THAM - LAB งานหองปฏบตการเทคนคการแพทย ฉบบท 3 ปท 5 เดอน สงหาคม 2561 โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

การทดสอบเพอวนจฉยการตดเชอ Helicobacter pylori จากเลอด โรคแพภมตวเอง Systemic Lupus Erythematosus: SLE ไขเลอดออก

ISSN 2228-9445

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

ทรงพระเจรญ

สมเดจพระนางเจาสรกต พระบรมราชนนาถ ในพระบาทสมเดจพระปรมนทรมหาภมพลอดลยเดช รชกาลท 9

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

การทดสอบเพอวนจฉยการตดเชอ Helicobacter pylori จากเลอด โดย ทนพญ.วราภรณ ฟกโพธ หนวยภมคมกนวทยา งานหองปฏบตการเทคนคการแพทย รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จ.ปทมธาน

ความส าคญของเชอ เฮลโคแบคเตอร ไพโลไร (Helicobacter pylori; H. pylori)

เชอ เฮลโคแบคเตอร ไพโลไร หรอยอวาเอชไพโลไร (Helicobacter pylori หรอยอวา H. pylori) เปนเชอ แบคทเรยชนดหนง ซงการตดตอเกดขนระหวางคนสคน เชอทเขาสรางกายแลว จะไปอาศยอยในกระเพาะอาหาร และท าใหเกดการอกเสบของกระเพาะอาหาร สวนใหญของผตดเชอจะไมมอาการ แตในบางราย เชออาจท าใหเกดโรคแผลในกระเพาะอาหาร หรอแผลในล าไสเลกสวนตน รวมถงมะเรงกระเพาะอาหารดวย ซงมยาปฏชวนะฆาเชอน ส าหรบรกษาใหโรคตดเชอนหายได

โรคตดเชอเอชไพโลไร หรอการตดเชอเอชไพโลไร (H. pylori infection) เปนโรคพบไดทวโลก โดยประมาณการวาประชากรทวโลกอยางนอย 50% มการตดเชอชนดนอย โดยประ เทศดอยพฒนาพบมการตดเชอมากกวาประเทศทพฒนาแลว เนองจากการดแลดานสขอนามยแตกตางกน ในประเทศสหรฐอเมรกา ประมาณ 30% ของประชากรพบการตดเชอชนดน โดยพบในคนอเมรกนผวด า(African-American) มากกวาคนอเมรกนผวขาว ส าหรบในประเทศไทย ไมมการศกษาทางดานระบาดวทยาของโรคนทชดเจน

H. pylori เปนเชอแบคทเรยแกรมลบทมรปรางเกลยว (spiral) และเปนเชอทผลตเอนไซมยรเอส (Urease) คนพบโดย Professor J. Robin Warren รวมกบ Professor Barry Marshall ในป ค.ศ.1983 เปนเชอแบคทเรยทพบวามความสมพนธกบการเกดแผลในกระเพาะอาหาร (gastric ulcers) แผลในล าไสสวนตน (duodenum) กระเพาะอาหารอกเสบ(gastritis) และพบวาการตดเชอเปนเวลานานมความสมพนธกบการเกดมะเรงในกระเพาะอาหาร (gastric cancer)

องคการอนามยโลกจดให เชอ Helicobacter pylori เปนปจจยเสยงทส าคญของมะเรง (Class I Carcinogen) เชนเดยวกบ บหรและไวรสตบอกเสบบ ดงนน การก าจดเชอใหหมดจงเปนการลดความเสยงตอการเกดมะเรงกระเพาะอาหารในอนาคตได

ระบาดวทยา (Epidemiology) ของ H. pylori ทวโลกพบความชกของการตดเชอ H. pylori ประมาณ

66% ส าหรบประเทศไทยพบวาผใหญประมาณ 74% ตดเชอน กรงเทพและปรมณฑลพบอตราการตดเชอประมาณ 50-80% ในผใหญ และ 25% ในเดก จะเหนไดวาคนไทยมการตดเชอแบคทเรยชนดนในอตราทสงมากจากการวจยพบวาผปวยทเปนแผลในทางเดนอาหารมากกวา 90% ตรวจพบการตดเชอแบคทเรยชนดนรวมดวย

นอกจากนพบวาการก าจดเชอ H. pylori สามารถรกษาและปองกนการกลบเปนซ าของแผลเปปตกทมเชอ H. pylori

ส าหรบแผลทล าไสเลกสวนตน (duodenal ulcer) การก าจดเชอ H. pylori รวมกบการใหยารกษาแผล (ulcer-healing drug, UHD) มประสทธผลในการสมานดกวาการใชยารกษาแผลเพยงอยางเดยว

ส าหรบแผลทกระเพาะอาหาร (gastric ulcer) การก าจดเชอ H. pylori รวมกบการใหยารกษาแผล จะใหประสทธผลไมแตกตางจากการใชยารกษาแผลเพยงอยางเดยว

และยงพบวาหลงแผลหายแลวการก าจดเชอ H. pylori สามารถลดการกลบเปนซ าของแผลทล าไสเลกสวนตน

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

สาเหตของโรคตดเชอเอซไพโลไร

นกวทยาศาสตรชาวเยอรมนเปนคนแรกทคนพบวา มแบคทเรยชนดหนงรปรางเปนเกลยว สามารถอาศยอยในกระเพาะอาหารของเราได ทงๆ ทกระเพาะอาหารของเราเปนกรดและมน ายอยทสามารถท าลายเชอโรคหลายๆ ชนดได โดยพบเมอป พ.ศ. 2418 แตไมสามารถเพาะเชอพสจนได ตอมา Walery Jaworski แพทยชาวโปแลนด กพบแบคทเรยทมรปรางเปนเกลยวเชนกนจากน าลางกระเพาะอาหาร และเปนคนแรกท ใหขอสนนษฐานวา เชอชนดนนาจะท าใหเกดโรคของกระเพาะอาหาร การศกษาและคนพบตอๆมา กเปนไปในลกษณะเดยวกน จน กระทงในป พ.ศ. 2525 พยาธแพทย Robin Warren และนกวทยาศาสตร Barry Marshall ชาวออสเตรเลย สามารถเพาะเชอแบคทเรยทเกบมาจากกระเพาะอาหารไดส าเรจ จงเปนการพสจนวา แบคทเรยชนดนสามารถอาศยอยในกระเพาะอาหารของเราไดจรง นอกจากน Marshall ยงเปนคนพสจนวา แบคทเรยชนดนเปนสาเหตใหเกดโรคในกระเพาะอาหาร โดยทดลองดมเอาเชอแบคทเรยทเพาะขนมาเขาไป หลงจากนนหลายวนเขารสกมอาการคลนไส อาเจยน และเมอครบ 10 วน เขาไดสองกลองตรวจดกระเพาะอาหาร พบวากระเพาะอาหารมลกษณะของการอกเสบ และพบเชอแบคทเรยอย การคนพบในครงนท าใหทง 2 คนไดรบรางวลโนเบล สา ขาแพทยศาสตรและสรรวทยาในป พ.ศ. 2548

การคนพบในชวงแรก ไดใหชอแบคทเรยชนดนวา Campylobacter pyloridis หรอ Campylobacter pylori เนองจากแบคทเรยมรปรางเปนเกลยวเหมอนกบแบคทเรยใ น ส ก ล Campylobacter spp. ต อ ม า เ ม อ ศ ก ษ า ถ งคณสมบตของเชอมากขน ท าใหทราบวา เชอเปนคนละ

สกลกบแบคทเรย Campylobacter spp. จงไดเปลยนชอเปน Helicobacter pylori หรอ ยอวา H. pylori เชอ

แบคทเรย เอชไพโลไร อาศยอยในรางกายของคนเปนหลก แทบไมพบในสตวหรอสงแวดลอมอนๆ และคาดวาอาศยอยกบมนษยมาหลายหมนปแลว ส าหรบวธการแพรเชอจากคนหนงไปสอกคนหนงนนยงไมชดเจน แตคาดวานาจะตดตอกนทางน าลาย (Oral-oral route) โดยอาจตดจากการกนอาหารโดยใชชอนรวมกน การจบปากกน เปนตน ด งน นการต ดต อม กมาจากบคคลในบ าน เปนหล ก นอกจากนการกนอาหารทปนเปอนอจจาระ (Fecal-oral route) กอาจท าใหตดเชอได เพราะพบวาสามารถเพาะเชอแบคทเรยเอชไพโลไร จากอจจาระของผทมเชอได

