PERATURAN DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTONomor :
13/PER/DIR/VI/2011TENTANGPEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGANRS
MUTIARA HATI MOJOKERTO
DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan
penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto, perlu mengatur
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
Mengingat :1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;3. Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09 Tentang Pemberian Ijin
Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada Yayasan Sejahtera Progress
untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto; 4.
Keputusan Direktur PT Mutiara Hati Hazira Medika Nomor :
15/SK/DIR.MHHM/II/2011 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Mutiara Hati Mojokerto;5. Keputusan PT Mutiara Hati Hazira
Medika Nomor : 5/SK/DIR.MHHM/II/2011 tentang Pengangkatan Direktur
Mutiara Hati Mojokerto
MEMUTUSKAN
Menetapkan:Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI
MOJOKERTO TENTANG PEDOMAN UMUM TAT NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
MUTIARA HATI MOJOKERTO
Kedua: Pedoman umum tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
Ketiga: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : MojokertoPada Tanggal : 04 Juli 2011Direktur RS
Mutiara Hati Mojokerto
Dr. M. N Geloed Asmara
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI
MOJOKERTONOMOR: 13/PER/DIR/VI/2011Tanggal: 04 Juli 2011
BAB IPENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANGPedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Mutiara Hati Mojokerto diperlukan dalam mendukung tugas pokok
dan fungsi Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
adalah administrasi umum. Ruang Lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga , singkatan dan akronim, kearsipan dan
tata ruang perkantoran. Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambing
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Mutiara Hati Mojokerto sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah
di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
B. MAKSUD DAN TUJUAN1. MaksudPedoman Umum Tata Naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan Rumah
Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
2. TujuanPedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
C. SASARAN1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan
penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Mutiara Hati Mojokerto;2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan
tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;3.
Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;4.
Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto yang efisien dan efektif;
D. ASAS1. Asas Daya Guna dan Hasil GunaPenyelenggaraan tata
naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas PembakuanNaskah diproses dan disusun menurut tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah,
dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas PertanggungjawabanPenyelenggaraan tata naskah dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas KeterkaitanKegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait
dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan KetepatanUntuk mendukung kelancaran tugas
dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas KeamananTata naskah harus aman secara fisik dan
substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUPRuang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM1. Naskah adalah semua informasi tertulis
sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media
yang digunakan dalam komunikasi.3. Administrasi Umum adalah
rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.4.
Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokerto, secara vertikal dan horisontal.5. Komunikasi
Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dengan pihak lain di luar
lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.6. Format adalah
susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.7.
Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.8. Kode Klasifikasi Naskah
adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.9. Logo adalah tanda pengenal
atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB IITATA NASKAH
A. JENISNaskah di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
terdiri dari dua jenis, yaitu :1. Naskah yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.2. Naskah
yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk
produk hukum berupa regulasi.a. Peraturan Direktur;Peraturan
Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Mutiara Hati Mojokerto
untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
b. Keputusan Direktur;Keputusan adalah naskah yang bersifat
penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan
yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum
dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja
Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
c. Instruksi Direktur;Instruksi adalah naskah yang memuat arahan
atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk,
atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;Standar Prosedur Operasional
(SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara
serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.Surat perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.a. Surat Biasa;Surat Biasa adalah alat penyampaian
berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;Surat keterangan adalah naskah yang berisi
informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
c. Surat Perintah;Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;Surat izin adalah surat yang berisi informasi
tentang pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu
atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang
lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;Surat undangan adalah surat yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan;Surat Panggilan adalah Naskah yang
dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat
lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
j. Laporan; Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;Lembar Disposisi adalah alat komunikasi
tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran . folio.
m. Berita Acara;Berita Acara adalah Naskah yang berisi
pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh
staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan
keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh atasan.
p. Daftar Hadir; Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan
untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda
bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
r. Notulen.Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan,
pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
B. BENTUK 1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.a. Peraturan DirekturBentuk
dan susunan naskah peratuan Direktur adalah sebagai berikut :1.)
Kepalaa. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto.b. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital.c. Nomor
peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur01/ PER / DIR / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.e. Judul
peraturan ditulis dengan huruf capital. f. Nama jabatan yang
menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2.) Pembukaan 1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.2.
