37
Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik POKDI NEUROINTENSIF PERDOSSI

Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

  • Upload
    hakhanh

  • View
    301

  • Download
    7

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Tatalaksana Intensif Stroke

HemoragikPOKDI NEUROINTENSIF

PERDOSSI

Page 2: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Objektif

Mengerti mengenai kompleksitas dari penyakit ini

Memahami derajat keparahan dan prognosis ICH

Dapat menangani elemen penting dari tatalaksana

penyakit : tekanan darah, perdarahan pada pasien

dengan terapi antikoagulan dan penanganan critical

care secara umum

Mengerti kapan indikasi untuk pembedahan

Page 3: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Latar Belakang

ICH adalah stroke yang diakibatkan perdarahan pada

parenkim otak dengan atau tanpa perluasan IVH atau

SAH

Terjadi pada 10-15% dari total stroke di western countries

dan 20-30% di Afrika dan Asia

Insidens 12-15/100.000 penduduk per tahun

Insidens pada usia 45-84 tahun sekitar 26-60/100.000

populasi (Internatinal Stroke Incidence Collaboration)

Insidensi meningkat berdasarkan usia

Page 4: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Latar Belakang

ICH merupakan kegawatdaruratan

neurologi- Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih

- Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

onset

- Penurunan GCS 2 antara sebelum MRS dan saat di IGD

terjadi pada >20% pasien

- 15-25% pasien akan mengalami perburukan dalam jam-

jam awal setelah masuk IGD

Page 5: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Latar Belakang

Etiologi

Mayoritas akibat pecahnya pembuluh darah kecil akibat hipertensi kronis

Lokasi yang rentan: bifurcation dari penetrating arteri seperti lenticulostriata,

thalamus, arteriol pada batang otak

Penyebab lain: koagulopati, obat simpatomimetik, kelainan vascular,

neoplasma intracranial, vasculitis serebri, transformasi infark

FAKTOR RISIKO hipertensi, cerebral amyloid angiopathy, merokok,

alcohol, kelainan koagulasi, konsumsi antikoagulan

Merokok meningkatkan risiko 2.5x

Kelainan koagulasi meningkatkan risiko 8-11x

Page 6: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Mortalitas dan Morbiditas

½ nya meninggal dalam 48 jam setelah onset

½ pasien yang selamat memerlukan perawatan lama

HAMPIR 20% pasien akan hidup independen

Kematian pada 1 tahun setelah onset bergantung pada

lokasi perdarahan

Lobar 20-30% Dalam 51% Batang otak 65% Cerebelum 42%

Page 7: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

GEJALA KLINIS

Tergantung dari lokasi dan volume perdarahan

Kelainan neurologis fokal MENDADAK

Kadang sulit dibedakan antara ICH dan stroke iskemik

KAPAN KITA CURIGA TERJADI ICH?

1. nyeri kepala (40-50%)

2. mual muntah (+/- 45%)

3. penurunan kesadaran (+/- 50%)

Gejala lain demam, kejang (6-7%), rangsang

meningeal + (kaku kuduk)

Page 8: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Neuroimaging

CT Scan dan MRI sama2 sensitif dan spesifik

Hati2 pada pasien anemia (Hb <8 g/dl)

gambaran perdarahan pada CT Scan bisa

terlihat isodense bahkan hipodense

MRI sebaiknya menggunakan gradient echo

(GRE) / T2 susceptibility weighted dan atau

proton density (PD) weighted sequence

CT Angiography, MR Angiography dan

Cathether Angiography berguna untuk

evaluasi malformasi vaskuler

Page 9: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Beberapa isu ICH penting

Sebagian pasien ICH dengan penurunan kesadaran penting

memperhatikan AIRWAY DAN CIRCULATION

Penilaian keparahan pasien dan karakterisik ICH SKORING.

Stop atau Perlambat perdarahan dalam jam-jam awal setelah onset

dengan upaya:

Kontrol TD

Koreksi koagulopati

Intervensi bedah diperlukan untuk mengeliminasi darah dari perenkim atau

ventrikel, untuk meminimalkan injury sekunder

Tatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi yaitu peningkatan TIK dan

penurunan perfusi otak

Penanganan demam, gula darah, nutrisi, profilaksis DVT.

