tekhnik anestesi

8/11/2019 tekhnik anestesi

1/25

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang

menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian

obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia ialah

pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran

pasien (Latief dkk, 2009). Ada dua jenis anestesi yaitu anestesi umum, local dan

regional. Anestesi umum membuat pasien tidak sadar, sementara anestesi local

dan regional hanya membuat mati rasa sebagian tubuh yang akan dilakukan

tindakan akan tetapi pasien tetap sadar. Sementara itu istilah anestesiologi ialah

ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan

pasien sebelum, selama dan sesudah pembedahan (Latief dkk, 2009). Dalam

istilah anestesi kita mengenal trias anestesi yang meliputi analgesia (hilangnya

nyeri), hipnotik (hilang kesadaran) dan relaksasi otot.

Prosedur anestesi memerlukan persiapan yang matang baik sebelum

anestesi, selama anestesi, dan setelah anestesi. Persiapan sebelum dilakukan

anestesi merupakan hal yang sangat penting karena memiliki tujuan, antara lain

mempersiapkan mental dan fisik penderita secara optimal, merencanakan, dan

memilih obat dan teknik anestesi yang sesuai, mengurangi angka kesakitan, dan

mengurangi angka mortalitas. Persiapan yang kurang memadai merupakan factor

penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesi. Seorang dokter ahli

anestesi sudah seharusnya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar

dapat mempersiapkan pasien dengan sebaik-baiknya, sehingga pada saat

dilakukan tindakan, pasien dalam keadaan segar bugar (Latief dkk, 2009).

Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses anesthesia

dari awal hingga akhir dengan pemahaman melalui contoh kasus anestesi

regional.


2/25

2

1.2 Rumusan Masalah

- Bagaimanakah penatalaksanaan anastesi pada pasien appendisitis?

1.3 Tujuan

- Untuk mengetahui anastesi spinal pada penatalaksanaan appendisitis

1.4 Manfaat

Adapun manfaat dari pembuatan laporan kasus ini antara lain :

a. Menambah wawasan mengenai anastesi spinal.

b. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang

mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu Anastesi.


3/25

3

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Usia : 28 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pakisaji, Malang

Berat Badan : 55 kg

Register : 351228

Jenis Pembedahan : Appendiktomi, Eksplorasi Laparatomi

Rencana Anestesi : Regional Anesthesi, Sub Arachnoid Block

2.2 Persiapan Pre Operasi

2.2.1 Anamnesis (18 Juni 2014)

A (Alergy) : tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan asma

M (Medication) : tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu

P (Past Medical History) : riwayat DM (-), HT (-). Sakit yang sama dan

riwayat operasi (-)

L (Last Meal) : Pasien terakhir makan jam 24.00 WIB (18 Juni 2014)

E (Elicit History) : Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS dan

memberat dengan nyeri pada seluruh area perut pada hari H MRS.

2.2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-operasi (18 Juni 2014)

B1 : Airway paten, nafas spontan, simetris, retraksi(-), RR 22x/mnt, Rh (-

), Wh (-),leher bebas, gigi (+), foto thorax normal.

B2 : Akral hangat, nadi 109 x /mnt, TD 110/69, S1S2 single regular,

murmur (-), gallop (-)

B3 : Sadar penuh, GCS 456, Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

B4 : BAK spontan (+), warna kuning muda (+)

B5 : Soefl, BU (+) , mual (+), muntah (-), Nyeri tekan pada seluruh

abdomen, defense muscular (-), nyeri tekan Mc Burney (+)


4/25

4

B6 : Mobilitas (+) pasien merasa sangat nyeri hingga kesulitan untuk

berjlan, edema (-), akral hangat, skoliosis (-).

2.2.3 Pemeriksaan Laboratorium Pre-Operasi (18 Juni 2014)

Darah Lengkap

Hb : 11,5 gr/dL

Hematokrit : 35,0 %

Eritrost : 4,54 juta/cmm

Leukosit : 13.800 sel/ cmm

Trombosit : 419.000 sel/cmm

BT : 200 menit

CT : 1130 menit

Kimia Darah

Glukosa Darah Sewaktu : 74 mg/dl

SGOT : 17 U/L

SGPT : 12 U/L

Ureum : 14 mg/dl

Kreatini : 0,34 mg/dl

Elektrolit Natrium : 131 mmol/L

Kalium : 4,4 mmol/L

Chlorida : 99 mmol/L

Rontgen Thorax AP

Normo thorax

Rontgen Thorax AP

Appendicisitis Perforasi

EKG

Sinus Rhythm. Tidak didapatkan kelainan.

