Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością

stawu biodrowego w oparciu o metodę

Kinetic Control

Kończyny dolne, które pod-dawane są stałym obciąże-niom, a często przeciążeniom w związku z funkcją statycz-

no-lokomocyjną i wykonywaną pracą, są szczególnie narażone na rozwój różne-go rodzaju dysfunkcji ruchowych i patolo-gii. Częstą konsekwencją są tutaj proble-my mechaniczne, które wywołują objawy bólowe stawów kończyn dolnych, w tym stawu biodrowego.

Mechaniczne zaburzenie stabilności stawu biodrowego można zaobserwo-wać podczas wykonywanych funkcji czy też specjalnych testów ruchowych. Dolegli-wości bólowe są tutaj opisywane jako dys-funkcja jednoodcinkowa (jeden konkretny staw) oraz wieloodcinkowa (tkanka kurcz-liwa). Często jednak obserwuje się je jako kombinacje ograniczeń normalnego fizjo-logicznego ruchu w stawie i związane z nim kompensacje (np. hipermobilność lub brak kontroli pozycji neutralnej) potrzebne do utrzymania funkcji. Funkcjonalną niesta-bilność w stawie można rozpoznać, biorąc pod uwagę miejsce (np. staw biodrowy) i kierunek, w jakim występuje hipermobil-ność lub kompensacja (np. w rotacji), któ-ra związana jest z nadmiernym przeciąże-niem, symptomami i obecną patologią.

W artykule zostało zaprezentowane postępowanie diagnostyczno-terapeu-tyczne w oparciu o koncepcję Kinetic Con-trol na przykładzie pacjentki z dolegliwo-ściami bólowymi i niestabilnością stawu biodrowego.

FunKcjonalna diagnostyKa i rehabilitacja

Miejsce: staw biodrowy.Kierunek: zgięcie i rotacja wewnętrz-

na kości udowej oraz nadmierna transla-cja przednia głowy kości udowej.

Symptomy: ból pachwiny od 5 miesię-cy o różnym nasileniu [w momencie po-jawienia się dolegliwości były oceniane w wizualnej skali analogowej (visual ana-logue scale – VAS) na 7/10, w momencie badania 4/10], uczucie słabszej kończy-ny dolnej (podczas czynnego zgięcia, jak również w pozycji statycznej – stojącej), niestabilność – przeskakiwanie, trzaska-nie w stawie podczas ruchu i obciążania tkanek miękkich.

Dolegliwości bólowe towarzyszące schorzeniom w obrębie narządu ruchu należą obecnie

do najczęstszych patologii nękających współczesnego człowieka i stanowią

poważny problem społeczno-ekonomiczny. Z badań epidemiologicznych wynika, że co 5. pacjent w praktyce ogólnolekarskiej, co 3.

w neurologicznej i prawie każdy w ortopedycznej i reumatologicznej poszukuje porady lekarza z powodu dolegliwości bólowych w obrębie

narządu ruchu.

4 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

temat miesiąca

Dotychczasowe leczenie: fizykotera-pia – brak poprawy, doraźnie leki prze-ciwbólowe.

Badania dodatkowe: pacjentka posia-dała aktualne zdjęcie rentgenograficzne (RTG) oraz wynik badania rezonansem magnetycznym (RM) stawu biodrowego. W obrazie wykonanych badań nie stwier-dzono żadnych zmian w obrębie stawu biodrowego.

