teorija ir praktika - elibrary.ltelibrary.lt/.../Med_teorija_ir_praktika/mtp_2006_1.pdf · 2006-09-12 · medicinosteorija ir praktika 2006 - 1 (45) redaktoriu kolegija 4 prof. Arvydas

Ketvirtinis žurnalas medikams

Leidžiamas nuo 1995 metųwww.mtp.lt

Leidėjai:VšĮ „Medicinos mintis“

Vilniaus medicinos draugija

Žurnalas įtrauktas į Lietuvos mokslo leidinių, kuriuose publikuojami mokslo

straipsniai pripažįstami suteikiant mokslo laipsnį, sąrašą.

© 2006 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA

SL 1747ISSN 1392-1312

Redakcijos adresas:„Medicinos teorija ir praktika“

V.Grybo g. 32/10LT-10318 Vilnius, Lietuva

Tel.: (8 ~ 5) 247 63 09, 8 686 734 33

El. paštas: [email protected]

Už reklamos turinį ir kalbą leidėjai neatsako.

© 2006 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA

SL 1747ISSN 1392-1312

�eory and Practice in Medicine Quarterly Lithuanian Medical Journal

Editorial office:V.Grybo str. 32/10

LT-10318 Vilnius, LithuaniaTel.: (+370 5) 247 63 09,

+370 686 734 33e-mail: [email protected]

2006 m. Nr. 1 (45)

TURINYS

REDAKTORIAUS ŽODIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

REDAKTORIŲ KOLEGIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

TARPTAUTINĖ PATARĖJŲ TARYBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

RECENZENTAI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

VILNIAUS MEDICINOS DRAUGIJOS KRONIKA. . . . . . . . . . . . . . . .7

APŽVALGOSPoherpetinės neuralgijos gydymo ir profilaktikos problemos bendrojoje praktikojePostherpetic Neuralgia: Problems of Treatment and Prevention in Genegal PracticeV.Lapinskas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

„Sunkieji silikoniniai aliejai“ oftalmologijoje“Heavy Silicone Oils” in OphthalmologyD.Aukštikalnis, G.Juodkaitė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Galvos šoninės radiogramos, skirtos cefalometriniam tyrimui, kokybės veiksniaiQuality Factors of Lateral Skull Radiograph for cephalometric AnalysisJ.Pečiulienė, D.Ivanauskaitė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Bakterijų translokacija kepenų cirozės metuBacterial Translocation During Liver CirrosisN.Skurkienė, J.Valantinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

MOKSLINIAI TYRIMAIRugiagėlių, asiūklių, dobilų ir beržų mišinio poveikis žiurkių diurezei�e Effect of the Mixture of Corn-flower, Horse-tail, Clover, and Birch on Diuresis in RatsB.Samura, J.Bernatonienė, A.Savickas, V.Gončarenko, R.Klimas, V.Lepaxin, R.Bernatonienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Gerklų vėžio gydymas: nesėkmių struktūra ir priežastysTreatment of Laryngeal Cancer: Causes and Structure of FailuresA.Mickonas, S.Cicėnas, G.Smailytė. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Ląstelių blokas – jautresnis, tačiau mažiau specifiškas metodas nei įprastinis tepinėlis diagnozuojant šlapimo pūslės urotelinę karcinomą iš šlapimo pūslės nuoplovųCell Block Improves the Bladder Wash Sensitivity but Lacks Specificity in Comparison to Conventional Smear for Diagnosis of Urothelial CarcinomaG.Šalkus, D.Petroška, R.Meškauskas, J.Rimienė, A.Kulboka, A.Laurinavičius, F.Jankevičius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Aortos ir klubinių arterijų rekonstrukcinės operacijos, remiantis neinvazinių ir ultragarsinių tyrimų rezultataisAortoiliac Reconstructive Surgery Based upon the Resultsof Noninvasive Ultrasound InvestigationsV.Zabulis, V.Triponis, G.Vilkevičius, M.Gutauskas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

medicinosteorija ir praktika

Redaktorių kolegijos pirmininkas

prof . habil . dr . gediminas grybauskas

Vyr. redaktoriusdoc . med . dr .

rimantas jankauskasEl. paštas:

[email protected]

Vyr. redaktoriaus pavaduotoja, Vilniaus medicinos draugijos

pirmininkėdoc . med . dr .

dalia TriponienėEl. paštas: [email protected]

Kalbos redaktoriusVytautas butkus

El. paštas: [email protected]

Dizaineris andrius baškatovas

VšĮ „Medicinos mintis“ direktorėaudronė suvaizdytė

Tel.: (8 ~ 5) 247 63 09, 8 686 734 33

Faksas (8 ~ 5) 270 91 27El. paštas: [email protected]

žurnalą galite užsiprenumeruoti:• paštu, atsiuntę į redakciją užpildytą žemiau pateiktą užsakymo formą;• elektroniniu paštu, pateikę visus prenumeratai reikalingus duomenis.

medicinos teorija ir praktika

redakcijos adresas: „Medicinos teorija ir praktika“, V .grybo g . 32/10, lT-10318 Vilnius, lietuva, el . paštas: mtp@medcentras .lt

* pažymėtus laukus užpildyti būtina.

Vardas*:

Pavardė*:

Miestas*:

Adresas*:

Pašto indeksas:

Telefonas:

Elektroninis paštas:

Ar reikia sąskaitos faktūros?:

Įmonės pavadinimas:

Įmonės kodas:

PVM mokėtojo kodas:

Prenumeratų skaičius*:

Prenumeratos apimtis*:

Prenumeratos pradžia*:

Gavę iš Jūsų užpildytą anketą, sąskaitą-faktūrą išsiųsime faksu. Apmokėję sąskaitą-faktūrą, jos originalą gausite paštu. Vieno numerio prenumeratos kaina – 10 Lt, pusmečio – 20 Lt, metų – 40 Lt.

Šlaunies-pakinklio jungčių suformavimo operacijos virš kelio sąnario: trombozių išeitys, galūnių amputacijų rizikos priklausomybė nuo užakusio implanto tipoabove-knee Femoropopliteal bypass grafting: outcome after bypass Thrombosis, amputation rate according to graft MaterialR.Vaitkevičius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

klinikinė prakTikanėštumas po inksto transplanacijospregnancy after kidney TransplantationL.Vareikienė, B.Dainys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

rabdomiolizė su inkstų pažeidimurhabdomyolysis with kidney involvementA.Jankauskienė, E.Strumilienė, P.Kaltenis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Tarpraumeninė lipomaintramuscular lipomaN.Porvaneckas, G.Rauba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Medicinos isTorijaasociatyvi islandijos ir lietuvos medicinos istorijos sąsaja: islandinė kerpena ir lietuviškosios medicinos literatūros ištakosassociational link between icelandic and lithuanian Medical Histories: icelandic Moss and the beginnings of Medical literature in lithuania*A.Andriušis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

jubiliejaiprofesorius gediminas grybauskas: 50 metų medicinos mokslui ir žmoguiJ.Valantinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

profesoriui pranui Šimuliui – 80D.Triponienė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

auTorių žiniai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

žurnalo prenuMeraTa 2006 metams

medicinos teorija ir praktika 2006 - 1 (45)

redaktoriaus žodis

3

Gerbiamieji skaitytojai,

žurnalas „Medicinos teorija ir praktika“ šiemet pažymi dešimt savo gyvavimo metų, tad norėtųsi ap-žvelgti praėjusių metų veiklą. Praėję metai tapo tam tikru lūžio etapu žurnalo istorijoje. Akylesni skai-tytojai ir straipsnių autoriai pastebėjo griežtesnę rankraščių atranką – straipsnius realiai, o ne formaliai, anonimiškai recenzuoja žinomi Lietuvos medicinos mokslininkai. Visi straipsniai skaitytojams priei-nami žurnalo interneto svetainėje. Taip mes siekiame savo anksčiau užsibrėžtų tikslų – būti moksliniu žurnalu, kuriame skelbiama objektyvi informacija, aktuali plačiajai medikų profesinei bendruomenei. Mes siekiame lygiuotis į tarptautinius reikalavimus tokio pobūdžio leidiniams. 2005 metais žurnale publikuotos 7 literatūros apžvalgos, 34 originalių mokslinių tyrimų rezultatai, 3 klinikinės praktikos atvejai, 5 medicinos istorijos straipsniai, reguliariai skelbiama Vilniaus medicinos draugijos, pernai šventusios savo 200 metų jubiliejų, kronika. Straipsnių autoriai – ne tik Vilniaus ir Kauno universi-tetų bendruomenių nariai, bet ir kitų Lietuvos ir užsienio mokslo ir gydymo įstaigų atstovai. Tikimės, kad šiame numeryje spausdinami darbai bus įdomūs ne tik straipsnių autoriams ir jų kolegoms, bet ir platesniam specialistų ratui.

Redakcija ir toliau laukia pirmiausia aktualių ir originalių mokslinių studijų, kurios galėtų būti cituojamos tarptautiniuose medicinos mokslo žurnaluose. Žurnalas ir toliau skelbs straipsnius lietuvių kalba, nes vienas iš jo tikslų – puoselėti medicinos lietuvišką profesinę kalbą ir terminiją, tuo priside-dant prie bendro mūsų medicinos visuomenės kultūros puoselėjimo. Žurnalas atviras ir rankraščiams kitomis, pirmiausia anglų, kalbomis. Kad žurnalas būtų labiau pastebimas, norime kreiptis į visus dabartinius ir būsimus „Medicinos teorija ir praktika“ straipsnių autorius – nesikuklinkite cituoti savo darbų, skelbtų mūsų žurnale. Tai padės žurnalui siekti platesnio pripažinimo ir geresnio citavimo rodiklio.

Mokslinio žurnalo kokybė nemaža dalimi priklauso ne tik nuo straipsnių autorių, bet ir nuo recen-zentų, kurių sunkus ir kruopštus darbas ne visada būna pastebimas ir deramai įvertinamas. Redaktorių kolegijos ir straipsnių autorių vardu noriu nuoširdžiai padėkoti visiems žurnalo „Medicinos teorija ir praktika“ recenzentams už neįkainojamą mokslinę pagalbą. Toliau skelbiame visų 2005 metų recen-zentų sąrašą.

Linkime visiems žurnalo skaitytojams ir autoriams kuo geriausios sėkmės 2006 metais!

Nuoširdžiai – mokslinis redaktorius, doc. dr. Rimantas Jankauskas


redaktoriu kolegija

4

prof. Arvydas Ambrozaitis, Vilniaus universitetasprof. Balys Dainys, Vilniaus universitetasprof. Algirdas Baubinas, Vilniaus universitetasdoc. Audra Blažienė, Vilniaus universitetasprof. Juozas Blužas, Kauno medicinos universitetasprof. Vida Marija Čigriejienė, Lietuvos Respublikos Seimasprof. Algirdas Dembinskas, Vilniaus universitetasdoc. Alicija Dranenkienė, Vilniaus universitetasprof. Dalija Gaidamonienė, Respublikinė tuberkuliozės ir infekcinių ligų universitetinė ligoninėprof. Liudvika Laima Griciūtė, Vilniaus universiteto Onkologijos institutasdoc. Vygantas Gruslys, Vilniaus universitetasprof. Algimantas Irnius, Vilniaus universitetasprof. Algirdas Kazimieras Jackevičius, Vilniaus universiteto Onkologijos institutasprof. Vytautas Jašinskas, Kauno medicinos universitetasprof. Algirdas Juozulynas, Vilniaus universitetasprof. Danutė Kalibatienė, Vilniaus universitetasprof. Petras Kaltenis, Vilniaus universitetasdoc. Manvilius Kocius, Vilniaus universitetasprof. Aleksandras Kriščiūnas, Kauno medicinos universitetas

prof. Limas Kupčinskas, Kauno medicinos universitetasprof. Leonardas Lukoševičius, Kauno medicinos universitetashabil. dr. Laimutis Martinkėnas, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninėprof. Alfonsas Matulis, Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutasdoc. Remigijus Valdemaras Nargėla, Vilniaus universitetasprof. Regina Parnarauskienė, Vilniaus universitetasdoc. Alvydas Pauliukevičius, Mykolo Riomerio universiteto Teismo medicinos institutasprof. Algimantas Petrulis, Kauno medicinos universitetase. prof. p. Narūnas Porvaneckas, Vilniaus universitetasprof. Algimantas Raugalė, Vilniaus universitetasprof. Vytautas Sirvydis, Vilniaus universitetashabil. dr. Eugenijus Stratilatovas, Vilniaus universiteto Onkologijos institutasprof. Kęstutis Strupas, Vilniaus universitetasprof. Jonas Valantinas, Vilniaus universitetasprof. Viktoras Vasilionkaitis, Vilniaus Gedimino technikos universitetasdoc. Jolita Zakarevičienė, Vilniaus universitetasdoc. Gražina Žvinklienė, Vilniaus miesto universitetinė ligoninė

Tarptautinė patarėjų taryba / International Advisory Board

prof. habil. dr. Anatoly Blueger (Riga Bikur Holim Hospital, hepatologija, infekcinės ligos), Latvijaprof. habil. dr. Ludmila Viksna (Riga Stradiņš University, Infectology Center, hepatologija, infekcinės ligos), Latvija

prof. habil. dr. Janis Vetra (Riga Stradiņš University, Institute of Anatomy and Anthropology, anatomija, ortopedija, traumatologija, antropologija), Latvija

med. dr. Edmund Saulius Cibas (Department of Pathology Brigham and Woman’s Hospital, citologija, patologin ė anatomija), JAV

med. dr. Vytenis Grybauskas (Southwest Head Neck Surgical Association, otorinolaringologija), JAVprof. dr. Arvydas Grybauskas (University of Maryland, �topatologija), JAV

med. dr. Arvydas Vanagūnas (Northwestern Medical Faculty Foundation, gastroenterologija), JAVprof. habil. dr. Dalia Giedrimienė (Divison of Natural Science and Mathematics Saint Joseph College, kardiologija), JAV

prof. Jonas Grudzinskas (Department of Obstetrics and Gynaecology, The Royal London Hospital, akušerija, ginekologija), Jungtinė Karalystė

prof. habil. dr. Natan Elshtein (Tallinn Central Hospital, vidaus ligos), Estijaprof. habil. dr. Hele Everaus (Hematology and Oncology Clinic of Tartu, hematologija, onkologija), Estija

prof. habil. dr. Mart Kull (Ear, Nose and Throat Clinic of Tartu University, otorinolaringologija), Estijaprof. habil. dr. Jaak Maaroos (Sports Medicine and Rehabilitation Clinic of Tartu University, sporto medicina), Estija

prof. med. dr. Rein Raie (Ortopedic Clinic of Tallinn, traumatologija, ortopedija), Estija

Redaktorių kolegijos pirmininkas / Chairman of the Editorial Boardprof. habil. dr. Gediminas Grybauskas

Redaktoriø kolegijos nariai / Members of the Editorial Board


recenzentai

5

Prof. Arvydas AmbrozaitisDr. Rimvydas AšoklisDr. Aušrinė BarakauskienėDr. Arūnas BarkusProf. Algirdas BaubinasDoc. Audra BlažienėProf. Juozas BlužasDr. Arvydas BurneckisProf. Balys DainysProf. Algirdas DembinskasDoc. Alicija DranenkienėProf. Rūta DubakienėDoc. Eugenijus GefenasProf. Liudvika Laima GriciūtėDr. Jolanta GulbinovičProf. Algimantas IrniusDoc. Valerija JablonskienėDr. Augustina Jankauskienė

Doc. Danguolė JankauskienėProf. Feliksas JankevičiusProf. Petras KaltenisDoc. Manvilius KociusProf. Limas KupčinskasDr. Loreta KuzmienėDoc. Arvydas LaurinavičiusProf. Aldona LukoševičiūtėDr. Tauras Antanas MekasDr. Marius MiglinasProf. Dalia PangonytėDoc. Alvydas PauliukevičiusProf. Dainius Haroldas PaužaDoc. Vytautė PečiulienėDoc. Dainius PūrasProf. Jurgis RamanauskasDr. Laima RazinkovienėDr. Kęstutis Saniukas

Žurnalo recenzentai 2005 metais List of Reviewers for the Journal in Year 2005

Prof. Arvydas StasiulisHabil. dr. Eugenijus StratilatovasProf. Kęstutis StrupasDoc. Virginijus ŠapokaDoc. Jūratė ŠipylaitėDr. Saulius ŠpokevičiusDoc. Genė ŠurkienėDr. Eimantas ŠvedasDoc. Dalia TriponienėDoc. Janina TutkuvienėProf. Virgilijus UlozaProf. Vytautas UsonisDoc. Saulius VosyliusDoc. Apolinaras ZaborskisDoc. Jolita ZakarevičienėDoc. Kęstutis ŽagminasProf. Gediminas ŽukauskasDoc. Gražina Žvinklienė


apžvalgos

6


Vilniaus medicinos draugijos kronika

7

2005 m. gruodžio 12 d. Vilniaus medicinos draugija paminėjo 200 metų jubiliejų. Už ištikimybę Vilniaus medicinos tradicijoms draugijai paskirtas garbingiau-sias Vilniaus miesto apdovanojimas – Šv. Kristoforo statulėlė, kurią gruodžio 16 d. Vilniaus rotušėje įteikė Vilniaus meras Artūras Zuokas. Gaudama apdovano-jimą Vilniaus medicinos draugijos pirmininkė, Vil-niaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos docentė Dalia Triponienė sakė: „Šį apdovanojimą pri-imu, kaip įvertinimą visų Vilniaus gydytojų geriausių

tradicijų „Tarnauti mokslui ir gimtajam kraštui“. Jeigu dabar mūsų akiratis siekia toli, tai tik todėl, kad mes sėdime ant praeities milžinų pečių“.

Vilniaus medicinos draugijos 200 metų sukakties renginiai prasidėjo jau lapkričio mėnesį.

2005 m. lapkričio 18 d. Bydgoščo (Bydgoszcz, Len-kija) mokslo draugija surengė mokslinę konferenciją,

skirtą Vilniaus medicinos draugijos 200 metų su-kakčiai, Jono ir Andriaus Sniadeckių veiklai bei Ku-javų ir Pamario regiono medicinos draugijoms. Šioje konferencijoje pra-nešimą apie Vilniaus me-dicinos draugiją perskaitė Draugijos pirmininkė doc. Dalia Triponienė.

Lietuvos medicinos bi-bliotekoje 2005 m. gruo-džio 8 d. buvo atidaryta paroda, skirta Vilniau me-

VILNIAUS MEDICINOS DRAUGIJOS KRONIKA

dicinos draugijos veiklai. Atidarant parodą apie Vilniaus medicinos draugiją kalbėjo Bibliotekos direktorė S. Ko-cienė, Medicinos fakulteto medicinos istorijos dėstytoja doc. V. Miežutavičiūtė, Vilniaus medicinos draugijos pirmininkė doc. D. Triponienė.

Pagrindiniai Vilniaus medicinos draugijos jubiliejiniai renginiai įvyko 2005 m. gruodžio 11–12 dienomis.

Mirusieji Vilniaus medicinos draugijos nariai gruo-džio 11 d. buvo pagerbti Šv. Jonų bažnyčioje mišiomis,

Gedimino Kviklio vargonų muzika ir „Kanklelių“ an-samblio (vadovė Daiva Čičinskienė) giesmėmis. Į Šv. Jonų bažnyčią susirinko daug gydytojų ir miestiečių.

Vilniaus universiteto biblioteka Baltojoje salė-je gruodžio 12 d. surengė puikią Vilniaus medicinos draugijos jubiliejinę parodą. Ji atspindi turtingą Vil-niaus medicinos draugijos praeitį, išsaugotą Univer-siteto bibliotekos rankraščių skyriuje. Parodą atidarė Universiteto bibliotekos direktorė B. Butkevičienė.

2005 m. gruodžio 12 d. Vilniaus medicinos draugijos tarptautinės konferencijos prezidiumas Vilniaus universiteto Mažojoje auloje.

Pranešėjas dr. Ramūnas Kondratas (JAV).

Prof. Zigmui Mackevičiui (Lenkija) Draugijos pirmininkė doc. D. Triponienė po pranešimo įteikia knygą.

Pranešimą skaito dr. Christian Régnier (Prancūzija).



8

Kalbėjo Vilniaus medicinos draugijos pirmininkė doc. D. Triponienė: „Esame Vilniaus medicinos draugijai šventoje vietoje – VU bibliotekoje. VMD istorijoje ši biblioteka užima išskirtinę vietą. Noriu paminėti ke-letą faktų.

VMD atidarymo viešos iškilmės 1806 m. gruodžio 12 d. vyko čia, VU bibliotekoje. Kalbas tuomet pasa-kė VMD įkūrėjai: A. Sniadeckis, J. Frankas, A. Bekiu, J. Lobenveinas.

Prof. A. Sniadeckis sakė: „Iš čia draugija neš mokslo šviesą žmonėms, kuriems jos trūksta“.

VMD kūrė ir puoselėjo savo biblioteką, kurioje 1896 m. pabaigoje turėjo 17 256 tomus ir 272 rankraš-čius, tarp jų – ir J. Franko prisiminimus. VMD biblio-teka susirašinėjo su Poznanės, Varšuvos, Heidelbergo, Lodzės, Filadelfijos, Irkutsko, Leipcigo bibliotekomis, gaudama naujausios medicininės informacijos ir užda-rius Universitetą išliko mokslo skleidėja. Visada buvo gilus supratimas, kad biblioteka padeda kelti mokslinę profesinę ir bendrą tautinę kultūrą.“

Doc. D. Triponienė padėkojo Vilniaus universiteto bibliotekos direktorei Birutei Butkevičienei, rankraš-čių skyriaus vedėjai Nijolei Šulgienei, bibliotekinin-kėms Virginijai Bagdonavičienei ir Aliucijai Orentaitei ir visiems prisidėjusiems organizuojant šią parodą, pa-dovanojo tik ką išleistos knygos „Vilniaus medicinos draugija 200“ pirmąjį egzempliorių, kuriame gausi iliustracinė medžiaga, pateikta iš Vilniaus universite-to rankraščių skyriaus F-26 fondo ir naujojo Vilniaus medicinos draugijos archyvo.

Pagrindinis jubiliejinis renginys – tarptautinė kon-ferencija, surengta Vilniaus universiteto Mažojoje au-loje (tradicinėje kolonų salėje).

Konferencijos pradžioje gražiu akcentu skambėjo

kamerinio ansamblio „Vilniaus arsenalas“ (fleitininkė Laima Šulskutė, klavesinistas Sergejus Okruško ir so-listė Natalija Katilienė) atliekama Vivaldi, Mocarto ir Bišopo muzika, kuri sukūrė draugijos įkūrėjo Jozefo Franko namų atmosferą.

Pranešimus skaitė Vilniaus medicinos draugijos isto-rijos tyrinėtojas iš Jungtinių Amerikos Valstijų dr. Ramū-nas Kondratas, parašęs ir Harvardo universitete apgynęs disertaciją apie Jozefą Franką. Jo pranešimo tema: „Jo-zefas Frankas – Vilniaus medicinos draugijos steigėjas“. Ištraukas iš Jozefo Franko knygos „Atsiminimai apie Vilnių“ skaitė aktorė Violeta Mickevičiūtė. Apie An-driaus Sniadeckio – pirmojo Vilniaus medicinos drau-gijos pirmininko – jaunystės metus kalbėjo chirurgijos profesorius Zigmas Mackevičius iš Lenkijos Bydgoščo medicinos akademijos. Pranešimą „Paryžiaus medikų mokyklos dalyvavimas Vilniaus medicinos draugijoje“ skaitė dr. Christian Régnier iš Paryžiaus ligoninės Otel Dje, atašė konsultantas, Pjero ir Mari Kiuri universiteto prevencinės medicinos tarnybos direktorius, Prancūzi-jos medicinos istorijos draugijos narys.

Pranešėjai buvo apdovanoti knygomis su Universi-teto rektoriaus, akademiko B. Juodkos parašu.

Apie Vilniaus medicinos draugijos dabartinę vei-klą pranešimą padarė Vilniaus medicinos draugijos pirmininkė, doc. Dalia Triponienė, išryškindama la-biausiai Vilniaus medicinos draugijai nusipelniusias asmenybes.

Visi pranešimai buvo gausiai iliustruoti. Demonstra-cijas puikiai tvarkė gydytojai R. Vaitkevičius ir R. Da-gilaitis.

Konferencijoje buvo įteikti Vilniaus medicinos draugijos Garbės nario diplomai iškiliausiems Vilniaus

Konferencijos salėje. Vilniaus medicinos draugijos garbės nario diplomas įteikiamas ilgamečiam Dermatovenerologų draugijos pirmininkui prof. Jonui Leliui.



9

Jubiliejinis Vilniaus medicinos draugijos diplomas už geriausią mokslo darbą, įdiegtą į praktiką.

gydytojams, nusipelniusiems medicinos draugijų vei-klai: profesoriams: Pranui Šimuliui, Algimantui Mar-cinkevičiui, Algimantui Raugalei, Kazimierui Ambro-zaičiui, Jonui Leliui, Vytautui Sirvydžiui, Vytautui Triponiui, Irenai Balčiūnienei, Vaidučiui Kučinskui, Arvydui Ambrozaičiui, Aleksui Petrauskui, dr. Algi-mantui Blažiui, doc. Petrui Kačinskui, gyd. Česlovui Kunevičiui. Apdovanotiesiems gėlių įteikė VI kurso studentai: Dalia Balsytė, Rūta Jasaitytė, Kristina Stan-kevičiūtė ir Paulius Trinkauskas.

Premija už geriausią 2005 metų mokslo darbą, įdiegtą į praktiką, ir jubiliejinis diplomas, parengtas dailininkės Ramunės Vėliuvienės, buvo įteiktas gyd. Reginai Mekienei ir doc. Rimai Ruzgienei už darbą „Fitoterapija akušerijoje ir ginekologijoje“.

Jubiliejinį sveikinimą Draugijai tarė Varšuvos me-dicinos draugijos prezidentas prof. J. Jurkievičius ir įteikė Varšuvos medicinos draugijos įkūrėjo Augusto Ferdinando Wolfo medalį ir diplomą.

Posėdyje dalyvavo Vilniaus universiteto medicinos fakulteto profesūra, visų Vilniaus specialiųjų Medicinos draugijų atstovai, įvairių kartų gydytojai ir studentai.

Visiems konferencijos dalyviams buvo padovanota knyga „Vilniaus medicinos draugija 200“.

Jubiliejus baigėsi pokyliu Vilniaus universiteto ka-vinėje.

Už paramą rengiant tarptautinę konferenciją ir lei-dinį dėkojame rėmėjams:

Pirmajam rėmėjui dr. E. Gaidamoniui,Sveikatos apsaugos ministerijai,UAB „Berlin Chemie Menarini Baltic“,Vengrijos ribotos atsakomybės bendrovės „Gedeon Richter Ltd.“ atstovybei,UAB „Servier Pharma“,Abbott Laboratories S. A. atstovybei,Farmacijos kompanijai „Teva“,UAB „Glaxo Smith Kline Lietuva“,UAB „Idemus“.


apžvalgos

10

POHERPETINĖS NEURALGIJOS GYDYMO IR PROFILAKTIKOSPROBLEMOS BENDROJOJE PRAKTIKOJE

(Literatūros apžvalga)

POSTHERPETIC NEURALGIA: PROBLEMS OF TREATMENT AND PREVENTION IN GENERALPRACTICE

(Literature review)

V. LAPINSKASVilniaus universiteto Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika

Vincas Lapinskas,el. paštas: [email protected]

Poherpetinė neuralgija (PHN) – dažniausia ir ga-nėtinai sunki juostinės pūslelinės (herpes zoster) kom-plikacija. PHN dažniausiai diagnozuojama pavėluotai, kai gydymas nėra ir negali būti toks veiksmingas kaip ligai prasidėjus [1, 2].

Ligos sukėlėjas – vėjaraupių (varicella zoster) viru-sas. Susirgimo patogenezė – panaši į paprastosios lūpų pūslelinės (herpes simplex labialis). Persirgus vėjarau-piais, virusas „pasislepia“ nugaros smegenų šaknelės ganglijuose ir juose gali persistuoti kelis dešimtmečius. Virusas aktyvuojasi nusilpus ląsteliniam imunitetui ir plisdamas nerviniais takais (dažniausiai jau suaugusia-me amžiuje) sukelia kitą ligą – juostinę pūslelinę [3]. Iš esmės juostine pūsleline galima susirgti bet kuriuo gyvenimo periodu. Sergamumas juostine pūsleline vis didėja iki suaugusiojo amžiaus, o vėliau iki ketvirtojo gyvenimo dešimtmečio pabaigos nekinta – išlieka 2–3 atvejai 1000 gyventojų per metus [4]. Vyresniame nei 50 metų amžiuje sergamumas labai padidėja – iki be-veik 5 atvejų 1000 gyventojų per metus. 60–70 metų amžiaus asmenų sergamumas juostine pūsleline yra 6–7 atvejai 1000 gyventojų, o vyresnių kaip 80 metų

SUMMARYKEY WORDS: shingles, postherpetic neuralgia, risk fac-tors, treatment, prevention.�e most frequent and important complication of her-pes zoster is acute and chronic pain known as posther-petic neuralgia (PHN). �e clinical features, risk fac-tors, prevention, treatment peculiarities are discussed. �e evaluation of efficacy of different treatment is pre-sented accordin to “Evidence based medicine” SORT classification.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: juostinė pūslelinė, poherpetinė neuralgija, rizikos faktoriai, gydymas, profilaktika.Apžvelgiama literatūra apie svarbiausią ir dažniausią juostinės pūslelinės komplikaciją – poherpetinę neu-ralgiją (PHN). Aptariama PHN klinikos ypatumai, rizikos veiksniai, profilaktika, medikamentinis gydy-mas. Pateiktas įvairių gydymo priemonių veiksmingu-mo vertinimas pagal „įrodymais paremtos medicinos“ SORT klasifikaciją.

amžiaus sergamumas juostine pūsleline – > 10 atvejų 1000 gyventojų per metus [4, 5]. Atsižvelgiant į šiuos skaičius galima teigti, kad daugiau nei pusė visų žmo-nių, sulaukę 85 metų amžiaus, bet kuriuo gyvenimo periodu gali susirgti juostine pūsleline. Senstant visuo-menei, ši reta liga darosi aktuali. Imuniteto nepakan-kamumas (sergantiems AIDS, po organų transplanta-cijos, gydomiems citostatikais, gliukokortikoidais ar imunodepresantais ir pan.) labai padidina riziką su-sirgti juostine pūsleline. Pvz., žmogaus imunodeficito virusu infekuoti pacientai juostine pūsleline serga iki 15 kartų dažniau [6]. Be to, jiems herpes zoster infekci-ja gali generalizuotis ar net kartotis.

KLINIKAI būdinga neryškaus prodromo, pasireiš-kiančio bendru negalavimu, galvos skausmu, fotofobi-ja, retkarčiais karščiavimu, fone atsiradusi tarpšonkau-linė neuralgija. Po to atsiradusią neuralgiją dažnai lydi (o kartais pasireiškia anksčiau už pastarąją) deginimas ir/ar parestezijos. Priklausomai nuo pažeisto dermato-mo lokalizacijos, skausminis sindromas gali imituoti miokardo infarktą, tulžies pūslės akmenligės, inks-


apžvalgos

11

tų akmenligės priepuolį, radikulopatiją ar apendicitą. Dažnai gydytojas (o neretai ir pats pacientas savo ini-ciatyva) prasidėjusiai tarpšonkaulinei neuralgijai gydy-ti skiria skausmą slopinančių vaistų, įskaitant tepalus. Po to atsiradęs bėrimas labai dažnai vertinamas kaip alerginė organizmo reakcija į vaistus: skiriamas antia-lerginis gydymas ir, tokiu būdu, tikroji neuralgijos prie-žastis dažniausiai nustatoma pavėluotai [2]. Paprastai liga diagnozuojama, kai po 2–5 dienų nuo neuralgijos pradžios skausmo plote atsiranda būdingas herpes zosterbėrimas. Jį diferencijuoti su paprastosios pūslelinės bė-rimu dažniausiai nesunku.

Pradinis odos bėrimas – raudonos dėmelės, kurios greitai virsta papulėmis ir vezikulėmis. Bėrimo elemen-tai išsidėsto būdingomis grupelėmis pažeisto dermato-mo srityje. Imuninės sistemos sutrikimų neturintiems pacientams kelių dermatomų skirtingose vietose nie-kada nebūna, bet gretimi dermatomai gali būti pažeisti apie 20% atvejų [7]. Būdinga, kad bėrimas lokalizuo-tas, vienpusis ir niekada nepereina į kitą kūno pusę. Skirtingai nuo paprastosios pūslelinės, vezikulių dydis gerokai įvairuoja. Aplink bėrimo elementus oda parau-dusi su aiškiais uždegimo požymiais. Dažnai padidėja regioniniai limfmazgiai.

Atsiradus bėrimui, skausmas dar sustiprėja, kartais jau iš karto įgydamas neuralgijos pobūdį. Pakartotinio bėrimo bangos labai retos.

Be tarpšonkaulinės lokalizacijos (> 50% atvejų), her-pes zoster gali pažeisti galvos nervus (iki 20% atvejų). Ypač pavojingas herpes ophthalmicus, nes liga gali kom-plikuotis keratitu; herpes oticus gali komplikuotis pareze ar klausos / pusiausvyros sutrikimais. Virusui pažeidus sakralinius dermatomus, vystosi herpes zoster genitalis, kuriam būdingas bėrimas lytinių organų srityje ir labai stiprus skausmas. Visais komplikuotais atvejais būtina ligonį kuo greičiau siųsti pas specialistą ar stacionariai gydyti.

EIGA. Tipiškais atvejais bėrimas, pasiekęs vezikulių ar pustulių stadiją, tęsiasi 7–10 dienų, virsta šašais ir per 2–4 savaites išnyksta (dažniausiai be randų).

Skausminis sindromas sergantiems juostine pūs-leline sąlyginai skirstomas į ūmų (angl. acute herpes pain) ir poherpetinę neuralgiją. Kai kurie autoriai bet kokį skausmą sergantiesiems herpes zoster vadina po-herpetine neuralgija ir skirsto jį į tris fazes: ūminę (iki 1 mėn.), poūmę (nuo 1 iki 3 mėn.) ir lėtinę (ilgiau kaip 3 mėn.) [8]. PHN pasitaiko iki 20% susirgusių-jų [9]. Poherpetinis neuralginis skausmas nustatomas tuomet, kai: pirma, yra išnykę visi bėrimo elementai, antra, skausmas užsitęsia ilgiau kaip 1 mėnesį (remian-

tis kitais autoriais > 3). Galimos neuralginio skausmo priežastys: centrinė ir periferinė desentizacija (neuronų ir nervinių laidų skausmo jutimo slenksčio padidėji-mas), nociceptorių (skausmo receptorių) pažeidimas, spinalinis ganglionitas ir kt. [4].

Tačiau ne tiek svarbi skausmo trukmė, kiek jo neu-ralginis, neuropatinis pobūdis (analogija su neuralgia n.trigemini). Būdingas „šaudantis“, deginantis pobū-dis, niežėjimas, jutimo sutrikimai neuralgijos apimta-me plote: parestezijos („skruzdžių bėgiojimas“), dizes-tezijos (nenormalus nemalonus jutimas), „skausminga anestezija“ (odos nejautrumas skausmo vietoje), alodi-nija (skausmas, priklausąs nuo stimulo, kuris paprastai nesukelia skausmo), hiperalgezija (neadekvačiai padi-dėjusi odos reakcija į skausmą). Todėl odos taktilinio ir temperatūrinio jautrumo tyrimas yra tiesiog būtinas. Skausmas gali būti nuolatinis ar paroksizminis. Jo in-tensyvumas įvairuoja nuo vidutinio iki labai stipraus, sutrikdančio ne tik ligonio darbingumą, miegą, bet ir gyvenimą apskritai [12]. Maždaug 5–10% pacientų poherpetinė neuralgija trunka metus ir net ilgiau [4, 11, 12, 13].

Poherpetinės neuralgijos rizikos faktoriai nurodyti 1 lentelėje.

1 LENTELĖ. PHN RIZIKOS FAKTORIŲ ĮVERTINIMAS BALAIS

[14]rizikos faktorius balų skaičiusamžius (> 50 metų) 9skausmas prodrominiu periodu 9moteriška lytis 8hemoraginis bėrimas 8bendras bėrimo elementų skaičius > 50 8galvinė arba kryžmeninė bėrimų loka-lizacija

6

Paaiškinimas: PHN rizika laikoma didele, jei rizikos faktorių balų suma viršija 33 balus [14].

Dėl niežulio kartais gali prisimesti antrinė (bakte-rinė) infekcija. Sergantiems imunodeficito sindromu, virusas gali plisti ir per kraują. Tačiau tipiškais atvejais vidaus organų ar CNS komplikacijos (pneumonitas, meningoencefalitas ir pan.) labai retos.

PHN rizikos faktoriai yra: vyresnis amžius (>50 metų), moteriška lytis, didelis bėrimo elementų skai-čius (daugiau kaip 50), stiprus neuralginis skausmas jau prodrominiu periodu, hemoraginis bėrimų pobūdis ir netipiška lokalizacija (galva ir pan.) [7]. Laikoma, kad priešvirusinis gydymas turi būti taikomas visiems su-sirgusiems pacientams, vyresniems kaip 50 metų (žr. toliau). Siūloma paprasta 50 : 50 : 50 taisyklė: gydyti


apžvalgos

12

priešvirusiniais vaistais reikia, kai nuo bėrimo pradžios praėjo ne daugiau kaip 50 val. vyresnius kaip 50 metų pacientus arba jei bėrimo elementų skaičius viršija 50.

PROFILAKTINIS GYDYMAS PRIEŠVIRUSINIAIS VAISTAIS

Pagrindinis ūmios fazės gydymas – antiherpetiniais vaistais (acikloviru, valacikloviru, farmciklovitu, bri-vudinu). Būtina pradėti gydyti ne vėliau kaip praėjus 72 val. nuo bėrimo pradžios arba (paprasčiau) 48 val. nuo vezikulių atsiradimo [6, 8, 15]. Geriamojo aciklo-viro skiriama po 800 mg 5 kartus, valacikloviro – po 1000 mg 3 kartus, famcikloviro – po 250 ar 500 mg 3 kartus, brivudino – po 125 mg 1 kartą per dieną [6, 8, 15, 16]. Nustatyta, kad gydymas naujesniais vaistais (lyginant su gydymu acikloviru) patikimai sumažina poherpetinės neuralgijos riziką ir / arba jau išsivysčiu-sios PHN trukmę [8, 16, 17, 18, 19]. Gydymo tru-kmė visais išvardytais vaistais – 7 dienos. Sunkiomis formomis sergantiems pacientams su imunodeficitiniu sindromu acikloviro švirkščiama arba lašinama į veną; rezistentiškais atvejais švirkščiama foskarneto.

Nurodoma, kad farmakoekonominiu požiūriu priešvirusiniais vaistais apsimoka gydyti visus susirgu-sius juostine pūsleline vyresnius kaip 50 metų ir visus pacientus, sergančius sunkia ligos forma [20, 21, 24]. Antra vertus, nurodoma, kad herpes zoster ophthalmicusbūtina gydyti antiherpetiniais vaistais ir praėjus 72 val. nuo bėrimo pradžios [5].

SKAUSMĄ SLOPINANTIS (ANTINEUROPATINIS) GYDYMAS

Gydymo veiksmingumas gali būti vertinamas sta-tistiniais rodikliais, pvz., NNT (angl. number needed to treat). NNT – tai pacientų, kuriuos reikia gydyti, kad gautume 1 pagerėjimu daugiau nei placebo gru-pėje, skaičius. Vaistas laikomas veiksmingu, jeigu jo NNT < 5 [22]. Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai skiriami įprastomis dozėmis (pvz., diklofena-ko iki 100–150 mg pro die, ibuprofeno – iki 1200 mg pro die, paracetamolio – iki 1500 mg pro die ir kt.). Jų veiksmingumas gydant PHN neįrodytas, tačiau jie tin-ka skausmui slopinti ūmioje fazėje, kai vyrauja odos už-degimas (angl. acute herpes pain). Nustatyta, kad prosta-glandinai yra svarbūs ūmios skausmo fazės patogenezei [23]. Kai kurie autoriai teigia, kad jauniems pacientams, kuriems tikroji poherpetinė neuralgija beveik nepasitai-ko, ūmiai skausmo fazei pakanka skirti nesteroidinių priešuždegiminių preparatų [24]. Vietiškai vartojamų nesteroidinių priešuždegiminių vaistų tepalų, gelių ar kremų veiksmingumas (išskyrus acetilsalicilo r. eterinį tirpalą) metaanalizės duomenimis neįrodytas [25]. Be to, jų skirti bėrimo metu negalima.

Dažniausiai rekomenduojama kartu skirti triciklių antidepresantų ir/ar prieštraukulinių, specifinių anti-neuralginių vaistų. Rekomenduojami amitriptilinas, nortriptilinas, iš prieštraukulinių – karbamazepinas, gabapentinas, pregabalinas ir kt. Gydymo principas yra toks: pradedama nuo įprastų (nedidelių) dozių ir paros dozė po truputį didinama iki maksimalios. Pvz., pradinė amitriptilino dozė – 12,5–25 mg, skiriama nakčiai; dozė didinama po 25 mg kas 2–4 savaites; di-džiausia paros dozė – 150 mg. Gabapentino pradinė dozė – 100–300 mg (irgi skiriama nakčiai); paros dozė didinama po 100 mg kas 3 dienas; didžiausia paros dozė – iki 1,8–2,7 g. Amitriptilino NNT metaanali-zės duomenimis sudaro 2,64 (2,1–3,54), gabapentino – 4,39 (3,66–7,58) [6]. Nors PHN gydymas amitrip-tilinu yra laikomas vienu iš pigiausių, nepageidaujami reiškiniai yra ganėtinai dažni, o ilgesnės kaip 8 savaičių terapijos duomenų nėra [26].

Skausmui nemažėjant, papildomai skiriama opia-tinių (narkotinių) analgetikų: dažniausiai pradedama nuo tramadolio (po 50 mg 3 kartus per dieną per os; vidutinė veiksminga paros dozė – 275 mg). Jis pasižy-mi ne tik silpnesniu „narkogeniniu potencialu“, bet ir turi kt. teigiamų savybių. Tiesa, jo NNT vos 4,76 (2,61–26,97). Jam nepadedant, siūloma skirti morfi-no, oksikodono preparatų, fentanilio pleistro. Skiriant narkotinių analgetikų, reikia turėti galvoje liguisto potraukio vystymosi pavojų. Stipriųjų opiatinių anal-getikų NNT – 2,67. Iš kitų rekomenduojamų gydy-mo priemonių paminėtinos: tarpšonkaulinių nervų ar simpatinė blokados, 5% lidokaino pleistras, 0,075% kapsaicino tepalas ir kt. [25].

Lidokaino pleistras (ne daugiau kaip 3 pleistrai per parą) klijuojamas ant skaudamos (bet tik ant sveikos!) odos vietos ne ilgiau kaip 12 val. per parą, būtinai da-rant bent 12 val. pertrauką. Veikimo mechanizmas aiš-kinamas periferinių nociceptorių natrio kanalų bloka-da [27]. Kapsaicino mechanizmas aiškinamas tuo, kad šis raudonojo pipiro alkaloidas išsekina substancijos P ir kt. skausmą sukeliančių medžiagų atsargas nervinėse skaidulose; pavartojus pirmą kartą, skausmas gali kiek sustiprėti [26]. Tenka konstatuoti, kad apie 50% sun-kia poherpetine neuralgija sergančiųjų joks simptomi-nis gydymas nepadeda [11, 24]. Kraštutiniais atvejais siūloma neuroabliacija, nugaros smegenų stimuliacija, metilprednizolono acetato injekcijos į nugaros smege-nų kanalą ir kt. Viremijos stadijoje be priešvirusinių vaistų „priedangos“ gliukokortikoidų skirti draudžia-ma. Pastarieji kartais palengvina ligos eigą, bet nuo po-herpetinės neuralgijos neapsaugo; apskritai, duomenys apie jų vartojimą sunkiais atvejais labai prieštaringi.


apžvalgos

13

PHN profilaktikai ir gydymo efektyvumui labai svarbu pradėti terapiją antineuralginiais (ne tik prieš-virusiniais) vaistais kuo anksčiau.

2 LENTELĖ. JUOSTINĖS PŪSLELINĖS GYDYMO REKOMENDA-CIJŲ ĮVERTINIMAS PAGAL „ĮRODYMAIS PAREMTA MEDICI-NA“ SORT KLASIFIKACIJOS KRITERIJUS [28]gydymo rekomendacijos įrodymų

„akivaiz-dumo“lygis

gydymas priešvirusiniais vaistais ne vė-liau kaip per 72 val. nuo bėrimo pra-džios; tikslas – pagreitinti gijimą ir su-mažinti bėrimo sukeltą skausmą

A

gydymas priešvirusiniais vaistais ne vė-liau kaip per 72 val. nuo bėrimo pra-džios; tikslas – sumažinti PHN dažnu-mą ir trukmę

A

gydymas tricikliais antidepresantais ir gabapentinu; tikslas – sumažinti PHN sukeltą skausmą

A

gydymas amitriptilinu; tikslas – suma-žinti PHN riziką vyresnio amžiaus pa-cientams

B

gydymas lidokaino pleistru, kapsaicino kremu, opiatiniais analgetikais; tikslas – sumažinti PHN skausmą

B

A lygis – aukštos kokybės, „į pacientą orientuoti“ įrodymai;B lygis – ribotos apimties ar kokybės „į pacientą orientuoti“ įrodymai;C lygis – „į ligą orientuoti“ įrodymai; susitarimas; įprasta praktika; ekspertų nuomonė [28].

FARMAKOEKONOMINIAI ASPEKTAI

Ispanijoje atlikti tyrimai parodė, kad sergančiųjų sunkia poherpetine neuralgija hospitalizacijos kaštai sudaro maždaug 7 mln. eurų per metus [29]. Reikia turėti galvoje ir tai, kad čia neįtrauktos ambulatorinio gydymo išlaidos. Vidutinės PHN gydymo išlaidos gali siekti kelis tūkstančius JAV dolerių [4].

VAKCINACIJOS REIKŠMĖ

Nustatyta, kad vaikų skiepijimas gyva susilpninta vėjaraupių vakcina ne tik neapsaugo suaugusiųjų nuo grėsmės susirgti juostine pūsleline, bet netgi padvi-gubina riziką susirgti herpes zoster [30]. To priežastis gali būti susilpnėjęs vyresnio amžiaus žmonių ląstelinis imunitetas.

Antra vertus, neseniai JAV atliktas tyrimas parodė, kad suaugusiųjų skiepijimas didelio stiprumo (kon-centruota) vakcina yra gana veiksmingas. Vyresnio

amžiaus asmenų vakcinacija stipriai sumažina tiek ser-gamumą juostine pūsleline, tiek ir poherpetinės neu-ralgijos riziką: jos veiksmingumas yra didesnis negu bet kokios farmakoterapijos rūšies [31]. Vis dėlto far-makoekonominiu požiūriu vargiai apsimoka skiepyti visus, pvz., vyresnius kaip 50 metų asmenis [5]. Matyt, tikslinga skiepyti tik didelės rizikos pacientus.

JUOSTINĖS PŪSLELINĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKO-MENDACIJŲ (ALGORITMO) BŪTINUMAS

Dėl pavėluotos juostinės pūslelinės diagnostikos, brangaus ir mažai efektyvaus poherpetinės neuralgijos gydymo bei jo įvairumo svarbu turėti šios ligos patvir-tintas diagnostikos ir gydymo gaires. Tokias senokai turi amerikiečiai, anglai, vokiečiai, prancūzai [5, 11, 15]. Lietuviškų rekomendacijų laukiame jau artimiau-siu metu.

Reziumuojant, būtina pabrėžti, kad:1. Tarpšonkaulinė (ar kitokia) neuralgija atsiranda

2–5 dienos iki bėrimo.

2. Herpes zoster bėrimas yra labai tipiškas, vienpu-sis: beria skausmo apimtame plote (atitinkamai, pa-žeistam dermatomui), dėmelės greit virsta papulėmis ir vezikulėmis. Bėrimo elementai išsidėsto būdingomisgrupelėmis pagal pažeisto dermatomo eigą. Pakartoti-nio bėrimo bangos labai retos.

3. Skausminis sindromas paprastai būna kartu su įvairiais vegetaciniais pokyčiais (neuralgija!): degini-mu, parestezijomis, odos jautrumo sutrikimais.

4. Kuo vyresnis ligonis, tuo labiau tikėtina sunki poherpetinė neuralgija. Primygtinai rekomenduojama suskaičiuoti bendrą rizikos balų sumą.

5. Diagnozė nustatoma kliniškai. Kuo anksčiau skiriamas gydymas antiherpetiniais, skausmą slopi-nančiais (antineuralginiais) vaistais, tuo geresnė pro-gnozė. Kritinis laikotarpis priešvirusiniam gydymui pradėti – ne vėliau kaip 72 val. nuo pirmųjų bėrimo elementų arba 48 val. nuo pūslelių atsiradimo.

6. Anksti pradėtas gydymas labai sumažina poher-petinės neuralgijos riziką ir kitų komplikacijų daž-numą.

7. Komplikuotas, netipiškas herpes zoster formas reikia siųsti gydyti specialistui.


apžvalgos

14

LITERATŪRA1. Opstelten W, van Essen GA, Moons KG, van Wijck

AJ, Schellevis FG, Kalkman CJ & Verheij TJ. Do herpes zoster patients receive antivirals? A Dutch National Survey in General practice. Fam Pract. 2005; 22 (5): 523-8.

2. Opstelten W, Mauritz JW, de Wit NJ, Moons KG, van Wijck AJ, Stalman WAB & van Essen GA. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: incidence and risk indicators using a general practice reasearch database. Fam Pract. 2002; 19 (5): 471-5.

3. Kost RG and Straus SE. Postherpetic Neuralgia – Pat-hogenesis, Treatment and Prevention. NEJM. 1996; 335 (1): 32-42.

4. Johnson RW. Herpes zoster – predicting and minimi-zing the impact of post-herpetic neuralgia. JAC. 2003; 10 (2): 38-45.

5. Volpi A, Gross G, Hercogova J & Johnson RW. Cur-rent management of herpes zoster. �e European view. Am J Clin dermatol. 2005; 6 (5): 317-325.

6. Stankus SJ, Dlugopolski M & Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician. 2000; 61: 2437-44.

7. Alšauskas Ž, Grybauskas M, Milaknis V. Herpes zos-ter infekcija klinikinėje praktikoje. Internistas. 2002; 10: 21–24.

8. Sra KK & Tyring SK. Treatment of postherpetic neu-ralgia. Skin �erapy letter. 2004; 9 (8): 1-4.

9. Herr H. Prognostic factors of postherpetic neuralgia. J Korean Med Sci. 2002; 17: 655-9.

10. Katz J, Cooper ME, Walther RR, Sweeney EW & Dworkin RH. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-related quality of life. CID. 2004; 39: 342-348.

11. Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, Boutwell C & Ali H. Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia (An evidence-based report of the Quality Stan-dards Subcommittee of the American Academy of Neuro-logy). Neurology. 2004; 63: 959-965.

12. Johnson RW. Herpes zoster in the immunocompe-tent patient: management of postherpetic neuralgia. Her-pes 2003; 10 (2): 38-45.

13. Johnson RW and Dworkin RH. Treatment of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. BMJ. 2003; 326: 748-750.

14. Meister W, Neiss A, Gross G, Doerr HW, Hobel W, Malin JP, von Essen J, Reimann BY, Witke C & Wutzler P. A prognostic score for postherpetic neuralgia in ambulato-ry patients. Infection. 1998; 26: 359-363.

15. Gross G et al. Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society (DDG). J Clin Virol. 2003; 26: 277-289.

16. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC & Crooks RJ. Antiviral therapy for herpes zoster; randomi-zed, controlled clinical trial of valacyclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Fam Med. 2000; 9 (9): 863-9.

17. Lapinskas V. Herpes zoster ir jos gydymo brivudinu ypatumai. Neurologijos seminarai. 2004; 1 (19): 58–61.

18. Wassilew SW et al. Oral brivudin in comparison with acyclovir for herpes zoster: a survey study on postherpetic neuralgia. Antiviral research. 2003; 59: 57-60.

19. Wassilew SW et al. Oral brivudin in comparison with acyclovir for improved therapy of herpes zoster in immuno-competent patients: results of a randomized, double blind multicenter study. Antiviral research. 2003; 59: 49-56.

20. Smith KJ & Roberts MS. Antiviral therapies for herpes zoster infections. Are they economically justifiable? Pharmacoeconomics. 2000; 18 (2): 95-104.

21. Smith KJ & Roberts MS. Cost effectiveness of newer antiviral agents for herpes zoster: is the evidence spotty? J Infect Dis. 1998; 178 (Suppl. 1): S85-90.

22. Poherpetinė neuralgija. Internistas. 2005; 9 (50): 28-9.23. Takasaki I, Nojima H, Shiraki K, Sugimoto Y, Ichika-

wa A, Ushikubi F, Narumiya S, Kuraishi Y. Involvement of cyclooxygenase-2 and EP3 prostaglandin in acute herpetic but not postherpetic pain in mice. Neuropharmacology. 2005; 49 (3): 282-92.

24. Poyhia R. Tigerstedt I. Herpes zoster neuralgia – a persistent therapeutic problem. Nord Med. 1989; 104 (3): 72-5.

25. Hempestall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, A’Hern RP & Rice ASC. Analgesic therapy in postherpetic neural-gia: a quantitative systematic review. PloS Medicine. 2005; 2 (7): 628-644.

26. Alper BS & Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia. J Fam Pract. 2002; 51 (2): 121-8.

27. Argoff ChE, Galer BS, Jensen MP, Oleka N & Gam-maitoni AR. Effectiveness of the lidocaine patch 5% on pain qualities in three chronic pain states: assesment with the Neuropathic Pain Scale. Curr Med Res Opin. 2004; 20 (Suppl. 2): 521-528.

28. Mounsey AL, Matthew LG & Slawson DC. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and manage-ment. Am Fam Physician. 2005; 72 (6): 1075-80.

29. Gil A, San-Martin M, Carrasco P & Gonzalez A. Epidemiology of severe varicella-zoster infection in Spain. Vaccine. 2004; 22 (29-30): 3947-51.

30. Yih WK, Brooks DR, Lett SM, Jumaan AO, Zhang Z, Clements KM & Sewards JF. �e incidence of varicella and herpes zoster in Massachusetss as measured by the behavioral risk factor surveillance system (BRFSS) during a period on increasing varicella vaccine coverage 1998-2003. MBC Pu-blic Health 2005; 5: 68 doi: 10.1186/1471-2458-5-68.

31. Oxman MN et al. A vaccine prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. NEJM, 2005; 352 (22): 2271-84.

Straipsnis gautas 2005 11 20, aprobuotas 2006 02 21Received November 20, 2005, accepted February 21, 2006


apžvalgos

15

„SUNKIEJI SILIKONINIAI ALIEJAI“ OFTALMOLOGIJOJE(Literatūros apžvalga)

“HEAVY SILICONE OILS” IN OPHTHALMOLOGY(Literature review)

D. AUKŠTIKALNIS, G. JUODKAITĖVilniaus universiteto Ausų, nosies, gerklės ir akių ligų klinika

Darius Aukštikalnis,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: retinal detachment, proliferative vitreo-retinopathy, heavy silicone oil. In the absence of proliferative vitreoretinopathy, sili-cone oil is an effective material for providing simulta-neous support of superior and inferior retina. However, in case of complicated retinal detachment, in particu-lar of the inferior parts, there is a need for heavier than water vitreous substitute, suitable for long-term tam-ponade. After several unsuccessful attempts to develop such agent, two new „heavy silicone oils“, Oxane HD (Bausch & Lomb) and Densiron-68 (Fluoron GmbH, Neu-Ulm), were recently introduced.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: tinklainės atšoka, proliferacinė vitreoretinopatija, sunkusis silikono aliejus.Nesant proliferacinės vitreoretinopatijos, silikono aliejus yra efektyvi medžiaga, užtikrinanti tiek viršuti-nių, tiek apatinių tinklainės dalių tamponadą. Tačiau komplikuotų tinklainės atšokų atvejais, ypač apatinių dalių, reikalingas sunkesnis už vandenį stiklakūnio pakaitalas, tinkamas ilgalaikei tamponadai. Po keleto nesėkmingų bandymų sukurti tokią medžiagą, pas-taruoju metu pasiūlyti du nauji „sunkieji silikoniniai aliejai“ – Oxane HD (Bausch & Lomb) ir Densiron-68 (Fluoron GmbH, Neu-Ulm).

