THE APPROACH OF OBSSESIVE-COMPULSIVE DISORDER … 03 49.pdf · Anxietatea din punct de vedere patologic, a fost clasificată pentru prima oară de către Freud (1894), care a separat

DISCOURSE AS A FORM OF MULTICULTURALISM IN LITERATURE AND COMMUNICATION

SECTION: PSYCHOLOGY AND EDUCATION SCIENCES Arhipelag XXI Press, Tîrgu Mureș, 2015, ISBN: 978-606-8624-21-1

518

THE APPROACH OF OBSSESIVE-COMPULSIVE DISORDER THROUGH

ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY

Cosmin Popa, PhD; Gabriela Buicu, PhD; Zsolt Jakab, MA; Simona Szasz, PhD –

University of Medicine and Pharmacy

Abstract:Acceptance and commitment therapy is a psychological intervention method belonging to the

“third wave” of cognitive-behavioural therapies. This type of therapeutic approach has proven its

efficiency in several mental disorders, from anxiety disorders all the way to psychoses. In the treatment of

Obsessive-Compulsive Disorder, ACT has proved to be efficient especially due to the cognitive defusion

techniques, but also due to approached based on the significance of language, since in ACT theory,

language is an influencing factor of life experiences and behaviour.

Keywords: Acceptance and commitment therapy, cognitive-behavioral therapies, obsessive-compulsive

disorder, cognitive defusion, cognitive fusion.

Introducere:

Anxietatea din punct de vedere patologic, a fost clasificată pentru prima oară de către

Freud (1894), care a separat din punct de vedere nosologic conceptul de neurasteniefață de

nevroza anxioasă. Din punct de vedere al tabloului clinic anxietatea implică sentimente trăite

subiectiv de către pacient, cum ar fii: neliniștea, răspunsuri fiziologice ca tahicardie,

hipercortizomie, implicând şi răspunsuri comportamentale, de exemplu: comportamentele de

evitare sau de siguranță (Ardelean, Suciu, & Nirestean, 2006). În ceea ce privește prevalenţa

acestor tulburări, unele studii efectuate în Statele Unite ale Americii indică o cifră de 31 % în

populaţia generală ceea ce demonstrează faptul că anxietatea apare printre cele mai frecvente

probleme psihiatrice în SUA, fiind devansate doar de abuzul de substanţe (Beidel & Stipelman,

2007).



519

În privința tulburării obsesiv-compulsive (TOC), dacă până la DSM-IV (inclusiv în cadrul

acestuia) aceasta apărea inclusă în cadrul tulburărilor de anxietate, în cadrul DSM-5 TOC apare

ca nosologie separată din spectrul obsesionalității, având alocat astfel un capitol separat(Paris,

2015). În cadrul acestui capitol distinct apar așadar tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea

dismorfică, trichitolomania dar și două noi tulburări: tulburarea de a colecționa (hoarding) și

tulburarea de excoriație (A.P.A., 2013).

În acest context, Manualului deDiagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale DSM-5, stabilește

pentru TOCurmătoarele criterii de diagnostic:

Criteriul A. Prezența fie a obsesiilor sau a compulsiilor sau a amândoura:

Obsesii, aşa cum sunt definite de (1) și (2).

(1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt experiențate, la un moment

dat în cursul tulburării, ca intrusive si inadecvate, si care cauzează o anxietate sau detresă

considerabilă;

(2) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le

neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni ;

Compulsiile, aşa cum sunt definite de (1) şi (2):

(1) comportamente repetitive (de ex., spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale

(de ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să

le efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod

rigid;

(2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă distresul, ori să

prevină un eveniment sau o situaţie percepută ca fiind periculoasă, oarecare; însă, aceste

comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate

să neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.

Criteriul B. Obsesile sau compulsile sunt consumatoare de timp (mai mult de o oră pe zi) și

cauzează un distres semnificativ din punct de vedere clinic sau social, ocupațional, sau în alte arii

ale funcionalității (American Psychiatric Association, 2013).

În privința perevalenței TOC se constată că 2,3% dintre pacienți îndeplinesc criteriile

pentru o tulburare cronică pe viață și 1,2% pe o perioadă de 12 luni. TOC-ul este asociat în



520

comorbiditate cu tulburările de anxietate/de dispoziție, apărând de asemenea și dificultăți de

control al impulsurilor sau consum de substanțe (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010).