2.3 Diagnosa

- Appendicitis Perforasi

2.4 Penatalaksanaan

- Eksplorasi Laparatomi

- Appendiktomi


5/25

5

STATUS ANASTESI

KETERANGAN UMUM

Nama penderita : Ny. S Umur : 28 thn, Tgl : 19 Juni 2014

Ahli bedah : dr. H., Sp.B Ahli anastesi : dr. J., Sp.An

Ass. Bedah : - Prwt. Anastesi : -

Diagnose Pra bedah : Appendicisitis Perforasi

Diagnose pasca bedah : Peritonitis Appandictomy

Jenis pembedahan : Appendictomy, Eksplorasi Laparatomi

Jenis anastesi : Regional Anastesi, Sub Arachnoid Block

KEADAAN PRABEDAH

Keadaan umum : gizi kurang/cukup/gemuk/anemis/sianosis/sesak

Tekanan darah :110/69 nadi: 109x/mnt Pernapasan : 22x/mnt, Suhu: 36,6C,

Berat badan : 55 kg, Golongan darah :.

Hb : 11,5 gr%, Lekosit :13.800 cell/cmm, PVC :35,0 % Lain-

lain:

Penyakit-penyakit lain: STATUS FISIK ASA: 1 2 3 4 Elektif/ darurat

PREMEDIKASI : S. Atropinmg Valiummg Petidinmg

DBP.mg

Lain-lainJam :IMIV Lain-lain Efek:

POSISI : Supine/prone/lateral/lithotomic/lain-lain

AIRWAY : Masker muka/endotraheal/traheostomi/lain-

lain(Nasal canule)

TEKNIK ANASTESI : Semi closed/closed/spinal/Epidural/Blok

Saraf/Lokal/lain-lain

PERNAPASAN : SPONTAN/ASSISTED/KONTROL

OBAT ANASTESI

1. Metoklopramid 10 mg

2. Midazolam 2,5 mg


6/25


7/25

7

hemodinamik tubuh. Jika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit

dapat diberikan transfusi PRC (Packed Red Cells)atau WB (Whole Blood).

Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang.

Secara teori, cairan koloid lebih efektif untuk mengatasi kehilangan cairan

intravaskuler, tapi cairan ini lebih mahal. Sedangkan cairan kristaloid lebih

murah, mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar karena

kemudian akan dikeluarkan lewat ginjal.

Premedikasi

Sebelum obat anestesi diberikan pasien diberi obat premedikasi yaituMetoklopramid 10 mg dan midazolam 2,5 mg disuntikan IV

Anestesi

Obat yang diberikan yaitu Bupivacaine/Decaine 20 mg yang disuntikkan

pada spinal setinggi L3 - L4.

Maintenance

Selama operasi berlangsung pasien diobservasi tekanan darah, nadi dan

pernapasannya. karena durasi operasi yang lama di masukan ketamin 50 mg iv

Setelah 15 menit operasi hampir selesai diberikan ketorolac 30 mg.

Recovery

Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang recovery dan

diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai

0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan. Pada pasien

ini didapatkan Aldrete Score 0 dan tanpa ada nilai 0, maka pasien bisa

dipeindahkan ke ruang recovery.

NO PENILAIAN NILAI

1. WARNA Merah muda

Pucat

2

1


8/25

8

Sianotik 0

2. PERNAFASAN Dapat bernafas

dalam dan

batuk

Dangkal namun

pertukaran

udara adekuat

Apnea atau

obstruksi

2

1

0

3. SIRKULASI Tensi

menyimpang

50% dari

normal

2

1

0

4. KESADARAN Sadar, siaga

dan orientasi

Bangun namuncepat kembali

tertidur

Tidak berespon

2

1

0

5. AKTIVITAS Seluruh

ekstremitas

dapat

digerakkan

2


9/25

9

Dua ekstremitas

dapat

digerakkan

Tidak bergerak

1

0

Instruksi Paska Bedah

Awasi : Vital sign, kesadaran dan perdarahan tiap 5 menit selama 1 jam

Posisi : Tidur terlentang tanpa bantal

Makan/minum : Bising usus (+), mual (-), muntah (-), makan minum bertahab.

