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“ COMPARACIÓN ENTRE LOS CRITERIOS ACTUALES Y PREVIOS DE LA ADA PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES
GESTACIONAL “
T E S I S D E P O S T G R A D O PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
P R E S E N T A :
DR. FAUSTINO RAÚL RESÉNDIZ RIOS
DR. VICTOR MANUEL FLORES MÉNDEZ ASESOR DE TESIS
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
México, D.F. 2013.
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.
II
AUTORIZACIÓN DE TESIS
________________________________________ Dr. Carlos Viveros Contreras
Titular de la Unidad de Enseñanza
_____________________________________________ Dr. Juan Jiménez Huerta
Profesor titular del Curso Universitario Jefe del Servicio de Ginecología
_____________________________________________ Dr. Victor Manuel Flores Méndez
Asesor de Tesis
_________________________________________________Dr. Faustino Raúl Reséndiz Rios
Tesista
III
DEDICATORIA
Para empezar dedico mi trabajo a Dios por permitirme llegar hasta este momento
tan importante en mi vida.
De igual forma, esta tesis se la dedico a mi familia por ser el motor que me
impulsa a seguir adelante y enseñarme a nunca bajar la cabeza a pesar de las
circunstancias.
Y una dedicatoria especial para mis tres ángeles en el cielo, que a pesar de
haberse adelantado en el camino, siempre se encuentran conmigo.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por fortalecer mi corazón, iluminar mi mente y por haber puesto
en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante
todo este camino.
A mis padres, por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, por brindarme una
excelente educación académica y de vida, que con sus consejos me han ayudado
a afrontar los retos que se me han presentado a lo largo de mi vida, pero lo
fundamental por su incondicional apoyo y amor.
A mis hermanas, por ser unas grandes amigas, por el apoyo y confianza mostrada
sin limites, que me llevaron a cumplir todos mis objetivos, A mi sobrina Vale quien
es para mi una motivación, inspiración y felicidad.
A mis maestros gracias por su tiempo, su apoyo así como por la sabiduría que me
transmitieron en el desarrollo de mi formación y que me llevaron a realizarme
profesionalmente.
A mis amigos, quienes me acompañaron en esta trayectoria de aprendizaje y
conocimientos, les agradezco el haberme brindado todo su apoyo, ánimo pero
sobre todo cariño y amistad.
V
ÍNDICE
ÍNDICE DE TABLAS……………………………………………………………..……..VIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS…………………………………………………………………..X
1. INTRODUCCIÓN..................................................................................................1
2. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………..3
2.1 Fisiopatología………………………………………………………………….4
2.2 Factores de riesgo…………………………………………………………….6
2.3 Diagnóstico…………………………………………………………………….7
2.3.1 Tamizaje……………………………………………………………..9
2.3.2 Curva de tolerancia a la glucosa oral…………………………...10
2.4 Clasificación………………………………………………………………….11
2.5 Tratamiento…………………………………………………………………..13
2.5.1 Dieta………………………………………………………………...13
2.5.2 Medicamentos……………………………………………………..14
2.6 Complicaciones……………………………………………………………...17
2.6.1 Efectos sobre el feto………………………………………………17
a. Aborto espontáneo y muerte fetal intraútero…………..18
b. Malformaciones congénitas……………………………..18
c. Macrosomia……………………………………………….18
d. Hipoglucemia……………………………………………...19
e. Distréss respiratorio……………………………………...19
f. Hipocalcemia……………………………………………..20
g. Policitemia e Hiperbilirrubinemia………………………..20
VI
2.6.2 Efectos sobre la madre…………………………………………...20
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………21
4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………..22
5. HIPÓTESIS…………………………………………...……………………………….23
6. OBJETIVOS……………………..…………………………………………………….24
6.1 Objetivo general……………………………………………………………..24
6.2 Objetivos particulares……………………………………………………….24
7. TAMAÑO DE LA MUESTRA……………….………………………………………..25
8. DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………….………………………….26
9. METODOLOGÍA………………………………………………………………………27
9.1 Criterios de inclusión Grupo A……………………………………………..27
9.2 Criterios de no inclusión Grupo A………………………………………….27
9.3 Criterios de exclusión Grupo A…………………………………………….27
9.4 Criterios de eliminación Grupo A…………………………………………..28
9.5 Criterios de inclusión Grupo B……………………………………………..28
9.6 Criterios de no inclusión Grupo B………………………………………….28
9.7 Criterios de exclusión Grupo B…………………………………………….28
9.8 Criterios de eliminación Grupo B…………………………………………..29
9.9 Variables……………………………………………………………………...30
9.9.1 Variable independiente…………………………………………...30
9.9.2 Variables independientes.……………….……………………….30
A) Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral de 3 horas…………...30
B) Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral de 2 horas……….…..30
C) Clasificación de DMG Tratamiento DMG………………………30
VII
D) Tratamiento DMG………………………………………………...31
E) Forma de resolución del embarazo…………………………….31
F) Peso neonatal…………………………………………………….31
G) APGAR………………………………………………………….…31
H) UCIN…………………………………………………………….…32
I) Hemorragia obstétrica……………………………………………32
J) Complicaciones materno-fetales…………………………….….32
10. DESCRIPCIÓN OPERATIVA DEL PROCESO……………..…………………...33
11. CONTRIBUCIONES DEL PROYECTO…………………………………………...34
11.1 Consideración ética………………………………………………………..34
11.2 Consentimiento informado………………………………………………...34
12. ANÁLISIS DE RESULTADOS….………………………………………………….35
13. DISCUSIÓN………………………...………………………………………………..49
14. CONCLUSIONES……………………………………………………………………51
15. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………52
16. ANEXOS……………………………………………………………………………...54
16.1 Hoja de captura de datos………………………………………………….54
16.2 Consentimiento informado……….………………………………………..56
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. Criterios diagnósticos de DMG a través de la historia……………………8
TABLA 2. Pronóstico basado en la glucosa de ayuno de la CTGO………………..12
TABLA 3. Criterios de mal pronóstico de Pedersen………………………………….12
TABLA 4. Ganancia de peso en base a peso pregestacional………………………13
TABLA 5. Esquemas de aplicación de insulina por trimestre de gestación……….15
TABALA 6. Esquema de cálculo para la aplicación de insulina para 24 horas; por
trimestre de gestación según peso ideal sin embarazo; utilizado en el Instituto
Nacional de Perinatología………………………………………………………………15
TABLA 7. Metas glucémicas ideales para paciente con DMG en tratamiento con
dieta e insulina……………………………………………………………………………16
TABLA 8. Recomendaciones de glucosa capilar ideal para paciente con Diabetes
Mellitus Gestacional, Pregestacional y sin embarazo……………………………….16
TABLA 9. Complicaciones fetales……………………………………………………...17
TABLA 10. Incidencia de los tipos de DMG de acuerdo a la Clasificación de
Freinkel.…………………………………………………………………………………...36
TABLA 11. Características basales de las pacientes con Diabetes Mellitus
Gestacional del Hospital Juárez de México…………………………………………..37
TABLA 12. Indicaciones de cesárea en pacientes con Diabetes Mellitus
Gestacional en el Hospital Juárez de México………………………………………...41
IX
TABLA 13. Complicaciones maternas, fetales y materno fetales en el grupo de
CTGO 3hrs encontradas en pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el
Hospital Juárez de México……………………………………………………………...44
TABLA 14. Complicaciones maternas, fetales y materno fetales en el grupo de
CTGO 2hrs encontradas en pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el
Hospital Juárez de México……………………………………………………………...45
TABLA 15. Combinaciones diagnósticas de la CTGO en las pacientes con
Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital Juárez de México……………………47
TABLA 16. Correlación entre las combinaciones diagnósticas y las complicaciones
materno-fetales de las pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital
Juárez de México……………………………………………………...…………………48
X
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Resultados de acuerdo a la Clasificación de Freinkel………………36
GRÁFICO 2. Resultados de acuerdo a su gestación………………….…………….38
GRÁFICO 3. Resultados de acuerdo al tratamiento…………………………………39
GRÁFICO 4. Resultados de acuerdo al tipo de resolución del embarazo………...40
GRÁFICO 5. Resultados de acuerdo a las indicaciones de cesárea………………42
GRÀFICO 6. Resultados de acuerdo al tipo de complicación………………………43
GRÁFICO 7. Resultados de acuerdo a las complicaciones maternas…………….45
GRÁFICO 8. Resultados de acuerdo a las complicaciones fetales………………..46
GRÁFICO 9. Resultados de acuerdo al valor alterado en la CTGO……………….46
1
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es el principal problema metabólico que
padece la población mundial y además la enfermedad metabólica que con mayor
frecuencia complica el embarazo, esta complica el 7% de todos los embarazos a
nivel mundial (2), en un rango de 1-14% dependiendo de la población estudiada y
del método diagnóstico empleado (3). Se han reportado más de 200,000 casos
anuales de diabetes gestacional (2). El 0.3% de las mujeres en edad fértil son
diabéticas y entre 0.2% al 0.3% tienen diabetes previa al embarazo (3,4).