Intervenţia Terapiei prin Acceptare și Angajament (ACT) în TOC:

Din punct de vedere al evidențelor științifice în ceea ce privește eficiența ACT în

tratamentul tulburării obsesiv-compulsive, conform site-ului aparţinând diviziei a 12-a a

Asociaţiei Americane de Psihologie (APA) aceasta deţine un suport ştiinţific modest. Acest,

lucru se datorează în mare parte faptului că fiind vorba de o terapie din ,,al treilea val‖ al

terapiilor cognitiv-comportamentale (TCC/CBT), adică relativ nouă, nu există decât puține studii

care să-i ateste eficacitatea în tratarea tulburării obsesiv-compulsive (pentru mai

multe,http://www.div12.org) (Society of Clinical Psychology, 2015). Astfel, într-un studiu clinic

randomizat efectuat în compararea efectului ACT şi al tehnicilor de relaxare progresivă (TRP),

după un număr de opt şedinţe, pacienţii care au fost trataţi cu ACT au prezentat o îmbunătăţire

semnificativă a tabloului clinic, comparativ cu cei care au fost trataţi cu TRP. De asemenea,

calitatea vieţii a crescut semnificativ la paceinţii care au fost abordaţi prin ACT (Twohig, și alții,

2010).

Aparținînd terapiei cognitiv-comportamentale, şi ACT încearcă mai întâi să neutralizeze

gîndurile automate negative iar în cazul în care rezultatul nu este cel scontat, iar schemele

cognitive dezadaptative nu se flexibilizează, se încercă izolarea acestora/reducerea ca frecvenţă

de apariţie. ACT are la bază Teoria Cadrului Relaţional, această teorie plecând de la paradigma

conform căreia limbajul şi influenţele lingvistice pot influenţa experienţele de viaţă sau

comportamentul oamenilor. În aceste scop, cadrul terapeutic ACT are ca scop modificarea

relaţiei dintre cogniţiile, afectele, amintirile şi senzaţiile fizice pe care pacientul le percepe ca

fiind periculoase, sau pe care le evită. Sunt folosite astfel, mindfulness-ul (Godlin & Gross,

2010) precum şi strategii de acceptare/schimbare, în acest scop pacientul exersând şi învăţând

detaşarea de problemele trecute/prezente, şi focalizare pe prezent (Hayes & Strosahl, 2004;

Luoma, Hayes, & Walser, 2007).

Din punct de vedere cognitiv o manifestare care apare cu preponderenţă în cadrul

tulburării obsesiv-compulsive, este fuziune gând-acţiune, aceasta constând în faptul că procesul



521

de gândire devine identic cu procesul de acţiune, mai pe scurt ,,dacă gândesc înseamnă că se va

întâmpla‖. Acest proces cognitiv patologic îl face pe pacient să se simtă vinovat, anxios,

depresiv, astfel declanşându-se mecanisme comportamentale de evitare/asigurare (Lăzărescu &

Ile, 2009). În primă fază pacientul cu TOC încearcă să suprime gândurile cu caracter intruziv, dar

astfel activează supresia, aceasta constând în faptul că un gând suprimat/reprimat se reîntoarce în

cadrul psihismului cu o forţă din ce în ce mai mare (David D. , 2012; Wegner, 1994; Freud,

2011).

Una dintre cele mai importante tehnici terapeutice cognitive folosite în aceste cazuri, este

Difuziunea cognitivă (Cognitive defusion). Această tehnică pleacă de la premisa că fiecare

persoană îşi reprezintă realitatea într-un alt mod. Mai ales atunci când discutăm despre TOC

reprezentarea realităţii, devine totuna cu realitatea. Se face astfel confuzie între hartă şi teritoriu.

Cognitive defusion îl ajută pe pacient să înţeleagă faptul că gândurile sunt doar iluzii (construcţii

mintale), spre exemplu gândurile sunt doar un şir de cuvinte, sau un gând nu este altceva decât

un gând (David O. D., 2006; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012; Hayes, Luoma, Bond, Masuda, &

Lillis, 2006).

O altă tehnică importantă din ACT este Plasarea în context (Self as context), prin

intermediul acestei tehnici pacientul este învăţat faptul că el nu este procesul prin care gândeşte

şi nici conţinutul gândirii sale, astfel că este definit ca şi persoană de totalitatea

comportamentelor sale şi nu de gânduri (Hayes S. , 2013; Hayes S. , 2005).