นอกจากเชอเอชไพโลไรแลว ยงพบเชอชนดอนๆทมคณสมบตคลายกนอก ไดแก Helicobacter heilmanii ซงพบอยในสตวหลายชนดรวมถงหมาและแมว ซงเชออาจตดมาสคนและท าใหเกดโรคของกระเพาะอาหารไดดวย ถอไดวาเปนโรคตดตอจากสตวมาสคนโรคหนง (เรยกวา Zoonosis) นอกจากน กมเชอ Helicobacter felis พบในหมาและแมวเปนหลก เชอ Helicobactor acinonychis พบในเสอชนดตางๆเปนหลก และเชอ Helicobactor mustelae พบในตวเฟอเรท (Ferret/สตวเลยงลกดวยนมชนดหนง) เปนตน

โรคตดเชอเอซไพโลไรมพยาธก าเนดอยางไร

พยาธก าเนดหรอกลไกในการตดเชอเอชไพโลไร ไดแก เมอคนเรากนอาหารทมเชอแบคทเรยนเขาไปแลว เชอกจะเขาสกระเพาะอาหารของเรา และใชหนวดทยนยาว (Flagellum) รวมถงรปรางทเปนเกลยว ชวยในการเคลอนไหว ตวเขาไปอยในชนเยอเมอก (Mucous) ทเคลอบอยบนเยอบผวของกระเพาะอาหาร และเขาไปเกาะอยกบเซลลเยอบผว ทงนการอยในชนเยอเมอก จะชวยปองกนไม ใหแบคท เรยถกขบออกไปจากกระเพาะอาหาร จากการบบรดตวของกระเพาะอาหารเวลายอยอาหาร อกทงคาความเปนกรดในชนเยอเมอกนกจะไมเปนกรดมากเทาบรเวณทอยนอกชนเยอเมอก นอกจากน

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

แบคทเรยนยงมเอนไซมชอ Urease ทสามารถยอยสลายสารย เ ร ยท ม อย ในกระ เพาะอาหาร ให กลาย เป นคารบอนไดออกไซดและแอมโมเนย ซงชวยใหเกดภาวะความเปนดาง ชวยท าใหความเปนกรดรอบๆ ตวของแบคทเรยออนลงได แบคทเรยชนดนจงสามารถเอาตวรอดอาศยอยในกระเพาะอาหารของเราได

เมอมแบคทเรยเขามาในรางกาย รางกายกพยายามจะก าจดเชอแบคทเรย ท งการสงเมดเลอดขาว และสรางแอนตบอด/สารภมตานทาน (Antibody) มาเพอท าลายแบคทเรย แตกไมสามารถก าจดแบคทเรยนได เชอ เอช ไพโลไร มอยหลายชนดยอย แตละชนดยอยมความแตกตางในการสรางชนดโปรตน และสารเคมทมปฏกรยาตอเซลลเยอบผวทแตกตางกนไป แตโดยภาพรวมแลว โปรตนและสารเคมทสรางขนมา จะไปกระตนใหเมดเลอดขาวชนดตางๆทอย ในกระแสเลอด เดนทางมาทบรเวณเซลลเยอบผวของกระเพาะอาหาร และปลอยสารเคมท เกยวของกบการอกเสบออก มา เซลลเยอบกระเพาะอาหารกจะเกดการอกเสบ เชอชนดยอยๆบางชนด สามารถกระตนการอกเสบไดรนแรง และท าใหมโอกาสเปนแผลในกระเพาะอาหารหรอในล าไสเลกสวนตนไดมาก กวาชนดยอยๆอนๆ เชน ชนดยอยทมสารพนธกรรมทเรยกวา Cag pathology island (cag PAI )

ดงนนในผทตดเชอ เอช ไพโลไร ทกราย จะมการอ ก เ ส บ ข อ ง เ ซล ล เ ย อ บ ก ร ะ เ พ า ะอ า ห า ร เ ก ด ข น เรยกวา กระเพาะอาหารอกเสบ (Gastritis) ซงการอกเสบจะมากหรอนอยขนอยกบปรมาณของเชอ และชนดยอยของเชอ ทงน การอกเสบจะเกดขนตลอดเวลาทยงมเชออย ใน ขณะทมผตดเชอเพยง 15% ทจะเกดแผลในกระเพาะอาหาร (Gastric ulcer) หรอแผลในล า ไสเลกสวนตน (Duodenal ulcer) ทรวมเรยกวา แผลเปบตค (Peptic ulcer) หรอกลายเปนมะ เรงกระเพาะอาหาร ซงการจะเกดโรคเหลาน ตองมปจจยหลายอยางรวมกน ทงปจจยจากเชอแบคทเรย ทมกเกดจากชนดยอยทมความรนแรงในการท าใหเกดการอกเสบ, ปจจยจากการตอบสนองของระบบภมคมกนตานทานโรคในผตดเชอแตละคน, และปจจยภายนอกอนๆทรวมกระตนใหเกดโรคนนๆไดมากขน เชน การดมแอลกอฮอล การดม ชา กาแฟ การกนยาแกปวดลดอกเสบกลม เอนเสด (NSAIDs) การสบบหร การกนอาหารทมสารไนโตรซามน (Nitosa mine) ซงมกพบในปลาเคม แหนม ไสกรอก หมยอ ปลาสม เปนตน

กลไกในการ เก ด แผล ในล า ไส เล ก ส วนต น (Duodenum) เรมจากเมอมการอกเสบของเยอบผวของกระเพาะอาหาร โดยเฉพาะบรเวณกระเพาะอาหารสวนปลาย (Antrum) ท าใหเซลลเยอบผวชนดทสรางฮอรโมน

Somatostatin มจ านวนลดลง ซงฮอรโมนชนดนจะไปยบยงการท างานของฮอรโมน Gastrin เมอการสรางฮอรโมน Somatostatin ลดลง ฮอรโมนGastrin กจะเพมขน ฮอรโมน Gastrin นจะไปกระตนเซลลเยอบผวชนดทหลงกรด ใหหลงกรดมากขน อาหารจากกระเพาะอาหารทมความเปนกรดสง กจะเคลอนสล าไสเลกสวนตน โดยปกตเยอบผวของล าไสเลกจะไมทนตอความเปนกรดสงๆ เมอโดนความเปนกรดสงๆ จากอาหารเขาบอยๆ ล า ไสเลกกจะสราง เซลล เย อบผวขนมาใหม ซ งม รปรางและคณสมบตเชนเดยวกบเซลลเยอบกระเพาะอาหาร เรยกวาเกด Gastric metaplasia เชอเอช ไพโลไร จากกระเพาะอาหารกจะเขามาเกาะทเซลลเยอบผวชนดใหมทล าไสเลกสวนตนสรางขนน และท าใหเกดการอกเสบจนกลายเปนแผลไดในทสด

ในผปวยทมแผลในกระเพาะอาหาร เรมตนจากม

การอกเสบของเยอบผวบรเวณกระเพาะอาหารสวนกลาง (Corpus) หรอมการอกเสบในทงสามสวนของกระเพาะอาหาร (ทง Fundus/สวนตน, Corpus/สวนกลาง และ Antrum/สวนปลาย) เซลลเยอบผวชนดทหลงกรด ซงอยบร เวณกระเพาะอาหารสวนตนและสวนกลาง จะมปรมาณลดลง และท าใหการหลงกรดลดลงไปดวย ซงแตกตางจากผปวยทมแผลในล าไสเลกสวนตนทการหลงกรดจะเพมขน แผลมกจะเกดบรเวณรอยตอของกระเพาะอาหารสวนกลางและสวนปลาย ซงเปนบรเวณทมการอกเสบมาก เซลลเยอบผวชนดทหลงกรด ยงมหนาทหลงสารทเรยกวา Intrinsic factor ซงมหนาทชวยในการดดซมวตามนบ 12 ทล าไสเลกสวนปลาย ซงวตามนชนดน มความส าคญในการสรางเมดเลอดแดง ซงเมอมการอกเสบของกระเพาะอาหาร จงมจ านวนเซลลชนดนลดลง จงสงผลใหการดดซมวตามนบ 12 ลดลง สงผลใหเกดภาวะโลหตจางชนด Pernicious anemia(โลหตจางจากขาดวตามนบ 12) ได นอกจากน หากการหลงกรดลดลงมาก กระเพาะอาหารกจะอยในสภาพทแทบไมมความเปนกรด (Hypochlorhydria) ซงมผลใหการดดซมธาตเหลกท

