TATALAKSANA NUTRISI PERIOPERATIF PADA PASIEN KANKER …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20367161-SP-Eva Maria.pdf · 1 universitas indonesia . universitas indonesia. tatalaksana nutrisi

1

Universitas Indonesia

UNIVERSITAS INDONESIA

TATALAKSANA NUTRISI PERIOPERATIF PADA

PASIEN KANKER PERIAMPULAR DENGAN

SINDROM KAHEKSIA

SERIAL KASUS

EVA MARIA CHRISTINE

1106142596

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PROGRAM STUDI ILMU GIZI KLINIK

JAKARTA

JANUARI 2014

Tatalaksana nutrisi….., Eva Maria, FK UI, 2014

2


UNIVERSITAS INDONESIA

TATALAKSANA NUTRISI PERIOPERATIF PADA

PASIEN KANKER PERIAMPULAR DENGAN

SINDROM KAHEKSIA

SERIAL KASUS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Spesialis Gizi Klinik

EVA MARIA CHRISTINE

1106142596

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PROGRAM STUDI ILMU GIZI KLINIK

JAKARTA

JANUARI 2014


3


ii


4


iii


5


KATA PENGANTAR

Puji syukur yang sangat besar kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas kehadiran,

perlindungan dan berkatMu selama ini yang telah memberikan kekuatan dan

ketabahan, sehingga penyusunan laporan serial kasus ini dapat diselesaikan sesuai

dengan waktu yang ditetapkan. Laporan serial kasus yang berjudul “Tata Laksana

Nutrisi Perioperatif pada Pasien Kanker Periampular dengan Sindrom Kaheksia”,

disusun sebagai tugas akhir dalam menempuh Program Pendidikan Dokter

Spesialis Gizi Klinik di Departemen Ilmu Gizi FKUI-RSCM, Jakarta.

Ucapan terima kasih yang tak terhingga, penulis haturkan kepada DR. dr.

Fiastuti Witjaksono, MSc, SpGK selaku kepala departemen Ilmu Gizi FKUI, dr.

Sri Sukmaniah. MSc, SpGK sebagai ketua program studi atas bimbingan dan

motivasinya. Kepada DR.Dr. Johana Titus, MS, SpGK sebagai sekretaris program

studi atas kesabaran, bimbingan dan motivasi yang tidak pernah putus.

Ucapan terima kasih tak terhingga saya haturkan kepada dr. Sri

Sukmaniah, MSc, SpGK selaku pembimbing akademik yang telah menyertai,

membimbing, dan memotivasi saya dengan penuh kesabaran dan kasih selama

menempuh pendidikan ini. Ucapan terima kasih juga saya haturkan kepada DR.

dr Inge Permadhi, MS, SpGK dan dr Lukman Halim, MS, SpGK atas

bimbingannya untuk penyempurnaan makalah serial kasus ini. Terima kasih

kepada seluruh dosen pembimbing di RSUPNCM dan rumah sakit jejaring di

RSUD Tangerang, RS Sumber Waras, dan RSAB Harapan Kita, atas bimbingan

selama masa pendidikan.

Terima kasih kepada teman-teman peserta PPDS Ilmu Gizi Klinik FKUI-

RSUPNCM angkatan ketiga atas kebersamaannya dalam suka maupun duka,

melewati segala rintangan selama ini, khususnya kepada dr. Vetinly dan dr.

Christianie. Semoga persahabatan yang sudah terjalin selama masa pendidikkan

ini dapat berlangsung hingga akhir hayat. Kepada semua rekan PPDS Ilmu Gizi

Klinik FKUI-RSCM terima kasih atas dukungannya. Terima kasih kepada teman-

iv


6


teman dietisien RSUPNCM, RSUD Tangerang, RS Sumber Waras, dan RSAB

Harapan Kita atas kerja sama yang terjalin baik selama ini. Penghargaan tak

terhingga kepada semua pasien di seluruh rumah sakit pendidikan. Ucapan terima

kasih kepada seluruh karyawan Departemen Ilmu Gizi, atas bantuan dan

dukungan selama menyelesaikan pendidikan ini.

Penulis juga menghaturkan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada

orangtua tercinta, Bapak Karma Budiyadi dan Ibu Hilda Yohana, atas bantuan dan

dukungan secara material dan moril, serta doa yang senantiasa menyertai penulis

selama masa pendidikan ini. Kepada suami tercinta, Surento, atas cinta kasih,

motivasi dan kesabarannya dalam mendampingi penulis selama masa pendidikkan

ini. Kepada kakak tercinta, Anna Maria dan dr. Yoseph Aman Budi atas cinta

kasih dan rasa sayang yang membuat penulis mampu dan kuat menyelesaikan

studi ini. Terimakasih juga pada sahabat baik, drg. Rini, Novi, Katarina, dan Ira

atas kerjasama dan keceriannya sehingga penulis mampu melewati semua

rintangan selama masa studi ini.

Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh Kasih

membalas segala budi dari semua pihak yang telah membantu. Semoga karya tulis

ini memberikan manfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan, khususnya dalam

bidang gizi klinik.

Jakarta, 2 Januari 2014

Penulis

v Tatalaksana nutrisi….., Eva Maria, FK UI, 2014

7


vi


8


ABSTRAK

Nama : Eva Maria Christine

Program studi : Ilmu Gizi Klinik, Program Pendidikan Dokter

Spesialis-1

Judul : Tata Laksana Nutrisi Perioperatif pada Pasien

Kanker Periampular dengan Sindrom Kaheksia

Pembimbing : dr. Sri Sukmaniah, MSc, Sp.GK

Malnutrisi energi dan protein merupakan suatu masalah umum yang ditemukan

pada pasien rawat inap di rumah sakit. Berbagai studi menunjukkan sebanyak

40% pasien bedah sudah mengalami malnutrisi pada saat masuk ke rumah sakit.

Studi tersebut menunjukkan terdapat hubungan langsung antara penurunan berat

badan pra bedah dengan laju mortalitas pasca bedah. Terapi nutrisi perioperatif

yang adekuat telah dilaporkan dapat menurunkan laju morbiditas dan menurunkan

masa rawat inap secara bermakna.

Serial kasus ini terdiri atas empat kasus terapi nutrisi perioperatif pada pasien

malnutrisi dengan kanker periampular yang menjalani pembedahan

pankreatikoduodenektomi. Pasien adalah laki-laki, berusia antara 40-60 tahun,

dengan kanker periampular (pankreas dan ampula Vateri). Keempat pasien kasus

ini mengalami sindrom kaheksia-kanker, yaitu ditemukan penurunan BB sebesar

10-15% dalam ena bulan terakhir, anemia, fatigue, dan hipoalbuminemia.

Kebutuhan energi total dihitung dengan menggunakan persamaan Harris-

Bennedict dengan menambahkan faktor stres sebesar 1,5. Pemberian kalori dan

nutrisi dilakukan secara bertahap dan ditingkatkan sesuai dengan perbaikan

keadaan klinis, gastrointestinal, dan toleransi asupan pasien. Pemantauan dan

evaluasi pasien dilakukan sesuai dengan perubahan subyektif dan obyektif. Selain

itu, konseling dan edukasi mengenai terapi nutrisi diberikan setiap hari pada

pasien.

Selama perawatan, keempat pasien serial kasus ini menunjukkan perbaikan, baik

secara subyektif maupun obyektif. Kebutuhan energi total tercapai selama periode

pra bedah dan tujuh hingga sembilan hari pasca bedah. Masa rawat pasien ini

adalah 12-20 hari. Perbaikan status nutrisi tidak tercapai pada pasien ini, namun

terjadi perbaikan kapasitas fungsional dan proses penyembuhan luka yang

adekuat. Terapi nutrisi perioperatif yang diberikan diharapkan mampu

meningkatkan atau mempertahankan status nutrisi pasien, prognosis pasca bedah,

serta meningkatkan kapasitas fungsional dan kualitas hidup pasien secara

keseluruhan.

Kata kunci: pembedahan, kanker periampular, sindrom kaheksia-kanker, terapi

nutrisi perioperatif

vii Universitas Indonesia


9


ABSTRACT

Name : Eva Maria Christine

Study programme : Study Programme of Clinical Nutrition Specialist,

Faculty of Medicine, Universitas Indonesia

Title : Perioperative Nutritional Management in

Periampullary Cancer Patient with Cahexia Syndrome

Counselor : dr. Sri Sukmaniah, MSc, Sp.GK

Energy and protein malnutrition are common issues in hospitalized patient

worldwide. Various studies had reported that 40% of surgical patient were already

malnutrition when admitted to the hospital. The study reported that there were

direct relationships between lost of body weight with mortality rate post surgery.

Adequate perioperative nutritional therapy had been reported could decrease the

morbidity rate and length of stay significantly.

This case series consist of four perioperative nutritional management cases in

malnourished patients with periampullary cancer that undergone

pancreaticoduodenectomy surgery. Patients were male, age between 40-60 years,

with periampullary cancer (pancreas & ampulla of Vatery). This four patients

were having cancer-cahexia syndrome, which was characterized by lost of body

weight 10-15% in the last six months, anemia, fatigue, and hypoalbuminemia.

Total energy requirement were calculated with Harris-Bennedict equation with

stress factor equal to 1,5. Energy and nutrition were given gradually and increased

according to the improvement of clinical & gastrointestinal condition, and food

intake tolerance of the patients. Monitoring and evaluation of the patients were

applied according to the changes of subjective and objective parameter. Besides

that, counseling and education were also given everyday to all of the patients.

During the hospitalization, this four case series patients showed improvement, in

both subjective and objective parameter. Total energy requirement was achieved

in preoperative periode and seven until nine days postoperative in all of this

patients. Length of stay of this patients were 12-20 days. Improvement of

nutritional status were not found in this patients, but there were significant

improvement of functional capacity and wound healing happened in them.

Perioperative nutritional management applied to the patients were expected could

increase or maintain the patiens’ nutritional status, improve prognosis post

surgery functional capacity, and eventually leads to improvement of overall

quality of life of the patients.

Keywords: surgery, periampullary cancer, cancer-cahexia syndrome, perioperative

nutritional therapy

viii Universitas Indonesia


10


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………….. i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ………………………... ii

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………. iii

KATA PENGANTAR ……………………………………………………. iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ................ vi

ABSTRAK ………………………………………………………………… vii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………… ix

DAFTAR TABEL ………………………………………………………… xi

DAFTAR GAMBAR …………………………………………………….. xiii

DAFTAR LAMPIRAN ...…………………………………………………. xv

DAFTAR SINGKATAN ..…………………………………………........ xvi

1. PENDAHULUAN ………………………………………………….. 1

1.1. Latar Belakang …………………………………………………. 1

1.2. Tujuan …………………………………………………………… 3

1.3. Manfaat Penulisan ……………………………………………… 4

2. TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………….. 5

2.1. Kanker Periampular.............................................................................. 5

2.1.1. Epidemiologi Kanker Periampular............................................... 5

2.1.2. Faktor Risiko Kanker Periampular ……………………....…........... 5

2.1.3. Patogenesis Kanker Periampular ……………………….................. 7

2.1.4. Terapi Kanker Periampular................... ………………..................... 8

2.2. Perubahan Metabolisme pada Pembedahan ……………......……........ 10

2.3. Penilaian Status Nutrisi Pasien Bedah ……………………………...... 15

2.4. Sindroma Kaheksia-Kanker pada Pembedahan…………………......... 17

2.5. Pengaruh Intervensi Nutrisi terhadap Hasil Pembedahan..………........ 21

2.6. Terapi Nutrisi Perioperatif ………………………………………......... 22

2.6.1. Terapi Nutrisi Pra Bedah ………………………………................... 28

2.6.2. Terapi Nutrisi Intra Bedah ………………………………............... 30

2.6.3. Terapi Nutrisi Pasca Bedah ……………………………................. 32

2.7. Peran Antioksidan pada Perioperatif …………………………........... 38

2.8. Peran Immunonutrisi pada Perioperatif................. ………….............. 39

2.9. Pemilihan Waktu dan Jalur Pemberian Nutrisi Pasien Bedah….......... 41

2.10. Terapi Cairan Perioperatif …………….…......................................... 42

2.11. Pemantauan Terapi Nutrisi Perioperatif .………………………......... 43

3. KASUS

3.1. Kasus 1 Kanker Ampula Vateri T3N0M0........................................... 46

3.2. Kasus 2 Kanker Ampula Vateri T3N0M0……….............……........ 54

3.3. Kasus 3 Kanker Kaput Pankreas....................…………………....... 63

3.4. Kasus 4 Kanker Kaput Pankreas.........................………………….. 71

ix Universitas Indonesia


11


4. PEMBAHASAN ………………………………………………………. 80

5. KESIMPULAN DAN SARAN ……………………………………… 102

DAFTAR REFERENSI …………………………………………………. 105

x Universitas Indonesia


12


DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Epidemiologi dan Faktor Risiko dari Kanker Pankreas ….. 6

Tabel 2.2. Fase Metabolik pada Trauma ……………………………... 10

Tabel 2.3. Respons Metabolisme pada Trauma …………………….... 11

Tabel 2.4. Sitokin Pro-inflamasi yang Terlibat pada Trauma ………... 13

Tabel 2.5. Kriteria Diagnosis untuk Sindroma Kaheksia-kanker…...... 17

Tabel 2.6. Kelainan Metabolisme Makronutrien pada Sindroma

Kaheksia-kanker ……........................................................... 19

Tabel 2.7. Faktor Esensial dalam Eritropoiesis pada Inflamasi dan

Kanker ….….......................................................................... 19

Tabel 2.8. Gangguan Fungsi Fisiologis yang Terjadi

pada Malnutrisi……………………………........................ 20

Tabel 2.9. Rekomendasi Kebutuhan Vitamin pada Individu Dewasa.... 27

Tabel 2.10. Panduan Penentuan Dosis Enzim Lipase Pankreas ………. 36

Tabel 2.11. Peran Mikronutrien dalam Proses Penyembuhan Luka ….. 37

Tabel 2.12. Rekomendasi Pemberian Vitamin Antioksidan ………....... 39

Tabel 2.13. Parameter Pemantauan pada Pemberian Nutrisi Parenteral .. 44

Tabel 2.14. Pemantauan Status Vitamin dan Mineral pada

Pasien Pasca PD………………………………………......... 45

Tabel 3.1. Keluhan Pasien Kasus 1 Selama Pemantauan...................... 47

Tabel 3.2. Produksi Drain Abdomen dan PTBD Pasien Kasus 1

Pasca Bedah …...................................................................... 49



Pasca Bedah.......................................................…................ 58


xi Universitas Indonesia


13



Pasca Bedah …...................................................................... 66



Pasca Bedah …..................................................................... 74

Tabel 4.1. Karakteristik Pasien Serial Kasus...................................... 80

Tabel 4.2. Kadar Bilirubin Pra Bedah dan Pasca Bedah pada Pasien.... 82

Tabel 4.3. Hasil Skrining Gizi pada Pasien Serial Kasus..................... 87

Tabel 4.4. Interaksi Obat dan Nutrien............................................... 102

xi i Universitas Indonesia


14


DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Proteolisis Otot Skelet…………………………......…….... 12

Gambar 2.2. Faktor Penting yang Terlibat pada Proses Inflamasi …....... 14

Gambar 2.3. Patogenesis pada Sindroma Kaheksia-kanker..................... 18

Gambar 3.1. Analisa Asupan Pasien Kasus 1 pada Saat Sebelum Sakit,

Setelah Sakit SMRS, dan 24 jam terakhir di RS....……….. 51

Gambar 3.2. Analisis Asupan Energi Pasien Kasus 1 Selama

Pemantauan ........................................................................ 52

Gambar 3.3. Analisis Asupan Makronutrien Pasien Kasus 1 Selama

Pemantauan ........................................................................ 52




Pemantauan ........................................................................ 60


Pemantauan ........................................................................ 61




Pemantauan ........................................................................ 69


Pemantauan ........................................................................ 69



xi ii Universitas Indonesia


15



Pemantauan ........................................................................ 77


Pemantauan ........................................................................ 77

Gambar 4.1. Kadar Hemoglobin Darah Selama Pemantauan pada

Pasien (g/dL)....................................................................... 84

Gambar 4.2. Kadar Albumin Pra Bedah dan Pasca Bedah pada

Pasien (g/dL)........................................................................ 85

Gambar 4.3. Perubahan BB Saat Sehat, Pra Bedah, Selama Pemantauan,

dan Pasca Bedah pada Pasien.............................................. 89

Gambar 4.4. Perbandingan Asupan dan Target Kebutuhan Kalori Selama

Pemantauan pada Pasien ...................................................... 96

Gambar 4.5. Perbandingan Asupan dan Target Kebutuhan Protein Selama

Pemantauan pada Pasien....................................................... 98

xi v Universitas Indonesia


16


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir Skrining MUST modifikasi............................. 115

Lampiran 2. Formulir Skrining SGA.... .......................................... 116

Lampiran 3. Pemantauan Pasien Kasus 1 ……………………………. 117




xv Universitas Indonesia


17


DAFTAR SINGKATAN

AARC : asam amino rantai cabang

ACTH : adrenocorticothropic hormone

AGD : analisa gas darah

AKG : angka kecukupan gizi

AMA : American Medical Association

ASA : American Society of Anesthesiologists

ASPEN : American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

ATP : adenosine tri-phosphate

AVP : arginin vasopressin

BAB : buang air besar

BAK : buang air kecil

BB : berat badan

BMR : basal metabolic rate

CA : carbohydrate antigen

CAS : cancer anorexia-cachexia syndrome

CBD : common bile duct

CEA : carcinoembryonic antigen

CO2 : karbondioksida

CRP : C-reactive protein

CRT : capillary refill time

CSF : colony-stimulating factors

CT : computed tomography

xvi Universitas Indonesia


18


CTL : cytotoxic T lymphocyte

CVP : central venous pressure

DNA : deoxyribo-nucleic acid

DRI : dietary references intake

EE : energy expenditure

EGF : epidermal growth factor

EPA : eicosapentaenoic acid

EPO : eritropoietin

ERAS : enhanced recovery after surgery

ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography

ESPEN : The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

FAMMM : familial atypical multiple mole melanoma syndrome

FAP : familial adenomatous polypopsis

FGF : fibroblast growth factor

Gamma GT : gamma glutamil transferase

GDS : gula darah sewaktu

GI : gastrointestinal

GITSG : Gastrointestinal Tumor Study Group

GP : gastroparesis

GRV : gastric residual volume

GSTT1 : glutation S-transferase T1

Hb : hemoglobin

HBsAg : Hepatitis B antigen

HCV : Hepatitis C virus

HIF : hypoxia-inducible factor

xvii Universitas Indonesia


19


HNPCC : hereditary nonpolypopsis colorectal cancer syndrome

HPA : hipotalamik-pituitari-adrenal

ICU : intensive care unit

IEDs : immune-enhancing diets

IFN-ƴ : interferon-gamma

Ig : immunoglobulin

IKB : inhibitory KB-protein

IL : interleukin

IMT : indeks massa tubuh

IN : immunonutrisi

KEB : kebutuhan energi basal

KET : kebutuhan energi total

KJS : kartu Jakarta sehat

LBM : lean body mass

LED : laju endap darah

LLA : lingkar lengan atas

LMF : lipid mobilizing factor

LPL : lipoprotein lipase

MCH : mean corpuscular hemoglobine

MCHC : mean corpuscular hemoglobine concentration

MCT : medium-chain trigliseride

MCV : mean corpuscular volume

MH : metil histidin

MRCP : magnetic resonance cholangiopancreatography

mRNA : messenger ribonucleic-acid

xviii Universitas Indonesia


20


MSCT : multi slice computed tomography

Mt1A : metalotionin 1A

MUST : Malnutrition Universal Screening Tool

NE : nutrisi enteral

NF-kB : nuclear transcription factor

NGT : nasogastric tube

NO : nitric oxide

NP : nutrisi parenteral

NRI : nutritional risk index

NRS : nutrition risk screening

ONS : oral nutritional support

P13K : phosphatidyl-inositol 3-kinase

PD : pankreatikoduodenektomi

PDC : pyruvat dehidrogenase complex

PDK : piruvat dehidrogenase kinase

PIF : proteolysis inducing factor

PKB : protein kinase-B

POMV : postoperative nausea and vomiting

PPPD : pylorus preserving pancreaticoduodenectomy

PTBD : percutaneous transbilliary drainase

PUFA : polyunsaturated fatty acids

RBP : retinol binding protein

RDA : recommended dietary allowance

REE : resting energy expenditure

RFA : respon fase akut

xi x Universitas Indonesia


21


RL : Ringer laktat

ROS : reactive oxygen species

RQ : respiratory quotient

RS : rumah sakit

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

RSUPNCM : Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dokter Ciptomangunkusumo

SDM : sel darah merah

SGA : subjective global assessment

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Piruvic Transaminase

SIRS : systemic inflammatory response syndrome

SMRS : sebelum masuk rumah sakit

TB : tinggi badan

TEE : total energy expenditure

TFF : transforming growth factor

TG : trigliserida

TIBC : total iron binding capacity

TNF : tumor-necrotizing factor

TPN : total parenteral nutrition

USG ultrasonografi

xx Universitas Indonesia


22



1


BAB 1

PENDAHULUAN

Adenokarsinoma duktal merupakan penyakit keganasan primer dari daerah

pankreas dan periampular yang paling sering ditemukan. Adenokarsinoma duktal

terjadi pada 75% dari semua tumor non-endokrin yang berasal dari daerah

pankreas, ampula Vateri, common bile duct (CBD) bagian distal, dan duodenum

perivateri.1

Adenokarsinoma pankreas merupakan jenis neoplasma periampular yang

paling sering ditemukan. Di Amerika Serikat, insiden kanker pankreas adalah 9

kasus per 100.000 populasi per tahun dan menempati urutan ke-11 dari semua

kasus kanker yang terjadi. Kanker pankreas juga dinyatakan sebagai kanker yang

paling mematikan, dimana overall 5-year survival rate kurang dari 3% dan rasio

kematian terhadap insiden sebesar 0,99.1,2,3

Adenokarsinoma ampula Vateri, CBD

bagian distal, dan duodenum lebih jarang terjadi dibandingkan dengan

adenokarsinoma pankreas. Prevalensi dari adenokarsinoma periampular lainnya

tersebut adalah 15-20% dari semua penyakit keganasan periampular.1 Oleh karena

berasal dari daerah organ yang sama, maka gejala klinis dan algoritma

penanganan dari semua jenis karsinoma periampular tersebut adalah sama.3,4

Terapi kanker periampular yaitu meliputi pembedahan, kemoterapi,

radiasi, atau kombinasi. Pembedahan masih merupakan pilihan terapi yang utama,

oleh karena bertujuan sebagai terapi kuratif pada semua jenis kanker periampular.

Tindakan pembedahan pada kanker periampular termasuk ke dalam kategori

pembedahan abdominal mayor.3,4

Pembedahan abdominal mayor menyebabkan hiperdinamik dan

hipermetabolik respons penjamu. Baik tissue injury selama pembedahan mayor

dan reperfusi iskemik dapat menyebabkan efek sistemik. Ketika iskemia viseral

berlangsung lama selama pembedahan mayor, kadar tumor-necrotizing factor

(TNF)-α, interleukin (IL)-6, IL-8, dan IL-10 meningkat. Besarnya reaksi

inflamasi tersebut dinyatakan berkorelasi dengan frekuensi dan luasnya disfungsi


2


organ pasca bedah. Gagal organ dan infeksi pasca bedah merupakan komplikasi

yang berhubungan dengan prognosis yang buruk, terutama setelah tindakan

pembedahan mayor karena kanker.5

Hasil studi menyatakan bahwa pasien yang menjalani pembedahan

berisiko tinggi untuk terjadinya malnutrisi, terutama pasien dengan pembedahan

gastrointestinal (GI) bagian atas dan kanker kolorektal. Prevalensi malnutrisi pada

pasien dengan kanker GI sangat bervariasi, yaitu berkisar antara 22-62%.6

Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan pasien yang menjalani

tindakan pembedahan GI bagian atas mengalami malnutrisi, yaitu antara lain efek

katabolisme dari kanker, serta efek samping terkait GI seperti nausea, vomitus,

anoreksia, diare, disfagia, dan malabsorpsi. Pasien malnutrisi yang menderita

kanker GI memiliki laju komplikasi dan mortalitas yang lebih tinggi, serta masa

rawat di RS yang lebih lama dibandingkan pasien dengan status nutrisi yang baik.

Hal tersebut juga berkaitan dengan peningkatan biaya pengobatan dan perawatan

di RS. Dukungan nutrisi perioperatif sangat diperlukan untuk memperbaiki status

klinis pasien malnutrisi, dimana 70% dari kelompok pasien tersebut dapat terus

mengalami kehilangan berat badan (BB) pasca bedah.5,6

Pembedahan pankreas, khususnya pankreatikoduodenektomi (PD) dapat

menyebabkan hilangnya gastric pacemaker activity akibat pembuangan sel-sel

interstisial dari Cajal, disertai dengan konsekuensi fisiologis dari reseksi

pankreas parsial, serta diversi biliaris dan pankreatik akan berdampak pada

insiden yang tinggi untuk terjadinya stasis gastrik pasca bedah. Oleh sebab itu,

dibutuhkan dukungan nutrisi yang adekuat dan tepat untuk pasien pasca

pembedahan PD.7

Serial kasus ini disusun sebagai pembahasan mengenai tatalaksana nutrisi

pada pasien kanker periampular (kanker pankreas dan ampula Vateri) pada

periode perioperatif, yaitu mencakup periode pra bedah, intra bedah, dan pasca

bedah pada pasien bedah yang mengalami sindrom kaheksia-kanker.


3


1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan umum

Mempelajari tatalaksana nutrisi pada pasien kanker periampular (kanker pankreas

dan ampula Vateri) pada periode perioperatif, yaitu mencakup periode pra bedah,

intra bedah, dan pasca bedah pada pasien bedah yang mengalami sindrom

kaheksia-kanker.

1.2.2. Tujuan khusus

1. Diketahuinya pengaruh penyakit kanker terhadap terjadinya sindrom

kaheksia-kanker.

2. Diketahuinya hubungan antara status nutrisi dengan outcome dari tindakan

pembedahan yang dilakukan..

3. Diketahuinya pengaruh perubahan anatomis, fisiologis, dan metabolisme

tubuh yang terjadi akibat proses pembedahan abdominal mayor terhadap

status nutrisi.

4. Diketahuinya hubungan antara kondisi klinis, riwayat asupan nutrisi,

riwayat status nutrisi, pemeriksaan biokimia, dan pemeriksaan penunjang

lainnya terhadap status gizi, status metabolisme, status GI, status hidrasi,

dan status asam basa.

5. Dilakukannya terapi nutrisi pada pasien pembedahan abdominal mayor

sesuai dengan indikasi dan berdasarkan panduan yang telah ditetapkan dari

berbagai literatur yang mendukung.

6. Diketahuinya faktor-faktor penghambat tercapainya asupan energi,

makronutrien, dan mikronutrien, serta perbaikan parameter status nutrisi

pada pasien pasca pembedahan abdominal mayor.

7. Dilakukannya pemantauan dan evaluasi terapi nutrisi terhadap outcome

dan prognosis dari tindakan pembedahan abdominal mayor yang

dilakukan.

8. Disimpulkannya manfaat terapi nutrisi perioperatif yang diterapkan pada

pasien yang menjalani pembedahan abdominal mayor.


4


1.3. Manfaat Penelitian

1. Manfaat bagi pasien:

Penulisan makalah ini diharapkan dapat mempertahankan atau bahkan

meningkatkan status nutrisi, meningkatkan kapasitas fungsional dan

kualitas hidup pasien, serta meminimalkan komplikasi yang terjadi akibat

tindakan pembedahan abdominal mayor.

2. Manfaat bagi penulis:

Penulis diharapkan dapat menerapkan ilmu yang diperoleh selama masa

pendidikkan spesialis, serta sebagai sarana pelatihan dalam menyusun

tatalaksana nutrisi perioperatif pada pasien kanker yang menjalani

pembedahan abdominal mayor.

3. Manfaat bagi institusi:

Penulisan makalah ini diharapkan dapat menjadi informasi tambahan

dalam menangani pasien kanker perioperatif yang menjalani pembedahan

abdominal mayor secara umum dan pada pasien dengan sindrom kaheksia-

kanker khususnya.

4. Manfaat bagi masyarakat:

Penulisan makalah ini diharapkan dapat mempertahankan atau bahkan

meningkatkan status nutrisi, meningkatkan kapasitas fungsional dan

kualitas hidup, serta meminimalkan komplikasi pada pasien yang

menjalani pembedahan abdominal mayor.


5


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Periampular

2.1.1 Epidemiologi Kanker Periampular

Sejak tahun 1920 hingga 1978, laju insidensi dari kanker pankreas di Amerika

Serikat meningkat hampir 3 kali lipat, dan menetap pada tahun-tahun berikutnya.

Pada semua negara Eropa, ditemukan peningkatan insiden yang sama, dengan laju

insidensi yang terus meningkat.2,3

Kanker pankreas merupakan kanker GI yang

terbanyak ketiga di Indonesia.8 Usia yang lebih lanjut merupakan faktor risiko

untuk terjadinya kanker pankreas, dimana 80% kasus terjadi pada pasien berusia

60-80 tahun. Distribusi jenis kelamin untuk kanker pankreas antara laki-laki dan

perempuan hampir sama, dengan insiden cenderung sedikit lebih tinggi pada laki-

laki (rasio 1,3:1). Insiden kanker pankreas paling sering ditemukan pada populasi

kulit hitam di seluruh dunia, dimana faktor risiko lebih tinggi 30-40%

dibandingkan populasi kulit putih.2,3

Insiden kanker ampula Vateri ditemukan lebih rendah dibandingkan

dengan kanker pankreas, yaitu < 1% dari semua kanker gastrointestinal dan

insidennya 4-8% dari semua kanker periampular. Insiden kanker ampula Vateri

ini diperkirakan 0,6 per 100.000 populasi per tahun. Puncak insiden tertinggi

ditemukan pada individu berusia > 70 tahun, dan lebih sering ditemukan pada

laki-laki dibandingkan perempuan (rasio 1,48:1). Terdapat heterogenitas ras untuk

insiden dari kanker ini, dimana ia lebih sering terjadi pada ras kulit putih.4

2.1.2 Faktor Risiko Kanker Periampular

Banyak studi menunjukkan bahwa faktor genetik dan lingkungan berhubungan

dengan terjadinya kanker pankreas (Tabel 2.1).2 Hasil dari studi yang ada

menemukan bahwa hubungan antara diabetes dan kanker pankreas masih tidak

konsisten. Hasil dari berbagai studi yang ada menunjukkan bahwa penyakit

diabetes cenderung lebih merupakan gejala awal dari kanker pankreas

dibandingkan sebagai faktor pencetus.9,10,11

5


6


Salah satu faktor lingkungan yang berperan penting dalam menyebabkan

kanker pankreas adalah kebiasaan merokok. Beberapa uji kohort dan kasus-

kontrol menemukan risiko relatif terjadinya kanker pankreas pada perokok adalah

setidaknya 1,5. Risiko tersebut terutama meningkat pada perokok yang memiliki

homozygous deletion pada gen untuk glutation S-transferase T1 (GSTT1), yang

merupakan enzim yang berperan dalam metabolisme senyawa karsinogenik.3

Beberapa studi telah mengevaluasi hubungan antara pola makan dengan

risiko terjadinya kanker pankreas. Hasil dari studi tersebut bervariasi, namun

disimpulkan bahwa kanker pankreas dinyatakan berhubungan dengan asupan yang

tinggi dari energi total, karbohidrat, kolesterol, daging, garam, makanan yang

dikeringkan, makanan yang digoreng, gula sederhana, kacang kedelai, dan

nitrosamin. Asupan lemak, beta karoten, dan kopi tidak terbukti menyebabkan

terjadinya kanker pankreas. Sebaliknya, asupan serat makanan, vitamin C, buah,

sayur, makanan tanpa tambahan perasa, makanan mentah, serta makanan yang

ditumis dinyatakan mungkin memiliki efek protektif terhadap terjadinya kanker

pankreas.2,12

Tabel 2.1. Epidemiologi dan Faktor Risiko dari Kanker Pankreas

Peningkatan risiko Risiko yang

mungkin

Risiko yang tidak

terbukti

Faktor

demografik

Usia lanjut

Ras kulit hitam

Laki-laki

Geografi Status sosial

ekonomi

Status migrasi

Faktor penjamu HNPCC

Kanker payudara familial

Sindroma Peutz-Jeghers

Ataksia-telangiektasia

FAMMM

Pankreatitis herediter

Diabetes

Pankreatitis kronis

Tumor endokrin

Sistik fibrosis

Hormon seksual

Anemia pernisiosa

Operasi ulserasi

peptikum

Kolesistektomi

Faktor

lingkungan

Rokok Pola makan

Pekerjaan

Alkohol

Kopi

Radiasi

HNPCC= hereditary nonpolypopsis colorectal cancer syndrome; FAMMM= familial atypical

multiple mole melanoma syndrome

Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi nomor 2


7


Faktor risiko untuk kanker periampular lainnya, yaitu adenokarsinoma

ampula Vateri terutama adalah faktor usia yang lebih lanjut, dimana puncak

insiden tertinggi dari adenokarsinoma ini ditemukan pada individu berusia 60-80

tahun. Etiologi untuk terjadinya karsinoma ampular ini belum diketahui dengan

pasti, namun terdapat beberapa keadaan yang dinyatakan berhubungan dengan

peningkatan risikonya, yaitu antara lain familial adenomatous polypopsis (FAP),

HNPCC, dan sindroma Peutz-Jeghers.4

2.1.3 Patogenesis Kanker Periampular

Kanker pankreas merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh mutasi yang

didapat atau diturunkan dari gen penyebab kanker. Gen penyebab kanker tersebut

secara umum dibagi menjadi tiga kategori besar, yaitu gen supressor tumor,

onkogenik, dan deoxyribo-nucleic acid (DNA) mismatch repair genes. Mutasi

dari ketiga jenis gen tersebut dapat berakumulasi untuk menyebabkan

adenokarsinoma pankreas.3

Gen suppresor tumor secara fisiologis berfungsi untuk mengendalikan

proliferasi sel. Penurunan fungsi dari gen-gen tersebut oleh karena proses mutasi,

penghapusan, chromosome dearrangement, atau rekombinasi mitosis akan

menyebabkan peningkatan proliferasi sel yang tidak normal. Terdapat setidaknya

lima macam gen suppresor tumor yang terlibat dalam terjadinya kanker pankreas,

yaitu termasuk p16, p53, DPC4, BRCA2, dan MKK4.13,14

Onkogen yang dihasilkan dari gen seluler yang normal disebut sebagai

proto-onkogen, yang bilamana teraktivasi oleh proses mutasi atau amplikasi, akan

menyebabkan terjadinya perubahan sifat dari onkogen tersebut. Mutasi pada gen

k-ras ditemukan terjadi pada 80-100% kasus kanker pankreas.15

Deoxyribo-nucleic acid (DNA) mismatch repair genes berfungsi

mengkoding protein yang memperbaiki banyak kesalahan yang terjadi secara

normal bila DNA mengalami replikasi. Ketika mismatch repair genes tidak

berfungsi secara normal, maka kesalahan pada proses replikasi DNA tidak dapat

diperbaiki. Mutasi pada DNA mismatch repair genes akan menyebabkan

terjadinya kanker pankreas. Hal tersebut dibuktikan oleh karakteristik fenotipe

molekuler yang disebut sebagai “microsatellite instability”, dimana fenotipe


8


molekuler tersebut secara mikroskopik memberikan gambaran sel yang

berdifferensiasi buruk, pushing borders, dan pola pertumbuhan yang sintisial.

Microsatellite instability tersebut ditemukan pada 4% kasus kanker pankreas.3

Terdapat banyak studi yang menunjukkan bahwa overekspresi dari

berbagai polipeptida faktor pertumbuhan dan reseptornya berperan dalam

menyebabkan terjadinya kanker pankreas. Faktor pertumbuhan tersebut bekerja

pada autocrine atau paracrine fashion pada posisi dekat dengan tempat asalnya.11

Beberapa faktor pertumbuhan yang dinyatakan terlibat dalam terjadinya kanker

pankreas antara lain adalah epidermal growth factor (EGF), transforming growth

factor (TGF)-β, fibroblast growth factor (FGF), serta insulin dan insulin-like

growth factor.3

Patogenesis dari karsinoma ampula Vateri sama dengan yang terjadi pada

adenokarsinoma. Pada tahap molekular, frekuensi dari mutasi k-ras yang tinggi

ditemukan terjadi pada 24-47% kasus tumor. Selain itu, adanya overekspresi dari

p53 juga diduga berperan dalam menyebabkan terjadinya karsinoma ampular jenis

ulserasi. Pada studi immunohistokimia, ditemukan terjadi overekspresi dari

pengatur siklus sel (seperti p21WAF1/CIP1, p27Kip1, p16INK4, siklin D1, jenis

8, dan siklin E, serta protein retinoblastoma) pada adenokarsinoma ampula

Vateri.4

2.1.4 Terapi Kanker Periampular

Pembedahan reseksi merupakan satu-satunya terapi kuratif yang potensial untuk

kanker periampular. Tindakan reseksi yang umum dilakukan pada pasien kanker

periampular adalah pankreatikoduodenektomi klasik (Prosedur Whipple), pylorus

preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD), dan pankreatikoduodenektomi

totalis.16

Prosedur pankreatikoduodenektomi (PD) klasik melibatkan pengangkatan

kaput pankreas bersama dengan duktus biliaris distalis, kandung empedu,

duodenum, beberapa sentimeter pertama dari jejunum, dan lambung bagian distal

berserta dengan pilorusnya. Kontinuitas usus dibentuk kembali dengan cara

membuat koledokojejunostomi dan pankreatikojejunostomi, serta

gastrojejunostomi.16


9


Variasi yang paling sering dari prosedur PD klasik adalah PPPD, yang

diperkenalkan dengan tujuan memperbaiki morbiditas pasca bedah dengan cara

menghindari tindakan gastrektomi. Beberapa manfaat dari tindakan PPPD

dibanding PD klasik adalah waktu pembedahan yang lebih singkat, kehilangan

darah intra bedah yang lebih sedikit, menghindari sindrom dumping pasca bedah

akibat gastrektomi parsial, akses endoskopik yang lebih mudah pasca bedah,

sehingga akhirnya dapat berdampak pada peningkatan kualitas hidup dan status

gizi dari pasien yang dilakukan tindakan pembedahan tersebut. Tindakan

mempertahankan duodenum juga memiliki dampak yang positif pada profil

hormon, seperti gastrin postprandial, kolesistokinin, dan sekretin.16,17

Laju mortalitas dari prosedur PD dan PPPD telah menurun pada 1-2

dekade terakhir ini, dimana high volume centers melaporkan laju mortalitas dari

kedua prosedur tersebut adalah kurang dari 5%. Laju morbiditas pasca bedah,

seperti fistula pankreatik, perlambatan pengosongan lambung, abses intra-

abdomen, serta drain/surgical site infections masih dilaporkan tinggi, yaitu 30-

60% kasus.16

Hasil dari berbagai studi menunjukkan bahwa hanya sekitar 15-20%

pasien kanker pankreas yang memiliki indikasi untuk dilakukannya tindakan

pembedahan. Pasien dengan kanker pankreas yang tidak dapat dioperasi

membutuhkan beberapa tindakan paliatif untuk menghilangkan gejala jaundice,

obstruksi duodenum, serta keluhan nyeri. Pembedahan untuk biliary bypass

ditemukan sangat efektif, dan seringkali dikombinasi dengan gastrojejunostomi

untuk menghilangkan obstruksi duodenal. Selain tindakan pembedahan,

penyembuhan gejala jaundice juga dapat dilakukan dengan pemasangan stent

biliaris secara perkutaneous atau endoskopik.3

Kemoradiasi adjuvan dinyatakan merupakan terapi standar pada pasien

kanker pankreas setelah dilakukannya tindakan bedah kuratif. Rekomendasi

tersebut ditetapkan berdasarkan hasil dari studi yang dilakukan oleh

Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG). Selain itu, pasien dengan kanker

pankreas derajat IV dan telah mengalami metastasis jauh setelah dilakukannya

tindakan bedah kuratif merupakan kandidat untuk dilakukannya kemoterapi.

Penilaian respon tumor terhadap kemoterapi dinilai berdasarkan pemeriksaan


10


pencitraan serial, nilai penanda tumor (Carbohydrate antigen (CA) 19-9), serta

perubahan dalam gejala yang berhubungan dengan tumor.3,4,18

2.2 Perubahan Metabolisme pada Pembedahan

Respons metabolisme terhadap keadaan sakit kritis, traumatic injury, sepsis, luka

bakar, dan pembedahan mayor bersifat kompleks dan melibatkan sebagian besar

jalur metabolisme tubuh. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan laju katabolisme

dari lean body atau otot skelet, yang akan menyebabkan terjadinya imbang

nitrogen negatif dan muscle wasting secara klinis. Respon terhadap sakit kritis,

injury, sepsis, dan trauma pembedahan melibatkan fase ebb dan fase flow (Tabel

2.2). Fase ebb berlangsung selama beberapa menit hingga 48-72 jam pasca

trauma, sedangkan fase flow dapat berlangsung selama beberapa minggu atau

lebih. Fase flow terjadi setelah resusitasi cairan dan transpor oksigen yang adekuat

tercapai.19

Tabel 2.2. Karakteristik Fase Metabolik pada Trauma

Fase flow

Respon fase ebb Respon akut Respon adaptif

Syok hipovolemik Catabolism predominates Anabolism predominates

↓ Perfusi jaringan

↓ Laju metabolisme

↓ Konsumsi oksigen

↓ Tekanan darah

↓ Suhu tubuh

↑ Glukokortikoid

↑ Glukagon

↑ Katekolamin

Pelepasan sitokin, mediator

lipid

Produksi protein fase-akut

↑ Ekskresi nitrogen

↑ Laju metabolisme

↑ Konsumsi oksigen

Gangguan kemampuan

penggunaan energi

↓Respon hormonal

bertahap

↓Laju hipermetabolisme

Terjadi recovery

Terjadi restorasi protein

tubuh

Penyembuhan luka

Tergantung dari asupan

zat gizi

Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 19


11


Hormon konter-regulatori, yang mengalami peningkatan pasca trauma,

berperan penting dalam terjadinya percepatan laju proteolisis. Glukagon akan

mendukung terjadinya glukoneogenesis, ambilan asam amino, ureagenesis, dan

katabolisme protein. Kortisol yang dilepaskan oleh korteks adrenal sebagai

respons terhadap stimulus adrenocorticotropic hormone (ACTH) yang

disekresikan oleh kelenjar pituitari adrenal, akan meningkatkan katabolisme otot

skelet, serta penggunaan asam amino untuk proses glukoneogenesis,

glikogenolisis, dan sintesis protein-fase akut di hati (Tabel 2.3).19

Tabel 2.3. Respons Metabolisme pada Trauma

Organ Respons

Hati ↑Produksi glukosa, ambilan asam amino, sintesis protein fase-

akut, sekuestrasi trace metal

Sistem saraf

pusat

Anoreksia, demam

Sirkulasi ↑ Glukosa, trigliserida, asam amino, urea

↓ Zat besi, seng

Otot skelet ↑ Efluks asam amino (terutama glutamin) sehingga

menyebabkan kehilangan massa otot

Usus ↓ Ambilan asam amino dari sumber luminal & sirkulasi,

sehingga menyebabkan atrofi mukosa usus

Endokrin ↑ Hormon adrenokortikotropik, kortisol, hormon pertumbuhan,

epinefrin, norepinefrin, glukogon, insulin Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 19

Pasca trauma, produksi energi menjadi sangat tergantung dengan protein.

