TEP Crônico

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TEP Crônico. TEP Crônico. Quadro de hipertensão pulmonar observado após um período mínimo de três meses depois de pelo menos um episódio de embolia pulmonar, desde que excluídas outras causas. (SBPT, 2005). TEP Crônico. - PowerPoint PPT Presentation

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Caso Clnico

TEP CrnicoTEP CrnicoQuadro de hipertenso pulmonar observado aps um perodo mnimo de trs meses depois de pelo menos um episdio de embolia pulmonar, desde que excludas outras causas. (SBPT, 2005)TEP CrnicoEm geral, aps um episdio de tromboembolismo pulmonar, os pacientes apresentam restaurao da hemodinmica e troca gasosa pulmonar.Uma pequena parcela dos pacientes, no entanto, desenvolver hipertenso pulmonar crnica.IncidnciaMenos de 1% dos pacientes que sobrevivem ao evento de TEP (Kearon, 2003; Beccatini, 2006)

Pengo et. al, 2004 : 223 casos de TEP = 3,8% (IC 95% 1,1-6,5)

Difcil de precisar. Diagnstico em geral tardio, especialmente nos casos em que no h histria de TVP, ou TEP oligossintomtico.

FisiopatologiaAinda no bem definida.

Extenso da obstruo vascular

Estados de hipercoagulabilidadeElevao de fator VIIISAAF: Identificada em 10-20% dos casos de TEP crnico

Mecanismos fibrinolticos diminudos ou fibrina resistente lise mediada pela plasmina

Progresso da DoenaPacientes em estgios tardios de doena: difcil avaliao hemodinmica.

Evento inicial TEP

Perodo assintomtico ou minimamente sintomtico.Independe do tamanho da obstruo vascular ou de se o evento agudo foi sintomtico ou no.

Progresso da doenaEvento inicial TEPPerodo assintomtico ou minimamente sintomticoProgressoMudanas na resistncia de peq vasos da periferia pulmonarBX: Amplo espectro de leses vasculares de hipertenso

Hipertenso de peq arterolas pulmonares da PA de vasos pulmonares

Hipertenso pulmonar 2ria

Progresso da doenaHipertenso pulmonar progressivaAumento da ps-carga de VDInsuficincia de VD Sinais e sintomas de Hipertenso Pulmonar

Evento inicial TEPPerodo assintomtico ou minimamente sintomticoProgresso

Hipertenso pulmonar 2ria

Quadro ClnicoDISPNIA progressiva, principalmente ao ESFORO meses, anos;Intolerncia aos exerccios;Dor torcica relacionada aos esforos;Tosse seca;Hemoptise;Edema MMII;Sncope.

Quadro ClnicoAntecedentes Pessoais:

TEP Agudo, TVP (pode estar ausente);Desconforto torcico;PNM atpica prolongada;Hospitalizao ou procedimento cirrgico. Quadro ClnicoExame Fsico:

Sinais precoces:Discreto aumento VD;Impulso sistlica paraesternal E;Aumento componente pulmonar 2 bulha.

Quadro ClnicoSinais tardios:Hipertenso Pulmonar falncia ventricular D;Aumento 2 bulha rea pulmonar;Hepatomegalia;S3 e S4 com galope;Sopro Insuficincia Tricspide.DiagnsticoInicialmente:

Achados HP considerar HP 2 ao embolismo pulmonar crnico em qq pcte com DISPNIA aos esforos sem causa aparente;Ex. Fsico: condicionados ao grau de HP e disfuno VD.DiagnsticoProvas Funo Respiratria:

ESPIROMETRIA:Geralmente normal;Padro restritivo alteraes pleurais + pequenos infartos;Padro obstrutivo obstruo expiratria devido hiperemia mucosa circulao colateral a. brnquicas.DiagnsticoGASOMETRIA ARTERIAL:Pa02 normal;Gradiente alvolo arterial 02 aumentado;Exerccio: Diminuio Pa02 e Gradiente alvolo arterial 02;Hipoxemia arterial pouco frequente

DiagnsticoRX TRAX:Pode ser normal;reas de HIPER ou HIPO perfuso;Dilatao UNI ou BI lateral art. Pulmonares e troncos;Cardiomegalia;Aumento VD;Atelectasia;Espessamento pleural.DiagnsticoECG:

Sobrecarga e Hipertrofia VD;

Alterao segmento ST e onda T em 1/3 casos;

DiagnsticoECOCARDIOGRAFIA:Aumento cmara D;Reduo funo sistlica VD;Dilatao art. Pulmonar (46%);Disfunes valvas tricspide e mitral;Aumento Presso Sistlica A. Pulmonar (>40mmHg).DiagnsticoCINTILOGRAFIA VENTILAO/PERFUSO:timo exame inicial;Mtodo mais direto sugerir HP crnica; Imagem pode subestimar extenso embolismo, localizao, magnitude;Requer exames adicionais.DiagnsticoANGIO TC:Mtodo simples e no invasivo;Achados:Dilataes e trombos cmaras D;Anormalidades Vasculares;Recanalizao Vaso Trombosado;Defeitos Enchimento Luz Vaso;Padro Pulmonar em Mosaico.