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

ล าไสเลกลดลงเชนกน สงผลใหเกดภาวะโลหตจางจากขาดธาตเหลก (Iron deficiency anemia) รวมไดอกดวย

การอกเสบของเยอบผวของกระเพาะอาหารทเกดตอเนองยาวนาน ท าใหสารพนธกรรมบางตวถกท าใหเสยหาย หรอเกดการเปลยนแปลงไป หากมจ านวนเซลลทมสารพนธ กรรมทเสยหาย หรอมการเปลยนแปลงนมากขนเรอยๆ กมโอกาสพฒนากลายเปนเซลลมะเรงไดในท สด โดยจะเกดเปนมะเรงของเยอบผวชนด มะเรงกระเพาะอาหาร (Adenocarcinoma) หรอมะเรงตอมน าเหลองของกระเพาะอาหาร ชนด Mucosa-associated lymphoid tissue lympho ma (MALT lymphoma)

นอกจากน มรายงานวา การตดเชอ H.pylori อาจมความเกยวของในการท าใหเกด โรคอนๆ ดว ย เชน โรค/ภาวะเกลด เล อดต า ชนด ไมทราบสา เหต (Idiopathic thrombocytopenic purpura) โรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคหลอดเลอดสมอง แตหลกฐานและพยาธสภาพในการเกดโรคมะเรงเหลานยงไมชดเจน ตองรอการศกษาตอไป

อาการของการตดเชอโรคเอซ ไพโลไร

ผทตดเชอเอชไพโลไรเขาไปแลว จะเกดพยาธสภาพของกระเพาะอาหารอกเสบ แตสวนใหญจะไมมอาการ ในบางรายทมอาการ กจะมอาการเหมอนอาการของโรคกระเพาะอาหารจากทกสาเหต เชน คลนไส อาเจยน ปวดทอง แนนทอง จกเสยดลนป ทองอด อาหารไมยอย บางรายอาจมอาการอมเรวหลงกนอาหาร หรอมอาการหวมากในตอนเชาทตนนอน

ในผปวยบางราย เมอมการอกเสบทรนแรงเกดขน จนเกดเปนแผลในกระเพาะอาหาร หรอแผลในล าไสเลกสวนตน (แผลเปบตก) อาการดงกลาวขางตน กจะรนแรงมากขน นอกจาก น อาจมถายอจจาระเปนสด ามลกษณะเหมอนยางมะตอยได (อจจาระเปนเลอด) จากแผลในกระเพาะอาหารหรอล าไสเลก อาจมเลอดออก ซงสวนใหญเลอดจะคอยๆซมออกจากแผลเมอเลอดคอยๆไหลผานล าไสใหญ ธาตเหลกซงเปนองคประกอบหลกของเมดเลอดแดง จะท าปฏ กรยากบอากาศ ท าใหมองเหนเปนสด า เมอเราถายอจจาระออกมา จงเหนอจจาระเปนสด า ผปวยทเปนมะเรงกระเพาะอาหารจากเชอ เอชไพโลไร จะมอาการของกระเพาะอาหารอกเสบทเปนเรอรง และรนแรงขนเรอยๆ การใชยาลดกรด และยาแกปวดทอง มกไมชวยใหอา การดขน นอกจากน ผปวยจะมอาการเบออาหาร และน าหนกลดอยางมนยส าคญ

ผปวยทควรไดรบการแนะน าใหทดสอบเชอ เฮลโคแบคเตอร ไพโลไร (Helicobacter pylori ; H. pylori) ไดแก

1.ผทมอาการ ปวดทอง อาหารไมยอย จก แนนทอง คลายอาการของโรคกระเพาะอาหาร

2.ผเปนโรคแผลเปปตก (peptic ulcer) หรอ ผปวยทมรอยถลอกในกระเพาะอาหาร

(gastric erosions) 3. ผทใชยา NSAIDs/แอสไพรน (ASA) ระยะยาว

รวมกบมประวตโรคแผลเปปตก หรอมปจจยเสยง หลายอยางของการเกดเลอดออกในทางเดนอาหาร

สวนบน 4. ผเปนมะเรงตอมน าเหลองชนด Marginal zone B-

cell lymphoma (MALT lymphoma) 5. ผทมอาการ dyspeptic และไมตอบสนองตอยาตาน

การหลงกรด (antisecretory drug) 6. ผทมญาตสายตรง (1st degree relative) เปน

มะเรงกระเพาะอาหาร 7. ผทเปนมะเรงกระเพาะอาหาร

วธการวนจฉยการตดเชอ H.pylori ในปจจบนมดงน 1.Endoscopy โดยใชทอทตอกลองลงไปใน

ทางเดนอาหารซงวธนสามารถน าชนเนอออกมาตรวจไดดวย (biopsy) เพอใชตรวจหาเชอ H.pylori หรอ CLO Test

การตดชนเนอในกระเพาะอาหาร Rapid urease test (CLO test)

2. Urea breath test ใช radioactive carbon atom เพอตรวจเชอ โดย

อาศยหลกการท เช อจะเปล ยน urea โดย enzyme urease ไดเปน ammonia และ bicarbonate โดย bicarbonate จะสลายตวเปนน าและคารบอนไดออกไซดออกมาทางลมหายใจ

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

โดยจะใหผปวยทานยเรย ซงมสวนประกอบของ radioactive carbon atom จากนน 30 นาท กใหผปวยเปาลมหายใจลงในถง จากนนน าไปตรวจ ถามการตดเชอกจะตรวจพบกาซคารบอนไดออกไซดซงม carbon atom เปน radioactive carbon atom สามารถใชตรวจตดตามผลการรกษาได ขอเสยคอ มราคาแพง ยงยาก

3. Stool H. pylori antigen testing เปน Non-invasive มประโยชนในการวนจฉยและ

ตดตามผลการรกษา แตบางครงไมสะดวกส าหรบผปวยทตองเกบอจจาระ

4. H. pylori Antibody with Current Infection Marker (CIM)

เปนการตรวจหาการตดเช อ Helicobacter pylori จากเลอดทสามารถบอกถงการตดเชอในอดต ( IgG Antibody Line) และการตดเชอในปจจบน (Current Infection Marker; CIM Line) ได เพราะตรวจหาแอนตบอดชนดไอจจ (IgG) ตอ recombinant current infection marker (CIM) ซงจะชวยบอกถง การตดเชอปจจบน (current infection) และจะหายไปเมอสามารถก าจดเชอหมด

ขอดของการตรวจวธ H. pylori with CIM 1. สะดวก เพยงเจาะเลอดปลายนว 2. ไมตองหยดยา PPI กอนการตรวจ 3. ผลนาเชอถอมากกวา 90% 4. รทนทวา ตดเชอ หรอ ไมตดเชอ ภายใน 1 ชวโมง

ประโยชนทไดรบจากการตรวจวธ H. pylori with CIM

1. ใชวนจฉยเบองตน (Diagnosis) วาตดเชอ H. pylori โดยไมตองผานการสองกลอง

2. สามารถแยกวาก าลงตดเชออย (Current Infection) หรอ เคยตดเชอมาแลว (Past Infection)

3. ใชตดตาม (Monitoring) การก าจดเชอ H. pylori หลงจากไดรบยาไปแลว 6 เดอน

ทมา: แพทยหญง สลล ศรอดมภาส วว.พยาธวทยากายวภาค

การใหบรการตรวจวเคราะห ขณะนทางหนวยภมคมกนวทยาและภมแพ งานหองปฏบตการเทคนคการแพทย โรงพยาบาลธรรมศาสตร ไดเปดใหบรการทดสอบ Assure H. pylori Antibody with Current Infection Marker ใชหลกการตรวจแบบ Reverse flow Immunochromatography ใหบรการ 24 ชวโมงทราบผลภายใน 1 ชวโมง โดยแปลผลดงน

ผลบวก ( Positive ) เมอ 1) Control line (A), CIM line (B) และ Test line (C)