E-prime (English-prime) este o tehnică care se referă la eliminarea din comunicare a

verbului ,,a fi‖. Spre exemplu, nu criticăm o persoană, ci, comportamentul acesteia. Focalizarea

pe descrierea lucrurilor mai concrete – adică eliminarea lui ,,a fi‖ mă conduce înspre realitate.

Pacientul este învăţat să deprindă abilitatea de a nu se critica ca persoană, sau de a critica

celelalte persoane, ci doar unele comportamente inadecvate şi nu calitatea de persoană

(Westbrook, Kennerley, & Kirk, 2010; Wills, 2012; Ellis, 2015). În continuare vom prezenta un

studiu de caz, în care abordarea va fi integrativă în sensul în care tehnicile din ACT au fost

combinate cu tehnicile cognitiv-comportamentale şi aplicate doar acolo unde CBT-ul standard nu

a funcţionat:



522

I. Studiu de caz* :

II. Date analitice de macro-nivel

Călin are 32 de ani și provine dintr-o familie biparentală şi mai are o soră mai mică cu

patru ani decât el. O descrie pe mama sa ca fiind o persoană caldă, conștiincioasă şi extrem de

permisivă. Tatăl său este caracterizat de pacient ca fiind o persoană normală, dar doar în

condiţiile în care nu consuma alcool. În acel moment devenea extrem de dur, şi în sânul familiei

apăreau din această cauză diverse tensiuni. Pacientul relatează faptul că ,,ajungeam de la şcoală

şi nu ştiam dacă a consumat alcool, astfel că aveam o stare de frică permanentă ca nu cumva să

fii consumat alcool şi să devină violent‖. Cu sora sa a avut o relaţie pe care o caracterizează ca

fiind acceptabilă. Apreciază educaţia primită de la părinţi ca fiind severă, fără implicarea directă

a tatălui în creşterea lor. În timpul şcolii şi al liceului a avut foarte mulţi prieteni, cu unii dintre

ei ţinând legătura şi în prezent. A fost apreciat de profesori, chiar dacă nu a excelat la învăţătură.

Colegii şi prietenii l-au apreciat pentru că întotdeauna a fost o persoană de încredere, care după

spusele sale: ,,i-am ajutat pe toţi şi m-am pus uneori pe mine pe locul doi‖. Încă din copilărie

afirmă că a fost nevoit să intervină în certurile dintre părinți și să-i ia apărarea mamei sale

atrăgându-și astfel întreaga furie a tatălui asupra sa, ceea ce i-a creat un distres major. De

asemenea, relatează faptul că în jurul vârstei de șase-opt ani are câteva episoade în care prezintă

enurezis după ce urmărește seara filme de groază, pacientul afirmând ,,îmi era atât de teamă

noaptea în pat gândindu-mă la filmul de groază și la felul în care se transformau fețele oamenilor

în monștrii, încât făceam pe mine‖.

După terminarea studiilor universitare se angajează în cadrul unei companii ca şi

economist, în scurt timp căsătorindu-se. În momentul în care se prezintă la terapie are deja doi

copii preșcolari soția sa fiind însărcinată cu al treilea copil. Pacientul beneficiază de un puternic

suport social, atât din partea soţiei, cât şi din partea părinților şi a surorii sale.

III. Date anamnestico-clinice, Istoric al problemei:

Pacientul se prezintă la terapie afirmând faptul că ,,de circa o lună de zile are impulsul să-și

omoare copii, și tot felul de gânduri cum ar fii: dacă aș băga cuțitul în copii? Dacă o să ajung să

înnebunesc? Dacă mă sinucid?‖ toate aceste gânduri și impulsuri sunt urmate de stări de

* Prezentul studiul de caz respectă formatul elaborat și recomandat de către Asociaţia Română de Terapie

Comportamentală şi Cognitivă.



