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Tromboembolismo Pulmonar Crônico Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR

TEP Crônico - AngioTC

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1. Sinais do TEP Crônico - Classificação: - Vasculares - Parenquimatosos 2. Sinais vasculares: - Obstrução completa / parcial; - Trombo excêntrico; - Trombo calcificado; - Trombo calcificado; - Bands / Webs; - Dilatação pós-estenótica 3. Sinais Parenquimatosos: - “Scars” - Perfusão em mosaico; - Opacidades focais em vidro-fosco; - Anomalias brônquicas. 4. Alterações hemodinâmicas 5. Técnica - Obtendo Imagens 6. TEP Agudo x Crônico

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Tromboembolismo  Pulmonar  Crônico

Dr. Emanuel R. Dantas

Médico Radiologista – Membro Titular do CBR

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Introdução • Os sinais de TEP crônico podem

ser divididos em: o Sinais Vasculares o Sinais Parenquimatosos

Dr. Emanuel R. Dantas

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Introdução •  Sinais vasculares - Sinais vasculares

arteriais diretos: o  Obstrução completa / parcial; o  Trombo excêntrico; o  Trombo calcificado; o  Trombo calcificado; o  Bands / Webs; o  Dilatação pós-estenótica

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Adendo •  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares:

o  Defeitos de enchimento parcial: •  “Band”:

o  Def.: Estrutura linear ancorada a ambos os lados do vasos e que possuem um porção média livre, intocável.

o  Está orientada freqüentemente na direção do fluxo sangüíneo, ao longo do eixo do vaso.

•  “Web”: o  Def.: Consiste de múltiplas “band”, que se ramificam, formando

uma emaranhado de traves. o  Em resumo, “bands and webs” são visualizada como finas linhas

delimitadas por contraste.

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Introdução •  Sinais vasculares – Relacionados á

hipertensão pulmonar: o  Dilatação do tronco da artéria pulmonar; o  Calcificação aterosclerótica; o  Tortuosidade dos vasos; o  Hipertrofia ventricular direita; o  Sinais de colateralização sistêmica (dilatação das artérias

sistêmicas brônquicas e não brônquicas)

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Introdução •  Os sinais parenquimatosos incluem:

o  “Scars” o  Perfusão em mosaico; o  Opacidades focais em vidro-fosco; o  Anomalias brônquicas.

•  Obs.: A presença de um ou mais destes sinais radiológicos desperta desconfiança deste diagnóstico.

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Adendo � Estas “scars” podem aparecer como: ○ Bandas parenquimatosas. ○ Opacidades de base pleural, ○ Nódulos periféricos, ○ Cavitações ○ Opacidades lineares irregulares periféricas.

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Introdução •  Hemodinâmica:

o Maioria dos pacientes com TEP crônico à resolução espontânea;

o Minoria dos pacientes com TEP crônico à Estenose vascular devido obstrução fibrótica do leito vascular pulmonar à hipertensão arterial pulmonar + redução do fluxo sanguíneo pulmonar à hipertrofia e aumento do diâmetro vascular distal à oclusão +/- desenvolvimento de colaterais (ex.: artérias intercostais).

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Introdução •  No local da obstrução:

o  Encolhimento da massa tromboembólica à pode haver restauração de parte do lúmen original.

o  A porção do lúmen com material tromboembólico é incorporado à parede do vaso e coberto por fina camada de céls endoteliais.

o  A porção trombosa pode levar, nos casos mais graves, à obstrução à estenose e atrofia do vaso afetado no local à

o Obs.: o  1. Pode haver restauração do fluxo através de

recanalização. o  2. Em alguns casos, tudo o que resta é um cordão

fibroso isolado ou um rede de faixas ou uma rede de webs / bandas.

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Técnica •  Angiografia pulmonar através de CT com

multidetectores. •  Reconstrução das imagens com 1-mm de

espessura e intervalo de 0,7-mm entre os cortes.

•  Contraste: 100mL através de bomba injetora com fluxo de 4 mL / s.