Nepaisant į akies vidų leidžiamų tamponuojančių medžiagų naudojimo, tinklainės atšokų, sukeltų pro-liferacinės vitreoretinopatijos (PVR) ar plyšių apati-niuose tinklainės kvadrantuose, gydymas išlieka didele problema vitreoretinalinėje chirurgijoje [1]. Pakarto-tinių tinklainės atšokų dažnis yra gana didelis – 10–20% [2]. Tas dažnis dar didesnis esant proliferacinei vitreoretinopatijai [3]. Pastaruoju metu tokiais atvejais įprastai naudojamos dujos ar silikono aliejus (polydi-methylsiloxane). Dujos užtikrina tamponuojantį efek-tą tik palyginti trumpą laiką, todėl netinka sunkiais PVR atvejais. Silikono aliejus, kuris yra lengvesnis už vandenį, yra efektyvi į akies vidų leidžiama tam-ponuojanti medžiaga sunkiais PVR atvejais, ypač jei yra pažeisti viršutiniai tinklainės kvadrantai [1]. Tačiau dėl jo mažo specifinio tankio (0,97 g/cm³) po silikono aliejaus burbulu kaupiasi akies kamerų skystis. Neblo-kuoti tinklainės plyšiai, akies kamerų skysčio tarpas, uždegiminės ląstelės ir ląstelių augimą stimuliuojančių mediatorių cirkuliacija tame tarpe gali skatinti PVR

atsiradimą apatiniuose tinklainės kvadrantuose [4, 5].Dėl tos priežasties buvo ieškoma sunkesnio už van-

denį ilgalaikei tamponadai tinkamo stiklakūnio pakai-talo, kuris galėtų išspręsti šią problemą [4, 6].

Per pastaruosius 20 metų buvo sintezuota daug sunkesnių už vandenį stiklakūnio pakaitalų, kurie efektyviau nei silikono aliejus tamponuoja apatinius tinklainės kvadrantus. Tai ir perfluorokarboniniai skysčiai, ir fluorosilikonas, ir dalinai fluorinti alkanai bei kt. [7–15, 38, 39, 43, 44].

Perfluorokarboniniai skysčiai (perfluoroperhydro-fenantrenas, perfluorodekalinas ir kt.) vieni pirmųjų pradėti naudoti kaip stiklakūnio pakaitalai [15]. Pirmą kartą pasiūlyti Haidt ir Clark [16], kiek vėliau ir Chang [17–19], jie pasižymi dideliu specifiniu tankiu (1,78–2,03 g/cm3) ir mažu klampumu (1 lent.). Tačiau dėl dabar jau gerai žinomų jų pašalinių poveikių (toksinis, mechaninis tinklainės pažeidimas, greita emulsifikacija ir t. t.), šios medžiagos nėra tinkamos ilgalaikei tinklai-nės tamponadai. Todėl šių dienų praktikoje perfluoro-


apžvalgos

16

karboniniai skysčiai naudojami tik kaip trumpalaikės operacinės priemonės, jas visiškai pašalinant iš akies operacijos pabaigoje [20–24].

Didžiausiu perfluorokarboninių skysčių trūkumu laikytas jų didelis specifinis tankis. Todėl sintezavus da-linai fluorintus alkanus, pasižyminčius mažesniu speci-finiu tankiu bei didele paviršiaus įtemptimi (1 lent.), jiems buvo prognozuojama palanki ateitis [11]. Geriau-siai iš dalinai fluorintų alkanų yra ištirtas perfluorohek-siloktanas (F6H8). Iš pradžių jis naudotas kaip tirpiklis silikono likučiams pašalinti operacijos metu [25, 26]. Vėliau perfluoroheksiloktaną mėginta taikyti ilgalaikei tinklainės tamponadai [8, 27, 28]. Nors pirmuose ty-rimuose su triušiais F6H8 nesukėlė ryškių tinklainės pažeidimų net po 9–14 savaičių tamponados [29], ta-čiau vėliau buvo aprašyta nemažai tokio ilgo laikymo komplikacijų: emulsifikacija, proliferacinės membranos (retrolentinės ir epiretinalinės), akies hipotonija, užde-giminės reakcijos ir kt. [7, 8, 30–34].

Reikėtų paminėti fluorosilikoną (jis pirmasis pava-dintas „sunkiuoju silikonu“), kurį praėjusio amžiaus paskutinįjį dešimtmetį buvo mėginama naudoti kaip alternatyvą silikoniniam aliejui [35–37, 39]. Būdamas sunkesnis už vandenį (1 lent.) ir pasižymintis geru tamponuojančiu efektu apatiniuose tinklainės kva-drantuose [36, 38], fluorosilikonas sukelia ryškias ir ankstyvas komplikacijas (emulsifikacija, uždegiminė reakcija, tinklainės nekrozė, epiretinalinės membranos ir kt.) [35, 39–46]. Todėl praktikoje jo taikymas ne-prigijo.

Nemažą reikšmę sunkesnių už vandenį stiklakūnio pakaitalų raidoje turėjo ir „dvigubos tamponados“ idė-ja. Tamponuojančių medžiagų efektyvumas priklauso nuo 3 savybių: paviršiaus įtempties, specifinio tankio ir klampumo. Visos dabartinės tamponuojančios me-džiagos paprastai atitinka reikalavimus tik pagal vieną iš šių savybių, ir nei viena kol kas neatitinka visų trijų. Todėl kilo mintis tinklainės tamponadai panaudoti dvi skirtingas medžiagas, tikintis apjungti ir jų teigiamas savybes [3]. „Dvigubai tamponadai“ dažniausiai buvo naudojamas lengvesnis už vandenį silikono aliejus (po-lidimetilsiloksanas) ir vienas iš „sunkiųjų“ stiklakūnio pakaitalų: perfluorokarboninis skystis, fluorosilikonas ar dalinai fluorintas alkanas (perfluoroheksiloktanas F6H8). Šiuo atveju silikono aliejus tamponuodavo viršutinius, o kitas komponentas – apatinius tinklai-nės kvadrantus. Nei „silikono – skysto perfluorokar-bono“, nei „silikono – fluorosilikono“ tamponada praktikoje neprigijo dėl didelio sunkių komplikacijų dažnio [47, 48]. Tuo tarpu „silikono-F6H8“ dviguba tamponada užsirekomendavo geriausiai iš visų minėtų

ir buvo plačiai išnagrinėta italų mokslininkų (Italian Group for Double Filling). Atlikti tokią tamponadą yra gana sudėtinga ir pati procedūra reikalauja chirurgo patyrimo [3]. Tačiau pati idėja vėliau buvo sėkmingai panaudota sukuriant vieną iš naujų „sunkiųjų siliko-ninių aliejų“ [49].

Nepaisant pirmųjų nesėkmingų bandymų, pasta-raisiais metais rinkoje pasirodė 2 nauji „sunkieji sili-koniniai aliejai“. Tai Oxane HD (Bausch & Lomb) ir Densiron-68 (Fluoron GmbH, Neu-Ulm). Oxane HD yra silikono aliejaus (Oxane 5700, Bausch & Lomb) ir dalinai fluorinto alkano (RMN) mišinys. Densiron-68 yra silikono aliejaus (Siluron 5000, Flu-oron GmbH) ir perfluoroheksiloktano (F6H8) miši-nys (30,5% F6H8 ir 69,5% Siluron 5000mPas). Abi šios medžiagos yra sunkesnės už vandenį, netoksiškos audiniams, pasižymi didele paviršiaus įtemptimi bei dideliu klampumu. Visa tai leidžia jas naudoti kaip il-galaikius stiklakūnio pakaitalus esant komplikuotoms tinklainėms atšokoms. Oxane HD ir Densiron-68 fi-zinės savybės nurodytos 1 lentelėje. Jau yra paskelb-ta ir keletas prospektyvinių tyrimų apie šių medžiagų gana sėkmingą panaudojimą praktikoje.

Bene didžiausias tyrimas su Oxane HD aprašytas Wolf ir bendraautorių [4]. Prospektyviniame tyri-me dalyvavo 33 pacientai, kurių didžioji dalis turėjo komplikuotas tinklainės atšokas (pakartotinės tinklai-nės atšokos, esant išreikštai PVR). Prieš panaudojant Oxane HD, visiems tyrime dalyvavusiems ligoniams dėl tinklainės atšokos jau buvo atliktos viena ar kelios nesėkmingos operacijos. Oxane HD tamponados tru-kmė – 3 mėnesiai. Jo pašalinimo metu (po 3 mėn.) geras anatominis efektas buvo gautas 75% atvejų, o pakartotinė tinklainės atšoka išsivystė 25% atvejų. Po Oxane HD pašalinimo, 42,4% (n = 14) buvo toliau taikoma tamponada įprastu silikono aliejumi, siekiant užtikrinti gerą anatominį rezultatą (45% atvejų siliko-no aliejus buvo laikomas 12 mėn. ir ilgiau). Autorių teigimu, tamponados metu komplikacijų dažnis nebu-vo didelis (padidėjęs akispūdis – 18%, uveitas – 3%, tinklainės kraujosruvos – 6%, centrinės tinklainės arterijos okliuzija pašalinus medžiagą – 3%). Reikš-mingos emulsifikacijos nestebėta. Praėjus 12 mėn. po tyrimo pradžios, geras anatominis rezultatas (prigulusi geltonoji dėmė) siekė net 100%, o geri funkciniai re-zultatai – 76% atvejų.

Kitų dviejų mažesnių tyrimų su Oxane HD rezulta-tai nebuvo tokie optimistiški. Rizzo su bendraautoriais [50] po 3 mėnesių tamponados Oxane HD (n = 28) gerus anatominius rezultatus gavo tik 53,5% atvejų (li-gonių atranka atitiko tuos pačius kriterijus kaip ir Wolf


apžvalgos

17

ir bendraautorių tyrime). Mažiausiai efektyvi tampona-da buvo ligoniams, kuriems ankstesnių operacijų metu buvo taikytas ekstrasklerinis plombavimas. Šioje grupė-je geras tamponados efektas siekė tik 26% atvejų. Auto-riai daro prielaidą, kad po ekstrasklerinio plombavimo akies obuolio forma keičiasi ir todėl naujas „sunkusis silikoninis aliejus“ neužtikrina visų tinklainės segmen-tų efektyvios tamponados. Šis trūkumas buvo aprašytas in vitro tyrimuose jau ir anksčiau [3, 51].

�eelen su bendraautoriais [52] irgi taikė 3 mė-nesių Oxane HD tamponadą ligoniams (n = 19) su komplikuota tinklainės atšoka. Nors geras anatominis rezultatas tyrimo pabaigoje taip pat gautas visiems li-goniams, tačiau autoriai konstatuoja labai dažną kom-plikaciją – priekinį granuliominį uveitą (37% atvejų). Ši komplikacija pasireiškė 1–8 tamponados savaitę. Steroidų lašai nebuvo efektyvūs nei vienu šių atvejų. Priekinio uveito reiškiniai išnyko tik pašalinus Oxa-ne HD. Tyrėjai daro prielaidą, kad tai buvo imuninė reakcija į Oxane HD, tačiau neatmeta hipotezės, kad uždegimo priežastis galėjo būti vitrektomijos metu at-liktas tiesioginis skysto perfluorinto angliavandenilio pakeitimas į Oxane HD.

In vivo atliktų tyrimų su Densiron-68 irgi kol kas nėra daug. Sandner su bendraautoriais [1] tyrimui su juo atrinko 48 ligonius, kuriems po pirmų tinklainės operacijų dėl išreikštos proliferacinės vitreoretinopati-jos atsirado pakartotinė tinklainės atšoka. Visais atvejais buvo taikyta ilgalaikė 3 mėnesių tamponada Densiro-nu. Dar esant Densironui akies viduje, 23,4% atvejais atsirado pakartotinė tinklainės atšoka, o kitiems 39% atvejų pakartotinė tinklainės atšoka atsirado per 1 mė-nesį po Densirono pašalinimo. Taigi tyrimo metu ge-ras anatominis efektas buvo gautas tik 45,8% atvejų, o kitais atvejais buvo reikalinga atlikti dar vieną operaci-ją, panaudojant įprastines tamponuojančias medžiagas

(dujas, silikono aliejų). Nors galiausiai iš visų tyrime dalyvavusių ligonių 91,7% atvejų tinklainė buvo pri-gulusi, o geras funkcinis rezultatas pasiektas 81,3%, autorių nuomone, tai nėra geras rezultatas. Iš pašali-nių reiškinių buvo stebėta uždegiminė reakcija (21% atvejų), sterilus hypopionas (4,16% atveju) (visi reiš-kiniai išnyko per 14 dienų, paskyrus steroidų lašus). Kraujavimas į priekinę kamerą ar stiklakūnio ertmę po Densirono pašalinimo stebėtas 12,5% atvejų (išnyko savaime po 3–4 savaičių). Padidėjęs akispūdis nusta-tytas 18,75% atvejų (6,25% atvejų reikėjo chirurginės intervencijos). Emulsifikacija per 3 mėnesius pasireiš-kė 14,5% atvejų, o kitos komplikacijos buvo retesnės (katarakta 8,3% atvejų, akies hipotonija po Densirono pašalinimo 8,3% atvejų).

Kitame prospektyviniame in vivo tyrime (n = 42) su Densiron-68, Wong su bendraautoriais [53] gerą anatominį rezultatą gavo 81% atvejų jau po vienos operacijos, o po pakartotinės operacijos tas efektyvu-mas siekė net 93% atvejų. Lyginant su kitais panašiais tyrimais [1, 4] šie rezultatai geresni, tačiau tai galima paaiškinti tuo, kad šiam tyrimui buvo atrinkti ligoniai su lengvesne tinklainės patologija (trečdalis tyrime dalyvavusių ligonių turėjo pirminę tinklainės atšoką, 16% atvejų prieš tai buvo taikytas tik ekstrasklerinis plombavimas). Iš pašalinių reiškinių paminėta: 1) ka-tarakta – ankstyvame periode užpakalinė subkapsuli-nė, vėlyvame – branduolinė stebėta visais atvejais; 2) padidėjęs akispūdis – 14,3% atvejų ankstyvame perio-de, 7,1% atvejų vėlyvame periode – visais atvejais buvo efektyvus konservatyvusis gydymas; 3) uždegiminė re-akcija – 7,1% atvejų, pasireiškė pirmą savaitę; 4) nežy-mi emulsifikacija – 7,1% po 1 savaitės, 14,2% atvejų po 1 mėnesio.

1 LENTELĖ. STIKLAKŪNIO IR JO PAKAITALŲ FIZINĖS SAVYBĖS (DUOMENYS IŠ 1, 4, 7, 42)Savybė Stiklakūnis Perfluoro-

karboniniaiskysčiai

Dalinai fluo-rinti alkanai

Silikono aliejus

Fluorosiliko-nas

Oxane HD Densiron 68

Specifinis tan-kis (g/cm³)

1,086 1,78–2,03 1,35 0,97 1,31 1,03 1,06

Klampumas(mPas)

2813 (M)*

385 (K) 1,4–2,8 2,5 1000–5000 1000–10000 3800 1480Refrakcijos indeksas

1,33 1,27–1,33 1,3 1,404 1,382 1,40 1,387

Paviršiaus įtemptis

didelė 53–55 22–50 40 ~ 40 > 40 40,82

* M – Maxwell klampumas, K – Kelvin klampumas. Pateikta vidutinė trijų stiklakūnio regionų reikšmė.


apžvalgos

18

Taigi nors po pirmųjų bandymų su Oxane HD ir Densiron-68 gauti rezultatai nėra labai įspūdingi, tačiau nereikia pamiršti, kad visais atvejais (išskyrus Wong ir bendraautorių tyrimą) šie „sunkieji silikoniniai aliejai“ buvo taikyti esant komplikuotoms tinklainės atšokoms, po jau nesėkmingo įprastinių medžiagų (dujų, silikono aliejaus) panaudojimo. Šiuo metu vyksta platūs multi-centriniai tyrimai, kurių metu bus siekiama palyginti naujų „sunkiųjų silikoninių aliejų“ – tiek Oxane HD, tiek Densiron-68 – efektyvumą su įprastu silikoniniu aliejumi, taip pat nustatyti tolimąsias komplikacijas. Belieka palaukti šių rezultatų ir galbūt jau greitai tu-rėsime naują sunkesnį už vandenį ilgalaikį stiklakūnio pakaitalą ir rekomendacijas jo naudojimui.

LITERATŪRA1. Sandner D, Engelmann K. First experience with high-

density silicone oil (Densiron) as an intraocular tamponade in complex retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Op-hthalmol. 2005; 5: 1-11.

2. Sullivan PM, Luff AJ, Aylward GW. Results of prima-ry retinal reattachment surgery: a prospective audit. Eye. 1997; 11 (6): 869-71.

3. Wetterqvist C, Wong D, Williams R, Stappler T, Her-bert E, Freeburn S. Tamponade efficiency of perfluorohe-xyloctane and silicone oil solutions in a model eye cham-ber. Br J Ophthalmol. 2004; 88: 692-6.

4. Wolf S, Schon V, Meier P, Wiedemann P. Silicone oil-RMN3 mixture ("heavy silicone oil") as internal tampona-de for complicated retinal detachment. Retina. 2003; 23: 335-342.

5. Van Meurs JC, Mertens DA, Peperkamp E, Post J. Five-year results of vitrectomy and silicone oil in patients with proliferative vitreoretinopathy. Retina. 1993; 13: 285-289.

6. Wong D, Stappler T, Williams R. A sinking filling. �e use of a model eye chamber to study the behoviour of tam-ponade agents. Ophthalmo-Chirurgie. 2004; 16: 147-150.

7. Kobuch K, Menz IH, Hoerauf H, Dresp JH, Gabel VP. New substances for intraocular tamponades: perfluoro-carbon liquids, hydrofluorocarbon liquids and hydrofluo-rocarbon-oligomers in vitreoretinal surgery. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001; 239: 635-642.

8. Roider J, Hoerauf H, Kobuch K, Gabel VP. Clinical findings on the use of long-term heavy tamponades (se-mifluorinated alkanes and their oligomers) in complicated retinal detachment surgery. Graefes Arch Clin Exp Opht-halmol. 2002; 240: 965-971.

9. Chang S, Sparrow JR, Iwamoto T, Gershbein A, Ross R, Ortiz R. Experimental studies of tolerance to intravitreal perfluoro-n-octane liquid. Retina. 1991; 1: 367-374.

10. Hoerauf H, Kobuch K, Dresp J, Menz DH. Com-bined use of partially fluorinated alkanes, perfluorocarbon liquids and silicone oil: an experimental study. Graefe’s

Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001; 239: 373-381.11. Meinert H, Roy T. Semifluorinated alkanes – a new

class of compounds with outstanding properties for use in ophthalmology. Eur J Ophthalmol. 2000; 10: 189-197.

12. Stolba U, Krepler K, Pflug R, Velikay M, Wedrich A, Binder S. Experimental vitreous and aqueous replacement with perfluorophenanthrene. Clinical, histologic, and elec-trophysiologic results. Retina. 1997; 17: 146-153.

13. Stolba U, Krepler K, Velikay-Parel M, Binder S. �e effect of specific gravity of perfluorocarbon liquid on the retina after experimental vitreous substitution. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004; 242: 931-936.

14. Velikay M, Wedrich A, Stolba U, Datlinger P, Li Y, Binder S. Experimental long-term vitreous replacement with purified and nonpurified perfluorodecalin. Am J Op-hthalmol. 1993; 116: 565-570.

15. Peyman GA, Schulman JA, Sullivan B. Perfluorocar-bon liquids in ophthalmology. Surv Ophthalmol. 1995; 9: 375-95.

16. Haidt SJ, Clark LC, Ginsberg J. Liquid fluorocarbon replacement of the eye (abstract). Invest Ophthalmol Vis Sci. 1982; 22: 233.

17. Chang S, Zimmermann NJ, Iwamoto T et al. Experi-mental vitreous replacement with perfluorotributylamine. Am J Ophthalmol. 1987; 103: 29-37.

18. Chang S, Ozmert E, Zimmermann NJ. Intraopera-tive perfluorocarbon liquids in the management of proli-ferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol. 1988; 106: 668-674.

19. Chang S, Sparrow J R, Iwamoto T et al. Experimen-tal studies of tolerance to intravitreal perfluoro-n-octane liquid. Retina. 1991; 11: 367-374.

20. Augustin AJ, Spitznas M, Koch FW. Local effects of different perfluorochemical agents. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995; 233: 45-47.

21. Blinder KJ, Peyman GA, Desai UR et al. Vitreon, a short-term vitreoretinal tamponade. Bri J Ophthalmol. 1992; 76: 525-528.

22. Bottoni F, Sborgia M, Arpa P et al. Perfluorocarbon liquids as postoperative short-term vitreous substitutes in complicated retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993; 231: 619-628.

23. Verma LK, Peyman GA, Adile SL et al. Analysis of ocular complications after pars plana vitrectomy with use of PFP (Vitreon). Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994; 35: 2071.

24. Viebahn M, Buettner H. Perfluorophenanthrene un-suitable for postoperative retinal tamponade. Am J Opht-halmol. 1994; 118: 124-126.

25. Dick HB, Augustin AJ. Solvent for removing silicone oil from intraocular lenses: experimental study comparing various biomaterials. J Cataract Refract Surg. 2000; 26: 1667-72.

26. Langefeld S, Kirchhof B, Meinert H, et al. A new way of removing silicone oil from the surface of silicone intra-ocular lenses. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999; 237: 201-6.


apžvalgos

19

27. Stefaniotou MI, Aspiotis MV, Kitsos GD, et al. Our experience with perfluorohexyloctane (F6H8) as a tempo-rary endotamponade in vitreoretinal surgery. Eur J Opht-halmol. 2002; 12: 51-22.

28. Kirchhof B, Wong D, Van Meurs J, et al. Use of perf-luorohexyloctane as a long-term internal tamponade agent in complicated retinal detachment surgery. Am J Ophthal-mol. 2002; 133: 95-101.

29. Zeana D, Becker J, Kuckelkorn R, Kirchhof B. Perf-luorohexyloctane as a long-term vitreous tamponade in the experimental animal. Experimental perfluorohexyloctane substitution. Int Ophthalmol. 1999; 23: 17-24.

30. Gerding H, Kolck A. Perfluorohexyloctane as inter-nal tamponade in patients with complicated retinal de-tachment. Results after 6 months. Ophthalmologie. 2004; 101: 255-262.

31. Hiscott P, Magee RM, Colthurst M, Lois N, Wong D. Clinicopathological correlation of epiretinal membranes and posterior lens opacification following perfluorohexy-loctane tamponade. Br J Ophthalmol. 2001; 85: 179-183.

32. Mertens S, Bednarz J, Engelmann K. Evidence of toxic side effects of perfluorohexyloctane after vitreoretinal surgery as well as in previously established in vitro models with ocular cell types. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002; 240: 989-995.

33. Schatz B, El-Shabrawi Y, Haas A, Langmann G. Adverse side effects with perfluorohexyloctane as a long-term tamponade agent in complicated vitreoretinal surgery. Retina. 2004; 24: 567-573.

34. Vote B, Wheen L, Cluroe A, Teoh H, McGeorge A. Further evidence for proinflammatory nature of perfluoro-hexyloctane in the eye. Clin Exp Ophthalmol. 2003; 31: 408-414.

35. Peyman GA, Smith RT, Charles H. Injection of fluo-rosilicone oil and pars plana vitrectomy for complex retinal detachment. Can J Ophthalmol. 1987; 22 (5): 276-278.

36. Versura P, Cellini M, Torreggiani A, et al. �e bio-compatibility of silicone, fluorosilicone and perfluorocar-bon liquids as vitreous tamponades. an ultrastructural and immunohistochemical study. Ophthalmologica. 2001; 215 (4): 276-283.

37. Doi M, Ning M, Ida H, et al. Histopathologic retinal changes with intravitreous fluorosilicone oil in rabbit eyes. Retina. 2000; 20 (5): 532-536.

38. Doi M, Refojo MF. Histopathology of rabbit eyes with intravitreous silicone oil-fluorosilicone copolymer oil. Exp Eye Res. 1994; 59: 737-746.

39. Gremillion CM Jr, Peyman GA, Liu KR, Naguib KS. Fluorosilicone oil in the treatment of retinal detachment. Br J Ophthalmol. 1990; 74: 643-646.

40. Eckardt C, Schmidt D, Czank M. Intraocular tole-rance to silicone oils of different specific gravities. An expe-rimental study. Ophthalmologica. 1990; 201: 133-9.

41. Pastor JC, Lopez MI, Saornil MA, Refojo MF. Intra-vitreal silicone and fluorosilicone oils: pathologic findings in rabbits. Acta Ophthalmol. 1992; 70: 651-8.

42. Soman N, Banerjee R. Artificial vitreous replace-ments. Bio-Medical Materials and Engineering. 2003; 13: 59-74.

43. Gabel VP, Kampik A, Gabel C, Spiegel D. Silicone oil with high specific gravity for intraocular use. Br J Ophthal-mol. 1987; 71: 262-267.

44. Petersen J, Ritzau-Tondrow U, Vogel M. Fluorosilico-ne oil heavier than water: a new aid in vitreoretinal surgery. Klin Monatsbl Augenheilkd (abstract) 1986; 189: 228-32.

45. Yamamoto S, Takeuchi S. Silicone oil and fluorosili-cone. Semin Ophthalmol. 2000; 15 (1): 15-24.

46. Nakamura K, Refojo MF, Crabtree DV. Factors con-tributing to the emulsification of intraocular silicone and fluorosilicone oils. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1990; 31 (4): 647-656.

47. Peyman GA, Conway MD, Soike KF, Clarke LC. Long term vitreous replacements in primates with intra-vitreal Vitreon or Vitreon plus silicone. Ophthalmic Surg. 1991; 2: 657-64.

48. Bottoni F, Arpa P, Vinciguerra P, Zenoni S, De Mol-fetta V. Combined silicone and fluorosilicone oil tampo-nade (double filling) in the management of complicated retinal detachment. Ophthalmologica. 1992; 204: 77-81.

49. Kim YK, Gunther B, Meinert H. A new, heavier-than-water silicone oil: a solution of perfluorohexyloctane in polydimethylsiloxane. European Journal of Ophthalmo-logy. 2005; 15 (5): 627-637.

50. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Belting C, Vento A, Cresti F. A pilot study on the use of silicone oil-RMN3 as heavier-than-water endotamponade agent. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005; 243 (11): 1153-57.

51. Herbert E, Stappler T, Wetterqvist C, Williams R, Wong D. Tamponade properties of double-filling with perf-luorohexyloctane and silicone oil in a model eye chamber. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004; 242: 250-4.

52. �eelen T, Tilanus M, Klevering BJ. Intraocular inf-lammation following endotamponade with high-density si-licone oil. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004; 242: 617-620.

53. Wong D, Van Meurs JC, Stappler T, et al. A pilot stu-dy on the use of a perfluorohexyloctane/silicone oil solution as a heavier than water internal tamponade agent. Br J Op-hthalmol. 2005; 89 (6): 662-665.

Straipsnis gautas 2006 01 23, aprobuotas 2006 02 20Received January 23, 2006, accepted February 20, 2006


apžvalgos

20

GALVOS ŠONINĖS RADIOGRAMOS, SKIRTOS CEFALOMETRINIAMTYRIMUI, KOKYBĖS VEIKSNIAI

QUALITY FACTORS OF LATERAL SKULL RADIOGRAPH FOR CEPHALOMETRIC ANALYSIS

J. PEČIULIENĖ, D. IVANAUSKAITĖVilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Odontologijos institutas

Jolita Pečiulienė,[email protected]

SUMMARYKEY WORDS: radiology, lateral skull radiography, ceph-alometryOBJECTIVES: Cephalometric analysis is used for orth-odontic diagnosis, treatment planning and treatment evaluation. In this article we will review image quality aspects and work specialization for lateral skull radio-graphs, and how these factors influence the precision of cephalometric analysis. Recommendations are made. MATERIALS AND DISCUSSIONS. Quality factors of lateral skull radiographs for cephalometric analysis could be divided into the radiographic image and work spe-cialization, where radiographic image is described by visual characteristics - density and contrast, and by geometrical characteristics - clarity, magnification and distortion. Work specialization includes the position-ing of the patient’s head during radiography. CONCLUSION. Quality of the lateral skull radiograph for cephalometric analysis and precision of cephalo-metric analysis is depended on radiographic technique, equipment, the anatomy of patient’s head and experi-ence of specialist.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: radiologija, galvos šoninė radio-grafija, cefalometrija.DARBO TIKSLAI. Cefalometrinis tyrimas yra naudoja-mas ortodontijoje diagnostikos, gydymo planavimo ar vertinimo tikslais. Straipsnyje aptarsime galvos šoninės radiogramos cefalometriniam tyrimui vaizdo kokybės aspektus bei darbo ypatumus darant radiogramą, kaip šie faktoriai atsiliepia cefalometrinio tyrimo tikslumui. Apibendrinsime darbo rekomendacijas.MEDŽIAGA IR APTARIMAS. Galvos šoninės radiogramos cefalometriniam tyrimui kokybės veiksniai galėtų būti priskirti radiografinio vaizdo bei darbo ypatumams, kur radiografinį vaizdą apibūdina vizualinės charakte-ristikos – optinis tankis ir kontrastas bei geometrinės charakteristikos – neryškumas, padidinimas ir iškrai-pymas, o darbo ypatumams priskirtumėme paciento galvos padėtį radiogramos darymo metu.IŠVADOS. Galvos šoninės radiogramos cefalometriniam tyrimui kokybę bei cefalometrinio tyrimo tikslumą le-mia radiografinė technika, įranga, paciento galvos ana-tomija bei darančių ir vertinančių specialistų patirtis.

ĮVADAS BEI TIKSLAI

Netaisyklingo sąkandžio formavimosi pagrindas yra galvos skeletinės struktūros – kaukolės bazė, žandikau-liai, jų forma, dydis, tarpusavio padėtis ir orientacija. Taigi norint nustatyti diagnozę ir patologijos priežas-tį, planuoti gydymą ir jį objektyviai įvertinti, būtina matuoti paciento kaukolę [1]. Tai daroma pasitelkus radiologinę cefalometriją – matavimus iš radiografinio galvos kietųjų ir minkštųjų audinių vaizdo [2].

Radiologinis cefalometrinis tyrimas yra vienas iš svar-biausių diagnostikos priemonių ortodontijoje. Moers cefalometriją pavadino metodu, kurį pasitelkus žmo-

gaus galva abstrahuojama iki geometrinės schemos [3], o McNamara teigia, kad tai tiesiog kalba, kuria gydy-tojai ortodontai gali susikalbėti [4]. Kadangi daugiausia morfologinių anomalijų įvyksta sagitalioje ir vertikalioje plokštumose, dauguma cefalometrinių matavimų atlie-kama profiliu orientuotos galvos radiogramose. Galvos šoninės radiogramos, kuriose matomas minkštųjų audi-nių vaizdas, vadinamos cefalogramomis. Galvos šoninei radiogramai atlikti reikalinga: rentgeno spindulių šalti-nis; cefalostatas, fiksuojantis paciento galvą nustatytoje atkartojamoje padėtyje, ir vaizdo priėmimo sistema – rentgeno juosta (toliau „juosta“) ar plokštė (1 pav.) [5].


apžvalgos

21

Ant radiografinio galvos vaizdo pažymimi cefalo-metriniai atskaitos taškai, per kuriuos brėžiamos lini-jos, išmatuojami kampiniai ir linijiniai matmenys, ku-rie apibūdina dantų, žandikaulių, kaukolės pagrindo, minkštųjų audinių tarpusavio padėtį. Šie duomenys reikalingi įvertinant veido morfologiją bei nustatant ortodontinę diagnozę, planuojant gydymą, atliekant augimo analizę, objektyviai įvertinant gydymo rezulta-tus ir atliekant mokslinius tyrimus ortodontijoje.

Radiologinio cefalometrinio metodo privalumą pa-didina tai, kad suvokiami ir įvertinami jo trūkumai, kuriuos turėtų žinoti tiek gydytojai radiologai, tiek gy-dytojai ortodontai. Galvos radiografinio vaizdo koky-bė ir darbo ypatumai darant galvos šoninę radiogramą turi įtakos cefalometrinio tyrimo tikslumui, todėl juos ir panagrinėsime straipsnyje. Taip pat apibendrinsime darbo rekomendacijas galvos šoninei radiogramai cefa-lometriniam tyrimui.

RADIOGRAFINIO VAIZDO IR DARBO YPATUMAI

Radiografinį vaizdą apibūdina dviejų rūšių charak-teristikos: vizualinės, kurioms priskiriami vaizdo opti-nis tankis ir kontrastas; geometrinės, pasireiškiančios dėl radiografinio vaizdo projektavimosi dėsnių: neryš-kumas, padidinimas, iškraipymas [2]. Aptarsime šias charakteristikas bei jas veikiančius faktorius.

Radiografinio vaizdo optinis tankis – tai vaizdo tamsumo laipsnis, apibūdinamas statmenai krintančios į juostą šviesos stiprio ir praėjusios pro jį šviesos stiprio logaritminiu santykiu [6]. Optiniam tankiui turi įta-kos ekspozicija – srovė (mA), įtampa (kVp), laikas (s), atstumas nuo židinio dėmės iki juostos (D). Tai išreiš-

kiama santykiu [2]: optinis tankis = mA x kVp x sD

Radiografinio vaizdo kontrastas – tai tankio skir-tumai gretimose radiogramos srityse, arba vaizdo pil-kumo skalė. Faktoriai, nuo kurių priklauso kontrastas, yra įtampa rentgeno vamzdyje (kVp), antrinė spin-duliuotė, tiriamo objekto savybės. Didinant įtampą, kontrastas mažėja (plati pilkumo skalė), ir atvirkščiai. Antrinė spinduliuotė – tai žemos energijos spinduliai, kurie nukrypo nuo centrinio spindulio ar sąveikoje su medžiaga nepenetravo tiriamojo objekto audinių – nuo jų atšoko (išsklaidytoji spinduliuotė) ir juostoje sukėlė vaizdo trūkumą, trukdanti įžvelgti subtilias anatomines detales. Ši spinduliuotė tiesiogiai priklauso nuo ekspo-nuojamos kūno dalies skerspjūvio storio ir tankio bei įtampos (kVp). Darant galvos šoninę radiogramą, eks-ponuoja galva, kurios skerspjūvio storis ir tankis dide-li, dėl to nustatoma aukšta rentgeno vamzdžio įtampa (kVp). Tik 10% iš rentgeno vamzdžio išėjusių spindulių turi pakankamą energiją penetruoti audinius ir atkurti jų vaizdą juostoje. Likę 90% iš rentgeno vamzdžio iš-ėjusių spindulių sudaro antrinę spinduliuotę [2]. Šiam efektui mažinti naudojamos specialios priemonės: fil-tras, kuris yra prie spindulių šaltinio ir sugeria žemos energijos spindulius; diafragma, kuri riboja rentgeno spindulių pluoštą, ir švino tinklelis [7]. Tinklelį sudaro ploni švino strypeliai (2 pav.). Jis dedamas tarp objekto ir juostos kasetės.

1 pav. Galvos šoninės radiogramos cefalometriniam tyrimui principinė schema.Filmos plokštuma (A) yra lygiagreti galvos vidurio sagitalinei plokš-tumai (B) ir statmena linijai, išvestai per ausų laikiklius cefalostate ir rentgeno vamzdį (C).

2 pav. Švino sietelio schema (pagal Weems). Pirminis spindulys pasiekia filmą, antriniai spinduliai yra absorbuo-jami švino strypelių.


apžvalgos

22

Naudojant tinkleli, matomas silpnas jo vaizdas ra-diogramoje, todėl sunkiau įžvelgti smulkias tiriamojo anatomines struktūras. Be to, būtina padidinti ekspo-ziciją 2 ar net 3 kartus, nes išsklaidytoji spinduliuotė sudaro nemažą vaizdo optinio tankio dalį.

Įtampa (kVp) veikia priešingai abi vizualines cha-rakteristikas: padidinus įtampą, optinis tankis didėja, kontrastas mažėja. Todėl negalima padidinti optinio tankio, nesumažinus kontrasto. Optinis tankis kinta neveikdamas kontrasto, keičiant srovę (mA) bei eks-pozicijos laiką (s).

Kai diverguojantys rentgeno spinduliai kerta trijų matmenų objektą (o tokia yra galva), dviejų matmenų radiografiniame vaizde yra stebimas kraštinis neryš-kumas, padidinimas, iškraipymas. Šios radiogra-finio vaizdo geometrinės charakteristikos pasireiškia kiekviename radiografiniame vaizde ir, deja, blogina jo savybes [1, 8].

Pirmąją geometrinę charakteristiką – kraštinį ne-ryškumą – lemia židinio dėmės dydis, atstumas nuo židinio dėmės iki juostos ir atstumas nuo objekto iki juostos. Tai išreiškiama santykiu [2]:

3 pav. Faktoriai, veikiantys radiografinį vaizdą (pagal Vite-porn).Priešešėlių dydis (A) mažėja: mažėjant židinio dėmės dydžiui (B); didėjant atstumui nuo židinio dėmės iki filmos (C) ir mažėjant ats-tumui nuo objekto iki filmos (D). Šešėlis yra mažiau padidintas, kai objektas yra arčiau filmos (C, D).

kraštinis neryškumas = židinio dėmės dydis x atstumas nuo objekto iki juostos

atstumas nuo židinio dėmės iki juostos

Kraštinio neryškumo susidarymo principinė sche-ma pavaizduota 3A pav.

Židinio dėmė, iš kurios išeina spinduliai, nors yra maža, bet turi tam tikrą dydį, ir kiekvienas taškas jos ribose veikia kaip atskira židinio dėmė. Todėl diverguo-jantys rentgeno spinduliai, išėję iš židinio dėmės, suda-ro objekto šešėlį ir priešešėlius. Pastarieji ir yra krašti-nio neryškumo priežastis. Kaip kinta priešešėlių dydis, schematiškai pavaizduota 3 pav. Priešešėlis mažėja, kai mažėja židinio dėmės dydis ir atstumas nuo objekto iki juostos, o atstumas nuo židinio iki juostos didėja. Alquist ir bendraautoriai įrodė, kad padidinus atstumą nuo židinio dėmės iki juostos daugiau nei 280 mm, geometrinės charakteristikos, taigi ir kraštinis neryšku-mas, žymiai nesikeičia [9]. Atsižvelgiant į santykį tarp kraštinio neryškumo ir atstumo nuo objekto iki juostos, juosta dedama kuo arčiau paciento galvos.

Radiografinio vaizdo neryškumas gali būti ne tik dėl projektavimosi dėsnių, bet ir dėl judesio faktoriaus bei vaizdo priėmimo sistemos savybių. Neryškumą dėl judesio sąlygoja paciento galvos ar rentgeno vamzdžio judėjimas ekspozicijos metu. Judesio faktoriaus poveikį bei paciento apšvitą sumažiname, naudodami jautres-nius juostų – stiprinamųjų ekranų derinius. Vaizdo ryš-kumą lemia juostos ir stiprinamųjų ekranų dalelių dy-dis bei glaudus kontaktas tarp juostos ir stiprinamųjų ekranų. Jei kontakto nėra, fluorescuojanti šviesa plinta įvairiomis kryptimis, sukeldama vaizdo neryškumą.

Antrąją geometrinę charakteristiką – objekto ti-krojo dydžio radiografinio vaizdo padidinimą lemia tie patys faktoriai, kurie lemia kraštinį neryškumą: spindulių divergencija, trimačio objekto projektavi-masis dvimatėje juostoje. Taigi radiografinio vaizdo padidinimas priklauso nuo židinio – objekto – juostos tarpusavio santykio. Kuo objektas yra arčiau juostos, tuo radiografinis vaizdas yra mažiau padidintas, todėl darant galvos šoninę radiogramą cefalometriniam ty-rimui, paciento galva glaudžiama prie juostos. Norint radiogramoje gauti vaizdą, kurio dydis artimas natūra-liam, pagal geometrinius radiografijos projektavimosi principus, atstumas nuo juostos iki šaltinio turi būti 10 kartų didesnis už objekto storį. Kadangi žmogaus galvos storis tarp išorinių klausomųjų landų yra vidu-tiniškai 15 cm, rekomenduojamas atstumas nuo židi-nio iki juostos yra 150 cm (1 pav.). Galvos šoninėje radiogramoje padidinimas yra nevienodas įvairiose sa-gitalinėse plokštumose, kertančiose objektą. Mažiau-siai padidinimas veiks struktūras, esančias šalia juos-tos, daugiausia – esančias arčiau spindulių šaltinio. Jei


apžvalgos

23

spinduliai plinta iš dešinės pusės – tos pusės vaizdas radiogramoje bus didesnis. Antropologai nustatė, kad dešinioji veido pusė yra didesnė. Kaip tik dėl to Bjork rekomenduoja, atliekant šoninę galvos radiogramą, pacientą orientuoti dešiniąja veido puse į juostą, o spindulių pluoštą kreipti iš kairės pusės (1 pav.), kad padidinimas mažiau veiktų didžiąją veido pusę [10]. Struktūrų padidinimas vidurio sagitalinėje plokštu-moje gali būti tiksliai įvertintas prie nosies laikiklio pritvirtinus rentgeno spindulius sugeriančią žinomo ilgio liniuotę ir apskaičiuojant, kiek padidėjo liniuotės vaizdas radiogramoje. Apskaičiuoti padidinimą galima naudojant formulę [2]: padidinimas % =

((židinio-juostos atstumas

(židinio-juostos atstumas) – (objekto-juostos atstumas))-1) x100.

Žinotina, kad kampiniai matmenys nesikeičia dėl padidinimo faktoriaus, o linijiniai keičiasi ir yra ma-žiau patikimi. Jei matuojami linijiniai matmenys, bū-tina įvertinti padidinimą aukščiau aprašytais būdais.

Trečioji geometrinė charakteristika yra iškraipy-mas. Tai efektas, kai radiografinis vaizdas proporcingai neatitinka tiriamojo objekto. Radiografiškai projek-tuojantis trijų matmenų objektui juostoje, struktūros, esančios nevienoje sagitalinėje plokštumoje, padidina-mos nevienodai ir dėl to iškraipomos. Kaip įvyksta il-gio transformacijos radiografinio projektavimosi metu, iliustruoja 4 pav. pagal Harrell [11].

Pavyzdžiui, ši transformacija yra matuojant cefalo-metrinį linijinį matmenį condylion-pogonion, kuris nu-sako apatinio žandikaulio ilgį. Prisiminus veido skeleto anatomiją, yra akivaizdu, kad linija, išvesta per condy-lion ir pogonion, sudaro kampą su vidurio sagitaline ir juostos plokštumomis (5 pav.), dėl to jos ilgis, išma-tuotas radiografiniame vaizde, neatitinka tikrojo žan-dikaulio ilgio. Tačiau, nepaisant to, šis matmuo daž-nai yra minimas mokslinėse studijose ir veido augimo tyrimuose [1]. Dar netiksliau tikrąjį žandikaulio ilgį

atitinka linija, išvesta per taškus condylion ir gnation,siūloma McNamaros, nes čia abu taškai nėra vidurio sagitalinėje plokštumoje [4].

Todėl, jei su šiais taškais susiję linijiniai matmenys bus naudojami augimo studijose žandikaulio ilgiui iš-reikšti, klaidos bus neišvengiamos dėl aukščiau aprašy-to geometrinio iškraipymo efekto, nes veidui augant, didėja ir transversalus veido plotis ir kinta atstumas nuo vidurio sagitalinės plokštumos iki lateralinių kau-kolės struktūrų, pavyzdžiui, gnation, condylion. Radi-ografinio vaizdo iškraipymas galvos šoninėje radiogra-moje pasireiškia dėl: trimačio objekto projektavimosi dviejų matmenų juostoje; neteisingo galvos orienta-vimo cefalostate; neteisingo spindulių orientavimo į juostą. Todėl rekomenduojami kampiniai matmenys ir taškai, esantys vidurio sagitalinėje plokštumoje. Dau-guma kaukolės struktūrų, nesančių vidurio sagitalinėje plokštumoje, yra bilateralinės. Dėl skirtingo padidini-mo radiogramose matomas dvigubas jų kontūras (pa-vyzdžiui žandikaulio, akiduobių, dantų ir kt.). Būtina atkreipti dėmesį į atstumą tarp dviejų kontūrų apati-nio žandikaulio kampo ir sąnarinės galvos srityse. Jei atstumas didesnis nei 1 cm, naudoti tokią radiogramą cefalometriniam tyrimui nerekomenduojama. Toks didelis atstumas tarp bilateralinių struktūrų kontūrų gali būti dėl išreikštos veido asimetrijos bei neteisingo galvos orientavimo cefalostate – rotavimo vertikalio-je ir sagitalioje plokštumose. Ahlquist ir bendraauto-riai įrodė, jog galvos rotavimas ±5° sukelia tik ±0,5° kampinių matmenų pakitimą, todėl neturi didesnės įtakos cefalometriniam tyrimui [9]. Spolyar nuomone, didesnis galvos padėties netikslumas yra pastebimas personalo, atliekančio radiogramą, ir dėl to lengvai iš-

4 pav. Linijinių dydžių transformacijos radiografinio projek-tavimosi metu ( pagal Harrell).

5 pav. Ilgio transformacija matuojanta cefalometrinį linijinį matmenį condylion – pogonion.Raudona linija, išvesta per condylion ir pogonion, sudaro kampą su galvos vidurio sagitaline bei filmos plokštumomis – juodos linijos, dėl to atstumas tarp šių taškų radiografiniame vaizde pakis – žalia linija.


apžvalgos

24

taisomas [12]. Jei atstumas tarp bilateralinių struktūrų kontūrų radiogramoje didelis dėl žymios veido asime-trijos, rekomenduojama derinti galvos priekinę ir šo-ninę radiografinę techniką [13, 14]. Kai atstumas tarp kontūrų mažesnis nei 1 cm, atliekant cefalometrinį ty-rimą rekomenduojama brėžti vidurio liniją tarp dviejų kontūrų [7]. Tačiau Harrell ir bendraautoriai teigia, kad brėžiant vidurį tarp dviejų bilateralines struktūras atitinkančių kontūrų, ignoruojama beveik visada eg-zistuojanti asimetrija ir prarandama informacija apie kiekvienos pusės struktūrą, o vidurio linijos iškreipia „anatominę tiesą“. Pasak autorių, linijos, išvestos per vidurkio gonion-gnation ir abi žandikaulio puses vaiz-duojančių gonion gnation linijų pasvirimai žymiai ski-riasi. Todėl yra pasiūlyta trijų dimensijų vaizdavimo metodika, artima stereofotogrametrijai [15, 16, 17]. Galvos šoninė radiograma, skaitmeninės fotonuotrau-kos bei videokadrai, atlikti iš įvairių erdvės taškų, yra kalibruojami ir, naudojant programinę bei techninę įrangą, atkuriamas trimatis paciento vaizdas. Tai pa-žangi paciento tyrimo metodika, kuria naudojantis irgi reikalinga kokybiška galvos šoninė radiograma.

Papildomos priemonės radiografiniam vaizdui ge-rinti yra: papildomas filtras, stiprinamieji ekranaikasetėje ir jau aptartas švino tinklelis išsklaidytajai spinduliuotei filtruoti.

Galvos radiografiniam vaizdui gauti naudojami didelę energiją turintys rentgeno spinduliai. Praėję minkštuosius audinius, jie sukuria ypač didelio tankio radiografinį vaizdą, kuris dažnai yra sunkiai įžiūrimas. Siekiant išryškinti minkštųjų audinių profilį, nepablo-ginant kaulinių struktūrų vaizdo kokybės, reikia su-mažinti dalies spindulių energiją minkštųjų audinių zonoje. Tam naudojamas papildomas pleišto formos spindulių filtras, dažniausiai aliuminio, kuris gali būti dedamas ant juostos kasetės, arba įtaisomas papildo-mai prie spindulių šaltinio. Pleišto plonoji dalis nu-kreipta į kaulines struktūras, o storoji – į minkštųjų audinių profilį. Kai filtras įtaisytas papildomai prie spindulių šaltinio, mažiau pastebimas pleišto vaizdas radiogramoje.

Radiografinis vaizdas filme formuojasi dėl rentgeno spindulių ir šviesos iš stiprinamųjų ekranų poveikio. Ekranai vadinami stiprinamaisiais dėl jų gebėjimo su-kurti reikiamo tamsumo radiografinį vaizdą juostoje, kai rentgeno spindulių ekspozicija mažesnė negu būtų reikalinga, ekranų nenaudojant. Ekranai padengti medžiaga, kuri spindulio elektromagnetinę energiją transformuoja į šviesą [18]. Yra dviejų rūšių ekranai: padengti kalcio volframatu, kurie spindi mėlyna spal-va (lėtieji) bei padengti retųjų žemės metalų dalelėmis,

pavyzdžiui gandolinu, lantanu, spindintys žalia spalva (greitieji). Juosta ir ekranai derinami tarpusavyje. Re-komenduojama naudoti žalia spalva spindinčius ekra-nus, nes jie 8 kartus efektyviau transformuoja spindu-lių energiją į šviesą.

Galvos orientavimas cefalostate yra svarbus aspek-tas, darant galvos šoninę radiogramą cefalometriniam tyrimui. Radiologinė cefalometrija kilo iš antropologi-jos mokslo sričių kraniometrijos ir cefalometrijos, ku-rios naudojo tuos pačius atskaitos taškus ir plokštumas bei sprendė problemą, kokią plokštumą galvos orien-tavimui ir matavimui pasirinkti [19]. Atskaitos taškai ir plokštumos, naudojami radiologinėje cefalometrijo-je, yra pasiūlyti irgi antropologų ir apibūdinami paly-ginamaisiais terminais – pvz., žemiausias, artimiausias. Terminas priklauso nuo galvos orientavimo tyrimo at-likimo metu, o galvos padėties pakitimai keičia cefalo-metrinių matmenų reikšmes. Šiuo metu radiologinėje cefalometrijoje naudojamos dvi standartizuotos galvos padėtys: pagal Frankfurto horizontalę (FH), kai FH yra lygiagreti grindų plokštumai ir natūrali galvos pa-dėtis (NGP).

Galvos orientavimas pagal FH atliekamas, kaip aprašyta Broadbent 1931 metais [2]. Galva fiksuoja-ma ausų bei nosies laikikliais. Ausų laikikliai neleidžia galvos rotuoti vertikalioje ir sagitalioje plokštumose, nosies laikiklis apsaugo nuo rotacijų horizontalios ašies atžvilgiu [20]. Plokštuma, einanti per abiejų pu-sių porion ir kairįjį infraorbitale taškus – Frankfurto horizontalė, turi būti lygiagreti grindų plokštumai ir statmena galvos vidurio sagitalinei bei juostos plokš-tumoms. FH, kaip orientavimo ir atskaitos plokštu-mą, pasiūlė naudoti antropologai XIX amžiuje, sutarę, kad tiriamosios kaukolės padėtis turi kuo labiau ati-tikti tokią galvos padėtį, kokia buvo žmogui gyvam esant. Frankfurte prie Maino 1884 metais priimtas nutarimas, kad plokštuma, išvesta per dešiniosios ir kairiosios klausomųjų landų viršutinį kraštą ir kairio-sios akiduobės apatinį kraštą, yra tinkamiausia kauko-lės orientavimui. Nustatyta, kad vienos rasinės grupės viduje tai mažiausiai varijuojanti plokštuma [21, 22]. Nors galvos orientavimas pagal FH neatitinka natū-ralios galvos padėties, tačiau šis būdas orientuoti gal-vą tradiciškai plačiai naudojamas, taip kaip FH, kaip atskaitos plokštuma radiologinėje cefalometrijoje. FH atskaitos taškai yra vieni iš sunkiausiai identifikuoja-mų taškų cefalogramoje, todėl galimos cefalometrinių matavimų klaidos. Be to, vietoje anatominio poriontaško radiogramose žymimas mechaninis porion, ati-tinkantis rentgeno spindulius sugeriantį ausų laikiklių žymeklį, dėl to taip pat galima klaidingai nustatyti


apžvalgos

25

FH. Įvertinant FH, kaip atskaitos plokštumos trū-kumus, pasiūlyta naudoti liniją sella-nasion (SN), iš-vestą per lengvai identifikuojamus taškus: geometrinį sella turcica centrą (Se) bei nosikaulio ir kaktikaulio jungties tašką nasion (N). Tačiau įvairių individų Se padėtis smarkiai varijuoja, dėl to linijos SN palinki-mas cefalogramoje gali kisti net 19,8° [23], todėl gali keistis visi sagitaliniai cefalometriniai matmenys: kai sella turcica padėtis žema, kampų SNA, SNB, SNPg reikšmės mažėja, ir atvirkščiai [21]. Pvz., SNB vertė 73° interpretuojama kaip mandibulinė retrognatija, tačiau tokia vertė bus ir tada, kai apatinio žandikaulio dydis ir padėtis normalūs, bet žema Se padėtis. Kai ce-falometriniam tyrimui naudojama cefalograma, atlikta orientuojant galvą pagal FH, patartina įvertinti, ar ty-rimo rezultatai atitinka tikrą profilio išvaizdą. Leitao ir Nanda tyrė įvairių intrakranijinių atskaitos plokštumų tarpusavio priklausomybę ir ryšį su tikrąja horizonta-le [23]. Tyrimo metu nustatyta, kad įvairių individų intrakranijinių atskaitos plokštumų pasvirimas žymiai varijuoja, be to, intrakranijinių plokštumų padėtis tarpusavyje mažai koreliuoja. Dėl to, atliekant cefa-lometrinius skaičiavimus kelių intrakranijinių atskai-tos plokštumų atžvilgiu, neretai gaunami prieštaringi duomenys. Tuomet reikėtų vadovautis tais, kurie ati-tinka paciento išvaizdą. Dar vienas SN, kaip atskaitos plokštumos, trūkumas yra tai, kad taškas N yra ant ak-tyviai augančios struktūros; sella turcica srityje stabili yra tik priekinė sienelė, o geometrinio centro padėtis augant kinta. Dėl to linija SN augimo metu rotuoja, o tai keičia sagitalinių matmenų vertes bei diagnozę. Naudojant SN atskaitos liniją, negalima daryti išvadų apie augimo ir gydymo įtaką [22].

Alternatyva galvos orientavimui pagal FH yra na-tūrali galvos padėtis (NGP). NGP apibūdinama kaip standartizuota ir atkartojama galvos orientacija erdvė-je, kai tiriamasis fokusuoja žvilgsnį į tolį akių lygyje [21]. Ji geresnė tuo, kad radiografinis galvos vaizdas atkartoja tikrąją paciento profilio išvaizdą, o atskaitos plokštumos – tikrosios Žemės vertikalė ir horizontalė, naudojamos cefalometriniam tyrimui, yra stabilios ir nesusijusios su varijuojančiomis tarp individų intrakra-nijinėmis struktūromis [24, 25]. NGP priklauso nuo individo kraniofacialinės morfologijos, kvėpavimo ir veido augimo pobūdžio, sensorinių jutimų iš vidinės ausies labirinto, vizualinės informacijos. NGP dažnai būna artima galvos orientacijai pagal FH. Tačiau kuo didesni nukrypimai nuo normaliosios galvos anatomi-jos, o taip dažniausiai būna ortodontų pacientams su skeletine veido disharmonija, tuo labiau skiriasi NGP nuo galvos orientavimo pagal FH, todėl Proffit ir Sar-

ver rekomenduoja pacientams, kuriems planuojamas kompleksinis ortodontinis ir chirurginis gydymas, ra-diogramas atlikti tik natūralioje galvos padėtyje [26].