Cel: głównym celem rehabilitacji było zmniejszenie występujących dolegliwo-ści bólowych oraz przywrócenie prawi-dłowej funkcji stawu biodrowego i koń-czyny dolnej.

badanie

1. Test Craiga (anterowersja i retrower-sja udowa). Pacjentka w pozycji leżenia na brzu-

chu, kończyna dolna badana zgięta w sta-wie kolanowym (zdj. 1). Terapeuta jedną ręką chwyta badaną kończynę w okolicy stawu skokowego, natomiast drugą dłoń kładzie na krętarzu większym. Wykonuje się ruch rotacji wewnętrznej i zewnętrz-nej w stawie biodrowym. Dłoń znajdująca się na krętarzu większym ma za zadanie wyczuć moment, w którym krętarz więk-szy wysunięty jest najbardziej bocznie. Za normę przyjmuje się, kiedy ustawie-nie krętarza mieści się w zakresie ruchu

między 8–15o rotacji wewnętrznej stawu biodrowego (świadczy to o funkcjonal-nym ustawieniu kończyny). Natomiast je-żeli boczne ustawienie krętarza uzyska się po przekroczeniu >15o, świadczy to o an-terowersji (zwiększony zakres rotacji we-wnętrznej), natomiast <8o o retrowersji (zwiększony zakres rotacji zewnętrznej i zmniejszona rotacja wewnętrzna). 2. Ocena lokalnej kontroli motorycznej.Testy na niestabilność stawu biodrowego

Zostały wykonane testy na niestabil-ność, z powodu zgłaszanych objawów – przeskakiwania, trzaskania w stawie biodrowym podczas czynności dnia co-dziennego.a) Test translacji przedniej głowy kości

udowejW pozycji leżenia tyłem, kończyny

dolne wyprostowane w stawach kolano-wych (zdj. 2). Pacjentowi polecamy wy-konanie zgięcia stawu biodrowego w za-kresie 40–50o z wyprostowanym stawem kolanowym. Terapeuta przykłada palce do tylnej okolicy krętarza większego. W trak-cie wykonywania testu siła nacisku kręta-rza większego na palce nie powinna się zmienić. Zmniejszenie nacisku świadczy o przedniej translacji głowy kości udowej.

Test można także wykonać w pozy-cji leżenia na brzuchu (zdj. 3). Polecamy pacjentowi wykonanie wyprostu w sta-wie biodrowym w zakresie 10–15o. Tera-peuta przykłada palce do przedniej oko-licy krętarza większego. Przy tym teście wzrost nacisku na palce terapeuty będzie świadczył o translacji przedniej głowy ko-ści udowej.b) Test obciążający tkanki miękkie

Pacjent w pozycji leżenia tyłem, koń-czyny dolne wyprostowane w stawach ko-lanowych (zdj. 4). Polecamy zgięcie stawu

biodrowego w pełnym możliwym zakre-sie ruchu, a następnie prosimy o wyprost kończyny dolnej i powrót do pozycji wyj-ściowej. Podczas testu obserwuje się utra-tę kontroli dynamicznej rotacji (palpacja krętarza większego), trzaskanie, przeska-kiwanie oraz pojawiający się ból w stawie biodrowym. 3. Ocena dynamicznej kontroli kierun-

ku ruchua) Test 1/4 przysiadu

Pacjent w pozycji stojącej. Polecamy wykonanie 1/4 przysiadu (zdj. 5). Terapeu-ta obserwuje ustawnie kończyn dolnych. Prawidłowe ustawienie – kość udowa i piszczelowa ustawione w linii neutral-nej, która przechodzi przez drugą kość śródstopia i jest równa 10-stopniowej ro-tacji zewnętrznej. Jakiekolwiek odchyle-nie w ustawieniu kości udowej i piszcze-lowej <10o lub >10o będzie świadczyło o dysfunkcji stabilizacji dynamicznej sta-wu biodrowego w płaszczyźnie czołowej. Najczęściej spotykanym problemem jest brak kontroli rotacji wewnętrznej kości udowej (<10o). 4. Ocena zakresu ruchua) Test Obera – na rozciągliwość napina-

cza powięzi szerokiej (TFL), pasma bio-drowo-piszczelowego (ITB)Pacjent leży na boku przeciwnym do

strony badanej (zdj. 6). Kończyna nieba-dana zgięta w stawie biodrowym i kolano-wym. Miednica w ustawieniu neutralnym, stabilizowana ręką terapeuty. Kończyna badana wyprostowana. Jeżeli przywie-dzenie kończyny jest mniejsze niż 10–15o lub pojawi się wcześniejsze zgięcie i rota-cja wewnętrzna w stawie biodrowym, ma się do czynienia z ograniczoną rozciągli-wością naprężacza powięzi szerokiej oraz pasma biodrowo-piszczelowego.