Infus/transfusi : Cairan Rl 1000 mlObat-obatan : Ketorolac 3x30 mg

Lain-lain : Awasi Kesadaran dan airway


10/25

10

BAB III

PEMBAHASAN

2.1 Anestesi RegionalSubarachnoid Block

Sejak anestesi spinal / Sub-arachnoid block (SAB) diperkenalkan oleh

August Bier (1898) pada praktis klinis, tehnik ini telah digunakan dengan luas

untuk menyediakan anestesi, terutama untuk operasi pada daerah bawah

umbilicus. Kelebihan utama tehnik ini adalah kemudahan dalam tindakan,

peralatan yang minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga

level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan

menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan post operatif dan analgesia

yang minimal (USU, 2011).

Anestesi regional meliputi 2 cara yaitu blok sentral yang meliputi blok

spinal, epidural, dan kaudal. Yang kedua adalah blok perifer seperti blok pleksus

brachialis, aksiler, anestesi regional intravena, dan lainnya. Anestesi spinal adalah

pemberian obat anestetik local ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal

diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik local ke dalam ruang subarachnoid.

Terjadi blok saraf yang reversibel pada radix anterior dan posterior, radix

ganglion posterior dan sebagian medula spinalis yang akan menyebabkan

hilangnya aktivitas sensoris, motoris dan otonom (Latief dkk, 2009).

Tabel 2.1 Indikasi, Kontraindikasi, dan Komplikasi Analgesia Spinal

Indikasi/Kontraindikasi/

KomplikasiKeterangan

Indikasi

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul

Tindakan sekitar rectum-perineum

Bedah obstetric-ginekologi

Bedah urologi

Bedah abdomen bawah


11/25

11

Pada bedah abdomen atas dan bedah

pediatric biasanya dikombinasikan

dengan anesthesia umum ringan

Indikasi Kontra Absolut

Pasien menolak

Infeksi pada tempat penyuntikan

Hipovolemia berat, syok

Koagulopati atau mendapat terapi

antikoagulan

Tekanan intra cranial tinggi

Fasilitas resusitasi minimal

Kurang pengalaman/tanpa didampingi

konsultan anesthesia

Indikasi Kontra Relatif

Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia)

Infeksi sekitar tempat penyunikan

Kelainan neurologis

Kelainan psikis

Bedah lama

Penyakit jantung

Hipovolemia ringan

Nyeri punggung kronis

Komplikasi Tindakan

Hipotensi berat

Bradikardia

Hipoventilasi

Trauma pembuluh darah

Trauma saraf

Mual muntah

Gangguan pendengaran


12/25

12

Blok spinal tinggi, atau spinal total

Komplikasi Pasca Tindakan

Nyeri tempat suntikan

Nyeri punggung

Nyeri kepala karena kebocoran likuor

Retensio urine

Meningitis

Persiapan untuk anestesi spinal pada dasarnya sama dengan persiapan

pada anestesi umum. Adapun yang perlu diperhatikan adalah adanya informed

consent dari pasien, pemeriksaan fisik (lebih diperhatikan terhadap kemungkinan

kelainan spesifik seperti kelainan tulang belakang, kondisi pasien yang gemuk

sehingga sulit identifikasi prosesus spinosus, dan lainnya), serta pemeriksaan

laboratorium anjuran seperti hemoglobin, hematokrit, PT, dan PTT.

Peralatan yag diperlukan dalam anestesi spinal ini terdiri aatas peralatan

monitor seperti teknan darah, nadi, pulse oxymetri, dan EKG; peralatan

resusitasi/anestesi umum; serta jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo

runcing, Quincke-Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point,

Whitecare).