Minkštųjų veido audinių cefalometrinei analizei, kai planuojamas sąkandžio gydymas, kad veido esteti-ka būtų optimali, svarbi NGP [27], nes intrakranijinės atskaitos plokštumos dėl jų skirtingos inklinacijos yra ypač netinkamos cefalometriškai įvertinti veido estetiką [28]. Jei profilis matuojamas intrakranijinių plokštumų atžvilgiu, išvados gali būti klaidingos, nes varijuojantys matmenys, išreiškiantys dantų, veido struktūrų padėtį, lyginami taip pat nepastovios atskaitos plokštumos at-žvilgiu. Įrodyta, kad individo NGP variacijų skirtumai, pakartotinai registruojant padėtį, yra žymiai mažesni nei tarp individų intrakranijinių atskaitos plokštumų egzistuojančių variacijų. Cooke ir Wel įrodė, kad natū-ralios galvos padėties atkartojimo standartinė paklaida yra 1,5° [29], o Bass duomenimis metodo standartinė paklaida tik 1,4° [28]. Atlikta ir 15 metų trukmės studi-ja, kurios išvadose teigiama, kad po 15 metų NGP me-todo standartinė paklaida siekė 2,2° [31]. Lundstrom ir bendraautoriai palygino intrakranijinių linijų SN, BaN, FH pasvirimą tikrosios horizontalės atžvilgiu bei ištyrė NGP ir su ja siejamos tikrosios horizontalės atkartoja-mumą. Nustatyta, kad intrakranijinių linijų inklinaci-jų standartinė paklaida buvo 4,5°–5,6°, o NGP ir su ja siejamos tikrosios horizontalės atkartojimo standartinė paklaida nesiekė 2°. Autoriai daro išvadą, kad tikroji horizontalė, susieta su NGP yra patikimiausia atskaitos linija cefalometriniam tyrimui, o NGP – patikimai at-

6 pav. Veido profilio kampas fotonuotraukoje.Matlankio pagrindo linija E atitinka estetinę liniją, o pasvaro linija V yra tikroji vertikalė. K yra profilio kampas, t.y. kam-pas tarp E ir V linijų.


apžvalgos

26

kartojama galvos padėtis [24].Apibendrinant, NGP privalumai yra: radiografinis

galvos vaizdas atitinka realią paciento profilio išvaizdą; yra patikimai atkartojama; su NGP siejamos atskaitos plokštumos yra nekintamos ir nepriklauso nuo galvos morfologijos; yra pastovi bėgant laikui.

Darant cefalogramą, jei galva orientuota NGP, pa-cientas prašomas stovėti ar sėdėti tiesiai, žvelgti priešais save akių lygyje į tolį ar į veidrodį [21, 22, 24]. Kai cefalogramą atliekantis personalas mato, kad pacientas galvą laiko nenatūraliai, yra įsitempęs, padėtis turėtų būti koreguojama, remiantis dirbančiojo patirtimi. Dažniausiai koreguojama NGP vaikams, nes kaulinis labirintas, turintis įtakos galvos padėčiai, vaikui augant dar tik vystosi, todėl tokiame amžiuje gali būti sunku be personalo pagalbos orientuoti galvą natūralioje pa-dėtyje. Lundstrom ir bendraautoriai teigia, kad patyrę klinicistai įvertina bei koreguoja galvos padėtį 0–1,4° tikslumu [31]. Tačiau Halazonetis tyrimas atskleidžia, kad pakoreguota galvos padėtis priklauso ne tik nuo dirbančiojo, bet ir nuo tiriamojo veido morfologijos. Autorius įrodė, kad net vienas veido morfologijos bruožas, pavyzdžiui, smakro ryškumas, statistiškai pa-tikimai paveikė nustatytą, arba pakoreguotą NGP. Kuo aiškiau buvo išreikštas tiriamojo smakras, tuo labiau dirbantieji palenkdavo galvą žemyn, ir atvirkščiai. Au-torius teigia, kad veide yra ir daugiau bruožų, kurie gali klaidinti dirbančiuosius, koreguojančius NGP [32].

7 pav. Veido profilio kampas galvos šoninėje radiogramoje. Estetinė linija E nustatoma pagal minkštųjų veido audinių radiografinį vaizdą; K – profilio kampas, perkeltas iš foto-nuotraukos.

NHP turėtų būti registruojama ausų ir nosies lai-kikliais, tačiau dėl beveik visada pasireiškiančios veido asimetrijos ausų laikiklių įvedimas į išorines klauso-mąsias landas sukels galvos rotacijas sagitalioje ir verti-kalioje plokštumose [21]. Darant cefalogramą be ausų laikiklių, gali būti gaunamas neryškus radiografinis vaizdas dėl judesio faktoriaus [35]. Moorrees siūlo naudoti tik vieną – kairįjį kaištį. O kitas – dešinysis kaištis turi būti nevisiškai įvestas į išorinę klausomąją landą, kad nepakeistų galvos padėties [21].

Atliekant cefalometrinius matavimus cefalogramo-je, darytoje NGP, naudojamos atskaitos linijos – ti-krosios Žemės vertikalė ir horizontalė. Jų radiografinis vaizdas gaunamas, naudojant pasvarą priešais paciento galvą vidurio sagitalinėje plokštumoje, kuris vaizduoja vertikalę [33], arba skysčio lygio prietaisą, kuris vaiz-duoja horizontalę [34]. Abu prietaisai veikia dėl Že-mės gravitacijos jėgos. Paprastesnis ir populiaresnis yra pasvaro metodas.

Dėl visų išvardytų NGP privalumų ortodontinio paciento cefalometriniam tyrimui būtų logiška pasi-rinkti NGP. Tačiau tai daroma retai, nes orientuojant paciento galvą natūralioje padėtyje, reikia įgūdžių, o gal tiesiog tradiciškai cefalogramos atliekamos, orien-tavus galvą pagal FH. Žinotina, kad gydytojai orto-dontai, turėdami įprastą cefalogramą, gali ją reorien-tuoti į NGP, naudodami šoninę veido fotografiją NGP [28, 36, 37]. Paprastą ir patikimą būdą, kaip perkelti į cefalogramą horizontalę, susietą su NGP, siūlo Bass [28]. Metodo standartinė paklaida – tik 1,36°. Paci-ento galva fotografuojama natūralioje padėtyje, len-gvai prie nosies galo ir smakro priglaudus matlankio pagrindą, kuris fotonuotraukoje pažymi vadinamąją estetinę liniją E. Prie matlankio turi būti pritvirtintas pasvaras, atkartojantis tikrąją vertikalę V. Nuotraukoje išmatuojamas kampas K tarp matlankio pagrindo ir tikrosios vertikalės – pasvaro linijos (6 pav.). Cefalo-gramoje brėžiama estetinė linija E, liečianti minkštų-jų audinių nosies galą ir smakrą, perkeliamas profilio kampas K, išmatuotas fotonuotraukoje (7 pav.). Lini-ja, sudaranti profilio kampą su estetine linija, yra ti-kroji vertikalė V, susieta su NGP. Išvedus statmenį jai, sukonstruojama tikroji horizontalė, kurios atžvilgiu autorius straipsnyje siūlo minkštųjų audinių analizės metodą. Miethke pataria kiekvienoje cefalogramoje iš-matuoti kampą tarp vertikalės, susietos su NGP, ir SN linijos. Normaliai kampo vertė turi būti 85°. Jei taip nėra, būtina įvesti pataisas cefalometriniams matme-nims. Autoriaus pateiktame pavyzdyje harmoningo profilio paciento sagitaliniai matmenys buvo mažesni, o vertikalūs didesni už normą. SN kampas su tikrą-


apžvalgos

27

ja vertikale buvo 75°, taigi linija SN buvo 10° labiau inklinuota. Sagitaliniai matmenys koreguoti, pridėjus 10°, o vertikalūs sumažinti dešimčia laipsnių. Gauti ce-falometriniai duomenys atitiko profilio išvaizdą [38].

APIBENDRINIMAS IR PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Galvos šoninės radiogramos cefalometriniam tyri-mui kokybę labiausiai lemia radiografinės technikos ir radiografinio vaizdo aspektai: įrangos savybės bei eks-pozicijos parinkimas; papildomos priemonės – filtrai, švino tinklelis, juostos ir stiprinamųjų ekranų derinys; spindulių šaltinio – galvos – juostos tarpusavio padė-tis; paciento galvos anatominiai ypatumai; specialisto, darančio cefalogramą patirtis. Šiuos faktorius, kurie veikia galvos šoninės radiogramos, skirtos cefalome-triniam tyrimui, kokybę, būtina žinoti ir suprasti tiek gydytojams radiologams, tiek gydytojams ortodon-tams, nes tuomet bus tiksliau daromos cefalogramos bei atliekami cefalometriniai matavimai, kokybiškiau planuojamas ir vertinamas ortodontinis gydymas.

Darant galvos šoninę radiogramą cefalometriniam tyrimui, rekomenduojama:• ekspoziciją parinkti atsižvelgiant į paciento amžių ir

lytį, siekiant optimalaus radiografinio vaizdo;• rinktis natūralią galvos padėtį;• cefalostate pacientą statyti dešiniąja veido puse į

juostą, siekiant, kad didesnioji veido pusė būtų ar-čiau juostos, ir ją mažiau veiktų padidinimo fakto-rius;

• atliekant cefalometrinę analizę, rinktis atskaitos taškus iš vidurio sagitalinės plokštumos, naudotis patikimesniais kampiniais duomenimis;

• apskaičiuoti vaizdo padidinimą, jei cefalometrinei analizei naudojami linijiniai matmenys;

• laikytis radiografinio tyrimo standarto, darant pa-kartotines galvos šonines radiogramas pacientui, t. y. ligos istorijoje įrašyti: paciento galvos padėtį, atstumą nuo galvos vidurio sagitalinės plokštumos iki juostos ir nuo spindulių šaltinio iki juostos, eks-pozicijos parametrus;

• naudojant cefalometriniam tyrimui galvos šoni-nes radiogramas, atliktas pacientui laikant galvą priverstinėje padėtyje, perorientuoti cefalogramą į NGP, naudojant paciento fotonuotrauką NGP.

LITERATŪRA1. Williams S. Conceptual Orthodontics. Wiener Neus-

tadt; 2002.2. Viteporn S. �e Technic of Cephalometric Radiograp-

hy. In: Athanasiou AE. Orthodontic Cephalometry. 1st ed. Mosby–Year Book; 1995: 9-17.

3. Moers RE, Bookstein FL, Hunter WS. Analysis of �e Craniofacial Sceleton: Cephalometrics. In: Moers RE, editors. Handbook of Orthodontics. Year Book, Chicago; 1988: 247-309.

4. McNamara JA, Brudon WL. Orthodontics and Den-tofacial Orthopedics.Needham Press, Inc, Ann Arbor, Mi-chigan; 2001.

5. Merow WW. Cephalometrics. In: Enlow DH. Hand-book of Facial growth. 3rd ed. Saunders; 1990: 254-259.

6. Lietuvos higienos norma HN 78: 2003. Kokybės kon-trolė medicininėje rentgeno diagnostikoje. Pagrindiniai rei-kalavimai ir vertinimo kriterijai (Hygiene Standard HN 78: 2003 Quality Control in Medical x-ray Diagnostics. Gene-ral Requirements and Evaluation Criteria). Vilnius; 2004.

7. Weems RA. Radiographic Cephalometric Technique. In: Jacobson AJ. Radiographic Cephalometry. Quintessen-ce Publishing Co; Inc; 1995: 39-50.

8. Macri V, Athanasiou AE. Sources of Error in Lateral Cephalometry. In: Athanasiou AE. Orthodontic Cephalo-metry. 1st ed. Mosby-Year Book; 1995: 126-133.

9. Ahlquist J, Elliason S, Welander U. �e effect of pro-jection errors on angular measurements in cephalometry. Eur J Orthod 1988; 10: 353-61.

10. Bjork A. �e Face in Profile. Svensk Tandl. Tidskr. 40: supp. 5B; 1947.

11. Harrell WE. Limitations of Two-Dimensional Cepha-lometric Analysis in Orthodontic Diagnosis and Treatment Planing: �e need for �ree-dimensional Diagnosis. AA-DMRT Newsletter 2003.

12. Spolyar JL. Head positioning error in cephalometric radiography – an implant study. Angle Orthod 1987; 57: 77-88.

13. Jacobson RL. Facial Analysis in Two and Tree Dimen-sions. In: Jacobson AJ. Radiographic Cephalometry. Quin-tessence Publishing Co; Inc; 1995: 273-274.

14. Grayson B, Cuttig C, Bookstein FL, Kim H, McCart-hy JG. �e three-dimensional cephalogram: theory, tech-nique, and clinical application. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 327-37.

15. Harrel WE, Hatcher DC, Bolt RL. In search of ana-tomic truth: 3-dimensional digital modeling and the future of orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 125-130.

16. Quintero JC, Tosien A, Hatcher D, Kapila S. Cranio-facial imaging in orthodontics: Historical perspective, cur-rent status, and future developments. Angle Orthod 1999;


apžvalgos

28

69: 491-506.17. Adams Gl, Hatcher DC, Miller AJ. Comparison

between traditional two-dimensional cephalometry and a three- dimensional approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 22: 117.

18. Serman N. Cassets and screen films. Available from: http://www.columbia.edu/itc/hs/dental/d6902/lectures/pdf/intensifying-screens.pdf

19. Tng TTH, Chan TCK, Cooke NS, Hagg U. Effect of head posture on cephalometric sagital angular measures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104: 337-41.

20. Major PW, Johnson DE, Hesse KL, Glover KE. Ef-fect of head orientation on posterior anterior cephalometric landmark identification. Ange Orthod 1996; 66: 51-60.

21. Moorrees CF. Natural head position: the key to cep-halometry. In: Jacobson AJ. Radiographic Cephalometry. Quintesence Publishing Co, Inc. 1995: 175-183.

22. Moorrees CF. Natural head position – a revival. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 105.

23. Leitao P, Nanda RS. Relationship of natural head po-sition to craniofacial morphology. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 406-17.

24. Lundstrom F, Lundstrom A. Natural head position as a basis for cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofaci-al Orthop 1992; 101: 244-247.

25. Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for ort-hodontists and oral surgeons. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 290-295.

26. Proffit WR, Sarver DM. Diagnosis: gathering and organizing the appropriate information. In: Proffit WR, White RP, Sarver DM. Contemporary Teatmentof Dento-facial Deformity. Mosby 2000, 145-162.

27. Arnett WG, Jelic JS, Cummings DR, Beres A, Wor-ley CM, Chung B. Soft tissue cephalometric analysis: Dia-

gnosis and treatment planing of dentofacial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 239-253.

28. Bass NM. Measurement of the profile angle and the aesthetic analysis of the facial profile. J Orthod 2003; 30: 3-9.

29. Cooke MS, Wel SH. �e reproducibility of natural head posture: A methodological study. Am J Orthod Den-tofacial Orthop 1988; 93: 280-288.

30. Peng L, Cooke MS. Fifteen-year reproducibility of natural head posture: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 82-85.

31. Lundstrom A, Forsberg CM, Westergren HA. A comparison between estimated and registered natural head posture. Eur J Orthod 1991; 13: 59-64.

32. Halazonetis DJ. Estimated natural head position and facial morfology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 364-368.

33. Marcotte M. Head posture and dentofacial proporti-ons. Angle Orthod 1981; 51: 208-213.

34. Showfety KJ, Vig PS, Matteson S. A simple method for taking natural head position cephalograms. Am J Ort-hod 1983; 83: 495-500.

35. Raju NS, Prasad KG, Jayade VP. A modified appro-ach for obtaining cephalograms in the natural head positi-on. J Orthod 2001; 28: 25-28.

36. Ferraria VF, Sforza C, Germano D, Dalloca LL, Mia-ni A. Head position and cephalometric analysis: an integra-ted photographic and radiographic technic. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: 257-266.

37. Viazis AD. A cephalometric analysis based on natural head position. J Clin Orthod 1991: 25: 172-82.

38. Miethke RR. Possibilities and limitations of various cephalometric variables and analyses. In: Athanasiou AE. Orthodontic Cephalometry. 1st ed. Mosby–Year Book; 1995: 63-71.

Straipsnis gautas 2005 09 21, aprobuotas 2005 12 22Received September 21, 2005, accepted December 22, 2005


apžvalgos

29

BAKTERIJŲ TRANSLOKACIJA KEPENŲ CIROZĖS METU

BACTERIAL TRANSLOCATION DURING LIVER CIRRHOSIS

N. SKURKIENĖ, J. VALANTINASVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Gastroenterologijos, nefrologijos,

urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinika

Jonas Valantinas,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: liver cirrhosis; gut flora; bacterial translo-cation; intestinal bacterial overgrowth; intestinal per-meability; spontaneous bacterial peritonitis; hyperdy-namic circulation; hepatic encephalopathy.Bacterial translocation is currently defined as the mi-gration of bacteria or bacterial products across the in-testinal barrier to extraintestinal sites. �e most com-mon translocating bacteria are aerobic Gram-negative bacilli. Intestinal bacterial overgrowth, increased per-meability of the intestinal mucosal barrier, and de-ficiencies in local as well as systemic host immune defences are the major mechanisms that favour bacte-rial translocation in cirrhosis. Bacterial translocation is the key factor in the pathogenesis of spontaneous bacteraemia and spontaneous bacterial peritonitis, the most common bacterial infections in cirrhosis. �e hyperdynamic circulatory state (HCS) in cirrhosis is characterized by low systemic vascular resistance and mean arterial pressure, increased cardiac output and regional blood flow. HCS is initiated by splanchnic vasodilatation and it is associated with deterioration of the complications of liver cirrhosis. Hepatic en-cephalopathy is a reversible metabolic encephalopa-thy which occurs as a result of increased brain levels of nitrogenous compounds, mostly ammonia. Trans-location of intestinal bacteria, bacterial products and nitrogenous compounds has been associated with the emerging complications of liver cirrhosis. Selective elimination of intestinal bacteria through the admin-istration of non-absorbable or poorly-absorbed antibi-otics prevents SBP. Still their widespread use is limited due to development of antibiotic-resistant infections. Newly applied therapies, such as prokinetics, probiot-ics and prebiotics, as well as bile acids, have shown some beneficial effects, although their routine applica-tion require further investigation in larger controlled clinical trials.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: kepenų cirozė; žarnyno mikrof-lora; bakterijų translokacija; bakterijų pertekliaus sin-dromas; žarnų barjero pralaidumas; spontaninis bakte-rinis peritonitas; hiperdinaminė cirkuliacija; hepatinė encefalopatija.Bakterijų translokacija apibūdinama gyvybingų žarnyno floros bakterijų ar jų produktų migravimu per žarnos barjerą į ekstraintestinines sritis. Dažniausiai translo-kuoja aerobinės gram-neigiamos bakterijos. Bakterijų translokaciją kepenų cirozės metu skatinantys veiksniai yra bakterijų perteklius plonojoje žarnoje, padidėjęs žarnos gleivinės barjero pralaidumas ir nepakankamas vietinis bei sisteminis organizmo imunitetas. Bakterijų translokacija yra lemiamas veiksnys spontaninės bakte-riemijos ir spontaninio bakterinio peritonito, dažniausių bakterinių infekcijų, išsivystančių kepenų cirozės metu, patogenezėje. Kepenų cirozei būdingą hiperdinaminę kraujotaką charakterizuoja sumažėjęs sisteminis krauja-gyslių pasipriešinimas, mažas vidutinis arterinis kraujo spaudimas, padidėjęs širdies darbas ir regioninis krau-jo pritekėjimas. Hiperdinaminė kraujotaka prasideda splanchnine vazodilatacija, kuri skatina kepenų cirozės komplikacijų progresavimą. Hepatinė encefalopatija yra grįžtama metabolinė encefalopatija, kurios patogenezė-je centrinė vieta tenka padidėjusiai azotinių junginių, ypač amoniako, koncentracijai galvos smegenų krauja-gyslėse. Šių komplikacijų kilmė aiškinama bakterijų, jų produktų ar azotinių medžiagų pasažu iš žarnos spindžio į sisteminę kraujotaką. Selektyvus žarnyno bakterijų iš-naikinimas naudojant nesirezorbuojančius ar blogai be-sirezorbuojančius antibiotikus veiksmingai apsaugo nuo spontaninio bakterinio peritonito (SBP) išsivystymo, ta-čiau platesnį jų pritaikymą riboja rezistentiškų mikroor-ganizmų atsiradimas. Bandomos taikyti naujos terapinės priemonės, pvz., prokinetikai, probiotikai ir prebiotikai, taip pat tulžies rūgštys, pasirodė esančios veiksmingos, tačiau jų veikimas toliau turi būti tikslinamas didesnės imties kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose.


apžvalgos

30

ĮVADASVirškinimo traktas atlieka ne tik pirminę virški-

nimo, sekrecijos ir absorbcijos funkciją, tačiau kartu vykdo svarbią barjero funkciją, saugodamas vidinę organizmo terpę nuo bakterijų, jų toksinų ar kitų an-tigeninių molekulių invazijos. Žarnyno barjero vienti-sumas priklauso nuo daugelio faktorių, veikiančių tiek žarnos spindyje, tiek pačioje žarnos gleivinėje [1]. Šie faktoriai saugo žarnos gleivinę nuo patogeninių bak-terijų kolonizacijos, eliminuoja į gleivinę patekusius svetimus antigenus ir reguliuoja antigenui specifinio imuninio atsako pasireiškimą. Bakterijų transloka-cija (BT) apibūdinama bakterijų ar jų produktų, to-kių kaip endotoksino ir bakterijų DNR, migracija iš žarnyno spindžio į pasaito limfinius mazgus ar kitus ekstraintestininius organus bei sritis [2]. Esant susi-formavusiai, ir ypač dekompensuotai, kepenų cirozei, bakterijų translokacija tampa lemiamu veiksniu išsi-vystant spontaninėms infekcijoms, hiperdinaminės cirkuliacijos patogenezei, taip pat portinei hiperten-zijai, ascitui ir hepatoreniniam sindromui [3]. BT fenomenas aprašytas ir kitų klinikinių būklių, tokių kaip hemoraginio šoko, didelės nudegimų traumos, sunkaus ūminio pankreatito, žarnyno obstrukcijos ir sunkios traumos metu, kuomet dažnai išsivysto gram-neigiamų bakterijų sukeltos infekcinės komplikacijos [2]. Pastarojo meto klinikiniuose tyrimuose atkreiptas dėmesys į kitas BT sukeliamas komplikacijas, tokias kaip koaguliopatija [4, 5], inkstų nepakankamumas ir daugybinė organų disfunkcija [2].

ŽARNYNO MIKROFLORAKiekvieno suaugusio žmogaus žarnyno mikrofloros

sudėtis yra individuali ir pastovi. Ankstyvą žmogaus žarnyno kolonizaciją bakterijomis skatina aplinkos veiksniai, tokie kaip higiena ir mityba, tuo tarpu in-dividuali žarnyno mikrofloros sudėtis formuojasi vei-kiant šeimininko organizmo genetiniams veiksniams. Mitybos pokyčiai veikiau gali suaktyvinti bakterijų fermentus ir metabolinį aktyvumą nei paskatinti mi-krofloros skaičiaus ir proporcijų poslinkius [6].

Bakterijos yra pasiskirsčiusios visame virškinimo trakte, tačiau didžiausias jų kiekis ir metabolinis ak-tyvumas aptinkamas storojoje žarnoje. Viršutiniame virškinimo trakte (skrandyje, dvylikapirštėje ir tuščio-joje žarnoje) mikroflora yra palyginti negausi ir sie-kia 10³–105 kolonijas formuojančių vienetų mililitre (KFV/ml arba gyvų bakterijų skaičius mililitre); čia bakterijų skaičius žymiai sumažėja dėl skrandžio rūgš-ties, kasos fermentų [7], tulžies rūgščių poveikio [3]. Klubinėje žarnoje bakterijų skaičius laipsniškai didėja,

o didžiausias bakterijų tankio gradientas nustatomas per ileocekalinį vožtuvą – nuo 108 KFV/ml klubinėje žarnoje iki 10¹² KFV/ml gaubtinėje žarnoje [6]. Nu-statyta, kad virškinimo trakte egzistuoja daugiau kaip 500 skirtingų mikrobų rūšių, nors, kiekybine prasme, sveiko žmogaus žarnyne tarp jų dominuoja gal 10–20 rūšių, tokių kaip Bacteroides, Lactobacillus, Clostri-dium, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia ir Veil-lonella [1].

Lengviausiai translokuoja sąlyginiai intraląsteliniai patogenai (Salmonella, Listeria), galintys išvengti fa-gocitozės, tuo tarpu normalios žarnyno bakterijos be vargo eliminuojamos fagocitozės būdu; jos išgyvena tik nusilpus šeimininko apsauginiams veiksniams [3]. Translokuoti į pasaito limfmazgius labiausiai prisitai-kiusios gram-neigiamos bakterijos (ypatingai Escheri-chia coli, Klebsiella pneumoniae ir kitos Enterobacte-riaceae), be to, enterokokai ir streptokokai [8]. Įdomu tai, kad sergantiems kepenų ciroze pacientams spon-tanines infekcijas net 70–80% atvejų sukelia gram-neigiamos bakterijos (GNB), dažniausia – Escherichia coli [9]. Tačiau pastaruoju metu keičiasi infekcines komplikacijas kepenų cirozės (KC) metu sukeliančių bakterijų spektras, t. y. daugėja kvinolonams rezisten-tiškų gram-neigiamų ir gram-teigiamų bakterijų su-keliamų infekcijų [9]. Tai siejama su plačiai pradėta taikyti pirmine ir antrine infekcijų profilaktika kvino-lonais didelės rizikos pacientų, sergančių KC, grupėse, dažnėjančiomis invazinėmis procedūromis ir dažnesne pacientų hospitalizacija į intensyvios slaugos skyrius; dėl to dažnėja gram-teigiamų bakterijų nešiojimas ir šių bakterijų (ypač meticilinui atsparių S. aureus) šta-mų sukeliamų infekcijų [10].

Storojoje žarnoje anaerobų ir aerobų santykis yra 1000 : 1. Nepaisant šio fakto, anaerobų translokaci-ja įvyksta labai retai [3]. Manoma, jog anaerobinės bakterijos atlieka apsauginį vaidmenį, ribodamos po-tencialiai invazyvių mikrobų aktyvų dauginimąsi ir žarnos gleivinės kolonizavimą jais [8]. Iš tiesų selekty-vus griežtų anaerobinių bakterijų išnaikinimas lemia bakterijų perteklių plonojoje žarnoje ir sąlyginių ana-erobų translokaciją [3]. Viename klinikiniame tyrime anaerobų translokaciją į pasaito limfmazgius pavyko nustatyti 13% (devyniems iš 69) pacientų [8]. Galima daryti prielaidą, kad griežti anaerobai translokuoja per žarnos epitelį taip pat dažnai kaip ir sąlyginiai anae-robai, tačiau pirmieji greičiau žūsta deguonies priso-tintoje aplinkoje, pavyzdžiui, pasaito limfmazgiuose ar kelyje į juos.


apžvalgos

31

ŽARNYNO GLEIVINĖS BARJERASŽarnyno gleivinės barjeras savo fizinių ir sekrecinių

savybių dėka saugo vidinę organizmo terpę nuo mikro-bų penetracijos ir invazijos. Žarnos spindyje bakterijų dauginimąsi slopina skrandžio sultys, kasos fermentai bei tulžies rūgštys [3, 7]. Mažas skrandžio sulčių pH veikia baktericidiškai. Kasos fermentai eliminuoja bak-terijas pažeisdami jų sienelę, todėl sumažėjus kasos fer-mentų sekrecijai, pavyzdžiui, sergant lėtiniu pankreati-tu, dažniau nustatomas bakterijų perteklius plonojoje žarnoje [7]. Tulžies rūgštys slopina bakterijų daugini-mąsi, trofiškai veikia žarnos gleivinę, turi dezinfekuo-jančių savybių, slopina bakterijų adheziją ir epitelio penetraciją, be to, suriša ir neutralizuoja endotoksinus. Sumažėjus tulžies kiekiui žarnyne skatinama bakterijų ir endotoksinų translokacija. Susiformavus kepenų ci-rozei, mažėja tulžies rūgščių sekrecija ir didėja jų de-konjugacija veikiant žarnyno bakterijoms. Dėl to ma-žėja tulžies rūgščių koncentracija žarnos spindyje [3].

Žarnų gleivinės epitelio taurinės ląstelės išskiria didelį kiekį (iki 3 litrų per dieną) mucino, kuris su-formuoja storą (400–500 nm) prie membranos prisi-tvirtinusį glikoproteinų sluoksnį. Šis apsaugo mikro-gaurelius nuo fizinės trinties, cheminio virškinimo ir neleidžia bakterijoms tiesiogiai kontaktuoti su mikro-gaurelių membrana [11]. Be to, kriptų epitelio ląstelės į žarnos spindį išskiria sekretą, kuris kartu su žarnų pe-ristaltika mechaniškai nuplauna bakterijas ir toksinus [7].

Žarnos gleivinės sekrete gausu imunoglobulino A (IgA), kuris sudaro daugiau kaip 70% bendro orga-nizmo pagaminamo imunoglobulinų kiekio (> 5 g per parą) [3]. Gleivinės išskiriamas IgA ne tik neleidžia mikrobams penetruoti gleivinę, bet ir neutralizuoja toksinus bei infekcinius mikroorganizmus, patekusius į lamina propria, ir aktyviai transportuoja šiuos imu-noglobulino-antigeno kompleksus atgal į žarnos spin-dį. IgA išskiria lamina propria esantys iš B limfocitų kilę plazmocitai. Kitą antimikrobinių proteinų grupę, vadinamą defencinais, išskiria mieloidinės eilės ląstelės ir žarnoje esančios Paneto ląstelės. Defencinai tiesio-giai toksiškai veikia bakterijas, pažeisdami jų sienelę, be to, stimuliuoja chloridų sekreciją žarnų kriptose, taip skatindami kriptų apsivalymą nuo bakterijų [7]. Paneto ląstelės išskiria proteinus, pvz., lizocimą, fosfo-lipazę A2, kurie dalyvauja vietinėse imuniteto reakci-jose prieš komensalinę žarnyno florą [3].

Lemiamą vaidmenį žarnyno barjero funkcijoje at-lieka epitelis. Virškinimo trakto gleivinės epitelis se-lektyviai praleidžia žarnos spindyje esančias medžiagas, taip pat aktyviai sintezuoja antimikrobinius peptidus

ir baltymus [2]. Galimi du molekulių migravimo per epitelį keliai: paraląstelinis ir transląstelinis [11, 12]. Paraląstelinį pralaidumą iš esmės reguliuoja tarpląsteli-nės jungtys, esančios apikolateraliniame ląstelių pavir-šiuje; šios jungtys pralaidžios tik labai mažoms (2 kDa) molekulėms. Tokiu būdu apribojamas ne tik bakteri-jų, bet ir makromolekulių, tokių kaip lipopolisacha-ridų, transepitelinis migravimas [3, 11]. Transląstelinį pralaidumą reguliuoja specifiniai membranų siurbliai ir kanalai. Translokacija gali vykti abiem keliais: tiek paraląsteliniu nutrūkus tarpląstelinėms jungtims, tiek transląsteliniu [12]. Kepenų cirozės metu susiformavu-si portinė hipertenzija lemia mikrocirkuliacijos poky-čius skrandžio, plonosios ir storosios žarnos gleivinėje, formuojasi vadinamoji portinė hipertenzinė intestini-nė vaskulopatija. Jų metu nustatomi šie struktūriniai gleivinės pokyčiai: prasiplėtę tarpląsteliniai tarpai, ve-nostazė, išsiplėtę vingiuoti netolygiai sustorėjusiomis sienelėmis kapiliarai, lamina propria edema, fibromus-kulinė proliferacija, sumažėjęs gaurelių/kriptų santykis, sustorėjusi musculiaris mucosae ir lėtinė uždegiminė in-filtracija [3, 13]. Manoma, kad dėl portinės hiperten-zijos atsiradusi veninė limfostazė skatina struktūrinius ir, galbūt, funkcinius žarnų barjero pokyčius ir taip di-dina jo pralaidumą žarnyno bakterijoms [14].

Eksperimentinės cirozės sąlygomis didžiausi histolo-giniai pokyčiai nustatomi aklojoje žarnoje, kur aptinka-mi dideli kiekiai labiausiai translokacijai prisitaikiusių bakterijų, tokių kaip E. coli ir enterokokai [9]. Visgi tai nėra bakterijų translokacijos sritis dėl keleto priežasčių: 1) dėl nuolatinio kontakto su dideliu bakterijų kiekiu storoji žarna yra labiau prisitaikiusi eliminuoti translo-kuojančias bakterijas; 2) storosios žarnos epitelis, paly-ginti su plonąja žarna, turi didesnį elektrinį krūvį ir yra mažiau pralaidus pasyviam jonų judėjimui [3]. Ekspe-rimentiniai ir klinikiniai tyrimai patvirtino, kad būtent proksimalinės plonosios žarnos kolonizacija yra susijusi su BT ir bakterinių infekcijų išsivystymu [9].

BAKTERIJŲ TRANSLOKACIJĄ SKATINANTYSVEIKSNIAI

Bakterijų translokaciją skatina trys pagrindiniai veiksniai: imuninės sistemos nepakankamumas, bak-terijų perteklius plonojoje žarnoje (BPPŽ) ir padidėjęs žarnų gleivinės pralaidumas [2, 9, 15]. Visi šie poky-čiai nustatomi sergant kepenų ciroze.

IMUNINĖS SISTEMOS NEPAKANKAMUMAS. Kad BT tap-tų kliniškai reikšminga, t. y. išsivystytų SBP ar bakte-riemija, turi būti nepakankamas tiek vietinis, tiek ir sisteminis imuninis atsakas. Sveikame organizme, ku-rio imuninė sistema nėra pažeista, bakterijos iš žarnos


apžvalgos

32

spindžio gali patekti į pasaito limfmazgius ar portinę kraujotaką, tačiau jos bus fagocituotos dar nespėjus pasidauginti ir išsisėti į sisteminę kraujotaką ar kitas sritis. Sergant kepenų ciroze, bakterijų pasažą skatina keletas imuniteto defektų [15]: sumažėjęs retikulio-endotelinės sistemos (RES) aktyvumas, sutrikusi neu-trofilų ir makrofagų fagocitinė funkcija, sumažėjusi komplemento C3 ir C4 bei kitų opsoninėmis savybė-mis pasižyminčių proteinų, tokių kaip fibronektinas, koncentracija kraujo serume. RES yra pagrindinė ap-sauginė sistema, eliminuojanti bakterijas ar kitą hema-togeniniu keliu išplitusią infekciją. Didžiausias RES aktyvumas nustatomas kepenyse. Jį lemia Kupferio ląstelės, vadinamieji audinių makrofagai [9]. Mano-ma, jog kepenų cirozės metu RES aktyvumas sumažėja dėl funkcinių ir/ar anatominių portosisteminių šuntų ir sumažėjusio Kupferio ląstelių funkcinio aktyvumo [15]. Nustatyta, kad kepenų ciroze sergantiems pa-cientams su sumažėjusiu RES aktyvumu spontaninė bakteriemija ar SBP išsivysto žymiai dažniau nei paci-entams, kurių RES funkcija yra nesutrikusi [9].

Galutiniam SBP išsivystymui nemažiau svarbios ir vietinės antimikrobinės ascitinio skysčio savybės. Pa-stebėta, kad kepenų ciroze sergantys pacientai, esant mažai bendro baltymo ascite (< 10 g/l) koncentracijai, dažniau serga SBP. Manoma, kad šių pacientų polin-kį SBP lemia silpnesnės opsoninės ascito savybės ir mažesnė komplemento C3 koncentracija ascitiniame skystyje [15]. Nepakankamo imuninio atsako asciti-niame skystyje tikslus mechanizmas nėra aiškus, tačiau daromos kelios prielaidos: 1) kepenų cirozės metu susi-formavęs ascitas yra transudatas su mažu baltymo kie-kiu jame; 2) sutrinka komplemento sintezė kepenyse; 3) didėja imuninėse reakcijose dalyvaujančių ląstelių suvartojimas dėl nuolatinio bakterijų ir jų produktų migravimo; 4) imuninį atsaką formuojančios ląstelės praskiedžiamos dideliu ascitinio skysčio kiekiu [15].

BAKTERIJŲ PERTEKLIUS PLONOJOJE ŽARNOJE (BPPŽ).Eksperimentiniai tyrimai patvirtino, kad kepenų ci-roze sergantiems gyvūnams, kuriems išsivysto ascitas ir BT, žymiai dažniau nustatomas BPPŽ, palyginti su gyvūnais, nesant BT požymių [9]. Atvirkščiai, kepenų ciroze sergantiems gyvūnams, esant BPPŽ, statistiškai patikimai dažniau išaiškinama BT ir didesnė plazmos endotoksino koncentracija [16]. Kadangi BT išsivysto mažiau nei pusei BPPŽ turinčių gyvūnų, akivaizdu, kad BPPŽ yra būtina, bet ne vienintelė sąlyga BT pa-sireikšti, ir tikriausiai susilpnėjusiam imunitetui čia tenka svarbiausia vieta [9].

BPPŽ apibrėžiama kiekybine bakterijų išraiška, t. y. ≥ 105 KFV 1 ml tuščiosios žarnos sekreto [17, 18].

Skirtingų autorių duomenimis, kepenų ciroze sergan-tiems pacientams BPPŽ nustatomas 48–73% atvejų [17], ir dažniau išaiškinamas sergantiems dekompen-suota kepenų ciroze bei persirgusiems SBP [9]. Bauer ir bendr. [18] nepavyko nustatyti SBP ir BPPŽ sąsajų, tačiau jie dar kartą patvirtino, kad bendro baltymo as-cite kiekis (vietinio imunodeficito žymuo) ir bilirubino koncentracija serume (kepenų nepakankamumo žy-muo) yra prognostiniai SBP išsivystymo rizikos veiks-niai, tuo pagrįsdami sutrikusios imuninės sistemos, kaip pagrindinio faktoriaus BT patogenezėje reikšmę, sergant kepenų ciroze. Kiek vėliau jie vis dėlto nustatė BPPŽ ir sisteminės endotoksemijos ryšį [17].

Tarp priežasčių, skatinančių tokį dažną BPPŽ pa-plitimą sergant kepenų ciroze, nurodomos spontaninės ar terapinės – gydymas histamino receptorių antago-nistais (H2RA) ar protonų pompos inhibitoriais (PPI) [17, 18] ir sulėtėjusi motorika plonojoje žarnoje [2, 9, 14, 19, 20]. Sergant kepenų ciroze, BPPŽ išsivystymui didžiausią reikšmę turi motorikos sulėtėjimas plonojo-je žarnoje, kuris buvo pademonstruotas eksperimenti-nės kepenų cirozės modeliuose, ypač BT atvejais [16], be to, klinikiniuose tyrimuose, kur ryškiausi oro-ceka-linio tranzito pokyčiai buvo nustatomi dekompensuo-tos kepenų cirozės atvejais [19, 20]. Manoma, kad žar-nyno motorikos sulėtėjimą kepenų cirozės metu lemia suaktyvėjusi simpatinė stimuliacija, padidėjusi azoto oksido sintezė, žarnų sienelės struktūriniai pokyčiai ir oksidacinis stresas žarnos gleivinėje [2, 11, 14].

Nustatyta, kad skrandžio rūgšties sekrecijos slopi-nimas H2RA skatina skrandžio ir plonosios žarnos kolonizaciją bakterijomis ir BT žiurkių naujagimiams [21]. Didelės imties prospektinėje multicentrinėje stu-dijoje [22], kurioje dalyvavo net 25-ios Ispanijos ligo-ninės, specializuotos gydyti kepenų ligomis sergančius ligonius, buvo nustatyta, kad net 35% kepenų ciroze sergančių pacientų buvo skiriami H2RA arba PPI. Šie duomenys sutampa su Bauer ir bendr. [18] paskelbtais duomenimis, kur antisekrecinis gydymas buvo skiria-mas 54% stacionare gydytų kepenų ciroze sirgusių pa-cientų. H2RA ir PPI vartojami terapinėmis dozėmis sulėtina skrandžio turinio evakuaciją [23] ir blokuoja skrandžio rūgšties sekreciją, tokiu būdu veikia abu or-ganizmo apsauginius mechanizmus, nukreiptus prieš BPPŽ. Pastebėta, kad H2RA ir PPI gydomiems paci-entams BPPŽ nustatomas žymiai dažniau, palyginti su negydytais pacientais (71% vs 18%, p < 0,01) [17].

PADIDĖJĘS ŽARNOS BARJERO PRALAIDUMAS. Struk-tūriniai ir funkciniai pokyčiai, susiformavę žarnos gleivinėje, sergant kepenų ciroze, gali padidinti žar-nos pralaidumą bakterijoms. Visgi nėra aišku, ar to-


apžvalgos

33

kie struktūriniai pokyčiai, kaip edema ir stazė žarnos gleivinėje bei pogleivio uždegiminė infiltracija, yra BT priežastis ar pasekmė. Eksperimentinės cirozės sąlygo-mis plonosios žarnos gleivinėje vystosi oksidacinis stre-sas, t. y. didėja ksantino oksidazės aktyvumas ir silpnėja antioksidaciniai procesai, didėja lipidų peroksidinimas membranose, pakinta transepitelinis medžiagų trans-portas [9, 14]. Oksidaciniai procesai žarnos gleivinėje vystosi kaip atsakas į vietinę hipoksiją portinės hiper-tenzijos sąlygomis ir siejami su žarnyno pralaidumo didėjimu, skatinančiu BT [2, 14]. Pastarojo meto tyrimai parodė, kad gydymas antioksidantais gali su-mažinti pokyčius klubinės ir aklosios žarnos gleivinėje ir sumažinti BT kepenų ciroze sergančioms žiurkėms esant ascitui [2]. Kalbant apie funkcinius pokyčius, padidėjęs pralaidumas nustatomas žiurkėms, sergan-čioms kepenų ciroze, ypač toms, kurioms išsivysto BT [16].

BAKTERIJŲ TRANSLOKACIJOS PASEKMĖSSPONTANINĖS INFEKCIJOS IR RIZIKOS VEIKSNIAI

Nacionalinio sveikatos statistikos centro duomeni-mis, 2000 metais išanalizavus JAV gyventojų mirčių dėl virškinimo organų ligų priežastis trečioje vietoje pagal mirčių skaičių atsidūrė kepenų fibrozė/cirozė bei kepenų nepakankamumas; dažnesnės mirties priežastys buvo tik kolorektalinis vėžys (1-oji vieta) ir kasos vėžys (2-oji vieta) [24]. Sergant kepenų ciroze bakterinė in-fekcija išsivysto 32–34% pacientų, t. y. žymiai dažniau palyginti su infekcijos išaiškinimu bendroje staciona-rizuotų pacientų populiacijoje (5–7%) [9]. Nustatyta, kad kepenų ciroze sergančių pacientų, kuriems išsivys-to infekcinės komplikacijos, mirtingumas yra žymiai didesnis, palyginti su neinfekuotais asmenimis, ir ne-priklauso nuo kepenų ligos sunkumo [25]. Dažniausia infekcinė komplikacija – spontaninis bakterinis peri-tonitas, kurio išaiškinama apie 25% atvejų [25, 26]. Eilės tvarka pagal dažnumą seka šlapimo takų infekcija (20%), pneumonija (15%) ir bakteriemija (12%).

Bakteriemija ir SBP yra dvi pagrindinės BT klini-kinės kepenų cirozės išraiškos [2]. Publikuotuose iki 1980 metų klinikiniuose tyrimuose nuo SBP pasveik-davo 25–50% pacientų, o vienų metų išgyvenamumas tesiekė 20%. Pastarųjų metų tyrimų duomenys žymiai pakito: pasveiksta 70–90% pacientų, o vienų metų iš-gyvenamumas padidėjo iki 70% [26]. Ankstyva SBP diagnostika išmokus geriau atpažinti infekcijos simp-tomus ir požymius, rutiniškai atliekama diagnostinė paracentezė stacionarizuotiems pacientams. Trečios kartos cefalosporinų skyrimas infekcijai gydyti labai pagerino šių pacientų prognozę. Vis dėlto daliai pa-

cientų išsivysto su infekcija siejamų komplikacijų: he-patinė encefalopatija, septinis šokas ar progresuojantis inkstų nepakankamumas, kartais besikomplikuojantys hepatoreniniu sindromu ir mirtimi. Klinikiniai tyri-mai patvirtino, kad inkstų nepakankamumas yra svar-biausias sergančiųjų SBP stacionarinio mirtingumo prognostinis veiksnys [2, 9].

Du veiksniai, leidžiantys prognozuoti infekcinių komplikacijų išsivystymą kepenų cirozės metu – tai dekompensuota kepenų cirozė (Child Pugh C klasė) [4] ir kraujavimas iš virškinimo trakto [9]. Kepenų ci-rozės metu BT žymiai padidėja tik pacientams esant C Child-Pugh klasei (30%), palyginus 8% Child B ir 3% Child A klasių pacientams [4]. Tokius rezultatus galima būtų paaiškinti labiau sutrikusia sergančiųjų dekom-pensuota kepenų ciroze imunine funkcija. Bakterinės infekcijos net iki 66% atvejų išsivysto po kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto epizodų (20% pacientų per pirmąsias 48 valandas, 35–66% – per pirmąsias dvi savaites) [5]. Pastarojo meto stebėjimai liudija, kad bakterinės infekcijos skatina pakartotiną kraujavimą iš venų varikozių ir siejamos su šio kraujavimo stabdymo nesėkmėmis [4, 5, 9]. Manoma, kad infekcija didina slėgį sinusoiduose ir sutrikdo hemostazę ir taip skatina kraujavimą iš varikozinių venų [4]. Endotoksemija sti-muliuoja endotelino sekreciją, o šis skatina žvaigždinių ląstelių kontrakciją sinusoiduose, todėl didėja slėgis kepenų sinusoiduose, o kartu ir kraujavimo iš variko-zinių venų rizika. Be to, endotoksinai skatina endo-telio azoto oksido sintezę, kuris sutrikdo trombocitų agregaciją bei pirminę hemostazę. Bakterinė infekcija per endotelio ląstelių ir mastocitų stimuliaciją skatina heparinoidinių medžiagų išskyrimą. Sutrikęs šių me-džiagų išskyrimas per kepenis ir padidėjusi audinių plazminogeno aktyvatoriaus, skatinančio fibrinolizę, sekrecija toliau trikdo koaguliaciją [4, 5].

HIPERDINAMINĖ KRAUJOTAKA SERGANT KEPENŲ CIROZE

Hiperdinaminė kraujotaka (HK) apibūdinama su-mažėjusiu sisteminiu kraujagyslių pasipriešinimu ir vidutiniu arteriniu spaudimu, padidėjusiu širdies su-sitraukimų dažniu, širdies darbu ir regioniniu kraujo pritekėjimu [2]. Tikslus HK mechanizmas nėra visiš-kai aiškus. Pastebėta, jog pradiniu HK vystymosi lai-kotarpiu ima vyrauti periferinė ir splanchninė vazodi-latacija [27]. HK patogenezę buvo bandoma aiškinti daugelio vazodilatacinių mediatorių, pvz., prostacikli-no, gliukagono, substancijos P, adrenomodulino, įta-ka. Paaiškėjo, kad svarbiausias iš jų yra azoto oksidas (NO). Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad nespe-cifiniu būdu blokuojant NO sintezę pavyksta beveik


apžvalgos

34

visiškai normalizuoti splanchinę kraujotaką ir užkirsti kelią HK išsivystymui [28]. Dar 1991 metais Vallan-ce ir Moncada iškėlė hipotezę, kad endotoksemija ir su ja siejamas padidėjęs uždegiminių citokinų išsky-rimas stimuliuoja NO sintezę ir tokiu būdu aktyviai dalyvauja HK patogenezėje sergant kepenų ciroze [9]. Pastebėta, kad kepenų ciroze sergantiems pacientams endotoksemija koreliuoja su kepenų cirozės sunkumo klase ir NO metabolitų koncentracija kraujyje [2]. Be to, endotoksinai skatina kai kurių prouždegimi-nių citokinų, o ypač tumoro nekrozės faktoriaus (TNF-), sintezę [29], kurie yra svarbūs formuojan-tis hiperdinaminei kraujotakai sergant kepenų ciroze [2]. Prouždegiminių citokinų reikšmę hiperdinaminės kraujotakos išsivystyme patvirtina tyrimai, kurių metu kepenų ciroze sergančioms žiurkėms TNF- inhibito-riais pavyksta sumažinti HK požymius [9]. Pastarojo meto klinikiniai tyrimai patvirtino endotoksemijos svarbą HK patogenezėje: pastebėta, kad HK požymiai yra labiau išreikšti pacientų grupėje, esant dekompen-suotai kepenų cirozei ir ascitui, kuriems nustatoma di-delė lipopolisacharidus surišančio baltymo (LSB) kon-centracija kraujo serume, t. y. baltymo, kurio sintezę kepenyse indukuoja endotoksinai [2, 9].

Manoma, kad translokuojančios iš žarnyno bakte-rijos ir jų produktai, tokie kaip endotoksinai, gali dar labiau sutrikdyti ir be to pakitusią sergančiųjų kepenų ciroze kraujotaką. Šią teoriją paremia neseniai atlikti klinikiniai tyrimai, įrodę, kad dekompensuota kepenų ciroze sergančių pacientų bakterijų DNR ascitiniame skystyje aktyvuoja makrofagus. Tai lemia padidėju-sią NO sintezę ir prouždegiminių citokinų išskyrimą [30].

HEPATINĖ ENCEFALOPATIJA IR ŽARNYNO MIKROFLORA

Hepatinė encefalopatija (HE) – tai grįžtama meta-bolinė encefalopatija, kurios išsivystymą lemia kepenų nepakankamumas ir padidėjęs žarninės kilmės azotinių medžiagų ir toksinų portosisteminis šuntavimas. Bak-terinė infekcija dažnai paskatina tiek ūminę, tiek lėti-nę HE. HE patogenezėje vienas svarbiausių veiksnių yra padidėjusi amoniako koncentracija kraujo serume dėl sutrikusio jo metabolizmo kepenyse susiformavus portosisteminiams šuntams. Storojoje žarnoje amo-niaką sintezuoja ureazę išskiriančios bakterijos, ku-rioms priskiriami anaerobiniai bakteroidai, aerobinės koli formos bei aerobiniai ir anaerobiniai streptokokai [9]. Vienas iš tokių ureazę gaminančių mikroorganiz-mų yra Helicobacter pylori, kuris, kaip manoma, gali skatinti hiperamonemiją, ypač skrandžio hipochlorhi-drijos sąlygomis. Vis dėlto klinikiniais tyrimais nepa-vyko nustatyti, kad identifikuota H. pylori infekcija

skatintų dažnesnį HE pasireiškimą ir progresavimą po transjuguliarinio intrahepatinio portosisteminio šunto (TIPS) suformavimo, kuomet pasiekiamas maksima-lus portosisteminis nuosrūvis [31]. Atrodo, kad ser-gantiems kepenų ciroze suformuotas TIPS neskatina pačių bakterijų portosisteminio nuosrūvio iš karto po stento implantavimo [32].

HE patogenezėje dalyvauja ir kiti žarninės kilmės toksinai, pvz., gama-amino-sviesto rūgštis ir į ben-zodiazepinus panašios medžiagos, kurias išskiria tam tikros storosios žarnos bakterijos. Įdomu tai, kad he-moglobinas irgi padidina gama-amino-sviesto rūgšties sintezę ir gali skatinti HE išsivystymą po kraujavimo iš virškinimo trakto [33]. Žarnyno floros įtaką HE pa-togenezėje patvirtina klinikiniai tyrimai, kurių metu atlikus totalinę kolektomiją žymiai sumažėja amonia-ko sintezė ir koregavosi gydymui medikamentais rezis-tentiška HE [34].

Šiuo metu HE encefalopatijos gydymui rekomen-duojami vaistai, skatinantys žarnų turinio evakuaciją ir ureazę išskiriančių bakterijų šalinimą. Tam skiriami nesirezorbuojantys disacharidai (laktuliozė ar laktito-lis), antibiotikai (neomicinas, paromomicinas, metro-nidazolis ar rifaksiminas), be to, ureazės nesintezuo-jančių probiotinių bakterijų preparatai (Enterococcus faecium SF 68) [9].

BANDYMAI KEISTI ŽARNYNO FLORĄ – POVEI-KIS BT IR INFEKCINIŲ KOMPLIKACIJŲ IŠSI-VYSTYMUI

SELEKTYVI ŽARNYNO DEKONTAMINACIJA. Selektyviai žarnyno gram-neigiamas bakterijas (GNB) eliminuo-jantys antibiotikai, tokie kaip norfloksacinas, žymiai sumažina GNB kiekį kepenų ciroze sergančių paci-entų išmatose, tuo tarpu beveik neveikia gram-teigia-mų kokų ir anaerobinių bakterijų. Eksperimentinių tyrimų, kurių metu buvo skiriamas norfloksacinas ar trimetoprimas-sulfametoksazolis, duomenys neviena-reikšmiai. Vieniems tyrėjams pavyko sumažinti BT, ypač sukeliamą gram-neigiamos floros, kitiems šio efekto pasiekti nepavyko [3, 9]. Visgi klinikiniai ty-rimai patvirtino, kad selektyvi žarnyno dekontamina-cija veiksmingai sumažina infekcijų dažnį pacientams po kraujavimo iš viršutinio virškinimo trakto epizodų, apsaugo nuo SBP recidyvų, taip pat esant mažam bal-tymo ascite kiekiui, nors pastarojoje pacientų grupėje susitarimas pirminės profilaktikos taikymui nebuvo patvirtintas [35]. Preliminarios studijos parodė, kad atliekant selektyvią žarnyno dekontaminaciją galima veiksmingai koreguoti hiperdinaminės kraujotakos būklę sergant kepenų ciroze [3]. Vis dėlto ilgalaikė


apžvalgos

35

profilaktika antibiotikais turi trūkumų ir siejama su antibiotikams rezistentiškų bakterinių infekcijų at-siradimu [10] ir gydymo nesėkmėmis [36]. Pastaro-jo meto klinikinių tyrimų duomenimis, 65% GNB, išskirtų iš pacientų, kuriems buvo skiriama ilgalaikė profilaktika norfloksacinu, buvo rezistentiški kvino-lonams, tuo tarpu profilaktiškai negydytiems GNB rezistencija kvinolonams nustatyta tik 29% atvejų. Įdomu tai, kad gavusiems profilaktinį gydymą paci-entams žymiai dažniau buvo nustatoma ir rezistencija trimetoprimui-sulfamentoksazoliui (68% palyginti su 44% profilaktikos negavusiais) [9]. Panašius duome-nis savo studijoje pateikia ir Cereto su bendraautoriais – GNB rezistencija trimetoprimui-sulfametoksazoliui, nepriklausomai nuo rezistentiškumo kvinolonams ir ankstesnės profilaktikos norfloksacinu, viršijo 45%. Todėl autoriai teigia, kad trimetoprimas-sulfametok-sazolis negali būti vartojami kaip alternatyva kvino-lonams SBP profilaktikoje [35]. Vis dėlto, nepaisant dažnėjančios GNB rezistencijos kvinolonams, jiems rezistentiškos Escherichia coli sukeltas SBP išaiškina-mas retai. Manoma, kad daugėjant kvinolonams rezis-tentiškų E. coli štamų, E. coli praranda savo virulentiš-kumo faktorius. Cereto su bendraautoriais pastebėjo, kad imunosupresiniai veiksniai, ypač gydymas ste-roidais, gali paskatinti kvinolonams rezistentiškos E. coli sukeltą SBP. Yra žinoma, kad gydymas steroidais didina žarnyno barjero pralaidumą, t. y. veikia vieną iš patogenetinių BT mechanizmų [37]. Didesnė imu-nosupresija gali skatinti BT ir SBP išsivystymą keliais būdais: didindama žarnyno pralaidumą, skatindama kvinolonams rezistentiškų E. coli štamų augimą ir slo-pindama bendrinį bei vietinį ascitinio skysčio imuninį atsaką [35].