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Técnica •  Quando TEP crônico é suspeitado, é

modificado o protocolo: o A injeção IV de contraste é atrasado de forma que tanto

os vasos pulmonares quando sistêmicos estejam opacificados.

o Utilizado maior trhesh-hold, a partir de 200 UH, enquanto para tromboembolismo pulmonar agudo parte-se de 120 UH, com ROI calculado sobre o tronco da artéria pulmonar.

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Técnica •  Devido alguns sinais de tromboembolismo crônico

(ex.: bandas), podem ser super-estimadas utilizando-se apenas janela mediastinal, procura-se avaliar as imagens utilizando-se três diferentes escalas de cinzas: o  Janela pulmonar (window width, 150 HU; window level, -600 HU), o  Janela mediastinal (window width, 350 HU; window level, 40 HU), o  Janela específica para TEP (window width, 700 HU; window level,

100 HU) (22).

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Técnica •  Obs.: (Importante) Imagens MPR e MIP

que permitem visão longitudinal dos vasos podem ajudar a esclarecer principalmente: o Resultados confusos; o Estenoses; o Material trombótico periférico.

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Lembrete da introdução: As características tomográficas do TEP crônico podem ser divididas em vasculares e parenquimatosas!!!!

•  Sinais vasculares: o  Sinais arterais pulmonares diretos (resultam da

organização do material trombogênico). o  Sinais decorrentes e hipertensão pulmonar (resultado do

aumento sustentado da resistências vascular pulmonar). o  Sinais de vasos colaterais (resultantes do aumento do

fluxo arterial sistêmico para a área pulmonar com hipofluxo).

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais parenquimatosos: o “Scars” o Perfusão em mosaico o Opacidades focais em vidro-fosco;, o Dilatatação brônquica.

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Obstrução completa:

•  Obstrução vascular completa à no local da obstrução à margem convexa do bolus de contraste, denominado de “puch defect” (difícil de ser visualizado na CT).

•  Achados adicionais / mais fáceis de identificar na CT: o Redução abrupta do diâmetro do vaso e ausência de contraste

no segmento distal ao segmento ocluído. o  Imagens em janela pulmonar à vasos segmentares e

subsegmentares anormalmente pequenos comparados com os brônquios que os acompanha.

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Chronic pulmonary thromboembolism in a 65-year-old man with a history of multiple episodes of acute pulmonary thromboembolism. Axial contrast-enhanced CT scan shows complete occlusion and marked reduc- tion in size of the right lower lobe pulmonary artery (arrows) in comparison with the left lower lobe pulmonary artery, which contains a residual intraluminal band (arrowhead). Dr. Emanuel R. Dantas

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Mesmo paciente. Peripheral nodular opacities (arrowheads) in the right lower and right middle lobes are secondary to previous infarction.

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Defeitos de enchimento parcial:

•  Materiais trombóticos grandes à recanalização ou estenoses (material trombótico adere à parede do vaso)à estreitamento vascular (no local da obstrução).

•  Imagem: o  Trombo organizado à estreitamento vascular + irregulares da

íntima + / - bands / webs. o Na presença de recanalização à o trombo organizado (crônico)

corre paralelo ao lúmen arterial: •  Aparência de espesssamento da parede arterial, algumas

vezes, produzindo uma irregularidade do contorno da superfício intimal.

•  CONCLUSÃO: O contraste flui através de vasos arteriais de calibre menor e muitas vezes espessados (material trombótico aderido excêntricamente à parede).

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Defeitos de Enchimento Parcial:

•  Lembrete: artéria ocluída por material trombótico que é transversa ao plano de aquisição à aparência intraluminal em forma de “crescente” à ângulos obtusos com a parede do vaso.

•  Dilatação pós-estenótica ou aneurismática pode ser observada.

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Chronic pulmonary thromboembolism in an 80-year-old woman with a history of acute pulmonary thromboembolism Axial contrast enhanced CT scan shows bilateral eccentric chronic thrombi producing irregular contours of the intimal surface of both main pulmonary arteries (arrows) and poststenotic dilatation (arrowheads) in the posterior segmental artery of the right upper lobe. Dr. Emanuel R. Dantas

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Axial contrast-enhanced CT scan shows an eccentrically located thrombus with a broad base forming obtuse angles with the vessel wall in the left lower lobe pulmonary ar- tery (arrows)

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Defeitos de enchimento parcial:

•  “Band”: o Def.: Estrutura linear ancorada a ambos os lados do vasos e

que possuem um porção média livre, intocável. o  Está orientada freqüentemente na direção do fluxo

sangüíneo, ao longo do eixo do vaso. •  “Web”:

o Def.: Consiste de múltiplas “band”, que se ramificam, formando uma emaranhado de traves.

o Em resumo, “bands and webs” são visualizada como finas linhas delimitadas por contraste.

