UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLTTANA

I Z T A P A L A P A

CIENCIAS SOCIALES Y HUMANIDADES

T E S I N A

’ I PRESUPUESTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN MEXICO DURANTE EL PERlODO l9Oll - 1994 ”

COMO REQUISITO PARA OBTENER EL TITULO DE 1A LICI?NCIATIJRA EN I?CONOMlA

ASESOR RESPONSABLE : DR. RAUL MO1,INA /-

FECHA: 7 DE ABRlL DE 1997

AGRADECIMIENTOS:

AGRADEZCO LA VALIOSA COLABORACION Y SUS ATINADOS COMENTARIOS DEL DR. Y PROFESOR RAUL MOLINA DEL DEPARTAMENTO DE ECONOMIA DE LA U.A.M.1

AGRADEZCO TAMBIEN LA INFINITA PACIENCIA DE MI MADRE Y MI NOVIO PARA LA REALIZACION DE ESTE TRABAJO.

iNDlCE GENERAL

INTRODUCCI~N ............................................................................................................ i

I MARCO TE6RICO Y DEFINICIONES OPERATIVAS ..................................................... 3

1 ..Cobertura .................................................................................................................. 5 2.-Recursos Físicos ........................................................................................................ 5 3.-Recursos Humanos .................................................................................................... 5 4.-Poblaci6n Legal ylo Potencial .................................................................................... 6 5.-Poblaci6n Usuaria ..................................................................................................... 6 6.-Poblacibn Legal y Usuaria por Entidad Federativa .......................................................... 6 7.-Poblaci6n sin acceso a los Servicios .......................................................................... 7 8.-Presupuesto ejercido según Instituci6n ......................................................................... 7 9.-Presupuesto por programa .......................................................................................... 7 10.-Gasto Percapita ....................................................................................................... 7 11 ..Gasto público del Sector Salud ................................................................................. 8 12.-Proceso Salud . Enfermedad ..................................................................................... 8 13.-Salud ..................................................................................................................... 8 14.-Cobertura Legal ...................................................................................................... 9 15.-Cobertura Real ....................................................................................................... 9 16.- Poblaci6n Abierta ................................................................................................. 9 17.-Poblaci6n Legal ....................................................................................................... 9 18.-Unidad MBdica ........................................................................................................ 9 19.-Cama Censable ....................................................................................................... 9 20.-Cama No Censable ................................................................................................. I O

II POL~TICAS ECON~MICAS ....................................................................................... 1 1

1 ..Políticas y Sistemas de Salud .................................................................................... 15 2.-El Cambio Estructural de la Salud ............................................................................... 16

alfleforma Juridica ................................................................................................. 16 blEstrategias Macro del Cambio Estructural .............................................................. 17 clSectorizaci6n ...................................................................................................... 17 dlDescentralizaci6n ............................................................................................... 17 elModernizaci6n .................................................................................................... 17 flCoordinaci6n lntersectorial .................................................................................. 17

111 EVOLUC16N DE LOS RECURSOS PRESUPUESTALES ................................................ 19

1 ..Presupuesto Ejercido por Programa ........................................................................... 20 2.-Presupuesto Ejercido por Programa e Instituci6n ........................................................ 21 3.-Principales Recursos Físicos para la salud ................................................................. 23 4.-Principales Recursos Humanos para la Salud ............................................................. 24 5.-Principales Recursos Meteriales para la Salud ........................................................... 25 6.-Consultas del Sistema Nacional de Salud ................................................................. 26 7.-Estadísticas Vitales ............................................................................................... 27

IV LA ORGANlZACldN PARA LA ATENCldN DE LA SALUD ....................................... 28

1.-El Financiamiento de los Servicios de Salud ............................................................. 29 2.-Eficiencia en la Asignacidn de Recursos .................................................................. 29 3.-El Mercado de la Atenci6n MBdica ......................................................................... 3 0

V EL VINCULO ENTRE LA ECONOMíA Y EL SECTOR SALUD ................................... 3 2

1 ..La Salud como Componente del Bienestar Social ..................................................... 32 Z.-Desarrollo y Salud ............................................................................................... 3 3 3.-La Salud como componente del Capital Humano ...................................................... 3 6 4.-Las Instituciones Prestadoras de Servicios .............................................................. 37 5.-El Destino final de los Servicios de Salud ................................................................ 38 6.-Los Flujos de las Fuentes y los fondos de Financiamiento ......................................... 39 7.-Un Sistema de Cuentas Nacionales de Salud ........................................................... 41

CONCLUSIONES ....................................................................................................... 44

ANEXO .................................................................................................................... 4 6

NOTAS .................................................................................................................... 47 BIBLIOGRAFíA .......................................................................................................... 51

APENDICE 1 (Grifica del Sector Desarrollo Social I ....................................................... 55

APÉNDICE 2 (Grifica del Presupuesto Ejercido por Programa e Instituci6n) ..................... 56

APÉNDICE 3 (Grifica del indice de los Recursos Físicos del S.N.S.) ............................... 5 6

APCNDICE 4 (Grifica del indice Total de Unidades MBdicas del S.N.S.) .......................... 57

APÉNDICE 5(Grifica del indice Total de MBdicos) ........................................................ 58

APENDICE 6(Grifica del Total de recursos del S.N.S. . I.M.S.S. .e 1.S.S.S.T.E) .............. 59

APCNDICE 7(Grifica del indice de Recursos Materiales en Unidades MBdicas por Instituci6n) .......................................................................... 60

INTRODUCCION

Es de suma importancia determinar los Recursos Financieros que el Gobierno aporta a cada Institución de Salud , no solo por que esto da una idea clara de la Capacidad operativa instalada, de la Calidad de sus servicios y de su Cobertura, sino porque la salud representa un fenómeno que interactúa con los aspectos económicos, sociales y culturales además de ser un componente básico del bienestar social y un elemento imprescindible de su desarrollo.

En México las crisis económicas son sinónimo de Políticas de reducción de Gasto, así que para comprender la actual situación del Sistema de Salud es necesario conocer a uno de sus principales determinantes: El financiamiento y el Gasto.

En nuestro País, con sus constantes crisis económicas, cada sexenio el Gobierno se ve obligado a diseñar programas de ajuste económico, lo que se traduce en la reducción del Gasto Público repercutiendo así en el Financiamiento al Sector Salud. Precisamente este trabajo tiene la finalidad de identificar las principales tendencias de la evolución de los Recursos Financieros destinados a las instituciones de los Servicios de Salud en el periodo comprendido entre 1988-1994. Se establece además la relación que existe entre el crecimiento económico o bien la crisis con los niveles de Gasto en Salud y la prestación de servicios.

Esto anterior dentro de un contexto en el que los niveles de salud y el grado de desarrollo económico de una sociedad se retroalimentan positivamente, ya que la salud depende de la cantidad y distribución de la riqueza y el desarrollo económico es el producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud es determinante en el proceso. De aquí la importancia de analizar los indicadores de salud que permitirán determinar el grado de desarrollo del Sector Salud, además de las diversas asignaciones presupuestales dirigidas a programas de salud, a los Recursos Humanos, Físicos y Materiales, así como a cambios estructurales dentro del sistema Nacional de Salud.

Se abordan aspectos generales de la evolución del Gasto en el Sector Salud tanto por Institución como por su Clasificación económica. Se analizan también la evolución de las asignaciones dirigidas a los programas operativos del Sector Salud, así como las tendencias del Gasto desacuerdo con los niveles de atención en que se encuentran organizados los servicios . También los principales recursos humanos, físicos y materiales así como la organización y el financiamiento en el Sistema de Salud. Finalmente se menciona una alternativa estadística-económica llamada “Sistema de Cuentas Nacionales de Salud”.

Para calcular el Gasto en Salud de cada Institución se procedí0 al análisis de todas las fuentes disponibles. Básicamente existen tres formas de analizar el Gasto, las dos primeras están fundamentadas en una clasificación general emitida por la Secretaria de Hacienda y Crédito Público y son la Clasificación Prográmatica y la Clasificación por objeto de Gasto. La tercera Clasificación es la Producción Bruta de Servicios Médicos asociada al Sistema de Cuentas Nacionales de México emitida por el Instituto Nacional de Estadistica, Geografía e Informática.

Las principales limitaciones en la generación de información de tipo económico es que en diversas instituciones los gastos en salud están mezclados con los gastos de bienestar social y prestaciones económicas. Operativamente el Gasto en Salud debe ser definido de igual manera por las diversas instituciones para poder comparar homogéneamente los niveles de gasto. No existe uniformidad en los criterios para definir los gastos, lo que dificulta la comparación entre Instituciones. Algunas utilizan “estimadores” para evaluar las partidas del presupuesto por programas y estos son diferentes en la realidad. En general existe una gran disparidad de datos en las diversas publicaciones. No se cuenta con un sistema homogéneo de información ya que esta varía para el mismo período desacuerdo con la fuente consultada.

MARCO TEdRlCO Y DEFINICIONES OPERATIVAS

Los sistemas nacionales de salud (SNS) se en f ren tan en todo e l mundo con t res problemas cuya soluci6n definitiva no se vislumbra a corto plazo:

a) Alcanzar una cobertura equitativa de los servicios

b) Mejorar sistemdticamente su calidad y

c) Contener los costos crecientes de su operaci6n.

Estos t res e lementos (acceso, cal idad y costo) son mutuamente dependientes y ninguno puede ser modi f icado s in a fectar a l mismo t iempo a los otros dos. El peso relat ivo de cada uno de el los se moldea en l a medida que evolucionan los sistemas de atencidn en cada país. In ic ia lmente, e l objet ivo general de todo s istema de atenci6n es proveer servic ios para la mayor ía de la poblac i6n s in cons iderar sus costos y su ca l idad. Esta pos ic idn fue una caracter ís t ica prominente de l estado benefactor , que subs id i6 la prestac i6n de los servicios como una inversi6n socialmente justificada ( 1 1.

A par t i r de la cr is is econ6mica de las ú l t imas decadas, los costos para ampl iar la in f raes t ruc tura y extender los serv ic ios fueron tomando ta l re levancia que ahora se er igen como uno de los elementos mas importantes para def in i r las pol l t icas sanitarias de cada país. Paralelamente y gracias a l desarrol lo conceptual y metodo l6g ico de las tecn icas admin is t ra t i vas en e l campo de la salud, la cal idad de la atenc i6n se ha conver t ido e n un factor que es indispensable tomar e l cuenta en la prestaci6n de servicios.

Actualmente, cualqu ier s is tema de sa lud se evalúa con re lac i6n a que t an buenos servicios presta, cuanto cuestan y a quienes se imparten.

La pr incipal característ ica del b inomio oferta-demanda de servic ios es que sus componentes esencia les son cual i ta t iva y cuant i ta t ivamente incompat ib les. Mient ras la o fer ta de serv ic ios de a tenc i6n s iempre es f in i ta , su demanda en cambio s iempre es inf in i ta. Por esta raz6n un SNS nunca alcanza la cobertura absoluta en todos sus rubros, y todo incremento en la o fer ta de los serv ic ios corresponde a l mln imo indispensable para cubr i r su demanda hist6r ica, ya que es poco probable que un SNS se adelante al planteamiento de las demandas, ya que se l im i ta a cubr i r aquel los serv ic ios que respondan a las demandas de la mayoría de los usuar ios. esta s i tuaci6n de termina que la o fe r ta es te s iempre de t rds de la demanda de serv ic ios de sa lud , y dicha demanda se encamina a la satisfacci6n de dos tipos de necesidades: las objet ivas, que dependen de las condic iones de v ida de los usuar ios, y las subjetivas, que dependen del concepto que 6stos tienen sobre salud y bienestar.

Como consecuencia de esta particular estructura oferta-demanda, todos los esfuerzos gubernamentales destinados a resolver la compleja problematica de salud colectiva deben identificar inicialmente aquellos aspectos que constituyen una prioridad de atenci61-1, pero sin descuidar el resto de problemas percibidos por la poblaci6n potencialmente demandante.

Desde hace casi dos ddcadas, practicamente todos los países atraviesan una severa crisis de eficiencia en sus servicios de salud, agravada por la crisis econdmica mundial de principios de los ochentas y por los apretados ajustes que fue necesario realizar para salvar de la ruina a las deterioradas economías nacionales. Durante las etapas particularmente difíciles para los gobiernos como sucede en los periodos de crisis econ6mica , la estructura y el funcionamiento de los servicios de salud muestran lo feci1 que es romper los delicados equilibrios entre la oferta y la demanda de atencien alcanzados en periodos econ6micos mas estables. Para que el SNS alcance la cobertura mas amplia al menor costo posible, con frecuencia se sacrifica la calidad de los servicios.

