Vasanyagcsere a chronikus myeloproliferativ betegségekben

Dr Egyed Miklós, Kaposi Mór Oktató Kórház

Tatabánya 2012 március 9

Vasanyagcsere CMN-ben

1

2

3

Előadásomban szeretném bebizonyitani :

fontos hematológiai konferenciákról nem beszélünk (talán jobb is igy)

A phlebotomiát Európában a magyarok alkalmazták először

Káp isten létezik „Babits Mihály”

A Myelofibrosist CMN ben vashiány fokozza(okozza??)

Szentbalázs

Az első bizonyitott „phlebotomia”

II, Babits Mihály: Káp isten

- ahol Káp istent tisztelik Kápolna - ahol Káp istent nem tisztelik Káptalan - isteni étel- káposzta Káp hozta- Káp papnők, szüzek (Káp-lány)- Káp isten ihletése Káprázás (Káp-rázás)- a Káp isten iránti tartozás Kápé- ....

Myelofibrosis és vashiány

A Myelofibrozist a vashiány fokozza(okozza??)

a TGF béta PDGF rendszeren keresztűl !

A vashiányt részben maga a betegségre jellemző vérzékenyég okozza, occult/major vérzés formájában , valamint a leggyakrabban alkalmazott kezelések következménye

I, A CMN lefolyása

Thrombozis : 2/3 arteriás 1/3 vénás TE a Dg előtt 5-7 évvel , a rizikó emelkedik -50% feletti Vérzés állandó 10% rizikó Thrombocytosis VonWillebrand f absorptio, fibrinogenolysis?

Malignus transzformáció főleg 10-12 év után AL (mutagenitás a betegségben , therapia- HU ?) MF: TGF b,PDGF, therapia-Anagrelid???

I, A CMN lefolyása

Thrombozis : 2/3 arteriás 1/3 vénás TE a Dg előtt 5-7 évvel , a rizikó emelkedik -50% feletti Vérzés állandó 10% rizikó Thrombocytosis VonWillebrand f

absorptio, fibrinogenolysis?

Malignus transzformáció főleg 10-12 év után AL (mutagenitás a betegségben , therapia- HU ?) MF: TGF b,PDGF, therapia-Anagrelid???

Risk factor Score

Age < 40 040-55 156-65 2.5> 65> 65 3.5 3.5Hypertension 0.5Dyslipidemia 0.5Platelet count (>1000x109/L) 1Leukocyte count (>12x109/L) 1Smoking 1.5Diabetes 1.5Past history of thrombosis 3.5Past history of thrombosis 3.5

Scoring system

Landolfi, R. et al. Haematologica 2008

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation

Landolfi, R. et al. Haematologica 2008;93:331-335

Table 1. Risk stratification and treatment options in polycythemia vera and essential thrombocythemia

II, CMN rizikóadaptált kezelése

4 rizikócsoport 1,alacsony rizikó ...4.extrem magas rizikó

Nem túl aggressziv az ASA az alacsony rizikóju csoportban ?

Valóban olyan alacsony a vérzésrizikó ASA mellett ? ECLAP study: alacsony vérzéses komplikáció, de a célpopuláció 24 % át kizárták ASA contraindikáció (felső GAI vérzés)miatt

Landolfi et al.Hematologica 2008

II, Phlebotomia

PVSG 01 Bark PD... Semin Hematol 1986;

431 beteget követtek a Htc célérték 0,45 (a) csak phlebotomia : (OS) túlélés 13.9 év (b) 32P + phlebotomia : 11.8 év (c) CHL+ phlebotomia : 8.9 év Mortalitás : (a) phlebotomiával kezelt csoportban jeletős halálozás volt 2-4 év között thrombemboliák miatt !!. (b),(c) AL+ egyéb malign (késői) retrospectiv , kis betegszám, egyváltozós analysis.

II, Phlebotomia

Di Nisio M, Barbui T,.. The hematocrit and platelet target in polycythemia vera. Br J Haematol 2006

nagy, prospective – multivariáns analysis , Htc : 0.40 -0.55 tág határok között nem befolyásolta sem a túlélést

sem a thrombotikus eseményeket

II, Hydroxyurea Az 1970es években a PVSG kezdte vizsgálni a HU-t nonmutagen , myelosuppressiv antimetabolit ribonucleoside reductasét blokkolja (DNS sy) (makrocytas vérképzés-vashiányt nem látjuk !!!) fokozódó anemia és/vagy thrombocytosis – progresszió? GAI, urogenitalis vérzés-vashiány? PVSG-01 protocol szerint kezelt beteg PV-s beteg 51 HU / 134 csak phlebotomia +ASA nem volt sign.különbség a 2 csoport között, HU vs phlebotomia AL (9.8% vs 3.7%) MF (7.8% vs 12.7%) tot.mort(39.2% vs 55.2%)

Fruchtman SM,. From efficacy to safety: a PVSG report on HU in pts with PV. Semin H 1997,

Fruchtman SM,. From efficacy to safety: a PVSG report on HU in pts with PV. Semin H 1997,

Celluláris vasforgalom szabályozása A humán gének 10%-a translatiós

szinten szabályozott

A szabályozást végző fehérjéket (Iron regulatory protein) – IRP-nek hívjuk, az általuk stabilizált hurok régiót vas válasz elemnek (Iron responsive element) -IRE.

Celluláris vasforgalom szabályozása

Celluláris vasforgalom szabályozása

a PDGF2 (platelet derived growth factor)

TGF-béta1 (transforming growth factor beta)

VEGF (vascular endothelial growth factor

A Myelofibrozist a vashiány fokozza(okozza??)

a TGF béta PDGF rendszeren keresztűl !

A vashiányt részben maga a betegségre jellemző vérzékenyég okozza, occult/major vérzés formájában , valamint a leggyakrabban alkalmazott kezelések következménye

III. ET +hypokróm( mikrocyter) anemia

250 CMN beteget gondozunk

63 CMN – ET beteget kezeltünk Anagreliddel

5 Anagrelid 59 Thromboreductin ( 1beteg mk)

5 beteg első vonalban( Shire tanulm) 59 beteg második (többed) vonalbeli

7 betegen mikrocyter hypokróm anemia

PubMed-Medline : ET Anagrelid kezelés és mikrocyter hypokróm anemia publikáció nem található.

GAI kivizsgálás = felső és alsó panendoscopia

Fe anyagcsere = se Fe TRF, TRF sat., sol.TFR – CRP, ferritin

III, ET +hypopkróm( mikrocyter) anemia

3 betegnek bizonyítható vashiánya volt

1 betegnek colon neoplasia igazolódott.

(HU mellett csak mérs. anemiat észleltünk, egyéb jeleket elfed!)

4 nőbeteg esetén évekig tartó(4-10év) HU kezelés során anemia alakult ki és Anagrelid mellett ez tovább romlott.

A 4 beteg GAI vizsgálata és vas anyagcseréje negatív volt,

vaspótlásra nem válaszoltak.

Parenterális vaspótlás 1 beteg esetében mérsékelt javulást mutatott.

Phlebotomia napjainkban

Köszönöm a megtisztelő figyelmet !