La prevalencia de la DMG a nivel mundial se ha determinado en 7% (1,2,4). En
México se ha reportado entre 3% a 19.6% (5), mientras que en el Hospital Juárez
de México representa una incidencia del 13% (6).
Los cambios en los criterios diagnósticos de DMG, se realizaron por el aumento en
el índice a nivel mundial de obesidad y diabetes, con la intención de optimizar los
resultados gestacionales de las pacientes y sus hijos (1).
Los hijos de pacientes con DMG tienen 3 a 8 veces mayor riesgo de alteraciones
al nacimiento y aberraciones en el crecimiento fetal, el recién nacido está expuesto
a una serie de alteraciones metabólicas secundarias a un déficit en el control
metabólico materno-fetal (8,13).
Así mismo, la mayor incidencia de mortalidad y morbilidad perinatal en los hijos de
mujeres con DMG se relaciona con diagnostico y/o tratamiento tardío. Con todos
estos nuevos cambios la frecuencia de la monitorización de la glucosa será menos
intensa, que las mujeres diagnosticadas por los viejos criterios (1,2,10).
Entre el 80-90% de las mujeres diagnosticadas con DMG el manejo únicamente es
con cambios en el estilo de vida (10,11,12).
2
Los estudios de seguimiento han demostrado que del 30 al 50 % de estas mujeres
desarrollará diabetes tipo 2 en los 10 años posteriores al evento obstétrico,
además, el 70 % de las pacientes con DMG repiten el trastorno en el siguiente
embarazo (3,4,,10).
Por la elevada prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 y de DMG en la población
latinoamericana junto con el diagnóstico temprano, permitirán establecer las
estrategias de tratamiento y mejorar los resultados obstétricos y perinatales. La
mayor incidencia de mortalidad y morbilidad perinatal en los hijos de pacientes con
DMG, se ha relacionado con diagnostico y tratamiento tardíos.
3
MARCO TEÓRICO
Existe alrededor de 15 millones de personas con Diabetes Mellitus (DM) en
Latinoamérica, esta cifra llegará a 20 millones en 10 años y mucho más de lo
esperado por el simple incremento poblacional. La prevalencia en zonas urbanas
oscila entre 7 y 8%, mientras que en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. (4)
La DM es sin duda una de las patologías con mayor tasa de mortalidad reportada
alrededor del mundo; la encuesta Nacional en Salud y Nutrición del 2006 reporta
un aumento significativo en la población entre los 20 y 40 años con una tasa que
alcanza el 21.5% y gastos directos atribuibles a la enfermedad de hasta 15% de
los presupuestos anuales.
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglucemia, como resultado de los defectos en la secreción de insulina, acción
de la insulina o ambos. (2,3,4) Mientras que la diabetes mellitus gestacional se
define como la intolerancia a los carbohidratos de cualquier grado que se presenta
o se reconoce por primera vez durante el embarazo. (1,7,8,9)
La clasificación de Diabetes Mellitus:
- Diabetes Tipo 1: Destrucción de células beta que conduce a una
deficiencia absoluta de insulina.
- Diabetes Tipo 2: Va desde la resistencia a la insulina con relativa deficiencia
de insulina a el defecto en la secreción de la insulina combinado con
resistencia a la insulina.
- Otros tipos específicos de Diabetes: Defectos genéticos de la células Beta,
defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas
exocrino, endocrinopatías, diabetes inducida por medicamentos, diabetes
mediada por factores inmunes y diabetes asociado a síndromes genéticos.
4
- Diabetes Gestacional: Diabetes diagnosticada en el embarazo. (2,3,4,9)
Fisiopatología
A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que
van reduciendo paulatinamente la sensibilidad a la insulina.
La resistencia a la insulina y la inadecuada respuesta a la secreción de esta
hormona, son los mecanismos fisiopatológicos que ocasionan la diabetes
gestacional. Una variedad de hormonas lactógeno placentario, leptina,
progesterona, prolactina, cortisol y adiponectina son los responsables para que se
lleve a cabo este cambio. (10,12,13,14,15)
A partir de la 7ma semana en que comienza la elevación del lactógeno placentario
y el cortisol materno, inicia el aumento de la resistencia a la insulina, que llega a
su máxima expresión en el 3er trimestre. (16)
El lactógeno placentario es la hormona responsable de la resistencia a la insulina,
la lipólisis, disminuye la sensación de hambre y desvía los carbohidratos maternos
hacia la formación de grasa en el tercer trimestre. Es secretado por el
sincitiotrofoblasto, así mismo también se eleva durante la hipoglicemia y moviliza
los ácidos grasos libres para la producción de energía. (13)
En estado de hiperglucemia los niveles se disminuyen. Su acción lipolítica y
anabólica es diabetogénica, la cual se incrementa al avanzar el embarazo, esta
hormona se convierte en protectora del feto, para mantener disponible glucosa
para sus requerimientos energéticos, ya sea por medio de lipólisis o
gluconeogénesis con la consiguiente acidosis y cetosis residual. (18)
El efecto máximo del cortisol y del lactógeno placentario se manifiesta en la 26
semanas de gestación. La progesterona, otra hormona anti-insulínica ejerce su
máximo de acción en la semana 32. (13)
5
Por lo tanto entre la 26 y la 32 semanas de gestación son de gran trascendencia
desde el punto de vista metabólico y esto ha conducido a normalizar en este
momento el estudio del metabolismo de los hidratos de carbono durante el
embarazo. (13)
La hiperglucemia en ayuno es principalmente producto de la resistencia a la
insulina en el tejido hepático y se caracteriza por una producción excesiva de
glucosa. (12). El estado alimentario se caracteriza por una disminución en la
captación de glucosa mediada por la insulina que causa el excesivo aumento de la
cifra de glucosa postprandial.
La resistencia a la acción de la insulina resulta en disminución del
aprovechamiento de glucosa en músculo, tejido adiposo, hígado y supresión de la
producción hepática de glucosa. Con esto se promueve la oxidación de lípidos, lo
que aumenta la concentración de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos. El
aumento de la concentración de cuerpos cetónicos durante el embarazo parece
afectar el desarrollo intelectual de los recién nacidos. (13)
Se ha encontrado una reducción de la sensibilidad a la insulina de más del 50%
durante el 3er trimestre comparado con el 1ro. (15)
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia a la insulina, son la
elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente
acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la translocación de los
GLUT 4 a la superficie celular. (15)
Todos estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia,
lipólisis e hipercetonemia existente en este período.
6
Factores de riesgo
La mujer mexicana pertenece a un grupo étnico considerando de riesgo para el
desarrollo de Diabetes Mellitus y por consiguiente DMG.
Los factores de riesgo generales son:
Edad mayor de 30 años
Obesidad
Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 1 ó 2, en línea de primer grado
Antecedente personal de Diabetes Gestacional
Hipertensión Arterial
Antecedentes obstétricos desfavorables, perdidas gestacionales recurrentes,
muertes perinatales sin causa conocida, macrosomías, óbitos, malformaciones
congénitas ó alteraciones en la cantidad del líquido amniótico principalmente
polihidramnios) (7,8)
Existen factores de riesgo que clasifican a las pacientes en dos grupos de riesgo
para desarrollar diabetes gestacional:
- Bajo riesgo
Pacientes que cumplan con todas las condiciones siguientes:
Grupo étnico de bajo riesgo, peso normal al nacer, edad < o igual 25 años, sin
antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, con peso normal
(IMC<25kg/m2) antes del embarazo, sin historia de malos resultados obstétricos.
- Alto riesgo
Pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Obesidad, antecedentes
de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a
glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosómicos (> o igual
4000g) presentar glucosuria en el momento actual. (1,8)
7
Los grupos étnicos de alta prevalencia son los americanos nativos, como los de
Alaska, afroamericanos, asiáticos y latinoamericanos.