El diagn6stico de la cobertura de los servicios de salud de cualquier país se enfrenta siempre a serias dificultades, que estan en relaci6n directa con dos grandes aspectos: por un lado con la complejidad organizativa de los servicios y , por el otro, con la calidad de la informaci6n disponible. En el caso de Mdxico, ambos elementos muestran inconvenientes.

La determinaci6n del número de personas que atiende cada instituci6n de salud aún sin considerar el tipo de servicio o los recursos disponibles no debería presentar conflicto alguno, pues la cobertura es una variable dic6tomica ( se tiene o no se tiene acceso a los servicios de salud 1. Sin embargo, existen serias dificultades para incorporar estos datos a los sistemas de informaci6n.

Esta situaci6n obedece a que las diversas instituciones de salud en Mdxico poseen sistemas de informaci6n independientes, heterogdneos e incompatibles en muchos aspectos. La informaci6n que proporcionan las instituciones de seguridad social presentan problemas de duplicidad y sobrerregistro. La que generan las que atienden a la poblaci6n abierta, en cambio, es deficiente o incompleta, por ejemplo la suma de La poblaci6n adscrita a cada una de las instituciones de seguridad social debería corresponder al total de la poblaci6n derechohabiente del pals. A s u v e z , l a diferencia entre este resultado y la poblaci6n total debería arrojar el número exacto de la poblacidn abierta, pero en la mayoría de los casos esta suma excede a la poblacidn total del país y de muchos estados, lo que implica que el número de personas que actualmente no cuentan con servicios de salud no se conoce con precisi6n.

Existen diversas definiciones operacionales aceptadas de los principales indicadores de cobertura, con la finalidad de delimitar los diferentes conceptos que utiliza cada institucidn y que dependen de las características de los propios servicios ( 2 1 :

COBERTURA

Es la proporci6n de la poblacidn que dispone de un servicio o recurso de salud en relaci6n con la que lo requiere y generalmente se expresa en porcentajes.

RECURSOS FíSICOS

S o n los bienes muebles e inmuebles que integran el patrimonio de las instituciones del sector salud y que se emplean fundamentalmente en la atencidn . Se entiende por infraestructura física toda la capacidad instalada, desde las unidades

m6s simples para la atenci6n de la poblaci6n rural dispersa, hasta unidades cuyos recursos tecnol6gicos permiten la aplicaci6n de procedimientos de alta especialidad para el diagn6stico. tratamiento y rehabilitaci6n de pacientes. En este sentido, se entiende como unidad medica todo aquel establecimiento fisico que cuente con recursos materiales, humanos tecnol6gicos y econ6micos ,destinado a proporcionar atenci6n medica .Los consultorios y las camas censables se abordaran en el apartado de recursos materiales que incluyen , ademas, a las salas de expulsi6n quir6fanos y gabinetes de radiología.

RECURSOS HUMANOS

Son aquellos individuos o profesionistas contratados por las instituciones de salud que realizan actividades relacionadas directa o indirectamente con la prestaci6n de servicios.

De todos las anteriores definiciones se han sugerido estdndares internacionales en tasas por cada 1000 habitantes. En este trabajo se toman como base los criterios propuestos por la Organizaci6n Mundial de la Salud aunque no siempre coinciden con los aceptados por las instituciones nacionales. La ONU sugiere que en la atenci6n directa debe existir un medico y dos enfermeras por cada 1000 habitantes. A pesar de las discrepancias y limitaciones de la informaci6n, las cifras disponibles hasta 1994 muestran un panorama caracterizado por una gran disparidad en la distribuci6n geogr6fica e institucional de los recursos, así como por el nivel de atenci6n y tipo de poblaci6n atendida.

POBLACIóN LEGAL Y/O POTENCIAL

Un primer concepto que debe considerarse dentro del tema de coberturas , es el analisis de la poblaci6n legal o potencial , que en un estricto sentido se refiere , por un lado a la poblaci6n derechohabiente que es el segmento de la poblaci6n que legalmente tiene derecho a los servicios de salud que otorga la seguridad social ( en tanto que aporta las cuotas establecidas por la instituci6n corrspondiente 1 por otro lado , la poblaci6n potencial es aquella a quien las instituciones de salud que atienden a la poblaci6n abierta ( no derechohabiente 1 pueden otorgar servicios de salud en funci6n de la infraestructura disponible.

Operativamente ambos problemas conllevan problemas ya que propician duplicidad en las cifras lo que da como resultado que la suma de ambas poblaciones supere incluso al total de la poblaci6n estimada para el aiio.

POBLACIóN USUARIA

Desde una realidad mas objetiva el termino de poblaci6n usuaria refleja en forma mas adecuada el segmento de poblaci6n que utiliza regularmente los servicios institucionales de salud .

Por ejemplo para 1993 el total de los usuarios ascendid a 6 0 millones de habitantes , los cuales fueron atendidos en porcentajes semejantes por los regímenes de poblacibn asegurada ( 53.6% 1 y abierta ( 46.4%) en forma respectiva.

POBLACIóN LEGAL Y USUARIA POR ENTIDAD FEDERATIVA

La utilizaci6n de los servicios institucionales de salud por parte de la poblaci6n que tiene derecho y acceso a ellos , depende de diversos factores , los cuales se relacionan con las condiciones socioecon6micas y demogrsficas de las distintas entidades federativas que componen el país . Por ejemplo mientras a nivel nacional solo el 67% de la poblacibn legal y o potencial utiliza los servicios medicos constituyendose en usuaria, en Chiapas y Oaxaca este porcentaje supera el 80%.

POBLACIÓN SIN ACCESO A LOS SERVICIOS

Uno de los conceptos mas complejos en relaci6n a las coberturas de atenci6n. es el que se refiere a el numero de habitantes que no tienen acceso a los servicios de salud, sea por cuestiones geograficas , econ6micas o culturales . Desde el punto de vista operacional , se ha logrado estimar el primero de dichos aspectos, cuya cifra ascendi6 para 1993 a 6.3 millones de habitantes , es decir el 7.2% de la poblaci6n total del país.

PRESUPUESTO EJERCIDO SEGÚN INSTITUCI~N ( 3 1

Durante 1993 el presupuesto ejercido en salud ascendid a un total de 38,419 millones de nuevos pesos , siendo el I .M.M.S. la institucidn que concentrd el mayor porcentaje ( 64.8%1, seguido por la S.S.A. ( 16.0%) y el I.S.S.S.T.E. ( 10.4%).

Deacuerdo a las coberturas internacionales esto implico que el gasto percapita promedio fuese mayor para la poblacidn usuaria (Ns628.3 1 que para la poblacidn legal o potencial (NS426.8). La brecha entre ambas cifras es particularmente notoria entre el I.M.M.S. y la S.S.A.

PRESUPUESTO POR PROGRAMA

El andlisis presupuesta1 del gasto aplicado durante el ejercicio de 1994, indica que la atencidn curativa absorbid el 59.1 Yo del presupuesto total , cifra que representa cerca de nueve veces m6s de lo ejercido en la atencidn preventiva ( 6.3%), siguen en importancia los gastos en administraci6n ( 11.6%) , las prestaciones sociales (4.9%) y la infraestructura en salud (3.8%) , correspondiendo el 9.6% a otros programas como política y planeacidn en salud , con regulacidn y fomento entre otros ( 3 1.

Es importante seiialar como las instituciones que otorgan servicios a la poblacidn derechohabiente destinan el 63.9% de su presupuesto a la atenci6n curativa , mientras que la poblacidn abierta dedica menos de la mitad de su presupuesto anual.

GASTO PERCAPITA

Durante el aAo de 1994 , la poblacidn potencial o derechohabiente ejerci6 en el país un gasto percdpita de 426.8 nuevos pesos, sin embargo existen notables diferencias entre el monto correspondiente a la poblacidn abierta y a la derchohabiente ( $181.5 y $623.3 nuevos pesos respectivamente 1

GASTO PÚBLICO DEL SECTOR SALUD

Es el integrado por las asignaciones destinadas a la Secretaria de Salud , la Secretria de Salubridad y Asistencia , al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia, asi como al instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado . Las tres primeras se financian bdsicamente con transferencias del gobierno federal y forman en conjunto el gasto de los servicios de la asistencia pública .Las dos últimas se sostienen tanto con aportaciones del Gobierno Federal como con recursos propios conformando el gasto de los servicios de salud de la seguridad social ( 4 1.

PROCESO SALUD ENFERMEDAD

El proceso salud enfermedad desde el punto de vista social se determina por las condiciones sociales de vida, las que a su vez dependen del grado del dominio humano sobre la naturaleza y del grado de igualdad en la distribuci6n de los beneficios que de ellos deriven , los aspectos mas sobresalientes de las condiciones materiales y culturales de la vida son: la alimentacidn , la vivienda, la educacidn , y las condiciones de trabajo e higiene ambiental . Los servicios no personales de salud actúan sobre algunos de estos aspectos y por lo tanto contribuyen de manera esencial a disminuir los riesgos de la enfermedad ( 5 1.

SALUD

La salud es un proceso difícil de definir y por lo tanto de cuantificar. La conferencia internacional sobre atencidn primaria a la salud ha seilalado que la salud es el estado de completo bienestar físico , mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades , es un derecho fundamental y el logro del grado m6s alto posible de salud, es un objetivo social importantísirno en todo el mundo (OMSS-UNICEF 1980 1.

COBERTURA LEGAL

Es la relaci6n que existe entre la poblaci6n legal y que jurídicamente le compete atender a una instituci6n y la poblaci6n total de una Area geogrdfica determinada que generalmente se expresa en porcentaje ( 3 1.

COBERTURA REAL

Es la raz6n entre la poblaci6n que al ailo recibe por lo menos un servicio de salud en una instituci6n y la poblaci6n total o la poblaci6n legal , amparada en una 6rea geografica determinada y se expresa en porcentaje.

POBLACIóN ABIERTA

Corresponde al segmento de la poblaci6n total que no es derechohabiente de las instituciones de la seguridad social.

POBLACldN LEGAL

Es el segmento de la poblaci6n total que tiene derecho a recibir prestaciones en especie o en dinero conforme a la ley , asegurados directos o cotizantes y pensionados.

UNIDAD MCDICA

Establecimiento físico que cuenta con recursos materiales , humanos , tecnol6gicos y econ6micos , cuya complejidad es equivalente al nivel de operacidn y esta destinado a proporcionar atenci6n medica integral a la poblaci6n.

CAMA CENSABLE

Es la cama de servicio , instalada en el Brea de hospitalizaci6n para uso regular de pacientes internos . Debe contar con los recursos indispensables de espacio y personal para la atenci6n medica, es controlada por el servicio de admisidn de la unidad y se asigna al paciente en el momento de su ingreso para ser sometido a observacidn , diagnostico , cuidado o tratamiento , incluye medicina interna, cirugía, gineco-obstetricia , pediatría y otras especialidades.

CAMA NO CENSABLE

Destinada a los servicios auxiliares de hospitalizacidn para pacientes de corta estancia y que no es controlada por el servicio de admisidn de la unidad.

EL DESTINO FINAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Otra instancia se refiere a la tipificacidn del gasto en salud por los prestadores de servicios deacuerdo con su destino. AI respecto se pueden utilizar tres criterios ( 29 1:

A)Por programas sustantivos y de apoyo, tales como el programa de atenci6n preventiva, el programa de atencidn curativa, el programa de investigaci6n, etc.

BIPor factores tales como la remuneraci6n al trabajo , el gasto en insumos o el consumo intermedio , el consumo de capital fijo y el excedente de operaci6n.

C)Por unidades del destino de atenci6n o tipo de unidad, ya sea primaria, secundaria o terciaria.

Para obtener un mayor nivel de eficiencia en la asignaci6n de recursos se requiere tener clara diferenciaci6n de los conceptos incremento, movilizaci6n y diversificaci6n de recursos.

El incremento de recursos , s610 se puede tener a partir del crecimiento de una de las fuentes de financiamiento, ya sea a traves del aumento de las contribuciones del exterior, de los hogares, de las empresas o del gobierno. Sin embargo el financiamiento de los servicios de salud tiene un carBcter dinsmico, por lo que se pueden lograr incrementos relativos de los

De todos las anteriores definiciones se han sugerido esthndares internacionales en tasas por cada 1000 habitantes. En este trabajo se toman como base los cri terios propuestos por la Organizaci6n Mundial de la Salud aunque no siempre coinciden con los aceptados por las instituciones nacionales. La ONU sugiere que en la atenci6n directa debe existir un medico y dos enfermeras por cada 1000 habitantes. A pesar de las discrepancias y l imitaciones de l a informacibn, las ci fras disponibles hasta 1994 muestran un panorama caracterizado por una gran disparidad en la distr ibuci6n geogrhf ica e institucional de los recursos, así como por el nivel de atencibn y tipo de poblaci6n atendida.