523

anxietate paroxistice pacientul prezentând pe acest fond tahicardie, dureri precordiale, tremor,

transpiraţii, gândindu-se ca ,,dacă are aceste stări este pe cale să înnebunească‖. În zilele

următoare simptomele s-au amplificat astfel că pacientul afirmă ,,eram cu o colegă în mașină

când la un moment dat am început să mă gândesc că parcă fața colegei mele se schimbă la fel

cum se întâmplă cu zombi în filmele de groază‖. Pe acest fond atacurile de panică s-au accentuat,

astfel că pacientul a început să se roage, și în paralel a început să frecventeze diferite biserici,

unde a discutat cu mai mulţi preoţi. Pacientul are insight şi îşi dă seama de absurditatea acestor

gânduri, percepându-le în schimb extrem de disconfortante. Înainte cu circa două săptămâni de a

se prezenta la terapie pacientul a început să dezvolte obsesii în care ,,mă gândeam: dacă o să-l

sugrum pe copilul cel mare pentru că înnebunesc și o să-l consider posedat?‖. În acel moment

încerca să-și suprime gândurile, iar obsesiile și impulsurile creșteau progresiv. Pe acest fond

dezvolta atacuri de panică din ce în ce mai dese și mai intense. Ca și mecanisme de evitare și

asigurare se îndepărta de copii sau dacă era lângă cuțit/fereastră pleca din acea cameră.

Se prezintă la o consultaţie psihiatrică şi îi este instituit tratament cu Cipralex şi Rivotril,

tratament pe care îl urmează şi în momentul începerii psihoterapiei. Își dorește să urmeze o

psihoterapie datorită faptului că se confruntă și cu simptome specifice atacului de panică, acesta

fiind declanşat de impulsuri/ideaţia obsesională. În prezent tabloul clinic al pacientului constă pe

lângă obsesii și în stări de tristeţe, sentimente de inutilitate şi de pierdere a speranţei, insomnie,

culpabilizări, anhedonie, psihosomatizări.

La nivel cognitiv pacientul prezintă gânduri intruzive care au ca şi conţinut faptul că va

înnebuni, și o să-și omoare familia după care o să se sinucidă. Ca neutralizare mentală se

autosugestionează, spunându-şi că va merge la medicul psihiatru/psiholog în cel mai scut timp,

sau verifică diferite forumuri pe internet.

La nivel emoţional, apare astfel anxietatea şi depresia. Anxietatea apare ca urmare a

gândurilor intruzive, depresia urmează ca o rezultantă a reflectării asupra stării sale generale de

genul ,,sunt pe cale să înnebunesc, o sa-mi pierd mințile, îmi voi ucide copii soția și voi sfârșii

internat într-un ospiciu la nebuni‖. Simptomele anxioase/depresive apar cu precădere în

momentul în care pacientul procesează acest scenariu prin intermediul fuziunii gând-acțiune.

În plan comportamental prezintă comportamente de evitare și siguranță: de exemplu

caută pe forumuri persoane care prezintă același tip de simptome pentru a se asigura că nu este



524

nebun, întreabă de mai multe ori medicul psihiatru/psihologul dacă tot este în regulă cu el și nu a

înnebunit. Același lucru este valabil și în cazul soției sale, sau a unor colegi/prieteni.

În plan fiziologic, prezintă tahicardie, fatigabilitate, transpiraţii, bufeuri de căldură,

detresă abdominală.

III. Diagnostic ateoretic (DSM-IV)

Axa- I: Tulburare obsesiv-compulsivă în comorbiditate cu tulburare de panică.

Axa-II: Tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă.

Axa-III: Fără probleme medicale.

Axa IV: Afectare în sfera profesiei, a vieţii intime, evitarea unor locuri şi situaţii.

Axa V: Nivel global de funcţionare 60%.

VI. Rezultatele evaluării psihologice

SCID-I Tulburare obsesiv-compulsivă în comorbiditate cu tulburare de panică.

SCID-II Tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă.

Scala Yale-Brown 22 puncte (nivel ridicat al obsesionalităţii, scăzut al compulsivităţii).

Chestionarul de depresie Hamilton – 14 puncte, episod depresiv ușor.

Conceptualizarea cazului după modelul ,,florii vicioase” a lui Salkovskis, P.M. (1999):

Experienţe timpuri

Reguli familiale stricte, mediu familial conflictual Incidente critice precipitante

Asumarea precoce a unor răspunderi

majore

Conflicte familiale

Presupuneri despre pericol şi responsabilitate

Trebuie să fac lucrurile după un anumit algoritm, pentru a nu se întâmpla ceva rău.

Trebuie să deţin controlul întotdeauna şi în orice situaţie.