Los resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición de México del 2006 revelaron
altos índices de obesidad y sobrepeso en las mujeres en edad reproductiva, por lo
cual se explica el peso de la madre como factor de riesgo para desarrollar DMG.
Diagnóstico
Desde hace más de 45 años, O’Sullivan y Mahan establecieron los criterios para la
interpretación de la prueba de tolerancia oral a la glucosa en el embarazo para el
diagnóstico de diabetes gestacional, criterios que con las modificaciones
realizadas hace 28 años por Carpenter y Coustan, se siguieron usando hasta
finales del año 2010, siendo los aceptados hasta entonces por la Asociación
Americana de Diabetes (ADA). El establecimiento de estos criterios se basó en el
riesgo de aparición de diabetes después del embarazo y no en la identificación de
mujeres con riesgo elevado de eventos adversos perinatales. (7, 8,10,11,)
La publicación del estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes) evidenció la necesidad de replantear los criterios diagnósticos
previamente empleados, debido al incremento del peso al nacer y el aumento de
los niveles de péptido C en sangre del cordón umbilical, en pacientes que
presentaban niveles de glucemia materna menores de las cifras diagnósticas de
diabetes gestacional. (1)
Este estudio pretendía explicar el riesgo de eventos adversos asociados con
grados variables de intolerancia a la glucosa materna, sin lograr identificar un
punto de corte que marcara un nivel crítico de glucosa por encima del cual se
eleva el riesgo de complicaciones materno-fetales.
8
The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups
(IADPSG) publicó la propuesta de unos nuevos criterios para el diagnóstico de
diabetes gestacional, que se relacionaran más con las complicaciones materno-
fetales que con la probabilidad de aparición postembarazo de diabetes mellitus.
Estos criterios fueron tomados por la ADA para el diagnostico de Diabetes Mellitus
Gestacional hasta el 2011. (1)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 publicó un esquema de
tamizaje, debatido por duplicar el número de pacientes diagnosticadas con
diabetes gestacional, pero sin lograr evidenciar un beneficio clínico adicional. (8,11)
En el 2011 el American Diabetes Association (ADA) publicó unos nuevos criterios
de diagnóstico en el contexto de los aumentos preocupantes a nivel mundial en
obesidad y las tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados
gestacionales para las mujeres y sus hijos, son los criterios más actuales
adoptados internacionalmente. (1)
Tabla 1. Criterios diagnósticos de DMG a través de la historia NIVELES O´SULLIVAN OMS CARPENTER
Y COUSTAN
ADA
2011
AYUNO 90 105 95 92
1 HR 165 190 180 180
2HR 145 165 155 153
3HR 125 145 140
Proceedings of the Fifth International Workshop-Conference on Gestacional Diabetes Mellitus. ADA. 2007. Farrar D,Duley L, Lawlor DA.Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improvematernal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
9
Tamizaje
Anteriormente se recomendaba fueran sometidas a todas las mujeres
embarazadas a una prueba de tamizaje o escrutinio para evaluar el riesgo de
diabetes gestacional, durante las semanas 24 a 28 del embarazo. (8,11)
Actualmente se realiza desde las 14sdg hasta antes de las 28sdg, esta prueba
llamada también Test de O´ Sullivan¨, se realiza al tomar una carga de 50g de
glucosa anhidra y al medir la concentración de glucosa sanguínea 1hr después, si
el valor es mayor de 130 a 179mg/dl se considera alto riesgo de desarrollar
Diabetes Gestacional y se realiza la prueba de diagnóstico. (8)
Este punto de corte es el de mejor sensibilidad (79%) y especificidad (87%) en
nuestro medio. Un resultado igual o mayor a 180mg/dl es diagnóstico de Diabetes
Gestacional. La prueba se realiza sin importar la hora del día ni las horas de
ayuno.
Valores de referencia:
- < 129 mg/dl repetir estudio entre 24-28 semanas
- 130-179 mg/dl sospecha, realizar CTGO 2hrs
- >180 mg/dl diagnostico de DMG
El escrutinio temprano puede evitar complicaciones perinatales en los hijos de
mujeres con diabetes gestacional. La aplicación de insulina después de la semana
32 del embarazo tiene pocos efectos para disminuir la macrosomia, algunos
autores reportan que un buen control metabólico debe iniciarse antes de la
semana 32 para poder disminuir las complicaciones perinatales. (15)
10
Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral
El diagnóstico definitivo de Diabetes Gestacional se basa en una curva de
tolerancia oral a la glucosa, con una carga de 75g de glucosa anhidra, con toma
en ayuno, 1 hora y 2hrs posteriores, los criterios diagnósticos para dicha curva son
los establecidos por la American Diabetes Association:
- > o igual 92 mg/dl en ayuno
- > o igual 180 mg/dl (1hr)
- 153 mg/dl (2hrs).
- Un valor igual o mayor a estas cifras hacen diagnóstico.
Requisitos para tomar la curva de tolerancia a la glucosa por la American Diabetes
Association:
· Curva de tolerancia a la glucosa con 75gr
· Se debe realizar cuando el test de tamizaje es positivo
· Debe tomar dieta normo-calórica con un aporte mínimo de 150-200gr de
carbohidratos 3 días previos
· Debe realizarse a primera hora de la mañana tras ayuno de 10-12hrs
· La paciente debe permanecer en reposo y sin fumar las 3hrs que dura la
prueba
· Se realizan determinaciones de glucosa basal, a las 1 y a las 2hrs de la
sobrecarga de glucosa
· Se realiza el diagnostico de diabetes gestacional si uno o más valores están
alterados
Actualmente existen 4 criterios para el diagnostico de Diabetes Mellitus (ADA):
- Hemoglobina glicosilada > o igual a 6.5%
- Muestra rápida de glucosa > o igual a 126mg/dl (7mmol/l)
11
- Glucosa plasmática > o igual a 200mg/dl (11.1mmol/l) a las 2 horas en la
curva de tolerancia a la glucosa oral (75g de glucosa anhidra)
- Pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica
con glucosa plasmática al azar > o igual a 200mg/dl (11.1mmol/l).
Existe 3 formas de realizar diagnostico de Diabetes Mellitus Gestacional:
1. Hiperglucémia inequívoca, es decir, glucosa sérica igual o mayor de
200mg/dl en 2 determinaciones, independientemente de la hora de la toma.
2. Tamiz igual o mayor a 180mg/dl
3. 1 valor alterado en la curva de tolerancia a la glucosa oral
Clasificación
El grado de anomalía metabólica que presentan las embarazadas con diabetes
gestacional parece relacionarse con el pronóstico de la enfermedad. Según
Freinkel (1985) existe una relación paralela entre la edad avanzada, la obesidad y
las cifras elevadas de glucemia basal.
La clasificación de Freinkel tiene un alto valor de predicción en el riesgo perinatal
de los neonatos de madre con Diabetes Gestacional.
Esta clasificación divide a las mujeres con diabetes gestacional en:
- A1 (si al diagnóstico su glucemia en ayuno es < 105 mg/dl)
- A2 (si la glucemia en ayuno es igual a 105 ó 129 mg/dl)
- B (si la glucemia en ayuno es > 130 mg/dl)
12
Tabla 2. Pronóstico basado en la glucosa de ayuno de la CTGO CLASIFICACIÓN GLUCOSA EN AYUNO % DE RIESGO
DMG A1 < 105mg/dl
(5.7mmol/c)
22%
DMG A2 106-129mg/dl
(5.7-7.1mmol/c)
44%
DMG B >130mg/dl
(7.2mmol/c)
66%
Forsbach, Gonzalez, et al. Impacto del nuevo criterio para el diagnóstico de Diabetes Gestacional en la estimación de su prevalencia. Rev Invest Clín 2003, 55: 507-10.
Esta demostrado que a mayor alteración en la glucosa en ayuno de la curva de
tolerancia a la glucosa mayor será el riesgo de complicaciones fetales, del recién
nacido y de probabilidades de macrosomía.
En 1965 Pedersen y Molsted describen una clasificación de la diabetes sobre la
base de las posibles complicaciones surgidas en la gestación. Los signos referidos
se han denominado de forma generalizada "Signos de mal pronóstico de
Pedersen" ya que la aparición de los mismos supone un riesgo de resultado
perinatal desfavorable.