POLíTICAS ECONóMICAS

El Plan Nacional de Desarrollo.

Las autoridades disponen de dos instrumentos de política para influir sobre la demanda agregada: La política fiscal y La polltica monetaria.

La política fiscal implica cambios en el gasto público y en los impuestos, puede ser expansiva, es decir aumentos en el gasto con disminuci6n en los impuestos y/o contractiva con disminuci6n en el nivel de gasto y aumento en los impuestos.

La política monetaria implica cambios en la cantidad de dinero , los instrumentos pueden ser aumentos en la oferta monetaria con disminuci6n en la tasa de inter& si se trata de una política expansiva y lo disminuci6n en la oferta monetaria con aumentos en la tasa de inter& si es contractiva.

Gran parte de la teoría macroecon6mica se basa en la teoría lteynesiana de la decada de los 30s' cuando la Demanda Agregada era reducida y existía el desempleo, por lo que los instrumentos que afectan a la Demanda Agregada pueden ser utilizados por las autoridades para ajustar la economía con las políticas monetarias y fiscales (6).

Dentro de este contexto macroecdnomico , en Mexico al inicio de la presente administraci6n se enfrentaban serios problemas econ6micos como consecuencia de la crisis econ6mica de la decada de los 80s ' , con amplias repercusiones en el terreno social , debidas basicamente a la conjuncidn de problemas estructurales acumulados de varios decenios, a la evoluci6n econ6mica desfavorable y al estancamiento en el crecimiento , aunado todo a elevados procesos inflacionarios.

A principios de los setentas el modelo de Sustituci6n de importaciones empez6 a mostrar signos de agotamiento , reflejados en la disminuci6n de tasas de crecimiento y en la generaci6n de empleos , motivo por el cual se reforz6 la participaci6n directa del Estado en la economía . Esta estrategia apoyada en niveles crecientes de Gasto Público , hizo mas profundos los desequilibrios fiscales . El ahorro interno resulto ineficiente para absorber el deficit fiscal , por lo que hubo que recorrer al financiamiento inflacionario y el endeudamiento interno , de tal forma que el debilitamiento de las finanzas públicas pas6 a una mayor vulnerabilidad en el contexto de la economía nacional.

El amplio aparato estatal y los amplios subsidios presionaban para mejorar la eficiencia productiva a la vez que en el exterior se desarrollaban e incorporaban nuevas tecnologías , dando paso a un intenso proceso de globalizaci6n de las economías nacionales que demandaban mayores niveles de productividad y competitividad.

Para superar la serie de obstdculos internos y externos se requería una estrategia que paralelamente asegurara la estabilizaci6n econ6mica y promoviera el cambio estructural , lo cual se sintetiz6 en una estrategia que paralelamente asegurara la estabilizaci6n econ6mica y el cambio estructural , lo cual se sintetizd en una estrategia de modernizaci6n , que se plasmo en el Plan Nacional de Desarrollo 1989-1994.

En este Plan al referirse a la política de Gasto Público ,seiiala que la asignaci6n del Gasto y su ejercicio eficiente deber6 apoyar la modernizaci6n econdmica y social mediante su congruencia con las prioridades de la estrategia para avanzar en la satisfacci6n de la demanda de mejores condiciones de vida . Asimismo seiiala que la relevancia en los

aspectos que debe atender el Sector Público , junto con la escasez de recursos ,obliga a no derrocharlos en lo superfluo , a ejercer una selectividad estricta con base en la evaluaci6n social de proyectos y a una disciplina presupuesta1 a fondo .

El Plan Nacional de Desarrollo define en el marco del Acuerdo Nacional para el mejoramiento productivo del nivel de vida , el objetivo mas amplio de la política de salud , asistencia y seguridad social impulsar la protecci6n a todos los mexicanos , brindando servicios y prestaciones oportunos , eficaces , equitativos y humanitarios que coadyuven efectivamente al mejoramiento de sus condiciones de bienestar social , con el concurso de las comunidades y de los tres niveles de gobierno como medio eficaz para asegurar los recursos necesaraios 7).

Para su cabal cumplimiento la Secretaria de Salud orientar6 sus acciones a traves de tres prioridades A) La destinada a fomentar , preservar y proteger la salud del individuo. B) La encaminada a restituir la integridad y vitalidad física y mental, afectada por los riesgos a que se expone la persona en la vida cotidiana y en el medio ambiente en que se desarrolla , C1 La encargada a incorporar a los individuos que lo requieran a una vida digna y equilibrada en lo econ6mico y lo social, en especial a los menores en estado de abandono y minusvalidos.

En lo que respecta a los aspectos macroecon6micos estos se centraron en revertir los desequilibrios fiscales a fin de reducir el saldo de la deuda y limitar la presidn de las finanzas públicas sobre la demanda agregada , todo ello apoyado en el abatimiento de los índices inflacionarios.

Con la reducci6n del d6ficit público se pretendía liberar recursos presupuestales para atender mejor las necesidades de gasto social . De esta forma en el marco de la modernizaci6n econ6mica , política y social se estableci6 una dinarnica entre el estado y la sociedad para subsanar las necesidades de elevar el nivel de vida de la poblacidn . En este sentido se entrelazaron tareas para atender los problemas de diversa indole a traves de tres principales acuerdos nacionales: La ampliaci6n de la vida democr6tica , La recuperaci6n econ6mica con estabilidad de precios y el mejoramiento productivo del nivel de vida , contenidos todos ellos en el Plan Nacional de Desarrollo.

La estrategia para la política econ6mica general se baso en tres líneas basicas ; la estabilizaci6n continúa de la economía , la ampliaci6n de disponibilidad de recursos para la inversi6n productiva y la modernizaci6n econ6mica .

De estas líneas se derivaron ocho metas concretas , que guiaron las acciones de la actual administraci6n: 1) Estabilidad de precios 2)Protecci6n del poder adquisitivo de los salarios y del nivel de empleo 3)Recuperaci6n econdmica 4)Saneamiento de las finanzas públicas 5)Reducci6n de las transferencias de los recursos al exterior GIEjecuci6n prioritaria de los programas de gasto social y combata a la pobreza extrema 7)Promoci6n de la eficiencia productiva y de los procesos de desregulaci6n y apertura comercial 8)Fomento al ahorro y de una eficiente intermediaci6n financiera.

Se pretendía sobre todo una recuperaci6n econ6mica con estabilidad de precios, reducir la inflaci6n y recuperar el crecimiento sobre bases perdurables para crear empleos y elevar el nivel de vida de la mayoría. Eliminar el dCficit fiscal y fortalecer la competitividad del aparato productivo para obtener un crecimiento econ6mico gradual y sostenido que promoviera la creacidn de empleos permanentes , el aumento de los salarios reales y I a radicaci6n de la extrema pobreza. Dentro de la política macroecon6mica tenemos que la estabilidad se funda en la correccibn de los desequilibrios fiscales y monetarios. La adecuada formulaci6n y ordenada ejecuci6n de las políticas de ingreso y de gasto público permitieron reducir el deficit de niveles de 12.5% en 1988 a resultados superavitarios equivalentes a 0.5 y 0.7 por ciento del PIB en 1993 ( 8 l.

Dentro del saneamiento fiscal , la eliminaci6n del déficit se logro mediante la correcci6n estructural de las finanzas públicas ; con menos impuestos, tasas mds bajas, sistemas mbs simples y mejor cumplimiento de las obligaciones fiscales ; se fortalecid la recaudaci6n del gobierno federal que aument6 en 32% en terminos reales entre 1988 y 1994 , asimismo incrementamos el poder adquisitivo de la poblaci6n de menos ingresos y fomentamos el ahorro, la inversi6n y la competitividad de las empresas nacionales . En materia de Gasto Público se erogo menos , se gasto menos en intereses de la deuda pública y se invirti6 mbs en programas de bienestar social y en infraestructura bdsica ( 9 1.

El Gasto Público presupuesta1 se redujo como porcentaje del PIB , bdsicamente por la disminuci6n del pago de intereses de la deuda , en lo cual influy6 tanto la racionalidad en el gasto como las menores erogaciones provocadas por la paulatina desincorporaci6n de entidades del sector público, en consecuencia se avanz6 en el cambio , en la composici6n y estructura del Gasto Público, en favor de los recursos destinados al desarrollo social.

La política de Gasto Público tambiCn fue objeto de un amplio proceso de reforma para reorientar sus objetivos, con acento en tres vertientes fundamentales: La determinaci6n del nivel de gasto , su asignaci6n entre los diferentes sectores y programas , y la estricta disciplina y control en su ejercicio.

En el periodo de referencia se canalizaron recursos crecientes para el desarrollo social , sin menoscabo de los prop6sitos de estabilizaci6n y saneamiento financiero del sector público, pues uno de los objetivos generales de política durante los últimos cinco anos de gobierno fue restablecer las condiciones que permitieran mejorar el nivel de vida de la poblaci6n .

Por otra parte se comprendi6 que la salud representa un fen6meno que interactúa con los aspectos econ6micos , sociales y culturales , que es un componente bdsico del bienestar social , un elemento imprescindible del desarrollo , y tambih un derecho esencial de todos.

Las estrategias generales que se plantearon fueron: el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud , estrategias que fueron planteadas en el Plan Nacional de Desarrollo 1989-1994 ( 10 l.

Para alcanzar los objetivos generales , se establecieron como políticas de salud las siguientes : 1lFomento a la cultura de salud 2)Acceso universal a los servicios de salud 3)Prevenci6n y control de enfermedades y accidentes 4lProtecci6n del ambiente y saneamiento bbsico 51Contribuci6n a la regulaci6n del crecimiento demogrdfico Gllmpulso a la asistencia social.

Como respuesta a las demandas de bienestar de la poblaci6n , la estructura del gasto programable se orient6 hacia los renglones prioritarios , bajo tres premisas basicas : contribuir al logro de finanzas públicas , avanzar en la recomposici6n del gasto público , asignando prioridad al desarrollo social y a la infraestructura y ejercer las erogacioes públicas con selectividad , eficiencia y la m& estricta disciplina presupuestal. para lograr un mejor aprovechamiento de los recursos y avanzar en la modernazaci6n de las diversas ramas y sectores econ6micos .

El costo financiero de la deuda continúo su tendencia decreciente en terminos reales , mientras que, conforme a lo previsto, el gasto programable aument6 su participaci6n respecto del gasto neto total y del PIB.

EL proyecto de presupuesto para 1994 fijo la consolidaci6n de los logros obtenidos, tanto en el combate a la inflaci6n , como en la producci6n de bienes superiores de bienestar social , mientras que el saneamiento de las finanzas públicas continuar6 siendo el eje central para lograr la permanencia de la estabilidad macroecon6mica y para inducir el crecimiento de la actividad productiva.

POLíTICAS Y SISTEMAS DE SALUD

Los sistemas de salud representan lo que se ha denominado " la respuesta social organizada" para contender con la problematica de la salud, las políticas de salud dan sentido y cohesi6n a las actividades propias de esos sistemas, por eso en forma continua se revisan las modalidades en la prestacidn de los servicios de salud y los programas en curso, pues ademds de la creciente importancia que los gobiernos asignan al cuidado de la salud de la poblacidn surgen innovaciones en otros países que es necesario conocer a fin de transferir experiencias positivas con las adecuaciones necesarias.

La etapa moderna de el cuidado de la salud se inicio en MBxico en 1943 cuando se fusion6 la Secretaría de Asistencia Pública con el departamento de salubridad para construir la Secretaria de Salubridad y As i tenc ia (SSA) y se cre6 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSSI que ofrecio el cuidado de la salud de los trabajadores de las empresas privadas asl como a sus familiares. Esta acci6n se completd en 1959 cuando se fund6 el Instituto de Seguridad de Servicios Sociales de Trabajadores del Estado (ISSSTE) dedicado a la protecci6n de los trabajadores del Gobierno Federal ( 1 1 I .