ZDJ. 1. TEsT CRAIgA – usTAwIENIE KRęTARZA POwINNO mIEśCIć sIę w ZAKREsIE RuCHu mIęDZY 8–15° ROTACJI wEwNęTRZNEJ sTAwu BIODROwEgO

ZDJ. 2. TEsT TRANsLACJI PRZEDNIEJ głOwY KOśCI uDOwEJ w POZYCJI LEżENIA TYłEm. TEsT JEsT wYKONYwANY PAsYwNIE, A NAsTęPNIE AKTYwNIE

A B

5PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

temat miesiąca

Można również wykonać zmodyfiko-wany test Thomasa, pod warunkiem że u pacjenta nie stwierdzono niestabilno-ści przedniej stawu biodrowego.

PostęPowanie teraPeutyczne

Postępowanie terapeutyczne wzglę-dem naszej pacjentki wg zasad koncepcji Kinetic Control obejmowało: 1. Kontrolę translacji (translacja przed-

nia głowy kości udowej).2. Kontrolę kierunku (brak kontroli rota-

cji wewnętrznej kości udowej).3. Kontrolę zakresu ruchu (wzmocnienie

tylnej części mięśnia pośladkowego średniego z elongacją nadmiernie na-piętych struktur TFL i ITB, które ogra-niczały funkcjonalny ruch w stawie).

Terapię rozpoczęto od nauczenia pa-cjentki prawidłowego ustawienia stawu biodrowego i kończyny dolnej (w pozycji stojącej, siedzącej, w leżeniu oraz podczas chodzenia). W celu ułatwienia utrzymania prawidłowej pozycji w stawie biodrowym, jak również w celu odciążenia tkanek, zo-stał zastosowany taping sztywny (zdj. 7).

ad. 1. Trening mięśni lokalnych (mięsień zasłonowy wewnętrzny, bliźniaczy dolny i górny, czworoboczny uda)

Pacjent w pozycji leżenia na brzuchu, kończyny dolne odwiedzione w stawach biodrowych i zgięte w stawach kolano-wych (odwiedzenie zapewnia zmniejsze-nie napięcia na strukturach bocznych TFL/ /ITB). Pięty złączone. Polecamy wyko-

nanie aktywacji mięśni lokalnych (<25% MVC) przez lekki nacisk pięty o piętę. Na-leży zwrócić uwagę, aby podczas aktywa-cji nie dochodziło do kompensacji i akty-wacji mięśni powierzchownych (zdj. 8). Zaleca się 10 powtórzeń z wytrzymaniem 10 sekund każde.

ad. 2. Kontrola kierunku ruchuPacjent w pozycji stojącej, kończyna

dolna ustawiona w pozycji neutralnej, ple-cy proste (zdj. 9). Polecamy pacjentowi wykonanie 1/4 przysiadu z kontrolą usta-wienia neutralnego kończyny dolnej (śro-dek rzepki rzutuje na drugi palec). Należy zwrócić uwagę na to, aby nie dochodziło do pochylenia tułowia. Aby ułatwić pacjen-towi wykonywanie i naukę ruchu, można wykorzystać lustro lub ścianę jako biofe-edback. Zaleca się 20–30 wolnych powtó-rzeń dwa razy dziennie. Stawia się na ja-kość kontroli ruchu w stawie biodrowym.