: Suggestive of Current infection (ผปวยก าลงตดเชอ H. pylori) เมอ 2) Control line (A) และ Test line (C)

: Suggestive of Past infection (ผปวยเคยตดเชอ H .pylori) ผลลบ (Negative)

: ขนฉพาะ Control line (A)

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

ความนาเชอถอ (Sensitivity และ Specificity)

ASSURE H. pylori with CIM ผานการประเมนน ายาในกลมผปวยในประเทศไทย เทยบกบวธมาตรฐาน (Gold Standard) คอ การยอมชนเนอ ( Histopathology) แ ล ะ ก า ร ต ร ว จเอนไซม Urease จากชนเนอ (Rapid Urease Test) พบวาใหผลทสอดคลองกน คอ ในกลมผปวย แตกตางกนตามในแตละภมภาค และแตละประเทศ โดยเปรยบกบวธ Gold Standard ทใชวนจฉย ระยะ Active infectionเชน Histology, Culture, Rapid urease test และ Urea breath test ส าหรบชดตรวจ H. pylori CIM มคาความไว

(Sensitivity) เทากบ 96% และความจ าเพาะ (Specificity) เทากบ 94.6% PPV เทากบ 88.9 % NPV เทากบ 98.1% แสดงถงความนาเชอถอและความถกตองในการวนจฉยการตดเชอ H. pylori

ตาราง แสดงคาความไว (Sensitivity), ความจ าเพาะ (Specificity), PPV และ NPV ในการทดสอบดวยชดตรวจ H. pylori CIM ในแตละประเทศ

Country Sensitivity

(%) Specificity

(%) PPV (%)

NPV (%)

USA/Uk/Italy (n=257) 96.0 92.0 94.0 95.0 Portuagal* (n=130) 89.0 100.0 100.0 88.0 China* (n=60) 95.0 93.0 91.0 97.0 HK (n=148) 94.0 90.0 91.0 93.0 Singapore (n=268) 91.8 93.2 96.6 84.5 Philippines (n=167) 94.0 93.0 95.0 91.0 Malaysia (n=205) 87.0 94.0 94.0 88.0 Pakistan (n=92) 91.0 89.0 93.0 87.0 Thailand* (n=82) 96.0 94.6 88.9 98.1

โรคตดเชอ H. pylori มการดแลตนเองและการปองกนอยางไร

การดแลตนเองและการปองกนการตดเชอเอชไพโลไร ไดแก การดแลสขอนามยทด ดวยการรกษาสขอนามยพนฐาน (สขบญญตแหงชาต) จะชวยลดโอกาสในการตดเชอลงไดบาง ผทไดรบการวนจฉยวามเชอ เอช ไพโลไร และไดรบยาปฏชวนะรกษา การกนยาใหครบตามจ านวนวนทก าหนด เปนสง

ส าคญ เพราะเชอมโอกาสดอยาไดงาย ท าใหการรกษาอาจไมไดผล มการคดคนวคซนส าหรบปองกนการตดเชอ เอช ไพโลไร ซงพบวา มประสทธ ภาพเพยงพอทจะปองกนการเกดแผลใน

กระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตน รวมทงมะเรงของกระเพาะอาหารได แตเนองจากมการศกษาบางการศกษา พบวา ในกลมผทตดเชอ เอช ไพโลไร มอตราการปวยเปนโรคกรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux disease, GERD) ลดลง รวมถงโรคทเกยวเนองจากกรดไหลยอน ซงคอมะเรงหลอดอาหารในสวนลางทอยตดกบกระ เพาะอาหาร กพบนอยกวาดวย จงเปนไปไดวา เชอแบคทเรย เอช ไพโลไร สามารถปองกนการเกดโรคเหลานได ท าใหการฉดวคซนยงไมถกน ามาใชอยางกวางขวาง เนองจากหากน ามาใชจนผทตดเชอแบคทเรยมจ านวนลดนอยลงมากแลว อาจพบโรคกรดไหลยอนและมะเรงของหลอดอาหารสวนลางเพมมากขนแทน อกทงเชอชนดนอาศยอยกบมนษยมานานมากแลว การก าจดเชอใหหมดไป อาจท าใหมนษยเราพบโรคบางอยางอนๆเพมมาแทนกได

ดวยเหตผลเดยวกบขางตน การตรวจคดกรองเพอหาเชอ H.pylori และ/หรอการกนยาปฏชวนะเพอปองกนการเกดแผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลก และมะเรงกระเพาะอา หารในผทตรวจพบเชอนน จงไมแนะน าใหปฏบต

เอกสารอางอง 1. J Med Assoc Thai vol.87 No.11 2004 2. แนวทางเวชปฏบตในการวนจฉยและการรกษาผปวยทมการตดเชอ เฮลโคแบคเตอร ไพโลไร (Helicobacter pylori) ในประเทศไทย พ.ศ 2558 3. A Rapid Serologic Test and Immunobloting for the Detection of H. pylori Infection in Children” Journal of Tropical Pediatrics, Oxford Journals Medicine (2006), Volume 52 Issue 4 P.267-271 4. John C. Atherton, Martin J. Blaser, Helicobacter pylori infections, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001 5. “William D.Chey, Benjamin C.Y. Wong, American college of gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol, 2007;102:1808-1825. 6. http://en.wikipedia.org/wiki/Helicobacter_pylori [2013,Dec15].

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

โรคพมพวง หรอโรคแพภมตวเอง (Lupus) เปนโรคทระบบภมคมกนภายในรางกายมความผดปกต โดยภมคมกนจะตอตานและท าลายเนอเยออวยวะตาง ๆ จนเกดเปนอาการอกเสบเรอรง ท าใหมอาการปวยรสกเหนอยลา มผนแดงตามใบหนา ตาแหง ตวบวม ขาบวม ปวดหว ปวดบวมตามขอตอกระดก ผมรวง เปนตน

สวนสาเหตทคนไทยเรยกโรคนวา โรคพมพวง เนองจากเปนโรคท พมพวง ดวงจนทร ศลปนนกรองทมชอเสยงของไทยไดปวยและเสยชวตลงดวยโรคน (Systemic Lupus Erythematosus: SLE) โรคแพภมตวเองจงเปนทรจกและถกเรยกตอกนมาวา โรคพมพวง

โรคแพภมตวเอง มหลายชนด SLE: โรคแพภมตนเองชนดทมกพบบอย และเปนชนดทคณ

พมพวงปวยและเสยชวต ภมคมกนจะท าลายเนอเยออวยวะทสมบรณ ท าใหเกดอาการและความเจบปวย เชน ผนแดงทางผวหนง ขออกเสบ สมองและระบบประสาทไดรบความเสยหาย อาจเกดอาการทางประสาทอยางเหนภาพหลอนรวมดวย รวมถงขอตอ ไต และอวยวะอน ๆ Neonatal Lupus: โรคแพภมในทารกแรกเกด Drug-induced Lupus: โรคแพภมจากยา อาการแพเกดจาก

การใชยาบางกลมและจะหายเมอหยดใชยานน Discoid Lupus Erythematosus: โรคทมผนแดงขนท

ใบหนาและสรางรอยแผลเปนหลงผนหาย Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus: โรคผนกง

เฉยบพลน โดยผวหนงบรเวณทสมผสกบแสงแดดจะเปนผน

ปจจยทท าใหเกดโรคแพภมตวเอง

เกดจากพนธกรรม ภาวะตดเชอบางชนด, โดยเฉพาะเชอไวรส ฮอรโมนเพศหญง แสงแดดโดยเฉพาะ แสงอลตราไวโอแลต การตงครรภ ยาบางชนด

อาการของโรคแพภมตวเอง

อาการทางผวหนง : ผปวยจะมผนเกดขนทบรเวณใบหนาตงแตบรเวณสนจมกไปทบรเวณโหนก แกมทง 2 ขางเปนรปคลายผเสอ (butterfly rash) หรอทเรยกวา Malar ras นอกจากนผปวยมกจะมผนขนหรอมอาการคนเฉพาะบรเวณทถกแสงแดด (photosensitivity) หรอมผนเปนวงๆ เปนแผลเปน

ตามหนาและหลงศรษะหรอใบห (discoid lupus) หรอมอาการปลายมอปลายเทาขาวซดเวลาโดนความเยน ผปวยบางรายจะมแผลในปาก โดยเฉพาะบรเวณเพดานปากเปน ๆ หาย ๆ ผมจะรวงเยอะมากในชวงทมอาการรนแรง