EL CAMBIO ESTRUCTURAL DE LA SALUD

E n 1981, ante la necesidad de conciliar ambiciosos programas de extensi611 de cobertura del Gobierno Federal para la poblaci6n abierta el programa IMSS- C O P L A M A R y el programa de Atenci6n Primaria de la Salud de la Poblaci6n marginada de las Grandes Urbes) , se decidid hacer una revisi6n a fondo de los servicios existentes, por lo cual fue creada la Coordinaci6n de los Servicios de Salud de la Presidencia de la República, ya que se pretendía determinar los elementos jurldicos, normativos, t6cnicos, administrativos y financieros de los servicios de salud , a fin de integrar un sistema de salud que diera cobertura a toda la poblacibn. La Secretaría de Salubridad y Asistencia tom6 la responsabilidad de implantar dichas

propuestas, que se basaron en varias iniciativas para introducir una nueva legislacidn en el campo de la salud y en un conjunto de estrategias administrativas, a un nivel macro y micro como:

REFORMA JURíDICA: El sustento jurldico del cambio estructural comprendi6 todo un esfuerzo legislativo para modernizar la normatividad de los servicios de salud, por lo que implic6 un conjunto de modificaciones a la legislaci6n sanitaria vigente.

ESTRATEGIAS MACRO DEL CAMBIO ESTRUCTURAL :

Cinco fueron las estrategias macro orientadas a consolidar el Sistema Nacional de Salud, a saber; ( 1 ) la sectorizacidn , (2)la descentralizaci6n de los servicios de salud, (3) la modernizacidn de la S S A , (4) la coordinaci6n intersectorial y (5) la participaci6n comunitaria.

SECTORIZAC16N: El sector salud que incluye las Instituciones de Salud del Gobierno Federal, fue sistematizado para agrupar tres sectores:ll) el programhtico que agrupa a las instituciones de seguridad social, a los servicios m6dicos del DDF y a otros servicios de dependencias de la Administraci6n pública federal; (2) el administrativo que incluye a los Institutos Nacionales de Salud y a otros hospitales decentralizados, y (3) el de asistencia social que comprende al DIF y otros centros de integraci6n.

DESCENTRALIZACI6N:Consistío en la transferencia de recursos y responsabilidades del Gobierno Federal a los gobiernos de los Estados y de estos incluso, a los gobiernos municipales, en lo que toca a la operacidn de los servicios de salud.

MODERNIZAC16N: La modernizaci6n de la SSA implic6 que al deprenderse la instituci6n de la operaci6n de los servicios por e l proceso descentralizador, retuviera en su capacidad de cabeza de sector, las funciones rectoras como coordinadora del Sector Salud y conductora del SNS, a saber: normar, planear, evaluar y supervisar los servicios de salud, y ser un organismo de gestidn financiera, dejando la operaci6n de los servicios a los Estados y a otras entidades de la Administracidn Pública Federal.

COORDlNACldN INTERSECTORIAL: Se instrument6 a traves de la acci6n de dos cuerpos colegiados; el Consejo de Salubridad General y el Gabinete de Salud con cardcter t6cnico y decisi6n política ( 12 1.

En cuanto a la investigaci6n de los problemas de salud se han realizado algunos trabajos acerca de los tdpicos fundamentales para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud de los cuales podemos seiialar lo siguiente:

aIM6s que un organismo que presta servicios, el SNS es un medio para hacer efectivo el derecho a la proteccidn de la salud que la constitucidn mexicana ha recogido como una garantía social.

b)El SNS se fundamenta en una 6tica subyacente, que comprende dos principios esenciales, equidad y cobertura, y dos requerimientos bdsicos , calidad y eficiencia.

c)Se hace necesario distinguir los conceptos de equidad , igualdad y justicia. En materia de salud la equidad debe entenderse y medirse en relacidn con la utilizacidn de los servicios , de tal modo que los recursos se asignen en relacidn con las necesidades de salud y no de acuerdo a las aportaciones de las personas.

d)Los avances que ha habido en Mdxico hacia la equidad muestran una tendencia a establecer programas o instituciones cuyo foco principal de atenci6n es la poblacidn pobre, ya que cada vez se hace m8s manif iesta la importancia de involucrar en esta empresa hacia la equidad a los distintos sectores de la sociedad.

e)En el futuro se esperaría avanzar hacia un desarrolllo equitativo, sustentado en el cambio del paradigma del cuidado de la salud y en el cambio estructural del SNS.

f)La cobertura es uno de los criterios tdcnicos que se han aplicado para valorar la efectividad de los sistemas de salud . En ella se conjugan diversos factores (disponibilidad, accesibilidad, calidad, composicidn del sistema modelo de servicios, eficiencia administrativa y financiamiento 1 que en su conjunto muestran la capacidad del sistema para brindar servicios de salud a la mayor parte de la poblacidn.

En Mdx ico los esfuerzos por ampliar la cobertura de servicios , ha sido objeto de programas e instituciones. Sin embargo existen diversos problemas tdcnicos en los que es necesario avanzar para contar con mejores indicadores del impacto de los diversos programas de salud, de acuerdo con la poblaci6n o grupos de riesgo a los que est8n dirigidos.

Entre ellos cabe mencionar la variedad y tipo de servicios, la complejidad de los mismos y la capacidad selectiva de cobertura, la precisidn de normar la cobertura en modelos institucionales de atencidn la distincidn entre cobertura potencial y cobertura real, la superacidn de coberturas o la preferencia o capacidad múltiple de los usuarios para acceder$ diferentes tipos de servicios e instituciones , es decir, la necesidad de contar con un registro institucional de coberturas.

g)El propdsito de garantizar la calidad ha de consolidarse tanto en los servicios públicos como en los privados, en consecuencia se hace necesaria una estrategia nacional que incluya criterios e indicadores para evaluar estructura , procesos y resultados que incidan en el diseiio organizacional de los servicios, que amplie la educacidn de los profesionales de la salud en el concepto de calidad y la educacidn de la poblacidn para saber exigir calidad de los servicios, y que cuente con una interpretacidn sistem8tica de la calidad.

EVOLUC16N DE LOS RECURSOS PRESUPUESTALES

De acuerdo con la informaci6n que sefiala la Cuenta de la Hacienda pública y el presupuesto de egresos de la federaci611, entre 1988 y 1994 el gasto destinado al presupuesto del Sector Salud muestra incrementos importantes ( 13 1. En 1988 la asignaci6n total a precios corrientes fue de 1074.6 millones de nuevos pesos y para 1994 alcanzd la cifra de 1845.4 lo que representa un incremento de 71.7% durante todo ese periodo.

SECTOR DESARROLLO SOCIAL ( SALUD 1

(1 I (21 (31 (41 PDDLACTADO iNDlCE AÑO PRESUPUESTO % DE VARlAClÓN INPC -

1988 1 1 53.3

102 1096.6 16369.7 27.8% 1795.2 1990 102 1097.1 12796.5 21.7% 1404.0 1989 1 O0 1074.6 10731.6 "_ ~ ~~

I 1991 12777.0 154.7% 1 19110.4 I 1453.1 I 135 I 1992 13581.6 I 28.9% I 22324.7 11604.1 I149 1993 14059.4 113.3% I 24397.3 I 1663.7 I155

1 1994 14802.9 I 18.3% 126025.3 I 1845.4 I171 1

Fuente: Cuenta de la Hacienda Pública Federal. S.H.C.P. Resultados Generales 1988-1994.

(1) Los datos de 1988 a 1991 están considerados en miles de millones de nuevos pesos.

(2) El porcentaje de variaci6n es con respecto al año anterior.

(3) El I.N.P.C. esta considerado por objeto de gasto y por durabilidad de los bienes dentro de la categoría de salud y cuidado personal . Fuente: l e r Informe de Gobierno. 1995. Gobierno Federal.

(4) Datos deflactados con base 1980 = 100.

Se puede apreciar claramente en el cuadro anterior que existe una gran diferencia entre el presupuesto ejercido y el presupuesto deflactado con base 1980 = 100, ya que en el primer caso el incremento registrado desde 1988 hasta 1994 seria de 400% , pero en el segundo caso solo es del 71%.

Este incremento resulta insuficiente tomando en cuenta las actuales necesidades de la mayoría de la poblaci6n y las condiciones en que se encuentran las instalaciones y los servicios de salud, ademds del discriminado crecimiento de usuarios. En la siguiente grBfica se muestra la tendencia del índice del presupuesto defalcado destinado al Sector Salud.

PRESUPUESTO EJERCIDO POR PROGRAMA

Dentro del presupuesto ejercido por programa se incluyen los siguientes: Administraci6n. Atencidn curativa , AtencMn preventiva , Prestaciones sociales, Capacitaci6n. Edificios de salud y otros programas.

Analizamos el caso particular del presupuesto de 1993 que es de 32,654,959 y lo desglosamos por programas aplicados durante ese ano. En la siguiente tabla se analiza el analisis presupuestal por programa.

PRESUPUESTO EJERCIDO POR PROGRAMA ( 1

[ 1 1 Poblaci6n Derechohabiente

+ Presupuesto considerado en miles de nuevos pesos.

FUENTE: Secretaria de Salud.

El analisis presupuestal del gasto aplicado durante el ejercicio de 1993, indica que la atenci6n curativa absorbi6 el 60.7% del presupuesto total, cifra que representa cerca de diez veces mas de lo ejercido en la atencidn preventiva I 6.3% 1, siguen en importancia los gastos en administracidn ( 8.7% I , la infraestructura en salud ( 5.0% I y las prestaciones sociales (4.7%) , correspondiendo el 12.4% a otros programas como : Polftica y planeacidn en salud, Regulaci6n y Fomento a la salud entre otros.

PRESUPEUSTO EJERCIDO POR PROGRAMA E INSTlTUClbN

Dentro del presupuesto ejercido por Instituci6n se considera el destinado a la S.S.A., el D.D.F., I.M.S.S. -Solidaridad, I.M.S.S. , I.S.S.S.T.E. , y PEMEX. , es decir se considera la poblaci6n abierta y la poblaci6n derechohabiente.

En la siguiente tabla se analizan las variaciones del presupuesto a partir de 1988 y hasta 1994, esto anterior considerando los programas aplicados durante este periodo, algunos de los cuales son: el destinado a la atenci6n preventiva, atenci6n curativa, prestaciones sociales, administraci6n, capacitaci6n y otros.

AÑO PRESUPUESTO TOTAL *

~ ~ _ _ _ ~~

POBLAClbN ~

D.H. ABIERTA ¡NDlCE (21 DDLACTADO POBLACldN PRESUPUESTO

1988

132 9524 1221 2.8 2970.2 15591.9 1990 103 7458 7187.9 2142.5 9543.8 1989 1 O0 71 92 5798.8 1727.0 771 8.8

1991

186 13384 25342.9 6503.7 32654.9 1993 180 12946 22780.3 546 1.3 28903.7 1992 168 121 26 1 8294.5 4325.0 231 74.7

I 1994 1 3841 9.2 I 7699.1 129826.5 1 14762 I 205 I

* El presupuesto esta Expresado en Millones de Nuevos Pesos , incluye presupuesto de PEMEX que no se desagrego por programa y subprograma.

(1) Deflactado en base al INPC 1980= 100

(2) hdice del Presupuesto Deflactado.

FUENTE: Boletines de información estadística números 7 , 8, 9 ,IO ,11 , I 2 , I 3 y 14. Presupuesto por Programa 1994. Informes Anuales del Banco de México.

En la tabla anterior se puede apreciar claramente que el presupuesto ejercido durante el periodo 1988-1994 se ha estado incrementando , tanto para la poblacidn abierta como para la poblaci6n derechohabiente. Así por ejemplo tenemos que para 1992 el presupuesto total era de 28903.7 y para 1994 era de 38419 lo que representa un incremento del 33% .

En cuanto a la poblacidn abierta con relaci6n a la poblaci6n derechohabiente tenemos que la primera creci6 de 1991 a 1994 en 80% mientras que la segunda s610 alcanz6 el 63% , lo que refleja que la mayoría de la poblacidn no cuenta con los recursos suficientes para atenderse en instituciones privadas y que el Sistema de Salud no cuenta con la cobertura que se demanda.

En la tabla anterior tambien se puede apreciar que el presupuesto ya deflactado muestra un incremento del 100% con base 1980= 100, y no el del 400% que se registraba en pesos corrientes del total del presupuesto ejercido. En el ANEXO 2 se puede ver grdficamente la tendencia del incremento en el presupuesto que se registro a partir de 1988 hasta 1994.

Por ejemplo el presupuesto ejercido por instituci6n para 1993 se puede apreciar en la siguiente tabla que esta subdividida en la S.S.A. , D.D.F. , I.M.S.S. , I.S.S.S.T.E. , PEMEX y D.I.F. donde se pueden apreciar las diferentes asignaciones del presupuesto en miles de nuevos pesos.