Teknik anestesi spinal dimulai dengan memposisikan pasien duduk atau posisi

tidur lateral. Posisi ini adalah yang paling sering dikerjakan. Perubahan posisi

berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

Berikut teknik anesthesia spinal dengan blok subarachnoid:

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus laterl.

Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang spinosusmudah teraba. Posisi lain adalah duduk.


13/25

13

Gambar 2.1 Posisi anestesi spinal

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan

tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukannya,misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau di atasnya

berisiko trauma medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alcohol.

4. Beri anestetik local pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2%

2-3 ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal sebesar 22 G,

23 G atau 25 G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27

G atau 29 G, dianjurkan menggunakan introducer(penuntun jarum), yaitu

jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introdusersedalam kira-kira 2

cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut

mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi

obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya utuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.


14/25

14

Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37C adalah 1,003

1,008.Anestetik local dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric.

Anestetik local dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik.

Anestetik local dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.

Anestetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan

mencampur anestetik local dengan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik biasanya

digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi (Latief dkk,

2009). Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi blockade saraf pada

pemberian anestesi spinal. Faktor tersebut antara lain barisitas, posisi pasien

selama dan sesaat setelah injeksi, serta dosis obat. Pada umumnya makin tinggidosis dan posisi injeksi, maka level anestesi akan semakin tinggi. Oleh karena itu

pada posisi supine head down, cairan hiperbarik akan menyebar kea rah kepala

dan cairan hipobarik menyebar ke kaudal dan sebaliknya pada posisi head up.

Sementara pada posisi lateral, cairan spinal hiperbarik akan berefek pada bagian

yang lebih rendah dan cairan hipobarik akan mencapai daerah yang lebih tinggi

(Morgan, 2006).

Tabel 2.2 Anestetik Lokal yang Paling Sering Digunakan

Anestesi

lokal

Berat

jenis

Sifat Dosis Dosis

maksimal

Durasi

Lidokain

2% plain

5% dalam

dekstrose

7,5%

1,006

1,033

Isobarik

Hiperbarik

20-100 mg

(2-5ml)

20-50 mg

(1-2ml)

4.5 mg/

kg BB

45

menit- 2

jam

Bupivakain

0,5% dalam

air

0,5% dalam

dextrose

8,25%

1,005

1,027

Isobarik

Hiperbarik

5-20 mg (1-

4ml)

5-15 g (1-

3ml)

3 mg/ kg

BB

1.5 8

jam


15/25

15

Obat yang sering digunakan pada anestesi spinal ini adalah bupivacaine

hiperbarik dan tetrakain. Toksisitas bupivacain lebih rendah dibandingkan

lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain lebih lama (10-15 menit) dibandingkan

lidocain (5-10 menit) tetapi durasi kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam)

dibandingkan lidocain (1-2 jam). Penggunaan lidokain harus diperhatikan karena

seringkali menyebabkan transient neurological symptoms (TNS) dan cauda equine

sindrom. Namun ada ahli yang menyatakan penggunaan lidokain ini aman pada

anestesi spinal dengan dosis terbatas 60 mg dan diencerkan 2.5%. Oleh karena itu

penggunaan bupivacaine lebih aman dan lebih efektif (Morgan, 2006).

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan regional anestesi. Pemilihan

anestesi regional sebagai teknik anestesi pada pasien ini berdasarkan

pertimbangan bahwa pasien akan menjalani operasi appendiktomi sehingga

pasien memerlukan blockade pada regio abdomen bawah untuk mempermudah

operator dalam melakukan operasi. Teknik ini umumnya sederhana, cukup efektif,

dan mudah digunakan.

Saat sebelum operasi dimulai, pasien diposisikan supine, selanjutnya

pasien diberi metoclopramide digunakan sebagai anti emetic untuk mencegah

pasien mual. Setelah itu, pasien diposisikan duduk rileks sambil memeluk bantal

untuk mengekspose area lumbal yang akan dilakukan anestesi. Setelah memberi

tanda pada L4 atau L4-5 (perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua

Krista iliaka dengan tulang punggung), kemudian tempat tusukan ditentukan.