Tabla 3. Criterios de mal pronóstico de Pedersen Pielonefritis clínica
Acidosis metabólica grave o coma diabético
Preeclampsia
Control inadecuado por negligencia
13
Tratamiento
Dieta
El control dietético es parte del tratamiento integral de la diabetes mellitus
gestacional. Las dietas con bajo contenido de hidratos de carbono han
demostrado que disminuyen la hiperglucemia y previenen la macrosomía, en
comparación con las dietas de alto contenido de hidratos de carbono. (10,11) El
tratamiento dietético se debe hacer según las recomendaciones de la ADA, donde
se proporcionan: 35 a 50% de hidratos de carbono, de 30 a 40% para lípidos y de
20% del valor energético total para las proteínas. (2)
Además del valor energético total de la dieta, también se sugiere proporcionar
alimentos de bajo a moderado índice glucémico, definido como el área bajo la
curva de respuesta de la glucosa después de consumir una cantidad estándar de
hidratos de carbono de un alimento prueba, después de un alimento control (pan
blanco o glucosa).
Los alimentos de bajo a moderado índice glucémico se han considerado parte del
control de la glucemia, de manera que puede elevarse el porcentaje de hidratos de
carbono hasta 60% del valor energético total. La ganancia de peso debe estimarse
con base en el peso que la mujer tenía antes del embarazo.
Tabla 4. Ganancia de peso en base a peso pregestacional Determinación del peso
pregestacional (IMC)
Ganancia total (Kg) Ganancia semanal en Kg
(2do y 3er trimestre)
Bajo peso (IMC< 19.8) 12.5-18 0.5
Peso normal (IMC 19.8-26) 11.5-16 0.4
Sobrepeso (IMC 26-29) 7-11.5 0.3
Obesidad (IMC>29) 6 - - -
National Academy of Sciences. National Academy Press, USA. 2000
14
La concentración postprandial de glucosa en la sangre se afecta sobre todo por el
consumo de carbohidratos; por ello la mayor parte de las recomendaciones
dietéticas para tratar pacientes con diabetes gestacional se basan en su
disminución.
Por lo que las metas es mantener las concentraciones de glucosa en ayuno < ó =
95 mg/dL (capilar) y < ó = 105 mg/dL (plasmática), y mantener las concentraciones
de glucosa postprandiales < ó = 120 mg/dL (capilar) y < ó = 130 mg/dL
(plasmática). El apego al bajo aporte de hidratos de carbono es difícil en la
mayoría de las pacientes y puede haber mayor riesgo de cetonuria y bajo peso al
nacimiento en el neonato, con efecto en su desarrollo neurológico.
Medicamentos
El tratamiento farmacológico para la disminución de los niveles de glucosa se
utiliza cuando la dieta no es suficiente para alcanzar un adecuado control
glucémico. Las pacientes que después de dos semanas con dieta no alcanzan un
adecuado control de glucosa son candidatas a tratamiento médico, así como
pacientes que con IMC > o igual a 29. Cuando la Diabetes Gestacional es
diagnosticada después de 30-33 semanas de gestación y existe tiempo limitado
para alcanzar los niveles deseados de glucosa, se recomienda intervención
farmacológica temprana. (12)
Tradicionalmente la insulina ha sido considerada el estándar de oro para el
manejo de las pacientes con DMG, debido a la capacidad que tiene para controlar
estrictamente los niveles de glucosa, sin el riesgo de transmisión a través de la
placenta. (3,14)
15
Tabla 5. Esquemas de aplicación de insulina por trimestre de gestación INP(Instituto Nacional de Perinatología) ADA(American Diabetes Association)
1er trimestre = 0.25 Ul/Kg/Día 1er trimestre = 0.7 Ul/Kg/Día
2do trimestre = 0.5 Ul/Kg/Día 1er trimestre = 0.8 Ul/Kg/Día
3er trimestre = 1 Ul/Kg/Día 1er trimestre = 0.9 Ul/Kg/Día
Obstetricia y Medicina Perinatal, COMEGO, México 2006.
Tabla 6. Esquema de cálculo para la aplicación de insulina para 24 horas; por trimestre de gestación según peso ideal sin embarazo; utilizado en el Instituto Nacional de Perinatología Talla (m) Peso
Ideal (kg)
1er Trimestre
0.25 UI/Kg/Día
2do Trimestre
0.5 UI/Kg/Día
3er Trimestre
1 UI/Kg/Día
1.40 42.8 10 22 42
1.41-1.50 46.5 12 24 48
1.51-1.60 53 14 26 52
1.61-1.70 60 16 30 60
Obstetricia y Medicina Perinatal, COMEGO, México 2006.
Sin embargo, los medicamentos orales para el control de la diabetes como por
ejemplo la gliburida y la metformina, se ha incrementado su uso para el
tratamiento de la DMG, a pesar de no haber sido formalmente aprobados por la
FDA. Existen muchos estudios en ratones, pero pocos estudios observacionales
en humanos que reportan la asociación de hipoglucemiantes orales y
malformaciones congénitas, hiperbilirubinemia, hipoglicemia neonatal, policitemia
y defectos del tubo neural. En contraste, en estudios in vitro y clínicos sobre los
nuevos hipoglucemiantes, han comentado ser seguros como manejo alternativo
para pacientes con DMG. (12)
16
Tabla 7. Metas glucémicas ideales para paciente con DMG en tratamiento con dieta e insulina.
Metas ACOG 5th International Workshop
Conference ADA
Canadian Diabetes
Association
Glucemia en pacientes no
diabéticas
Ayuno (mg/dL) 60-90 <95 - 75+/-12
Preprandial (mg/dL)
60-105 - 95 78+/-11
Postprandial 1hr (mg/dL)
<130-140 <140 <140 105+/-13
Postprandial 2hr (mg/dL)
<120 <120 <120 97+/-11
Comida (mg/dL)
100 - - 84+/-18
Cena (mg/dL) 60-90 - - 68+/-10
Goals of metabolic management of DMG. Diabetes Care. 30: 2; 180-187. 2007
Tabla 8. Recomendaciones de glucosa capilar ideal para paciente con Diabetes Mellitus Gestacional, Pregestacional y sin embarazo.
Metas DM Gestacional DM Pregestacional DM sin embarazo
Preprandial < ó igual 95 mg/dL 60-99 mg/dL * 70-130 mg/dL**
Postprandial
(1hr)
< ó igual 140 mg/dL - -
Postprandial
(2hr)
< ó igual 120 mg/dL 100-129 mg/dL <180 mg/dL**
A1C - < 6% < 7%**
* Meta preprandial, antes de dormir y durante la noche. ** Se debe de individualizar los casos. Diabetes Care, 2013.
17
Complicaciones materno-fetales
La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal que provoca
hiperinsulinismo en el feto. Las repercusiones en el feto, durante el primer
trimestre, son: abortos, restricción del crecimiento intrauterino y malformaciones;
durante el segundo y tercer trimestre: macrosomía, polihidramnios, hipoglucemia
neonatal, mortalidad perinatal, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia y
distréss respiratorio. (13,14,15,16,17,18)
Efectos sobre el feto
Tabla 9. Complicaciones fetales Efectos en el feto % Incidencia
Hipocalcemia 50%
Alteraciones del crecimiento fetal 40%
Hipomagnesemia 37%
Poliglobulia 20-30%
Miocardiopatía hipertrófica 30%
Hiperbilirrubinemia 25%
Hipoglicemia 20%
Prematurez 15%
Asfixia 15%
Síndrome de distréss respiratorio 15%
Malformaciones congénitas 5-8%
Arizmendi J, et al. Diabetes gestacional y complicaciones neonatales. Rev Fac Med 20 (2): 50-60, 2012.