Konsiderans(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (
: ) dan diletakkan dibagian kiri;(2) Konsiderans Mengingat, yang
memuat dasarkewenangan dan peraturan perundang-undangan
yangmemerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
- undangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajatatau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkandi bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.3.
Diktum(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;(2) Diktum
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda
baca titik dua;(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala)
tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3.) Batang Tubuha) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yangdirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU :KEDUA :
Dstb) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, danc) Materi kebijakan
dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabatyang menetapkan peraturan.
4.) Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturanyang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggalpenetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
namalengkap pejabat yang menandatangani.
5.) Penandatanganan Peraturan Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.Peraturan Direktur Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto berupa :1. Pedomana. Pedoman
Pengorganisasianb. Pedoman Pelayanan2. Panduan3. Kebijakan
Format Naskah Peraturan Direktur
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTONOMOR
:TENTANG.......................................................................................................DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTOMenimbang : a.
..................................................................................................b.
..................................................................................................Mengingat
: 1.
..................................................................................................2.
...................................................................................................3.
DstMEMUTUSKANMenetapkan :Pertama:
.............................................................................................................Kedua:
.............................................................................................................Ketiga:
.............................................................................................................
Ditetapkan di :Pada Tanggal:Direktur RS Mutiara Hati
Mojokerto
(Nama Jelas)
b. Keputusan Direktur Bentuk dan susunan naskah Keputusan
Direktur adalah sebagai berikut :(1.) Kepala a) Kop naskah
keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokertob) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.c) Nomor
keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan
Direktur01/ SK / DIR / I / 2012
Tahun penerbitan suratBulan Penerbitan Surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk Jenis Surat
Nomor urut pernerbitan surat berdasarkan jenisd) Kata penghubung
tentang ditulis dengan huruf kapital.e) Judul keputusan ditulis
dengan huruf kapital.
(2.) Pembukaana) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan
ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital.b) Konsiderans(1)
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awalkata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.(2) Konsiderans
Mengingat memuat dasar kewenangandan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum
adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.c)
Diktum(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.(2)
Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
(3.) Batang Tubuha) Batang tubuh memuat semua substansi
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :KESATU
:Dstb) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, danc)
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
(4.) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
(5.) Penandatanganan Surat Keputusan Direktur ditandatangani
oleh Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTONOMOR :
TENTANG.............................................................................................DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTOMenimbang : a.
....................................................................................................................................................................................................Mengingat
: 1.
.....................................................................................................................................................................................................DstMEMUTUSKANMenetapkan
:Pertama:
.............................................................................................................Kedua:
.............................................................................................................Ketiga:
.............................................................................................................Ditetapkan
di :Pada Tanggal:Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto(Nama Jelas)
c. Instruksi Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :1) Kepala a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokertob) Kata instruksi dan nama
jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital.c)
Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.Penomoran surat
instruksi01/ INS / DIR / I / 2012
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.e) Judul (kepala)
instruksi ditulis dengan huruf kapital.f) Nama jabatan pejabat yang
menetapkan instruksi ditulisdengan huruf kapital.
2) Pembukaan Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma.a) Konsiderans 1.) Konsiderans Menimbang, memuat
uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.2.) Konsiderans Mengingat
yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.b) Diktum 1.) Kata
Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua.2.) Kata Kepada ditulis dengan
huruf awal kapital dan diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.3.) Kata Kepada diisi dengan
menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan4.) Kata Untuk ditulis
dengan huruf awal kapital, dandiletakkan pada bagian pinggir tegak
lurus dengan kata Kepada.5.) Kata Untuk ditulis diisi dengan
menyebutkan instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang TubuhBatang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk
pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis
dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi.
5) PenandatangananInstruksi Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Instruksi
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTONOMOR :
TENTANG.............................................................................................DIREKTUR
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTOMenimbang : a.
....................................................................................................................................................................................................Mengingat
: 1.