Asam amino rantai cabang (AARC) akan mengalami oksidasi dari otot skelet

sebagai sumber nitrogen, energi untuk otot, dan rangka karbon untuk siklus

glukosa-alanin, serta sintesis glutamin otot. Laju pembentukan asam amino dari

hasil katabolisme otot dapat dilihat pada Gambar 2.1. Mobilisasi dari protein fase-

akut, yang merupakan protein yang disekresi oleh hati sebagai respons terhadap

trauma atau infeksi, akan menyebabkan kehilangan lean body mass (LBM) dan

imbang nitrogen negatif secara cepat, yang akan terus berlangsung hingga

penyebab stres sudah teratasi. Pemecahan jaringan protein juga akan

menyebabkan peningkatan kehilangan kalium, fosfor, dan magnesium di urin.19,20


12


Gambar 2.1. Proteolisis Otot Skelet


Metabolisme lipid juga akan terganggu pada keadaan stres. Peningkatan

asam lemak bebas di sirkulasi disebabkan oleh peningkatan lipolisis, yang

diinduksi oleh peningkatan katekolamin dan kortisol, serta peningkatan rasio dari

glukagon terhadap insulin secara bermakna. Asam lemak bebas kemudian akan

dioksidasi untuk membentuk keton, yang berfungsi sebagai sumber energi untuk

jaringan yang tidak tergantung dengan glukosa, atau untuk mensintesis trigliserida

kembali.19,20

Keadaan hiperglikemia seringkali ditemukan pada keadaan stres.

Hiperglikemia tersebut disebabkan oleh peningkatan produksi glukosa yang

bermakna dan ambilan sekunder dari glukoneogenesis dan peningkatan hormon

epinefrin, yang akan mengurangi pelepasan insulin. Keadaan stres juga akan

menyebabkan pelepasan aldosteron, sehingga dapat terjadi retensi natrium dan

vasopresin (hormon antidiuretik), yang akan menstimulasi resorpsi air di tubulus

ginjal. Kerja dari hormon tersebut akan menyebabkan konservasi dari air dan

garam, serta mendukung volume darah di sirkulasi.19,20


13


Sitokin merupakan polipeptida yang disintesis oleh sel dalam sistem

retikuloendotelial, yang terlibat dalam memberikan sinyal antara sel dan sistem

imunitas, serta memodifikasi proses metabolisme. Sitokin proksimal utama, yaitu

interleukin (IL)-1 dan tumor necrosis factor (TNF)-α dapat menstimulasi produksi

dari IL-6, yang dilepaskan oleh makrofag pasca terjadinya trauma pada penjamu.

Sitokin pro-inflamasi akan memperantarai dan memodulasi peningkatan aktivitas

sistem imunitas, hematopoietik, dan kardiorespirasi, serta menyebabkan

perubahan metabolisme (Tabel 2.4).20

Tabel 2.4. Sitokin Pro-inflamasi yang Terlibat pada Trauma

Sitokin Sumber Sel target utama Peran utama

Interleukin 1α,

Interleukin 1β

Monosit Neutrofil, limfosit T

dan B, sel timus, otot

skelet, hepatosit

Imunoregulasi, inflamasi,

demam, anoreksia, sintesis

protein fase-akut,

proteolisis otot,

glukoneogenesis, aktivasi

limfosit, serta produksi IL-6

dan CSF.

Interleukin 6 Monosit,

fibroblas,

sel T

Limfosit T dan B, sel

timus, hepatosit

Sintesis protein fase-akut,

pertumbuhan sel

hematopoietik, differensiasi

sel imun, menginduksi

differensiasi CTL.

TNF-α Monosit,

makrofag

Fibroblas,

endotelium, otot

skelet, hepatosit

Menginduksi produksi IL-1

dan sekresi IFN-ƴ

CSF= colony-stimulating factors; CTL= cytotoxic T lymphocyte ; IFN-ƴ= interferon-gamma,

TNF = tumor necrotizing factor


Pada respons fase akut yang terjadi pasca trauma, kadar zat besi dan seng

ditemukan menurun, sedangkan kadar seruloplasmin meningkat, sebagai respons

terhadap sekuestrasi dan peningkatan ekskresi seng di urin. Efek keseluruhan dari

respons hormonal dan metabolisme di tingkat sel ini adalah peningkatan suplai

oksigen dan ketersediaan substrat yang lebih banyak untuk jaringan yang aktif

bermetabolisme.19,20


14


Banyak tanda dan gejala yang dapat dialami oleh pasien selama infeksi

dan trauma pasca pembedahan berlangsung, yaitu antara lain demam, kehilangan

selera makan, kehilangan BB, imbang nitrogen yang negatif, defisiensi

mikronutrien, dan letargi. Tanda dan gejala tersebut dapat disebabkan secara

langsung ataupun tidak langsung oleh sitokin pro-inflamasi. Efek tidak langsung

dari sitokin diperantarai oleh kerjanya pada kelenjar pituitari, adrenal, dan

endokrin pankreas, yang menyebabkan peningkatan sekresi hormon katabolik

adrenalin, noradrenalin, glukokortikoid, dan glukagon. Sitokin juga diketahui

berperan dalam terjadinya peningkatan energy expenditure (EE), glukoneogenesis,

lipolisis, permeabilitas vaskular, proteolisis otot skelet, serta peningkatan sintesis

protein fase-akut oleh hati (Gambar 2.3).20

Gambar 2.3. Faktor Penting yang Terlibat pada Proses Inflamasi



15


2.3 Penilaian Status Nutrisi Pasien Bedah

Skrining status nutrisi pada pasien merupakan suatu proses yang bertujuan untuk

mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami defisiensi zat gizi, serta

megevaluasi masalah yang berhubungan dengan keadaan defisiensi tersebut.21

Skrining gizi harus dilakukan pada saat pasien masuk ke rumah sakit (RS),

sebagai upaya untuk dapat dilakukannya intervensi nutrisi secara dini yang

berdampak pada perbaikan prognosis klinis dari pasien.22

Berbagai skor risiko

nutrisi untuk tujuan skrining pasien tersedia, dimana kriteria dari skrining nutrisi

yang digunakan adalah bersifat sederhana, valid, sensitif, serta mudah untuk

diinterpretasikan.21

The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

guidelines merekomendasikan penggunaaan Nutrition Risk Screening (NRS)

tahun 2002, bersama dengan Subjective Global Assessment (SGA), dan kadar

albumin < 30 g/L untuk mengevaluasi keadaan undernutrition.23

Pada suatu studi

yang dilakukan oleh Jie dkk24

, pasien yang memiliki skor ≥ 5 pada skala

malnutrisi berdasarkan NRS 2002 mendapatkan manfaat yang paling besar dari

dukungan nutrisi perioperatif.

Metode skirining lain yang direkomendasikan adalah Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST) oleh karena mudah untuk digunakan, cepat (3-

5 menit), dan lebih murah dibandingkan dengan SGA, serta Nutritional Risk Index

(NRI). Keunggulan lain dari MUST adalah ia dapat memperkirakan hubungan

antara malnutrisi dengan masa rawat di RS, mortalitas, dan biaya perawatan di

RS, serta cukup valid dan efektif untuk mengidentifikasi pasien kanker yang

berisiko mengalami malnutrisi.22

Pengukuran antropometri (seperti lingkar lengan atas, tebal lipatan bawah

kulit, creatinine height index) dibatasi oleh variasi intraobserver dan

interobserver, dominasi lengan kanan/kiri, dan sensitivitas yang rendah untuk

menilai terjadinya perubahan status gizi yang terjadi secara mendadak.

Pengukuran kadar protein viseral (seperti albumin, prealbumin, transferin) dapat

menjadi indikator prognostik yang bernilai untuk digunakan pada evaluasi awal

dan masih sering digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan “malnutrisi”

pada sebagian besar kasus pembedahan. Pertukaran cairan, peningkatan


16


permeabilitas vaskular, ekstravasasi ke ekstravaskular, dan perubahan pada

prioritas sintesis protein di hati yang diinduksi oleh respons stres, dapat

menghambat penggunaan protein sebagai penanda status gizi atau untuk

memantau ketepatan dari terapi nutrisi yang diberikan.25,26

Pengukuran untuk mengevaluasi komposisi tubuh, seperti nitrogen tubuh

total atau kadar kalium, dual radiographic absorptiometry, dan bioelectrical

impedance sulit untuk dilakukan pada pasien sakit kritis, relatif mahal dan tidak

praktis, serta dapat tidak akurat pada keadaan terdapat pertukaran cairan yang

masif dan hemodinamik yang tidak stabil.25,26

Pengukuran fungsi otot, seperti hand grip dynamometry dan tekanan

inspirasi maksimal mudah untuk dilakukan, tidak mahal, sensitif, dan dapat

merupakan indikator yang valid untuk menilai disfungsi otot skelet dan

peningkatan risiko terjadinya komplikasi pasca bedah. Berat badan (BB) sebagai

persentase dari BB ideal atau persentase kehilangan BB dari BB biasanya

merupakan salah satu parameter terbaik untuk mengidentifikasi pasien yang sudah

mengalami penurunan status gizi.25,26

Revisi terbaru yang ditetapkan oleh the International Classification of

Diseases, revisi kesembilan, malnutrisi kalori dan protein didefinisikan

berdasarkan empat parameter, yaitu persentase kehilangan BB dari BB biasanya,

persentase BB ideal, kadar albumin dalam serum, serta ketidakmampuan untuk

makan selama lebih dari tujuh hari. Persentase kehilangan BB dari BB pasien

biasanya, dikategorikan ringan jika ≤ 10%, sedang bila antara 10-20%, dan berat

jika ≥ 20%. Keadaan marasmus yang bermakna ditegakkan bila BB aktual < 85%

dari BB ideal. Kadar albumin dalam serum dikategorikan moderately depressed

jika < 3,2 g/dL, atau severly depressed jika < 2,5 g/dL. Pasien yang diidentifikasi

mengalami malnutrisi berdasarkan kriteria tersebut dan direncanakan untuk

menjalani pembedahan mayor, harus mendapat terapi nutrisi perioperatif selama

minimal tujuh hari sebelum tindakan pembedahan.3


17


2.4. Sindroma Kaheksia-kanker pada Pembedahan

Malnutrisi dapat terjadi sebagai akibat dari wasting syndrome, yang disebut

sebagai suatu cancer anorexia-cachexia syndrome (CAS). Kaheksia seringkali

bermanifestasi sebagai adanya penurunan BB, anoreksia, early satiety, nausea,

konstipasi, fatigue, anemia, dan edema.27,28

Definisi dari sindroma kaheksia-

kanker dapat dilihat pada Tabel 2.5.27

Tabel 2.5. Kriteria Diagnosis untuk Sindroma Kaheksia-Kanker

Penurunan BB sedikitnya 5% dalam waktu < 12 bulan

(atau IMT < 20 kg/m2)

Penurunan kekuatan otot

Fatigue

Anoreksia

Terdapat 3 dari 5 gejala

berikut:

Indeks massa bebas

lemak yang rendah

Peningkatan penanda

inflamasi (CRP, IL-6)

Kelainan biokimiawi Anemia (Hb < 12 g/dL)

Kadar albumin serum

yang rendah (< 3,2 g/dL) CRP = C-reactive protein; IL-6 = interleukin-6; Hb = hemoglobin


Faktor patologis dalam patogenesis terjadinya sindroma kaheksia-kanker

adalah anoreksia dan penurunan asupan makan, perubahan pada metabolisme

energi dan substrat, serta peningkatan kehilangan lemak dan otot. Sindroma

kaheksia-kanker memiliki suatu patogenesis yang kompleks dan multifaktorial,

dimana terdapat gangguan koordinasi antara jalur sentral dan perifer yang

mengatur pola makan yang normal (Gambar 2.4).28


18


Gambar 2.4. Patogenesis Sindroma Kaheksia-kanker


Perubahan pada metabolisme energi dan substrat sudah lama diketahui

berperan penting dalam menyebabkan terjadinya sindroma kaheksia-kanker.

Selain terjadinya penurunan asupan makan pada pasien kanker, peningkatan

resting energy expenditure (REE) akibat gangguan keseimbangan antara sitokin

pro dan anti-inflamasi berperan penting dalam menyebabkan progresi dari

sindroma ini.28

Tumor burden akan menginduksi berbagai gangguan metabolisme

makronutrien pada penjamu seperti terlihat pada Tabel 2.6.29


19


Tabel 2.6. Kelainan Metabolisme Makronutrien pada Sindroma Kaheksia-kanker

Makronutrien Kelainan metabolisme

Karbohidrat Intoleransi glukosa, peningkatan glukoneogenesis hati & aktivitas

siklus Cori, serta penurunan ambilan glukosa otot skelet

Lipid Hiperlipidemia, peningkatan lipolisis, kelainan metabolisme

lipoprotein, serta penurunan cadangan lemak tubuh

Protein Peningkatan turnover protein tubuh, sintesis protein hati & protein

fase-akut, serta pemecahan otot skelet Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 29

Anemia merupakan keadaan yang umum dijumpai pada pasien dengan

kanker. Prevalensi terjadinya anemia pada pasien dengan tumor solid adalah 40%.

Penyakit kanker menginduksi produksi sitokin pro-inflamasi, dimana sitokin

tersebut akan mensupresi proliferasi sel progenitor eritroid dan produksi

eritropoietin (EPO).30,31

Tabel 2.7 menunjukkan empat faktor esensial yang

terlibat dalam eritropoiesis. Kerusakan pada salah satu faktor tersebut akan

menghambat proses eritropoiesis.30

Tabel 2.7. Faktor Esensial dalam Eritropoiesis pada Inflamasi dan Kanker

Faktor Efek

Intensitas dari stimulus Produksi eritropoietin disupresi oleh sitokin dan iron

overload

Kapasitas fungsional dari

sumsum tulang

Proliferasi sel progenitor eritroid disupresi oleh sitokin dan

deplesi eritropoietin

Ketersediaan zat gizi Zat besi mengalami sekuestrasi dan penurunan sintesis

protein (hepsidin & sitokin)

Survival sel darah merah Penurunan hitung sel darah merah dan peningkatan

kehilangan darah untuk pemeriksaan diagnostik Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no 30

Konsekuensi dari anemia terhadap tubuh secara keseluruhan adalah buruk.

Gangguan oksigenasi jaringan akan menyebabkan pembentukan faktor angiogenik

yang dapat mendukung pertumbuhan dari sel tumor. Konsekuensi lainnya adalah

gangguan fungsi organ, penurunan kualitas hidup pasien, peningkatan laju

mortalitas pasca bedah, peningkatan absorpsi zat besi, peningkatan probabilitas


20


untuk dilakukannya transfusi darah pasca kemoterapi, penurunan sensitivitas

terhadap kemoterapi, serta laju survival yang lebih pendek.30,31

Penurunan asupan makan dalam jangka lama akan mempengaruhi fungsi

fisiologis pada tingkatseluler dan fungsi organ, yang akhirnya akan menyebabkan

outcome klinis pasien yang buruk. Mekanisme patogenesis utama mengenai

bagaimana malnutrisi menyebabkan komplikasi pasca bedah dapat dilihat pada

Tabel 2.8.28

Tabel 2.8. Gangguan Fungsi Fisiologis yang Terjadi pada Malnutrisi

Perubahan utama Mekanisme Konsekuensi klinis

Dislokasi cairan

tubuh

Edema

Ekspansi air di ekstraseluler ↑

Penyembuhan luka

yang buruk, ↑ruang

untuk distribusi obat

Kekuatan otot Fagitability ↑

Gangguan kontraksi & relaksasi

Infeksi respirasi

Penyembuhan Tekanan osmotik koloid ↓ Deposisi prolin-OH ↓

Suture dehiscence

Defisiensi imunitas Limfosit CD4, CD8 ↓

Sekresi sitokin ↓

Delayed hypersensitivity reaction ↓

Respons limfosit blastogenik ↓

Kapasitas dari neutrofil baterisidal↓

Migrasi limfosit, kerusakan neutrofil↓

Adherence & kemotaksis ↓

Komplikasi infeksi

Hipotermia In-hospital mortality Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 28

Kehilangan BB dinyatakan merupakan faktor prognostik yang penting

pada pasien kanker. Hasil dari restropective multicentre study yang dilakukan

oleh DeWys dkk menunjukkan bahwa insiden kehilangan BB tingkat sedang

hingga berat terjadi pada 30-70% pasien kanker. Pada studi tersebut, disimpulkan

bahwa besarnya kehilangan BB dipengaruhi oleh lokasi, ukuran, jenis, dan

derajat tumor, serta usia dan jenis terapi yang diberikan pada pasien.27


21


2.5. Pengaruh Intervensi Nutrisi terhadap Hasil Pembedahan

Studi mengenai pemberian nutrisi enteral perioperatif memberikan hasil klinis

pasca bedah yang baik. Pasien dengan obstructive jaundice yang menjalani

percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) dibagi secara acak untuk

mendapat terapi nutrisi perioperatif selama 20 hari (86% melalui jalur enteral),

menunjukkan terdapat penurunan morbiditas dan mortalitas pasca bedah yang

bermakna, dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak mendapat terapi

nutrisi tambahan.32

Penelitian berikutnya pada pasien malnutrisi yang menjalani pembedahan

dibagi secara acak untuk mendapat terapi nutrisi enteral pra bedah atau diet RS

standar. Pasien yang mendapat nasogastric feeding sesuai kebutuhan energi

totalnya selama 10 hari pra bedah mengalami peningkatan BB, kadar protein

dalam serum, dan kapasitas fungsional secara bermakna dibandingkan dengan

kelompok kontrol. Selain itu, terjadinya infeksi luka ditemukan tiga kali lebih

tinggi dan mortalitas meningkat dua kali lipat pada kelompok kontrol

dibandingkan dengan kelompok intervensi.32

Beberapa studi menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani

pembedahan GI atau kanker pankreas yang mendapat total parenteral nutrition

(TPN) perioperatif dengan infus glukosa selama lima hingga tujuh hari pra bedah

terjadi penurunan laju komplikasi mayor pasca bedah yang bermakna dan

penurunan mortalitas dibandingkan dengan yang mendapat cairan resusitasi

melalui intravena dan diet RS yang standar.32,33

Studi lainnya yang melibatkan sejumlah kecil pasien yang menjalani

reseksi untuk karsinoma hepatoseluler menunjukkan bahwa pemberian TPN pra

bedah dapat menurunkan morbiditas pasca bedah secara bermakna dibandingkan

dengan kelompok kontrol yang tidak mendapat terapi nutrisi (34% vs 55%; p

=0,02). Selain itu, kehilangan BB yang lebih sedikit, fungsi hati yang lebih baik,

dan insiden asites yang lebih rendah ditemukan pada kelompok pasien yang

mendapat TPN pra bedah selama tujuh hari.32


22


2.6. Terapi Nutrisi Perioperatif

Tindakan pembedahan, sama seperti dengan setiap trauma terhadap tubuh akan

menyebabkan serangkaian reaksi, yaitu pelepasan hormon stres dan mediator

inflamasi (sitokin). Pelepasan mediator inflamasi tersebut ke sirkulasi akan

menyebabkan perubahan yang besar pada metabolisme tubuh. Tubuh harus berada

dalam keadaan anabolik untuk tercapainya rehabilitasi dan penyembuhan luka

yang optimal.32

Penerapan enhanced recovery after surgery (ERAS) pada pasien

merupakan fokus manajemen perioperatif yang berperan penting. Berdasarkan

faktor metabolisme dan nutrisi disimpulkan bahwa faktor penting dari

perioperative care adalah termasuk menghindari puasa pra bedah yang lama,

pemberian makan secara oral secepat mungkin pasca bedah, melibatkan nutrisi

sebagai bagian yang integral dalam penanganan pasien secara keseluruhan,

pengaturan metabolisme tubuh, meminimalkan faktor yang dapat memperberat

katabolisme terkait stres atau gangguan fungsi GI, serta mengupayakan mobilisasi

dini.34,35

Secara umum, indikasi untuk dilakukannya dukungan nutrisi pada pasien

bedah adalah pencegahan dan penanganan dari undernutrition, yaitu memperbaiki

keadaan undernutrition pra bedah dan mempertahankan status nutrisi pasca bedah,

dimana periode puasa lama dan/atau katabolisme yang berat mungkin terjadi.

Pada pasien yang menjalani pembedahan esofagus, gaster, dan pankreas

dinyatakan bahwa bila kadar albumin di bawah 3,25 g/dl, maka pembedahan

harus ditunda dan dibutuhkan terapi nutrisi secara adekuat.36

Pada saat trauma berlangsung, dilaporkan terjadi peningkatan REE.

Derajat peningkatan REE tersebut tergantung dari derajat trauma yang terjadi.

REE biasanya ditemukan normal atau sedikit meningkat pasca pembedahan

elektif, sedangkan pada pasien pasca pembedahan mayor ditemukan peningkatan

REE sebesar 120-140%. 20,37

Pada trauma berat tanpa komplikasi, REE tertinggi biasanya terjadi pada

tiga hingga lima hari pasca trauma, kemudian menurun secara perlahan;

sedangkan pada trauma pembedahan dengan komplikasi, REE dapat tetap

meningkat untuk periode yang lebih lama.32

Studi yang dilakukan oleh Monk dkk


23


menunjukkan bahwa derajat hipermetabolisme yang bermakna (di atas 35% dari

REE yang diprediksi) masih terjadi hingga hari ke-24 pasca bedah.38,39

Peningkatan REE dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, yaitu

antara lain peningkatan utilisasi oksigen oleh jaringan yang rusak, peningkatan

energy expenditure (EE) dari organ lain, peningkatan substrate recycling (futile

cycling) yang melibatkan pemecahan dan sintesis dari glukosa dan trigliserida,

tanpa menghasilkan produk asam lemak bebas atau glukosa.20

Perhimpunan ESPEN merekomendasikan pemberian energi sebesar 30-35

kkal/kgBB/hari untuk pasien rawat jalan, dan 20-25 kkal/kgBB/hari untuk pasien

rawat inap.40

American Dietetic Association (ADA) merekomendasikan

pemberian energi sebesar 30 kkal/kgBB/hari untuk tujuan mempertahankan BB,

dan 35-45 kkal/kgBB/hari untuk replesi cadangan zat gizi yang hilang akibat

keadaan hipermetabolisme.19

ASPEN merekomendasikan pemberian energi

sebesar 25-30 kkal/kgBB/hari untuk pasien dengan BB ideal atau di bawah ideal,

dan 18-20 kkal/kgBB/hari untuk pasien dengan obes pada fase akut. Pada pasien

dengan kondisi hemodinamik stabil dan fase pemulihan, maka pemberian energi

dapat ditingkatkan hingga di atas 30 kkal/kgBB/hari.42

ESPEN

merekomendasikan pemberian energi sebesar 20-25 kkal/kgBB/hari pada fase

akut, yang kemudian ditingkatkan menjadi 25-30 kkal/kgBB/hari pada fase

anabolik atau pemulihan.43

Apabila REE pasca bedah ditentukan berdasarkan

persamaan Harris-Bennedict maka dapat dihitung dengan mengalikan kebutuhan

energi basal (KEB) dengan faktor stres sebesar 1,5-1,7.7

Pada pasien dengan sindrom kaheksia-kanker, pemantauan BB dan tanda

vital secara rutin harus dilakukan untuk menilai respons terhadap terapi nutrisi,

dan memungkinkan pasien untuk meningkatkan BB tanpa menyebabkan tanda

hipermetabolisme akibat overfeeding. Pada pasien kaheksia, pemberian kalori dan

protein harus ditingkatkan secara bertahap untuk mencegah terjadinya refeeding

syndrome. Pada pasien dengan kaheksia ekstrim, kebutuhan energi dapat

ditentukan berdasarkan kalorimetri indirek bila memungkinkan.40

Kalori dapat diberikan secara bertahap hingga mencapai target kebutuhan

energi total (KET), yang biasanya terpenuhi pada hari ke tiga hingga lima pasca

bedah. Pada pasien bedah dengan malnutrisi berat, pemberian kalori dapat dimulai


24


dengan memberikan setengah dari KET pada hari ketiga hingga kelima pasca

bedah, dengan memantau konsentrasi elektrolit dan keseimbangan cairan selama

pemberian nutrisi dilakukan, untuk menghindari terjadinya refeeding syndrome

yang dapat dicetuskan oleh pemberian nutrisi secara enteral maupun parenteral.44

Kebutuhan energi total diharapkan dapat tercapai minimal 50% pada hari ketiga

hingga kelima pasca bedah (terutama secara enteral), dan mencapai 100% pada

hari ketujuh pasca bedah.45

Respons metabolik terhadap trauma (tindakan pembedahan) melibatkan

peningkatan kehilangan protein tubuh. Pada keadaan trauma, terjadi peningkatan

degradasi protein, peningkatan katabolisme asam amino dan kehilangan nitrogen.

Laju sintesis dari beberapa protein (albumin, transferin, prealbumin, retinol

binding protein (RBP), fibronektin) mengalami penurunan, sedangkan laju

sintesis protein fase-akut oleh hati meningkat.20

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

merekomendasikan pemberian protein sebesar 1,2-1,6 g/KgBB/hari, dengan rasio

kalori protein:lemak:glukosa yang dianjurkan adalah sebesar 20:30:50% pada

pasien bedah, dan N:NPC 1:150.40,46

Sedangkan Nelms merekomendasikan

kebutuhan protein pada pasien bedah mayor sebesar 1,2-1,5 g/kgBB/hari.47

Pada

awal pemberian terapi nutrisi, protein dapat dimulai dari 1,2-1,5 g/kgBB/hari dan

kemudian disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan protein pada pasien

pasca trauma dinyatakan berkisar antara 15-20% dari KET.48

ASPEN

merekomendasikan pemberian protein pada pasien tanpa gangguan ginjal adalah

sebesar 20-25% dari KET atau berkisar antara 1,5-2g/kgBB/hari atau N:NPC

dalam kisaran 1:70-100.42

Pada keadaan stres yang moderate dan jangka pendek, protein otot

intraseluler dan konsentrasi glutamin menurun, sedangkan konsentrasi AARC di

otot intraseluler meningkat, sehingga menunjukkan terjadinya peningkatan

proteolisis akan menyediakan AARC untuk berlangsungnya biosintesis glutamin.

Glutamin yang baru disintesis dan dimobilisasi akan membantu mempertahankan

konsentrasi plasma di sirkulasi dan memenuhi peningkatan kebutuhan tubuh akan

glutamin. Selama periode stres yang berat dan jangka lama, peningkatan utilisasi

glutamin yang bermakna dapat melebihi kapasitas sintesis tubuh, sehingga deplesi


25


glutamin yang lebih besar dapat terjadi. Bila keadaan hipermetabolisme terus

berlangsung, maka cadangan massa protein dan AARC akan mengalami deplesi

dan kerusakan yang irreversibel dapat terjadi.49,50

Pada uji klinis acak dan prospektif, Freund dkk meneliti efek AARC

terhadap keseimbangan nitrogen dan profil asam amino pada pasien yang

menjalani bedah laparotomi. Pada penelitian tersebut, 35 orang pasien dibagi

secara acak menjadi 4 kelompok, yaitu kelompok kontrol (hanya mendapat

dekstrosa 5%), 22% AARC (3% asam amino total + 5% dekstrosa), 35% AARC

(3% asam amino total + 5% dekstrosa), dan 100% AARC (3% asam amino total +

5% dekstrosa). Semua pasien pada kelompok yang mendapat AARC mempunyai

keseimbangan nitrogen yang lebih baik secara bermakna dibandingkan dengan

kelompok kontrol, tetapi tidak terdapat perbedaan keseimbangan nitrogen yang

bermakna antara ketiga kelompok yang mendapat AARC dalam persentase

berbeda. Kehilangan BB dan masa rawat inap antara keempat kelompok tersebut

tidak ditemukan berbeda bermakna.49

Hasil studi menyatakan bahwa suplementasi AARC dalam nutrisi

parenteral dapat meningkatkan keseimbangan protein dan sintesis albumin. Selain

itu, AARC juga diketahui dapat mengurangi keadaan anoreksia dan kaheksia

melalui kompetisinya dengan triptofan (suatu prekursor serotonin otak), melewati

sawar darah otak sehingga dapat menghambat peningkatan aktivitas serotonin di

hipotalamus dan meningkatkan selera makan.50

ESPEN merekomendasikan

pemberian AARC sebsar 25% dari kebutuhan protein total. 41

Jumlah lemak minimal yang dibutuhkan oleh tubuh adalah sebesar 2-4%

dari KET. Ketika lemak digunakan sebagai sumber energi, secara umum 15-30%

dari KET dapat diberikan dalam bentuk lemak. Jumlah pemberian lemak

maksimal yang dapat diberikan adalah sebesar 2,5 g/kgBB/hari atau kurang dari

60% KET. Laju pemberian emulsi lipid intravena juga penting untuk diperhatikan,

yaitu tidak lebih dari 0,11 g/kgBB/jam untuk menghindari terjadinya komplikasi

metabolik. Pemberian emulsi lipid intravena secara umum dinyatakan aman

selama konsentrasi trigliserida (TG) kurang dari 400 mg/dl. 48

Pada pasien bedah,

pemberian lemak adalah sebesar 10-30% dari KET.51


26


Metabolisme karbohidrat (KH) selama trauma berlangsung ditandai

dengan berbagai derajat hiperglikemia, penurunan toleransi glukosa, dan resistensi

insulin. Karakteristik tersebut disebabkan oleh peningkatan glikogenolisis dan

glukoneogenesis yang tidak terkendali. Periode pasca trauma ditandai oleh

terdapatnya resistensi insulin, yang diindikasikan oleh peningkatan konsentrasi

glukosa dan insulin. Kadar insulin plasma mengalami puncaknya pada beberapa

hari pasca trauma, dimana kadarnya dapat mencapai hingga tiga kali lipat dari

nilai basal.20

Jumlah glukosa eksogen minimal yang diperlukan oleh tubuh adalah 100-

150 gram per hari. Asupan KH yang optimal harus dapat mencegah terjadinya

protein sparing dan meminimalisasi risiko hiperglikemia. Jumlah pemberian KH

yang aman untuk pasien sakit kritis adalah sesuai dengan fungsi dan kemampuan

tubuh pasien untuk mengoksidasi KH tersebut. Laju infus KH yang disarankan

adalah 4-5 mg/kgBB/menit. Pada pasien dengan diabetes, mendapat terapi steroid,

atau mengalami hiperglikemia akibat stres, laju infus KH harus dibatasi menjadi

2,5-4,0 mg/kgBB/menit pada waktu awal hingga gula darahnya sudah terkontrol

dengan baik. Pasien yang membutuhkan TPN berisiko tinggi untuk mengalami

refeeding syndrome, sehingga harus dimulai dengan dekstrosa maksimal 100-150

gram per hari. Kebutuhan KH dinyatakan antara 30-70% dari KET dalam sehari.48

Belum ada rekomendasi yang pasti mengenai pemberian KH pada pasien

perioperatif.51

Peningkatan laju metabolisme dan katabolisme yang terjadi selama trauma

berlangsung diduga akan meningkatkan kebutuhan tubuh akan mikronutrien

seperti vitamin A B, C, D, E, dan folat. Dilaporkan bahwa redistribusi trace

elements dalam plasma terjadi disertai penurunan konsentrasi zat besi (Fe), seng

(Zn), dan selenium (Se). Secara umum, dinyatakan bahwa peningkatan kebutuhan

akan mikronutrien tersebut disebabkan oleh peningkatan kehilangannya dan

asupan yang menurun, terutama pada pasien bedah.20,52

Agarwal dkk meneliti konsentrasi asam askorbat dan α-tokoferol dalam

serum pada 57 orang pasien bedah. Konsentrasi dari kedua vitamin tersebut

ditemukan menurun secara bermakna pada hari pertama pasca bedah, dengan

penurunan yang maksimal terjadi pada hari ketiga pasca bedah. Peningkatan


27


konsentrasi kedua vitamin tersebut mencapai kadar normal terjadi pada hari

ketujuh pasca bedah.53

Pada beberapa studi, dilaporkan terjadi penurunan konsentrasi Fe dalam

serum selama proses infeksi, setelah injeksi endotoksin, dan juga setelah

pemberian sitokin. Konsentrasi Fe di plasma menurun secara cepat pasca trauma,

dimana penurunan yang bermakna terjadi dalam dua hingga empat jam pertama.

Konsentrasi Fe di plasma masih ditemukan rendah selama beberapa hari dan

berlangsung selama satu hingga dua minggu. Van Iperen dkk melaporkan bahwa

konsentrasi Fe dalam serum menurun sebesar 23% dari konsentrasinya saat pra

bedah pasca pembedahan minor, dan menurun 46% pasca pembedahan mayor,

serta masih ditemukan rendah hingga 28 hari pasca pembedahan mayor. 20

Pada keadaan trauma, konsentrasi Se dalam plasma ditemukan menurun

sesuai dengan besarnya respon inflamasi yang terjadi. Konsentrasi Se ditemukan

menurun sebesar 10% pada hari pertama pasca pembedahan minor, diikuti dengan

peningkatan kembali ke konsentrasi saat pra bedah pada hari keenam pasca

bedah.32

Rekomendasi pemberian mikronutrien sesuai dengan recommended

dietary allowance (RDA) pada pasien dengan hipermetabolisme dapat dilihat

pada Tabel 2.9.20

Tabel 2.9. Rekomendasi Kebutuhan Vitamin pada Individu Dewasa

Dosis enteral Dosis parenteral

(RDA) (DRI) (AMA)

Vitamin larut lemak

Vitamin A

Vitamin D

Vitamin E

Vitamin K

800-1000 µg

5-10 µg

8-10 mg α-tokoferol

60-80 µg

-

5-15 µg

-

-

3300 IU

200 IU

10 IU

0,5 mg

Vitamin larut air

Vitamin B1 (mg)

Vitamin B2 (mg)

Vitamin B3 (mg)

Vitamin B6 (mg)

Vitamin B12 (µg)

Vitamin C (mg)

Asam folat (µg)

Biotin (µg)

Asam pantotenat (mg)

1,0-1,5

1,2-1,7

13-19

1,6-2,0

2

60

180-200

30-100

4-7

1,1-1,2

1,1-1,3

14-16

1,3-1,7

2,4

-

400

30

5

3

3,6

40

4

5

100

400

60

15

RDA= recommended dietary allowance; DRI= dietary reference intake;

AMA= American Medical Association



28


2.6.1. Terapi Nutrisi Pra Bedah

Risiko malnutrisi berat yang didefinisikan oleh perhimpunan ESPEN adalah

terdapat setidaknya satu dari kriteria berikut: penurunan BB > 10-15% dalam

enam bulan, IMT < 18,5 kg/m2, SGA peringkat C, serta kadar albumin dalam

serum < 30 g/L (dengan tidak terdapat bukti adanya disfungsi hati atau ginjal).

Parameter kriteria tersebut menunjukkan keadaan undernutrition dan juga

katabolisme yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya.34

Pasien dengan risiko terjadinya malnutrisi berat akan mendapat manfaat

dari terapi nutrisi selama 10-14 hari sebelum tindakan pembedahan mayor.

Bilamana memungkinkan, dukungan nutrisi secara enteral direkomendasikan pada

pasien bedah tersebut. Pada pasien kanker yang menjalani pembedahan mayor

abdomen bagian atas, formula nutrisi enteral (NE) pra bedah yang mengandung

immune modulating substrates (arginin, asam lemak omega-3 dan nukleotida)

direkomendasikan selama lima hingga tujuh hari.34

Banyak pasien yang tidak

dapat memenuhi kebutuhan energi dari asupan makanan biasa, sehingga dapat

diberikan oral nutrition support (ONS) selama periode perioperatif pada

kelompok pasien tersebut.34

Berbagai studi menyatakan bahwa berpuasa selama semalaman dapat

meningkatkan resistensi insulin dan abdominal discomfort pasca bedah. ESPEN

merekomendasikan asupan clear fluids pada ≤ dua jam sebelum tindakan anestesi,

sedangkan makanan padat terakhir dapat dikomsumsi pada enam jam sebelum

anestesi.35

Kesimpulan dari berbagai studi yang ada mengenai terapi nutrisi

pra bedah adalah konsumsi clear fluids hingga dua jam sebelum tindakan anestesi

dinyatakan tidak meningkatan gastric residual volume (GRV) dan

direkomendasikan aplikasinya pada pasein pra tindakan bedah elektif. 35

Berbagai kontraindikasi untuk diterapkannya rekomendasi tersebut adalah

pasien yang menjalani pembedahan darurat, mengalami gangguan motilitas GI

seperti gastroparesis, obstruksi mekanik traktus GI, dan refluks gastroesofageal

Sejak diterapkannya panduan tersebut, tidak dilaporkan terjadi peningkatan risiko

aspirasi, regurgitasi, serta morbiditas dan mortalitas yang bermakna pada pasien

yang menjalani tindakan pembedahan.34


29



merekomendasikan diberikannya carbohydrate loading pra bedah pada sebagian

besar pasien yang menjalani tindakan pembedahan mayor. Asupan carbohydrate

drink (maltodekstrin 12,5%) sebanyak 800 ml pada malam sebelumnya dan 400

ml pada dua jam sebelum pembedahan dinyatakan tidak meningkatkan risiko

terjadinya aspirasi pada berbagai studi.34

American Society of Anesthesiologists (ASA) merekomendasikan

pemberian asupan clear fluid pada dua jam sebelum pembedahan elektif yang

membutuhkan tindakan anestesi umum, anestesi regional, atau analgesik/sedasi

pada bayi sehat, anak, maupun dewasa. Contoh clear fluid yang diperbolehkan

tersebut antara lain adalah air, minuman berkarbonasi, jus buah tanpa bulir, kopi

hitam, dan teh tawar.54

Resistensi insulin yang terjadi akibat tindakan pembedahan dapat

berlangsung selama dua hingga tiga minggu pasca bedah. Terdapat beberapa studi

yang menunjukkan bahwa pemberian carbohydrate loading dapat meminimalisasi

terjadinya resistensi insulin pasca bedah tersebut.45

Studi yang dilakukan oleh

Ljungqvist dkk menunjukkan bahwa pemberian minuman berbahan dasar

karbohidrat pada dua hingga tiga jam pra bedah dapat menurunkan risiko

terjadinya resistensi insulin hingga 50%.55

Mekanisme yang dapat menjelaskan bagaimana pemberian carbohydrate

loading dapat meminimalisasi terjadinya resistensi insulin pasca bedah adalah

minuman yang mengandung karbohidrat tersebut dapat meningkatkan cadangan

glikogen di hati selama tindakan pembedahan, serta meningkatkan ekspresi dari

piruvat dehidrogenase kinase-(PDK)4 mRNA, PDK4 protein, dan metalotionin

1A (Mt1A) di otot yang lebih rendah empat kali lipat dibandingkan dengan

plasebo.56

PDK4 berperan pada proses fosforilasi dan menstimulasi inaktivasi dari

pyruvat dehidrogenase complex (PDC). Ekspresi PDK4 otot yang rendah tersebut

akan menstimulasi aktivitas PDC dan oksidasi karbohidrat, sehingga

menyebabkan terjadinya perbaikan sensitivitas insulin. Penurunan ekspresi Mt1A

menunjukkan terjadinya penurunan stres oksidatif di tingkat seluler, sehingga

mungkin berpotensi dalam menyebabkan terjadinya perbaikan sensitivitas insulin.


30


Selain itu, pemberian carbohdyrate loading tersebut juga dapat meningkatkan

aktivitas dari tirosin kinase, phosphatidyl-inositol 3-kinase (P13K) dan ekspresi

dari protein kinase-B (PKB), sehingga terjadi penurunan resistensi insulin sebagai

hasil akhirnya.56

2.6.2 Terapi Nutrisi Intra Bedah

Berbagai studi yang meneliti mengenai efek pemberian nutrisi selama

pembedahan masih memberikan hasil yang kontroversial hingga saat ini. Saat

pembedahan, pasien berada dalam fase ebb, dimana pada fase ini tercapainya

kebutuhan cairan dan stabilitas hemodinamik merupakan prioritas utama.52,57

Pada kondisi perioperatif, glukoneogenesis berperan lebih dari 90% dalam

menghasilkan glukosa, sebagai akibat dari terjadinya deplesi cadangan glikogen

yang disebabkan oleh periode puasa dan efek stimulasi dari hormon konter-

regulator. Proses glukoneogenesis yang terjadi itu bertujuan untuk menyediakan

asam amino sebagai prekursor sintesis glukosa de novo, oleh karena itu dibuat

suatu hipotesis bahwa supresi proses glukoneogenesis akan secara langsung

menurunkan laju pemecahan protein.58

Pemberian glukosa melalui jalur infus diketahui dapat menjaga kadar

protein, yaitu melalui supresi proses glukoneogenesis di hati selama tindakan

pembedahan. Namun, studi mengenai hal tersebut masih meberikan hasil yang

kontroversial hingga saat ini. Beberapa penelitian menyatakan bahwa pemberian

glukosa tidak selalu diperbolehkan selama pembedahan oleh karena risiko

terjadinya intoleransi glukosa, yang sudah merupakan respon stres terhadap

pembedahan itu sendiri. Keadaan hiperglikemia (kadar gula darah > 180 mg/dl)

seringkali ditemukan pada pemberian cairan glukosa konvensional 2,5%, 5%, dan

10% selama pembedahan.59

Hiperglikemia yang berlangsung selama pembedahan

dinyatakan dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi sistem komplemen,

peningkatan aktivitas karbondioksida (CO2), gangguan kapasitas fagositik leukosit

polimorfonuklear, stimulasi aktivitas simpatoadrenergik, serta peningkatan laju

morbiditas dan mortalitas pasien pasca bedah.58

Pada studi yang dilakukan oleh Yamasaki dkk, ditunjukkan bahwa

pemberian cairan Ringer asetat dengan penambahan glukosa 1% dapat


31


mempengaruhi proses katabolisme protein tanpa menyebabkan hiperglikemia

(kadar gula darah < 150 mg/dl). Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa

pemberian infus glukosa dalam jumlah kecil dapat menurunkan proses

katabolisme protein tanpa menyebabkan keadaan hiperglikemia.59

Pada pasien bedah yang sudah mendapatkan dukungan nutrisi secara

adekuat pada periode pra bedah, maka cadangan karbohidrat tubuh diharapkan

dapat memenuhi kebutuhan tubuh saat puasa selama 13 jam. Oleh karena itu,

dapat disimpulkan bahwa pemberian karbohidrat selama pembedahan tidak

diperlukan bila puasa atau pembedahan berlangsung kurang dari 13 jam.19

Hasil studi terbaru menyatakan bahwa proses pemecahan protein otot

dimulai pada 24 jam pertama pasca bedah, dan suplai protein selama respon awal

pembedahan terutama berasal dari usus (otot polos). Pasca pembedahan, sumber

utama degradasi protein berasal dari otot skelet, dimana 3-metil histidin (MH)

merupakan indikator laju pemecahan protein otot skelet. Laju ekskresi dari 3-MH

ditemukan meningkat pada pasien pasca pembedahan mayor dalam banyak

studi.59

Studi oleh Zhong dkk pada pasien bedah yang mendapat infus asam amino

sebanyak 18 jenis selama periode intra bedah dibandingkan dengan kelompok

pasien yang hanya mendapat infus Ringer laktat (RL) 2 ml/kgBB/jam, ditemukan

bahwa stimulasi sekresi insulin dan penurunan insiden hipotermia terjadi lebih

bermakna pada kelompok pasien yang mendapat infus asam amino dibandingkan

dengan yang hanya mendapat infus RL.60

Wykes dkk melakukan suatu uji klinis acak terkontrol untuk meneliti

pengaruh pemberian nutrisi parenteral (NP) hipokalori terhadap respon anabolik

pada pasien pasca tindakan pembedahan abdominal mayor yang mendapat

analgesia epidural. Subyek penelitian tersebut adalah 12 pasien yang sehat secara

metabolik yang menjalani reseksi karsinoma kolorektal. Subyek tersebut dibagi

menjadi dua kelompok, yaitu yang mendapat NP (glukosa 2,5 g/kgBB/hari, asam

amino 1,0 g/kgBB/hari) pada 24 jam pra bedah dan kelompok yang mendapat NP

tersebut melalui insisi kulit (intra bedah). Whole body leucine balance ditentukan

berdasarkan [1-13

C] infus leusin 24 jam pra dan 48 jam pasca bedah. Laju

fraksional (%FSR/hari) dan absolut (ARS umol/kgBB/hari) dari sintesis albumin,


32


fibrinogen, dan pool protein plasma total ditentukan pada 48 jam pasca bedah

dengan menggunakan [ring-2H5] phenylalanine tracer. Hasil dari penelitian

tersebut adalah terdapat peningkatan keseimbangan leusin yang lebih besar secara

bermakna pada kelompok yang mendapat NP pada pra bedah dibandingkan yang

mendapat NP intra bedah.61

2.6.3 Terapi Nutrisi Pasca Bedah

Secara umum, penundaan asupan nutrisi tidak diperlukan pada pasien pasca

bedah. Asupan per oral harus disesuaikan dengan toleransi individual dari pasien

dan jenis tindakan pembedahan yang dilakukan. ESPEN merekomendasikan

bahwa nutrisi per oral (makanan biasa dan/atau ONS) dapat dimulai pada

sebagian besar pasien segera setelah tindakan pembedahan.8

Jumlah dari asupan

per oral yang mulai diberikan harus disesuaikan dengan keadaan fungsi GI dan

toleransi pasien secara individual.32,35

The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

merekomendasikan pemberian terapi nutrisi pasca bedah pada pasien yang tidak

dapat memenuhi kebutuhan energinya selama tujuh hingga sepuluh hari.