DiagnsticoANGIOGRAFIA:Padro-Ouro;Invasivo morbidade 1-5%; mortalidade 0,5%;Define o diagnstico e o Acesso Cirrgico.TratamentoNas ltimas dcadas, a tromboendarterectomia pulmonar revelou-se a melhor opo teraputica do Tromboembolismo Pulmonar Crnico Hipertensivo (TEPCH), com uma excelente qualidade de vida, normalizao da capacidade de exerccio e, freqentemente, uma normalizao de parmetros hemodinmicos em repouso.O procedimento realizado em hipotermia severa, durante circulao extracorprea e perodos de parada circulatria.

realizada uma disseco cuidadosa do material cronicamente endotelializado da ntima a fim de restaurar a patncia da artria pulmonar.Como o trombo crnico fica firmemente aderido parede interna do vaso, a tentativa de sua retirada por trao promove sua fragmentao e permanncia nas regies distais da artria pulmonar.Apresenta uma mortalidade perioperatria de 4 a 10%.

Aps o desenvolvimento do TEPCH, a tromboendarterectomia a nica opo teraputica potencialmente eficaz.

A escolha dos pacientes baseia-se em fatores objetivos subjetivos (FEDULLO, 2009)1) Acessibilidade ao trombo: o primeiro e mais importante critrio na escolha por possvel interveno cirrgica, sendo definida por angiografia e cateterismo.

As tcnicas cirurgicas atuais permitem remover trombos crnicos em artrias principais, lobares e segmentares.2) Disfuno hemodinmica ou ventilatria:O segundo critrio envolve a presena de disfuno hemodinmica ou ventilatria como consequencia do TEP crnico.

A opo de cirurgia considerada em pacientes com nveis moderados de HP ao repouso, mas que desenvolvem elevados nveis de HP aos mnimos esforos.3) Comorbidades:O terceiro critrio a ausncia de comorbidades, como doena severa do parnquima pulmonar. No entanto, a presena de outras doenas no so contraindicaes absolutas para o procedimento.

Os riscos impostos por qualquer condio coexistente e seu potencial efeito a longo prazo devem ser cuidadosamente revistos com o paciente antes de optar pela cirurgia.4) Aceitao dos riscos pelo paciente:Finalmente, o paciente deve aceitas os riscos de morbidade e mortalidade relacionados ao procedimento.

DissectorAortaTromboBifurcao daPulmonar

Apesar dos avanos alcanados com a tromboendarterectomia, mais de 50% dos casos so considerados inaptos para a realizao do procedimento, e mais de 10% evoluem com HP persistente ou recorrente.

Estudos com o uso de drogas para o controle de pacientes com hipertenso pulmonar sem indicao cirrgica ainda so escassos.Atualmente, o tratamento clnico est se tornando uma opo concreta para aqueles pacientes que apresentam tromboembolismo pulmonar crnico hipertensivo, nos quais contra-indicada a tromboendarterectomia ou que aps esse procedimento permanecem com nveis pressricos elevados na artria pulmonar.A experincia com o uso da sildenafila para o tratamento clnico reduzida, e em um trabalho em que foram administrados 150 mg dirios dessa droga por 6 meses, em 12 pacientes com tromboembolismo pulmonar crnico hipertensivo sem indicao de tromboendarterectomia, observou-se melhora expressiva da condio hemodinmica.A bosentana, um antagonista da endotelina, foi usada por 3 meses em 19 pacientes em que foi contra-indicada a tromboendarterectomia, tendo sido observados reduo da resistncia vascular pulmonar e aumento da distncia percorrida em testes de seis minutos. Apesar de esses resultados serem promissores, importante salientar que so necessrios estudos randomizados, com nmero maior de casos, para que se possa confirmar a utilidade dessas drogas no tratamento do tromboembolismo pulmonar crnico hipertensivo no-cirrgico ou naqueles em que a tromboendarterectomia no produz resultados satisfatrios.BibliografiaALVARES F; PDUA AI; TERRA F J. Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 214-240, abr./dez. 2003.Langa IM; Klepetkob W. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: an updated review. Current Opinion in Cardiology 2008, 23:555559.Hipertenso Pulmonar Tromboemblica. J. Bras. de Pneumol. 2005; 31(Supl 2): S28-S31.Lapa MS, Jatene FB, Filho MT. Hipertenso Pulmonar na Doena Tromboemblica Crnica. Revista Virtual da SOCESP Volume 16 - Nmero 2 - Abril / Maio / Junho- 2006.Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. American Heart Association Circulation 2006;113;2011-2020.LANG IM. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Not So Rare after All. N Engl J Med 2004. 350:22Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;vol 345:1465-72.Diretriz de Embolia Pulmonar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 2004MINAR OA; BUDEV MM. Diagnostic strategies for suspected pulmonary arterial hypertension: A primer for the internist. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007. Vol 74, N 10.Pengo V, et al. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64.Peron RF; Bernardo M; Peron SF. Tromboembolismo Pulmonar Crnico: papel da angiotomografia. Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 9, n. 3, p. 19 - 22, 2007.Fedullo PF . Treatement of chronic thromboembilic pulmonary hypertension. www.uptodate.com, last literature review for version 17.3: sep 2009.Fedullo PF. Clinical Manifestations and diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. www.uptodate.com, last literature review for version 17.3: sep 2009.Fedullo PF. Overview of pulmonary hypertension. www.uptodate.com, last literature review for version 17.3: sep 2009.