.....................................................................................................................................................................................................DstMENGINTRUKSIKANMenetapkan
:Pertama:
.............................................................................................................Kedua:
.............................................................................................................Ketiga:
.............................................................................................................Ditetapkan
di :Pada Tanggal:Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto(Nama Jelas)
d. Surat Edaran DirekturBentuk dan susunan naskah dinas surat
edaran adalah sebagaiberikut.1) Kepalaa) Kop naskah dinas surat
edaran terdiri atas gambar logoRumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
RumahSakit Mutiara Hati Mojokerto, ditulis dengan huruf kapital.c)
Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran denganhuruf
kapital. Penomoran surat edaran001 / SE / DIR / 2012
Tahun Penerbitan surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan jenis d) Kata tentang
dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf kapital.e)
Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis denganhuruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang TubuhBatang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang haltertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki Kaki sebelah kanan bawah memuat:a) tempat dan tanggal
penetapan;b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan
hurufawal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;c) tanda
tangan pejabat yang menetapkan;d) nama lengkap yang menandatangani
ditulis dengan hurufawal kapital;e) Stempel Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokerto.
4) Penandatanganan Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Format Naskah Surat Edaran
SURAT EDARANNomor
:TENTANG........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Ditetapkan
di :Pada Tanggal:Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto(Nama Jelas)
e. Standar Psoredur Operasional (SPO)Bentuk dan susunan naskah
standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.1) Kepala a)
Kepala sebelah kiri memuat (1) Kop naskah standar prosedur
operasional terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto serta alamatRumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto di
bawahnya.(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan
dibawah logo Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.b) Kepala sebelah
kanan memuat(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
dengan huruf kapital.(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran
dokumenRSMH/SPO/LAB/001
Nomor urut SPO
Singkatan dari instalasi
Singkatan Standar Prosedur OperasionalSingkatan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang TubuhBatang tubuh standar prosedur operasional terdiri
atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.Format Naskah Standar Prosedur Operasional RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO....................................................................
No. DokumenNo. RevisiHalaman
Standar Prosedur OperasionalTanggal TertibDitetapkan Direktur RS
Mutiara Hati
(Nama Jelas)
Pengertian.....................................................................................................
Tujuan.....................................................................................................
Kebijakan.....................................................................................................
Prosedur.....................................................................................................
Unit
Terkait.....................................................................................................
f. PerjanjianBentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut:1) Kepala naskah perjanjiana) Tulisan Surat Perjanjian yang
ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;b) Nomor dan tahun;c)
Tulisan Tentang;d) Judul Surat Perjanjian.2) Isi naskah
perjanjiana) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;c)
Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;d)
Sanksi sanksi Hukum;e) Penyelesaian-penyelesaian.3) Bagian akhir
naskah perjanjiana) Tulisan Pihak ke ..;b) Nama jabatan pihak-pihak
yang membuat perjanjian; c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;d) Materai;e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;f)
Pangkat dan NIP bagi PNS;g) Stempel Jabatan/Instansi;h) Saksi-saksi
(nama jelas dan tanda tangan).
Format Naskah PerjanjianSURAT PERJANJIANNOMOR
:TENTANG......................................................................................Pada
hari ...................., tanggal ....................., Bulan
................, dan Tahun ..............., bertempat di
.................., kami yang bertanda tangan di bawah ini
:....................................................................
PIHAK KE
I....................................................................
PIHAK KE
II.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PasalUmum............................................................................................................................................
PIHAK KE IPIHAK KE IIMaterai NAMA JELASNAMA JELASSAKSI
SAKSI:..................: (tanda tangan)..................: (tanda
tangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surata. Surat BiasaBentuk
dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.1. Kepala a) Kop
surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto;b)
Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;c) Nomor,
lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;Penomoran naskah
surat biasa001/RSMH/DIR/III/2011
Tahun Penerbitan Surat
Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit Mutiara Hati MojokertoNomor urut
penerbitan surat berdasarkan jenisd) Kata Kepada Yth ditulis tegak
lurus di bawah kata Perihal.
2. Batang tubuhBagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka,
isi dan penutup.