PRESUPUESTO TOTAL WERCIDO EN 1993,

+Miles de nuevos pesos.

FUENTE: Sistema Nacional de Salud.

Durante 1993 el presupuesto ejercido ascendlo a un total de 32 654.9 millones de nuevos pesos para el gasto en salud , siendo el I.M.S.S. la instituci6n que concentrb el mayor porcentaje ( 67.7% 1, seguido por la S.S.A. ( 16.0% 1 y el 1.S.S.S.T.E (7.6%). el resta de las instituciones consumieron el porcentaje restante.

PRESUPUESTO EJERCIDO POR PROGRAMA E INSTITUCION

Dentro del presupuesto ejercido por instituci6n se considera el destinado a la S.S.A. el D.D.F., IMSS-SOLIDARIDAD , IMSS, ISSSTE, PEMEX y D.D.F. , es decir se considera la poblaci6n abierta y la poblaci6n derechohabiente. En la siguiente tabla se analizan las variaciones del presupuesto a partir de 1988 y hasta 1994, esto considerando los programas aplicados durante este periodo algunos de los cuales de son el destinado a la atenci6n preventiva, atenci6n curativa, prestaciones sociales, administraci6n. capacitaci6n y otros.

Tabla 1

(cifras en millones 1 AÑO 1991 1990 1989 1988

7718.8

18294.5 1221 2.8 71 87.9 5798.8

4325.0 2970.2 2142.5 1727.0

23174.7 15591.9 9543.8 TOTAL*

Pob. Ab.

Pob.Drh

1 28903.7 32654.9 38419.2 5461.3 7699.1 6503.7

I

22780.3 29826.5 25342.9

*El presupuesto se considera en nuevos pesos, incluye presupuesto de pemex que no se desagrego por programa y subprograma. Fuente: Boletines de informaci6n estadística números 7,8,9,10,11,12,13,14 y presupuesto por programa 1994. Informes anuales del Banco de México.

En el cuadro anterior se puede apreciar claramente que el presupuesto ejercido durante el periodo 1988 -1 994 se ha ido incrementando, tanto para la poblaci6n abierta como para la derechohabiente. Así por ejemplo tenemos que para 1992 el presupuesto total era de 28903.7 y para 1994 era de 38419 lo que representa un incremento del 33%. En cuanto a la poblaci6n abierta con respecto a la poblacidn derechohabiente tenemos que la primera creci6 de 1991 a 1994 en 80% mientras que la segunda solo alcanz6 el 63%. lo que refleja que la mayoría de la poblaci6n no cuenta con los recursos suficientes para atenderse en instituciones privadas y que el sistema de salud no cuenta con la cobertura que se demanda.

PRINCIPALES RECURSOS F[SICOS PARA LA SALUD

Los recursos físicos del Sistema Nacional de Salud se refieren principalmente al desarrollo de su infraestructura, que se orienta principalmente a la conclusi6n de obras en proceso , a la conservaci6n y mantenimiento de la existente y a la creaci6n de nuevas unidades medicas . Se registra un incremento en el total de estas unidades ya que en 1988 se contaba con 11946 y para 1994 había 14924 lo que representa un incremento del 24% ( 14).

AÑO TOTAL DE UNIDADES iNDlCE DEL TOTAL WELACION WBLACI~N ABIERTA D.H.

1988 1 O0 321 9 8745 1 1964 1989

118 3 500 1 1 144 14644 1994 1 1 1 345 1 10772 14223 1993 1 o9 3453 10524 13977 1992 107 341 1 1031 1 13772 1991 102 3346 9848 13194 1990 97 3283 941 9 12702

FUENTE: Sexto Informe de gobierno 1994. Secretaria de Salud.

De igual manera se aprecia en el cuadro anterior que los recursos físicos para la poblacidn abierta registro un incremento del 30% ya que paso de 8745 en 1988 a 1 1 144 en 1994.. y para la poblaci6n derechohabiente se verifica un aumento del 9%. Esto anterior sin embargo no significa que estos aumentos sean proporcionales a el incremento en la poblacidn , ya que por ejemplo el incremento de las unidades de 1990 a 1995 fue de 13% y para este mismo periodo el aumento en la poblaci6n fue de 16% por lo que las unidades son insuficientes.

Lo anterior se puede visualizar en la grafica del ANEXO 3 en donde se aprecia que el aumento en los recursos físicos para la Salud , ha sido deacuerdo con el índice en 22% a partir de 1988 y hasta 1994., incremento que resulta insuficiente tomando en cuenta el crecimiento en la poblacidn total.

Si analizamos el total de unidades medicas para algunas de las principales instituciones de salud como son la S.S.A. , el I.M.S.S. y el I.S.S.S.T.E. podemos apreciarlas claramente en el siguiente cuadro

I AÑO I S.S.A I 1.M.S.S. INDICE iNDlCE I.S.S.S.T.E.

S.S.A iNDlCE

I.M.S.S. I.S.S.S.T.E.

I 1988 I 6266 I 1538 I 1134 I100 1100" 1100 1

FUENTE: Brevario Estadístico. Sistema Nacional de Salud.

En el cuadro anterior se puede apreciar un incremento en el total de unidades medicas del 34% en total. Para la S.S.A. las unidades se incrementaron de 6266 en 1988 a 7366 en 1994, cifra que representa un incremento del 17%. Para el caso del I.M.S.S. y el I.S.S.S.T.E. los aumentos fueron s610 del 14 y 3% respectivamente. ( ver el ANEXO 4 l.

PRINCIPALES RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD

Los recursos humanos constituyen un elemento fundamental en el otorgamiento de los servicios de salud para cubrir las remuneraciones a su personal y para la adquisici6n de nuevas plazas. En este contexto el Sistema Nacional de Salud ha incrementado su personal m6dico y de enfermería ( 15).

En la siguiente tabla se muestran los principales recursos humanos para la salud , tanto de la poblaci6n abierta como de la poblaci6n derechohabiente.

AÑO TOTAL DE ¡NDlCE POBLACION D.H. POBLACION M~DICOS * P. ABIERTA TOTAL ABIERTA

¡NDlCE ¡NDlCE P.D.H.

1988 1 O0 1 O0 1 O0 140585 72464 21 3049 1989 I 21 1668 I 74269 I137372 199 I102 I 98 1990 I220462 I77321 I143141 I103 I107 I102

I 1994 I263971 196557 I168116 I124 I133 Ill9 I

* Incluye Personal de Enfermería. FUENTE: Sexto Informe de Gobierno 1994 . Secretaria de Salud.

El total de recursos muestra una tendencia creciente tanto en la poblaci6n abierta como en la poblacidn derechohabiente , sin embargo este incremento no es proporcional al de la poblacidn ( Ver el ANEXO 5 1.

En la siguiente tabla se muestra el total de Recursos del Sistema Nacional de Salud, del 1.S.S.S.T.E y del I.M.S.S. durante los aAos de 1988 hasta 1994. ( Ver el ANEXO 6 1.

1 AÑO 1S.N.S. * 1I.M.S.S. I ." ¡NDlCE - - 1 I 1988 136136 I173417 I53619 I100 I 100" I 1989

1 1 4 115 126 47 1 78 2005 1 O 456 1 97 1994 113 113 122 47845 196272 443458 1993 112 112 118 49859 193846 426924 1992 107 110 112 50440 191096 404850 1991 106 105 106 52604 181678 383062 1990 102 99 1 o1 53168 171574 364230

~~ ~~~~

*Apartir de 1991 incluye las unidades estatales , municipales y universitarias. Incluye mbdicos, param6dicos. servicios auxiliares y personal administrativo.

FUENTE: Brevarios Estadisticos . S.N.S. 1980-1994.

RECURSOS MATERIALES

Dentro de los recursos materiales en unidades medicas por instituci6n, se encuentran las unidades medicas, camas censables, camas no censables , consultorios, quidfanos , farmacias , equipos de rayos X , peines de laboratorios, y salas de expulsi6n. Si analizamos por ejemplo las camas censables en donde se agrupan por tipo de servicio, es decir unidades de consulta externa, unidades de hospitalizaci6n general y en unidades de hospitalizaci6n especializada, se cuenta con la siguiente informacidn ( 16 1 .

Recursos Materiales en Unidades Médicas por Institución. ( camas censables )

AÑO TOTAL P.ABIERTA P.D.H.

1988 59552 230 1 7 36535 1 O0 1999 61251 24250 37001 103 1990 63 122 25072 38050 106 1991 651 53 26687 38466 1 o9 1992

1 l.? 40403 27274 67677 1994 110 39262 2669 1 65953 1993 1 1 1 39181 27239 66420

Fuente: Secretaria de Salud.

En la tabla anterior se puede apreciar el poco avance que se ha dado en cuanto a recursos materiales , ya que el incremento en el total de unidades tanto de la poblaci6n abierta como de la poblacidn derechohabiente es s610 del 13% durante el sexenio 1988-1994. Tambien se aprecia que el incremento en la poblaci6n abierta es mayor que el de la poblaci6n derechohabiente, ya que en el primer caso es de 18% y en el segundo es de 10% respectivamente, así como tambien se hace visible que la mayor cantidad de recursos materiales esta destinado a el I.M.S.S. y a la S.S.A. ( Ver el ANEXO 7 l.

En el Anexo 7 observando la grhfica se puede apreciar el incremento en los recursos materiales en unidades medicas por instituci6n de acuerdo con el índice 1988= 1 O0 de 1988 hasta 1994.

En la grhfica podemos observar que el incremento en el total considerando el lndice fúe del 13% en todo el período comprendido.

CONSULTAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Otro indicador de importancia es el total de consultas externas otorgadas por el Sistema Nacional de Salud, es decir el total del número de consultas que se dieron en las unidades médicas tanto en la población abierta como en la población derechohabiente, donde se incluyen las consultas generales, así como las de especialidad y otras ( 17 ).

Consultas Externas otorgadas por el S.N.S.

AÑOS TOTAL * P.ABIERTA P.D.H. iNDlCE TOTAL

*Incluye las consultas de urgencia y odontológicas. Fuente: Secretaria de Salud.

Se puede apreciar en el cuadro anterior el total de consultas externas en 1988 era de 140,560 y en 1994 era de 50,483 un incremento del 18% en el total de la poblaci6n, mientras que para la población abierta es del 38%, ya que aumentaron de 38,006 a 50,438 y para la población derechohabiente sólo fue del 16%. Si analizamos los indices vemos que las consultas externas tuvieron un incremento de únicamente el 19% desde 1988 y hasta 1994, cifra que resulta insuficiente tomando en cuenta el incremento en la población total del país.

GrAficamente podemos observar la evolución del total de consultas externas otorgadas por el Sistema Nacional de Salud en el ANEXO 8 en donde se ve reflejado que el incremento registrado durante todo el periodo fúe de 19% en total.

Esto anterior nos da una clara idea de que resulta insuficiente el personal medico y los servicios proporcionados a los habitantes ya que en 6 años hemos visto que la población ha crecido en forma dramática y que cada vez más resultan pesimas las consultas debido a la sobresaturación que existe de pacientes en un solo consultorio.

LA ORGANIZACIdN PARA LA ATENCldN DE LA SALUD

El Sistema Nacional de Salud esta integrado por dos sectores:

a) el sector público, a l cual pertenecen las instituciones que prestan servicios de atencidn medica y salud pública como l a Secretarla de Salud, las agencias de seguridad social y los servicios de salud de las entidades federativas y de asistencia social, y b) el sector privado ( 18 1.

El sector públ ico: esta conformado por una serie de instituciones que proveen servicios a diferentes t ipos de poblaci6n. Las l lamadas inst i tuciones de servicios a poblacidn abierta proveen atencidn medica y asistencia social a aquella poblacidn que no esta involucrada en relaciones formales de trabajo, y por lo tanto, no t iene acceso a instituciones de seguridad social. Su principal fuente de f inanciamiento son los presupuestos federal y estatal.

La Secretaria de Salud (SSA) es e l 6rgano rector de todo e l sector salud y es la principal encargada de proveer servicios de salud a l a poblaci6n abierta. Los inst i tutos nacionales de salud y el programa IMSS-SOLIDARIDAD son tambien instancias que prestan servicios de salud a esta misma poblaci6n.Este últ imo organismo presta servicios en 16 estados de la República, es f inanciado con fondos federales y administrado por el IMSS . Los servicios de salud de los estados , financiados con fondos del presupuesto estatal, son tambiCn dirigidos a la poblacidn abierta.