18
Aborto espontáneo y muerte fetal intrauterina
Numerosos estudios han demostrado una incidencia de abortos espontáneos en
mujeres con DM de 2 a 3 veces superior a la de la población en general, se han
observado una tasa de aborto espontáneo del 14-15%, pero esta se incrementa
hasta un 32% en aquellas mujeres con una elevación sustancial de los niveles de
HbA1c > 6%. (13,14)
Malformaciones congénitas
La incidencia de malformaciones congénitas está aumentada cuatro veces entre
los niños de madre con diabetes pregestacional, debido al medio metabólico
alterado durante la organogénesis. Los factores teratogénicos implicados en la
embriopatía diabética son muchos: hiperinsulina, hiperglicemia, cuerpos cetónicos,
alteraciones de la glicólisis, déficit de ácido araquidónico, inhibición de la
somatomedina y otras anormalidades metabólicas. (15)
Las principales categorías de malformaciones observadas son: SNC,
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinarias y esqueléticas. En el estudio
realizado por Mills y colaboradores, en gestantes con buen control metabólico, no
aparecería asociación entre malformaciones congénitas y control glucémico. Sin
embargo, el 80% de las malformaciones aparecen en el subgrupo de diabéticas
con cifras de HbA1c superiores a 8%. (16,18)
Macrosomía
Se define como el peso fetal igual o mayor de 4000 gr, peso estimado por
ultrasonido con percentil mayor 90 o una circunferencia abdominal mayor de 35
cm, obtenidos al menos dos semanas antes de la fecha de parto, tienen una
sensibilidad de 93% y especificidad de 88% para detectar macrosomía. (8,15)
19
El porcentaje de fetos macrosómicos varía mucho y oscila entre un 25 y un 42%
en gestantes diabéticas, comparado con un 8 a un 14% de la población normal.
Los fetos macrosómicos tienen mayor riesgo de muerte in útero, malformaciones
congénitas, parto distócico, miocardiopatía hipertrófica, trombosis e hipoglucemia
neonatal. (16,17,18)
En la etiopatogenia de la macrosomía, la hiperglucemia materna estimula las
células pancreáticas fetales que aumentan su producción llevando a un
hiperinsulinismo. El aumento de insulina estimula la síntesis lipídica y en última
instancia de lugar al feto macrosómico. (13). Por otra parte entre el 8-10% del hijo
de madre diabética, en ocasiones resulta de bajo peso para su edad gestacional,
siendo el factor determinante la presencia de vasculopatía útero-placentaria. (8)
Hipoglucemia
Es la complicación más frecuente del hijo de madre diabética. Puede existir
hipoglucemia hasta en el 50% de los recién nacidos, pero solo un porcentaje es
sintomático. La hipoglucemia es debida al hiperinsulinismo por hiperplasia de la
célula beta pancreática, producida, a su vez, por la transferencia pasiva de
cantidades excesivas de glucosa a través de la placenta. (18)
Distréss respiratorio
El hiperinsulinismo fetal implicado en la patogenia de la macrosomía y la
hipoglucemia neonatal, parece afectar también la madurez pulmonar. El efecto del
hiperinsulinismo produce la supresión de la síntesis de fosfatidilglicerol e inhibe la
acción estimulante del cortisol sobre la síntesis de lecitina, los mayores
componentes del surfactante necesario para la expansión pulmonar. La
prevalencia es de aproximadamente el 3% y se considera que es 20 veces más
frecuente en hijos de madres diabéticas. (18)
20
Hipocalcemia
La glucosa plasmática elevada glicosila la albúmina y se observan altos niveles de
calcio iónico en la sangre. La hipocalcemia se atribuyó, en principio, a un
hipoparatiroidismo funcional transitorio que podría existir en los primeros 2-4 días
de vida. Se defendía una respuesta inadecuada de paratohormona (PTHi) a la
caída del calcio sérico. (16)
Policitemia e hiperbilirrubinemia
La glicosilación de la hemoglobina reduce la vida media de los hematíes y los
niveles de eritropoyetina estarán aumentados. Esta sobreproducción de
eritropoyetina fomenta la policitemia y la hiperbilirrubinemia en el neonato. Se
habla de una mayor posibilidad de diabetes mellitus y obesidad entre los recién
nacidos de madre diabética descompensada, por una alteración en la célula beta y
en los adipocitos sometidos en las primeras semanas del embarazo a un medio
metabólico alterado. (15,16)
Efectos sobre la madre
La mujer con diabetes gestacional tiene a corto, medio o largo plazo un riesgo
incrementado de padecer diabetes mellitus tipo 2 (50-80%), datos recientes
apuntan a mayor riesgo de hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular.
Otras complicaciones:
• Estados hipertensivos (Hipertensión gestacional, Preeclampsia,
Preeclampsia-Eclampsia) 10-25%.
• Infecciones (Mayor incidencia de corioamnioítis, infección de vías urinarias,
cervicovaginitis e infección puerperal)
• Parto pretérmino
• Mayor incidencia de cesárea
• Hemorragia obstétrica
• Riesgo de desarrollar diabetes y síndrome metabólico
21
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La prevalencia de la DMG a nivel mundial se ha determinado en 7%. En México se
ha reportado entre 3% a 19.6%, dependiendo de los criterios diagnósticos
utilizados y la población estudiada, mientras que en el Hospital Juárez de México
representa una incidencia del 13%.
Los cambios en los criterios diagnósticos de DMG, se realizaron por el aumento en
el índice a nivel mundial de obesidad y diabetes, con la intención de optimizar los
resultados gestacionales de las pacientes y sus hijos.
Por un incremento en la incidencia de diabetes gestacional con base a los nuevos
criterios de la ADA, se han iniciado medidas terapéuticas tempranas que
disminuyen los riesgos adversos maternos, fetales y neonatales.
22
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Consideramos que este protocolo de investigación es importante debido a que la
diabetes gestacional es la principal patología metabólica en las pacientes
embarazadas, la cual constituye actualmente un importante problema de salud
pública.
En nuestra población a pesar de la alta prevalencia de DMG no se han realizado
estudios de los efectos que tienen los nuevos criterios de la ADA para el
diagnostico de DMG. Por lo que nos preguntamos ¿Cuál será la prevalencia y las
implicaciones materno-fetales, de pacientes con diabetes mellitus gestacional
diagnosticada con los nuevos criterios de la ADA en el Hospital Juárez de México?
Esto sería de gran utilidad para valorar la prevalencia, el control glucémico durante
el embarazo y los resultados materno-perinatales, así mismo se podrá determinar
si se reducen las complicaciones materno-fetales, al realizar un diagnóstico
temprano de DMG con los nuevos criterios y pautar de forma temprana un
tratamiento.
23
HIPÓTESIS
La incidencia de diabetes gestacional se incrementará al utilizar como diagnostico
los nuevos criterios de la ADA, con ello una detección temprana y reducción de
resultados perinatales adversos.
24
OBJETIVO GENERAL
Determinar si los nuevos criterios de la ADA incrementan la incidencia de diabetes
gestacional.
OBJETIVOS PARTICULARES
• Determinar los niveles de la CTGO 2 horas con 75g de glucosa anhidra.
• Determinar los niveles de la CTGO 3 horas con 100g de glucosa anhidra
• Evaluar el tipo de intervenciones terapéuticas tempranas.
• Evaluar los beneficios esperados en las pacientes que inician terapéutica
temprana.
• Comparar resultados perinatales con los criterios de diagnóstico.
25
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Cálculo de frecuencias o proporciones:
(Zα)2 (p) (q)
N1= ______________
δ2
Donde:
n= Número de individuos de cada grupo a estudiar
zα= Error alfa del 1.96%
p= 0.7
q= 0.3
δ= +/- 2
IV= 95%
IC = 95%
zβ= Error beta 20%
Potencia 80%
Al sustituir la fórmula el tamaño de la muestra es de 20 pacientes.
Para un mejor desarrollo del estudio se contará con 50 pacientes embarazadas
con diagnostico de diabetes gestacional, que inicien o continúen y termine en el
Hospital Juárez de México su control prenatal después de las 24 semanas de
gestación.
26
DISEÑO DEL ESTUDIO
• Cohorte
• Observacional
• Prospectivo
• Longitudinal
• Comparativo
27
METODOLOGÍA
Dos grupos A y B:
Grupo A 25 pacientes que se les realizara CTGO 3 horas con 100g de glucosa
anhidra.
Criterios de inclusión
A. Pacientes con embarazo mayor o igual a 24 SDG.
B. Determinación de CTGO de 3 horas con 100g de glucosa anhidra.
C. Pacientes que lleven control prenatal en el Hospital Juárez de México.
D. Pacientes que resuelven su embarazo en el Hospital Juárez de México.
E. Pacientes con expediente completo.
Criterios de no inclusión
A. Embarazos menores a las 24 SDG.
B. Pacientes con patologías previas
C. Embarazos gemelares.
Criterios de exclusión
A. Pacientes que abandonen el control prenatal.
B. Pacientes que no resuelvan su embarazo en el Hospital Juárez de México.
C. Pacientes a las que se les haya realizado CTGO: durante una estancia
hospitalaria, posterior a tratamiento esteroideo posterior o durante un proceso
infeccioso.