Page 10: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Protokol ENLS 2015

Jauch et all. Neurocrit Care 2015;23: 583-593

Page 11: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Derajat Keparahan Dan Prognosis

• NIHSS score tidak akurat pada pasien

penurunan kesadaran

• SKOR ICH sudah dipakai luas dan

tervalidasi

• Setiap kenaikan poin pada skor,

mengindikasikan peningkatan mortalitas

dan outcome yang jelek. Namun skor bukan

merupakan satu satunya indikator prognosis

• Volume dari hematom merupakan prediktor

outcome yang cukup akurat

• Dapat menggunakan software

• Rumus manual (ABC/2) cukup akurat bila

dibandingkan dengan software

Delcourt, et al. Neurology 2012;79:314-319

Page 12: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Penanganan Tekanan Darah

Hati-hati menurunkan TD pada ICH, karenaberpotensi memperburuk CBF meningkatkan

luasnya daerah penumbra

Penurunan TD dapat menurunkan ekspansi

hematom.

Curr Opin Crit Care 2015;21:99-106

Page 13: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Penanganan Tekanan Darah

INTERACT2 dan ATACH-2 menggunakan TDS < 180

sebagai patokan, meskipun intensitas, intervensi dan

durasi yang digunakan berbeda

Pada ATACH-2, rata-rata TDS minimum dalam 2 jam

pertama adalah 130 mmHg pada grup intensif dan

140 mmHg pada grup standar

Pada INTERACT2, rata-rata TDS minimum pada grup

intensif adalah 150 mmHg dan grup standar 164 mmHg pendekatan lebih moderat dengan hasil

lebih baik

Page 14: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Penanganan Tekanan Darah pada

ICH

AHA/ASA

TDS 150-220 TANPA

kontraindikasi tatalaksana

TD, menurunkan TD s/d 140

mmHg AMAN dan dapat

memperbaiki outcome

TDS > 220 mmHg dapat

dipertimbangkan untuk

penurunan TD agresif IV

dengan monitoring ketat

ESO

Onset 6 jam, penurunan TD

secara intensif (target < 140

mmHg dalam < 1 jam)

AMAN

Kontraindikasi penurunan

TD adalah : stenosis arteri

ekstra dan intracranial

Tidak ada obat spesifik

yang direkomendasikan

Page 15: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Penanganan Tekanan Darah

Beta blocker, Ca channel blocker dan uradipil

INTRAVENA merupakan obat yang paling sering

digunakan

Obat vasodilator harus dihindari karena mengganggu

autoregulasi serebral

Monitor ketat

Page 16: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Hemostasis dan Koagulopati

FVIIa dapat mengurangi perluasan hematom non koagulopati, NAMUN TIDAK

DIREKOMENDASIKAN karena berisiko tromboemboli.

Half life dari FVIIa juga pendek (2.6 jam) sehingga membutuhkan dosis ulangan

untuk menjaga INR tetap normal

Kelainan hemostastik merupakan faktor risiko untuk terjadinya ICH berulang dan

perluasan hematom

Pertimbangkan adanya penggunaan obat antikoagulan oral, antiplatelet,

defisiensi koagulasi, dan kelainan platelet

Protamin sulfat dapat dipertimbangkan sebagai antidotum heparin. DOSIS 1 mg per

100 IU heparin (max 50 mg).

UFH memiliki waktu paruh yang singkat, sehingga tidak memerlukan protamin

sulfat jika heparin diberikan > 4 jam dari onset

Protamin sulfat juga dapat digunakan untuk LWMH jika diberikan dalam < 8 jam,

namun tidak menghambat sempurna

Page 17: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Hemostasis dan Koagulopati

ICH akibat warfarin terjadi pada 0.3%-0.6%/tahun

Faktor risiko utama : usia, HT, intensitas pemakaian, INR >3.5

Peningkatan INR berhubungan dengan perluasan hematom dan prognosis

Kebanyakan ICH terjadi pada INR normal

Pasien ICH dengan INR >1.4 akibat warfarin, STOP sementara warfarin,

terapi vit K iv untuk menormalkan INR.

PCC (25-50 U/kg) memilik efek samping rendah dan dapat mengkoreksi

INR lebih cepat dari FFP.