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Chronic pulmonary thromboembolism in an 80-year-old woman with a history of acute pulmonary thromboembolism (same patient as in Fig 4). (a) Oblique coronal 30-mm-thick maximum intensity projection CT image shows aneurysms in the posterior segment of the right upper lobe pulmonary artery (*) and aneurysmal dila- tation of the right lower lobe pulmonary artery (arrows) distal to a band (arrowhead). Dr. Emanuel R. Dantas

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Oblique coronal 10-mm-thick maximum intensity projection CT image provides a closer view of the band (arrowhead) and the poststenotic dilatation. The marked increase in diameter and the tortuosity of the pulmonary arteries (arrows in b) are indicative of pulmonary hypertension. Dr. Emanuel R. Dantas

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•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Defeitos de Enchimento Parcial:

•  Calcificações no interior do trombo à visto num pequeno número de pacientes.

•  Obs.: Usar janela mediastinal para visualização das calcificações, pois podem estar obscurecidas pelo contraste ao redor.

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Chronic pulmonary thromboembolism in an 86-year-old woman. Axial contrast-enhanced CT scan viewed with a wide window setting (width, 1100 HU; level, 100 HU) to facilitate calcium detection shows a partially calcified thrombus in the right pulmonary artery.

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Suprimento colateral sistêmico:

•  Obstrução crônica nas artérias pulmonares à ↑ fluxo arterial brônquico à possibilidade de desenvolvimento de vasos colaterais sistêmicos com anastomoses além do ponto de obstrução(ex.: artérias irtercostais).

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Características Tomográficas do TEP Crônico

•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Suprimento colateral sistêmico:

•  Normalmente, as artérias brônquicas geralmente surgem da aorta descendente ao nível da carina (principal origem de colaterais).

•  Aparência de hipervascularização arterial brônquica: ○  Dilatação anormal e tortuosidade da porção proximal das

artérias bronquiais (diâmetro > 2 mm)

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Chronic pulmonary thromboembolism in an 80-year-old woman with a history of acute pulmonary thromboembolism (same patient as in Fig 4).Axial contrast-enhanced CT scan shows enlargement of the proximal portion of the right bronchial artery (arrowhead) and aneurysmal dilatation of an upper lobe artery (*).

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Oblique coronal 20-mm-thick maximum intensity projection CT image better depicts the course of the right bronchial artery (arrowheads) and shows a large eccentric thrombus in the main and left lower lobe pulmonary arteries (*). The bronchial circulation appears as fine hyperattenuating lines inside the thrombus.

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•  Sinais Vasculares – Sinais Arteriais Pulmonares: o Suprimento colateral sistêmico:

•  Importante: As artérias sistêmicas NÃO bronquiais mais freqüentemente encontradas são: o Frênicas inferiores o Intercostais o Artérias mamárias internas.

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Chronic pulmonary thromboembolism in a 47-year-old man with multiple episodes of acute pulmonary thromboembolism. Coronal 30-mm-thick maximum intensity projection CT image shows marked enlargement of branches of the right and left inferior phrenic arteries (straight arrows), right and left bronchial arteries (arrowheads), and an intercostal artery (curved arrow). Dr. Emanuel R. Dantas

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Coronal 30-mm-thick maximum intensity projection image shows enlargement of intercostal arteries on the right side compared with those on the left.

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•  Sinais Parênquimatosos: o “Scars” de infartos pulmonares prévios são

comumente visualizados na área de atenuação pulmonar diminuída.

o Freqüentemente múltiplos e encontradas nos lobos inferiores, muitas vezes acompanhadas de espessamento pleural.

Dr. Emanuel R. Dantas

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• Sinais Parenquimatosos: o  Estas “scars” podem aparecer como:

•  Bandas parenquimatosas. •  Opacidades de base pleural, •  Nódulos periféricos, •  Cavitações •  Opacidades lineares irregulares periféricas.