PROKINETIKAI. Bakterijų perteklių plonojoje žarnoje lemia sulėtėjusi žarnyno motorika, kurios vienas iš spė-jamų mechanizmų gali būti padidėjusi adrenerginė sti-muliacija. Eksperimentiniame tyrime propranololis, be-taadrenerginis blokatorius, kepenų ciroze sergančioms žiurkėms sutrumpina oro-cekalinio tranzito laiką ir su-mažina bakterijų perteklių plonojoje žarnoje ir BT [3]. Hoshino ir bendraautoriai [38] nustatė, kad tik trims (5,5%) iš 55 kepenų ciroze sirgusių pacientų (esant asci-tui), gydytų 30 mg/d. propranololio doze, išsivystė SBP, palyginti su 22 (28%) iš 80 pacientų, kuriems propra-nololis nebuvo skirtas (p < 0,001). Soylu ir bendr. [39] nepavyko patvirtinti propranololio prevencinio efekto nuo SBP išsivystymo: per stebėjimo 7 mėnesius SBP vienodai dažnai buvo išaiškintas propranololiu gydytoje pacientų, sirgusių kepenų ciroze, komplikuotoje ascitu grupėje (47%) palyginti su kontroline grupe (54%).

5-HT4 receptorių agonisto cisaprido prokinetinis veikimas buvo analizuotas keliuose eksperimentiniuose tyrimuose, kuriais įrodyta, kad cisapridu gydomiems gyvūnams sutrumpėdavo orocekalinio tranzito laikas, sumažėdavo BPPŽ ir BT [16]. Keletas klinikinių tyrimų įrodė, kad sergantiems kepenų ciroze skiriant 6 mėnesių cisaprido kursą sutrumpėja oro-cekalinis tranzito laikas ir eliminuojamas BPPŽ net 80% pacientų, kuriems BPPŽ buvo išaiškintas tyrimo pradžioje [9]. Tyrimų re-zultatai yra patrauklūs ir skatina prokinetikų taikymo tolesnių klinikinių tyrimų planavimą.

PROBIOTIKAI IR PREBIOTIKAI. Eksperimentiniuose ty-rimuose, atliekamuose su žiurkėmis, sergančiomis ūmi-niu kepenų nepakankamumu, skiriant Lactobacillus eliminuojamas BPPŽ, stabilizuojama žarnų gleivinės barjero funkcija, stimuliuojamas šeimininko imuninis atsakas ir sumažėja BT. Tačiau gyvūnams, kuriems jau yra susiformavusi kepenų cirozė ir portinė hiperten-zija, skiriami probiotinėmis bakterijomis fermentuoti pieno produktai nesumažina BT pasireiškimo [9].

Zhao ir bendr. [40] pademonstravo, kad kepenų ciroze sergančių pacientų žarnyno floros pusiausvyra yra sutrikusi: žymiai sumažėjęs yra anaerobinių bifi-dobakterijų skaičius ir padidėjęs aerobų Enterobacter, Enterococcus ir Clostridium patogeninių bakterijų skaičius, o ryškiausiai flora yra pakitusi Child C kla-sės kepenų ciroze sergančių pacientų. Tyrėjų skiriamas probiotikas su Bacillus subtilis ir Enterococcus fae-cium kepenų ciroze sergantiems pacientams esant en-dotoksemijai statistiškai patikimai sumažino plazmos endotoksino koncentraciją ir padidino bifidobakterijų kiekį išmatose (p < 0,05). Keletas klinikinių tyrimų įrodė, kad peroraliai skiriami probiotikai, mažinda-mi plazmos endotoksino kiekį, sumažina kraujospūdį vartų venoje, o kartu ir kraujavimo iš venų varikozių riziką [41].

Atrodo efektyvus yra sinbiotiko, t. y. Lactobacilli ir skaidulų derinio skyrimas kepenų ligomis sergan-tiems pacientams. Rayes ir bendr. [42] atliktoje pros-pektinėje atsitiktinių imčių dvigubai akloje klinikinė-je studijoje, kurioje dalyvavo 66 pacientai po kepenų transplantacijos, skiriant pieno rūgštį gaminančias 4 bakterijas (Pediacoccus pentosaceus 5-33 : 3, Leu-conostoc mesenteroides 77 : 1, Lactobacillus paracasei ssp. Paracasei F19 ir L. plantarum 2362) ir 4 skaidulų derinį, bakterinių infekcijų dažnį pavyko sumažinti iki 3%, palyginti su 48% pacientų grupe, kuriai buvo ski-riamos tik 4 rūšių skaidulos. Kadangi tai pigi ir lengvai prieinama alternatyva selektyviai žarnyno dekontami-nacijai, tikslingi papildomi tyrimai sinbiotiko efekty-vumui patvirtinti.


apžvalgos

36

TULŽIES RŪGŠTYS. Žinant anksčiau išvardytas tulžies rūgščių savybes ir sumažėjusią jų sintezę bei koncen-traciją žarnyne sergant kepenų ciroze, bandoma pe-roraliai skirti konjuguotas tulžies rūgštis, tokias kaip cholilsarcozinas ir cholilglicinas. Eksperimentiniuose tyrimuose šios medžiagos sumažina BPPŽ bei BT ir endotoksemijos pasireiškimą, pagerina sergančiųjų iš-gyvenamumą [3]. Tauroursodeoksicholinė rūgštis in vitro gali padidinti Kupferio ląstelių fagocitinį akty-vumą, kuris esti sumažėjęs sergant lėtinėmis kepenų ligomis [43]. Šie argumentuoti duomenys reikalauja klinikinių tyrimų žmonių populiacijoje.

APIBENDRINIMASBT tenka svarbus vaidmuo infekcinių ir hemodina-

minių kepenų cirozės komplikacijų patogenezėje. Vis dėlto tai nėra vienareikšmiškai patologinis fenomenas. Daugėjant žinių apie žarnyno bakterijų ir šeimininko organizmo tarpusavio sąveikos fiziologiją, aiškėja, kad sveikame organizme BT į pasaito limfmazgius yra fizi-ologinis reiškinys, kuriame labai svarbus imuninės sis-temos tarpininkavimas. Patologinės BT išsivystymui, sergant kepenų ciroze, svarbūs tampa keli veiksniai: nepakankamas imuninis atsakas į translokuojantį pa-togeną, bakterijų perteklius plonojoje žarnoje, kurį iš esmės lemia sulėtėjusi plonosios žarnos motorika, bei padidėjęs žarnyno barjero pralaidumas. Panašu, jog patologinės BT išsivystymą lemia nepakankamas imu-nitetas. Sergant kepenų ciroze, bakterijų ar jų produk-tų pasažą iš pasaito limfmazgių ir splanchninės kraujo-takos į sisteminę kraujotaką skatina sumažėjęs kepenų RES fagocitinis aktyvumas bei funkcionuojantys por-tosisteminiai šuntai. BT yra pagrindinis patogenetinis veiksnys dažniausių kepenų cirozės infekcinių kompli-kacijų, t. y. spontaninės bakteriemijos ir SBP patoge-nezėje; BT svarbi ir hiperdinaminės kraujotakos bei HE išsivystymui. Klinikiniai tyrimai parodė, kad se-lektyvus žarnyno gram-neigiamų bakterijų naikinimas nesirezorbuojančiais ar blogai besirezorbuojančiais antibiotikais yra veiksmingas SBP prevencijai, tačiau platesnį jų pritaikymą riboja rezistentiškų mikroorga-nizmų ir jų sukeliamų infekcijų vystymasis. Prokine-tikų, probiotikų ir sinbiotikų, taip pat tulžies rūgščių poveikis, apribojant BT iš žarnos spindžio keliuose eksperimentinės cirozės ar klinikiniuose tyrimuose pa-sirodė esantis veiksmingas, tačiau jų veikimas dar turi būti tikslinamas didesnės imties kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose.

LITERATŪRA1. Isolauri E, Kirjavainen PV, Salminen S. Probiotics: a

role in the treatment of intestinal infection and inflamma-tion? Gut 2002; 50 (Suppl III): iii54-iii59.

2. Guarner C, Soriano G. Bacterial translocation and its consequences in patients with cirrhosis. Eur J Gastroente-rol Hepatol, 2005; 17: 17-27.

3. Wiest R, Garsia-Tsao G. Bacterial translocation in cir-rhosis. Hepatology, 2005; 41 (3): 422-433.

4. Wong F, Bernerdi M, Balk R, et all on behalf of the International Ascites Club. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the international ascites club. Gut 2005; 54: 718-725.

5. �alheimer U, Triantos CK, Samonakis DN, et al. Infection, coagulation, and variceal bleeding in cirrhosis. Gut, 2005; 54: 556-563.

6. Shanahan F. �e host-microbe interface within the gut. Best practice & research Clin Gastroenterol, 2002; 16 (6): 915-931.

7. DeMeo MT, Mutlu EA, Keshavarzian A, Tobin MC. Intestinal permeation and gastrointestinal disease. J Clin Gastroenterol, 2002; 34: 385-396.

8. O'Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ, et al. Microbiolo-gy of bacterial translocation. Gut, 1998; 42: 29-35.

9. Garsia-Tsao G. Gut microflora in pathogenesis of complications of cirrhosis. Best Practice & Research Clini-cal Gastroenterology 2004; 18 (2): 353-372.

10. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Lahanas A, et al. Increasing frequency of Gram-positive bacteria in sponta-neous bacterial peritonitis. Liver International, 2004.

11. Farhadi A, Banan A, Fields J, Keshavarzian A. In-testinal barrier: an interface between health and disease. J Gastroenterol Hepatol, 2003; 18: 479-497.

12. MacFie J. Current status of bacterial translocation as a course of surgical sepsis. British Medical Bulletin, 2004; 71 (1): 1-11.

13. Misra V, Misra SP, Dwivedi M, et al. Colonic mucosa in patiens with portal hypertension. J Gastroenterol Hepa-tol, 2003; 18: 302-308.

14. Ramachandran A, Balasubramanian KA. Intestinal dysfunction in liver cirrhosis: its role in spontaneous bac-terial peritonitis. J Gastroenterol Hepatol, 2001; 16: 607-612.

15. Sola R, Soriano G. Why do bacteria reach ascitic flu-id? Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002; 14: 351-354.

16. Zhang SC, Wang W, Ren WY, et al. Effect of cisa-pride on intestinal bacterial and endotoxin translocation in cirrhosis. World J Gastroenterol, 2003; 9 (3): 534-538.

17. Bauer TM, Schwacha H, Steinbrückner B, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am J Gastroenterol, 2002; 97 (9): 2365-2370.

18. Bauer TM, Steinbrückner B, Brinkmann F, et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relationship with spontaneous bacterial peri-tonitis. Am J Gastroeterol, 2001; 96 (10): 2962-2967.


apžvalgos

37

19. Madrid AM, Brahm J, Antezana C, et al. Small bowel motility in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol, 1998; 93 (12): 2436-2440.

20. Gunnarsdottir SA, Sadik R, Shev S, et al. Small in-testinal motility disturbances and bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol, 2003; 98 (6): 1362-1370.

21. Başaran ÜN, Celayir S, Eray N, et al. �e effect of an H2-receptor antagonist on small-bowel colonization and bacterial translocation in newborn rats. Pediatr Surg Int, 1998; 13: 118-120.

22. Lucerna MI, Andrade RJ, Tognoni G, et al. Multi-center hospital study on prescribing patterns for prophyla-xis and treatment of complications of cirrhosis. Eur J Clin Pharmacol, 2002; 58: 435-440.

23. Parkman HP, Urbain JL, Knight LC, et al. Effect of gastric acid suppressants on human gastric motility. Gut, 1998; 42: 243-250.

24. Russo MW, Wei JT, �iny MT, et al. Digestive and liver diseases statistics, 2004. Gastroenterol, 2004; 126: 1448-1453.

25. Garsia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis: tre-atment and prophylaxis. J Hepatol, 2005; 42: S85-S92.

26. Navasa M, Rodés J. Bacterial infections in cirrhosis. Liver International, 2004; 24: 277-280.

27. Kapoor D, Sarin SK. Pathophysiology of portal hy-pertension. J Gastroenterol Hepatol, 2002; 17: S482-487.

28. Shah V, Lyford G, Gores G, Farrugia G. Nitric oxi-de in gastrointestinal health and disease. Gastroenterology 2004; 126: 903-913.

29. Wigg AJ, Roberts-�omson IC, Dymock RB, et al. �e role of small intestinal bacterial overgrowth, intestinal permeability, endotoxemia, and tumor necrosis factor in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Gut, 2001; 48: 206-211.

30. Francés R, Muñoz C, Zapater P, et al. Bacterial DNA activates cell mediated immune response and nitric oxide overproduction in peritoneal macrofages from patients with cirrhosis and ascites. Gut, 2004; 53: 860-864.

31. Blei AT, Córdoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001; 96 (7): 1968-1976.

32. Cohnen M, Lüthen R, Däubener W, Mödder U. Lack of portosystemic bacterial translocation in patients with li-ver cirrhosis after placement of transjugular shunt. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003; 22: 310-312.

33. Mardini H, Jumaili B, Record CO, Burke D. Effect of protein and lactulose on the production of gamma-ami-nobutyric acid by faecal Escherichia coli. Gut, 1991; 32: 1007-1010.

34. McDermott WV, Victor M, Point WW. Exclusion of the colon in the treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med, 1962; 267: 850-854.

35. Cereto F, Molina I, González A, et al. Role of immu-nosuppression in the development of quinolone-resistant Escherichia coli spontaneous bacterial peritonitis and in the mortality of E. coli spontaneous bacterial peritonitis. Ali-

ment Pharmacol �er, 2003; 17: 695-701.36. Park YH, Lee HC, Son HG, et al. Recent increase

in antibiotic-resistant microorganisms in patients with spontaneous bacterial peritonitis adversely affects the clini-cal outcome in Korea. J Gastroenterol Hepatol, 2003; 18: 927-933.

37. Kiziltaş Ş, İmeryüz N, Gürcan T, et al. Corticosteroid therapy augments gastroduodenal permeability to sucrose. Am J Gastroeterol, 1998; 93 (12): 2420-25.

38. Hoshino S, Shinoura S, Akamine H, et al. Effect of propranolol for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 2000; 349: A2513 (abs-tract).

39. Soylu AR, Dökmeci G, Tezel A, et al. Propranolol does not affect incidence of spontaneous bacterial perito-nitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol, 2003; 98 (6): 1446-48.

40. Zhao HY, Wang HJ, Lu Z, Xu SZ. Intestinal mi-croflora in patients liver disease. Chin J Dig Dis, 2004; 5: 64-67.

41. De Santis A, Famularo G, De Simone C. Probiotics for the hemodynamic alterations of patients with liver cirr-hosis. Am J Gastroenterol, 2000; 95 (1): 323-324.

42. Rayes N, Seehofer D, �eruvath T, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after li-ver transplantation – a randomized, double-blind trial. Am J Transplantation, 2004.

43. Funaoka M, Komatsu M, Toyoshima I, et al. Tau-roursodeoxycholic acid enhances phagocytosis of the cul-tured rat Kupffer cell. J Gastroenterol Hepatol, 1999; 14: 652-658.

Straipsnis gautas 2006 01 27, aprobuotas 2006 03 15Received January 27, 2006, accepted March 15, 2006


moksliniai tyrimai

38

RUGIAGĖLIŲ, ASIŪKLIŲ, DOBILŲ IR BERŽŲMIŠINIO POVEIKIS ŽIURKIŲ DIUREZEI

THE EFFECT OF THE MIXTURE OF CORN-FLOWER, HORSE-TAIL,CLOVER, AND BIRCH ON DIURESIS IN RATS

B. SAMURA¹, J. BERNATONIENĖ², A. SAVICKAS², V. GONČARENKO¹,R. KLIMAS², V. LEPAXIN³, R. BERNATONIENĖ²

1Nacionalinis farmacijos universitetas, Charkovas; 2Kauno medicinos universitetas, Kaunas; ³Visuomeninė sveikatos organizacija, Ženeva

Jurga Bernatonienė,[email protected]

SUMMARYKEY WORDS: arterial hypertension, diuresis, herbs, elec-trolyte excretion, prostaglandins.THE AIM of this study was to investigate the effect of five medicinal herbal mixtures of different composi-tion on the diuresis in rats.MATERIALS AND METHODS. �e mixtures contained corn-flower (Centaurea cyanus) blossoms, horse-tail (Equisetum arvense), red clover blossoms and plant, corn stigmas, birch (Betula verrucosa) leaves, and mil-foil (Achillea millefolium). Standard preparations – hy-pothiazide and an extraction of horse-tail (1 : 10) – were used in the study.RESULTS AND CONCLUSIONS. �e herbal mixture con-taining corn-flower blossoms, horse-tail, red clover blossoms and plant, and birch leaves had the strongest diuretic activity, which was greater than that of hy-pothiazide and horse-tail extract. �e diuretic activity of this herbal mixture was the result of an increase in the excretion of sodium ions, an improvement in renal blood circulation, an increase in the amount of prosta-glandins PGE2, and an improvement in the activity of the kallikrein-kinin system.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: arterinė hipertenzija, diurezė, vaistažolės, elektrolitų ekskrecija, prostaglandinai.DARBO TIKSLAS – ištirti penkių skirtingos sudėties vaistažolių mišinių iš rugiagėlių žiedų, dirvinių asiū-klių žolės, raudonųjų dobilų žiedų ir žolės, paprastųjų kukurūzų purkų, karpotųjų beržų lapų ar paprastųjų kraujažolių žolės įtaką žiurkių diurezei.MEDŽIAGA IR METODAI. Tyrimui naudoti etaloniniai preparatai – hipotiazidas ir dirvinių asiūklių žolės iš-trauka (1 : 10).REZULTATAI IR IŠVADOS. Vaistažolių mišinys, kurio su-dėtyje – rugiagėlių žiedai, dirvinių asiūklių žolė, rau-donųjų dobilų žiedai ir žolė, bei karpotųjų beržų la-pai, pasižymėjo stipriausiu diureziniu aktyvumu, kuris buvo didesnis nei hipotiazido ir dirvinių asiūklių žolės ištraukos. Šio vaistažolių mišinio diurezinis aktyvumas susijęs su natrio jonų ekskrecijos padidėjimu, inkstų kraujo apytakos pagerėjimu, prostaglandinų PGE2 kiekio padidėjimu ir kalikreinų-kininų sistemos akty-vumo pagerėjimu.

ĮVADAS

Dar XVIII a. pradžioje gydytojas Ričardas Braitas įrodė inkstų svarbą arterinės hipertenzijos išsivysty-mui. Vėliau ši hipotezė buvo patvirtinta F. Volhardo darbuose (1940 m.). Jis įrodė, kad inkstai yra ne tik arterinės hipertenzijos priežastis, bet ir jie patys tampa organais taikiniais [1]. Beveik visą medicinos gyvavi-

mo laikotarpį buvo vykdoma intensyvi organinių ir neorganinių medžiagų, kurios pagerintų vandens bei natrio funkcionavimo mechanizmo balansą fiziolo-giniais ir patologiniais atvejais, paieška [2]. Veikiant antidiuretiniam hormonui ir angiotenzinui II inkstų šerdines ląsteles arba arterijų sieneles, į kraujo apytaką išsiskiria prostoglandinai PGE2. Dėl to pagerėja inks-


moksliniai tyrimai

39

tų kraujotaka, sumažėja natrio reabsorbcija, chloro ir osmotiškai laisvo vandens kylančioje Henle’s kilpoje ir surenkamajame kanalėlyje [3]. PGE2 padidina plaz-moje kininų kiekį, kurie pagerina diurezę, natrio urezę ir stimuliuoja relaksuojančio endotelio faktoriaus ga-mybą, identifikuoto kaip azoto oksidas ir pasižyminčiu stipriu kraujagysles plečiančiu veikimu [3].

Todėl yra aktualu sukurti naujų efektyvių vaistų, gerinančių inkstų funkciją.

Šiuolaikinėje vaistų rinkoje diurezinių vaistų arsena-las labai įvairus. Diuretinių preparatų farmakologinis veikimas susijęs su periferiniu kraujagyslių išplėtimu, natrio- ir kaliouretiniu veikimu, be to, prostoglandinų PGE2 kiekio padidėjimu ir kalikrein-kininų sistemos aktyvumu [4, 5]. Kaip diuretinės priemonės plačiai naudojami įvairūs augaliniai preparatai.

Sintetinių vaistų (furozemidas, hipotiazidas, bufe-noksas, klopamidas) diurezinis veikimas dažnai susijęs su šalutiniais reiškiniais (pykinimu, viduriavimu, odos hiperemija ir alergija, grįžtamuoju klausos pablogėji-mu, galvos svaigimu, depresija, raumenų silpnumu, hipokalemija, hiperurikemija, metaboline alkaloze, trombocitopenija ir kt.) [6].

Augalinės kilmės preparatai vartojami šlapimo iš-skyrimui skatinti, tarpląsteliniam skysčiui audiniuo-se bei sergančio žmogaus organizmo serozinėse er-tmėse sumažinti, kadangi mažiau sukelia šalutinių reiškinių bei alerginių re-akcijų nei sintetiniai vais-tai [7].

Vaistažolių mišiniai, pa-sižymintys diuretiniu vei-kimu, suteikia galimybę kompleksiškai ir visapusiš-kai veikti inkstų funkciją. Racionaliai paruoštos su-dėties vaistažolių mišiniai sumažina nepageidaujamus šalutinius reiškinius žmo-

gaus organizme, sustiprina diuretinį kitų vaistažolių vei-kimą, suteikia galimybę vartoti juos esant inkstų ir širdies bei kraujagyslių sistemos patologijoms.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

Tyrimo objektu pasirinkome šešias anksčiau minė-tas vaistažoles, iš kurių gaminome penkis skirtingos sudėties mišinius (1 lent.). Ištraukas iš vaistažolių mi-šinių gaminome pagal Europos farmakopėjoje 1997 : 0765 aprašytą metodiką. Vaistažolių kiekius parinko-

me atsižvelgdami į jų terapines dozes, farmakolo-ginį ir toksikologinį veikimą.

Vaistažolių mišinių diurezinį aktyvumą tyrė-me žiurkėms Wistar (svoris 145–170 g, amžius 4–6 mėn.) pagal E. B. Berchino metodiką [8].

Norėdami nustatyti vaistažolių mišinių diure-tines ypatybes tyrėme poveikį diurezei, elektrolitų ekskrecijai, nustatėme prostaglandinų PGE2, ka-likreino ir kalikreinogeno kiekius žiurkių kraujo plazmoje bei vandens ir druskų apkrovai. Elek-

trolitų kiekį nustatėme liepsninės fotometrijos metodu (Ph. Eur. 2002,2.2.23); prostaglandinus – radioimuno-loginiu metodu (Ph. Eur. 01/2002:0125) panaudojant H³ izotopus; kalikreiną ir kalikreinogeną enzimatiniu metodu (Ph. Eur. 2002, 2.6.15). Tyrimui naudojome etaloninius preparatus hipotiazidą ir dirvinio asiūklio žolės (1:10) ištrauką, kuri buvo pagaminta pagal tą pa-čią metodiką kaip ir vaistažolių mišinys [5]. Vaistažo-lių ištraukas ir palyginamuosius preparatus švirkštėme žiurkėms į skrandį per specialų metalinį zondą.

STATISTINĖ ANALIZĖ. Duomenis statistiškai verti-nome, naudodami programinį paketą Statistika 5.5. Skaičiavome eksperimentinių rodmenų aritmetinius vidurkius ir jų vidutines kvadratines paklaidas. Vidur-kių skirtumus vertinome Stjudento kriterijumi ir jie yra patikimi, jei p < 0,05.

1 LENTELĖ. VAISTAŽOLIŲ MIŠINIŲ SUDĖTIS

eil. nr.

vaistažolių pavadinimas mišinio nr.

mišinio sudėtis, g1 2 3 4 5

1. rugiagėlių žiedai 2,5 2,5 2,5 2,5 2,52. dirvinių asiūklių žolė - 2,5 - 2,5 -3. raudonųjų dobilų žiedai ir žolė 2,5 - 2,5 2,5 2,54. paprastųjų kukurūzų purkos - 2,5 2,5 - 2,55. karpotųjų beržų lapai 2,5 - 2,5 2,5 -6. paprastųjų kraujažolių žolė 2,5 2,5 - - 2,5

2 LENTELĖ. VAISTAŽOLIŲ MIŠINIŲ DIURETINIS AKTYVUMAS (N = 7)

vaistažolių mišinio nr.

dozė ml/kg

diurezėpo 2 val. po 4 val.

ml % lyginant su kontrole

ml % lyginant su kontrole

1 1,5 2,14±0,09* 132,1 4,32±0,10* 157,72 2,0 2,36±0,07* 145,7 4,63±0,07** 169,03 2,5 2,48±0,12* 153,1 4,85±0,06* 177,04 2,4 2,64±0,11* 162,9 6,12±0,08* 223,45 2,7 2,24±0,09* 138,3 3,96±0,09* 144,5

dirvinių asiūklių žolė

2,5 2,08±0,08* 128,4 4,28±0,11* 156,2

hipotiazidas 2,5mg/kg

2,36±0,12* 145,7 4,52±0,09* 165,0

kontrolė – 1,62±0,09 100 2,74±0,11 100*, ** statistiškai patikima, kai p < 0,05 ir p < 0,01, lyginant su kontrole


moksliniai tyrimai

40

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Literatūros duomenimis, didžioji išgerto skysčio dalis išskiriama iš organizmo per pirmąsias dvi valan-das, o per 4 val. išskiriamas visas išgertas skystis [1, 5, 9]. Gauti eksperimentiniai rezultatai parodė, kad visos tiriamos ištraukos pasižymi diureziniu veikimu (2 lent.). Įšvirkštus į žiurkių skrandį tiriamųjų prepa-ratų, išskiriamo šlapimo kiekis po 2 val. tendencingai didėjo šiuo nuoseklumu: dirvinių asiūklių žolės ištrau-ka < vaistažolių mišinys (toliau VM) nr. 1 < VM nr. 5 < VM nr. 2 ir hipotiazidas < VM nr. 3 < VM nr. 4. Visos tirtos VM ištraukos ir hipotiazidas statistiškai patikimai padidino išskiriamo šlapimo kiekį lyginant su kontrole. Hipotiazido poveikis buvo toks pat kaip ir VM nr. 2. Po 4 valandų diurezė didėjo pagal seką: VM nr. 5 < dirvinių asiūklių žolės ištrauka < hipotiazidas < VM nr. 1 < VM nr. 2 < VM nr. 3 < VM nr. 4. Re-miantis gautais rezultatais galima teigti, jog stipriausiu diuretiniu aktyvumu pasižymėjo vaistažolių mišinio nr. 4 ištrauka iš rugiagėlių žiedų, dirvinių asiūklių žo-

lės, raudonųjų dobilų žiedų ir žolės ir karpotųjų beržų lapų. Šio mišinio diurezinis aktyvumas didesnis negu dirvinių asiūklių žolės ištraukos ar hipotiazido, kurie buvo naudojami kaip palyginamieji preparatai. VM nr. 4 ištrauka per 2 val. diurezę gyvūnams padidino 62,9% (p < 0,05), o per 4 val. – 123,4% (p < 0,01) lyginant su kontrole. Iš tirtų VM mažiausią diureti-nį veikimą turėjo VM nr. 5, kuris po 4 val. padidino šlapimo išsiskyrimą iki 44,5% (p < 0,05) lyginant su kontrole.

Tolesniuose tyrimuose VM nr. 4 naudojome, tir-dami specifinį diurezinio veikimo mechanizmą. Nu-statyta, kad reguliuojant vandens ir druskų apykaitą, svarbiausią vaidmenį atlieką hormonas aldosteronas. Jis skatina natrio ir chloro rezorbciją inkstų kanalė-liuose, dėl to kraujuje bei audinių skysčiuose šių drus-kų padaugėja. Kalio apykaitą aldosteronas veikia prie-šingai: mažina jo rezorbciją inkstuose [10]. Kaip mūsų tiriamas vaistažolių mišinys veikia žiurkių šlapimo ir elektrolitų ekskreciją po vandens ir druskų apkrovos, pateikta 3 lentelėje.

Gauti rezultatai inkstų vandens apkrovos metu pa-rodė, kad po 4 valandų vaistažolių mišinys nr. 4, hi-potiazidas ir dirvinių asiūklių žolės ištrauka statistiškai patikimai padidino išskiriamo šlapimo kiekį lyginant su kontrole. Vartojant VM nr. 4 ištrauką diurezė buvo 25% ir 32% didesnė nei vartojant hipotiazidą ar dir-vinių asiūklių žolės ištrauką.

Natris yra svarbiausias ekstraląstelinių skysčių kati-jonas, kuris reikšmingas kraujo plazmos osmosiniam slėgiui, rūgščių ir šarmų pusiausvyrai, raumenų bei nervų dirglumo, laidumo ir kontrakcijos procesams [11]. Įrodyta, kad didėjant natrio kiekiui audiniuose,

eksperimento sąlygos dozė gyvūnųskaičiusgrupėje

diurezė po 4 val. Na+ ekskrecija K+ ekskrecijaml % lygi-

nant su kontrole

µmol/min % lygi-nant su kontrole

µmol/min % lygi-nant su kontrole

Vandens apkrova

Kontrolė - 10 2,7±0,11 100 96,9±2,1 100 24,1±0,11 100vaistažolių mišinys nr. 4 4,1 ml/kg 10 6,4±0,14** 237,0 141,3±3,4* 145,8 25,6±0,17* 106,2hipotiazidas 2,5 mg/kg 10 4,8±0,13* 177,8 129,7±3,7* 133,8 29,7±0,13* 123,2

dirvinių asiūklių žolė 3 ml/kg 10 4,3±0,17* 159,3 125,6±2,4* 129,6 27,4±0,18* 113,7Druskų apkrova

Kontrolė - 10 2,4±0,13 100 116,1±3,2 100 24,7±0,11 100vaistažolių mišinys nr. 4 4,1 ml/kg 10 5 ,8±0,18** 241,7 187,4±3,4* 161,4 25,6±0,19* 103,6hipotiazidas 2,5 mg/kg 10 4,3±0,16** 179,2 166,7±4,23 143,6 29,8±0,08* 120,6dirvinių asiūklių žolė 3 ml/kg 10 4,1±0,12** 170,8 135,8±4,18* 116,9 27,1±0,12* 109,7

3 LENTELĖ. VAISTAŽOLIŲ MIŠINIO NR. 4, HIPOTIAZIDO IR DIRVINIŲ ASIŪKLIŲ ŽOLĖS IŠTRAUKOS POVEIKIS ŽIURKIŲ

ŠLAPIMO IR ELEKTROLITŲ EKSKRECIJAI PO VANDENS IR DRUSKŲ APKROVOS (N = 7)

* , ** statistiškai patikima, kai p < 0,05 ir p < 0,01 vs kontrole

1 pav. Vaistažolių mišinio n. 4, hipotiazido ir dirvinių asiūklių žolės ištraukos poveikis PGE2 kiekiui žiurkių kraujo plazmoje (n = 7)1 – kontrolė; 2 – vandens apkrova; 3 – druskų apkrova

05

1015202530354045

11 2 22

3331

PG

E2 k

ieki

s kr

aujo

pla

zmoj

e, %

Vaistažolių mišinysNr.4

Hipotiazidas Dirvinių asiūklių žolėsištrauka


moksliniai tyrimai

41

didėja jų osmosinis slėgis ir organizme pradeda kaup-tis vanduo [12]. Apkrovus žiurkių inkstus vandeniu, visi tiriamieji preparatai statistiškai patikimai padidino natrio jonų ekskreciją lyginant su kontrole. Daugiau-sia natrio jonų išsiskyrė vartojant VM nr. 4, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai patikimas lyginant su hipotiazidu ar dirvinių asiūklių žolės ištrauka. Kalis yra svarbiausias intraląstelinių skysčių katijonas, ku-ris reikšmingas angliavandenių ir baltymų apykaitai, ląstelių membranų elektriniams reiškiniams, nervų ir raumenų jaudrumui, nervinio impulso perdavimui, pasižymi vagotropiniu veikimu [13]. Kalio apykaitą organizme reguliuoja antinksčių žievės hormonai ir inkstai [12]. Tiriamasis VM nr. 4 mažiausiai stimulia-vo kalio jonų ekskreciją.

Tolesnėse studijose nustatėme, kad esant inkstų druskų apkrovai stipriausias diurezinis veikimas buvo vartojant VM nr. 4. Šis vaistažolių mišinys stipriausiai stimuliavo natrio, o mažiausiai – kalio jonų išsiskyri-mą lyginant su hipotiazidu ir dirvinių asiūklių žolės ištrauka.

Ląstelių biologiškai aktyvios medžiagos prostaglan-dinai gerina kraujotaką inkstuose ir sumažina vandens reobsorbciją inkstų surenkamuosiuose kandėliuose bei skatina diurezę [13]. Nustatyta, kad prostaglandinai PGE2 didina kraujotaką inkstuose, sukeldami pasis-kirstymą jukstameduliarinėje inkstų žievinės dalies zonoje, sumažindami osmosinį gradientą ir vandens reobsorbciją inkstų surenkamuosiuose kandėliuose bei didindami diurezę [9]. Todėl aktualu buvo ištirti VM nr. 4 poveikį prostaglandinų PGE2 kiekiui žiurkių kraujo plazmoje (1 pav.).

Tyrimų rezultatai rodo, kad įšvirkštus į žiurkių

skrandį VM nr. 4, prostaglandinų kiekis po vandens ir druskų apkrovų padidėjo 8,6% ir 6,1% lyginant su kontroliniais gyvūnais. Tai galima paaiškinti tuo, kad šio vaistažolių mišinio šlapimą išskiriantis poveikis pa-sireiškia dėl kraujo apytakos pagerėjimo inkstuose, ku-ris susijęs su prostaglandinų kiekio padidėjimu [9, 11, 12]. Įšvirkštus hipotiazido ir dirvinių asiūklių ištrau-kos po vandens apkrovos prostaglandinų kiekis kraujo plazmoje atitinkamai padidėjo 7,5% ir 3% lyginant su kontrole, tačiau esant druskų apkrovai prostaglandinų kiekis nepakito.

Tolesnėje darbo eigoje tyrėme vaistažolių mišinio nr. 4 specifinį diurezinio veikimo mechanizmą, siekda-mi išsiaiškinti jo įtaką kalikreinų-kininų sistemos ak-tyvumui. Diurezinis kininų veikimas susijęs su jų įtaka glomerulinei filtracijai, taip pat natrio reobsorbcijos slopinimu proksimaliniuose inkstų kandėliuose. Be to, kininai aktyvina prostaglandinų PGE2 sintezę, kurie pagerina kraujo apytaką inkstuose [10, 13]. Veikiant VM nr. 4 ištraukai, hipotiazidui ir dirvinių asiūklių žolės ištraukai vandens ir druskų apkrovos metu ka-likreinogeno ir kalikreino kiekis kraujo plazmoj buvo didesnis lyginant su kontrole (p < 0,05). Didžiausias kalikreinogeno ir kalikreino kiekis esant vandens ir druskų apkrovai buvo veikiant VM nr. 4 ištraukai. Va-dinasi, ištrauka iš VM nr. 4 padidino prostaglandinų PGE2 ir kininų kiekį, o jie yra vieni iš inkstų šlapimo išsiskyrimo funkcijos reguliatorių.

IŠVADOS

1. Nustatyta, kad rugiagėlių žiedų, dirvinių asiūklių žolės, raudonųjų dobilų žiedų ir žolės bei karpotųjų beržų lapų mišinio diurezinis veikimas didesnis nei hi-

eksperimento sąlygos dozė gyvūnųskaičiusgrupėje

kalikreinogeno kiekis kalikreinogeno kiekisMOD/ml % lyginant

su kontroleMOD/ml % lyginant

su kon-trole

Vandens apkrova

Kontrolė - 10 282,5±7,4 100 101,9±5,1 100vaistažolių mišinys nr. 4 4,1 ml/kg 10 342,5±4,8* 121,5 129,5±3,3* 127,1hipotiazidas 50 mg/kg 10 328,6±7,3* 116,3 121,9±4,2* 119,6

dirvinių asiūklių žolė 3 ml/kg 10 322,1±8,4* 114,0 118,9±4,7* 116,7Druskų apkrova

Kontrolė - 10 279,5±6,8 100 118,4±5,3 100vaistažolių mišinys nr. 4 4,1 ml/kg 10 353,1±5,4* 26,3 155,1±4,8* 130,9hipotiazidas 50 mg/kg 10 338,0±6,9* 21,1 147,8±5,6* 124,8dirvinių asiūklių žolė 3 ml/kg 10 331,4±9,7* 18,5 144,5±6,3* 122,0

4 LENTELĖ. VAISTAŽOLIŲ MIŠINIO NR. 4 IŠTRAUKOS, HIPOTIAZIDO IR DIRVINIŲ ASIŪKLIŲ ŽOLĖS IŠTRAUKOS

POVEIKIS KALIKREINO-KININŲ SISTEMOS AKTYVUMUI ŽIURKIŲ KRAUJO PLAZMOJE (N = 7)

* statistiškai patikima, kai p < 0,05, lyginant su kontrole


moksliniai tyrimai

42

potiazido ar dirvinių asiūklių žolės ištraukos. Todėl šis vaistažolių mišinys gali būti vartojamas diurezei ska-tinti.

2. Įrodyta, kad tiriamojo vaistažolių mišinio ištrau-ka mažiau aktyvina kalio ir labiau stimuliuoja natrio jonų išsiskyrimą, lyginant su hipotiazidu ar dirvinių asiūklių žolės ištrauka. Tai įrodo mišinio natrio- ir ka-liouretinį veikimą.

3. Įrodyta, kad veikiant tiriamajam vaistažolių mi-šiniui vandens ir druskų apkrovos metu kraujo plaz-moje padidėjo prostaglandinų, kalikreinogeno ir ka-likreino kiekiai lyginant su kontrole. Tai rodo, kad šis vaistažolių mišinys gerina kraujotaką inkstuose, maži-na osmosinį gradientą ir vandens reabsorbciją inkstų surenkamuosiuose kanalėliuose bei didina diurezę.

LITERATŪRA1. Acierno MJ, Labato MA. Hypertension in renal dise-

ase: diagnosis and treatment. Clin Tech Small Anim Pract. 2005 Feb; 20 (1): 23-30.

2. Vitela M, Herrera-Rosales M, Haywood JR, Mifflin SW. Baroreflex regulation of renal sympathetic nerve ac-tivity and heart rate in renal wrap hypertensive rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005 Apr; 288 (4): R856-62.

3. Lohmeier TE, Hildebrandt DA, Warren S, May PJ, Cunningham JT. Recent insights into the interactions be-tween the baroreflex and the kidneys in hypertension. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005 Apr; 288 (4): R828-36.

4. Nekrasova AA, Klembovskii AA, Levitskaia LuV, Dz-husipov AK. Renal prostaglandins and hypertension. Kar-diologiia. 1986 Mar; 26 (3): 13-20. Russian.

5. Markov KhM, Kucherenko AG, Aralov MD, Briazgu-nov IP, Dombrovskaia IA. Renal prostaglandins of children and adolescents with nephrogenic arterial hypertension. Kardiologia. 1988 Jan; 28 (1): 37-41. Russian.

6. Carretero OA. Vascular remodeling and the kallikrein-kinin system. J Clin Invest. 2005 Mar; 115 (3): 588-91.

7. Dielis AW, Smid M, Spronk HM, Hamulyak K. �e prothrombotic paradox of hypertension: role of the renin-angiotensin and kallikrein-kinin systems. Hypertension. 2005 Dec; 46 (6): 1236-42.

8. Берхин Е. Б. Методы изучения действия новых химических соединений на функцию почек. Хим. фарм. журн. 1977; 5 (11): 3-11.

9. Al-Awwadi NA, Araiz C, Bornet A, Delbosc S, Cristol JP, Linck N, Azay J, Teissedre PL, Cros G. Extracts enri-ched in different polyphenolic families normalize increased cardiac NADPH oxidase expression while having differen-tial effects on insulin resistance, hypertension, and cardiac hypertrophy in high-fructose-fed rats. J Agric Food Chem. 2005 Jan 12; 53 (1): 151-7.

10. Bardai SE, Lyoussi B, Wibo M, Morel N. Compa-rative study of the antihypertensive activity of Marrubium vulgare and of the dihydropyridine calcium antagonist am-lodipine in spontaneously hypertensive rat. Clin Exp Hy-pertens. 2004 Aug; 26 (6): 465-74.

11. Yetiser S, Kertmen M, Yildirim A. Vestibular diure-sis in suspected Meniere patients. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2004; 58 (2): 119-23.

12. Parfenov VA. Differential diagnosis and treatment of vertigo in hypertensive patients. Ter Arkh. 2005; 77 (1): 56-9. Russian.

13. Han S, Zheng Z, Ren D. Effect of Salvia miltiorrhi-za on left ventricular hypertrophy and cardiac aldosterone in spontaneously hypertensive rats. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2002; 22 (4): 302-4.

Straipsnis gautas 2005 10 28, aprobuotas 2006 03 03Received October 28, 2005, accepted March 03, 2006


moksliniai tyrimai

43

GERKLŲ VĖŽIO GYDYMAS: NESĖKMIŲ STRUKTŪRA IR PRIEŽASTYS

TREATMENT OF LARYNGEAL CANCER: CAUSES AND STRUCTURE OF FAILURES

A. MICKONAS, S. CICĖNAS, G. SMAILYTĖVilniaus universiteto Onkologijos institutas, Krūtinės chirurgijos ir onkologijos skyriaus LOR,

Galvos kaklo chirurgijos ir onkologijos poskyris

A. Mickonas,[email protected]

SUMMARYKEY WORDS: laryngeal cancer, treatment, failure, mistakes.OBJECTIVES: �e aim of the study was to analyse the structure and cause of treatment failures of laryngeal cancer, to find out the management mistakes.MATERIAL AND METHODS. A research of 222 cases in Oncology Institute of Vilnius University, Toracic Surgery Head & Neck Surgery and Oncology Subdivision has been conducted and laryngeal cancer failures cases were selected. Analysis of the failures structure has been made and the reasons have been systematized. Treatment results of 80 patients (79 males and 1 female) were evaluated. 3 (3.75%) of those patients underwent initial laryngectomy, 3 (3.75%) underwent initial neoadjuvant chemotherapy and 74 (92.5%) patients had started their treatment from radiotherapy.RESULTS. 222 patients were treated for laryngeal cancer. 80 (36.04%) cases of treatment failures have been reported. Main reasons were the relapses of disease. Most failures were caused by continuous growth of tu-mour (42), after definitive radiation therapy. Recurrences were detected for 20 patients, progression – 18. Persistence of the tumor growth was most frequent in patients with stage III laryngeal cancer and also in cases of moderately and poorly differentiated squamous cell carcinoma. Re-currences of moderately and poor differentiated carcinoma were equally characteristic to the persistence of tumor growth, recurrences and pro-gression (X² = 0.46, p = 0.8); most often they occurred in patients with stage II and III disease. Median time to progression was 9.8 months for all evaluated patients (95% CI 7.7-11.1). Time to cancer progression for patients with stage I-II laryngeal cancer reached 13.4 months, for patients with local advanced lesions (stage III-IV) it was 7.1 month.�e primary tumour was not found for 1 patient (1.25%). Most of the mistakes reported – tactics errors – 54 (66.25%). For 38 (47.5%) pa-tients were caused by extreme use of definitive radiotherapy not taking into consideration radio sensitivity of the tumor. 5 (6.25%) patients re-fused the treatment, in 21 cases (26.25%) the cause of relapse was not revealed.CONCLUSIONS. Majority of failures in stage III of laryngeal cancer were caused by extreme use of definitive radiotherapy not taking into con-sideration radio sensitivity of the tumor. �e time to tumor progression (TTP) depends on stage of disease. For stage I-II laryngeal cancer TTP reached 13.4 months, and for locally advanced disease it was 7.1 months (p < 0.05). Statistically significant distribution of treatment failures in dif-ferences of localized and locally advanced laryngeal carcinoma have been established. Evaluation of tumor regression after 40-50 Gy of radiation therapy remains important and in 85.7% of cases continuing tumour grow was found. Insufficient response of primary tumor to conservative treatment is indication for surgery. True recurrence and disease progres-sion case did not have statistically significant relation with each of the causes of treatment mistakes.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: gerklų vėžys, gydymas, nesė-kmės, klaidos.STRAIPSNIO TIKSLAS. Nustatyti gerklų vėžio gydymo nesėkmių struktūrą, nustatyti klaidas ir išnagrinėti jas lemiančias priežastis.TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI. 80 (36,03%) iš 222 nuo gerklų vėžio stacionare chirurgiškai gydytų pa-cientų buvo hospitalizuoti dėl ligos atkryčio. Šiems pacientams taikyta atkryčių atvejų struktūrinė analizė, nesėkmių priežastys nagrinėtos sisteminiu požiūriu.REZULTATAI. Nesėkmingai dėl gerklų vėžio gydyti ligoniai buvo iš įvairių Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigų, ku-riose teikiama onkologijos pagalba. Gerklų vėžio gydymo nesėkmių struktūroje vyravo besitęsiančio naviko augimo atvejai – 52,5%, recidyvai sudarė 25,0%, progresavimas – 22,5%. Daugiausia gydymo nesėkmių patyrė pacientai, kuriems buvo III stadijos gerklų vėžys (38,75 %). Nusta-tyta reikšminga ligos stadijos įtaka laikotarpio iki atkryčio trukmei. I–II stadijos gerklų vėžiu sirgusiems pacientams šis laikotarpis buvo 13,4 mėnesio, o sirgusiems išplitu-siu vėžiu – 7,1 mėn. (p < 0,05). Statistiškai reikšmingi gydymo nesėkmių pasiskirstymo skirtumai buvo nusta-tyti lokalizuotam ir išplitusiam gerklų vėžiui (X² = 8,25, p < 0,05). Diagnostikos klaida prieš pradedant gydyti buvo nustatyta vienam pacientui. Nustatytos 54 gydymo taktikos klaidos. Jos sudarė didžiausią grupę: 66,25%. 5 (6,25%) ligoniai atsisakė gydymo, 21 (26,25%) atvejų atkryčių priežasčių nenustatyta.IŠVADOS. Dažniausiai nesėkmingo gerklų vėžio gydymo priežastis buvo neįvertintas naviko jautrumas spindu-liams. Ši priežastis nustatyta 85,7% (36 iš 42) besitę-siančio naviko augimo atvejų, todėl lieka aktualus navi-ko regresijos įvertinimas po 40–50 Gy. Nepakankama naviko regresija yra indikacija chirurginiam gydymui.


moksliniai tyrimai

44

ĮVADAS

Gerklų vėžys – dažniausias viršutinių kvėpavimo takų vėžys, sudarąs 65–70% visų šių navikų [1]. Vė-žio registro duomenimis, Lietuvoje kasmet nustatoma apie 200 naujų gerklų vėžio atvejų. Bendrasis sergan-čiųjų skaičius laipsniškai didėja, o vyrų sergamumas viršija kitų Pabaltijo šalių, taip pat Skandinavijos šalių bei JAV sergamumą [2, 3]. Nepaisant didelio sergamu-mo, daugeliui ligonių, sergančių piktybiniais navikais, yra realių galimybių pasveikti arba pailginti laikotarpį be recidyvų, jei nustatoma ankstyvos stadijos liga ir pasirenkama tinkama diagnostinė bei gydymo taktika. Gerklų vėžio diagnostika ir gydymas pasižymi speci-finėmis ypatybėmis. Jų nežinojimas lemia nesėkmes, gydant gerklų vėžį [4, 5]. Gydymo nesėkmės pasireiš-kia atkryčiais, kurių analizė gali atskleisti diagnostikos ir gydymo klaidas. Šių klaidų šalinimas gali turėti tei-giamos įtakos gerklų vėžio gydymo rezultatams.

Šio straipsnio tikslas – nustatyti gerklų vėžio gydy-mo nesėkmių struktūrą, klaidas ir išnagrinėti jų prie-žastis.

TIRIAMOJI MEDŽIAGA IR METODAI

Darbas atliktas VUOI Krūtinės chirurgijos ir on-kologijos skyriaus, LOR, Galvos-kaklo chirurgijos ir onkologijos poskyryje. 2003–2004 m. dėl gerklų vė-žio stacionare chirurgiškai gydyti 222 pacientai, 80 (36,03%) iš jų buvo hospitalizuoti dėl ligos atkryčio. Nesėkmingai dėl gerklų vėžio gydyti pacientai buvo ne tik iš VUOI, bet ir iš kitų Lietuvos sveikatos prie-žiūros įstaigų, kuriose teikiama onkologinė pagalba. Ligoniai, gydyti dėl komplikacijų, nebuvo įtraukti į analizuojamų nesėkmių grupę.

Pacientų charakteristika pateikiama 1 lentelėje. Jų amžius svyravo nuo 44 iki 74 metų, o amžiaus vidurkis atkryčio metu buvo 61,6 metai (95% PI 58,8–62,4). Tirta 80 pacientų: 79 vyrai ir viena moteris. Trims pa-cientams pirminis navikas buvo pradėtas gydyti larin-gektomija, dar trims - neoadjuvantine chemoterapija, o 74 – spindulių terapija. Dėl pasikartojančių atkry-čių kreipėsi keturi pacientai. Dviem iš jų dėl recidyvų anksčiau buvo atlikta gerklų rezekcija, o ligos trukmė siekė 8 metus. Didelei daliai tiriamųjų buvo diagno-zuota ligos III stadija (38,8%), o dažniausiai nustatyta plokščialąstelinė karcinoma buvo mažai diferencijuota (G3 sudarė 52,5%).

1 LENTELĖ. TIRIAMŲJŲ CHARAKTERISTIKA

požymiai pacientų skaičius %LytisVyrai 79 98,75Moterys 1 1,25Amžius metais40-49 6 7,5050-59 33 41,2560-69 28 35,0070-79 13 16,25Taikytas pirminis gydymasspindulių terapija 74 92,50chemoterapija 3 3,75laringektomija 3 3,75StadijaI 11 13,75II 23 28,75III 31 38,75IV 15 18,75Naviko diferenciacijos laipsnisG1 2 2,50G2 32 40,00G3 42 52,50G4 1 1,25neįvertintas 3 3,75

Dėl ligos atkryčio į VUOI patekusiems pacientams buvo taikyta atkryčių struktūrinė analizė ir nesėkmių priežastys nagrinėtos sistemiškai. Laikotarpiu iki at-kryčio laikytas laiko tarpas nuo paskutinio gydymo iki hospitalizacijos dėl atkryčio.

Grupių skirtumams įvertinti taikyti chi kvadrato (X²) ir Sjudento (t) kriterijai, o skirtumai laikyti reikš-mingais, kai p < 0,05.

REZULTATAIGYDYMO NESĖKMIŲ STRUKTŪRA

80 (36,03%) iš 222 dėl gerklų vėžio stacionare 2003–2004 m. gydytų pacientų hospitalizuota dėl li-gos atkryčio. Iš jų išskyrėme tiriamųjų grupę, kuriems po taikyto gydymo nebuvo visiškos pirminio naviko regresijos ir/arba lokalus atkrytis atsirado per pirmuo-sius metus po gydymo. Tai ankstyvų recidyvų, arba tiksliau – besitęsiančio naviko augimo grupė. Ją suda-rė 42 pacientai. 20 tiriamųjų lokalūs arba regioniniai atkryčiai pasireiškė praėjus daugiau negu metams po gydymo ir atitiko pirminio navikinio proceso lokaliza-


moksliniai tyrimai

45

G2 18 9 5G3 23 10 9G4 - - 1neįvertintas - - 3

Plokščialąstelinės karcinomos diferenciacijos laips-nis pagal ligos stadiją pateikiamas 4 lentelėje. Daž-niausiai vidutiniškai ir blogai diferencijuota karcino-ma pasitaikė esant II ir III ligos stadijai – 51 tiriamasis, t. y. 63,75% atkryčių atvejų.

4 LENTELĖ. NESĖKMINGAI GYDYTŲ GERKLŲ PLOKŠČIALĄS-TELINIŲ KARCINOMŲ LAIPSNIS PAGAL LIGOS STADIJĄ

Naviko diferenciacijos laipsnisStadija G1 G2 G3 G4 neįver-

tintaI - 6 4 - -II 9 13 - 1III 1 13 16 1 1IV 1 4 9 1 1

Vidutinė laikotarpio iki ligos atkryčio trukmė buvo 9,8 mėn. (95% PI 7,7–11,1). Išanalizavus šio laikotar-pio trukmę, nustatyta reikšminga ligos stadijos įtaka (5 lent.). I–II stadijos gerklų vėžiu sirgusiems pacien-tams laikotarpis iki ligos atkryčio siekė 13,4 mėn., o sir-gusiems išplitusiu vėžiu (III–IV stadijos) šis laikotarpis buvo 6,4 mėn. trumpesnis, t. y. 7,1 mėn. (p < 0,05). Šiai pacientų grupei naviko diferenciacijos laipsnis ne-turėjo įtakos iki ligos atkryčio trukmei.

5 LENTELĖ. LAIKOTARPIO IKI LIGOS ATKRYČIO PRIKLAU-SOMYBĖ NUO PLOKŠČIALĄSTELINĖS KARCINOMOS IŠPLITI-MO IR DIFERENCIACIJOS LAIPSNIO

Karcinomos charakteris-tika

Pacientų skaičius

Laikotarpio iki atkryčio trukmės vidurkis

95% PI

StadijaI 11 14,18 4,11–24,26II 23 13,09 8,38–17,80Lokalizuota(I–II stadija)

34 13,44 9,20–17,67

III 31 7,68 5,54–9,81IV 15 5,80 3,42–8,18

ciją. Šie atvejai buvo priskirti tikrųjų recidyvų grupei. Po gydymo 18 pacientų liga progresavo: atsirado naujų navikinių židinių – regioninių ir atokiųjų metastazių arba navikas išplito į gretimas struktūras (2 lent.).

2 LENTELĖ. GERKLŲ VĖŽIO GYDYMO NESĖKMIŲ STRUKTŪRA

Nesėkmių struktūra Pacientų skai-čius

%

Besitęsiantis naviko augimas(< 1 metai po gydymo)

42 52,5

Recidyvai (> 1 metai po gydymo)

20 25,0

Progresavimas 18 22,5Iš viso 80 100

Nesėkmių pasiskirstymas pagal ligos stadiją ir plokš-čialąstelinės karcinomos diferenciacijos laipsnį pateiktas 3 lentelėje. Besitęsiantis naviko augimas dažniausiai ste-bėtas sergantiesiems III stadijos gerklų vėžiu, taip pat esant vidutiniškai ir blogai diferencijuotai plokščialąste-linei karcinomai. Statistiškai reikšmingi gydymo nesė-kmių pasiskirstymo skirtumai buvo nustatyti lokalizuo-tam ir išplitusiam gerklų vėžiui (X² = 8,25; p < 0,05). Dažniau stebėtas besitęsiantis išplitusio vėžio augimas. Vidutiniškai bei blogai diferencijuotoms karcinomoms buvo vienodai būdingas besitęsiantis naviko augimas, recidyvai ir naviko progresavimas (X² = 0,46, p = 0,8).

3 LENTELĖ. GERKLŲ VĖŽIO GYDYMO NESĖKMIŲ PASISKIRS-TYMAS PAGAL STADIJAS IR PLOKŠČIALĄSTELINĖS KARCINO-MOS DIFERENCIACIJOS LAIPSNĮ

Besitęsian-tis naviko augimas

Recidyvai Progresavi-mas

StadijaI 5 4 2II 9 10 4Lokalizuo-tas (I–II stadija)

14 14 6

III 19 6 6IV 9 0 6Išplitęs(III–IV stadija)

24 6 12

Naviko diferenciacijos laipsnisG1 - 1 1


moksliniai tyrimai

46

Išplitusi(III–IV sta-dija)

46 7,07 5,46–8,67

Diferenciacijos laipsnisG1 2 8,50 –74,09–

91,09G2 32 10,06 6,81–13,31G3 42 9,88 6,74–13,03G4 1 - –neįvertintas 3 3,33 –0,46–7,13

GYDYMO NESĖKMIŲ PRIEŽASČIŲ ANALIZĖ

Analizuojant nesėkmių struktūrą ir jų priežastis, buvo nustatytos dviejų rūšių klaidos, kurias klasifika-vome kaip diagnostikos ir taktikos (6 lent.).