Setelah itu, area tersebut disterilkan dengan betadin atau alkohol. Anestetik local

dengan lidokain 1-2% diberikan pada tempat tusukan.

Teknik anestesi regional pada pasien ini dengan menggunakan jarum 27 G

dan dibantu dengan introducer (penuntun jarum). Setelah introduser disuntikkansedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian jarum spinal berikut

mandrinnya dimasukkan ke lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang,

mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor. Setelah terjadi barbotage, yaitu

keluarnya cairan serebrospinal tanpa disertai keluarnya darah, maka pasang

semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya utuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.


16/25

16

Pada pasien ini diberikan obat anestesi bupivacain dikarenakan toksisitas

bupivacain lebih rendah dibandingkan lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain

lebih lama (10-15 menit) dibandingkan lidocain (5-10 menit) tetapi durasi

kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam) dibandingkan lidocain (1-2 jam).

Selain itu diberikan morphine 0,1 mg dengan tujuan untuk memperpanjang waktu

kerja obat anestesi dan sebagai analgetik. Meskipun demikian, perlu diwaspadai

efek samping hipotensi akibat pemakaian obat ini.

2.2 Persiapan Pre Anestesi dan Pre Operasi

Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan

pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anastesi.

Persiapan sebelum tindakan anestesi ini memerlukan kunjungan pasien. Adapun

persiapannya meliputi anamnesis pasien yang leliputi poin AMPLE (A=allergy

baik alergi makanan atau obat atau lainnya; M= medicationobat-obatan yang

dipakai pasien sebelum tindakan anestesi, karena ada beberapa obat yang

berinteraksi dengan obat-obatan anestesi dan menimbulkan efek yang merugikan;

P= past medical history riwayat penyakit atau tindakan medis yang pernah

dialami atau sedang dialami pasien; L= last mealmasukan oral terakhir pasien;

E= elicit history keadaan yang menjelaskan mengapa pasien perlu dioperasi),

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi

tersebut juga harus dilengkapi klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala

ASA (The American Society of Anesthesiologists). Operasi yang elektif dan

anestesi lebih baik tidak dilanjutkan sampai pasien mencapai kondisi medis

optimal. Selanjutnya dokter anestesi harus menjelaskan dan mendiskusikan

kepada pasien tentang manajemen anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermindalam informed consent.

Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan

fisik dapat membantu mendeteksi abnormalitas yang tidak muncul pada history

taking, sedangkan history taking membantu memfokuskan pemeriksaan pada

sistem organ tertentu yang harus diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan yang

dilakukan pada pasien yang sehat dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-

tanda vital (tekanan darah, heart rate, respiratory rate, suhu) dan pemeriksaan


17/25

17

airway, jantung, paru-paru, dan system musculoskeletal. Pemeriksaan neurologis

juga penting terutama pada anestesi regional sehingga bisa diketahui bila ada

defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional.

Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi

geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat

penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi.

Kesesuaian masker untuk anestesi yang jelek harus sudah diperkirakan pada

pasien dengan abnomalitas wajah yang signifikan. Mikrognatia (jarak pendek

antara dagu dengan tulang hyoid), insisivus bawah yang besar, makroglosia,

Range of Motion yang terbatas dari Temporomandibular Joint atau vertebrae

servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk

dilakukan intubasi trakeal.

Klasifikasi status fisik ASA merupakan klasifikasi yang digunakan untuk

menilai kebugaran fisik pasien. Klasifikasi ASA ini bukan alat prakiraan risiko

anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping

pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6

selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status

fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif.

(Barin, 2006; Miller, 2009)

Tabel 2.2 Kategori ASA danMortality Rate

KATEGORI DISKRIPSI PASIENMORTALITY

(%)

I

Pasien sehat organik,

fisiologis, biokimia, atau

psikiatri.

0,060,08

II

Pasien dengan penyakit

sistemik ringan sampai

sedang dengan tidak ada

pembatasan fisik.

0,30,4

IIIPasien dengan penyakit

1,84,3


18/25

18

sistemik berat, sehingga

aktivitas rutin terbatas.

IV

Pasien dengan penyakit

sistemik berat dengan terapi

obat terus menerus, tidak

dapat melakukan aktivitas

rutin dan penyakit tersebut

dapat menjadi ancaman

setiap saat .