28
Criterios de eliminación
A. Pacientes con expediente incompleto.
B. Muerte de la paciente.
C. Pacientes que no firmen el consentimiento informado.
D. Pacientes que retiren su consentimiento informado.
E. Pacientes que no acepten la determinación de CTGO ni su seguimiento en
consulta externa u hospitalización.
Grupo B 25 pacientes que se les realizara CTGO 2 horas con 75g de glucosa
anhidra.
Criterios de inclusión
A. Pacientes con embarazo mayor o igual a 24 SDG.
B. Determinación de CTGO de 2 horas con 75g de glucosa anhidra.
C. Pacientes que lleven control prenatal en el Hospital Juárez de México.
D. Pacientes que resuelven su embarazo en el Hospital Juárez de México.
E. Pacientes con expediente completo.
Criterios de no inclusión
A. Embarazos menores a las 24 SDG.
B. Pacientes con patologías previas.
C. Embarazos gemelares.
Criterios de exclusión
A. Pacientes que abandonen el control prenatal.
B. Pacientes que no resuelvan su embarazo en el Hospital Juárez de México.
29
C. Pacientes a las que se les haya realizado CTGO: durante una estancia
hospitalaria, posterior a tratamiento esteroideo posterior o durante un proceso
infeccioso.
Criterios de eliminación
A. Pacientes con expediente incompleto.
B. Muerte de la paciente.
C. Pacientes que no firmen el consentimiento informado.
D. Pacientes que retiren su consentimiento informado.
E. Pacientes que no acepten la determinación de CTGO ni su seguimiento en
consulta externa u hospitalización.
30
Variables
Variables independientes
- Diabetes gestacional
Variables dependientes
A) Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral de 3 horas:
• Definición conceptual: Prueba diagnóstica para DMG, usando carga de
100grs de glucosa, valorando glucosa en ayuno y de 3 horas posteriores a
la carga.
• Definición operativa: Medición de glucosa en ayuno y posterior a la carga
medición a la hora, 2 horas y 3 horas, valor normal: 95, 180, 155 y
140mg/dl.
• Tipo de variable: Cuantitativa continua.
B) Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral de 2 horas:
• Definición conceptual: Prueba diagnóstica para DMG, usando carga de
75grs de glucosa, valorando glucosa en ayuno y de 2 horas posteriores a la
carga.
• Definición operativa: Medición de glucosa en ayuno y posterior a la carga
medición a la hora y 2 horas, valor normal: 92,180 y 153 mg/dl.
• Tipo de variable: Cuantitativa continua.
C) Clasificación de DMG:
• Definición conceptual: Disposición por clases de las pacientes con DMG,
dependiendo de la glucosa reportada en ayuno.
• Definición operativa: Se toma la glucosa en ayuno de CTGO y se clasifica.
Valores: A1 < 105 mg/dl, A2 105 -129 mg/dl y B > 130 mg/dl.
• Tipo de variable: Cuantitativa continua.
31
D) Tratamiento DMG:
• Definición conceptual: Conjunto de medios de cualquier clase, cuya
finalidad es la mejoría los niveles de glucosa en pacientes con DMG.
• Definición operativa: Es el manejo que se le administro a cada paciente
de acuerdo con el descontrol metabólico de cada paciente. Tipos: Dieta,
Insulina o medicamentos.
• Tipo de variable: Cualitativa nominal
E) Forma de resolución del embarazo:
• Definición conceptual: Acto por el cual se resuelve el embarazo en
pacientes con DMG
• Definición operativa: Forma en que se resolvió el embarazo en las
pacientes con DMG. Cesárea o parto.
• Tipo de variable: Cualitativa nominal
F) Peso neonatal:
• Definición conceptual: Es la medida expresada en gr que se le da al
neonato posterior al nacimiento.
• Definición operativa: Es la medición que aporta pediatría del neonato.
• Tipo de variable: Cuantitativa continua
G) APGAR:
• Definición conceptual: Es un examen clínico tocológico empleado en
pediatría, sobre el estado general del neonato después del parto o
cesárea, al primer y quinto minutos.
• Definición operativa: Es la puntuación que da pediatría a los neonatos al
1er y 5to minutos del parto o cesárea.
• Tipo de variable: Cuantitativa continua
32
H) Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales:
• Definición conceptual: Unidad hospitalaria que dispone de diversos y
sofisticados dispositivos mecánicos y de equipos especiales para tratar
y cuidar a los niños prematuros y a los neonatos gravemente enfermos.
• Definición operativa: Es la unidad especializada del hospital en el
manejo de neonatos con alguna complicación al nacimiento. Se valorar
si ingresa o no.
• Tipo de variable: Cualitativa nominal
I) Hemorragia obstétrica:
• Definición conceptual: Se refiere a la pérdida sanguínea de más de
500cc posterior a un parto o a la pérdida de 1000cc posterior a una
cesárea.
• Definición operativa: Sangrado mayor a 500cc posterior a un parto o a la
pérdida de 1000cc posterior a una cesárea, en pacientes con DMG. Se
valora si existió hemorragia obstétrica o no.
• Tipo de variable: Cualitativa nominal
J) Complicaciones materno-fetales:
• Definición conceptual: Es la situación que agrava y alarga la evolución
materna o fetal durante el embarazo o después.
• Definición operativa: Es la dificultad que tiene la madre o el feto durante la
gestación o posteriormente. Se valora si existieron o no complicaciones
• Tipo de variable: Cualitativa nominal
33
DESCRIPCIÓN OPERATIVA DEL ESTUDIO
1. Registro al ingreso de la paciente y recolección de datos: Nombre, edad,
número de expediente y semanas de gestación.
2. Se realizará curva de tolerancia a la glucosa a toda mujer embarazada con
embarazo mayor o igual de 24 semanas de gestación.
3. Se citaran en 2 semanas para conocer el resultado.
4. Una vez diagnosticada como DMG se enviara al servicio de nutrición, donde
se calculara dieta de acuerdo a peso ideal y semanas de gestación.
5. Se solicitará glucosa pre y postprandial para valorar control metabólico.
6. En caso de descontrol metabólico se iniciará tratamiento pertinente.
7. Se continuará seguimiento hasta finalizar embarazo
8. Se captarán resultados materno-perinatales
9. Se comparan con el otro grupo de estudio.
10. Se realizará pruebas estadísticas para valorar resultados.
34
CONTRIBUCIÓN DEL PROYECTO
Con este protocolo se podrá demostrar el aumento en la incidencia en el
diagnóstico de diabetes gestacional con los nuevos criterios de la ADA, además
de evaluar la reducción de resultados perinatales adversos, al iniciar con una
terapéutica temprana.
Consideraciones éticas
• Sin riesgo
Consentimiento informado
Se les entregara un consentimiento informado de protocolo de tesis de
investigación a cada paciente que deberá ser firmado por el paciente y dos
testigos, indicando objetivos, justificación, beneficios, riesgos del estudio. (Ver
Anexos).
35
ANÁLISIS DE RESULTADOS
En el periodo comprendido entre Julio del 2012 a Julio 2013 se estudiaron a 420
embarazadas, diagnosticándose 62 pacientes con DMG, 28 pacientes con CTGO
de 3hr y 34 pacientes con CTGO de 2 horas. 3 pacientes no fueron incluidas en el
grupo de CTGO 3hrs por presentar 1 embarazo gemelar y 2 con diabetes
pregestacional.
Dentro del grupo de CTGO 2hrs no fueron incluidas 9 pacientes: 2 con diabetes
pregestacional, 2 con hipertensión crónica, 1 embarazos gemelares, 1 con
hipotiroidismo, 1 con cardiopatía y 2 que no resolvió su embarazo en el Hospital
Juárez de México.
Se incluyeron 50 pacientes seleccionadas en consulta externa y urgencias del
servicio de Obstetricia del Hospital Juárez de México, que a su vez se
subclasificaron en Diabetes Mellitus Gestacional A1, A2 y B según los criterios de
Freinkel. Se evaluó inicialmente la incidencia de los tipos de DMG tomando ambos
criterios de diagnóstico y un total. Los resultados totales obtenidos fueron que la
incidencia de las pacientes con DMG A1 se presentan en un 74% (37 casos),
seguido por las pacientes con DMG A2 con un 20% (10 casos) y por último las
pacientes con DMG B con un 6% (3 casos).
Mientras que los resultados que las pacientes diagnosticadas con los criterios
antiguos muestran una incidencia de DMG A1 19 casos (76%), DMG A2 3 casos
(12%) y B 3 casos (12%); por otro lado los criterios actuales reportan DMG A1 18
casos (72%), DMG A2 7 casos (28%) y ningún caso de DMG B.