Diagnostikos klaida prieš pradedant gydyti buvo nustatyta vienam pacientui. Įrodytas nenustatyto pir-minio naviko faktas.

Nustatytos 54 gydymo taktikos klaidos, jos sudarė didžiausią grupę (66,25%). Taikant spindulių terapiją, 38 (47,5%) atvejais nebuvo atsižvelgta į naviko jautru-mą spinduliams, t. y. nebuvo įvertintas naviko regresi-jos laipsnis po 40–50 Gy dozės.

6 LENTELĖ. GERKLŲ VĖŽIO GYDYMO KLAIDŲ IR JŲ PRIE-ŽASČIŲ ANALIZĖ

Gydymo klaidos

Priežastys N = 80 %

Diagnosti-kos

Nenustatytas pirminis navikas

1 1,25

Taktikos Neatsižvelgta į navi-ko jautrumą spindu-liams

38 66,25

Nebaigta spindulių terapija

7

Neadekvati chemoterapija

2

Neadekvati operacija 6Kitos Atsisakė gydymo 5 6,25

Akivaizdžių priežasčių nėra

21 26,25

7 tiriamiesiems nebuvo realizuota visa spindulių te-rapijos programa. Šis gydymas nutrauktas ir daugiau neskirtas vienam pacientui, kuriam įtarta aktyvi plau-čių tuberkuliozė, dviem pacientams – dėl pablogėjusios bendrosios būklės spindulių terapijos metu. Keturiems tiriamiesiems buvo pažeisti kombinuoto gydymo prin-cipai: nerealizuota numatyta spindulių dozė, o opera-cija atlikta vėliau negu leistina.

Dviem pacientams klaidingai įvertintas gydymo efektas po pirmojo chemoterapijos ciklo ir, nerealiza-vus numatyto gydymo kurso, pradėtas kitas gydymo etapas – tradicinė gama-terapija.

Šešiems asmenims ligos progresavimui įtakos turėjo neadekvati operacija. Vienam iš jų neradikaliai paša-lintas gerklų navikas: neatsižvelgus į proceso išplitimą, atlikta gerklų rezekcija. Kitam po laringektomijos ir kaklo limfanodektomijos pooperacinės spindulių tera-pijos metu išryškėjo kaklo metastazės. Šiam pacientui taikyta modifikuota Krailio operacija, išsaugant m. sternocleidomastoideus, o navikinių židinių atsirado nepašalintame raumenyje.

Gana didelei daliai tiriamųjų (26,25%) nepavyko nustatyti gydymo klaidų, galėjusių tapti atkryčio priežas-timi.

7 lentelėje pateiktos gydymo nesėkmės ir jas lėmu-sios priežastys. Dažniausia besitęsiančio naviko augimo priežastis ta, kad nebuvo atsižvelgta į naviko jautrumą spinduliams (36 atvejai iš 42), o recidyvų gydymo klai-dų dažniausiai nepavyko nustatyti (15 atvejų iš 20).

7 LENTELĖ. GERKLŲ VĖŽIO GYDYMO NESĖKMIŲ IR JŲ PRIE-ŽASČIŲ ANALIZĖ

Gydymo klaidų priežastys

Besitęsian-tis naviko augimas

Recidy-vai

Pro-gresa-vimas

Nenustatytas pirminis navikas

– 1 –

Neatsižvelgta į naviko jautrumą spinduliams

36 1 1

Nebaigta spindulių terapija

3 – 4

Neadekvati chemoterapija

– – 2

Neadekvati operacija

1 2 3

Atsisakė gydymo – 1 4Akivaizdžių priežasčių nėra

2 15 4

Iš viso 42 20 18

APTARIMAS

Gerklų vėžio gydymo nesėkmės Lietuvoje nagrinė-jamos pirmą kartą. Vėžio registro duomenimis, išpli-tęs gerklų vėžys (III–IV stadijos) diagnozuojamas apie 65–70% atvejų, o neišplitęs (I–II stadijos) sudaro tik apie 30–35% visų naujų atvejų kasmet. Tirdami nu-statėme, kad daugiausia gydymo nesėkmių buvo pa-


moksliniai tyrimai

47

cientams, sirgusiems išplitusiu gerklų vėžiu (57,5%), dažniausiai III stadija (38,75%).

Šiuo metu nėra vieningos nuomonės dėl III stadi-jos gerklų vėžio gydymo. Žinoma, kad geresnių gerklų vėžio gydymo rezultatų galima pasiekti taikant kombi-nuotą gydymą, tačiau ir dabar kaip savarankiškas ger-klų vėžio gydymo būdas plačiai naudojama spindulių terapija, o kiekvieno III stadijos gerklų vėžio gydymą pradėti nuo laringektomijos yra klaida [4, 5]. Plačiai taikant spindulinę terapiją, siekiama išvengti šios žalo-jančios operacijos. Tačiau spindulių terapija, kai yra III stadijos gerklų vėžys, efektyvi tik 30–50% pacientų [6]. Kitais atvejais pasireiškia besitęsiantis naviko augimas, recidyvai arba progresavimas, kurie įvardijami kaip ne-sėkmė (failure). S. J. Stoeckli ir bendraautoriai (2000) nustatė, kad apie 40% (40 iš 109) spinduliais gydytų pacientų buvo atkryčių [7]. Mes analizavome asmenų, atvykusių į skyrių chirurginio gydymo, nesėkmių atve-jus. Jų buvo 36,03% iš 222 dėl gerklų vėžio gydytų pacientų. Nesėkmingai gydytų pacientų, kuriems ne-reikėjo chirurginio gydymo (buvo taikomas simptomi-nis arba paliatyvus) ir kurie toliau buvo stebimi kitose gydymo įstaigose, be abejo, galėjo būti daugiau.

Naviko atkryčių atsiradimo laikotarpis, lokalizacija ir plitimo tendencijos (lokalus, regioninis, tolimosios metastazės) leido analizuoti nesėkmes ir pateikti jų struktūrą (2 lent.). Mūsų tyrimo nesėkmių struktū-roje vyravo besitęsiantis naviko augimas (52,5% visų analizuotų atvejų). Iš 31 sergančiojo III stadijos gerklų vėžiu 19 (61,3%) nustatytas besitęsiantis naviko augi-mas ir dažniausiai tai buvo susiję su neįvertintu navi-ko jautrumu spindulių terapijai (16 atvejų, 51,6%). Priklausomybės tarp nesėkmių, susijusių ir nesusijusių su naviko jautrumo spinduliams įvertinimu, ir naviko diferenciacijos laipsnio, tyrimo metu statistiškai įrody-ti nepavyko, tačiau tyrimo rezultatai rodo, kad naviko regresijos vertinimo arba naviko jautrumo spinduliams nustatymo klausimas yra aktualus ir spręstinas.

I. Kazem (1984) savo darbe teigia, kad dėl nepa-grįstų indikacijų radikaliai spindulių terapijai gydant III–IV stadijų gerklų vėžį didėja recidyvų, metasta-zių skaičius, daroma tiesioginė įtaka išgyvenamumui [8]. Kai kuriuose moksliniuose darbuose nurodoma, kad spindulių terapijai jautrūs gerklų navikai visiškai išnyksta taikant gama-terapiją, SŽD 40–45 Gy [9]. Didesnė kaip 50 Gy dozė, nepriklausomai nuo likusio naviko tūrio, neveikia spinduliams rezistentiškų gerklų naviko ląstelių ir didina spindulinių bei pooperacinių komplikacijų, pvz., spindulinio perichondrito, negy-jančių pooperacinių žaizdų, gerklų funkcijos sutriki-mų, gerklų stenozės ir kt. skaičių [1, 4, 5, 10, 11, 12].

V. S. Alferovo (1993) duomenimis, lokalų išplitusį vėžį tradiciškai gydant spinduliais, besitęsiantis naviko au-gimas pasitaikė 34,8% atvejų, o taikant įvairias spin-dulių terapijos modifikacijas – 1,6 kartų dažniau nei po chirurginio gydymo [13]. A. �akar, S. Bahadur, B. K. Mokanti ir kt. (2000) analizavo 119 ligonių, ser-gančių T3N0M0 gerklų vėžiu, gydymo rezultatus ir nustatė, jog radikali radioterapija kartu su gelbstimąja chirurgija (angl. solvege surgery) neturi jokių privalumų lyginant su kombinuotu gydymu [14]. Nustatėme, kad nesėkmių po chirurginio gydymo buvo 3 pacientams, o 77 pacientų, gydyti radikalia spindulių terapija, vis tiek neišvengė laringektomijos. Prieita prie išvados, kad šie pacientai turėjo būti gydomi kombinuotu būdu. Taikant šį būdą, sumažėtų gydymo trukmė ir materia-linės sąnaudos.

Literatūros duomenimis, 2–5% sergančiųjų gal-vos-kaklo srities navikais gydomi neaptikus pirminio židinio [15]. Mūsų tyrime diagnostikos klaida buvo tik viena. Ją lėmė anatominiai ypatumai ir nepakanka-mas diagnostikos priemonių naudojimas. Jei pirminis naviko židinys nenustatytas, tokiais atvejais būtinos mikrolaringoskopija arba panskopija [16].

Gydymo taktikos klaidos sudarė didžiausią grupę – 62,5% atvejų. XX a. šeštąjį dešimtmetį laringektomija po nesėkmingos spindulių terapijos buvo populiariau-sia gerklų vėžio gydymo taktika. Tačiau ir dabar kai kuriose šalyse šis gydymo būdas, nors ir kritikuojamas, yra pagrindinis [17]. Mūsų nuomone, laiku nepaskir-tas chirurginis gydymas, kai nepakankamai efektyvi spindulių terapija, yra klaida.

Priimti sprendimą dėl gydymo taktikos neretai sunkina kita patologija, pvz., plaučių tuberkulio-zė. Visų pirma plaučių pokyčius tenka diferencijuoti nuo metastazių ir tam sugaištama nemažai laiko. Ser-gantiesiems plaučių tuberkulioze išplitusį gerklų vėžį tikslinga pradėti gydyti nuo laringektomijos [18, 19]. Gydymo taktikos keitimai dėl paūmėjusios plaučių tuberkuliozės ir pablogėjusios bendrosios būklės spin-dulių terapijos metu turėjo įtakos tolesniam naviko augimui ir vėliau vertė atlikti laringektomiją.

Atkryčių savalaikė diagnostika – aktuali Lietuvoje problema. Savivaldybių ir apskričių ligoninėse nėra re-alių galimybių kvalifikuotai įvertinti pacientų, sergan-čių galvos-kaklo navikais, būklę ir laiku juos pasiųsti į specializuotą gydymo įstaigą. Keturi pacientai nebu-vo tikslingai nukreipti spindulių terapijai po pirmojo gydymo etapo. Dažniausiai literatūroje tokie atvejai siejami su žmogiškuoju faktoriumi – išnykusiu pasi-tikėjimu tarp paciento ir gydytojo. Gerklų vėžio gy-dymas – didelė psichologinė problema [4]. Manome,


moksliniai tyrimai

48

kad ryškus laikinas pagerėjimas po spindulių terapijos lėmė neadekvatų pacientų požiūrį į ligą.

Gerklų vėžio diagnostika ir gydymas yra otorino-laringologų kompetencija [20]. Tai suvokus praėjusio amžiaus trečiąjį dešimtmetį, pastebimai pagerėjo ger-klų vėžio gydymo rezultatai. Dabar Didžiosios Brita-nijos galvos ir kaklo chirurgijos asociacija (BHNSA) rekomenduoja kurti specializuotus skyrius, kur vie-noje komandoje kartu su otorinolaringologais dirbtų chemoterapeutas, radioterapeutas, mikrochirurgas, neurochirurgas ir kt. Taip siekiama spręsti kompeten-cijos ir gydymo kokybės problemą [21]. Manoma, kad specializuoto skyriaus galimybės leidžia plačiau taikyti naujausius gydymo būdus, kurių tikslas – tausoti ger-klas ir jų funkcijas. Organą tausojantis gerklų vėžio gydymas taikant neoadjuvantinę chemoterapiją (Cis-platina, 5-Fu), galėtų pagerinti ne tik išplitusio gerklų vėžio gydymo rezultatus, bet ir tokių pacientų gyve-nimo kokybę [22, 23]. Tarp mūsų tirtų pacientų šis gydymo metodas taikytas tik trims pacientams.

Nepavyko išsiaiškinti 4 progresavimo, 2 besitęsiančio augimo ir 15 recidyvų atvejų priežasčių. Pastarieji litera-tūroje dar vadinami tikraisiais recidyvais. Jų patogenezė ir molekuliniai mechanizmai sudėtingi ir iki galo neat-skleisti. Tikrieji recidyvai, kaip ir progresavimo atvejai, statistiškai nepriklausė nuo kurios nors iš priežasčių.

IŠVADOS:1. Daugiau nei trečdalis (36,03%) per dvejus me-

tus gydytų pacientų, sergančių gerklų vėžiu, buvo hos-pitalizuoti dėl gydymo nesėkmių.

2. Gerklų vėžio gydymo nesėkmių struktūroje vy-ravo besitęsiančio naviko augimo atvejai (52,5%), re-cidyvai sudarė 25,0%, progresavimas – 22,5% tirtų atvejų.

3. Daugiausia gydymo nesėkmių patyrė pacientai, kuriems buvo III stadijos gerklų vėžys (38,75%).

4. Nustatyta reikšminga ligos stadijos įtaka laiko-tarpio iki atkryčio trukmei. I–II stadijos gerklų vėžiu sirgusių pacientų šis laikotarpis buvo 13,4 mėn., o sir-gusiems išplitusiu vėžiu – 7,1 mėn. (p < 0,05).

5. Statistiškai reikšmingi gydymo nesėkmių pasis-kirstymo skirtumai buvo nustatyti lokalizuotam ir iš-plitusiam gerklų vėžiui (X² = 8,25; p < 0,05). Dažniau pasitaikė besitęsiantis išplitusio vėžio augimas.

6. Dažniausiai nesėkmingo gerklų vėžio gydymo prie-žastis buvo neįvertintas naviko jautrumas spinduliams. Ši priežastis nustatyta 85,7% (36 iš 42) besitęsiančio na-viko augimo atvejų, todėl lieka aktualus naviko regresi-jos įvertinimas po realizuotos 40–50 Gy. Nepakankama naviko regresija yra indikacija gydyti chirurgiškai. Nepa-vyko nustatyti tikrų recidyvų ir progresavimo atvejų sta-tistiškai reikšmingos gydymo klaidų priežasčių įtakos.


moksliniai tyrimai

49

14. �akar A, Bahadur S, Mohanti BK, Nivsarkar S. Clinically staged T3N0M0 laryngeal cancer: how is it best treated? Definitive radiotherapy with salvage surgery v/s combined surgery and radiotherapy. J Laryngol Otol. 2000 Feb; 114 (2): 108-12.

15. Jereczek-Fossa BA, Jassem J, Orecchia R. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary. Cancer Treat Rev. 2004 Apr; 30 (2): 153-64.

16. Boyle JO, Malley BO, Huvos AG, Shah JP. Head and neck cancer. In: Fausto Badellino, Marco Gipponi, editors. Flow charts for diagnosis and staging of cancer in develo-ped and developing countries. International Union Against Cancer (UICC). Switzerland, 1998.

17. Ferlito A, Silver CE, Howard DJ, Laccourreye O, Randall O. �e Role of Partial Laryngeal Resection in Cur-rent Management of Laryngeal Cancer: a Collective Re-view. Acta Otolaryngol 2000; 120: 456-465.

18. Gerasimova EV, Maludalova BN, Prokhorova EI. A case of difficult differential diagnosis of disseminated pul-monary tuberculosis. Probl Tuberk. 2002; (1): 51-3.

19. Takanashi N, Nobe Y, Asoh H, Ichinose Y. �e dia-gnostic accuracy of a solitary pulmonary nodule, using thin-section high resolution CT: a solitary pulmonary nodule by HRCT. Lung Cancer 1995 Oct; 13 (2): 105-12.

20. Jafek BW, Stark AK. ENT secrets. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A., 1998.

21. Drawn up by a consensus group of practising clini-cians. Practice care guidance for clinicians participating in the management of head and neck cancer patients in the UK. European Journal of Surgical Oncology 2001; 27 (Suppl. A): S1-S17.

22. �e Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation com-pared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: 1685–90.

23. Susan G. Urba, Gregory T. Wolf, Carol R. Bradford, Allan F. �ornton, Avraham Eisbruch, Jeffrey E. Terrell, and all. Neoadjuvant �erapy for Organ Preservation in Head and Neck Cancer. Laryngoscope 2000; 110: 2074-80.


LITERATŪRA1. Paches AI. Head and Neck Tumors. 4 edition. Mos-

cow, Meditsina, 2000.2. Gibavičiene J, Kurtinaitis J. Gerklų vėžys – diagnos-

tika, gydymas ir sergamumo pokyčiai Lietuvoje. (Larynx cancer – diagnosis, treatment and time trends in Lithu-ania). Medicinos teorija ir praktika. 2000; 22: 2 supple-ment: 21–24.

3. Jasevičiene L, Mamontovas V. Gerklų vėžio plitimo tendencijos ir šią ligą sukeliantys rizikos faktoriai (Sprea-ding trends and risk factors of laryngeal cancer). Medicinos teorija ir praktika. 2002; 30: 2: 104–113.

4. �e clinical oncology errors. 2nd edition. Editors: Chis-sov VI, Trakhtenberg AKh. Moscow, Meditsina, 2001.

5. Ogoltsova ES, Matikin EG. Diagnostičeskije ir takti-českije ošibki pri rake gortani. (Diagnostics and tactics er-rors in case of laryngeal cancer). Moscow, Meditsina, 1989.

6. Meredith APD’E, Randall CJ, Shaw HJ. Advanced la-ryngeal cancer: a management perspective. J Laryngol Otol 1987; 101: 1046-54.

7. Sandro J Stoeckli, Andreas B Pawlik, Margareta Lipp, Alexander Huber, Stephan Schmid. Salvage surgery after failure of nonsurgical therapy for carcinoma of the lary-nx and hypopharynx. Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery. Chicago: Dec 2000. Vol. 126, Iss. 12; p 1473-5.

8. Kazem I, Van den Broek P. Planned preoperative ra-diation therapy vs. Definetive radiotherapy for advanced laryngeal carcinoma. Laryngoscope; 1984; 94: 1355-58.

9. Skoropad JD, Mardynskii JS, Seniukov MV, Lushnikov EF, Goldobenko GV. Radiation pathomorphosis of larynge-al cancer. Med Radiol. (Moscow). 1981 Sep; 26 (9): 16-20.

10. Donald PJ. Complications of combined therapy in head and neck carcinomas. Arch Otolaryngol. 1978; 104: 329-332.

11. Van den Bogaert W, Ostyn F, Lemkens P, Van der Schueren E. Are postoperative complication more frequent and more serious after irradiation for laryngeal and hypop-haryngeal cancer? Radiother Oncol. 1984; 2: 31-36.

12. Joseph DL, Shumrick DA. Risks of head and neck surgery in previously irradiated patients. Arch Otolaryngol. 1973; 97: 381-384.

13. Alferov VS. Organ preservation treatment of local advanced laryngeal cancer. Head and neck tumours. Case-book of scientific works. Moscow, 1993.


moksliniai tyrimai

50

LĄSTELIŲ BLOKAS – JAUTRESNIS, TAČIAU MAŽIAU SPECIFIŠKASMETODAS NEI ĮPRASTINIS TEPINĖLIS DIAGNOZUOJANT ŠLAPIMOPŪSLĖS UROTELINĘ KARCINOMĄ IŠ ŠLAPIMO PŪSLĖS NUOPLOVŲ

CELL BLOCK IMPROVES THE BLADDER WASH SENSITIVITY BUT LACKS SPECIFICITY INCOMPARISON TO CONVENTIONAL SMEAR FOR DIAGNOSIS OF UROTHELIAL CARCINOMA

G. ŠALKUS¹, D. PETROŠKA¹, R. MEŠKAUSKAS¹, J. RIMIENĖ¹, A. KULBOKA²,A. LAURINAVIČIUS¹, F. JANKEVIČIUS²

¹Valstybinis patologijos centras, Vilniaus universitetas; ²Vilniaus universiteto Onkologijos institutas

Giedrius Šalkus,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: lurothelial carcinoma, urinary bladder, wash, cell block, conventional smear, cytology, accu-racy.OBJECTIVES. Cell block is a novel cytology method of-fering more effective cytology specimen concentration and better slide quality. �e objective of the study was to evaluate the accuracy of cell block and conventional giemsa stained smear of bladder wash for diagnosis of urothelial carcinoma of urinary bladder.MATERIAL AND METHODS. �e results of 279 cell blocks from 200 patients and 127 conventional smears were compared with the results of TUR histology.RESULTS. Cell block sensitivity was 77%, specificity – 72%, conventional smear sensitivity – 53%, specifi-city – 92%. Both methods were less sensitive for well differentiated (sensitivity 52% and 25% respectively) and stage Ta (72% and 36%), most sensitive for poor-ly differentiated (88% and 60%) and deeply invasive (89% and 71%) carcinoma. Carcinoma was confir-med in 28% of follow-up biopsies in a group of “false positive” wash results.CONCLUSIONS. Cell block is more sensitive, however less specific method in comparison to conventional smear; both methods are more effective for higher gra-de and stage carcinoma, as well as carcinoma in situ.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: gurotelio karcinoma, šlapimo pūslė, nuoplovos, ląstelių blokas, tepinėlis, citologija, informatyvumas.DARBO TIKSLAS. Ląstelių blokas – vienas iš naujų citologi-jos metodų efektyviau koncentruoti medžiagą ir paruošti kokybiškesnius, lyginant su įprastiniu tepinėliu, prepara-tus. Šios studijos tikslas – įvertinti ląstelių bloko ir įpras-tinio tepinėlio informatyvumą diagnozuojant šlapimo pūslės urotelio karcinomą iš šlapimo pūslės nuoplovų.TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI. 279 ląstelių blokų (iš 200 pacientų) ir 127 įprastinių tepinėlių rezultatai pa-lyginti su histologinio tyrimo duomenimis.REZULTATAI. Ląstelių bloko jautrumas buvo 77%, specifiškumas – 72%, įprastinio tepinėlio jautrumas – 53%, specifiškumas – 92%. Abu metodai buvo mažiausiai jautrūs diagnozuojant gerai diferencijuotą (jautrumas 52% ir 25%) bei Ta stadijos (72% ir 36%), jautriausi blogai diferencijuotą (88% ir 60%) bei giliai invazyvią (89% ir 71%) karcinomą. 28% kartotinių biopsijų „klaidingai teigiamų“ nuoplovų rezultatų ka-tegorijoje buvo patvirtinta karcinoma.IŠVADOS. Ląstelių blokas jautresnis, tačiau mažiau spe-cifiškas lyginant su įprastiniu tepinėliu; abu metodai efektyviausi diagnozuojant blogiau diferencijuotą ir didesnės stadijos karcinomą; efektyvūs ir diagnozuo-jant in situ karcinomą.

ĮVADAS

Standartinis metodas šlapimo pūslės karcinomai nustatyti yra cistoskopinis tyrimas. Tam tikrais atve-jais (pvz., kraujuojant) endoskopinė vizualizacija yra sudėtinga ir tai mažina cistoskopinio tyrimo tikslumą. Plokščias pakenkimas (carcinoma in situ) irgi gali lik-

ti nepastebėtas cistoskopinio tyrimo metu [1]. Tokiais atvejais vertingas pagalbinis metodas – šlapimo pūslės nuoplovų citologinis tyrimas. Šio tyrimo jautrumas, literatūros duomenimis, svyruoja nuo 40% iki 77% [2–5]. Pastaruoju metu atsirandančios naujos techno-logijos įgalina efektyviau koncentruoti citologinę me-


moksliniai tyrimai

51

ma. 2005–2006 metais diferenciacijos laipsnis vertintas ir 1998 m. WHO / ISUP (trijų laipsnių), ir 2004 m. WHO (dviejų laipsnių) sistemomis. Stadija histologi-niuose preparatuose nustatyta remiantis 2002 m. TNM klasifikacija (ši ir 1997 m. TNM klasifikacijos redakcijos yra identiškos). Ląstelių bloko ir įprastinio tepinėlio jau-trumas, specifiškumas, teigiama ir neigiama tikėtinos ver-tės nustatyti duomenis palyginus su histologiniu tyrimu („aukso standartu“). Į neigiamą kontrolinę grupę įtraukti ir atvejai be klinikinių ir cistoskopinių naviko požymių, o indikacijas cistoskopuoti lėmė kitos būklės. Skirtumui tarp grupių įvertinti naudotas X² testas ir pasikliautinų intervalų (PI) metodas. Skirtumas laikytas reikšmingu, PI nepersiklojant ar p įgaunant mažesnę nei 0,05 reikšmę. Tyrimų konkordantiškumui įvertinti buvo naudota kapa statistika: kordantiškumas esant kapa reikšmėms 0,81–1 interpretuotas kaip puikus, 0,61–0,8 – geras, 0,41–0,6 – vidutinis, 0,21–0,4 – ribinis, < 0,2 – blogas.

REZULTATAI

Iš 279 atliktų ląstelių blokų 157 atvejais diagnozuo-ta karcinoma, 36 – įtarimas. Histologiškai karcinoma patvirtinta 159 atvejais (iš jų diagnozuotos 51 žemo ir 108 aukšto histologinio laipsnio, 23 gerai (G1), 68 vi-dutiniškai (G2), 68 blogai (G3) diferencijuotos, 105 pTa, 24 pT1 ir 28 ne mažiau pT2 stadijos karcinomos). Ląstelių bloko ir histologinio tyrimo konkordantišku-mas buvo ribinis (kapa 0,37, tačiau duomenis dicho-tomizavus, apjungiant „pozityvią“ ir „įtartiną“ bei „ne-gatyvią“ ir „nepakankamo informatyvumo“ kategorijas reikšmė padidėjo iki 0,39) (1 lent.). Ląstelių bloko jau-trumas buvo 77% (95% PI 70–83%), specifiškumas – 72% (95% PI 63–79%), prognozuojamos teigiamo ir neigiamo testų vertės – 78% ir 70%. Apjungus „pozi-tyvią“ ir „įtartiną“ kategorijas jautrumo ir specifiškumo reikšmės buvo atitinkamai 86% ir 52%. 11 iš 30 his-tologinio tyrimo atžvilgiu „klaidingai teigiamų“ atvejų biopsija buvo pakartota. Trimis iš vienuolikos kartotinų

1 pav. To paties atvejo šlapimo pūslės nuoplovų tyrimas: a) įprastinio tepinėlio (Gie, 100x); b) ląstelių bloko (HE, 100x) metodais.a) b)

džiagą ir paruošti kokybiškesnius preparatus. Vienas iš tokių naujų metodų – ląstelių blokas. Ląstelių bloko metodu medžiagos koncentracija pasiekiama skysčio centrifugatą sukrešinus ir įliejus į parafino bloką [5, 6]. Šioje studijoje įvertintas ląstelių bloko ir įprastinio tepi-nėlio informatyvumas diagnozuojant urotelinę šlapimo pūslės karcinomą iš šlapimo pūslės nuoplovų, duome-nis palyginant su transuretrinės rezekcijos (TUR) metu gautos medžiagos histologinio tyrimo rezultatais.

MEDŽIAGA IR METODAI

279 šlapimo pūslės nuoplovų ląstelių bloko tyrimai buvo atlikti Vilniaus universiteto onkologijos instituto (VUOI) 200 pacientų 2005–2006 m. 6 mėnesių laiko-tarpiu. Visais atvejais mėginiai buvo paimti cistoskopijos metu prieš TUR. Retrospektyviai 1999–2003 m. Valsty-binio patologijos centro duomenų bazėje buvo rasti 127 įprastinių šlapimo pūslės nuoplovų tepinėlių iš VUOI tyrimai su vidutiniškai 12 dienų (SN – 36 dienos, maks. 185 dienos) laikotarpiu atliktais histologiniais tyrimais. 61% atvejų TUR buvo atliktos tą pačią dieną po pūslės nuoplovų paėmimo. Šlapimo pūslės nuoplovų mėginiai buvo gauti į šlapimo pūslę 5–10 kartų pro cistoskopą iri-guojant 50 ml fiziologinio tirpalo. Ląstelių blokai buvo paruošti, fiksavus nuoplovas propilo alkoholiu. Skysčio centrifugatas buvo sukrešintas plazma, o gautas krešu-lys įlietas į parafino bloką. Du dviejų lygių 5 µm storio parafino pjūviai buvo nudažyti hematoksilinu ir eozinu. Įprastiniai tepinėliai buvo pagaminti iš nuoplovų centri-fugato, fiksuoti 95% etilo alkoholio fiksatoriumi ir nuda-žyti Giemsa būdu.

Remiantis įrašais duomenų bazėje, ląstelių bloko, įprastinio tepinėlio ir histologinės diagnozės buvo suklasi-fikuotos į keturias kategorijas: pozityvi (urotelio karcino-ma), įtarimas, negatyvi (gerybiniai ar reaktyvūs pokyčiai), nepakankama išvadai. Naviko diferenciacijos laipsnis (G) 1999–2003 m. laikotarpio histologiniuose tyrimuose buvo vertintas remiantis 1998 m. WHO / ISUP siste-


moksliniai tyrimai

52

histologinių tyrimų buvo patvirtinta karcinoma.Iš 127 įprastinio tepinėlio atvejų 22 diagnozuota

karcinoma, 8 – įtarimas. Histologiškai karcinoma pa-tvirtinta 36 atvejais (tame tarpe diagnozuotos 4 G1, 12 G2, 20 G3, 5 pTis, 11 pTa, 12 pT1, 7 ne mažiau pT2 karcinomos, o vienu atveju stadijos T įvertinti nebu-vo galima). Įprastinio tepinėlio ir histologinio tyrimo konkordantiškumas buvo ribinis (kapa 0,34), tačiau duomenis dichotomizavus padidėjo iki vidutinio (kapa 0,59) (1 lent.). Tyrimo jautrumas buvo 53% (PI 95% 36–68%), specifiškumas – 97% (PI 95% – 91–99%), prognozuojamos teigiamo ir neigiamo testų vertės – 86% ir 84%. Apjungus „pozityvią“ ir „įtartiną“ ka-tegorijas jautrumo ir specifiškumo reikšmės buvo 64% ir 92%. Trimis iš septynių „klaidingai teigiamų“ atvejų biopsijos buvo pakartotos ir vienu iš trijų kartotinių his-tologinių tyrimų patvirtinta karcinoma.

Abu metodai buvo mažiausiai jautrūs diagnozuojant gerai diferencijuotą (G1) bei papilinę neinvazyvią (pTa) karcinomą, jautriausi – blogai diferencijuotą (G3) ir gi-liai invazyvią (bent pT2) karcinomą (2 ir 3 lent.).

APTARIMAS

Literatūroje pateikiami šlapimo pūslės nuoplovų ci-tologinio tyrimo informatyvumo studijų rezultatai gana prieštaringi. Įvairių autorių duomenimis, jautrumas svy-ruoja nuo 40 iki 77% [2–5]. Pastaruoju metu pasaulyje labiausiai paplitęs naujas efektyvus citologinės medžiagos koncentravimo ant objektinio stiklelio metodas – skystų terpių technologija. Šio metodo (Cytospin™) jautrumas Bubendorf ir ir kt. duomenimis – 53% [2]. Mian ir kt. 2004 m. atliktoje šlapimo citologinio tyrimo informaty-vumo studijoje įprasto tepinėlio ir skystų terpių (�in-prep™) metodo jautrumas buvo identiškas [7]. Ląstelių blokas – kokybiškai kitokia technologija, kadangi cito-loginė medžiaga įliejama į parafino bloką ir preparatai paruošiami analogiškai histologinei technikai. Kai kurių autorių duomenimis, ląstelių blokas pranašesnis (20%

1 LENTELĖ. ŠLAPIMO PŪSLĖS NUOPLOVŲ LĄSTELIŲ BLOKO IR ĮPRASTINĖS CITOLOGIJOS REZULTATŲ PALYGINIMAS SU

TUR HISTOLOGINIO TYRIMO REZULTATAIS

nuoplovosląstelių blokas įprastinis tepinėlis

histologijakategorijos pozityvi negatyvi neatlikta* pozityvi negatyvi neatlikta*pozityvi 123 (77%) 30 (26%) 4 (80%) 19 (53%) 3 (4%) 0įtarimas 13 (8%) 23 (20%) 0 4 (11%) 4 (6%) 0negatyvi 15 (9%) 55 (48%) 1 (20%) 7 (19%) 41 (59%) 19 (86%)nepakankamai infor-matyvi

8 (5%) 7 (6%) 0 6 (17%) 21 (30%) 3 (14%)

*Atvejai be cistoskopiškai matomo naviko, kurie į tyrimą įtraukti kaip neigiama kontrolė.Skliausteliuose nurodytas procentinis santykis toje histologinėje kategorijoje.

atvejų patikslina diagnozę) už skystų terpių (�inPrep™) metodą diagnozuojant kitų lokalizacijų (gimdos kaklelio bei makšties) pakenkimus [8]. Šiame tyrime ląstelių blo-kas buvo gerokai jautresnis nei įprastinis tepinėlis (jau-trumas – atitinkamai 77% ir 53%). Be puikios prepa-ratų kokybės (1 pav.) svarbus ląstelių bloko pranašumas – galimybė atlikti imunocitochemines reakcijas (įprastas tepinėlis tokių galimybių nesuteikia, o skystų terpių me-todu reakcijų skaičius yra ribotas). Daugiausiai reikšmės atskiriant navikines ir reaktyvias urotelio būkles teikia-ma p53 ir citokeratino 20 žymenims [9].

Nuoplovų tyrimo jautrumo reikšmei atsiliepia skirtin-gų autorių įvairiai vertinama kategorija „naviko įtarimas“. Nors pagal Koss pasiūlytą metodiką „įtarimas“ laikomas pozityviu testo rezultatu [10], šios studijos duomenimis, diagnozuojant iš ląstelių bloko buvo daugiau klaidingai teigiamų nei neigiamų „įtarimų“ (p = 0,007), tuo tarpu rezultatai diagnozuojant iš įprastinio tepinėlio buvo at-virkštiniai (pastarųjų rezultatų skirtumas statistiškai ne-buvo reikšmingas, p = 0,16).

Šios studijos rezultatai (2 ir 3 lent.) patvirtino kitų autorių duomenis dėl nepakankamo šlapimo nuoplovų tyrimo jautrumo diagnozuojant geriau diferencijuotą ir mažesnės stadijos karcinomą. Literatūros duomenimis jautrumas diagnozujant gerai diferencijuotą karcinomą (G1) – 29%, vidutiniškai (G2) – 30–77%, blogai (G3) – 75–92% [3, 4], Ta – 35–41%, T1 – 52–86%, T2 – 66–89% [2, 4]. Šie duomenys galėtų būti vertingi pasirenkant tinkamą recidyvų stebėjimo taktiką, kuo-met TUR pašalinto naviko diferenciacija ir stadija yra žinomi. Be to, nuoplovų tyrimas (tiek ląstelių blokas, tiek įprastinis tepinėlis) buvo efektyvus nustatant intra-epitelinę (in situ) karcinomą, kuri dažnai endoskopiš-kai nepastebima. Nė vienas iš 7 intraepitelinės karcino-mos atvejų šioje studijoje nebuvo klaidingai neigiamas. Kita vertus, patikimai informatyvumo analizei in situ karcinomos kategorijoje reikalingas didesnis atvejų skaičius.


moksliniai tyrimai

53

Netikėtas šio tyrimo rezultatas – palyginti mažas ląstelių bloko specifiškumas – 72% (tuo tarpu literatū-roje pateikiamas citologinio tyrimo specifiškumas svy-ruoja nuo 88 iki 93%) [2–4]. Viena vertus, tai galėtų būti aiškinama žemesniu diagnostiniu testo slenksčiu. Antra vertus, 28% kartotinėse biopsijose patvirtintų karcinomos diagnozių leidžia manyti, kad tam tikrose klinikinėse situacijose šlapimo pūslės nuoplovų tyri-mas galėtų būti jautresnis nei histologija.

Apibendrinant akivaizdu, kad reikalingos tolesnės šla-pimo nuoplovų informatyvumo studijos ląstelių bloko ir kitų šiuolaikinių citologinio tyrimo technologijoms paly-ginti bei imunohistocheminių reakcijų vertei nustatyti.

2 LENTELĖ. ĮPRASTINĖS CITOLOGIJOS IR LĄSTELIŲ BLOKO

JAUTRUMO PRIKLAUSOMYBĖ NUO UROTELIO KARCINOMOS

DIFERENCIACIJOS LAIPSNIO

jautru-mas,%

diferenciacijos laipsnis, 2004 WHO

diferenciacijos laips-nis G, 1997 WHO / ISUP

žemo laipsn.

aukšto laipsn.

G1 G2 G3

ląstelių blokas

65 (76*)

83 (90*) 52 (65*)

75 (87*)

88 (91*)

įprasti-nis te-pinėlis

25 (25*)

45 (63*)

60 (70*)

*Kartu su „įtarimo“ kategorija.

3 LENTELĖ. ĮPRASTINĖS CITOLOGIJOS IR LĄSTELIŲ BLOKO

JAUTRUMO PRIKLAUSOMYBĖ NUO UROTELIO KARCINOMOS

STADIJOS Tjautru-mas, %

stadija pTTis Ta T1 T2

ląstelių blokas

100 72 (82*) 83 (92*) 89 (93*)

įprastinė citologija

8 0 (100*)

36 (46*) 50 (67*) 71 (86*)

*Kartu su „įtarimo“ kategorija.

IŠVADOS

1. Ląstelių bloko metodas – jautresnis, tačiau mažiau specifiškas nei įprastinis citologinis tyrimas diagnozuo-jant šlapimo pūslės urotelinę karcinomą iš šlapimo pūslės nuoplovų (ląstelių bloko ir įprastinės citologijos jautrumas – atitinkamai 77% ir 53%, specifiškumas – 72% ir 97%).

2. Ir ląstelių blokas, ir įprastinė citologija vertingesni diagnozuojant blogiau diferencijuotus ir didesnės stadijos navikus.

3. Šlapimo nuoplovų tyrimas tiek ląstelių bloko, tiek ir įprastinio tepinėlio metodais efektyvus nustatant en-doskopiškai nevizualizuojamą intraepitelinę (in situ) kar-cinomą, todėl visais atvejais rekomenduojamas kaip pa-galbinis metodas nesant endoskopinių naviko požymių.

4. Esant „negatyvi histologija / pozityvi citologija“ re-zultatų kombinacijai 28% atvejų karcinoma patvirtinta kartotinėmis biopsijomis, todėl esant analogiškai situa-cijai praktikoje rekomenduotinas paciento stebėjimas ir kartotinė biopsija.

LITERATŪRA1. Grossman HB, Messing E, Soloway M, Tomera K, Katz

G, Berger Y, Shen Y. Detection of bladder cancer using a point-of-care proteomic assay. JAMA. 2005; 293 (7): 810-6.

2. Bubendorf L, Grilli B, Sauter G, Mihatsch MJ, Gasser TC, Dalquen P. Multiprobe FISH for enhanced detection of bladder cancer in voided urine specimens and bladder washings. Am J Clin Pathol. 2001; 116: 79-86.

3. Maier U, Simak R, Neuhold N. �e clinical value of urinary cytology: 12 years of experience with 615 patients. J Clin Pathol. 1997; 48 (4): 314-7.

4. van der Poel HG, van Balken DH, Schamhart J, Peelen P, de Reijke �, Debruyne FMJ et al. Bladder wash cytology, quantitative cytology, and the qualitative BTA test in patients with superficial bladder cancer. Urology. 1998; 51 (1): 44-50.

5. Cibas ES, Ducatman BS. Cytology: diagnostic prin-ciples and clinical correlates. 2 ed., Edinburgh: Saunders; 2003, p. 97-101.

6. Rimienė J, Laurinavičienė S. Citologinio serozinių ertmių skysčio tyrimo naujovės Valstybiniame patologijos centre. Medicinos teorija ir praktika. 2004; 2 (38): 162.

7. Mian C, Lodde M, Comploj E, Negri G, Egarter-Vigl E, Lusuardi L, Palermo S, Marberger M, Pycha A. Liquid-based cytology as a tool for the perfomance of uCyt+ and Urovysion Multicolour-FISH in the detection of urothelial carcinoma. Cytopathology. 2003; 14: 338-342.

8. Richard K, Dziura B, Hornish A. Cell Block preparati-on as a diagnostic technique complementary to fluid-based monolayer cervicovaginal specimens. Acta Cytol. 1999; 43 (1): 69-73.

9. Dabbs DJ. Diagnostic Immunohistochemistry. New York: Churchill Livingstone; 2002, p. 434-439.

10. Koss LG, Deitch D, Ramanathan R, Sherman AB. Diagnostic value of cytology of voided urine. Acta cytol. 1985; 29: 810-816.



moksliniai tyrimai

54

AORTOS IR KLUBINIŲ ARTERIJŲ REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS,REMIANTIS NEINVAZINIŲ ULTRAGARSINIŲ TYRIMŲ REZULTATAIS

AORTOILIAC RECONSTRUCTIVE SURGERY BASED UPON THE RESULTS OF NONINVASIVEULTRASOUND INVESTIGATIONS

V. ZABULIS, V. TRIPONIS, G. VILKEVIČIUS*, M. GUTAUSKASVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinika,

Vilniaus universitetinės Antakalnio ligoninės Kraujagyslių chirurgijos skyrius*

Vaidotas Zabulis,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: aortoiliac occlusive diseases; intermittent claudication; surgery; duplex scanning.OBJECTIVES: To evaluate the relationship between ischaemic index with the distance of claudicatio in-termittens, reliability of duplex scanning, results of treatment and number of post-operative surgery com-plications, and the analysis of concomitant diseases.MATERIALS AND METHODS: �irty seven patients were operated in the vascular surgery department between January 2002 and December 2004 for occlusive dise-ases of aorta and iliac arteries due to atherosclerosis. �e surgical reconstructions for atherosclerotic arteries were performed for the first time on all operated pa-tients. �e operations were performed as a result of du-plex scanning as the sole preoperative indicator. �ey were all in the stage of intermittent claudication.RESULTS: �e following operations were performed: iliofemoral bypass in 29 cases, seven bifurcated bypas-ses from aorta, one segmental endarterectomy of the common and external iliac arteries. During the opera-tion unexpected findings occurred in one case, which required a change in surgical strategy. All operated patients were checked at 1, 6 and 12 months post-surgery with duplex scanning and ankle – brachial indices were measured using conventional Doppler technique. �rombosis of the bypass was diagnosed in 3 cases. Hemodynamically significant graft stenosis occurred in one patient within 12 month of surgery. No amputations were done in the one year period af-ter surgery. CONCLUSION: Our results showed that surgical recons-tructions of aortoiliac occlusive disease can be safely performed by using ultra sonography as the sole dia-gnostic modality in patients with conclusive duplex scan findings.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: aortos ir klubinių arterijų ateros-klerozė, protarpinis šlubčiojimas, operacija, dvigubas skenavimas.DARBO TIKSLAS. Įvertinti išemijos indekso dydžio sąsają su protarpinio šlubčiojimo atstumu, dvigubo skenavimo tyrimo patikimumą, ankstyvųjų bei atokių pooperaci-nio laikotarpio komplikacijų skaičių, gydymo rezulta-tus bei atlikti operuotų ligonių gretutinių ligų analizę.Tyrimų medžiaga ir metodai. Remiantis neinvazinių tyrimų rezultatų duomenimis, Kraujagyslių chirurgijos skyriuje 2002–2004 m. buvo išoperuoti 37 ligoniai, ku-rie sirgo aortos klubinių arterijų ateroskleroze. Visiems ligoniams aterosklerozės pažeistų arterijų rekonstruk-cinės operacijos buvo atliktos pirmą kartą gyvenime. Visi ligoniai operuoti remiantis tik dvigubo skenavi-mo duomenimis. Visiems operuotiems ligoniams prieš operaciją buvo protarpinio šlubčiojimo arba claudica-tio intermittens pobūdžio skausmai kojose.REZULTATAI. Atliktos 37 operacijos, kuomet 29 atve-jais buvo suformuoti protezu iliakofemoraliniai šuntai, 7 bifurkaciniai šuntai iš aortos, 1 lokali klubinių arteri-jų endarterektomija su autovenos lopo plastika. 1 atveju nesutapo priešoperaciniai dvigubo skenavimo duomenys su kraujagyslių chirurgo radiniais operuojant, kuomet buvo pakeistas operacijos planas. Ligoniai po operacijos stebėti po 1 mėn., 6 mėn. ir po vienų metų. Jiems buvo matuojamas kulkšnelių (išemijos ) indeksas bei stebėtas suformuotas šuntas ultragarsiniu dvigubo skenavimo ap-aratu. Stebėjimo laikotarpiu užsikimšo 3 šuntai. 1 ligo-niui po vienų metų nustatytas šunto jungties reikšmingas susiaurėjimas. Nei vienam operuotam ligoniui per visą stebėjimo laikotarpį nebuvo atlikta kojos amputacija. Per vienus metus nė vienas operuotas ligonis nemirė.IŠVADA. Mūsų gauti rezultatai liudija, kad galima rem-tis ultragarsiniais tyrimais, kaip vieninteliu tyrimo metodu prieš operaciją, atliekant aortos ir klubinių arterijų operacijas.


moksliniai tyrimai

55

ĮVADAS

Angiologijoje ir kraujagyslių chirurgijoje „auksinis“ tyrimo metodas, nustatant arterijos pažeidimo vietą ir laipsnį, yra intervencinis, kontrastinis tyrimo metodas – angiografija. Šis tyrimas, nors ir retai, gali sukelti vie-tines ar net sistemines komplikacijas, pavojingas žmo-gaus sveikatai ir gyvybei tiek dėl kontrastinės medžia-gos naudojimo, tiek dėl rentgeno spindulių. Tai yra brangus tyrimo metodas [1]. Tobulėjant ultragarsinės diagnostikos aparatams bei gydytojams tyrėjams, vis dažniau arterijos pažeidimo laipsniui ir lygiui nustatyti bei ruošiant ligonį operaciniam gydymui, yra remia-masi tik ultragarsiniais tyrimo metodais. Remiantis ultragarsiniais tyrimais galima sužinoti ne tik anato-minius arterijų pakitimus, bet ir kiek jie yra svarbūs hemodinamikai [2]. Pagrindinis ultragarsinių tyrimų tikslas yra ligõs ir jos sunkumo nustatymas ligoniams, turintiems arterijų okliuzinę ligą. Yra diskutuojama apie šių tyrimų svarbą ir jų galimybes intervencinėje kraujagyslių chirurgijoje, ar šie neintervenciniai ultra-garsiniai tyrimo metodai gali pakeisti iki šiol laikytus „auksiniais“ radiologinius diagnostikos metodus [3, 4, 5, 6, 7]. Pasisakymai yra įvairūs, tačiau vis daugiau gy-dytojų, dirbančių angiologijos ir kraujagyslių chirurgi-jos srityje, pasisako dėl neinvazinių ultragarsinių me-todų platesnio naudojimo ir kraujagyslių chirurgijoje [8, 3, 9]. Šie tyrimai yra svarbūs ir parenkant gydymo taktiką prieš endovaskulines arba atviras arterijų re-konstrukcines operacijas [2, 10, 7]. Nors angiologijoje ir kraujagyslių chirurgijoje neinvaziniai ultragarsiniai tyrimai yra naudojami gana seniai ir plačiai, tačiau duomenų ir mokslinių straipsnių, vertinančių gydy-mo rezultatus, kurie gauti tik remiantis neinvaziniais ultragarsiniais tyrimo metodais, yra nedaug. Lietuvoje paskelbtų šia tema mokslinių duomenų ir įvertinimų iki šiol nebuvo.

TYRIMO TIKSLAI

1. Atlikti operuotų ligonių gretutinių ligų analizę.2. Įvertinti kulkšnelio (išemijos) indekso dydžio są-

sają su protarpinio šlubčiojimo atstumu.2. Įvertinti dvigubo skenavimo, kaip vienintelio

priešoperacinio tyrimo, patikimumą pagal rastus ope-racinius duomenis ir gydymo rezultatus.

3. Įvertinti ankstyvųjų bei atokių – vienų metų po-operacinio laikotarpio – komplikacijų skaičių, gydy-mo rezultatus.

TYRIMO OBJEKTAS

Analizavome 37 ligonių bendrąją būklę ir anks-tyvųjų bei atokių vienų metų pooperacinį laikotarpį.

Visiems šiems ligoniams buvo atliktos rekonstrukcinės aortos ir klubinio segmento operacijos, remiantis tik neinvaziniais ultragarsiniais tyrimo metodais. Į šį ty-rimą nebuvo įtraukti ligoniai, sergantys cukriniu dia-betu, vyresni nei 80 metų, nutukę, ligoniai, kuriems prieš tai jau buvo atliktos arterijų rekonstrukcinės operacijos šiame segmente, ligoniai, sirgę kojų sąna-rių ligomis, apribojančiomis judėjimą, bei ligoniai su ryškia kardiopulmonine patologija. Į studiją neįtraukti ligoniai, kurie iki operacijos skundėsi nuolatiniais kojų skausmais arba turėjo gangreninių pakitimų galūnėse. Visi operuoti ligoniai iki operacijos skundėsi klaudika-cinio pobūdžio kojų skausmais (pagal Fontaine klasifi-kaciją – kojų išemijos II stadija ) [11].

TYRIMO METODIKA

Ligoniai operacijoms buvo atrenkami remiantis šiais kriterijais: ligos anamneze, nusiskundimais, palpuojant pulsus, auskultuojant fonendoskopu aortos bei klubi-nių arterijų ir bendrosios šlaunies arterijų projekcijose, matuotas kulkšnelio (išemijos) indeksas, atliktas fizinis krūvis protarpinio šlubčiojimo atstumui nustatyti bei visiems ligoniams prieš operaciją atliktas dvigubas ar-terijų skenavimas. Nei vienam į šią studiją įtrauktam ligoniui prieš operaciją nebuvo atliktas angiografinis tyrimas. Protarpinio šlubčiojimo sunkumas ir galūnės išemijos laipsnis vertintas matuojant kulkšnelio / žasto indeksą. Šis indeksas buvo matuojamas abiejose kojose iki ir po operacijos. Kulkšnelio indeksas buvo vertina-mas skaičiais – 0,9 ir daugiau (vertintas kaip norma), 0,3 ir mažiau (kaip kritinė kojos išemija). Po operaci-jos kulkšnelio indekso padidėjimas 0,1–0,15 vertintas kaip hemodinamiškai reikšmingas [12]. Visiems ligo-niams protarpinio šlubčiojimo atstumas matuotas spe-cialiu testu (naudotas 5 minučių fizinis krūvis 3 km/val. greičiu su 10% įkalne). Matuotas nueitas ligonio kelio atstumas metrais nuo skausmų atsiradimo kojose ir iki visiško negalėjimo eiti, t. y. dėl atsiradusių stiprių skausmų kojose – absoliutus protarpinio šlubčiojimo atstumas. Visi ligoniai prieš operaciją buvo tiriami dvi-gubo skenavimo ultragarsiniu aparatu. Buvo vertina-ma tiek kraujagyslės anatominė pažeidimo vieta, tiek susiaurėjimo ar užakimo reikšmė kraujo tėkmei [13].

Operuoti ligoniai buvo stebimi ir po operacijos – praėjus 1 mėnesiui, 6 mėnesiams ir vieniems metams [14]. Matuotas kulkšnelio (išemijos) indeksas, atlik-tas suformuoto šunto dvigubas skenavimas, vertinant kraujo greitį per šuntą, apžiūrėtos suformuotų jungčių vietos dėl galimo pooperacinio kraujagyslės jungties su-siaurėjimo susidarymo. Atliekant dvigubą skenavimą, arterijos vertintos dvimačiame vaizde, atliktas kraujo


moksliniai tyrimai

56

tėkmės spalvinis kodavimas bei arterijos doplerinis ty-rimas. Juo buvo nustatoma kraujo greičio tėkmės grei-tis per arteriją. Visi ligoniai dvigubo skenavimo aparatu tirti vieno tyrėjo – kraujagyslių chirurgo Logic500 Pro ultragarsiniu aparatu. Dažniausiai iš vakaro tyrimui li-gonis buvo paruošiamas – išklizmuojamas.

Tiriant aortos ir klubinio segmento arterijas, ligo-nis buvo guldomas ant nugaros. Atliekant tyrimą dvi-gubo skenavimo aparatu, dažniausiai buvo naudojami 3–5 MHz davikliai, parenkant 60° ar mažesnį dople-rinį kampą. Daviklis buvo dedamas išilgai aortos kiek kairiau pilvo vidurio linijos aukščiau bambos. Echos-kopinis tyrimas buvo pradedamas apžiūrint aortą že-miau inkstų arterijų. Stebint klubines arterijas davi-klis pradžioje buvo dedamas dešinėje, vėliau – kairėje klubinės srities pusėse, stumiant daviklį link kirkšnies. Visiems operuotiems ligoniams buvo vertintos ir kojų arterijos – šlaunies, pakinklio bei blauzdõs. Spektriniai dopleriniai kriterijai (kraujo tėkmės greitis ir dopleri-nės kreivės) kraujo tėkmės sistolinis greičio pikas buvo svarbūs arterijos susiaurėjimo laipsniui nustatyti. Jo padidėjimas daugiau nei 200%, lyginant su greičiu ar-terijoje virš pažeidimo vietos, vertintas kaip reikšmin-gas arterijos susiaurėjimas daugiau nei 50%. Spalvinės gamos keitimasis – kuo šviesesnės spalvos, tuo dides-nis arterijos susiaurėjimas – buvo svarbus papildomas aterosklerozės arterijos pažeidimo rodiklis. Užakusi arterija buvo nustatoma tada, kai B režime buvo ma-toma sklerozuota užakusi arterija be jokių registruo-jamų doplerinių signalų. Taip buvo randama arterijos aterosklerozės pažeidimo vieta bei jos įtaka kraujo tė-kmei, bet ir įvertinamos arterijos dalys virš pažeidimo vietos ir žemiau jos – apatinis kojų arterijų segmentas. Dvigubu skenavimu nustatyti prieš operaciją rezultatai buvo lyginami su chirurgų radiniais operuojant. Visas šias rekonstrukcines operacijas atliko keturi kraujagys-lių chirurgai. Kardiologinę ligonio būseną vertinome pagal jo skundus, elektrokardiogramas. Prieš operaci-ją echoskopiškai tyrėme ligonių širdį. Ligonius prieš operaciją konsultavo kardiologas. Pagal šiuos duo-menis kardiologinė ligonio būsena įvertinta balais: 0 – asimptominis, normali EKG, 1 balas – asimptomi-nis, bet buvęs daugiau nei prieš 6 mėnesius miokardo infarktas, 2 balai – stabili krūtinės angina arba širdies išmetimo frakcija 25–45%, 3 balai – nestabili krūti-nės angina arba miokardo infarktas, buvęs mažiau nei prieš 6 mėnesius, arba širdies išmetimo frakcija 25% ir mažiau [12]. Nei vienas ligonis iki operacijos nebuvo tirtas koronarografiškai. Pacientų kūno masės indek-sas skaičiuotas pagal kūno masės kilogramais santykį su ūgio metrais kvadratu. Visi ligoniai po operacijos,

esant jiems ligoninėje, profilaktiškai buvo gydyti ma-žos molekulinės masės heparinais, antibiotikais. Vi-siems pacientams ambulatoriškai buvo rekomenduota naudoti antiagregantus [15].

STATISTIKA

Pasirinktas reikšmingumo lygmuo X = 0,05 (duo-menys laikomi patikimais, kai p < 0,05). Nominalūs duomenys, esant dviem nepriklausomoms imtims, vertinti pagal proporcijų lygybės kriterijų, esant dviem priklausomoms imtims – pagal Maknemaro kriterijų, esant trims ir daugiau nepriklausomoms imtims – pa-gal X² kriterijų. Normalūs duomenys, esant dviem nepriklausomoms imtims, vertinti pagal stjudent T testą, esant trims ir daugiau nepriklausomoms imtims – pagal ANOVA. Dvireikšmių požymių dažnių lente-lių analizei, kai n > 20, naudotas X² kriterijus su Yates korekcija tolydumui. Rezultatai analizuoti statistiškai programų paketais SPSS 10.0 ir MedCalc 7.1.0.1. [16, 17].