อาการปวดขอและกลามเนอ : สวนใหญจะมอาการปวดขอตาง ๆ เชน ขอนวมอ ขอไหล ขอเขา หรอขอเทา อาจจะมอาการบวมแดงหรอเบยวผดรปราง แตจะไมถงกบท าลายขออยางโรคขออกเสบรมาตอยด นอกจากนอาจมอาการปวดหรออกเสบของกลามเนอและเสนเอนรวมดวย

โรคแพภมตวเองSystemic Lupus Erythematosus: SLE

โดย : ทนพ. ชานนท นยจตร หนวยภมคมกนวทยาและภมแพ

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

อาการทางไต : ไตเปนอวยวะหนงทมการอกเสบไดบอยในผปวยโรคแพภมตวเอง (เอส แอล อ) ผปวยทมไตอกเสบจะมอาการบวมบรเวณเทา 2 ขาง หนา หนงตา หรอบวมทงตว เราพบวาผปวยเหลานจะมไขขาวรวออกมาในปสสาวะจ านวนมาก รายทมอาการรนแรงขนจะมความดนโลหตสงขน มปสสาวะออกนอยลงหรอมปสสาวะเปนสน าลางเนอ ในรายทเปนรนแรงมากอาจถงขนมไตวายได อาการทางไตเปนอาการส าคญทบอกวาโรคคอนขางเปนรนแรง

อาการทางระบบประสาท : เมอผปวยโรคแพภมตวเอง (เอส แอล อ) มการอกเสบของสมอง บางรายมอาการชกบางราย

มอาการพดเพอเจอ คลมคลงคลายคนโรคจต จ าญาตพนองไมได บางรายมการอกเสบของเสนประสาทเฉพาะทรวมดวยได อาการทางหวใจและหลอดเลอด : เมอมการอกเสบของเยอหมหวใจ หรอกลามเนอหวใจผปวยจะมอาการเจบหนาอก ใจสนเหนอยงายนอนราบไมไดบางครงมจงหวะการเตนของหวใจผดปรกต ถามการอกเสบของเสนเลอดทไปเลยงอวยวะตางๆจะมอาการของการขาดเลอดของอวยวะนน ๆ เกดขนได นอกจากนผปวยโรคแพภมตวเอง (เอส แอล อ) บางรายอาจมภาวะเลอดแขงตวงายท าใหมการอดตนของหลอดเลอดด าหรอหลอดเลอดแดง ตามอวยวะตาง ๆ

การวนจฉยโรคพมพวง เมอพบอาการทนาสงสยของโรคพมพวง ควรไปพบ

แพทยเพอปรกษาอาการ โดยแพทยอาจใชชดตรวจเลอดและปสสาวะเพอวนจฉยโรค ดงน การตรวจเลอด

ตรวจหาความสมบรณของเมดเลอด (CBC) แพทยจะเจาะเลอดเพอดปรมาณเซลลเมดเลอดแดง เซลลเมดเลอดขาว เกลดเลอด และฮโมโกลบนในเลอด เชน หากปวยดวยโรคน มกจะมภาวะโลหตจาง และปรมาณเมดเลอดขาวและเกลดเลอดจะต า

วดอตราการตกตะกอนของเมดเลอดแดง (Erythrocyte Sedimentation Rate: ESR) หากสง แสดงวามการอกเสบ และมโอกาสในการปวยดวยโรคน

ตรวจการท างานของตบและไต หากปวยดวยโรคพมพวง มกสงผลกระทบตอตบและไตดวย

ตรวจหาภมคมกน ANA (Antinuclear antibody) หากมผลเปนบวก แสดงวาอาจก าลงปวยดวยโรคนอย หรอ การตรวจเลอดชด Autoantibody ซงจะพบในคนทมโรคเกยวกบภมคมกนของตวเอง เชน Antinuclear antibodies (ANA), Antiphospholipid antibodies, Antibodies to double stranded DNA, Anti-Smith (Sm) antibodies การตรวจปสสาวะ

ระดบโปรตนทเพมขนหรอเซลลเมดเลอดแดงทเพมขนในปสสาวะ อาจมาจากการปวยดวยโรคพมพวงจนมผลกระทบตอไต การฉายภาพ

ในรายทตองสงสยวาเปนโรคพมพวง แพทยจะเอกซเรยชวงอกหรอตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงเพอด

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

ผลกระทบทเกดจากโรคตอปอดและหวใจ เชน สงเกตปรมาณของเหลวหรอการอกเสบของปอด อตราการเตนของหวใจ

ความผดปกตของลนหวใจและสวนอน ๆ ในบรเวณใกลเคยง

การรกษาโรคพมพวง แพทยจะพยายามควบคมโรคใหสงบดวยการใหทานยา

ท าการรกษาตามอาการทพบ และตดตามอาการไปเรอยๆ จนกวาอาการจะสงบ หากเขารบการรกษาตงแตเนนๆ จะยงท าใหแพทยท าการรกษา และควบคมอาการไดดขน จนไมมอะไรตองนากลว หรอถงขนเสยงเสยชวต โดยวธการหลกทใชรกษา คอ การรบยา เชน ยาลดการอกเสบทไมใชสเตยรอยด (Nonsteroidal Anti-

inflammatory Drugs: NSAIDs) บางชนดสามารถหาซอไดตามรายขายยา อยางยานาพรอกเซน (Naproxen Sodium) หรอไอบโพรเฟน (Ibuprofen) ใชลดอาการปวด บวม หรอมไข

ยาคอรตโคสเตยรอยด (Corticosteroids) สามารถรกษาอาการอกเสบตาง ๆ ทเกดจากโรคพมพวงได ดวยการลดปฏกรยาของภมคมกนรางกายลง แตอาจสงผลขางเคยงไดในระยะยาว

ยากดภมคมกน ( Immunosuppressants) จะออกฤทธใหระบบภมคมกนมการท างานทลดลง ท าใหอาการปวยทเกดขนบรรเทาลง มกใชในผทปวยอยางรนแรง เชน ยาอะซาไธโอพรน (Azathioprine) ยาไมโคฟโนเลต (Mycophenolate) และยาบลมแมบ (belimumab) เปนตน

ยาตานมาลาเรย (Antimalarial Drugs) สามารถน ามาใชควบคมอาการโรคพมพวงไดดวย อยางลดผน และอาการบวมตามขอ

วธปองกนโรคแพภมคมกนตวเอง

โรคแพภมคมกนตวเองไมมวธปองกนได 100% แตกมวธทจะชวยลดความเสยงในการเปนโรคนไดดวยการดแลรกษารางกายของตวเองใหแขงแรงอยเสมอ รบประทานอาหารใหครบ 5 หม ออกก าลงกายเปนประจ า พกผอนใหเพยงพอ ไมเครยดจนเกนไป รกษาสขอนามยของตวเองใหสะอาด ลดโอกาสในการตดเชอ และปรกษาแพทยทกครงกอนทานยาอะไรเปนประจ า

นอกจากนผปวยโรคนกควรปฏบตตนเองตามค าแนะน าของแพทยอยางเครงครด และพบแพทยตามเวลาทนดหมายทกครง เพอใหการตดตามอาการ การควบคมอาการของโรคเปนไปอยางตอเนอง

การปองกนโรคพมพวง

แมยงไมมวธการปองกนโรคพมพวงได แตคนทวไปสามารถหลกเลยงปจจยเสยงทอาจท าใหเกดโรคได อยางการดแลสขภาพ ไมสบบหร ไมตากแดดทรอนจาหรอเปนเวลา นาน และหลกเลยงสารเคมเปนพษในชวตประจ าวน สวนผทปวยดวยโรคพมพวง สามารถเรยนรทจะอยรวมกบการปวยอยางเขาใจ และลดการก าเรบของโรคไดโดย รบประทานยาตามก าหนด ไปพบแพทยอยางสม าเสมอ