Concluimos que en base a los resultados obtenidos la mayor incidencia de los
tipos de DMG es la A1 que se presenta en un 74% (Tabla 1 y Gráfico 1).
36
Tabla 10. Incidencia de los tipos de DMG de acuerdo a la Clasificación de Freinkel
Clasificación de
Freinkel
CTGO 3 hrs CTGO 2 hrs Total Porcentaje
A1 19 18 37 74%
A2 3 7 10 20%
B 3 - 3 6%
Total 25 25 50 100%
Grafico 1. Clasificación de Freinkel
37
Fueron evaluadas las variables basales del grupo completo de pacientes con
Diabetes Mellitus Gestacional determinadas con ambos Criterios (Tabla 2). La
edad promedio de las pacientes en el estudio fue de 29.78 años, con una mínima
de 18 años y una máxima de 42 años. La semana de gestación media de las
pacientes a quienes se les realizó la CTGO fue de 29.74 semanas.
Tabla 11. Características basales de las pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional del Hospital Juárez de México
VARIABLES CTGO 3hrs (Casos)
CTGO 2hrs (Casos)
% n= 50
Edad* 30.4 años 29.16 años 29.78 años Sdg al diagnóstico DMG*
29.3sdg 30.18sdg 29.74Sdg
Gestación Primigestas Segundagesta Multigestas
6 9
10
9 5
11
30% 28% 42%
Valor alterado Ayuno 1hr 2hr 3hr
14 17 18 16
16 15 15 -
60% 64% 66% 32%
Tratamiento Dieta Insulina Medicamentos Dieta + Insulina
21 - - 4
21 - - 4
84%
- -
16% Resolución Parto Cesárea
7
18
9
16
32% 68%
Peso neonatal* 3226.4 gr 3154.4 gr 3190.4 gr Complicaciones Maternas Fetales Sin complicación Materno-fetales
8 3
12 2
6 2
15 2
28% 10% 54% 8%
* En estos casos fue evaluada la media para cada Curva y una media total.
38
Las pacientes primigestas del estudio se presentaron en 15 casos (30%), con una
segunda gesta en 14 casos (28%) y multigestas en 21 casos (42%). (Tabla 2 y
Gráfico 2). Esto representa que las pacientes multigestas tienen mayor
predisposición a desarrollar DMG.
Gráfico 2. Resultados de acuerdo a su gestación
Con respecto al tratamiento otorgado a las pacientes con DMG, se evidenció que
el 84% de las pacientes (22 casos) fue manejada solo con dieta, mientras que
ninguna pacientes fue manejada con insulina o con medicamentos unicamente, sin
embargo el 16% (8 casos) requirieron tratamiento con insulina además de la dieta.
Estas 8 pacientes se presentaron 4 en el grupo de pacientes con la CTGO de 3
horas y las otras 4 pacientes restantes pertenecieron al grupo de la CTGO de 2
horas (Tabla2 y Gráfico 3). De acuerdo con la clasificación de Freinkel: 3 paciente
pertenecientes al tipo A1 (8.1%), 3 casos (30%) al tipo A2 y 2 pacientes (66.6%)
pretenecieron al tipo B, con esto se concluye que existe una incidencia mayor de
requerimiento de insulina, en pacientes con mayor alteración de las cifras de
glucosa.
39
Gráfico 3. Resultados de acuerdo al tratamiento
Del total de pacientes del grupo de CTGO de 3 horas, 18 pacientes (72%) la vía
de resolución del embarazo fue abdominal y 7 pacientes (28%) fue vía vaginal.
Comparando el grupo de CTGO de 2 horas del total de 25 pacientes, 16 pacientes
(64%) se resolvió por vía abdominal y 9 pacientes (36%) fue por vía vaginal. En
ambos grupos predomino de manera importante la interrupción del embarazo por
vía abdominal, cabe mencionar que la diabetes gestacional no es indicación del
interrupción del embarazo. (Tabla 2 y Gráfico 4).
40
Gráfico 4. Resultados de acuerdo al tipo de resolución del embarazo
Dentro de las indicaciones de las cesáreas se encuentran en orden decreciente
las siguientes: Desproporción céfalo-pélvica de origen fetal por macrosomia en 7
pacientes (20.58%), Cesárea iterativa en 6 casos (17.64%), presentación anormal
pélvico en 3 pacientes (8.82%), falta de progresión del trabajo de parto en 3
pacientes (8.82%), trabajo de parto pretérmino en 2 casos (5.88%), ruptura
prematura de membranas pretérmino en 2 casos (5.88%) y el resto de pacientes
con 1 solo caso representado el cada una el 2.94% baja reserva fetal, DCP
materna, preeclampsia, eclampsia, periodo intergenésico de 13 meses, periodo
expulsivo prolongado, probable compromiso funicular, taquicardia fetal, producto
con gastrosquisis y una con doble indicación por presentación pélvica y cesárea
iterativa (Tabla 3 y Gráfico 5).
41
Tabla 12. Indicaciones de cesárea en pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional
en el Hospital Juárez de México
Indicaciones CTGO 3 hrs CTGO 2 hrs Falta de progresión del Trabajo de parto
3 -
Baja reserva fetal 1 - DCP Fetal (Macrosomía)
2 5
DCP materna 1 - Eclampsia 1 - Probable compromiso funicular
- 1
Periodo intergenésico (13 meses)
- 1
RPMP larga evolución (>16horas)
- 2
Preeclampsia - 1 Periodo expulsivo prolongado
- 1
Presentación anormal Pélvica Transversa
2 1
1 -
Cesárea iterativa 3 3 Taquicardia fetal 1 - Gastrosquisis 1 - Trabajo de parto pretérmino
1 1
Pélvico/iterativa 1 - Total 18 16
42
Gráfico 5. Resultados de acuerdo a las indicaciones de cesárea
Se presentaron complicaciones maternas en este estudio con un total de 14
pacientes (28%), 5 pacientes (10%) complicaciones fetales, 4 pacientes (8%)
complicaciones tanto materno como fetales; mientras que 27 pacientes (54%) no
presentaron alguna complicación (Tabla 1 y Gráfico 6).
43
Gráfico 6. Resultados de acuerdo al tipo de complicación
En el grupo de CTGO de 3hrs de 25 pacientes, se encontraron 8 pacientes (32%)
con alguna complicación materna, 3 pacientes (12%) con alguna complicación
fetal, 2 pacientes (8%) con complicaciones tanto materno como fetales y 12
pacientes (48%) no presentaron ninguna complicación. Con respecto al grupo de
CTGO de 2hrs de 25 pacientes, se encontraron 6 pacientes (24%) con alguna
complicación materna, 2 pacientes (8%) con alguna complicación fetal, 2
pacientes (8%) con complicaciones tanto materno como fetales y 15 pacientes
(60%) no presentaron ninguna complicación (Tabla 1 y Gráfico 6).
44
Las complicaciones maternas más frecuentes fueron los estados hipertensivos
asociados al embarazo en 8 casos (16%) y la hemorragia obstetrica en 7 casos
(14%). Dentro de los estados hipertensivos el más frecuente es la hipertensión
gestacional en 6 casos (12%). Mientras que las complicaciones fetales más
frecuente presentadas son la macrosomia fetal en 5 casos (10%), la taquipnea
transitoria del recién nacido y la hipoglucemia con 2 casos cada una(4%). (Tablas
4 y 5).
Tabla 13. Complicaciones maternas, fetales y materno fetales en el grupo de CTGO 3hrs encontradas en pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital Juárez de México Complicaciones CTGO 3hrs Maternas Hipertension gestacional Preeclampsia Eclampsia Hemorragia obstetrica Hemorragia obsterica / Polihidramnios Hipertension gestacional / Polihidramnios
2 1 1 2 1 1
Fetales Taquipnea Transitoria RN Macrosomico / Hipoglicemia Prematurez
1 1 1
Materno-Fetales Polihidramnios / Macrosomico Hemorragia obstetrica / Macrosomico / Polihidramnios
1 1
Total 13 Se encontró una disminución en la ocurrencia de complicaciones en el grupo de
CTGO 2hrs con respecto al grupo CTGO 3hrs, las cuales fueron maternas de
16%-12% y fetales de 6%-4% respectivamente (Tabla 13 y 14, Gráficos 8 y 9).