TYRIMO REZULTATAI

Remiantis tik neinvazinių tyrimų rezultatais 2002–2004 metais dėl aterosklerozės aortoklubinio segmen-to pažeidimo ir protarpinio šlubčiojimo buvo operuo-ti 88 ligoniai. Bet tolimesniam tyrimui pagal anksčiau nurodytus parametrus atrinkti 37 operuoti ligoniai. Nė vienam į tyrimą atrinktam ligoniui papildomai nebuvo reikalingas angiografinis ištyrimas. Dvigubo skenavimo aparatu ligoniai buvo ištiriami, iki opera-cijos likus vidutiniškai 2 dienoms (nuo 1 iki 3 dienų). Vidutinis ligonio tyrimo laikas buvo 30 min. (nuo 15 iki 45 minučių). Operuoti 36 vyrai (97,3%) ir 1 mo-teris (2,7%). Ligonių amžius svyravo nuo 40 metų iki 77 metų (vid. amžius 61,32 ± 9,25 metų ). Protarpi-nio šlubčiojimo atstumas buvo nuo 15 iki 150 metrų (vidutinis 57,49 ± 36,02 m) iki skausmų atsiradimo kojose ir 25–220 metrų absoliutaus protarpinio šlub-čiojimo atstumas (vidutinis 103,5 ± 53,19 m). Prieš operaciją kulkšnelių (išemijos) indeksas svyravo nuo 0,3 iki 0,7 (vid. 0,47 ± 0,12) ligoniui esant ramybėje ir nuo 0 iki 0,55 (0,2 ± 0,13) po fizinio krūvio. Kulkš-nelių (išemijos) indekso ir klaudikacijos atstumo pri-klausomybė gauta statistiškai nepatikima (p = 0,167). Kūno masės indeksas svyravo nuo 19 iki 39 kg/m² (vi-durkis 24,59 ± 4,25). Aktyviai rūkantys buvo 38 ligo-niai (92%). Nuo per didelio arterinio kraujo spaudi-mo iki operacijos buvo gydomas 31 pacientas (73%). Kardiologinė ligonių būklė vertinta kaip asimptominė 14 ligonių ( 37,8% ), 23 ligonių (62,2%) kardiologinė būklė vertinta 2 balais. Nei vienas iš į studiją įtrauktų


moksliniai tyrimai

57

ūmios kojos išemijos klinika (praėjus 7 mėnesiams po pirmos operacijos ). Šiam ligoniui atlikta trombekto-mija iš šunto ir papildoma jungtis autovena į žemiau esamą praeinamą paviršinę arteriją šlaunyje. Praėjus vieniems metams po operacijos, 1 ligoniui nustatytas apatinės šunto jungties 50% susiaurėjimas. Per vienus stebėjimo metus liko veikiantys visi 7 atlikti aortos bi-furkaciniai šuntai, neužako ir klubinė arterija po en-darterektomijos ir jos plastikos autovena.

REZULTATŲ APTARIMAS

Ultragarsinių neinvazinių tyrimo metodų reikšmė medicinos praktikoje kasmet didėja. Jie yra itin svar-būs angiologijoje ir kraujagyslių chirurgijoje. Sparčiai tobulėjant ultragarsiniams dvigubo skenavimo apara-tams bei gydytojams tyrėjams, per paskutiniuosius de-šimt metų pasikeitė angiologų ir kraujagyslių chirurgų nuomonė apie šių tyrimų galimybes diagnozuoti ate-rosklerozės sukeltas ligas ikioperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu. Tai pigūs, neinvaziniai ir, kas labai svarbu, žmogaus sveikatai nekenksmingi ir nepavojingi tyrimo metodai. Ultragarsiniais tyrimais galima gauti infor-macijos ne tik apie kraujagyslės anatominę pažeidimo vietą, bet, kas ypač svarbu, gaunama informacija apie pažeidimo reikšmę kraujo tėkmei. Šio tyrimo trūku-mas, kad jo tikslumas ir patikimumas labai priklauso ne tik nuo ultragarsinio aparato techninių galimybių, bet ir nuo tyrėjo kvalifikacijos. Priešingai nei po an-giografinio tyrimo, chirurgas prieš operaciją neturi pakankamai vaizdinės medžiagos. Be to, yra sunkiau įvertinti kraujotaką ultragarsiniu aparatu, kai ligonis yra nutukęs, žarnyne yra daug dujų arba arterija labai pažeista aterosklerotinio proceso – labai kalcinuota, kai ultragarsiniu signalu sunku diagnozuoti arterijos pažeidimo vietą. Tais atvejais reikalingi invaziniai kon-trastiniai tyrimo metodai. Kai kuriose Vakarų kliniko-se yra priimti ligonių, sergančių ateroskleroze, priešo-peracinio ištyrimo algoritmai su labai aiškiai nurodyta vieta neinvaziniams tyrimams. Taigi dabartinės tyrimų tendencijos medicinoje yra neinvaziniai tyrimo meto-dai, o neretai angiografinis tyrimas paliekamas tik gy-domosioms procedūroms, pvz., arterijų plėtimams ar stentavimui [18, 19, 12].

Mūsų atliktos studijos svarbus ypatumas yra tas, kad ultragarsinių tyrimų rezultatai nebuvo lyginami su angiografiniu tyrimu. Taip dažniausiai būna straips-niuose, nagrinėjančiuose dvigubo skenavimo patiki-mumo rezultatus, o su operacijos metu nustatytais ra-diniais ir gautais gydymo rezultatais. Tokių tyrimų su tokia pasirinkta darbo atlikimo metodika kaip mūsų nėra daug [5]. Bodily K. [21] praneša apie 11 sėkmin-

ligonių operuojant ar ankstyvuoju bei atokiuoju ste-bėjimo laikotarpiu po operacijos nemirė. 1 ligoniui po operacijos diagnozuotas RIND (reversinis išeminis neurologinis deficitas) vertebrobaziliariniame baseine, kitų grėsmingų sisteminių komplikacijų – insultų ir širdies miokardo infarktų – nenustatyta. Operacinės žaizdos pooperaciniu laikotarpiu nepūliavo. Nei vie-nam operuotam ligoniui neatlikta kojos amputacija dėl pablogėjusios arterinės kraujotakos tiek anksty-vuoju, tiek atokiuoju vienų metų pooperaciniu stebė-jimo laikotarpiu. Kulkšnelių (išemijos) indeksas nuo 0,35–0,7 (vid. 0,47 ± 0,12) prieš operaciją padidėjo iki 0,5–1,2 po operacijos (vid. 0,88 ± 0,17). Šis padi-dėjimas statistiškai nepatikimas (p = 0,08).

Iš 37 operuotų ligonių – 15 (40,5%) pacientų atlikti (Aorto) iliakofemoraliniai šuntai kraujagysli-niu protezu suformuojant distalinę jungtį bendroje šlaunies arterijoje, 4 ligoniams (10,8%) suformuoti iliakofemoraliniai šuntai – distalinė jungtis giliojoje šlaunies arterijoje, 7 (18,9%) operuotiems ligoniams suformuoti bifurkaciniai šuntai kraujagysliniu prote-zu iš aortos į bendrąsias šlaunies arterijas. 1 (2,7%) atlikta bendrosios klubinės arterijos endarterktomi-ja ir plastika autovenos lopu. Šuntai – iš bendrosios klubinės arterijos į tos pačios pusės išorinę klubinę ar-teriją atlikti 3 (8,1%) ligoniams. 4 (10%) ligoniams suformuoti šuntai protezu iš išorinės klubinės arterijos į bendrąją šlaunies arteriją. 3 (8,1%) ligoniams sufor-muoti iliakofemoraliniai šuntai kraujagysliniu protezu ir papildomai šuntai autovena į pakinklio arterijas virš kelio sąnario.

Visais atvejais prieš operaciją nustatyta arterijos pa-žeidimo vieta dvigubo skenavimu aparatu ir numatyta viršutinės šunto jungties vieta sutapo su intraopera-ciniais kraujagyslių chirurgo radiniais. Vienu atveju dėl didelės arterijos kalcinozės (p = 0,0001) distalinė anastomozė suformuota žemiau esančioje arterijoje nei buvo numatyta prieš operaciją (3,4%). Pooperaci-niu vienų metų laikotarpiu trombavosi 3 šuntai (7%). Pirmomis pooperacinėmis dienomis, ligoniui esant ligoninėje, trombavosi 1 šuntas. Trombozė nustatyta apžiūrint kojos kraujotaką ultragarso aparatu.

Iliakofemoralinis šuntas trombavosi praėjus ke-lioms valandoms po operacijos. Atlikta trombekto-mija iš protezo ir papildomas šuntas iš kraujagyslinio protezo į pakinklio arteriją dėl paviršinės šlaunies ar-terijos užakimo. 1 ligoniui iliakofemoralinis šuntas užsikimšo po ilgalaikio gausaus alkoholio vartojimo praėjus 3 mėnesiams po operacijos. Ligonis nuo ope-racinio gydymo atsisakė. 1 ligonis operuotas dėl staiga atsiradusių nuolatinių operuotos kojos skausmų – su


moksliniai tyrimai

58

gai operuotų ligonių be angiografijos. Van der Zaag E. S. [9] atliktame tyrime buvo operuoti 22 ligoniai, remiantis tik dvigubo skenavimo duomenimis ir tik 2 atvejais buvo rasti skirtingi radiniai.

Mūsų ankstyvieji ir vienų metų gauti rezultatai yra geri ir pateisinantys tokią studiją. Pagal dvigubo skena-vimo radinius buvo nustatoma ne tik arterijos pažeidi-mo vieta, bet ir parenkama būsimos operacijos taktika. Nustatomos kraujagyslinio šunto jungčių vietos. Ligo-niai buvo operuojami tik pakankamai gerai įvertinus pritekėjimo (angl. inflow) ir nutekėjimo (angl. outflow)segmentus. Į tyrimą nebuvo įtraukti nutukę ligoniai, kuriems neretai prieš operaciją užakimo ar susiaurėji-mo vietai tiksliai nustatyti reikalinga angiografija. Pa-našius duomenis skelbia ir kiti autoriai. Katsamouris A. N. [22] nurodo 11 nesutapimo atvejų iš 80 ligonių dėl ligonio nutukimo ir arterijos didelio sukalkėjimo. Tarp operuotųjų tik vienam ligoniui buvo rastas nesu-tapimas, kai dėl arterijos sukalkėjimo chirurgas keitė operacijos taktiką. Bostrom A. [23] atliktoje retros-pektyvinėje studijoje su 56 ligoniais nustatyta, kad dvigubu skenavimu parinktos jungčių vietos sutapo 55 atvejais ir tik vienu atveju rasti skirtingi radiniai nei prieš operaciją buvo nustatyta ultragarsu. 2 atve-jais dvigubu skenavimu nustatyti reikšmingi arterijų susiaurėjimai nebuvo nustatyti angiografiniu tyrimu. Yra paskelbta keletas studijų, kur buvo lyginami an-giografijos ir ultragarsinių tyrimų rezultatai – dvigubo skenavimo patikimumas. G. Ramaswami [24] nurodo 100% dvigubo skenavimo tikslumą lyginant su angio-grafija, nustatant klubinių arterijų užakimą. Currie I. C. [25] atliktoje studijoje su 92 ligoniais, turėjusiais aterosklerozės pakenkimų aortoklubiniame segmente, buvo atliekamas dvigubo skenavimo, magnetinio rezo-nanso angiografijos (MRA) ir angiografijos duomenų palyginimas, kur nustatyta, kad MRA aortoklubinio segmento pakenkimui diagnozuoti lyginant su angio-grafija jautrumas – 71%, o specifiškumas – 68%, tuo tarpu dvigubo skenavimo gautas jautrumas – 91%, o specifiškumas – 93%. Panašūs duomenys gauti ir S. A. Mulligan [26] studijoje, kur lyginama MRA su dvigu-bu skenavimu ir angiografija: MRA jautrumas – 71%, o dvigubo skenavimo - 93%. Todėl mūsų atlikto tyri-mo gauti rezultatai, kai 1 atveju buvo keičiama ope-racijos taktika, visiškai atitinka kitų autorių nurody-tus duomenis. Be to, gerai paruošiant ligonį tyrimui – išvalius žarnyną, parenkant nenutukusius pacientus – šis klaidų procentas sumažėja. Mūsų studijoje gautus gerus rezultatus dar galima paaiškinti ir tuo, kad buvo parinkti ligoniai su nedidele lydinčia ligų patologija, nebuvo įtraukti nutukę ar sergantys cukriniu diabetu

bei ligoniai su ryškia kardiopulmonine patologija, be to, visi pacientai buvo operuojami pirmą kartą. Kitas svarbus faktas, kad ikioperaciniai tyrimai dvigubo ske-navimo aparatu buvo atlikti vieno tyrėjo ir nesiskyrė tyrimo rezultatų interpretacija. Gydytojo tyrėjo svar-ba, vertinant dvigubu skenavimu gautus duomenis, yra nurodoma ir M. E. R. Gomes [27] atliktame tyrime.

Mūsų atlikta studija parodo galimybę, kad ir Lie-tuvoje gydant aortoklubinių arterijų ligas ir vėliau ste-bint operuotą ligonį tam tikrais atvejais galima remtis tik dvigubu skenavimu kaip vieninteliu ikioperaciniu tyrimo metodu. Be to, šis neinvazinis tyrimo metodas irgi yra svarbus stebint suformuotų šuntų ir ligonių kojų kraujotaką po operacijos.

IŠVADOS

1. Dauguma operuotų ligonių buvo rūkantys, ne-nutukę vyrai. Neinvaziniais tyrimo metodais daugiau nei pusei operuotų ligonių nustatyta kardiologinių pa-kitimų.

2. Kulkšnelių (išemijos) indeksas neatspindi protar-pinio šlubčiojimo atstumo dydžio.

3. 96,6% atvejų dvigubu skenavimu parinkta šunto jungties vieta sutapo su kraujagyslių chirurgo sufor-muota šunto vieta.

4. Po operacijų užako 7% iš visų suformuotų šuntų aortoklubiniame segmente. Vienam ligoniui nustatytas arterijos protezo jungties reikšmingas susiaurėjimas. Vienam ligoniui ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nustatytas kraujotakos sutrikimas galvos smegenyse.

5. Dvigubas skenavimas yra svarbus ir patikimas kaip vienintelis tyrimas (tinkamai parinktiems ligo-niams) aortos ir klubinių arterijų susiaurėjimui ir uža-kimui nustatyti tiek prieš operaciją, tiek pooperaciniu laikotarpiu.


moksliniai tyrimai

59

LITERATŪRA1. Hessel S, Adams DF, Abrams HL. Complications of

arteriography. Radiology. 1981; 138: 273-281.2. Karagil S, Lofberg AM, Almgren B. et al. Duplex ul-

trasound scanning for diagnosis of aortoiliac and femoro-popliteal arterial disease. VASA. 1994; 23: 325-329.

3. Bostrom A, Ljungman C, Hellberg A, Logason K, Bar-lin T, Ostlom G, Karacagil S. Duplex scanning as the sole preoperative imaging method for infrainguinal arterial sur-gery. Eur. J. Vasc. Surg. 2002; 23: 140-145.

4. Kohler Ted. R, Andros G, Porter JM, Clowes A, Golds-tone J, Johansen K, Raker E, Nance DR, Strandness DE. Can duplex scanning replace arteriography for lower extre-mity arterial disease. Ann. Vasc. Surg. 1990; 4: 280-287.

5. Lujan S, Criado E, Puras E, Izquierdo LM. Duplex scanning or arteriography for preoperative planning of lower limb revascularisation Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; 24: 31-36.

6. Pemberton M, Nydahl S, Hartshorne T, et al. Can lo-wer limb vascular reconstruction be based on colour du-plex imaging alone? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996; 12: 452-454.

7. Smet, Visser K. Duplex scanning for grading aortoi-liac obstructive disease and guiding treatment Eur. J. Vasc. Surg. 1994; 8: 711-715.

8. Asher E, Hingorani A, Markevich N, Costa T, Kal-lakuri S, Khanimoy Y. Lower extremity revascularisation without preoperative contrast arteriography; experience with duplex ultrasound arterial mapping in 485 cases. Ann. Vasc. Surg. 2002; 16: 108-114.

9. van der Zaag ES, Legemante DA, Nguyen T, Balm R, Jacobs MJH. Aortoiliac reconstructive surgery based upon the results of duplex scanning Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1998; 16: 383-389.

10. Sarkar R, Ro KM, Obrand DI, Ahn SS. Lower ex-tremity vascular reconstruction and endovascular surgery without preoperative angiography. Am. J. Surg. 1998; 176: 203-207.

11. Ramaswami G, Al-Kutoubi A, Nicolaides AN, Dhan-jil S, Coen LD, Belcaro G. �e role of duplex scanning in decision making for patients with claudication Ann. Vasc. Surg. 1999; 13: 606-612.

12. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia J. Vasc. Surg. 1997; 26: 1-36.

13. Fontcuberta J, Flores A, Langsfeld M, Orgaz A, Cue-na R, Doblas E. Screening algorithm for aortoiliac occlusi-ve disease using duplex ultrasonography – acquired velocity spectra from the distal external iliac artery. Vascular 2005; 13: 164-172.

14. Robinson JG, Elliott Bruce M. Does postoperative surveillance with duplex scanning identify the failling distal bypass? Ann. Vasc. Surg. 1991; 5: 182-185.

15. Regensteiner Judith G, Hiatt WR. Treatment of pe-ripheral arterial disease. Clin Cornerstone 2002; 4 (5): 26-

40.16. Čekanavičius V, Murauskas PM. Statistika ir jos tai-

kymai. – V., TEV, 2000; -240.17. Rašymas A, Sapagovas J, Skučas J. Informatikos pra-

dmenys. – KMA, 1993; -57.18. Edwards JM, Coldwell DM, Goldman ML, Stra-

dness DE. �e role of duplex scanning in the selection of patients for transluminal angioplasty. J. Vasc. Surg. 1991; 13: 69-74.

19. Levy MM, Baum RA, Carpenter JP. Endovascular surgery based soley on nonivasive preprocedural imaging. J. Vasc. Surg. 1998; 28: 995-1003.

20. Roth SM, Bandyk DF. Duplex imaging of lower ex-tremity bypasses, angioplasties and stents. Sem. Vasc. Surg. 1999; 21: 26-34.

21. Bodily K, Buttorff J, Nordesgaard A, Osborne R. Aortoiliac reconstruction without angiography Am. J. Surg. 1996; 171: 505-507.

22. Katsamouris AN, Giannoukas AD, Tsetis D, Kostas T, Petinarakis I, Gourtsoyiannis N. Can ultrasound replace arteriography in the management of chronic arterial occlu-sive disease of the lower limb? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2001; 21: 155-159.

23. Bostrom A, Karacagil S, Hellberg A, Ljungman Ch, Logason K, Ostholm G. Surgical reconstruction without preoperative angiography in patients with aortoiliac occlu-sive disease Ann. Vasc. Surg. 2002; 16: 273-278.

24. Ramaswami G, Al-Kutoubi A, Nicolaides AN, Dhan-jil S, Griffin M, Belcaro G, Coen LD. �e role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease Ann. Vasc. Surg. 1999; 13: 494-500.

25. Currie IC, Jones AJ, Wakeley CJ, Tennant WG, Wil-son YG, Baird RN, Lamont PM. Non-invasive aortiliac as-sesment Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 9: 24-28.

26. Mulligan SA, Matsuda T, Lanzer P, et al. Peripheral arterial occlusive disease: prospective comparison of MR angiography and color duplex US with conventional angio-graphy. Radiology. 1991; 178: 695-700.

27. Gomes MER, de Graaff JC, van Gurp JA, Zwiers I, Legemate DA. Interobserver variation in duplex scanning of infrainguinal arterial bypass grafts Eur. J. Vasc. Surg. 2003; 25: 224-228.



moksliniai tyrimai

60

ŠLAUNIES-PAKINKLIO JUNGČIŲ SUFORMAVIMO OPERACIJOS VIRŠKELIO SĄNARIO: TROMBOZIŲ IŠEITYS, GALŪNIŲ AMPUTACIJŲ

RIZIKOS PRIKLAUSOMYBĖ NUO UŽAKUSIO IMPLANTO TIPO

ABOVE-KNEE FEMOROPOPLITEAL BYPASS GRAFTING: OUTCOME AFTER BYPASS THROM-BOSIS, AMPUTATION RATE ACCORDING TO GRAFT MATERIAL

R. VAITKEVIČIUSVilniaus universiteto Kraujagyslių chirurgijos centras, Vilniaus m. universitetinė ligoninė

Raimundas Vaitkevičius,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: Critical limb ischaemia, Femoropopliteal bypass

grafting, Autologous vein graft, Synthetic vascular graft, Amputa-tion.

OBJECTIVE: to analyze the results of femoropopliteal bypass performed by using autologous vein and synthetic vascular graft as substitutes and to determine graft thrombosis and amputation rate.

MATERIALS AND METHODS: there were 159 consecutive patients with critical limb ischaemia after primary femoropliteal above knee bypass performed by the same team in Vilnius University Centre of Vascular Surgery. �e following data were recorded: at-herosclerosis risk factors, findings of angiography, vascular substi-tute type, methods of proximal and distal anastomosis, preopera-tive and postoperative ankle/brachial index. Early and late results, the outcome of redo operations, thrombosis and amputation rate were calculated taking into consideration the kind of implant, ischaemic changes and diabetes mellitus. �e median follow-up was 366 days.

RESULTS: �ere were 11 (14.1%) failures of 78 venous grafts and 31 (38.3%) of 81 prosthetic grafts were occluded during the follow-up (p = 0.0005). All thrombosed prosthetic grafts were of polyesther (no ePTFE graft was thrombosed, p = 0.00149). �e-re were 4 (36.4%) major amputations after venous bypass throm-bosis and 8 (25.8%) after synthetic graft implantation (difference statistically insignificant). �e mean period between thrombosis and amputation was 141 day for venous grafts and 78 days for prostheses (p > 0.05). In patients operated for rest pain thrombo-sis of synthetic graft occurred in 45.1%, failure of venous trans-plant was 10.2% (p = 0.00008). In patients with ulcerations and gangrene the results were 26.7% and 20.7% respectively. In non-diabetic patients the prosthetic graft thrombosis rate was 42.6%, venous graft occluded in 13.2% (p = 0.00032). In diabetics this rate was 15.4% and 16% respectively.

CONCLUSIONS: venous transplant is the substitute of the first choice in above knee femoropopliteal reconstructive surgery. �e risk of amputation does not depend on the type of substitute. Neither extent of ischemic changes nor diabetes influences the late results of femoropopliteal bypass operations.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: kritinė galūnės išemija, šlaunies-pakin-

klio jungčių suformavimo operacija, autovenos transplantantas, kraujagyslės protezas, amputacija.

TYRIMO TIKSLAS: išanalizuoti operacijų, atliekant šlaunies-pa-kinklio jungčių suformavimo operacijas, panaudojant autovenas ir sintetinius kraujagyslės protezus, rezultatus pagal šuntų trom-bozės ir amputacijų dažnį.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI: nuoseklia tvarka surinkti 159 pirminiai šlaunies-pakinklio jungčių suformavimo virš kelio są-nario atvejai, atlikti viename Vilniaus universiteto Kraujagyslių chirurgijos centro skyriuje, gydant pacientams kritinę galūnių išemiją. Registruoti aterosklerozės rizikos faktoriai, angiografinių tyrimų radiniai, kraujagyslių pakaitalų tipai, proksimalinių ir dis-talinių jungčių būdai, kulkšnies žasto indeksai prieš ir po opera-cijų. Analizuoti artimi ir tolimi gydymo rezultatai, pakartotinių operacijų išeitys, vertinamas trombozių ir galūnių amputacijų dažnis grupėse pagal implanto tipą, išeminius pokyčius ir cukrinį diabetą. Stebėjimo trukmės mediana – 366 dienos.

REZULTATAI: sekimo laikotarpiu iš 78 autovenų šuntų uža-ko 11 (14,1%), iš 81 kraujagyslės protezų šuntų – 31 (38,3%) (p = 0,0005). Visi trombuoti protezai buvo poliesterinai (ePTFE – trombozių nebuvo) p = 0,00149. Keturi autovenų užakimai (36,4%) baigėsi didžiosiomis amputacijomis, po protezų trombo-zių – aštuonios kojų amputacijos (25,8%); skirtumas statistiškai nereikšmingas. Vidutinis laikas nuo trombozės iki amputacijos autovenų šuntams – 141 diena, protezų – 78 dienos (p > 0,05). Operuotiesiems dėl kojos nuolatinių skausmų šuntai kraujagyslės protezu trombavosi 45,1%, o autovena – 10,2% (p = 0,00008); dėl išopėjimų ir gangrenos – rezultatai buvo atitinkamai 26,7% ir 20,7%. Pacientams, nesirgusiems cukriniu diabetu, protezų trombozių dažnis 42,6%, autovenų 13,2% (p = 0,00032); diabe-tikams – atitinkamai 15,4% ir 16%.

IŠVADOS: autovenos transplantantas yra pirmo pasirinkimo kraujagyslės pakaitalas šlaunies-pakinklio virš kelio sąnario se-gmento arterijų rekonstrukcinėje chirurgijoje. Amputacijų rizika po šuntų trombozių nepriklauso nuo implanto tipo. Nei išemi-nių pokyčių laipsnis, nei cukrinis diabetas neturi įtakos tolimiems šlaunies-pakinklio jungčių suformavimo operacijų rezultatams.


moksliniai tyrimai

61

ĮVADASŠlaunies-pakinklio jungčių suformavimo operacija

– viena dažniausių arterijų rekonstrukcinių operacijų kraujagyslių chirurgijoje. Nuostatos dėl indikacijų jai atlikti yra seniai gerai žinomos, ir dar 1999 m. buvo tiksliai suformuluotos bendru transatlantiniu asociaci-jų sutarimu (TASC) [1].

Šlaunies-pakinklio segmento arterijų šuntavimui daugiausia naudojami dviejų rūšių kraujagyslių pakaita-lai: autovenos transplantantai ir kraujagyslės protezai.

Autovena yra auksinis standartas arterijų rekonstruk-cijai su distaline jungtimi žemiau kelio [2]. O virš kelio sąnario gana dažnai šuntuojama ir kraujagyslės protezais. Tačiau tam yra laikomasi tam tikrų indikacijų.

Vieni autoriai rekomenduoja naudoti sintetinius implantus, siekiant išsaugoti kojų poodžio venas ga-limoms vėlesnėms vainikinių jungčių suformavimo operacijoms ar distaliniams šuntams galūnėse teigda-mi, jog protezai su distaline jungtimi virš kelio sąnario funkcionuoja lygiai taip pat gerai ar bent jau panašiai kaip ir autovenos [3, 4], kiti – priešingai: kad neverta tausoti kojų venas ateičiai, reikia pasirinkti autovenos transplantantą pirmoje vietoje, nes kraujagyslės prote-zai veikia trumpiau, vėliau dažniausiai tenka operuoti pakartotinai ir panaudoti tą pačią saugotą didžiąją po-odžio veną [5].

Diskusija, kurį implantą pasirinkti šiai rekonstruk-cijai, išlieka aktuali, kadangi iki šiolei atlikta vos kele-tas atsitiktinių ir nepriklausomų imčių kontroliuoja-mų studijų. Nei viena iš jų nesugebėjo neginčijamai nei patvirtinti, nei atmesti hipotezės, kad autovenos transplantantas yra geriau nei kraujagyslės protezas [6]. Be to, literatūros duomenimis, operacijų rezultatai pri-klauso ir nuo kai kurių kitų veiksnių: galūnės išemijos stadijos, šunto ilgio, nuosrūvio baseino, nuo sergamu-mo cukriniu diabetu [7, 8]. Yra reikalingos platesnės studijos. Visgi tik implantas yra tas vienintelis fakto-rius, kurį chirurgas konkrečiu atveju gali pasirinkti. Todėl ir šio straipsnio tikslas yra išanalizuoti operaci-jų, atliekant šlaunies-pakinklio jungčių suformavimo operacijas, panaudojant autovenas ir sintetinius krau-jagyslės protezus, rezultatus pagal šuntų trombozės ir amputacijų dažnį tolimu pooperaciniu laikotarpiu, at-sakyti į klausimą, ar amputacijų dažnis priklauso nuo paties trombuoto implanto tipo bei įvertinti ligos sta-dijos ir cukrinio diabeto poveikį rezultatui.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAITyrėme Vilniaus universiteto Kraujagyslių chirur-

gijos centro vieno angiochirurgijos skyriaus pirminių šlaunies – pakinklio jungčių virš kelio sąnario sufor-

mavimo operacijų, atliktų pacientams dėl kritinės ga-lūnės išemijos, gydymo atvejus.

Nuo 2003 m. sausio 1 d. iki 2005 m. kovo 1 d. nuo-seklia tvarka registruoti visi (169) tinkamo chirurginio gydymo atvejai pagal atlikimo datą. Iš duomenų anali-zės pašalinome 10 atvejų, kai šuntai trombavosi pirmą parą (dažniausiai dėl operacijos taktinių ar techninių klaidų) arba dėl aiškių embolijų. Likę 159 buvo pada-lyti į dvi grupes pagal implanto tipą: autovenos trans-plantantų grupėje – 78, o kraujagyslės protezų – 81.

Operuoti 149 pacientai, t. y. dešimčiai pacientų buvo atlikta tokia pat kitos kojos arterijų rekonstruk-cija. Abiejų grupių stebėjimo trukmės mediana – 366 dienos.

Surinkti pacientų demografiniai duomenys, ate-rosklerozės rizikos faktoriai, indikacijos operacijoms, angiografinių ištyrimų radiniai, panaudotų implantų tipai, proksimalinių, distalinių jungčių būdai, kulkš-nelių žasto indeksai iki ir po operacijų.

Indikacijos rekonstrukcijai buvo nustatytos laikan-tis TASC rekomendacijų, o pasirinkti autoveną ar pro-tezą – sprendimas buvo paliekamas operacijos metu priimti operuojančiam chirurgui. Dažniausi kriterijai implantuoti kraujagyslės protezą buvo: segmentinis ar-terijų užakimas, pakankamai geras nuosrūvio baseinas, minimali infekcijos pavojaus rizika, tikslas išsaugoti didžiąją poodžio veną kitoms kraujagyslių rekonstruk-cinėms operacijoms, arba kitais atvejais, kai venos tin-kamos šuntui nebuvo rasta.

Jei tik nebuvo kontraindikacijų, visiems stebėtiems pacientams paskirti antiagregantai vartoti per os.

Tolesnis pacientų stebėjimas buvo atliekamas po 1, 6 ir 12 mėn. ir vėliau kas metus, įvertinant šuntų funk-cionavimą klinikinės apžiūros būdu, matuojant kulkš-nelių-žasto indeksus ir, jei reikalinga, vizualizuojant dvigubo skenavimo ar angiografinio tyrimo metodais.

Šuntų Pirminis funkcionavimas („Primary paten-cy“), Antrinis funkcionavimas („Secondary patency“) bei Pakartotinas šuntavimas („Redo“) buvo apibrėžia-mi, laikantis rekomendacijų pagal „Recommended Standards for Reports Dealing with Lower Extremity Ischaemia“ [9].

Atvejai šiai analizei buvo paimti nuo įvykio – šun-to trombozė. Buvo analizuojama tolesnė gydymo eiga: pakartotinių arterijų rekonstrukcijų rezultatai, vertina-mas amputacijų dažnis atskirose grupėse, laikas nuo pirminio šunto trombozės iki galūnės amputacijos.

STATISTIKAPasirinktas reikšmingumo lygmuo = 0,05 (duomenys

laikomi patikimais, kai p < 0,05). Nominalieji duomenys


moksliniai tyrimai

62

Autovenos transplantantai Kraujagyslės protezaivisos (n=78) trombuotos (n=11) visi (n=81) trombuoti (n=31)

Amžius 67,3+10,2 70,7+9,0 67,2+9,6 65,3+8,4Vyrai 61 (78,2) 8 (72,7) 65(80,2) 28 (90,3)Cukrinis diabetas 25 (32,1) 4 (36,4) 13 (16,0) 2 (6.5)Rūkymas 31 (39,7) 6 (54,5) 40 (49,4) 18 (58,1)Arterinė hipertenzija 46 (59,0) 6 (54,5) 47 (58,0) 18 (58,1)Išeminė širdies liga 40 (51,3) 4 (36,4) 42 (51,9) 18 (58,1)Bendras cholesterolis mmol/l 4,94+1,33 4,59+0,69 4,87+1,15 4,77+1,02Fonteno išemijos - IV stadija 29 (37,2) 6 (54,5) 30 (37,0) 8 (25,8) - III stadija 49 (62,8) 5 (45,5) 51 (63,0) 23 (74,2) - IV a stad. 15 (19,2) 4 (36,4) 23 (28,4) 7 (22,6) - IV b stad. 14 (17,9) 2 (18,2) 7 (8,6) 1 (3,2)Proksimalinė jungtis iš AFC 41 (52,6) 7 (63,6) 63 (77,8) 25 (80,6)KI iki operacijos 0,36+0,22 0,30+0,18 0,36+0,24 0,45+0,21KI po operacijos 0,89+0,13 0,82+0,16 0,90+0,15 0,91+0,15

1. lentelė. Bendri pacientų duomenys. Amžius, cholesterolio kiekis ir kulkšnelio-žasto indeksas (KI) pateikti kaip vidurkis +SD Kiti duomenys - absoliutūs vienetai (%). AFC - bendroji šlauninė arterija

1 pav. Pirminiai šlaunies-pakinklio šuntai virš kelio sąnario: trombozė ir tolimesnio gydymo pasekmės. Kraujagyslės protezų trombozės: 3 (9,7%) atvejai – be galimybės išgelbėti galūnę,3 amputacijos po trombektomijų (60%), 2 – po pakartotinių rekonstrukcinių operacijų ("redo") (11,1 %);iš viso 8 amputacijos (25,8%) – visos virš kelio sąnario.Autovenų transplantantų trombozės: 3 amputacijomis (1 žemiau kelio sąnario, 2 virš kelio sąnario) po "redo" (60%),1 amputacija žemiau kelio sąnario ir 1 mirtis, gydant kitais būdais;iš viso 4 amputacijos (36,4%) – 2 virš kelio sąnario ir 2 žemiau kelio sąnario.Kitos gydymo priemonės: kitos arterijų rekonstrukcinės bei kraujotaką atkuriančios operacijos,nerekonstrukcinės periferinę kraujotaką gerinančios operacijos, konservatyvusis gydymas vazoaktyviais bei kraujo reologiją gerinančiais medikamentais.


moksliniai tyrimai

63

vertinti pagal X² nepriklausomumo kriterijų (Chi Squa-re test) bei dažnumų kampine transformacija pagal Fišerį (Fisher). Normaliųjų duomenų analizei nepriklausomoms grupėms taikytas Stjudent T testas. Rezultatų analizė atlik-ta statistine programa SPSS for Windows 13.0.

REZULTATAIOperuotų ligonių bendra charakteristika pateikta 1

lentelėje. Abi grupės pagal daugelį faktorių statistiškai

nesiskyrė, išskyrus sergamumą cukriniu diabetu: au-tovenų grupėje 32,1%, protezų grupėje 16,0% (p = 0,02) (Fisher).

Analizuojant tik trombuotus šuntus, autovenų gru-pėje ligoniai amžiumi senesni, mažiau sergančių išemine širdies liga, daugiau moterų ir operuotų, esant trofikos sutrikimams, t. y. išopėjimams, gangrenoms, ir tik pagal sergamumą cukriniu diabetu statistiškai patikimai skyrė-si: autovenų 36,4%, protezų – 6,5% (p = 0,03) (Fisher).

Angiografinio ištyrimo būdu buvo patvirtina 80,6% protezų trombozės atvejų bei 63,6% autovenų. Dalis pacientų, užakus šuntui, operuoti neatidėliojant, likę, nesant nuolatinių skausmų bei indikacijų operaciniam gydymui, paskirti gydytis konservatyviai.

Iš 78 autovenų (62 reversuotos, 16 nereversuotų) stebėjimo laikotarpiu užako 11 (14,1%), iš 81 krau-jagyslių protezų (75 poliesteriniai, ir 6 ePTFE) – 31 (38,3%). Skirtumas statistiškai patikimas p = 0,0005 (Chi Square test).

Vidutinis laikas iki šuntų trombozės: autovenos / protezai – 233,5 / 280,1 dienos; skirtumas nepatiki-mas p- 0,47 (T test).

Visi užakę protezai buvo poliesteriniai (ePTFE –

trombozių nebuvo); skirtumas statistiškai patikimas p = 0,00149 (Fisher). Trombuotos autovenos pasiskirs-tė taip: 7 reversuotos, 4 nereversuotos; skirtumas nepa-tikimas p = 0,2 (Fisher).

Pakartotini šuntavimai: trombuotų protezų gru-pėje buvo 18 (58,1%), iš kurių 11 (61,1%), panau-dojant poodžio veną; trombuotų autovenų grupėje – 5 (45,5%), ir 4 (80,0%) iš jų atlikti, implantuojant kraujagyslės protezą.

Keturi autovenų užakimai (36,4%) baigėsi didžio-siomis amputacijomis (dvi – šlaunies, dvi – blauzdos), po protezų trombozių – aštuonios kojų amputacijos (25,8%) (visos – šlaunies srityje); skirtumas statistiškai nepatikimas p-0,52 (Fisher) (1 pav.).

Vidutinis laikas nuo trombozės iki galūnės ampu-tacijos: autovenos / protezai – 141 / 78 dienos; skirtu-mas statistiškai nepatikimas p > 0,05 (T test).

Šuntų trombozės ir atitinkamai amputacijos atski-rose grupėse pagal indikacijas operacijai (2 lent.): pa-cientų, operuotų dėl kojos nuolatinių skausmų, tarpe šuntai kraujagyslės protezu trombavosi 45,1%, o au-tovena 10,2%; skirtumas statistiškai labai patikimas p = 0,00008 (Fisher); o dėl išopėjimų ar gangrenos re-zultatai panašūs (atitinkamai 26,7% ir 20,7%).

Pacientų, nesirgusių cukriniu diabetu, tarpe prote-zų užako 42,6%, o autovenų 13,2%; skirtumas statis-tiškai labai patikimas p = 0,00032 (Fisher); diabetikų tarpe – atitinkamai 15,4% ir 16%. Kraujagyslių pro-tezų grupėje pacientams diabetikams trombozė įvyko 15,4%, nesirgusiems cukriniu diabetu – 42,6%, skir-tumas statistiškai patikimas p = 0,045 (Fisher); autove-nų grupėje – atitinkamai 16% ir 13,2% (3 lent.).

Išemijos stadija

Autovenos transplantantai Kraujagyslės protezaiiš viso trombuotos amputacijos* iš viso trombuoti amputacijos*n % n % n % n % n % n %

skausmai 49 62,8 5 10,2 2(1) 40 51 63 23 45,1 6(0) 26,1gangrena 29 37,2 6 20,7 2(1) 33,3 30 37 8 26,7 2(0) 25

2 lentelė. Trombozių ir amputacijų skaičius grupėse pagal indikacijas operacijai. * skliausteliuose: tame tarpe - amputacijų skaičius žemiau kelio sąnario.

Pacientųgrupės

Autovenos transplantantai Kraujagyslės protezaiviso trombuotos amputacijos* viso trombuoti amputacijos*

pagal CD n % n % n % n % n % n %Diabetikai 25 32,1 4 16 2 (1) 50 13 16 2 15,4 1 (0) 50Ne 53 67,9 7 13,2 2 (1) 28,6 68 84 29 42,6 7 (0) 24,1

3 lentelė. Trombozių ir amputacijų skaičius pacientų grupėse pagal sergamumą cukriniu diabetu (CD). *Skliausteliuose nurodytas amputacijų tame tarpe skaičius žemiau kelio sąnario.


moksliniai tyrimai

64

Amputacijų dažnis abiejose trombuotų implantų gru-pėse nepriklausomai nuo indikacijų operacijai bei serga-mumo cukriniu diabetu statistiškai patikimai nesiskyrė.

Vienas užakęs kraujagyslės protezas buvo supūlia-vęs ir pašalintas amputuojant galūnę. Vienas ligonis po autovenos trombozės buvo gydytas konservatyviai ir, nepraėjus vieniems metams, mirė.

REZULTATŲ APTARIMASPeriferinių arterijų okliuzinės ligõs sukelta kritinė

galūnių išemija reikalauja agresyvaus gydymo, siekiant pacientams pašalinti ramybės skausmus bei išvengti didžiųjų amputacijų. Taikomos įvairios chirurginės intervencijos: perkutaninė angioplastika, stentavimas, tromboendarterektomija, šuntavimo operacijos auto-venų transplantantais, kraujagyslių protezais. Dažnai kombinuojami endovaskulinis ir atviras chirurginis gydymai kartu, nes, esant kritinei galūnės išemijai, ar-terijos neretai užanka daugelyje segmentų: aorto-klu-binėse srityse ir žemiau kirkšnies raiščio [10].

Mūsų šlaunies-pakinklio jungčių suformavimo opera-cijų su distaline jungtimi virš kelio sąnario artimų ir toli-mų rezultatų tyrimas patvirtina teiginius, jog autovenos šuntai funkcionuoja žymiai geriau nei kraujagyslių prote-zų, o įvykus trombozei, būna mažiau pakartotinių šun-tavimų [5, 11, 12]. Užakus protezams net 61,1% atvejų pakartotinei revaskuliarizacijai buvo panaudotas autove-nos transplantantas. Taigi saugoti poodžio veną ateities distalinio šuntavimo ar vainikinių jungčių suformavimo operacijoms neverta. Juolab kad pirminių autovenų šun-tų trombozės atvejų būna žymiai mažiau, tai ir tikimy-bė, kad prireiks venos ilgesniam šuntui, yra mažesnė. Be to, dažnai dar išlieka nepanaudota didžioji poodžio vena kitoje kojoje arba būna tinkamos šuntams mažosios poodžio venos, esančios blauzdose, o širdies kraujotakai atkurti sėkmingai naudojamos ir vidinės krūtininės arte-rijos. Šį požiūrį paremia ir kitų autorių tyrimai [5].

Visi užakę protezai – poliesteriniai. Ir nors gavome statistiškai patikimą skirtumą ePTFE protezų naudai, tačiau tik 6 pastarųjų atvejai – turbūt per mažas kiekis daryti svarias išvadas. Visgi tai atitiktų Brett I. Robinson et al. paskelbtos studijos rezultatus, kad pirminis ePTFE protezų funkcionavimas yra ilgesnis nei poliesterinių; ir autoriai rekomenduoja pritaikyti juos, kai poodžio ve-nos nėra arba ji netinkama suformuoti šuntui, ypač, kai reikalinga jungtis žemiau kelio sąnario [13]. Kito tyrimo K. Miyazaki et al. duomenimis, nėra ePTFE (73,7%) ir poliesterinių (68,9%) protezų pirminio funkcionavimo patikimo skirtumo (5 metų stebėjimo laikotarpis) [14].

Nors amputacijų trombuotų autovenų grupėje buvo daugiau (36,4% prieš 25,8%), tačiau rizika netekti ga-

lūnės po šunto trombozės nepriklausė nuo paties im-planto tipo. Tokią pat išvadą yra pateikę ir L. Smeets et al. [15]. Be to, jų tyrimo atveju nebuvo amputacijų daž-nių skirtumo po ePTFE (16,7%) ir poliesterinių (16%) protezų trombozių. J. Berglund et al. rezultatai panašūs: 11% amputacijų po autovenų trombozių ir 13% – po ePTFE [16]. Kiek ankstesnėje studijoje Jackson MR. et al., ištyrę 57 iš 189 šlaunies-pakinklio jungčių suforma-vimo operacijų užakimo atvejus, pateikė rezultatus, jog ePTFE protezų trombozės pasekmės yra sunkesnės, ir galūnių išsaugojimo dažnis yra statistiškai patikimai že-mesnis nei po autovenų užakimo [17].

Pastebėtina, kad mūsų duomenimis visos amputaci-jos kraujagyslės protezų grupėje – virš kelio sąnario, o autovenų transplantantų – 50% šlaunies ir 50% blauz-dos lygiuose. Tai gali būti paaiškinama tuo, kad protezai dažniausia užanka staiga, be klinikinių stenozės simp-tomų, be galimybės susidaryti kolateralinei kraujotakai bei raumenų adaptacijai, stingant deguonies. Tai leidžia galvoti apie šios implanto medžiagos trombogeniškumą ir dėl to galimas blauzdos arterijų tromboembolijas.

Pacientams, operuotiems dėl trofikos sutrikimų ga-lūnėse, tirtose grupėse implantų trombozių dažnio sta-tistiškai patikimo skirtumo nebuvo. Operuotiesiems dėl nuolatinių skausmų kraujagyslių protezai funkcionavo žymiai blogiau. Ir nors amputacijų dažnis statistiškai pati-kimai nesiskyrė, tai, kad esant lengvesnei galūnės išemijai protezai trombuojasi vis tiek dažniau, galima daryti prie-laidą, jog šunto užakimo priežastis – sintetinis implantas. Tokią hipotezę patvirtina M.J.D. Tangelder et al., ištyrę šlaunies-pakinklio šuntų trombozės rizikos faktorius (n = 2119), aiškiausiu veiksniu nurodė būtent implanto tipą: rizikos koeficientas 2,29 autovenos naudai [7].

Cukrinis diabetas – vienas svarbiausių aterosklerozės rizikos faktorių. Mūsų duomenimis sirgusiųjų šia liga tarpe tiek kraujagyslės protezai, tiek autovenos trans-plantantai funkcionavo panašiai, o analizuojant vien tik sintetinių implantų grupę, diabetikams trombozių ste-bėta netgi žymiai mažiau. Tai leidžia teigti, jog gydant kritinę galūnių išemiją, cukrinis diabetas neturi įtakos šuntų funkcionavimui. Tokie rezultatai gauti ir kitų autorių [19, 20]. Kita vertus, Jyrki Virkkunen, MD et al. pateikia duomenų, jog net ir šuntams funkcionuo-jant, galūnių amputacijų žemiau kelio sąnario dažnis diabetikams žymiai didesnis nei nesirgusiems cukriniu diabetu (atitinkamai 7,3%, ir 3,7%; p < 0,0001). Di-abetikams, nors kraujotaka sėkmingai atkurta, galūnių nepavyksta išgelbėti dažniausiai dėl išplitusių audinių trofikos sutrikimų, pūlingos infekcijos pėdoje. Lietu-voje sergantiems diabetu padaroma labai daug ampu-tacijų virš kelio sąnario (50–60%) [20].


moksliniai tyrimai

65

Šuntų funkcionavimui bei gydymo rezultatams įtakos gali turėti ir kiti, čia neaptarti, faktoriai: nuos-rūvio baseinas, distalinės jungties suformavimo būdai, proksimalinės jungties vieta ir kt. Tačiau tai jau mūsų tolesnių tyrimų objektas.

IŠVADOSPirminiai kraujagyslės protezai šlaunies-pakinklio

virš kelio sąnario arterijų segmente funkcionuoja žy-miai blogiau nei autovenos transplantantai. Todėl gy-dant kritinę galūnių išemiją, poodžio vena, jei tik ji yra tinkama šunto suformavimui, turėtų būti pirmo pasirinkimo medžiaga.

Jei nėra galimybės šią kraujagyslių rekonstrukciją atlikti su poodžio vena, geresnę perspektyvą turi ePT-FE kraujagyslės protezai.

Amputacijų rizika po šuntų trombozių nepriklauso nuo implanto tipo.

Nei galūnės išemijos laipsnis, nei cukrinis diabetas neturi reikšmingos lemiamos įtakos tolimiems šlau-nies-pakinklio jungčių suformavimo operacijų rezulta-tams, todėl šie faktoriai neturėtų sulaikyti kraujagyslių chirurgo nuo agresyvios kritinės galūnės išemijos gy-dymo taktikos, jei tik yra tokia galimybė.

LITERATŪRA1. TASC Management of Peripheral Arterial Disease

(PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) [CD-ROM]. Berlin: Schering AG.

2. Veith FJ, Gupta SK, Ascer E, White-Flores S, Sam-son RH, Scher LA, et al. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetraflouroethylene grafts in infrainguinal ar-terial reconstructions. J Vasc Surg. 1986; 3: 104-14.

3. Quinones-Baldrich WJ, Martin-Paredero V, Baker JD, Busuttil RW, Machleder HI, Moore WS. Polytetrafluoroethy-lene Grafts as the First-Choice Arterial Substitution in Femoro-popliteal Revascularisation. Arch Surg. 1984; 119: 1238-43.

4. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ, Peetz DJ. Seven-year experience with polytetraflouroethylene as above-knee femoropopliteal bypass graft. J Vasc Surg. 1985; 2: 907-12.

5. Klinkert P, Schepers A, Burger DHC, van Bockel JH, Breslau PJ. Vein versus polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting: Five-years results of a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2003; 37: 149-55.

6. Klinkert P, Post PN, Breslau PJ, van Bockel JH. Sap-henous Vein Versus PTFE for Above-Knee Femoropopliteal Bypass, A Review of the Literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 27 (4): 357-62.

7. Tangelder MJD, Algra A, Lawson JA and Eikelboom BC on behalf of the Dutch BOA Study Group. Risk Factors for Occlusion of Infrainguinal Bypass Grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 20 (2): 118-24.

8. Virkkunen J, Heikkkinen M, Lepäntalo M, Metsänoja R, Salenius J-P and the Finvasc Study Group. Diabetes as an

independent risk factor for early postoperative complicati-ons in critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2004; 40: 761-7.

9. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Por-ter JM, Ahn S et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vasc Surg. 1997; 26: 517-38.

10. Miyahara T, Miyta T, Shigematsu H, Shigematsu K, Okamoto H, Nakazawa T, et al. Long-term results of combined iliac endovascular intervention and infrainguinal surgical revascularization for treatment of multilevel arterial occlusive disease. Int Angiol. 2005; 24: 340-8.

11. Curi MA, Skelly CL, Meyerson SL, Woo DH, Desai TR, McKinsey JF, et al. Conduit Choice for Above-knee Fe-moropopliteal Bypass Grafting in Patients with Limb-thre-atening Ischaemia. Ann Vasc Surg. 2002; 16 (1): 95-101.

12. Johnson WC, Lee KK, and members of the Department of Veteran Affairs COOP Study 141. A comparative evaluati-on of polytetrafluoroethylene, umbilical vein, and saphenous vein bypass for femoral-popliteal above-knee revascularizati-on: A prospective randomized Department of Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg. 2000; 32: 268-77.

13. Robinson BI, Fletcher JP and the Australian and New Zealand Femoropopliteal Graft Trial Participants. Fluoro-polymer coated Dacron or polytetraflouroethylene for fe-moropopliteal bypass grafting: a multicentre trial. ANZ J Surg. 2003; 73: 95-9.

14. Miyazaki K, Nishibe T, Sata F, Miyazaki YI, Kudo FA, Flores J, et al. Prosthetic grafts for above-knee femoro-popliteal bypass: A multicenter retrospective study of 564 grafts. Int Angiol. 2002 Jun; 21 (2): 145-51.

15. Smeets L, Ho GH, Tangelder MJD, Algra A, Lawson JA, Eikelboom BC, et al. Outcome After Occlusion of Inf-rainguinal Bypasses in the Dutch BOA Study: Comparison of Amputation Rate in Venous and Prosthetics Grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005, 30 (6): 604-9.

16. Berglund J, Björck M, Elfström J and On behalf of the SWEDVASC Femoro-popliteal Study Group. Long-term Results of Above Knee Femoro-popliteal Bypass De-pend on Indication for Surgery and Graft-material. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 29 (4): 412-8.

17. Jackson MR, Bellot TP, Dickason T, Kaiser WJ, Mo-drall JG, Valentine RJ, et al. �e consequences of a failed femoropopliteal bypass grafting: Comparison of saphenous vein and PTFE grafts. J Vasc Surg 2000; 32 (3): 498-505.

18. Awad S, Karkos CD, Serrachino-Inglott F, Cooper NJ, Butterfield JS, Ashleigh R, et al. �e Impact of Di-abetes on Current Revascularisation Practice and Clinical Outcome in Patients with Critical Lower Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. In press 2006. Available from: doi:10.1016/j.ejvs.2005.12.019

19. Weiss JS, Sumpio BE. Review of Prevalence and Out-come of Vascular Disease in Patients with Diabetes Melli-tus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31 (2): 143-50.

20. Triponis V, Triponienė D. Diabetinės pėdos sindro-mas: diagnostika, profilaktika, gydymas. Vilnius; 2000.

Straipsnis gautas 2006 03 04, aprobuotas 2006 03 15Received March 04, 2006, accepted March 15, 2006


klinikine praktika

66

NĖŠTUMAS PO INKSTO TRANSPLANTACIJOS

PREGNANCY AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

L. VAREIKIENĖ, B. DAINYSVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos ir urologijos centras

Loreta Vareikienė,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: pregnancy; kidney transplantation; trans-plantate; immunosupression.Pregnancy after renal transplantation is a rare but pos-sible event. With an increasing number of renal trans-plantations worldwide, the number of pregnancies after renal transplantation increases as well. Pregnancy is a great strain on a women receiving immunosuppressive therapy and is a considerable risk factor a fetus. �ere-fore, it should be preplanned. Pregnancy is possible after the transplantation if the transplanted kidney functions well for one year (if received from a living donor) or two years (if received from a cadaver donor). In Lithuania, on April 22, 2004, the first woman with renal transplan-tation gave birth to a healthy child. �e functioning of her transplanted kidney did not worsen either during pregnancy or after childbirth. �e delivery by caesarian section was carried out during the 37th week of pregnan-cy. �e first earlier case of gravidity after second kidney transplantation was in 1983. In this case the woman died after delivery due to sepsis.�e guidelines for the planning of pregnancy, the cor-rection of immunosuppressive therapy and its influ-ence on the state of health on both mother and fetus, the selection of antihypertensive medication, and the risk and management of infection is described in this article. Worldwide experience in the follow-up and treatment of pregnant women after renal transplan-tation is reviewed as well. �e collected data shows, that the rate of spontaneous abortions is 13%. 5-8% of the women loose their transplanted kidneys within 2 years after delivery. Premature births are reported in 40-60% of the cases. Perinatal mortality rate is asso-ciated with 1-2%, and congenital malformations have been reported in 3% of the birth.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: nėštumas, inksto transplantacija, transplantatas, imunosupresija.Nėštumas po inksto transplantacijos – retas atvejis, bet galimas.Didėjant inkstų transplantacijų skaičiui pasaulyje, daugėja ir nėštumų moterims po inksto transplantaci-jos. Nėštumas – tai nemažas krūvis imunosupresantus vartojančiai moteriai ir nemaža rizika besivystančiam vaisiui. Todėl jis turi būti planuojamas. Nėštumas ga-limas, jei persodinto inksto funkcija gera ir po trans-plantacijos praėjo 1 (inkstas iš gyvo donoro) – 2 (ka-daverinis inkstas) metai. Lietuvoje moteris pirmą kartą po inksto transplantacijos sėkmingai pagimdė sveiką kūdikį 2004 04 22. Jos inksto transplantato funkcija nėštumo metu ir po gimdymo nepablogėjo. Nėštumas buvo užbaigtas 37-ąją savaitę Cezario pjūviu. Aprašy-tas ir gimdyvės po pakartotinos inksto transplantacijos mirtimi pasibaigęs atvejis.Straipsnyje yra pateiktos nėštumo planavimo gairės, imunosupresijos korekcija, jos įtaka motinai ir vai-siui, antihipertenzinių vaistų pasirinkimas bei infek-cijų pavojus ir jų gydymo gairės. Taip pat apžvelgta pasaulinė patirtis stebint ir gydant nėščias moteris po inksto transplantacijos. Pateikta medžiaga parodo, kad spontaninių abortų dažnis yra 13%. 5–8% moterų transplantatą praranda per dvejus metus po gimdy-mo, o priešlaikinis gimdymas būna 40–60% atvejų. Perinatalinis mirtingumas sudaro 1–2%, apsigimimų pasitaiko 3% atvejų.


klinikine praktika

67

ĮVADAS

Moterys, sergančios lėtiniu inkstų funkcijos nepa-kankamumu, skundžiasi sumažėjusiu libido, anovulia-ciniu kraujavimu ar amenorėja. Jų prolaktino kiekis kraujyje dažniausiai būna aukštas. Dėl to jos negali patirti orgazmo [1]. Bet kiti šaltiniai teigia, kad tokių atvejų pasitaiko retai – ne dažniau kaip vienai moteriai iš dviejų šimtų [2].