7,823,4

V

Pasien dengan penyakit beratyang akan meninggal dalam

24 jam apabila tidak

dilakukan operasi.

9,457

E

Apabila emergensi

(diletakkan setelah huruf

romawi)

Pada pasien ini, dari history taking tidak didapatkan riwayat alergi

terhadap makanan atau obat-obatan, tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin, tidak

didapatkan riwayat operasi sebelumnya, tidak didapatkan riwayat penyakit

jantung, hipertensi, dan kencing manis. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan

kelainan bermakna yang dapat mengganggu proses anestesi. Dari pemeriksaan

laboratorium didapatkan kadar leukosit yang tinggi yaitu 13.800/ mm3, oleh

karena itu pasien diberikan antibiotic ciprofloxacin intravena 400mg ketika awalmasuk. Tingginya kadar leukosit pasien kemungkinan terjadi karena infeksi

appendisitisnya. Oleh karena itu pada saat masuk dan sebelum operasi dijalankan

pasien diberikan antibiotic yang sesuai sebagai agen penghambat penyebaran

infeksi lebih lanjut. Adapun pemberiannya juga dilanjutkan pada saat perawatan

setelah operasi di ruangan. Dari data-data tersebut pasien kemudian

diklasifikasikan sebagai ASA II dikarenakan adanya penyakit sistemik ringan

sampai sedang tanpa ada pembatasan aktifitas fisik. Pada pasien ini sebelum


19/25

19

operasi dilakukan, diberikan Inform consent sebagai bentuk persetujuan

dilakukannya tindakan anestesi dan operasi.

2.3 Terapi Cairan Perioperatif

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya,

kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya

intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya

pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang

terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat

diperkirakan dari tabel dibawah:

Tabel 2.4 Perkiraan CairanMaintenanceBerdasarkan Berat Badan

Berat Badan Kadar

10 kg pertama 4 mL/kg/jam

10 kg berikutnya + 2 mL/kg/jam

Tiap kg di atas 20 kg + 1 mL/kg/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami

deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan

kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.

Pada pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000cc

cairan RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 55kg dimana kebutuhan

cairan maintenance adalah 110cc/jam dan pasien ini telah puasa selama 10-12 jam

sebelum operasi. Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 1320 cc.

2.4 Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi

dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia

diantaranya:

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anesthesia


20/25

20

Mengurangi sekresi kelenjar ludan dan bronkus

Meminimalkan jumlah obat anestetik

Mengurangi mual muntah pasca bedah

Menciptakan amnesia

Mengurangi isi cairan lambung

Mengurangi reflek yang membahayakan

Tabel 2.5 Jenis Premedikasi

Premedikasi Keterangan

1.Premedikasi

tanpa sedasi

Pasien dengan sepsis

Pasien usia tua

Pasien dengan masalah di airway

One daycare surgery

Pasien neurosurgical

Neonatus & infant < 6 bulan

2.Premedikasidengan oral

sedative

Diberikan malam hari apabila ada indikasi

Pasien dengan operasi elektif

Pasien direncanakan regional anestesi

3. Opioid

Pasien sehat yang akan dioperasi dengan

kasus berat

Pasien dengan nyeri

Pasien dengan abortus

4. Pasien pediatric

Untuk pasien < 6 bulan premedikasi

diberikan secara oral diazepam sirup 0,2

mg/kgBB

Untuk pasien > 5 tahun oral diazepam 0,2

mg/kgBB atau oral midazolam 0,5 0,7

mg/kgBB


21/25

21

5. Pasien obstetricRanitidine 150 mg

Anti emetic

6. Pasien dengan

risiko regurgitasi

dan aspirasi

Termasuk di dalamnya morbid obese

Pasien obstetric

Pasien dengan riwayat hernia diafragmatika

Pasien dengan esofagitis

Diberikan H2 reseptor antagonis (ranitidine

cimetidin), proton pump inhibitor

(omeprazole), antasida (sodium sitrat),

gastrokinetic agent (metoclopramide)

diberikan bersama-sama

Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa inj. Metoclopramide 10

mg. midazolam sebelum dilakukan anestesi regional Metoclopramide diberikan

untuk profilaksis dari PONV. Midazolam juga bisa berfungsi sebagai induksi dan

sedasi, dosisnya lebih besar dan pemberiannya melalui intravena.