Pemberian makanan biasa atau nutrisi enteral direkomendasikan pada pasien

pasca pembedahan GI. Pada berbagai studi prospektif, manfaat dari pemberian

makanan biasa atau NE secara dini ditunjukkan dapat menurunkan laju

komplikasi infeksi dan masa rawat di RS secara bermakna.32,35

Pemberian NE secara dini (dalam 24 jam) diindikasikan pada pasien

dimana nutrisi per oral secara dini tidak dapat dimulai, yaitu pada pada pasien

pasca pembedahan mayor kanker GI, trauma berat, keadaan undernutrition yang

nyata, serta pada pasien dimana asupan per oralnya diperkirakan tidak akan

adekuat (<60%) selama lebih dari 10 hari.25,62

Pasien yang menjalani pembedahan mayor kanker GI, seringkali sudah

mengalami deplesi nutrisi sebelum dilakukannya pembedahan dan berisiko lebih

tinggi untuk terjadinya komplikasi sepsis. Terdapatnya berbagai faktor, seperti

pembengkakan, obstruksi, atau gangguan pengosongan lambung, serta usaha

untuk mempertahankan terlepasnya anastomosis.dapat menjadi kendala dalam

pencapaian KET secara cepat.25,62


33


Perubahan sistem GI yang terjadi pasca tindakan PPPD dapat

menyebabkan komplikasi terkait nutrisi dalam jangka panjang, seperti perubahan

motilitas GI, insufisiensi eksokrin pankreas, diabetes, defisiensi zat gizi, serta

pertumbuhan bakteri yang berlebihan di usus kecil. Jenis dan derajat keparahan

komplikasi yang terjadi tergantung dari banyak faktor, yaitu meliputi luasnya

penyakit pankreas, gangguan anatomi akibat pembedahan, serta komplikasi dari

tindakan pembedahan.16

Gastroparesis (GP) dilaporkan terjadi pada 25-50% pasien pasca tindakan

PD dan biasanya menghilang secara spontan dalam waktu 6 bulan. Salah satu

mekanisme yang menyebabkan terjadinya GP adalah tindakan bypassing

duodenum akan menurunkan sekresi dari motilin sehingga terjadi penurunan

aktivitas dari migrating motor complex. Faktor lainnya yang juga dapat

meningkatkan risiko terjadinya GP adalah vagotomi atau kerusakan dari saraf

vagus, perubahan anatomis yang terjadi akibat pembedahan, hiperglikemia, dan

medikasi. Terapi prokinetik dan antiemetik dinyatakan dapat digunakan sebagai

terapi untuk GP. Target kadar glukosa darah < 200 mg/dL direkomendasikan oleh

banyak klinisi untuk memaksimalkan pengosongan lambung dan utilisasi zat gizi

yang efektif.16

Komplikasi lain yang sering ditemukan pada pasien pasca tindakan PD

adalah postoperative nausea and vomiting (POMV). Panduan ERAS yang

merujuk pada mobilisasi dini, pemberian metoklorpramid, dan pelepasan

nasogastric tube (NGT) pada hari pertama dan kedua pasca bedah dilaporkkan

dapat menurunkan insiden terjadinya POMV pasca PD.35

Manfaat penggunaan NGT pada pasien pasca tindakan pembedahan

pankreas belum banyak diteliti dalam uji prospektif. ERAS menyatakan bahwa

tidak diperlukan pemasangan NGT pada pasien pasca tindakan pembedahan

pankreas.63,64

Suatu uji klinis acak terkontrol yang besar di Nowergia pada pasien

pasca pembedahan GI bagian atas dan hepatopankreatikobiliaris menunjukkan

bahwa pemberian makanan oral secara dini aman dan dapat dilakukan pada pasien

pasca bedah tersebut.65

NGT yang dipasang selama pembedahan harus dilepaskan

segera setelah tindakan anestesia dihentikan.35


34


Hingga saat ini, belum terdapat bukti kuat yang mendukung pemberian

motility-enhancing drug secara spesifik pada pasien pasca pembedahan pankreas.

Beberapa panduan merekomendasikan pemberian laktasif pada pasien pasca

pembedahan pankreas. Pada suatu studi yang dilakukan pada 255 pasien pasca

reseksi pankreas, pemberian magnesium (200 mg/hari), laktulosa, dan

metoklorpramid pada hari pertama pasca bedah dapat menstimulasi kembalinya

fungsi usus secara lebih cepat.66

Protokol tersebut juga dinyatakan berhubungan

dengan penurunan prevalensi re-admisi ke RS, laju morbiditas dan mortalitas.

Akan tetapi, belum ada suatu uji klinis acak yang meneliti penggunaan laksatif

secara oral, sehingga dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut. Penggunaan

analgesik epidural dan mempertahankan keseimbangan cairan yang hampir

mendekati nol berhubungan dengan percepatan kembalinya aktivitas usus pasca

pembedahan abdominal. 35,67

Sebagian besar pasien dapat mentoleransi asupan makanan biasa per oral

pasca tindakan PD elektif. Asupan per oral secara dini pada kelompok pasien

tersebut ditunjukkan dapat dilakukan dan aman. Suatu uji klinis acak terkontrol

mulisenter yang besar pada pasien pasca pembedahan mayor GI bagian atas dan

hepatopankreatikobiliaris menunjukkan bahwa pemberian nutrisi secara enteral

tidak bermanfaat. Dukungan nutrisi enteral atau parenteral seringkali diperlukan

pada keadaan terdapatnya komplikasi mayor. Nutrisi parenteral diindikasikan

hanya untuk pasien yang tidak dapat makan dan minum secara oral, serta sebagai

tambahan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi NE. Nutrisi parenteral

tersebut harus dikurangi segera setelah terjadi peningkatan toleransi terhadap

NE.35


menyatakan bahwa makanan biasa tanpa restriksi diperbolehkan pada pasien

pasca pembedahan GI. Pemberian nutrisi pada pasien tersebut harus dimulai

secara bertahap dan peningkatan asupan disesuaikan dengan toleransi pasien

selama tiga hingga empat hari pasca bedah. Nurisi enteral hanya diberikan bila

terdapat indikasi tertentu, serta pemberian nutrisi parenteral tidak bersifat

rutin.34,40


35


Hiperglikemia pasca bedah yang terjadi pada pasien tanpa riwayat DM

dapat disebabkan oleh terdapatnya resistensi insulin yang didapat akibat

stres/trauma pembedahan. Morbiditas dan mortalitas pasca pembedahan

abdominal dinyatakan berhubungan dengan peningkatan derajat resistensi insulin

dan kadar glukosa plasma. Hubungan tersebut juga telah dilaporkan pada pasien

pasca tindakan pembedahan pankreas.35

Panduan ERAS menyatakan bahwa terdapat beberapa metode untuk

mencegah terjadinya hiperglikemia pasca bedah, yaitu antara lain dengan

menghindari puasa lama, persiapan usus pra bedah, pemberian karbohidrat per

oral, menstimulasi fungsi usus secara dini dengan menyediakan keseimbangan

cairan yang optimal, serta mencegah penggunaan opioid sistemik, serta

menurunkan respon terhadap stres dengan penggunaan analgesik epidural.68,69,70

Terdapat bukti kuat yang menyatakan bahwa dekompresi nasogastrik

pasca laparotomi elektif sebaiknya dihindari, oleh karena risiko terjadinya

demam, atelektasis, pneumonia, dan refluks gastroesofageal yang lebih tinggi

pada pasien yang memakai NGT dibandingkan dengan yang tidak. Selain itu,

kembalinya fungsi usus secara lebih cepat juga ditemukan pada pasien yang tidak

memakai NGT.35

Kehilangan parenkim, obstruksi duktus pankreatikus utama, serta

berkurangnya sekresi enzim pankreas atau inaktivasi dari enzim pankreas yang

terjadi pada pasien dengan penyakit kanker pankreas akan menyebabkan

terjadinya insufisiensi pankreas. Suatu pankreas yang sehat memiliki kapasitas

reservasi eksokrin yang besar, dan hasil studi menunjukkan bahwa lebih dari 90%

jaringan asiner harus hilang sebelum tanda dari steatorea ditemukan. Walaupun

hanya sekitar 30% dari pankreas yang mengalami reseksi pada tindakan PD,

fungsi eksokrin tetap dapat menurun, sehingga dapat berpotensi menyebabkan

terjadinya insufisiensi pankreas.16

Tujuan terapi pada pasien pasca PD adalah untuk mencegah kerusakan

yang lebih besaar pada pankreas, mengurangi keluhan nyeri postprandial,

mengurangi terjadinya steatorea, dan menangani malnutrisi. Substitusi lemak

makanan dengan minyak medium-chain triglyceride (MCT) dapat mengurangi


36


gejala steatorea dan meningkatkan BB pada pasien.16

Tindakan koleksistektomi

dan gastrektomi parsial dapat dilakukan pada tindakan PD. Insufisiensi pankreas

total atau parsial dinyatakan dapat terjadi, tergantung dari luasnya reseksi

pankreas yang dilakukan.16,71

Malabsorpsi lemak yang terjadi pada kanker pankreas berpotensi

menyebabkan terjadinya kehilangan BB secara cepat. Proses digesti dan absorpsi

dari lemak bersifat kompleks serta mudah terganggu dibandingkan dengan proses

digesti dari makronutrien lainnya. Fungsi sintesis dan sekresi enzim lipase oleh

pankreas menurun lebih cepat dibandingkan dengan enzim amilase dan protease

oleh karena waktu intraluminal survival yang lebih pendek dan lebih rentan

terhadap proses denaturasi oleh asam dan proteolisis.16,71

Terapi untuk mengatasi insufiensi pankreas adalah dengan memberikan

enzim pankreas pada saat pasien mengonsumi makanan yang mengandung lemak

baik per oral maupun enteral. Enzim pankreas harus diberikan selama makan atau

setiap beberapa jam selama tube feeding untuk mengijinkan tejadinya proses

pencampuran yang adekuat pada pasien. Postprandial pattern of lipase terjadi

pada mean output rate 2000-4000 IU/menit setelah konsumi makanan campuran

pada subyek yang sehat. Panduan untuk menentukan pemberian dosis enzim

lipase pankreas dapat dilihat pada Tabel 2.10.16

Tabel 2.10. Panduan Penentuan Dosis Enzim Lipase Pankreas

1000-2000 unit lipase/kg/makanan atau 2000-4000 unit lipase/gram lemak

makanan

Dosis tidak boleh lebih dari 2500 unit lipase/kg/makanan atau 10.000 unit

lipase/kg/hari Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 16

Defisiensi zat gizi yang terjadi pada pasien kanker pankreas pasca

pembedahan PD dapat disebabkan oleh asupan yang menurun, malabsorpsi, dan

maldigesti dari zat gizi. Pada tindakan bypass duodenum dan jejunum bagian atas

yang terjadi pada tindakan PD, the thightly orchestrated digestive processes

antara lambung, duodenum, dan sistem pankreatikobiliaris akan terganggu.16


37


Malabsorpsi vitamin larut lemak dapat terjadi pada pasien dengan gejala

steatorea yang bermakna. Keadaan defisiensi protease pankreatik, yang berperan

untuk melepaskan vitamin B12 dari carrier protein, dapat menyebabkan

terjadinya defisiensi vitamin B12. Pemberian suplementasi enzim diharapkan

dapat menyebabkan perbaikan absorpsi dari vitamin. Pemberian vitamin larut

lemak dalam bentuk larut air atau pemberian vitamin B12 secara parenteral

mungkin diperlukan pada pasien pasca tindakan PD.16,72

Terdapatnya defisiensi zat gizi pada pasien pasca tindakan PD dibuktikan

pada beberapa penelitian. Armstrong dkk mengevaluasi kadar vitamin larut lemak

(retinol, 25-dehidroksivitamin D, α-tokoferol), status zat besi (besi, feritin,

transferin, saturasi transferin) dan trace elements (selenium & seng) pada 37

pasien setelah enam bulan dilakukannya tindakan PD. Hasil studi tersebut

menunjukkan terdapat defisiensi selenium pada 56% pasien, serta kadar 25-

dehidroksivitamin D dan α-tokoferol lebih rendah dibandingkan dengan kelompok

kontrol (tetapi masih dalam rentang nilai normal).72

Studi lainnya yang dilakukan oleh Yu dkk pada 48 pasien pasca

pembedahan PD setelah empat tahun menemukan bahwa sebanyak 65% dari

pasien tersebut mengalami defisiensi seng. Sebanyak 52% dari pasien yang

mengalami defisiensi seng tersebut menunjukkan gejala defisiensi dan keadaan

defisiensi ditemukan berhubungan kuat dengan insufisiensi eksokrin pankreas.73

Proses penyembuhan luka pasca pembedahan membutuhkan suplai dari

beberapa vitamin dan mineral secara spesifik, yaitu vitamin A, C, E, dan B6, serta

asam folat, seng, dan tembaga. Fungsi fisiologis dan dosis mikronutrien yang

dibutuhkan dalam prose penyembuhan luka dapat dilihat pada Tabel 2.12.74


38


Tabel 2.11. Peran Mikronutrien dalam Proses Penyembuhan Luka

Mikronutrien Dosis Fungsi fisiologis

Vitamin A 10.000 IU Mempertahankan integritas epitel-dermis

Vitamin B6 10-15 mg Mensintesis protein jaringan penghubung

Vitamin C 500-2000 mg Mensintesis kolagen, hidroksilasi prokolagen, dan

mempertahankan ikatan jaringan penghubung

Asam folat 0,4-1,0 mg Mensintesis protein jaringan penghubung

Seng 4-10 mg Mensintesis kolagen, hidroksilasi prokolagen, dan

mempertahankan ikatan jaringan penghubung

Tembaga 1-2 mg Mensintesis kolagen, hidroksilasi prokolagen, dan

mempertahankan ikatan jaringan penghubung.

Angiogenesis daerah luka Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 74

2.7 Peran Antioksidan pada Perioperatif

Pasien pasca pembedahan dinyatakan rentan untuk mengalami berbagai

gangguan fisiologis dan biokimia. Respon inflamasi akibat trauma dapat

menyebabkan pelepasan berbagai sitokin pro-inflamasi dan anti-inflamasi. Efek

keseluruhan dari sel-sel inflamasi tersebut adalah pelepasan reactive oxygen

species (ROS). Senyawa ROS tersebut dapat berinteraksi dengan molekul seluler,

seperti protein, deoxyribonucleic-acid (DNA), dan lemak. Hal tersebut berpotensi

menyebabkan kerusakan membran sel, protein struktural, dan sistem enzim

seluler, yang akhirnya dapat menyebabkan disfungsi organ dan respons inflamasi

yang berlangsung lama. Produksi dari senyawa ROS selama trauma dapat

melebihi kapasitas mekanisme pertahanan dari antioksidan endogen tubuh,

sehingga menyebabkan terjadinya penurunan antioksidan tersebut secara cepat.48

Rekomendasi pemberian antioksidan yang ditetapkan oleh ASPEN dapat dilihat

pada Tabel 2.12.48

Tabel 2.12. Rekomendasi PemberianVitamin Antioksidan

Recommended daily allowance

(RDA)

Enteral Parenteral

β-karoten 0,9 mg 1 mg

Vitamin C 60 mg 90 mg 100 mg

Vitamin E 8-10 mg 15 mg 10 mg

Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi nomor 48


39


Sebagian besar studi hingga saat ini telah menunjukkan manfaat

penggunaan antioksidan sebagai premedikasi pada tindakan pembedahan, dimana

iskemia dan reperfusion injuries yang bermakna dapat terjadi.48

Studi yang

dilakukan oleh Rabl dkk menunjukkan terdapat perbaikan nilai kreatinin dan

klirens pada pasien yang mendapat suplementasi multivitamin intravena pra

pembedahan transplantasi ginjal.75

2.8 Peran Immunonutrisi pada Perioperatif

Immunonutrisi (IN) merupakan suatu conseptual framework yang memperkaya

kandungan NE dengan arginin, omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA),

glutamin, dan nukleotida, sebagai upaya untuk meningkatkan fungsi imunitas

pasien bedah. Studi yang dilakukan oleh Zhang dkk menunjukkan terjadi

penurunan insiden infeksi pasca bedah dan masa rawat di RS pada pasien yang

diberikan IN pasca bedah.45

Glutamin merupakan suatu conditionally essential amino acid dan banyak

ditemukan di intra maupun ekstraseluler, yang berperan dalam transpor nitrogen,

homeostasis asam-basa, dan sumber energi bagi sel-sel yang cepat membelah diri.

Preservasi fungsi usus kecil dan peningkatan respons limfosit T juga terlihat pada

keadaan konsentrasi glutamin yang meningkat. Pada keadaan stres yang ekstrim,

seperti pembedahan, kebutuhan glutamin akan melebihi kemampuan tubuh dalam

mensintesis asam amino ini.76,77

Studi mengenai suplementasi glutamin terhadap

perbaikan outcome klinis pasien pasca bedah masih banyak diteliti hingga saat

ini.45

Manfaat pemberian suplementasi arginin masih diteliti hingga saat ini.

Hipotesis bahwa asam amino ini sebagai prekursor dari nitric oxide (NO), dapat

mempengaruhi stabilitas kardiovaskular pasca bedah dan mungkin berperan dalam

mengatur fungsi kardiak dan vaskular. Seperti halnya glutamin, arginin juga

diketahui dapat mendukung respon imunitas tubuh dengan cara menstimulasi

fungsi sel T dan meningkatkan aktivitas dari senyawa kemoterapi pada pasien

kanker yang membutuhkan terapi pembedahan dan adjuvan.77,78

Penggunaan suplementasi nutrisi komersial pada pasien kanker

memberikan hasil peningkatan BB dan penurunan komplikasi pasca bedah pada


40


pasien pasca tindakan pembedahan kanker GI. Suplementasi zat gizi yang

diperkaya dengan asam lemak omega-3 (secara spesifik eicosapentaenoic acid

(EPA)) menunjukkan hasil terjadinya peningkatan BB, peningkatan LBM, serta

peningkatan kualitas hidup dan keberhasilan hidup dalam berbagai uji klinis pada

pasien kanker pasca bedah. EPA telah dihubungkan dengan fungsinya sebagai

respons anti inflamasi, termasuk perannya dalam down-regulation sintesis sitokin

pro-inflamasi dan respons fase akut pada pasien kanker. Akan tetapi, terdapat

beberapa uji klinis yang tidak mendukung manfaat pemberian EPA tersebut. Pada

studi yang dilakukan oleh Fearon dkk, pasien dengan kanker GI yang mendapat

EPA mengalami peningkatan BB secara bermakna dibandingkan dengan yang

mendapat plasebo. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa konsumsi EPA

sebanyak 2 gram/hari dapat memberikan manfaat. Akan tetapi, studi yang lebih

lanjut mengenai manfaat suplementasi asam lemak omega-3 harus dilakukan agar

dapat ditentukan dosis optimal, formula spesifik, rute pemberian, efek terhadap

komposisi tubuh, kualitas hidup, keberhasilan hidup, dan target spesifik dari

populasi pasien.51

Pada berbagai studi, telah ditunjukkan mengenai manfaat pemberian

probiotik pada pasien pra bedah, yaitu antara lain kemampuannya dalam

menurunkan bakteri patogen di usus, menghambat produksi sitokin pro-inflamasi

(IL-6); memfasilitasi produksi sitokin anti-inflamasi (IL-10), menstimulasi

resistensi terhadap mikroba patogen non spesifik melalui aktivasi makrofag,

meningkatkan respon imun sistemik dan mukosa immunoglobulin (Ig)A, serta

memodulasi populasi sel imun di usus.79

Pasien yang menjalani pembedahan abdominal mayor akan mendapat

manfaat dari pemberian formula yang diperkaya prebiotik, probiotik, dan

sinbiotik. Beberapa faktor risiko pada pasien bedah antara lain adalah rentan

mengalami translokasi bakteri patogen ke nodus limfe mesenterika, darah dan

organ lain, penurunan motilitas usus pada pasca bedah, terapi antibiotik yang

dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri berlebihan di usus, kehilangan fungsi

sawar mukosa akibat malnutrisi, pemberian NP, serta supresi sistem imunitas oleh

produk darah dan trauma bedah. Faktor risiko tersebut merupakan indikasi untuk

diberikannya formula yang mengandung sinbiotik pada pasien bedah.79


41


Beberapa hasil studi meta-analisis menyimpulkan terdapatnya manfaat

pemberian IN perioperatif dan pasca bedah pada pasien yang menjalani tindakan

pembedahan mayor traktus GI, namun hasilnya masih kontroversial. Terdapat

bukti yang menunjukkan bahwa suplementasi IN ditemukan lebih bermanfaat

untuk pasien yang mengalami undernourished dibandingkan dengan status gizi

normal. Pedoman ERAS merekomendasikan pemberian IN selama lima hingga

tujuh hari pra bedah, yang bertujuan untuk menurunkan prevalensi komplikasi

infeksi pada pasien yang menjalani pembedahan abdominal mayor.80,81

2.9 Pemilihan Waktu dan Jalur Pemberian Nutrisi Pasien Bedah

Asupan per oral yang tidak adekuat selama lebih dari 14 hari berhubungan dengan

peningkatan laju mortalitas. Oleh sebab itu, nutrisi enteral (NE) diindikasikan

bahkan pada pasien tanpa tanda undernutrition yang nyata, jika diperkirakan

bahwa pasien tidak akan mampu untuk makan selama lebih dari tujuh hari

perioperatif. Nutrisi enteral tersebut juga diindikasikan untuk pasien yang tidak

dapat mempertahankan asupan per oral lebih dari 60% dari asupan yang

direkomendasikan selama lebih dari 10 hari. Pada beberapa keadaan tersebut,

terapi nutrisi harus dimulai sesegera mungkin.34

Asupan nutrisi secara oral merupakan metode terbaik dalam memenuhi

kebutuhan zat gizi pasien. Oleh karena status nutrisi dapat mempengaruhi progresi

dari penyakit, toleransi terhadap pengobatan, kemampuan untuk menyelesaikan

pengobatan, meningkatan laju morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan, maka

penilaian dari kemampuan pasien untuk mengkonsumsi nutrisi oral secara adekuat

harus secara rutin dilakukan.34

Jalur nutrisi secara enteral harus selalu dipilih pada setiap pasien, kecuali

bila terdapat kontraindikasi seperti obstruksi usus atau ileus, syok berat, dan

iskemik usus. Pemberian NE kombinasi dengan nutrisi parenteral harus

dipertimbangkan pada pasien yang memiliki indikasi untuk diberikannya terapi

nutrisi, dimana kebutuhan energi tidak dapat terpenuhi melalui NE saja.34,35

Suatu uji klinis acak terkontrol dan multisenter pada pasien yang

menjalani pembedahan mayor GI bagian atas dan hepatopankreatikobiliaris

menunjukkan bahwa pemberian makanan biasa secara oral aman, serta tidak


42


ditemukannya manfaat dari pemberian NE.35,65

Hingga saat ini, belum terdapat

bukti yang mendukung manfaat dari peningkatan asupan yang dimulai dari

pemberian air melalui sendok makan, kemudian beralih ke makanan biasa lebih

aman dibandingkan dengan pasien yang langsung mendapat makanan biasa,

kecuali bila pasien tersebut dinyatakan mengalami gangguan fungsi usus pada

periode awal pasca bedah. Pemberian NE atau NP seringkali diperlukan bila

ditemukan komplikasi mayor pada pasien pasca bedah tersebut. Nutrisi parenteral

diindikasikan hanya untuk pasien yang tidak dapat makan atau minum secara oral,

serta sebagai tambahan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi NE. Nutrisi

parenteral tersebut harus dikurangi setelah terjadi peningkatan toleransi pasien

terhadap NE.82

Pedoman ERAS merekomendasikan bahwa pasien sebaiknya diberikan

makanan biasa secara oral pasca bedah tanpa restriksi. Pasien harus diberikan

edukasi untuk mulai makan secara bertahap dan meningkatkan asupan makannya

sesuai toleransi selama tiga hingga empat hari pasca bedah. Pemberian NE hanya

diperlukan pada pasien dengan indikasi spesifik dan NP sebaiknya tidak diberikan

secara rutin pada pasien pasca bedah.35

2.10 Terapi Cairan Perioperatif

Penilaian klinis dari volume intravaskular dan hasil laboratorium merupakan suatu

hal yang esensial untuk memandu pemberian terapi cairan perioperatif. Keluhan

rasa haus, turgor kulit, hidrasi dari membran mukosa, gradien suhu core-

peripheral, denyut dan volume nadi, perubahan tekanan darah dalam posisi tegak,

serta keluaran urin merupakan parameter penentu status hidrasi pasien. Akan

tetapi, variabel hemodinamik tersebut seringkali dipengaruhi oleh faktor selain

status cairan, seperti obat dan efek fisiologis dari stres pembedahan.83

Parameter pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan status

dehidrasi antara lain adalah peningkatan hematokrit, asidosis metabolik progesif,

hipernatremia, dan kadar natrium dalam urin lebih dari 2 mmol/L. Perubahan

kadar ureum dan kreatinin plasma juga harus memperhatikan faktor yang lain,

seperti usia dan lean body mass (LBM). Pembacaan central venous pressure

(CVP) harus diinterpretasi sesuai dengan kondisi klinis. Nilai CVP yang rendah (<


43


5 mmHg) dapat berarti normal, kecuali bila terdapat tanda lain dari hipovolemia.

Prinsip pada pemberian terapi carian perioperatif adalah untuk menilai compliance

dari sirkulasi dan mengevaluasi ulang status volume intravaskular dengan

mengamati respon hemodinamik dan klinis.83

Pasien yang menjalani pembedahan abdominal seringkali menerima

volume cairan intravena yang berlebihan pada periode intra bedah maupun pasca

bedah. Pemberian cairan tersebut seringkali melebihi kehilangan cairan aktual,

yang dapat menyebabkan peningkatan BB sebesar tiga hingga 6 kg. Pemberian

garam dan air yang berlebihan pada periode perioperatif akan meningkatkan laju

komplikasi pasca bedah dan memperlambat kembalinya fungsi GI. Hal tersebut

menunjukkan bahwa keseimbangan cairan yang mendekati nilai nol harus tercapai

pada periode perioperatif.35

Pemberian terapi cairan perioperatif harus memperhatikan beberapa faktor,

yaitu antara lain mempertimbangkan normalitas, memperhatikan status cairan

sebelumnya, memperhatikan status keseimbangan elektrolit yang sebelumnya,

mengantisipasi kehilangan cairan berlebihan yang masih berlangsung, dan

mengantisipasi asupan cairan yang berlebihan.83

Penentuan jenis cairan yang

paling tepat untuk digunakan pada periode perioperatif masih belum jelas. Ulasan

sistematik menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan dalam insiden edema

pulmonal, mortalitas, dan masa rawat di RS antara pasien yang mendapat

resusitasi cairan kristaloid dan koloid.84

2.11 Pemantauan Terapi Nutrisi Perioperatif

Beberapa parameter hasil yang dapat digunakan untuk mengevaluasi manfaat

dukungan nutrisi adalah termasuk morbiditas, masa rawat di RS, dan mortalitas.

Setelah pasien lepas rawat dari RS dan bila terapi paliatif diindikasikan untuk

pasien, maka parameter hasil untuk mengevaluasi manfaat dukungan nutrisi

adalah perbaikan dalam status nutrisi dan kualitas hidup.34

Efektivitas terapi nutrisi yang diberikan dapat dievaluasi berdasarkan

parameter status gizi, reduksi ruang ekstraseluler, serta peningkatan atau

penurunan BB. Secara umum, perubahan metabolisme normal berlangsung dalam

satu hingga dua hari hingga dua hingga empat minggu pasca pembedahan


44


abdominal mayor.85

Faktor penting lain untuk menilai toleransi asupan pasien bedah adalah

dengan mengevaluasi keadaan traktus GI. Gastric tonometry yang mengukur pH

intramukosa secara tidak langsung dapat merupakan alat yang berguna untuk

menurunkan risiko terjadinya iskemia dinding usus. Faktor penting lain untuk

menilai toleransi pasien terhadap NE adalah kadar dan derajat dimana

kontraktilitas usus dapat dipertahankan. Abdominal bloating atau distensi

abdomen, nausea, vomitus, serta volume residual yang tinggi sebagai respon

terhadap pemberian NE dapat digunakan untuk menilai kontraktilitas gaster,

sedangkan keluarnya feses dan flatus dapat menunjukkan kontraktilitas dari

kolon.86

Apabila volume residual melebihi 50% dari volume yang diberikan

secara bolus, maka pemberian nutrisi melalui jalur enteral perlu ditinjau kembali.

Beberapa parameter yang harus dipantau pada pasien yang mendapat NP dapat

dilihat pada Tabel 2.14.21

Evaluasi harus dilakukan berdasarkan hasil

pemantauan, dimana bila toleransi pasien terhadap asupan yang diberikan adekuat,

maka pemberian nutrisi akan ditingkatkan secara bertahap setiap harinya hingga

tercapai KET.

Tabel 2.13. Parameter Pemantauan pada Pemberian Nutrisi Parenteral

Parameter Frekuensi

Gula darah Setiap 6 jam

Tanda vital Setiap 8 jam

Analisa asupan Setiap hari

Imbang cairan Setiap hari

Berat badan Setiap hari

Ureum dan kreatinin Setiap hari

Elektrolit Setiap hari

Konsentrasi kalsium dan fosfat Setiap hari

Magnesium, bilirubin, enzim hati Setiap 2 hari

Albumin, kolesterol, trigliserida Satu minggu sekali

Nitrogen urea urin dalam 24 jam Satu minggu sekali* *Frekuensi pemeriksaan dapat dikurangi bila kondisi pasien sudah stabil



45


Hasil berbagai studi menunjukkan terdapat kemungkinan besar terjadinya

defisiensi zat gizi pasca tindakan PD. Oleh karena itu, diperlukan pemantauan

status vitamin dan mineral pada setiap pasien pasca tindakan PD (Tabel 2.14).16

Tabel 2.14. Pemantauan Status Vitamin dan Mineral pada Pasien Pasca PD

Pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi tanda adanya malabsorpsi zat gizi

Periksa baseline dan 1 tahun setelahnya

- Vitamin B12, asam folat, feritin, 25-dehidroksivitamin D

Jika gejala defisiensi zat gizi atau terjadi malnutrisi berat/malabsorpsi, maka

periksa:

- Seng (dermatitis enteropati, glositis, selilitis, stomatitis)

- Tembaga (neuropati, galt disturbance)

- Selenium (kardiomiopati, hipotiroidisme)

- Vitamin E (gangguan visus, galt disturbance)

- Vitamin A (rabun senja, kelainan kulit/dermatitis)

- Vitamin K (perdarahan, nyeri perut, kalsifikasi kartilago, aterokslerosis)

Suplementasi tiamin bila terjadi malnutrisi berat

- 100-200 mg/hari intravena selama 3-5 hari

- Kemudian diubah menjadi 100 mg/hari per oral selama 5-7 hari

-Dosis yang lebih tinggi secara intravena diperlukan jika pasien menimbulkan

gejala.



46


BAB 3

KASUS

3.1. Kasus 1

Pasien, Tn. W, 42 tahun, jaminan kartu Jakarta sehat (KJS), dirawat di Rumah

Sakit Umum Pusat Nasional Dokter Ciptomangunkusumo (RSUPNCM) selama

23 hari dengan keluhan utama kuning pada mata & badan sejak ± empat bulan

sebelum masuk RS (SMRS). Keluhan kuning pertama kali muncul di mata,

kemudian menjalar ke seluruh tubuh, disertai rasa gatal di seluruh tubuh. Pasien

juga mengeluh buang air kecil (BAK) berwarna kuning kecoklatan seperti air teh,

serta buang air besar (BAB) putih seperti dempul. Pasien juga mengeluh mual dan

perut begah, namun tidak disertai dengan muntah. Hal tersebut menyebabkan

terjadinya penurunan selera makan dan asupan makan menjadi berkurang. Rasa

mual tersebut terutama timbul setelah pasien mengonsumsi makanan berminyak.

Terdapat keluhan demam yang naik turun, demam terutama dirasakan pada malam

hari. Pasien kemudian berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Bekasi,

dirawat selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) dikatakan

menderita penyakit empedu, pasien disarankan untuk operasi dan dirujuk ke

RSUPNCM. Pasien kemudian akhirnya berobat jalan ke poliklinik penyakit dalam

(gastrohepatologi) dan bedah saluran cerna di RSUPNCM. Selanjutnya pasien

menjalani pemeriksaan endoskopi, dan dinyatakan terdapat tumor pada ampula

Vateri.

Satu bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut (terutama di ulu hati) yang

bersifat hilang timbul, dan menjalar hingga ke punggung. Nyeri terasa seperti

ditusuk-tusuk. Keluhan mual dan perut begah masih ada, namun tidak disertai

dengan muntah. Terdapat keluhan demam, terutama pada malam hari. Keluhan

BAK seperti teh dan BAB putih seperti dempul masih ada. Pasien kemudian

dilakukan pemeriksaan biopsi, dan didapatkan hasil adanya adenokarsinoma

ampula Vateri. Pasien diputuskan untuk dirawat di bangsal bedah saluran cerna

RSUPNCM, untuk persiapan dilakukannya operasi pengangkatan tumor ampula

Vateri tersebut.

46


47


Pasien pernah menderita tuberkulosis paru pada tahun 2003, sudah

mendapatkan terapi obat anti tuberkulosis (selama 6 bulan), dan dinyatakan

sembuh oleh puskemas setempat. Pasien menyangkal memiliki riwayat darah

tinggi, kencing manis, penyakit jantung, dan alergi. Pasien memiliki kebiasaan

merokok ± dua bungkus per hari, minum jamu satu gelas per hari sejak 20 tahun

yang lalu, serta minum alkohol satuu botol/minggu sejak 20 tahun yang lalu.

Pasien menyatakan sudah menghentikan kebiasaannya tersebut sejak satu bulan

SMRS. Berdasarkan anamnesis, tidak didapatkan riwayat penyakit kencing manis,

darah tinggi, penyakit jantung, dan keganasan dalam keluarga pasien. Tidak ada

keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

Selama perawatan di bangsal bedah saluran cerna RSUPNCM, pasien

tidak menyatakan terdapatnya keluhan klinis maupun gastrointestinal. Pada hari

ke-15 perawatan, pasien kemudian menjalani tindakan pembedahan biopsi hepar,

koleksistektomi, gastrojejunostomi, dan koledokojejunostomi Roux en Y. Pasca

pembedahan, pasien dirawat di intensive care unit (ICU) selama satu hari, dan

kemudian pindah rawat ke bangsal bedah saluran cerna selama sembilan hari,

sebelum akhirnya pasien diperbolehkan pulang ke rumah. Keluhan pasien selama

periode perioperatif tersebut dapat dilihat pada Tabel 3.1.

Tabel 3.1. Keluhan Pasien Kasus 1 Selama Periode Perioperatif

Hari perawatan Keluhan

Pra bedah

(H1 - H14)

Mual (-), muntah (-); BAB putih seperti dempul, diare (-);

BAK kuning kecoklatan seperti teh

Pasca bedah

H+1 – H+4 Mual (+), muntah (-), perut kembung (+), flatus (+), belum

BAB, nyeri luka operasi (+), BAK (+)

H+5 – H+7 Mual (-), muntah (-), perut kembung (-), BAB (+) normal,

nyeri luka operasi (+), BAK (+)

H+8 - H+9 Mual (-), muntah (-), perut kembung (-), BAB (+) normal,

nyeri luka operasi (-), BAK (+)


48


Riwayat asupan sebelum sakit, pasien makan tiga kali sehari dengan waktu

tidak teratur, yaitu sarapan berupa kopi dengan dua sendok makan gula pasir;

makan siang berupa nasi putih dua centong, ayam goreng sau potong sedang,

sayur singkong setengah mangkok, tahu/tempe goreng satu potong sedang, dan

telur ayam ceplok satu butir. Menu dan porsi makan pasien pada malam hari

sama dengan siang. Makanan selingan pasien adalah bakso satu mangkok, tahu isi

goreng dau potong sedang, atau mie ayam satu mangkok. Pada saat setelah sakit

SMRS, menu dan porsi makan sama seperti pada waktu sehat, namun porsinya

berkurang menjadi kurang lebih setengahnya. Sedangkan pada 24 jam terakhir di

RS sebelum dilakukan pemeriksaan gizi, pasien dapat menghabiskan makanan

biasa sebanyak tiga porsi dalam sehari.

Pada pemeriksaan fisik saat masuk dan perawatan pra bedah, didapatkan

kesan tampak sakit sedang dan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110-

120/70-80 mmHg, nadi 84-90x/menit, respirasi 16-18 x/menit, dan suhu afebris.

Konjungtiva tampak pucat dan sklera ikterik. Pemeriksaan thoraks ditemukan iga

gambang. Pemeriksaan abdomen tampak datar, bising usus normal, supel, terdapat

nyeri tekan epigastrium, dan perkusi timpani. Ekstremitas tampak ikterik, terdapat

muscle wasting dan kehilangan lemak subkutan, teraba hangat, capillary refill

time (CRT) ≤ dua detik, serta tidak ada odem pretibial ataupun dorsum pedis.

Pemeriksaan kapasitas fungsional didapatkan kesan ambulatory dengan kekuatan

genggam tangan sama kuat dengan pemeriksa.

Pada pemeriksaan fisik pasca bedah, didapatkan kesan tampak sakit

sedang, kesadaran kompos mentis, dengan hemodinamik yang stabil. Pemeriksaan

mata tampak pucat dengan sklera yang ikterik. Pada hidung, terpasang NGT

dengan produksi aliran balik 200 ml/24 jam warna hijau pada hari pertama pasca

bedah, kemudian menurun menjadi 100 ml/24 jam dengan warna masih hijau pada

hari kedua pasca bedah. Aliran balik NGT didapatkan 100 ml/24 jam, yang sudah

berwarna kuning jernih pada hari ketiga pasca bedah, serta didapatkan aliran balik

NGT yang minimal pada hari keempat pasca bedah. NGT sudah dilepaskan apda

hari kelima pasca bedah.

Pada saat pembedahan, pasien dilakukan pemasangan drain abdomen dan

percutaneous transbilliary drainase (PTBD). Drain abdomen sudah dilepaskan


49


pada hari kelima pasca bedah, sedangkan PTBD dilepaskan pada hari kedelapan

pasca bedah. Pemeriksaan abdomen menunjukkan kesan datar, tampak luka

operasi tertutup kassa tanpa adanya rembesan, terpasang PTBD produksi kuning

kecoklatan sampai jernih; bising usus lemah pada hari pertama pasca bedah, yang

kemudian menjadi normal pada hari-hari selanjutnya; supel, terdapat nyeri luka

operasi yang semakin lama semakin dirasakan berkurang; dan perkusi didapatkan

kesan timpani. Produksi drain abdomen dan PTBD dapat dilihat pada Tabel 3.2.

Pada ekstremitas, didapatkan kesan akral hangat, ikterik, dan terdapat muscle

wasting. Kapasitas fungsional menunjukkan kesan bedridden selama tiga hari

pasca bedah, yang kemudian meningkat menjadi ambulatory hingga hari terakhir

perawatan di RS.

Tabel 3.2. Produksi Drain Abdomen dan PTBD Pasien Kasus 1 Pasca Bedah

Hari perawatan

pasca bedah

Produksi drain abdomen

(ml/24 jam)

Produksi drain PTBD

(ml/24 jam)

H+1 150, warna serohemoragik 200, warna kuning tua




H+5 1400, warna kuning tua



Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan tinggi badan (TB) 170 cm, BB

aktual 55 kg, dan indeks massa tubuh (IMT) 19 kg/m2. Berat badan pasien

tidak berubah selama perawatan pra bedah di RS. Pasca pembedahan, berat badan

pasien diperkirakan berdasarkan ukuran LLA yaitu 20 cm, sehingga didapatkan

BB estimasi adalah 53 kg. Pada hari ketujuh pasca bedah, pasien sudah dapat

ditimbang BB aktualnya, yaitu didapatkan 52 kg. Terjadi penurunan BB sebanyak

3 kg (9%) dari BB pasien saat pra bedah.

Pemeriksaan laboratorium pada saat masuk ke RS menunjukkan kadar

hemoglobin 11,3 mg/dL, hematokrit 35,2%, eritrosit 4.080.000/µL, mean

corpuscular volume (MCV) 86,3 fL, mean corpuscular hemoglobine (MCH) 27,7


50


pg, mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 32,1 g/dL, trombosit

403.000/µL, leukosit 11.510/µL, laju endap darah (LED) 130 mm/jam.

Pemeriksaan Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) 23 U/L, Serum

Glutamic Piruvic Transaminase (SGPT) 15 U/L, gamma GT 233 U/L, alkali

fosfatase 307 U/L, dan kolinesterase 4452 U/L.