Intruziuni (gânduri, imagini, impulsuri, îndoieli)

O să-mi pierd minţile și îmi voi pierde controlul, astfel că o să-mi omor copii. Mă văd stând

internat într-un ospiciu pentru că am ajuns un nebun. O să mă sinucid.



525

Interpretări legate de responsabilitate

Ar fi cumplit, groaznic și de neacceptat să se întâmple una ca asta. Eu sunt singurul

vinovat pentru că gândesc așa. Trebuie să fiu atent la gândurile mele pentru a nu-mi

pierde controlul.

Strategii contra-productive

Caută asigurări întrebându-i pe cei din jur dacă este normal. Evită interacțiunea cu

familia.

Caută informații despre simptomele sale pe forumuri

Neutralizare mentală:

Nu sunt nebun. Trebuie să gândesc pozitiv.

Schimbări de dispoziţie

Anxietate, nelinişte, teamă, iritabilitate, tristeţe.

VI.Obiectivele operaţionale:

Ale pacientului:

Scăderea nivelului de anxietate prin atenuarea gândurilor obsesionale.

Funcţionarea adecvată în rolurile sociale, în familie şi la serviciu.

Obiectivele operaţionale ale terapeutului: scăderea simptomatologiei legate de TOC și

atacul de panică. Începerea procesului de ,,habituare‖ a pacientului, cu gândurile

intruzive.

VII. Planul de tratament

Şedinţa nr. 1-3:

Evaluarea clinică iniţială la nivel:

Cognitiv, subiectiv – forma şi conţinutul obsesiilor, declanşatori, neutralizări mentale,



526

conduită evitantă la nivel mental, percepţia sensului (rostului) gândurilor şi a

comportamentelor.

Emoţional – schimbări de dispoziţie (anxietate, depresie, discomfort), cum şi cu ce se

asociază acestea;

Comportamental – declanşatori, conduită evitantă, compulsii rituale, alte compulsii,

întrebări de asigurare;

Fiziologic – declanşatori, schimbări fiziologice asociate cu manifestări obsesive şi

compulsive;

Istoric şi evoluţie;

Afectarea funcţionării globale;

Psihoeducaţie legată de normalitatea gândurilor – o mare parte din oameni au aceste

gânduri; un studiu efectuat a arătat că 90 % dintre participanţi au astfel de gânduri.

Evaluarea standardizată – SCID – I, SCID – II , Scala Yale-Brown, Hamilton

Depresion Inventary;

Conceptualizarea cazului – modelul ,,florii vicioase‖ a lui Salkovskis.

Expunerea metodei CBT;

Discutarea contractului terapeutic;

Stabilirea şi negocierea obiectivelor pe termen scurt, mediu şi lung;

Feedback.

În cadrul ședințelor 3-25 s-a efectuat intervenția specifică pentru TOC, așa cum a fost ea

descrisă în protocolul elaborat de către Clark și Beck (2010), rezultatul fiind o scădere

semnificativă a obsesionalității. Totuși, unele gânduri intruzive legate de faptul că ar putea să

facă rău familiei, nu au putut fii combătute prin intervențiile standard. În acel moment în cadrul

protocolului standard au fost inserate tehnici specifice ACT. Pentru acest pacient, tehnica care s-a

dovedit de departe cea mai eficientă a fost defuziunea cognitivă. Pentru exemplificare, prezentăm

mai jos câteva aspecte dintr-un transcript al ședinței a 28-a:

Pacientul: Iarăși mi-au venit acele gânduri, că o să-mi omor copii, că sunt nebun, că mă

sinucid…

Terapeut: Ok, ce ai simțit în acel moment?



527

P. O anxietate foarte mare, și niște impulsuri puternice de a le face rău.

T. Cât de mare era anxietate în acel moment?

P. undeva la 85-90 %.

T. Dar impulsurile de a le face rău copiilor?

P. Tot cam pe acolo.

T. Ok. Spune-mi te rog, ce ai făcut în acel moment?

P. Am stat acolo, nu am plecat, și am început să-l mângâi pe ceafă pe cel mic pentru a mă

confrunta cu frica, dar cu toate astea a trecut destul de mult timp până mi-am revenit.

T. Îmi dau seama că a fost destul de neplăcut. Ai încercat să aplici tehnicile pe care le-ai mai

folosit, pentru a scădea anxietatea?