Tabel 2.6 Dosis Midazolam

Midazolam Premedication IM 0.070.15 mg/kg

Sedation IV 0.010.1 mg/kg

Induction IV 0.10.4 mg/kg

2.5 Recovery dari Regional Anestesi

Pasien yang dilakukan regional anestesi, lebih mudah mengalami recovery

dibandingkan dengan general anestesi. Hal ini dikarenakan pasien dalam posisi

sadar, sehingga komplikasi yang terkait airway, breathing, dan circulation lebih

minimal. Meskipun demikian, tetap harus dilakukan pemeriksaan tekanan darah,

nadi, dan frekuensi nafas sampai pasien benar-benar stabil. Fungsi neuromuskuler

harus dinilai misalnya mengangkat kepala. Monitoring tambahan berupa penilaian


22/25

22

nyeri (skala deskriptif atau numerik), ada atau tidak mual atau muntah, input dan

output cairan termasuk produksi urin, drainase, dan perdarahan.

Semua pasien post operasi umumnya harus mendapatkan oksigen 30-40%

karena bisa terjadi transient hypoksemia pada pasien yang sehat sekalipun.

Keputusan rasional untuk meneruskan suplementasi oksigen ketika mengeluarkan

pasien dari Post Anesthesia Care Unit (PACU) bisa dibuat berdasarkan SpO2

dengan udara ruangan. Pasien dimotivasi untuk nafas dalam dan batuk.

Pada pasien ini operasi membutuhkan waktu yang lebih lama lagi untuk

kemudian dilanjutkan dari appendiktomi kemudian akan dilakukan eksplorasi

laparotomi. Dibutuhkan waktu operasi yang lebih lama dari yang direncanakan

semula karena pada awalnya hanya akan dilkukan appendiktomi akan tetapi

setelah abdomen dibuka posisi appendik pasien terletak retrograde dan pada ujung

appendik didapatkan telah terjadi perforasi dan didapatkan pocketed abses di

ujung appendiks, sehingga perlu dilakukan pencucian cavum abdomen dengan NS

hangat dan pemasangan drain yang pada akhirnya membuat proses operasi lebih

lama, sehingga anestesi regional SAB dilanjutkan dengan pemberian ketamin 50

mg iv yang mempunya efek sedasi dan analgetik sehingga proses anestesi dapat

lebih lama

2.6 Kontrol Nyeri dan PONV

Pemberian NSAID preoperatif saja atau bersamaan dengan asetaminofen

bisa mengurangi kebutuhan terhadap opioid secara signifikan untuk prosedur

operasi tertentu. Penggunaan inhibitor selektif siklooksigenase-2 (seperti

celecoxib) dapat mengurangi potential adverse effect terhadap fungsi platelet dan

komplikasi gastrointestinal.Nyeri ringan hingga sedang (mild to moderate) bisa diterapi dengan asetaminofen

dan kodein oral. Sebagai alternatif bisa digunakan opioid agonis-antagonis

(butarphanol 1-2mg atau nalbuphine 5-10mg) atau ketorolacmethamine 30 mg iv.

Obat tersebut sering digunakan untuk operasi ortopedi dan ginekologi.

Nyeri sedang-berat (moderate to severe) di PACU bisa diterapi dengan

opioid parenteral atau intraspinal, anestesi regional, atau blok saraf spesifik. Bila

digunakan opioid, pemberian yang aman diberikan dalam titrasi dosis kecil


23/25

23

intravena. Opioid yang umum digunakan opioid intermediate-long duration

seperti meperidine 10-20 mg (0.25-0.5 mg/kg pada anak-anak), atau morfin 2-

4mg (0.025-0.05 mg/kg pada anak-anak). Efek analgesik mencapai peak dalam

waktu 4-5 menit.