และรบไปพบแพทยเมอมอาการก าเรบ ควบคมอาหาร รบประทานแตสงทมประโยชนและไมท าให

เกดอาการแพ พกผอนอยางเพยงพอ ไมสบบหร หลกเลยงหรอลดการสมผสกบแสงแดด และ

สารเคม ออกก าลงกายอยางพอด หลกเลยงการใชแรงหรอออก

ก าลงกายในขณะทมอาการก าเรบ รกษาสขภาพจต เรยนรวธการจดการกบความเครยด

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

โดย : ทนพญ. สลนดา ดามะอ หนวยภมคมกนวทยาและภมแพ

ไขเลอดออก

โรคไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever: DHF) ระบาดใหญครงแรกในปพ.ศ. 2501 ทกรงเทพฯ หลงการระบาดทมะนลา ประเทศฟลปปนส (พ.ศ. 2496-2497) พบผปวยประมาณ 2,000 กวาราย มอตราปวยตายสงรอยละ14 สวนใหญเปนเดกอายต ากวา15 จากนนมรายงานผปวยโรคไขเลอดออก (รายงานรวมทงไขเดงกไขเลอดออกเดงก และไขเลอดออกชอก) ทกป การระบาดของโรคไขเลอดออกเปลยนแปลงไปจากเดมทเปนแบบปเวนปมาเปนแบบสง 2 ปแลวลดต าลง หรอลดต าลง 2 ปแลวเพมสงขน ซงประเทศไทยจดเปนประเทศในกลมทมการระบาดโรคสง

สถานการณไขเลอดออกในประเทศไทยปจจบน ตงแต 1 มกราคม – 31 สงหาคม พ.ศ. 2561 จากรายงานเฝาระวงทางระบาดวทยา (รายงาน 506) ประเทศไทยพบผปวยไขเลอด ออก จ านวน 52,670 ราย เสยชวต 69 ราย อตราปวยตายรอยละ 0.13 โดยคาดวาโรคไขเลอดออกจะระบาดรนแรงในปน เนองจาก

1. แนวโนมการเกดโรคสงขนอยางตอเนองตงแตเดอนมกราคมเปนตน และจ านวนผปวยในระดบประเทศสงเกนคามธยฐาน 5 ปยอนหลง ในเดอนพฤษภาคมถงรอยละ 66

2. พบการระบาดขยายวงกวางครอบคลมพนทภาคเหนอและภาคตะวนออกเฉยงเหนอเกอบทกจงหวด ท าใหจ านวนผปวยเพมขนอยางรวดเรว เนองจากภาคดงกลาวเปนพนททไมมโรคไขเลอดออกระบาดหนกทกปเหมอนภาคกลางและภาคใต จงมประชาชนทมความไวรบการตดเชอจ านวนมาก

3. พบการระบาดในเขตเมอง ไดแก อ าเภอเมองเทศบาลนครและเขตปกครองพเศษแลวใน 43 จงหวดทวประเทศ

4. พบผปวยเสยชวตมากผดปกต โดยผ เสยชวตทงหมด เปนผใหญอายมากกวา 15 ป ซงสวนใหญมโรคประจ าตวหรอภาวะเสยง ไดแก โรคอวน ( BMI > 30 กก./ม² ) เบาหวาน โรคหวใจ โรคเลอด และตดสรา

โรคตดเชอเดงก (Dengue illness) มสาเหตจากเชอไวรสเดงกซ งม 4 ชนด โดยมยง 2 ชนดเปนพาหะน าโรค Aedesaegypti (ยงลายบาน) และ Aedesalbopictus (ยงลาย

สวน)เมอยงกนเลอดคนทมเชอไวรสไขเลอดออกเชอไวรสกจะเพมจ านวนในเซลลของยงและ บางสวนไปอยทตอมน าลาย เมอ ยงกนเลอดอกคนหนงกสามารถแพรกระจายเชอไวรสตอไป ทส าคญสามารถจ าแนกการปวยไดเปนกลมอาการ ดงนกลมอาการไขเดงก(Dengue Fever; DF) ไขเลอดออกเดงก (Dengue Haemorhagic Fever; DHF) และไขเลอดออกชอค (Dengue Shock Syndrom; DSS) ซงเปนกลมไขเลอดออกทมอาการรนแรง

จากขอมลในปพ.ศ.2553-2557 พบวาในแตละปสวนใหญการรายงานผปวยจะพบเปนกลมผปวยไข เดงกและไขเลอดออกเดงก เฉลยพบผปวยตอปรอยละ 50.26 และรอยละ 47.87 ตามล าดบ สวนผปวยไขเลอดออกเดงกชอกจะพบไดนอย เฉลยรอยละ 1.86 ตอป การวเคราะหขอมลแยกกลมอาการ (DF, DHF, DSS) มประโยชนในการพจารณาโอกาสเสยงตอการเสยชวตของผปวย โดยเฉพาะในกลม อาการไขเลอดออกเดงก(DHF) และไขเลอดออกชอค (DSS) ซงมระดบความรนแรงถงขนเสยชวต หากไดรบการรกษาลาชา ในขณะท ผปวยไขเดงก(DF) เปนสดสวนของกลมอาการทไมรนแรงแตอาจมโอกาสทจะเปนผปวยทมระดบความรนแรงของโรคสงขนในปถดไปได

โรคไขเลอดออกทพบในประเทศไทยและประเทศใกลเคยงในภมภาคเอเซยอาคเนยเกดจากไวรสเดงกจงเรยกชอวา Dengue Fever (DF) หรอ Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) ในปจจบนมการแพรระบาดของโรคอยางกวางขวางทวประเทศ โดยจะพบ ผปวยไดทกจงหวดและทกภาคของประเทศ ผปวยโรคไขเลอดออกเดงกพบไดในผปวยทกกลมอาย

Dengue Viruses

โรคไขเลอดออกเกดจากการตดเชอไวรสเดงก เชอไวรสเดงกเปน single stranded RNA virus จดอยใน Family Flaviviridae ม4 serotypes, (DENV 1, DENV 2, DENV 3, DENV 4) ทง 4 serotypes มantigen รวมบางชนดจงท าใหมcross reaction และมcross protection ไดในระยะสนๆ กลาวคอ เมอมการตดเชอชนดใดชนดหนงแลวจะมภมคมกนตอเชอไวรสชนดนนอยางถาวรตลอดชวต(permanent immunity)แตจะมภมคมกน ตอไวรสเดงกอก 3 ชนดในชวงระยะสนๆ

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

(partial immunity) ประมาณ 6-12 เดอน (หรออาจสนกวาน) หลงจากนจะมการตดเชอ ไวรสเดงกชนดอนๆทตางจากครงแรกไดเปนการตดเชอซ า (secondary dengue infection) ซงเปนปจจยส าคญในการท าใหเกดโรค ไขเลอดออกเดงกดงนนผทอยในพนททมไวรสเดงกชกชมอาจมการตดเชอได 4 ครง ตามทฤษฎไวรสทง 4 serotypes สามารถท าใหเกด DF หรอ DHF ได ขนอยกบปจจยอนๆ อกหลายประการ ทส าคญคออายและภมคมกนของผปวย มการศกษาทางระบาดวทยาทแสดงวาการตดเชอซ า (Secondaryinfection) ดวยชนดทตางจากการตดเชอครงแรก (primary infection) เปนปจจยเสยงทส าคญ เพราะสวนใหญประมาณรอยละ 80-90 ของผปวยทเปน DHF มการตดเชอซ าเมอเชอเขาสรางกายคนและผานระยะฟกตวนานประมาณ 5-8 วน (สนทสด 3 วน - นานทสด 15 วน) กจะท าใหเกดอาการของโรคได สวนใหญของผปวยทตดเชอจะไมมอาการและเปนเดกอายต ากวา 15 ป

แตในปจจบนมรายงานผปวยอายมากกวา 15 ป ถง

รอยละ 54 ในผปวยกลมทมอายมากขนและในผใหญดวย ผปวยทตดเชอไวรสเดงกมอาการได 4 แบบ คอ

1. Undifferentiated fever (UF) หรอกลมอาการไวรส (viral syndrome) มกพบในทารกหรอเดกเลกจะปรากฏเพยงอาการไข 2-3 วน บางครงอาจมผนแบบ maculopapular rash มอาการคลายคลงกบโรคทเกดจากเชอไวรสอนๆ ซงไมสามารถวนจฉยไดจาก อาการทางคลนก