Las instituciones de asistencia social son el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de l a Familia (DIF), El Instituto Nacional de la Senectud (INSEN) y los centros de integraci6n juveni l . El otro grupo de inst i tuciones del sector públ ico lo conforman las instituciones de seguridad social que prestan servicios a la poblacidn que t iene una relacidn laboral formal con alguna empresa productora de bienes y servicios, su financiamiento puede ser bi o tripartito (IMSS , ISSSTE 1 y otras.

El Sector Privado: El diario Oficial de l a Federaci6n define al sector privado como el conjunto de individuos, organismos e inst i tuciones que desarrol lan act ividades en salud con bienes de propiedad particular.

En el se incluyen tanto a las instituciones o individuos que realizan actividades con un caracter lucrat ivo o no lucrat ivo, por lo que aquí se incluye un cuerpo heterogeneo de personas físicas y morales que trabajan dentro de la medicina tradicional, las terapias alternativas, la atencidn ambulatoria, l as cllnicas, los hospitales y las compaiiías aseguradoras.

EL FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La heterogeneidad de personas e instituciones que constituyen el SNS se manifiesta en la pluralidad de agentes que intervienen en el financiamiento y en la prestacidn de servicios.

Los principios en que se basa el acceso al S.N.S. mexicano son tres:

A) el principio de pobreza, a traves del cual se ofrecen servicios de salud a indigentes o personas que por problemas econ6micos no pueden acceder al sector privado, o por no tener un empleo formal, no pueden ser atendidos por la seguridad social;

B) el principio corporativo, que rige a aquellos grupos de poblacidn que juegan un papel econ6mico o estrategico importante, por lo que se les otorgan servicios de seguridad social ( trabajadores del sector formal, burbcratas, fuerzas armadas, etc.);

C) y el principio de poder de compra que rige en el sector privado ( 19 1,

Estos tres principios se expresan en tres modalidades de organizacidn de los servicios de salud con esquemas de financiamiento distintos. La principal fuente de financiamiento de la asistencia pública es el presupuesto gubernamental.

Las agencias de seguridad social obtienen recursos del Estado y de los empleados ( I S S S T E , P E M E X ) o bien de los empleadores (IMSS). Finalmente en los servicios del sector privado, la principal fuente de financiamiento son los pagos del usuario, que realizan por pagos directos o por medio de seguros mkdicos privados.

Se observa ademas que una de las características de los esquemas de financiamiento de los servicios de salud, es la presencia del Estado en casi todas las formas de sosten financiero de los servicios, ya sea a traves de la contribuci6n directa o a travBs de la vía fiscal, por lo que el Estrado puede incidir en la redistribucidn del ingreso por medio de su gesti6n en salud, reduciendo o incrementando su apoyo a las distintas instituciones o sectores.

EFICIENCIA EN LA AS lGNACldN DE RECURSOS PARA LA SALUD

A diferencia de otros mercados, el Sector Salud no puede pasar por alto la responsabilidad de alcanzar el dptimo beneficio social a traves de la libre interaccidn de las fuerzas del mercado ,asegurando asl la congruente asignacidn de los recursos con los propdsitos de universalidad, libertad de elecci6n del prestador y solidaridad social, entre otros.

El concepto en la eficiencia en la asignaci6n de recursos se refiere al propdsito de lograr el 6ptimo beneficio con los recursos disponibles. El punto central es que toda actividad tiene un costo real , equivalente al beneficio perdido por no haber destinado esos recursos a otro fin , es decir equivale al llamado costo de oportunidad.

El dptimo funcionamiento del Sector Salud requiere de un sistema eficiente con diferentes niveles de expresi6n. entre los que son basicos el de la eficiencia t6cnica en la produccibn de servicios y el de la eficiencia en la asignaci6n de recursos, entendiendo a la eficiencia como el logro de los objetivos al mínimo costo, costo que puede verse afectado por la inadecuada utilizaci6n de los recursos asignados a la generacidn de servicios, la ineficiencia tecnica y la mala distribuci6n y asignacidn de los recursos

La eficiencia tambien depende del contexto general que puede a su vez ser eficiente o ineficiente en relacidn a la forma en que se distribuyeron y utilizaron. los escasos recursos, depende pues de la asignaci6n de recursos a programas en regiones donde su impacto en la salud sea mayor . Para ello son importantes la determinacidn de prioridades de atenci6n. la valoraci6n de la incorporaci6n tecnol6gica, el desarollo de una estrategia de atenci6n primaria con un enfoque anticipatorio al daño, y la estructuracibn de un sistema de cuentas nacionales en salud.

EL MERCADO DE LA ATENCIóN MÉDICA

Cuando los mercados son competitivos, el criterio para la asignaci6n de recursos se basa en los precios, que se determinan a traves de la demanda y la oferta ya que estos reflejan el costo real de oportunidad. Actualmente los servicios de salud se encuentran inmersos en los l lamados mercados imperfectos, es decir dentro de un sector de la economía que no logra un equilibrio o maxim0 beneficio social, a partir de la simple interacci6n de las fuerzas del mercado. De aquí que se requiera de la intervenci6n de un agente colectivo que garantice el bienestar social, es decir el Estado, que asegura en el caso de la salud el acceso equitativo a los servicios, mediante el combate de las barreras que obstaculizan su utilizaci6n.

El papel de los mercados en el sector es fundamental y su prop6sito es fomentarlos, pero esta participaci6n debe realizarse en un marco especifico de regulacidn estatal. La atenci6n medica se constituye en un mercado imperfecto al presentar las siguientes caracteristicas:

a1Externalidades. Los servicios de salud no solamente generan beneficios individuales, sino tambien sociales a traves de los cuales terceras personas resultan beneficiadas o perjudicadas.

La existencia de externalidades afecta al esquema de financiamiento, por ejemplo en el caso de la inmunizaci6r1, debido a que la cantidad que un individuo esta dispuesto a pagar por los beneficios que directamente habra de percibir, se le debe sumar la diferencia en relaci6n con el beneficio social, esta cantidad es cubierta generalmente por el agente colectivo o Estado.

b)lgnorancia del consumidor y demanda inducida. La asignaci6n de recursos a traves de los mercados supone que los consumidores conocen lo mejor, pero en el proceso de demanda de servicios de salud, el consumidor presenta una ignorancia relativa sobre su problema y sobre las opciones para combatirlo al mínimo costo. Es decir depende del m6dico. quien simulttmeamente le ofrece un servicio y decide que y cusnto consumir.

c)Monopolios. La prestaci6n de servicios de salud da lugar al establecimiento de monopolios debido a condiciones geogrhficas o econ6micas. o como consecuencia de la superespecializaci6n m6dica. Este proceso altera aspectos relacionados con los precios de los servicios, por lo que se requiere la deliberada intervenci6n del Estado a fin de mantener la equidad en el acceso ( 20 1.

EL VíNCULO ENTRE LA ECONOMíA Y EL SECTOR SALUD

La forma en que el Sector Salud interactúa con la economía puede observarse desde dos angulos diferentes. El primero, por su impacto directo en la salud, cuyo cuidado constituye su prop6sito último. En este sentido juega un papel dual, ya que la salud es uno de los condicionantes del bienestar social, a la vez que uno de los factores determinantes de la productividad del trabajo y el aprendizaje y , por lo tanto, requisito prioroitario del desarrollo econbmico.

En segundo lugar se puede ver como un complejo medico industrial debido a s u creciente participaci6n en el producto nacional, tanto para la generaci6n de empleos, como por su impacto en variables determinantes de la actividad econ6mica como son la inflaci6n, la competitividad, la estabilidad financiera, etc. Es decir desde el punto de vista macroecon6mico se trata de un sector sumamente importante ( 21 1.

LA SALUD COMO COMPONENTE ESENCIAL DEL BIENESTAR SOCIAL

El objetivo último de la política y el desarrollo econ6mico es la eficiencia, es decir lograr el 6ptimo bienestar social al menor costo posible. En muchos países este objetivo se ha expresado en el crecimiento econ6mico medido en el Producto.lnterno Bruto (PIB) , acompafiado de una mejor distribuci6n del ingreso. El PIB muestra el valor monetario final de los bienes y servicios producidos en el territorio nacional durante un período, que usualmente es de un afio. Su relacidn con el bienestar social puede apreciarse considerando que el PIB equivale al total de las remuneraciones de los factores de producci6n en el país, siendo el trabajo el factor principal.

El crecimiento econ6mico es condici6n necesaria para el desarrollo de un pals, pero no suficiente, de no repercutir positivamente en el bienestar de la sociedad. Tres elementos centrales caracterizan la política social: las acciones encaminadas a proporcionar capacitaci6n basica, la generacidn de un Estado de Derecho y el desarrollo de mercados competitivos.

La salud se integra a la política social en la medida en que, junto con la educaci6n b6sica y la vivienda, conforma uno de los elementos sustantivos de la capacitaci6n basica que todo individuo debe adquirir para participar equitativamente en la sociedad.

La importancia de los requerimientos del Sector Salud es proporcional al desarrollo del país, esto es así tanto en terminos absolutos como en relaci6n a otros sectores. A nivel internacional, el gasto en servicios de salud en proporci6n al PIB generalmente aumenta según los países( 22 1.

DESARROLLO Y SALUD

Los niveles de salud y el grado de desarrollo econdmico de una sociedad se retroalimentan positivamente. La salud depende de la cantidad y distribucidn de la riqueza a traves del acceso a los satisfactores bssicos que definen la calidad de vida. AI mismo tiempo el desarrollo econ6mico es el producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud determina la magnitud y la eficacia de dicho esfuerzo, por lo que la salud representa un punto donde se articulan la política social, con sus metas de bienestar , y la politica econ6mica , con su inter& por la producci6n ( 23 1.

No siempre se ha reconocido esta influencia mutua , ya que así como ha habido un cambio en los conceptos de salud , tambien se han transformado las nociones sobre sus relaciones con el desarrollo econ6mico , así por ejemplo durante el auge de la postguerra el desarrollo se concebía primordialmente como crecimiento mediante insumos materiales , de modo que la atenci6n a la salud resultaba un gasto que la sociedad se podía permitir una vez alcanzados ciertos niveles de crecimiento. A partir de los aiios setenta , empez6 a operar un cambio sobre la concepci6n sobre el desarrollo , ademds de los insumos materiales , se le concedi6 importancia al capital humano , de tal manera que los programas de salud comenzaron a verse ya no como una gasto sino como una inversidn para mejorar la calidad de dicho capital. Hacia los aiios ochenta , el bienestar humano dejo de concebirse como un medio para el desarrollo y se convirti6 en su principal finalidad.

En Mexico se ha transitado por todas las fases de esta evoluci6n conceptual, ya que por anos la respuesta a las crisis econ6micas consistid en recortar los programas de bienestar social incluidos los de atenci6n a la salud . Esta política se basaba en la concepcidn de que el gasto en programas de salud debía darse despues de que hubiera un grado satisfactorio de crecimiento econ6mico. Cuando el crecimiento se interrumpia por una crisis econ6mica, la 16gica era reducir el gasto en salud.

Sin embargo hoy sabemos que las condiciones de salud de la poblacidn dependen de una serie de factores , incluyendo el estado del medio ambiente , la educaci6n , la alimentaci6n , la vivienda, el nivel de ingreso y los estilos de vida.

Cuando estos factores socioecon6micos que determinan la salud de la poblaci6n, se deterioran por efecto de una crisis , se vuelve aún m8s necesario hacer un esfuerzo explícito para mejorar la cobertura y la calidad de los servicios de salud, lo que permite compensar los efectos de la crisis y generar la infraestructura humana indispensable para superarla.

Aunque en la última decada se ha llevado un programa de ajuste estructural para solucionar la crisis econ6mica , el sector salud al igual que muchos otros se ha visto afectado sobre todo en cuanto al presupuesto que se le asigna . La reestructuraci6n econ6mica ha incluido la renegociaci6n de la deuda , el saneamiento de las finanzas públicas , el control de la inflaci6n y la apertura comercial entre otros, por lo que una inversibn productiva en salud podrs reforzar el avance en la economia.

La salud representa una de las principales fuentes de empleo , un generador de demanda de insumos y un motor para la innovaci6n tecnol6gica . Los servicios de salud tienen una naturaleza dual , ya que por una parte constituyen un componente fundamental del desarollo y el bienestar social , por la otra, forman un creciente sector de la actividad econ6mica . La salud no es s610 uno de los fines del crecimiento econ6mico. es t a m b i h una de sus condiciones , ya que representa uno de los determinantes de la productividad al constituir un componente esencial del capital humano.