Realizando una comparación entre los dos grupos de pacientes, encontramos que
existe una disminución en el número de complicaciones maternas y fetales, en las
pacientes en quienes se les realizó el diagnóstico con los nuevos criterios de la
ADA.
45
Tabla 14. Complicaciones maternas, fetales y materno fetales en el grupo de CTGO 2hrs encontradas en pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital Juárez de México Complicaciones CTGO 2hrs Maternas Hipertension gestacional Hemorragia obstetrica Desgarro Trombocitopenia gestacional Hemorragia obsterica / Hipertension gestacional
1 1 1 2 1
Fetales Taquipnea Transitoria RN Macrosomico / Hipoglicemia
1 1
Materno-Fetales Óbito / Hemorragia obstetrica Hipertension gestacional / Macrosomico / Polihidramnios
1 1
Total 10 Gráfico 7. Resultados de acuerdo a las complicaciones maternas
46
Gráfico 8. Resultados de acuerdo a las complicaciones fetales
Se analizaron los valores de ambas CTGO, demostrando que el valor más
frecuentemente alterado fue el de las 2hrs en 33 casos (66%), el menos alterado
fue el valor de las 3hrs, sin embargo debemos tener en cuenta que este valor no
es tomado en cuenta para el diagnostico de DMG a través de la CTGO 2hrs (Tabla
1 y Gráfico 9).
Gráfico 9. Resultados de acuerdo al valor alterado en la CTGO
47
Así mismo se investigó cual era la combinación de valores en la CTGO que hacia
el diagnostico de DMG, reportando que dentro del grupo de pacientes de CTGO
3hrs, la combinación más frecuente combinación fue Ayuno-1hr en 5 casos (20%).
En el grupo de pacientes la CTGO 2hr la combinación más frecuente fue Ayuno-
1hr-2hrs presente en 6 casos (24%). Y en total la combinación más frecuente fue
la de Ayuno-1hr en 9 casos (18%), seguida de la combinación de Ayuno-1hr-2hrs
presente en 7 casos (14%) (Tabla 15).
Tabla 15. Combinaciones diagnósticas de la CTGO en las pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital Juárez de México Valores CGTO 3hrs CTGO 2hrs Total Porcentaje
Ayuno – 1hr 5 4 9 18% Ayuno – 2hr - 2 2 4% Ayuno – 3hr - - - - 1hr – 2hr 3 2 5 10% 1hr – 3hr 1 - 1 2% 2hr – 3hr 4 - 4 8% Ayuno – 1hr – 2hr 1 6 7 14% Ayuno – 1hr – 3hr - - - - Ayuno – 2hr – 3hr 4 - 4 8% A – 1h – 2h – 3h 4 - 4 8% 1h – 2h – 3h 3 - 3 6% Ayuno - 4 4 8% 1hr - 3 3 6% 2hr - 4 4 8% Total 25 25 50 100%
En este trabajo además se estudió la relación que existe entre los valores de la
CTGO y la presencia de complicaciones maternas, fetales y materno-fetales,
encontrando que los 7 casos (100%) de las pacientes diagnosticadas con DMG en
la combinación Ayuno – 1hr – 2hr, presentaron alguna complicación: 3 casos
(42.85%) materna, 2 casos fetal (28.57%) y 2 casos materno-fetal (28.57%).
48
Existieron 4 pacientes a quienes se les realizó el diagnostico de DMG con la
combinación de A – 1h – 2h – 3h mostrando que el 100% presentaron alguna
complicación: 1 complicación materna (25%), 1 complicación fetal (25%) y 2
complicaciones materno-fetales (50%). Mientras tanto de las 9 pacientes (18%)
con la combinación Ayuno – 1hr, 8 pacientes (88.88%) presentaron alguna
complicación: 6 maternas (66.66%) y 2 fetales (22.22%) (Tabla 15).
Con los resultados mostrados anteriormente se demuestra que las complicaciones
maternas, fetales o materno-fetales se presentan con mayor frecuencia en
pacientes con dos o más valores alterados en al CTGO. Existieron 11 pacientes
(22%) en quienes se les hizo el diagnostico de DMG en base a los nuevos criterios
de la ADA con un solo valor alterado, que utilizando los criterios anteriores no
hubieran podido ser diagnosticadas (Tabla 6-7).
Tabla 16. Correlación entre las combinaciones diagnósticas y las complicaciones materno-fetales de las pacientes con Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital Juárez de México
Valores Complicaciones maternas
Complicaciones fetales
Complicaciones materno-fetales
Total
Ayuno – 1hr 6 2 - 8 Ayuno – 2hr 1 - - 1 Ayuno – 3hr - - - - 1hr – 2hr 1 - - 1 1hr – 3hr - - - - 2hr – 3hr - - - - Ayuno – 1hr – 2hr
3 2 2 7
Ayuno – 1hr – 3hr
- - - -
Ayuno – 2hr – 3hr
2 - - 2
A – 1h – 2h – 3h
1 1 2 4
1h – 2h – 3h - - - - Ayuno - - - - 1hr - - - - 2hr - - - -
49
DISCUSIÓN
La prevalencia de la Diabetes Mellitus Gestacional en México se ha reportado
entre 3% a 19.6%, en el Hospital Juárez de México de Julio del 2012 a Julio del
2013 fue de 14.7%, cifra que aumento debido a los nuevos criterios de la ADA con
respecto al 2010 que fue de 13%, donde únicamente se utilizó para diagnóstico el
tamiz y la CTGO de 3hrs.
11 pacientes fueron diagnosticadas como Diabetes Mellitus Gestacional con 1 solo
valor alterado y ninguna presentó alguna complicación, cuestión que no hubiese
sido detectada con los antiguos criterios. Con estos resultados la incidencia de
DMG en nuestro hospital hubiera sido a 12.1%, lo que corresponde a un 2.6%
menor al de la prevalencia real que fue de 14.7%.
En ambos grupos predomino de manera importante la interrupción del embarazo
por vía abdominal, pero hubo una incidencia menor en el grupo con los nuevos
criterios, así mismo aumento el número de partos y fue mayor el número de
pacientes que no presentaron ninguna complicación.
Realizando una comparación entre los dos grupos de pacientes, encontramos que
existe una disminución en el número de complicaciones maternas y fetales, en las
pacientes en quienes se les realizó el diagnóstico con los nuevos criterios de la
ADA.
50
Las complicaciones maternas más frecuentes fueron los estados hipertensivos
asociados al embarazo y la hemorragia obstetrica. Dentro de los estados
hipertnesivos el más frecuente es la hipertensión gestacional. Se han realizado
estudios describiendo la asociación entre la hipertensión gestacional y la Diabetes
Mellitus Gestacional en diversas partes del mundo, con prevalencia que oscila del
1.6% hasta un 22%, dependiendo principalmente del tamaño de muestra.
Se investigó cual era la combinación de valores en la CTGO que hacia el
diagnostico de DMG, reportando como la más frecuente la de Ayuno-1hr, así
mismo se estudió la relación que existe entre los valores de la CTGO y la
presencia de complicaciones maternas, fetales y materno-fetales, encontrando
que las pacientes con todos los valores alterados de la CTGO de 3hrs, el 100%
tienen alguna complicación. Mientras que las pacientes que poseen valores
alterados en Ayuno y 1hr, tienen mayor predisposición a desarrollar alguna
complicación materna, fetal ó materno-fetal.
51
CONCLUSIONES
• La prevalencia de la Diabetes Mellitus Gestacional en el Hospital Juárez de
México aumentó con los nuevos criterios de la American Diabetes
Association 2011.
• Con los nuevos criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus Gestacional, la
resolución del embarazo por vía abdominal disminuyó y aumentó la tasa de
partos.
• Las complicaciones maternas y fetales disminuyeron en aquellas pacientes
en las que se realizó el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional a
través de los nuevos criterios de la American Diabetes Association y
aumentaron las pacientes que no presentaron alguna complicación
materna, fetal o materno-fetal.
• Las pacientes ya diagnosticadas con un solo valor alterado, iniciaron
manejo tempranamente con dieta, con lo cual se obtuvieron mejores
resultados materno-fetales.
• Con los resultados que se obtuvieron en este estudio, se propone realizar el
diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional a través de los nuevos
criterios de la American Diabetes Association propuestos en el 2011, a
pesar de la elevación en la prevalencia.
52
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54
ANEXO
Hoja de captura de datos
Frente
55
Posterior
56
Consentimiento informado
57
58