2. ไขเดงก(Dengue fever–DF) มกเกดกบเดกโตหรอผใหญอาจมอาการไมรนแรง คอมเพยงอาการไขรวมกบปวดศรษะ เมอยตว หรอเกดอาการแบบ classical DF คอ มไขสงกะทนหน ปวดศรษะ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกลามเนอ ปวดกระดก (breakbone fever) และมผน บางรายอาจมจดเลอดออกทผวหนง ตรวจพบ tourniquet test positive ผปวยสวนใหญมเมดเลอดขาวต า รวมทงบางราย อาจมเกลดเลอดต า ไดในผใหญเมอหายจากโรคแลวจะมอาการออนเพลยอยนาน โดยทวไปแลวไมสามารถวนจฉยจากอาการทางคลนก ไดแนนอน ตองอาศยการตรวจทางน าเหลอง/แยกเชอไวรส

3. ไขเลอดออกเดงก(Dengue Hemorrhagic fever–DHF) มอาการทางคลนกเปนรปแบบทคอนขางชดเจน คอมไขสงลอยรวมกบอาการเลอดออก ตบโต และ มภาวะชอกในรายทรนแรง ในระยะมไขจะมอาการตางๆ คลาย DF แตจะม

ลกษณะเฉพาะของโรค คอ มเกลดเลอดต าและมการรวของพลาสมา ซงถาพลาสมารวออกไปมากผปวยจะมภาวะชอกเกดขนทเรยกวา dengue shock syndrome (DSS) การรวของ พลาสมาซงเปนเอกลกษณทส าคญของโรคไขเลอดออกเดงกสามารถตรวจพบไดจากการทมระดบระดบฮมาโตครต (Hct) สงขน มน าในเยอหมชองปอดและชองทอง

4. ไขเดงกทมอาการแปลกออกไป (Expanded Dengue Syndrome or Unusual Dengue-EDS) ) ทพบสวนใหญคอผปวยจะมอาการทางสมอง มตบวาย ไตวาย ผปวยทมอาการ ทางสมองสวนใหญเกดจากภาวะชอกนานและมตบวายรวมดวย (Hepatic encephalopathy) ผปวยเหลานสวนหนงพบวามการตดเชอ 2อยางรวมกน หรอ ผปวยมโรคประจ าตวเดมอยแลว

การรายงานผปวยตดเชอไวรสเดงกใหรายงานเปน 4 แบบ คอ

1. ไขเดงก หรอ Dengue fever หรอ DF : ผปวยทมอาการไขเกดขนอยางกะทนหน หรอเปนไขสงลอย 2–7 วน รวมกบอาการอยางนอย 2 ขอ ดงตอไปน ปวดศรษะ, ปวดกระบอกตา , ปวดเมอยกลามเนอ , ปวดขอ/ปวดกระดก , ผน , อาการเลอดออก (ทพบบอย คอ positive tourniquet test, มจดเลอดออกทผวหนง petechiae, เลอดก าเดา) ,การตรวจ CBC พบมเมดเลอดขาวต า ≤5,000 เซลล/ลบ.มม. ,มเกลดเลอด ≥150,000 เซลล/ลบ.มม., ม Hct เพมขน 5-10% และมantibody สง ≥1,280 หรอ positive IgM/IgG ELISA test ใน convalescent serum หรอ พบในพนทและเวลาเดยว กบผปวยทมการตรวจยนยนการตดเชอเดงกเกณฑการรายงานเพอการควบคมโรค ในทางปฏบตถาตรวจพบวาผปวยม Positive tourniquet test และ/หรอจดเลอดออกตามตวและมเมดเลอดขาวเทากบหรอ ต ากวา 5,000 เซลล/ลบ.มม. สามารถใหการวนจฉยเบองตนวาเปนไขเดงก(โดยมความถกตองรอยละ 72-83.9) และใหรายงานไปยง หนวยงานทเกยวของทนทเพอการควบคมและปองกนโรค แลวจงตรวจตดตามผปวยไปจนไขลง 24 ชวโมง จงรายงานแกไขอกครงวา เปนไขเดงก/ ไขเลอดออก หรอ ไขเดงกทชอก หรอไขเดงกทมอาการแปลกออกไป

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

2. ไขเลอดออกเดงกหรอ Dengue hemorrhagic fever หรอ DHF : การเปลยนแปลงระดบเกลดเลอดและการรวของพลาสมา มความแมนย าสงและชวยใหแพทยวนจฉยโรคไดกอนทจะเขาสภาวะวกฤต/ชอก อาการทางคลนก

1. ไขเกดแบบเฉยบพลนและสงลอย 2–7 วน 2. อาการเลอดออก อยางนอย positive tourniquet test/

จดเลอดออกรวมกบอาการเลอดออกอนๆ 3. ตบโต มกกดเจบ 4. มการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยน

โลหต หรอมภาวะ ชอกการ ตรวจทางหองปฏบตการ

1. เกลดเลอด ≤100,000 เซลล/ลบ.มม.* 2. เลอดขนขน ดจากมการเพมขนของ Hct เทากบหรอ

มากกวา 20% เมอเทยบกบ Hct เดม (hemoconcentration) หรอ มหลกฐานการรวของพลาสมา เชน มpleuraleffusionและ ascites หรอมระดบอลบมนในเลอดต า ≤ 3.5 กรมเปอรเซนต(ในผปวย ทมภาวะโภชนาการปกต) *ระดบเกลดเลอดอาจประมาณไดจากการนบในแผนสไลดทตรวจนบแยกชนดเมดเลอดขาว ใหนบจ านวนเกลดเลอดใน 10 oil field ถาคาเฉลย < 3 per oil field ใหถอวาเกลดเลอด <100,000 เซลล/ลบ.มม.

3. ไขเลอดออกเดงกทชอก หรอ Dengue shock syndrome หรอ DSS: ผปวย มชพจรเบาเรว – มการเปลยน แปลงในระดบความดนเลอด โดยตรวจพบ pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท (โดยไมมhypotension) หรอมpostural hypotension ในเดกโตหรอผใหญ - Poor capillary refill > 2 วนาท - มอ / เทาเยนชน กระสบกระสาย

ความรนแรงของโรคแบงไดเปน 4 ระดบ 1.Grade I ผปวยไมชอก มแตการตรวจพบ ผลบวกจาก

การตรวจ tourniquet test และ/หรอ easy bruising 2. Grade II ผปวยไมชอกแตมภาวะเลอดออกเชน มจด

เลอดออกตามตว มเลอดก าเดาหรออาเจยน ถายอจจาระเปนเลอด/สด า

3.Grade III ผปวยชอกโดยมชพจรเบาเรว pulse pressureแคบ หรอความดนโลหตต า หรอ มตวเยน เหงอออกกระสบกระสาย

4. Grade IV ผปวยชอกรนแรง วดความดนโลหต และ/หรอ จบชพจรไมได หมายเหตไขเลอดออกเดงกgrade I และ grade II แตกตางจากไขเดงกและโรคอนๆ ตรงทมการรวของพลาสมา

4. ไขเลอดออกทมอาการแปลกออกไป หรอ Expanded Dengue Syndrome-EDS : ทพบสวนใหญคอผปวยจะมอาการทางสมอง (Expanded Dengue Syndrome/ Unusual Manifestation of Dengue-EDS) ปจจบนมรายวานผปวยทมอาการแสดงแปลกออกไปเพมขน อยางไรกตามผปวย

เหลานยงพบเปนสวนนอย ประมาณรอยละ 3-5 ของผปวยตดเชอเดงกทงหมด โดยอาการทแปลกออกไปนพบไดทงในผปวยไขเดงกและ ไขเลอดออก และพบไดทกระยะของโรค คอระยะไขระยะวกฤต หรอระยะฟนตว อาการทพบคอ Encephalopathy /encephalitis ผปวยมอาการทางสมอง เชน เอะอะ โวยวายซมมากกวาปกตอาจตรวจพบมอาการ สบสน โคมา หรออาจพบเพยง reflex ไว ทพบสวนใหญจะเปน Encephalopathy มากกวา และพบในระยะวกฤต และระยะฟนตว ผปวยมากกวารอยละ 50 ของผปวย Encephalopathy จะเกดจากภาวะ hepatic encephalopathy ส าหรบ dengue encephalitis พบนอยมาก

Hepatic failure จากการทผปวยมภาวะชอกนาน หรอจากยา ทพบไดคอ paracetamol - Renal failure เกดจาก prolonged shock, hepatorenal syndrome, hemoglobinuria