3. KakiBagian kaki terdiri atas :a) nama jabatan;b) tanda
tangan;c) nama lengkap;d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan
penggunaan;e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
Tempat, TanggalNomor :Lampiran:Perihal:Kepada
Yth...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nama
Jabatan,Nama JelasTembusan :Format Naskah Biasa
b. Surat KeteranganBentuk dan susunan surat keterangan adalah
sebagai berikut.1) Kepala a) Kop surat keterangan terdiri logo
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.b) Tulisan surat keterangan
seluruhnya menggunakan huruf kapitaldan diletakkan di tengah
margin.c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan
dandiletakkan di tengah margin.Penomoran surat
keterangan013/KET/DIR/2011
Tahun pembuatan Surat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat berdasarkan jenis
2) Batang tubuhBatang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas :a) Tempat, tanggal, bulan,
tahun;b) nama jabatan;c) tanda tangan;d) nama pejabat yang membuat
surat keterangan, dane) stempel jabatan/instansi. Hal yang perlu
diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGANNOMOR : Yang bertanda tangan di bawah ini
Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto menerangkan bahwa :Nama
: ...........................................Jabatan :
...........................................MAKSUD.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Demikian
Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.Tempat, TanggalJabatanNAMA JELAS
c. Surat Perintah1) Kepala a) Kop surat perintah terdiri atas
logo Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.b) Kata Surat Perintah
ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.c) Nomor
surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang TubuhDiktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis
dengan hurufkapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata
kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) KakiBagian kaki terdiri atas.a) tempat dan tanggal surat
perintah;b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awalkapital, diakhiri dengan tanda baca koma;c) paraf bawahan
langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri nama
jabatan penanda tangan; d) nama lengkap pejabat yang menandatangani
surat;e) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;f) stempel.Hal
yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.1) Jika perintah
merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.2) Surat perintah tidak berlaku lagi
setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.Format
Naskah Surat Perintah
SURAT PERINTAHNOMOR :Nama (yang memberikan perintah) :
.................................................................Jabatan
:
.................................................................MEMERINTAHKANKepada
:Nama :
...................................................................Jabatan
:
..................................................................Untuk
:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Ditetapkan
di:Tanggal:JabatanNAMA JELASTembusan :
d. Surat Cuti / IzinBentuk dan susunan surat izin adalah sebagai
berikut.1) Kepalaa) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal,
bulan dan tahunberisi frasa Permohonan Cuti/Izin.b) Pada bagian
kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonancuti / izin
ditujukan.
2) Batang TubuhBatang tubuh berisi hal hal berikut :a) Identitas
yang diberi izin, meliputi:b) Pokok-pokok yang memuat materi dan
alasan dikeluarkannyasurat izin ditulis dalam bentuk uraian.c)
Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada
saatcuti/izin.
3) Kaki a) Sebelah kanan bawah berisi :b) Sebelah kiri bawah
berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .c) Kolom yang berisi keterangan tentang
jumlah cuti dan sisa cutiyang masih ada.
Format Naskah Surat Cuti / Izin
PERMOHONAN CUTI / IZINKepada Yth
:.....................................Yang bertanda tangan di bawah
ini :Nama: ...................................................NIK:
...................................................Bagian:
.....................................................Dengan ini
mengajukan permohonan :Cuti Tahunan 4. Izin
......................Cuti Besar 5. Dll
........................Cuti HamilMulai tanggal
........................ sampai dengan tanggal ....................
dan bekerja kembali pada tanggal
.....................................Selama cuti / izin saya dapat
mengubungi ke :Alamat : ..................................
..................................Telepon : ....................
Mojokerto, ..................................Menyetujui, Hormat
saya, Atasan Langsung Nama Jelas Nama JelasMengetahui : Nama Jelas
No.Jenis Cuti / izin Cuti*Masih ada*Diambil *Sisa Cuti*Ket1.2.3.
Ket : *(harus diisi)
e. Surat KuasaBentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai
berikut :1) Kepalaa) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto.b) Tulisan surat kuasa seluruhnya
menggunakan huruf kapital dandiletakkan di tengah margin.
2) Batang tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor
KTP pihakpemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atas :a) tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan;b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
dan penerima kuasa;c) materai.Hal-hal berikut perlu diperhatikan
:1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.2) Materai ditempel di tempat pemberi
kuasa.