Po inksto persodinimo moterų lytinė funkcija pa-prastai atsistato. Pastoti gali apie 12% vaisingo am-žiaus moterų. Iš jų 90% vaisių išnešioja sėkmingai, jei tik pirmasis trimestras praeina sklandžiai. Spontaninių persileidimų dažnis – apie 13%. Tai prilygsta bendros populiacijos rodikliui. 10–15% moterų nėštumo metu stebimas epizodinis persodinto inksto funkcijos pablo-gėjimas. Nėštumas moteriai po inksto transplantacijos gali būti pavojingas. Statistika rodo, kad apie 5–8% moterų transplantatą praranda per 2 metus po gim-dymo. Rizika vaisiui pasireiškia priešlaikiniu gimimu (40–60%) ir mažu kūno svoriu. Perinatalinis mirtin-gumas sudaro 1–2%. Apsigimimų pasitaiko apie 3%. Šis rodiklis nesiskiria nuo bendros populiacijos [3].

Pirmą kartą moteris po inksto transplantacijos sė-kmingai išnešiojo ir pagimdė kūdikį 1958 m. Jai buvo persodintas sesers – identiškos dvynės inkstas. Po inks-to persodinimo operacijos moteris imunosupresantų nevartojo.

Nuo 1967 iki 1990 metų užregistruota 718 mote-rų po inksto persodinimo, kurioms sėkmingai praėjo 820 nėštumų (Europos dializės ir transplantacijos aso-ciacijos registras). Net 102 moterims tai buvo pakarto-tini nėštumai, 99 iš jų turėjo antrą, o trims moterims tai buvo trečias nėštumas.

Iš šių moterų 41% sirgo lėtiniu glomerulonefritu, 32% – lėtiniu pielonefritu, 3% – inkstų policistoze, hipoplazija ar displazija, 24% moterų sirgo diabeti-ne nefropatija, hipertenzine nefropatija, arba pirminė inkstų liga nebuvo žinoma.

Moterų amžius buvo 21± 5 metai. 95% moterų tu-rėjo tą patį transplantatą pirmojo ir antrojo nėštumų metu. 85% – po pirminės transplantacijos, 9% moterų buvo po antrosios (pakartotinės) inksto transplantaci-jos. 4% moterų buvo atlikta retransplantacija po pir-mojo nėštumo, 2% moterų išsivystė persodinto inksto nepakankamumas nėštumo metu ir jos vėl grįžo gydytis hemodializėmis. Dviems trečdaliams moterų kreatini-nas nėštumo metu siekė 121 µmol/l. Po pirmojo nėš-tumo šešios moterys prarado transplantatus, nei viena moteris nemirė po antrojo ar trečiojo gimdymo.

Vidutinė nėštumo trukmė buvo 36 ± 3 sav. Vidu-tinis pirmagimių svoris – 2490 ± 639 g, ūgis – 48 ± 4

cm, antragimių – 2587 ± 639 g, ūgis – 50 ± 3 cm. Ne-onatalinis mirtingumas 4%. Apsigimimai diagnozuoti aštuoniems pirmagimiams ir trims antragimiams [4].

ATVEJŲ APRAŠYMAS

Ligonė R. Č, gimusi 1959 metais, lėtiniu pielonefri-tu sirgo nuo 1967 metų. 1977 m. konstatuotas inkstų funkcijos nepakankamumas. 1977 12 24 buvo pradė-tos planinės hemodializės. 1978 01 15 atlikta kada-verinio inksto transplantacija. Pooperaciniame laiko-tarpyje buvo vienas transplantato atmetimo reakcijos epizodas. Namo išleista praėjus 88 paroms po operaci-jos su gera persodinto inksto funkcija Tačiau dėl trans-plantato pielonefrito jo funkcija blogėjo ir 1979 m. birželio mėnesį vėl pradėtos hemodializės. 1979 07 19 atlikta pakartotina kadaverinio inksto transplantacija. Pooperaciniu laikotarpiu stebėtas vienas atmetimo re-akcijos epizodas, kuris buvo sėkmingai kupiruotas. Po to antrasis inksto transplantatas funkcionavo gerai, pa-cientė grįžo į darbą. Imunosupresiją sudarė 8 mg dek-sazono ir 50–100 mg azatioprino. 1982 06 09 dėl pir-mojo inksto transplantato abseduojančio pielonefrito, jis pašalintas. Žaizda sugijo pirminiu būdu. Į namus ligonė išrašyta su gerais tyrimais: Hb – 119 g/l, šlapalas kraujyje 8,51 mmol/l, kreatininas 35 µmol/l. Pacientei periodiškai lankantis pas nefrologą, buvo stebima gera antrojo transplantato funkcija. Eilinio apsilankymo metu 1983 03 10 irgi rasti normalią inksto funkciją atspindintys rodikliai, tačiau pacientė nepranešė nef-rologui esanti nėščia (paskutinės mėnesinės 1983 01 01). Po to ligonė buvo dingusi iš nefrologų akiračio. 1983 05 26 atvykusi pasitikrinti pasisakė, kad yra nėš-čia. Transplantato funkcijos rodikliai buvo normalūs, tačiau rastas padidėjęs AKS iki 140/100 mm Hg. Kito apsilankymo metu 1983 07 14 rastas prasidedantis transplantato funkcijos nepakankamumas: Hb 78 g/l, šlapalas – 6,8 mmol/l, kreatininas 287 µmol/l. Akuše-rinė būklė normali. Ligonė hospitalizuota. Blogėjant inksto transplantato funkcijai, 1983 08 22 pradėtos planinės hemodializės. Esant 35 savaičių nėštumui prasidėjo gimdymo veikla. Akušerių ginekologų kon-siliumas nutarė moteriai leisti gimdyti pačiai, nors ir buvo konstatuota, kad ligonės lytiniai takai infantiliš-ki. Gimdymui palengvinti buvo atlikta perineotomija, tačiau didelio gimdos kaklelio plyšimo nebuvo išveng-ta. 1983 09 06 gimė vyriškos lyties sveikas kūdikis. Po gimdymo ligonei toliau tęstos hemodializės. Praėjus dviems savaitėms po gimdymo, prasidėjo kraujavimas iš gimdos, kurio konservatyviai sustabdyti nepavyko. Ligonė skubia tvarka operuota – pašalinta gimda. Po operacijos supūliavo žaizdos, ligonė karščiavo su šalt-


moksliniai tyrimai

68

krėčiais. 1983 09 30 ligonė mirė nuo sepsio lėtinio inksto transplantato nepakankamumo fone. Vaikas užaugo sveikas.

Pacientė M. P., gimusi 1985 metais. Jai motinos inksto transplantacija atlikta 1997 metais. Po trans-plantacijos persodinto inksto atmetimo reakcijos epi-zodų nebuvo. Persodinto inksto funkcija gera. Moteris pastojo būdama 18,5 metų, praėjus šešeriems metams po inksto transplantacijos. Prieš pastojant ir nėštumo metu naudota dviejų preparatų imunosupresija: ci-klosporinu 250 mg/d, azatioprinu 50 mg/d. Nuo an-trojo nėštumo mėnesio buvo nustatyta šlapimo takų infekcija, kuri tęsėsi visą nėštumo laikotarpį. Gydyta nitrofurantoinu. Antihipertenzinių vaistų nereikėjo, nes AKS svyravo tarp 110/80 ir 140/100 mm Hg. Kreatinino kiekis kraujo serume svyravo tarp 88 ir 111 µmol/l. Į gydytoją moteris kreipėsi būdama 8 savaičių nėščia. Nėštumas 37-ąją savaitę buvo užbaigtas Cezario pjūviu dėl atsiradusios arterinės hipertenzijos ir šlapi-mo takų infekcijos. 2004 04 22 gimė sveikas vyriškos lyties kūdikis, kurio svoris buvo 2830 g, ūgis – 50 cm. Praėjus dviems metams po gimdymo, motinos būklė gera, transplantato funkcija – gera (kreatininas kraujo plazmoje – 88 µmol/l, šlapimo takų infekcijos nėra). Vaikas auga sveikas.

REZULTATŲ APTARIMAS

Mūsų stebėtas dvi nėščias moteris po inksto trans-plantacijos skiria daugiau nei 20 metų intervalas. La-bai skiriasi šių ligonių vartota imunosupresija. Pirmoji ligonė naudojo tik kortikosteroidus ir azatiopriną, nes kitokių imunosupresantų tada dar ir nebuvo. Iki atsi-randant ciklosporinui, pagrindiniai imunosupresantai buvo trumpai veikiantys gliukokortikoidai: prednizo-nas, prednizolonas, metylprednizolonas. Jie praeina pro placentą apytiksliai santykiu 10 : 1. Yra aprašyti antinksčių nepakankamumo ir čiobrialiaukės hipopla-zijos atvejai transplantuotų moterų kūdikiams. Tačiau taip gali atsitikti, tik naudojant kortikosteroidų paros dozę, viršijančią 15 mg/d [5]. Nėštumo metu varto-jami kortikosteroidai dažnai gali įtakoti pirmalaikį placentos atsidalijimą, sąlygoti motinos kraujospūdžio pakilimą. Tačiau atmetimo krizės gydymas didelėmis steroidų dozėmis, jei tai būtina, nėštumo metu nėra kontraindikuotinas [6, 7].

Azatiopriną naudojo abi nėščiosios. Radioaktyvio-mis medžiagomis žymėto azatioprino studijos parodė, kad 64–93% jo patenka į vaisiaus kraują, o didelės medikamento dozės (6 mg/kg) yra teratogeniškos gy-vūnams. Azatioprinas gali sukelti motinos ir vaisiaus mielosupresiją [8].

Nėra vieningos nuomonės apie ciklosporino gebė-jimą įveikti placentos membraną. Tačiau eksperimen-tiniai tyrimai įrodė, kad organopatogeninio poveikio šis medikamentas neturi, tačiau galimas kūdikio inks-tų proksimalinių kanalėlių epitelio pakenkimas [9]. Ciklosporinas gali sukelti motinai diabetą, arterinę hipertenziją, dėl jo nefrotoksiškumo gali sutrikti mo-tinos persodinto inksto funkcija. Nėštumo metu pa-didėja ciklosporino metabolizmas, todėl gali prireikti didesnės peroralinės dozės terapinei koncentracijai kraujyje palaikyti. Todėl nerekomenduojama viršy-ti 2–4 mg/kg dozės per dieną, kad nepadidėtų pree-klampsijos pavojus [10, 11].

Pastaruoju metu azatioprinas dažnai pakeičiamas mikofenolato mofetiliu. Studijos su eksperimentiniais gyvuliukais parodė, kad šis medikamentas sukelia vai-siaus apsigimimus, abortus. Yra pranešimas, kad mote-ris, nėštumo metu naudojusi šį vaistą, pagimdė sveiką kūdikį. Rekomenduojama mažiausiai 6 savaites prieš pastojant nutraukti šio medikamento vartojimą [12].

Monokloniniai ir polikloniniai antikūnai pasta-ruoju metu naudojami persodinto inksto atmetimo reakcijos profilaktikai arba jos gydymui. Tiek mono-kloninių, tiek polikloninių antikūnų komponentas IgG praeina pro placentą. Aprašyti keli atvejai, kai nėštumo metu buvo naudoti monokloniniai antikū-nai ir moterys pagimdė sveikus vaikus. Polikloninių antikūnų įtaka vaisiui nėra aiški [13].

Dažnai ligoniai po inksto transplantacijos turi ar-terinę hipertenziją. Pirmoji pacientė, vystantis trans-plantato funkcijos nepakankamumui, turėjo ryškią arterinę hipertenziją. Ji buvo gydoma tuo metu pa-čiais efektyviausiais hipotenziniais vaistais: klofelinu ir adelfanu. Literatūros duomenimis, nėščios moterys po inksto transplantacijos turi būti ypač stebimos dėl ga-limos ankstyvos preeklampsinės būsenos ir kruopščiai gydoma arterinė hipertenzija [14, 15].

Daugelis autorių nurodo, kad -metildopa prepa-ratai yra saugūs nėščioms moterims. Iš beta blokatorių joms tinka atenololis bei metaprololis, tačiau tik vėly-vuoju nėštumo periodu. Pirmajame ir antrajame tri-mestruose vartojami minėti vaistai gali sutrikdyti vai-siaus vystymąsi. Naudojant kalcio kanalų blokatorius, net ir pirmajame nėštumo trimestre, pašalinio veikimo vaisiui nepastebėta. Stebėjimai rodo, kad angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai antrajame ar trečiajame nėštumo trimestre sutrikdo vaisiaus inkstų funkciją net iki neonatalinės anurijos, inkstų funkci-jos nepakankamumo ir vaisiaus mirties. Komplikaci-jų nestebėta, jei nėščios moterys šiuos vaistus vartojo pirmajame trimestre ir juos laiku nutraukė. Apskritai,


moksliniai tyrimai

69

mams, dėl imunosupresijos šių žaizdų gijimas buvo blogas. Jos supūliavo, išsivystė sepsis. Dėl to prasidėjo antrinis kraujavimas iš gimdos ir skubia tvarka reikėjo ligonę operuoti – šalinti gimdą. Ši komplikacijų virti-nė ligonei buvo fatališka.

IŠVADOS:1. Daugėjant Lietuvoje vaisingo amžiaus moterų

po inksto transplantacijos, pasitaikys daugiau ir nėš-tumų.

2. Rekomenduoti nuo nėštumo susilaikyti pirmus metus po gyvo donoro inksto transplantacijos ir dvejus – po kadaverinio inksto transplantacijos, kol visiškai stabilizuojasi persodinto inksto funkcija.

3. Praėjus penkiems ir daugiau metų po inksto transplantacijos padidėja lėtinės transplantuoto inksto nefropatijos rizika. Nėštumas tokiais atvejais gali labai pabloginti transplantato funkciją.

4. Leisti pastoti galima moterims su stabilia trans-plantato funkcija, kai kreatininas kraujo serume nevirši-ja 170 µmol/l, proteinurija neviršija 500 mg/24 h ir nėra arterinės hipertenzijos, nebuvo transplantato atmetimo epizodų per visą laikotarpį po inksto transplantacijos.

5. Nepageidaujant nėštumo, kontraceptikus pradė-ti naudoti tuojau po transplantacijos, nes moterų su gerai funkcionuojančiu persodintu inkstu ovuliacijos ciklas gali prasidėti praėjus 1–2 mėnesiams po opera-cijos. Intrauterininė spiralė kontraindikuotina dėl in-fekcijos pavojaus.

6. Didelės nėštumo rizikos moterų partneriams siū-lyti vazektomiją.

7. Pastojus moteriai po inksto transplantacijos, įspė-ti apie būtinumą reguliariai vartoti imunosupresantus pagal paskirtą schemą.

8. Kokį gimdymo būdą rinktis, reikia spręsti kie-kvienu konkrečiu atveju. Vengti gilių plyšimų, kurie lengvai gali tapti bendros infekcijos vartais imunosu-presijos fone.

AKF inhibitorių nėščioms moterims geriau nenaudoti [8].

Tiazidinių diuretikų vartojimui galima pritarti tik tuo atveju, kai yra sunki antrinė hipertenzija, ir jei juos moteris vartojo dar ir prieš nėštumą [16].

Antrajai pacientei nėštumo metu buvo diagnozuo-ta asimptominė bakteriurija. Literatūros duomenimis, nėščiosioms po inksto transplantacijos šlapimo takų infekcija stebima net 40% atvejų. Jeigu randama be-simptominė bakteriurija, pacientes reikia gydyti bent dvi savaites. Mažomis antibiotikų ir antibakterinių vaistų dozėmis galima periodiškai gydyti visą nėštumo laikotarpį. Vaistai turi būti neteratogeniniai. Labiau-siai rekomenduotini – penicilinas ir nitrofurantoinas [14].

Citomegalovirusinės infekcijos pavyko išvengti abiems pacientėms. Ši infekcija yra nereta po inksto transplantacijos. Vaisiaus infekciją galima diagnozuoti paėmus kultūrą iš amniono skysčio. Jeigu įmanoma, nėščiosioms būtina vengti gancikloviro, nes jis eksperi-mentiniams gyvuliukams sukėlė vaisiaus apsigimimus. Acikloviras gali būti saugiai naudojamas viso nėštumo metu [17].

Grįžtant prie mūsų stebėtų pacienčių, kyla klausi-mas, kodėl pirmajai ligonei pirmojo trimestro pabai-goje, esant visai normaliai transplantato funkcijai, po trijų mėnesių sutriko persodinto inksto veikla. Nėš-tumu to paaiškinti negalime. Labai galimas dalykas, kad ligonė buvo nutraukusi imunosupresantus. Šis įta-rimas darosi visai suprantamas, išryškėjus faktui, kad ligonė atvyko trečiąjį nėštumo mėnesį ir to nepasakė gydytojams. Tolesnius tris mėnesius ji gydytojams ne-sirodė ir dar po trijų mėnesių atvyko su ryškiu trans-plantato funkcijos nepakankamumu.

Retrospektyviai vertinant pirmosios pacientės akuše-rinę anamnezę matyti, kad dėl infantiliškų lytinių takų jai nebuvo galima leisti gimdyti natūraliu būdu. Jeigu gimdymas būtų buvęs baigtas Cezario pjūviu, galimas dalykas, kad ligonė galėjo būti išgelbėta, pasirinkus tokią taktiką. Literatūros duomenimis, Cezario pjūvis transplantuotoms gimdyvėms atliekamas 30–50% atve-jų. Jeigu transplantuoto inksto funkcija gera, akušerinė situacija palanki, galima leisti vaginalinį gimdymą. Op-timalu, jeigu gimdymu užsibaigia 36 savaičių nėštumas. Prasidėjus gimdymui rekomenduojama antistresinė hidrokortizono dozė – 100 mg kas 6 valandos. Kūdi-kio maitinti krūtimi nerekomenduojama. Po gimdymo motinai tęsiama tokia pat imunosupresija kaip ir prieš gimdymą [18, 19].

Pirmajai pacientei klaidingai pasirinkus vaginalinį gimdymą ir dėl to įvykus giliems lytinių takų plyši-


klinikine praktika

70

LITERATŪRA1. Toorians AWFT, Janssen E, Lean E et al. Chronic renal

failure and sexual functioning: clinical status versus objec-tively assessed sexual response. Nephrol Dial Transplant. 1997; 12: 2654-2663.

2. Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ et al. Sexual dysfunction after renal replacement therapy. Am J Kidney Dis. 2000; 35: 845-851.

3. Hou S. Pregnancy in chronic renal insufficiency and end stage renal disease. Am J Kidney Dis. 1999; 33: 235-252.

4. Ehrich JM, Loirat C, Davison JM et al. Repeated suc-cessful pregnancies after kidney transplantation in 102 wo-men (Report by the EDTA Registry). Nephrol Dial Trans-plant. 1996; 11: 1314-1317.

5. Beitins IZ, Bayard F, Ances IE et al. �e Transplacental passage of prednisone and prednisolone in pregnancy near term. J Pediatr. 1972; 81: 936-945.

6. Carmichael SL, Shaw GM. Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies. Am J Med Genet. 1999; 86: 242-244.

7. Davison JM. Pregnancy in renal allograft recipients: prognosis and management. Clin Obstet Gynecol. 1994; 8: 501-525.

8. Davison JM, Dellagrammatiko SM, Parkin JM. Ma-ternal azathioprine therapy and depressed haemopoiesis in the babies of renal allograft patients. Br J Obstet Gynecol. 1985; 92: 233-239.

9. Backman L, Brandt J, Appelkvist EL et al. Tissue and subcellular localization of 3-h-cyclosporine A in mice. Pharmacol Toxicol. 1988; 62: 110-117.

10. Bar-Oz B, Ma J, Tsao S et al. �e Effects of Cyclospo-rine �erapy on Pregnancy Outcome in organ transplanted women: a meta - analytical Review. Teratology. 1999; 59: 440-446.

11. Kaniz A, Harabacz I, Cowirick IS et al. Review of the course and outcome of 100 pregnancies in 84 women treat-ed with tacrolimus. Transplantation. 2000; 70: 1718-1721.

12. Pergola PE, Kancharla A, Riley DJ. Kidney trans-plantation during the first trimester of pregnancy: immu-nosuppression with mycophenolate mofetil, tacrolimus and prednisone. Tranplantation. 2001; 71: 994-997.

13. Eisenberg JA, Armenti VT, McGrovy CH et al. Na-tional transplantation pregnancy registry (NTPR): use of muromonab – CD3 (OKT3) during pregnancy in female transplant recipients. Am Soc Transplant Phys. 1997; 20: 108-110.

14. Landheimer MD, Katz AJ. Pregnancy in the renal transplant patients. Am J Kidney Dis. 1992; 19: 173-176.

15. Pryde PG, Sedman AB, Nugent CE et al. Angiotensin converting enzyme inhibitor fetopathy. J Am Soc Nephrol. 1993; 3: 1575-1582.

16. Shotan A, Widerhorn J, Hurst A et al. Risks of an-giotensin converting enzyme inhibition during pregnancy: experimental and clinical evidence, potential mechanisms and recomendations for use. Am J Med. 1994; 96: 451-456.

17. Andrew EB, Yankaskas BC, Cordero JF et al. Acyclo-vir in pregnancy registry: six years experience. Obstet Gy-necol. 1992; 79: 7-13.

18. Murirhead N, Sabharwal AR, Reider MJ et al. �e outcome of pregnancy following renal transplantation – the experience of a simple center. Transplantation. 1992; 54: 429-432.

19. Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ et al. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) outcome of pregnancy after transplantation. Clin Transplant. 2000; 123-134.

Straipsnis gautas 2005 12 13, aprobuotas 2006 02 14Received December 13, 2005, accepted February 14, 2006


klinikine praktika

71

RABDOMIOLIZĖ SU INKSTŲ PAŽEIDIMU

RHABDOMYOLYSIS WITH KIDNEY INVOLVEMENT

A. JANKAUSKIENĖ, E. STRUMILIENĖ*, P. KALTENIS*Vilniaus universiteto vaikų ligoninė, Vilniaus universitetas*

Augustina Jankauskienė,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: radiology, lateral skull radiography, ceph-alometry.

�is article presents the case of a 14 years old boy, who developed rhabdomyolysis after unusual physical exer-cising. �e boy was taken to the hospital because of hae-maturia and proteinuria. Despite his overall good condi-tion, laboratory findings were: creatine kinase (CK) 96 037 U/L, lactate dehydrogenase 2882 U/L. �ough the limit of concentration of CK for developing acute renal failure is 20 000 U/L, this boy did not develop any com-plications after receiving a balanced electrolyte and fluid treatment. During the treatment time the boy’s condition improved, laboratory findings became normal and the patient was discharged from the hospital in good health.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: rabdomiolizė, ūmus inkstų funk-cijos nepakankamumas, fizinis krūvis.

Straipsnyje aprašomas klinikinis atvejis, kai 14 metų berniukui po neįprasto fizinio krūvio (170 pritū-pimų) išsivystė rabdomiolizės sindromas. Vaikas buvo hospitalizuotas dėl hematurijos, šlapime rasta 1 g/l bal-tymų. Esant gerai bendrai būklei jam rasti šie pokyčiai: kreatinkinazė 96 037 TV/l, laktatdehidrogenazė 2882 TV/l. Nors ribine kreatinkinazės norma inkstų funkci-jos nepakankamumui išsivystyti laikoma 20 000 TV/l, šiam vaikui taikant hidratacinę terapiją, reguliuojant skysčių bei elektrolitų balansą, rodikliai normaliza-vosi, tad berniukas išvengė rimtesnių komplikacijų.

ĮVADAS

Rabdomiolizė – sunkus klinikinis sindromas, kurio priežastis yra skeleto raumenų pažeidimas ir raumenų ląstelių turinio išsiliejimas į kraujotaką. Dėl to praside-da mioglobino filtracija į šlapimą (mioglobinurija), ir būklė dažnai komplikuojasi ūmiu inkstų funkcijos ne-pakankamumu (ŪIFN) [1, 2]. Skiriamos dvi priežasčių grupės – egzogeninės ir endogeninės. Dažniausiai šią bū-klę sukelia sunkus, sekinantis stresas dėl hipertermijos, nudegimo, tiesioginio raumenų pažeidimo, neįprasto fizinio krūvio, piktnaudžiavimo etanoliu ar medikamen-tų perdozavimo. Sunkios rabdomiolizės priežastimi gali būti ilga imobilizacija, traukuliai, sunkios sisteminės in-fekcijos [2, 3, 4]. Polderman duomenimis, rabdomiolizė sukelia nuo 8 iki 15% visų ŪIFN atvejų [5]. Tarp įgimtų priežasčių minimos metabolinės miopatijos, raumenų distrofinės ligos, karnitin-palmitoiltransferazės II stoka [6]). Nepriklausomai nuo priežasties, pagrindiniai pato-

genezės faktoriai yra tie patys: kalcio sankaupa ir ATP sunaudojimas.

Klinikinė sindromo išraiška gali būti įvairi. Klasikinė požymių triada – raumenų skausmas, silpnumas ir tam-sus šlapimas – pasireiškia gana retai [2]. Tačiau būtina sąlyga diagnozuoti rabdomiolizės sindromą – padidėjęs raumenų fermentų kiekis kraujyje: kreatinkinazė (KK), laktatdehidrogenazė (LDH), taip pat mioglobino [2, 5].

Šiame straipsnyje pateikiame gana retą klinikinį rabdomiolizės atvejį, pasireiškusį minimaliais subjek-tyviais ir maksimaliais laboratoriniais požymiais.

KLINIKINIS ATVEJIS

14 metų 10 mėn. berniukas P. M. pateko į Vilniaus universiteto vaikų ligoninės (VUVL) Urologijos sky-rių dėl kojų raumenų skausmų ir prasidėjusio kraujin-go šlapinimosi. Anamnezėje paaiškėjo, kad vaikas prieš 2 dienas patyrė neįprastą fizinį krūvį – per kūno kultū-


klinikine praktika

72

ros pamoką atliko apie 170 pritūpimų. Kitą dieną jam pradėjo skaudėti kelių sąnarius, kojų raumenis. Rytą berniukas pasišlapino su kraujo priemaiša, o vakare pra-dėjo šlapintis tamsiai raudonu šlapimu. Atvykus bendra būklė vidutinė: temperatūra 37,2°C, dizurijos reiškinių nėra, Pasternackio simptomas abipus neigiamas. Vidaus organuose patologinių pokyčių nerasta. Kraujyje leuko-citozė iki 13,0×10/l, šlapime baltymų 1,0 g, eritrocitų 200/µl. Vėliau baltymų kiekis šlapime didėjo, kreatini-no koncentracija buvo 66 µmol/l, glomerulų filtracijos greitis (GFG) 133 ml/min./1,73m². Įtariant ortostatinę proteinuriją, vaikas perkeltas į pediatrijos skyrių tolimes-niam tyrimui ir gydymui. Praėjus 3 dienoms po buvusio fizinio krūvio, rasti tokie pokyčiai: kreatinkinazė (KK) 96 037 TV/l, laktatdehidrogenazė (LDH) 2882 TV/l. Kraujo elektrolitų tyrime rasta K 5,3 mmol/L, kiti rodi-kliai normos ribose. Berniukas skundėsi tik kojų raume-nų skausmais, kurie pamažu silpnėjo. Nustatyta kliniki-nė diagnozė: rabdomiolizė. Vaikas noriai gėrė skysčius, šlapinosi pats. Taikant rehidratacinę terapiją, tiriant skysčių, kraujo elektrolitų balansą, po 1 savaitės nuo susirgimo pradžios KK koncentracija tapo 1390 TV/l, LDH sumažėjo iki 200 TV/l. Šlapimo, kraujo tyrimai po truputį normalizavosi, tad vaikas išleistas į namus.

DISKUSIJA

Rabdomiolizė pirmą kartą aprašyta 1881 m. vokie-čių literatūroje, tačiau plačiau nagrinėta tik Bywaters‘o 1941 metais [7].

Šio sindromo klinika yra įvairi: nuo akivaizdaus raumenų pažeidimo su nežymiais laboratorinių rodi-klių pokyčiais iki visiškai normalios subjektyvios sa-vijautos, esant tiesiog stulbinantiems laboratoriniams pokyčiams. Mūsų aprašytas klinikinis atvejis kaip tik ir pasireiškė ryškiais laboratoriniais pokyčiais be išreikštų klinikinių simptomų. Literatūros duomenimis, mio-globino sukeltas ŪIFN pasitaiko 16–33% rabdomio-lizės atvejų. Apie 28–37% pacientų reikia bent trum-po hemodializės kurso [8].

Nors fizinis krūvis dažnai minimas kaip viena rabdo-miolizės priežasčių, yra duomenų, jog praktikoje ši pato-logija daug rečiau komplikuojasi ŪIFN [9]. Suaugusiems žmonėms rabdomiolizės sindromą dažniau sukelia dide-lis fizinis krūvis – maratonų bėgimas, ilgai užsitęsęs svar-menų kilnojimas – asociacijoje su alkoholio, narkotinių medžiagų, vaistų vartojimu. Tačiau aprašyta atvejų, kad vyresniame amžiuje sindromą gali sukelti net stipresnis ar ilgesnis nei įprasta masažas [10]. Vaikams susirgimo priežastimi gali būti net nedidelis, bet neįprastas pritū-pimų skaičius. Taigi nors fizinis treniravimasis laikomas sveikatą stiprinančia priemone, reikėtų nepamiršti, kad teigiamai veikia tik adekvatus fizinis krūvis. Jei siekiama geresnių sportinių rezultatų, krūvį reikia didinti pamažu.

Visgi ŪIFN vaikų amžiuje dažniau komplikuojasi rabdo-miolizė, lydima dehidratacijos, acidozės, stipraus raume-nų pažeidimo ar daugybinio organų pažeidimo [9].

Rabdomiolizės gydymui taikoma hipovolemijos korekcija tiriant skysčių balansą, oligurijos prevencijai dažnai skiriama kilpinių diuretikų, šlapimo šarmini-mas, koreguojamas serumo elektrolitų balansas. Nors dažniausiai vartojami medikamentai yra manitolis ir bikarbonatai, literatūros duomenimis, trūksta įrody-mų, jog toks gydymas apsaugo nuo ŪIFN [11].

Aprašytu atveju rabdomiolizės priežastis – neįpras-tas fizinis krūvis. Ir nors kritine riba inkstų pažeidimui laikoma KK koncentracija 20 000 TV/l, šiuo atveju, net pasiekus KK daugiau nei 90 000 TV/l, ŪIFN ne-išsivystė. Kadangi berniukas pats noriai gėrė skysčius (iki 3 litrų per parą), šlapinosi adekvačiai, intraveni-nė skysčių terapija taikyta tik pirmosiomis dienomis, inkstų funkcijos nepakankamumo pavyko išvengti.

Reikėtų nepamiršti, kad kartais nuo rabdomiolizės netgi mirštama, todėl įtarus šį sindromą būtinas akty-vus stebėjimas ir laiku atliekama adekvatyvi hidratacinė terapija.

LITERATŪRA1. Singh D, Chander V, Chopra K. Rhabdomyolysis. Exp

Clin Pharmacol. 2005 Jan-Feb; 27.2. Mohaupt MG. [Rhabdomyolysis] �er Umsch. 2003

Jul; 60 (7): 391-7.3. Laforent P, Eymard B. [Exercise-intolerance and exer-

cise-induced rhabdomyolysis: etiology and diagnostics]. Rev Neurol (Paris). 2004 Feb; 160 (2): 217-23.

4. Heled Y, Zarian A, Moran D, Hadad E. [Exercise-in-duced rhabdomyolysis—characteristics, mechanisms and treatment]. Harefuah. 2005 Jan; 144 (1): 34-8, 70.

5. Polderman KH. Acute renal failure and rhabdomyoly-sis. Int J Artif Organs. 2004 Dec; 27 (12): 1030-3.

6. Hyung Wook Kim, Joung Ran Choi, See Jin Jang, Yoon Sik Chang, Byung Kee Bang, Cheol Whee Park. Recurrent rhabdomyolysis and renal failure in a patient with polymyositis. Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20 (10): 2255-58.

7. Rhabdomyolysis. A.D. Van den Abbeele, M.D., J. Anthony Parker, M. D. April 9, 1985. http://www.med.harvard.edu/JPNM/BoneTF/Case18/WriteUp18.html.

8. Renee Wilson. MD. Rhabdomyolysis. www.emedicine.com9. Toru Watanabe. Rhabdomyolysis and acute renal failu-

re in children. Pediatr Nephrol (2001) 16: 1072-75.10. Senert R, Kohl L, Rainone T, Scalea T: Exercise-induced

rhabdomyolysis. Ann Emerg Med June 1994; 23: 1301-6.11. Brown, et al., Preventing Renal Failure in Patients

with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference? Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 56 (6): 1191-96, June 2004.

Straipsnis gautas 2005 11 16, aprobuotas 2005 12 20Received November 16, 2005, accepted December 20, 2005


klinikine praktika

73

TARPRAUMENINĖ LIPOMA

INTRAMUSCULAR LIPOMA

N. PORVANECKAS¹, G. RAUBA²Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas¹, Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė²

Narūnas Porvaneckas,[email protected]

SUMMARYKEY WORDS: lipoma, extremities, surgical treatment.

Lipoma is a benign tumor composed of mature white adipocytes and is the most common soft tissue mesen-chymal neoplasm in adults. Conventional lipoma occurs over a wide age range but is most common between the ages of 40 and 60 years and is more frequent in obese individuals. It can arise within subcutaneous tissue (su-perficial lipoma) or within deep soft tissues (deep lipo-ma) or even on the surfaces of bone (parosteal lipoma). Deep-seated lipomas that arise within or between skeletal muscle fibres are called intramuscular or intermuscular lipomas. Intramuscular lipoma involves skeletal muscle in a variety of locations including the trunk, head and neck region, upper and lower extremities. �ey usually present themselves as a painless soft tissue mass, except for larger ones that can be painful when it compress pe-ripheral nerves. Intermuscular or intramuscular lipomas are generally larger than 5 cm. Imaging examinations show a homogenous soft tissue mass that is isodense to the subcutaneous tissue and shows fat saturation.

�e purpose of this article is to discuss quite rare clini-cal cases of intramuscular lipomas in the upper and lower extremities we may encounter in our practice. We have operated on 58 and 59 year old patients, where extra large (26 × 16 × 10 cm) and small (2 × 2 cm) intramuscular lipomas were found in thigh and upper arm respectively. Both patients were suffering from impaired life quality be-cause of large extremity deformations and peripheral nerve irritation. At the time of surgery lipomas were removed. Both wounds healed without complications. Pathologic investigation has showed benign strain of tumors.

In both cases vessels of lipomas were extended near to the peripheral nerves of the extremity but we did not find any connection with them. It is no easy to differentiate lipomas and liposarcomas. �erefore for both cases histo-logical and Magnetic Resonance Imaging was performed.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: lipoma, galūnės, chirurginis gy-dymas.

Lipoma – tai gerybinis navikas, kurį sudaro subren-dę baltieji lipocitai. Ji yra dažniausias mezenchimos kilmės minkštųjų audinių navikas. Lipoma atsiranda įvairiame amžiuje, dažniausiai – tarp 40 ir 60 metų. Dažniau pasitaiko nutukusiems individams. Ji gali at-sirasti poodiniame audinyje (paviršinė lipoma), giliuo-siuose minkštuosiuose audiniuose (gilioji lipoma) ar netgi kaulo paviršiuje (parostalinė lipoma). Giliosios lipomos, susidarančios tarp skeleto raumenų skaidulų, vadinamos tarpraumeninėmis lipomomis. Tarprau-meninė lipoma pažeidžia skeleto raumenis daugelyje vietų, įskaitant liemenį, galvos ir kaklo sritį, viršuti-nes ir apatines galūnes. Paprastai jos pasireiškia kaip neskausmingos minkšto audinio masės, išskyrus di-desnes, kurios gali būti skausmingos, jei suspaudžia periferinius nervus. Tarpraumeninės lipomos paprastai būna didesnės kaip 5 cm. Fizikiniai tyrimai parodo ho-mogeninę minkštojo audinio masę, kuri yra vienodo tankio kaip ir poodinis riebalais įsotintas audinys.

Šio straipsnio tikslas yra aptarti gana retus tarprau-meninių lipomų klinikinius atvejus, su kuriais galima susidurti praktikoje. Mes operavome 58 ir 59 metų pacientus, turėjusius labai didelę (26 × 16 × 10 cm) ir mažą (2 × 2 cm) tarpraumenines lipomas atitinkamai šlaunies ir žasto srityje. Abu pacientai skundėsi bloges-ne gyvenimo kokybe dėl didelių galūnių deformacijų ir periferinių nervų dirginimo. Chirurginio gydymo metu lipomos pašalintos. Patologinio tyrimo metu nu-statytas nepiktybinis navikų pobūdis.

Abiem atvejais lipomų kraujagyslės glaudėsi prie galū-nių periferinių nervų, tačiau neturėjo su jais jokio ryšio. Diferencijuoti lipomas ir liposarkomas nelengva, todėl abiem atvejais atliktas magnetinio rezonanso tyrimas.


klinikine praktika

74

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos Navikų kla-sifikaciją, lipoma yra gerybinis navikas, sudarytas iš subrendusių šviesių adipocitų ir yra dažniausiai pasi-taikantis suaugusiųjų minkštųjų audinių mezenchimi-nis navikas [1]. Liposarkomos priklauso kitai atskirai dažniausiai būdingai minkštųjų audinių sarkomų gru-pei. Jos principiniai histologiniai potipiai (gerai dife-rencijuotas, miksoidinis ir pleomorfinis) yra visiškai atskiros ligos su skirtinga jų morfologija, genetika bei anamneze. Didžioji adipocitinių neoplazmų tipų dalis turi savo būdingą kariotipinę aberaciją, kuri didesne dalimi gali padėti diagnozuoti ligą [1].

EPIDEMIOLOGIJA

Įprasta lipoma pasireiškia plačiame amžiaus dia-pazone, tačiau dažniausiai diagnozuojama linkusiems nutukti 40–60 metų amžiaus pacientams. Tarpraume-ninės lipomos dažniau pasitaiko vyriškos lyties paci-entų apatinėse galūnėse. Vaikų amžiuje lipomos labai retas reiškinys. Maždaug apie 5% pacientų turi daugi-nes lipomas.

IŠPLITIMO LOKALIZACIJA

Įprastos lipomos atsiranda iš poodinio audinio (pa-viršinė lipoma), iš giliųjų minkštųjų audinių (gilioji lipoma) arba net ant kaulo paviršiaus (paraosalinė li-poma). Giliosios lipomos, kurios kyla viduje arba tarp skeleto raumenų skaidulų, yra vadinamos intraraume-ninėmis arba tarpraumeninėmis lipomomis [1, 2, 3].

KLINIKA

Lipomos – dažniausi ir neskausmingi minkštojo audinio dariniai, išskyrus itin didelių gabaritų, kurie spausdami periferinius nervus sukelia skausmą. Pavir-šinės lipomos dažniausiai yra nedidelės, siekia mažiau negu 5 cm. Giliai esančios lipomos dažniausiai būna didesnės ir siekia 5 bei daugiau cm ilgį bei plotį. Pal-puojant užčiuopiamas lygus, mažai paslankaus darinio paviršius [7].

ETIOLOGIJA

Nėra aiški. Žinoma tik tiek, kad lipomos dažniau pasireiškia nutukusiems asmenims.

MAKROSKOPINIS LIPOMOS VAIZDAS

Lipomos yra aiškiai apriboti gelsvos spalvos, pjū-vyje taukuoti dariniai. Skirtingi lipomų tipai apskri-tai yra panašūs, tačiau kai kuriais atvejais galima rasti kaulinio audinio osteolipomose ir pilkšvos blizgančios spalvos mazgų chondrolipomose. Intraraumeninė arba tarpraumeninė lipoma paprastai nebūna išskirtinio dy-

džio. Tais atvejais, kai navikas formuojasi periferinėje raumenyno dalyje, jo dydis gali būti įspūdingas [1].

Šio straipsnio tikslas yra pateikti porą ne taip daž-nai pasitaikančių klinikinių tarpraumeninės lipomos atvejų.

Pirmas klinikinis 58 metų amžiaus, normalaus kūno sudėjimo, vyriškio dešiniosios šlaunies tarpraumeni-nės lipomos atvejis. Pirmą kartą šlaunies deformaciją pacientas pajuto prieš penkis mėnesius. Atsisėdus ant kieto paviršiaus jautė šlaunų raumenyse esantį darinį. Skausmo ar kitokio diskomforto pacientas nejautė. Tik gana sparčiai didėjant navikui bei atsiradus pro-blemų apsirengti, pasirinkti rūbą arba atsisėsti, pacien-tas susirūpino esama neįprasta deformacija. Apžiūrint buvo matoma išreikšta dešiniosios šlaunies nugarinio paviršiaus deformacija (1A pav.).

A

B1 pav. Apžiūrint matoma išreikšta dešiniosios šlaunies nugari-nio paviršiaus deformacija

Iškilimo paviršius lygus, sferiškas. Palpuojant čiuo-piamas mažai paslankus, lygus ir neskausmingas dari-nys. Odos jutimo sutrikimų nėra. Sausgysliniai abiejų kojų refleksai simetriški. A. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior et dorsalis pedis pulsacija abiejose pu-sėse vienoda. Kojų odos spalva normali. Lenkiamasis judesys per dešinįjį kelio sąnarį ribotas dėl navikinės deformacijos: flex/0/ext – 120/0/0. Matuojant šlau-nies apimtį, viduriniame ir viršutiniame trečdaliuose


klinikine praktika

75

rastas 16 ir 18 cm skirtumas (1B pav.). Siekiant įver-tinti minkštųjų audinių naviko lokalizaciją, struktūrą ir santykį su kitais audiniais, buvo padarytas magneti-nio branduolių rezonanso tyrimas. Vertinant gautą jo vaizdą buvo nustatyta, kad tai yra giliai tarp raumenų esanti ribota įprastinė lipoma. Ją sudarančio audinio vaizdas homogeniškas ir su tomis pačiomis supančios poodinės narvelienos charakteristikomis (2 pav.).

2 pav. Lipomą sudarančio audinio vaizdas homogeniškas ir su to-mis pačiomis supančios poodinės narvelienos charakteristikomis

Dešimt dienų prieš numatytą planinę naviko šalini-mo operaciją pacientui buvo padaryta biopsija. Paim-tas poodinės narvelienos audinys, naviko kapsulė ir po ja esantis audinys. Preparatas pateiktas histologiniam ištyrimui. Gautas atsakymas – lipoma arba fibrolipo-ma. Tuo pačiu metu pacientui buvo padaryta vidaus organų, paraaortalinių limfmazgių srities ir regioninių limfmazgių echoskopija. Limfmazgių padidėjimo ne-rasta. Pakitimų parenchiminiuose audiniuose irgi ne-rasta. Plaučių rentgenogramoje metastatiniam proce-sui būdingo vaizdo irgi nerasta. Padaryti biocheminiai ir klinikiniai kraujo tyrimai normalūs.

Įsitikinus naviko kilme ir lokalizacija, pacientas buvo operuotas. Padarytas dešiniosios šlaunies nugari-nio paviršiaus „S“ formos odos poodžio pjūvis (3 pav.). Perpjovus odą ir poodį pasirodė gelsvos spalvos, lygiu paviršiumi darinys (4 pav.). Naviką supantys raumenys buvo lengvai atstumti nuo jo kapsulės.

3 pav. Dešiniosios šlaunies nugarinio paviršiaus S formos odos poodžio pjūvis

4 pav. Navikas lygaus paviršiaus,gelsvos spalvos ir vienodos konsistencijos. Jo dydis: 26 × 16 × 10 cm


klinikine praktika

76

5 pav. Kraujagyslės ir riebalinė skiltelė buvo atidalyta kartu su fascijomis nuo tarpraumeninio tarpo

6 pav. Perskrosto naviko makroskopinis vaizdas

Pamažu mobilizuojant navikinį darinį kartu buvo šalinamos raumenis nuo naviko skiriančios fascijos. Naviką maitinančios kraujagyslės buvo rastos viršuti-nėje medialinėje jo dalyje. Kraujagyslės ir šalia jų ei-nanti riebalinė skiltelė buvo atidalinta kartu su fascijo-mis nuo tarpraumeninio tarpo (5 pav.). Navikas lygaus paviršiaus, gelsvos spalvos ir vienodos konsistencijos. Jo dydis: 26 × 16 × 10 cm (4 pav.). Naviką perskro-dus išilgai, rastas lipomai būdingas vaizdas – skiltėtas ir riebaluotas paviršius (6 pav.). Operacijos pabaigoje žaizda buvo drenuota ir padaryta kruopšti hemostazė. Penktą pooperacinę parą pacientas buvo išrašytas am-bulatoriniam gydymui.

PATHISTOLOGINIS TYRIMAS

Histologinis makropreparato tyrimas patvirtino li-pomos diagnozę.

PROGNOZĖ

Literatūros duomenimis, tokio pobūdžio navikai linkę recidyvuoti 1–2% atvejais. Infiltruojanti tarprau-meninė lipoma turi tendenciją recidyvuoti dažniau. Tačiau to išvengti galima, naviką šalinant radikaliai kartu su paliestu raumenim.

Antras 59 metų amžiaus, normalaus kūno sudėjimo, vyriškos lyties paciento, kairiojo žasto tarpraumeninės lipomos klinikinis atvejis. Prieš atvykstant išsitirti ir operuotis žasto srities deformaciją pacientas pakitimus pirmą kartą pastebėjo prieš 2 mėnesius. Prausdamasis pajuto gana sparčiai didėjantį žasto darinį, kuris buvo neskausmingas ir nesukėlė jokio kito diskomforto. Ap-žiūrint kairįjį žastą matomas nežymus išorinės jo pusės vidurinio trečdalio srities iškilimas. Palpuojant darinį pacientas skausmo nejaučia, paviršius lygus, o jo pa-slankumas ribotas, menamas naviko dydis 2 × 2 cm. Odos jutimo sutrikimų nėra. Sausgysliniai abiejų ran-kų refleksai simetriški. A. radialis pulsacija abiejose ran-kose vienoda. Rankų odos spalva normali. Kairė ranka peties bei alkūnės sąnariuose judinama visa amplitude. Matuojant žastų apimtį viduriniame trečdalyje patiki-mo skirtumo nebuvo rasta. Padarius echoskopinį dari-nio tyrimą rastas homogeniškas maždaug 1,5 × 1,8 cm dydžio darinys, kurio struktūra primena riebalinį au-dinį ir yra tarp žasto raumenų. Echoskopinio regioni-nių ir krūtinės ląstos limfmazgių tyrimo metu pokyčių nenustatyta. Rentgenologinis krūtinės ląstos tyrimas pakitimų neatskleidė. Biocheminis ir klinikinis kraujo tyrimai normos ribose. Tarp raumenų esantis navikas nedidelis. Operacija buvo atliekama laidinėje regioni-nėje nejautroje. Išoriniu apie 5 cm odos poodžio pjū-viu per septum intermusculare brachii lateralis, tarp m. triuceps brachii ir m. brachialis rastas gelsvos spalvos, lygiu paviršiumi, 1,8 × 1,8 cm dydžio navikas. Jį supa nestora kapsulė. Mobilizuojant naviką jo kraujagyslės nusidriekia link n. radialis supančių audinių. Krauja-gyslės ir šalia jų einanti riebalinė skiltelė buvo atidalin-ta kartu su fascijomis nuo tarpraumeninio tarpo. Per-skrodus pašalintą naviką išilgai rastas lipomai būdingas vaizdas: skiltėtas ir riebaluotas paviršius. Operacijos pabaigoje žaizda drenuota ir padaryta kruopšti hemos-tazė. Tą pačią dieną pacientas buvo išrašytas ambulato-riniam gydymui.

PATHISTOLOGINIS TYRIMAS

Histologinis makropreparato tyrimas patvirtino li-pomos diagnozę.

Abiem klinikiniais atvejais lipomų kraujagyslės driekėsi netoli periferinio galūnės nervo. Tačiau ope-racijų metu konkrečios sąsajos su periferinio nervo


klinikine praktika

77

dangalu nebuvo rasta. Taigi perineurinės lipomos di-agnozė konkrečiais atvejais atkrinta. Be to, perineuri-nei lipomai būdingos vidurio, alkūninio, kranialinio ir plexus brachialis nervų lokalizacijos ir nebūna didelių matmenų. Kadangi nėra lengva diferencijuoti lipomą su gerai diferencijuota liposarkoma, panašiais atvejais būtina atlikti biopsinės medžiagos histologinį tyrimą bei elektromagnetinį branduolių rezonanso tyrimą, įsi-tikinti regioninių limfamazgių būkle [5, 6, 7].

LITERATŪRA1. Fletcher DM, Unni KK, Mertens F. Pathology & Ge-

netics. Tumours of Soft Tissue and Bone, pp. 12–46. IAR-CPress, Lyon, 2002. 1981.

2. Evans HL, Soule EH, Winkelmann RK. Atypical lipo-ma, atypical intramuscular lipoma, and well differentiated retroperitoneal liposarcoma: a reappraisal of 30 cases for-merly classified as well differentiated liposarcoma. Cancer, 43: 574-584, 1979.

3. Frassica FJ, �ompson R.C. Instructional Course Lec-tures, �e American Academy of Orthopaedic Surgeons - Evaluation, Diagnosis, and Classification of Benign Soft-Tissue Tumors. �e Journal of Bone and Joint Surgery 78: 126-40, 1996.

4. Shmookler BM, Enzinger F M. Pleomorphic lipoma: a benign tumor simulating liposarcoma. A clinicopathologic analysis of 48 cases. Cancer, 47: 126-133.

5. Kransdorf MJ, Jelinek JS, Moser RP, Jr, Utz JA, Brower AC, Hudson TM, Berrey BH. Soft-tissue masses: diagnosis using MR imaging. AJR: Am. J. Roentgenol., 153: 541-547, 1989.

6. Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. �e hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J. Bone and Joint Surg., 64-A: 1121-1127, Oct. 1982.

7. Richardson ML, Kilcoyne RF, Gillespy T, III. Helms CA, Genant HK. Magnetic resonance imaging of mus-culoskeletal neoplasms. Radiol. Clin. North America, 24: 259-267, 1986.

Straipsnis gautas 2005 11 08, aprobuotas 2006 03 03Received November 08, 2005, accepted March 03, 2006


medicinos istorija

78

ASSOCIATIONAL LINK BETWEEN ICELANDIC AND LITHUANIANMEDICAL HISTORIES: ICELANDIC MOSS AND THE BEGINNINGS OF

MEDICAL LITERATURE IN LITHUANIA*

ASOCIATYVI ISLANDIJOS IR LIETUVOS MEDICINOS ISTORIJOS SĄSAJA: ISLANDINĖ KER-PENA IR LIETUVIŠKOSIOS MEDICINOS LITERATŪROS IŠTAKOS*

A. ANDRIUŠISVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos instituto

Medicinos istorijos ir etikos skyrius

Aurimas Andriušis,el. paštas: [email protected]

SUMMARYKEY WORDS: History of the Lithuanian medical litera-ture.

�is research focuses on the publication by �eodore Brandenburg (1776-1837) “On the cooking of dishes using Icelandic moss…” („Apey darima valge yš kiarpiu islandu...”) which, this far, has not been discovered by medical historians. �e book is regarded as the forerun-ner of the Lithuanian medical literature. Although the-matically the book falls into the category of farming and homemaking, and could be attributed to the field of new technologies and promoting scientific knowledge, it dis-cusses the issues of nutrition as one of the fundamentals of human health and physiology. �e paper discusses the place of the publication in the context of the Lithuanian and neighboring countries medical literature, emphasizes its scientific importance, and looks into links with con-temporary attempts to promote Icelandic moss (Cetraria islandica) as a nutritional resource. It reveals, for the first time in Lithuanian historiography, unknown facts of Brandenburg’s biography.

To research the selected material, descriptive-compar-ative and synthesis methods were used. �e findings in-dicate that it is worthwhile to continue interdisciplinary research to investigate further the roots of Lithuanian medical literature.

SANTRAUKAREIKŠMINIAI ŽODŽIAI: Lietuviškosios medicinos spau-dos istorija

Šiame tyrime atkreipiamas dėmesys į anksčiau me-dicinos istorikų nepastebėtą lietuvių literatūros klasiko Simono Stanevičiaus (1799–1848) išverstą ir 1823 m. išleistą Teodoro Brandenburgo (1776–1837) knygelę „Apey darima valge yš kiarpiu islandu...“ kaip lietuvių medicininės literatūros pirmtaką. Nors teminiu požiū-riu ji gali būti priskirta prie žemės ir namų ūkio, naujų technologijų bei mokslo žinių populiarinimo srities, tačiau joje gvildenami mitybos, kaip vienos pamatinių visuomenės sveikatos ir fiziologijos sričių, klausimai. Tyrime aptariama bendresnė šio leidinio vieta lietu-viškosios bei kaimyninių kraštų medicinos literatūros panoramoje, pabrėžiamas jos mokslinis pamatas ir šiuolaikinės sąsajos, propaguojant islandinę kerpeną (Cetraria islandica) kaip mitybos šaltinį. Pirmą kartą lietuviškoje istoriografijoje pateikiami iki šiol mums nežinomi knygelės autoriaus biografijos faktai.

Tiriant pasirinktą medžiagą buvo panaudoti apra-šomasis lyginamasis ir sintezės metodai. Pateikta me-džiaga rodo, kad lietuviškosios medicinos literatūros ištakos vertos tolesnių tarpdisciplininių tyrimų.

* Šis straipsnis yra jau skelbto lietuvių kalba straipsnio „1823 metų Teodoro Brandenburgo knygelė apie islandinę kerpeną – lietuviškosios medicinos literatūros pirmtakas“ [Laboratorinė medicina. 2005, nr. 1 (25), p. 40–45] atnaujintas ir papildytas angliškasis variantas.


medicinos istorija

79

Lithuanian medical literature has old traditions. Its roots go back to the end of the 16th century when a Viln-ius based Jan Karcan’s (?–1611) publishing house printed first books on medicine and books interpreting medical topics [1-3]. �ose were two works by Simon Simonius (1532–1602), a royal physician at the Bathory, Stefan court, entitled “Medical and Scientific Commentaries on What is Written...” (Commentariola medica et physica ad aliquot scripta, cuiusdam Camillomarcelli Squarcia-lupi Plumbinensis, nunc medicum agentis in Transilva-nia..., 1584) and „On the Power of Five Almonds Fight-ing Inebriety” (De vi quinque amygdalarum in ebrietate retardanda, 1584), and a book by a Protestant Marcin Czechowic (1532–1613) „On the Practices of the Plague and Other Acts of God that Punish the World, with Sci-entific Advise on How to Deal with �em and How Each Faithful Should Perceive �em.” (Praktyka o morowym powietrzu i o innych plagach bożych, którymi świat karze, z nauką i poradą, jako sie w nich sprawować i jako sie ich uwiarować każdy wierny ma, 1581). Bay the way, the earliest lituanica of medical history were numerous works by Jan Benedykt Solfa (1483-1564) published in Krakow since 1521 [1, 4]. Solfa was a priest and a physi-cian of Sigismundus the Old and Sigismundus Augustus, a canon of Varmia, Warsaw, Wroclaw, and Vilnius.