Volume cairan yang diperlukan lebih sedikit dibanding pemberian FFP (10-20

cc/kg) namun memiliki risiko tromboemboli lebih besar

Vitamin K (5-10 mg infus pelan) sebaiknya tidak digunakan karena

memerlukan waktu yang panjang (> 6 jam) untuk menormalkan INR

Page 18: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Manajemen ICH pada Pasien dengan

OAC

Page 19: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Memulai Kembali Antikoagulan

Antikoagulan merupakan terapi penting pada AF dan pengguna katup

jantung buatan.

Keputusan untuk melanjutkan tx/ antitrombotik setelah ICH, harus

mempertimbangkan untung-ruginya. Sehingga diperlukan :

Data klinis

Neuroimaging

Faktor risiko iskemik dan komplikasi perdarahan

Status fungsional dasar

Harapan hidup

Kepatuhan terapi

Support keluarga

Prediktif skor telah dibuat untuk memperkirakan risiko perdarahan mayor

Page 20: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Prediktif skor perdarahan mayor pasien

nvAF

Page 21: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Memulai Kembali Antikoagulan

ICH berulang merupakan komplikasi akut, sedangkan tromboemboli terjadi

lebih lambat

Pada studi retrospektif, kemungkinan menderita stroke iskemik dalam 30

hari post penghentian antitrombotik adalah

2.6% pada pasien nvAF

2.9% pada pasien dengan katup jantung mekanik

4.8% pada pasien dengan riwayat TIA atau stroke

Menghentikan sementara terapi antitrombotik setelah ICH akibat OAC selama 2

MINGGU cukup AMAN.

Hindari penggunaan anti koagulan jangka panjang sebagai terapi nvAF

pada pasien dengan ICH lobar akibat OAC (risiko tinggi perdarahan

ulang)

Page 22: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Memulai Kembali Antikoagulan

Data terbaru menunjukkan antikoagulan AMAN

dimulai pada kelompok pasien dengan ICH

akibat OAC dalam 4 minggu post ICH

Pasien dengan risiko tinggi tromboemboli ulang

dapat dimulai pada 7-14 hari

Pasien dengan nvAF atau indikasi lain untuk terapi

antitrombotik, OAC dimulai 30 hari post perdarahan

Penggunaan antiplatelet untuk mencegah

tromboemboli pada nvAF masih kontroversial

Page 23: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Memulai Kembali Antikoagulan

Berlawanan dengan data sebelumnya, beberapa menganjurkan

pendekatan lebih hati-hati

Analisis pada pasien ICH dengan nvAF menunjukkan terapi

antikoagulan memiliki keuntungan: penurunan risiko kematian akibat

penyakit vaskuler dan stroke non-fatal tanpa peningkatan risiko

perdarahan jika OAC dimulai 7-8 mgg post ICH

Grafik dari studi retrospektif

menunjukkan bahwa risiko gabungan

dari ICH atau stroke iskemik mencapai

titik terendah jika OAC dimulai 10-30 mgg post ICH sehingga penundaan

OAC 6 bulan IDEAL

Page 24: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Pertimbangan Intervensi Bedah

Perluasan ICH ke ventrikel (IVH) terjadi pd 50% pasien

dan memperburuk outcome sebesar 2x (peningkatan

mortalitas 20-51%)

Drainase ventrikel pada hidrosefalus, terutama dengan

penurunan kesadaran

Evakuasi hematoma dari ventrikel dengan EVD

terkadang sulit akibat oklusi EVD sehingga mungkin

butuh teri trombolitik (terbukti aman dan efektif)

Page 25: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Pertimbangan Intervensi Bedah

Pasien dengan perdarahan cerebelum dioperasi

secepatnya bila :

Perburukan klinis

Kompresi batang otak

Hidrosefalus

Perdarahan serebelum > 3 cm lebih baik dioperasi

Pada sebagian besar pasien dengan ICH supratentorial,

pembedahan tidak memberikan banyak manfaat

Craniotomi dekompresi dengan/atau evakuasi hematom dapatmenurunkan mortalitas pada pasien koma, ICH besar denganpergeseran midline bermakna atau TIK meningkat refrakter

Staykov et al. Ann Neurology 2017;81:93-103

Page 26: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Pertimbangan Intervensi Bedah

Evakuasi dini hematom TIDAK TERLALU

BERMANFAAT dibanding evakuasi hematom

pada pasien dengan perburukan klinis.