La importancia del sector salud dentro de la economía se puede ilustrar haciendo referencia de su participaci6n dentro del PIB . Según datos del Banco Mundial en 1990 la inversi6n en salud fue de 2.2% en Mexico , mientras que para el mismo aAo en E. se dedicaba a la salud el 12.7% del Producto Interno Bruto, de lo que se desprende que en la inversi6n las variaciones entre los países son muy grandes , ya que de un promedio de $1380 d6lares per capita en los países industrializados a un promedio de $41 d6lares per capita en las naciones que se encuentran en vais de desarrollo.

El interbs por la inversi6n en salud no debe limitarse a las empresas que forman parte del complejo medico-industrial , como los prestadores directos de los servicios de salud , las aseguradoras , los productores y distribuidores de medicamentos y otros insumos , las compaiiias manufactureras de equipo medico, las constructoras y las proveedoras de incontables servicios auxiliares.

Todas las empresas tienen un inter& estratkgico en que los recursos dedicados a la salud se utilicen de la mejor manera posible , por una simple raz6n. por que la inversi6n productiva en salud puede tener efectos positivos sobre la economía , al mejorar la calidad del capital humano, aumentar la productividad , fortalecer la competitividad internacional , incrementar la igualdad de oportunidades, combatir la pobreza, generar empleo , estimular las cadenas de proveedores y promover la seguridad general de la sociedad. En contraste el gasto improductivo en salud tiene un impacto negativo en la economía , al incrementar la inflacidn , socavar la competitividad internacional , empeorar la desigualdad , agravar la pobreza y desviar recursos que podrían tener mejores usos para aumentar el bienestar colectivo .

Junto con su propia dinarnica interna , el sistema de salud debe enfrentar un entorno de cambio. La estructura econ6mica , las formas de organizaci6n social , los esquemas de participaci6n política, las características del medio ambiente, el grado de urbanizaci6n , la situaci6n de la fecundidad, los niveles educativos , las expectativas sociales , los avances tecnol6gicos , las condiciones y los estilos de vida, son todos determinantes cruciales de la salud , a los cuales el sistema de salud debe dar respuesta. La atenci6n a la salud es , por lo tanto , un esfuerzo que va mucho mas alla de la mera aplicacibn de tecnologías mbdicas.

El esfuerzo por progresar debe reconocer que toda reforma exitosa combina la sensibilidad politica con el analisis tbcnico. La. dimensi6n política con el analisis tecnico de la reforma empieza por forjar un consenso alrededor de los valores sociales que deben guiar al sistema de salud ( 24 1.

LA SALUD COMO COMPONENTE DEL CAPITAL HUMANO .

Por otro lado, en tanto que la salud mejora la capacidad productiva, es un requisito del desarrollo econbmico. En este sentido e l gasto e n salud representa una inversidn al capital del factor de produccibn mas importante: el capital humano.

Por capital humano comprendemos las capacidades individuales que inciden en la producci6n de bienes y servicios, capacidades susceptibles de incrementarse mediante acciones destinadas a su desarrollo.

La inversibn que un individuo hace e n su preparacibn, se traduce en un incremento de su reserva de conocimientos, lo que eleva su competit ividad e n el mercado, mejorando su calidad de vida ( 25 1.

De manera semejante los efectos del aumento e n la reserva de salud sobre el capital humano se traducen en un incremento de la capacidad del individuo para producir bienes y servicios. La inversibn en salud puede ser considerada como uno de los elementos del capital humano cuya f inalidad es producir un volumen de t iempo con salud.

Aunque no es facil puntualizar la forma y la magnitud en que la salud afecta a la productividad, lo que puede suceder directamente o a traves de canales como la capacidad de aprendizaje en l a infancia, la correlacibn entre un buen estado de salud y la productividad, se debe tener presente que el impacto de los programas de salud se da en las reducciones tanto de la morbil idad como de la mortalidad, de aquí que la valoracibn de los futuros ingresos salariales afecte a todos.

En relaciona los efectos de la enfermedad sobre e l monto de trabajo disponible para la producci6n de bienes y servicios se pueden distinguir tres niveles: e l primero se refiere a la muerte o perdida del trabajador, e l segundo a la discapacidad para el trabajo, misma que puede presentar dist intos grados , y el tercero, a la debi l idad en el proceso de trabajo, que se traduce en un decremento de la productividad.

Una vez determinado e l grado en que l a enfermedad afecta el monto del trabajo disponible, se puede calcular el incremento e n horas de trabajo que se aiiadirían como resultado de l a rehabil itacibn parcial o total de los trabajadores y podríamos .asignar un valor monetario al producto generado en dicho tiempo.

Desde una perspectiva estr ictamente econbmica, los recursos destinados a los programas de salud deberían corresponder, en mayor o menor medida, al incremento esperado en e l capital humano como resultado del incremento en el número y l a calidad de los trabajadores, incremento debido a las mejoras en el nivel de vida de la poblacibn.

Sin embargo una de las complicaciones del impacto de los programas de salud en la mejoría del nivel de vida de la poblaci6n, consiste en que esta no s6l0 responde a los programas de salud, sino a la conjunci6n de diversos factores tales como la alimentaci6n. la vivienda, el ingreso, etc. La enfermedad no s610 es causa sino consecuencia de las condiciones socoeconbmicas.

Por otra parte , estos factores son a su vez resultado del desarrollo econ6mico , el cual modifica el patron de morbilidad y mortalidad de una sociedad. Asl que el gasto en salud no s610 debe apreciarse en consideraci6n a sus efectos en el bienestar social, sino por el impacto de sus contribuciones en la valorizaci6n del capital humano, sobre los demds factores de la economía ( 26 1.

LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS

En Mexico las instituciones que prestan servicios de salud pueden agruparse en instituciones de seguridad social, asistencia pública y servicios medicos privados ( 27 l .

La seguridad social esta compuesta por: el IMSS, el ISSSTE, el Instituto de Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISSFAM), los servicios medicos de la Defensa Nacional (SEDENA) y de la Marina, y los servicios medicos de PEMEX .

La asistencia pública esta integrada por : la S . S . A . , los servidores de salud de las entidades federativas , el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la familia ( DIF 1 , los servicios medicos del D.D.F. y el programa I.M.S.S. sol idariad . Por s u parte las instituciones que prestan servicios de salud en forma privada constituyen un cuerpo muy heterogeneo , en donde coexisten desde la medicina tradicional hasta el hospital urbano altamente especializado.

Un aspecto importante en el dnalisis del financiamiento de los servicios de salud en Mexico , es el de la separaci6n entre fondos de financiamiento e instituciones prestadoras de servicios . A excepci6n del fondo del ISSFAM y los fondos de seguros medicos y privados , las agencias que se constituyen en fondos específicos construyen sus propias agencias prestadoras de servicios sin intermediaci6n.

DE LOS FLUJOS DE LAS FUENTES A LOS FONDOS DE FINANCIAMIENTO

La determinaci6n de la magnitud y la direccidn de los flujos financieros puede partir de la creacidn de matrices que comparen fuentes con fondos, fondos con prestadores y prestadores con programas . aquí se evalúan los flujos financieros entre fuentes y fondos , las fuentes estiin integradas por los recursos canalizados a las actividades de salud de las empresas , los gobiernos y los hogares . A su vez los fondos estiin constituidos por:

A) Los fondos para la seguridad social , en los que se integran las cuotas obreras y patronales y las contribuciones del Gobierno.

BILos fondos para los no asegurados , que incluyen los subsidios del gobierno.

C)Los fondos para el seguro medico privado, que integran las primas pagadas para cubrirlos.

DILOS fondos privados que incluyen el gasto privado de bolsillo

Por ejemplo el gasto en salud en 1992 fue de 49,843 millones de nuevos pesos lo que representa el 4.82% del PIB . Este monto es inferior al promedio general en America Latina y el Caribe, que en 1990 representaron el 5.7% del PIB regional e inferior al promedio de los países industrializados, de alrededor de 7.8% del PIB ( 30 1.

Tradicionalmente el gasto público y el gasto privado se miden deacuerdo al fondo administrador. El gasto público es la suma de los fondos administrados por las instituciones de seguridad social y las instituciones públicas que atienden a la poblaci6n no derechohabiente, independientemente del origen de los recursos. El sector privado ha sido tradicionalmente subestimado , por lo que no ha sido considerado en las estrategias de eficiencia en la asignaci6n de recursos.

En el gasto en salud con respecto a las fuentes de financiamiento , el gobierno participa en:

A) Los fondos para gestionar a los no asegurados , que destinan recursos para que la Secretaria de Hacienda y Credit0 Público conforme a los presupuestos de las instituciones que prestan servicios a la poblacidn abierta.

BILos fondos para asegurados que canalizan recursos vía contribuciones del Estado a las instituciones publicas que prestan servicios a derechohabientes y beneficiarios de la seguridad social

Cl Los fondos para el seguro medico privado, que ofrecen a servidores públicos.

DILOS fondos privados de los hogares , que otorgan a personas físicas y morales exenciones fiscales por gastos medicos.

EILos fondos de organismos no gubernamentales, que otorgan recursos en forma de donaciones o subsidios para las instituciones de beneficencia.

La participaci6n del Gobierno como fuente de financiamiento se realiza en todos los fondos bajo estrategias y procedimientos distintos . Por otra parte las empresas como fuente de financiamiento generan sus ingresos de la producci6n y comercializaci6n de bienes y servicios , parte de estos ingresos se destinan a los servicios de salud. Su participaci6n como fuente de financiamiento se realiza en( 31 1:

a) Los fondos de seguridad social que canalizan recursos vía contribuciones patronales a dicho esquema.

b)Los fondos para el seguro medico privado, al financiar como prestaci6n laboral, las primas por gastos medicos y accidentes para los empleados de algunas empresas.

c)Los fondos privados , al financiar servicios de salud dentro de las empresas, ya sea en sus instalaciones o atraves de convenios con hospitales.

d)Los fondos de organismos no gubernamentales , que otorgan donaciones a las instituciones de salud privadas no lucrativas.

De la anterior descripci6n se infiere que se podrían dar duplicidades, ya que las empresas canalizan recursos para los fondos de seguridad social , a la vez que algunas de ellas mantienen esquemas de financiamiento paralelos a los fondos de seguro medico privado o hacia los fondos privados.

Con respecto a los hogares como fuente de financiamiento , se considera que los individuos constituidos en familias , obtienen recursos mediante sus ingresos , ahorros o incluso de la renta o venta de sus propiedades. Participa como fuente de financiamiento en:

a) Los fondos de seguridad social, vía contribuciones obligatorias obreras o de los trabajadores, mismas que les son descontadas de sus ingresos.

b)Los fondos para el seguro medico privado al adquirir primas por gastos mddicos y accidentes.

UN SISTEMA DE CUENTAS NACIONALES

El sistema de cuentas nacionales ( S C N 1 constituye el marco conceptualmente organizado que agrupa la informaci6n estadística econdmica de que dispone el país . Asimismo evalúa todas las transacciones econ6micas utilizando el dinero como unidad de medida.

Las cuentas nacionales permiten conocer la estructura de la economia y cuantificar las relaciones que se efectúan entre los diferentes agentes econdmicos : personas, empresas, gobierno e instituciones sin fines lucrativos , por lo que se puede conocer que, cuanto y c6mo se distribuye el producto nacional entre el trabajo, el capital, el empresario y el gobierno ( 32 1.

La prioridad de la salud y la magnitud de los recursos que se utilizan han llevado a otros paises a la consideraci6n de formas de integraci6n de un Sistema de Cuentas Nacionales de Salud*.

Este debe integrar estadísticas del estado de salud de las personas y el correspondiente peso de la enfermedad, así como informaci6n sobre el costo de las intervenciones medicas e indicadores del desempefio clasificado por dreas geogri5ficas , instituciones , fuentes de financiamiento , prestadores de servicio , programas prioritarios , recursos humanos , y materiales etc.

La integraci6n de dicho sistema es compleja e indica el ordenamiento de una informaci6n que se encuentra disasociada y dispersa , así como la recopilaci6n e integraci6n de nueva informaci6n.

En las C N S se deben identificar los bienes y servicios que se relacionan directamente con la atenci6n a la salud y que por lo tanto, posibilitan la determinaci6n del dinero utilizado en la adquisicidn de dichos bienes y servicios . Deben de ser compatibles con el Sistema de Cuentas Nacionales y presentar integrada la informaci6n de la economía del Sistema Nacional de Salud.