P. Da mi-am dat argumente, contraargumente, dar parcă atunci când anxietatea este așa de mare

nimic nu funcționează. Sunt disperat, crezi că o să mă fac bine?

T. Înțeleg faptul că este neplăcut ceea ce ț-i se întâmplă, dar îți dai seama că în prezent îmi ceri o

asigurare, așa că hai mai bine să ne întoarcem la ipoteza noastră, si anume că dacă vei aplica

anumite tehnici și te vei confrunta în continuare cu anxietatea, probabil o să te simți mai bine.

P. Da, dar este foarte greu, nu mă ajută nimic uneori…..

T. Înțeleg. De fapt hai să vedem, ce-ți cauzează ție rău?

P. Păi situația asta în care mă apucă să le fac rău copiilor, să mă sinucid…

T. Și vrei tu să le faci rău copiilor? Vrei să te sinucizi?

P. Nu, nu vreau asta, dar mă chinuie gândurile astea…..

T. Ok, hai să reluăm tema asta, legată de gânduri. Ce părere ai?

P. Bine.

T. Noi toți avem o realitate pe care o notăm cu R. În schimb avem și o realitate pe care o notăm

cu R2, aceasta din urmă fiind realitatea personală. Cu alte cuvinte amândoi vedem cutia cu

șervețelele de pe masă, dar fiecare din alt unghi. Dacă acum ar intra o persoană pe ușă, ne-ar da

alte informații despre poziția servețelelor pe masă. Este corect?

P. Da.

T. Prezența șervețelelor pe masă este percepută de către tine spunându-ți în minte: Pe masă este o

cutie de șervețele.

P. Da, așa este….



528

T. Ok. Mergând mai departe, am o întrebare: Noi suntem gândurile sau faptele/comportamentele

noastre?

P. Păi bineînțeles că suntem gândurile noastre.

T. Ok. Dar spune-mi te rog, pornind de la acest exemplu, tu ești cutia cu șervețele? Sau ești

procesul prin care vezi cutia cu șervețele? Pentru că în această logică eu înțeleg că acum tu ești

cutia cu șervețele și ești și procesul prin care o vezi…

P. Adică?

T. Adică, când a fost ultima oară în care ai descris pe cineva sub raportul gândurilor: Ce gânduri

frumoase are X., ce gânduri urâte are Y…..

P. Nu, nu am făcut asta, i-am descris după ceea ce au făcut sau nu, după caz.

T. Deci, cu alte cuvinte suntem gândurile sau faptele noastre?

P. Ai dreptate….suntem faptele noastre.

T. Pentru că din miile de gânduri care ne trec prin minte în fiecare zi, câte din acestea punem în

practică?

P. Mai puține decât gândim….

T. Cu alte cuvinte gândurile sunt doar gânduri, sunt înșiruiri de cuvinte, iluzii…și nicidecum

adevăruri absolute….

P. Acum înțeleg….ai dreptate. Același lucru este valabil și pentru ceea ce gândesc atunci când mă

simt rău…

T. Exact. Tu ai spus-o….

În acest moment conceptualizarea a fost schimbată iar pacientul a lucrat foarte mult pe

modelul A-B-C, completând jurnale de monitorizare a gândurilor în fiecare săptămână și

aplicând tehnici de defuziune cognitivă. Deși până la abordarea prin ACT au fost efectuate și

aplicate nenumărate expuneri prin imagerie dirijată, ascultarea unor scenarii catastrofice

înregistrate în cabinet, de cel puțin trei ori pe zi, au fost efectuate experimente comportamentale

în care pacientul și-a pus un cuțit în zona încheieturii mâinii stângi, și în pofida anxietății extrem

de ridicate s-a expus (mai întâi în cabinet, mai apoi acasă), testând astfel dacă își va face sau nu

rău, tehnicile de defuziune cognitivă s-au dovedit alături de toate acestea extrem de importante și

eficiente. Pacientul a urmat un an și jumătate sedințe de terapie, pentru TOC 33 de ședințe, iar

pentru tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă în jur de 40. De asemenea prin intermediul



529

tehnicii punerea în context pacientul a început să devină mai tolerant față de propria persoană,

rezultatul imediat fiind scăderea nivelului de perfecționism.