Pasien dengan hematom lobar 1 cm dari

permukaan, evakuasi hematoma DAPAT

DIPERTIMBANGKAN

Staykov et al. Ann Neurology 2017;81:93-103

Page 27: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Tatalaksana Neurocritical

Pasien harus dirawat ICU atau stroke unit

Usahakan normotermia

Skrining disfagia meminimalisir pneumonia

Skrining infark myocard

Kontrol gula darah 110-150 mg/dl

Tatalaksana kejang

Atasi dengan antikonvulsan

Monitor EEG pada pasien ICH dengan penurunan kesadaran

Terapi antikonvulsan pada pasien dengan EEG +

Profilaksis antikonvulsan TIDAK DIREKOMENDASIKAN

Page 28: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Tatalaksana Neurocritical

Pencegah DVT

intermittent pneumatic compression pada awal perawatan

mobilisasi dini dan rehabilitasi bila stabil

setelah terbukti perdarahan berhenti (dgn neuroimaging), LMWH atauUFH dianjurkan pada pasien mobilitas terbatas setelah 1-4 hari post

onset

pasien dengan trombosis akut vena proksimal, keputusan memulai

antikoagulan jangka panjang perlu dipertimbangkan

pertimbangkan penyebab ICH, kondisi yang berhubungan dengan

risiko trombotik dan keadaan umum serta mobilitas pasien.

selama tx antikoagulan, TD harus terkontrol utk menurunkan risiko ICH

ulang

Page 29: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Pencegahan ICH Berulang

FAKTOR RISIKO ICH BERULANG perdarahan lobar, usia

tua, adanya microbleeding, dalam tx antikoagulan,

alipoprotein E ε2 or ε4 alleles +

Usia > 65 th memiliki OR 2.8 ICH berulang

Hipertensi merupakan sasaran utama pencegahan ICH

ICH dengan HT tidak terkontrol OR 3.5

ICH dengan HT terkontrol OR 1.4

Kontrol TD dimulai langsung setelah onset

TD ideal < 130/80

Modifikasi gaya hidup konsumsi alkohol, rokok,

obat2an dan terapi obstructive sleep apnea

Page 30: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Manajemen Khusus peninggian TIK

Mengurangi volume CSS

Mengurangi volume darah intra vaskular

Mengurangi volume otak :

Farmakologis:

Osmo-therapy (manitol, NaCl Hipertonis)

Operatif:

Kraniotomi untuk evakuasi massa intrakranial

Kraniektomi untuk dekompresi

Page 31: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Mengurangi volume darah intravaskular

Hiperventilasi alkalosis respiratori akut vasokonstriksi

mengurangi CBV ↓ TIK.

Paling efektif, tapi akan menyebabkan iskemik serebral.

Hemodilusi mempunyai efek menguntungkan terhadap ADO dan DO2

serebral.

Hematokrit > 30% vasokonstriksi mengurangi CBV dan TIK.

Hematokrit < 30% menurunnya kapasitas oksigen

vasodilatasi TTIK

Page 32: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Mengurangi volume darah intravaskular

Manitol/cairan osmotik lain efek vasokonstriksi. Manitol

↓ viskositas darah dengan cepat vasokonstriksi CBF ↓.

Barbiturat atau obat anestesi CMRO2 ↓ ADO↓ CBV ↓

dan TIK↓.

Barbiturat vasokonstriksi pembuluh darah serebral.

Hipotermia (pendinginan)

Page 33: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Fluid

Cairan berpindah dari daerah rendah osmolaritas ke daerah

tinggi osmolaritas.

Otak Pembuluh

Darah

Osmo-Therapy

Mengurangi Volume Otak

Page 34: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Manitol

Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak rusak

sehingga memberi tempat untuk jaringan yang

mengalami edema.

Pemberian secara cepat.

Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB (diulangi 2 – 6 jam kemudian ),

pemantauan osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.

Page 35: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Salin hipertonis

Alternatif lain pengganti manitol dalam kondisi

tertenu seperti pada gangguan fungsi ginjal.

Lebih baik dibanding manitol (?)

Page 36: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah
Page 37: Tatalaksana Intensif Stroke Hemoragik · ICH merupakan kegawatdaruratan neurologi - Memerlukan diagnosis cepat dan perhatian lebih - Perburukan gejala muncul dalam jam-jam awal setelah

Terima Kasih