Pemeriksaan laboratorium ulang dilakukan pada hari ke-12 perawatan,

dimana kadar hemoglobin ditemukan menurun menjadi 10,3 mg/dL dengan kadar

MCV, MCH, dan MCHC yang normal. Pemeriksaan faktor pembekuan darah,

didapatkan dalam batas normal. Kadar albumin pasien ditemukan menurun

menjadi 2,86 mg/dL; sedangkan kadar bilirubin darah meningkat, yaitu bilirubin

total 4,95 mg/dL, bilirubin direk 4,00 mg/dL, dan bilirubin indirek 0,95 mg/dL.

Pemeriksaan fungsi ginjal, GDS, dan elektrolit didapatkan dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium pada hari pertama pasca bedah, didapatkan

kadar hemoglobin yang makin menurun, yaitu 8,6 mg/dL dengan kadar MCV,

MCH, dan MCHC yang normal. Terdapat peningkatan leukosit 10.250 U/L dan

trombosit 545.000 U/L. Kadar albumin dan bilirubin darah menunjukkan

penurunan dibanding pemeriksaan sebelumnya, dimana kadar albumin 2,71

mg/dL, kadar bilirubin total 2,7 mg/dL, bilirubin direk 2,66 mg/dL, dan bilirubin

indirek 0,04 mg/dL. Pemeriksaan kadar SGOT dan SGPT didapatkan sedikit

meningkat. Terdapat hiperglikemia, yaitu kadar GDS 180 mg/dL. Pemeriksaan

fungsi ginjal dalam batas normal. Pemeriksaan fungsi ginjal dan elekrolit

ditemukan dalam batas normal. Kadar albumin ditemukan sudah meningkat

menjadi 3 mg/dL pada hari keenam pasca bedah.

Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien

sebelum masuk ke RS dan selama perawatan. Pemeriksaan USG abdomen

menunjukkan kesan terdapat hepatomegali dengan dilatasi duktus intra maupun

ekstrahepatik sampai distal CBD (suspek adanya stenosis pada setinggi ampula

Vateri dd/ sclerosing cholangitis, ascending cholangitis), serta perikolesititis akut.

Pemeriksaan patologi anatomi menunjukkan terdapat adenokarsinoma ampula

Vateri.

Pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

menyatakan terdapat massa di ampula vateri. Pemeriksaan computed tomography


51


(CT-Scan) abdomen atas & bawah dengan atau tanpa kontras menunjukkan

terdapat hepatosplenomegali, disertai dilatasi duktus billier intra, ekstra hepatik,

dan duktus pankreatikus, serta splenomegali. Pemeriksaan radiologis jantung dan

paru tidak menunjukkan kelainan. Pemeriksaan biopsi jaringan hati yang diambil

pada saat pembedahan, menunjukkan terdapat karsinoma sel hati grade III dengan

differensial diagnosis anak sebar karsinoma berdifferensiasi buruk, dan emboli

tumor di vaskular.

Selama perawatan di bangsal bedah saluran cerna RSUPNCM, terjadi

progresivitas peningkatan asupan pasien, dimana ia dapat mengonsumsi

kombinasi makanan biasa dan makanan cair RS yang disediakan. Rerata analisis

asupan kalori dan makronutrien pasien saat sehat, selama sakit, dan 24 jam

terakhir di RS dapat dilihat pada Gambar 3.1.

Gambar 3.1. Riwayat Asupan Pasien Kasus 1 pada Saat Sebelum sakit, Setelah

Sakit SMRS, dan 24 Jam Terakhir di RS

Selama perawatan pra bedah di RS, asupan pasien cenderung stabil dan

adekuat, serta mencapai KET. Asupan pasien selama periode pra bedah adalah

berupa nasi biasa rendah lemak tiga porsi dan formula komersial tinggi AARC

400 kkal melalui jalur oral. Pasien dipuasakan ± 12 jam sebelum pembedahan.

Pasca bedah, asupan kalori dan konsistensi makanan pasien dinaikkan secara


52


bertahap melalui jalur oral/enteral dan parenteral. Pada hari pertama pasca bedah,

pasien diberikan clear fluid, yang kemudian diubah ke makanan cair pada hari

kedua pasca bedah. Pasien mengonsumsi makanan cair per oral kombinasi dengan

parenteral hingga hari kelima pasca bedah. Pada hari keenam pasca bedah,

pemberian nutrisi parenteral dihentikan, dan pasien mulai mengonsumsi makanan

lunak kombinasi dengan makanan cair per oral hingga hari terakhir perawatan.

Analisa asupan energi pasien selama pemantauan dapat dilihat pada Gambar 3.2;

sedangkan analisa asupan makronutrien pasien selama pemantauan dapat dilihat

pada Gambar 3.3.

Gambar 3.2. Analisa Asupan Energi Pasien Kasus 1 Selama Pemantauan

Gambar 3.2. Analisa Asupan Makronutrien Pasien Kasus 1 Selama Pemantauan


53


Rerata analisa keseimbangan cairan pasien selama pemantauan pada

periode pra bedah adalah - 150 ml/24 jam, sedangkan pada periode pasca bedah

adalah - 62 ml/24 jam. Diuresis pasien pada pra bedah berkisar antara 0,65 - 0,8

ml/kgBB/jam, sedangkan pada periode pasca bedah berkisar antara 0,7 – 0,9

ml/kgBB/jam.

Pasien mendapatkan terapi antibiotik profilaksis metronidazole 1500 mg

dan gentamisin 160 mg pada pra bedah. Pasca bedah, pasien mendapatkan terapi

Ketorolac 3 x 30 mg tablet, Omeprazole 2 x 40 mg intravena, vitamin K 3 x 10

mg tablet, Ultracet 3 x 1 tablet, dan Cefixim 2 x 100 mg tablet dalam sehari.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan antropometri, dan

pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis sebagai adenokarsinoma ampula

Vateri T3N0M0, sindrom kaheksia-kanker, hipermetabolisme berat, anemia

normositik normokrom, leukositosis, trombositosis, hipoalbuminemia,

hiperbilirubinemia, dan penurunan kapasitas fungsional pada periode pra bedah.

Sedangkan pada periode pasca bedah, diagnosa pasien berubah menjadi

adenokarsinoma ampula vateri T3N0M1 (metastasis ke hati), sindrom kaheksia-

kanker, hipermetabolisme berat, anemia normositik normokrom, leukositosis,

trombositosis, hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, dan penurunan kapasitas

fungsional.

Kebutuhan energi basal (KEB) pasien ditentukan berdasarkan rumus

Harris-Bennedict dengan menggunakan BB aktual, yaitu didapatkan 1400 kkal.

Perhitungan KET menggunakan faktor stres 1,5 yaitu 2100 kkal. Protein diberikan

sebesar 1,5 g/kgBB yaitu 83 gram/hari (16% KET) dengan komposisi AARC 30%

dari protein yang diberikan, yaitu 25 gram/hari. Rasio kalori nitrogen

dibandingkan kalori non nitrogen adalah 1:133. Komposisi lemak diberikan

sebesar 20% KET, yaitu 47 gram/hari, dengan 50% berupa medium-chain

trigliseride (MCT). Karbohidrat diberikan 336 gram/hari, dengan komposisi

berupa 95% KH kompleks. Jalur pemberian nutrisi adalah secara oral. Bentuk

nutrisi yang diberikan adalah kombinasi makanan biasa dan formula komersial

tinggi AARC dan MCT yang langsung diberikan sesuai KET pada saat

pemeriksaan gizi pertama kali pada pasien.


54


Kebutuhan cairan pasien dihitung sebesar 25-30 ml/kgBB/hari, yaitu

1650-1925 ml/hari. Kebutuhan mikronutrien dicukupi dari pemberian bahan

makanan sumber dan penambahan suplementasi multivitamin dan mineral sebesar

1 kali dari angka kecukupan gizi (AKG). Nutrien spesifik yang diberikan pada

pasien adalah EPA 2 gram/hari dan curcuma 3 x 20 mg tablet dalam sehari.

Pada hari pertama pasca bedah, pasien diberikan nutrisi enteral (NGT)

berupa clear fluid sebesar 15 x 30 ml, yang dikombinasikan dengan nutrisi

parenteral. Pemberian nutrisi pasien tersebut diberikan mulai dari 80% KEB atau

20 kkal/kgBB. Asupan pasien dinaikkan sebesar 20% setiap harinya. Pada hari

kedua pasca bedah, pasien diberikan formula cair komersial tinggi AARC dan

MCT secara oral yang dikombinasikan dengan nutrisi parenteral. Konsistensi

makanan yang diberikan pada pasien meningkat secara bertahap, sejalan dengan

peningkatan pemberian kalori, dimana pasien mulai mengonsumsi makanan lunak

berupa bubur sumsum pada hari kelima pasca bedah. Pemberian nutrisi parenteral

dihentikan pada hari keenam pasca bedah. Pada saat pasien lepas rawat dari RS,

pasien masih mengonsumsi makanan lunak berupa bubur sumsum dan makanan

cair, yang sudah mencapai KET. Makanan cair tetap diberikan hingga hari

terakhir perawatan oleh karena pasien lebih dapat menghabiskan makanan cair

dibandingkan dengan makanan lunak.

3.2. Kasus 2

Pasien Tn MB, usia 59 tahun, dirawat di RSUPNCM selama 12 hari dengan

menggunakan jaminan KJS. Pasien masuk ke RS dengan keluhan utama nyeri

perut kanan atas sejak tiga hari SMRS. Sejak tiga bulan SMRS, pasien mengeluh

nyeri pada perut bagian atas, yang bersifat hilang timbul, dan timbul terutama

setelah pasien makan. Terdapat keluhan mual, namun tidak disertai muntah, dan

terkadang terasa demam pada malam hari yang naik turun. Keluhan BAB

berwarna putih seperti dempul dan BAK berwarna kuning kecoklatan seperti teh

dialami oleh pasien.

Pasien kemudian berobat ke klinik umum dan puskesmas, dinyatakan sakit

maag, diberikan tiga macam obat (pasien tidak tahu namanya) namun tidak

kunjung membaik. Pada dua bulan SMRS, mata pasien mulai menguning secara


55


perlahan, yang kemudian menjalar ke seluruh tubuh, dengan disertai rasa gatal

seluruh tubuh. Pasien berobat ke RS Universitas Kristen Indonesia, dilakukan

pemeriksaan USG, dan dinyatakan menderita penyakit kandung empedu. Pasien

kemudian dirujuk ke RS Fatmawati dan dirawat di RS tersebut selama 13 hari,

sebelum akhirnya dirujuk ke bagian poliklinik gastrohepatologi di RSUPNCM.

Pasien berobat jalan di poliklinik gastrohepatologi, dilakukan pemerikaan ERCP

dan pemasangan PTBD, dan dirujuk ke bagian bedah saluran cerna. Pasien

didiagnosis sebagai adenokarsinoma ampulla Vateri, disarankan untuk dirawat di

RSUPNCM dan direncanakan untuk dilakukan tindakan pembedahan PPPD.

Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis,

penyakit jantung, dan alergi. Pasien memiliki kebiasaan merokok ± dua bungkus

per hari, minum jamu satu gelas per hari sejak ± 30 tahun yang lalu, serta minum

alkohol satu hingga dua botol/minggu sejak 20 tahun yang lalu. Pasien

menyatakan sudah menghentikan kebiasaannya tersebut sejak dua bulan SMRS.

Berdasarkan anamnesis, didapatkan riwayat penyakit kencing manis dan darah

tinggi pada ibu pasien. Riwayat penyakit jantung dan keganasan dalam keluarga

disangkal oleh pasien. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang

sama dengan pasien.

Selama perawatan di bangsal saluran cerna RSUPNCM, pasien tidak

mengeluh terdapatnya keluhan klinis maupun gastrointestinal. Pada hari keenam

perawatan, pasien kemudian menjalani tindakan pembedahan lapatoromi,

metastektomi, kolesistektomi, koledokojejunostomi end to side, gastrojejunostomi

side to side, dan jejunojejunostomi end to side. Pasca pembedahan, pasien dirawat

di intensive care unit (ICU) selama satu hari, dan kemudian pindah rawat ke

bangsal bedah saluran cerna selama tujuh hari, sebelum akhirnya pasien

diperbolehkan pulang ke rumah. Keluhan pasien selama periode perioperatif

tersebut dapat dilihat pada Tabel 3.3.


56


Tabel 3.3. Keluhan Pasien Kasus 2 Selama Periode Perioperatif


Pra bedah

(H1 – H5)

Mual (-), muntah (-); Pola BAB dan BAK normal. Toleransi

asupan dan motivasi makan pasien adekuat

Pasca bedah



H+5 – H+7 Mual (-), muntah (-), perut kembung (-), BAB (+) normal,

nyeri luka operasi (-), BAK (+)

Berdasarkan riwayat anamnesis mengenai pola makan pasien, didapatkan

pola makan pasien teratur. Asupan pasien pada waktu sehat adalah makan utama

tiga kali dalam sehari, berupa nasi putih dua centong, lauk ikan/ayam goreng dua

potong sedang dengan sayur kangkung satu hingga dua mangkok dalam sehari.

Pasien mengonsumsi susu kental manis dua sachet/hari, kopi hitam tiga

sachet/hari. Pasien jarang mengonsumsi buah-buahan. Asupan makan pasien

selama sakit SMRS mengalami penurunan, yaitu nasi setengah centong, lauk

ayam/ikan satu potong sedang, jarang makan sayur dan buah. Pasien masih

mengonsumsi susu kental manis dua sachet/hari, dan berhenti minum kopi hitam.

Pada 24 jam terakhir di RS sebelum dilakukan pemeriksaan gizi, pasien

mengonsumsi makanan biasa RS sebanyak tiga porsi, dan formula cair komersial

2 x 250 ml. Pada saat masuk ke RS, didapatkan BB aktual pasien adalah 50 kg.

Pasien menyatakan bahwa BB pasien adalah 60 kg pada saat tiga bulan SMRS.

Terjadi penurunan BB sebesar 10 kg (8%) dalam tiga bulan terakhir.

Pada pemeriksaan fisik saat masuk ke RS dan pemantauan pra bedah,

didapatkan kesan tampak sakit sedang dan kesadaran kompos mentis. Tekanan

darah 110-130/70-90 mmHg, nadi 84-88x/menit, respirasi 16-18 x/menit, dan

suhu afebris. Konjungtiva tampak pucat dan sklera ikterik. Pemeriksaan dada

tidak terlihat iga gambang. Pemeriksaan abdomen tampak datar, terpasang PTBD

dengan produksi cairan warna kuning tua dengan volume rata-rata adalah 340

ml/24 jam, bising usus normal, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, dan

perkusi timpani. Ekstremitas tampak ikterik, tidak terdapat muscle wasting dan

kehilangan lemak subkutan, teraba hangat, CRT ≤ dua detik, serta tidak ada


57


odem pretibial ataupun dorsum pedis. Pemeriksaan kapasitas fungsional

didapatkan kesan ambulatory dengan kekuatan genggam tangan sama kuat dengan

pemeriksa. Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan TB 155 cm. BB aktual 50

kg, sehingga didapatkan IMT pasien adalah 20,8 kg/m2.





bedah, menurun menjadi 250 ml/24 dengan warna kuning jernih pada hari kedua

pasca bedah, dan menurun lagi menjadi 100 ml/24 jam dengan warna jernih pada

hari ketiga pasca bedah. Aliran balik NGT didapatkan minimal pada hari keempat

pasca bedah, dan kemudian dilepaskan dari pasien. Pemeriksaan dada

menunjukkan suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi maupun wheezing pada

kedua lapangan paru, serta bunyi jantung satu dan dua ditemukan reguler, tidak

ada murmur maupun gallop. Pada saat pembedahan, pasien dilakukan

pemasangan drain abdomen dan PTBD tetap dipertahankan.

Pemeriksaan abdomen tampak datar, tampak luka operasi tertutup kassa

tanpa disertai rembesan, terpasang drain abdomen dan PTBD; bising usus ada

namun lemah pada hari pertama pasca bedah, yang kemudian terdengar kembali

normal pada hari-hari selanjutnya, tidak terdapat distensi, terdapat nyeri tekan

pada sekitar luka operasi; dan pada perkusi didapatkan kesan timpani. Produksi

drain abdomen dan PTBD pasien pasca bedah dapat dilihat pada Tabel 3.4. Pada

ekstremitas didapatkan ekstremitas tampak ikterik namun sudah jauh berkurang

dibandingkan pada saat pra bedah, serta tidak ditemukan odem pada dorsum pedis

ataupun pretibial, akral teraba hangat, dan CRT < dua detik. PTBD dilepaskan

pada hari kedua pasca bedah, sedangkan drain abdomen dilepaskan pada hari

ketiga pasca bedah. Kapasitas fungsional menunjukkan kesan bedridden selama

satu hari pasca bedah, yang kemudian meningkat menjadi ambulatory hingga hari

terakhir perawatan di RS.

Pada pemeriksaan antropometri pada hari pertama pasca bedah, didapatkan

LLA pasien adalah 22,5 cm sehingga didapatkan BB estimasi adalah 47 kg dan

IMT 19,6 kg/m2. Pada hari ketiga pasca bedah, pasien dilakukan penimbangan


58


ulang BB, dan didapatkan BB aktual pasien tetap sama seperti pada pra bedah,

yaitu 50 kg, sehingga IMT pasien adalah 20,8 kg/m2. Oleh karena itu, dapat

disimpulkan bahwa tidak terjadi penurunan BB pada pasien ini selama periode

perioperatif.


Hari perawatan Produksi drain abdomen

(ml/24 jam)

Produksi drain PTBD

(ml/24 jam)

H1 250, warna serohemoragik 250, warna kuning jernih

H2 40, warna serohemoragik Minimal, warna kuning jerini

H3 20, warna serohemoragik

H4 Minimal, warna merah

muda

Pemeriksaan laboratorium pasien pada saat masuk ke RS, menunjukkan

hemoglobin 10,5 mg/dL, hematokrit 20,8%, eritrosit 3.580.000/µL, MCV 87,3 fL,

MCH 26,4 pg, MCHC 33,1 g/dL, trombosit 310.000/µL, leukosit 9370/µL, LED

80 mm/jam. Pemeriksaan ureum 30 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL. Pemeriksaan

SGOT 97 U/L, SGPT 82 U/L, bilirubin total 4,83 mg/dL, bilirubin direk 4,21

mg/dL, dan bilirubin indirek 0,74 mg/dL. Gamma GT 139 U/L, alkali fosfatase

288 U/L, amilase pankreatik 134 mg/dL, lipase darah 138 mg/dL. Pemeriksaan

penanda tumor CA 19-9 (pankreas) adalah 2453 u/ml dan CEA (kolon) 2,5 u/ml.

Pemeriksaan elektrolit, yaitu natrium 138 mEq/L, kalium 4,19 mEq/L, dan klorida

97,6 mEq/L.

Pemeriksaan laboratorium ulang dilakukan pada hari ke-12 perawatan,

dimana kadar hemoglobin ditemukan menurun menjadi 10,3 mg/dL dengan kadar

MCV, MCH, dan MCHC yang normal. Pemeriksaan faktor pembekuan darah,

didapatkan dalam batas normal. Kadar albumin pasien ditemukan menurun

menjadi 2,86 mg/dL; sedangkan kadar bilirubin darah meningkat, yaitu bilirubin

total 4,95 mg/dL, bilirubin direk 4,00 mg/dL, dan bilirubin indirek 0,95 mg/dL.

Pemeriksaan fungsi ginjal, GDS, dan elektrolit didapatkan dalam batas normal.


59


Pemeriksaan laboratorium pada pasca bedah, didapatkan kadar

hemoglobin yang masih rendah yaitu 10,6 mg/dL dengan kadar MCV, MCH, dan

MCHC yang normal. Terdapat peningkatan leukosit menjadi 15.750 U/L, dan

LED 90 ml/jam. Kadar enzim transaminase mengalami peningkatan, yaitu SGOT

106 U/L dan SGPT 124 U/L. Pasca bedah, terjadi hiperglikemia, yaitu kadar

GDS 152 mg/dL dan hipoalbuminemia, yaitu 3,3 mg/dL. Pemeriksaan fungsi

ginjal dan elektrolit terdapat dalam batas normal. Sedangkan pemeriksaan AGD,

menunjukkan terdapat asidosis metabolik yang belum terkompensasi pada hari

pertama pasca bedah, dimana tidak dilakukan pemeriksaan AGD ulang pada hari

perawatan selanjutnya.


sebelum masuk ke RS dan selama perawatan. Pemeriksaan CT-scan di RS

Fatmawati menunjukkan kesan sugestif massa kaput pankreas dan kolelitiasis.

Sedangkan pemeriksaan CT-scan abdomen atas multifase di RSUPNCM,

menunjukkan terdapat massa ampula Vateri tanpa keterlibatan arteri dan vena

mesenterika superior, serta terpasang stent dengan tip di duktus hepatikus kanan.



kombinasi makanan biasa dan formula cair komersial yang disediakan di RS.

Rerata analisis asupan kalori dan makronutrien pasien saat sehat, selama sakit,

dan 24 jam terakhir di RS dapat dilihat pada Gambar 3.6.

Gambar 3.6. Analisa Asupan Pasien Kasus 2 Sebelum Sakit, Selama Sakit SMRS,

dan 24 Jam Terakhir di RS


60


Selama pemantauan pra bedah di RS, asupan pasien cenderung stabil dan


berupa nasi biasa rendah lemak tiga porsi dan formula cair komersial tinggi

AARC 500 kkal melalui jalur oral. Pasien dipuasakan ± 10 jam sebelum

pembedahan. Pasca bedah, asupan kalori dan konsistensi makanan pasien

dinaikkan secara bertahap melalui jalur oral/enteral dan parenteral. Pada hari

pertama pasca bedah, pasien diberikan clear fluid, yang kemudian diubah ke

makanan cair pada hari kedua pasca bedah. Pasien mengonsumsi makanan cair

per oral kombinasi dengan parenteral hingga hari ketiga pasca bedah. Pasien

mulai mengosumsi makanan lunak pada hari keempat pasca bedah, dan tetap

disertai dengan makanan cair per oral dan nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi

parenteral dihentikan pada hari keenam pasca bedah. Pada hari terakhir perawatan

di RS, pasien sudah dapat mengonsumsi makanan lunak dan makanan cair sesuai

dengan KET. Selama perawatan pra bedah maupun pasca bedah, toleransi pasien

terhadap asupan makan ditemukan adekuat. Analisa asupan energi dan

makronutrien pasien selama pemantauan dapat dilihat pada Gambar 3.5 dan 3.6.



61


Gambar 3.6. Analisa Asupan makronutrien Pasien Kasus 2 Selama Pemantauan





ml/kgBB/jam.

Selama perawatan di RS pada periode pra bedah pasien mendapatkan

terapi vitamin K 3 x 10 mg tablet dalam sehari. Pasien mendapatkan terapi

antibiotik profilaksis metronidazole 1500 mg dan gentamisin 160 mg. Pasca

bedah, pasien mendapatkan terapi vitamin K 3 x 10 mg tablet, Cefixim 2 x 200

mg tablet, dan Ultracet 3 x 1 tablet per oral dalam sehari.


pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis sebagai adenokarsinoma ampula

Vateri T2N0M0 pasca pemasangan PTBD, sindrom kaheksia-kanker,

hipermetabolisme berat, anemia normositik normokrom, gangguan fungsi hati,



adenokarsinoma ampula Vateri T2N1M1 (metastasis ke hati), sindrom kaheksia-

kanker, hipermetabolisme berat, anemia normositik normokrom, leukositosis,

hiperglisemia, peningkatan enzim transaminase, hipoalbuminemia,

hiperbilirubinemia, dan penurunan kapasitas fungsional.


62


Kebutuhan energi basal (KEB) pasien ditentukan berdasarkan rumus

Harris-Bennedict dengan menggunakan BB aktual, yaitu didapatkan 1130 kkal.

Perhitungan KET menggunakan faktor stress 1,5 yaitu 1700 kkal. Protein

diberikan sebesar 1,5 g/kgBB yaitu 75 gram/hari (18% KET) dengan komposisi

AARC 30% dari protein yang diberikan, yaitu 23 gram/hari. Rasio kalori nitrogen

dibandingkan kalori non nitrogen adalah 1:117. Komposisi lemak diberikan

sebesar 20% KET, yaitu 37 gram/hari, dengan 50% berupa MCT. Karbohidrat

diberikan 265 gram/hari, dengan komposisi berupa 95% KH kompleks. Jalur

pemberian nutrisi adalah secara oral. Bentuk nutrisi yang diberikan adalah

kombinasi makanan biasa dan formula komersial tinggi AARC dan MCT yang

langsung diberikan sesuai KET pada saat pemeriksaan gizi pertama kali pada

pasien.




satu kali dari AKG. Nutrien spesifik yang diberikan pada pasien adalah EPA 2

gram dalam sehari dan curcuma 3 x 20 mg tablet/hari.








peningkatan pemberian kalori, dimana pasien direncanakan mendapat makanan

lunak berupa bubur sumsum pada hari ketiga pasca bedah. Pemberian nutrisi

parenteral dihentikan setelah hari keempat pasca bedah. Pada saat pasien lepas

rawat dari RS, pasien masih direncanakan mengonsumsi makanan lunak berupa

nasi tim dan makanan cair, yang sudah mencapai KET. Makanan cair tetap

diberikan hingga hari terakhir perawatan oleh karena pasien lebih dapat

menghabiskan makanan cair dibandingkan dengan makanan lunak. Pada saat


63


pasien mulai direncanakan mendapat makanan lunak, pasien diberikan tambahan

putih telur sebagai pemenuhan kebutuhan protein dan AARC.

3.3. Kasus 3

Pasien Tn. N, usia 59 tahun, jaminan Kartu Jakarta Sehat (KJS), dirawat di

RSUPNCM selama 15 hari. Pasien masuk ke RS dengan keluhan utama nyeri ulu

hati sejak dua bulan SMRS. Sejak dua bulan SMRS, pasien merasakan nyeri perut

yang bersifat hilang timbul. Nyeri dirasakan sangat hebat. Pasien kemudian

berobat ke klinik 24 jam, dan diberikan empat macam obat, namun pasien tidak

mengetahui nama obat tersebut. Keluhan pasien tidak kunjung membaik. Sekitar

tiga minggu kemudian, timbul kekuningan pada daerah mata, yang kemudian

menjalar ke seluruh tubuh dan disertai rasa gatal. Selain itu timbul keluhan mual

setiap sesudah makan, yang tidak disertai dengan muntah. Pasien menyangkal

terdapat demam. Keluhan BAB berwarna putih seperti dempul dan BAK

berwarna kuning kecoklatan seperti teh terdapat pada pasien. Selera makan

dinyatakan berkurang, dan terjadi penurunan BB sebanyak ± 15 kg dalam tiga

bulan terakhir.

Pasien kemudian berobat ke RSUD Bekasi, dilakukan pemeriksaan USG

abdomen, dan dinyatakan menderita penyakit kandung empedu dan pankreas.

Pasien kemudian dirujuk ke RSUPNCM ke bagian poliklinik gastrohepatologi.

Pasien dilakukan pemeriksaan CT-scan dan didapatkan hasil kecurigaan terdapat

massa di ampulla Vateri dd/ kanker pankreas, dan dilakukan pemasangan PTBD.

Selanjutnya, pasien dirujuk ke bagian bedah saluran cerna dan disarankan rawat

inap untuk persiapan pembedahan.

Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis,

penyakit jantung, dan alergi. Pasien memiliki kebiasaan merokok ± dua bungkus

per hari, minum jamu satu hingga dua gelas per hari sejak 25 tahun yang lalu,

serta minum alkohol satu botol/minggu sejak 20 tahun yang lalu. Pasien

menyatakan sudah menghentikan kebiasaannya tersebut sejak dua bulan SMRS.

Berdasarkan anamnesis, terdapat riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi

pada bapak pasien. Riwayat penyakit jantung dan keganasan dalam keluarga

disangkal oleh pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang


64


sama dengan pasien.

Selama perawatan di bangsal bedah saluran cerna RSUPNCM, pasien

tidak mengeluh terdapatnya keluhan klinis maupun gastrointestinal. Pada hari

ketujuh perawatan, pasien kemudian menjalani tindakan pembedahan

koleksistektomi, PPPD, rekonstruksi pankreatikojejunal end to side, serta

koledojejunal end to side dan duodenojejunal end to side. Keluhan pasien selama

pemantauan dapat dilihat pada Tabel 3.5.

Tabel 3.5. Keluhan Pasien Kasus 3 Selama Pemantauan


Pra bedah

(H1 - H14)

Mual (-), muntah (-); BAB putih seperti dempul, diare (-);

BAK kuning kecoklatan seperti teh

Pasca bedah



H+4 – H+9 Mual (+), muntah (-), perut kembung (-), flatus (+), BAB (+)

normal, nyeri luka operasi (+), BAK (+). Batuk (+)

Riwayat asupan pasien pada waktu sehat adalah makan utama tiga kali

sehari dengan jadwal tidak teratur. Pasien mengonsumsi roti putih dengan meses

(dua sendok makan) empat lembar, susu full cream rasa coklat sebanyak satu

sachet, dengan gula pasir satu sendok makan saat sarapan. Pada siang hari, pasien

mengonsumsi nasi putih dua centong, sayur bayam/sawi satu mangkok, dan

pepaya satu buah. Sedangkan pada malam hari, pasien mengonsumsi nasi putih

dua centong, ayam goreng satu potong sedang (bagian paha), tahu/tempe goreng

satu potong sedang, sayur asam satu mangkok kecil, dan pisang/apel/pir satu

buah. Pasien mengonsumsi kerupuk ikan dua buah, kopi satu sachet dengan gula

pasir dua sendok makan, dan jamu gendong satu gelas sebagai kudapan. Pasien

memiliki kebiasaan konsumi makanan kaleng (sarden//kornet) sebanyak satu

kaleng setiap bulan dan mie instan sebanyak tiga bungkus/minggu.

Setelah sakit SMRS, asupan pasien menjadi berkurang. Pasien

mengonsumsi bubur polos satu mangkok saat sarapan. Pada siang dan malam hari,

pasien mengonsumsi nasi putih satu centong, ikan goreng satu potong sedang,


65


perkedel kentang satu potong sedang, sayur bayam satu mangkok, dan apel satu

buah. Pada saat ini pasien mulai mengkonsumsi susu entrasol satu kali empat

scoop/hari. Pada 24 jam terakhir di RS, pasien dapat menghabiskan makanan

biasa RS sebanyak tiga porsi/hari dan kudapan tiga porsi/hari. Berat badan pasien

tiga bulan yang lalu adalah 57 kg, sedangkan pada saat masuk RS BB pasien

adalah 42 kg. Terjadi penurunan BB sebanyak 15 kg (26%) dalam tiga bulan

terahir.

Pada pemeriksaan fisik saat masuk ke RS dan perawatan pra bedah,




ditemukan iga gambang. Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal.

Pemeriksaan abdomen tampak datar, terpasang PTBD dengan produksi cairan

warna kuning tua dengan jumlah rata-rata adalah 450 ml/24 jam, bising usus

normal, supel, dan timpani. Ekstremitas tampak ikterik, terdapat muscle wasting

dan kehilangan lemak subkutan, teraba hangat, CRT ≤ dua detik, serta tidak ada

odem pretibial ataupun dorsum pedis. Pemeriksaan kapasitas fungsional

didapatkan kesan ambulatory dengan kekuatan genggam tangan sama kuat dengan

pemeriksa. Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan TB 152 cm, dan BB

aktual 42 kg, sehingga didapatkan IMT 16,8 kg/m2.





bedah, kemudian menurun menjadi 100 ml/24 dengan warna masih hijau pada


berwarna kuning jernih pada hari ketiga pasca bedah, serta didapatkan aliran balik

NGT yang minimal pada hari keempat pasca bedah. NGT dilepaskan pada hari

keempat pasca bedah. Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal.

Pada saat pembedahan, dipasang drain abdomen dan PTBD tetap

dipertahankan. Pemeriksaan abdomen tampak datar, tampak luka operasi tertutup

kassa tanpa rembesan, terpasang drain abdomen dan PTBD, bising usus lemah


66


pada hari pertama pasca bedah yang kemudian meningkat pada hari berikutnya,

supel, dan timpani. Drain abdomen dilepaskan pada hari kelima pasca bedah,

sedangkan PTBD dilepaskan pada hari kedelapan pasca bedah. Produksi drain

abdomen dan PTBD pasca bedah dapat dilihat pada Tabel 3.6. Pada ekstremitas,

didapatkan kesan akral hangat, ikterik, dan terdapat muscle wasting. Kapasitas

fungsional menunjukkan kesan bedridden selama tiga hari pasca bedah, yang

kemudian meningkat menjadi ambulatory hingga hari terakhir perawatan di RS.


Hari perawatan

pasca bedah

Produksi drain abdomen

(ml/24 jam)

Produksi drain PTBD

(ml/24 jam)








H+8 Minimal, kuning muda

Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan tinggi badan (TB) 158 cm, BB

42 kg, dan indeks massa tubuh (IMT) 16,8 kg/m2. Berat badan mengalami

peningkatan sebanyak 0,5 kg menjadi 42,5 kg pada hari keenam perawatan,

sehingga didapatkan IMT pasien menjadi 17,0 kg/m2. Pasca pembedahan, berat

badan pasien diprediksi berdasarkan ukuran lingkar lengan atasnya yaitu 18 cm,

sehingga didapatkan BB estimasi adalah 40 kg dan IMT 16,0 kg/m2. Pada hari

keenam pasca bedah, pasien sudah dapat ditimbang BB aktualnya, yaitu

didapatkan 39 kg. Terjadi penurunan BB sebanyak 3 kg (7%) dari BB pasien saat

pra bedah.




130 mm/jam, GDS 85 mg/dL, ureum 14,6 mg/dL, kreatinin 0,4 mg/dL.

Pemeriksaan SGOT 100 U/L, SGPT 184 U/L, albumin 3,23 g/dL, bilirubin total


67


3,7 mg/dL, bilirubin direk 3,56 mg/dL, dan bilirubin indirek 1,04 mg/dL.

Pemeriksaan gamma GT 215 U/L, alkali fosfatase 315 U/L, dan kolinesterase

4352 U/L. Kadar amilase pankreatik 85 U/L dan lipase darah 344 U/L.

Pemeriksaan natrium 135 mEq/L, kalium 3,6 mEq/L, dan klorida 104 mEq/L.

Pada hari keenam perawatan, pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium

ulang, didapatkan hemoglobin masih rendah yaitu 12,3 mg/dL dengan kadar

MCV, MCH, dan MCHC masih dalam batas normal. Terjadi penurunan kadar

trombosit menjadi 368.000/µL, serta penurunan enzim transaminase, yaitu SGOT

54 U/L dan SGPT 40 U/L dibandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya. Kadar

albumin tetap ditemukan rendah, yaitu 3,0 g/dL. Terjadi penurunan kadar

bilirubin dibandingkan sebelumnya, dimana kadar bilirubin total 1,86 mg/dL,

bilirubin direk 1,67 mg/dL, dan bilirubin indirek 0,19 mg/dL. Pemeriksaan faktor

pembekuan dan elektrolit dalam batas normal. Pemeriksaan penanda tumor, kadar

CA 19-9 (pankreas) ditemukan tinggi, yaitu 100,3 u/ml; sedangkan kadar CEA

(kolon) terdapat dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium pada hari pertama pasca bedah, didapatkan

kadar hemoglobin yang makin menurun, yaitu 8,6 mg/dL dengan kadar MCV,

MCH, dan MCHC yang normal. Terdapat peningkatan leukosit 10.750 U/L dan

trombosit 525.000 U/L. Kadar albumin menunjukkan penurunan, dimana kadar

albumin 2,81 mg/dL. Terjadi perbaikan kadar SGOT dan SGPT dibandingkan

pemeriksaan sebelumnya, yaitu SGOT 64 U/L dan SGPT 44 U/L. Terdapat

hiperglisemia, yaitu kadar GDS 151 mg/dL. Pemeriksaan fungsi ginjal dan

elektrolit dalam batas normal.


sebelum masuk ke RS dan selama perawatan. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

abdomen menunjukkan terdapat hepatomegali, pelebaran common bile duct

(CBD) ec suspek massa kaput pankreas, serta hidrops dan sludge kandung

empedu. Pemeriksaan patologi anatomi menunjukkan sediaan sitologi aspirasi

massa kaput pankreas mengandung kelompok-kelompok sel epitel glanular dalam

batas normal yang tersusun honeycomb dan sedikit limfosit, serta sediaan sitologi

aspirasi cairan bilier mengandung beberapa sel epitel, pigmen kuning kehijauan,

dan leukosit. Hasil kedua spesimen tersebut menunjukkan tidak terdapat sel ganas.


68


Pemeriksaan ERCP menyatakan terdapat ikterus obstruktif ec suspek

sumbatan total dari distal CBD. Pemeriksaan CT-Scan abdomen atas & bawah

dengan atau tanpa kontras menunjukkan terdapat massa yang kesan berasal dari

ampula Vateri sugestif maligna dengan perluasan ke kaput pankreas,

menyebabkan dilatasi hebat CBD, duktus sistikus, dan sistem bilier intrahepatik

serta hidrops kandung empedu; dilatasi usus-usus halus, kolon, dan duodenum;

serta penebalan dinding vesika urinaria, suspek sistitis. Pemeriksaan magnetic

resonance cholangiopancreatography (MRCP) menunjukkan terdapat

hepatomegali dengan pelebaran duktus bilier intra dan ekstrahepatik ec stenosis

distal CBD, serta hidrops vesika felea dengan sludge di dalamnya. Pemeriksaan

foto thoraks menunjukkan tidak ada kelainan pada jantung dan paru pasien.

Selama perawatan pra bedah di RS, asupan pasien cenderung stabil dan

adekuat, serta mencapai kebutuhan energi total (KET). Rerata analisis asupan

kalori dan makronutrien pasien saat sehat, selama sakit, dan 24 jam terakhir di RS

dapat dilihat pada Gambar 3.7.

Gambar 3.7. Analisa Asupan Pasien Kasus 3 pada Saat Sebelum Sakit, Setelah

Sakit SMRS, dan 24 jam terakhir di RS


69


Asupan pasien selama pemantauan pra bedah adalah berupa nasi biasa

rendah lemak tiga porsi dan formula komersial tinggi AARC 400 kkal melalui

jalur oral. Pasien dipuasakan ± sembilan jam sebelum pembedahan. Pasca bedah,

asupan kalori dan konsistensi makanan pasien dinaikkan secara bertahap melalui

jalur oral/enteral dan parenteral. Pada hari pertama pasca bedah, pasien diberikan

clear fluid, yang kemudian diubah ke makanan cair pada hari kedua pasca bedah.

Pasien mengonsumsi makanan cair per oral kombinasi dengan parenteral hingga

hari kelima pasca bedah. Pada hari keenam pasca bedah, pemberian nutrisi

parenteral dihentikan, dan pasien mulai mengonsumsi makanan lunak kombinasi

dengan makanan cair per oral hingga hari terakhir perawatan. Analisa asupan

energi dan makronutrien pasien selama pemantauan dapat dilihat pada Gambar 3.8

dan Gambar 3.9.


Gambar 3.9. Analisa Asupan Makronutrien Pasien Kasus 3 Selama Pemantauan


70






ml/kgBB/jam.


medikasi Ondansentron 3 x 4 gram tablet, Cefoperazon 2 x 1 gram tablet. Pasien

mendapatkan terapi antibiotik profilaksis metronidazole 1500 mg dan gentamisin

160 mg pra bedah. Pasca bedah, pasien mendapatkan terapi Ceftriaxone 2 x 1

gram intravena, Metronidazole 1 x 1500 mg intravena, Omeprazole 2 x 40 mg

tablet, vitamin K 3 x 10 mg tablet, Transamin 3 x 500 mg intravena, vitamin C 2 x

200 mg intravena, dan Tramadol 3 x 100 mg tablet.


pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosis sebagai ikterus obstruktif ec

suspek massa kaput pankreas dd/ ampula Vateri, sindrom kaheksia-kanker,

hipermetabolisme berat, anemia normositik normokrom, trombositosis,

peningkatan enzim transaminase, hipoalbuminemia, dan hiperbilirubinemia.

Sedangkan diagnosa kerja pasca bedah adalah tumor kaput pankreas suspek ganas

T3N0M0, sindrom kaheksia-kanker, hipermetabolisme berat, anemia normositik

normokrom, peningkatan enzim transaminase, hipoalbuminemia, dan

hiperbilirubinemia.

Kebutuhan energi pasien ditentukan berdasarkan rumus Harris-Bennedict

dengan menggunakan BB aktual, yaitu didapatkan 1082 kkal. Perhitungan KET

menggunakan faktor stress 1,5 yaitu 1700 kkal. Protein diberikan sebesar 1,5

g/kgBB yaitu 63 gram/hari (15% KET) dengan komposisi AARC 30% dari

protein yang diberikan, yaitu 19 gram/hari. Rasio kalori nitrogen dibandingkan

kalori non nitrogen adalah 1:143. Komposisi lemak diberikan sebesar 20% KET,

yaitu 38 gram/hari, dengan 50% berupa MCT. Karbohidrat diberikan 276

gram/hari, dengan komposisi berupa 95% KH kompleks. Jalur pemberian nutrisi

adalah secara oral. Bentuk nutrisi yang diberikan adalah kombinasi makanan biasa

dan formula komersial tinggi AARC dan MCT yang langsung diberikan sesuai

KET pada saat pemeriksaan gizi pertama kali pada pasien.


71





satu kali AKG. Nutrien spesifik yang diberikan pada pasien adalah EPA 2

gram/hari dan curcuma 3 x 20 mg tablet/hari.








peningkatan pemberian kalori, dimana pasien mulai mengonsumsi makanan lunak

berupa bubur sumsum pada hari keempat pasca bedah. Pemberian nutrisi

parenteral dihentikan pada hari kelima pasca bedah. Pada saat pasien lepas rawat

dari RS, pasien masih mengonsumsi makanan lunak berupa nasi tim dan formula

cair komersial, yang sudah mencapai KET. Makanan cair tetap diberikan hingga

hari terakhir perawatan oleh karena pasien lebih dapat menghabiskan makanan

cair dibandingkan dengan makanan lunak.

3.4. Kasus 4

Pasien Tn. U, usia 49 tahun, jaminan Askes, dirawat di RSUPNCM selama 21

hari. Sejak tujuh bulan SMRS pasien mengeluh badan kuning dan gatal pada

seluruh tubuh. Keluhan kuning pertama muncul pada mata, dan kemudian

menjalar ke seluruh tubuh disertai rasa gatal. Pasien mengeluh mual dan muntah

(berupa makanan), perut begah, serta cepat merasa kenyang. Keluhan tersebut

menyebabkan selera dan asupan pasien menjadi berkurang. Pasien kemudian

berobat ke dokter umum, dikatakan menderita sakit lambung, dan diberikan tiga

macam obat (pasien tidak tahu nama obatnya), namun tidak ada perbaikan.

Empat bulan SMRS, timbul keluhan BAB pucat seperti dempul dan BAK

berwarna kuning seperti air teh. Keluhan mual, muntah, dan perut begah masih

dirasakan oleh pasien pada saat ini. Pasien kemudian berobat ke RSUD

Kalimantan Barat, dirawat inap selama satu minggu, dan kemudian dirujuk ke


72


RSUPNCM oleh karena keterbatasan fasilitas. Terdapat penurunan BB sebanyak

20 kg dalam tujuh bulan terakhir.