Format Naskah Surat KuasaSURAT KUASAYang bertanda tangan di
bawah ini :Nama :Alamat:Jabatan :No. KTP:Selanjutnya disebut
Pemberi Kuasa,Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :Nama
:Alamat:Jabatan:No. KTP:Selanjutnya disebut Penerima
Kuasa.KHUSUS......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Demikian
Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.....................,.............................Pemberi
KuasaPenerima Kuasa,Materai Nama Jelas Nama Jelas
f. Surat UndanganBentuk dan susunan surat undangan adalah
sebagai berikut :1) Kepala a) Kop surat undangan terdiri atas logo
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.b) Tempat dan tanggal pembuatan
undangan ditulis di sebelah kanan.c) Nomor, lampiran, dan perihal
ditulis di sebelah kiri undangan.d) Alamat tujuan diletakkan tegak
lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuha) Batang tubuh surat undangan terdiri atas
kalimat pembuka;b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal,
pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atasa) nama jabatan;b) tanda
tangan;c) stempel jabatan/instansi, dand) tembusan jika perlu dan
diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Undangan
.........................,...............................Nomor :
...............................Lampiran :
................................Perihal :
...............................Kepada
Yth,...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nama Jabatan, Nama Jelas
g. Surat PanggilanBentuk dan susunan surat panggilan adalah
sebagai berikut:1) Kepala Surat Panggilan terdiri atasa) Nama
tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;b) Nama Perorangan yang
dipanggil;c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.2) Isi Surat
Panggilan terdiri atas :a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap
kepada, Alamatpemanggil;b) Maksud Surat Panggilan tersebut.3)
Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :a) Nama Jabatan;b) Tanda
tangan pejabat;c) Nama pejabat.d) Stempel jabatan/instansi;e)
Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan
.........................,....................................Nomor
:Sifat:Lampiran :Perihal : PanggilanKepada
Yth.........................................Dengan ini diminta
kedatangan Saudara/I di Kantor ......................Hari
:Tanggal:Pukul :Tempat:MenghadapKepada :Alamat
:Untuk..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Demikian
untuk dilaksanakan.Jabatan,Nama JelasTembusan :
h. Memorandum Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai
berikut.1) Kepalaa) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto;b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan
huruf kapital;c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;d) Kata
kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang TubuhBagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka,
isi dan penutup.
3) KakiBagian kaki terdiri atasa) nama jabatan,b) tanda tangan
pejabat,c) nama lengkap,d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat
penerima.
Format Naskah Memorandum
MEMORANDUM........................,.............................Kepada
Yth...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nama
Jabatan,NAMA JELASTembusan :
i. Pengumuman Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai
berikut.1) Kepalaa) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokertob) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.c) Kata Tentang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital.d) Rumusan judul pengumuman
ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang TubuhBatang tubuh memuata) alasan tentang perlunya
dibuat pengumuman;b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman;c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh
objek target pengumuman.
3) Kaki Bagian kaki terdiri atasa) tempat dan tanggal
penetapan;b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awalkapital, diakhiri dengan tanda baca koma;c) tanda tangan
pejabat yang menetapkan;d) nama lengkap yang menandatangani;e)
stempel.
Format Naskah Pengumuman
P E N G U M U M A
NTENTANG.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Ditetapkan
di :Tanggal Jabatan Nama Jelas
j. Laporan Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.1)
Sampul Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, tanggal penyusunan2) Isi laporan a) Pendahuluan
memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruanglingkup, dan dasar
laporan.b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.c) Simpulan dan saran perlu disampaikan
sebagai bahan pertimbangan.d) Penutup merupakan akhir laporan
memuat harapan dan ucapan terima kasih.
Format Sampul Laporan
JUDUL LAPORAN
k. Surat PengantarBentuk dan susunan surat pengantar adalah
sebagai berikut:1) Kepalaa) Kop surat pengantar terdiri atas logo
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.b) Tempat dan tanggal pembuatan
surat ditulis di sebelah kanan.c) Nomor surat ditulis di sebelah
kiri sejajar dengan tempat dantanggal pembuatan surat.d) Alamat
tujuan ditulis di bawah nomor surat.e) Tulisan Surat Pengantar
menggunakan huruf kapital diletakkanditengah margin.
2) Batang TubuhBatang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan
memuata) nomor urut,b) jenis naskah dinas yang dikirim,c) banyaknya
naskah/barang, dand) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)Bagian kaki terdiri atasa)
nama jabatan pembuat pengantar,b) tanda tangan,c) nama dand)
stempel jabatan/instansi.