Sedangkan Postoperative nausea and vomiting (PONV) merupakan

masalah yang sering terjadi setelah prosedur general anestesi, terjadi pada sekitar

20-30% pasien. Bahkan, PONV bisa terjadi ketika pasien di rumah 24 jam setelah

discharge (postdischarge nausea and vomiting). Etiologi PONV biasanya

multifaktorial bisa melibatkan agen anestesi, tipe atau jenis anestesi dan faktor

pasien sendiri.

Terjadi peningktan insiden mual setelah pemberian opioid selama anestesi,

setelah pembedahan intraperitoneal (umumnya laparoskopi), dan operasi

strabismus. Insidensi tertinggi terjadi pada wanita muda. Meningkatnya tonus

vagal bermanifestasi sebagai sudden bradikardi yang seringkali mendahului atau

bersamaan dengan emesis. Anestesi propofol menurunkan insiden PONV.

Selective 5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 3 (5-HT3) antagonis seperti

ondansetron 4 mg (0.1 mg/kg pada anak-anak), granisetron 0.010.04 mg/kg, dan

dolasetron 12.5 mg (0.035 mg/kg pada anak-anak) juga sangat efektif untuk

mencegah PONV dan menerapi PONV yang sudah terjadi. Metoclopramide, 0.15

mg/kg intravena, kurang efektif tetapi obat ini merupakan alternatif yang bagus.

5-HT3 antagonis tidak berhubungan dengan manifestasi akut extrapyramidal

(dystonic) dan reaksi disforik yang mungkin ditimbulkan oleh metoclopramide

atau phenothiazine-type antiemetics. Dexamethasone, 410 mg (0.10 mg/kg in

children), bila dikombinasikan dengan antiemetic lainnya biasanya efektif untuk

mual dan muntah yang refrakter. Bahkan efektif hingga 24 jam sehingga bisadigunakan untuk postdischarge nausea and vomiting. Profilaksis non farmakologis

untuk mencegah PONV misalnya hidrasi yang adekuat (20 mL/kg) setelah puasa

dan stimulasi P6 acupuncture point (pergelangan tangan).

Pada pasien ini tidak dikeluhkan adanya mual dan muntah serta nyeri sangat

yang dapat memicu peningkatan asam lambung, namun tetap diberikan terapi post

operasi dengan menggunakan Inj. ketolorac 30mg iv


24/25

24

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Ny. S 28 tahun datang kepoli RSUD kepanjen dengan keluhan Nyeri pada

perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS dan memberat dengan nyeri pada seluruh

area perut pada hari H MRS. Pasien sering merasakan nyeri pada epigastrium,

mual (+) tetapi tidak pernah muntah, BAK dan BAB pasien lancar. Nafsu makan

pasien menurun sejak 1 minggu ini.

Pada pemeriksaan lokalis region iliaka dekstra didapatkan nyeri tekan titik Mc

Burney (+), Pada pemeriksaan laboratorium tampak Leukosit meningkat.

Diagnose preoperative appendicitis perforasi eksaserbasi akut. Penatalaksanaan

apendiktomy dan eksplorasi laparatomi. Teknik anastesi regional ananstesi ( sub

arachnoid block). Sedangkan diagnosa pada pasca bedah peritonitis et causa

appendicisitis perforasi


25/25

DAFTAR PUSTAKA

Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009.Petunjuk Praktis Anestesiologi.

Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.

Universitas Sumatera Utara (USU). 2011. Anestesi Spinal.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdf.

Diakses pada 11 Juli 2012 pk.10.00.

Miller, R. D., Erikkson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener, J. P., Young W. L. 2009.

Millers Anesthesia. 7th Edition. New York: Elsevier.

Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. 2006. Clinical

Anesthesiology, Fourth Edition. United States: McGraw-Hill Companies, Inc.

Barin, Kursat. 2006. On the utility of ASA scores to predict postoperative

arthroplasty complications.

http://www.albertaboneandjoint.com/evidence/ASAUtilityReview.pdf. Diakses

pada 11 Juli 2012 pk.10.15.

Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg

1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin

Anesth 1995;7:89.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.albertaboneandjoint.com/evidence/ASAUtilityReview.pdfhttp://www.albertaboneandjoint.com/evidence/ASAUtilityReview.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdf

Documents

tekhnik anestesi