Pasien kemudian berobat ke poliklinik penyakit dalam (gastrohepatologi),

disarankan untuk ERCP (oleh karena kadar bilirubin darah yang tinggi), serta

kemudian dirawat selama satu bulan di bangsal penyakit dalam RSUPNCM. Pada

saat itu warna kekuningan dan rasa gatal di seluruh tubuh sudah mulai berkurang.

Pasien kemudian dirujuk ke bagian bedah saluran cerna, pindah rawat ke bangsal

bedah saluran cerna, dan disarankan untuk operasi.

Riwayat kencing manis, hipertensi, alergi, penyakit jantung dan paru

disangkal oleh pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit sama

seperti pasien. Pasien memiliki kebiasaan merokok ± dua bungkus per hari,

minum jamu satu gelas per hari sejak usia 20 tahun, serta minum alkohol satu

hingga dua botol per minggu sejak usia 25 tahun. Pasien menyatakan sudah

menghentikan kebiasaannya tersebut sejak dua bulan SMRS.

Selama perawatan di bangsal saluran cerna RSUPNCM, pasien tidak

mengeluh terdapatnya keluhan klinis maupun gastrointestinal. Pada hari ke-12

perawatan, pasien kemudian menjalani tindakan pembedahan lapatoromi,

kolesistektomi, koledokojejunostomi end to side, gastrojejunostomi side to side,

dan jejunojejunostomi end to side. Pasca pembedahan, pasien dirawat di ICU

selama satu hari, dan kemudian pindah rawat ke bangsal bedah saluran cerna

selama sembilan hari, sebelum akhirnya pasien diperbolehkan pulang ke rumah.

Keluhan pasien selama pemantauan dapat dilihat pada Tabel 3.7

Tabel 3.7. Keluhan Pasien Kasus 4 Selama Pemantauan


Pra bedah

H1-H4

Mual (+), muntah (+) kadang-kadang berupa makanan, mulut

terasa pahit, BAB (+) BAK (+).

H5-H12 Mual (-), muntah (-); BAB (+), BAK (+).

Pasca bedah

H+1 – H+5 Mual (+), muntah (-). Flatus (+), belum BAB. Nyeri luka

operasi (+). Perut terasa begah (+)

H+6 – H+9 Mual (-) ,muntah (-), demam (-). BAB (+), BAK (+).

Toleransi asupan baik.


73


Pasien memiliki selera makan yang baik sebelum sakit, yaitu makan tiga

kali sehari dengan menu lengkap, namun waktu makan tidak teratur. Sekitar tujuh

bulan SMRS selera makan pasien mulai menurun, dimana pada saat ini pola

makan pasien masih sama namun porsinya menjadi berkurang setengahnya

dibandingkan pada waktu sehat. Asupan makan pasien menurun secara bermakna

pada empat bulan SMRS, dimana pasien hanya mengonsumsi bubur ayam tiga

mangkok dalam sehari, susu Ensure dua gelas sehari, dan putih telur dua butir per

hari. Pada 24 jam terakhir di RS, pasien hanya mampu menghabiskan setengah

porsi makanan lunak pada tiga kali makan dalam sehari. BB pasien pada tujuh

bulan yang lalu adalah 66 kg, sedangkan BB pasien saat masuk ke RS adalah 46

kg. Terjadi penurunan BB sebanyak 20 kg (30%) dalam tujuh bulan terakhir.

Pada pemeriksaan fisik saat masuk ke RS dan perawatan pra bedah,




ditemukan iga gambang, dengan jantung dan paru dalam batas normal. Selama

perawatan di bangsal bedah saluran cerna, pasien sudah dilakukan pemasangan

PTBD oleh sejawat penyakit dalam. Pemeriksaan abdomen tampak datar,

terpasang PTBD dengan jumlah produksi rata-rata adalah 700 ml/24 jam warna

kuning tua, bising usus normal, supel, terdapat nyeri tekan epigastrium, dan

perkusi timpani. Ekstremitas tampak ikterik, terdapat muscle wasting dan

kehilangan lemak subkutan, teraba hangat, CRT ≤ dua detik, serta tidak ada odem

pretibial ataupun dorsum pedis. Pemeriksaan kapasitas fungsional didapatkan

kesan ambulatory dengan kekuatan genggam tangan sama kuat dengan pemeriksa.

Pada pemeriksaan antropometri, didapatkan TB 165 cm, BB 46 kg, sehingga

didapatkan IMT adalah 16,8 kg/m2.





bedah, kemudian menurun menjadi 150 ml/24 dengan warna masih hijau pada



74


berwarna kuning jernih pada hari ketiga pasca bedah, yang menurun menjadi 100

ml/24 jam warna jernih pada hari keempat, serta produksi ditemukan minimal

pada hari kelima pasca bedah. NGT dilepaskan pada hari keenam pasca bedah.

Pada saat pembedahan, dilakukan pemasangan drain abdomen dan PTBD

tetap dipertahankan. Pemeriksaan abdomen menunjukkan kesan datar, tampak

luka operasi tertutup kassa tanpa adanya rembesan, terpasang drain abdomen dan

PTBD produksi kuning kecoklatan sampai jernih; bising usus lemah pada hari

pertama pasca bedah, yang kemudian menjadi normal pada hari-hari selanjutnya;

supel, terdapat nyeri pada luka operasi yang semakin lama semakin dirasakan

berkurang; dan perkusi didapatkan kesan timpani. Pada ekstremitas, didapatkan

kesan akral hangat, ikterik, dan terdapat muscle wasting. Kapasitas fungsional

menunjukkan kesan bedridden selama tiga hari pasca bedah, yang kemudian

meningkat menjadi ambulatory hingga hari terakhir perawatan di RS. Drain

abdomen dilepaskan pada hari keenam pasca bedah, sedangkan PTBD dilepaskan

pada hari kedelapan pasca bedah. Produksi drain abdomen dan PTBD dapat

dilihat pada Tabel 3.8.


Hari perawatan

pasca bedah

Produksi drain abdomen (ml/24

jam)

Produksi drain PTBD (ml/24

jam)

H+1 400 warna serohemoragik 300, warna kuning tua




H+5 30, warna merah muda 130, warna kuning muda

H+6 10, warna merah muda 50, warna kuning jernih


H+8 Minimal, kuning jernih

Berat badan pasien mengalami peningkatan sebanyak 0,5 kg selama

perawatan pra bedah, yaitu BB menjadi 46,5 kg, sehingga didapatkan IMT 17,1

kg/m2. Pasca pembedahan, berat badan pasien diprediksi berdasarkan ukuran

lingkar lengan atasnya yaitu 18,5 cm, sehingga didapatkan BB estimasi adalah

45,7 kg dan IMT 16,8 kg/m2. Pada hari ke-7 pasca bedah, pasien sudah dapat

ditimbang BB aktualnya, yaitu didapatkan 41 kg dan IMT menjadi 15 kg/m2.

Terjadi penurunan BB sebanyak 5 kg (11%) dari BB pasien saat pra bedah.


75





105 mm/jam, GDS 90 mg/dL. Kadar ureum 20 mg/dL dan kreatinin 1,2 mg/dL.

Pemeriksaan SGOT 92 U/L, SGPT 60 U/L, gamma GT 628 U/L, alkali fosfatase

416 U/L, dan kolinesterase 2399 U/L. Kadar protein total 6,2 mg/dL, albumin 2,8

mg/dL, globulin 3,4 mg/dL, dan rasio albumin terhadap globulin adalah 0,8.

Kadar bilirubin total 21,7 mg/dL, bilirubin direk 20,7 mg/dL, bilirubin indirek

4,96 mg/dL. Pemeriksaan penanda tumor CA 19-9 (pankreas) adalah 3729 ng/ml,

dan CEA (kolon) 3,71 ng/ml. Hasil pemeriksaan HbsAg menunjukkan non reaktif.

Pemeriksaan elektrolit didapatkan kadar natrium 145 mEq/L, kalium 3,5 mEq/L,

dan klorida 105,7 mEq/L.

Pada hari ke-12 perawatan, pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium

ulang, didapatkan hemoglobin masih rendah yaitu 11,4 mg/dL dengan kadar

MCV, MCH, dan MCHC masih dalam batas normal. Terjadi perbaikan kadar

trombosit darah dan peningkatan kadar albumin, yaitu menjadi 3,07 mg/dL

dengan rasio albumin terhadap globulin adalah 1,0. Terdapat penurunan kadar

bilirubin darah dibandingkan pemeriksaan sebelumnya, yaitu kadar bilirubin total

12,91 mg/dL, bilirubin direk 11,56 mg/dL, dan bilirubin indirek 1,35 mg/dL.

Kadar albumin darah ditemukan normal pada hari ke-15 perawatan (3,51 mg/dL).

Pemeriksaan laboratorium ulang pada hari pertama pasca bedah,

didapatkan kadar hemoglobin 9,2 g/dL, hematokrit 27,7%, leukosit 11.850/µL,

dan trombosit 153.000/µL. Kadar SGOT 87 U/L, SGPT 45 U/L, albumin 1,88

mg/dL. Kadar bilirubin total 5,38 mg/dL, bilirubin direk: 4,4 mg/dL, bilirubin

indirek 0,98 mg/dL. Pemeriksaan fungsi ginjal dan elektrolit terdapat dalam batas

normal. Setelah dilakukan pemberian infus albumin 20% sebanyak 100 ml/hari

selama 3 hari, didapatkan kadar albumin darah meningkat menjadi 2,58 mg/dL.


sebelum masuk ke RS dan selama perawatan. Pemeriksaan multi slice computed

tomography (MSCT)-Scan abdomen dengan kontras menunjukkan terdapat massa

kaput pankreas sugestif maligna, yang menyebabkan pelebaran sistem billier


76


intrahepatika, ekstrahepatika, dan duktus koledokus. Hasil ERCP menyimpulkan

terdapat stenosis sepanjang common bile duct (CBD) ec suspek karsinoma kaput

pankreas. Sedangkan hasil pemeriksaan patologi anatomi menunjukkan terdapat

sel atipik inkonklusif. Pemeriksaan radiologis jantung dan paru pasien tidak

menunjukkan terdapat kelainan.



kombinasi makanan biasa dan makanan cair RS yang disediakan. Rerata analisis

asupan kalori dan makronutrien pasien saat sehat, selama sakit, dan 24 jam

terakhir di RS dapat dilihat pada Gambar 3.10.

Gambar 3.10. Analisa Asupan Pasien Kasus 4 pada Saat Sebelum Sakit, Setelah

Sakit SMRS, dan 24 jam terakhir di RS

Selama pemantauan pra bedah di RS, asupan pasien cenderung stabil dan


berupa makanan lunak rendah lemak tiga porsi, formula komersial tinggi AARC

200 kkal, dan ekstra putih telur tiga butir sehari melalui jalur oral. Pasien

dipuasakan ± 10 jam sebelum pembedahan. Pada periode pasca bedah, pemberian

makanan pada pasien dilakukan secara bertahap, dan meningkat sejalan dengan

masa perawatan dan toleransi pasien yang adekuat terhadap makanan yang


77


diberikan. Pasca bedah, asupan kalori dan konsistensi makanan pasien dinaikkan

secara bertahap melalui jalur oral/enteral dan parenteral. Pada hari pertama pasca

bedah, pasien diberikan clear fluid, yang kemudian diubah ke makanan cair pada

hari kedua pasca bedah. Pasien mengonsumsi makanan cair per oral kombinasi

dengan parenteral hingga hari keempat pasca bedah. Pada hari kelima pasca

bedah, makanan lunak mulai diberikan dengan masih dikombinasikan makanan

cair. Pemberian nutrisi parenteral dihentikan pada hari kedelapan pasca bedah.

Pasien mengonsumsi makanan lunak kombinasi dengan makanan cair per oral

hingga hari terakhir perawatan. Asupan pasien yang sesuai dengan KET tercapai

setelah hari kesembilan pasca bedah. Analisa asupan energi dan makronutrien

pasien selama pemantauan dapat dilihat pada Gambar 3.11 dan Gambar 3.12.


Gambar 3.12. Analisa Asupan Makronutrien Pasien Kasus 4 Selama

Pemantauan


78






ml/kgBB/jam.


medikasi berupa Ceftriaxone 1 x 2 gram, Ketorolac 3 x 30 gram, Omeprazole 2 x

40 gram, Sukralfat 3 x 15 ml, dan Amikasin 1 x 1 mg. Pasien mendapatkan terapi

antibiotik profilaksis metronidazole 1500 mg dan gentamisin 160 mg pada pra

bedah. Pasca bedah, pasien mendapatkan terapi Cefixim 2 x 100 mg tablet,

Metronidazole 1 x 1,5 mg intravena, transamin 1 x 500 mg tablet, dan vitamin K 3

x 10 mg.


pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosis sebagai adenokarsinoma kaput

pankreas, sindrom kaheksia-kanker, hipermetabolisme berat, anemia normositik

normokrom, leukositosis, trombositosis, gangguan fungsi hati, hipoalbuminemia,



adenokarsinoma kaput pankreas pasca pembedahan lapatoromi, kolesistektomi,

koledokojejunostomi end to side, gastrojejunostomi side to side, dan

jejunojejunostomi end to side, sindrom kaheksia-kanker, hipermetabolisme berat,

anemia normositik normokrom, leukositosis, gangguan fungsi hati,

hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, serta penurunan kapasitas fungsional.

Kebutuhan energi pasien ditentukan berdasarkan rumus Harris-Bennedict

dengan menggunakan BB aktual, yaitu didapatkan 1200 kkal. Perhitungan KET

menggunakan faktor stres 1,5 yaitu 1800 kkal. Protein diberikan sebesar 1,5

g/kgBB yaitu 69 gram/hari (15% KET) dengan komposisi AARC 30% dari

protein yang diberikan, yaitu 21 gram/hari. Rasio kalori nitrogen dibandingkan

kalori non nitrogen adalah 1:84. Komposisi lemak diberikan sebesar 20% KET,

yaitu 27 gram/hari, dengan 50% berupa MCT. Karbohidrat diberikan 170

gram/hari, dengan komposisi berupa 95% KH kompleks. Jalur pemberian nutrisi

adalah secara oral. Bentuk nutrisi yang diberikan adalah kombinasi makanan


79


lunak dan formula komersial tinggi AARC dan MCT yang pertama kali diberikan

sesuai dengan KEB. Pemberian nutrisi tersebut kemudian ditingkatkan secara

bertahap, yaitu sebesar 20% setiap harinya, sehingga rencana pemberian nutrisi

sesuai KET sudah dapat terlaksana pada hari ke-3 perawatan.




satu kali AKG. Nutrien spesifik diberikan EPA sebesar 2 gram/hari, dan curcuma

3 x 20 mg tablet dalam sehari.




20 kkal/kgBB. Asupan pasien dinaikkan sebesar 20% setiap harinya sesuai

dengan toleransi asupan, GI, dan klinis pasien. Pada hari kedua pasca bedah,

pasien diberikan formula cair komersial tinggi AARC dan MCT secara oral yang

dikombinasikan dengan nutrisi parenteral. Konsistensi makanan yang diberikan

pada pasien meningkat secara bertahap, sejalan dengan peningkatan pemberian

kalori, dimana pasien mulai mengonsumsi makanan lunak berupa bubur sumsum

pada hari kelima pasca bedah. Pemberian nutrisi parenteral dihentikan pada hari

keenam pasca bedah. Pada saat pasien lepas rawat dari RS, pasien masih

mengonsumsi makanan lunak berupa bubur sumsum dan makanan cair, yang

sudah mencapai KET. Makanan cair tetap diberikan hingga hari terakhir

perawatan oleh karena pasien lebih dapat menghabiskan makanan cair

dibandingkan dengan makanan lunak.

.


80


BAB 4

PEMBAHASAN

Serial kasus ini membahas empat kasus pasien dengan kanker periampular yang

menjalani tindakan pembedahan GI berupa PPPD, koleksistektomi, serta

gastrojejunostomi, koledokojejunostomi, dan jejunojejunostomi Roux en Y atas

indikasi kanker periampular (kanker pankreas dan ampula Vateri) dengan sindrom

kaheksia-kanker. Karakteristik dari empat kasus pasien tersebut dapat dilihat pada

tabel 4.1.

Tabel 4.1. Karakteristik Pasien Serial Kasus

No Variabel Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4

1. Jenis

kelamin

Laki-laki Laki-laki Laki-laki Laki-laki

2. Usia 42 tahun 59 tahun 59 tahun 49 tahun

3. TB 170 cm 155 cm 152 cm 165 cm

4. BB 55 kg 50 kg 42 kg 46

4. IMT 19 kg/m2 20,8 kg/m

2 16,8 kg/m

2 16,8 kg/m

2

5. Penurunan

BB

10 kg (15%)

dalam waktu 4

bulan

10 kg (18%)

dalam 3 bulan

15 kg (26%)

dalam 3 bulan

20 kg (30%)

dalam 7 bulan

6. Diagnosis Adenokarsinoma

ampula Vateri

T3N0M1 (hati)

Adenokarsinoma

ampula Vateri

T2N0M0

Adenokarsinom

a kaput

pankreas

Adenokarsinoma

kaput pankreas

7. Jenis

operasi

Biopsi hepar,

kolesistektomi,

gastrojejunosto

mi, dan

koledokojejunos

tomi Roux en Y

Laparotomi,

metastektomi,

kolesistektomi,

koledokojejunost

omi end to side,

gastrojejunostomi

side to side, dan

jejunojejunostomi

end to side

Koleksistektom

i, PPPD,

rekonstruksi

pankreatikojeju

nal end to side,

serta

koledokojejunal

end to side dan

duodenojejunal

end to side

Laparotomi,

kolesistektomi,

koledokojejunost

omi end to side,

gastrojejunostomi

side to side, dan

jejunojejunostomi

end to side

8. Penurunan

BB pasca

bedah

3 kg (9%) dari

BB pra bedah

Tidak ada 3 kg (7%) dari

BB pra bedah

5 kg (11%) dari

BB pra bedah

9. Masa rawat

di RS

23 hari 12 hari 15 hari 22 hari

80


81


Data epimiologi menyatakan bahwa insiden tertinggi pasien kanker

pankreas adalah pada individu berusia 60-80 tahun, dengan jenis kelamin laki-

laki.2,3

Kedua pasien kanker pankreas pada kasus ini memiliki usia kurang dari 60

tahun dan jenis kelamin laki-laki. Sedangkan puncak insiden tertinggi kanker

ampula Vateri yaitu pada individu berusia di atas 70 tahun.4 Namun, pada kedua

pasien kanker ampula Vateri pada kasus ini memiliki usia kurang dari 60 tahun

dan jenis kelamin laki-laki. Hal itu mungkin disebabkan oleh karena terdapatnya

faktor risiko lain untuk terjadinya kanker periampular, selain usia pada ke-4

pasien tersebut.1,2,3

Salah satu faktor risiko yang berperan penting untuk terjadinya kanker

periampular adalah kebiasaan merokok.3 Keempat pasien kasus ini memiliki

kebiasaan merokok sejak usia remaja. Selain itu faktor pola makan yang mungkin

berhubungan dengan terjadinya kanker periampular, yaitu asupan yang tinggi dari

makanan gorengan dan gula sederhana ditemukan pada keempat pasien kasus ini.

Sebaliknya, makanan yang memiliki efek protektif terhadap terjadinya kanker

periampular, seperti serat makanan, buah, dan sayur dinyatakan jarang dikonsumsi

oleh keempat pasien kasus ini.2,12

Faktor risiko genetik tidak ditemukan pada

keempat pasien kasus ini.

Gejala klinis utama yang menyebabkan pasien kanker periampular datang

berobat adalah keluhan timbulnya jaundice. Ikterus adalah warna kekuningan

pada kulit, membran mukosa, dan beberapa cairan tubuh, yang disebabkan oleh

adanya akumulasi dari empedu atau bilirubin. Berdasarkan penyebabnya, ikterus

dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu prehepatik, intrahepatik, dan esktrahepatik.

Penyebab ikterus prehepatik adalah hemolisis dan resorpsi hematoma, yang

menyebabkan peningkatan kadar bilirubin indirek. Pada kelainan intrahepatik,

peningkatan kadar bilirubin disebabkan oleh alkohol, infeksi hepatitis, reaksi obat,

dan penyakit autoimun. Kelainan ekstrahepatik yang menyebabkan ikterus antara

lain adalah pembentukan batu empedu, infeksi saluran empedu, pankreatitis, dan

keganasan.1,2

Pada umumnya ikterus terlihat secara klinis pada sklera bila

kadarnya meningkat lebih dari 51 µmol/L (3,0 mg/dL).88


82


Berdasarkan penyebab terjadinya ikterus yang sudah dijelaskan di atas,

dapat disimpulkan bahwa terjadinya ikterus pada keempat pasien ini disebabkan

oleh karena adanya tumor pada pankreas atau ampula Vateri yang menekan

duktus biliaris (ekstrahepatik). Hal ini ditandai oleh adanya peningkatan

konsentrasi bilirubin total, bilirubin direk dan indirek dalam serum.88,89

Pada

keempat pasien ini terjadi peningkatan terutama pada konsentrasi bilirubin direk

dalam serum. Kemungkinan terjadinya ikterus intrahepatik pada pasien ini

disingkirkan oleh adanya pemeriksaan penanda hepatitis (HBsAg dan antiHCV)

yang memberikan hasil negatif.

Tanda-tanda dan gejala terjadinya ikterus obstruktif sangat penting dalam

penegakkan diagnosa dan etiologinya. Gejala ikterus obstruktif antara lain warna

kekuningan di tubuh, urin berwarna gelap kecoklatan seperti teh, tinja pucat

seperti dempul, dan rasa gatal di seluruh tubuh. Gejala ikterus tersebut pertama

kali terlihat pada konjungtiva, membran mukosa mulut seperti di palatum durum

atau di bawah lidah.90

Pada ikterus ekstrahepatik, feses berwarna keabuan (seperti

dempul) disebabkan oleh berkurangnya bilirubin di dalam usus dan tidak adanya

pembentukan sterkobilin.89,91

Pada obstruksi kandung empedu yang disebabkan

oleh tumor kaput pankreas, gejala ikterus dapat disertai dengan adanya rasa nyeri

di abdomen, mual, dan penurunan selera makan serta berat badan.89

Tanda

dan gejala klinis dari ikterus obstruktif tersebut dijumpai pada keempat pasien

serial kasus ini. Tabel 4.2 memperlihatkan perbandingan kadar bilirubin pra bedah

dan pasca bedah pada keempat pasien serial kasus ini.

Tabel 4.2. Kadar Bilirubin Pra Bedah dan Pasca Bedah pada Pasien

Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4

Kadar bilirubin total (mg/dL)

Pra bedah 2,56 4,83 3,7 21,7

Pasca bedah 1,70 Tidak diperiksa 2,7 5,38

Kadar bilirubin direk (mg/dL)

Pra bedah 2,23 4,21 3,56 20,7


Kadar bilirubin indirek (mg/dL)

Pra bedah 0,27 0,74 1,04 4,96



83


Pada pasien kanker, produksi EPO mengalami supresi oleh sitokin pro-

inflamasi dan keadaan iron overload, oleh karena prolil hidroksilase yang

menargetkan hypoxia-inducible factor (HIF)-1α untuk proses ubikuinasi sensitif

terhadap konsentrasi zat besi di intraseluler dan tekanan oksigen. Survival dari sel

darah merah (SDM) juga mengalami penurunan pada keadaan inflamasi.

Gangguan penggunaan zat besi pada pasien kanker ditandai oleh peningkatan

cadangan zat besi di retikuloendotelial, kadar zat besi serum yang rendah,

penurunan absorpsi zat besi, penurunan kadar transferin serum, penurunan

saturasi transferin, peningkatan kadar feritin serum, dan peningkatan erythrocyte-

free protoporphyrin. Penurunan produksi dan inhibisi aktivitas EPO diduga

berperan dalam menyebabkan terjadinya kelainan, seperti penurunan absorpsi zat

besi dan ekspresi dari reseptor transferin di eritroblas.30,31

Pada keempat pasien serial kasus ini, dijumpai keadaan anemia normositik

normokrom, yaitu anemia yang disebabkan oleh proses inflamasi dan penyakit

kanker. Anemia normositik normokrom ditegakkan berdasarkan hasil analisa Hb

yang menunjukkan kadar MCV, MCH, dan MCHC terdapat dalam batas normal.

Penegakkan jenis anemia yang dialami oleh pasien secara ideal adalah dengan

melakukan pemeriksaan kadar zat besi, feritin, saturasi transferin, dan total iron

binding capacity (TIBC) dalam serum, serta sediaan hapus darah tepi. Jenis

pemeriksaan tersebut relatif mahal, sehingga tidak dilakukan pada keempat pasien

serial kasus ini. Laju komplikasi pasca bedah dinyatakan meningkat pada pasien

dengan kadar Hb < 12 g/dL.93

Kadar Hb darah selama perawatan pada keempat

pasien serial kasus ini dapat dilihat pada Gambar 4.1.


84


Gambar 4.1. Kadar Hemoglobin Darah Selama Pemantauan pada Pasien (g/dL)

Salah satu tanda yang umum ditemukan pada pasien malnutrisi dan

penyakit kronik (keganasan) adalah hipoalbuminemia. Penyakit kronik dapat

mengakibatkan perubahan distribusi albumin antara kompartemen intravaskular

dan ekstravaskular, serta perubahan laju sintesis dan degradasi protein. Kadar

albumin serum akan menurun sejak awal perjalanan penyakit kronik. Perubahan

distribusi yang terjadi pada penyakit kronik berkaitan dengan terdapatnya

peningkatan kebocoran kapiler, yang juga terjadi pasca pembedahan mayor. Hal

ini disebabkan oleh terdapatnya disfungsi barier endotelial yang mengakibatkan

kebocoran kapiler dan kehilangan protein, sel-sel inflamatori, dan migrasi cairan

ke dalam ruang interstisial. Mediator tersebut antara lain adalah endotoksin

bakteri gram negatif, sitokin TNF-α dan IL-6, metabolit asam arakidonat-

leukotrien dan prostaglandin, komponen komplemen C3a dan C5a, serta peptida

vasoaktif lain (bradikinin dan histamin).92

Laju sintesis albumin dapat mengalami perubahan yang bermakna pada

penyakit kronik. Pada respon fase akut terhadap inflamasi, terjadi peningkatan

laju transkripsi gen untuk protein fase akut positif seperti protein C-reaktif (CRP)

dan terjadi penurunan laju transkripsi albumin messenger ribonucleic acid

(mRNA) dan sintesis albumin.92

Terdapat literatur yang menyatakan bahwa dapat

terjadi penurunan kadar albumin sebesar 1-1,5 g/dL dalam tiga hingga tujuh hari


85


pasca bedah.94

Perbandingan kadar albumin selama periode pra bedah dan pasca

bedah pada ke-4 pasien serial kasus ini dapat dilihat pada Gambar 4.2.

Gambar 4.2. Kadar Albumin Pra Bedah & Pasca Bedah pada Pasien (g/dL)

Pada pasien kasus satu, dua, dan tiga perbaikan kadar albumin darah dapat

tercapai melalui pemenuhan kebutuhan protein yang berasal dari bahan makanan

sumber. Sedangkan pada kasus empat dengan kadar albumin < 2,5 g/dL memiliki

indikasi untuk diberikan infus albumin. Distribusi albumin dalam kompartemen

ekstraseluler lengkap dalam tujuh hingga sepuluh hari pasca pemberian infus

albumin. Setelah dua hari, sekitar 10% dari albumin yang diinfuskan tersebut akan

bermigrasi dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.94

Pada pasien kasus

empat ini, infus albumin yang diberikan adalah albumin 20% 100 ml/hari selama

tiga hari berturut-turut pada periode pasca bedah.

Ketiga pasien dalam kasus ini menjalani tindakan pembedahan kuratif,

yaitu tindakan PPPD dengan berbagai variasinya. Sedangkan satu pasien (kasus

pertama) menjalani tindakan pembedahan yang bersifat paliatif, yaitu bertujuan

untuk menghilangkan gejala jaundice, obstruksi duodenum, dan keluhan nyeri.

Sebelum tindakan pembedahan dilakukan, keempat pasien tersebut terlebih

dahulu dilakukan pemasangan stent biliaris (PTBD) secara endoskopik untuk

mengurangi gejala jaundice.


86


Skrining gizi yang dilakukan pada empat pasien kasus ini adalah

menggunakan skrining MUST modifikasi dan SGA. Keempat pasien tersebut

memiliki nilai skrining MUST modifikasi ≥ dua, dan SGA derajat B (moderately

malnourished). MUST dan SGA merupakan metode skrining gizi yang sering

digunakan di RS, oleh karena kedua metode tersebut memiliki sensitivitas dan

spesifitas yang baik dalam mengidentifikasi terdapatnya malnutrisi pada pasien.

Penggunaan MUST modifikasi sebagai metode skrining direkomendasikan oleh

ASPEN, sedangkan penggunaan SGA direkomendasikan oleh ESPEN.95

Pemeriksaan laboratorium lain, yang dapat digunakan untuk

mengidentifikasi terdapatnya kondisi malnutrisi pada pasien adalah kadar limfosit

dan albumin darah. ESPEN merekomendasikan penggunaan SGA bersama

dengan kadar albumin serum untuk mengevaluasi keadaan undernutrition.

Sedangkan hitung limfosit total dapat digunakan untuk menilai fungsi imun dan

berhubungan dengan derajat deplesi protein viseral dan outcome klinis pasien.

Terdapat dua pasien kasus yang memiliki kadar albumin > 3,5 g/dL, sedangkan 2

pasien kasus lainnya memiliki kadar albumin < 3,0 g/dL, yang mengindikasikan

peningkatan risiko komplikasi pasca bedah.96

Studi yang dilakukan oleh Antoun

dkk menunjukkan bahwa kadar albumin < 3 g/dL merupakan prediktor terbaik

untuk memperkirakan terjadinya komplikasi pembedahan pada pasien bedah

elektif.97

Keempat pasien kasus ini memiliki hitung limfosit total yang rendah, yaitu

< 1500 sel/mm3, yang mengindikasikan terdapatnya keadaan malnutrisi dan

sistem imunitas yang rendah. Berbagai literatur menyatakan bahwa terdapat

hubungan yang bermakna antara gangguan proses penyembuhan luka dengan

kadar hitung limfosit total < 1500 sel/mm3.98

Hasil skrining gizi pasien serial

kasus ini berdasarkan MUST modifikasi, SGA, kadar albumin, dan hitung limfosit

total dapat dilihat pada Tabel 4.3.


87


Tabel 4.3. Hasil Skrining Gizi pada Pasien Serial Kasus

MUST

modifikasi

SGA Kadar albumin

(g/dL)

Hitung limfosit

total (sel/mm3)

Kasus 1 5 B 3,75 282

Kasus 2 4 B 3,81 101

Kasus 3 6 B 3,23 286

Kasus 4 6 B 2,8 276 MUST= Malnutrition Universal Screening Tool; SGA= Subjective Global Assessment

Terdapat beberapa literatur yang menyatakan bahwa kadar albumin serum

tidak berguna dalam menilai dan memantau status nutrisi. Faktor utama yang

mempengaruhi konsentrasi albumin plasma pada pasien adalah laju transcapillary

escape ke dalam ruang cairan intersitial. Laju transcapillary escape dari albumin

tersebut meningkat secara bermakna pada keadaan terdapatnya SIRS, yang

menyebabkan menurunnya konsentrasi albumin plasma. Oleh sebab itu, seringkali

dijumpai konsentrasi albumin plasma yang rendah pada pasien pasca bedah dan

infeksi berat.99

Pre-albumin memiliki waktu paruh di plasma sekitar dua hari, sehingga

dinyatakan lebih sensitif terhadap terdapatnya perubahan pada status energi dan

protein dibandingkan dengan albumin, serta konsentrasinya dapat

mengindikasikan asupan makanan terbaru. Oleh karena waktu paruh pre-albumin

yang pendek, konsentrasi pre-albumin menurun dengan cepat sebagai hasil dari

penurunan laju sinstesisnya ketika terdapat reprioritasi sintesis dari protein fase-

akut seperti CRP, fibrinogen, dan asam glikoprotein-α1. Selain itu, sama seperti

dengan albumin, kadar pre-albumin juga dipengaruhi oleh laju transcapillary

escape. Oleh sebab itu, interpretasi dari kadar pre-albumin plasma sulit dilakukan

pada pasien dengan infeksi, inflamasi, dan trauma.99

Beberapa studi telah melakukan skrining pasien pada saat admisi ke RS

berdasarkan konsentrasi pre-albumin plasma, dengan nilai < 100 mg/L

mengindikasikan risiko malnutrisi energi-protein yang berat, 100-170 mg/L

memiliki risiko sedang, dan > 170 mg/L mengindikasikan tidak ada risiko

terjadinya malnutrisi energi-protein.99

Pada ketiga pasien ini, tidak dilakukan

pemeriksaan konsentrasi pre-albumin plasma oleh karena biayanya yang relatif

mahal dan tidak tersedianya pemeriksaan parameter tersebut di RSUPNCM.


88


Studi yang dilakukan oleh Hill dkk menunjukkan bahwa 50% pasien

bedah sudah berada dalam keadaan malnutrisi, dimana prevalensi malnutrisi

tertinggi ditemukan pada pasien dengan kanker GI, yaitu sebesar 30-60%.57

Hasil

yang sama juga ditunjukkan oleh Aydin dkk, dimana ia melaporkan bahwa 50-

58% pasien sudah dalam keadaan malnutrisi sebelum dilakukannya tindakan

pembedahan.100

Keempat pasien serial kasus ini dikategorikan mengalami malnutrisi berat,

yang ditegakkan berdasarkan klasifikasi malnutrisi berat dari ESPEN yang

ditandai oleh satu atau lebih kriteria berikut ini: penurunan BB > 10-15% dalam

enam bulan, IMT < 18,5 kg/m2, SGA derajat C, serta kadar albumin serum < 30

g/L (tanpa bukti adanya disfungsi hati atau ginjal). Keempat pasien serial kasus

ini mengalami kehilangan BB > 10-15 kg/m2.34

Dua pasien memiliki IMT < 18,5

kg/m2, dan satu pasien memiliki kadar albumin serum < 30 g/L. Parameter kadar

albumin serum tidak valid untuk menilai status gizi pada keempat pasien serial

kasus ini, oleh karena keempat pasien tersebut memiliki gangguan fungsi hati.

Penyakit primer pada keempat pasien serial kasus ini adalah kanker

periampular. Oleh karena itu, keempat pasien serial kasus ini ditegakkan

mengalami sindrom kaheksia-kanker. Kriteria diagnosis dari sindrom kaheksia-

kanker pada keempat pasien ini adalah terdapatnya penurunan BB sedikitnya 5%

dalam waktu < 12 bulan (atau IMT < 20 kg/m2), dengan disertai gejala penurunan

kekuatan otot, fatigue, anoreksia, dan anemia (Hb < 12 g/dL).27

Tanda malnutrisi pada keempat pasien serial kasus ini juga ditemukan

pada pemeriksaan fisik, yaitu terdapat konjungtiva pucat, inspeksi daerah thoraks

tampak adanya iga gambang, lemak subkutan yang tampak tipis, dan hipotrofi

dari otot. Hal tersebut menandakan terdapatnya malnutrisi energi-protein yang

kronis pada keempat pasien tersebut.21

Studi yang dilakukan oleh Lidder dkk menunjukkan bahwa 70% dari

pasien pasca bedah masih terus mengalami kehilangan BB setelah lepas rawat dari

RS. Pasca pembedahan, ketiga pasien mengalami penurunan BB dibandingkan

dengan saat pra bedah. Hal tersebut dapat disebabkan oleh terdapatnya puasa yang

lama (pasien serial kasus ini mengalami starvasi > 10 jam sebelum pembedahan),

berkurangnya asupan pasca tindakan pembedahan, pengangkatan massa tumor,


89


dan reaksi inflamasi yang terjadi pasca pembedahan. Terdapat literatur yang

menyatakan bahwa terjadi penurunan BB sebesar 0,2 kg/hari pada hari-hari awal

pasca bedah.5,6

Perbandingan perubahan BB antara periode sebelum sakit, pra

bedah, selama perawatan, dan pasca bedah pada keempat pasien serial kasus ini

dapat dilihat pada Gambar 4.3.

Gambar 4.3. Perubahan BB Saat sehat, Pra Bedah, Selama Perawatan, dan

Pasca Bedah pada pasien

Berbagai studi menyatakan bahwa malnutrisi kalori dan protein akan

mempengaruhi hasil dari tindakan pembedahan setelah pasien mengalami starvasi

selama 12-14 hari. Terdapat studi lainnya yang menyatakan bahwa periode

starvasi selama lima hingga tujuh hari akan mempengaruhi respon stres dan

hipermetabolisme pada pasien yang menjalani pembedahan mayor. Lebih lanjut,

terdapat studi yang menyatakan bahwa periode starvasi selama 72 jam sudah

dapat mempengaruhi hasil dari tindakan pembedahan.101

Berbagai komplikasi mayor terkait dengan keadaan malnutrisi, yaitu

antara lain sepsis intra abdomen, fistula dari infeksi luka, masalah respirasi, serta

gagal jantung dan ginjal pasca bedah. Selain itu, korelasi positif antara malnutrisi

dan morbiditas/mortalitas pasca bedah, masa rawat inap yang lebih lama, re-

admisi ke RS, diperlukannya pembedahan kedua, serta biaya untuk diagnosis dan

perawatan yang lebih tinggi. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa penanganan


90


malnutrisi dan gejala GI berperan penting dalam meningkatkan kualitas hidup dan

penyembuhan pasien pasca bedah.101,102

Komplikasi mayor pasca bedah tidak

ditemukan pada keempat pasien serial kasus ini.

Pada keempat pasien serial kasus ini, didapatkan keadaan malnutrisi, oleh

sebab itu diperlukan dukungan terapi nutrisi perioperatif. ESPEN menyatakan

bahwa terapi nutrisi perioperatif dapat diindikasikan pada pasien yang

diperkirakan tidak akan bisa makan selama lebih dari tujuh hari perioperatif, serta

tidak dapat mempertahankan asupan per oral > 60% dari yang direkomendasikan

selama lebih dari 10 hari. ESPEN menyatakan bahwa terapi nutrisi perioperatif

selama 10-14 hari sebelum pembedahan mayor akan bermanfaat untuk diberikan

pada pasien dengan risiko terjadinya malnutrisi berat. ESPEN juga menyatakan

bahwa pemberian nutrisi parenteral dapat dipertimbangkan pada pasien yang

membutuhkan dukungan terapi nutrisi dan tidak dapat memenuhi kebutuhan

energinya (< 60% KET) melalui nutrisi enteral. Penundaan dari tindakan

pembedahan elektif dapat dilakukan bila pasien memiliki risiko terjadinya

malnutrisi berat, dimana perbaikan status gizi berperan penting untuk

meningkatkan hasil klinis pasien pasca bedah.34

Keempat pasien serial kasus ini selain mengalami pembedahan, juga

mempunyai penyakit kanker yang mendasarinya. Tujuan dari intervensi nutrisi

yang diterapkan pada pasien kanker antara lain adalah untuk

mempertahankan/memperbaiki status nutrisi, mempertahankan/meningkatkan

berat badan, asupan zat gizi makro dan mikro yang adekuat, mencegah terjadinya

gejala-gejala klinis yang berhubungan dengan pengobatan, serta

mempertahankan/meningkatkan kapasitas fungsional dan kualitas hidup pasien51

Insulin merupakan salah satu faktor yang berperan penting dalam

mengatur metabolisme pasca bedah. Penurunan dari resistensi insulin beperan

penting untuk terjadinya perbaikan hasil klinis pada pasien pasca bedah. Berbagai

derajat resistensi insulin terjadi pasca semua jenis tindakan pembedahan, dimana

derajat keparahannya tergantung dari luasnya pembedahan dan komplikasi

penyerta, seperti sepsis. Resistensi insulin biasanya terjadi sekitar dua hingga tiga

minggu pasca bedah, dimana kejadiannya tidak tergantung dari keadaan pasien

saat pra bedah. Pemberian carbohydrate loading pra bedah dinyatakan dapat


91


menurunkan resistensi insulin pasca bedah secara bermakna.34

Kontraiindikasi

diterapkannya prosedur tersebut adalah pasien yang mempunyai kelainan motilitas

GI, seperti gastroparesis, obstruksi mekanik dari traktus GI, refluks

gastroesofageal, dan obes morbid. 85

Pemberian minuman jernih kaya akan karbohidrat yang dikonsumsi pada

dua jam sebelum tindakan anestesi ditunjukkan dapat menurunkan rasa lapar,

haus, dan kecemasan, serta menurunkan resistensi insulin pasca bedah.103

Suatu

uji klinis yang melibatkan beberapa pasien yang menjalani pembedahan

pankreatikoduodenektomi (PD) menunjukkan bahwa pemberian minuman

karbohidrat secara oral dapat mempertahankan massa otot skelet.104,105

Sedangkan

uji klinis serupa yang dilakukan pada pasien yang menjalani pembedahan

koleksistektomi, tidak ditunjukkan adanya manfaat positif dari pemberian

minuman karbohidrat secara oral tersebut.104,105

Mekanisme pemberian

carbohydrate loading dalam menurunkan resistensi insulin adalah ia dapat

meningkatkan cadangan glikogen di hati selama tindakan pembedahan, serta

meningkatkan ekspresi dari PDK4 mRNA, PDK4 protein, dan Mt1A di otot yang

lebih rendah empat kali lipat dibandingkan dengan plasebo.56

Formula minuman pra bedah yang mengandung asam amino (glutamin)

atau peptida (peptida kedelai) telah diteliti oleh Henriksen MG dkk. Glutamin (15

gram) dan KH dalam 300 mL atau 400 mL air ditunjukkan aman untuk diberikan

pada tiga jam pra bedah pada subyek sehat berdasarkan waktu pengosongan

lambung. Minuman yang mengandung peptida kedelai juga ditunjukkan aman

untuk diberikan pada pasien yang menjalani reseksi usus besar elektif. Tidak

terdapat perbedaan waktu pengosongan lambung antara kelompok yang mendapat

KH (12,5 g/100 mL minuman KH) dan kelompok KH/peptida (12,5 g/100 mL KH

dan 3,5 g/100 mL protein kedelai terhidrolisa).106

Keempat pasien serial kasus ini memiliki indikasi untuk dilakukannya

dukungan nutrisi perioperatif, seperti yang dinyatakan oleh ESPEN. Pemberian

terapi nutrisi perioperatif selama 10-14 hari sebelum tindakan pembedahan dan

suplementasi ONS selama periode perioperatif diterapkan pada pasien. Namun,

keempat pasien ini mengalami periode puasa yang lama, yakni 10-12 jam sebelum

tindakan pembedahan, walaupun tidak ditemukan risiko spesifik untuk terjadinya


92


aspirasi. Pemberian carbohydrate loading pra bedah juga tidak diterapkan pada

keempat pasien tersebut. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh karena

rekomendasi ESPEN tersebut belum menjadi pedoman dalam penatalaksaan

nutrisi pasien bedah di RSUPNCM dan berpuasa selama semalaman masih

merupakan hal yang wajib dilakukan pada setiap pasien bedah di RS tersebut.