Till 1775-1781, i.e. the time when medical educa-tion began to be organized at Vilnius University, the publishing of medical literature in the Grand Duchy of Lithuania had borne accidental or commercial char-acter. It was represented by descriptions of casuistic cases, warnings on how to escape infectious diseases and epidemics, and popular advice on herbal treat-ment. Calendars and collections of sermons sometimes also featured medical aspects. �e unifying trait of all these publications was that they were written either in Latin or in Polish and other Slavonic languages. Un-fortunately, due to historical circumstances it was only in the 20th century that medical literature in Lithua-nian language became established on firm professional foundations. �is was influenced by the development of national university-level medical education and development of general medical infrastructure in the newly independent Lithuania. Still, the beginnings of medical literature in Lithuanian language are to be found at the crossing of the latter half of the 18th and the beginning of the 19th century. �is paper aims at discussing �eodore Brandenburg’s (1776-1837) “On the Cooking of Dishes Using Icelandic Moss…” („Apey darima valge yš kiarpiu islandu...“), published in 1823, as a forerunner of medical literature in Lithua-nian language, presenting new facts from author’s bi-ography, and looking at the book’s place in a broader context of professional literature [5].

T. Brandenburg’s book has for many years drawn the attention of scientists not only because it was one of the first secular books in Lithuanian language, but also because it was translated by a prominent figure of the Lithuanian society of the beginning of the 19th century, classic Simonas Stanevičius (1799-1848). �e book was the subject of research by literature, book science and science historians, as well as philologists as the source of terminology for farming, housekeeping, and intro-ducing new scientific concepts [6-8]. �ese researchers, however, failed to notice the fact that the book speaks about nutrition from the public health care point of view and the energetic value of nutrition from physiologi-cal point of view, i.e. about areas pertaining to the field of medical science [9]. In addition, the recommended herb is wide-spread, and the author of the original text was a pharmacist. �ese facts were ignored even in manuscripts dedicated solely to the history of medical literature in Lithuanian [10-12], although already in the 19th century a prominent historian of Polish medi-cal history Juzef Bielinski (1848–1926) mentioned T. Brandenburg’s book in one of Bielinski’s fundamental historical and bibliographical works, assigning it to the

1. �e opening page of one of the first books‘ on medicine in Lithuania by S. Simonii “Commentariola medica et physica ad aliquot scripta ...” (1584)


medicinos istorija

80

fields of pharmaceutics and hygiene, medical adminis-tration, and consultative medical literature [13]. Book’s connection with practical issues of medicine has also been emphasised by a contemporary Byelorussian sci-entist Valentina Eleinikova (1931-2000) [14].

�e book on using Icelandic moss for baking bread written by a pharmacist from Mogiliov T. Brandenburg was first (in 1822) published in Russian as a separate volume. At the time, the Ministry of Internal Affairs recommended it for distribution among general public via gubernia administrations. �is “new-old” source of nutrition was re-discovered as a result of search for al-ternative food supply in a country periodically racked with famine. It also corresponded to the philanthropic attitude of solving social problems. �e attitude was materialized by the vibrant activities of Vilnius based Medical and Charitable Societies and Institutes of Motherhood and Vaccination at the beginning of the 19th century. It wasn’t by coincidence that in Lithua-nia a Polish translation of Brandenburg’s work first appeared in the newspaper’s “Charitable Events in the Country and Abroad” (Dzieje Dobroczynności krajowey i zagraniczney), published for the Vilnius’ Charitable Society, 1822 July issue [15] and simulta-neously in another Vilnius’ periodical “�e Journal of Vilnius” (Dziennik Wileński) [16]. Publishing the text in the press inspired the printing of a separate book. A formal pretext was the presentation of the bread baked according to the new recipe by the landlord of Astravas, district of Vilnius, Kazimierz Szwykowski (latter part of the 18th – beginning of 19th century) to the Governor-general of Lithuania Alexander Rim-sky-Korsakov (1753-1840). �e latter appreciated the taste and ordered to publish T. Brandenburg’s work in a separate volume. �us, a version in Polish appeared at the beginning of the summer of 1823 [17] and a month later - in Lithuanian [5].

Unlike the publications in the press, both books had a preface from the publisher and the “new experi-ence” closing chapter, and their content was identi-cal. �e Lithuanian in octavo format 24 page version was approved by the Vilnius University’s Censorship Committee on June 15, 1823. �e approbation was signed by Professor of obstetrics, the then Dean of the Faculty of Medicine Mikołaj Mianowski (1783-1843). Literary sources tell about the second edition of the book released in 1825 [18].

�e work of �eodore Brandenburg is dedicated to promoting Icelandic moss as an ingredient substitute, especially for baking bread products. It summarizes the practical experience of various foreign researches,

as well as that of the author in using the moss for nu-trition needs. At the beginning of the book the author praises the bread for being the most important fac-tor of human nourishment. Its lack during the time of crop failure is equally threatening to the existence of a state as malign infectious diseases and epidemics. �erefore, in his opinion, one of the most important tasks is to search for substitutes whose chemical com-position would be no worse or similar to that of the composition of corn cultures and that would be widely accessible in our region. �e author emphasises, that (according to the scientific understanding at the time) starch is the ultimate source of energy in food prod-ucts. It is therefore clear that bread cannot be replaced by birch, oak or pine bark and other similar things that people consume at the time of famine. Like chaff, bark does not have the smallest amount of starch, it only increases the volume of a product. Brandenburg indicates potatoes as a starchy product, claiming that they and corn have similar amount of starch. Based on his knowledge of chemistry, the author concludes that

2. �e opening page of T. Brandenburg‘s “On the cooking of dishes using Icelandic moss…” (1823)


medicinos istorija

81

corn can be replaced only by a vegetative culture that not only has as much energetic value (starch), but even more nutritional potential. T. Brandenburg indicates Icelandic moss (Lichen islandicus) to be such plant.

As an example the author takes Iceland where the moss first proved to be suitable for consuming. �e herb had for a long time been known as a restorative. However, due to its extreme bitterness, bread, baked with moss as an ingredient, was used only in the time of dire need. Still, there is way more starch in the moss than there is in the corn. T. Brandenburg claims that the moss is widely used as the means to restore the strengths of the sick and even helps to gain weight. �e biggest disadvantage, according to the author, is herb’s bitterness that can be removed only using lye. An advantage, on the other hand, is that the moss can be widely found in Russia’s northern gubernias, Byelorussia. �e publishers in their turn indicate that it is also common in areas surrounding Vilnius: Ving-is’, Antakalnis’ forests, Grybiškes and elsewhere.

Finally, the author shares his personal experience in baking the bread with the moss. He recommends the following proportion for peasants: to mix 60 pounds of rye flour with 27 pounds of moss flour. Final out-put – 156-160 pounds of tasty bread products. �us, due to the usage of the moss flour the mass of bread is two times bigger than baking only with rye flour. �e author also describes in detail how to collect and clean the Icelandic moss, how to separate its bitter parts, presents the technology of making bread. In addition, the annex of the book is dedicated to recipes of other meals from the moss, such as jelly infusion, one por-tion of porridge with milk, and soup.

�e fact that these culinary discoveries have indeed been put to practice is testified by the annex found at the end of the book entitled “New Research Data”, which was accumulated in the course of one year between the publication of the text in Vilnius’ press and the printing of separate volumes. �e research summarizes the expe-rience of preparing food according to the new recipes for the residents of Vilnius Charitable Society’s shelter. Five points discuss a non-lye technology to remove the bitterness, recommend an optimal weight of a loaf – 2 pounds or less, describe the experience of making other meals, and note that although the moss is fit for human consumption, it would even be better to use it for feed-ing animals; technology for making fodder is provided.

�e author admits that his recipes are meant for peasants’ nutrition. �e book was distributed in Vil-nius’ and Kaunas’ gubernias via chief noblemen and parish priests. According to Vilius Užtupas, a historian

of book publishing in Lithuania, the edition of dis-cussed volume, ordered by the authorities, could have been 400-500 copies. Evidently, this want overcoming instrument was very much in request among the resi-dents of Lithuanian gubernias. �e claim is reinforced by the fact that two years later the second edition was published. It’s hard to say though how often peasants actually used the moss to prepare food, however, in addition to the above mentioned experience of Viln-ius Charitable Society, there is also evidence that the recipe of Brandenburg was employed in his hometown Mogiliov to bake bread for soldiers [14]. In Western Europe Icelandic moss was also used for nutrition needs. T. Branderburg gave examples from Saxony and Bavaria, presented researches by Swedish and Spanish scientists. �e issue of surrogate bread has on many occasions been discussed in Vilnius’ scholarly press. In 1821, a Professor of Pharmacology Johan Friedrich Wolfgang (1776-1859) gave a lecture on the topic at the new academic year opening at Vilnius University, and an assistant to University’s librarian adjunct Kaz-imieras Kontrimas (1776-1836) collected samples of bread baked with various substitutes, aiming at accu-mulating such collection at the library [6].

From linguistic point of view, historians of Lithua-nian literature and language labelled the translation by S. Stanevičius as ground-breaking. He laboured to present international scientific terminology in equiva-lents understandable to farmers, used the dictionary of every-day language, coined neologisms �us the book is of great importance to the formation of Lithuanian literary language [6, 19]. Incidentally, other sources in-dicate that the translation was co-authored by another prominent character of our culture Kajetonas Rokas Nezabitauskis (1800-1876) [20]. Whether it’s true or not, such cooperation could have been highly probable. To uphold the mother tongue, educate the people, and nurture their national identity – such were the objec-tives of a group of Samogitian students clustered at Vil-nius University. Both mentioned characters belonged to that group [21]. It wasn’t by coincidence that both the Lithuanian and the Polish versions of T. Brandenburg’s work were printed at the publishing house owned by another University student Antoni Marcinowski (1781-1855). Many other books and periodicals that occupy significant place in the cultural history of Lithuania have been printed at this publishing house, including twelve in Lithuanian language [3].

So far, the personality of �eodore Brandenburg has not been a matter of wide interest in Lithuania. His name is mentioned only in one Lithuanian encyclopae-


medicinos istorija

82

dia [22]. Alas, the article simply repeats several scanty facts found in Brandenburg’s book metrics which were supplied by the author himself: he was a pharmacist in Mogiliov on the river Dnepr and a member of nu-merous Societies [5]. �e author of this paper found new records about the life of the scientist. �eodore, officially - Friedrich August - Branderburg was born on February 15, 1776 in Lage, Meklenburg-Schwerin land, Germany [23]. He became an orphan at an early age, worked as an apprentice to a pharmacist in Tete-row, Germany, later moved to Russia (Byelorussia). In 1805 he is mentioned as an assistant to the pharmacist Mejer in Vitebsk. In 1809–1818 he was a manager at a state pharmacy in Polock. Since 1818 – the owner of a pharmacy in Mogiliov on the river Dnepr. On April 1, 1818 as chemist and pharmacologist elected a corre-sponding member of the Imperial (Russia’s) Academy of Sciences [23]. Published his articles in Riga jour-nal of chemistry and pharmacology, other periodicals. �e areas of his interests were medicinal plants, com-pounds of chromium and manganese. Wrote works in the fields of chemistry and pharmaceutical chemistry. Died in February, 1837 in Moscow [23-25]. Other au-thors and sources, however, claim that he was born on February 18, 1781 [24-26], and that he died in Mo-giliov on the river Dnepr [26]. By the way, in 1818, when he was still employed in Polock, T. Brandenburg was elected a member of Vilnius Medical Society [27]. Interestingly enough, none of his biographies mention the activities discussed in this paper [23-26].

�e above biographical facts lead to the assumption that Brandenburg was a very active, ambitious, and socially engaged person who went hand in hand with the advance of science. Evidence to support this claim is also found in the book on Icelandic moss where Brandenburg cites foreign scientists, among them sev-eral world famous scholars. One of them was a Swed-ish doctor, pioneer of modern chemistry, the first to use the notion of “organic compounds” Jöns Jacob Berzelius (1779-1848) [28-29]. Another – an Ameri-can born English physicist Sir Benjamin �ompson, Count Rumford (1753-1814) [30]. �e latter was also a renowned philanthropist. A cheap soup named after him was produced in large quantities in kettles de-signed by Sir �ompson himself. �e recipe was also provided by him. �e ideas of this innovator has often been promoted in Vilnius. T. Brandenburg mentions this technology of making food in his book.

�e choice of Icelandic moss as nutrition supple-ment is well grounded. �is herb has very special re-medial characteristics. It was used by various ancient

civilizations. It is only natural that at the beginning of the 19th century its empirical advantages were scien-tifically proved and applied in practice. A lump of this moss contains a lot of polysaccharides (up to 60-70%), antibiotic substance – moss acids, as well as proteins, fat, wax, tar, pigments, attar, minerals, vitamins [31]. In Lithuania, Icelandic moss is very common in the coun-try’s south-eastern regions. Modern science has several synonymic terms to name the moss: Cetraria islandica, Lichen islandicus and Parmelia islandica [32]. Even today the moss is used for medical purposes, since it has antiphlogistic effect. Icelandic moss belongs to the category of remedial food products, in some countries used as nutrition supplement [33]. In today’s Lithuania there are three registered preparations produced from the moss: Icelandic moss pastilles (Lichenis islandicus extractum aquosum); Icelandic moss (chopped) – des-iccated herb; herb tea “Icelandic moss” [34]. It is com-monly used in confectionery. Paps, jelly, and jam are produced from a lump of the moss and berry juice. In Iceland even in modern times people mix it with flour, and in Scandinavia it is used when cooking soups [35]. �e moss is also used in industry to produce paint and litmus. �e herb tea is applied in cosmetics and damp moss –to make fodder for deer [31].

Having reviewed the data from bibliographi-cal sources [13, 18], we claim that the discussed T. Brandenburg’s book is not only one of the first secular practical publications in Lithuanian language, but also a forerunner of our medical literature. Till now, first medical publications in Lithuanian available to us were the ordinances of the Kingdom of Prussia [36-37]. �e first one was “�e Royal Ordinance that No Person With Symptoms of Disease and Without a Passport...” („Karališkas prisakymas, kad nieks be sveikatos ženklų ir pasų...“) dated 1738. It was issued by the Prussian King Frederic Wilhelm I and aimed at banning mer-chants and other persons from countries devastated by infectious diseases or plague from entering Prussia if they did not posses health certificates [18, 36-37]. Nine ordinances, behests, and guidance on various medical issues, primarily on how to escape infectious diseases and epidemics are known from the period be-tween 1738–1831 [12]. However, these one page long publications pertain to the area of official documen-tary literature; they were printed in Gothic type and intended for the residents of Lithuania Minor [38]. �ese documents, including a 24 page booklet of of-ficial Prussian rules on first aid translated by Christoph Daniel Hassenstein (1756-1821) entitled “Guidance on How �ose Who Look Dead Should Be Treated


medicinos istorija

83

Lest �ey Come Alive Again...” („Pamokinimas kaip tie, kurie pamirusiems prilygsta tiktai kavotini jeib vėl pasigautų, pagal vyriausios vyriausybės paliepimą lietu-vininkams išguldytas“) published in Tilsit in 1822, had no effect on the readers in Greater Lithuania [36, 39]. Till recently “Rules for poor people on how to protect from cholera…” („Regulas del skarbavu žmoniu, kayp savi reyk užleykiti nuog choleras...“) published in Kau-nas (first edition 1848, second 1852), were regarded as the first medical publication in Lithuanian language in Greater Lithuania [18, 40]. �is brochure provided information for state peasants about cholera, its symp-toms, curing practices and prevention.

It must be noted that the history of printed medical literature in Latvia and Estonia is older. It goes back to the 18th century and has the same roots. �e first nota-ble medical publication in Latvian language was a trans-lation of passages from the manuscript by Peter Ernest Wilde (1732–1785) “Doctor’s Instruction for Peasants” (Eine ärztliche Anweisung für den Landmann) done by pastor Jacob Lange (1711-1777). In 1768-1769 P. E. Wilde published the translation as a four page periodical named “Latvian Doctor” (Latviešu Ārste) [41]. Another pastor August Wilhelm Hupel (1737-1819) translated the same manuscript into Estonian and in 1766-1767 published it in identical format under the heading “Short Word of Advice” (Lühhike öppetus) [42]. It should be said, however, that Lithuanian priests in the latter half of the 18th century also promoted medical knowledge in their sermons. For example, a catechism by priest Ka-zimieras Klimavičius (c. 1720 – after 1786) “Christian Obligations...” („Pavinastes krikščioniškas, arba Katekiz-mas...“), published in 1769, in which he attempted to speak about diseases and ways to escape them [10, 18, 43]. In his, alas, unpublished sermons the enlightened priest of Troškūnai parish Kiprijonas Lukauskas (1752 – c. 1800) adds chapters on hygiene and health care [44]. Works by a Bernardine monk and botanist Jurgis Am-braziejus Pabrėža (1771-1849) on various herbs, their remedial characteristics and ways of treating different ill-nesses have not been published either [18, 43].

Laurynas Ivinskis (1811-1881) attempted to fill the gap in the popular medical literature in Lithuanian language with calendars published in 1846-1866. Out of twenty-two calendars only six did not have the ru-bric “How to Treat Different Diseases” [45]. Strangely enough, the publishing of medical literature in Lithua-nian language intensified only in the latter half of the 19th century, i.e. during the period of prohibition of Lithuanian printed word. Around 40 publications were printed in 1864-1904, and another 150 in 1904-1917,

after the prohibition had been revoked [12]. All these publications fall into the category of popular medical literature. �e rudiments of medical periodicals and scientific literature can be traced back to the period prior to the First World War. A monthly “Pharma-cist” („Vaistininkas“) was published in Boston, USA in 1905-1906. It was the first journal of medicine in Lithuanian language. In 1909-1914 the newspaper “Lithuania’s Farmer” („Lietuvos ūkininkas“) published a monthly supplement “Health” („Sveikata“). Another newspaper “Lithuania’s News” („Lietuvos žinios“) in 1911-1912 published the supplement “Pharmaceuti-cal Affairs” („Farmaceutų reikalai“) Two issues of the journal of science “Medicine and Nature” („Medicina ir gamta“) saw the light in 1913. “A Doctor” („Gydyto-jas“) , a fortnightly supplement to the weekly “Aušra”, was launched in 1914 [46]. �e golden age of medical literature began after 1918 when Lithuania regained its independence. �e journal “Medicine”, the most pres-tigious journal of theory and practice of medicine in pre-war Lithuania, began to be published in 1920. In 1933, the first volume of the academic publication “�e Works of the Faculty of Medicine at Vytautas Magnus University” (Acta medicinae facultatis Vytauti Magni universitatis) appeared [47]. Firm infrastructural foun-dations of various genres of medical literature were laid in the inter-war period. �is ensured its qualitative and quantitative development even during the five decadals (1940-1990) of occupation and annexation.

In conclusion it must be said that although the roots of medical literature in Lithuania go back to the

3. �e opening page of the first scientific medical magazine in Lithuanian language “Medicine and Nature” (1913)


medicinos istorija

84

end of the 16th century, and first medical publications in Lithuanian language appear in the middle of the 18th century, the publishing of medical literature in Lithuanian language begins only in the first half of the 19th century. �e book by �eodore Brandenburg “On the cooking of dishes using Icelandic moss…” („Apey darima valge yš kiarpiu islandu...“) translated by Simonas Stanevičius and published in 1823 should be regarded at its forerunner. Although thematically the book falls into the category of farming and house-keeping, and could be attributed to the field of new technologies and promoting scientific knowledge, it discusses the issues of nutrition as a one of the funda-mentals of human’s health and physiology. Medical lit-erature in Lithuanian language still holds many secrets hidden among the pages of old religious and didactic books. �ey should be re-discovered and appreciated by historians of medicine, literature and book science, as well as language specialists.

Professional literature is one of the most important constituents of a doctor’s environment. It is an integral part of the history of medicine. If we understand its evo-lution, we will have a better comprehension of what we’ve achieved so far and what we can expect in the future.

LITERATURE AND SOURCES1. Narbutienė D. Lietuvos Didžiosios kunigaikštijos lo-

tyniškoji knyga XV–XVII a. (Latin Literature in the Grand Duchy of Lithuania in 15th–17th Centuries). Vilnius: Lie-tuvių kalbos ir literatūros institutas, 2004, p. 153.

2. S. M. (Stasė Matulaitytė) Karcanų spaustuvė. (�e Kartsan Publishing House). In: Knygotyra: Enciklopedinis žodynas. Vilnius: Alma littera, 1997, p. 157–158.

3. Užtupas V. Lietuvos spaustuvės 1522–1997. (Publis-hing Houses in Lithuania in 1522-1997). Vilnius: Viliaus Užtupo leidykla, 1998, p. 384–386, 412.

4. Solfa, Solpha, Jan Benedykt, J. B. Trebul. In: Wielka Encyklopedia PWN, t. 25. Warszawa: Wydawnictwo Nau-kowe PWN SA, 2004, p. 345.

5. Apey darima valge yš kiarpiu islandu pagal datyrima Te-odora Brandenburga... (On the cooking of dishes using Ice-landic moss...). Vilnius: A. Marcinovskio sp., 1823. 24. p.

6. Lebedys J. S. Stanevičius ir jo palikimas. (S. Stanevi-čius and His Legacy). In: Simonas Stanevičius. Raštai. Vil-nius: Vaga, 1967, p. 5–22.

7. Prašmantaitė A. Vilniaus universitetas ir visuomenė 1803–1832 metais: Gamtos mokslų populiarinimas. (Vil-nius University and Society in 1803-1832: Promotion of Natural Sciences). Vilnius: Academia, 1992, p. 6, 113–114.

8. Navickienė A. Lietuviškos knygos raida 1795–1864 metais: Disertacija socialinių mokslų daktaro laipsniui įgyti. (�e Development of Literature in the Lithuanian Language in 1795 – 1864: a PhD Dissertation in the Field of Social Sciences). Vilnius, 1993 (Vilniaus universiteto

mokslinės bibliotekos Rankraščių skyrius. F. 76–3380, lap. 47–59, 76–81).

9. Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministerijos įsakymas. 1998 m. sausio 9 d. nr. 30 “Dėl mokslo sričių, krypčių ir šakų klasifikacijos”. (Order No. 30 of the Minis-try of Education and Science of the Republic of Lithuania from January 9, 1998 “On Classification of Fields, Trends and Branches of Science”). Valstybės žinios, 1998, nr. 6–126.

10. Černauskas V. Medicinos spaudos raida Lietuvoje (iki 1941 m.): Diplominis darbas. (Development of the Medi-cal Press in Litnuania (up to 1914): Dissertation). Vilnius, 1966 (Vilniaus universiteto mokslinės bibliotekos Rankraš-čių skyrius. F. 85–Ž 339, lap. 7–8, 13–14).

11. Labutytė L. Medicinos knyga Lietuvoje 1918–1940: Diplominis darbas. (Books on Medicine in Lithuania in 1918-1940: Dissertation). Vilnius, 1984 (Vilniaus uni-versiteto mokslinės bibliotekos Rankraščių skyrius. F. 85–3671. 149 lap.).

12. Maciulevičienė R. Lietuviška medicinos literatūra ir bibliografija iki 1917 metų: Diplominis darbas. (Medical Literature in the Lithuanian Language and Bibliography until 1917: Dissertation). Vilnius, 1980 (Vilniaus universi-teto mokslinės bibliotekos Rankraščių skyrius. F. 85–3661, lap. 7–11).

13. Bieliński J. Stan nauk lekarskich za czasów Akademii medyko-chirurgiczniej Wileńskiej, bibliograficznie przeds-tawiony. (Bibliographic Presentation of the Status of Medi-cal Sciences at the Time of the Academy of Medicine and Surgery in Vilnius). Warszawa, 1889, p. 280–281, 362.

14. Eleinikova VS. Praktičeskaja naučnaja dejatelnost vra-čei Belarusi v oblasti vnutrennei mediciny: Dissertacija na soiskanije učenoj stepeni kandidata medicinskich nauk. (Ap-plied Scientific Work of the Doctors in Belarus in the Field of Internal Medicine: an MD Dissertation). Minsk, 1974.

15. O pożytku używania na pokarm porostu islanskiego przez Teodora Brandenburga aptekarza w Mohilewie nad Dnieprem, czlonka wielu towarzystw uczonych. (On the Usage of Icelandic Moss for Cooking as Laid Out by �eo-dore Brandenburg, a Pharmacists from the City of Mogilov on the River Dnepr, Member of Numerous Scientific So-cieties). Dzieje Dobroczynności krajowey i zagraniczney ..., Rok trzeci. 1822, p. 705–718.

16. O pożytku używania na pokarm porostu islanskiego przez Teodora Brandenburga aptekarza w Mohilewie nad Dnieprem, czlonka wielu towarzystw uczonych. (On the Usage of Icelandic Moss for Cooking as Laid Out by �eo-dore Brandenburg, a Pharmacists from the City of Mogilov on the River Dnepr, Member of Numerous Scientific So-cieties.). Dziennik Wileński, 1822; II: 446–461.

17. O pożytku używania na pokarm porostu islanskiego przez Teodora Brandenburga aptekarza w Mohilewie nad Dnieprem, czlonka wielu towarzystw uczonych. (On the Usage of Icelandic Moss for Cooking as Laid Out by �eo-dore Brandenburg, a Pharmacists from the City of Mogilov on the River Dnepr, Member of Numerous Scientific So-


medicinos istorija

85

cieties.). Wilno: Marcinowski, 1823. 23 p.18. Lietuvos TSR bibliografija: Serija A. Knygos lietuvių

kalba: T. 1: 1547–1861. (Bibliography of the Soviet Repu-blic of Lithuania: Series A. Books in Lithuanian Language: Vol. 1: 1547-1861). Vilnius: Mintis, 1969. 760 p.

19. Zinkevičius Z. Lietuvių kalbos istorija. T. 4: Lietuvių kalba XVIII–XIX a. (History of the Lithuanian Language. Vol. 4: Lithuanian Language in 18th – 19th Centuries). Vilnius: Mokslas, 1990, p. 144–145.

20. Biržiška V. Aleksandrynas. Vilnius: Sietynas, 1990, t. 3, p. 54–64, 67.

21. Aleksandravičius E, Kulakauskas A. Carų valdžioje: XIX amžiaus Lietuva. (Under the Tsarist Rule: Lithuania in the 19th Century). Vilnius: Baltos lankos, 1996, p. 240, 310–311, 320.

22. Brandenburg Teodor. In: Lietuvių enciklopedija. Chicago, 1954, t. 3, p. 202.

23. Brandenburg Fridrich. In: http://www.pran.ru/rus/personalst

24. Frederking C. Grundzüge der Geschichte der Pharma-cie und derjenige Zweige der Naturwissenschaft, auf welche sie basiert. (Characteristics of the History of Pharmaceutics and Related Branches of Natural Sciences on Which Phar-maceutics Are Based). Göttingen, 1874, p. 189.

25. Lichinger F. Aus Russlands pharmazeutischer Vergan-genheit. (From the History of Pharmaceutics in Russia). Riga, 1927, p. 300.

26. Deutsche Apotheker-Biograpfie. (Biographies of the German Pharmacists), Bt. 1. Stuttgart, 1975, p. 74–75.

27. Zagorskij VB. Imperatorskoje Vilenskoje Medicins-koje Obščestvo 1805–1895. (�e Imperial Medical Society in Vilnius in 1805-1895). Vilna: Tipografija A. Minskera, 1895, p. 211.

28. Berzelius, Jöns Jacob, Baron. Britannica Concise En-ciclopedia. 2005. In: http://www.britannica.com

29. Drygas A. Rozwój nauki o leku i jego wplyw na rozwój terapii. (Development of the Science of Medications and Its Impact on the Development of �erapy). In: Historia me-dycyny. Warszawa: Wydawnictwo lekerskie PZWL, 1995, p. 286–287, 324.

30. Sir Benjamin �ompson, Count Rumford. In: http://www.bigpedia.com/enciclopedia

31. Butkus V, Jaskonis I, Urbonas V, Červokas V. Mažieji miško turtai: Vaisiniai augalai. Vaistiniai augalai. Grybai. (�e Minor Riches of the Forest: Bearers. Herbs Mushro-oms.). Vilnius: Mokslas, 1987, p. 110.

32. Cetraria islandica. In: Lietuvos grybai, t. 13, d. 1: Motiejūnaitė J. Lapiškosios ir krūmiškosios kerpės. Vilnius: UAB “Valstiečių laikraštis”, 2002, p. 75–76.

33. Stukas R, Bartkevičiūtė R. Medicininės ir specialios paskirties maisto produktai, maisto papildai ir funkcinis maistas – puiki priemonė sveikatai stiprinti. (Food of Medi-cal and Special Purpose, Additives and Functional Food - a Perfect Way to Strengthen Health). Laboratorinė medicina, 2004; 2 (22): 42–46.

34. Vaistinių preparatų registras. (Register of Officinal

Preparations). In: http://www.vvkt.lt35. Minkevičius A, Rudzinskaitė T, Galinis V. Vadovas

Lietuvos kerpėms pažinti. (A Guide to Lichen in Lithu-ania). Vilnius: Mokslas, 1983, p. 25–29, 128, 132–133.

36. Kaunas D. Mažosios Lietuvos knyga. Lietuviškos knygos raida 1547–1940. (�e Book of Lithuania Minor. Evoliution of the Lithuanian book in 1547-1940). Vilnius: Baltos lankos, 1996, p. 122-124, 321-323.

37. Prūsijos valdžios gromatos, pagraudenimai ir apsaky-mai lietuviams valstiečiams. (Ordinances, Sobs and Stories of the Prussian Government Addressed to Lithuanian Pea-sants). Vilnius: Valstybinė politinė ir mokslinės literatūros leidykla, 1960, p. 5–7, 19, 127–130.

38. Urbelionienė V. Statistinė 1547–1861 m. lietuviškos spaudos apžvalga. (Overview of Statistics of the Lithuanian Press in 1547-1861). In: Lietuvos bibliografija: Serija A. Knygos lietuvių kalba: T. 1: 1547-1861. Papildymai. Vil-nius: Mintis, 1990, p. 137–140.

39. Citavičiūtė L. Karaliaučiaus universiteto lietuvių kal-bos seminaras. Istorija ir reikšmė lietuvių kultūrai. (Semi-nar of the Lithuanian Language at Karaliaučius University. Its History and Significance to the Lithuanian Culture.). Vilnius: Lietuvių kalbos ir literatūros institutas, 2004, p. 293-294, 336.

40. Siudikas V. Choleros epidemijos Lietuvoje 1831–1921 metais: Daktaro disertacijos santrauka. (Epidemics of Cholera in Lithuania in 1831-1921: Abstract of a PhD Dissertation). Kaunas, 1998, p. 13–14.

41. Vilde PE. Latviešu Ārste. (Latvian Doctor). Rīga: Zvaigzne, 1991. 254 p.

42. Lühhike öppetus. (Short Word of Advice). Tallinn: Valgus, 1976. 159+VI p.

43. Biržiška V. Aleksandrynas. Vilnius: Sietynas, 1990, t. 2, p. 110, 306–320.

44. Rok B, Andriušis A, Wojtkiewicz-Rok W. Šviečiamojo amžiaus kunigai Juzefas Legovičius ir Kiprijonas Lukauskas – higienos ir medicinos žinių propaguotojai Lietuvoje. (Ju-zefas Legovičius and Kiprijonas Lukauskas, Catholic Pries-ts of the Age of Enlightenment, as Promoters of Hygiene and Medical Knowledge in Lithuania). Medicina, 1999; 35 (10): 1001–1010.

45. Petkevičiūtė D. Laurynas Ivinskis. Vilnius: Mokslas, 1988, p. 132–139, 323–235.

46. Stakulienė S. Lietuviškos medicinos periodikos raida 1904–1914 metais. (�e Development of Scientific Medi-cal Publications in Lithuanian Language in 1904-1914). Bibliografija’99: 81-83.

47. Stakulienė S. Lietuviškoji mokslinė medicinos perio-dika Lietuvoje trečiajame – penktajame dešimtmetyje (iki 1944 m.). (Scientific Medical Publications in Lithuanian Language in Lithuania in 1920s-1940s (up to 1944). Kny-gotyra, 2002; 39: 56–74.

Straipsnis gautas 2005 10 24, aprobuotas 2005 11 21Received October 24, 2005, accepted November 21, 2005


jubiliejai

86

Gediminas Grybauskas, vienos garsiausių šalyje pri-vačios sveikatos priežiūros įstaigos – UAB „SK Impeks medicinos diagnostikos centras“ – įkūrėjas, aukščiau-sios kvalifikacinės kategorijos gastroenterologas bei te-rapeutas, profesorius, habilituotas medicinos daktaras, šiemet švenčia medicininės veiklos 50-metį.

Gydytojas, pedagogas ir mokslininkas G.Grybauskas prieš 75 metus gimė nepaprasto grožio vietoje – Kauno Aukštosios Fredos dvaro sodyboje, kurioje įsikūręs Bo-tanikos sodas.

Mokslininko tėvas, profesorius Kazimieras Gry-bauskas buvo Kauno universiteto Medicinos fakulte-to Farmakognozijos katedros vedėjas. K. Grybauskas – pripažintas botanikas, Botanikos sodo direktorius.

G.Grybausko motina Eugenija Münter – garsios giminės palikuonė. Baigusi Maskvos konservatoriją, meniškos prigimties moteris puikiai skambino forte-pijonu, liejo akvareles. Su būsimu vyru ji susipažino Maskvoje, studijuodama biologiją.

K. ir E.Grybauskai užaugino tris sūnus ir dukrą. Vyresnysis G.Grybausko brolis Algirdas Grybauskas – Lietuvos kariuomenės leitenantas, ginklininkas-in-žinierius, sesuo Vita Pavilionienė – gydytoja terapeutė, šeimos jaunėlis profesorius Kęstutis Grybauskas – ži-nomas pianistas.

Pirmuosius mokslininko žingsnius G.Grybauskas žengė studijuodamas Kauno medicinos universiteto II kurse. 1952 m. jis su kurso draugu Stasiu Kelpša,

PROFESORIUS GEDIMINAS GRYBAUSKAS: 50 METŲ MEDICINOS MOKSLUI IR ŽMOGUI

vadovaujant profesoriui Vladui Lašui, parašė straipsnį apie kraujo hemolizę. V.Lašas tuomet atkreipė dėmesį, kad jo studentai darbe iškeltą problemą sprendė neį-prastu, originaliu būdu – hemolizės pradžiai nustatyti panaudojo Dubosc‘o fotokolorimetrą.

1956 m. baigęs medicinos mokslus Kauno medici-nos institute, G.Grybauskas dirbo asistentu Mikrobio-logijos katedroje. 1958 m. perėjo į profesoriaus Juozo Kupčinsko vadovaujamą Vidaus ligų katedrą, kur tapo gydytoju ir mokslininku. G.Grybausko įsitikinimu, dirbdamas šioje katedroje jis surado tikrąjį pašaukimą.

Profesoriui J. Kupčinskui vadovaujant ir bendradar-biaujant, 1963 m. G.Grybauskas apgynė mokslų kan-didato (daktaro) disertaciją. 1965 m. jam buvo suteik-tas pedagoginis docento vardas. 1970 m. G.Grybauskas apgynė daktaro (habilituoto daktaro) disertaciją.

1982 m. G.Grybauskas pradėjo dirbti Vilniaus uni-versiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligų propedeuti-kos katedroje, vadovaujamoje profesoriaus Marijono Krikštopaičio.

1985 m. G. Grybauskui buvo suteiktas pedagogi-nis profesoriaus vardas. Jis pradėjo vadovauti Medici-nos fakulteto Bendrosios terapijos katedrai.

Profesorius vadovavo studentų ir doktorantų moks-lo darbams, buvo Kauno medicinos instituto „Žini-jos“ draugijos pirmininku. Nuo 1972 m. iki 1989 m. G.Grybauskas buvo Rygos medicinos instituto Moks-linės tarybos narys.

G.Grybauskas (stovi pirmas iš dešinės) su Kauno medicinos instituto Vidaus ligų katedros kolektyvu. Pirmoje eilėje, cen-tre, sėdi katedros vedėjas prof. J. Kupčinskas.

Su prof. M.Krikštopaičiu, Vilniaus universiteto Medicinos fa-kulteto Vidaus ligų propedeutikos katedros vadovu.


jubiliejai

87

Nuo pat mokslinės karjeros pradžios G.Grybauskas specializavosi gastroenterologijos srityje, gilinosi į šią medicinos šaką kaip nuoseklus tyrinėtojas ir praktikas. Jis ne tik parašė daug vertingų mokslinių šios krypties darbų, bet ir sukūrė pažangių bei praktikoje pritaikytų ir naudojamų tyrimo metodų.

Savo moksliniuose darbuose, kuriuose aprašė tul-žies latakų tyrimus, jis akcentavo vegetacinės sistemos ir funkcinės patologijos reikšmę. Be to, mokslininkas sukonstravo aparatą tulžies slėgiui ir tulžies tekėjimo ritmui registruoti.

Tirdamas kepenų veiklą G.Grybauskas pasiūlė ra-cionalias enzimogramas, vertinant kepenų funkcinį pajėgumą bei kepenų pažeidimą. Mokslininkas buvo pirmasis šalyje, kaip rutininį tyrimo metodą įdiegęs ti-krąją punkcinę kepenų biopsiją.

G.Grybauskas pasiūlė specialią kepenų tyrimo technologiją ir šio organo portinio slėgio matavimo metodą, kuris tuometinėje Sovietų Sąjungoje buvo pripažintas išradimu. Originaliu buvo pripažintas ir mokslininko sukurtas radioizotopinis kepenų tyrimo metodas.

Įdiegęs šias technologijas, profesorius G.Grybauskas turėjo galimybę įvertinti portinės hipertenzijos prie-žastis, jų pobūdį, klinikinę bei prognostinę reikšmes. Buvo prieita išvados, kad greta organinės yra ir funkci-nė portinė hipertenzija.

Remiantis profesoriaus G.Grybausko tyrimais, buvo patobulinta kepenų ligų diagnostika bei gydymas.

1994 m. G.Grybauskas, pakviestas žinomo versli-ninko ir filantropo Sauliaus Karoso ir Sauliaus Karoso paramos ir labdaros fondo direktorės, muzikės Birutės Karosienės, drauge su žmona gydytoja Pranciška Nijo-le Grybauskiene įkūrė privačią diagnostikos bei gydy-mo įstaigą – UAB „SK Impeks medicinos diagnostikos centras“. Jame racionaliai suderintas gydytojų intelek-tinis potencialas, modernios medicininės ir kompiu-

terinės technologijos, išugdyti šiuolaikiškai mąstantys, gabūs ir perspektyvūs privačios medicinos organizato-riai bei administratoriai.

Šiandien UAB „SK Impeks medicinos diagnostikos centras“ jau tapo neatsiejama nacionalinės sveikatos apsaugos sistemos dalimi.

Profesorius G.Grybauskas per visus 50 mediko vei-klos metų nenutolo ne tik nuo pacientų gydymo ir konsultavimo, bet ir nuo mokslinių tyrimų bei jų api-bendrinimo publikacijose. Jo plunksnai priklauso daug straipsnių apie medicininę kazuistiką, rečiau pasitaikan-čias ir mažiau žinomas ligas, jų nomenklatūros apibrėži-mą bei originalius gydymo metodus.

Nuo 1995 metų visi profesoriaus moksliniai straips-niai yra skirti diagnostikai ir ypač racionalios diagnos-tikos galimybėms nagrinėti.

Iki 1996 metų profesorius dirbo pedagoginį darbą. Medicinos pedagogikos tema G.Grybauskas yra pa-rengęs daug straipsnių. Jis dalyvavo rašant gastroente-rologijos monografijas ir vidaus ligų vadovėlius.

Profesoriui vadovaujant apgintos 7 disertacijos apie kepenų ligas bei jų diagnostiką, recenzuota bei opo-nuota apie 30 disertacijų ir mokslinių leidinių.

Profesorius G.Grybauskas visuomet teikė didelę reikšmę sklandžiam darbo organizavimui, moder-nioms kompiuterinėms technologijoms, nuolatiniams ryšiams su šalies Sveikatos apsaugos ministerija ir aka-demine visuomene. Šios svarbos išraiška – profeso-riaus G.Grybausko 1996 m. įkurtas mokslinis žurna-las „Medicinos teorija ir praktika“, kuriam jis iki šiol vadovauja.

Su Kauno medicinos instituto studentėmis.


jubiliejai

88

Vilniaus medicinos draugijos valdyba sveikina Draugijos valdybos vicepirmininką, profesorių, habil. dr. Praną Šimulį

80-ojo Gimtadienio proga.

Mes vertiname Jūsų darbus Draugijoje. Jūs esate mūsų draugijos prezidiumo veteranas (nuo 1977 metų), vicepirmininkas, pirmininkas, Vilniaus medicinos draugijos Garbės narys.

Į visus svarbiausius Draugijos darbus įdėjote savo išmintį ir laiką, ir visada labai geranoriškai.

Mes nuoširdžiai linkime Jums geros sveikatos, tvirtybės, ilgai būti mūsų draugijos prezidiumo nariu.

Vilniaus medicinos draugijos valdyba

PROFESORIUI PRANUI ŠIMULIUI 80

Profesorių, habil. dr. Praną Šimulį Pediatrų draugijos vardu sveikina profesorius Algimantas Raugalė.

Profesorių, habil. dr. Praną Šimulį 80-mečio proga sveikina Vilniaus medicinos draugijos valdyba – pirmininkė doc. Da-lia Triponienė ir doc. Eugenijus Broslavskis.


autorių žiniai

89

Þurnalas „Medicinos teorija ir praktika“ – bendro pobûdþio mokslinis re-cenzuojamas medicinos þurnalas, turintis tarptautiná registracijos numerá ISSN 1392–1312. Jis skirtas plaèiajai sveikatos prieþiûros specialistø (gydytojø, slaugytojø, odontologø, farmacininkø, visuomenës sveikatos specialistø) audito-rijai: mokslininkams, praktikams, dëstytojams, administratoriams, studentams. Þurnale skelbiami originalûs fundamentiniai tyrimai, klinikiniø stebëjimø analizë ir aptarimas, filosofiniø, etiniø, socialiniø sveikatos prieþiûros profesijø aspektø aptarimas, kritinës apþvalgos, metodø ir procedûrø vertinimai, klinikiniai atvejai ir jø aptarimai ir kita aktuali bei iðliekamàjà vertæ turinti informacija.

SAM 2002 m. kovo 18 d. ásakymu nr. 132 þurnale publikuoti mokslo straipsniai pripaþástami profesinës kvalifikacijos tobulinimo forma ir vertinami trisdeðimèia valandø.

Publikacijos skelbiamos lietuviø (su santrauka anglø kalba) ir anglø kal-bomis. Þurnalo tinklalapyje (www.mtp.lt) skelbiamos straipsniø santraukos ir visa straipsniø medþiaga. Þurnalas „Medicinos teorija ir praktika“ (Theory and Practice in Medicine) indeksuotas ir átrauktas á INDEX COPERNICUS – vidurio ir rytø Europos medicinos þurnalø vertinimo sistemos (The Central and Eastern European Scientific Journals Ranking System) registrus. INDEX COPERNICUS (www.cisi.org) apibendrina visus indeksuotuose þurnaluose skelbiamus straipsnius ir reklamuoja juos mokslo visuomenei internete.

Redaktoriø kolegija savo veikloje vadovaujasi medicinos mokslo þurnalams keliamais reikalavimais, iðdëstytais Tarptautinio medicinos þurnalø redaktoriø komiteto (International Committee of Medical Journals Editors, ICMJE) ir Pasaulio medicinos redaktoriø asociacijos (World Association of Medical Editors) dokumentuose.

Rankraðèiø pateikimas. Pateikdami redakcijai mokslinio straipsnio rankraðtá, visi straipsnio autoriai pasiraðo lydraðtyje perduodà visas autorines teises leidëjui, jeigu straipsnis bus spausdinamas. Pasiraðæ autoriai garantuoja, kad straipsnis yra originalus, nepaþeidþia kitø asmenø autoriniø teisiø ir nëra anksèiau skelbtas spaudoje arba áteiktas, arba planuojamas áteikti kitiems þurnalams, iðskyrus tezes ar praneðimo medþiagà. Lydraðtyje paþymima ir apie galimà interesø konfliktà: autoriai nurodo, ar juos tiesiogiai arba netiesiogiai remia firma, kurios produktai minimi straipsnyje, be to, ar yra susijæ su firma, gaminanèia ar tiekianèia konkuruojantá produktà. Rankraðèiai pateikiami trimis egzemplioriais (originalas ir dvi kopijos), atspausdinti dvigubu intervalu, Times New Roman 12 dydþio ðriftu, paliekant 2,5 cm paraðtes. Atskirai pateikiama laikmena su elektronine rankraðèio versija (Microsoft Word teksto redaktorius; renkant tekstà nesinaudoti Macro ir kitomis panaðiomis komandomis). Ant dis-kelio bûtina paraðyti autoriaus pavardæ, straipsnio pavadinimà ir kompiuterinës programos pavadinimà. Straipsnio pavadinime sutrumpinimø neturi bûti. Ter-minø sutrumpinimø skaièius turi bûti minimalus, visas termino pavadinimas pateikiamas tekste kartu su pirmuoju sutrumpinimu.

Visi rankraðèio puslapiai turi bûti numeruoti.

Rankraðèio struktûra:1. Titulinis puslapis. Jame turi bûti straipsnio pavadinimas, autoriø vardai ir

pavardës, jø darbovietës (lietuviø ir anglø kalbomis) ir autoriaus, su kuriuo redakcija palaikys ryðius ir spræs iðkilusius klausimus, pavardë, darbo adresas, elektroninio paðto adresas, telefonø numeriai.

2. Pirmasis puslapis. Pakartojamas straipsnio pavadinimas lietuviø ir anglø kalbomis (autoriø pavardþiø ir ástaigos pavadinimo neraðyti – ði rankraðèio dalis bus siunèiama recenzentams). Po straipsnio pavadinimo turi bûti nurodyti ne daugiau kaip 5 reikðminiai þodþiai (keywords) lietuviø ir anglø kalbomis. Straipsnio santrauka (summary) turi bûti paraðyta (ne daugiau kaip 250, bet ne maþiau kaip 150 þodþiø) lietuviø ir anglø kalbomis; ið to turi aiðkiai matytis darbo tikslas (objective), tyrimo medþiaga ir metodai (materials and methods), rezultatai (results) ir iðvados (conclusions). Santraukoje terminø sutrumpinimø neturi bûti.

3. Straipsnio tekstas pradedamas nuo treèiojo puslapio. Jis turi bûti suskirs-tytas á skyrius:

3.1. Ávadas, kuriame apibûdinamas straipsnio aktualumas, naujumas ir tikslai.3.2. Tyrimo medþiaga ir metodai, kur iðsamiai apraðoma tyrimo medþiaga

ir metodai. Pakankamai iðsamiai apraðomi statistikos metodai. Þmoniø tyrimai turi bûti atlikti, remiantis 1975 m. Helsinkio deklaracijos principais (papildytais 2000 metais), o eksperimentai su gyvûnais – Lietuvos Res-publikos ástatymais, kurie reglamentuoja laboratoriniø gyvûnø prieþiûrà ir jø naudojimà.

3.3. Rezultatai. Duomenys tekste neturi kartoti duomenø lentelëse ir paveiks-luose.

3.4. Rezultatø aptarimas (diskusija) turi bûti susijæs su straipsnyje skelbiamø tyrimø rezultatais.

3.4. Iðvados turi glaustai apibendrinti straipsnyje aptartø tyrimø rezultatus.Pastaba: literatûros apþvalgø, klinikiniø atvejø aptarimø bei informaciniø straipsniø struktûra gali skirtis nuo apraðytosios.4. Literatûros sàraðas sudaromas remiantis Vankuverio (Vancouver) sistema

ir vieningais reikalavimais biomedicinos þurnalø rankraðèiams (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals; http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Literatûros ðaltiniai suraðomi pagal citavimo eiliðkumà tekste. Cituojant literatûros ðaltiná tekste pirmà kartà, lauþtiniuose skliausteliuose nurodomas jo numeris, pvz., [1]. Reko-menduojama cituoti daugiausia paskutiniø penkeriø metø publikacijas.

Cituojant straipsná ið þurnalo, autorinëje eilutëje reikia nurodyti iki ðeðiø autoriø. Jeigu autoriø daugiau nei ðeði, nurodyti ðeðis pirmuosius su santrumpa „ir kt.“, „et al.“:

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25; 347 (4): 284–7.

Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935 (1–2): 40–6.

Knygos ir monografijos:Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology.

4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek

RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Skyrius ið knygos:Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human

solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93–113.

Elektroninës publikacijos:CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Straipsnis internete:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts

in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102 (6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Jei straipsnis paraðytas ne anglø kalba, pavadinimas pateikiamas origi-nalo kalba. Kirilica ir kitais raðmenimis paraðyti straipsniai transkribuojami lotyniðkomis raidëmis.5. Lentelës pateikiamos atskiruose lapuose, atspausdintos dvigubu intervalu

ir sunumeruotos pagal eiliðkumà, kaip nurodoma tekste. Kiekviena lentelë turi bûti su pavadinimu. Paaiðkinimai ir sutrumpinimai pateikiami nuorodose lentelës apaèioje. Elektronine forma lentelës ir diagramos ruoðiamos MS Word arba MS Excel formatu. Lentelës árenkamos iðkart po literatûros sàraðo, o ne atskiroje byloje.

6. Iliustracijos turi bûti pateiktos atskiruose lapuose ir sunumeruotos eilës tvarka. Paveikslø apraðymai pateikiami ant atskiro lapo. Kitoje paveikslo pusëje nurodomas paveikslo numeris, virðus, autorius ir straipsnio pavadi-nimas. Elektronine forma paveikslai pateikiami *.tif arba *.bmp formatais, kiekvienas kaip atskira rinkmena. Iliustracijos pateikiamos nespalvotos; spalvotos iliustracijos gali bûti spausdinamos autoriaus sàskaita.Lotyniðki terminai raðomi kursyvu. Skaitmeninës iðraiðkos þymimos

naudojantis tarptautine SI matavimo vienetø sistema.Recenzavimas. Mokslinius straipsnius recenzuoja ne maþiau kaip du recen-

zentai – aktyvûs mokslininkai, kuriø interesø sritis artima straipsnio problematikai. Recenzentus parenka mokslinis redaktorius. Autoriai turi pataisyti straipsnius, atsiþvelgdami á recenzijoje pateiktas pastabas, arba motyvuotai paaiðkinti, kodël á pastabà neatsiþvelgia. Po recenzavimo pataisyti straipsniai pateikiami dviem egzemplioriais, elektroninëje laikmenoje pridedant galutinæ straipsnio kopijà.

Rankraðèiai pateikiami adresu:Medicinos teorija ir praktika

V. Grybo g. 32/10, LT-10318 Vilnius


information for authors

90

The journal “Theory and Practice in Medicine” is a peer-reviewed magazine, published once per quarter in Lithuanian, English and Russian. It is addressed for a broad audience of health care professionals (physicians, nurses, odontologists, pharmacists, specialists of public health) – scientists, practitioners, lecturers, managers, students. The purpose of the journal is to promote achievements in medical theory, share clinical and practical experi-ence within the medical communities of Lithuania, represent Lithuanian health sciences abroad, and reflect activities of the Vilnius Medical Society. Magazine publishes original research papers, analysis and discussion of clinical cases, scientific literature reviews, discussions on philosophical, ethical, social aspects of health care professions, papers on history of medicine, chronicle and other actual information.

Papers in Lithuanian and Russian are published with extensive summaries in English. All publications are available on the website of the magazine (www.mtp.lt). The journal “Theory and Practice in Medicine" is included into the register of The Central and Eastern European Scientific Journals Ranking System INDEX COPERNICUS (www.cisi.org).

The Editorial Board of the journal has accepted the “Editorial Policy State-ments" and “Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journals" produced and updated by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) and the World Association of Medical Editors (WAME) as a basis of journal’s editorial policy, as indicated in corresponding websites: www.icmje.org and http://www.councilscienceeditors.org/services/draft_approved.cfm.

Manuscript preparation and submissionCover letter. Submitting the manuscript, all authors must sign a cover

letter stating that the authors transfer the copyright to the publisher in case the article is published. By stating so, authors guarantee that the paper is original, does not violate the copyright of other parties and has not been published or submitted to other journals. As a separate paragraph, submitting the manu-script authors must notificate potential conflicts of interest, by disclosing all financial and personal relationships that might bias their work. Authors should describe the role of the study sponsor(s), if any, in study design; in the col-lection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the report; and in the decision to submit the report for publication. If the supporting source had no such involvement, the authors should so state. Authors should indicate if they are directly or indirectly sponsored by companies, products of which are mentioned in the paper, as well as if they are related with companies producing competing products.

Manuscripts are submitted in three copies, double spaced, font Times New Roman 12, with 2.5 cm margins, together with a floppy or CD ROM. Please use Microsoft Word software, don’t use Macro and similar tools; please do not include pictures or tables into the body text. Please indicate the author’s name, file names and extensions on the disk.

All pages of the manuscript must be numbered consecutively, beginning with the title page.

Structure of the manuscript1. Title page. It must contain the title, initials and surnames of authors, their

affiliations (in Lithuanian and English), name, address, e-mail and phones of author responsible for correspondence. Please avoid abbreviations in the title. Number of abbreviations should be minimal, full term must follow abbreviation after the first mentioning in the text.

2. First page. It must contain the title of the paper in Lithuanian and English (without authors names and affiliations), followed by up to 5 key words in Lithuanian and English and summary (up to 250 words, but not less than 150 words) in Lithuanian and English; it must be informative and clearly reflect the objective, material and methods, results and conclusions. Avoid abreviations in the summary.

3. The Body Text starts from the third page. It must be divided into following sections:

3.1. Introduction, providing a context or background for the study (i.e., the nature of the problem and its significance), the specific purpose or research objective.

3.2. Materials and Methods, including statistical procedures, must be pre-sented in detail. Studies on humans must be conducted according to the principles of Helsinki declaration (1975, supplemented in 2000), animal studies – according to corresponding legislation reglamenting the use of laboratory animals.

3.3. Results. Data in the text must not repeat data presented in tables and figures.

3.4. Discussion must be related to results presented in previous section.3.4. Conclusions must summarize shortly the results and discussion sec-

tions.Note: structure of review articles, clinical cases and announcements can

be different from described above.

4. List of references is arranged according to Vancouver system and Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. References should be num-bered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parentheses (). References cited only in tables or figure legends should be numbered in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or figure. The titles of jour-nals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus.Consult the List of Journals Indexed in Index Medicus, published annually as a separate publication by the library and as a list in the January issue of Index Medicus. The list can also be obtained through the library’s web site (http://www.nlm.nih.gov). It is highly recommended to quote the most recent publications.

Examples of quotations:Paper in magazine: list up to six authors. If number of authors exceeds six,

list the first six followd by “et al.”:Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected

patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25; 347 (4): 284-7.Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et

al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935 (1-2): 40-6.

Books and monographs:Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology.

4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR,

editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Chapter from book:Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human

solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113

Electronic publications:CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Paper in Internet:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts

in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102 (6): [about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Titles of papers must be presented in original language. Quotations in kirilica and other alhabets are transcribed into Latin letters.5. Tables must be presented on separate sheets, double spaced and numbered

according their reference in the text. Each table must contain a title. Tables and figures in electronic format must be prepared using MS Word or MSExcel software.

6. Figures must be presented on separate sheets, consecutively numbered. On reverse side, indicate number of the figure, top, author(s) and title. In electronic form, figures must be submitted in *.tif or *.bmp formats, each as separate file.

Latin terms are written in Italic. Measuring units presented in International numeric system (SI).

Peer-review. Scientific contributions are submitted for peer-review of no less than two external reviewers – active scientists, field of interest of which is close to the topic of the manuscript. Reviewers are selected by the scientific editor. Authors must edit their papers taking into account comments of review-ers or provide reasoning of disagreement. Resubmitted papers must be sent to scientific editor in two printed copies and electronic form.

Manuscripts are submitted to:Medicinos teorija ir praktika

V. Grybo str. 32/10, LT-10318 Vilnius, Lithuania

Documents

teorija ir praktika - elibrary.ltelibrary.lt/.../Med_teorija_ir_praktika/mtp_2006_1.pdf · 2006-09-12 · medicinosteorija ir praktika 2006 - 1 (45) redaktoriu kolegija 4 prof. Arvydas