ad. 3. Kontrola zakresu ruchuRehabilitacja mięśni jednostanowych

(stabilizatorów globalnych) jest konieczna przy ekscentrycznej kontroli pełnego za-kresu ruchu w stawie we wszystkich do-stępnych płaszczyznach. Stabilizatory te muszą kontrolować obciążenie kończyny przy jednoczesnym utrzymaniu niskiego progu napięcia. Ponadto mają zdolność koncentrycznego skracania się w pełnym wewnętrznym zakresie w stawie. Ich pod-stawową funkcją jest również utrzymywa-nie postawy, jak i pozycji neutralnej.

a) Trening mięśnia pośladkowego śred-niego (włókna tylne)

ZDJ. 6. TEsT OBERA OCENIAJąCY ELAsTYCZNOść NAPINACZA POwIęZI sZEROKIEJ I PAsmA BIODROwO-PIsZCZELOwEgO

ZDJ. 3. TEsT TRANsLACJI PRZEDNIEJ głOwY KOśCI uDOwEJ w POZYCJI LEżENIA PRZODEm. TEsT JEsT wYKONYwANY PAsYwNIE, A NAsTęPNIE AKTYwNIE

ZDJ. 4. TEsT NA OBCIążENIE TKANEK mIęKKICH w OBRęBIE sTAwu BIODROwEgO

ZDJ. 5. TEsT 1/4 PRZYsIADu OBuNóż, ZALECA sIę RówNIEż wYKONANIE TEsTu JEDNONóż

A B

6 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

temat miesiąca

Pacjent w pozycji leżenia na boku, kończyny dolne zgięte w stawach biodro-wych i kolanowych (zdj. 10). Kręgosłup lędźwiowy i obręcz biodrowa w pozycji neutralnej. Polecamy wykonanie rotacji zewnętrznej (30–45° rotacji zewnętrznej od linii poziomej) w stawie biodrowym, bez kompensacji i utraty pozycji neutral-nej kręgosłupa lędźwiowego. Zaleca się 10 powtórzeń z wytrzymaniem 10 sekund.

Brak równowagi mięśniowej pomię-dzy mięśniami jedno- i dwustawowymi jest często obserwowany w patologii na-rządu ruchu. Mięśnie jednostawowe wy-kazują słabość w skróconych pozycjach (tracą zdolność utrzymywania prawidło-wych postaw). Natomiast mięśnie wielo-stawowe wykazują brak odpowiedniej elastyczności, ograniczając w ten sposób fizjologiczny zakres ruchu. Głównym po-wodem takich zmian w napięciach i funk-cjonalnej długości mięśni jest nadmierne obciążenie oraz zbyt długie utrzymywa-nie tych struktur w skróconych pozy-cjach.

b) Elongacja mięśnia naprężacza powięzi szerokiej i pasma biodrowo-piszcze-lowegoAby uzyskać odpowiednią elastycz-

ność mięśni wielostawowych (w tym przy-padku m. naprężacza powięzi szerokiej i pasma biodrowo-piszczelowego), należy w pierwszej kolejności poddać treningowi mięsień pośladkowy średni, a następnie rozpocząć pracę nad elongacją tych mię-śni. Jedną z bezpiecznych technik, którą można wykorzystać w celu wyhamowa-nia nadmiernie napiętego mięśnia, może być masaż tkanek głębokich czy też tera-pia punktów spustowych.

Jedną z nowszych aktywnych technik, którą wykorzystuje się w elongacji i zaha-mowaniu nadmiernej aktywności mięśni wielostawowych, jest restabilizacja aktyw-

nie hamująca (AIR). Technika ta polega na powolnym wydłużaniu mięśnia do mo-mentu utraty stabilności lub pozycji neu-tralnej w obrębie sąsiedniego segmentu (np. wydłużenie mięśnia naprężacza po-więzi szerokiej spowoduje kompensację w postaci: przodopochylenia miednicy, powiększenia lordozy lędźwiowej czy też zgięcia i przywiedzenia w stawie biodro-wym). Pacjent jest instruowany, aby ak-tywnie utrzymał spłaszczony odcinek lę-dźwiowy przy ścianie, zapobiegając tym samym przodopochyleniu miednicy. Za-leca się 30 sekund utrzymania pozycji i 3–5 powtórzeń (zdj. 11).