Las principales características de las Cuentas Nacionales de Salud son.

a) La integralidad. Presentan dentro de una estructura definida y unificada los principales componentes del S N S , los cuales deben expresar la interconexi6n de sus flujos financieros.

b) La multidimensionalidad. Identifican no solamente relaciones andliticas entre gasto y tipo de servicio , sino tambien dimensiones geogrdficas o poblacionales.

* Como es el caso de Canadd.

c) La consistencia . Generan una serie de definiciones comunes que permiten la comparaci6n entre categorías tiempos.

dl La precisidn . La relacidn entre las variables que conforman la C N S permite conocer con precisi6n su magnitud, que puede a su vez revisarse en diferentes dimensiones de la matriz en salud.

Las Cuentas Nacionales de Salud son de utilidad en las siguientes tareas( 33 1 :

a1En la evaluaci6n del gasto en salud en relaci6n al PIB, así como en la integraci6n de sus componentes para determinar tendencias, fundamentar la canalizaci6n de recursos y justificar los niveles de asignacidn de recursos .

b)En la identificacidn y cuantificaci6n de las principales fuentes de financiamiento y flujos financieros , diferenciando su origen público o privado para los diversos servicios de atenci6n a la salud , lo que posibilita la recomendaci6n para la inversi6n de los fondos públicos Y 10s

fondos privados , en relaci6n con las fuentes de financiamiento y las prioridades de atenci6n a la salud.

c)En la identificaci6n de los cambios ocurridos en las diferentes fuentes de financiamiento para evaluar las tendencias de redefinici6n del modelo de atencibn. AI analizar el modelo en su conjunto , se detectan los efectos de las substituciones y los efectos de complementariedad.

d)En la proyecci6n de escenarios y en la determinaci6n de las tendencias hist6ricas.

e)En la identificaci6n de las fuentes por tipo de servicio en un momento determinado , para evaluar el balance del dinero gastado en relaci6n a la eficiencia.

El Sistema de Cuentas Nacionales de Mexico ( S C N M 1 clasifica las actividades econ6micas del país por ramas. Los servicios medicos constituyen la rama 70, que comprende todos los servicios de salud que generan tanto el Sector Público como el Sector Privado y las ramas se dividen en grupos y subgrupos .

EL SCNM permite identificar a nivel sectorial elementos tales como el valor de la producci6n compuesto por el consumo intermedio y el valor agregado bruto . A su vez el consumo intermedio esta formado por los bienes y servicios que sirven de insumo en el otorgamiento de los servicios m6dicos , tales como medicamentos , el pago del telefono , la luz , etc. . El valor agregado bruto , tambibn denominado PIB, es el valor alladido a los procesos al otorgar el servicio final . Se trata del valor del servicio que otorga el personal medico y comprende las remuneraciones a los asalariados , el consumo de capital fijo, los impuestos indirectos menos los subsidios y el excedente de operaci6n.

CONCLUSIONES

Se puede afirmar sin lugar a duda que existe un vinculo creciente entre la economla y la salud . Este se expresa en el incremento de la importancia de la salud como componente estrategico del bienestar social, en la relevancia de la inversi6n en salud como instrumento valorizador del capital humano, en el incremento del peso del Sector Salud como agente econ6mico y en su aumento como resultado del crecimiento de sus demandas de atenci6n.

La salud forma parte del capital humano, dado que incide en la capacidad para producir bienes y servicios. De aquí que los programas en salud tengan un efecto positivo tanto en la cantidad de trabajadores activos como en la calidad de su trabajo.

En cuanto a los recursos presupuestales destinados a las instituciones de salud, podemos decir que el Gasto Público en el Sector Salud se ha ido incrementando en los últimos anos de manera gradual, pero deficiente ya que este aumento no corresponde al poblacional. Lo anterior se debe bhsicamente a las políticas econ6micas adoptadas por el Gobierno que son de Restricci6n del Gasto.

En cuanto a la evoluci6n de los recursos presupuestales en terminos reales se observa un crecimiento del 71% a partir de 1988 y hasta 1994 .TambiBn que del total de presupuesto ejercido en terminos de programas e instituciones casi el 77% es destinado a la poblacidn derechohabiente y el resto a la poblaci6n abierta.

De acuerdo con otro indicador analizado tenemos que los recursos físicos del Sistema Nacional de Salud se han estado incrementando en un 22% asi como las unidades medicas, aunque con un aumento menor de s610 el 12% para el periodo comprendido. Por otra parte así como los recursos humanos se incrementaron en un 19% los recursos materiales lo hicieron s610 en un 13% , cifras que son poco significativas para considerarse como ampliaci6n o crecimiento en el total de la cobertura de la poblaci6n .

Esto anterior se confirma con el hecho de que de 1988 a 1994 el total de consultas externas otorgadas por el Sistema Nacional de Salud aumento en tan solo 19% y que la esperanza de vida al nacer lo hizo solo en 5% para el mismo periodo .

Por otro lado existe un gran desequilibrio regional y por grupos sociales observado en todos los indicadores analizados, asi como serias deficiencias en el registro, procesamiento y reporte de la informacidn generada por las instituciones del sector salud lo que genera confusi6n en las coberturas y en la asignaci6n de recursos. Esto pone de manifiesto la necesidad de una mayor coordinaci61-1 intrasectorial para planificar en conjunto una mejor distribuci6n de los recursos presupuestales.

En cuanto a la relacidn que existe de la participacidn del gasto en salud en el Producto Interno Bruto tenemos que para el periodo considerado se dio un insignificante incremento del 1 .I% ya que paso de 2.2% en 1988 a 3.3% en 1994, cifra que esta muy por debajo del promedio de America Latina y el Caribe.

Cabe senalar que es de suma importancia considerar que se debe estructurar un Sistema de Cuentas Nacionales de Salud (S .C .N.S .) , que proporcione los datos para evaluar la eficiencia en la asignacidn de recursos en diferentes niveles, lo que implicaría disefiar sistemas de informacidn que integren la informaci6n sobre las fuentes de financiamiento, fondos de financiamiento, instituciones, programas, etc. Ya que una de las principales limitaciones de esta tesis es que la informaci6n de diversas instituciones mezcla los gastos en salud con los de bienestar social y prestaciones, es decir no hay uniformidad en los criterios de las instituciones de ahl la importancia del proyecto de los S.C.N.S.

METODOLOGíA APLICADA

En el presente trabajo se utiliz6 la siguiente metodología:

DEFLACTAR: Todos los datos que se refieren a presupuestos fueron deflactados con base 1980= 100 por considerarlo un aAo econ6micamente estable aplicando la siguiente f6rmula:

PPC: Presupuesto a Pesos Constantes

INPC: índice Nacional de Precios al Consumidor

PPC* : Presupuesto a Precios Corrientes

PPC

INPC ""_"""""""""""""" x 100 = PPC*

OBTENER INDICES: Los indices utilizados en el presente trabajo se obtuvieron tomando como aAo base a 1988 = 100 aplicando la siguiente f6rmula:

AÑO B A S E D A T O S

1988= 100 1988 = X1

1988= W 1989 =Xz

1990 =X3 ....... X n

x1 x2 x3 X n INDICE = """" x 100 , """_ )(loo , """"_ x 100 , """"_ x 100

W w , W W

NOTAS

(1 ) Funsalud.

Cobertura de los servicios de Salud, MBxico, 1994. pp.17-59..

(2)Secretaria de Salubridad Y Asistencia.

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(3)Sistema Nacional de Salud.

Recursos , Servicios y Daflos a la Salud 1993,1994. Serie Informes Ejecutivos . Secretaria de salud . MBxico. 1994.

(4)Funsalud.

Cobertura de los servicios de salud. MBxico. 1994. pp. 17-59.

(5)Sistema Nacional de Salud.

Recursos, Servicios y Daflos a la Salud 1993,1994. Serie Informes Ejecutivos Secretaria de salud. MBxico. 1994.

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(1 1 )Innovaciones de los servicios de salud.

Una perspectiva internacional. Investigaci6n en pollticas y Sistemas de Salud. Sober611 Guillermo ValadBs CuauhtBmoc. pp. 15-45.

(1 3)S.H.C.P.

Resultados Generales y Anexo Estadistico. Cuenta de la Hacienda Pública Federal 1988-1 994.

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(1 5)Anexo Estadístico.

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Serie 'Economia y Salud ' Núm. Funsalud, MBxico 1994.

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Desafios para la decada de los noventa. Serie Informes TBcnicos No. 30. Organizaci6n Panamericana de la salud 1994.

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(25)Economia v Salud.

Propuestas para el avance del Sistema de Salud en MBxico. Informe final.Federaci6n mexicana para la salud. 1994.

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Planeaci6n y Financiamiento en Salud: Nuevos esquemas ante la crisis de la Secretarfa de Salud en: Ruiz de chavez y M. Ayala.MBxico, 1988.

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(31 )Gasto Nacional v Financiamiento del Sector salud en America Latina v el Caribe. ,

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(32)Las cuentas Nacionales de Salud Y el Financiamiento de los Servicios.

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S.S.A. Secretaria de Salubridad y Asistencia INTERNET http://cenids.ssa.gob.mx

APENDICE 1

SECTOR DESARROLLO SOCIAL (SALUD)

INDICE DEL PRESUPUESTO TOTAL DEFLACTADO DEL SECTOR DESARROLLO SOCIAL

ano88 ano89 ano90 ano91 ano92 ano93 ano94

Fuente:Cuenta de la Hacienda Pública Federal. S.H.C.P. Resultados Generales 1988-1994.

APENDICE 2

PRESUPUESTO EJERCIDO POR PROGRAMA E INSTITUCION

P.A. 1727.0 2142.5 2970.2 4325.0 5461.3 6503.7 7699.1 P.D.H. 5798.8 7187.9 12212.8 18294.5 22780.3 25342.9 29826.5 TOTAL 771 8.8 9543.8 15591.9 23174.9 28903.7 32654.9 38419.2

INDICE 100 103 132 168 180 186 205 T. Deflactado 7192 7458 9524 12126 12946 13384 14762

INDICE 100 103 132 168 180 186 205

PRESUPUESTO EJERCIDO POR PROGRAMA E INSTITUCION

ano 88 ano89 ano 90 ano 91 ano92 ano93 ano94

Fuente: Brevario Estadistico. S.N.S.

APENDICE 4

1 INDICE DEL TOTAL DE UNIDADES MEDICAS DEL S.N.S.

INDICE T.

Fuente: Brevario Estadistico. Sistema Nacional de Salud

ano 89 OaAo 90 Ei aAo 91 ano 92 ano 93

APENDICE 5

RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD. INDICE DEL TOTAL DE MEDICOS

120

1 O0

80

60

40

20

O ano ano ano allo ano ano ano 88 89 90 91 92 93 94

Fuente: Sexto Informe de Gobierno 1994.

Is INDICE TOTAL I

APENDICE 6

S.N.S. 362136 364230 383062 404850 426924 443458 ~~ 456197 I.M.S.S. 173417 171574 181678 191096 193846 196272 20051 O I.S.S.S. 47178 47845 49859 50440 52604 531 68 5361 9 INDICES S.N.S. 100 101 106 112 118 122 1 26 I.M.S.S. 100 99 105 110 112 113 115 I.S.S.S. 100 102 106 107 112 113 114

S.N.S. 100 101 106 112 118 122 126 I.M.S.S. 100 99 105 110 112 113 115 I.S.S.S. 100 102 106 107 112 113 114

TOTAL DE RECURSOS DEL S.N.S., I.M.S.S. E I.S.S.S.T.E.

E I.M.S.S. O I.S.S.S.T.E.

arlo 88 arlo 89 ano 90 ano 91 arlo 92 a17093 arlo 94

Fuente: Brevarios Estadisticos del S.N.S. 1980-1994.

APENDICE 7

TOTAL DE RECURSOS METERIALES EN UNIDADES MEDICAS POR INSTITUCION

INDICE TOTAL DE RECURSOS MATERIALES EN UNIDADES MEDICAS POR INSTITUCIóN

ano 88 ano 89

U ano 90 O ano 91 W ano 92

ano 93

I . TOTAL

Fuente: Secretaria de Salud.

APENDICE 8

TOTAL DE CONSULTAS EXTERNAS OTORGADAS POR EL S.N.S.

INDICE DEL TOTAL DE CONSULTAS DEL S.N.S.

E ano 89 Uano 90

ano 91 E ano 92

ano 93

APENDICE 9

I

INDICE DE ESTADISTICAS VITALES

1 20

1 O0

80

60

40

20

o

Fuente: Sistema Nacional de Salud