Dual infection คอการตดเชอไวรสเดงกรวมกบ other microbial agents

DHF patient with underlying conditions ไดแก G-6-PD deficiency, Thalassemia ,โรคตบ ,โรคไต ,โรคหวใจ ,โรคเบาหวาน, โรคความดนโลหต

การตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

การตรวจางหองปฏบตการเพอวนจฉยโรคไขเลอดออกม 3 วธ 1. การเพาะเชอไวรสไขเลอดออก วธนตองอาศยเครองมอและ

ทกษะ 2. การทดสอบทางภมคมกน โดยการเปรยบเทยบภมคมกนตง

แรกเปนไข และอกสองสปดาห หากภมคมกนเพมขนมากกวา 4 เทาแสดงวาเปนการตดเชอไขเลอดออก การทดสอบภมทนยมท าไดแก

2.1Haemagglutination inhibition (HI) test เปนการทดสอบทนยมท ามากทสด เนองจากใชเครองมอนอย การตรวจไมยงยากและมความไวสง ภมชนดนจะเรมขนในวนท 5 ของไขระดบของภมมกจะนอยกวา 10 ส าหรบภมทเจาะตอนทผปวยหายแลวภมจะขนโดยมากมกจะต ากวา 640 ขอเสยของตรวจนคอจะขาดความจ าเพาะ และไมสามารถหาวาเกดจากเชอไขเลอดออกชนดไหน

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

2.2 Complement fixation (CF) test การตรวจนไมเปนทนยมเนองจากการตรวจตองใชเครองมอ และตองการทกษะในการท า ภมจะเกดชากวาชนด Haemagglutination inhibition แตจะมความจ าเพาะกบชนดของเชอมากกวาชนด Haemagglutination inhibition เหมาะส าหรบการตรวจหาการตดเชอครงแรก

2.3 Neutralization test (NT) การตรวจนเปนการตรวจทไว และมความแนนอนมากทสด และภมทเกดจะอยนานท าใหตรวจเพอหาการระบาดของเชอ IgM - capture enzyme-linked immuno-sorbent assay (MAC-ELISA) เปนการตรวจหาภมตอเชอไขเลอดออกชนด IgM ภมชนดนจะขนเรวโดยประมาณวนท 5 ของไข บางคนกขนวนท 2-4 แตบางคนกไมขน

2.4 IgG -ELISA เปนการตรวจเพอหาภมตอเชอไขเลอดออกชนด IgG ความไวของการตรวจจะไวกวาชนด (HI) test แตไมจ าเพาะกบชนดของเชอ

การตรวจทางหองปฏบตการแบบเรงดวน Dengue NS1Ag : Dengue non-structural protein

1 antigen (Dengue NS1Ag) โปรตน NS1 เปนโปรตนทไมเปนสวนประกอบของตวไวรส แตเมอไวรสเขาสเซลลจะมการสรางโปรตนชนดนขนภายในเซลล แลวจะถกปลอยออกมานอกตวเซลลทตดเชอเปนจ านวนมาก NS1 เปนโปรตนทสามารถกระตนระบบภมคมกนใหสราง antibody ไดด และยงพบวาในพลาสมาของคนไขทตดเชอเดงกจะมปรมาณ NS1 ทถกสรางและปลอยออกมาจากเซลลทตดเชอมความสมพนธกบความรนแรงของโรค ดงนน NS1 นาจะเปนโปรตนท ส าคญตวหน งท ม บทบาทเกยวของ กบพยาธก าเนดของโรคไขเลอดออก Dengue NS1

antigen จะถกสรางตงแตวนแรกหลงจากมอาการไขและจะสงนานประมาณ 9 วน โดยจะพบไดทง primary และ secondary infection ปจจบนเปนทนยมใชตรวจหาเชอ dengue virus ในวนแรกๆ

การตรวจ Dengue NS1Ag, IgG, IgM 1.Dengue NS1Ag คอ โปรตน NS1 เปนโปรตนทไม

เปนสวนประกอบของตวไวรส แตเมอไวรสเขาสเซลลจะมการสรางโปรตนชนดนขนภายในเซลล แลวจะถกปลอยออกมานอกตวเซลลทตดเชอเปนจ านวนมาก Dengue NS1 antigen จะถกสรางตงแตวนแรกหลงจากมอาการไขและจะสงนานประมาณ 9 วน โดยจะพบไดทง primary และsecondary infection ปจจบนเปนทนยมใชตรวจหาเชอ dengue virus ในวนแรกๆ

2.Dengue IgG, IgM คอ ภมคมกน (Antibody) ทรางกายสรางขน เมอมการตดเชอไวรสเดงกการตรวจเลอด Dengue NS1Ag, IgG, IgM เปนการตรวจวนจฉยการตดเชอไวรสเดงกไดทงสวนประกอบของเชอและภมตมกนตอเชอซงม ขอด

1.เปน rapid test คอ ตรวจงาย รผลเรวภายใน 1 ชวโมง 2. ตรวจไดในระยะแรกทตดเชอ ตงแตมไขสง 1-2 วนแรก

ในขณะทการตรวจเลอด CBC ใน 1-2 วนแรก ยงไมมการเปลยนแปลง

3. การตรวจมความไวและแมนย าส ง Sensitivity > 90% และ Specificity เกอบ 100% (ทงนขนอยกบวนตรวจทเปนไขสงของโรคดวย) ขอเสย 1.คาใชจายในการตรวจสงกวาการตรวจเลอด CBC/Plt 2.ไมไดบอกความรนแรงของโรควาเปนอยางไร

เอกสารอางอง

1. หนงสอต าราการตรวจรกษาโรคทวไป 2. “ไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever/DHF)”. (นพ.สรเกยรต อาชานานภาพ). หนา 1108-1113. 2. ภาควชาเภสชกรรม คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล. “โรคไขเลอดออก”. (ภกญ.วภารกษ บญมาก). [ออนไลน]. เขาถงไดจาก :

www.pharmacy.mahidol.ac.th. [14 ก.ค. 2016]. 3. หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล. “มารจก “ไขเลอดออก” ภยรายทอยใกลตว”. (ศ.พญ.กล

กญญา โชคไพบลยกจ, รศ.พญ.วนทปรยา พงษสามารถ). [ออนไลน]. เขาถงไดจาก : www.si.mahidol.ac.th. [14 ก.ค. 2016]. 4. หาหมอดอทคอม. “ไขเลอดออก (Dengue hemorrhagic fever)”. (ผศ.พญ.สวรรณ วษณโยธน). [ออนไลน]. เขาถงไดจาก : haamor.com. [14 ก.ค. 2016]. 5. Siamhealth. “โรคไขเลอดออก”. [ออนไลน]. เขาถงไดจาก : www.siamhealth.net. [15 ก.ค. 2016].

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

ภาพกจกรรม งานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

คณาจารย ภาควชาเทคนคการแพทย มหาวทยาลยบรพา เขามานเทศงานนกศกษาฝกงาน

เสรจสนภารกจ สงเดกนอยจากฟลปปนส กลบบาน หลงจากเสรจสนการฝกงานในประเทศไทย

ทมงานหองปฏบตการ โรงพยาบาลบ ารงราษฏร ไดเขาเยยมศกษาดงานระบบการใหบรการ

งานหองปฏบตการเทคนคการแพทย โรงพยาบาลธรรมศาสตรฯ

วารสารงานหองปฏบตการเทคนคการแพทย

คณะด าเนนงาน

1. ทนพ.พลากร พทธรกษ ทปรกษา

2. ทนพ.กฤษฎา ศรสภาภรณ บรรณาธการ

3. ทนพ.เทอดศกด สนธนา กรรมการ

4. ทนพญ.วราภรณ ฟกโพธ กรรมการ

5. ทนพญ.วราภรณ บบผา กรรมการ

6. ทนพญ.กฤตยา ถาวรผล กรรมการ

7. ทนพญ.ธนพรรณ เรยงรอด กรรมการ

ส านกงานวารสาร: หนวยจลทรรศนและปรสตวทยา งานหองปฏบตการเทคนคการแพทย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต มหาวทยาลยธรรมศาสตร ศนยรงสต ต.คลองหนง อ.คลองหลวง จ.ปทมธาน 12120