Podsumowanie

Postępowanie terapeutyczne w dys-funkcji narządu ruchu często wymaga wdrażania specjalnych strategii oraz po-dejmowania trudnych decyzji klinicznych.

W przedstawionym przypadku pro-ces funkcjonalnej stabilizacji stawu bio-drowego został rozpoczęty od reedukacji nerwowo-mięśniowej systemu lokalnego i globalnego w zakresie niskiej aktywacji (<25% MVC). Następnym etapem było wy-uczenie odpowiedniej kontroli dynamicz-nej, które jest niezbędne do odzyskania prawidłowej funkcji stawu biodrowego. Poprawa elastyczności mięśni wielosta-wowych, które ograniczają fizjologiczny ruch (w tym przypadku naprężacz powię-zi szerokiej i pasmo biodrowo-piszczelo-we), była ostatnim elementem progresji w funkcjonalnym usprawnianiu pacjenta.

Zaprezentowane badanie oraz plan terapii został przedstawiony w odniesie-niu do możliwości funkcjonalnych opisy-wanego pacjenta. Progresja w treningu była wykonywana w momencie, kiedy pa-cjent był w stanie pewnie, bez żadnych kompensacji i dolegliwości bólowych wy-konać zadany ruch.

Postępowanie terapeutyczne w dysfunkcji narządu ruchu często wymaga wdrażania specjalnych strategii oraz podejmowania trudnych decyzji klinicznych.

7PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

ZDJ. 7. TAPINg – KONTROLA ROTACJI wEwNęTRZNEJ

ZDJ. 8. TRENINg mIęśNI LOKALNYCH (ZAsłONOwY wEwNęTRZNY, BLIźNIACZY DOLNY I góRNY, CZwOROBOCZNY uDA) w ZAKREsIE NIsKIEJ AKTYwACJI (<25% mvC)

ZDJ. 9. KONTROLA ROTACJI wEwNęTRZNEJ PODCZAs 1/4 PRZYsIADu. wYKONANIE OBuNóż, A NAsTęPNIE PROgREsJA JEDNONóż. PRZY wYKONYwANIu TEsTu JEDNONóż wARTO ZwRóCIć uwAgę NA usTAwIENIE mIEDNICY – POwINNO BYć HORYZONTALNE (NIEPRAwIDłOwA POsTAwA wYmAgA KOREKCJI usTAwIENIA). OPADANIE mIEDNICY NAJCZęśCIEJ śwIADCZY O NIEwYDOLNYm mIęśNIu POśLADKOwYm śREDNIm

ZDJ. 10. TRENINg mIęśNIA POśLADKOwEgO śREDNIEgO (włóKNA TYLNE). POZYCJA ZgIęCIA w sTAwIE BIODROwYm JEsT DOBIERANA w ZALEżNOśCI OD wYDOLNOśCI mIęśNIA POśLADKOwEgO. JEżELI PACJENT NIE wYKONuJE KOmPENsACJI I mIęsIEń JEsT NA TYLE wYDOLNY, wARTO, ABY RuCH ODwIEDZENIA BYł wYKONYwANY w POZYCJI wYPROsTu sTAwu BIODROwEgO (0–10°)

Program KoreKcji dysFunKcji stawu biodro-wego Przy niestabilności Przednio-PrzyśrodKowej (model usPrawniania według Kinetic control)

1. Dynamiczna kontrola kierunku ruchu: � kontrola zgięcia 1/4 przysiadu, +/– ro-

lowanie kręgosłupa, � kontrola rotacji wewnętrznej – 1/4 przy-

siadu na 1 nodze, +/– rotacja tułowia, � ekscentryczna kontrola wyprostu (45°,

30°, 15°) w leżeniu na plecach, przed ruchem prawidłowa aktywacja i utrzy-manie napięcia mięśnia lędźwiowego (włókna tylne).