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Chronic pulmonary thromboembolism. CT scan (lung window) obtained in an 85-year-old woman 2 years after an episode of massive acute thromboembolism shows a subpleural wedge-shaped area of consolidation (arrow) in a region of decreased attenuation, a feature indicative of pulmonary infarction. The region did not enhance after contrast material was administered. Dr. Emanuel R. Dantas

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Axial CT scan (lung window) shows segmental and subsegmental vessels in the right lower lobe that are abnormally small compared with their accompanying bronchi. Peripheral nodular opacities (arrowheads) in the right lower and right middle lobes are secondary to previous infarction.

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•  Sinais Parenquimatosos: o  Lembrar: A aparência mais sugestiva de tecido

cicatricial oriundo de infarto é a opacidade, geralmente em vidro-fosco, de base pleural.

o Obs.: Com o tempo, a área de infarto constringe e toma uma forma mais linear (banda parenquimatosa).

Dr. Emanuel R. Dantas

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Figure 13. Chronic pulmonary thromboembolism. CT scan (lung window) obtained in a 48-year-old man shows multiple peripheral linear opacities in both lower lung lobes, features that represent old infarcts. Dr. Emanuel R. Dantas

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Chronic pulmonary thromboembolism in a 65-year-old man. CT scan (lung window) shows a mosaic perfusion pattern with marked regional variations in attenuation of the lung parenchyma and disparity in the size of the segmental vessels, with larger-diameter vessels in regions of increased attenuation (arrows). A peripheral parenchymal band or scar (arrowhead) from infarction also is depicted.

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•  Sinais Parenquimatosos: o Perfusão sistêmica (colaterais) no leito arterial

pulmonar periférico à áreas focais e isoladas de vidro-fosco.

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Chronic pulmonary thromboembolism in an 80-year-old woman with a history of acute pulmonary thromboembolism. Coronal 20-mm-thick maximum intensity projection CT image shows foci of ground-glass attenuation in the right upper lobe (arrows) secondary to systemic perfusion in peripheral areas, as well as bilateral enlargement of the bronchial arteries (arrowheads). Dr. Emanuel R. Dantas

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TEP Agudo x Crônico •  Nos casos de obstrução completa, o diâmetro da artéria

pulmonar pulmonar pode aumentar (no local da obstrução) devido a impactação do trombo x pulsatilidade do vaso.

•  Contrariamente, no TEP crônico, o aumento do diâmetro do vaso (no local da obstrução) está significativamente diminuído.

Dr. Emanuel R. Dantas

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TEP Agudo x Crônico •  Algumas dicas do TEP AGUDO:

o No TEP Agudo, o defeito de preenchimento pelo meio de contraste não obstrutivo forma ângulos agudos com as paredes dos vasos.

o Um defeito de preenchimento central agudo aparece com contraste ao redor (sinal do “trilho de trem”).

Dr. Emanuel R. Dantas

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Acute pulmonary thromboembolism in a 58-year-old woman who presented with dyspnea. Axial contrast-enhanced CT scan depicts an eccentric partial filling defect due to a thrombus that forms acute angles with the wall of the left lower lobe pulmonary artery (arrows)

Dr. Emanuel R. Dantas

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Axial contrast-enhanced CT scan shows partial filling defects surrounded by contrast material (“railway track” sign) (arrows), features pro- duced by acute thrombi in the left upper lobe artery.

Dr. Emanuel R. Dantas

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TEP Agudo x Crônico •  Curiosidade!!!!!!: •  Wittram et al (51) defined the attenuation values of acute

and chronic pulmonary thromboembolism. •  O valor de atenuação médio (± standard deviation) em

cada tipo de TEP pode ser dividido: o  TEP Crônico: (87 HU ± 30) o  TEP Agudo: (33 HU ± 15).

•  Obs.: A maior atenuação do material tromboembólico no TEP crônico está possivelmente relacionado a: o  Realce devido a organização do trombo; o  Retração do trombo com conseqüente aumento de concentração

de hemoglobina, ferro e , possivelmente, depósito de cálcio.

Dr. Emanuel R. Dantas