Terapi nutrisi pra bedah yang bersifat konvensional menyarankan untuk

diterapkannya puasa semalaman pada pasien pra bedah. Alasan utama dari

berpuasa selama semalaman pra bedah tersebut adalah untuk menurunkan volume

dan keasaman isi lambung, sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya

regurgitasi/aspirasi. Kerugian dari prosedur tersebut adalah berpuasa selama

semalaman dapat memperberat resistensi insulin dan mempengaruhi peningkatan

kadar gula darah, terutama jika pasien berpuasa lebih lama dari seharusnya, yakni

enam hingga delapan jam atau 10-12 jam. Selain itu, berpuasa selama semalaman

pra bedah juga dinyatakan dapat menyebabkan berbagai derajat dehidrasi

tergantung dari durasi periode puasa yang dilakukan.104

Hingga saat ini, berbagai literatur dan studi masih menyatakan hasil yang

kontroversial mengenai manfaat pemberian terapi nutrisi intra bedah. Saat

pembedahan, pasien berada dalam fase ebb, dimana tercapainya kebutuhan cairan

dan stabilitas hemodinamik merupakan prioritas utama pada fase ini. Hasil dari

berbagai studi menyimpulkan bahwa terapi nutrisi pra bedah diharapkan dapat

memenuhi kebutuhan nutrisi pasien intra bedah dan lebih berperan penting dalam

meningkatkan outcome klinis pasien pasca bedah. Hasil dari berbagai studi

mengenai pemberian nutrisi pada intra bedah menunjukkan tidak menimbulkan

manfaat yang positif secara bermakna. Terapi nutrisi pra bedah diharapkan

mampu memenuhi kebutuhan nutrisi pasien selama pembedahan dan lebih

berperan dalam memperbaiki outcome klinis pasien pasca bedah.52,57,58

Pada keempat pasien serial kasus ini, tidak diberikan terapi nutrisi intra

bedah oleh karena waktu pembedahan hanya berkisar empat hingga lima jam.

Pada berbagai literatur, dinyatakan bahwa pasien bedah yang sudah mendapatkan

terapi nutrisi secara adekuat selama periode pra bedah, cadangan KH tubuh

diharapkan dapat memenuhi kebutuhan tubuh saat berpuasa selama 13 jam.19


93


Perubahan sistem GI yang terjadi setelah tindakan PPPD dapat

menyebabkan komplikasi terkait nutrisi untuk jangka panjang, seperti perubahan

motilitas GI, insuffisiensi eksokrin pankreas, diabetes, defisiensi zat gizi, serta

pertumbuhan bakteri yang berlebihan di usus kecil. Jenis dan derajat keparahan

komplikasi yang terjadi tergantung dari banyak faktor, yaitu meliputi luasnya

penyakit pankreas, gangguan anatomi akibat pembedahan, serta komplikasi dari


The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

guidelines merekomendasikan pemberian terapi nutrisi pasca bedah pada pasien

yang asupannya tidak dapat memenuhi KET dalam tujuh hingga sepuluh hari,

serta pemberian normal diet atau nutrisi enteral dapat diaplikasikan pada pasien

pasca pembedahan GI. Pemberian NE secara dini (< 24 jam) diindikasikan pada

pasien yang tidak dapat mengonsumsi nutrisi per oral, misalmya pada pasien yang

menjalani pembedahan mayor kanker kepala & leher, kanker GI, trauma berat,

status gizi mengalami undernutrition, serta pada pasien yang asupan per oralnya

diperkirakan tidak akan adekuat (< 60%) selama lebih dari 10 hari pasca

bedah.32,35

Keempat pasien serial kasus ini memiliki indikasi untuk diberikannya

dukungan terapi nutrisi pasca bedah.

Pada keempat pasien serial kasus ini, dijumpai terdapatnya gejala

perlambatan pengosongan lambung, yang ditandai dengan GRV berwarna hijau

dengan volume 100-300 ml/24 jam pada dua hingga tiga hari pasca bedah. Terjadi

perbaikan dalam waktu pengosongan lambung tanpa diperlukannya terapi

prokinetik. Gejala POMV juga ditemukan pada keempat pasien tersebut, yang

kemudian berangsur membaik pada hari keempat pasca bedah. Semua pasien pada

serial kasus ini dilakukan pemasangan NGT, yang bertujuan untuk dekompresi

lambung dan penilaian toleransi GI pasien terhadap asupan yang diberikan.

Keluhan perut begah yang dialami oleh pasien serial kasus ini berkurang dengan

pemasangan NGT. Hal tersebut tidak sesuai dengan pedoman yang

direkomendasikan oleh ERAS, yang menyatakan bahwa pemasangan NGT tidak

diperlukan pada pasien pasca pembedahan pankreas dan harus dilepaskan setelah

tindakan anestesia berakhir.


94


Pemberian asupan nutrisi pada keempat pasien serial kasus ini dimulai dari

clear fluid melalui NGT, dengan frekuensi 15 x 30 ml/24 jam. Hal tersebut sesuai

dengan pedoman yang direkomendasikan oleh ERAS, dimana ERAS

merekomendasikan pemberian nutrisi enteral secara dini (< 24 jam) pasca

bedah.35

Namun rekomendasi ERAS yang menyatakan bahwa pemberian nutrisi

berupa makanan biasa secara oral disarankan pada pasien pasca pembedahan

pankreas tidak dapat tercapai pada semua pasien serial kasus ini.

Pada hari kedua pasca bedah, pasien mulai diberikan makanan cair semi

elemental, yang kemudian diikuti dengan pemberian makanan cair polimerik

tinggi AARC dan MCT secara oral pada hari ketiga pasca bedah. Pemberian

kombinasi nutrisi oral dan parenteral dilakukan hingga hari kelima hingga enam

pasca bedah, sedangkan makanan lunak mulai ditingkatkan bertahap pada hari

kelima atau enam pasca bedah pada keempat pasien serial kasus tersebut. Hal

tersebut diterapkan pada keempat pasien ini oleh karena faktor kehati-hatian, yaitu

melihat toleransi klinis dan GI pada setiap asupan yang diberikan, serta untuk

mengurangi keluhan abdominal discomfort postprandial yang sering dialami oleh

pasien pasca pembedahan pankreas.

Keadaan hiperglikemia seringkali ditemukan pada pasien pasca

pembedahan mayor, serta dinyatakan berhubungan dengan peningkatan laju

morbiditas dan mortalitas pasca pembedahan pankreas. Terdapat beberapa cara

untuk mencegah terjadinya hiperglisemia pasca bedah yang dinyatakan oleh

ERAS, yaitu meliputi menghindari periode puasa yang lama, persiapan usus pra

bedah, pemberian karbohidrat secara oral pada periode pra bedah, menstimulasi

fungsi usus secara dini dengan mengupayakan keseimbangan cairan yang optimal

dan mencegah penggunaan opioid sistemik, serta menurunkan respon terhadap

stres dengan menggunakan analagesik epidural.35

Keadaan hiperglikemia pasca

bedah dijumpai pada dua orang pasien kasus serial ini, dengan kadar < 180

mg/dL, dan menurun kembali ke normal tanpa diperlukannya pemberian terapi

insulin. Pedoman yang diterapkan oleh ERAS tersebut tidak seluruhnya tercapai

pada keempat pasien serial kasus ini.

Kebutuhan energi pada keempat pasien serial kasus ini menggunakan

rumus Harris-Bennedict dengan penambahan faktor stress sebesar 1,5. Hal ini


95


sesuai dengan rekomendasi oleh ESPEN, dimana faktor stress yang dianjurkan

adalah 1,1-1,6 pada pasien dengan karsinoma yang mengalami pembedahan,

sespsis, atau transplantasi stem sel.7 Perhitungan kebutuhan energi tersebut

menggunakan BB aktual oleh karena BB pasien berada di bawah BB ideal.

Terdapat literatur yang menyatakan bahwa pemberian energi sebesar 25-45

kgBB/hari direkomendasikan pada pasien bedah. Salvino dkk menyatakan bahwa

pemberian kalori sebesar 25 kkal/kgBB/hari pada pasien dengan undernutrition

tidak adekuat.44

Pada keempat pasien serial kasus ini, perhitungan KET adalah

dalam rentang 34-40 kkal/kgBB/hari. Perbandingan antara asupan dan target

kebutuhan kalori pada keempat pasien serial kasus ini dapat dilihat pada Gambar

4.4.

Gambar 4.4. Perbandingan Asupan dan Target Kebutuhan Kalori Selama

Pemantauan pada Pasien


96


Target kebutuhan kalori rata-rata tercapai pada periode pra bedah, dimana

peningkatan asupan secara progresif terjadi selama perawatan perioperatif pada

keempat pasien serial kasus ini, sedangkan pada periode pasca bedah, KET

tercapai pada hari ketujuh hingga sembilan pasca bedah. Penurunan asupan kalori

yang terjadi pada periode pasca bedah dapat disebabkan oleh terlambatnya

pemberian nutrisi pasca bedah, kondisi klinis & GI pasien, serta penyediaan

makanan yang tidak sesuai dengan preskripsi yang diberikan.

Pemberian makronurien pada pasien ini, yaitu merujuk pada rekomendasi

yang ditetapkan oleh ESPEN, yaitu pemberian protein 1,2-1,6 g/KgBB/hari,

karbohidrat (glukosa) sedikitnya 20 g/kgBB/hari, dan lemak sesuai dengan

kebutuhan sehari-hari.7 Pada keempat pasien serial kasus ini diberikan asupan

protein sebesar 1,5 g/KgBB/hari. Penentuan pemberian protein sebesar 1,5

g/KgBB/hari tersebut disebabkan adanya keadaan hipermetabolisme berat dan

terdapatnya penyakit kronik (keganasan), dan anemia, serta faktor penyulit

lainnya seperti leukositosis dan hipoalbuminemia yang ditemukan pada sebagian

besar pasien serial kasus ini.42,48

Pemberian protein berupa 30% asam amino

rantai cabang (AARC) akan memberikan manfaat yang positif pada keempat

pasien ini oleh karena mereka mengalami gangguan fungsi hati akibat penyakit

tumornya.41,49,50

Oleh karena itu pada keempat pasien serial kasus ini, disarankan

untuk mengonsumsi formula komersial tinggi AARC, dan putih telur diberikan

sebagai upaya pencapaian target kebutuhan protein, serta pemberian nutrisi

parenteral yang mengandung AARC pada periode pasca bedah.

Asam amino rantai cabang (AARC) merupakan asam amino esensial,

sehingga harus didapatkan dari makanan. AARC terakumulasi terutama dalam

protein otot dan mengalami katabolisme di dalam protein otot. AARC ini

diketahui berperan sebagai prekursor dari sintesis glutamin dan alanin pada otot

rangka. Dilaporkan bahwa penambahan AARC dalam nutrisi parenteral dapat

meningkatkan keseimbangan protein dan sintesis albumin. Selain itu, AARC

dapat mengurangi keadaan anoreksia dan kaheksia melalui kompetisinya dengan

triptofan (suatu prekursor serotonin otak), melewati sawar otak (blood brain

barrier), sehingga dapat menghambat peningkatan aktivitas serotonin di


97


hipotalamus.49,50

Cynober L dkk menyatakan bahwa kebutuhan AARC pada individu yang

sehat adalah 84-110 mg/kgBB/hari.. Pada keadaan fisiologis, oksidasi AARC di

otot skelet menyediakan energi sebesar 6-7%, sedangkan dalam kondisi

katabolisme berat dapat mencapai energi hingga 20%.107

Berbagai studi

merekomendasikan pemberian AARC sebesar 30-50% dari total asupan protein

untuk tercapainya efek anabolisme pada pasien pasca bedah.49,50

Keempat pasien

serial kasus ini secara umum dapat memenuhi asupan AARC sebesar 30% dari

total protein yang diberikan. Perbandingan asupan protein dan target protein

selama perawatan keempat pasien serial kasus ini dapat dilihat pada Gambar 4.5.

Pemenuhan target asupan protein tercapai seiring dengan pencapaian kalori sesuai

KET, oleh karena makanan yang disediakan di RS sesuai dengan preskripsi dan

pasien tidak mengonsumi makanan lain dari luar RS.

Gambar 4.5. Perbandingan Asupan dan Target Protein selama Pemantauan

pada Pasien


98


Tujuan terapi pada pasien pasca pembedahan PD adalah untuk mencegah

kerusakan yang lebih jauh terhadap pankreas, mengurangi keluhan nyeri,

mengurangi terjadinya steatorea, dan menangani malnutrisi. Substitusi lemak

makanan dengan minyak MCT dapat mengurangi gejala steatorea dan

meningkatkan BB pada pasien. Tindakan koleksistektomi atau gastrektomi parsial

dapat dilakukan selama tindakan pembedahan PD. Insufisiensi pankreas total atau

parsial dapat terjadi, tergantung dari luasnya reseksi pankreas yang dilakukan.

Terapi untuk mengatasi insufiensi pankreas adalah dengan memberikan enzim

pankreas pada saat pasien mengonsumi makanan yang mengandung lemak baik

per oral maupun enteral. Enzim pankreas harus diberikan selama makan atau

setiap beberapa jam pada pasien dengan risiko insufisiensi eksokrin pankreas.16

Keempat pasien serial kasus ini menjalani pembedahan koleksistektomi.

Pasca tindakan pembedahan pembuangan kandung empedu, asupan per oral

biasanya kembali normal bersama dengan kembalinya bising usus, serta setelah

pasien dapat mentoleransi untuk dilakukan pelepasan NGT. Diet dapat

ditingkatkan menjadi makanan biasa sesuai dengan toleransi pasien. Pada keadaan

tidak terdapatnya kandung empedu, empedu disekresikan secara langsung oleh

hati menuju usus. Traktus biliaris akan mengalami dilatasi, membentuk suatu

“simulated pouch”, dengan berjalannya waktu untuk mengijinkan empedu

disimpan dalam kondisi yang sama seperti kandung empedu asli. 108

Pemberian lemak pada keempat pasien serial kasus ini adalah sebesar 20%

dari KET pada periode pra bedah maupun pasca bedah, dengan komposisi lemak

berupa MCT adalah 50% dari total yang diberikan. Literatur menyatakan bahwa

kebutuhan lemak pada pasien bedah adalah 10-25%. DRI lemak untuk pasien

dewasa adalah 20-35% dari KET. Pemberian lemak tersebut akan ditingkatkan

dalam hal jumlah dan komposisi jenis lemaknya sesuai dengan toleransi pasien.

Oleh karena kolesistokinin menstimulasi sekresi dari eksokrin pankreas, maka

suatu strategi terapi nutrisi untuk menurunkan kadar hormon tersebut menjadi

penting. Hal tersebut dapat tercapai dengan pemberian lemak sebesar 20% dengan

50% berupa MCT untuk mengurangi rangsangan terhadap pankreas, sehingga

keluhan nyeri pasca prandial pada pasien dapat berkurang.16,48,51,108


99


Komposisi lemak 50% dari KET, dengan 50% berupa MCT dapat tercapai

dengan pemberian makanan lunak/biasa rendah lemak (20%), formula komersial

tinggi MCT, dan penambahan minyak kelapa pada periode pra bedah dan pasca

bedah pada semua pasien serial kasus ini. Semua pasien ini juga mendapatkan

enzim pankreatik, namun dengan dosis belum sesuai dengan anjuran, yang

mungkin disebabkan oleh karena tidak tersedia preparat enzim pankreatik dengan

dosis sesuai rekomendasi.

Pada kasus kronik dengan desktruksi pankreas yang luas, kapasitas

pankreas dalam mensekresikan insulin mengalami penurunan, sehingga dapat

terjadi intoleransi glukosa. Terapi medikasi dengan insulin dan terapi nutrisi sama

dengan penanganan pada pasien Diabetes mellitus. Kebutuhan karbohidrat pada

pasien bedah adalah berkisar antara 200-300 g/hari. Komposisi dan pemilihan

jenis KH pada pasien pasca PD sama dengan pada pasien Diabetes mellitus.

Dietary reference intake (DRI) untuk pasien dewasa dengan DM adalah 45-65%

dari KET, dengan 95% berupa KH kompleks.109

Defisiensi zat gizi yang terjadi pada pasien kanker pankreas pasca

pembedahan PD dapat disebabkan oleh asupan yang menurun, malabsorpsi, dan

maldigesti dari zat gizi. Pada tindakan bypass duodenum dan jejunum bagian atas

yang terjadi pada tindakan PD, the thightly orchestrated digestive processes

antara lambung, duodenum, dan sistem pankreatikobiliaris akan terganggu.16

Pada pasien ini, pemberian vitamin dan mineral diberikan sesuai 100%

angka kecukupan gizi (AKG), serta diutamakan berasal dari bahan makanan

sumber. Hal tersebut didasarkan tidak adanya tanda-tanda defisiensi vitamin dan

mineral ataupun malbsorpsi zat gizi (steatorea) yang ditemukan pada pasien ini.

Suplementasi yang diberikan ini adalah multivitamin dan mineral yang

mengandung vitamin A 10.000 IU, vitamin B1 10 mg, vitamin B2 10 mg, vitamin

B6 5 mg, vitamin B12 5 mcg, vitamin C 500 mg, vitamin D 400 IU, kalsium

pantotenat 20 mg, K iodide 150 mcg, Fe 12 mg, Mg 65 mg, mangan 1 mg,

tembaga 2 mg, dan seng 1,5 mg; asam folat 1 x 400 mcg, serta penambahan seng

3 x 20 mg tablet. Suplementasi multivitamin dan mineral tersebut diberikan pada

pasien untuk mencegah keadaan defisiensi dan mendukung proses penyembuhan

luka yang optimal.


100


Braga dkk telah meneliti efek dari terapi nutrisi pra bedah dan perioperatif

terhadap perbaikan klinis pasien, yaitu secara spesifik penggunaan formula enteral

yang mengandung imunonutrisi (arginin, asam lemak omega-3, dan nukleotida)

dibandingkan dengan formula standar. Hasil dari penelitian tersebut adalah

pemberian imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi maupun noninfeksi

pasca bedah, masa rawat inap yang lebih pendek, peningkatan perfusi usus, serta

penurunan penanda inflamasi (CRP dan IL-6) secara bermakna dibandingkan

kelompok kontrol. Berdasarkan hasil dari penelitian tersebut, ESPEN

merekomendasikan pemberian NE pra bedah dengan immune-enhancing diets

(IEDs) yang mengandung arginin, asam lemak omega-3, dan nukleotida selama

lima hingga tujuh hari pada pasien pra bedah GI bagian atas. Manfaat utama dari

IEDs ini adalah memodulasi respons inflamasi sebelum seorang pasien melakukan


Pada pasien ini, pemberian IEDs tersebut tidak

dilakukan, oleh karena tidak tersedianya formula IEDs tersebut di RS. Pemberian

nutrisi per oral pada keempat pasien serial kasus ini diharapkan dapat memenuhi

kebutuhan sistem imunitas pasien.

Pada keempat pasien serial kasus ini, pemberian asam lemak omega-3

diberikan dalam bentuk suplementasi yaitu kapsul minyak ikan yang mengandung

EPA sebesar 1 gram/hari yang dikonsumsi setelah makan pada periode pra bedah.

Pemberian suplementasi EPA tersebut tidak dilanjutkan pada pasca bedah, oleh

karena keempat pasien tersebut mendapat terapi vitamin K untuk menghentikan

perdarahan pasca bedah, dan asam lemak omega-3 diketahui memiliki sifat

antagonisme terhadap vitamin K.

Pada berbagai studi, telah ditunjukkan mengenai manfaat pemberian

probiotik pada pasien pra bedah, yaitu antara lain kemampuannya dalam

menurunkan bakteri patogen di usus; menghambat produksi sitokin pro-inflamasi

(IL-6); memfasilitasi produksi sitokin anti-inflamasi (IL-10); menstimulasi

resistensi terhadap mikroba patogen non spesifik melalui aktivasi makrofag;

meningkatkan respon imun sistemik dan mukosa immunoglobulin (Ig)A, serta

memodulasi populasi sel imun di usus.79

Suplementasi probiotik tidak diberikan pada keempat pasien serial kasus

ini, oleh karena hasil penelitian mengenai manfaat pemberian probiotik pada


101


kasus pembedahan masih kontroversial hingga saat ini. Studi lanjutan mengenai

pemberian probiotik pada pasien bedah diperlukan untuk dapat ditentukan dosis,

jenis strain, waktu pemberian, efek samping, serta penggunaan multistrain atau

single strain, sebelum ia dapat diberikan secara rutin pada setiap pasien bedah.

Terdapat interaksi antara terapi medikasi dengan makanan yang

dikonsumsi. Interaksi antara medikasi dan nutrisi yang diterima pada pasien serial

kasus ini dapat dilihat pada tabel 4.4.110

Tabel 4.4. Interasi Obat dan Nutrien

Jenis obat Pengaruh terhadap nutrien

Analgetik (Asetaminofen, Tramadol) Deplesi assam folat, vitamin K & C;

Deplesi vitamin B1, B2, kalsium, Beta

karoten, asam folat, seng

Antibiotik Deplesi bakteri normal usus, vitamin

B1, B2, B3, B6, B12, K, asam folat,

biotin, inositol. Sumber: telah diolah kembali dari daftar referensi no. 110

Selama pemantauan, keempat pasien serial kasus ini menunjukkan

perbaikan, baik secara subyektif maupun obyektif. Perbaikan pada parameter

subyektif dapat ditandai oleh tidak terdapatnya keluhan klinis dan GI yang

bermakna pada keempat pasien tersebut, serta toleransi asupan yang adekuat

selama pemantauan dilakukan. Keempat pasien ini dapat mengonsumsi nutrisi

sesuai dengan KET. Parameter obyektif yang ditemukan pada keempat pasien ini,

antara lain adalah perbaikan kadar hemoglobin, bilirubin darah, dan albumin

darah. Pada keempat pasien tersebut, tidak ditemukan adanya peningkatan berat

badan, namun seluruh pasien menunjukkan perbaikan dalam kapasitas fungsional

dan penyembuhan luka operasi yang adekuat. Pada saat dipulangkan dari RS,

keempat pasien serial kasus ini sudah berada dalam tahap ambulatory-mandiri.

Konseling nutrisi dan edukasi, serta pemantauan setelah pasien lepas rawat dari

RS tetap dilakukan, serta dua orang pasien serial kasus ini dilakukan kunjungan

rumah.


102


BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Terapi nutrisi perioperatif meliputi terapi nutrisi pra bedah, intra bedah, dan pasca

bedah. Terapi nutrisi pra bedah diindikasikan untuk pasien yang berisiko

mengalami malnutrisi, di mana dukungan nutrisi dapat diberikan selama 10-14

hari sebelum tindakan pembedahan. Pemberian oral carbohydrate loading

ditunjukkan dapat menurunkan risiko terjadinya resistensi insulin, sehingga

diharapkan dapat menghasilkan outcome pembedahan yang lebih baik untuk

pasien. Pada berbagai studi, terapi nutrisi intra bedah belum direkomendasikan

oleh karena risiko terjadinya hiperglikemia pasca bedah. Pemberian infus

karbohidrat intra bedah hanya diindikasikan pada pembedahan yang berlangsung

lebih dari 13 jam. Dukungan terapi nutrisi pra bedah yang adekuat diharapkan

mampu memenuhi kebutuhan nutrisi pasien selama pembedahan berlangsung.

Pemberian nutrisi secara dini (< 24 jam) segera setelah pembedahan dan

dukungan nutrisi pasca bedah pada pasien yang diperkirakan tidak dapat

memenuhi kebutuhan energinya dalam tujuh hingga sepuluh hari

direkomendasikan.

Secara umum, tidak seluruh rekomendasi tersebut dapat diterapkan pada

keempat pasien serial kasus ini, oleh karena berbagai keterbatasan, baik dari sisi

pasien, fasilitas RS, dan belum dijadikannya suatu standard operation produre

(SOP) di RS tersebut. Hasil klinis keempat pasien serial kasus ini adalah baik,

dimana pasien mengalami perbaikan subyektif maupun obyektif selama

perawatan. Pasca pembedahan, tiga pasien dari serial kasus ini mengalami

penurunan BB yang cukup bermakna. Oleh karena itu, konseling dan edukasi

mengenai nutrisi secara efektif dan holistik diberikan pada semua pasien tersebut

secara individual. Evaluasi dan pemantauan secara berkala terapi nutrisi yang

diberikan pada pasien merupakan hal yang esensial dalam perawatan pasien

secara keseluruhan

102


103


5.2 Saran

Berdasarkan kasus serial ini, dapat diajukan beberapa saran sebagai berikut:

1. Metode skrining dengan menggunakan MUST dan SGA

direkomendasikan untuk digunakan pada setiap pasien bedah, oleh karena

metode skrining tersebut bersifat valid, memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang tinggi, serta mudah untuk diaplikasikan.

2. Terapi nutrisi pada pasien bedah harus meliputi terapi nutrisi pra bedah

dan pasca bedah, yang diterapkan secara individual yakni sesuai dengan

keadaan klinis dan toleransi GI pasien.

3. Perhitungan energi dengan menggunakan persamaan Harris-Bennedict

yang ditambahkan dengan faktor stres, atau berdasarkan perhitungan 25-

45 kkal/kgBB/hari direkomendasikan pada pasien bedah.

4. Pemberian protein pada pasien bedah direkomendasikan sebesar 1,2-1,6

g/kgBB/hari, dengan rasio kalori nitrogen terhadap kalori non protein

dalam rentang 1:100 sampai 1:150 untuk tercapainya keseimbangan

nitrogen yang positif.

5. Pemberian lemak sebesar 20-25% KET direkomendasikan untuk pasien

pasca pembedahan pankreatikoduodenektomi.

6. Pemberian karbohidrat direkomendasikan sebesar 50-60% KET, yaitu

sesuai dengan diet DM, dimana 95% KH diberikan dalam bentuk KH

kompleks pada pasien pasca pembedahan pankreatikoduodenektomi.

7. Pemberian nutrien spesifik seperti asam lemak omega-3 (khususnya EPA),

AARC, dan immunonutrisi (arginin, glutamin, nukleotida)

direkomendasikan pada setiap pasien bedah, untuk tercapainya outcome

pembedahan dan kualitas hidup yang lebih baik pada pasien.

8. Pemberian oral carbohydrate loading pada dua jam sebelum tindakan

anestesi direkomendasikan pada pasien bedah yang tidak memiliki

kontraindikasi atau tidak berisiko mengalami aspirasi.

9. Pemberian makanan biasa per oral secara dini pada pasien pasca

pembedahan pankreatikoduodenektomi dapat direkomendasikan, sesuai

dengan keadaan klinis, gastrointestinal, dan toleransi asupan pasien.


104


10. Nutrisi enteral dini (<24 jam) pasca bedah direkomendasikan pada pasien

yang tidak dapat memulai asupan per oral secara dini, dan pasien yang

asupan per oral diperkirakan tidak akan adekuat (<60%) selama lebih dari

10 hari.


105


DAFTAR REFERENSI

1. Landis SH, Murray, T., Bolden, S., et al.: Cancer statistics, 1999. Cancer J.

Clin 1999;49:8-10.

2. Gold EB, Goldin SB. Epidemiology and risk factor for Epidemiology of

and risk factors for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin North Am

1998;7:67-70.

3. Jimenez RE, Fernandez-del Castillo C. Tumors of the pancreas. In:

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editor. Gastrointestinal and Liver

Disease. 9th

edition p 1017-30.

4. Blechacz B, Gores GJ. Tumors of the bile ducts, gallblladder, and ampulla.

In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editor. Gastrointestinal and Liver

Disease. 9th

edition p 1181-84.

5. Lidder PG, Lewis S, Duxbury M and Thomas S. Systematic review of

postdischarge oral nutritional supplementation in patients undergoing GI

surgery. Nutr Clin Pract 2009;24(3):388-94.

6. Garth AK, Newsome CM, Simmance N and Crowe TC. Nutritional status,

nutrition practices and post-operative complications in patients with GI

cancer. J Hum Nutr Diet 2010;23:393-401.

7. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Sytematic review of peri-operative

nutritional supplementation in patients undergoing

pancreaticoduodenectomy. J Pancreas (Online) 2006;7(1):5-13.

8. Artikel Umum: Kanker Pankreas. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia-

Indonesian Association for the Study of the Liver. September 2013.

Diunduh dari http://www.pphi-online.org/alpha/?p=859#more-859

(Diaksses 20 Desember 2013).

9. Chow HW, Gridley G, Nyren O. Risk of pancreatic cancer following

diabetes mellitus: A nationwide cohort study in Sweden. J. Natl. Cancer

Inst 1995;87:930-9.

10. Everhart J, Wright D. Diabetes mellitus as a risk factor for pancreatic

cancer: A meta-analysis. JAMA 1995; 273:1605-10.


http://www.pphi-online.org/alpha/?p=859#more-859

106


11. Whittemore, AS, Paffenbarger RS, Anderson K. Early precursors of

pancreatic cancer in college men. J Chronic Dis 1983;26:251.

12. Howe GR, Burch JD. Nutrition and pancreatic cancer. Cancer Causes

Control 1996;7:69.

13. Hahn SA, Schutte M, Hoque AT. DPC4, A candidate tumor suppressor

gene at human chromosome 18q21.1. Science 1996:271:350-54.

14. Schutte M, Hruban RH, Hedrick L. DPC4 gene in various tumor types.

Cancer Res 1996;56:2527-32.

15. Schutte M, da Costa LT, Hahn SA.Identification by representational

difference analysis of a homozygous deletion inpancreatic carcinoma that

lies within the BRCA2 region. Proc Natl Acad Sci 1995;92:5950-7.

16. Parrish CR. Post-Whipple: A practical approach to nutrition management.

Practical Gastroenterology 2012;108:30-42.

17. Niedergethmann M, Shang E, Soliman FM. Early and enduring nutritional

and functional results of pylorus preservation vs classic Whipple

procedure for pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg 2006;391:195-

202.

18. Willett C, Daly W, Warshaw A. CA 19-9 is an index ofresponse to

neoadjuvant chemoradiation in pancreatic cancer. Am .J Surg 1996;172-5.

19. Winkler MF, Malone AM. Medical Nutrition Therapy for Metabolic

Stress: sepsis, trauma, burns, and surgery. In Mahan LK, Escott-Stump S.

editors. Krause’s food and nutrition therapy, 12th

ed. Missouri: Saunders

Elsevier, 2008. p. 1021-40.

20. Visser J, Labadarios D. Metabolic and nutritional consequences of the

Acute Phase Response. SAJCN 2002;15:75-94.

21. Total Nutritional Therapy 2009

22. Loh KW, Vriens MR, Gerritsen A, Rinkes IHMB, van Hillegersberg R,

Schippers C, et al. Unintentional weight loss is the most important

indicator of malnutrition among surgical cancer patientss. The Netherlands

Journal of Medicine 2012;70:365-9.


107


23. Kondrup J, Aliison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for

nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21.

24. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of

preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical

patients at nutritional risk. Nutrition 2012;28:1022-27.

25. Bozzetti F. Perioperative nutritional management. Proc Nutr Soc

2011;70:305-10.

26. Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrititon in

the perioperative period: State of the art. Nutrients 2013;5:608-23.

27. Donohoe CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer cachexia: Mechanisms and

clinical implications. Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology

Research and Practice Volume 2011. Article ID 601434.

28. Topkan E, Yavuz AA, Ozyilkan O. Cancer cachexia: Pathophysiologic

aspects and treatment options. Asian Pacific J Cancer Prev 2007;8:445-

51.

29. Esper DH, Harb WA. The cancer cachexia syndrome: A review of

metabolic and clinical manifestations. Nutr Clin Pract 2005;20:369-78.

30. Spivak JL. Iron and the anemia of chronic disease. Oncology 2002;16:25–

33.

31. Spivak JL, Gascon P, Ludwig H. Anemia management in oncology and

hematology. The Oncologist 2009;14(suppl 1):43-56.

32. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery.

Nutr J 2003;2:18.

33. Kutze V. Perioperative nutrition: what do we know? S Afr J Clin Nutr

2011;24:S19-S22.

34. Weimann A, Braga M, Harsanyl L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P,

dkk. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ

transplantation. Clinical Nutrition 2006;25:224-44.


108


35. Lassen K, Coolsen MME, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE,

Schafer M, et al. Guidelines for perioperative care for

pancreaticoduodenectomy: Enhanced recovery after surgery (ERAS®)

society recommendations. Clinical Nutrition 2012;31:817-30.

36. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC. Preoperative albumin and surgical site

identify surgical risk for major postoperative complications. JPEN J

Parenter Enteral Nutr 2003;27:1-9.

37. Chioléro R, Revelly J-P. Energy metabolism in sepsis and injury. Nutrition

1997;13: 45-51.

38. Monk DN, Plank LD, Franch-Arcas G, Finn PJ, Streat SJ, Hill GL.

Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients

during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surg 1996; 223: 395-405.

39. Smalberger R. Nutritional management of gastrointestinal malignancies. S

Afr J Clin Nutr 2010;23:62-64.

40. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F.

ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Surgery. Clin Nutr

2009;28:378-86.

41. Arends J, Bodoky G, Bozzeti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al.

ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non-surgical oncology. Clinical

Nutrition 2006;25:245-59.

42. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor

B, et al. The A.S.P.E.N Board of director and the American College of

Critical Care. Guidelines for the provision and assessment of nutritional

support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care

Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral

Nutrition (ASPEN). JPEN 2009;33:277-316.

43. Ljungvist O, Dardai E, Allison SP. Basics in clinical nutrition:

Perioperative nutrition. E-SPEN, the European e-Journal of clinical

nutrition and metabolism 2010;5:e93-6.

44. Salvino RM, Dechleec S, Seidner DL. Perioperative nutrition support:

Who and how. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2004;71:345-51.


109


45. Cheatham ML. Surgical Nutrition. Diunduh dari

http://faculty.ksu.edu.sa/sultan.alenazi/Sultans%20oi (Diakses 15 Desember

2013).

46. Nitenberg G dan Raynard B. Nutritional support of the cancer patients:

issues and dilemmas. Critical Review in Oncology/Hematology

2000:34;137-68.

47. Aranda-Mitchel J, Mubarak A., Figuerda. (2006). Gastrointestinal and

Liver Disease. Dalam Heimburger D.C., Ard J.D (Ed). Handbook of

Clinical Nutrition (hal.463-486). Philadelphia: Mosby Elsevier.

48. Lefton J, Lopez PP. Macronutrient requirements: Carbohdyrate, protein,

and lipid. In Cresci G, editor. Nutrition support for the critically ill patient:

A guide to practice, 1st edition. United States: Taylor & Francis, 2005. p.

99-108.

49. Choudry HA, Pan M, Karinch AM, Souba WW. Branched-chain amino

acid-enriched nutritional support in surgical and cancer patients. J Nutr

2006;136:314S-318S.

50. Fanelli R. Branched Chain Amino Acids: The best compromise to achieve

anabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:408-14.

51. Marian M, Russell MK, Shikora SA. Clinical Nutrition for surgical

patients. Jones and Bartlett Publishers. Massachusetts, 2008. p. 5, 117-9,

169-86.

52. Burton D, Nicholson G, Hall G. Endocrine and metabolic response to

surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain

2004;4:144-7.

53. Agarwal N, Norkus E, Garcia C, Nassoura Z, Leighton L, Cayten C. Effect

of surgery on serum antioxidant vitamins. J Parenter Enteral Nutr 1996;

2: 325-7

.

54. An updated report by the American Society of Anesthesiologists

Committee on standards and practice parameters. Practice guidelines for

preoperative fasting and the use pulmonary aspiration: Application to

healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology

2001;114:495-511.


http://faculty.ksu.edu.sa/sultan.alenazi/Sultans%20oi

110


55. Gustafsson UO, Ljungqvist O. Perioperative nutritional management in

digestive tract surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:504-9.

56. Awad S, Lobo DN. What’s new in perioperative nutritional support?

Current Opinion in Anesthesiology 2011;24:339-48.

57. Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury. British Journal of

Surgery 1998;85:884-90.

58. Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T. Perioperative glucose

infusion and the catabolic response to surgery: The effect of epidural

block. Anesth Analg 2003;96:555-62.

59. Yamasaki K, Inagaki Y, Mochida S, Tunaki K, Takahashi S, Sakamoto S.

Effect of intraoperative acetated Ringer’s solution with 1% glucose on

glucose and protein metabolism. J Anesth 2010;24:426-31.

60. Zhong J, Ge SJ, Zhuang XF, Cang J, Xue SG. Effect of intraoperative

amino acid infusion on blood glucose under general anesthesia combined

with epidural block. Ann Nutr Metab 2012;61:1-6.

61. Wykes LJ, Nitschmann EP, Mazza L, Meterissian S, Schricker T.

Preoperative vs intraoperative initiation of parenteral nutrition is

associated with increased postoperative synthesis of albumin but not

fibrinogen in patients undergoing colorectal surgery and receiving epidural

analgesia. The FASEB Journal 2007;21:354-50.

62. Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing

gastrointestinal surgery: Critical analysis and recommendations. World J

Surg 1999;23:565-69.

63. Fisher WE, Hodges SE, Cruz G, Artinyan A, Silberfein EJ, Ahern CH, et

al. Routine nasogastric suction may be unnecessary after a pancreatic

resection. HPB (Oxford) 2011;13:792-6.

64. Roland CL, Mansour JC, Schwarz RE. Routine nasogastric decompression

is unnecessary after a pancreatic resection. Arch Surg 2012;147:287-9.

65. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Trano G, Sigurdsson HK, Horn A, et al.

Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery

does no increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg

2012;147:287-9.


111


66. Berberat PO, Ingold H, Gulbinas A, Kleeff J, Muller MW, Gutt C, et al.

Fast track – different implications in pancreatic surgery. J Gastrointest

Surg 2007;11:880-7.

67. Noble EJ, Harris R, Hosie KB, Thomas S, Lewis SJ. Gum chewing

reduces post-operative ileus? A systematic review and meta-analisis. Int J

Surg 2009;7:100-5.

68. Ljungqvist O. Insulin resistance and outcomes in surgery. J Clin

Endocrinol Metab 2010;95:4217-9.

69. Ljungqvist O, Jonathan E. Rhoads Lecture 2011: insulin resistance and

enhanced recovery after surgery. J Parenter Enteral Nutr 2012;36:389-98.

70. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F,

Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N

Engl J Med 2001;345:1359-67.

71. Cujik J, Babiker AG. Pancreatic cancer, diabetes mellituss and gallbladder

disease. Int J Cancer 1999;43:415-9.

72. Armstrong T, Strommer L, Ruiz-Jasbon F. Pancreaticoduodenectomy for

peri-ampullary neoplasia leads to specific micronutrient deficiencies.

Pancreatology 2007;7:37-44.

73. Yu HH, Yang TM, Shan YS. Zinc deficiency in patients undergoing

pancreaticoduodenectomy for peri-ampullary tumors is associated with

pancreatic exocrine insufficiecy. World J Surg 2011;35:2110-7.

74. Stroble A, Zanker K, Hahn A. Nutrition in oncology: The case of

micronutrients (Review). Oncology Reports 2010;24:815-28.

75. Rabl H, Khoschsorur G, Colombo T. A multivitamin infusion prevents

lipid peroxidation and improves transplantation performance. Kidney Int

1993;43:912-8.

76. Martindale RG dan Maerz LL. Management of perioperative nutrition

support. Curr Opin Crit Care 2006;12:290-94.

77. Moksovitz DN, Kim YI, Does perioperative immunonutrition reduce

postoperative complications in patients with gastrointestinal cancer

undergoing operation? Nutr Rev 2004;62:443-47.


112


78. Klek S, Sierzega M, Szybinski, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E, et

al. Perioperative nutrition in malnourished surgical cancer patients – A

prospective, randomized, controlled clinical trial. Clinical Nutrition

2011;30:708-13.

79. Rayes N, Seehofer D, Neubaus P. Prebiotics, probiotics, synbiotics in

surgery are they only trendy, truly effective or even dangerous?

Langenbeeks Arch Surg 2009;394:547-55.

80. McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: problematic or problem

solving. Am J Clin Nutr 2003;77:764-70.

81. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patients: A

systematic review and analysis of the literature. JPEN 2010;34:378-86.

82. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CH, Ockenga J, et al.

ESPEN guidelines on parenteral nutrition: pancreas. Clin Nutr

2009;28:428-35.

83. Rassam SS, Counsell DJ. Perioperative fluid therapy. Continuing

Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain volume 5:2005;161-6.

84. Choi P, Yip G, Quinonez L, Cook D. Crystalloids versus colloids in fluid

resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-10.

85. De-Aguilar-Naseimento JE dan Dock-Nascimento DB. Reducing

preoperative fasting time: A trend based on evidence. World J Gastrointest

Surg 2010;2:57-60.

86. Compher CW, Spencer C, Kinosian BP. Perioperative parenteral nutrition:

Impact on morbidity and mortality in surgical patients. Nutr Clin Pract

2005;20:460-67.

87. Kozar RA, McQuiggan MM, Moore FA. Trauma. In: Rolandelli RH,

Bankhead R, Boullata JL, Compher CW, Editors. Clinical nutrition enteral

and tube feeding. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2005.p.365-72.

88. Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL,

Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editor. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 2nd ed. United States of

America:McGraw-Hill, 2008:238-42.


113


89. Mayer RJ. Pancreatic Cancer. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL,

Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editor. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 2nd ed. United States of

America:McGraw-Hill, 2008:537-39.

90. Tahir S, Shuja A. Obstructive jaundice. Surgery-Gastrointestinal

problems. California. Thompson, 2007:167-78.

91. Despopoulos A dan Silbernagl S. Color Atlas of Physiology. 5th ed. New

York:Stuttgart Thieme, 2003:250-59.

92. Bernstan FM, Pollock RE. Oncology. In: Brunicardi CF, Anderson DK,

Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editor. Schwartz’s Manual

of Surgery. 8th

ed. New York: McGraw-Hill, 2008:183-215.

93. Balducci L. Anemia, cancer, and aging. Cancer Control 2003;10:478-86.

94. Boldt J. Use of albumin: an update. British Journal of Anaesthesia

2010;104:276-82.

95. Norman K, Pichard C, Loehs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-

related malnutrition. Clinical Nutrition 2008;27:5-15.

96. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health

Syst Pharm 2004;61:9-15.

97. Antoun S, Rey A, Belal J, Montange M, Pressoir M, Vasson MP, et al.

Nutritional risk factors in planned oncologic surgery: what clinical and

biological parameters should be routinely used? World J Surg

2009;33:1633-40.

98. Pachero-Haro LJ, Chavez-Cadena MA. Preoperative lymphocytes as a

factor related with delayed healing in hip surgery. Acta Ortop Mex

2012;26:224-7.

99. Shenkin A, Serum prealbumin: Is it a marker of nutritional status or of risk

of malnutrition? Clinical Chemistry 2006;52:2177-80.

100. Aydin N and Karaoz S. Nutritional assessment of patients before

GI surgery and nurses’ approach to this issue. Journal of Clinical Nursing

2008;17(4)-608-17.


114


101. Daniels L. Good nutrition for good surgery: clinical and quality of

life outcomes. Australian Prescriber 2003;26(6):136-40.

102. Durkin MT, Mercer KG, McNulty MF. Vascular surgical society

of great britain and ireland: contribution of malnutrition to postoperative

morbidity in vascular surgical patients. Br J Surg 1999:86:702-8.

103. Faria MS, de Aguilar-Nascimento JE, Pimenta OS, Alvarenga LC

Jr, Dock-Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours

minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video-

cholecystectomy: a RCT. World J Surg 2009;33:1158-64.

104. di Sebastiano P, Festa L, De Bonis A, Ciuffreda A, Valvano MR,

Andriulli A, et al. A modified fast-tract program for pancreatic surgery: a

prospective single-center experience. Langenbecks Arch Surg

2011;396:345-51.

105. Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortso NC, Jacobsen LS, Rosenberg

J, Kehlet H. Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate

beverage with placebo before cholecystectomy. Br J Surg 2004;91:151-9

106. Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV, Haraldsted V, Rodt

SA. Effects of preoperative oral carbohdyrates and peptides on

postoperative endocrine response, mobilization, nutrition, and muscle

function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:191-9.

107. Cynober L, Harris RA. Symposium on Branched-Chain Amino

Acids: Conference Summary. J Nutr 2006;136:333-6.

108. Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for liver, biliary

system, and exocrine pancreas disorders. In Mahan LK, Escott-Stump S.



Elsevier, 2008. p. 707-20.

109. Franz MJ.Medical nutrition therapy for diabetes mellitus and

hypoglycemia of non diabetic origin. In Mahan LK, Escott-Stump S.



Elsevier, 2008. p. 764-80.

110. Bobroft LB, Lentz A, Turner RE. Food/drug and drug/nutrient

interactions: What you should know about your medications. Diunduh dari

http://edis.ifas.ufl.edu/pdffiles/HE/HE77600.pdf (Diakses 20 Desember

2013).


http://edis.ifas.ufl.edu/pdffiles/HE/HE77600.pdf

115


Lampiran 1. Formulir Skrining MUST Modifikasi

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

NASIONAL

Cipto Mangunkusumo

Departemen Ilmu Gizi FKUI RSCM

Jl. Salemba 6, Jakarta

Med Rec:

Nama:

Umur: th (♂/♀)*

SKRINING GIZI SKOR

1 Indeks Massa Tubuh

IMT > 20 kg/m2 0

IMT = 18,5 - 20 kg/m2 1

IMT < 18,5 kg/m2 atau IMT > 20 kg/m

2 2

2 Perubahan Berat Badan yang tanpa direncanakan dalam 3-6

bulan terakhir**

< 5% dari Berat Badan biasanya 0

5% - 10% dari Berat Badan biasanya 1

10% dari Berat Badan biasanya 2

3 Penyakit/tindakan pembedahan dengan asupan makanan 3-5

hari terakhir

< 50% dari kebiasaan makan

Peubahan bentuk makanan ke enteral/parenteral

Pasca pembedahan atau tindakan diperkirakan akan berkurang

asupan oral

2

Risiko bermasalah

Gizi

Skor = 0 risiko

rendah

Skor > 1 risiko

sedang

Skor ≥ 2 risiko tinggi

Tatalaksana gizi (preskripsi + pelayanan

gizi)

DPJP + PAGT 7 hari skrining ulang

DPJP + PAGT 3 hari skrining ulang

Tim Terapi Gizi (SpGK + DPJP + Dietisien)

Skor 1 Skining ulang 3 hari 0

1

2

Skor 0 Skrining ulang 7 hari 0

1

2

Catatan:

1. Formulir skrining (modifikasi MUST)

2. Bila tidak dapat ditimbang, dapat lakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LLA)

*MUST: LLA < 23,5 cm ~ IMT ≤ 20 kg/m2 atau LLA > 32,0 cm ~ IMT ≥ 30 kg/

2

3. ** Bila tidak ditimbang sebelumnya: perkiraan berat badan misalnya pakaian jadi sempit

atau longgar.

4. Bila skor 2 atau lebih pemantauan Tim Terapi Gizi (TTG) formulir pemeriksaan

formulir pemantauan


116


Lampiran 2. Formulir Skrining SGA


117


Lampiran 3: Lembar Pemantauan Kasus 1

H1 (19/07/13) H2 (20/07/13) H3 (21/07/13)

S Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).


Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+). Toleransi

asupan baik.


asupan baik.

O Tampak sakit sedang, CM

Mata: Konjungtiva anemis, sklera ikterik

Cor: BJ 1-II murni.

Pulmo: vesikuler pada kedua paru

Abdomen: Datar, BU (+) normal, supel, timpani

Kapasitas fungsional: Ambulatory, kekuatan

genggam tangan = pemeriksa.

Antropometri: TB: 170 cm BB (aktual): 55 kg

IMT: 19 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 11,3 Ht: 35,2 eritrosit: 4.080.000 MCV: 86,3

MCH: 27,7 MCHC:32,1 trombosit: 403.000

leukosit: 11.510 Hitung jenis: basofil 0,4

eosinofil 2,8 neutrofil 43,7 limfosit 24,5 monosit

7,0

LED: 130. SGOT: 23 SGPT: 15 Gamma GT:

233 Fosfatase alkali: 307 kolinesterase: 4452

PT pasien 10,8 kontrol 12,8 detik

APTT pasien 36,4 kontrol 35,4 detik

Terapi DPJP: Pro PPPD, tunggu jadwal

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1900 71 42 310

Total

- 1900 71 42 310

Tampak sakit sedang, CM


Cor: BJ 1-II murni.





Antropometri: TB: 170 cm BB (aktual): 55 kg IMT:

19 kg/m2


Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,2

Total

200 1900 75,1 41,1 331,2

Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam

Diuresis 0,85 ml/kgBB/jam



Cor: BJ 1-II murni.






19 kg/m2


Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2100 86,1 44,2 386,4

Imbang Cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam



118


Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam


A Adenocarcinoma ampula Vateri T3N0M0,

sindroma kanker kaheksia, hipermetabolisme

berat, anemia normositik normokrom,

leukositosis, trombositosis, hipoalbuminemia,

hiperbilirubinemia, dan penurunan kapasitas

fungsional.

Adenocarcinoma ampula Vateri T3N0M0, sindroma

kanker kaheksia, hipermetabolisme berat, anemia

normositik normokrom, leukositosis, trombositosis,

hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, dan

penurunan kapasitas fungsional.



normositik normokrom, leukositosis, trombositosis,



P KEB: 1400 kkal KET: 2100 kkal

Pemberian nutrisi sesuai KET ~ 2100 kkal P 1,5

g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g

N:NPC = 1:133. Jalir: oral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2120 86,1 44,2 386,4

Kebutuhan cairan: 1650-1925 ml/24 jam

Saran suplementasi: multivitamin & mineral

sesuai AKG, EPA 2 gram/hari, curcuma 3 x 20

mg tablet/hari.

KEB: 1400 kkal KET: 2100 kkal


g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g

N:NPC = 1:133. Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2120 86,1 44,2 386,4


Saran suplementasi: multivitamin & mineral sesuai

AKG, EPA 2 gram/hari, curcuma 3 x 20 mg

tablet/hari.



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2100 86,1 44,2 386,4




tablet/hari.


119


H4 (22/07/13) H5 (23/07/13) H6 (24/07/13)




asupan baik.


asupan baik.



Cor: BJ 1-II murni.






IMT: 19 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 11,6 Ht: 35,9 eritrosit: 4.260.000

MCV: 84,3 MCH: 27,2 MCHC: 32,3

Leukosit: 10.420 trombosit: 258.000

Hitung jenis: Basofil 0,2% eosinofil 5,3%

neutrofil 62,1% limfosit: 21,7% monosit: 10,7%

LED: 45 Ureum: 22 kreatinin: 0,6 GDS: 101

SGOT: 72 SGPT: 52 Protein total: 7,1

Albumin: 3,75 Globulin: 3,35

Albumin-globulin ratio: 1,1

Bilirubin total: 22,3 bilirubin direk: 2,56

Bilirubin indirek: 0,27

Alkali fosfatase: 397 Kolinesterase: 4883

Na: 132 K: 4,61 Cl: 95,4 Ca: 9,3

CA 19-9 (pankreas): 99,6 u/ml

CEA (kolon): 9,33 ng/ml




Cor: BJ 1-II murni.






19 kg/m2

Terapi DPJP:

- Pro PPPD, tunggu jadwal

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,2

Total

200 1900 75,1 41,1 331,2

Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam




Cor: BJ 1-II murni.






19 kg/m2

Terapi DPJP:

- Pro P3D, tunggu jadwal

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2100 86,1 44,2 386,4


120


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total 400 2100 86,1 44,2 386,4

Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam





leukositosis, hiperbilirubinemia, dan penurunan

kapasitas fungsional.



normositik normokrom, leukositosis,


fungsional.





fungsional.



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g

N:NPC = 1:133. Jalir: oral.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2120 86,1 44,2 386,4



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2120 86,1 44,2 386,4



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g


Preskripsi diet

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2100 86,1 44,2 386,4


121




sesuai AKG, EPA 2 gram/hari, curcuma 3 x 20

mg tablet/hari.

Monitoring:

Tanda vital, klinis, toleransi asupan, imbang

cairan setiap hari; antropometri setiap minggu;

fungsi hati, albumin & elektrolit setiap 2 minggu

Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, pemberian nutrisi akan

dipertahankan sesuai KET.




tablet/hari.

Monitoring:

Tanda vital, klinis, toleransi asupan, imbang cairan

setiap hari; antropometri setiap minggu; fungsi hati,

albumin & elektrolit setiap 2 minggu

Evaluasi:






tablet/hari.

Monitoring:




Evaluasi:




122


H7 (25/07/13) H8 (26/07/13) H9 (27/07/13)




asupan baik.


asupan baik. Pasien direncanakan operasi hari ini



Cor: BJ 1-II murni.






IMT: 19 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 10,3 Ht: 32,7eritrosit: 3.610.000 MCV: 90,6

MCH: 38,8 MCHC:32,8 Hitung jenis: basofil 0,5

eosinofil 1,0 neutrofil 70,7 limfosit 20,3 monosit

7,8 LED: 110 Masa prothrombin IVY: 3 detik



Fibrinogen: 483 d-Dimer kuantitatif: 202

SGOT: 66 SGPT: 32 Fosfatase alkali: 1006

albumin: 2,86 bilirubin total: 4,95 bilirubin direk:

4,00 bilirubin indirek: 0,95 Ureum: 45 kreatinin

0,7 GDS: 78 Na: 137 K: 3,54 Cl: 96

Terapi DPJP:

- Pro PPPD, tunggu jadwal

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

400 400 22,1 6,2 110,4



Cor: BJ 1-II murni.






19 kg/m2

Terapi DPJP:

- Pro PPPD besok

- Puasa 6 jam sebelum operasi

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

400 2120 86,1 44,2 386,4

Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1600 ml

BC - 200 ml/24jam




Cor: BJ 1-II murni.






19 kg/m2

Terapi DPJP:

- Pro PPPD hari ini

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,2

Total

200 1900 75,1 41,1 331,2

Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1600 ml

BC - 100 ml/24jam



123


ml

Total 400 2120 86,1 44,2 386,4

Imbang Cairan:

Input 1600 ml

Output 1500 ml

BC +100 ml/24jam





leukositosis, hiperbilirubinemia, dan penurunan

kapasitas fungsional.





fungsional.





fungsional.



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2100 86,1 44,2 386,4

Kebutuhan cairan: 1925 – 2200 ml/24 jam

Suplementasi: multivitamin & mineral sesuai

AKG.



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 64 38 276

Hepatosol

2 x 200

ml

400 400 22,1 6,2 110,4

Total

N:NPC=

1:125

400 2100 86,1 44,2 386,4


Suplementasi: multivitamin & mineral sesuai AKG.


Pemberian nutrisi akan direncanakan ulang pasca

operasi sesuai dengan kondisi klinis dan

gastrointestinal pasien.


Suplementasi: multivitamin & mineral sesuai AKG.

Monitoring:




Evaluasi:

Keadaan klinis dan gastrointestinal pasien pasca

operasi.


124


H15 (28/07/13, pasca bedah H+1) H16 (29/07/13, pasca bedah H+2) H17 (30/07/13, pasca bedah H+3)

S Mual (+), muntah (-), flatus (+), belum BAB,

nyeri luka operasi (+), BAK (+). Pasien dirawat

di ICU.

Mual (+), muntah (-), flatus (+), belum BAB, nyeri

luka operasi (+), BAK (+). Pasien sudah pindah ke

bangsal digestif. .


asupan baik.



Hidung: Terpasang NGT, aliran balik 200 ml/24

jam (hijau).

Abdomen: Datar, tampak luka operasi terutup

kassa, rembesan (-), terpasang drain di abdomen

dextra produksi 250 ml/24 jam serohemoragik,

PTBD produksi 1400 ml/24 jam kuning tua; BU

(+) lemah, nyeri tekan luka operasi (+); supel,

timpani.



Antropometri: TB: 170 cm LLA: 20 cm BB

estimasi: 53 kg IMT: 18,3 kg/m2

Terapi DPJP:

NGT klem:buka = 3:1, Ketorolac 3 x 30 mg per

oral, Omeprazole 2 x 40 mg iv, Vitamin K 3 x 10

mg tablet. Pindah ke bangsal bedah saluran cerna.

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Clear

fluid 15 x

30 ml

450 90 - - 22,5

Kabiven 1440 1000 34 51 97

Total

1890 1090 34 51 119,5



Hidung: Terpasang NGT, aliran balik 100 ml/24 jam

(hijau).

Abdomen: Datar, tampak luka operasi terutup kassa,

rembesan (-), terpasang drain di abdomen dextra

produksi 200 ml/24 jam serohemoragik, PTBD

produksi 1300 ml/24 jam kuning tua; BU (+)

normal; nyeri tekan luka operasi (+); supel, timpani.





Terapi DPJP:



mg tablet.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

15 x 30 ml

450 450 24,9 7 124,2

Combiplex 1000 480 40 - 84

Lipofundin 100 200 - 20 -

Total

1550 1130 64,9 27 208,2




(kuning jernih)


rembesan (-), terpasang drain di abdomen dextra

produksi 100 ml/24 jam serohemoragik, PTBD

produksi 1250 ml/24 jam kuning tua; BU (+)

normal; nyeri tekan luka operasi (+); supel, timpani





Terapi DPJP:



mg tablet.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 50 ml

300 300 16,6 4,7 82,8

Combiplex 1000 480 40 - 84


Total

1400 980 56,6 24,7 166,8


125


Imbang Cairan:

Input 2040 ml

Output 1900 ml

BC +140 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam


A Adenocarcinoma ampula Vateri T3N0M1 (hati)

pasca double bypass H+1, sindroma kanker

kaheksia, hipermetabolisme berat, anemia


trombositosis, hipoalbuminemia,


fungsional.

Adenocarcinoma ampula Vateri T3N0M1 (hati) pasca

double bypass H+2, sindroma kanker kaheksia,

hipermetabolisme berat, anemia normositik

normokrom, leukositosis, trombositosis,










Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% dari analisis

asupan sebelumnya ~ 1300 kkal P 1,2 g/kgBB ~

65 g L:20% ~29 g, KH 195 g. N:NPC = 1:100

Jalur: kombinasi oral & parenteral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

15 x 30 ml

450 450 24,9 7 124,2

Combiplex 1000 480 40 - 84


D40% 100 136 - - 40

Total

N:NPC =

1:97

1650 1266 64,9 27 248,2



asupan sebelumnya ~ 1350 kkal P 1,2 g/kgBB ~ 68

g L:20% ~30 g, KH 202 g. N:NPC = 1:99


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 33,2 9,3 165,6

PN:

Combiplex

1000 480 40 - 84

PN:

Lipofundin

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:84

1700 1280 73,2 29,3 249,6




g L:20% ~27 g, KH 171 g. N:NPC = 1:85


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 33,2 9,3 165,6

PN:

Combiplex

1000 480 40 - 84

PN:

Lipofundin

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:84

1700 1280 73,2 29,3 249,6


126




AKG, curcuma 3 x 20 mg tablet/hari

Monitoring:




Evaluasi:Bila toleransi asupan baik, pemberian

nutrisi akan dipertahankan sesuai KET.

Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, nutrisi akan

ditingkatkan secara bertahap setiap hari hingga

mencapai KET. Nutrisi per oral akan

ditingkatkan, sedangkan nutrisi parenteral akan

diturunkan secara bertahap.


Suplementasi: multivitamin & mineral sesuai AKG,

curcuma 3 x 20 mg tablet/hari

Monitoring:





nutrisi akan dipertahankan sesuai KET

Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, nutrisi akan ditingkatkan

secara bertahap setiap hari hingga mencapai KET.

Nutrisi per oral akan ditingkatkan, sedangkan nutrisi

parenteral akan diturunkan secara bertahap.

.




Monitoring:





nutrisi akan dipertahankan sesuai KET

Evaluasi:




parenteral akan diturunkan secara bertahap.

.


127



S Mual (+), muntah (-), flatus (+), Belum BAB,,

BAK (+). Toleransi asupan baik.


asupan baik. NGT dan drain abdomen sudah di aff

hari ini


asupan baik.



Hidung: Terpasang NGT, residu minimal (jernih)


kassa, rembesan (-), terpasang drain di abdomen

dextra produksi 40 ml/24 jam serohemoragik,

PTBD produksi 1050 ml/24 jam kuning tua; BU

(+) normal; nyeri tekan luka operasi (+); supel,

timpani





Terapi DPJP:

Ketorolac 3 x 30 mg per oral, Omeprazole 2 x 40

mg iv, aff NGT, Minum bebas. Pindah ruang biasa

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

3 x 100 ml

300 300 16,7 4,7 82,8

Oral: LLM

3 x 100 ml

300 300 12 9,9 45,3

NP:

Aminofluid

1000 420 30 - 75

Total

1600 1020 58,7 9,3 240,6




rembesan (-), terpasang PTBD produksi 400 ml/24

jam kuning muda; BU (+) normal; nyeri tekan luka

operasi (+); supel, timpani


genggam tangan = pemeriksa. Mobilisasi duduk

baik.



Terapi DPJP:

Ultracet 3 x 1 tab per oral, Omeperazole 2 x 40 mg

iv

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

4 x 150 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Oral: LLM

2 x 150 ml

300 300 12 9,9 45,3

PN:

Aminofluid

1000 420 30 - 75

Total

1900 1320 75,3 9,3 240,6




rembesan (-), terpasang PTBD produksi 300 ml/24




genggam tangan = pemeriksa. Mobilisasi (+)



Terapi DPJP: Cefixim 2 x 100 mg per oral

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Oral: LLM

3 x 200 ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 200 6 4 35

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

NP:

Aminofluid

500 210 30 - 37,5

Total

1700 1610 83,3 33,1 328,7


128


Imbang Cairan:

Input 2100 ml

Output 1900 ml

BC +200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 2100 ml

Output 1900 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 2000 ml

Output 1900 ml

BC - 100 ml/24jam








fungsional.














Pemberian nutrisi ditingkatkan 20% dari analisa


75 g, L:20% ~29 g, KH 185 g. N:NPC = 1:83

Jalur: oral & parenteral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

4 x 150 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Oral: LLM

2 x 150 ml

300 300 12 9,9 45,3

PN:

Aminofluid

1000 420 30 - 75

Total

N:NPC =

1:85

1900 1320 75,3 9,3 240,6




g L:20% ~36 g, KH 236 g. N:NPC = 1:95


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Oral: LLM

3 x 200 ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 200 6 4 35

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Aminofluid 500 210 30 - 37,5

Total

N:NPC =

1700 1610 83,3 33,1 328,7




g L:20% ~42 g, KH 298 g. N:NPC = 1:118

Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 300

ml

600 600 33,3 9,3 165,6

LLM

1 x 300

ml

300 300 12 9,9 45,3

Bubur

sumsum

- 900 27 20 153

Putih telur

2 butir

- 40 10 - -

Total

N:NPC =

900 1840 82,3 39,2 363,9


129


Kebutuhan cairan: 1650 - 1925 ml/24 jam


sesuai AKG, curcuma 3 x 20 mg tablet/hari

Monitoring:

Tanda vital, klinis, toleransi asupan, aliran balik

NGT, imbang cairan setiap hari; antropometri

setiap minggu; fungsi hati, albumin & elektrolit

setiap 2 minggu

Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, nutrisi akan

ditingkatkan secara bertahap setiap hari hingga

mencapai KET. Nutrisi per oral akan ditingkatkan,

sedangkan nutrisi parenteral akan diturunkan

secara bertahap.

1:96




Monitoring:




setiap 2 minggu

Evaluasi:




parenteral akan dihentikan.

1:116




Monitoring:




Evaluasi:




130


H21 (03/08/13, pasca bedah H+7) H22 (04/08/13, pasca bedah H+8) H23 (05/08/13, bedah H+9)


Toleransi asupan baik. Pasien lebih dapat

menghabiskan makanan cair dibandingkan

makanan lunak.


asupan baik. PTBD sudah diaff hari ini.


asupan baik. Pasien lebih dapat menghabiskan

makanan cair dibandingkan makanan saring.



Cor: BJ 1-II murni.



kassa, rembesan (-), PTBD produksi 150 ml/24






IMT: 18 kg/m2

Terapi DPJP: Cefixim 2 x 100 mg per oral

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 300

ml

600 600 33,3 9,3 165,6

LLM

1 x 300

ml

300 300 12 9,9 45,3

Bubur

sumsum

- 500 15 11 85

Putih telur

2 butir

- 40 10 - -

Total

900 1440 70,3 30,2 295,9



Cor: BJ 1-II murni.



rembesan (-); BU (+) normal; nyeri tekan luka





18 kg/m2

Terapi DPJP:

- Cefixim 2 x 100 mg per oral

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 300

ml

600 600 33,3 9,3 165,6

LLM

2 x 300

ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 600 18 13,3 102

Putih telur

2 butir

- 40 10 - -

Total

1200 1840 85,3 42,4 358,2



Cor: BJ 1-II murni.



rembesan (-); BU (+) normal; nyeri tekan luka





18 kg/m2

Terapi DPJP:

- Cefixim 2 x 100 mg per oral

- Rencana rawat jalan

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 300

ml

600 600 33,3 9,3 165,6

LLM

2 x 300

ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 900 27 20 153

Total

1200 2100 84,3 49,1 409,2


131


Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1700 ml

BC -200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1900 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC + 100 ml/24jam








fungsional.













.




83 g, L:20% ~38 g, KH 257 g. N:NPC = 1:103

Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 300

ml

600 600 33,3 9,3 165,6

LLM

2 x 300

ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 600 18 13,3 102

Putih

telur 2

- 40 10 - -


Pemberian nutrisi sesuai KET~ 2000 kkal P 1,5

g/kgBB ~ 83 g L:20% ~44 g, KH 318 g. N:NPC =

1:125. Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 300

ml

600 600 33,3 9,3 165,6

LLM

2 x 300

ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 900 27 20 153

Total 1200 2100 84,3 49,1 409,2



g/kgBB ~ 83 g L:20% ~47 g, KH 336 g. N:NPC =

1:133. Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 250

ml

500 500 27,7 7,7 137,4

LLM

1 x 200

ml

200 200 8 6,6 30,3

Nasi tim - 1300 41 29 219

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total 700 2120 81,7 43,3 386,7


132


butir

Total

N:NPC =

1:110

1200 1840 85,3 42,4 358,2




Monitoring:




Evaluasi:



N:NPC =

1:131




Monitoring:




Evaluasi:



N:NPC =

1:138




Monitoring:




Evaluasi:



Edukasi mengenai nutrisi (pola makan) di rumah.


133



H1 (26/07/13) H2 (27/07/13) H3 (28/07/13)


Toleransi asupan adekuat


asupan adekuat


asupan adekuat



Abdomen: Datar, terpasang drain PTBD 350

ml/24 jam kuning tua,BU (+) normal, supel,

timpani


genggam tangan = pemeriksa. Mobilisasi baik


IMT: 20,8 kg/m2

Terapi DPJP:

Spooling PTBD, vitamin K 3 x 10 mg tablet per

oral, Gentamisin 160 mg, Metronidazole 1 x

1500 mg tablet.

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1300 49 29 211

Hepatosol

2 x 250

ml

500 500 27,6 7,8 138

Total

500 1800 76,6 36,8 349



Abdomen: Datar, terpasang drain PTBD 450 ml/24

jam kuning tua; BU (+) normal, supel, timpani


genggam tangan = pemeriksa


20,8 kg/m2

Terapi DPJP:


oral, Gentamisin 160 mg, Metronidazole 1 x 1500

mg tablet.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1300 49 29 211

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 27,6 7,8 138

Total

500 1800 76,6 36,8 349

Imbang Cairan:

Input 1600 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam





jam kuning tua; BU (+) normal, supel, timpani




20,8 kg/m2

Terapi DPJP:


oral, Gentamisin 160 mg, Metronidazole 1 x 1500

mg tablet.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 250 ml

250 250 13,8 3,9 69

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

250 1770 74,8 36,9 314

Imbang Cairan:

Input 2000 ml

Output 1800 ml

BC +200 ml/24jam



134


Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1900 ml

BC - 200 ml/24jam


A Adenocarcinoma ampula Vateri T2N0M0 pasca

PTBD H+1, sindroma kanker kaheksia,


nomokrom, gangguan fungsi hati,


fungsional.

Adenocarcinoma ampula Vateri T2N0M0 pasca





fungsional.






fungsional.



g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 265 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 250

ml

250 250 13,8 3,9 69

Putih telur

1 butir

- 20 5

Total

N:NPC=

1:122

250 1770 74,8 36,9 314



sesuai AKG, curcuma 3 x 20 mg tablet.



g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 265 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 250 ml

250 250 13,8 3,9 69

Putih telur

1 butir

- 20 5

Total

N:NPC=

1:122

250 1770 74,8 36,9 314



AKG, curcuma 3 x 20 mg tablet.



g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 265 g

N:NPC = 1:117

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 250 ml

250 250 13,8 3,9 69

Putih telur

1 butir

- 20 5

Total

N:NPC=

1:122

250 1770 74,8 36,9 314



AKG, curcuma 3 x 20 mg tablet.

\


135


H4 (29/07/13) H5 (30/07/13) H6 (31/07/13, pasca bedah H+1)


Toleransi asupan adekuat

Mual (-), muntah (-).. BAB (+). BAK (+). Rencana

operasi hari ini

Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (+). Perut

begah (+) Flatus (+) BAB (-). BAK (+)


Mata: Konjungtiva anemis

Cor: BJ 1-II murni.


Abdomen: Datar, terpasang drain PTBD 300

ml/24 jam warna kuning jernih, BU (+) normal,

supel, timpani




IMT: 20,8 kg/m2

Laboratorium:


MCH: 30,5 MCHC: 34,7 leukosit: 8570

trombosit: 410.000 SGOT: 56 SGPT: 78

albumin: 3,81Blirubin total: 2,99 bilirubin direk:

2,46 bilirubin indirek: 0,33 ureum: 31 kreatinin:

0,90 GDS: 102 Na: 140 K:4,26 Cl: 101

Terapi DPJP:

Persiapan operasi PPPD, vitamin K 3 x 10 mg,

vitamin C 1 x 40 mg, antibiotik profilaksis,

spooling PTBD, transamin 3 x 500 mg tablet.

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1300 49 29 211

Hepatosol 500 500 27,6 7,8 138


Mata: Konjungtiva anemis

Cor: BJ 1-II murni.



jam kuning jernih; BU (+) normal, supel, timpani




20,8 kg/m2

Terapi DPJP:

Rencana operasi hari ini

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1300 49 29 211

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 27,6 7,8 138

Total

500 1800 76,6 36,8 349

Imbang Cairan:

Input 160 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam


Tampak sakit sedang, CM TD:100/60 mmHg N:56x/menit RR: 20x/mnt (spontan) S 36,5°C



jam warna hijau.

Abdomen: Datar, tampak luka operasi tertutup

kassa rembesan (-), terpasang drain abdomen

produksi 250 ml serohemoragik, terpasang PTBD

produksi 200 ml warna kuning jernih, BU (+)

lemah, defans (-), nyeri tekan (+),

Kapasitas fungsional: Bedridden

Antropometri: TB: 155 cm Lingkar lengan atas:

22,5 cm BB perkiraan: 47 kg IMT: 19,6 kg/m2

Laboratorium: Hb: 10,6 Ht: 28,9 eritrosit: 3.310.000

MCV: 87,3 MCH: 30,8 MCHC: 35,3 trombosit:

379.000 leukosit: 15.850 basofil: 0,1 eosinofil:0,1

neutrofil: 89,6 limfosit: 6,4 monosit: 3,8 LED: 90

AGD: pH 7,173 pCO2 37,8 pO2 33,9 HCO3: 14

BEE: -14,7 pO2/FiO2 1124,6 Na: 141 K:4,06

Cl:101,9

Terapi DPJP:

IVFD D5%:NaCl 0,9% = 2:2/24 jam, transamin 3 x

200 mg, ranitidin 2 x 1 ampul, amikasin 1 x 1 gram

intravena, awasi drain abdomen/24 jam

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Clear fluid 450 90 - - 22,5


136


2 x 250

ml

Total

500 1800 76,6 36,8 349

Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1900 ml

BC - 200 ml/24jam


30ml/jam

PN: D5% 1000 200 - - 50

PN:

Combiplex

1000 480 40 - 80

Total 2450 770 40 - 152,5

Imbang cairan:

Input 2500 ml

Output 2000 ml

BC + 500 ml/24 jam


A Adenocarcinoma ampula Vateri T2N0M0 pasca





fungsional.






fungsional.

Adenocarcinoma ampula Vateri T2N1M1 (hati)




hiperbilirubinemia, dan asidosis metabolik belum

terkompensasi.



g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 265 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 250

ml

250 250 13,8 3,9 69


Pemberian nutrisi akan dievaluasi pasca operasi,

sesuai dengan keadaan klinis dan toleransi

gastrointestinal pasien saat itu.




Monitoring:




Pemberian nutrisi sesuai KEB ~ 1100 kkal P 1,2

g/kgBB ~ 56 g L:20% ~24 g, KH 165 g

N:NPC = 1:97. Jalur: kombinasi oral & parenteral

Preskripsi diet: Vol E P L KH

Peptamen

6 x 50 ml

300 240 9,5 9,2 29,5

Combiplex 1000 480 40 - 80

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total 1900 1120 49,5 29,2 159,5


137


Putih telur

1 butir

- 20 5

Total

N:NPC=

1:122

250 1770 74,8 36,9 314




Monitoring:




Evaluasi: Bila toleransi asupan baik, pemberian



N:NPC =

1:117




Monitoring: Tanda vital, klinis, toleransi asupan,

aliran balik NGT, imbang cairan setiap hari;

antropometri setiap minggu; fungsi hati, albumin &

elektrolit setiap 2 minggu


nutrisi akan ditingkatkan secara bertahap hingga


sedangkan nutrisi parenteral akan diturunkan


138



S Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (+). Flatus

(+). Belum BAB. BAK (+). Drain PTBD sudah

diaff.

Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (-). Flatus

(+). Belum BAB. BAK (+). Berat badan ditimbang

& hasilnya sama seperti sebelum operasi.

Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (-). Perut

begah (-). Flatus (+). BAB (+) tidak diare. BAK

(+). NGT sudah diaff.




jam kuning jernih.


kassa, rembesan (-), terpasang drain abdomen

produksi 40 ml/24 jam (serohemoragik); BU (+)

normal, supel, timpani


genggam tangan = pemeriksa. Sudah dapat

mobilisasi duduk & jalan sekitar kamar rawat

Antropometri: TB: 155 cm Lingkar lengan atas:

22,5 cm BB perkiraan: 47 kg IMT: 19,6 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 10,2 Ht:29,9 eritrosit: 3.310.000 MCV: 87,3

MCH:30,8 MCHC: 35,3 leukosit: 15.850

trombosit: 379.000 Hitung jenis: basofil 0,1

eosinofil 0,1 neutrofil 89,6 limfosit 6,4

monosit 3,8 LED: 90



SGOT: 106 SGPT: 124 albumin: 3,3 ureum: 28

kreatinin: 0,6 GDS: 152

Terapi DPJP:

Minum air putih bebas, vitamin 3 x 1 tablet per

oral, cefixim 2 x 200 mg tablet per oral




jam jernih.



produksi 20 ml/24 jam (serohemoragik); BU (+)

normal, supel, timpani



Antropometri: TB: 155 cm BB (aktual: 50 kg IMT:

20,8 kg/m2

Terapi DPJP:Cefixim 2 x 20 mg tab per oral,

vitamin K 3 x 1 tab, aff kateter & NGT, mobilisasi

duduk jalan, pindah ruang biasa.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 24 6,5 115

Combiplex 1000 480 40 - 80

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:100

1700 1280 64 26,5 195



Mulut: Bibir kering

Cor: BJ 1-II murni.




produksi minimal; BU (+) normal, supel, timpani




IMT: 120,8 kg/m2

Terapi DPJP:

Minum air putih bebas, vitamin 3 x 1 tablet per

oral

Cefixim 2 x 200 mg tablet per oral. Aff cvc dan

drain abdomen

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

3 x 150 ml

450 450 18 4,9 86,2

LLM

3 x 150 ml

450 450 18 17,6 56,2

Bubur

sumsum

- 175 5 4 30

Aminofluid 1000 430 30 - 75

Total 1900 1495 71 26,5 247,4


139


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Peptamen

6 x 50 ml

300 240 9,5 9,2 29,5

Combiplex 1000 480 40 - 80

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

1900 1120 49,5 29,2 159,5

Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1950 ml

BC - 150 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam





normositik normokrom, leukositosis, hiperglisemia,

peningkatan enzim transaminase,

hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia. .





peningkatan enzim transaminase,






peningkatan enzim transaminase, hipoalbuminemia,

hiperbilirubinemia. .


Pemberian nutrisi sesuai ditingkatkan 20% dari

analisa asupan sebelumnya ~ 1350 kkal. Protein 1,4

g/kgBB= 68 g, Lemak 20%=30 g, KH:202 g.

N:NPC= 1:99. Jalur: kombinasi oral & parenteral



asupan sebelumnya ~ 1500 kkal. Protein 1,5

g/kgBB = 75 g, Lemak 20%= 33 g, KH: 226 g.

N:NPC=1:100. Jalur: kombinasi oral & parenteral



g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 267 g

N:NPC = 1:117. Jalur: kombinasi oral & parenteral


140


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 24 6,5 115

Combiplex 1000 480 40 - 80

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:100

1700 1280 64 26,5 195



curcuma 3 x 20 mg tablet/hari.

Monitoring:




setiap 2 minggu




sedangkan nutrisi parenteral akan diturunkan secara

bertahap.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

3 x 150 ml

450 450 18 4,9 86,2

LLM

3 x 150 ml

450 450 18 17,6 56,2

Bubur

sumsum

- 175 5 4 30

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Total

N:NPC=

1: 106

1900 1495 71 26,5 247,4



AKG, curcuma 3 x 20 mg tablet/hari.

Monitoring:




setiap 2 minggu




sedangkan nutrisi parenteral akan diturunkan secara

bertahap

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 20 5,4 95,7

LLM

2 x 250 ml

500 500 20 16,5 75,5

Bubur

sumsum

- 600 18 13 103

Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Total

N:NPC=

1:130

1500 1810 73 34,9 311,7



curcuma 3 x 20 mg tablet/hari. .

Monitoring:







sedangkan nutrisi parenteral akan dihentikan.


141



S Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (-). Perut

begah (-). BAB (+) tidak diare. BAK (+)

Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (-). Flatus

(+). BAB (+). BAK (+)

Mual (-), muntah (-), Nyeri luka operasi (-).

BAB (+). BAK (+)


Mata: Konjungtiva anemis, sklera agak ikterik

Cor: BJ 1-II murni.



kassa, rembesan (-); BU (+) normal, supel,

timpani




IMT: 20,8 kg/m2

Terapi DPJP:

- Vitamin K 3 x 10 mg tablet per oral

- Cefixim 2 x 100 mg tablet per oral

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 20 5,4 95,7

LLM

2 x 250 ml

500 500 20 16,5 75,5

Bubur

sumsum

- 600 18 13 103

Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Total

N:NPC=

1:130

1500 1810 73 34,9 311,7



Cor: BJ 1-II murni.




produksi minimal, terpasang drain PTBD diklem;

BU (+) normal, supel, timpani




IMT: 20,8 kg/m2

Terapi DPJP:


- Ultracet 3 x 1 tablet per oral

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 900 34 20 146

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 20 5,4 95,7

LLM

1 x 250 ml

250 250 10 8,2 37,8

Putih telur

2 butir

- 40 10 - -

Total

750 1690 74 33,6 279,5



Cor: BJ 1-II murni.



kassa, rembesan (-),BU (+) normal, supel, timpani




IMT: 20,8 kg/m2

Terapi DPJP:


- Ultracet 3 x 1 tablet per oral

- Rencana rawat jalan

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Bubur nasi - 1100 41 37 151

Hepatosol

2 x 300 ml

600 600 24 6,5 115

Putih telur

1 butir

- 40 10 - -

Total

600 1740 75 43,5 266


142


Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1900 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 160 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam


Imbang cairan:

Input 1600 ml

Output 1650 ml

BC - 50 ml/24jam






hiperglisemia, peningkatan enzim transaminase,
















g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 267 g



Bubur nasi - 900 34 20 146

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 20 5,4 95,7

LLM

1 x 250 ml

250 250 10 8,2 37,8

Putih telur

2 butir

- 40 10 - -

Total

N:NPC=

1:118

750 1690 74 33,6 279,5






g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 267 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Bubur nasi - 1100 41 37 151

Hepatosol

2 x 300 ml

600 600 24 6,5 115

Putih telur

1 butir

- 40 10 - -

Total

N:NPC=

1:120

600 1740 75 43,5 266






g/kgBB ~ 75 g L:20% ~38 g, KH 267 g


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1300 49 29 218

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 20 5,4 95,7

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:129

500 1820 74 34,4 313,7





143


Lampiran 5. Lembar Pemantauan Kasus 3

H1 (10/07/13) H2 (11/07/13) H3 (12/07/13)

S Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+). Pasien

dapat menghabiskan makanan RS yang diberikan.

Toleransi asupan adekuat.

Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+). Pasien



Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+). Pasien



O Ku: tampak sakit sedang Kesadaran: Cm

Tanda vital stabil

Mata: konjungtiva pucat, sklera ikterik

Thoraks: iga gambang (+).

Abdomen: datar, terpasang PTBD produksi 400

ml/24 jam kuning tua, BU (+) normal, supel, nyeri

tekan(-), timpani.

Ekstremitas: akral hangat, muscle wasting (+),

lemak subkutan tampak tipis, odem (-)

Kapasitas fungsional: ambulatory. Kekuatan

genggam tangan=pemeriksa

Antropometri: BB: 42 kg TB: 158 cm IMT:16,8

kg/m2

Laboratorium:

Hb 11 leukosit: 7530 trombosit: 657.000 SGOT: 76

SGPT: 60 bilirubin total: 7,26 bilirubin direk: 7,11

bilirubin indirek: 0,15 ureum: 29, kreatinin 0,6

GDS: 111 Na: 138 K:4,14 Cl:93, 6

Terapi DPJP: Spooling PTBD dengan gentamisin

2x/hari, ondansentron 3 x 4 g, Cefoperazon 2 x 1 g,

tunggu jadwal operasi

Ku: tampak sakit sedang Kesadaran: Cm

Tanda vital stabil





tekan(-), timpani.



Kapasitas fungsional: ambulatory


kg/m2




Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 51 38 289

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,4

Total

200 1900 62 41,1 344,4


Tanda vital stabil





tekan(-), timpani.





kg/m2

Laboratorium:

Hb: 11,5 Ht:32,9 eritrosit: 3.830.000 MCV: 85,9

MCH: 30,0 MCHC: 35,6 trombosit: 556.000

leukosit: 9710 Hitung jenis basofil 0,5 eosinofil 5,1

neutrofil 53,4 limfosit 29,5 monosit 11,5 LED 123

SGOT: 51 SGPT: 45 albumin: 4,02 bilirubin total:

4,91 bilirubin direk: 4,59 bilirubin indirek: 0,32

ureum: 47 kreatinin: 0,6 GDS: 114 Na: 139 K: 3,52

Cl:96,7





144


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 51 38 289

Imbang cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam


Imbang cairan:

Input 1500 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam


Analisa asupan: Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 51 38 289

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,4

Total 200 1900 62 41,1 344,4

Imbang cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam


A Ikterus obstruktif ec suspek massa kaput pankreas,


anemia normositik normokrom, trombositosis,


dan hiperbilirubinemia

Ikterus obstruktif ec suspek massa kaput pankreas,




dan hiperbilirubinemia





dan hiperbilirubinemia.

P KEB: 1082 kkal KET:1700 kkal

Pemberian nutrisi sesuai KET ~ 1700 kkal, protein

1,5 g/kgBB= 63 g Lemak: 20%=38 g, KH 276 g.

N:NPC=1:143 Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vo

l

E P L KH

Nasi biasa - 170

0

51 38 289

Hepatosol 1 x

200 ml

20

0

200 11,

1

3,1 55,4

Total

N:NPC=1:16

7

20

0

190

0

62 41,

1

344,

4

KEB: 1082 kkal KET:1700 kkal




Preskripsi diet:

Vo

l

E P L KH

Nasi biasa - 170

0

51 38 289

Hepatosol

1 x 200 ml

20

0

200 11,

1

3,1 55,4

Total

N:NPC=1:16

7

20

0

190

0

62 41,

1

344,

4





Preskripsi diet:

Vo

l

E P L KH

Nasi biasa - 170

0

51 38 289

Hepatosol 1 x

200 ml

20

0

200 11,

1

3,1 55,4

Total

N:NPC=1:16

7

20

0

190

0

62 41,

1

344,

4


145




EPA 2 g/hari, curcuma 3 x 20 mg tablet/hari


imbang cairan setiap hari; antropometri setiap

minggu; fungsi hati, albumin & elektrolit setiap 2

minggu

Evaluasi:









minggu

Evaluasi:









minggu

Evaluasi:




146


H4 (13/07/13) H5 (14/07/13) H6 (15/07/13)

S Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+). Toleransi

asupan adekuat.


asupan adekuat.

Mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+).



Tanda vital stabil





tekan(-), timpani.

Ekstremitas: akral hangat, muscle wasting (+), lemak

subkutan tampak tipis, odem (-)

Kapasitas fungsional: ambulatory. Kekuatan

genggam tangan=pemeriksa


kg/m2




Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 51 38 289

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,4

Total

200 1900 62 41,1 344,4


Tanda vital stabil





tekan(-), timpani.

Ekstremitas: akral hangat, muscle wasting (+), lemak

subkutan tampak tipis, odem (-)



kg/m2




Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 51 38 289

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 11,1 3,1 55,4

Total

200 1900 62 41,1 344,4


Tanda vital stabil



Abdomen: datar, terpasang PTBD produksi

500 ml/24 jam kuning tua, BU (+) normal,

supel, nyeri tekan(-), timpani.




Antropometri: BB: 42 kg TB: 158 cm

IMT:16,8 kg/m2

Laboratorium:


MCH: 30,3 MCHC: 34,7 trombosit: 701.000

leukosit: 9270. Hitung jenis basofil 0,4 eosinofil 6,4

neutrofil 42,0 limfosit 19,4 monosit 11,8 LED: 124


APTT pasien 36 kontrol 35,9 detik

SGOT: 30 SGPT:33 fosfatase alkali: 458

kolinesterase: 4994 albumin: 3,60 globulin: 3,30

rasio albumin: globulin=1,1 bilirubin total: 3,26

bilirubin direk: 3,16 bilirubin indirek: 0,15 ureum:

36 kreatinin: 0,70 GDS: 156 Na: 134 K:3,18 Cl:

95,6

Terapi DPJP: Spooling PTBD dengan

gentamisin 2x/hari, ondansentron 3 x 4 g,

Cefoperazon 2 x 1 g, tunggu jadwal operasi


147


Imbang cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC - 100 ml/24jam


Imbang cairan:

Input 1500 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Nasi

biasa

- 1700 51 38 289

Imbang cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam


A Ikterus obstruktif ec suspek massa kaput pankreas,

sindroma kanker kaheksia, hipermetabolisme anemia

normositik normokrom, trombositosis, peningkatan

enzim transaminase, hipoalbuminemia, dan

hiperbilirubinemia..


sindroma kanker kaheksia, hipermetabolisme anemia

normositik normokrom, trombositosis, peningkatan

enzim transaminase, hipoalbuminemia, dan


Ikterus obstruktif ec suspek massa kaput

pankreas, sindroma kanker kaheksia,

hipermetabolisme anemia normositik

normokrom, trombositosis, peningkatan enzim

transaminase, hipoalbuminemia, dan






Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 51 38 289

Hepatosol 1 x

200 ml

200 200 11,1 3,1 55,4

Total

N:NPC=1:167

200 1900 62 41,1 344,4



EPA 2 g/hari, curcuma 3 x 20 mg tablet/hari.





Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi biasa - 1700 51 38 289

Hepatosol 1 x

200 ml

200 200 11,1 3,1 55,4

Total

N:NPC=1:167

200 1900 62 41,1 344,4



EPA 2 g/hari, curcuma 3 x 20 mg tablet/hari.


Perencanaan nutrisi pasien akan dievaluasi

ulang pasca operasi sesuai keadaan klinis dan

toleransi gastrointestinal pasien.



AKG, EPA 2 g/hari, curcuma 3 x 20 mg

tablet/hari

Monitoring:



fungsi hati, albumin & elektrolit setiap 2

minggu


148


H7(16/07/13, pasca bedah H+1) H8 (17/07/13, pasca bedah H+2) H9 (18/07/13, pasca bedah H+3)

S Mual (-), muntah (-). Flatus (+), Belum BAB, BAK

(+), nyeri luka operasi (+), perut begah (+)

Mual (-), muntah (-). Flatus (+), Belum BAB, BAK

(+), nyeri luka operasi (+), perut begah (+)

Mual (-), muntah (-). Flatus (+), Belum BAB, BAK

(+), nyeri luka operasi (+), perut begah (+). Pasien

sudah pindah ke ruang HCU bedah saluran cerna.


Tanda vital stabil

Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik


warna hijau.

Abdomen: datar, tampak luka operasi tertutup kassa

rembesan (-), terpasang drain abdomen produksi 250

ml/24 jam serohemoragik, PTBD produksi 900

ml/24 jam kuning tua, BU (+) lemah, supel, timpani


Kapasitas fungsional: bedridden


estimasi: 40 kg IMT:16 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 8,2 Ht: 20,6 leukosit: 10.250 trombosit: 545.000

Hitung jenis: basofil 0,1 eosinofil 0,4 neutrofil 87,0

limfosit 9,4 monosit 4,1 LED 95

PT: pasien 11,4 kontrol 11,6 detik

APTT: pasien 28,5 kontrol 32,8 detik albumin: 2,71

bilirubin total: 2,7 bilirubin direk: 2,66 bilirubin

indirek: 0,04 SGOT: 54 SGPT: 40

Ureum: 27 kreatinin: 0,4 Na: 135 K:3,92 Cl:102,8

Ca darah: 8,4 Mg darah: 2,40

Terapi DPJP: Ceftriaxone 2 x 1 g iv, metronidazole

1 x 1500 mg iv, omeprazole 2 x 40 mg, vitamin K 3

x 10 mg, trransamin 3 x 500 mg, tramadol 3 x 100


Tanda vital stabil



jam warna hijau.


rembesan (-), drain abdomen produksi 180 ml/24

jam serohemoragik, PTBD produksi 650 ml/24 jam

kuning tua, BU (+) normal, supel, timpani

Ekstremitas: muscle wasting (+)

Kapasitas fungsional: bedridden



Terapi DPJP: NGT klem 3 jam alirkan 1 jam,

ceftriaxone 2 x 1 g iv, metronidazole 1 x 1500 mg

iv, omeprazole 2 x 40 mg, vitamin K 3 x 10 mg,

trransamin 3 x 500 mg, tramadol 3 x 100 mg,

transfusi PRC 300 ml, miring kanan & miring kiri.

Pindah ke bangsal saluran cerna (HCU).

Laboratorium:

Hb: 9,8 Ht: 27,4 leukosit: 14.110 trombosit:

359.000Albumin: 3,25 GDS: 191 Na:139,1 K: 3,67

AGD: pH 7,206 pCO2: 56,7 pO2 40,1 HCO3 23,4

BEE – 4,7Saturasi O2 64. pO2/FiO2 754,2 mmHg

Na: 141,9 K: 3,94 Cl: 96,7


Tanda vital stabil



jam warna kuning jernih.



jam serohemoragik, drain PTBD produksi 400

ml/24 jam kuning tua, BU (+) normal, supel,

timpani

Ekstremitas: akral hangat, muscle wasting (+)




Terapi DPJP:, NGT klem 3 jam alirkan 1 jam,

ceftriaxone 2 x 1 g iv, metronidazole 1 x 1500 mg

iv, omeprazole 2 x 40 mg, vitamin K 3 x 10 mg,

trransamin 3 x 500 mg, tramadol 3 x 100 mg.

Pindah ruang biasa.

Laboratorium:


MCH: 30,5 MCHC: 35,0 leukosit: 14.620

trombosit:368.000

PT: pasien 13,9 kontrol 11,5 detik

APTT: pasien 53,1 kontrol 51,7 detik

AGD: pH 7,397 pCO2 33,4 HCO3 20,9 BEE -4,4

pO2/FiO2 601,3 mmHg


149


mg, koreksi albumin 20% 100 ml/hari selama 3 hari

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Clear

fluid 15 x

30 ml

450 90 - - 22,5

Parenteral:

Kabiven

1440 1000 34 51 97

Total 1890 1090 34 51 119,5

Imbang cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral/NGT:

Hepatosol 15

x 30 ml

450 450 24,

9

7 124,

2

PN:Combiple

x

100

0

480 40 - 80

PN: Kaen

Mg3

500 200 - - 50

Total

195

0

113

0

64,

9

7 254,

2

Imbang cairan:

Input 2040 ml

Output 1900 ml

BC +140 ml/24jam


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 50 ml

300 300 16,6 4,7 82,8

PN:

Aminofluid

1000 420 30 - 75

PN:

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total 1400 920 46,6 24,7 157,8

Imbang cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam


A Tumor kaput pankreas suspek ganas T3N0M0 pasca

PPPD H+1, sindroma kanker kaheksia,


normokrom, peningkatan enzim transaminase,

hipoalbuminemia, dan hiperbilirubinemia.

Tumor kaput pankreas suspek ganas T3N0M0 pasca




hipoalbuminemia, dan hiperbilirubinemia.





hipoalbuminemia, dan hiperbilirubinemia. .



asupan sebelumnya ~ 1300 kkal, protein 1,5

g/kgBB=60 g, Lemak: 20%= 29 g, KH:200 g.





g/kgBB=60 g, Lemak: 20%= 30 g, KH: 210 g,





g/kgBB=60 g, Lemak: 20%=24 g, KH: 161 g.



150


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol 15

x 30 ml

450 450 24,

9

7 124,

2

Combiplex 100

0

480 40 - 80

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Lipofundin

20%

100 200 - 2

0

-

Total

N:NPC=1:10

3

205

0

133

0

64,

9

2

7

254,

2




Monitoring:

Tanda vital, klinis, toleransi asupan, imbang cairan,

aliran balik NGT setiap hari; antropometri setiap


minggu

Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, pemberian nutrisi

ditingkatkan bertahap hingga mencapai KET. Nutrisi

per oral akan ditingkatkan, sedangkan nutrisi

parenteral akan diturunkan bertahap.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 33,2 9,3 165,6

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:96

1700 1220 63,2 29,3 240,6




Monitoring:




minggu

Evaluasi:


ditingkatkan bertahap hingga mencapai KET.


parenteral akan diturunkan bertahap.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 33,

2

9,3 165,

6

Aminoflui

d

100

0

420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:96

170

0

122

0

63,

2

29,

3

240,

6




Monitoring:




minggu

Evaluasi:



Nutrisi per oral akan ditingkatkan, sedangkan

nutrisi parenteral akan diturunkan bertahap.


151



S Mual (-), muntah (-), BAB (+). Toleransi asupan

adekuat. Batuk (+). NGT sudah diaff hari ini.

Mual (-), muntah (-), BAB (+). Toleransi asupan

adekuat. Batuk (+). Drain abdomen sudah diaff.

Mual (-), muntah (-). BAB (+), BAK (+). Perut

begah (-)


Tanda vital stabil




jam serohemoragik, drain PTBD produksi 750

ml/24 jam kuning tua, BU (+) normal, supel,

timpani.





Terapi DPJP: NGT klem 3 jam alirkan 1 jam,

IVFDceftriaxone 2 x 1 g iv, metronidazole 1 x 1500

mg iv, omeprazole 2 x 40 mg, vitamin K 3 x 10 mg,

trransamin 3 x 500 mg, farmadol 3 x 1 g, fluimucyl

3 x 1C, inhalasi V:B:N=1:1:1/24 jam, mobilisasi

duduk, pankreoflat 3 x 1 tablet

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 33,

2

9,3 165,

6

Aminoflui

d

100

0

420 30 - 75



Tanda vital stabil



rembesan (-),PTBD produksi 300 ml/24 jam kuning

tua, BU(+) normal, supel, timpani



Antropometri: TB: 158 cm LLA: 18 cm BB estimasi:

40 kg IMT:16 kg/m2

Terapi DPJP: Ceftriaxone 2 x 1 g iv, metronidazole 1

x 1500 mg iv, omeprazole 2 x 40 mg, vitamin K 3 x

10 mg, trransamin 3 x 500 mg, farmadol 3 x 1 g,

fluimucyl 3 x 1C, inhalasi V:B:N=1:1:1/24 jam,

mobilisasi duduk, pankreoflat 3 x 1 tablet

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Oral:

Hepatosol 4 x

150 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Oral: LLM 2

x 150 ml

300 300 12 9,9 45,3

Minyak

kelapa

- 83 - 10 -

NP:

Aminofluid

500 210 15 - 37,5

Total 1400 1193 60,3 29,2 248,4


Tanda vital stabil


Abdomen: datar, tampak luka operasi tertutup

kassa rembesan (-), PTBD produksi 180 ml/24

jam kuning muda, BU(+) normal, supel, timpani




Antropometri: BB (aktual): 39 kg TB: 158 cm

IMT:15,6 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 12,3Ht: 36 Leukosit: 6400 trombosit:387.000

SGOT: 19 SGPT: 23 Amilase:5 lipase: 10

albumin: 3,0 bilirubin total: 1,86 bilirubin direk:1,67

bilirubin indirek:0,19 Na:139 K:4,53 Cl: 93,5 PT:

pasien 11,4 kontrol 12,8 detik INR 1,02 APTT: pasien

39,2 kontrol 34,1 detik

Terapi DPJP: Klem PTBD, inhalasi 1 x 1, ceftriaxone 2

x 1 g iv, metronidazole 1 x 1500 mg iv, omeprazole 2 x

40 mg, vitamin K 3 x 10 mg, trransamin 3 x 500 mg,

farmadol 3 x 1 g, fluimucyl 3 x 1C, pankreoflat 3 x 1

tablet, aff jahitan.


152


20%

Total

170

0

122

0

63,

2

29,

3

240,

6

Imbang cairan:

Input 1900 ml

Output 1800 ml

BC - 100 ml/24jam


Imbang cairan:

Input 1700 ml

Output 1900 ml

BC - 200 ml/24jam


Analisa asupan

Vol E P L KH

Hepatoso

l

3 x 200

ml

600 600 33,

3

9,3 165,

6

LLM

3 x 200

ml

600 600 24 19,

8

90,6

Bubur

sumsum

- 200 6 4 35

Total 120

0

140

0

63,

3

33,

1

291,

2

Imbang cairan:

Input 1800 ml

Output 1700 ml

BC + 100 ml/24jam












Tumor kaput pankreas suspek ganas T3N0M0

pasca PPPD H+6, sindroma kanker kaheksia,





Pemberian nutrisi sesuai KET protein 1,5 g/kgBB=

59 g, Lemak: 20%=36 g, KH: 260 g. N:NPC=1:145

Jalur: oral




g/kgBB=60 g, Lemak: 20%=32 g, KH: 231 g.

N:NPC=1:126. Jalur: oral


Pemberian nutrisi sesuai KET protein 1,5

g/kgBB= 59 g, Lemak: 20%=36 g, KH: 260 g.



153



Oral:

Hepatosol 4 x

150 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Oral: LLM 2

x 150 ml

300 300 12 9,9 45,3

Bubur

sumsum

- 200 6 4 35

Minyak

kelapa

83 - 10 -

NP:

Aminofluid

500 210 15 - 37,5

Total

N:NPC=1:107

1400 1393 66,3 33,2 283,4




Monitoring: Tanda vital, klinis, toleransi asupan, imbang

cairan setiap hari; antropometri setiap minggu; fungsi

hati, albumin & elektrolit setiap 2 minggu

Evaluasi: Bila toleransi asupan baik, pemberian nutrisi

di↑ bertahap hingga mencapai KET. Nutrisi per oral

akan di↑, sedangkan nutrisi parenteral akan dihentikan.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 33,

3

9,3 165,

6

LLM

3 x 200 ml

600 600 24 19,

8

90,6

Bubur

sumsum

- 200 6 4 35

Total

N:NPC=1:11

4

120

0

140

0

63,

3

33,

1

291,

2





imbang cairan setiap hari; antropometri setiap minggu;


Evaluasi:




Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 27,7 7,7 137,4

LLM

2 x 250 ml

500 500 19,9 16,4 75,2

Bubur

sumsum

- 600 18 13,3 102

Total

N:NPC=

1:129

1000 1600 65,6 37,4 314,6







minggu


nutrisi akan dipertahankan seuai KET.


154



S Mual (-), muntah (-). BAB (+), BAK (+). Toleransi

asupan adekuat

Mual (-), muntah (-). BAB (+), BAK (+). Toleransi

asupan adekuat

Mual (-), muntah (-), Asupan makan mulai

meningkat. BAB (+), BAK (+). PTBD sudah diaff


Tanda vital stabil




rembesan (-), PTBD produksi 100 ml/24 jam kuning

muda, BU(+) normal, supel, timpani.




IMT:15,6 kg/m2

Terapi DPJP: omeprazole 2 x 100 mg tab per oral,

cefixim 2 x 100 mg, enzymplex 2 x 1 tab,

mobilisasi.

Laboratorium:


MCH: 29,3 MCHC: 33,0 Leukosit: 4.440

trombosit: 287.000 SGOT: 23 SGPT: 19

albumin: 3,0 bilirubin total: 1,86 bilirubin

direk:1,67 bilirubin indirek: 0,19 amilase

pankreatik: 5 lipase darah: 10 Na: 139 K:4,55 Cl:

9,55

Analisa Asupan: Vol E P L KH

Hepatosol

2 x 250 ml

500 500 27,7 7,7 137,4

LLM

2 x 250 ml

500 500 19,9 16,4 75,2


Tanda vital stabil




rembesan (-),PTBD minmal/24 jam kuning muda,

BU (+) normal, supel, timpani.




IMT:15,6 kg/m2

Hasil PA sitologi cairan: tidak ditemukan tanda

ganas

Terapi DPJP: Omeprazole 2 x 100 mg tab per oral,

enzymplex 2 x 1 tab, mobilisasi.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 900 27 20 153

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Total

600 1500 60,3 29,3 318,6


Tanda vital stabil




rembesan (-), BU (+) normal, supel, timpani.




IMT:15,6 kg/m2

Terapi DPJP: Omeprazole 2 x 100 mg tab per oral,

cefixim 2 x 100 mg, enzymplex 2 x 1 tab,

mobilisasi, rawat luka terbuka, boleh pulang ke

rumah

.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 1100 33 24 188

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 33,3 9,3 165,6

Total

600 1700 66,3 33,3 353,6

Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1650 ml

BC - 150 ml/24jam



155


Bubur

sumsum

- 600 18 13,3 102

Total 1000 1600 65,6 37,4 314,6

Imbang Cairan:

Input 1100 ml

Output 1350 ml

BC - 250 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1300 ml

Output 1500 ml

BC - 200 ml/24jam







Tumor kaput pankreas T3N0M0 pasca PPPD H+8,

sindroma kanker kaheksia, hipermetabolisme berat,

anemia normositik normokrom, peningkatan enzim



Tumor kaput pankreas T3N0M0 pasca PPPD H+9,


anemia normositik normokrom, peningkatan enzim





59 g, Lemak: 20%=36 g, KH: 260 g. N:NPC=1:145

Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vo

l

E P L KH

Bubur nasi - 110

0

33 24 188

Hepatosol

3 x 200 ml

60

0

600 33,

3

9,3 165,

6

Total

N:NPC=1:13

5

60

0

170

0

66,

3

33,

3

353,

6



curcuma 3 x 20 mg tablet/hari, EPA 2 g/hari



59 g, Lemak: 20%=36 g, KH: 260 g. N:NPC=1:145

Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vo

l

E P L KH

Bubur nasi - 110

0

33 24 188

Hepatosol

3 x 200 ml

60

0

600 33,

3

9,3 165,

6

Total

N:NPC=1:13

5

60

0

170

0

66,

3

33,

3

353,

6



AKG,curcuma 3 x 20 mg tablet/hari, EPA 2 g/hari



59 g, Lemak: 20%=36 g, KH: 260 g. N:NPC=1:145

Jalur: oral

Preskripsi diet:

Vo

l

E P L KH

Nasi tim - 130

0

39 29 221

Hepatosol

2 x 250 ml

50

0

500 27,

7

7,7 137,

4

Total

N:NPC=1:14

5

50

0

180

0

66,

7

36,

7

358,

4



curcuma 3 x 20 mg tablet/hari, EPA 2 g/hari


156



H1 (15/07/13) H2 (16/07/13) H3 (17/07/13)

S Mual (+), muntah (+) berupa makanan 2x

kemarin, mulut terasa pahit. BAB putih seperti

dempul (+). BAK (+) kuning kecoklatan seperti

teh. Makan tidak bisa habis

Mual (+), muntah (+) berupa makanan 1x kemarin,

mulut terasa pahit. BAB putih seperti dempul (+).

BAK (+) kuning kecoklatan seperti teh. Makan

tidak bisa habis

Mual (+), muntah (+) berupa makanan 1x kemarin,

mulut terasa pahit. BAB putih seperti dempul (+).

BAK (+) kuning kecoklatan seperti teh. Makan

tidak bisa habis



Mulut: Bibir kering

Abdomen: BU (+) normal

Ekstremitas: Ikterik, muscle wasting




IMT: 16 kg/m2

Terapi DPJP:

Ceftriaxone 1 x 2 gram, Ketorolac 3 x 30 gram,

Omeprazole 2 x 40 gram, Sukralfat 3 x 15 ml,

Amikasin 1 x 1 g. Rencana pemasangan PTBD

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi

tim

- 900 27 20 135

Imbang Cairan:

Input 1100 ml

Output 1350 ml

BC - 250 ml/24jam




Mulut: Bibir kering






16 kg/m2

Laboratorium:

SGOT: 63 U/L SGPT: 33 U/L

Ureum: 20 mg/dL Kreatinin: 1,2 mg/dL

Na: 136 mEq/L K: 3,65 mEq/L Cl: 95,1 mEq/L

Gamma GT: 497 Alkali fostatase: 521

Terapi DPJP:




Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi

tim

- 1100 41 24 180

Putih

telur 2

- 40 10 - -



Mulut: Bibir kering






16 kg/m2

Terapi DPJP:




Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1300 49 29 211

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 7,8 2,2 38,3

Putih

telur 3

butir

- 60 15 - -

Total

200 1560 71,8 31,2 249,3


157


butir

Total - 1140 51 24 180

Imbang Cairan:

Input 1300 ml

Output 1500 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1650 ml

BC - 150 ml/24jam


A Adenokarsinoma kaput pankreas, sindroma


normositik nomokrom, leukositosis,

trombositosis, gangguan fungsi hati,



Adenokarsinoma kaput pankreas, sindroma kanker


normositik nomokrom, leukositosis, trombositosis,

gangguan fungsi hati, hipoalbuminemia,


fungsional.






fungsional.


Diberikan mulai dari KEB = 1200 kkal (26

kkal/kgBB), P 1,5 g/kgBB ~ 69 g L:20% ~27 g,

KH 170 g N:NPC = 1:84

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 1100 41 24 180

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 7,8 2,2 38,3

Putih telur

3 butir

- 60 15 - -

Total

N:NPC=

1:110

200 1360 63,8 26,2 218,3



asupan sebelumnya = 1500 kkal (32,6 kkal/kgBB),

P 1,5 g/kgBB ~ 69 g L:20% ~33 g, KH 232 g

N:NPC = 1:111

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 1300 49 29 211

Hepatosol

1 x 200 ml

200 200 7,8 2,2 38,3

Putih telur

3 butir

- 60 15 - -

Total

N:NPC=

1:111

200 1560 71,8 31,2 249,3



asupan sebelumnya (sesuai KET)= 1800 kkal (39

kkal/kgBB), P 1,5 g/kgBB ~ 69 g L:20% ~40 g, KH

291 g

N:NPC = 1:138

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9


158


H4 (18/07/13) H5 (19/07/13) H6 (20/07/13)

S Mual (-), muntah (-). Makan dapat habis. BAB

(+), BAK (+)

Mual (-), muntah (-). Makan dapat habis. BAB (+),

BAK (+)


BAK (+)








IMT: 16 kg/m2

Laboratorium:

Na: 140 K: 4,2 Cl: 98,3

CEA (kolon): 2,30 ng/mL CA 19-9: 504,9 ng/mL

Terapi DPJP:




Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 1300 49 29 211

Hepatosol

1 x 200

ml

200 200 7,8 2,2 38,3

Putih

telur 3

- 60 15 - -








16 kg/m2

Terapi DPJP:




Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

250 1820 72,2 35,8 292,9

Imbang Cairan:

Input 1300 ml

Output 1500 ml

BC - 200 ml/24jam








16 kg/m2

Terapi DPJP:




Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

250 1820 72,2 35,8 292,9

Imbang Cairan:

Input 1500 ml

Output 1650 ml

BC - 150 ml/24jam


159


butir

Total

200 1560 71,8 31,2 249,3

Imbang Cairan:

Input 1600 ml

Output 1700 ml

BC - 200 ml/24jam




A

Adenokarsinoma kaput pankreas, sindroma


normositik nomokrom, leukositosis,









fungsional.






fungsional.


Pemberian nutrisi sesuai KET = 1800 kkal (39


KH 291 g N:NPC = 1:138

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300

ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9




291 g N:NPC = 1:138

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9




291 g N:NPC = 1:138

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9


160


H7 (21/07/13) H8 (22/07/13) H10 (23/07/13)


(+), BAK (+). Toleransi & motivasi makan

adekuat. BB naik 0,5 kg. Sudah dipasang PTBD

oleh sejawat penyakit dalam


BAK (+)


BAK (+). Toleransi & motivasi makan adekuat.



Abdomen: Produksi PTBD ± 600 ml/24 jam

(kuning tua), BU (+) normal




Antropometri: TB: 165 cm BB (aktual): 46,5 kg

IMT: 17,1 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 10,1 Ht: 29,3 leukosit: 10.050

Trombosit: 412.000 eritrosit: 3.230.000

MCV: 90,7 MCH: 33,3 MCHC: 34,5

Protein total: 6,3 Albumin: 3,18 Globulin: 3,12

Albumin-globulin ratio 1,0

Na: 135 K: 4,21 Cl: 94,3

Terapi DPJP:


Omeprazole 2 x 40 gram, Sukralfat 3 x 15 ml

Spooling PTBD 2x/hari, transfusi PRC bila Hb <

9, vitamin K 3 x 1 ampul iv, rencana

kolangiografi 2 hari post PTBD, transamin 3 x 5

mg iv




(kuning tua), BU (+) normal





IMT: 17,1 kg/m2

Spesimen cairan empedu: tidak tumbuh

mikroorganisme.

Terapi DPJP:



Spooling PTBD 2x/hari, transfusi PRC bila Hb < 9,

vitamin K 3 x 1 ampul iv.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -




(kehijauan), BU (+) normal





IMT: 17,1 kg/m2

Terapi DPJP:



Spooling PTBD 2x/hari, transfusi PRC bila Hb < 9,

vitamin K 3 x 1 ampul iv.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

3 butir

- 20 5 - -

Total

250 1820 72,2 35,8 292,9


161


Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300

ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

250 1820 72,2 35,8 292,9

Imbang Cairan:

Input 1600 ml

Output 1800 ml

BC - 200 ml/24jam


Total

250 1820 72,2 35,8 292,9

Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1600 ml

BC + 100 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1600 ml

Output 1800 ml

BC - 200 ml/24jam


A

Adenokarsinoma kaput pankreas post PTBD

H+1, sindroma kanker kaheksia,


nomokrom, leukositosis, trombositosis, gangguan

fungsi hati, hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia,

dan penurunan kapasitas fungsional.

Adenokarsinoma kaput pankreas post PTBD H+2,


anemia normositik nomokrom, leukositosis,










P




KH 291 g N:NPC = 1:138




291 g N:NPC = 1:138




291 g N:NPC = 1:138


162


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300

ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9

Kebutuhan cairan 1150-1380 ml/24 jam

Saran suplementasi: multivitamin dan mineral


Monitoring:


cairan setiap hari; fungsi hati, albumin &

elektrolit setiap 2 minggu

Evaluasi:



Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9




Monitoring:


setiap hari; fungsi hati, albumin & elektrolit setiap

2 minggu

Evaluasi:



Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9




Monitoring:


setiap hari; fungsi hati, albumin & elektrolit setiap 2

minggu

Evaluasi:




163


H11 (24/07/13) H12 (25/07/13) H13 (26/07/13)


(+), BAK (+). Toleransi & motivasi makan

adekuat.


BAK (+)

Mual (-), muntah (-). Makan dapat habis. BAB

(+), BAK (+). Pasien dipuasakan sejak jam 21:00

kemarin untuk persiapan operasi









IMT: 17,1 kg/m2

Terapi DPJP:



Spooling PTBD 2x/hari.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300

ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

3 butir

- 20 5 - -

Total

250 1820 72,2 35,8 292,9

Imbang Cairan:

Input 1600 ml

Output 1800 ml









IMT: 17,1 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 11,4 Ht: 33,5 leukosit: 10.060


MCV: 91,8 MCH: 30,2 MCHC: 34

Protein total: 6,3 Albumin: 3,09 Globulin: 3,21

Albumin-globulin ratio: 1,0

Bilirubin total: 12,91 mg/dL Bilirubin direk: 11,56

Bilirubin indirek: 1,35 mg/dL

Terapi DPJP:



Spooling PTBD 2x/hari

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur - 20 5 - -









IMT: 17,1 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 12,5 Ht: 36,6 leukosit: 11.000


MCV: 90,1 MCH: 30,8 MCHC: 34,2

SGOT: 130 SGPT: 54

Gamma GT: 527 Alkali fosfatase: 463

Bilirbutin total: 13,63 mg/dL Bilirubin direk:

12,21

Bilirubin indirek: 1,42

Terapi DPJP:



Spooling PTBD 2x/hari. Rencana operasi hari ini.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Nasi tim - 1500 56 33 245


164


BC - 200 ml/24jam


3 butir

Total

250 1820 72,2 35,8 292,9

Imbang Cairan:

Input 1700 ml

Output 1600 ml

BC + 100 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1650 ml

BC + 150 ml/24jam


A

Adenokarsinoma kaput pankreas post PTBD



nomokrim, leukositosis, trombositosis, gangguan


dan penurunan kapasitas fungsional.









berat, anemia normositik nomokrom, leukositosis,







KH 291 g N:NPC = 1:138


Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol

1 x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

3 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9




291 g N:NPC = 1:138


Nasi tim

rendah

lemak

- 1500 56 33 245

Hepatosol 1

x 300 ml

300 300 11,2 2,8 47,9

Putih telur

3 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC=

1:132

250 1820 72,2 35,8 292,9


Perencanaan nutrisi pasien akan dievaluasi ulang

pasc operasi sesuai keadaan klinis dan toleransi

gastrointestinal pasien.


165



S Mual (+), muntah (-). Flatus (+), belum BAB.

Nyeri luka operasi (+). Perut terasa begah (+)

Mual (-)-, muntah ( -), nyeri pada luka operasi (+),

flatus (+), belum BAB. Perut terasa begah (+)


flatus (+), belum BAB. Perut terasa begah (+)



Hidung; Terpasang NGT, aliran balik 500 ml/24

jam (hijau).


kasssa, rembesan (-), Terpasang drain abdomen,

produksi 400 ml/24 jam serohemoragik,

Produksi PTBD ± 300 ml/24 jam (kuning

kecoklatan); BU (+) menurun; supel, nyeri tekan

sekitar luka operasi (-); timpani.


Kapasitas fungsional: Bedridden, kekuatan

genggam tangan lebih lemah dari pemeriksa

Antropometri: TB: 165 cm LLA: 18,5 cm BB:

45,7 kg IMT: 16,8 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 9,2 Ht: 27,7 leukosit: 11.850 trombosit:

153.000 SGOT: 87 SGPT: 45 albumin: 1,88

bilirubin total: 5,38 bilirubin direk: 4,4 bilirubin

indirek: 0,98 Ureum: 25 kreatinin: 0,8 GDS: 86

Na: 138 K: 3,57 Cl: 96,5 Ca: 9,6 Mg: 2,49

Terapi DPJP:

Amikasin 1 x 1 mg, metronidazole 1 x 1500 mg,

transamin 500 mg/hari, vitamin K 3 x 10 mg

tablet




jam (warna hijau).



produksi 200 ml/24 jam serohemoragik, Produksi

PTBD ± 150 ml/24 jam (kuning kecoklatan); BU

(+) menurun; supel, nyeri tekan sekitar luka operasi

(-); timpani.




Antropometri: TB: 165 cm LLA: 18,5 cm BB: 45,7

kg IMT: 16,8 kg/m2

Laboratorium:

Hb 9,6 leukosit 11.450 trombosit 83000 SGOT 87

SGPT 59 albumin: 1,88 bilirubin total 5,38 bilirubin

direk 4,40 bilirubin indirek 0,48

Terapi DPJP:


transamin 500 mg/hari, vitamin K 3 x 10 mg tablet




jam (warna putih).





(+) normal; supel, nyeri tekan sekitar luka operasi (-

); timpani.





kg IMT: 16,8 kg/m2

Laboratorium:

Hb: 9,4 Ht: 26 eritrosit: 3.130.000 MCV: 83,1

MCH: 30,0 MCHC: 32,3 leukosit: 23.320

trombosit: 219.000

AGD: pH 7,319 pCO2: 29,90 pO2: 92,90 HCO3:

15,50 BE: -8,8 Saturasi O2: 96,50 Na: 136 K: 4,19

Cl: 99,4

Terapi DPJP:


transamin 500 mg/hari, vitamin K 3 x 10 mg tablet


166


Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Clear

fluid 15 x

30 ml

450 90 - - 22,5

Kabiven 1000 694 23,6 35,4 67,4

Total 1450 784 23,6 35,4 89,9

Imbang Cairan:

Input 2150 ml

Output 1858 ml

BC + 292 ml/24jam


Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Clear

fluid 15 x

50 ml

750 150 - - 37,5

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Clinimix 300 123 8,4 - 22,5

Total 1550 473 8,4 - 110

Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1600 ml

BC - 200 ml/24jam


Analisa asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 50 ml

300 300 12 3,2 57,5

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:112

1400 920 42 23,2 132,5

Imbang Cairan:

Input 2100 ml

Output 1800 ml

BC - 300 ml/24jam


A

Adenokarsinoma kaput pankreas pasca PPPD



normokrom, leukositosis, gangguan fungsi hati,

hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, serta


Adenokarsinoma kaput pankreas pasca PPPD H+2,


anemia normositik normokrom, leukositosis,


hiperbilirubinemia, serta penurunan kapasitas

fungsional.






fungsional.


Pemberian nutrisi sesuai 80% KEB = 950 kkal

(21 kkal/kgBB), P 1 g/kgBB ~ 48 g (20%)

L:20% ~21 g, KH 142 g N:NPC = 1:98



Pemberian nutrisi sesuai 80% KEB = 950 kkal (21

kkal/kgBB), P 1 g/kgBB ~ 48 g (20%) L:20% ~21

g, KH 142 g N:NPC = 1:98



Pemberian nutrisi sesuai KEB = 1200 kkal (26

kkal/kgBB), P 1,3 g/kgBB ~60 g (20%) L:20% ~27

g, KH 179 g N:NPC = 1:100



167


Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Clear fluid

15 x 50 ml

750 150 - - 37,5

Kalbamin 500 200 50 - -

Kaen Mg3 1000 400 - - 100

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:94

2350 950 50 20 137,5




Monitoring:


cairan, aliran balik NGT setiap hari; albumin

setiap 3 hari; dan fungsi hati setiap 2 minggu

Evaluasi:


secara enteral akan ditingkatkan dan diberikan

makanan cair. Pemberian nutrisi ditingkatkan

secara bertahap 20% setiap hari sehingga

mencapai KET.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 50 ml

300 300 12 3,2 57,5

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:112

1400 920 42 23,2 132,5




Monitoring:


aliran balik NGT setiap hari; albumin setiap 3 hari;

dan fungsi hati setiap 2 minggu

Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, pemberian nutrisi secara

enteral akan ditingkatkan dan diberikan makanan

cair. Pemberian nutrisi ditingkatkan secara bertahap

20% setiap hari sehingga mencapai KET.

Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 24 6,5 115

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:117

1700 1220 54 26,5 190




Monitoring:


aliran balik NGT setiap hari; albumin setiap 3 hari;


Evaluasi:

Bila toleransi asupan baik, pmberian nutrisi secara

enteral akan ditingkatkan dan diberikan makanan

cair. Pemberian nutrisi ditingkatkan secara bertahap

20% setiap hari sehingga mencapai KET.


168



S Mual (+), muntah (-). Flatus (+), belum BAB.

Nyeri luka operasi (+). Perut begah (-). BAK (+)


flatus (+), belum BAB. BAK (+)


flatus (+), BAB (+) normal, BAK (+) . NGT

sudah diaff hari ini. O Tampak sakit sedang, CM



jam (hijau).





(+) menurun; supel, nyeri tekan sekitar luka

operasi (-); timpani.




Antropometri: TB: 165 cm LLA: 18,5 cm BB:

45,7 kg IMT: 16,8 kg/m2

Laboratorium: Albumin: 2,03

Terapi DPJP:


transamin 500 mg/hari, vitamin K 3 x 10 mg,

NGT klem:buka=3:1

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 100 ml

600 600 24 6,5 115

Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Kaen Mg3 500 200 - - 50



Hidung; Terpasang NGT, aliran balik minimal/24

jam





(+) menurun; supel, nyeri tekan sekitar luka operasi

(-); timpani.





kg IMT: 16,8 kg/m2

Laboratorium:

Hb 9,9 Ht: 27,5 eritrosit: 3.330.000 MCV: 83,3

MCH: 30,0 MCHC: 36 leukosit: 21.660

trombosit: 245.000 albumin: 2,58 Na: 139 K: 3,54

Cl: 100,8

Terapi DPJP: Amikasin 1 x 1 mg, metronidazole 1

x 1500 mg, transamin 500 mg/hari, vitamin K 3 x

10 mg, bladder training (aff kateter), mobilisasi

duduk jalan

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol 900 900 36 9,8 172,5






PTBD ± 50 ml/24 jam (kuning kecoklatan); BU (+)

normal; supel, nyeri tekan sekitar luka operasi (-);

timpani.





kg IMT: 16,8 kg/m2

Terapi DPJP:


transamin 500 mg/hari, vitamin K 3 x 10 mg, aff

NGT. Mobilisasi

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

6 x 150 ml

900 900 36 9,8 172,5

Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

1400 1310 51 29,8 210


169


Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

1700 1210 39 26,5 202,5

Imbang Cairan:

Input 1760 ml

Output 2100 ml

BC - 340 ml/24jam

Diuresis 1 ml/kgBB/jam

6 x 150 ml

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

2000 1520 66 29,8 247,5

Imbang Cairan:

Input 2400 ml

Output 2700 ml

BC - 300 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 2100 ml

Output 1800 ml

BC - 300 ml/24jam


A

Adenokarsinoma kaput pankreas pasca PPPD











fungsional.

Adenokarsinoma kaput pankreas pasca pembedahan







Pemberian nutrisi sesuai ditingkatkan 20% dari

analisa asupan sebelumnya ~ 1450 kkal.

Protein: 1,5 g/kgBB= 69 g Lemak: 20%=32 g,

KH: 221 g. N:NPC=1:107 Jalur: oral & parenteral


Hepatosol 4

x 150 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

2 x 150 ml

300 300 12 9,9 45,3

Aminofluid 1000 420 30 - 75

Lipofundin

20%

100 200 - 20 -

Total

N:NPC =

1:118

2000 1520 66 36,4 235,3



asupan sebelumnya (sesuai KET) ~ 1800 kkal.

Protein: 1,5 g/kgBB=69 g, Lemak 20%=40 g KH:

291 g. N:NPC=1:139. Jalur: oral + parenteral


Hepatosol 3 x

200 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

3 x 200 ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 175 5 4 30

Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Total

N:NPC = 1:139

2200 1785 68 30,3 323,1



asupan sebelumnya (sesuai KET) ~ 1800 kkal.

Protein: 1,5 g/kgBB=69 g, Lemak 20%=40 g KH:

291 g. N:NPC=1:139. Jalur: oral + parenteral


Hepatosol 3 x

200 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

3 x 200 ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 175 5 4 30

Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Total

N:NPC = 1:139

2200 1785 68 30,3 323,1


170



S Mual (-) ,muntah (-), demam (-). BAB (+),

BAK (+). Toleransi asupan baik.

Mual (-) ,muntah (-), demam (-). BAB (+),

BAK (+). Toleransi asupan baik. PTBD sudah diaff

hari ini.

Mual (-), muntah (-). Lebih dapat menghabiskan

makanan cair dibandingkan makanan lunak.




kasssa, rembesan (-), Terpasang Produksi PTBD ±

300 ml/24 jam (kuning kecoklatan); BU (+)

normal; supel, nyeri tekan sekitar luka operasi (-);

timpani.


Kapasitas fungsional: Ambulatory

Antropometri: TB: 165 cm BB: 41 kg IMT: 15

kg/m2

Laboratorium:

Hb: 9,9 Ht: 27,5 leukosit: 21.600, trombosit

245000 albumin: 2,52

Terapi DPJP: Cefixim 2 x 200 mg tablet,

Paracetamol 3 x 500 mg tablet, mobilisasi bebas,

vitamin K 3 x 10 mg tablet

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

3 x 200 ml

600 600 24 19,8 90,6

Bubur

sumsum

- 175 5 4 30




kasssa, rembesan (-),; BU (+) normal; supel, nyeri

tekan sekitar luka operasi (-); timpani.




kg/m2


Paracetamol 3 x 500 mg tablet, mobilisasi bebas,

vitamin K 3 x 10 mg tablet.

Analisa Asupan:

Vol E P L KH

Bubur

sumsum

- 600 18 13 102

Hepatosol

3 x 200

ml

600 600 24 6,5 115

LLM

1 x 200

ml

200 200 8 6,6 30,2

Putih

telur 1

butir

- 20 5 - -




kasssa, rembesan (-); BU (+) normal; supel, nyeri

tekan sekitar luka operasi (-); timpani.




kg/m2

Laboratorium:

Hb: 8,5 Ht: 24,4 trombosit: 226.000 leukosit: 8690

Ureum:44 kreatinin: 1,2 asam urat: 4,3 albumin:

2,82 Na: 144 K:3,87 Cl:103 Ca: 8,2 P: 2,7 Mg: 1,4


Paracetamol 3 x 500 mg tablet, rencana rawat jalan.

Analisa asupan:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 900 27 20 153

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

1 x 200 ml

200 200 8 6,6 30,2

Total 800 1720 64 33,1 298,2


171


Aminofluid 500 210 15 - 37,5

Kaen Mg3 500 200 - - 50

Total 2200 1785 68 30,3 323,1

Imbang Cairan:

Input 1760 ml

Output 2100 ml

BC - 340 ml/24jam

Diuresis 1 ml/kgBB/jam

Total

800 1420 55 26,1 247,2

Imbang Cairan:

Input 1800 ml

Output 1600 ml

BC - 200 ml/24jam


Imbang Cairan:

Input 2100 ml

Output 1800 ml

BC - 300 ml/24jam


A

Adenokarsinoma kaput pankreas pasca

pembedahan PPPD H+7, sindroma kanker


normositik normokrom, leukositosis, gangguan


serta penurunan kapasitas fungsional.














Pemberian nutrisi ditingkatkan sesuai KET~1700

kkal, protein 1,5 g/kgBB=62 g, Lemak 20%= 38 g

KH: 277 g. N:NPC=1:147. Jalur: oral


Bubur

sumsum

- 900 27 20 153

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

1 x 200 ml

200 200 8 6,6 30,2

Putih telur

1 butir

- 20 5 - -

Total

N:NPC =

1:143

800 1720 64 33,1 298,2






Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 900 27 20 153

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 24 6,5 115

LLM

1 x 200 ml

200 200 8 6,6 30,2

Total

N:NPC =

1:143

800 1720 64 33,1 298,2






Preskripsi diet:

Vol E P L KH

Bubur

nasi

- 1300 39 29 221

Hepatosol

3 x 200 ml

600 600 24 6,5 115

Total

N:NPC =

1:153

600 1800 63 35,5 336

.




172




Monitoring:Tanda vital, klinis, toleransi asupan,

imbang cairan setiap hari;albumin setiap 3 hari;







imbang cairan setiap hari;albumin setiap 3 hari;






imbang cairan setiap hari;albumin setiap 3 hari; dan

fungsi hati setiap 2 minggu



Edukasi mengenai nutrisi (pola makan) di rumah.


173


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : dr. Eva Maria Christine, M.Gizi

Tempat/tanggal lahir : Sukabumi, 9 Maret 1984

Agama : Katolik

Status perkawinan : Menikah

Nama orang tua : Karma Budiyadi dan Hilda Yohana

Nama saudara kandung : Anna Maria dan dr. Yoseph Aman Budi

Nama suami : Surento

Riwayat pendidikan :

Lulus Sekolah Dasar Santa Angela Yuwati Bhakti, Sukabumi, tahun 1996

Lulus Sekolah Menengah Pertama Santa Angela Yuwati Bhakti,

Sukabumi, tahun 1999

Lulus Sekolah Menengah Atas The Kilmore International School,

Melbourne, Australia, tahun 2001

Lulus Dokter umum, Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan,

Tangerang, tahun 2008

Lulus Magister Gizi Klinik, Falkutas Kedoteran Universitas Indonesia,

Jakarta, tahun 2011.

Riwayat pekerjaan :

Dokter umum di Eka Hospital, tahun 2008

Medical Consultant di PT Melilea International, tahun 2008 – 2009

Aesthetic Doctor di Kawijaya Skin Care, tahun 2008-2009

Dokter umum di Advanced Medical Center, tahun 2009-2011

Aesthetic Doctor di klinik Erpour, tahun 2010 hingga sekarang

Organisasi :

Anggota Ikatan Dokter Indonesia

Anggota Muda Perhimpunan Dokter Gizi Medik Indonesia


174



Documents

TATALAKSANA NUTRISI PERIOPERATIF PADA PASIEN KANKER …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20367161-SP-Eva Maria.pdf · 1 universitas indonesia . universitas indonesia. tatalaksana nutrisi