4) KakiBagian kaki terdiri atas :a) tempat dan tanggal
penerimaan,b) nama jabatan penerima,c) tanda tangan,d) nama dane)
stempel jabatan atau instansi.Bagian kaki kanan terdiri atas nama
jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah
bahwa surat pengantar dibuat rangkapdua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
Format Surat Pengantar
Kepada Yth..........................................SURAT
PENGANTARNOMOR :...................No.Jenis Yang DikirimBanyaknya
KeteranganDiterima Tanggal .....................................
Yang menerima Jabatan JabatanNAMA JELASNAMA JELAS
l. Lembar DisposisiLembar Disposisi terdiri atas :1) Tanggal
diterimanya surat;2) Diteruskan kepada;3) Catatan.4) Paraf
atasan
Format Lembar DisposisiNo.Diteruskan KepadaCatatanParaf
m. Berita AcaraBentuk dan susunan berita acara serah terima
adalah sebagai berikut:1) Kepala a) Kop berita acara terdiri atas
logo Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.b) Tulisan berita acara
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang TubuhBatang tubuh memuat hal-hal berikut.a) Kalimat
pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;b) Identitas para pihak yang melaksanakan
kegiatan;c) Kegiatan yang dilaksanakan; Kalimat penutup dengan
frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..
3) KakiBagian kaki memuat hal-hal berikuta) Nama tempat;b)
Tanggal, bulan, tahun;c) Tanda tangan para pihak;d) Nama jelas
penanda tangan;e) Stempel jabatan / instansi;Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagiantengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Format Berita Acara
BERITA ACARATENTANGPada hari ini tanggal
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Demikian
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya..........................,.........................Pihak
Ke IIPihak Ke INAMA JABATANNAMA JABATANNAMA JELASNAMA JELAS
n. Telaah StafBentuk dan susunan telaahan adalah sebagai
berikut.1) Kepala Bagian kepala memuata) judul telaahan dan judul
itu diletakkan di tengah atas;b) telaah ditujukan, tanggal, nomor,
sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuha) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan
singkat dan jelastentang permasalahan/persoalan yangakan
dipecahkan.b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
datayang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan
datang.c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakanlandasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.d)
Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin
atau dapat dilakukan.e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang
merupakan pilihancara bertindak atau jalan keluar.f) Saran memuat
secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankanuntuk mengatasi
permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) KakiBagian kaki terdiri atasa) jabatan penelaah yang ditulis
dengan huruf awal kapital; b) tanda tangan;c) nama lengkapd)
tembusan.
Format Naskah Telaah Staf
TELAAHAN STAFKepada: ..............................Dari :
..............................Tanggal :
................................................................................................................Nomor:
................................................................................................................
Sifat:
.................................................................................................................Lampiran:
.................................................................................................................Perihal:
..................................................................................................................Pokok
Persoalan:Pra Anggapan:Fakta dan data yang berpengaruh terhadap
persoalan :Pembahasan / Analisi:Kesimpulan :Saran :NAMA JABATANNAMA
JELASTembusan
:........................................................
o. RekomendasiRekomendasi terdiri atas :1) Kepalaa) Tulisan
Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;b) Nomor
ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;c) Tulisan Tentang ;d)
Nama / Judul Rekomendasi.2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk
uraian.3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : a) Nama tempat,
Tanggal, Bulan dan Tahun;b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;c)
Tanda tangan pejabat;d) Nama Jelas;e) Stempel jabatan/instansi.
Format Naskah Rekomendasi
REKOMENDASINOMOR
:TENTANG...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,.........................NAMA
JABATAN NAMA JELAS
p. Daftar Hadir Daftar Hadir terdiri atas :1) Kepala Daftar
Hadir terdiri atas :a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan
ditengah-tengah lembar naskah;b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan
Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.2) Isi
Daftar Hadir terdiri atas :a) Kolom nomor urut;b) Kolom nama;c)
Kolom jabatan;d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
DAFTAR HADIRHari / Tanggal:Waktu:Acara :No.Nama Jabatan Tanda
Tangan
q. Sertifikat PelatihanBentuk dan susunan sertifikat pelatihan
terdiri atas1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan2) Isi
Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
namapeserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.3) Bagian
Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :a) Tempat, Tanggal, Bulan
dan Tahun;b) Nama jabatan dan instansi;c) Tanda tangan;d) Nama
jelas.4