VIII. Modalităţi de progres și prevenirea recăderilor:

Buna relație terapeutică, complianța și înțelegerea rapidă a modelului specific TCC, au

contribuit la o rapidă și eficientă aplicare a protocolului specific abordării TOC, în cazul

pacientului. De asemenea, datorită acestui fapt protocoalele de intervenție au putut fi modificate

pe parcursul terapiei atunci când unele tehnci nu au funcționat. Ca și factori perturbatori în

terapie am putea să amintim, desele recăderi ale pacientului, mai ales în momentul reducerii

dozelor de medicație. În prezent, acesta afirmă că se simte bine, este funcțional în rolurile

sociale, profesionale și familiale, dar contextual mai apar unele mici recăderi, care sunt de

intensitate mai ușoară și de durată mult mai scurtă. Mai vine la ședințe de psihoterapie, dar doar

pentru urmărire/control (fallow-up), în special lucrându-se pe problematica personalității și doar

indirect a TOC-ului.

În concluzie, modelul integrativ al TCC-ului a fost alegerea potrivită pentru acest pacient,

tehnciile specifice ACT alături de cele ale TCC standard fiind eficiente în managentul

obsesionalității și în generarea schimbării.

BIBLIOGRAPHY:

1. A.P.A. (2013). DSM-5. Retrieved from

http://www.dsm5.org/Documents/Obsessive%20Compulsive%20Disorders%20Fact%20

Sheet.pdf:

http://www.dsm5.org/Documents/Obsessive%20Compulsive%20Disorders%20Fact%20

Sheet.pdf

2. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders, DSM-5. Washington: American Phychiatric Publishing.

3. APA. (2013). DSM-5. Wasington D.C.: American Psychiatric Association.



530

4. Ardelean, M., Suciu, R., & Nirestean, A. (2006). Tulburări din spectrul anxietăţii.

Bucureşti: Editura Medicală Calisto.

5. Beidel, D., & Stipelman, B. (2007). Anxiety disorders. In M. Hersen, S. Turner, & l. D.

Beide, Adult psychopathology and diagnosis (p. 349). Hoboken: John Wiley & Sons.

6. David, D. (2012). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Iaşi: Polirom.

7. David, O. D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale (a-II-a ed.). Iaşi:

Polirom.

8. Ellis, A. (2015). Autoevaluarea globală. In J. McMahon, & A. Vernon, Evolutia unei

revolutii. Bazele psihoterapiei rational-emotive. Trei: Bucureşti.

9. Freud, S. (2011). Nevroză, psihoză, perversiune. Bucureşti: Trei.

10. Godlin, P., & Gross, J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on

emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83-91.

11. Hayes, C., Strosahl, K., & Wilson, K. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The

Process and Practice of Mindful Change (Second edition ed.). New York: Guilford Press.

12. Hayes, S. (2005). Get out of your mind and into your life: The new Acceptance and

Commitment therapy. New York: New Harbinger Publications.

13. Hayes, S. (2013). Noua terapie prin acceptare şi angajament. Iaşi: Polirom.

14. Hayes, S. C., & Strosahl, K. D. (2004). A practical guide to acceptance and commitment

therapy. New York: Springer Science.

15. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and

Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Psychology Faculty

Publications, Paper 101.

16. Lăzărescu, M., & Ile, L. (2009). Tulburarea obsesiv-compulsivă. Iaşi: Polirom.



531

17. Luoma, J. B., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An Acceptance and

Commitment Therapy skills-training manual for therapists. New York: Harbinger

Publications.

18. Paris, J. (2015). Ghidul DSM-5 pentru clinicianul inteligent. Bucureşti: Trei.

19. Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W., & Kessler, R. C. (2010). The Epidemiology of

Obsessive-Compulsive Disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol

Psychiatry, 15(1), 53–63.

20. Society of Clinical Psychology. (2015). Retrieved from Division 12:

http://www.div12.org

21. Twohig, M., Hayes, S., Plumb, J., Pruitt, L., Collins, A., Hazlett-Stevens, H., &

Woidneck, M. (2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy

versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 78, 705-716.

22. Wegner, D. (1994). Ironic Processes of Mental Control. Psychological Review, 101(1),

34-52.

23. Westbrook, D., Kennerley, H., & Kirk, J. (2010). Introducere în terapia cognitiv-

comportamentală. Iaşi: Polirom.

24. Wills, F. (2012). Psihoterapie şi consiliere cognitiv-comportamentală. Bucureşti: Herald.