2. Aktywacja i trening mięśni lokalnych w przypadku niestabilności:

� m. lędźwiowy część tylna, � zasłonowy wewnętrzny, bliźniaczy

górny i dolny, czworoboczny uda.

3. Kontrola zakresu ruchu: � m. pośladkowy średni, � m. pośladkowy wielki, � m. biodrowy, � m. przywodziciel krótki.

4. Kontrola zakresu ruchu – elongacja � m. naprężacz powięzi szerokiej (TFL), � pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB).

5. Funkcjonalna integracja � stanie, chodzenie z utrzymaniem po-

zycji neutralnej (rotacja zewnętrzna = = 10°),

� dynamiczna kontrola całej kończyny dolnej + integracja podczas chodu,

� 1/4 przysiadu obunóż progresja do jednonóż,

� wyżej wymienione + niestabilne podłoże,

� wypady do przodu i do tyłu.

Leczenie zespołów bólowych w na-rządzie ruchu jest procesem trudnym i złożonym, zwłaszcza w sytuacji, kie-dy stwierdzone są nieodwracalne zmia-

A

A

B B

A B

8 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA

temat miesiąca

ny w strukturach danego stawu. Jednak właściwe postępowanie terapeutyczne w znacznym stopniu może poprawić ja-kość życia pacjenta przez poprawę funk-cji, przy jednoczesnym zmniejszeniu do-legliwości bólowych.

Najlepszym sposobem leczenia prze-wlekłego bólu jest zapobieganie mu. Obejmuje ono wykrywanie czynników sprzyjających występowaniu dysfunkcji ruchu i próbę ich usuwania. Nie jest to ła-twe i nie zawsze możliwe, jednak metoda Kinetic Control daje terapeucie narzędzia do tego, aby zdiagnozować i skorygować dysfunkcję często na długo przed wystą-pieniem patologii czy bólu. ¢

Mgr ToMasz góra (PT, MT)

Gabinet Rehabilitacji SANARE w Strzyżowiewww.terapio.pl

Dr Michał haDała (PT, MT, cMP)

Międzynarodowy Instruktor Kinetic Control i Performance Stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporcie. www.fizjo-sport.pl

ZDJ. 11. ELONgACJA TFL/ITB – REsTABILIZACJA AKTYwNIE HAmuJąCA. wAżNE, ABY ZwRóCIć uwAgę NA POZYCJę KOLAN (RZEPKA POwINNA BYć ZwRóCONA w KIERuNKu DRugIEJ KOśCI śRóDsTOPIA). DODATKOwą OPCJą, KTóRą mOżNA wYKORZYsTAć, JEsT AKTYwNE NAPIęCIE mIęśNI POśLADKOwYCH śREDNICH (PACJENT ZBLIżA DO sIEBIE OBA KRęTARZE wIęKsZE)

bibliograFia:

1. Buckup K. Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

2. Comerford M., Mottram S. Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Manual Therapy 2001; 6, s. 3–14.

3. Comerford M., Mottram S. Movement Dysfunction – Focus on Dynamic stability and Muscle Balance: Kinetic Control Movement Dysfunction Course. Kinetic Control, Southampton 2000.

4. Medycyna bólu. Dobrogowski J., Wordliczek J. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

5. Hadała M., Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcji ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kon-troli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62.

6. Hadała M. ,Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s. 56–63.

7. Kidd B.L., Jawad A. Chronik joint pain. [W:] Jensen T.S., Wilson P.L., Rice A. Clinical Pain Manage-ment. Arnold, London 2003, s. 37–51.

9PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA