TÅRNBY KOMMUNE - taarnby.dk · 4 Åben Referat af Embedsmandsudvalg for Sundhed den 20.2.2015 42683/15 ... 10 Åben Oplæg Britta Gerd Hansen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf 42608/15

TÅRNBY KOMMUNE

Åbent referat

tilSundheds- og Omsorgsudvalget

Mødedato: Mandag den 16. marts 2015

Mødetidspunkt: 15:00

Mødelokale: 214, Mødelokale

Medlemmer: Camilla Schwalbe, Allan S. Andersen, Anders Krantz, Arne Hansen, Elise Andersen, Ole Holm Petersen, Tommy Frederiksen

Afbud: Tommy Frederiksen

1

Indholdsfortegnelse

Punkter til dagsorden Side

1. Godkendelse af dagsorden .............................................................................2

2. Efterretning vedrørende Ankestyrelsens afgørelser - LUKKET SAG........................3

3. Den kommunale Hjemmepleje i en konkurrencesituation - LUKKET SAG ...............4

4. Meddelelser..................................................................................................5

5. Budgetopfølgning og statistik på Sundheds- og Omsorgsudvalgets område - Januar 2015.................................................................................................7

6. Puljen til øget livskvalitet hos hjemmehjælpsmodtagere .....................................9

7. Rehabiliterende indsats § 83 A ......................................................................11

8. Sundhedsprofil 2013 - kronisk sygdom...........................................................14

9. Status på den frivillige indsats på ældre og sundhedsområdet ...........................16

10. Eventuelt ...................................................................................................17

Bilagsoversigt.....................................................................................................18

Sundheds- og Omsorgsudvalget d.16-03-2015

2

1. Godkendelse af dagsorden

Åben sagSagsnr.: 15/5728Sagsansvarlig: sbo.sfFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Dagsorden godkendt.


3

2. Efterretning vedrørende Ankestyrelsens afgørelser - LUKKET SAG

Lukket sagSagsnr.: 15/5728Sagsansvarlig: sbo.sfFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen


4

3. Den kommunale Hjemmepleje i en konkurrencesituation - LUKKET SAG

Lukket sagSagsnr.: 15/6651Sagsansvarlig: kam.sfFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen


5

4. Meddelelser


RESUMÉOrientering, information og referater til udvalget.

UDDYBENDE BEMÆRKNINGERa) Almindelig orienteringb) Orientering om en borgersagc) Orientering om en borgersagd) Referat fra Seniorrådets møde den 13.1.2015e) Referat fra møde i Embedsmandsudvalg for Sundhed den 20.2.2015f) DPSD årsberetning 2014g) Foredrag ”Kan de varme hænder erstattes af plastic og teknologi”?h) Opsamling m.v. fra dialogmødet på Den Blå Planeti) Hospitalssammenlægninger og kommunal medfinansiering

INDSTILLINGArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget

1. at udvalget tager punkterne til efterretning.

BILAGSFORTEGNELSE:1 Lukket 2 Lukket 3 Åben Referat af Seniorrådsmøde 8018/154 Åben Referat af Embedsmandsudvalg for Sundhed den 20.2.2015 42683/155 Åben DPSD årsberetning 2014 45629/156 Åben DPSD Årsberetning - bidrag fra sundhedsvæsenet 45633/157 Åben Flyer om foredrag Kan de varme hænder erstattes af plastik og

teknologi?43214/15

8 Åben Opsamling fra dialogmøde vedr det specialiserede socialområde 5. februar 2015.pdf

42604/15

9 Åben Oplæg Leif Olsen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf 42605/1510 Åben Oplæg Britta Gerd Hansen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf 42608/1511 Åben Oplæg Eva Borg_dialogmøde 5. februar 2015.pdf 42609/1512 Åben Oplæg Henrik Appel_dialogmøde 5. februar 2015.pdf 42611/1513 Åben Spørgsmål_rundbordsdrøftelser på dialogmøde 5. februar

2015.pdf42614/15

14 Åben Brev fra Region Hovedstaden - Hospitalssammenlægninger og kommunal medfinansiering

1361/15


6

15 Åben Svar på Regionens brev om Hospitalsammenlægninger 6244/15

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Tiltrådt. Forvaltningen orienterede om brand på plejehjemmet Irlandsvej, indbrudsforsøg på Ugandavej og ændringer i organiseringen på ældreområdet.


7

5. Budgetopfølgning og statistik på Sundheds- og Omsorgsudvalgets område - Januar 2015

Åben sagSagsnr.: 14/38243Sagsansvarlig: mas.sfFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen

RESUMÉDer fremlægges sag til efterretning vedrørende den økonomiske udvikling og forventede regnskabsskøn på udvalgets servicedriftsområder på baggrund af 1 måneds forbrug i 2015.

ØKONOMIEfter 1 måneds forbrug er det overordnede billede, at der er forbrugt følgende af budgettet: Nettoforbrug januar 2014: 3,04 %Nettoforbrug januar 2015: 4,84 % Forbrugsprocenten er ultimo januar 2015 højere end i 2014. Som påpeget på sidste udvalgsmøde 19. februar 2015 og beskrevet i Ældreplanen, er der et kraftigt udgiftspres på ældre- og sundhedsområdet og en grundlæggende budgetubalance i 2015 og årene fremover, som kræver håndtering hurtigst muligt. På udvalgsmødet den 19. februar 2015 blev indstillet en række udgiftsdæmpende budgetkorrektioner til Økonomiudvalget, som er tiltrådt på Økonomiudvalgets møde den 4. marts 2015. Det har ikke været muligt at indarbejde de pågældende korrektioner i de vedlagte oversigter, men korrektionerne indebærer, at det aktuelle merforbrug skønnes til 12 mio. kr. Merforbruget omhandler serviceområdet ”Hjemmehjælp og primær sygepleje”.

INDSTILLINGArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen anbefaler overfor Sundheds- og Omsorgsudvalget,

1. at tage sagen til efterretning.

/kam

BILAGSFORTEGNELSE:1 Åben Statistik på ældreområdet ultimo januar 2015.pdf 46536/152 Åben Statistik på fritvalgsområdet ultimo januar 2015.pdf 48389/153 Åben Budgetopfølgning ultimo januar 2015.pdf 48443/154 Åben Statistik på sundhedsområdet ultimo januar 2015.pdf 48767/155 Åben Statistik på Voksenhandicapområdet ultimo januar 2015.pdf 48775/15


8

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Taget til efterretning.


9

6. Puljen til øget livskvalitet hos hjemmehjælpsmodtagere

Åben sagSagsnr.: 15/2702Sagsansvarlig: eje.sfFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen

RESUMÉI forbindelse med finanslov 2015 blev der afsat en pulje på 75 mio. kr. i år og 150 mio. kr. årligt fra 2016 og frem, til at styrke livskvaliteten for de svageste hjemmehjælpsmodtagere. For Tårnby Kommune svarer det til kr. 578.000 i 2015, og kr. 1.156.000 i 2016 og frem. Puljen skal søges en gang for den samlede periode med en ansøgningsfrist d. 18. februar 2015. Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen har derfor fremsendt ansøgning med forbehold for udvalgsbeslutningen.

UDDYBENDE BEMÆRKNINGERDet fremgår af finansloven, at hensigten med puljen er, at sikre at de svageste hjemmehjælpsmodtagere får tilbudt mindst en halv times ekstra tid til hjemmehjælp om ugen, som borgeren selv kan råde over. Tiden kan bruges til selvvalgte aktiviteter, eller samles sammen til aktiviteter af længere varighed. Målgruppen er, jf. vejledningen til puljen, de svageste ældre, som modtager personlig pleje og praktisk hjælp. Forvaltningen foreslår, at der i Tårnby Kommune fokuseres på de ældre, som er særligt ensomme og med begrænset socialt netværk eller pårørende, og som ikke på eget initiativ deltager i sociale aktiviteter. De tildelte midler vil give mulighed for at ca. 100 borgere årligt vil kunne få glæde af denne ordning. Borgere i målgruppen vil blive identificeret med udgangspunkt i træk i omsorgssystemet, samt i dialog med leverandørerne af hjemmehjælp. Der vil blive foretaget en konkret og individuel vurdering af modtagere, for at sikre at midlerne målrettes de ældre med størst behov for hjælp til sociale aktiviteter, som kan øge livskvaliteten, og som de af forskellige årsager ikke selv har mulighed for at igangsætte. Der afsættes en halv times ekstra hjælp pr. uge til de borgere, som visiteres til ydelsen. Forvaltningen anbefaler, at hjælpen maksimalt kan puljes til tre sammenhængende timer. Der indstilles til, at hjælpen som udgangspunkt ydes på hverdage mellem kl.10 -14. Aktiviteten aftales med den faste hjælper en uge i forvejen. Ydelsen kan f.eks. bruges til sociale eller praktiske aktiviteter som ledsagelse til aktiviteter i pensionisthuse, hjælp til madlavning, gåture eller andre aktiviteter, som pågældende selv definerer sammen med hjælperen. I hjælpen vil ikke kunne indgå opgaver, som ligger udenfor sundheds- og omsorgspersonalets normale fagområder f.eks. håndværksmæssige opgaver eller lignende.


10

Puljemidlerne udmøntes til kommunerne som en samlet pulje for 2015 og 2016, og foretages primo 2015 på baggrund af én ansøgning fra kommunerne. Fra 2017 og frem overgår midlerne til kommunernes bloktilskud.

HØRINGSeniorråd

LOVGRUNDLAGLov om social service

ØKONOMIBudget for 2015 er kr. 578.000. Budget for 2016 og frem er kr. 1.156.000. Puljemidlerne udmøntes til kommunerne som en samlet pulje for 2015 og 2016, og foretages primo 2015 på baggrund af én ansøgning fra kommunerne. Fra 2017 og frem overgår midlerne til kommunernes bloktilskud. Puljemidlerne placeres på funktion 05.32.32.

INDSTILLINGArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen anbefaler at Sundheds- og Omsorgsudvalget overfor Økonomiudvalget indstiller:

1. At godkende ansøgning til Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold om puljemidler til øget livskvalitet for de svageste hjemmehjælpsmodtagere ”Klippekortmodellen”.

2. At godkende målgruppen for ordningen som ældre, der modtager hjælp til personlig pleje og praktisk hjælp, og som er særligt ensomme, med begrænset socialt netværk og pårørende, og som ikke på eget initiativ deltager i sociale aktiviteter.

3. At godkende at hjælpen aftales mellem borgeren og den faste hjælper senest 1 uge før.

4. At godkende at hjælpen maksimalt kan puljes til 3 sammenhængende timer.5. At godkende at hjælpen som udgangspunkt ydes på hverdage mellem kl. 10-14.

/kam

BILAGSFORTEGNELSE:1 Åben Ansøgning om puljemidler.pdf 39987/152 Åben Vejledning Klippekort til de svagestehjemmehjælpsmodtagere.pdf 16657/153 Åben Budetoversigt 2015 og 2016 39984/154 Åben Høringssvar fra Seniorrådet 56087/15

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Tiltrådt. Høringssvar fra Seniorrådet blev omdelt. Sagen videresendes til Økonomiudvalget.


11

7. Rehabiliterende indsats § 83 A

Åben sagSagsnr.: 15/5789Sagsansvarlig: pfr.asFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen

RESUMÉArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen fremlægger sag til godkendelse vedrørende implementering af ny lovgivning om rehabilitering indenfor serviceloven.

UDDYBENDE BEMÆRKNINGERDer er ultimo december 2014 vedtaget ændringer af serviceloven i forbindelse med rehabilitering af borgere, der modtager hjemmehjælp. Loven trådte i kraft den 1. januar 2015. Der bliver en overgangsordning for de allerede visiterede borgere til hjemmehjælp, således at der for disse borgere, skal være foretaget en vurdering senest i 2017. Lovforslaget understøtter de politiske beslutninger, der tidligere er truffet i Tårnby Kommune om at indtænke og sikre en rehabiliterende indsats i hjemmeplejen med henblik på at øge borgerens funktionsevne og mulighed for at blive selvhjulpen. I serviceloven er der følgende nye hovedelementer:

1. Der indføres en ny § 83 a, som betyder, at der forud for vurderingen af behovet for hjælp (personlig pleje, praktisk hjælp og madservice efter § 83) skal foretages en vurdering af, om borgerens funktionsevne (fysisk, psykisk og socialt) gennem et målsat, kortere tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forbedres og dermed nedsætte behovet for hjælp.

2. Rehabiliteringsforløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Målene for rehabiliteringsforløbet skal i videst muligt omfang aftales i samarbejde med den enkelte borger. Hvis borgeren ikke selv ønsker at bidrage til en rehabiliterende indsats kan kompenserende ydelser efter § 83 ikke nægtes borgeren. Mål og tidsramme skal indgå i en samlet beskrivelse af forløbet. Der kan ændres i målene undervejs. Efter forløbet skal der foretages en evaluering og behovet for hjælp som hidtil.

3. Den hidtidige paragraf om hjemmehjælp (§ 83) bliver ændret, så der også for borgere med kompenserende ydelser skal udarbejdes mål og foretages løbende opfølgning. Ligesom det præciseres, at den kompenserende hjælp skal bidrage til at vedligeholde borgerens fysiske, psykisk og sociale færdigheder.

Der stilles forslag om, at Tårnby Kommunes rehabiliterende indsats tager udgangspunkt i følgende principper: 1. Borgerens aktive deltagelse i forløbet2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov 3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb


12

5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde6. Koordinerede forløb7. Planlægning 8. Vidensbasering og kvalitet Uddybning af de foreslåede principper fremgår af bilag. Der er udarbejdet forslag til kvalitetsstandard for § 83 a, der skal danne grundlag for arbejdet med den rehabiliterende indsats. Kvalitetsstandarden fremgår bilag.

HØRINGSeniorrådet

LOVGRUNDLAGLov om social service § 83a

ØKONOMIDet forventes, at lovændringen vil medføre en stigning i antallet af visiterende timer til hverdagsrehabilitering vil stige. Det anslås, at modsvares af et fald i visiterende hjemmehjælpstimer. Timer til hverdagsrehabilitering er indtil nu blevet afregnet med en højere timepris, og der vil således være behov for løbende at vurdere om stigningen i timer til hverdagsrehabilitering kan håndteres inden for budgettet. Der vil blive lagt særskilt sag, såfremt udgiftsbehovet ændrer sig som følge af lovændringen. Der vil ske en overflytning af personale og budget mellem Sundhedscenter og Den Kommunale Hjemmepleje som led i tilrettelæggelsen af opgaverne vedrørende § 83 A. Denne sag vil blive lagt særskilt op til Økonomiudvalget. En afledt effekt af lovændringen, er at der ikke længere kan opkræves betaling for midlertidig hjemmehjælp. Det vil medføre en manglende indtægt på kr. 26.672 i 2015. Der ligges særskilt sag om håndtering af dette til Økonomiudvalget.

INDSTILLINGArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget, at:

1. Godkende de beskrevne grundlæggende principper for rehabiliteringsindsats efter lov om social service § 83 a.

2. Godkende kvalitetsstandarden for § 83 a, rehabilitering.

/kam

BILAGNotat om rehabilitering dok.nr. 37744/15 Kvalitetsstandard § 83 a dok.nr. 17790/15

BILAGSFORTEGNELSE:1 Åben kvalitetsstandard § 83 a 17790/152 Åben Notat vedrørende LSS § 83 A 43178/15


13

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Tiltrådt. Seniorrådets bemærkninger til pkt. 3 indarbejdes i kvalitetsstandarden for rehabilitering.


14

8. Sundhedsprofil 2013 - kronisk sygdom

Åben sagSagsnr.: 15/3782Sagsansvarlig: pje.sc.sfFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen

RESUMÉI 2013 blev 2.450 borgere i Tårnby Kommune spurgt om deres vaner, sundhed og sygdom. I 2014 udkom resultatet af spørgeskemaundersøgelsen for de tal, der omhandler borgernes vaner og sundhed. Til marts 2015 udkommer tal vedrørende forekomst af borgernes sygdom i rapporten Sundhedsprofil 2013 – kronisk sygdom. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed tilbyder at præsentere data vedrørende kronisk sygdom for Tårnby Kommunes Sundheds- og Omsorgsudvalg.

UDDYBENDE BEMÆRKNINGERPå møde i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 19. januar 2015 fik udvalget i forbindelse med afrapportering af Sundhedsplan 2020 samtidig en status for, hvordan udviklingen er gået for data vedrørende borgernes vaner og sundhed. Disse data er fra spørgeskemaundersøgelsen Hvordan har du det? 2013, foretaget af Region Hovedstadens Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed. 18. marts 2015 offentliggøres data fra samme spørgeskemaundersøgelse vedrørende forekomst af kroniske sygdomme blandt borgerne. Data i denne rapport er både baseret på data fra spørgeskemaundersøgelsen foretaget i 2013 samt registerdata fra samme periode. Forskningscentret har udgivet resultater fra en lignende undersøgelse i 2010, det bliver dermed muligt at se udviklingen i forekomst af kronisk sygdom blandt borgerne i Tårnby fra 2010 til 2013. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed tilbyder at komme til Tårnby og fortælle embedsmænd og politikere om resultater fra rapporten Sundhedsprofil 2013 – kronisk sygdom. Fx:

Hvor mange borgere i Tårnby har diabetes? Hvor mange borgere i Tårnby har gigt? Er der flere med diabetes i Tårnby sammenlignet med andre kommuner i Region

Hovedstaden? Hvad er udviklingen i Tårnby i forhold til forekomst af forskellige kroniske

sygdomme? Osv.

Tårnby Kommune kan blandt andet bruge resultaterne i rapporten til at planlægge sundhedsfremmende og forebyggende indsatser med henblik på at reducere forekomsten af kronisk sygdom blandt borgerne i Tårnby.

LOVGRUNDLAGSundhedsloven § 119


15

INDSTILLINGArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen opfordrer Sundheds- og Omsorgsudvalget til,

1. at udvalget tager imod tilbud om præsentation af rapport om forekomst af kronisk sygdom blandt borgerne i Tårnby Kommune ved Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed.

/kam

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Tiltrådt.


16

9. Status på den frivillige indsats på ældre og sundhedsområdet

Åben sagSagsnr.: 15/6219Sagsansvarlig: SHA.SFFraværende:Afbud: Tommy Frederiksen

RESUMÉVed udmøntning af ældrepuljen blev det besluttet at ansætte en frivillighedskoordinator med særligt fokus på ensomme og inaktive ældre. Frivillighedskoordinatoren skal bl.a. igangsætte tilbud samt sikre, at flere ensomme ældre får gavn af tilbud varetaget af frivillige. Frivillighedskoordinatoren vil på udvalgsmødet, give en præsentation af det pågående arbejde samt hvilke tanker og tiltag, der er i støbeskeen. Samtidig vil der blive en drøftelse af udvalgets ønsker til fremtidige indsatsområder.

UDDYBENDE BEMÆRKNINGERPå møde i Sundheds- og Omsorgsudvalget den 06.10.2014 deltog frivillighedskoordinatoren, som gav udvalget en orientering om sit arbejde samt et kort oplæg til, hvordan der fremadrettet vil blive arbejdet for frivillighedsområdet. På mødet blev udvalgets ønsker til indsatsområder ligeledes drøftet. Udvalget ytrede ønske om en skriftlig status på området. Dette er imødekommet med en afrapportering og refleksioner over frivillighedskoordinatorens hidtidige forløb, se bilag.

LOVGRUNDLAGSundhedsloven § 119

INDSTILLINGArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Sundheds- og Omsorgsudvalget,

1. at indsatsområdet frivilligt socialt arbejde på ældreområdet drøftes med udgangspunkt i frivillighedskoordinatorens hidtidige erfaringer og de idéer, der er i støbeskeen.

/kam

BILAGSFORTEGNELSE:1 Åben Status på den frivillige indsats på ældre og sundhedsområdet 45458/15

BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Drøftelse foretaget med udgangspunkt i redegørelse fra lederen af Sundhedscenter og frivillighedskoordinator om status på arbejdet.


17

10. Eventuelt


BESLUTNING I SUNDHEDS- OG OMSORGSUDVALGET DEN 16-03-2015Næste udvalgsmøde den 20. april starter kl. 9:00 med besøg på Tårnby Kommunale Tandpleje og efter yderligere institutionsbesøg starter den ordinære udvalgsmøde kl. 15.


18

Bilagsoversigt

4. Meddelelser

1. (Lukket bilag) 2. (Lukket bilag) 3. Referat af Seniorrådsmøde (8018/15) 4. Referat af Embedsmandsudvalg for Sundhed den 20.2.2015 (42683/15) 5. DPSD årsberetning 2014 (45629/15) 6. DPSD Årsberetning - bidrag fra sundhedsvæsenet (45633/15) 7. Flyer om foredrag Kan de varme hænder erstattes af plastik og teknologi? (43214/15) 8. Opsamling fra dialogmøde vedr det specialiserede socialområde 5. februar 2015.pdf

(42604/15) 9. Oplæg Leif Olsen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf (42605/15) 10. Oplæg Britta Gerd Hansen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf (42608/15) 11. Oplæg Eva Borg_dialogmøde 5. februar 2015.pdf (42609/15) 12. Oplæg Henrik Appel_dialogmøde 5. februar 2015.pdf (42611/15) 13. Spørgsmål_rundbordsdrøftelser på dialogmøde 5. februar 2015.pdf (42614/15) 14. Brev fra Region Hovedstaden - Hospitalssammenlægninger og kommunal

medfinansiering (1361/15) 15. Svar på Regionens brev om Hospitalsammenlægninger (6244/15)

5. Budgetopfølgning og statistik på Sundheds- og Omsorgsudvalgets område - Januar 2015

1. Statistik på ældreområdet ultimo januar 2015.pdf (46536/15) 2. Statistik på fritvalgsområdet ultimo januar 2015.pdf (48389/15) 3. Budgetopfølgning ultimo januar 2015.pdf (48443/15) 4. Statistik på sundhedsområdet ultimo januar 2015.pdf (48767/15) 5. Statistik på Voksenhandicapområdet ultimo januar 2015.pdf (48775/15)

6. Puljen til øget livskvalitet hos hjemmehjælpsmodtagere

1. Ansøgning om puljemidler.pdf (39987/15) 2. Vejledning Klippekort til de svagestehjemmehjælpsmodtagere.pdf (16657/15) 3. Budetoversigt 2015 og 2016 (39984/15) 4. Høringssvar fra Seniorrådet (56087/15)

7. Rehabiliterende indsats § 83 A

1. kvalitetsstandard § 83 a (17790/15) 2. Notat vedrørende LSS § 83 A (43178/15)

9. Status på den frivillige indsats på ældre og sundhedsområdet 1. Status på den frivillige indsats på ældre og sundhedsområdet (45458/15)

Bilag: 4.3. Referat af Seniorrådsmøde

Udvalg: Sundheds- og OmsorgsudvalgetMødedato: 16. marts 2015 - Kl. 15:00

Adgang: ÅbenBilagsnr: 8018/15

TÅRNBY KOMMUNE

1

REFERAT

MØDE I: Seniorrådsmøde DATO: 13-01-2015

EMNE: Referat af seniorrådsmøde SAGSNR.: 15/219

DELTAGERE: Knud Madsen, Hanne Bager, Winnie Hansen, Kurt Wriedt, Per Fruerled, Tina Jaqué (ref.)

AFBUD: Gert Clevin

MØDENR.: 214

1. Godkendelse af dagsorden af d. 13. januar 2015 - Dagsorden godkendt.

2. Godkendelse af referat af d. 9.december 2014- Referat godkendt.

3. Meddelelser fra formanden- Seniorrådet har været til møde med Ældresagen vedrørende diverse sager på ældreområdet.

4. Meddelelser fra medlemmerne- Seniorrådet forespurgte til reklamen fra Din private kok ”spis to – betal for en”. Ordningen er et

tilbud som frivillighedskonsulenten i Tårnby Kommune og Ældresagen samarbejder om. Frivillighedskonsulenten inviteres til et seniorrådsmøde for nærmere oplysninger om tilbuddet.

- Værksted for kommunens ældre borgere, nævnt på seniorrådsmøde i oktober, er der ikke arbejdet videre med fra seniorrådets side. Knud Madsen følger op på dette.

5. Meddelelser fra forvaltningen- I forbindelse med branden på Plejehjemmet Travbanehuset mellem jul og nytår fungerede

sikkerhedsforanstaltningerne.

6. Nyt fra plejehjem/hjemmeplejen- Intet nyt

7. Sager i høring- Sundhedsaftaler 3- Timeudvikling i hjemmeplejen – budgetudfordring 2015- Ældreplan- Overførsel af uforbrugte midler fra ældremilliarden- Implementering af lovforslag om hverdagsrehabilitering. Ny § 83 A i Serviceloven- Grundet antallet af sager i høring blev det aftalt at afholde formøde fra kl. 11-13 d. 10. februar

2015.

8. Orientering om politiske beslutninger- Seniorrådet ønsker inddragelse i processen vedrørende renoveringen af Plejehjemmet

Irlandsvej.- Seniorrådet ønsker Camilla Schwalbe inviteret til møde med seniorrådet i februar.- Seniorrådet ønsker ligeledes Borgmester Henrik Zimino inviteret til møde med seniorrådet i

marts eller april. Spørgsmål vil blive fremsendt til Henrik Zimino senest 14 dage før mødet.

TÅRNBY KOMMUNE

2

9. Evt.- Der blev udleveret et sæt årsbudget med og uden bemærkninger til seniorrådet. Ældrecentret

har kontaktet økonomiforvaltningen for mulighed for et sæt til hvert af medlemmerne i seniorrådet.

Bilag: 4.4. Referat af Embedsmandsudvalg for Sundhed den 20.2.2015



Den 24. februar 2015

Sags ID: SAG-2015-00179

Dok.ID: 1981319

[email protected]

Direkte

Mobil 2443 7906

Albertslund Kommune

Nordmarks Alle

2620 Albertslund

www.kl.dk/kkr-hovedstaden

Side 1/8

KKR

HOVEDSTADEN

NOTAT

Referat Embedsmandsudvalg for Sundhed 20. februar 2015

Deltagere

Torben Laurén, Frederiksberg (formand)

Katja Kayser, København (SUF) (afbud)

Niels Peter Møller, Brøndby

Louise Høg, Hørsholm

Thomas Bille, Gentofte

Mette Bierbaum, Gribskov

Sven Bjerre, København (SOF) (afbud)

Mette Riegels, Hvidovre

Charlotte Markussen, Høje-Taastrup

Johannes Nilsson, Bornholm (afbud)

Mette Vaaben Mortensen, Ballerup

Anne-Sofie Fischer Petersen, KKR sekretariatet

Mette Dissing Odgaard, Det fælleskommunale sundhedssekretariat

Elsa Martha Eriksen, Det fælleskommunale sundhedssekretariat

Thilde Lydiksen, København

Desuden deltager Charlotte Bork Wedell-Neergaard, Fælleskommunalt se-

kretariat for Fysioterapi.

1) Godkendelse af dagsorden

Det indstilles, at Embedsmandsudvalget godkender dagsordenen.

Beslutning

Embedsmandudvalget godkendte dagsordenen.

2) Godkendelse af referat

2

Referat af møde den 15. januar 2015 i Embedsmandsudvalget for Sundhed

er udsendt til medlemmerne og via dialogportalen den 21. januar 2015.

Det indstilles, at Embedsmandsudvalget godkender referat af møde den 12.

december 2014.

Beslutning

Embedsmandsudvalget godkendte referatet.

3) Praksisplan for Fysioterapi

I hver valgperiode udarbejdes der en praksisplanfor fysioterapi. Samar-

bejdsudvalget for Fysioterapi har ansvaret for udarbejdelsen af praksispla-

nen og udkast til den kommende praksisplan forventes snart sendt i høring.

Udkastet vedlægges her til Embedsmandsudvalgets drøftelse forud for en

sidste drøftelse i samarbejdsudvalget og udsendelse til høring.

Praksisplan for fysioterapi omfatter almen fysioterapi, vederlagsfri fysiote-rapi og ridefysioterapi og er gældende for perioden 2015 – 2019. Formålet med planen er, at den skal fungere som et redskab for planlægning og koordinering af den fysioterapeutiske betjening i regionen samt bidrage til en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af kapacitet, smidigt samarbejde mel-lem fysioterapipraksis og andre sundhedsaktører og udvikling af kvalitet i behandlingen. Praksisplanen er inddelt i tre overordnede kapitler. Kapitel 1 Indledning - beskriver grundlaget for praksisplanen. Kapitel 2: Kapaciteten på fysioterapiområdet. Der gives følgende anbefalin-ger: • At kapaciteten fastholdes på nuværende niveau, herunder også den ride-

fysioterapeutiske kapacitet. • At kapaciteten analyseres og vurderes igen i planperiodens tredje år,

såfremt der er væsentlige ændringer. • At tilgængelighed i fysioterapipraksis bør forbedres i planperioden. • At samarbejdsudvalget i planperioden implementere den tilsynsordning

med rideskolerne, som blev udarbejdet i sidste planperiode. • At retningslinjer og aftaler udarbejdet i sidste planperiode evalueres Kapitel 3 Udvikling af området. Følgende anbefales: • At undersøge muligheden for en fælles finansieret (regional og kommu-

nal) praksiskonsulentordning for tilskudsberettiget og vederlagsfri fysio-terapi og ridefysioterapi i planperioden.

• At kortlægge muligheder for udvikling af samarbejde mellem fysiotera-pipraksis, borgeren, kommune, praktiserende læger, praktiserende speci-allæger og hospitaler.

Punktet indledes med et kort oplæg fra Charlotte Bork Wedell-Neergaard,

fælles kommunalt sekretariat for fysioterapi.

3

Det indstilles, Embedsmandsudvalget drøfter udkast til praksisplan for fysio-terapi.

Beslutning

Charlotte Bork Wedell-Neergaard fremlagde hovedpointerne i udkastet til praksisplan

for fysioterapi 2015-18:

• Udkastet er lavet i samarbejde med fysioterapeuterne og drøftes i samarbejdsudvalgt

for fysioterapi den 23. februar. Planen sendes i høring blandt kommunerne, KKR er

orienteret og kommunerne er opfordret til at afgive høringssvar. Planen forventes en-

deligt godkendt i december 2015.

• Der er i arbejdet lagt vægt på udvikling af samarbejdet med fysioterapeuterne samt

på kapacitet.

• Der er et fokus på tilgængelighed, men samtidig nogle ret restriktive overenskomst-

mæssige rammer, så der er begrænsede muligheder for ændringer. Af samme årsag er

den skæve geografiske fordeling af praksis svær at ændre.

• Endvidere arbejdes der med fælles fremtidige retningslinjer for den fysioterapeutiske

betjening i Hovedstaden, retningslinjer for ridefysioterapi,

• Udviklingsdelen har særligt fokus på den faglige og patientoplevede kvalitet, imple-

mentering af kliniske retningslinjer samt datafangst og diagnosekodning. Sidstnævn-

te giver mulighed for effektmåling hvilket er en kommunal interesse.

• Regionen ser gerne at kommunerne også får en praksiskonsulentordning. Det er

aftalt at der skal undersøges muligheder herfor. Det er vigtigt at praksiskonsulent-

ordningen har effekt, fx ift. at søge puljemidler. På nuværende tidspunkt er det ikke

klart, hvilken interesse kommunerne har i dette.

Embedsmandsudvalget drøftede kapacitet, herunder særligt om at det er et stærkt kom-

munalt ønske, at der ikke sker en udvidelse af kapaciteten. Det er ikke umiddelbart

muligt at indskrænke kapaciteten, da det vil kræver opkøb af ydernumre og det er dyrt.

Embedsmandsudvalget har ønske om, at der i praksisplan for fysioterapi er fokus på

ønsket om at begrænse kapaciteten, også selv om det er svært – primært for at fastholde

fokus på udfordringen. Der kan evt. anføres principper for kapacitet på den lange bane,

at det skal følge efterspørgsel og ikke udbuddet. Ligesom analyse af den skæve fordeling

af kapaciteten kan være med til at løfte en debat.

4) Sundhedsaftale 3 – administrativ organisation.

Embedsmandsudvalget ønskede på mødet den 15. januar at bede klyngerne

komme med input til udformningen af den tværsektoriel administrativ or-

ganisation, der kan effektuere implementeringsarbejdet med Sundhedsaftale

3. Det første udkast er blevet drøftet på DAS den 23. januar og er sendt til

klyngerne (udsendelse til klyngerne vedlagt). Klyngerne kommenterer på det vedhæftede forslag til arbejdsgrupper (sundhedsaftalens implementeringsorganisation) med henblik på drøftelse i DAS d. 27. februar 2015 og godkendelse i DAS d. 27. marts 2015.

4

Klyngerne er blevet bedt om input i forhold til følgende:

1) Bemærkninger til sundhedsaftalens implementeringsorganisation ud

fra det foreløbige udkast til arbejdsgrupper 2) Kommunernes særlige fokusområder i implementeringsplanen for

2015, særligt: • om der er nogle indsatser i implementeringsplanen for 2015, som er

vigtigere end andre, og evt. udpege 4-5 indsatser som vurderes at kræve særlig stor kommunal opmærksomhed.

• forslag til, hvordan kommunerne særligt kan understøtte implemente-ring af de ovennævnte indsatser.

• udpege de indsatser, der egner sig til implementering i klynger eller evt. i mindre grupper af kommuner, samt tilkendegive indsatser, hvor klyngen har interesse for at gå i front / være ”ankerklynge” i forhold til a t udvik-le og implementere sammen med Region Hovedstaden.

Tilbagemeldingen fra klyngerne sker mundtligt på mødet fra embeds-mandsudvalgets medlemmer. Det indstilles, at Embedsmandsudvalget drøfter klyngernes tilbagemeldinger til brug for mødet for mødet i DAS den 27. februar 2015. Beslutning Embedsmandsudvalget drøftede implementeringsorganisation, herunder principper for udpegninger samt økonomioplægget i implementeringsaftalerne – som er sendt til kom-mentering i klyngerne frem til den 5. marts. Følgende blev fremhævet: Implementeringsorganisation: • Der er arbejdsgrupper som fx IT og borgerinddragelse som i meget høj grad vil være

en del af de øvrige foreslåede arbejdsgruppers område. Det er ikke umiddelbart mu-ligt helt at få overblikket over hvordan og hvor dette sker. Det vil være afgørende at kommissorierne for arbejdsgrupperne er klare omkring inddragelse og samarbejde på disse områder.

• Det samme gør sig gældende ift. ”Lighed i Sundhed”. • Det er utydeligt hvor medicin er placeret – lige nu er det i arbejdsgruppen om Indlæg-

gelser og genindlæggelser. Området er så vigtigt, at det evt. skal have sin egen gruppe – måske skal gruppens navn justeres.

• Det kunne overvejes at sammenlægge arbejdsgrupperne om DÆMP og Genoptræ-ning – der er rigtig mange overlap mellem de to grupper.

• Det er grundlæggende ok med en delt sekretariatsfunktion, men det er ikke klart hvori sekretariatsopgaven består. Det kan være nødvendigt at prioritere mellem grupperne ift. hvor det ses som vigtigt for kommunerne at deltage i sekretariatsfunk-tionen.

• Permanentgør arbejdsgruppen om patientsikkerhed. • Der foregår endnu afklaringer af, om der bør nedsættes en arbejdsgruppe på børne-

området. Da der ikke er indsatser på området i 2015, er der endnu tid til at få or-ganiseringen ordentligt på plads.

Udpegninger • Arbejdsgruppernes størrelser skal være funktionelle

5

• Der skal genudpeges til alle grupper for at sikre de rette kompetencer og det skal afklares hvilke profiler og hvilken bemanding, der er nødvendig for hver gruppe.

• Der vil være behov for at ledelsesniveauet er repræsenteret i alle grupperne. • Det er vigtigt at grupperne har det kommunale strategisk blik og ikke kun det fag-

faglige. • Gruppernes kompetence: vigtigt med fokus og indflydelse inden arbejde forelægges

DAS. • I sammensætning af grupperne er det vigtigt at sikre at psykiatriområdet er repræ-

senteret. • Det er Embedsmandsudvalget opgave at sikre at ovenstående er reflekteret i forbin-

delse med udpegningerne. Forhold mellem Samordningsudvalgene/Klyngerne og arbejdsgrupperne • I implementeringsindsatsen er der behov for klarhed over hvilken fase de enkelte

indsatser er i: udvikling eller implementering. Det er implementeringen der rent fak-tisk koster, og det er det, der skal være fokus på ift. ressourceforbrug mv.

• I forlængelse heraf vil det være fint med klarhed om, hvilke indsatser der kan gå direkte i samordningsudvalgene og at få dem overdraget til udvalgene/klyngerne. I Midtklyngen er der igangsat en drøftelse i samordningsudvalget omkring hvad der umiddelbart kan igangsættes – og øvrige klynger opfordres til at igangsætte en tilsva-rende proces.

Økonomi • Det vil være en fordel at fremhæve de indsatser som i udgangspunktet er puljefinan-

sieret - fx forløbskoordination, blandt andet for at tydeliggøre hvor tyngden af udgif-terne for kommunerne vil komme til at være.

Opfølgning på implementeringsplanerne i kommunerne • Sundhedsaftale 2 var en aftale mellem den enkelte kommune og regionen og der sket e

derfor en opfølgning i den enkelte kommune ift. de aftalte indsatsområder. Det er ikke aftalt hvordan denne opfølgning og tilbagemelding til det politiske niveau skal ske for de enkelte kommuner i denne sundhedsaftale. Temaet skal rejses på det kommende møde i DAS.

Psykiatrien • Det er svært at se psykiatrien i arbejdsgrupperne som det fremstår nu, hvilket er

begrundet i, at der har været fokus på en sidestilling af psykiatrien og somatikken i arbejdet. Det er således forudsat at psykiatrien er en del af arbejdsgruppernes områ-de – men det er tvivlsomt om dette er nok. Endvidere er det svært at se, hvordan der sikres sammenhæng til klyngestrukturen på psykiatriområdet.

• Indsatser er ofte meget forskellige mellem somatik og psykiatri også inden for samme temaer - det skal reflekteres i arbejdsgrupperne. Det bør nok være muligt at danne undergrupper, på de indsatser hvor der er behov for at dele arbejdet op.

• Embedsmandsudvalget besluttede, at det er vigtigt at komme mere direkte i dialog med socialområdet via socialcheferne, for at sikre en konsolidering af arbejdet med implementering af sundhedsaftalerne på psykiatriområdet, herunder hvordan vi kan understøtte og udvikle samarbejdsstrukturerne på det psykiatriske område.

6

• Embedsmandsudvalget ønsker at danne en baggrunds-/referencegruppe, med repræ-sentanter (socialchefer) fra hvert planområde, meget gerne formændene for psykiatri-ens samordningsudvalg.

• Gruppen skal dels komme med input til hvor i implementeringsorganisationen der skal være særligt fokus for psykiatrien/behov for en særlig organisation, dels komme med input til hvordan samarbejdsstrukturerne kan underbygges – herunder komme med oplæg til et dialogmøde om samarbejdet.

• Sekretariatet formulerer bud på en fællesmail, der sendes ud via embedsmandsud-valget til klyngernes repræsentanter på området med det formål at få udpeget til gruppen. Charlotte Markusen og Sven Bjerre er udpeget til at løfte opgaven for em-bedsmandsudvalget sammen med sekretariatet.

5) Praksisplan: Konkretisering af ønsker til sygebesøg og tilgæn-

gelighed Embedsmandsudvalget drøftede på møde 15. december 2014 temaet ” læge-dækning og tilgængelighed” knyttet til praksisplanen. Drøftelsen sket blandt andet på baggrund af en undersøgelse omkring kommunernes kendskab til og brug af de forskellige typer af sygebesøg, herunder oplevede udfordrin-ger ift. lægernes deltagelse i sygebesøg. Helt overordnet viser undersøgelsen at kommunerne generelt ikke oplever store udfordringer med de almindelige sygebesøg og at potentialet for lokale aftaler primært nok vil være at finde ved et fokus på opsøgende og opføl-gende hjemmebesøg, samt lægedækning på akutpladser og andre midlertidi-ge pladser. Embedsmandsudvalget udbad sig i forlængelse af drøftelsen, at sekretariatet udarbejdede et notat med forslag til mere konkrete ønsker ang. opfølgende og opsøgende hjemmebesøg samt lægedækning på akutpladser og andre midlertidige pladser. Embedsmandsudvalget drøftede endvidere om eksisterende §2-aftaler på området kan udgøre et kendt basis for drøftelser om indhold af en under-liggende aftale om sygebesøg mv. §2-aftalerne skal inddrages i praksisplanen og det kan udgøre et godt udgangspunkt for drøftelserne i PPU. Efter øn-ske har sekretariat udarbejdet en liste over de eksisterende paragraf 2-aftaler i Region Hovedstaden. Det indstilles, at Embedsmandsudvalget drøfter forslag til ønsker om sygebe-søg som forberedelse til den PAS temadrøftelsen den 27. februar 2015. Beslutning Embedsmandsudvalget drøftede oplægget og havde følgende bemærkninger: • Notatet skal tage højde for dækning af kommunale akutindsatser som ikke er fy-

sisk placeret et sted, fx akutte sygeplejeteams. • Ift. plejehjemslæger er der gode cases på området, og forsøg der viser gode erfaringer

hermed. Det må gerne fremhæves yderligere.

7

• Der er behov for mere fakta ift. forhandlingerne, fx geografisk fordeling af sygebesøg og akutpladser. Tværfaglig Forskningsenhed har lavet en kortlægning af akutplad-serne som der kan tages udgangspunkt i.

• Ift. forhandlinger kan det være interessant at se på tidsrammen for de opfølgende hjemmebesøg, da genindlæggelser sker mellem 1-3 dage og aftalen nu er, at besøget skal være gennemført senest efter 5 dage fra udskrivningstidspunktet.

• På KLs forhandlingsmøde blev der fremlagt forslag til en model for sygebesøg fra region midt. Model har taget udgangspunkt i PLOs paradigme om sygebesøg og de tre skitserede modeller (slides fra mødet er vedlagt referatet). Der er meget god insp i-ration at hente. Midts oplæg fremlægges til videre drøftelse på næste møde i Em-bedsmandsudvalget.

6) Forberedelse af DAS møde den 27. februar 2015

Der afholdes møde i Den Administrative Styregruppe den 27. februar 2015. Følgende sager forventes på mødet: • Opfølgning på SKU den 30. januar • Implementeringsplan for 2016 • Implementeringsorganisation - Arbejdsgrupper • Implementeringsorganisation - Samordningsudvalg • Revideret bekendtgørelse og vejledning for genoptræning • Problemstillinger i forbindelse med borgere med erhvervet hjerneskade • Bedømmelser af ansøgninger til Tværspuljen • Endeligt kommissorium vedr. arbejdsgruppen omkring kommunal med-

finansiering • Eventuelt Det indstilles, at Embedsmandsudvalget drøfter dagsorden til mødet i Den Administrative Styregruppe. Beslutning: • AD Implementeringsplaner og organisation se pkt. 4. • AD Vejledning/bekendtgørelse genoptræning: Kommunerne er af flere årsager bekymrede for hvad den nye vejledning vil medføre. Det forlyder at den nye MedCom standard først vil være klar til oktober og det er usikkert, hvad der skal være praksis indtil da, nu hvor vejledning og bekendtgørelse er trådt i kraft. Der er meget stor bekymring for det økonomiske pres den nye vejledning kan med-føre, særligt hvis kommunerne ikke kan honorere kravene internt i egen organisation og dermed bliver presset til at sende borgerne til dyrere, regionale tilbud. Evaluering og opfølgning på aftalen bør ske fælles med regionen. Et fokus her bør også være på de enkelte hospitalers praksis, fx har Hvidovre mange specialiserede GOPer, til trods for ændringer i specialerne, der ikke tilsiger denne udvikling. • Ad Problemstillinger i forbindelse med borgere med erhvervet hjerneskade Ift. de skitserede løsningsforslag Ad 3 og Ad 4) ønsker kommunerne at det tværfaglige visitationsteam også bliver tværsektorielt, med henblik på at opnå enighed inden borgeren stilles et bestemt tilbud/forløb i udsigt og for at skabe den bedst mulige forventningsa f-stemning ift. de ofte langvarige forløb. Det er vigtigt med tidlig inddragelse af kommu-nerne. • Ad Udkast til kommissorium vedr. arbejdsgruppen om kommunal medfinansiering

8

Kommunerne ønsker at planområdeperspektivet indskrives tydeligt i kommissoriet. Blandt andet på baggrund af henvendelse fra Nordkommunerne til regionen herom.

7) Forberedelse af møde i PAS den 27. februar 2015 Der afholdes møde i Praksisplanudvalgets Administrative Styregruppe den 27. februar 2015. Følgende temaer/sager forventes på mødet: • Medicin • Kronisk sygdom/DÆMP • Patientinddragelse • Plejehjemslæger og besøg • Indledning til samarbejdsafsnittet • Psykiatri • Kvalitet - godkendelse af kommissorium Det indstilles, at Embedsmandsudvalget drøfter dagsorden til mødet i Prak-sisplanudvalgets Administrative Styregruppe. Beslutning Embedsmandsudvalget drøftede dagsordenen. Helt generelt kan der være ønske om et højere konkretiseringsniveau i de fremlagte sager. Formuleringerne er meget bløde og det vil være godt ift. kommende forhandlinger om underliggende aftaler at rammerne herfor er klarere. Der blev endvidere givet en kort information ift. aftalen om implementering af FMK, som har været fremlagt til indgåelse i PPU, hvor PLO-Hovedstaden ikke umiddelbart havde mandat til at indgå aftalen. En afklaring er forventet i uge 9. Efter mødet er det blevet oplyst at PLO-Hovedstaden ikke ønsker at indgå aftalen.

8) Opsamling administrativt dialogmødet Der blev afholdt administrativt dialogmøde om sundhed den 4. februar 2014 i Fredensborg. Det indstilles, at Embedsmandsudvalget kort evaluerer dialogmødet. Beslutning Embedsmandsudvalget drøftede kort dialogmødet. Oplæggene fra regionen og KL var udemærkede. Indholdet i de valgte temaer var af forskellige årsager måske på kanten af, om det kan ”bære” så stort et møde.

9) Evt.

Ingen bemærkninger.

Bilag: 4.5. DPSD årsberetning 2014



DPSD årsberetning 2014

Titel: DPSD årsberetning 2014

© Patientombuddet, marts 2015.

Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Patientombuddet

Finsensvej 15

2000 Frederiksberg

URL:

http://www.patientombuddet.dk

http://www.dpsd.dk

Format: pdf

DPSD årsberetning 2014 2

http://www.patientombuddet.dk/

http://www.dpsd.dk/

Indhold

1 Forord 4

2 Om os 4

3 Læringsaktiviteter 5

3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

3.2 Observation af patienter på sygehuse 7 3.3 Behandling med insulin 8

4 Serviceeftersyn af rapporteringsordningen 9

5 Udmeldinger fra DPSD 10

5.1 Du kan abonnere på læringsenhedens publikationer 10 5.2 DPSD Nyhedsbreve er den lette vej til information om nyt fra

læringsenheden. 10 5.3 OBS-meddelelser og advarsler 12

6 Samarbejde om utilsigtede hændelser 14

6.1 Samarbejde med Sundhedsstyrelsen 14 6.2 Partnerskaber og forskerservice 15

6.2.1 Samarbejde med kræftens bekæmpelse 15

7 Nationalt Forum 16

8 Driftsgruppen 17

9 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet 17

10 Internationalt samarbejde 18

10.1 EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group 18 10.1.1 EU: Reporting and Learning Subgroup. 18

10.2 The Internationale Medicin Safety Network (IMSN) 18 10.3 Det Europæiske Lægemiddelagentur 19 10.4 WHO´s Minimal informationsmodel for patientsikkerhed 19

11 Undervisning og temadage 19

11.1 Temadag om sygehusledelsers ansvar 20

12 Opgørelser fra DPSD 21

12.1 Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner 22 12.2 Fordeling af hændelsestyper 24 12.3 Graden af alvorlighed 26 12.4 Tværsektorielle hændelser 29


1 Forord Patientombuddet havde et spændende og lærerigt 2014. I foråret 2014 gik Dansk Patientsikkerheds Databases (DPSD) ”grand old man” overlæge Jør-gen Hansen på pension efter mere end 10 års arbejde med udvikling af DPSD. En stor viden forsvandt dermed ud af Læringsenheden.

I maj 2014 blev overlæge Lena Graversen chef for Læringsenheden. Lena kom fra en stilling som chef i Patientombuddets Patientklagecenter. Før det arbejdede hun med tilsyn og patientsikkerhed i mange år i Sundhedsstyrel-sens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed.

En stor opgave i 2014 var det serviceeftersyn, som Ministeren for Sundhed og Forebyggelse besluttede at give rapporteringsordningen efter 10 års drift. Formålet var at samle op på erfaringer, så vi kan modernisere og målrette ordningen til gavn for patienterne og patientsikkerheden.

Konklusionen på serviceeftersynet er, at systemet er velfunderet, nyttigt og understøtter arbejdet med patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Der er dog også områder, hvor vi kan gøre tingene bedre. Vi er i gang med at se på forbedringer, og arbejdet fortsætter i 2015.

Serviceeftersynet fokuserede også på rapporter fra patienter og pårørende. Det er et område, som vi, regioner og kommuner løbende arbejder på at styrke, og hvor der er et stort udviklingspotentiale.

I 2015 vil vi revidere vores pjecer og forbedre Patientombuddets hjemme-side for at gøre flere patienter og pårørende opmærksomme på, at de har mulighed for at rapportere.

I 2014 arbejdede vi også med to temaer, som resulterede i to temarapporter, der udkom i december. Det ene var om behandling med insulin, og det andet var om observation af patienter på sygehuse. Vi vil i Nationalt Forum i 2015 evaluere rapporterne.

Vi udgav i 2014 flere OBS-meddelelser på baggrund hændelser fra databa-sen. Formålet var at gøre opmærksom på særligt vigtige problemer med pa-tientsikkerhed. Vi gennemgår de enkelte meddelelser senere i årsberetnin-gen.

Derudover var 2014 også et travlt år med undervisning, temadage, partner-skaber og forskerservice, hvor vi stillede data til rådighed for samarbejds-partnere og forskere.

2 Om os Patientombuddet er en statslig styrelse under Ministeriet for Sundhed og Fo-rebyggelse. Vores opgave er gennem arbejdet med DPSD at bidrage til, at


sundhedsvæsenet lærer af, og forebygger fejl. Vi vedligeholder og udvikler databasen, så den hele tiden kan imødekomme de krav, der er til arbejdet med patientsikkerhed i sundhedsvæsenet.

Patientombuddets Læringsenhed har fire medarbejdere og to studentermed-hjælpere.

3 Læringsaktiviteter

3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende

Det er vigtigt, at patienter og pårørende rapporterer hændelser. De kan bi-drage med brugbar viden fra deres oplevelser i sundhedsvæsenet, som kan supplere rapporterne fra sundhedspersonalet. Desværre kommer kun cirka to ud af 100 rapporter i dag fra patienter og pårørende.

Mange kommuner og regioner arbejdede i 2014 for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere. De skrev blandt andet om DPSD på deres hjemmesider og udleverede informationsmateriale fra os.

Det blev i Serviceeftersynet anbefalet, at rapportering fra patienter og pårø-rende bliver fremmet yderligere. Vi vil derfor i 2015 blandt andet tilpasse hjemmesiden, så det bliver mere tydeligt for patienter og pårørende, at de kan rapportere deres oplevelser med sundhedsvæsnet til os.

Figur 1 herunder viser den månedlige udvikling i rapporter fra patienter og pårørende i 2014.

Figur 1: Antal rapporter fra patienter og pårørende. Tallene er baseret på afsluttede sager fra 1. januar 2014 til og med 31. december 2014.

0

50

100

150

200

Anta

l afs

lutt

ede

rapp

orte

r

Antal rapporter fra patienter og pårørende i 2014

Patienter

Pårørende

I alt


Patienter har rapporteret færre hændelser i 2014 end i 2013, selv om mulig-heden for at rapportere var i fokus i flere kommuner og regioner. Pårørende rapporterede lidt flere hændelser i 2014 i forhold til 2013.

Tabel 1 herunder viser, at patienter rapporterede 1.871 hændelser i 2014 og 1.936 hændelser i 2013. Pårørende rapporterede 715 hændelser i 2014 mod 616 hændelser i 2013.

År Patienter Pårørende i alt

2013 1.936 616 2.552

2014 1.871 715 2.586

Tabel 1 viser antallet af rapporter fra patienter og pårørende fordelt på årstal.

3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende

Hændelserne fra 2014 viser, at det er de samme områder, som både patien-ter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer om, men at fordelingen er forskellig mellem patienter/pårørende og sundhedspersoner. De seks hyp-pigste klassifikationsgrupper er vist i figur 2.

Figur 2 herunder viser den procentvise fordeling af hændelserne på seks overordnede hændelsesklassifikationer opgjort særskilt for rapporter fra pa-tienter/pårørende og fra sundhedspersoner.

Figur 2. Fordelingen af de seks hyppigste DPSD klassifikationer fra patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2014, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet.

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

Medicineringherunder væsker

Patientuheldherunder bl.a.

fald ogbrandskader

Behandling ogPleje

Overlevering afinformation,

ansvar,dokumentation

Prøver,undersøgelser og

prøvesvar

Anden utilsigtethændelse

Proc

ent

Forskellen på patienter/pårørende og sundhedspersoners rapportering

Patienter/pårørende Sundhedspersoner


Inspiration til indsatser

Herunder følger enkelte eksempler på konkrete kommunale og private ini-tiativer for at få flere patienter og pårørende til at rapportere utilsigtede hændelser. Eksemplerne er hentet fra bidragsrapporten.

Kommunerne Allerød, Brønderslev, Frederiksberg Gladsaxe, Kolding, Od-der, Stevns, Læsø og Vejle og Privathospitalerne Mølholm og Valdemar ud-leverede i 2014 foldere og hængte plakater op i venteværelser, fællesrum og andre samlingspunkter.

I Brønderslev Kommune besluttede ledelsen, at risikomanageren i samar-bejde med hver enkelt afdelingsleder skulle se på, hvad der konkret kunne gøres i den enkelte afdeling.

Hedensted Kommune besluttede at udlevere Patientombuddets pjece ”Hjælp os med at lære”, når hjemmeplejens visitatorer besøger en ny borger, som ønsker hjælp. Alle plejehjem giver også pjecen til nye beboere.

Langelands Kommune gav foldere til alle borgere i plejeboliger, hjemme-plejen og sygeplejen. Kommunen lavede også en vejledning på deres hjem-meside med information om og link til DPSD.dk.

3.2 Observation af patienter på sygehuse

Vi satte i foråret 2014 fokus på observation af patienter.

Det er vigtigt, at plejepersonale og læger ob-serverer patienter fagligt forsvarligt, når de er indlagt på sygehus. Det viser hændelser fra databasen, patientklagesager og en lang ræk-ke andre undersøgelser.

Hvis sundhedspersonale observerer vitalvær-dier hos indlagte patienter mere systematisk, er det muligt at opdage kritisk sygdom tidli-gere. Det giver tid til at handle, inden tilstan-de udvikler sig livstruende. God observation og opfølgning vil forbedre kvaliteten af be-handlingen og patientsikkerheden.


http://www.dpsd.dk/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Temarapporter/Observation%20af%20patienter%20paa%20sygehuse/Temarapport%20om%20observation%20af%20patienter%20paa%20sygehuse.ashx

Derfor udgav vi i december 2014 en temarapport om observationer af pati-enter på sygehuse. Rapporten indeholder bidrag fra regionerne, sundheds-styrelsen, IKAS og Dansk Selskab for Patientsikkerhed m.fl.

Herunder følger hovedkonklusioner fra rapporten:

1) Det er afgørende, at sundhedspersonale forstår, hvor vigtigt det er systematisk at observere patienter, og gør det

2) Det er essentielt, at sundhedspersonalet løbende uddannes i at bruge observationssystemerne

3) Det er vigtigt, at plejepersonale beregner risikoscore og handler efter den – det vil sige, at de husker at videregive information til behand-lende læge

4) Det er vigtigt at sikre, at plejepersonale kan tilkalde lægen, når der er brug for det

5) Observationssystemer kan ikke stå alene, det er vigtigt, at sundheds-personalet også bruger sin kliniske viden

6) Det er vigtigt, at ledelsen har fokus på god observation og sørger for, at det bliver prioriteret

3.3 Behandling med insulin

Vi satte også fokus på, hvordan vi kan forbedre håndteringen af insulin i sund-hedsvæsenet.

Hændelser fra databasen viser, at der sker mange fejl med insulin. Det skyldes blandt andet, at behandling med insulin er komplekst. Ofte får patienter flere slags insulin, og deres dosis ændres hyppigt.

Der er mange diabetespatienter i Dan-mark, og antallet vil stige de kommende år. Det er afgørende, at behandling med insulin foregår sikkert. Fejlmedicinering

eller fejlbehandling kan have store konsekvenser for patienten.

Hovedkonklusioner fra temarapporten om behandling med insulin følger her:


http://www.dpsd.dk/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Temarapporter/insulin/Utilsigtede%20haendelser%20i%20behandling%20med%20insulin_final.ashx

1. Det er vigtigt, at både ledelsen på sygehuse og i primærsektoren samt de enkelte sundhedspersoner er opmærksomme på de risici, der kan være ved behandling med insulin.

2. Det er vigtigt, at sundhedspersonerne ved, hvordan insulin virker, og kender sammenhængen mellem blodsukker og behandling.

3. Det er vigtigt, at sundhedspersonalets arbejdsgange, for hvordan de håndterer insulin, er klare og kendte.

4 Serviceeftersyn af rapporteringsordnin-gen

Efter 10 års drift af DPSD besluttede Ministeren for Sundhed og Forebyggelse i foråret 2014, at ordningen inden sommeren 2014 skulle have et serviceeftersyn.

Det resulterede i en rapport, som indeholder forslag til konkrete initiativer til forbedringer. Vi og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse stod for serviceeftersynet. En række centrale organisationer på sundhedsområdet bidrog.

Serviceeftersynet viste overordnet, at DPSD er et velfunderet og nyttigt system, der understøt-ter arbejdet med patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen.

Systemet er vigtigt og fungerer, fordi det hjælper sundhedsvæsenet med at lære af fejl. Men der er også plads til forbedring. Serviceeftersynsrapporten indeholder både anbefalinger og konklusioner samt forslag, som kræver vi-dere analyse.

Patientombuddet følger nu op på serviceeftersynet. Vi gik allerede i efteråret 2014 i gang med at omsætte anbefalingerne til handling. Det arbejde fort-sætter i 2015, hvor en vigtig ny indsats bliver at fremme vores samarbejde med regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen.

På baggrund af serviceeftersynet har vi besluttet, at vi i 2015 opretter et nyt fagligt forum, som skal være bindeled mellem det lokale og nationale læ-ringsarbejde. Medlemmer udpeges i foråret. Vi håber, at det bliver personer, der er tæt på det regionale og kommunale patientsikkerhedsarbejde, og som vil arbejde for øget fokus på fælles læring i hele landet.


http://www.patientombuddet.dk/da/Publikationer/Nyheder/2014/%7E/media/Laering/Rapporter/Rap-om-serviceeftersyn-rapporteringssystemet-utilsigtede-haendelser.ashx

Serviceeftersynet pegede også på, at vi kan forbedre den måde, vi formidler læring på til vores interessenter. Vi arbejder på at etablere en vidensplat-form, som netop kan understøtte videndeling på tværs.

Vi vil i 2015 inddrage flere af vores samarbejdsparter i arbejdet med hæn-delserne fra databasen og læring. Vi vil i den forbindelse udbygge vores samarbejde med klinikere, og der er flere initiativer på vej.

5 Udmeldinger fra DPSD Vi udsendte i 2014 en række forskellige publikationer, som kan inddeles i nyhedsbreve, temarapporter og OBS-meddelelser.

Du kan åbne publikationerne

ved at klikke på billedet af dem.

5.1 Du kan abonnere på læringsenhedens publikationer

På www.dpsd.dk kan alle oprette et gratis abonne-ment til:

1. DPSD nyhedsbreve og nyhedsmails

2. Temarapporter.

3. OBS-meddelelser og advarsler.

Du vælger selv, hvad du vil have tilsendt.

5.2 DPSD Nyhedsbreve er den lette vej til information om nyt fra læ-ringsenheden.

Vores nyhedsbreve er målrettet sundhedspersoner i alle dele af sundhedsvæ-senet, der ønsker et hurtigt overblik over vores arbejde med utilsigtede hæn-delser.

Vi forsøger at skrive om emner, der dækker bredt, så flest muligt får glæde af nyhedsbrevet.


http://www.dpsd.dk/

http://www.dpsd.dk/Nyhedsbrev.aspx

Nyhedsbrevene i 2014 omtalte blandt andet det nye design på DPSD hjem-mesiden, og hvordan den nye rapporteringsformular til utilsigtede hændelser er udformet.

Man kan f.eks. også læse, at sundhedspersoner skal være særligt opmærk-somme på et nyt krav om, at etiketter på receptmedicin også skal indeholde det generiske medicinnavn. Kravets formål er at forebygge, at sundhedsper-sonale kommer til at give to slags medicin med samme indholdsstof.

Vi skrev f.eks. også om Oxycodonhydrochlorid, som sundhedspersonale forveksler, fordi både depottabletter og kapsler, der virker hurtigere, sælges under samme navn.

Du kan læse mere i nyhedsbrevene, som du åbner ved at klikke på nyheds-brevet.

Vi publicerer vores nyhedsbreve på hjemmesiderne www.dpsd.dk og www.patientombuddet.dk. Vi sender dem også til personer, der abonnerer på DPSD nyhedsbrevet.


http://www.dpsd.dk/


http://www.dpsd.dk/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Nyhedsbreve/DPSD%20Nyhedsbrev%201-2014.ashx


http://www.dpsd.dk/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Nyhedsbreve/DPSD%20Nyhedsbrev%203%202014v2.ashx


5.3 OBS-meddelelser og advarsler

Vi sender OBS-meddelelser ud, når der sker nye alvorlige utilsigtede hæn-delser, hvor der er en betydelig risiko for, at hændelsen kan ske igen andre steder i sundhedsvæsenet.

Når vi vurderer, at der er behov for at reagere hurtigt, sender vi en advarsel. Advarsler kræver, at ledelsen hurtigst muligt tager stilling til problemet lo-kalt.

Vi sender advarsler og OBS-meddelelser til de officielle postkasser i regio-ner, kommuner og private sygehuse og via abonnementsordning.

OBS-meddelelser og advarsler kan altid læses på vores hjemmesider: www.dpsd.dk og www.patientombuddet.dk.

Patienter og plejepersonale forveksler Digoxin og Marevan

Hændelser viser, at sundhedspersoner og patienter forveksler de to meget forskellige præparater Di-goxin og Marevan. Digoxin er hjertemedicin og Marevan er blodfortyndende medicin.

Både Digoxin 62,5 mikrogram og Marevan tablet-ter er lyseblå med en lille størrelsesforskel.


http://www.dpsd.dk/


http://www.dpsd.dk/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Laegemiddel%20forveksling%20mellem%20Digoxin%20og%20Marevan%20OBS_final.ashx

Læger og sygeplejersker beregner forkert dosis af Pro-Epanutin

Der er forvirring, når det gælder dosering af det krampestillende middel Pro-Epanutin.

Det sker, fordi Pro-Epanutin indeholder fospheny-toin, som først, når det er i kroppen, omdannes til det aktive stof phenytoin. Derfor sker omdannel-sen ikke i forholdet 1:1.

Hændelser viser, at læger derfor ofte ordinerer forkert dosis.

Sundhedsstyrelsen og Patientombuddet opfordrer sundhedspersoner til:

• at være opmærksomme på risikoen for fejldosering.

• at gennemgå nyeste indlægsseddel eller produktresumé og opdatere afdelingernes instrukser jf. den gældende produktinfor-mation.

• at øge fokus på sikkerheden i den generel-le håndtering af lægemidlet.

Pro-Epanutin skal altid udskrives og dispenseres som phenytoinnatrium-ækvivalenter (PÆ).

Blodfortyndende behandling

Der findes ingen specifik modgift til de nye blodfortyndende midler.

Patienter med nedsat nyrefunktion risikerer, at lægemidlet hober sig op i kroppen, så der kan op-stå risiko for massiv blødning.

Problemet er særligt stort hos ældre og ved opera-tion eller traume.

De nye blodfortyndende lægemidler er Eliquis® (apixaban), Pradaxa® (dabigatranetexilat) og Xarelto® (rivaroxaban).

Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen opfordrer til, at sundhedspersonale er særligt opmærksom-me på patienter, der behandles med de antikoagu-lerende lægemidler. Alle forhold, der kan have


http://dpsd.demo.privatsite.dk/Publikationer/OBS-meddelelser/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Pro-epanutin.ashx

http://dpsd.demo.privatsite.dk/Publikationer/OBS-meddelelser/%7E/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/OBS-Meddelelser/AK%20behandling%20NOAK.ashx

indflydelse på blødningsrisikoen, skal overvejes grundigt, inden læger ordinerer behandlingen.

6 Samarbejde om utilsigtede hændelser

6.1 Samarbejde med Sundhedsstyrelsen

Vi samarbejder med Sundhedsstyrelsen om at udveksle viden om medicin og medicinsk udstyr.

Vi udveksler også systematisk bivirkninger, der opstår på grund af medici-neringsfejl, og problemstillinger/forvekslinger, der relaterer sig til lægemid-ler. I 2014:

• Leverede vi materiale til udmelding om potentielt livstruende utilsig-

tet eksponering for fentanylplastre i Nyt om bivirkninger nr. 6, juni 2014.

• Leverede vi materiale til en udmelding om blødning hos patienter i behandling med non-vitamin-K-antagonist orale antikoagulantia i Nyt om bivirkninger nr. 7 August 2014.

• Leverede vi materiale til en tværgående analyse af indberettede for-modede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser i forbin-delse med medicinsk igangsættelse af fødsler i Alt om bivirkninger nr. 11, december 2015.

• På baggrund af samme problemstilling om fejldosering af fospheny-toin (Pro-Epanutin), som blev beskrevet i Patientombuddets OBS meddelelse, skrev SST i Nyt om bivirkninger nr.6 juni 2014.

Som opfølgning på OBS meddelelser eller nyhedsbreve

• Gik Sundhedsstyrelsen i dialog med lægemiddelfirmaet bag præpa-ratet fosphenytoin (Pro-Epanutin) og de øvrige europæiske læge-middelmyndigheder for at undersøge, om det var muligt at sætte gang i yderligere forebyggende initiativer i forhold til produktet.

• Informerede Sundhedsstyrelsen lægemiddelfirmaerne bag præpara-terne i relation til problemet med, at digoxin og marevan forveksles.

• Kontaktede Sundhedsstyrelsen markedsføringsindehave-re/repræsentanter for lægemidler indeholdende oxy-codonhydrochlorid og orienterede om forveksling mellem depotfor-muleringer og de hurtigere virkende kapsler.

Vi har også et ad hoc samarbejde om enkeltstående hændelser om medicinsk udstyr og udveksler systematisk oplysninger om hændelser om medicinsk udstyr i DPSD og hændelser indberettet til medicinsk-udstyr.dk.


6.2 Partnerskaber og forskerservice

Det er vigtigt, at de utilsigtede hændelser, vi får i Dansk Patientsikkerheds-database, fortsat bliver brugt i det forebyggende arbejde, efter den lokale sagsbehandling er afsluttet. Vi indgår partnerskaber med aktører, der kender indgående til arbejdet med analyse af utilsigtede hændelser. Resultatet af partnerskaber og forskerser-vice kan være en rapport eller videnskabelig artikel, hvor utilsigtede hæn-delser er blevet analyseret.

Vi har i 2014 haft følgende partnerskaber og forskerservice om data fra DPSD:

1. Dansk Lægemiddel Information, DLI, som vi har et kontinuerligt og formaliseret samarbejde med, der sikrer, at alle lægemidler på listen over risikosituationslægemidler bliver formidlet på pro.medicin.dk.

2. AMGROS, som vi supplerer med udtræk til at vurdere patientsik-kerheden i Amgros’ RADS arbejde. I 2014 drejede det sig om; Me-dicinsk behandling af Astma hos børn og lægemidler af typen G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor).

3. Lægevidenskabelige selskaber om udtræk af data til analyser af ud-valgte problemstillinger, f.eks. kræftbehandling, MR-scanning, bio-kemi, AK-behandling.

4. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, f.eks. udtræk af data i forbin-delse med forberedelse af patientsikkerhedspakken Sikker Psykiatri.

6.2.1 Samarbejde med kræftens bekæmpelse

Vi samarbejdede i 2014 tæt samarbejde med Kræftens Bekæmpelse om ud-træk af data til to store rapporter om kræftpatienter:

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling. En analyse af rapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Rapporten beskriver sikkerheden for patienter, når det gælder sundhedsvæsenets indsats over for kræftramte, efter de er behandlet. Det vil sige efter såkaldt primær behandling, som indebærer operati-on, stråle- og/eller kemoterapi mv. De utilsigtede hændelser belyser karakteren af sikkerhedssvigt blandt kræftramte og konsekvenserne heraf.

Rapporten er efterfølgende drøftet i Nationalt Fo-rum, hvor regionerne oplyste, at der er et projekt i gang med henblik på at følge op på flere af pro-


http://www.cancer.dk/fagfolk/noegletal_og_baggrundsviden/rapporter/10-06-2014-kraeftpatienters-sikkerhed-i-sundhedsvaesenet-efter-kraeftbehandling/

blemstillingerne i rapporten, og at der derfor ikke ses behov for flere initia-tiver.

Patientsikkerhed i kræftforløb - Analyse af util-sigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerheds-database rapporteret af kræftpatienter og den primære sundhedssektor

Rapporten beskriver patientsikkerheden i kræftfor-løb med udgangspunkt i utilsigtede hændelser.

Rapporten identificerede, hvilke typer sikkerheds-problemer den primære sundhedssektor og kræftpa-tienterne rapporterede, og hvilken konsekvens hæn-delserne havde, og i hvilken fase af kræftforløbet hændelserne opstod. Rapporten gav et væsentligt input til områder, hvor kræftpatienters sikkerhed kan optimeres. Rapporten viste, at halvdelen af de utilsigtede hændelser kunne være forebygget under optimale forhold.

Vi stillede anonymiserede data til rådighed for analysen til begge rapporter. Analysearbejdet blev gennemført i Patientombuddet.

7 Nationalt Forum Nationalt Forum er vores strategiske samarbejdsforum. Der deltager repræ-sentanter fra regionerne, kommunerne, Sundhedsstyrelsen, Patienterstatnin-gen, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Danske Pati-enter, Dansk Sygeplejeråd, FOA, Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker, Lægeforeningen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, og Danske Handicaporganisatio-ner.

Vi mødes to gange årligt i Nationalt Forum. Formålet er at koordinere sam-arbejde om læring.

Nationalt Forum drøftede blandt andet i 2014 kommende emner for Læ-ringsenhedens arbejde. Vi fik fra Nationalt Forum anbefalet at temaerne i 2015 bliver henholdsvis

• utilsigtede hændelser blandt psykiatriske patienter med somatisk sygdom og

• selvmord i psykiatrien.


http://www.cancer.dk/fagfolk/noegletal_og_baggrundsviden/rapporter/patientsikkerhed-i-kraeftforloeb/

Vi drøftede også vores plan for, hvordan vi følger op på serviceeftersynet af DPSD, herunder hvordan vi bedst bidrager til at formidle viden fra DPSD til sundhedsvæsenet. Som et led heri indgår aftaler om, at vi i højere grad in-volverer kommuner og regioner, når vi udarbejder temarapporter. Drøftel-serne af god formidling vil fortsætte i Nationalt Forum, som bakkede op om vores beslutning om at oprette et Fagligt Forum, som får til opgave at bistå Patientombuddet og Nationalt Forum med faglig sparring om læringsaktivi-teter.

8 Driftsgruppen Det er driftsgruppens overordnede opgave at gennemgå de tekniske og funk-tionelle fejlmeldinger i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, prioritere æn-dringsønsker og sikre, at der er konsensus om de ændringer, der foreslås af brugerne.

I 2014 prioriterede Driftsgruppen følgende udviklingsområder: handlings-planer, registrering af hændelsesklassifikation, overgangs-/ tværsektorielle hændelser, forbedring af sagsbehandlermodulet, mulighed for at rapportere på mobilt udstyr samt forbedring af alvorlighedsscoren, bunkerapporteringer og et mere struktureret rapporteringsskema.

Driftsgruppen evaluerede i 2014 Projekt fokuseret rapportering fra 2013. Projektets formål var at maximere nytteværdien af de resurser, som sund-hedspersonalet bruger på at rapportere hændelser til DPSD. Konklusionen var, at den nye klassifikation er lettere at anvende. Der er som ønsket flere ord i hændelserne, og sagsbehandleren skal indhente færre supplerende op-lysninger.

9 Det Rådgivende Udvalg for Medicinom-rådet

Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet har til formål at rådgive Pati-entombuddet om, hvordan vi vedligeholder den nationale liste over risikosi-tuationslægemidler. Udvalget skal også komme med tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed, når det gælder brugen af medicin. Udvalget rådgiver også om potentielle risikofaktorer, der vedrører brug af lægemidler. Desu-den skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af medi-cineringsfejl.

Der var tre møder i udvalget, som nu har færdiggjort en opdatering af listen over risikosituationslægemidler, som bliver publiceret i marts 2015. Udval-get fokuserede derudover på AK-behandling, og havde fået en læge til at


analysere utilsigtede hændelser om AK behandling. Analysen skal munde ud i en artikel med konkrete problemstillinger.

10 Internationalt samarbejde

10.1 EU: Patient Safety and Quality of Care Expert Group

Ekspertgruppen rådgiver og kommenterer på EU-Kommissionens arbejde for kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Arbejdet koncentrerer sig primært om at give anbefalinger til rapporteringssystemer for utilsigtede hændelser, undervisning og fremme af patientsikkerhed og kvalitet.

Patientombuddet er repræsenteret i EU’s ekspertgruppe sammen med en re-præsentant fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

10.1.1 EU: Reporting and Learning Subgroup.

Danmark stod i 2014 i spidsen for ny EU rapport med anbefalinger til rap-porteringssystemer for utilsigtede hændelser.

I 2013 udpegede EU´s ekspertgruppe os til at stå i spidsen for en rapport om anbe-falinger til rapporteringssystemer i EU. Den blev udarbejdet i samarbejde med centrale myndigheder i 21 EU-lande og EU’s fag-, kvalitets- og patientorganisati-oner. EU offentliggjorde rapporten i for-året 2014.

Anbefalingerne tager udgangspunkt i erfa-ringer fra EU-medlemslandenes egne rap-porteringssystemer.

Den danske rapporteringsordning og DPSD opfylder stort set alle anbefalinger i rapporten.

10.2 The Internationale Medicin Safety Network (IMSN)

Patientombuddet er medlem af IMSN, som er et internationalt interessenet-værk. Formålet med netværket er primært at fremme udvikling af rapporte-ringssystemer til indsamling af medicineringsfejl. Formålet er også at fremme international udveksling af erfaringer, så vi øger sikkerheden i me-


http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_reporting_learningsystems_en.pdf

dicineringspraksis. I 2014 gjorde vi f.eks. medlemmer af IMSN opmærksom på hændelser med NOAK hos nyrepatienter.

10.3 Det Europæiske Lægemiddelagentur

Vi er som eksperter i patientsikkerhed udpeget til at sidde i Invented Name Review Group (NRG) under Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). NRGs vigtigste rolle er at vurdere, om et ansøgt handelsnavn til et lægemid-del kan være en potentiel patientsikkerhedsrisiko fx ved forvekslinger.

10.4 WHO´s Minimal informationsmodel for patientsikkerhed

Vi repræsenterer Danmark i WHO-projektet: ”Minimal informations model for Patient Safety”. Projektets formål er at forberede landenes rapporterings-systemer til at dele viden om utilsigtede hændelser.

Vi arbejder sammen med WHO og andre EU-lande om at udvikle og teste en fælles basis klassifikationsmodel for utilsigtede hændelser.

I 2014 bidrog vi til projektet med vores viden om de danske klassifikationer og de muligheder, der er for at implementere dem.

11 Undervisning og temadage Vi holder foredrag og underviser som en del af læringsindsatsen.

I 2014 blev det til omkring 30 foredrag og præsentationer. Vi har blandt an-det holdt oplæg for regioner, kommuner, privathospitaler, ISQUA, EU, og i patientforeninger, for speciallæger, hygiejnesygeplejersker, privatpraktise-rende anæstesilæger m.fl.

Oplæggene handlede primært om:

• Patientombuddets opgaver, ansvar og organisation • Dansk Patientsikkerhedsdatabase • Diagnostiske fejl • Risikostyring, herunder analyse og opfølgning på utilsigtede hæn-

delser, klager og erstatningssager


11.1 Temadag om sygehusledelsers ansvar

Temadage om emner vedrørende rapporteringsordningen er en populær og effektiv måde at formidle viden til sundhedspersoner på.

Vi holdt i 2014 to temadage for sygehusledelser, en i Århus og en i København med overskrif-ten: Sygehusledelsernes ansvar for opfølgning på klagesager og utilsigtede hændelser, hvordan kan vi optimere processen? Formålet var at give ledelserne overblik over, hvad deres ansvar for opfølgningen indebærer og at understrege vigtigheden af ledelsens involvering.

Vi fortalte om, hvordan der bliver arbejdet med klagesager og hændelser, og hvilke regler der er i forhold til forskellige dilemmaer, der kan opstå i arbej-det.

Der var oplæg fra blandt andet en sygehusledelse og fra Sundhedsstyrelsen. En juridisk ekspert gennemgik de love og regler, der gælder. Temadagene blev afsluttet med en debat om rapporteringsordningen.

Billede fra temadagen for sygehusledelser i År-hus


12 Opgørelser fra DPSD Denne del af DPSD årsberetningen indeholder opgørelser fra Dansk Patient-sikkerhedsdatabase om udviklingen og mønstre i utilsigtede hændelser, som er afsluttet i 2014.

Der blev i 2014 i alt rapporteret 182.643 utilsigtede hændelser til Dansk Pa-tientsikkerhedsdatabase. Regioner og kommuner sagsbehandlede 167.098 hændelser færdig og sendte dem til DPSD. Det tilsvarende tal for 2013 var 164.850 afsluttede sager.

Figur 3 på herunder viser den årlige udvikling siden 2004.

Patientombuddet modtog samlet 2.248 flere rapporter i 2014 end i 2013. Stigningen skyldes primært flere rapporter fra praktiserende læger og perso-nale i regionale botilbud.

Figur 3 viser udviklingen af indsendte rapporter til DPSD i perioden 2004 til 2014.

Københavns Kommune havde et fald på knap 4.200 rapporter i 2014. Ifølge kommunen kan det lavere antal rapporterede hændelser hænge sammen med forsøgsordningen om ændrede rapporteringskrav, der blev lanceret i april 2014.

Alle andre kommuner havde tilsammen en stigning på godt 4.200 rapporter.

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Anta

l afs

lutt

ede

rapp

orte

r

Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser 2004-2014

Sygehuse Kommuner Private Anden regional


12.1 Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regio-ner

For at lette overblikket har vi opdelt de næste siders tabeller og grafer i fire sektorer:

• Kommuner, • Hospitaler, • Private • Anden regional.

Tabel 2 herunder viser, hvilke sundhedsområder de fire hovedgrupper om-fatter. Sektor Omfatter

Kommuner • den kommunale tandpleje • forebyggelsescentre • hjemmeplejen • hjemmesygeplejen • kommunelæger • misbrugsbehandling • plejeboliger • sociale botilbud • sundheds- og sygeplejecentre • sundhedsplejersker • tilbud til borgere med handicap • træning • andet

Hospitaler • offentlige sygehuse.

Private • privathospitaler • hospice.

Anden regional • apoteker • praktiserende jordmødre • praktiserende læger (almen praksis) • praktiserende speciallæger • præhospital og ambulancer • psykologer • regionale botilbud • tandlæger og tandplejere • terapeuter og kiropraktorer • vagtlægeordningen.

Tabel 2: Oversigt over opdelingen af sundhedsvæsenet i fire sektorer i denne årsbe-retning.


Figur 4 nedenfor viser antallet af afsluttede rapporter fra 2013 og 2014 for-delt på sektorer. Fordelingen viser, at langt størstedelen af rapporterne kommer fra kommunerne og hospitalerne. Figuren viser, at der var en meget beskeden ændring i antallet af afsluttede rapporter fra 2013 til 2014.

Figur 4: Fordelingen af afsluttede sager for hver sektor i 2013 og 2014.

Figur 5 nedenfor viser, hvor i sektoren Anden regional, der er sket de største ændringer i antallet af afsluttede rapporter. Det er de regionale botilbud, praktiserende læger og præhospitalet og ambulancer, samt apoteker og vagtlægeordningen, der har rapporteret flere utilsigtede hændelser i 2014.

Figur 5: Antal rapporter fra gruppen ’Anden regional’ i 2013 og 2014.

Andet regional Hospital Kommune Privat2013 8701 51326 104420 9092014 12073 49370 104538 1103

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

Anta

l rap

port

er

Fordeling af afsluttede sager pr. sektor i 2013 og 2014

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Apoteker

Praktiserende jordemoder

Praktiserende læger (almen praksis)

Præhospital og ambulancer

Regionale botilbud

Praktiserende speciallæger

Tandlæger og tandplejere

Terapeuter og kiropraktorer

Vagtlægeordningen

Antal rapporter i gruppen 'Andet regional' i 2013 og 2014

2013

2014


I figur 6 herunder ses, at blandt kommunerne er det plejeboliger, hjemme-plejen og sociale botilbud, der rapporterer flest utilsigtede hændelser.

Figur 6: Antal rapporter fra gruppen ’Kommuner’ i 2013 og 2014.

12.2 Fordeling af hændelsestyper

Tabel 3 herunder beskriver hændelsestypernes fordeling i procent for hver sektor. Alle hændelser har siden 2014 været klassificeret efter et nyt DPSD- klassifikationssystem, som er udviklet af DPSD-driftsgruppen og blev taget i brug i januar 2014.

Da DPSD klassifikationssystemet først blev brugt fra 2014, indeholder tabel 1 kun information om hændelser, der er afsluttet i 2014. Det betyder, at 32.685 sager, der er oprettet før 2014, men som først er afsluttet i 2014, er sorteret fra, da de ikke har den nuværende DPSD klassifikation.

0 20000 40000 60000

Andet

Den kommunale tandpleje

Forebyggelsescentre

Hjemmeplejen

Hjemmesygeplejen

Kommunelæger

Misbrugsbehandling

Plejebolig

Sociale botilbud

Sundheds- og sygeplejecentre

Sundhedsplejersker

Træning

Øvrige tilbud til borgere med handicap

Antal rapporter i gruppen 'Kommuner' i 2013 og 2014

2013

2014


Tabel 3: DPSD klassifikationen fordelt på anden regional, kommuner, hos-pitaler og private i procenttal.

DPSD klassifikation

Procentfordelingen af hovedklassifikationerne i de klassificerede hændelser.

Andet regional Hospital Kommune Privat

Ambulancer, akutbiler, helikoptere mv. 0,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %

Anden utilsigtet hændelse 3,2 % 5,3 % 3,6 % 7,5 %

Behandling og Pleje 1,8 % 13,6 % 3,2 % 7,8 %

Blod og blodprodukter 0,0 % 0,9 % 0,0 % 0,4 %

Gasser og luft 0,0 % 0,3 % 0,1 % 0,4 %

Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 3,1 % 9,0 % 0,8 % 5,8 %

Infektioner 0,2 % 0,8 % 1,2 % 0,2 %

IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 1,4 % 2,4 % 0,1 % 1,0 %

Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv.

0,3 % 1,7 % 0,0 % 3,5 %

Medicinering herunder væsker 48,2 % 22,7 % 66,4 % 28,0 %

Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 1,0 % 3,5 % 0,4 % 4,0 %

Overlevering af information, ansvar, doku-mentation

4,3 % 12,9 % 1,7 % 10,1 %

Patientidentifikation 4,2 % 4,6 % 0,0 % 7,1 %

Patientuheld herunder bl.a. fald og brandska-der

1,6 % 5,8 % 21,7 % 14,4 %

Præhospital behandling 0,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %

Prøver, undersøgelser og prøvesvar 18,5 % 12,8 % 0,1 % 7,5 %

Selvskade og selvmord 0,3 % 1,0 % 0,1 % 0,1 %

Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 8,8 % 1,9 % 0,0 % 1,6 %

Teknisk disponering 0,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %

Ikke udfyldt 1,0 % 0,8 % 0,7 % 0,6 %

Hovedtotal 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 %

Tallene er baseret på sager fra 2014, som er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. De markerede felter angiver, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 pro-cent.

Procentfordelingen af DPSD-hovedklassifikationerne er vist i tabel 3. Det fremgår af markeringen i tabellen, at det er fire DPSD-klassifikationer, der hyppigst bliver anvendt - medicinering herunder væsker, overlevering af in-formation, ansvar og dokumentation, patientuheld.


Vi har undersøgt, om der er forskel på, hvilke klassifikationer der bliver an-vendt i de fire sektorer. Klassifikationerne Medicinering herunder væsker, er den mest anvendte klassifikation i alle sektorer. Den næst hyppigste klas-sifikation der er brugt i kommunerne, er patientuheld, mens klassifikatio-nerne er mere jævnt fordelt på hospitalerne. Forskellene afspejler forment-lig, at de utilsigtede hændelser reelt er forskellige i de fire sektorer. Årsagen kan også være forskelligt fokus på utilsigtede hændelser, og at der er for-skellige krav til, hvilke typer af utilsigtede hændelser der er rapporterings-pligtige.

12.3 Graden af alvorlighed

Vi har undersøgt, hvordan hændelserne fra 2014 blev klassificeret i forhold til alvorligheden. Når en utilsigtet hændelse bliver rapporteret, skal rappor-tøren angive, hvor alvorlig hændelsen faktuelt var for patienten. Når sags-behandleren bagefter arbejder med sagen, kan denne justere alvorligheds-klassifikationen i hændelsen.

Hændelser, der bliver klassificeret med alvorlig eller dødelig konsekvens for patienten, er ofte meget alvorlige, enkeltstående, sjældne hændelser. De kaldes også sentinel events. Hændelserne her giver ofte nogen omtale i afde-lingen og bliver som regel analyseret med kerneårsagsanalyser eller hændel-sesanalyser.

Hændelser med Ingen skade, mild eller moderat skade omtales også som nær-ved fejl. Fejlen i de hændelser blev opdaget og forebygget af sundheds-personalet, inden hændelsen nåede at udvikle sig mere alvorligt for patien-ten. Det er vigtigt, at de hændelser også bliver prioriteret i analysearbejdet, så man kan forebygge lignende fejl. Vi kan fra mange af hændelserne ud-drage vigtig viden om, hvorfor hændelsen ikke nåede at skade patienten me-re alvorligt – viden om såkaldte potentielle risici, som sundhedspersonale skal være opmærksomme på. Analyser af hændelser med Ingen skade, mild eller moderat skade sker ofte som aggregerede analyser, hvor mange hæn-delser bliver analyseret på én gang.


I tabel 4 herunder ses definitionerne for alvorlighedsklassifikationen.

Alvorlighed Skade

Ingen skade Ingen skade

Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats

Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling.

Alvorlig Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget pleje-indsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut liv-reddende behandling.

Dødelig Dødelig udgang

Tabel 4. Definitionerne bag alvorlighedsklassifikationen af utilsigtede hændelser.

Vi har undersøgt, hvordan klassifikationen af alvorlighed fordeler sig for de fire sektorer. Antallet af rapporterede hændelser er i flere år steget. Dermed stiger antallet af alvorlige hændelser også.

Figur 7 viser den procentvise fordeling af alvorlighedsklassifikationen, sammenlignet på tværs af sektorer.


Figur 7 herunder viser, at langt de fleste hændelser klassificeres som Ingen skade og Mild. Kun en lille andel af hændelserne bliver klassificeret som Moderate, Alvorlige og Dødelige.

Figur 7: Fordelingen af afsluttede rapporter efter alvorlighed og år i procent-tal.

Tallene er baseret på sager fra 2013 og 2014, som er afsluttet, lukket og indsendt til Patientombuddet.

I kommunerne var 66 procent af de rapporterede hændelser klassificeret med Ingen skade, og 25 procent med Mild. 0,1 procent af de i alt 104.538 afsluttede hændelser var klassificeret med dødelig udgang, det svarer til 95 hændelser. Den endelige konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen.

Den endelige konsekvens for patienten viser sig i nogle tilfælde først lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil der-for altid være usikre.

Inden for samme sektor er fordelingen uændret i 2013 og 2014.

2013 Andetregional

2014 Andetregional

2013Hospital

2014Hospital

2013Kommune

2014Kommune 2013 Privat 2014 Privat

Dødelig 0,34 0,36 0,76 0,70 0,11 0,09 0,11 0,00Alvorlig 3,05 3,40 4,56 4,48 1,18 1,15 2,53 3,17Moderat 9,00 10,95 16,69 16,14 7,51 7,75 11,88 12,33Mild 31,13 27,36 24,31 23,82 24,16 24,70 23,32 22,30Ingen skade 56,48 57,92 53,68 54,85 66,92 66,32 62,16 62,19Ukendt 0,12 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ford

eling

i pro

cent


12.4 Tværsektorielle hændelser

Det har siden, rapporteringsordningen i 2010 blev udvidet, været muligt at analysere utilsigtede hændelser på tværs af sundhedssektorerne. Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har derfor været stigende.

Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølg-ningen kræver både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er)s delta-gelse i opfølgningen af hændelsen.

Det er den lokale sagsbehandler, som skal angive, at der er tale om en tvær-sektoriel hændelse. Den markering har vi anvendt til at fordele hændelserne i tabel 5 herunder.

Tabel 5: Antal afsluttede tværsektorielle hændelser i 2014 fordelt på hæn-delsessted og involveret sted.

Hændelsessted Involveret sted

Andet regio-nal

Hospital Kommune Privat Ikke ud-fyldt

I alt

Andet regio-nal

94 86 128 2 49 359

Hospital 121 660 710 3 365 1.859

Kommune 63 179 92 2 79 415

Privat 3 1 1 1 6

I alt 278 928 931 8 494 2.639

Tallene er baseret på sager fra 2014, som er afsluttet, lukket og indsendt til Patient-ombuddet.

Tallene viser, hvordan tværsektorielle hændelser fordeler sig mellem sekto-rerne.

Som det ses i tabel 5, blev der i 2014 rapporteret 2.639 utilsigtede hændel-ser, der var markeret som tværsektoriel hændelse. I 2013 blev der tilsvaren-de kun rapporteret 658 tværsektorielle hændelser. Udviklingen i tallene vi-ser, at når der bliver arbejdet med tværsektorielle hændelser, får sundheds-personer mere fokus på at rapportere denne type hændelser.


Bilag: 4.6. DPSD Årsberetning - bidrag fra sundhedsvæsenet



DPSD Årsberetning 2014 Bidrag fra sundhedsvæsenet

! Printadvarsel: 177 sider.

Titel: DPSD Årsberetning 2014 Bidrag fra Sundhedsvæsenet

© Patientombuddet, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Patientombuddet

Finsensvej 15

2000 Frederiksberg

URL: http://www.patientombuddet.dk

Format: pdf

2


Bidrag til Patientombuddets årsberetning om Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2014. Indsamling af bidrag: Ifølge Sundhedsloven skal Patientombuddet indsamle oplysninger om rapporterede utilsigtede hændelser og udarbejdede handlingsplaner, faglige udmeldinger mv. fra sundhedsvæsenets aktører. Patientombuddet har i oktober 2014 bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at indsamle oplysninger, og sende dem til Patientombuddet i et elektronisk spørgeskema.

Rapporten er således resultatet af den lovpligtige indsamling af oplysninger.

Indledning Rapporten er primært tænkt som et elektronisk opslagsværk, hvor det er muligt for sundhedspersoner at søge viden om indsatsområder f. eks. på tværs af sundhedsvæsenet.

Bidragene viser at en del kommuner har arbejdet med tiltag inden for medicineringsområdet, faldforebyggelse, observation af borgere, og med problemer når patienter bliver overflyttet mellem sektorer.

Vores tilbagemeldinger fra sundhedspersoner viser, at der ofte kan være inspiration at hente fra andre regioner eller kommuner, der har arbejdet med samme type sikkerhedsproblem.

Søger du f.eks. på ”brand” vises resultater fra Svendborg Kommune. Søges på ”mobilapp” har Region Midt et projekt osv.

Sikkerhed i e-mail adresser Af hensyn til sikkerheden i e-mails, er`@` erstattet med underscore `_` i alle e-mail adresser under kontaktoplysninger.

Manglende bidrag Flere kommuner er ikke omtalt i rapporten. Dette skyldes at kommunen ikke har indsendt bidrag til rapporten eller haft en anden aftale.

3

Hyppige forkortelser: Interne forkortelser anvendt i bidragene:

AMA Akut modtageafdeling

BOS Basis Observationsskema (samme som TOKS)

DDKM/IKAS Den Danske Kvalitetsmodel

DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase

EPJ Elektronisk Patient Journal

EOJ/EPM/OPUS Elektronisk Patient Medicinsystem

FAM Fælles akut modtagelse (samme som AMA)

FMK Fælles Medicin Kort

FRAM Funktionel resonans analyse model

GTT Global Trigger Tool

ISBAR Gensvarsmodel (samme som SMK)

KÅA Kerneårsagsanalyse

LMK Lægemiddelkomité

MTO Menneske-teknik-organisation analyse

POB Patientombuddet

PS Patientsikkerhed

PSA Patientsikkerhedsansvarlig person

PSK Patientsikkerhedskoordinator

RIS/PACS Røntgen IT system.

RM Risikomanager/Riskmanager

SMK Sikker mundtlig kommunikation

SPL Sygeplejerske

SSA Social- og sundhedsassistent SSH Social- og sundhedshjælper

SST Sundhedsstyrelsen

TOBS Tidlig opsporing af begyndende sygdom

TOKS Tidlig opsporing af kritisk sygdom

UTH Utilsigtet hændelse

4

Indholdsfortegnelse Nordjylland

Aalborg Kommune .............................. 1

Brønderslev Kommune ........................ 2

Frederikshavn Kommune .................... 3

Hjørring Kommune ............................. 4

Jammerbugt Kommune ....................... 5

Læsø Kommune................................... 6

Mariagerfjord Kommune ..................... 7

Morsø Kommune ................................. 8

Rebild Kommune................................. 9

Thisted Kommune ............................. 10

Vesthimmerlands Kommune ............. 11

Teres hospitalet Aalborg ................... 13

Region Nordjylland ........................... 14

Midtjylland Hedensted Kommune ........................ 18

Herning Kommune ............................ 19

Holstebro Kommune ......................... 21

Norddjurs Kommune ......................... 23

Odder Kommune ............................... 26

Randers Kommune ............................ 27

Ringkøbing-Skjern Kommune .......... 28

Silkeborg kommune .......................... 29

Skanderborg Kommune ..................... 31

Skive kommune ................................. 33

Syddjurs kommune ............................ 34

Viborg Kommune .............................. 36

Aarhus Kommune ............................. 38

AROS ................................................ 40

Ortopædisk Privathospital Aarhus .... 41

Teres Hospitalet Aarhus .................... 42

Region Midtjylland ........................... 43

Sydjylland og Fyn Assens Kommune.............................. 54

Billund Kommune ............................. 55

Esbjerg Kommune ............................. 56

Fanø Kommune ................................. 57

Faaborg -Midtfyn Kommune ............ 58

Kerteminde Kommune ...................... 60

Kolding Kommune ............................ 61

Langeland Kommune ........................ 62

Middelfart kommune ......................... 63

Nordfyns kommune ........................... 65

Nyborg kommune.............................. 67

Odense Kommune ............................. 68

Svendborg Kommune ....................... 69

Sønderborg Kommune ...................... 71

Varde kommune ................................ 72

Vejen Kommune ............................... 74

Vejle Kommune ................................ 75

Vejle Kommune, Senior .................... 77

Ærø kommune ................................... 79

Privat Hospitalet Mølholm ................ 80

Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken ........................................... 81

Privathospitalet Mølholm .................. 82

Region Syddanmark .......................... 84

2

Sjælland Faxe kommune .................................. 87

Greve Kommune ............................... 89

Guldborgsund Kommune .................. 90

Kalundborg Kommune ...................... 91

Køge Kommune ................................. 92

Lolland Kommune ............................. 93

Næstved Kommune ........................... 95

Odsherred kommune ......................... 96

Ringsted Kommune ........................... 97

Roskilde Kommune ........................... 98

Slagelse Kommune .......................... 100

Sorø kommune ................................. 102

Stevns Kommune............................. 103

Vordingborg Kommune .................. 104

Hospitalet Valdemar ........................ 105

Skovhus Privathospital .................... 106

Region Sjælland............................... 107

Hovedstadsområdet og Bornholm Allerød Kommune ........................... 115

Ballerup kommune .......................... 117

Brøndby Kommune ......................... 119

Dragør Kommune ............................ 120

Egedal Kommune ............................ 121

Frederiksberg Kommune ................. 123

Frederikssund Kommune ................ 125

Furesø Kommune ............................ 127

Gentofte Kommune ......................... 128

Gladsaxe Kommune ........................ 129

Glostrup Kommune ......................... 131

Gribskov Kommune ........................ 132

Herlev Kommune ............................ 133

Hillerød Kommune ......................... 134

Hvidovre Kommune ........................ 135

Høje-Taastrup Kommune ................ 136

Hørsholm Kommune ....................... 138

Ishøj Kommune ............................... 139

Lyngby-Taarbæk Kommune ........... 140

Rudersdal Kommune ....................... 142

Rødovre Kommune ......................... 144

Københavns Kommune ................... 145

Tårnby Kommune ........................... 147

Vallensbæk Kommune .................... 148

Aleris-hamlet hospitaler (Alle) ....... 149

Gildhøj Privathospital ..................... 151

Kysthospitalet A/S .......................... 152

Privathospital - Svedklinikken, Hidros Denmark ApS .................................. 153

Privathospitalet Frederiksberg Centeret ......................................................... 155

Øjenhospitalet Danmark ................. 156

Region Hovedstaden ....................... 157

3

Nordjylland Aalborg Kommune

Kontaktoplysninger: Lea Sinding Mortensen

Aalborg Kommune

Danmarksgade 17

9000 Aalborg

E-mail: lesm-aeh_aalborg.dk

Telefon: 99 31 54 26

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og pårørende kan blive informeret mundtligt om muligheden for at rapportere en utilsigtet hændelse i tilfælde, hvor kommunens medarbejdere finder det relevant. Aalborg Kommune finder det ikke relevant at producere eget skriftligt materiale om patienter og pårørendes mulighed for at rapportere.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? En række områder har været genstand for særligt fokus i den centrale forvaltning, herunder bl.a.:

- Medicinhåndtering på plejehjem.

- Tryksår.

- Utilsigtede hændelser i forbindelse med loftslifte.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Aalborg Kommunes fagforvaltninger har ansvaret for de relevante faglige udmeldinger - det kan ikke umiddelbart lade sig gøre at give en komplet oversigt. Der foregår løbende forbedringer og opdateringer af samtlige instrukser på kommunens intranet.

Andet:

1

Nordjylland Brønderslev Kommune

Kontaktoplysninger: Jonna Christiansen

Brønderslev Kommune

Ny Rådhusplads 1

9700 Brønderslev

E-mail: jonna.christiansen_99454545.dk

Telefon: 99 45 45 14 / 24 86 68 68

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. - Der er udleveret foldere og ophængt plakater relevante steder.

- Ledere og personale har informeret borgere / pårørende om muligheden for at indrapporterer.

- Der er planlagt yderligere indsats primo 2015, hvor risikomanager ved besøg hos hver afdelingsleder, vil have fokus på hvad det enkelte sted kan gøre af yderligere tiltag.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er specielt fokus på infektion, for at skabe afklaring i forhold til hvornår en infektion er en UTH. I samarbejde med hygiejnesygeplejerske er lavet definitioner af UTH og infektion. Efterfølgende er sygeplejersker og hygiejnekontaktpersoner undervist i definitionerne, hvor de efterfølgende står for at implementerer denne viden til det øvrige personale.

Medicinhændelser er i særdeleshed genstand for vurdering og indsats.

Der er udarbejdet materiale for udskrivelse fra sygehus til kommune, med henblik på at mindske risiko for UTH. Dette er skabt i fællesskab mellem kommune og sygehus, med udgangspunkt i sundhedsaftale og tværsektorielle UTH.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 At det er vigtigt fortsat at have fokus på UTH, for at få alle UTH indrapporteret, så der kan ske en hændelsesanalyse og heraf læring. Det er vigtigt at hændelsesanalysearbejdet prioriteres.

Der skabes fokus ved hjælp af kvartalsrapporter, for alle områder, hvor der ses på type af f.eks. medicinhændelse.

Årsrapport er medvirkende til at skabe fokus blandt personale, ledere og politikere.

Andet:

2

Nordjylland Frederikshavn Kommune

Kontaktoplysninger: Lene Beith Broberg

Frederikshavn Kommune

Rådhus alle 100

9900 Frederikshavn

E-mail: Lbbr_frederikshavn.dk

Telefon: 98 45 65 65

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunen har ikke gjort noget specielt i forhold til dette.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Tidlig opsporing.

- Der er gjort en særlig indsat i de relevante centre overfor ledergruppen i Kommunen, der skal sætte fokus på arbejdet med utilsigtede hændelser overfor eget personale.

- Der er ansat en ny Riskomanager i Frederikshavn Kommune.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Udmeldinger omkring hygieje og instrukser. Ny hygiejnesygeplejerske tilknyttet Frederikshavn

Kommune.

- Udmeldinger vedr. nye procedure og instrukser. Eks. vedr. medicinhåndtering.

- Udmeldinger til personalet i Kommunen, om at der i 2015 skal arbejdes med det Fælles Medicin Kort.

Andet:

3

Nordjylland Hjørring Kommune

Kontaktoplysninger: Birgitte Schøn

Hjørring kommune

Springvandspladsen 5

9800 Hjørring

E-mail: birgitte.schoen_hjoerring.dk

Telefon: 72 33 50 53

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet en pjece, som ligger på kommunens hjemmeside.

De pårørende informeres om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Glemt medicin.

- Fejlmedicinering.

- Kommunikation i sektorovergange i forbindelse med indlæggelse og udskrivelser.

- Infektioner - primært urinvejsinfektion.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er fortsat udfordringer internt i organisationen i forhold til medicin og infektioner.

Der er store udfordringer vedr. kommunikation i sektorovergange.

Andet:

4

Nordjylland Jammerbugt Kommune

Kontaktoplysninger: Risikomanager Bente Bertelsen

Socialafdelingen

Stationsvej 20

9460 Brovst

E-mail: Benteb_msn.com

Telefon: 72 57 75 90 (8.00-12.00)

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunens ansatte i social og sundhedsafdelingen vejleder borgere og pårørende, der oplever at der er sket utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været fokus på Utilsigtede hændelser i sektorovergange.

Risikomanager har deltaget i tværsektorielt samarbejde og klyngegruppedannelse med Region Nordjylland, Psykiatrien i Nordjylland, Præhospitalt område og Primær Sundhed i Region Nordjylland, samt Aalborg Kommune.

Internt i kommunen har der været fokus på medicineringsfejl og fald.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er afholdt løbende undervisning og opdatering vedr. UTH til relevant personale.

Der er oprettet et nyhedsbrev som vil udkomme 4 gange om året og rundsendes til social- og sundhedsfaglig ledelse.

Andet:

5

Nordjylland Læsø Kommune

Kontaktoplysninger: Dorte Hammerich

Læsø Kommune

Doktorvejen 1a

9940 Læsø

E-mail: dha_laesoe.dk

Telefon: 51 24 95 97

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Informationsmateriale er ophængt på plejehjemmet. Medarbejdere er informeret om/undervist i, at de skal oplyse borgere og pårørende om deres mulighed og ret til at indrapportere UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinering, fald, tværsektoriel kommunikation.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Årsopgørelse og status forelagt Bruger- pårørenderåd, Ældreråd og Social- og kulturudvalget.

Andet:

6

Nordjylland Mariagerfjord Kommune

Kontaktoplysninger: Hanne Thorsager

Mariagerfjord Kommune, sundhed og omsorg

Ndr. Kajgade 1

9500 Hobro

E-mail: haols_mariagerfjord.dk

Telefon: 97 11 34 47

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der har ikke været nogen generel indsats.

Patienter og pårørende er oplyst om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser, hvis det har været relevant i konkrete tilfælde.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er foretaget hændelsesanalyse af:

- Hændelser, hvor alvorlighedsgraden var moderat, alvorlig eller dødelig.

- Hændelser, med potentielt stor risiko for patientsikkerheden.

Der er foretaget 10 hændelsesanalyser - 5 var internt kommunale, 5 tværsektorielle.

Der er på baggrund af analyserne iværksat lokale handleplaner. Indsatserne har primært omhandlet kommunikation, medicinering og arbejdsgange.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har været en faglig udmelding i form af ændret medicininstruks med henblik på at øge sikkerheden omkring medicinhåndtering.

Instruksen indeholdt en præcisering i forhold til mærkning af alle medicinæsker i eget hjem samt ajourføring af medicinstamdata.

Andet:

7

Nordjylland Morsø Kommune

Kontaktoplysninger: Ellen Margrethe Dybdal

Morsø Kommune

Jernbanevej 7

7900 Nykøbing M

E-mail: emd_morsoe.dk

Telefon: 99 70 63 54

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information til patienter/borgere og pårørende sker ved informationsfoldere placeret centrale steder som på bibliotek, borgerservice og lign.

Borgere informeres yderligere i konkrete situationer, eks. hvor borgere udtrykker ønske om viden om klagemuligheder, frustration over konkrete sundhedsfaglige forhold og/eller borgere giver udtryk for ønske om at handle på utilsigtede sundhedsfaglige forhold.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinhåndtering i Sektorovergange.

- Fald.

- Udlevering af medicin.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014

Andet:

8

Nordjylland Rebild Kommune

Kontaktoplysninger: Gitte Tougaard

Center Pleje og Omsorg, Rebild kommune

Hobrovej 110

9530 Støvring

E-mail: igito_rebild.dk

Telefon: 99 88 84 23

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecerne er hængt op på alle kommunens ældrecentre og der beboere og pårørende informeres om muligheden for at indberette UTH ved indflytningssamtalen.

Distrikterne er tilbudt deltagelse af Risikomanager på relevante møder med borgere og pårørende.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er internt udarbejdet hændelsesanalyser med involverede parter ved alle alvorlige UTH.

Der er ekstra fokus på medicinadministrationsfejl og der planlægges undervisning af SSH gruppen for at minimere UTH.

Der er udarbejdet nye sundhedsfaglige instrukser og faglige kompetencebeskrivelser for at tydeliggøre faggruppernes ansvar og kompetence.

Tværsektionelle hændelser er blevet analyseret på Klyngemøder hver 3. måned og resultaterne fra disse hændelsesanalyser er formidlet til det plejepersonale der har været involveret i hændelsen.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet status notat over UTH arbejdet i 2014. Dette er gennemgået med Distriktslederne og sendt til Centerchefen.

Andet: Alle nyansatte undervises i at indberette UTH og der udarbejdes månedlige rapporter til distriktslederne på antal hændelser, hændelsesart og alvorlig som et ledelsesredskab.

9

Nordjylland Thisted Kommune

Kontaktoplysninger: Bente Øllgaard

Thisted Kommune

Asylgade 30

7700 Thisted

E-mail: beo_thisted.dk

Telefon: 99 17 19 56

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Da det blev muligt for patienter og pårørende at rapportere hændelser kom det på kommunens hjemmeside som en nyhed.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været særligt fokus på tryksår, fald og medicin, blandt andet fordi Thisted kommune er en del af projektet "I Sikre Hænder".

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 De faglige udmeldinger relaterer sig til materialet i forbindelse med "I Sikre Hænder".

Derudover er det kun udmeldinger fra POB, der er udsendt.

Andet:

10

Nordjylland Vesthimmerlands Kommune

Kontaktoplysninger: Jørgen Fruergaard

Sundhedsforvaltningen Vesthimmerlands Kommune

Frederik IX Plads 1

9640 Farsø

E-mail: jfr_vesthimmerland.dk

Telefon: 99 66 81 68 – 40 37 67 45

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle relevante medarbejdere er informeret om muligheden og skal medvirke til at udbrede kendskabet til patienter og pårørende.

Samlet ældreråd informeret og de har fået udleveret pjecer om muligheden.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Faldforebyggelse: Der er uddannet faldforebyggere på samtlige plejecenter og i hjemmeplejen. Når der sket et fald, udfylder den medarbejder, som har været til stede et skema, som beskriver detaljerne i forhold til selve faldet. Dette skema afleveres efterfølgende til pågældende faldforebygger, som så har ansvaret for at udarbejde en indsatsplan og følge op på den.

Vores psykiatri og handicap afdeling har ligeledes ønsket uddannet et antal faldforebyggere og det efterkommes først i 2015.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Samtilge SSAér og plejehjemsassistenter har i 2014 været på 11uger efteruddannelse.

Noget af kursusindholdet har været: Forebyggelse og sundhedsfremme, rehabilitering som arbejdsform, tidlig opsporing, medicinadministration.

Samtlige sygeplejersker har været på et 5 dages kursus i Kompetenceløft til sygeplejerskeri forhold til nye udfordringer i det nære sundhedsvæsen.

Samtlige SSHér er undervist i emnet: Tidlig opsporing.

Der er ansat en del specialsygeplejersker, som hver især har har til opgave at understøtte og udvikle i forhold til de enkelte specialistområder:

En KOL- sygeplejerske som blandt andet arbejder med TeleCare nord projektet og underviser relevant personale i forhold til KOL-patienter.

11

En medicin sygeplejerske med fokus på alt omkring medicin.

En dokumentationssygeplejersker.

En forløbskoordinator.

En palliationssygeplejerske.

Andet:

12

Nordjylland Teres hospitalet Aalborg

Kontaktoplysninger: Vivian Brix Villadsen

Teres Hospitalet Aalborg

J.D. Kennedy Plads 1 R 5 sal

9000 Aalborg

E-mail: vbv_teres.dk

Telefon:

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der forefindes informationspjecer i venterum. Alle patienter informeres ligeledes hvis der opstår en utilsigtet hændelse i forbindelse med deres forløb.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I forbindelse med implementering af elektronisk sikker kirurgilister, har alle elementer af WHO´s 22 trin til sikker kirurgi været gennemgået og vurderet i henhold til retningslinjer på Teres Hospitalet.

I forbindelse med implementering af Fælles elektronisk medicinkort (FMK) er alle dele af medicinordination, administration og dispensering været gennemgået og vurderet i henhold til eksiterende retningslinjer.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Teres Hospitalet Aalborg har været igennem en forandringsmæssig struktur, hvor de elektroniske dokumentationssystemer har været i fokus, ligeledes sikring af de patientsikkerhedsmæssige strukturer. Ligeledes har ipmplementering af fælles standarder i forbindelse med sammenkøring af alle de danske hospitaler, været fokusområder i tilstræbelsen på at have patientsikkerhed på højeste plan.

Andet:

13

Nordjylland Region Nordjylland

Kontaktoplysninger: Tilde Jensen

Kvalitetskontoret, Region Nordjylland

Niels Bohrs Vej 30

9220 Aalborg Ø

E-mail: tj_rn.dk

Telefon: 29 63 01 83

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patientvejlederne i regionens Patientkontor vejleder patienter, der henvender sig til dem i forhold til muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

Der er lavet en hjemmeside specifikt målrettet til patienter og pårørende omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Siden indeholder information omkring utilsigtede hændelser - definition, formål med rapportering samt oplysning om, hvad der sker med rapporterne. Derudover er der indsat link direkte til rapporteringsskemaerne for henholdsvis patienter og pårørende.

Der er udarbejdet en pjece med information til patienter og pårørende omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen beskriver eksempler på utilsigtede hændelser, formålet med at rapportere samt hvorledes patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser. Pjecen er tilgængelig for patienter og pårørende på sygehusene i Region Nordjylland.

På de enkelte sygehuse har der været forskellige initiativer i forhold til at informere patienter og pårørende omkring rapporteringsmuligheden. Initiativerne omhandler blandt andet undervisning af personalet samt mulighed for rapportering mens man er på sygehuset.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Tværsektorielt samarbejde Samarbejdet mellem regionale områder (sygehuse, Primær Sundhed, Specialsektoren og Præhospitalt beredskab) samt mellem regionen og kommunerne har været i fokus i 2014 med henblik på at sikre opfølgning på- og læring af utilsigtede hændelser i sektorskift. I regi af sundhedsaftalen er der etableret en organisering omkring samarbejdet bestående af 4 tværsektorielle UTH-klynger og ét overordnet UTH-forum. I de enkelte klynger er alle regionale områder og kommunerne repræsenteret, og der arbejdes blandt andet med analyse af konkrete utilsigtede hændelser. Resultatet af arbejdet i klyngerne videregives til UTH-forum. UTH-forums opgave er blandt andet at drøfte mønstre på tværs af klyngerne og formidle læring mellem klyngerne. Håndhygiejnekampagne Region Nordjylland besluttede som et led i budgetaftalen for 2014, at der i løbet af 2014 skulle igangsættes en adfærdsregulerende kampagne, som led i sygehusenes arbejde med reduktion af sygehuserhvervede infektioner. Til formålet blev der afsat 0,5 mio. kr. hvilket blev udmøntet i

14

afholdelse af en håndhygiejnekampagne i uge 38 på sygehusene målrettet sundhedspersonalet. Målsætningen om at reducere forekomsten af nosokomielle infektioner skal angribes på flere fronter. Der er ikke en enkelt indsats, der alene løser problemet, men et væsentligt indsatsområde er håndhygiejne, og forbedring af håndhygiejne er den bedst dokumenterede enkeltstående handling til forebyggelse af smittespredning.

Uge 38 blev valgt, da der i denne uge i forvejen er en årligt tilbagevendende national hygiejneuge som afholdes af Rådet for Bedre Hygiejne. Håndhygiejnekampagnen har været bygget op omkring en række regionale aktiviteter såsom udvikling af en specialfremstillet hygiejnevogn, plakater, t- shirts, kick-off møder med buskaber såsom ”spritten fjerner smitten”, ”rene hænder redder liv” og ”vi gør dig håndtryg”.

Kampagnen har haft stor bevågenhed under og efter uge 38. Derudover har en efterfølgende effektmåling vist, at personalet spritter hænder i længere tid og har taget budskabet om hvor vigtigt det er at spritte i minimum 30. sekunder til sig. Lokalt på sygehusene har klinikkerne også efterfølgende været opmærksomme på at fastholde fokus på håndhygiejne, og sørger også for at udbrede budskaberne til patienter og pårørende. Mortalitetsaudit På sygehusområdet blev der ved årets start indført et fælles koncept for mortalitetsaudit. Alle patienter, der er døde under deres indlæggelse på ét af de nordjyske sygehuse har skullet vurderes i forhold til, om en utilsigtede hændelse kunne have været medvirkende årsag til dødsfaldet. Hvis en utilsigtet hændelse kunne være medvirkende årsag til dødsfaldet skal hændelsen efterfølgende rapporteres i DPSD, så de kan blive analyseret via patientsikkerhedsorganisationen. Konceptet har kørt hele 2014 og blev evalueret i slutningen af året. I 2015 vil der blive arbejdet på en justering af konceptet.

De enkelte sygehuse har lokalt arbejdet med indsatser på forskellige områder. Der er blandt andet arbejdet med hændelser i forbindelse med EPJ og prøvesvar samt medicineringshændelser“ både internt og i overgange. Der er nedsat en ekspertgruppe for medicineringsområdet på Aalborg Universitetshospital og en medicinkomité i Psykiatrien. På sygehusene er der også arbejdet med eksempelvis kateterpakkerne fra patientsikkert sygehus, koblingen mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed, selvmordsforebyggelse samt rettidig reaktion på kritisk somatisk sygdom hos psykiatriske patienter. Endelig har tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS) været et fokusområde. Der arbejdes både med arbejdsgange, opfølgning, færdighedstræning og dataindsamling mv.

For det primære sundhedsområde har der i 2014 fortsat været fokus på formidling af relevant læring fra de hændelser som Primær Sundheds UTH team har modtaget. Læring formidles via læringsartikler, som kort beskriver UTH hændelsesforløb og læringspointer. Læringsartiklerne udsendes via et elektronisk nyhedsbrev til Region Nordjyllands almen praktiserende læger i regi af Nord-KAP. Flere af artiklerne tager afsæt i analyser foretaget i tæt samarbejde mellem Primær Sundhed, sygehuse og kommunale områder. Der er ligeledes udsendt læringsartikler som tager afsæt i rapporteringer fra patienter og pårørende. Primær Sundheds UTH-team udsender primo 2015 en artikelsamling med en del af de udsendte læringsartikler. Artikelsamlingen udsendes til regionens almen praktiserende læger. Artikelsamlingen vil desuden være tilgængelig online for alle som har interesse herfor.

Et andet område som havde særlig fokus i 2014 var procedurer omkring sikker identifikation. En væsentlig del af UTH for det primære sundhedsområde vedrører manglende eller forkert identifikation i forbindelse med prøvetagning. Nord-KAP gennemførte i 2014 et projekt vedrørende

15

sikker identifikation. I projektet deltog to almene praksis samt klinisk biokemisk afdeling fra regionens største hospital. I forbindelse med projektet blev der i samarbejde med de involverede klinikker udarbejdet forskellige procedurer som kan sikre korrekt identifikation. Disse procedurer vil blive formidlet videre til almen praksis i regionen med henblik på at nedbringe identifikations UTH.

Inden for det præhospitale område har der i AMK-Vagtcentralen i 2014 været fokus på, at de korrekte oplysninger om adresse for ulykkes-/skadested modtages i regionens AMK-Vagtcentral. Dette med henblik på at sikre, at ambulance og øvrige præhospitale enheder sendes til rette adresse. Der afholdes minimum to gange årligt audit af den sundhedsfaglige visitation i AMK-Vagtcentralen. Formålet med disse audits er blandt andet at monitorere om de sundhedsfaglige visitatorer får indhentet alle relevante oplysninger om den akut syge/tilskadekomne, herunder på hvilken adresse den syge/tilskadekomne befinder sig. De gennemførte audits medvirker til at sætte fokus på vigtigheden af de forskellige elementer af den sundhedsfaglige visitation, blandt andet vigtigheden af at den sundhedsfaglige visitator validerer adresseoplysningerne.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet en fælles regional årsrapport for UTH samt årsrapporter for de forskellige lokale områder. Temarapporter og andre publikationer fra POB er sendt ud til relevante modtagere i organisationen.

På sygehusområdet sendes it-relaterede uthère til Koncern IT, der efterfølgende kommenterer hændelserne. Kommentarerne sendes ud til sygehusenes risikomanagere, der har mulighed for at videredistribuere dem til relevante parter i egen organisation.

I forbindelse med håndhygiejnekampagnen på sygehusene er der udarbejdet en evalueringsrapport Evaluering af håndhygiejnekampagnen 2014.

De enkelte sygehuse i Region Nordjylland har udarbejdet forskellige lokale udmeldinger f.eks. årsrapporter, artikler omkring patientsikkerhedstemaer i personalebladet samt posters.

Specialsektorens tilbud har hver især fået en tilbudsspecifik rapport over deres UTHèr med spørgsmål rettet mod overvejelser om pro-aktive indsatser på de emneområder, der har været relevante for de respektive tilbud. Dette er sket i forbindelse med kvalitetsovervågningen af Specialsektorens standard for utilsigtede hændelser.

Specialsektorens regionale retningslinje for UTH er blevet revideret med henblik på en optimering af tilbuddenes indsats med UTH-arbejdet. Der er oprettet en side på region Nordjyllands personale-net hvor medarbejdere fra Specialsektoren kan finde div. Informationer til arbejdet med UTH. Der er udarbejdet et forslag til skabelon for henholdsvis analyseskemaer samt handleplaner for bearbejdning af UTH som tilbuddene kan benytte sig af. Der er udarbejdet en guide til Specialsektorens tilbud, der detaljeret beskriver, hvordan man rapporterer en UTH i DPSD med særlig fokus på sager rapporteret i Specialsektoren.

Følgende læringsartikler er udsendt til regionens almen praktiserende læger via Nord-KAP nyhedsbrevet: UTH i praksis 30: UTH Patientsikkerhed og UTH advarselstegn (II). UTH i praksis 29: Patientsikkerhed og akut indlæggelse med Akut Koronart Syndrom (AKS). UTH i praksis 28: Patientsikkerhed og UTH advarselstegn (I). UTH i praksis 27: Patientsikkerhed og akut indlæggelse af BPSD patienter (BPSD: Behavioral and

16

Psychological Symptoms in Dementia). UTH i praksis 26: Patientsikkerhed og overset appendicit. UTH i praksis 25: Patientsikkerhed og blodprøveglas. UTH i praksis 24: Patientsikkerhed og mulige tegn på meningitis. UTH i praksis 23: Patientsikkerhed og mangelfuld IT-funktion. UTH i praksis 22: Patientsikkerhed og bestilling af patientkørsel. UTH i praksis 21: Patientsikkerhed og henvisning af patienter med særlige behov. UTH i praksis 20: Patientsikkerhed og information vedrørende fravalg af livsforlængende behandling. UTH i praksis 19: Patientsikkerhed og uventede situationer. UTH i praksis 18: Patientsikkerhed og HPV vaccination. UTH i praksis 17: Patientsikkerhed og fraktur af columna cervicalis. UTH i praksis 16: Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi. UTH i praksis 15: Patientsikkerhed omkring medicinering. UTH i praksis 14: Patientsikker kommunikation: hvem bestiller transporten? UTH i Praksis 13: Patientsikkerhed og trombolyse. UTH i Praksis 12: Patientsikkerhed og patienter med diabetes type 1.

Primær Sundheds UTH-team udsendte desuden følgende læringsartikler i samarbejde med PLO Nordjylland via Månedens UTH via Dansk Selskab for Almen Medicin: Delt ansvar = Ingen ansvar - Marts 2014. Faktor 10 Fejl - Juni 2014.

Andet: Der er afholdt to regionale patientsikkerheds kurser i 2014 – henholdsvis ét grundkursus og ét opfølgningskursus. Sygehus Vendsyssel og Sygehus Thy-Mors er tilmeldt projektet ’Patientsikkert Flow’ og Sygehus Vendsyssel deltager også i projektet ’Sikre Fødsler’. Derudover deltager Psykiatrien i projekt ’Sikker Psykiatri’. Primær Sundheds UTH-team og Nord-KAP udsender i samarbejde UTH til de almen praksis som udpeges som hændelsessted kvartalsvis. Formålet med kvartalsudsendelsen er at gøre det muligt for klinikkerne at arbejde med læring lokalt. I forbindelse med udsendelsen af UTH tilbydes hændelsesstedet et UTH besøg, hvor klinikkerne havde mulighed for at få en nærmere introduktion til UTH og arbejdet med patientsikkerhed. UTH besøgsordningen blev evalueret i foråret 2014, og tilbagemeldingen var positiv. Det blev derfor besluttet fortsat at tilbyde klinikkerne UTH besøg.

17

Midtjylland Hedensted Kommune

Kontaktoplysninger: Mette Hartvig Pedersen

Hedensted Kommune, Staben/Myndighed

Ny Skolegade 4

8723 Løsning

E-mail: Mette.h.pedersen_hedensted.dk

Telefon: 79 75 58 06

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Myndighedsafdelingens visitatorer udleverer patientombuddets pjece om rapportering af utilsigtede hændelser, når de besøger nye borgere der søger hjælp efter SL § 83.

Alle plejehjem og bosteder udlever pjecen til nye plejehjemsbeboere.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Over halvdelen af Hedensted Kommunes rapporterede UTHér, drejer sig om medicin der ikke er givet. Der bliver løbende arbejdet med at få afdækket og revideret de daglige rutiner. De utilsigtede hændelser bliver italesat på teammøderne / personalemøder, hvor der ligeledes henvises til den kommunale medicininstruks.

Det er derfor svært at vurderer, hvorfor rapporteringen af uth for "medicin ikke givet" i første omgang falder, for derefter at stige meget igen. Skyldes stigning at de iværksatte handlinger ikke virker eller skyldes stigningen det øgede fokus på rapportering af "medicin ikke givet".

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Forventningerne til sagsbehandlerne for UTH er blevet synlige gjort i en funktionsbeskrivelse, som er godkendt af ledelsen.

I løbet af året, sendes der et nyhedsbrev ud til kommunens sagsbehandlere for UTH. Nyhedsbrevet indeholder informationer, som vedrører de rapporterede utilsigtede hændelser i kommunen samt faglige udmeldinger fra POB og TSN.

Andet:

18

Midtjylland Herning Kommune

Kontaktoplysninger: Lisbeth Vandborg

Herning Kommune

Bethaniagade 3b

7400 Herning

E-mail: shalv_herning.dk

Telefon: 96 28 44 12

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Herning Kommunes hjemmeside findes informationen

"Patientsikkerhed - hjælp og at lære", Link.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering er fortsat et område som kræver en særlig indsats.

Kommunes risikomanager og kommunes farmaceut har sammen analyseret UTH rapporter omhandlende fejl i medicinadministrationen. Analysen viste at der kan forebygges mange medicinfejl ved at arbejde målrettet med 4 x K'er: Kontrol + Koncentration + Kompetence + Kultur.

Farmaceuten vejleder/underviser personalet i medicinhåndtering. Udsender hver måned "Medicinposten" med gode råd/ fakts m.v.

Patientsikkerhed bliver i stigende grad sat på dagsordenen. Risikomanager bliver derfor booket til at undervise følgende i patientsikkerhed og utilsigtede hændelser:

- Social- og sundhedsassistentelever i praktik i kommunen.

- Social- og sundhedsassistenter på efteruddannelse på Social- og sundhedsskolen.

- Nyansatte sygeplejersker.

- Nyansatte ledere.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet Årsrapport for 2013. Denne er præsenteret for ledere og medarbejdere.

Risikomanager udsender hvert kvartal et Nyhedsbrev til alle interessenter. Her skrives om sidste nyt inden for patientsikkerhed, læring og videndeling samt præsentation af statistikker.

19

http://sundhed.herning.dk/sygdom/patientsikkerhed-hjaelp-os-til-at-laere

Andet: Koordinerer kommunens patientsikkerhedsarbejde via en tværgående netværksgruppe.

Holder netværksmøde 4 gange årligt med de andre risikomanagere fra Vestklyngens kommuner.

Er med i Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange.

Deltager i det regionale tværsektorielle netværk.

Kvaliteten af UTH rapporterne er forbedret betydeligt.

20

Midtjylland Holstebro Kommune

Kontaktoplysninger: Jørgen Refslund Poulsen

Kultur og Sundhed, Holstebro kommune

Kirkestræde 11

7500 Holstebro

E-mail: jorgen.refslund_holstebro.dk

Telefon: 96 11 41 08

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I udbredelsen af arbejdet med utilsigtede hændelser i Holstebro kommune varetager medarbejdere og ledere opgaven i forhold til de sundhedsfaglige aspekter i indsatsen. I dette arbejde er de ansatte opmærksomme på at informere borgere og deres pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

I netværksarbejdet på tværs af sektorerne i Region Midt pågår i øjeblikket arbejde med i fællesskab, at udarbejde målrettet information om patientsikkerhed/utilsigtede hændelser til patienter/borgere og pårørende.

Der er i Holstebro kommune modtaget et mindre antal rapporterede utilsigtede hændelser fra pårørende. Disse rapporter kvitteres der for modtagelse af, og de indgår i sagsbehandling og kvalitetsudvikling på området.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Det store flertal af de rapporterede utilsigtede hændelser i Holstebro kommune ligger indenfor medicinhåndtering.

Det har derfor været naturligt at rette særligt fokus mod dette område.

Kvalitetsudvikling med læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser i medicinhåndteringen er i fokus på alle arbejdssteder.

Risikomanager aflægger besøgsrunde på arbejdssteder, hvor også arbejdet med og håndteringen af patientsikkerhed og utilsigtede hændelser drøftes.

På tværs af de sundhedsfaglige indsatsområder i Holstebro kommune er der afholdt fælles temadage med fokus på opgaven, og der er på denne baggrund til brug i praksis udviklet fælles retningslinjer, redskaber og skemaer.

Der er fortsat fokus på og arbejde i gang med, på tværs af det sundhedsfaglige område, at kvalitetsudvikle medicinhåndteringen i Holstebro kommune.

De tværsektorielle utilsigtede hændelser i indsatsen og samarbejdet har særlig bevågenhed i Vestklyngen i Region Midtjylland primo 2015.

21

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Det er kontinuerligt et indsatsområde at arbejde med og udbrede åbenhed, tillid og årvågenhed i forhold til at håndtere og synliggøre utilsigtede hændelser.

Der foregår en indsats i Holstebro kommune på at fastholde og udvikle arbejdet med utilsigtede hændelser, og samtidig forenkle og udvikle brugervenligheden i dette arbejde for de ansatte.

I Holstebro kommune arbejdes der med patientsikkerhed som en del af den løbende kvalitetsudvikling, hvor det handler om at lære af fejl, værne om det velfungerende og udvikle nyt.

Andet:

22

Midtjylland Norddjurs Kommune

Kontaktoplysninger: Line Kristensen

Sundhed og omsorg

Torvet 3

8500 Grenaa

E-mail: LMMK_norddjurs.dk

Telefon: 89 59 21 20

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Norddjurs kommune har for at informere patienter og pårørende om patientsikkerhed, foretaget sig følgende i 2014;

- Der er information om rapportering på www.norddjurs.dk . Desuden er indsat link til kampagnen; Godt du spø’r.

- Der er udarbejdet pjecer som patienter og pårørende får udleveret ved kontakt med kommunens sundhedsfaglige personale.

- Der er indsat annonce i lokalavisen, med henvisning til information på hjemmesiden.

- Ovenstående gentages i 2015, ligesom der gives oplæg ved diverse caféarrangementer.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Norddjurs Kommune har på baggrund af mønstre i rapporter for 2013 haft særlig fokus på;

- Medicin; Der pr. 1.8.2014 blev ansat en farmakonom for at bidrage til kvalitetsløft indenfor Sundhed og omsorg. Socialområdet har afholdt undervisning i medicinhåndtering og gennemgået medicinhåndtering med sundhedsfaglig og pædagogisk personale.

- Faldforebyggelse; Der har i 2014 været ansat en projektmedarbejder der har undersøgt muligheder for fremtidig indsats for faldforebyggelse. Udvalgte anbefalinger forventes implementeret i løbet af 2015.

- Kommunikation i sektorovergange; Der har i forskellige regi været fokus på kommunikation og samarbejde ved overgange, både internt og eksternt.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Organisationen har haft følgende faglige udmeldinger:

- Der er udarbejdet og udsendt kvartalsrapporter på baggrund af udtræk fra DPSD2.

- Der er udsendt nyhedsbreve (interne og eksterne), samt relevante OBS meddelelser og temarapporter.

23

- Der er udarbejdet en fælles platform for medarbejdere, hvor eks. procedurer og nyhedsbreve mv. er samlet.

- Der har været afholdt ERFA møder 2 gange, hvor fokus har været på optimering af rapportering i DPSD2, præsentation af vision og strategi der er udarbejdet for området inkl. metoder til arbejdet med patientsikkerhed (eks. patientsikkerhedsrunder og forbedringsmodellen).

Andet: Aktiviteter i 2014;

- Risikomanager har afholdt ”ERFA” - møde med BSK og Ledelse: d. 18.3.2014 og d. 19. og 20. november 2014.

- Kvartalsrapporter og årsrapport med udtræk af DPSD2 er fremsendt af risikomanager til Voksen & Plejeudvalg og borgersikkerhedskoordinatorer /ledelse.

- Der er udarbejdet en Vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed for de kommende to år. Denne er godkendt på chefniveau og er udsendt til BSK og ledelse.

- Information omkring arbejdet med patientsikkerhed på www.Norddjurs.dk er opdateret og der er indsat link til kampagne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed; ”Godt du spø’r”.

- Interne og eksterne nyhedsbreve er udsendt af risikomanager kvartalsvis i 2014.

- Der er ansat en farmakonom indenfor Sundhed og omsorg, der skal bidrage til et kvalitetsløft på medicineringsområdet.

- Der har været ansat en projektmedarbejder indenfor Sundhed og omsorg, der har undersøgt muligheder for fremtidige indsatser i forhold til faldforebyggelse.

- Risikomanager har, sammen med farmakonom fra Sundhed og omsorg, deltaget i Patientsikkerhedskonference i efteråret 2014.

- Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet og i Regionalt tværsektorielt samarbejde 2014 (jf. Sundhedsaftalerne).

- Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer af proceduremappe og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv.

- Borgersikkerhedskoordinatorer og ledelse har lokalt arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser.

Der er foreløbig planlagt følgende aktiviteter i 2015:

Rapportering og sagsbehandling i DPSD2.

Temaaften for borgere og pårørende og øvrigt informationsmateriale.

Afholdelse af ERFA møder for BSK forår og efterår 2015.

Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM.

Implementering af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i 2015-2016.

Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk

24

niveau).

Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor (1 gang årligt).

Deltagelse i Klyngesamarbejde (3 gange årligt) og tværsektorielt netværk (2 gange årligt) og efterfølgende videndeling organisatorisk.

25

Midtjylland Odder Kommune

Kontaktoplysninger: Louise Nyholm

Odder Ældreservice

8300 Odder

E-mail: louise.nyholm_odder.dk

Telefon:

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I 2014 er der i kommunens interne kompetenceudvikling ved utilsigtede hændelser sat fokus på, at medarbejderne skal informere både borgerne og de pårørende, om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har Odder Kommune haft særlig fokus på sektorovergange ift at få medarbejderne til at rapportere de UTH der er i den forbindelse. UTHérne har særlig været vedr fejl i medicin, samt manglende tidstro registrering for udskrivelse, med den konsekvens at borgeren kan være i eget hjem med stadig fremgå som indlagt i EOJ systemet, med den konsekvens at borgeren ikke får besøg.

Vi har taget kontakt til relevant sygehus vedr sidstnævnte, og har haft stor glæde af en tættere dialog om dette fremfor kun at rapportere hændelser da vi jo ikke får en tilbagemelding på sygehusets muligheder for at imødekomme vores ønske og ændre praksis.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 At vi i 2014 har fokus på sektorovergange.

At Horsens Sygehus meget gerne vil modtage vores rapporteringer vedr sektor overgang, da det indgår i deres fokus på "Sikkert Patientflow".

At få andre medarbejdergrupper som f.eks. chauffører og pedeller til at rapportere UTHér.

Vigtigheden af fyldestgørende rapporteringer, så de relevante medarbejdere beskriver evt årsag, kommer med løsningsforslag samt oplysninger kontaktoplysninger ved behov for uddybende oplysninger.

Andet:

26

Midtjylland Randers Kommune

Kontaktoplysninger: Bente Juulsgaard

Randers Kommune

Laksetorvet

8900 Randers

E-mail: linbj_randers.dk

Telefon: 89 15 19 51

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Lokalt informerer ledere og medarbejdere borger og pårørende om muligheden for at indberette hændelser i de tilfælde, hvor det er relevant.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi fokuserer især på medicinering og hændelser med fald ved borgere.

Vi har lavet et samarbejde med byens apoteker, hvor rutiner, vaner og arbejdsgange vedr. medicin håndtering er behandlet. Det har ført til et øget fokus på medicinhåndtering og ændring af arbejdsgange.

Vi har startet et særligt projekt, hvor fald er temaet. Registrering og forebyggelse af fald med formålet at minimere gentagelsen af fald og forebygge alvorlige hændelser ud fra en særlig implementeret procedure.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vi har fokus på UTH og hvilken læring vi kan få på baggrund af hændelserne. Derfor arbejder vi med sagsbehandling, metode og ændring af handlinger på baggrund af analyse og konklusion.

Vores udmelding er, at vi skal være faglige og kunne argumentere fagligt for vores handlinger. Det arbejder vi koncentreret og målrettet med, at medarbejderne har den nødvendige viden og bruger deres viden og kompetencer i praksis ude ved borgerne.

Andet:

27

Midtjylland Ringkøbing-Skjern Kommune

Kontaktoplysninger: Kirsten Bjerg

Sundhed og Omsorg

Rødkløvervej 4

6950 Ringkøbing

E-mail: kirsten.bjerg_rksk.dk

Telefon: 99 74 12 43

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I forbindelse med opstarten af implementeringen af lovgivning omkring uth-sager blev der gennemført informationsmøder for ældreråd, bruger- pårørenderåd m.v. Efterfølgende gives information via Myndighedsafdelingen og plejepersonalet.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er i 2014 især været fokus på falduheld og medicinfejl.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 I forhold til medicin: Der er udarbejdet instrukser, kontrolredskaber og lommevejledning til plejepersonalet. Emnet har været dagsordenssat på lederforum, fagMED og lokalMED.

I forhold til fald: Der er igangsat et større sundhedsfremmende og forebyggende analysearbejde i forbindelse med forebyggelige indlæggelser. Der er blandt andet udarbejdet e-læringsprogrammer og organiseret nøglepersoner og netværk på faldområdet.

Andet:

28

Midtjylland Silkeborg kommune

Kontaktoplysninger: Vibeke Staack

Sundhed og Omsorg

Søvej 3

8600 Silkeborg

E-mail: [email protected]

Telefon: 21 70 16 90

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Kommunens hjemmeside.

Information i konkrete situationer.

Sundhedsstyrelsens udmelding.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicin

Der arbejdes kontinuerligt med at kvalitetsforbedre vedr.:

Den rigtige medicin, til den rigtige borger, til tiden.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Sundhed og Omsorg: Alle nyansatte plejepersoner og elever skal gennemgå introduktion til medicininstruks, ansvar og pligter samt gennemgå 1½ times medicinkursus før de må håndtere medicin.

Der har været udbudt kursus i medicinadministration til sygeplejefagligt personale og plejepersonale ved udviklingskonsulenterne i områderne. Derudover er der afviklet et fem-dages medicinkursus for Social- og Sundhedsassistenter på Social- og Sundhedsskolen i Silkeborg. Begge tilbud fortsætter i 2014.

Der er i 2014 igangsat et projekt med trådløs It som arbejdsredskab. Formålet er, at dokumentere mest muligt i borgerens eget hjem, herunder udskrive medicinlister og bestille medicin via Edifact for derved at sikre en mere sikker medicinhåndtering og medicindispenseringspraksis.

I et andet projekt er den praktiserende læge blevet tilknyttet plejecentrene Birkebo og Skovly, hvor en af indsatserne er en mere optimal medicinhåndtering.

Det er derudover besluttet, at implementere Patientsikkerhedsrunder som et redskab til at identificere sundhedsfaglige risici. Formålet med runderne er at være proaktive i forhold til, at medarbejderne træner og støtter hinanden i at opdage hændelser før de sker og derved forebygger hændelser. Samtidig får den daglige ledelse viden om, hvorvidt deres beslutninger i organisationen sker på bekostning af patientsikkerheden. Arbejdet med at beskrive patientsikkerhedsrunder er i

29

fuld gang.

Handicap- og Psykiatri: Der har i 2013 været arbejdet målrettet med sindslidendes borgers anvendelse af medicin. Formålet har været at støtte op om en proces, hvor brugen af medicin bliver et middel til at komme sig, frem for et mål i sig selv. Der har været fokus på at støtte op om en proces, hvor borgeren har anvendt medicin på en måde, der gav mulighed for at leve et godt hverdagsliv på egne betingelser, og hvor brugen af medicin har været en hjælp til at opnå egne mål for tilværelsen. Borgerne deltager i det omfang det er muligt i medicindosering og undervises i virkninger og bivirkninger på individuel hånd.

Der har været sat særligt fokus på risikovurdering af faglighed/voldelig adfærd. Et af tiltagene har været anvendelse af medicinstafetten og tilrettede metoder af medicinstafetten. Medicinstafetten er en metode til overlevering af medicinopgaver ved fx vagtskifte. Handicap- og psykiatri arbejder systematisk med risikoprofiler i deres tilbud.

Et andet tiltag har været anvendelse af medicinstafetten og tilrettede metoder af medicinstafetten. Medicinstafetten er en metode til overlevering af medicinopgaver ved fx vagtskifte. Der har også været fokus på medicinhjælpemidler til borgerne, som havde til formål både at reducere antallet af utilsigtede hændelser i forhold til ”ikke givet” eller ”glemt medicin” samt en øget rehabiliteringsproces, hvor borgeren har haft ansvaret for medicinindtagelse. Dette er gjort ved hjælp af hjælpemidler såsom påmindelser på mobiltelefonen og sms-service fra apoteket. Derudover har man i Handicap- og Psykiatri arbejdet med medicinpædagogik. Formålet har været at støtte op om en proces, hvor brugen af medicin bliver et middel til at komme sig frem for et mål i sig selv. Der har været fokus på at støtte op om en proces, hvor borgeren har anvendt medicin på en måde, der gav mulighed for at leve et godt hverdagsliv på egne betingelser, og hvor brugen af medicin har været en hjælp til at opnå egne mål for tilværelsen. Borgerne deltager i det omfang det er muligt i medicindosering og undervises i virkninger og bivirkninger på individuel hånd.

Børn- og unge: Der er særlig opmærksomhed på, at få rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har haft møde med alle sundhedsplejerskerne med henblik på at få genopfrisket deres viden om rapportering af utilsigtede hændelser.

Rusmiddelcentret: I forhold til særlige patientsikkerhedsmæssige aktiviteter er der i 2013 beskrevet og udarbejdet procedurer i forhold til alt, hvad der vedrører klinikken, hvor der doseres samt afhentes substitutionsmedicin. Det vil sige procedurer/manualer/retningslinjer i forhold til korrekt medicinophældning, optælling af medicin, afhentning af medicin osv. Der har været, og vil fortsat være fokus på at minimere risikoen for at lave fejl i forhold til medicin.

I 2014 er der stor fokus på journalskrivning. Rusmiddelcentret har mange forskellige faggrupper med forskellige opfattelser af god journalskrivning. Der er derfor stor fokus på den ensartede og standardiserede journal.

Andet:

30

Midtjylland Skanderborg Kommune

Kontaktoplysninger: Maj Brit Harding

Fagsekretariater Ældre Handicap

Rådhuspladsen 1

8362 Hørning

E-mail: maj.brit.harding_skanderborg.dk

Telefon: 30 57 47 83

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. - Personalet har fokus på at informere borger og pårørende.

- Der ligger materiale fremme på nogle afdelinger.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicin og medicinhåndteringen generelt

- Overgangen fra Region til Kommune i forbindelse med udskrivelse.

- Skærpet fokus på at få indberettet utilsigtede hændelser korrekt.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Medicin og medicinhåndtering generelt:

- Der er fokus på at minimere medicinfejl, og i den forbindelse kørt et pilotprojekt i et af dobbelthusene på Sølund. I hver vagt er der en medicinansvarlig i hvert hus, som er ansvarlig for at al medicinen er udleveret ved hver dosering. (en medicinstafet, hvor man noterer at medicinen er givet) Resultatet af dette gav en halvering af fejl i det hus i den periode det blev målt. Dette projekt er præsenteret for lederne, således at andre huse kunne få gavn af dette.

- Der registreres, evalueres og laves handleplaner i personalegruppen

- Undervisningsprogram lokalt af to timer til alle medarbejder i et område som supplement til medicininstruksen.

Overgangen fra Region til Kommune i forbindelse med udskrivelse:

- Der er forsat fokus på samarbejdet med Brobyggerne på Horsens Sygehus.

- 2 årlige møder i Horsensklyngen, hvor risikomanager fra Horsens Sygehus medtager rapport om hver enkelt kommunes hændelser. Disse gennemgås med henblik på fælles læring.

Fokus på at få indberettet utilsigtede hændelser korrekt.

31

- Det er et fast punkt på dagsorden på ledermøderne.

- Der er i nogle områder fast en person, som er tovholder på utilsigtede hændelser og indberetningen af dem.

- Der laves handleplaner og de implementeres.

- Der er fokus på utilsigtede hændelser via en tavle på personalestuen, hvor der hver måned registreres antal utilsigtede hændelser.

Andet: Maj Brit Harding er risikomanager pr 1 oktober 2014 i Skanderborg Kommune.

32

Midtjylland Skive kommune

Kontaktoplysninger: Lena Haras

Myndighedsafdelingen

Resenvej 25, plan 4

7800 Skive

E-mail: lena_skivekommune.dk

Telefon: 99 15 64 89

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I Skive kommune er det primært de ansatte på plejecentrene, i hjemmeplejen, på bosteder osv. der arbejder med at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi har i 2014 arbejdet på, at samle information om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser på Skive kommunes hjemmeside , og vi forventer at det er klart i foråret 2015.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har i Skive kommune primært arbejdet med, at hændelserne bliver indberettet fyldestgørende, og at der bliver lavet handleplaner og forebyggelsestiltag.

Derudover har vi i gennemgået hvilke typer hændelser der er flest af, og arbejdet med at kortlægge hvilke problemområder der kan karakterisere dem.

Vi har også deltaget i samarbejdet i midt-klyngen, hvor vi har opsat rapportplaner med henblik på at øge vores viden om de tværsektorielle hændelser.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vi har i 2014 afholdt cafémøder internt i kommunen, både for at fastholde personalet i at indberettet hændelserne og for at sikre at hændelserne bliver indberettet korrekt og fyldestgørende.

Vi har i samarbejde med midt-klyngen aftalt at lave en indstilling til projekt 'kom sikkert hjem/i patientens fodspor', som vi forventer at starte op i 2015.

Andet:

33

Midtjylland Syddjurs kommune

Kontaktoplysninger: Lene Vesterager

Sundhedshuset

Nørreport 2

8400 Ebeltoft

E-mail: lve_syddjurs.dk

Telefon: 21 70 21 23

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Syddjurs kommunes hjemmeside informeres borgere om, hvordan de kan indberette en utilsigtede hændelse. Link

Borgere der modtager lovpligtige forebyggende hjemmebesøg oplyses om muligheden for at indberette utilsigtede hændelser og får udleveret pjecen Når noget går galt, der ikke skulle være sket. Link

Sygemeldte borgere der modtager sundhedssamtaler informeres om muligheden for at indberette en utilsigtet hændelse, når de oplever, der er sket en utilsigtet hændelse.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I sociale boenheder har man ansat en sygeplejerske for at optimerer medicinhåndtering. Man har indført at al medicin ansvarligt personale undervises i Sundhedsstyrelsen medicinske retningslinjer.

Der arrangeres løbende medicin cafe, hvor sygeplejerske underviser og er i dialog med medicin ansvarligt personale på bosteder vedr. medicinadministration, dokumentation, utilsigtede hændelser, observationer af bivirkninger.

Ligeledes er der i sociale boenheder tilkøbt et medicin IT-modul, der skal understøtte en bedre medicinadministration.

Der er blevet ansat sygeplejekonsulenter på plejecentre for at højne kvaliteten i plejen og i den forbindelse har der været fokus på medcinhåndtering og hygiejne.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udsendt OBS meddelelser og temarapport fra Patientombuddet til relevante ledere og sagsbehandler af UTH.

I medarbejderavisen for Sundhed og Ældre har der været en artikel med fokus på indberetning af UTH.

I 2014 har der været fokus på at få rapporteringspligten for UTH bedre implementeret i hjemmesygeplejen.

34

http://www.syddjurs.dk/indhold/patientsikkerhed

http://www.auh.dk/files/Hospital/AUH/Patient/Praktisk/Hvis%20der%20er%20sket%20noget.pdf

Ligeledes har der i plejecentre været fokus på at få kvalificeret indberetninger og øget udarbejdelse af hændelsesanalyser.

Andet: Syddjurs kommune har iværksat en akrrediteringproces af træning, hjemmeplejen og tandplejen ud fra Den Danske Kvalitetsmodel.

35

Midtjylland Viborg Kommune

Kontaktoplysninger: Mette Bredsgaard

Viborg Kommune

Prinsens Alle 5

8800 Viborg

E-mail: meb_viborg.dk

Telefon: 87 87 49 13

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patienter og pårørende vejledes og informeres af personalet vedrørende deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi oplever en stigning i indrapporteringer af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. I Region Midt har kommunerne besluttet, at de vil gå sammen i 2015 om at udarbejde fælles informationsmateriale.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Anvendelse af blødt bælte i seng.

- Medicindispensering og administration i forbindelse med udskrivelse.

- Fald af alvorlig karakter.

- Selvmordsforsøg.

Der er udarbejdet fem kerneårsagsanalyser på ovenstånde hændelser.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Udmeldingerne fra kerneårsagsanalyserne kobles, hvor det et muligt med projekt "I Sikre

Hænder", hvor handlinger implementeres sammen med pakkerne. F.eks. medicinpakken og faldpakken.

- Fokus på projekt " I Sikre Hænder" hvor kommune har implementeret tryksårspakke, medicinpakke og opstartet på faldpakken i projektgrupperne. I 2015 og 2016 arbejdes med spredning og implementering af pakkerne til hele kommunen.

- I 4. kvartal 2014 er der opstartet kvalitetsudvalg, som skal skabe et decentralt fora, hvor UTH systematisk tages op til fælles læring.

- Fortsat fokus på øgning af rapportering af UTH fra sundhedsfaglig personale. Der ses en markant stigning i antallet af indrapporteringer fra 2013 til 2014 (fra 2447 til 3572 rapporter). Der har været afholdt møder med sundhedspersonalet og der er udarbejdet guidelines til, hvordan der indrapporteres UTH.

36

- Fokus på indrapportering af tværsektorielle hændelser. I Midt-klynen i Region Midt har vi sat rapporter op, så vi måndeligt får information om de tværsktorielle hændelser. Derved bliver vi gjort opmærksomme på, hvilke områder vi skal arbejde med på tværs.

Andet:

37

Midtjylland Aarhus Kommune

Kontaktoplysninger: Sus Freundt

Strategi & Udvikling. Sundhed og Omsorg

Rådhuspladsen 2

8000 Aarhus

E-mail: sof_aarhus.dk

Telefon: 29 20 97 87

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Oplysninger tilgængelige på Aarhus Kommunes hjemmeside, med link til indberetningsskema. Link til indberetning er Italesat / orienteret til diverse grupper af Udvalg og Råd.

Der afholdes årligt info / dialogmøder i alle lokalområder, hvor der også orienteres om, at ledelsen skal være opmærksom på at være informerende i.f.t. borgere og pårørende om denne mulighed.

Lokalt er der opfordret til at opsætte oplysende flyers på opslagstavler der er tilgængelige for borgere, pårørende / besøgende.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicin. UTH billedet bidrager til skærpet opmærksomhed på f.eks.. medicin instruktion, vejledninger og oplæring.

E-learning. Derudover har vi obs-meddelelser fra DPSD oppe på vores møder i Den fælles medicinhåndteringsgruppe.

Hygiejne. Vi har haft meget fokus på hygiejne og haft ansat en hygiejnesygeplejerske (vacant p.t.) Men vi har stadig meget fokus på hygiejne. Derudover har vi jo implementeret PPS som skulle give sundhedspersonalet en retningslinie for hvordan de sundhedsfaglige opgaver skal udføres - også med til at opnå større patientsikkerhed.

Fald. Indberetninger har gjort det mere synligt hvor mange fald der er - gentagelser / tidspunkter på døgnet m.v. Dette har medført større faglig reflektion, mere stringent dokumentation, medfølgende analyse og forebyggende handlingstiltag.

Sektorovergange. Specielt mellem hospital og rehabiliteringsenhed (der modtager mange borgere fra hospital) er der lavet fokuseret indsats for at opfange UTHér, m.h.p. afdækning af nødvendige indsatsområder. Foreløbige tværsektorielle sparringsmøder har bidraget til indsigt, forståelse og mulige tilretninger.

38

Der skal stadig arbejdes på dette.

Der arbejdes med større fokus på decubitus som UTH.

Generelt tages afsæt i kvantitative / kvalitative data til sagsbehandler netværksmøder der afholdes x 4 årligt. Her belyses og vidensdeles erfaringer og tiltag.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Risikomanager og farmaceut har i 2014 kørt et undervisningsforløb (tilbud til alle lokalområder) omkring UTH, for dels at gøre opmærksom på pligten til rapportering af UTH, dels for at medvirke til, at medarbejderne bliver bedre til at lære af de hændelser, der sker.

Formålet med undervisningen var også at skabe et rum for dialog omkring rapportering og læring af UTH mellem plejeboliger , sundhedsenheder og hjemmepleje.

Vi har også haft fokus på rapportering af UTH i medicinhåndtering i forbindelse med sektorovergang f.eks. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. Dette har medført en forbedret dialog med sygehussektoren omkring medicinhåndtering.

Andet: Det er erfaret at retningsgivende dokumenter har været for svære at forstå, derfor er der iværksat et arbejde med gennemgang af alle de retnngsgivende dokumenter (som ikke findes i PPS). De revideres nu ind i en ny skabelon som er udarbejdet med støtte fra kommunikationsafdelingen og samtidig bliver de sprogligt tilrettet med en nem tilgængelig forside med det vigtigste.

Med tiltaget forventes, at medarbejderne entydigt kan se hvordan de skal forholde sig i.f.t. retningslinjer – og dette er forhåbentlig med at at undgå fejl.

39

Midtjylland AROS

Kontaktoplysninger: Jette Skov

AROS privathospital

Skejbyparken 154

8200 Århus N

E-mail: js_arosph.dk

Telefon: 87 41 11 11

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Skriftlig vejledning i vente/opholds/sengestuer.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Patient lejring /operation/anæstesi.

- Administration af medicin.

- Administrative processer ved korrespondance.

- Identifikation af patienter.

- Pøvesvar.

- Fejl ved utensilier/procedure.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vi har ændret i flere af vores arbejdsprocedurer og indskærpet øget omhu.

Andet:

40

Midtjylland Ortopædisk Privathospital Aarhus

Kontaktoplysninger: Lægefaglig ansvarlig Søren Deutch

OPA

Margrethepladsen 3

8000 Aarhus C

E-mail: opa_opa.dk

Telefon: 86 12 11 86

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Mundtlig information ved hjemsendelse. Patienter gøres klar over hvad UTH er, og hvordan der anmeldes.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? De patientsikkerhedskritiske punkter i DDKM behandles ved personalemøder 4 gange årligt. Udfra indberetning af UTH (ca 20 årligt) gennemgås alle indberettede UTH ved nævnte personalemåder.

Der planlægges at alle patienter skal indberette vedr. infektioner fremover. Efter besøg af Embedslægeinstitutionen i september er der udover IKAS anvisninger fra foråret 2014 (akkreditering) tilrettet yderligere i instrukser, specielt for journalføring, kontrol med udløbsdatoer og præoperativ patientinformation.


Andet:

41

Midtjylland Teres Hospitalet Aarhus

Kontaktoplysninger: Vivian Brix Villadsen

Teres Danmark

tueager 5

8200

E-mail: Aarhus N

Telefon:

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der forefindes informationspjecer i venterum. Alle patienter informeres ligeledes hvis der opstår en utilsigtet hændelse i forbindelse med deres forløb.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I forbindelse med implementering af elektronisk sikker kirurgilister, har alle elementer af WHO´s 22 trin til sikker kirurgi været gennemgået og vurderet i henhold til retningslinjer på Teres Hospitalet.

I forbindelse med implementering af Fælles elektronisk medicinkort (FMK) er alle dele af medicinordination, administration og dispensering været gennemgået og vurderet i henhold til eksisterende retningslinjer.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Teres Hospitalet Aalborg har været igennem en forandringsmæssig struktur, hvor de elektroniske dokumentationssystemer har været i fokus, ligeledes sikring af de patientsikkerhedsmæssige strukturer. Ligeledes har implementering af fælles standarder i forbindelse med sammen køring af alle de danske hospitaler, været fokusområder i tilstræbelse af at have patientsikkerhed på højeste plan.

Andet:

42

Midtjylland Region Midtjylland

Kontaktoplysninger: Risikomanager Heidi Aagaard

Kvalitet og Data, Region Midtjylland

Skottenborg 26

8800 Viborg

E-mail: heidi.aagaard_stab.rm.dk

Telefon: 78 41 23 35

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I Region Midtjylland er der i samarbejde med hospitalerne udarbejdet en pjece: Hvis der er sket noget, der ikke skulle være sket. Pjecen sammenfatter mulighederne for at rapportere en UTH, klage og søge erstatning for at tydeliggøre forskellene mellem systemerne, da det for patienterne kan være svært at gennemskue. Pjecen er tilgængelig på Patientkontorets hjemmeside sammen med øvrige oplysninger om patientrettigheder: Link

Hvordan hospitaler og øvrige regionale områder anvender pjecen og i øvrigt har valgt at informere patienter og pårørende kan læses herunder. Aarhus Universitetshospital: På AUH anvendes den regionale pjece, som afdelingerne rekvirerer til opholdsrum, ambulatorier eller andre steder, hvor patienter og pårørende opholder sig.

Andre informationstiltag:

- Link til rapportering af en UTH på AUH`s hjemmeside.

- Der er tilføjet et afsnit om rapportering af UTH i det elektroniske velkomstbrev til patienterne.

- En informationsplakat er under udarbejdelse, hvorpå der blandt andet ønskes en QR-kode. Patient og pårørende kan således rapportere en UTH via QR-koden på plakaten. Plakaten skal ophænges i opholdsrum og ambulatorier.

Hospitalsenheden Horsens: Der er gjort et stort arbejde for at udbrede kendskabet til den regionale pjece. Pjecerne er således tilgængelige i alle sengeafdelinger og ambulatorier, og personalet ved at de har en vejledningsopgave i forhold til patienter og pårørende. Hospitalsenheden Vest: Den regionale pjece sendes i nogle afdelinger ud til patienten med anden relevant information. I én afdeling er det væsentligste fra den regionale pjece indføjet i egen velkomstfolder. I de fleste sengeafdelinger og ambulatorier står pjecen fremme i vente- og opholdsrum.

Under Midtvejsbesøget fra IKAS i efteråret 2014 var det dog kke alle de adspurgte patienter der vidste, hvad de skulle gøre, hvis de ville rapportere en UTH eller klage. Gennem kvalitetsarbejdet

43

http://www.regionmidtjylland.dk/sundhed/behandling/patientkontoret/n%c3%a5r+der+sker+noget+som+ikke+skulle+v%c3%a6re+sket

påtænkes derfor at sætte mere fokus på pjecen. Hospitalsenhed Midt: HEM informerer patienter og pårørende i den generelle informationspjece om hospitalsenheden, som udleveres til alle indlagte/ambulante patienter i forbindelse med modtagelse eller indkaldelse. Det er op til de enkelte afdelinger/centre at beslutte, hvordan de anvender pjecen. Regionshospitalet Randers: På hospitalets hjemmeside sammenfattes patienternes muligheder for, at klage, søge erstatning og rapportere en UTH: Link Psykiatrien: Patienter og pårørende får ved indlæggelse/opstart i behandling udleveret informationspjece, som sammenfatter patientens og pårørendes rettigheder i forbindelse med behandlingen, herunder blandt andet information om muligheden for at rapportere en UTH. Pjecerne er målrettet henholdsvis patienter i voksenpsykiatrien og patienter i børne- og ungdomspsykiatrien samt deres forældre og kan findes på psykiatriens hjemmeside: Link Socialområdet: Der er endnu ikke gjort en særlig indsats for at informere borgere og pårørende på det sociale område om mulighederne for at rapportere en UTH. Der er behov for informationsmateriale særligt tilpasset borgere og pårørende på det specialiserede socialområde, hvilket endnu ikke findes. Medarbejdere informerer borgere og pårørende om muligheden i situationer, hvor de finder det relevant. Dette sker formentlig kun i et ret lille omfang. Præhospitalet: Præhospitalet har udarbejdet en pjece til patienter og pårørende indeholdende information om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen hedder Din hjælp gør os bedre“ klage og erstatningsmuligheder for patienter og pårørende. Der er fundet inspiration i den regionalt udarbejdet pjece, der er tilpasset Præhospitalets virkelighed.

Regionernes helikopterordning har ligeledes udarbejdet en pjece: Link Praksisområdet og Apoteker: Almen praksis har fået mulighed for at anvende den regionalt udarbejde pjece, som de gratis kan rekvirere hos risikomanageren.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 er der vedtaget en Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, hvor Patientsikkerhed for første gang er et stort og selvstændigt område: Link

Planen er blevet til i et samarbejde mellem hospitalsledelser og repræsentanter for patienter og pårørende. Strategispor 2 hedder Høj sikkerhed i ethvert behandlingsforløb og har som målsætning at:

1. Undgå patientskader og forebygge behandlingskomplikationer bedst muligt.

2. Udvikle en organisation, der er robust og kan sikre patientsikkerheden selv i komplekse

44

http://www.regionshospitalet-randers.dk/patienter+og+p%C3%A5r%C3%B8rende/dine+muligheder+og+rettigheder/hvis+noget+ikke+er+g%C3%A5et,+som+det+burde?%231022_122787

http://www.psykiatrien.rm.dk/patient/rettigheder

http://www.akutlaegehelikopter.dk/wp-content/uploads/w_1260-pjece-regionernes-akutl%C3%A6gehelikopter.pdf

situationer.

For at nå målsætningerne skal patientsikkerhedskulturen styrkes på tværs af regionen. Der skal blandt andet være øget fokus på opfølgning ved skader og komplikationer, en større involvering af ledelser på alle niveauer og lægegruppen. I tilknytning til Strategiplanen arbejdes i begyndelsen af 2015 med et idékatalog, der skal hjælpe hospitaler og afdelinger i gang med identificerede problemområder. FMK og medicinafstemning: Problematikker omkring FMK og medicinafstemning er sat på dagsordenen i diverse fora. Alle kommuner er opfordret til at rapportere UTH, der kan synliggøre problematikker omkring systemfejl og anvendelsen af FMK. Det viser sig ofte ved fejl og uoverensstemmelser i medicinlisterne. Der er nedsat en tværsektoriel FMK-arbejdsgruppe, der arbejder med de indkomne hændelser. I forløbet er det konstateret, at nogle af hændelserne kan spores tilbage til systemfejl i FMK, men den overvejende del handler om anvendelsen og uhensigtsmæssige arbejdsgange. Funktionsfejl skal selvfølgelig rettes, men undervisning og oplæring i anvendelsen er den væsentligste og mest omfattende løsning, der skal implementeres fremadrettet. Ledelsesmæssigt fokus på UTH: I løbet af 2014 er der påbegyndt en proces med at sikre øget ledelsesmæssigt fokus på UTH. Emnet har i forskellige sammenhænge været på dagsordenen i Lederforum for Kvalitet, hvor hospitalsledelserne er repræsenteret. Endvidere er rapporterede alvorlige og dødelige UTH gennem flere måneder læst regionalt med henblik på at kunne identificere problemområder, der bør italesættes og gøres til genstand for en indsats på tværs af regionen. Der arbejdes løbende med den viden, der indhentes. Samarbejde med IT-afdelingen: Der er etableret et mere formaliseret samarbejde med den regionale IT-afdeling, der nu har fået egen sagsbehandler i DPSD. Dermed kan inddrages ekspertviden i UTH-arbejdet, der ikke tidligere har været tilgængelig, når løsninger har skullet findes og implementeres. Aarhus Universitetshospital:

Læring af alvorlige UTH: I løbet af 2014 har der været 3 alvorlige hændelser, hvor patienten har fået stillet den korrekte diagnose for sent i forløbet. Dette har medført følgende indsatser på hospitalsniveau:

1. Et tværgående initiativ med henblik på at genindføre gamle dyder i lægearbejdet: Grundig anamnese og objektiv undersøgelse“ diagnose og mulige differentialdiagnoser. Afdelingens ledende overlæge understøtter udviklingen af differentialdiagnostiske færdigheder i egen afdeling.

2. Revurdering af uddannelsen af læger på AUH med henblik på at styrke de differentialdiagnostiske overvejelser, herunder forbedre journaloptagelsen. Fokus på mesterlæreprincippet og supervision.

3. Drøftelse af patientcases på staffmeetings på AUH ud fra spørgsmålet: Diagnose søges? Eller væk med tunnelsynet. Den akutte patient gøres til et gennemgående tema på kommende staff meetings.

45

Hændelser relateret til MidtEPJ: I sommeren 2014 etablerede Sundheds-IT i samarbejde med Kvalitetsafdelingen en tværfaglig UTH-gruppe bestående af en tovholder fra Sundheds-IT og kliniske repræsentanter fra medicinsk, kirurgisk og anæstesiologisk afdeling samt Hospitalsapoteket. Gruppens formål er finde ud af, hvordan EPJ relaterede hændelser kan anvendes til organisatorisk læring på AUH.

Sundheds-IT modtager hvert kvartal en rapport med udtræk af hændelser relateret til MidtEPJ fra Kvalitetsafdelingen. Gruppen mødes herefter og analyserer sagerne og Sundheds-IT identificerer mønstre.

Det er endnu for tidligt at konkludere på gruppens resultater, men planen er at udarbejdes et forslag til handleplan, som skal godkendes i Kvalitetsrådet. Stop i elevator med kritisk patienttransport: I foråret 2014 har der været 3 hændelser, hvor kritisk syge patienter transporteres og elevatoren pludselig går i stå. I alle tre tilfælde gik der mellem 10 og 30 minutter, inden det var muligt for Teknisk Afdeling at få elevatoren i gang.

Risikoteamet har i samarbejde med Teknisk Afdeling undersøgt, hvad der kan være årsag til disse driftsstop. Leverandøren oplyste at ca. 80% af fejl, som medfører, at en elevator stopper, skyldes personalets adfærd, herunder oftest påkørsler af døre.

Risikoteamet og Teknisk Afdeling arbejder nu med at få elevatorerne formålsdedikeret til henholdsvis: liggende patienttransporter, varer/ mad/ andet udstyr og de kritisk syge patienter dedikeres til en tredje elevator, som ligger tæt på intensiv afdeling og skadestuen. De pågældende elevatorer skal klart og tydeligt mærkes efter deres formål. Hospitalsenheden Horsens:

Medicinadministration: Eksternt survey og rapporterede UTH har vist udfordringer i forhold til rettidigt interval for lægemiddeladministration og tidstro dokumentation. Der er behov for en algoritme for rettidig administration af IV-antibiotika. Hospitalet har arbejdet systematisk med en indsats på baggrund af månedlige monitoreringer. Ultimo 2014 viste data markante forbedringer på disse områder.

Apparatur: Der er konstateret manglende systematik omkring forebyggende vedligehold af apparatur og uklarheder om hvem der gør hvad, hvornår og hvordan. Hele området er derfor blevet reorganiseret i 2014 med mere tydelige retningslinjer, undervisning af apparaturnøglepersoner og løbende monitorering på vores apparaturdatabase.

Rengøring: Der er konstateret udfordringer i forhold til snitfladerne mellem den rengøring afdelingerne selv udfører, og den rengøring, som serviceafdelingen udfører. Det har resulteret i en målrettet indsats for at afklare snitfladerne“ herunder revision af og kendskab til servicekontrakter“ og et stort implementeringsarbejde for at sikre, at ledelser og personale kender til procedurerne og ansvarsområderne. Interne runder i afdelingerne har vist resultater og monitoreringen vil fortsætte fremadrettet.

Fald: Hospitalsenheden Horsens har via Global Trigger Tool (GTT) identificeret, at fald er en af de hyppigste patientskader på hospitalet. Derfor er der i 2014 iværksat et særskilt arbejde i forhold til at sikre, at retningslinjerne på området implementeres. Der er nedsat et fald-netværk, der skal

46

arbejde dedikeret med området og gennemføre månedlige monitoreringer.

Debriefing efter hjertestop: Fra personalets side har der længe været et ønske om, at man efter et hjertestop systematisk gennemfører en debriefing. Der gennemføres nu en kort debriefing efter hvert hjertestop under ledelse af lederen af hjertestopteamet (medicinsk mellemvagt). Formålet er:

- at personkredsen, der har stået i hjertestoppet, får mulighed for at drøfte forløbet.

- en kort evaluering af, om hjertestopalarmering og behandling kunne/skulle have været anderledes.

Sikkert Patientflow: Hospitalsenheden Horsens oplevede i perioden 2011-12 en stigning i antallet af patienter. Derfor valgte man at gå ind i projekt Sikkert Patientflow. Målet er et hospital uden unødig ventetid har konstant fokus på at sikre den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt og hos det rigtige behandlerteam. Man har blandt andet indført:

- Daglige kapacitetskonferencer, hvor antallet af patienter, forventede udskrivelser og eventuelle overflytninger gennemgås på hospitalsniveau.

- Daglige tavlemøder i de enkelte afdelinger. Tavlemøderne skal være med til at kvalificere flowet samt estimere antallet af udskrivelser.

- Flow koordinatorer holder løbende overblik over indlæggelser, overflytninger og udskrivelser på hospitalet.

Kliniske koordinatorer skaber overblik over det interne flow i en specialeafdeling. Hospitalsenheden Vest:

Medicineringsfejl: Andelen af medicineringsfejl er konstant omkring 25 % af alle UTHèr. Det har betydet flere konkrete tiltag:

Anvendelse af patientens egen medicin under indlæggelse: Der er taget en ledelsesbeslutning om udarbejdelse af en projektbeskrivelse, som skal implementeres inden indflytningen i det Ny hospital i Vest (DNV Gødstrup) i 2017. Projektets fokus er på anvendelse af patientens egen medicin under opholdet på hospitalet, så skift imellem lægemidler undgås ved indlæggelse og udskrivelse. Desuden skal samarbejdet med patienten om medicinhåndteringen øges. Det skal foregå sammen med patienten på patientens stue. Til støtte for, at patienten husker sin medicin, skal udvikles en beholder, der kan anvendes til opbevaring i hjemmet og til transport ind på hospitalet.

Patienter, der skal opereres: Der sker også en del fejl i medicineringen for patienter, der skal ind til operation. Derfor er en retningslinje under udarbejdelse for denne arbejdsgang:

- Ved forundersøgelsen ordinerer den behandlingsansvarlige læge pause i den medicin, der er uønsket før indgrebet. Ordinerer hvis det er muligt relevante smertepakker samt andet medicin, der er indiceret før indgrebet.

- Farmakonomer optager medicinanamnesen og afstemmer medicinen i MEM.

- Ved Anæstesiologisk tilsyn tages stilling til, hvilken medicin patienten skal have morgenen før indgrebet. Ordinationen dokumenteres i SFI for anæstesiologisk tilsyn.

- På indlæggelsesdagen godkender behandlingsansvarlige læge farmakonomens foreslåede

47

behandling i MEM.

- På operationsdagen giver sygeplejersken medicinen efter MEM og SFI og dokumentere dette. Patienten informeres løbende om den planlagte behandling, der dokumenteres skriftligt i pjecen om bedøvelse til operation.

Retningslinjen indeholder også en plan for medicinhåndtering ved udskrivelsen.

Medicingennemgang: Retningslinjen for medicingennemgang er opdateret i forbindelse med eksternt survey. HEV foretager medicingennemgang på alle patienter og ikke kun patienter med mere end 6 lægemidler jf. den regionale retningslinje: Link

Forsinkelser i patientforløb p.g.a. kommunikations- og dokumentationsudfordringer: Der har været en ophobning af utilsigtede hændelser, hvor notater afskrives forsinket og hvor patientens udredning derfor forsinkes. Hændelserne handler om:

- Højt arbejdspres i sekretariater.

- At lægerne ikke har fået prioriteret notatet korrekt, så det kommer til at ligge for længe og evt. yderligere undersøgelser ikke bliver bestilt. Begge typer fejl betyder, at patientens udredning forsinkes.

- At notater skrives i et Standalone system til journalen, som vikarlæger, skal skrive i.

Alle typer af problemer blev drøftet på kvalitetsrådsmøde dec. 2014. Det er besluttet at etablere et vikarkorps for sekretærer, som man har for plejepersonale. Nogle af sekretariaterne er meget sårbare, idet få dages fravær, kan betyde en stor ophobning af notater. Desuden skal der ses på arbejdsgangen i diktering og prioritering. Mange afdelinger har fokus på at få etableret en kultur om at få skrivebordet tomt inden man går hjem. Det kan betyde overarbejde i nogle perioder, men forebygge at notater hobes op henover året.

Strømsvigt og nødtelefoner: Et alvorligt strømsvigt betød udfordringer med nødtelefoner, som har været placeret i receptionerne på hospitalet. Det er besluttet, at de mobile nødtelefoner skal være ude i klinikken og ikke i receptionerne. Her skal sikres, at de altid er opladet.

Visitation af patienter - Cetreatavler: En dårlig neurologisk patient blev visiteret til forkert optræningsenhed, da patientens fulde sygehistorie ikke var kendt af modtagende afdeling. Ved analysen stod det klart, at anvendelsen af Cetreatavlerne, som nu er etableret i pågældende afdeling, vil kunne give personalet de nødvendige oplysninger.

Ankomst til hospitalet: Præhospitalet kan nu kalde et klinisk kald via visitationen, som betyder at speciallæger står klar ved ankomsten med patienten.

Komplekse patienter bliver kastebold imellem specialer: En ophobning af hændelser med komplekse patientforløb, hvor flere specialer er involveret i diagnostikken. Stafetten bliver ikke altid overleveret sufficient, hvilket betyder forsinkelse og kritisk udvikling af patientens tilstand. Flere analyser har vist behov for en fælles konference omkring patienten, hvor tovholderen er den afdeling patienten fysisk ligger i.

Hurtig læring af alvorlige og dødelige hændelser: Det er besluttet, at dødelige og alvorlige hændelser fra 2015 skal analyseres indenfor en uge. Materiale om sagen skal udsendes indenfor 2 hverdage til ledelse og relevante analysedeltagere. Der er booket fast tid i hospitalsledelsens kalender til disse møder hver uge.

Kompetencer og oplæring af personale:

48

http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X748C3C59A3183260C1257B90001E7426&level=HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Et afsnit oplevede hen over sommeren 2014 store udfordringer med ikke at have tilstrækkeligt erfarent plejepersonale i afsnittet. Personalet rapporterede de forløb, der ikke gik godt. Der blev iværksat struktureret oplæring og mentor ordninger, og et af afsnittets underspecialer blev flyttet på anden matrikel. Hospitalsenhed Midt:

Væsketerapi og registrering: En hændelse som blandt andet omhandler væsketerapi og registrering af væske har medført en indsats på hospitalsniveau om fælles væskedøgn. I øjeblikket pågår der en proces ift. hvor og hvordan væske registreres på papir og i EPJ.

Rettidig reaktion på prøver og undersøgelser: Flere dybdegående analyser har omhandlet rettidig reaktion på prøver og undersøgelser og har medført en obs meddelelse / early warning på hospitalsniveau med sammenfatning af problemstilling, årsager og mulige forebyggende tiltag. Både den lokale og regionale IT-afdeling er involveret, idet hændelserne til dels er relateret til IT-systemer.

Rekvirering og godkendelse af prøver og undersøgelser har generelt været i fokus i 2014. Der er set en tendens til stigning i antallet af hændelser relateret til IT-systemerne, der understøtter processen. Hændelserne er fordelt på såvel funktionalitet som arbejdsgange og anvendelse af IT-systemerne. I særlig fokus er blandt andet organisatoriske ændringer, der medfører ændringer af IT-logistikplanen (Sundheds-IT følger dette tæt og har blandt andet revideret drejebogen for ændring af IT-logistikken). Ligeledes er PatoWeb og arbejdsgange relateret til dette system en særlig udfordring, idet PatoWeb endnu ikke er integreret i MidtEPJ. Regionshospitalet Randers:

TOKS: I forbindelse med akkreditering har der været øget fokus på tidlig opsporing af kritisk sygdom (TOKS). TOKS er et hjælpeværktøj til opservering af patienters tilstand. Ved at forbedre dokumentation samt reaktion på forværring af patienternes tilstand kan behandling hurtigere opstartes. En bedre dokumentation vil ydermere sikre en bedre overlevering mellem fagpersonalet og forhindre at vigtige informationer går tabt. Det øgede fokus på har derfor forbedret patientsikkerheden for indlagte patienter på sygehuset. Medicingennemgang: I akkrediteringsrunden har der for lægerne været fokus på medicingennemgang, der har til formål af sikre, at patienter, der indtager mange præparater, får gennemgået deres medicin af en læge ved kontakt med sygehuset. Patienter i behandling med mange præparater har stor risiko for alvorlige bivirkninger, hvorfor det er ekstra vigtigt, at det er den korrekte medicin, der er ordineret og at patienten ikke over- eller undermedicineres. Fokus har øget opmærksomheden omkring korrekt medicinering og dermed forbedret patientsikkerheden. Psykiatrien:

Anvendelse af antipsykotika: Området er udpeget som et særligt indsatsområde for psykiatrien i Region Midtjylland. Et centralt initiativ har været implementering af medicingennemgang som disciplin i psykiatrien. Psykiatriens retningslinje for medicingennemgang kan ses på: Link

49

http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XE3F41FB6A98015BFC1257B8A002872EF&level=PPS&dbpath=/edok/editor/7016.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Socialområdet:

Langt størstedelen af rapporterede hændelser fra socialområdet omhandler medicinering, derfor er sikre medicinhåndteringsprocesser et naturligt fokusområde. Eksempler på indsatser iværksat med henblik på, at forbedre sikkerheden i medicinhåndteringsprocesserne, er: Mobilapp: Afprøvning af mobilapp på et enkelt bosted, hvormed medarbejdere kan dokumentere udlevering af medicin på stedet og samtidig med udleveringen. Appèn spiller sammen med medicinmodulet i det socialfaglige IT-system og sparer tid for medarbejderne med at holde styr på om medicinen er udleveret eller ej. Når medarbejderne kan stole på den elektroniske dokumentation sikrer det borgerne mod at medicinen gives to gange eller at ordineret medicin slet ikke gives. Endelig indførelse af mobilappèn er afhængig af, at alle oplysninger fra medicinmodulet kan tilgås i appèn.

FMK-online pilottest: På hele socialområdet er adgangen til FMK-online pilottestet gennem en sammenligning af borgernes medicinkort i FMK og medicinlisten i det socialfaglige IT-system. Når der var uoverensstemmelser blev årsagen hertil undersøgt. Det blev desværre konstateret, at årsagen ofte var, at FMK ikke var fuldt opdateret. FMK alene kan derfor endnu ikke anvendes til at sikre, at de sociale bosteder og institutioner håndterer medicin efter korrekt opdaterede medicinlister. I bedste fald kan FMK anvendes som én af flere kilder til korrekt opdatering af medicinlister. Da dette er en stor udfordring for det sociale område vil vi fortsat løbende holde os orienteret om udvikling og implementering af FMK.

Overgange mellem psykiatri og sociale bosteder: Samarbejdet og overgange mellem psykiatrien og de socialpsykiatriske bosteder har været i fokus på baggrund af blandt andet to utilsigtede hændelser med dødelig udgang. I analysen blev det klart, at samarbejdet om patienter/borgere med meget komplekse problemstillinger er overordentligt svært. Erfaringerne fra hændelserne er indgået i udarbejdelsen af samarbejdsaftaler mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien, der har til formål at forebygge sikkerhedsbrud og sikre kontinuitet i behandlingsforløbet for beboerne på de socialpsykiatriske bosteder.

Præhospitalet:

Kommunikation mellem aktører/i overgange:

- Der arbejdes med indførelse af den præhospitale patientjournal (PPJ), som medfører en bedre og mere sikker kommunikation mellem f.eks. en ambulance og modtageenheden (f.eks. et hospital).

- Tiltag omkring radiokommunikation igennem træning og indarbejdelse af retningslinjer for at undgå fejl og misforståelser.

- Closed loop på samtaler i AMK-vagtcentralen. Dette område arbejdes der kontinuerligt med og antallet af utilsigtede hændelser på området er faldende.

Praksisområdet og Apoteker:

Parakliniske prøver i almen praksis: Der har gennem flere år været fokus på rapportering af UTH med parakliniske prøver indsendt til laboratoriet. Det er stadig en stor udfordring for praksis at få alle parakliniske prøver sendt af sted på ret vis. Ultimo 2014 er der, sammen med en praksisspecifik opgørelse over de seneste 2 års hændelser, sendt en vejledning ud, der angiver, hvordan praksis kan sikre, at prøver sendes på den

50

rette måde og med rette patient-ID. Det er endnu for tidligt at måle på, om det har haft en effekt.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Den vedtagne Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed er den væsentligste udmelding, der er givet i 2014: Link

Den regionale patientsikkerhedsårsrapport sammenfatter det regionale patientsikkerhedsarbejde i løbet af året. Årsrapporten for 2014 vil senere på året være tilgængelig på den regionale hjemmeside sammen med links til lokale årsrapporter udarbejdet på hospitaler og øvrige regionale områder: Link

Aarhus Universitetshospital:

AUH´s faglige udmeldinger findes på vores intranet: Link

Der kan nævnes resumé af vores analyser af alvorlige UTH, handleplaner for områder indenfor patientsikkerhed og patientsikkerhedsnyhedsbreve med diverse emner og informationer fra både nationalt, regionalt og lokalt niveau AUH intranet.

Hospitalsenheden Vest:

Vi udsender vores egne nyhedsbreve 2-3 gange om året. Når der kommer udmeldinger fra Patientombuddet, sendes de ud i relevante afdelinger. De fleste patientsikkerhedsnøglepersoner abonnerer selv på diverse nyhedsbreve.

Vores Nyhedsbreve kan ses her: Link

Hospitalsenhed Midt:

Flere dybdegående analyser har omhandlet rettidig reaktion på prøver og undersøgelser og har medført en ”obs meddelelse” / ”early warning” på hospitalsniveau med sammenfatning af problemstillingen, årsager og mulige forebyggende tiltag.

Generelt bindes patientsikkerhedsarbejdet/patientsikkerhedsnetværket på HEM sammen af ”PS info”, som er mails med udmeldinger på området og af netværksmøder.

Regionshospitalet Randers:

Ny organisering af monitoreringsarbejdet:

I efteråret 2014 blev en ny organisering af monitoreringsarbejdet implementeret på Regionshospitalet Randers. Dette betyder at monitorering af kvalitetsarbejdet fremover vil udføres af otte ekspertgrupper, der går på tværs af hospitalet. Disse grupper består af deltagere fra Kvalitetsafdelingen, kvalitetskoordinatorer fra hospitalets forskellige afdelinger samt ad hoc deltagelse af klinikere. Hver gruppe monitorerer ét område og disse områder er; Patienten på hospitalet, Medicin, Behandling på hospitalet 1 (akut og medicinsk behandling), Behandling på hospitalet 2 (Kirurgi og anæstesi), Overgange, Hygiejne og infektion, Service og teknik samt Kvalitet, personale og RKKP. Flere af disse grupper inddrager de utilsigtede hændelser i monitoreringsarbejdet til at identificere mønstre, tendenser og fokusområder. Link

51

http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+data/strategisk+kvalitet/kvalitetsstrategi/strategiplan+for+kvalitet+og+patientsikkerhed+2014-2017

http://www.rm.dk/sundhed/organisation/kvalitet+og+data/strategisk+kvalitet/hovedopgaver/patientsikkerhed/%c3%a5rsrapporter/lokale+%c3%a5rsrapporter

http://auh.intranet.rm.dk/patient+og+klinik/patientsikkerhed

http://www.vest.rm.dk/fagpersoner/for+ansatte/patientsikkerhed/nyheder/nyhedsbreve/2014

http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Fra-bruger-til-bruger/Bidrag-vedr.-sygehuse-2.-version/Ny-organisering-af-kvalitetsarbejdet.aspx

Praksisområdet og Apoteker:

POB’s nyhedsbreve deles med almen praksis via praksis.dk.

For at få belyst nogle af de udfordringer, der er med FMK, har risikomanageren via praksis.dk opfordret almen praksis til at rapportere de hændelser, de måtte opdage. Halv- og helårsrapporter offentliggøres via praksis.dk: Link

Der er lavet 3 meget korte ”Speakede PowerPoint” præsentationer. De kan ses på: Link

De indeholder:

1. Hvad er en UTH?

2. Hvordan rapporteres en UTH?

3. Hvordan kan man arbejde med en UTH?

Klinikkerne er opfordret til at udpege en UTH ansvarlig, hvilket rigtig mange har gjort. Det er meningen, at der skal holdes en temaeftermiddag for de UTH-ansvarlige fysioterapeuter.

Årsrapporten for 2013 er offentliggjort på fysioterapi-midt.dk, i lighed med tidligere år.

Andet: Metoder og særlige tilgange til patientsikkerhed, som hospitaler m.v. i Region Midtjylland har særligt gode erfaringer med og kendskab til eller blot har igangsat, fremgår af nedenstående beskrivelser:

Rapportering over sektorgrænser:

Det tværsektorielle samarbejde omkring UTH søges aktuelt styrket i flere klyngesamarbejder mellem kommuner og hospitaler ved, at der oprettes planer i DPSD, der hver måned automatisk informerer den enkelte sektor om, hvad medarbejderne i egen kommune/hospital rapporterer til de andre sektorer. Dette synliggør, hvilke problematikker, der opleves i egen sektor ved modtagelse af patienter/borgere fra andre sektorer. Metoden kan potentielt styrke samarbejdet mellem sektorerne, når begge parter ved, hvilke problemer, der opleves og fokuseres på i sektorovergangene.

Aarhus Universitetshospital:

Medicintracer:

På AUH er ca. 1/3-del af de rapporterede hændelser fortsat medicineringsfejl, og det er stadig en stor udfordring at forebygge dem. Identifikation af særligt udsatte arbejdsgange, kan blandt andet identificeres ved hjælp af medicintracere. AUH har udarbejdet en manual, som afdelingerne kan tage udgangspunkt i ved gennemgang af deres medicineringsprocesser. I medicineringstraceren kan afdelingerne også vælge at tage udgangspunkt i deres rapporterede medicineringsfejl: Hvad gik galt og hvordan undgår vi det sker igen?

Fundene og erfaringer fra medicintracere har været på dagsordenen på netværksmødet for

patientsikkerhedskoordinatorer, hvor afdelingerne har udvekslet indsatsområder og læring.

Fundene vil ligeledes blive forelagt Kvalitetsrådet først i det nye år. Indsatserne vil hovedsageligt

52

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/midtjylland/

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/fysioterapeut-praksis/region-midtjylland/

være lokalt i afdelingerne, men kan også være relevant på hele hospitalet. Fælles Medicin Kort (FMK) er et indsatsområde på hospitalsniveau, da anvendelsesgraden er meget lav i hovedparten af afdelingerne. En klinikergruppe er blandt andet nedsat til at arbejde med en grundlæggende forbedring af funktionerne i FMK.

Hospitalsenheden Horsens:

På Hospitalsenheden Horsens gås der såvel patientsikkerhedsrunder som waste-runder – begge med deltagelse af hospitalsledelsen. Hospitalsledelsens medlemmer går hver især en patientsikkerhedsrunde (dvs. 3 runder pr. måned). Runderne kan være generelle såvel som mere specifikke (f.eks. runder med fokus på medicin, TOKS, prøvesvar m.m.).

Hospitalsenheden Vest:

HEV har i flere år afviklet patientsikkerhedsrunder. I år er en del planlagte runder konverteret til waste-runder. Herunder kan læses retningslinjen som beskriver de almindelige runder: Link

Herunder en retningslinje, der beskriver formålet med waste-runderne: Link

Kvalitet og Udvikling afvikler mange interne surveys i forbindelse med forberedelserne til eksternt survey. Desuden anvendes surveymetoden til at monitorere kvalitetsarbejdet. De to risikomanagere deltager i planlægning og afvikling, så de patientsikkerhedskritiske akkrediteringstandarder er konstant i fokus.

To risikomanagere og kvalitetschefen har taget kursus i FRAM-metoden, der forsøges anvendt i forhold til relevante kvalitetsbrists. For nuværende mangler imidlertid erfaringer med metoden.

Hospitalsenhed Midt:

Forældede UTH følges systematisk med status hver måned, idet ps-kontaktperson og afdelings-/centerledelser får påmindelser om UTHer > 90 dage i pågældende afdeling/center. Det har medført, at langt færre sager forældes.

Regionshospitalet Randers:

Skyggeforløb i forbindelse med ”Sikkert Patientflow”:

Sammen med 11 andre hospitaler i landet deltager Regionshospitalet Randers i projekt ”Sikkert Patientflow”. Her er formålet at placere den rigtige patient i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. I projektet identificeres der løbende flaskehalse, der forhindrer patienterne i at havne i den rigtige seng på det rigtige tidspunkt. Dette gøres ved daglige kapacitetskonferencer og møder med projektets styregruppe. Som led i projektet inddrager Regionshospitalet Randers også patientoplevelser. Dette gøres ved at skygge patienter med ondt i maven fra de ankommer til Akutafdelingen til de enten udskrives eller overflyttes til et specialiseret sengeafsnit.

Ved at inddrage patientperspektiver identificeres uhensigtsmæssige arbejdsgange. Ved at nedbryde flaskehalse vil patienterne hurtigere havne i de rigtige senge på det rigtige tidspunkt, hvor de rette kompetencer er til stede og herigennem højnes patientsikkerheden.

53

http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X7C1A00B594348804C125743B001DAD56&level=HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X66078FB06E4565DEC125760200246E7F&level=HOVE&dbpath=/edok/editor/HOVE.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g

Sydjylland og Fyn Assens Kommune

Kontaktoplysninger: Mette Normann Hansen

Social og Sundhed, Assens Kommune

Sdr. Havnevej 5

5610 Assens

E-mail: menoh_assens.dk

Telefon: 40 25 72 18

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle UTH-sagsbehandlere i Assens Kommune er blevet gjort opmærksomme på, at vi også skal informere patienter/ borgere og pårørende.

Pjecen ”Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt” er sendt ud til UTH-sagsbehandlerne.

Vi skal have løbende dialog med sagsbehandlere, ledere og øvrige medarbejdere for at blive mere proaktive for at informere patienter/ borgere og pårørende.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering. FMK er under implementering i Assens Kommune.

Medicinadministration. UTH-sagsbehandlere og risiko manager har sammen lavet en generel analyse af de mange sager, hvor medarbejdere glemmer at udlevere eller give medicin.

Der blev afdækket forskellige årsager til hændelserne, såvel latente fejlkilder som menneskelige faktorer, og fundet frem til en lang række indsatser. Disse omfatter arbejdsgange, tjeklister, undervisning, ledelse og kulturændring.

Én indsats alene er ikke nok, men der er inspiration for de enkelte sagsbehandlere og ledere til at lave handleplaner med udgangspunkt i egen praksis.

Medicinhåndtering på socialt botilbud: implementering af detaljeret instruks og opkvalificering af personale.

Anskaffet redskaber og og indrettet til øget sikkerhed ved medicindosering.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Assens Kommune har ansat en risiko manager for social- og sundhedsområdet.

UTH-sagsbehandlere/ ledere og medarbejdere har fået fornyet undervisning og drøftelse af hvad, hvorfor og hvordan indberettes utilsigtede hændelser, samt hvordan skaber vi læring i Assens Kommune.

Andet:

54

Sydjylland og Fyn Billund Kommune

Kontaktoplysninger: Gitte Hampenberg

Sundhed

Sydtoften 102

7200 Grindsted

E-mail: gni_billund.dk

Telefon: 72 13 16 68

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Billund Kommune har en hjemmeside omkring Patientsikkerhedsarbejdet med link til pjecen "Hjælp os med at lære". Endvidere er samme pjece tilgængelig på centre, lægehuse mm.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er udarbejdet instruks for Methotrexat behandling og opgaven varetages af sygeplejersker.

Der er sket revision af Instruks for Blodfortyndende tablet behandling med baggrund i OBS meddelelse om AK behandling fra POB. Opgaven varetages fortsat af sygeplejersker.

Der har været fokus på reducering i antal sidedoseringer i forbindelse med dosisdispenseret medicin, da sidedoseringer ofte blev glemt.

Sikring af korrekt håndtering og dokumentation af P-pille behandling.

Der er sket tilretning af Sundhedsfaglig Instruks for Lægemiddelhåndtering for Sundhedspersoner og plejepersonale i Billund Kommune med baggrund i afrapporteringen af utilsigtede hændelser 2013.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er foretaget Kvalitetssikringsrunder indenfor medicinhåndtering på alle kommunens plejecentre. Der er efterfølgende udarbejdet ledelsesafrapporteringer med anbefalede fokusområder, eksempelvis opstramning indenfor korrekt mærkning og håndtering af doseringsæsker, dokumentation af korrekt styrkeforhold, korrekt medicinering gennem sonde mm.

Andet:

55

Sydjylland og Fyn Esbjerg Kommune

Kontaktoplysninger: Lisbeth Holm

Myndighed og Faglig udvikling, Sundhed & Omsorg

Torvegade 74

6700 Esbjerg

E-mail: lila_esbjergkommune.dk

Telefon: 76 16 38 40

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Ældrerådet og brugerrådene er tilbudt informationsmøder om rapportering af UTH.

Desuden er visitatorer informeret omkring materialet fra Patientombuddet og Trygfondens materiale "Spørg bare".

I distrikterne er medarbejdere og ledere opmærksomme på at fortælle borgere og pårørende omkring rapportering af UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har i 2014 været særlig fokus på medicinhåndtering, fald og tryksår.

Desuden har Esbjerg kommune deltaget i et projekt omkring forbedring af patientsikkerheden i tværsektorielle patientforløb for patienteri AK-behandling. Projektet er startet i november 2014 og indtil videre er det indsamlig af data der har været den primære opgave. Der er samlet data på 326 borgere.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har været meget fokus på fald og udredning af fald i forhold til at iværksætte faldforebyggende træning. Der er udarbejdet en indsatsbeskrivelse på faldforebyggende træning.

Der har været fokus på medicingivning og der er iværksat forskellige tiltag i distrikterne for at mindske antallet er fejl. Der er udpeget medarbejdere der arbejder på tværs af teams for at højne patientsikkerheden.

Andet: Der er afholdt 3 møder med sagsbehandlere i kommunen for at inspirere og drage læring af hinanden. Desuden drøftes hvordan der lokalt læres af de rapporter der er kommet.

Der er i 2014 udarbejdet en ny skabelon til læring af de analyser der er udarbejdet så der er fokus på om de sygeplejestandarder og indsatser der er beskrevet og godkent i kommunen efterleves og om patiensikkerheden er beskrevet godt nok.

56

Sydjylland og Fyn Fanø Kommune

Kontaktoplysninger: Agnete Steffensen

Sundhedshuset

Skolevej 5 - 7

6720 Fanø

E-mail: as_fanoe.dk

Telefon: 76 66 08 67

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Individuel orientering i de enkelte situationer.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicin.

- Tryksår.

- Fald.


Andet:

57

Sydjylland og Fyn Faaborg -Midtfyn Kommune

Kontaktoplysninger: Dorthe Brænder Lilliendal

Faaborg -Midtfyn Kommune, Pleje og Omsorg

Graabjergvej 3a,

5856 Ryslinge

E-mail: dobli_fmk.dk

Telefon: 72 53 50 70

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Personalet er løbende blevet klædt på til at arbejde med utilsigtede hændelser indenfor alle parametre, heriblandt at de skal oplyse patienter/ borgere og pårørende om deres muligheder for at indberette UTH. De er tillige instrueret i at de naturligvis altid er velkomne til at henvise borgere/ patienter og pårørende til at rette henvendelse til Kommunes riskmanager ved tvivl eller behov for guiding.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi sikre løbende at vore sundhedsfaglige instrukser og procedure tager højde for at reducere antallet af uthér. Disse revideres én gang årligt hvor altid nyeste faglige viden inddrages.

Senest er der udarbejdet ny procedure gældende for hvilke typer af CVKér patienter må hjemsendes med, hvilket udelukkende er tunnullerede!

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Stor fokus på medicin doseringer - skal foregå i lukkede uforstyrrede rum uden telefoner og

lign.

- Gennemgribende auditeringer på en række parametre der skal sikre reduktion af de utilsigtede hændelser

- Ændringer i sundhedsfaglige instrukser og procedurer som sikre at de er ajourført med nyeste evidensbaserede viden og lovgiving. Eks. er der udarbejdet følgende nye procedurer der gerne skulle sikre en reduktion af de utilsigtede hændelser: Procedure i forbindelse med håndtering af fnat, procedure der sikre at borgere der frasiger livsforlængende behandling får besøg af læge der får dette noteret i journalen, procedure der sikre at kun patienter med CVKér der er tunnullerede udskrives til hjemmet.

Andet: Der oplyses jævnligt på div. personale/ sygeplejemøder om hvilke tiltag er der i gang vedr. UTH.

58

Månedens UTH er et nyhedsbrev vi har på bedding i håb om at der drages bedre læring når noget ses og høres om flere gange.

Derudover er er der ERFA grupper der jævnligt mødes og gennemgår procedure for UTHér samt drøftelser af hvad er svært hvad skal vi have fokus på etc?

På alle plejehjem i kommunen er der ansat sygeplejersker som nu har ansvaret for behandling af UTHér (Sagsbehandlere), hvilket vi snarest udarbejder en evaluering i forhold til hvor meget dette har øget kvaliteten af arbejdet på plejehjem - udfra bla. påtaler i eks. embedslægerapporter og antallet af indberettede uthér.

59

Sydjylland og Fyn Kerteminde Kommune

Kontaktoplysninger: Bodil Hellum

Birkelund Plejecenter

Røjrupvej 9

5550 Langeskov

E-mail: bhe_kerteminde.dk

Telefon: 65 15 19 30

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Informations pjecen om UTH udleveret på Bruger og pårørenderåds møder.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - At borgerne får deres doserede medicin.

- Urinvejsinfektioner.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Det er vigtigt at vi har fokus på at indberette og sagsbehandle UTH så vi kan drage fælles læring af de hændelser der sker og undgå at de gentager sig så der bliver en god borger sikkerhed.

Andet:

60

Sydjylland og Fyn Kolding Kommune

Kontaktoplysninger: Lone Hede Bisgaard Kristensen

Kolding Kommune

Sundhedscenter Kolding, Skovvangen 2A

6000 Kolding

E-mail: lhbi_kolding.dk

Telefon: 79 79 72 64

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og pårørende kan finde information om rapportering af utilsigtede hændelser på kommunens hjemmeside.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har der været særlig fokus på hændelser omkring medicin og fald.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Internt til medarbejderne har der været fokus på kvaliteten af rapporteringerne, herunder korrekt markering af alvorlighedsgrad.

Andet: Der har både i 2013 og 2014 været konkrete indsatser i gang på plejeboliger og i egen bolig omkring faldforebyggelse, og der er faldudredning ved visitation.

61

Sydjylland og Fyn Langeland Kommune

Kontaktoplysninger: Marianne Larsen

Rådhuset

Fredensvej 1

5900 Rudkøbing

E-mail: ml_langelandkommune.dk

Telefon: 63 51 62 34

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er i 2014 udleveret foldere til alle plejehjem, hjemmepleje og sygepleje, hvor der gives oplysning om muligheden for at rapportere en UTH af borgeren selv eller en pårørende. Der ligger ligeledes en vejledning på kommunens hjemmeside med information og link til Patientsikkerhedsdatabasen.

Der vil i 2015 blive fulgt yderligere op på informationen til borgere og pårørende.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I Langeland Kommune er det stadig oftest medicinhåndteringsfejl og faldepisoder der registreres. Især glemt medicingivning og fald som dog skyldes borgerens sygdom.

De utilsigtede hændelser sagsbehandles, vurderes og forebygges decentralt.

Det er de enkelte institutioner der løbende tilpasser retningslinjer og arbejdsgange for medicinhåndtering og forebyggelse af fald blandt andet ved brug af velfærdsteknologi.

Der igangsættes i 2015 en tværfaglig vidensdeling som skal komme alle institutioner til gode.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Ledere er blevet sagsbehandlere på sager fra deres eget område/afdeling. Dette er gjort for at øge ledernes kendskab til de indberettede UTH'er.

De utilsigtede hændelser har været drøftet på ledermøder og fremover vil der blive afholdt separate UTH-møder for alle sagsbehandlere for at sætte større fokus på området.

Andet:

62

Sydjylland og Fyn Middelfart kommune

Kontaktoplysninger: Lasse Roslind

Social- og Sundhedsforvaltningen, Sekretariatet

Jernbanegade 75-77

5500 Middelfart

E-mail: lasse.roslind_middelfart.dk

Telefon: 88 88 46 82

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Den grundlæggende procedure for området indebærer, at alle decentrale enheder er informeret om krav og procedurer for håndtering af utilsigtede hændelser.

Ledelse og personale informerer løbende om muligheden for indrapportering af utilsigtede hændelser og informationsmateriale er tilgængeligt til udlevering herunder materiale fra Patientombuddet.

Der er igangsat et arbejde med udarbejdelse af målrettet pjece på ældreområdet. Pjecen forventes klar primo 2015.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Som tidligere år er der forsat specielt fokus på medicinhåndtering og på at undgå fejlmedicinering på alle kommunale områder.

Alle hændelser behandles og vurderes af personale og ledelse med henblik på optimering af procedurer på området. På Handicap- og psykiatriområdet indebærer dette også, at der arbejdes med udvikling af medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne bliver bedre til at motivere borgere til at tage medicinen.

Endvidere er der forsat fokus på at undgå faldepisoder på botilbud og plejecentre. Der evalueres på episoder med henblik på forebyggelse.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 På ældreområdet er det meldt ud, at den vedtagne medicininstruks skal følges. På Plejecentrene har dette givet anledning til udarbejdelse af skemaer med en klar ansvarsfordeling for opgaven: hjælp til medicin.

På handicap- og psykiatriområdet er der ligeledes fokus på, at medicininstrukser følges. Disse justeres løbende på baggrund af erfaringer fra arbejdet med utilsigtede hændelser.

63

Andet: På ældreområdet har daglige ledere, assistenter, herunder faglige planlægger ansvar for at utilsigtede hændelser analyseres og at resultater af dette fører til forebyggelse af hændelser.

På handicap- og psykiatriområdet opsamles registrerede hændelser af sagsbehandlere, og alle hændelser gennemgås på ledermøder med henblik på at organisationen deler viden og lærer af erfaringerne.

64

Sydjylland og Fyn Nordfyns kommune

Kontaktoplysninger: Bente Faurby Pedersen

Aktiv Pleje og Omsorg

Vestervænget 21-23

5471 Søndersø

E-mail: bfp_nordfynskommune.dk

Telefon: 64 82 83 67

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det er meldt ud til alle medarbejdergrupper i Aktiv Pleje og Omsorg, at borgere og pårørende nu har mulighed for selv at rapportere hændelser. Information om pjece fra Patientombuddet er sendt rundt til alle arbejdssteder med information om, at pjecen kan trækkes på www.dpsd.dk, så den kan udleveres. Pjece er ophængt på div. opslagstavler. Der er udarbejdet notat til kommunens hjemmeside om muligheden for rapportering.

Socialudvalg og Seniorråd er orienteret om borgeres og pårørendes mulighed for at rapportere.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Langt de fleste hændelser drejer sig om medicinadministration, og der har de sidste år i alle led været stort fokus på introduktion og oplæring i forhold til de emner, der er dækket af medicininstruksen: kontrol i forbindelse med medicindosering og medicingivning, skift af smerteplastre, modtagelse af ordination, dokumentation mm.

I forbindelse med fald er der udvidet fokus på borgers almentilstand, overmedicinering, dehydrering og lign.

Der arbejdes med emnet videredelegering for at skabe klare ansvarsforhold.

I elektronisk journal udgør læsning og behandling af edifacter en udfordring. Der foreligger nu skriftlig instruks for, hvem der gør hvad. Risikoen for ulæste edifacter er minimeret.

Sektorovergange fordrer stadig meget opmærksomhed. Der arbejdes konstant med dette - både i det daglige samarbejde over sektorgrænser og på mere overordnet niveau.

Hjælpemidler: der arbejdes med en plan for vedligeholdelse af hjælpemidler, der befinder sig i borgers hjem.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet dokument og kompetenceskema vedrørende videredelegering af sygeplejeopgaver inden for Aktiv Pleje og Omsorg.

Der er opstartet triagering mhp. tidlig opsporing af sygdom samt forebyggelse af indlæggelser og

65

genindlæggelser.

Der er taget TOBS-redskab (tidlig opsporing af sygdom) i brug i form af scoringsskema. I den forbindelse er der taget akuttasker i brug.

Der arbejdes med sygeplejefaglig udredning og opfølgende hjemmebesøg i forhold til Den Ældre Medicinske Patient mhp. at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og styrke kvalitet, sammenhæng og koordination i patientforløb.

Der er implementeret funktionsevnescoringer udfra de nye MedCom-standarder. Forebyggelseskonsulenterne har udarbejdet materiale til borgerne ang. faldforebyggelse.

Andet:

66

Sydjylland og Fyn Nyborg kommune

Kontaktoplysninger: Dorrit Hagsholm Møllegaard

Pleje- og omsorgsafdelingen

Torvet 1

5800 Nyborg

E-mail: domo_nyborg.dk

Telefon: 63 33 75 38

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Folder fra Patientombuddet til Patienter og pårørende er lagt på bibliotek.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering er den største procentdel af UTH i kommunen. Der er holdt møder med personale i hjemmepleje og centre med fokus på brug af medicinliste og tælling af tabletter.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Nyhedsbreve og OBS meddelelser fra Patientombuddet er formidlet videre i organisationen.

Andet:

67

Sydjylland og Fyn Odense Kommune

Kontaktoplysninger: Anja Lorenzen

Ældre- og Handicapforvaltningen

Ørbækvej 100

5220 Odense SØ

E-mail: ael_odense.dk

Telefon: 21 39 32 14

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Odense.dk, som er kommunens hjemmeside som henvender sig til borgere og pårørende, har Odense Kommune lagt information om UTH samt link til DPSD databasen.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Utilsigtede hændelser sagsbehandles decentralt og der gøres indsatser her.

Ældre- og handicapforvaltningen har ansat 3 farmaceuter i et to årigt projekt for at belyse udfordringer i håndtering af medicin og dermed kvalitetsudvikle medicinhåndtering.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Er fokuseret på udsendelse af diverse nyhedsbreve fra DPSD, temrapporter fra patientsikkerhed og OBS-meddelelser fra læringsenheden.

Andet:

68

Sydjylland og Fyn Svendborg Kommune

Kontaktoplysninger: Louise Fejerskov

Myndighedsafdelingen, Svendborg Kommune

Svinget 14

5700 Svendborg

E-mail: louise.fejerskov_svendborg.dk

Telefon:

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Svendborg Kommune har nedsat en netværksgruppe hvor Risiko Manager og sagsbehandlere jævnligt mødes for at drøfte problemstillinger og tendenser vedr. utilsigtede hændelser. Denne netværksgruppe sikrer videreformidling af viden om arbejdet med de utilsigtede hændelser til de øvrige ansatte, som derfra kan informere borgere og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

Yderligere har Svendborg Kommune gjort patientsikkerhed og utilsigtede hændelser til et emne i det kommunale tilsyn på plejecentrerne. Rapporterne fra disse tilsyn offentliggøres på kommunens hjemmeside.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Svendborg Kommune har efter en brandulykke på et plejecenter haft særligt fokus på brandhæmmende materialer samt procedurer vedr. rygning hos beboere på kommunens plejecentre.

Der er indført særlige arbejdsgange og dokumentationsmetoder i forbindelse hermed.

I 2012, 2013 og 2014 er der udført særlige audits ifht. opfølgning på de indførte arbejdsgange og dokumentations metoder ifht. brandforebyggende foranstaltninger. Der er fortsat stort ledelsesmæssigt fokus på problematikken.

Derudover har der været særlig fokus på faldforebyggelse- med implementering af nye arbejdsgange og dokumentationsmetoder.

Der er udover nye instrukser for arbejdet også udarbejdet vejledninger til de test der af personalet skal udføres samt skemaer til registreringerne. Der tilbydes faldforebyggende samtale til alle borgere i plejen, der har været faldet.

Yderligere har der i 2014 været en øget fokus på medicinering, hvor UTH-netværket overfor kollegaer har gjort særlig opmærksom på de fejl, der ses i de indrapporterede UTHer - for at drage læring af hændelserne og øge fokus på ar-bejdsgangene. Det vil fortsat i 2015 være særlig fokus på dette område.

69

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Svendborg Kommune har nedsat en netværksgruppe hvor Risiko Manager og sagsbehandlere jævnligt mødes for at drøfte problemstillinger og tendenser vedr. utilsigtede hændelser. Der har i 2014 været udsendt referater fra de af-holdte netværksmøder. Disse referater formidles til UTH-netværket i kommunen og ligger tilgængeligt for alle ansatte.

Yderligere udarbejdes der årligt en intern rapport vedr. rapporterede hændelser, der ledelsesmæssigt behandles.

Derudover har ledelsesniveauet modtaget resultatet af den i 2014 udførte audit ifht. de brandforebyggende foran-staltninger - til videreformidling til relevante parter.

Endelig er rapporterede utilsigtede hændelser løbende et emne, der behandles til personalemøder i de enkelte sekti-oner med den enkelte leder som ansvarlig.

Andet:

70

Sydjylland og Fyn Sønderborg Kommune

Kontaktoplysninger: Risikomanager

Social og Senior

Ellegårdvej 25A

6400 Sønderborg

E-mail: hamn_sonderborg.dk

Telefon: 27 90 44 49

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er oprettet information og folderen fra patientombuddet er uploadet på hjemmesiden.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Med deltagelse i patientsikker kommune arbejdes der med forebyggelse af tryksår, som implementeres til alle kommunens enheder på tværs af hjemmeplejen og plejecentre.

Der arbejdes med at forebygge medicinfejl også i relation til patientsikker kommune I sikre hænder. Pakkens elementer afprøves både på et plejecenter, i hjemmeplejen og sygeplejen, samt på et socialpsykiatrisk og handicap botilbud.

Der er forsøgsmæssigt gået patientsikkerhedsrunderinger med deltagelse af sygeplejen og et handicap botilbud.

Der er afholdt en temaeftermiddag om sikker medicinering på tværs af alle afdelinger. Linda Aagaard Thomsen, repræsentant i patientombuddets rådgivende udvalg på lægemiddelområdet, kom med et oplæg om, hvordan viden om utilsigtede hændelser anvendes på nationalt niveau.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kvartalsmæssigt sendes der opgørelser til de forskellige afdelinger om antal indrapporterede hændelser og afdelingerne opgiver status på udarbejdede handleplaner og indsatsområder. Der udarbejdes årligt en intern beretning vedr. rapporterede hændelser, som videreformidles til ledelse og medarbejdere.

Meddelelser fra patientombuddet er omdelt til organisationen og der er yderligere udarbejdet en lokal information om dosisdispensering. Sikker mundtlig kommunikation (ISBAR) bliver implementeret i alle enheder.

Andet: Der er udarbejdet en tværgående retningslinje omkring rapportering af utilsigtede hændelser i Sønderborg Kommune. Endvidere er der udarbejdet diverse skabeloner til lommekort, analyseskemaer, handleplaner osv.

71

Sydjylland og Fyn Varde kommune

Kontaktoplysninger: Margrete Riddersholm

Afd. for Social og Ældre. Varde kommune

Bytoften 2

6800 Varde

E-mail: mari_varde.dk

Telefon: +45 21 22 25 20

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På møder i Ældre- og Integrationsråd.

Som opfølgning på konkrete UTH, hvor personalet informerer patienter og pårørende ift observation af evt konsekvenser at UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Patienter i AK behandling.

Fald.

Medicinering.

Ændring i kompetence profiler ift generet at udføre indsatser iht Sundhedsloven (Politisk behandlet). Formål: sikkerhed for borgeren.

En hjemmepleje har et konkret et projekt, med henblik på at reducerer UTH. Aktuelle UTH bliver taget op på møder i de enkelte grupper, og der er tilrettelagt undervisning til personalet i medicininstruksen og forebyggelse af UTH.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Fokus i 2014 fokus særligt været:

- At forbedre rapporterne. Oplysninger er blevet af bedre kvalitet i beskrivelsen. - At ledelses fokus på analyse at følge op på rapporterede UTHèr med analyser og indsatser

for forebyggelse og forbedringer.

Tendenser fra 2014, som skal tages med ind i 2015

At vi skal have stor opmærksomhed på tværsektorielle UTH. Det gælder såvel mellem sygehus og kommune, som mellem kommunale enheder.

Hændelserne peger på, at ændringer i behandling og ordination eller flytning af patient / borger, udfordrer kommunikationsvejene, og det er ofte manglende eller ufuldstændig information, som

72

fører til hændelserne.

Fokus i 2015 Fokus- forslag

Bemærkninger og forsalg

1. Ledelsesspor - læring, kvalitet, og rapporter med ledelses information.

- Materialer til hændelsesanalyser og opfølgning.

- Præfabrikerede rapporter og opskrift på, hvordan de anvendes i eget ledelsesområde, bliver udarbejdet primo 2015.

Trække rapporter til ledermøder hvert kvartal fordelt på antal hændelser fordelt på:

- Location

- Alvorlighed

- WHO klassifikationer

- Andet? - ønsker fra lederne

2. Innovationsspor

I et generelt kvalitets perspektiv, herunder opfølgning på:

- UTH rapporter.

- SST tilsynsrapporter på plejecentrene.

- Nyhedsbreve, temarapporter, om anden inf. fra Patient ombuddet.

3. Redskabsspor.

Link til forbedringsmodellen Link

Det 3 fokusområder er de samme som Dansk Patient Sikkerhed sætter fokus på bl.a i deres konference om patientsikkerhed i april 2015.

Andet: PS.

der har været brugt uendelig megen tid på at få systemet til at virke. Det er og har været store ”browser problemer”. Systemkravene som er beskrevet i DPDS systemet ”holder ikke”. de bør opdateres- Kravet er Microsoft® Internet Explorer® 7 og 8. Selv med Explore 11, som Varde kommune har, kan det være nødvendigt at anvende Goggle Chrome som browser.

73

Sydjylland og Fyn Vejen Kommune

Kontaktoplysninger: Birte Schlüter

Vejen Kommune

Rådhuspassagen 3

6600 Vejen

E-mail: bisc_vejen.dk

Telefon: 79 96 64 77

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgerne og pårørende er informeret gennem det sundhedsfaglige personale.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Risici på medicinhåndteringsområdet har haft særlig opmærksomhed, og vil fortsat have det.


Andet:

74

Sydjylland og Fyn Vejle Kommune

Kontaktoplysninger: Birgit Dall Hersland

Sundhdsafdelingen

Vestre Engvej 51

7100 Vejle

E-mail: birda_vejle.dk

Telefon: 23 81 31 38

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Rapportering fra patienter og pårørende. Det er muligt for patienter og pårørende at orientere sig om muligheden for at rapportere på Vejle Kommunes web-side www.vejle.dk.

Derudover informerer vi ved forskellige lejligheder borgerne om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser med henblik læring. Således hang der posters målrettet borgerne om rapportering ved åbent hus i forbindelse med indflytning i Vejle Kommunes nye sundhedshus.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Særlige vurderinger og indsatser

MEDICINERING Vejle Kommune har en del hændelser indenfor medicinering.

Der blev derfor i november 2014 holdt en erfaringsudveksling, hvor deltagerkredsen var resursepersoner fra ældreområdet, voksenområdet, sundhedsområdet og socialpsykiatrien. Her blev der sat fokus på medicineringshændelser og indsatser til forebyggelse af hændelserne. Medicinpakken fra projektet "I sikre hænder" blev gennemgået og drøftet.

Der er endvidere specifikke tiltag indenfor de forskellige områder:

I Socialpsykiatriens Centerboliger anvendes "Medicin instruks for socialpsykiatrisk center for døgn" udarbejdet og trådt i kraft i 2010 og revideret i september 2014. Medicininstruksen er udarbejdet på grundlag af Sundhedsstyrelsens vejledninger og indeholder generelle retningsanvisninger og handleanvisninger i forhold til forskellige aspekter af medicinhåndtering.

Der er stor opmærksomhed på, at personalet har de rette medicinkompetencer til opgaven, og ikke fagligt personale modtager undervisning. Patientsikkerhed omkring medicinering styrkes gennem dokumentation af medicintider og medicineringsopgaver på beboernes ugeplaner og dagskemaer, og der kvitteres for udført medicingivning på et skema. Der er hver formiddag mulighed for faglig sparring ½ time, og der er her afsat 10 minutter specielt til koordinering vedrørende medicin. Her er

75

http://www.vejle.dk/

mulighed for at sikre sig hjælp ved behov.

Der er i Voksen handicap fokus på sikker medicinhåndtering, dels i forbindelse med tilsyn, dels i forbindelse med den løbende kvalitetssikring.

Indenfor børn - og unge området er der udarbejdet nye retningslinjer og procedurer, som kan have været medvirkende til et fald i medicineringshændelserne. Der afholdes her møder hver 2. måned mellem centerleder og resurseperson indenfor patientsikkerhed, hvor de utilsigtede hændelser gennemgås og analyseres; dvs. at der søges efter mønstre i hændelserne. Det har sat øget fokus på introduktionen af nye medarbejdere, ændrede instrukser vedrørende medicin mv.

Der er blevet implementeret et internt sundhedsfagligt tilsyn, som indebærer at resursepersonen en gang årligt tager rundt på Bifrosts afdelinger, hvor hun overværer udlevering af medicin, optællingen og udleveringen, samt gennemgår afdelingernes medicininstrukser. Der udarbejdes i den forbindelse en rapport, ud fra hvilken afdelingerne kan arbejde videre med forbedringer.

TVÆRSEKTORIELLE HÆNDELSER

Der er blevet afholdt en temaeftermiddag d. 30.4 med temaet "Patientsikkerhed og tværsektorielle hændelser". Det var med deltagelse af riskmanageren fra Sygehus Lillebælt, som holdt et oplæg om tværsektorielle hændelser.

FALD

Der er i Sundhedsafdelingen påbegyndt et projekt, der arbejder med faldforebyggelse blandt borgere + 75 år, der bor i eget hjem. Projektet tager udgangspunkt i Faldpakken fra projektet "I sikre hænder".

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der udarbejdes årligt en rapport over patientsikkerhed og utilsigtede hændelser, som kommer til politisk behandling.

Andet:

76

Sydjylland og Fyn Vejle Kommune, Senior

Kontaktoplysninger: Louise Muxoll Grønhaug

Senior, Vejle Kommune

Skolegade 1

7100 Vejle

E-mail: lomgr_vejle.dk

Telefon: 20 49 77 22

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På hjemmesiden vejle.dk har Senior udarbejdet en vejledning, hvor borgere og pårørende blandt andet kan få svar på, hvad en utilsigtet hændelse er samt hvorfor og hvordan de skal rapportere.

For at gøre borgerne og pårørende bevidste om rapporterings muligheden og hjemmesiden har Senior haft et kort indlæg i Velfærdsmagasinet, som alle førtids- og folkepensionister i Vejle Kommune modtager.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering Størstedelen af Seniors utilsigtede hændelser omhandler medicinhåndtering. Med afsæt heri samt Seniors medicininstruks har der i første halvdel af 2014 været afholdt undervisning til personalet i både distrikter og på plejecentre for at optimere medicinhåndteringen.

Der har været særligt fokus på ansvar og kompetencer i relation til medicinhåndtering og delegation af medicinopgaver fra en sygeplejerske til en SSA (social- og sundhedsassistent) eller fra en SSA til en SSH (social- og sundhedshjælper). Der er også været mere fokus på dokumentation af delegerede sundhedsydelser i relation til medicinhåndtering. Dette vil blive fulgt i 2015 i forhold til at etablere en mere systematisk og ensartet praksis. Rehabiliteringsenhed med akutfunktion Akutsygepleje I 2014 blev en rehabiliteringsenhed med akutfunktion etableret i Senior. Herved har borgerne i Vejle Kommune fået har adgang til tæt observation, sygepleje og rehabilitering i nærmiljøet - døgnet rundt i alle årets dage. Enheden er døgnbemandet med sygeplejersker og der er desuden fastansat en fysioterapeut. Der er iværksat en kompetenceudviklingsplan for at sikre, at personalet kan varetage den målrettede og koordinerede sundhedsfaglige indsats på et højt fagligt niveau. Tidlig opsporing Det er kendt at ældre borgere indlægges med tilstande/sygdomme, der kunne have været forebygget, hvis tegn på begyndende sygdom var blevet observeret tidligt og hvis der hurtigt havde været iværksat målrettede indsatser. I Senior har der været utilsigtede hændelser vedr. forsinket eller utilstrækkelig observation / reaktion på begyndende sygdomstegn hos borgerne, som forventes

77

at kunne være forebygget via arbejdsredskaberne Ændringsskemaet, Triage og TOBS.

I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger implementeres redskaberne i Senior med henblik på at systematisere personalets hverdagsobservationer og sikre relevant reaktion og opfølgning på ændringer fra borgerens habitualtilstand, herunder afvigende vitale værdier. Tre distrikter og tre plejecentre har siden oktober/november været i gang med at implementere redskaberne. Det forventes, at alle enheder anvender arbejdsredskaberne ultimo sommer 2015.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udarbejdet en tværgående vejledning for Senior, der beskriver, hvordan tidlig opsporing i distrikter og plejecentre skal foregå via Habitualskemaet, triage og TOBS.

Der er udarbejdet to pjecer til Seniors medarbejdere, der dels introducerer dem til utilsigtede hændelser og dels til selve den elektroniske rapportering i DPSD.

Der er desuden udarbejdet en tværgående vejledning til lederne og de lokale UTH-tovholdere, hvor det fremgår hvordan sagsbehandling og risikoanalyse af de utilsigtede hændelser skal håndteres i Senior.

Andet: I Senior har en nyansat udviklingskonsulent arbejdet målrettet på at systematisere arbejdet med utilsigtede hændelser. Der er i løbet af 2014 bl.a. iværksat følgende aktiviteter med henblik på at styrke rapporteringskulturen (flere rapporteringer og større detaljeringsgrad) samt monitorering af mønstre og tendenser.

- Undervisning i sagsbehandling i DPSD til alle ledere bl.a. for at sikre, at sager afsluttes og indsendes til POB indenfor de 90 dage.

- To ½-årlige rapporter over Seniors utilsigtede hændelser. Fokus: afdækning af rapporteringskultur samt identificering af mønstre og tendenser mhp. prioritering af indsatsområder.

- 2 årlige læringsseminarer for alle ledere (Chef for Senior, Områdeledere samt Center- og Distriktsledere).

- Tilbud om lokal undervisning til medarbejdere på alle plejecenter og i alle distrikter. Fokus: hvad er UTH, hvorfor og hvordan skal de rapporteres.

- Siden april udsendes hver måned UTH-rapporter via DPSDs planfunktion til alle ledere. Herved har områdelederne overblik over rapporteringskulturen på center og distriktsniveau, mens center/distriktslederen løbende kan overvåge mønstre og tendenser i deres lokale utilsigtede hændelser. Kan bruges til den løbende feedback til egne medarbejdere.

- Der er planlagt undervisning i risikoanalyse til ledere og UTH-tovholdere, som afholdes i januar 2015.

78

Sydjylland og Fyn Ærø kommune

Kontaktoplysninger: Sygeplejerske Ulla Bak Nielsen

Ældre og Sundhedsområdet

Sygehusvejen 18

5970 Ærøskøbing

E-mail: ubn_aeroekommune.dk

Telefon: 51 50 15 23

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke informeret offentlig via medier eller hjemmesider hvordan utilsigtethændelser indebære og hvordan de indrappoteres.

Der vil blive større fokus på dette i 2015 ved at der henvises på Ældre og sundhedsområdets hjemmeside.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har mange indberetninger på at der glemmes at give doseret medicin på korrekte tidspunkter . Dette har der været særlig fokus på og ledere på de respektive områder er informeret om problemerne og informeret på personalemøder.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er udmeldt omkring hvordan medicnering kan skærpes. Derudover er ledere for de respektive områder blevet indraget for at have fokus på de indberettede sager.

Andet: 2015 vil der komme specielt fokus på UTH med forskellige indsatser.

Mere synligt i medier og hjemmesider for borgere.

Undervisning af medarbejdere i hvad der kan/skal indberettes samt hvordan der indberettes korrekt.

Vi ser mange mangeludfyldte indberetninger.

Derudover har vi en pjece til indberetning af UTH. Kan dog ikke vedhæfte den til denne besvarelse.

79

Sydjylland og Fyn Privat Hospitalet Mølholm

Kontaktoplysninger: Lena Stjernholm Nielsen

Privathospitalet Mølholm

Brummersvej 1

7100 Vejle

E-mail: lsn_molholm.dk

Telefon: 75 83 20 99

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der informeres om dette i indkaldelsesbreve, på hjemmesiden og i foldere tilgængelige i patient venterum.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats?


Andet:

80

Sydjylland og Fyn Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken

Kontaktoplysninger: Jens Pilegaard

Privathospitalet H.C.Andersen Klinikken

Langelinie 29

5230 Odense M

E-mail: jens.pilegaard_hca-klinikken.dk

Telefon: 66 12 55 13

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi orienterer patienter og pårørende om deres muligheder mundtligt og skriftligt (som vi har gjort i flere år).

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Identifikation af pt.

- Ekstra kontrol i forbindelse med medicingivning mm.


Andet:

81

Sydjylland og Fyn Privathospitalet Mølholm

Kontaktoplysninger: Ebbe Rønholm

Privathospitalet Mølholm

Brummersvej 1

7100 Vejle

E-mail: ebr_molholm.dk

Telefon: 75 83 20 99

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der informeres om ovenstående på hjemmesiden, i indkaldelsesbreve samt i foldere placeret i patientventerum.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Forebyggelse af patientskader.

Ugentlig.

- Mails fra risikomanager til alle medarbejdere og læger med formålet at påvirke risk kulturen på hospitalet.

- Ugentlige møder i risk-organisationen med planlægning af tiltag.

Løbende evaluering af patienterstatningssager mhp læring.

Møder mellem riskmanager og individuelle læger med drøftelse af patientskader og forebyggelse heraf.

- Forebyggelse af MRSA.

- Korrekt patientidentifikation.

- Korrekt håndtering af parakliniske undersøgelser.

- Perioperativ hypotermi.

- Korrekt ordination af lægemidler.

- Optimering af hygiejnerutiner.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Ugentlig mail fra risikomanager til alle medarbejdere og læger med formålet at påvirke risk kulturen på hospitalet.

Månedligt nyhedsbrev fra kvalitetsledelsen til alle medarbejdere med oversigt over sidste måneds

82

afvigende forløb og UTH samt evt. forbedringstiltag.

Tiltag til forbedring af patient sikkerheden er drøftet og gennemgået på møder med personale og læger.

Andet:

83

Sydjylland og Fyn Region Syddanmark

Kontaktoplysninger: Michael Stæhr

Center for Kvalitet

P V Tuxensvej 3

5500, Middelfart

E-mail: Michael.dyre.staehr_rsyd.dk

Telefon: 21 38 04 20

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patienter og pårørende informeres om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser af personale, i indkaldelsesbreve og via de af patientombuddet udsendte pjecer, som blandt andet står fremme i venteværelser. Patienter og pårørende kan desuden få hjælp til rapportering af utilsigtede hændelser via patientvejlederne i regionen.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I Region Syddanmark supplerer vi arbejdet med utilsigtede hændelser med andre tilgange og forståelser, således at fokus ikke kun er på det, som går galt. Fokus er ikke længere kun på fejl, men også de daglige variationer, som resulterer i, at det går godt i de fleste tilfælde.

Eksempler på konkrete tiltag:

Kvalitetsstrategi 2011 – 2014 - De fire indsatser vedrørende patientsikkerhed: I den regionale kvalitetsstrategi er der udpeget 7 specifikke indsatser på patientsikkerhedsområdet, som har et betydeligt volumen - dvs. i antal, størrelse, hyppighed og alvorlighed:

- Tryksår - reducer og minimer hospitalsforårsagede liggesår.

- Sikker kirurgi - reducer og minimer forvekslinger og komplikationer i forbindelse med operation.

- Risikolægemidler - reducer og minimer alvorlige skadevoldende medicineringsfejl.

- Hospitalserhvervede infektioner - reducer og minimere antallet af hospitalsforårsagede infektioner (Sepsis, KAD, VAP, CVK).

Psykiatriske patienters middellevetid: I efteråret 2014 blev der gennemført 4 tracere på tværs af Psykiatri, somatisk sygehus, kommune og praktiserende læge på psykiatriske patienter, som samtidig har en diagnosticeret livsstilssygdom, Gennemførelse af tracerne er et led i overvågningen af implementeringen af den regionale strategi for forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme for mennesker med en psykiatrisk lidelse i Region Syddanmark. Resultatet anvendes i de regionale samordningsfora til at identificere og gennemføre indsatser for at understøtte implementeringen af strategien.

84

Global Trigger Tool: Revidering af GTT håndbog og Trigger (somatik) i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Automatisk TriggerSøgning (ATS): Vi har færdiggjort et it-værktøj baseret på tekstmining af elektroniske patientjournaler, som kan understøtte arbejdet med brugen af Global Trigger Tool (GTT) på regionens sygehuse. Værktøjet kan screene journaler for en række at de hyppigst forekommende triggere (markører) og patientskader, og derved reducere tidsforbruget til manuelle gennemlæsninger. Det kan også bruges til registrering og kategorisering af fundne skader, og til fremstilling af oversigtsrapporter. Hospitalsstandardiseret mortalitetsration (HSMR): Vi har centraliseret modtagelsen, analyser, præsentationer og fortolkningen af data for alle sygehusene i Region Syddanmark. Der publiceres hvert kvartal en samlet rapport til sygehusledelserne, kvalitetschefer og sundhedsdirektøren. Rapporterne inkluderer sammenligninger af resultater fra Region Syddanmark med resultater fra andre regioner, og for Danmark som helhed, samt præsentationer, analyser og fortolkninger af de såkaldte risk-adjusted cumulative sum charts (CUSUM-kort) for sygehusene. Udbredelse i anvendelse af analysemetoden FRAM: Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM) er en metode, der kan bruges til undersøgelse af konkrete hændelser og til proaktiv analyse af kvalitet og patientsikkerhed. Anvendelse af metoden er kendetegnet ved, at bredden kommer før dybden, og er anvendt ved flere lokale og regionale analyser. Forståelsen af et systems almindelige funktion i hverdagen (bredden) er den nødvendige forudsætning for at forstå enhver konkret hændelse (dybden), uanset om den allerede er sket eller er en hypotetisk hændelse i fremtiden. Anbefalinger til håndtering af parakliniske undersøgelser: Anbefalingerne er rettet mod almen praksis og udarbejdet i samarbejde med de øvrige regioner og formidlet via sundhed.dk. Rettidig reaktion på blodprøvesvar: En afdækning af håndtering af prøvesvar på sygehusområdet i samarbejde med Syddansk Sundhedsinnovation. Fald - afdækning af faldforebyggelse. Fald blandt indlagte patienter er et hyppigt problem, og følgerne heraf kan være alvorlige. Det er derfor relevant at holde sig opdateret i forhold til eventuel ny viden om faldforebyggelse. Center for Kvalitet har samlet seneste viden: Link

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Grundlaget for arbejdet med patientsikkerhed indgår i Regions kvalitetsstrategi, hvor kvalitet og patientsikkerhed, ses som to uadskillelige indsatsområder. Og i formidling af læring og faglige udmeldinger anvendes de eksisterende regionale kommunikationskanaler.

- Udvalgte utilsigtede hændelser og mønstre og tendenser formidles til udvalgte fora, herunder Regional risikokoordineringsgruppe, arbejdsgruppe for FMK, det Præhospitaleområde samt det tværsektorielle samarbejde.

- Alle fysioterapeuter, kiropraktorer, praktiserende læger, speciallæger samt apoteker i Region Syddanmark har i 2014 modtaget skriftligt informationsmateriale vedrørende rapportering og læring af utilsigtede hændelser.

- Personlig kontakt i forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser til den regionale

85

http://www.centerforkvalitet.dk/wm453401

primærsektor.

Temadage og undervisning til understøttelse af patientsikkerhedsarbejdet lokalt.

- Temaaftener omkring patientsikkerhed for apoteker, fysioterapeuter og almen praksis.

- Afholdelse af regional tværsektoriel temadag om patientsikkerhed og utilsigtede hændelse.

- Grundkursus i patientsikkerhed.

- Anvendelse af forbedringsmodellen.

- Undervisning af medicinstuderende.

- Undervisning af sygeplejestuderende.

- Kvalitetsdag 2014 med fokus på nye veje til forbedring af kvalitet i sygehusenes hverdag.

- Undervisning i analysemetoden FRAM (Funktionel Resonans Analyse Metode), som blandt andet bruges til at analysere utilsigtede hændelser. Kurserne er åbne, dvs. at også deltagere udenfor regionen, samt kommunerne er velkomne.

- Netværksmøde for deltager på SDU-E kurset om sikkerhedstænkning og risikostyring.

- Undervisning i anvendelse af Global Trigger Tool.

- Undervisning i Statistisk Proces Control (SPC).

Andet: Publikationer

- Kapitel om patientsikkerhed i Munksgaards sygeplejegrundbog Klinik.

86

Sjælland Faxe kommune

Kontaktoplysninger: Pia Bruun

Sygeplejeenheden, Faxe kommune

Præstøvej 78

4640 Faxe

E-mail: pib_faxekommune.dk

Telefon: 56 20 33 61

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er på nuværende tidspunkt ikke lavet en struktureret indsats, det er meget personafhængigt om der bliver informeret til patient og pårørende om denne mulighed.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der er i sommeren 2014 besluttet at der skal være øget fokus patientsikkerheds arbejdet. Ledere indenfor Sundhed og Pleje, samt Social & Beskæftigelse har afholdt møder hvor den kommunale Risikomanager har været deltagende, hvor der har været givet en brus up på patientsikkerheds arbejde i kommunen.

Den kommunale risikomanager har været rundt på flere enheder i kommunen og undervise i indberetning at UTH og kvaliteten af indberetninger. Gennemgang af enhedens indberetninger af UTH generelt og givet anbefalinger til fremad rettet patientsikkerheds arbejde.

Åbningen af Specialiseret aflastningspladser på Faxe sundhedscenter har gjort det muligt at give tilbud, om øget sundhedsindsatsen for de skrøbelige borger i eget hjem. Indlæggelsen skulle gerne forhindre at borger bliver så syg at der kræver hospital indlæggelse.

Vi har indført Triagering af borger som gør brug af hjemmeplejen, for at får bedre overblik over de borgere, som har brug for øget opmærksomhed. Iværksætter målrettede handlinger til disse borger, så de igen kommer i habitualtilstand.

Gevinsten ved indførelse af en Triage-model er, udover den direkte gevinst for borgeren, et kompetenceløft af plejepersonalet. Ved løbende at skulle observere borgerne bliver plejepersonalet mere øvede og bevidste omkring at lave gode hverdagsobservationer.

På kommunens plejecenter er der blevet ansat centersygeplejersker til at øge fagligheden og patientsikkerheden.

Der er frikøbt en sygeplejerske til at undervise i dokumentation til alle der dokumentere i borgerens omsorgsjournal.

Der er udarbejdet nye instrukser for fald og faldforebyggelse. Disse instrukser er gennemgået med plejepersonalet og der arbejdes fortsat med implementering.

87

Der har været en general gennemgang af instrukser for hygiejne og medicinhåndtering.

Følge - hjem/ følge - op ordningen hvor sårbare patienter følges af egen læge og sygeplejerske efter udskrivelse fra sygehus.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der skal forsat være fokus på OBS-meddelelser fra Patientombuddet.

Der er i Kommunen generelt stort fokus på udbredelse af rapportering af utilsigtede hændelser. Fremadrettet arbejdes der på fortsat at udvikle evnen til at spotte og synliggøre utilsigtede hændelser. Ligeledes arbejdes der på at skabe rammer for en praktisk og kvalificeret håndtering af utilsigtede hændelser.

Faxe Kommune har ønsket at højne kvaliteten i omsorg og pleje for borgerne og der er ansat sygeplejersker på samtlige plejecentre.

Der arbejdet meget med at videreudvikle It systemer i plejen, ved brugen af tablets og mobiler, så der for personalet er let adgang til borgerens journal. Samt kommunikationen ved sektorovergang.

Andet: Indsatser i 2015:

Informerer ledere i kommunen om borgernes ret til at indberette UTH, samt have det med som punkt i undervisning af nyt personale og "gammelt" personale.

Bruge Patientombuddets pjece "Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt" på Faxe kommunes hjemmeside og udleveret dem til samarbejdspartner der har, borger kontakt, så de også kan udlevere dem til borgerne.

Særlig indsats i organisation for at få dem til at rapportere utilsigtede hændelser og drage læring af hændelserne. I 2015 skal der øget fokus på ”mønstre” i de UTH der indberettes og hvilke indsatser der hjælper og har hjulpet igennem 2014.

Tilretning af kommunens medarbejderportal i forhold til UTH og Faxe kommunes hjemmeside.

88

Sjælland Greve Kommune

Kontaktoplysninger: Annette Jellesmark Kvalitetskonsulent

Sundhed og Pleje

Rådhusholmen 10

2670 Greve

E-mail: aet_greve.dk

Telefon: 20 55 06 83

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet en pjece til udlevering til borgere og pårørende om muligheden for at indberette en UTH. Der arbejdes på at ligge det på Greves internet.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har haft særlig fokus på dokumentation i borgerens journal og kommunikation mellem fagpersonale og med borgere.

Der har været fokus på hvilke muligheder personalet har når en borgere ikke ønsker hjælp og personalet vurdere at borgeren har et stort behov for hjælp.

Der har været fokus på hverdagsrehabilitering og delegeret sygepleje i hjemmeplejen. Der er udvilket et tilsynskoncept.

Medicinadministration. Der er udviklet tjeklister, alarm på PDAér, medicin registreres på daglige kørelister og fast personalet har ansvaret for medicinen.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der skal reflekteres mere over UTH og arbejdes systematisk med indsatsområder ved fællesfront fremfor i lokale enheder. Et fokusområde bliver medicinadministration.

Ud over det arbejdes der på at implementere pakkerne fra "I sikre hænder" for tryksår og fald. DDKM er ved at blive implementeret på sygeplejepakken, hvilket blandt andet betyder større fokus på kvalitet og patientsikkerhedsarbejdet.

Mere samarbejde mellem faggrupper eks. sygeplejegruppen og plejegruppen.

Andet:

89

Sjælland Guldborgsund Kommune

Kontaktoplysninger: Astrid Svendsen

Sundhed og Omsorg

Parkvej 37

4800 Nykøbing F

E-mail: asv_guldborgsund.dk

Telefon: 25 18 06 33

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 1. Det er fokus på at den enkelte borger og pårørende bliver informerert ved indleggelse om retten

til at indrapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med pleje og behandling samt i sektorovergangene.

2. På kommunens hjemmeside oplyses og vejledes der i indrapportering af UTH for borgere og pårørende.

3. Kommunen har valgt at decentrale sagsbehandlere som har den nærmeste kontakt til borgere og pårørende formidler og vejleder borgere og pårørende om indrapporteringsmuligheden.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? 1. Fald

2. Medicin

3. Infektion

4. Tværsektorielle overgange

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen har udarbejdet en kvalitetsikkerhedsdatabase hvor bla indrapportering af UTH er et kardinal punkt i de relevante procedure.

Andet:

90

Sjælland Kalundborg Kommune

Kontaktoplysninger: Inge Jekes

E-mail: injk_kalundborg.dk

Telefon: 30 34 15 53

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Hygiejne/forebyggelse af infektioner. Der arbejdes udfra SSI`s vejledninger og e-elearnings program.

Medicin: der foretages medicingennemgang på plejecentrene i samarbejde med en farmaceut, samt undervisning af personalet.

Dokumentatíon: Der er særlig fokus på dokumentation for alt personale som beskæftiger sig med sundhedslovsindsatser på ældre området.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Sagsbehandling foregår decentralt, der sendes OBS meddelser etc. videre til sagsbehandler, gruppelederer og sygeplejersker.

Andet:

91

Sjælland Køge Kommune

Kontaktoplysninger: Jens Kristoffersen

Køge Kommune - Sundhedsafdelingen

Torvet 1

4600 Køge

E-mail: jens.kristoffersen_koege.dk

Telefon: 29 33 70 98


Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Borgere der i forbindelse med sektorovergange har oplevet uhensigtsmæssigheder. Særligt i form af manglende kommunikation mellem enheder der resulterer i mangelfuld pleje og behandling.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Organisationen har med afsæt i de nationale udmeldinger spredt viden om:

- Håndtering / opbevaring af lægemidlet Pradaxa.

- Forebyggelse og håndtering af tryksår.

- Håndtering og opmærksomehdspunkter i forbindelse med dosisdispensering.

Andet:

92

Sjælland Lolland Kommune

Kontaktoplysninger: Tove Hagen

Kvalitet & Udvikling, stabsfunktion i Ældre & Sundhed

Søndre Boulevard 84

4930 Maribo

E-mail: tovh_lolland.dk

Telefon: 54 67 40 21

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Borgere og deres pårørende informeres på forespørgsel om hvad uth betyder. Ledere og medarbejdere er orienteret om, hvor Patientombuddets pjece kan tilgås.

Ved rapporteringer fra borger/pårørende tages der i udgangspunktet ikke kontakt efterfølgende. Medarbejdere henviser til nærmeste leder, hvis borger/pårørende spørger til, hvad der kom ud af pågældendes rapportering. I særlige situationer, efter en individuel vurdering, kan det være hensigtsmæssigt at decentrale ledere kontakter en rapportør.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Gennem et nationalt demonstrationsprojekt – I sikre hænder – arbejdes ved hjælp af Forbedringsmodellen, med følgende problemområder:

- Trykspor – tryksår, herunder effektiv levering af korrekte trykaflastende hjælpemidler.

- Medicinfejl; afgrænset til medicinafstemning ved udskrivelse fra sygehus, dispensering- samt administrationsprocessen.

- Fald; planlægningsfase af faldforebyggelse, samt analyser af de forskellige typer af fald, i kombination med borgerens fysiske omgivelser, aktivitetssituation og helbredstilstand.

Gennem projektet er der blevet sat ekstra fokus på udvalgte arbejdsgange, snitflader samt faglige og organisatoriske rutiner.

Herudover kan nævnes deltagelse i:

- Projekt ’Følge hjem – Følge op’- ordning: Udskrivelsesproblematikker.

- Delprojekt Broen til bedre Sundhed: Medicineringsprocessen.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Patientombuddets temarapporter og OBS meddelelser formidles på kommunens intranet.

93

- Kliniske retningslinjer revideres løbende jfr. Den Danske Kvalitets Model, med fornyet fokus på patientsikkerhedsrisici vedrørende det faglige område som retningslinjen omhandler. Dokumenterne formidles via kommunens intranet.

- På kommunens intranet, Patientsikkerhedssiden vises eksempler på UTH, herunder rapportørens forslag til forebyggelse, samt sagsbehandlers opfølgning. Dette sker for at sikre vidensdeling på tværs af enheder og sektorer.

Andet: - I Ældre & Sundhed (hjemmepleje – hjemmesygepleje – træning) er patientsikkerhedsrunder

indarbejdet som fast rutine. Ved runderne er chefsniveauet med ude i praksis. Medarbejdere gennemgår arbejdsdagen med fokus på det, der fungerer sikkert, forsvarligt og med rettidig omhu. Herigennem viser erfaringerne, at medarbejdernes overvejelser vedrørende risikable tidspunkter eller situationer bliver genstand for en mere nuanceret og proaktiv tilgang. Dialogen giver medarbejdere og ledere mulighed for, at italesætte potentielle løsninger.

- Private leverandører orienteres om rapporteringsforpligtigelsen, når der tegnes kontrakt med kommunen.

- Der arbejdes hen mod at rapporter/automatiske udtræk fra DPSD anvendes som ledelsesinformation til driftslederniveau; fx ved medarbejdermøder. Dette er indsats for sektorer der er berørt af rapporteringsforpligtigelsen.

- Fornyet introduktion til Social & Arbejdsmarked (det sociale område, botilbud m.v.) med hensyn til rapporteringsforpligtigelse med fokus på læring.

- Deltagelse i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, hvor der også har været mulighed for at planlægge analyser og dele viden omkring det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde.

- Kontakt til ressourcepersoner i Region Sjælland/Patientsikkert Sygehus vedrørende Tryksår ved revision af retningslinje og procedurer. Dette for at sikre sammenhæng i patientforløbet mellem sygehus og kommune dvs. BRADEN screening indlæggelse/udskrivelser.

94

Sjælland Næstved Kommune

Kontaktoplysninger: Dorte W. Jensen

Center for Jura

Teatergade 8

4700 Næstved

E-mail: dowej_naestved.dk

Telefon: 55 88 50 48




Andet:

95

Sjælland Odsherred kommune

Kontaktoplysninger: Christine Vammen

Omsorg og Rehabilitering

Præstevænget 3

4500 Nykøbing Sj

E-mail: chvpe_odsherred.dk

Telefon: 23 35 18 02

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Ingen særlig indsats. Det bliver kort nævnt i forbindelse med klagesager som en mulighed for en alternativ samarbejdes måde.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været samarbejde med SSI omkring HALT2,en tværsnitsundersøgelse på brug afantibiotika og forekomst af infektioner på plejecentre. Opfølgningen på denne rapport har været en gennemgang af arbejdesgange for at afbryde smitteveje på CD og MRSA. Her har der i samarbejde med MRSA enheden mikrobiologisk afd. Slagelse, HR arbejjdesmiljø konsulenter og risikomanager være et par temadage omkring CD/MRSA. Vi har haft den kommunale incontinenssygeplejerske til at gennemgå plejen på borgere som er i risiko for urinvejs infektioner.

Der har været et generelt tema som vedr kulturen for at arbejde med instrukser, således at det er et levende papir og gøre det til en del af metoden til et kvalitetsløft. Dette er pågået på ledermøder og centersygeplejerskernes netværksmøder.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Der er et nyhedsbrev som omhandler hvad der sker i organisationen af patientsikkerheds tiltag

og andre nyheder fra POB, SSI eller SST.

- POB nyheds breve sendes videre til kontakt personer/decentrale sagsbehandlere.

Andet: I 2014 var der en spæd opstart med PSR (patientsikkerhedsrunder).

96

Sjælland Ringsted Kommune

Kontaktoplysninger: Maria Brændstrup

Ringsted Kommune, Sundheds- og Omssorgscenter

Amtstue Alle 71

4100 Ringsted

E-mail: mab2_ringsted.dk

Telefon: 57 62 80 33

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke gjort en specifik indsats med henblik på oplysning til borgere og pårørende om muligheden for indberetning af utilsigtede hændelser.

Når der er konkrete situationer, hvor det er relevant, vil personalet informere borgere og pårørende.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har været fokus på administration af medicin og medicingivning.

Der er etableret alarmering på telefoner på plejecentrene med henblik på en påmindelse til personalet om medicingivning.

Personalet bliver løbende informeret om og vejledt i at have stort fokus på medicingivning og administration af borgerens medicin.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Som ovenfor beskrevet har der været stort fokus på medicinhåndtering i hjemmeplejen, såvel som på kommunens plejecentre.

Dette område er hele tiden i fokus.

Andet:

97

Sjælland Roskilde Kommune

Kontaktoplysninger: Mette Axelsen, Risikomanager

Roskilde Kommune

Rådhusbuen 1

4000 Roskilde

E-mail: mettea_roskilde.dk

Telefon: +45 46 35 52 30

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er tilgængelig information på www.roskilde.dk når man søger på utilsigtede hændelser. Her ligger Patientombuddets informationsfolder til pårørende og der er et direkte link til indberetning.

Patienter og pårørende der rapporterer UTH modtager en kvitteringsmail fra risikomanager, der kortfattet redegør for, hvordan UTH bruges som læringsredskab.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicineringsfejl på plejecentre.

Det er erfaringen, at det er vanskeligt at lægge den samme model ud over alle plejecentre. Det afhænger bl.a. af plejecenterets størrelse, medarbejdersammensætning, plejecenterets fysiske rammer, og om der bor borgere med en specifik problemstilling, f.eks. demens.

- Et plejecenter har haft succes med at have en synlig magnettavle, hvor magneten flyttes, når borger har fået sin medicin.

- Et plejecenter har haft succes med, at én medarbejder har været ansvarlig for at give medicinen. Medarbejderen har ikke haft andre opgaver, som kunne skabe afbrydelser og forstyrrelser.

- Erfaringsudveksling om glemt givet medicin, fald, infektioner og tværsektorielle UTH på netværkssamling af decentrale UTH sagsbehandlere og mellem ledere på Kvalitetsrådsmøder.

Hændelsesanalyser på socialt bosted af flere typer af hændelser, som har medført:

- Generel undervisning i regler og lovgivning vedrørende sygeplejefaglig dokumentation.

- Undervisning i indgift af mad og medicin i sonde.

- Undervisning i regler omkring delegation af sundhedsopgaver til pædagogisk personale.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Orientering til Sundheds- og Omsorgsudvalget i byrådet om, hvordan der arbejdes med UTH i

Roskilde Kommune.

- Udgivelse af 10 nyhedsbreve til alle decentrale UTH sagsbehandlere og ledere.

98

- Afholdelse af 2 større netværkssamlinger for decentrale UTH sagsbehandlere.

- Introduktion af ISBAR blokke til alle ledere i hjemmeplejen.

- Aftale med praktiserende læger om, at bruge ISBAR ved mundtlig kommunikation.

- Introduktion af sygeplejetasker, som led i Tidlig Opsporing.

- Introduktion af Triagering, alt plejepersonale i hjemmeplejen har været på kompetenceudvikling og arbejdsgangen er implementeret på plejecentre og i hjemmepleje.

Andet:

99

Sjælland Slagelse Kommune

Kontaktoplysninger: Lene Theill Petersen

Sygeplejen, Center for Sundhed og omsorg Slagelse Kommune

Linde Alle 56

4220 Korsør

E-mail: lenpe_slagelse.dk

Telefon: 20 56 68 40

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Formidling på Kommunens hjemmeside.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinfejl.

- Patientuheld herunder fald.

- Hygiejne.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 For at styrke læringsdelen er antallet af sagsbehandlere i Center for Sundhed og omsorg øget betydeligt. der er nu en sagsbehandler pr. arbejdsplads.

I Center for Sundhed og omsorg er der e-learning af faldforebyggelse, der er udarbjedet faldhandleplaner, tjeklister mm.

I Center for Sundhed og omsorg starter læringsindsats Stop medicinfejl i uge 46. der er materiale fra I sikre hænder, plakater og ekstern underviser. der skal undervises i alle plejegrupper på plejecentre, i hjemmeplejen og i sygeplejen. læringsindsatsen skal efterfølgende spredes til Center for Handicap og socialpsykiatri.

Viden om UTH og læringsindsatser er fortsat et stort udviklingområde. Som risikomanager har jeg anmodet centeret om at starte en læringsindsats målrettet medicinfejl og hygiejne.

Der er udarbejdet instrukser i klinisk praksis i medicinhåndtering og håndhygiejen. der er ved at blive udarbejdet instrukser i klinisk praksis vedr. multiresistente bakterier.

Der er løbende udgivet nyhedsbreve på baggrund af ny aktuel viden, obs. meddelselser er formidlet. Nyhedsbreve, instrukser mm. er tilgængelige på kommunens intranet.

100

Andet: Der er udarbejdet lette guidelines til rapportering af UTH.

Risikomanger mødes med sagsbehandlerne 2 gange årligt og efter behov.

Der er udarbejdet hændelsesanalyser, når der har været behov for det. Læring herfra er formidlet.

Nye sagbehandlere uddannes efter behov.

Der undervises i rapportering af UTH på arbjdespladser, der ikke har så stort et fokus på dette.

101

Sjælland Sorø kommune

Kontaktoplysninger: Anne-Lise Hansen

Sorø kommune, Fagcenter Social og sundhed

Fulbyvej 4A

4180 Sorø

E-mail: alh_soroe.dk

Telefon: 57 87 66 13

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det er ikke, den helt store indsats, der har været gjort i forhold til borgere og pårørende.

Der er dog kommet enkelte rapporter fra pårørende, disse pårørende har for en stor dels vedkommende, selv været ansat i enten primær eller sekundær sundhedstjeneste.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Et af de helt store rapporteringsemner er fortsat - som tidligere år - "glemt medicin".

Der har været afprøvet forskellige tjeklister, systemer m.m.

Det har effekt i en periode, men på et tidspunkt ebber effekten ud, når fokus rettes mod noget andet.

Vi arbejder videre med udfordringen og forsøger i størst muligt omfang at involvere borgerne.

Fald, har været et andet indsatsområde.

I forsøg på at minimere fald blandt de borgere, der er tilknyttet Ældreplejen, samarbejdes tæt med de nøglepersoner, som er tovholdere i kommunens faldforebyggelsesprojekt.

I 2014 har vi desuden "taget hul" på en mærkning af de trykaflastende madrassser, der anvendes.

Man er blevet opmærksomme på, at de forskellige typer af madrasser ikke er mærket tilstrækkeligt, på grund af, at der blev rapporteret utilsigtet hændelse vedrørende forværring af tryksår.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der bliver ikke - i tilstrækkeligt omfang - rapporteret tværsektorielle hændelser.

Der har været afholdt møder vedrørende dette med kommunens gruppe af sygeplejersker og visitatorer, som må formodes at være de faggrupper, der er mest involveret i indlæggelser og udskrivelser.

Der spores en spinkel effekt af møderne i form af en lille stigning i antallet af tværsektorielle indrapporteringer.

Det er stadig en stor udfordring, at organisere behandlingen af de rapporterede hændelser, således at man kan drage den læring, der er meningen med indrapporteringen.

Andet:

102

Sjælland Stevns Kommune

Kontaktoplysninger: Laila Kjærulff

Social, Sundhed og Ældre, Stevns Kommune

Rådhuspladsen 4

St. Heddinge

E-mail: lailajoh_stevns.dk

Telefon: 21 39 05 65

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der hvor det har givet mening og hvor der har været behov, har der løbende igennem året været informeret om patientombuddets hjemmeside og indberetningsskema. Denne vidensdeling og information foregår i alle områder i Stevns Kommune hvor der ydes en sundhedsfaglig indsats.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? På baggrund af analyser og kommunal såvel som national årsrapport fra det foregående år, har områderne med fald, medicin, infektion og tryksår været de patientsikkerhedsrisici hvor der har været særlig fokus og indsatser i 2014.

Der har været udarbejdet en årsrapport for Stevns Kommune med analyser og statistikker, for at kunne arbejde videre med særlig vurdering og indsats for den kommende periode. Alle teamledere har løbende været informeret om de særlige fokus områder og ved nye tiltag samt implementering af ændret procedure.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 I 2014 blev ny procedure for faldudredning implementeret i alle berørte områder. Den nye procedure omhandler opsporing, forebyggelse samt udredning af faldhændelser og har blandt andet inkluderet nye arbejdsgange såvel som implementering af en nyt elektronisk skema i omsorgs systemet netop til håndtering af denne procedure tilgængeligt for alle medarbejdere.

I 2014 blev der endvidere udarbejdet en årsrapport for utilsigtede hændelser i Stevns kommune, hvor der blev udført statistikker over det foregående års hændelser og på den baggrund ønsker for fokusområder det kommende år.

Andet:

103

Sjælland Vordingborg Kommune

Kontaktoplysninger: Charlotte Nielsen

Vordingborg kommune pleje og omsorg

Storegade 56

4780 Stege

E-mail: chni_vordingborg.dk

Telefon: 55 36 29 97

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er udarbejdet pjece, bliver udleveret via apoteker, praktiserende læger, sundhedscentre mv.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Fald, medicinadministration, tryksår og tidlig opsporing af begyndende sygdom

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har været undervisning i både sygepleje og sosu grupperne omkring fokus på medicinering. Dette har også været et tiltag på psykiatri og handicap området. der er blandt andet blevet ansat en sygeplejerske i området for at højne patientsikkerheden.

Alle sygeplejersker er blevet undervist i TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom), dette er blevet implementeret i alle distrikter i hjemmeplejen.

Der er stor fokus på siddestillinger hos borgerne, således at blandt andet tryksår undgås

Tryksårspakken fra sikre hænder er under implementering i alle distrikter

Andet:

104

Sjælland Hospitalet Valdemar

Kontaktoplysninger: Tina Hangartner

Hospitalet Valdemar

Haslevvej 13

4100 Ringsted

E-mail: tih_hospitaletvaldemar.dk

Telefon: 57 66 04 70 (arbejdstelefon)

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er opsat informationspjecer flere steder i vores venteområder.

Når vi har gået Patientsikkerhedsrunder på hospitalet, har flere personaler oplyst, at de har informeret patienter og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vi har haft fokus på sikkerhed postoperativt/opvågning, mht personalekompetencer, monitorering og fysisk pladsering.

Rekvisition og forsendelse af præparater til patologi og mikrobiologi. Arbejdsgange og procedure er revideret og tilpasset af flere omgange.

FMK: Stort fokusområde, at få dette nye tiltag til at fungere optimalt - og sammenkørt med vores journalsystem.

Behov for yderligere et skyllerum i forbindelse med Endoskopifunktion og øgning i aktivitet - hvilket er blevet etableret.

Sikker Kirurgi og Sikker Endoskopi.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Patientsikkerhed er på dagsordenen, og er højt prioriteret.

Det er fast punkt på vores Månedsmøder, personalemøder mm.

Vi arbejder med Patientsikkerhedsrunder og udarbejder handleplaner på eventuelle problemstillinger.

Vi udvikler, forbedrer og tilpasser os hele tiden nye behov og krav.

Andet:

105

Sjælland Skovhus Privathospital

Kontaktoplysninger: Lisette Schmidt / Tina Bjerregaard

Skovhus Privathospital

Annebergparken 14

4500 Nykøbing Sj.

E-mail: liz_skovhusprivathospital.dk

Telefon: 59 96 15 90

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle patienter på Skovhus Privathospital får ved opstart af ethvert behandlingsforløb information og henvisning til Patientombuddet vedrørende rapportering af utilsigtede hændelser.

Vejledningen er tilgængelig på Skovhus Privathospitals hjemmeside, ligesom den kan udleveres ved henvendelse til kontorpersonalet.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Igen i år har medicinadministration været genstand for særlig vurdering og indsats på Skovhus Privathospital ligesom patientidentifikation har været et indsatsområde.

Der foretages analyse, opfølgning samt forebyggelse af utilsigtede hændelser løbende.

En gang årligt foretages kvalitetsmonitorering og vurdering af indrapporterede utilsigtede hændelser.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Skovhus Privathospital har i henhold til Patientombuddets faglige retningslinjer haft fokus på utilsigtede hændelser samt indberetning af disse.

Andet:

106

Sjælland Region Sjælland

Kontaktoplysninger: Janet Johannessen

Region Sjælland

Alleen 15

4180 Sorø

E-mail: jjoh_regionsjaelland.dk

Telefon: 30 45 93 21

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Region Sjælland - generelt Patienter og pårørende informeres via pjecer og foldere på alle regionens sygehuse og på relevante afdelinger. De enkelte sygehuse og Psykiatrien har ligeledes haft målrettede tiltag som for eksempel besøg af risikomanager på afdelinger, som blandt andet informerer om patienter og pårørendes mulighed for rapportering af utilsigtede hændelser. Ved alvorlige hændelser gøres der eksplicit opmærksom på muligheden for at rapportere hændelsen. Endvidere har flere sygehuse og Psykiatrien foretaget patientsikkerhedsrunder, der omfatter samtaler med personale, patienter og pårørende.

Nedenfor uddybes de lokale indsatser, der har været fokus på ud over de regionale. Roskilde og Køge sygehuse I 2014 påbegyndte Roskilde og Køge sygehuse revidering af patientrettet informationsmateriale. Dette bliver et indsatsområde i 2015. Psykiatrien Ved patientsikkerhedsrunder er der fokus på, om der ligger materiale til patienter og pårørende omkring deres rettighed til at rapportere utilsigtede hændelser. Regional Primærsektor Der er etableret et fast samarbejde mellem patientvejlederne og regionens Netværk for Patientsikkerhed (risikomanagere for sygehuse, Psykiatri, Præhospitalt Center, Sygehusapotek og den regionale primærsektor). Ved månedlige møder drøftes tendenser i henvendelser fra patienter og pårørende med henblik på læring og eventuelle indsatser.

Patientvejlederne får gennem samarbejdet bedre kendskab til arbejdet med utilsigtede hændelser, og kan vejlede patienter og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Region Sjælland – generelt.

I 2014 har der været en række regionale tiltag, herunder:

107

Spredning af ”Patientsikkert Sygehus” Region Sjælland påbegyndte i 2014 spredning af projekt Patientsikkert Sygehus til alle regionens sygehuse. Spredning og implementering foregår over en treårig periode 2014-2016 "Sikker Psykiatri". Projekt Sikker Psykiatri blev i 2014 påbegyndt på ét sengeafsnit i Psykiatrien. ”Sikkert Patientflow" I Projekt Sikkert Patientflow arbejder 12 akutsygehuse fra alle regioner på at nedbringe ventetid på diagnostik og behandling. Projektet løber fra 2013-2015 og udføres med ekspertbistand fra blandt andet Institute for Healthcare Improvement og i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. I Region Sjælland deltager tre sygehuse i projektet. ”Sikre Fødsler”/”Sikker Kirurgi” ”Sikre Fødsler” og ”Sikker Kirurgi” er to fællesregionale projekter, der fortsat har kørt i regionen i 2014. Global Trigger Tool til monitorering af patientskader I Økonomiaftale 2013, mellem Regeringen og Danske Regioner, er det aftalt, at antallet af skader på patienter skal reduceres med 20 procent over tre en treårig periode fra 2013-2015. Regionerne har i regi af Temagruppen for Kvalitet besluttet at anvende metoden Global Trigger Tool (GTT) til at monitorere udviklingen i patientskader over tid i relation til målet i Økonomiaftalen. I 2014 har Region Sjælland kontinuerligt rapporteret GTT monitoreringen til Danske Regioner. Infektioner, herunder fokus på Clostridium Difficile (CD) I 2014 fortsatte det toårige projekt der blev i gangsat i 2013 med det formål at nedbringe antal infektioner, hindre infektionsspredning mellem primær og sekundær sektor samt udarbejde regional beredskabsplan for multiresistente mikroorganismer. Forebyggelse af tryksår Forebyggelse af tryksår er indskrevet i Økonomiaftalen i 2013. Regionen iværksatte i 2013 en række initiativer som fortsat var aktuelle i 2014. Forebyggelse af tryksår er ligeledes en del af Patientsikkert Sygehus. Mortalitetsaudit I arbejdet med at reducere dødeligheden, foretages der mortalitetsaudit på sygehusene minimum én gang i kvartalet. Her drøftes både enkelte cases samt cases og situationer, der giver generel læring på tværs af afdelinger og sygehuse. Analyse af medicineringshændelser Kvartalsvis har Patientsikkerhedsudvalget under Den Regionale Lægemiddelkomite foretaget gennemgang og analyse af alle medicinhændelser. Mønstre og tendenser er anvendt i Lægemiddelkomiteen samt i Netværk for Patientsikkerhed. Netværk for Patientsikkerhed Netværket for Patientsikkerhed mødes én gang månedligt og består af risikomanagere fra hver sygehusenhed, Præhospital Center, Sygehusapoteket samt regionale risikomanagere og

108

patientsikkerhedsansvarlige. Formålet med netværket er at forbedre patientsikkerheden, forebygge fejl og skader samt reducere dødeligheden gennem et bredt samarbejde og videndeling mellem netværkets medlemmer og organisationer. Netværket videndeler, rådgiver og koordinerer aktiviteter på patientsikkerhedsområdet. I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering i Netværk for Patientsikkerhed:

- Fokuseret arbejde med temarapporter. Arbejdet med tema- og emnerapporter er struktureret således, at netværkets medlemmer på skift fremlægger rapporterne, hvorpå der efterfølgende kan træffes beslutning om, hvilke patientsikkerhedsmæssige tiltag der kan igangsættes efterfølgende.

- Seminar for nye sagsbehandlere og - patientsikkerhedsansvarlige. I april afholdte Netværk for Patientsikkerhed sit årlige patientsikkerhedsseminar for nye sagsbehandlere og patientsikkerhedsansvarlige. Seminariet indeholdte en introduktion til Sundhedsloven i en patientsikkerhedsmæssig kontekst, DPSD rapporteringssystemet, DPSD sagsbehandlingssystemet, samt ansvar og opgaver som sagsbehandler.

- Patientsikkerhedsseminar for ledere og erfarne patientsikkerhedsansvarlige. I marts afholdte Netværk for Patientsikkerhed sit årlige patientsikkerhedsseminar for ledere og erfarne patientsikkerhedsansvarlige. Seminarets temaer var forbedringsprojekter og patientinddragelse.

- Samarbejde med Indkøb, IT og Medicoteknik. Netværk for Patientsikkerhed har initieret et samarbejde med regionens Indkøbs-, IT- og Medicotekniske afdelinger med primær fokus på utilsigtede hændelser. Samarbejdet udvikles forventeligt yderligere i 2015.

- Workshop med forløbskoordinatorer. Netværk for Patientsikkerhed har på baggrund af Kræftens Bekæmpelses analyserapport af risici og patientsikkerhedsudfordringer i kræftramtes forløb afholdt en workshop med regionens forløbskoordinatorer for at afdække udfordringer i overgange. I 2015 udarbejdes der et notat om udfaldet af workshoppen.

- Inddragelse af lægesekretærer i utilsigtede hændelser. Netværk for Patientsikkerhed nedsatte en arbejdsgruppe der udarbejdede et oplæg til inddragelse af lægesekretærer i arbejdet med utilsigtede hændelser. Oplægget er drøftet med formanden for Danske Lægesekretærer. Arbejdet fortsætter i 2015, hvor der vil blive holdt en regional workshop.

- Genindlæggelser. På baggrund af undersøgelsen omkring genindlæggelser, udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed, lavede Netværk for Patientsikkerhed et DPSD-træk på genindlæggelser for at se tendenserne i regionen. Tendenserne videreformidles lokalt og bliver foreslået som et fokusområde i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i 2015.

- Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe mødes fire gange årligt og består af risikomanagere fra hver sygehusenhed, Præhospital Center, Sygehusapoteket, regionale risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlige samt repræsentanter fra Falck, Roskilde Brand og hver af regionens 17 kommuner. Gruppens primære fokus er tværsektorielle

109

problemstillinger samt videndeling og læring på tværs af sektorer.

I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe:

- Fokusrapport. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2014 udarbejdet en rapport på baggrund af gruppens fokusområde 2013/2014; ”Behandlingssamarbejdet omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på socialt botilbud”. Rapporten kommer med en række anbefalinger til, hvordan samarbejdet omkring denne patientgruppe kan styrkes på tværs af sektorerne. Rapporten forventes godkendt i starten af 2015 og forelægges herefter relevante fora.

- ”I sikre hænder”. Som et fast punkt på dagsordenen til møderne holder projektlederen for projekt ”I sikre hænder” i Lolland Kommune oplæg omkring forskellige elementer af projektet. På sigt skal projektet spredes til regionens resterende kommuner.

- Tværsektorielle input. Ved møderne inviteres ofte relevante oplægsholdere, der kan give input til det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. I 2014 har gruppen blandt andet fået inspiration fra regionens ”Følg op” ordning, projekterne: ”Styrket indsats for dobbeltdiagnostiserede”, ”Forløbskoordinatorer optimerer medicin ved sektorovergange” og Patientombuddets Temarapport om dosisdispensering v. Pia Knudsen fra Patientombuddet.

Nedenfor uddybes de lokale indsatser, der har været fokus på ud over de regionale

Holbæk sygehus

I 2014 har følgende patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for særlig vurdering:

- Patientsikkerhedsområder som f.eks. basal observation af patienterne og forebyggelse af tryksår er en del af arbejdet med Lean og det ugentlige fokus har været med til at styrke arbejdet på disse områder.

- Der har i 2014 været et fortsat fokus på forebyggelse af organsvigt og hjertestop uden for Intensiv afdelingerne ved brugen af Mobilt Akut Team (MAT).

- I januar 2014 begyndte tre pilotafdelinger at arbejde systematisk med tryksårspakken, herunder en ny tryksårskalender, ugentlige audits på screening og rescreening samt ugentlige besøg fra den koordinerende sårsygeplejerske og riskmanager. I løbet af 2014 er tryksårspakken spredt til alle relevante afdelinger og i løbet af efteråret 2014 nåede flere afsnit 100 dage uden tryksår.

Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse


- NSR-sygehus har som overordnet mål at reducere mortaliteten og reducere antallet af genindlæggelser.

- Sygehuset har fokus på medicinering og der har været stort fokus på at sikre opfyldelse af medicineringsstandarderne i DDKM og på utilsigtede hændelser generelt.

- Observation af og rettidig reaktion på kritisk forværring, herunder sepsisopsporing og indførelse af daglige Patientsikkerhedsbriefings på de to store matrikler i Næstved og Slagelse.

110

- Månedlig gennemgang af in-house hjertestop.

- Læring af klage- og erstatningssager.

- Alle afdelinger har patientsikkerhedstavler, hvor relevante kvalitets- og patientsikkerheds- key Point indicators (KPI) gennemgås hver uge på tavlemøder.

Nykøbing F. sygehus

I 2014 er der blevet arbejdet gradvist mere med FRAM metoden (Funktionel Resonans Analyse Metode), hvor de rapporterede hændelser har givet en opmærksomhed på og viden om områder med usikre arbejdsgange. Metoden tager udgangspunkt i dagligt arbejde med fokus på processer og arbejdsgange, samt at drage systematisk læring af der hvor det går godt. Formålet er robuste arbejdsgange, som kan rumme både det uventede og det komplekse.

Dette har vist sig som et meget vigtigt supplement til den traditionelle metode, hvor fokus er fejl og afvigelser fra dagligt arbejde.


- Utilsigtede hændelser i relation til dysfagi: Møde afholdt med de kliniske udviklingssygeplejersker og ergoterapeuter på baggrund af problemstillinger belyst i de utilsigtede hændelser.

- Læring fra klage og erstatningssager: Der er indført en ny arbejdsgang i forhold til læring af klage- og erstatningssager, hvor afdelingerne kvartalsvis giver en beskrivelse af læring i forhold til faglige, organisatoriske og kommunikative aspekter. Der arbejdes med de aktuelle klager, hvor der tidligere blev taget udgangspunkt i afsluttede klager med medhold. Endvidere fokuseres ikke kun på den primære klageårsag, men på alle læringsaspekter i klagen. Indsatsområder fra klage og erstatningssager sammenholdes med læringspunkter de utilsigtede hændelser og det øvrige patientsikkerhedsarbejde.

- Håndtering af prøver og rettidig reaktion på prøvesvar: FRAM analyse (Modificeret model) i proces for håndtering af prøver til patologisk afdeling på tværs af sygehuset og rettidig reaktion på prøvesvar i en afdeling.

- Medicineringsfejl i overgange mellem sygehus og primær sektor: Der er på sygehuset nedsat en arbejdsgruppe, der skal se på de udfordringer, der er i forhold til medicineringsfejl i overgangene mellem sygehus og primær sektor. På baggrund af rapporterede hændelser, har der været opridset en række problemstillinger, som indgår i gruppens arbejde.

Roskilde og Køge sygehuse

I 2014 har der fortsat været fokus på de otte patientkritiske standarder, som har været højt prioriteret i driftsaftalerne for alle afdelinger. Prioriteringen har haft til formål at sikre sygehusets generelle indsats for patientsikkerhed og sikre målopfyldelse ved ekstern survey. Det har påhvilet den enkelte afdelingsledelse at sikre, at afdelingen implementerer og efterlever akkrediteringsstandarder og retningslinjer. Der har således været en ledelsesmæssig forventning om, at standarderne opfyldes i den enkelte afdeling.


- Medicinering: i ugerne 10,11 og 18 har sygehusets gennemført temauger, hvor der på alle kliniske afdelinger blev gennemført egenkontrol i medicineringsprocessen.

111

- Kerneårsagsanalyse: Med det formål at skabe faglig, organisatorisk og patientoplevet kvalitet gennemfører Roskilde og Køge sygehus kerneårsagsanalyser med alvorlige og dødelige hændelser. Fremadrettet er der identificeret en række fællestræk som der skal arbejdes videre med i 2015.

- Samarbejde med ledende lægesekretærer: En repræsentant for lægesekretærerne modtager hver uge en liste over alle administrative utilsigtede hændelser der er indrapporteret. Derudover deltager riskmanagers på udvalgte møder med det formål at skabe fælles løsninger.

- Strømlinede patientforløb: Riskmanagers har indgået et samarbejdet med IT om afprøvning af labelsprint i medicinrum, så der printes etiketter med patientdata til patienternes medicin; f. eks i. v medicin. Derudover er der indgået en aftale med Klinisk Biokemisk Afdeling og Børneafdelingen om afprøvning af patientarmbånd med QR kode.

- Hygiejne: Fokus på Clostridium difficile (CD) er fortsat i 2014. Der har været afholdt CD udbrudsgruppe, hvilket har bidraget til, at der i 2014 har været færre tilfælde end i 2013.

- Dysfagi: Der er initieret en indsats i forbindelse med dysfagi. Problematikken har været drøftet på afdelingslederrådsmøde samt på netværksmøder for patientsikkerhedsansvarlige. Sagen har ligeledes været drøftet i Netværk for Patientsikkerhed. Der iværksættes i starten af 2015 et lokalt undervisningstilbud omkring denne problematik. Desuden dokumenterer ergoterapeuterne nu i ESD, så plejepersonalet også i forbindelse med vagtskifte bliver opmærksom på, når patienten ikke må indtage pr. os.

Psykiatrien


- Medicineringsprocessen.

- Screening af selvmordsrisiko.

- Patientidentifikation.

- Hurtig inddragelse af pårørende.

- Henvisninger for patienter med dobbelt diagnoser.

- Fokus på den helbredsmæssige opfølgning af patienter der bor på et bosted.

Præhospital Center


- At ambulancerne bliver genopfyldt med korrekt medicin/luftarter.

- Dokumentation i forbindelse med patientbehandling (journalføring).

- Korrekt håndhygiejnes betydning for patientsikkerheden (fokusuge).

Regional Primærsektor


- Fokus på blodprøver i almen praksis på baggrund af flere rapporterede utilsigtede hændelser om blodprøver med høj Kalium værdi, hvor det viste sig, at prøven var omhældt fra et

112

blodprøveglas til et andet. Indsats i form af kontakt til laboratorie-konsulent, og indlæg om korrekt håndtering af blodprøver i laboratoriets nyhedsbrev og PraksisInfo.

- Via det faste samarbejde med de øvrige regioners regionale risikomanagere er omfanget af forveksling af MFR og Gradasil vaccine afdækket. Fælles indsats i form af kontakt til Statens Seruminstitut og Temagruppen for Praksissektoren i Danske Regioner mhp. indførelse af krav om tydelig mærkning af vacciner ved udbud.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Region Sjælland - generelt

Der er blevet udsendt temarapporter og OBS-meddelelser til sygehusene og Psykiatrien, der efterfølgende har videreformidlet dem i egen organisation.

I maj 2014 har Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe udarbejdet en årsrapport om det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde til Den Administrative Styregruppe.

Region Sjælland har i 2014 indført konceptet ”Tjek vores kvalitet”, som skal give regionens borgere større indsigt i regionens ydelser og øge gennemsigtigheden, ved at lade kvalitetsdata være offentlig tilgængelig. Regionens borgere kan derfor på et kvalificeret og oplyst grundlag træffe valg i relation til deres behandling. Patientsikkerhed indgår i ”Tjek vores kvalitet”, og der kan derfor findes information om patientsikkerhed og arbejdet med patientsikkerhed i regionen.

Nedenfor opridses de øvrige lokale faglige udmeldinger.

Psykiatrien

Relevante OBS- meddelelser fra andre sygehuse i regionen er blevet udsendt.

Psykiatrien har udsendt to OBS- meddelelser i 2014:

- Fokus på visuel kontakt ved personlig skærmning

- Medicinering ved tvang

Nykøbing F. sygehus

Der er udsendt til to OBS meddelelser i 2014

- Juni: Tvivl omkring dosering af Pro-Epanutin (fosphenytoin).

- November: Obs meddelelse vedr. sikkerhedsproblem med loftlifte og mobile lifte af mærket Liko.

Derudover er der formidlet tre retningslinjer i organisationen:

- Behandlingsloft - dokumentation af

At sikre, at vigtige beslutninger og aftaler vedrørende patientbehandling er synlige og let tilgængelige i OPUS.

- Tilsyn og lægelig assistance

At lægelige tilsyn effektueres, så patienten rettidigt vurderes og der udarbejdes en tilgængelig behandlingsplan, hvor ansvarsdelingen om udførsel af ordinationer er klar.

113

- Ansvar for patientbehandlingen i Akutafdelingen samt tilsyn

At sikre entydigt ansvar for patientbehandlingen i akutafdelingen. Bl.a. i forhold til patienter indlagt med sygdomme, hvor specialet ikke findes på sygehuset.

Præhospital Center

- Opmærksomhed på i videst muligt omfang at afdække om patienter, der skal transporteres fra et sted til et andet sted evt. udgør en særlig smitterisiko. Dette således at ambulancen rengøres i henhold til givne hygiejniske anvisninger, og mandskabet kan tage deres forholdsregler.

- Opmærksomhed på en høj grad af omhyggelighed ved genfyldning af ambulancer med lægemidler, væsker m.v.

- Opmærksomhed på situationer, der kan føre til tunnelsyn, hvilket i sidste ende kan medvirke til fejlslutninger.

Regional Primærsektor

- Etablering af fast samarbejde med Kvalitet i Almen Praksis Sjælland (KAP-S) om information om arbejdet med utilsigtede hændelser og tilbud om undervisning om patientsikkerhed.

- Udsendelse af årsberetning om arbejdet med utilsigtede hændelser fra almen praksis til de praktiserende læger i regionen.

- Møde med apotekerforeningen om utilsigtede hændelser, der involverer apoteker, med henblik på samarbejde og vidensdeling.

- Undervisning på basiskurser i medicinhåndtering for personale på regionale botilbud i samarbejde med Lægemiddelenheden.

- Undervisning af kiropraktorer om utilsigtede hændelser og patientsikkerhed, både lokalt i kredsforeningen og nationalt på kiropraktorens fagkongres.

- Undervisning af praktiserende læger om utilsigtede hændelser ved workshop på Lægedage.

- Indlæg i PraksisInfo om vigtige informationer ved henvisning til MR skanning og Kræftpakkeforløb.

Andet: Nykøbing

- Af andre tiltag kan nævnes arbejde med tilbagemelding til det personale, der har rapporteret UTH, om hvordan hændelsen er behandlet. Dette for at understøtte indberetningen og gøre patientsikkerhedsarbejdet mere synligt.

- Der afholdes netværksmøder for DPSD sagsbehandlere med orientering om regionale og nationale tiltag, samt vidensdeling om arbejdet med patientsikkerhed i de enkelte afdelinger.

- Lokalt har der været afholdt undervisning i brug af DPSD databasen for en ensrettet sagsbehandling på sygehuset.

114

Hovedstadsområdet og Bornholm Allerød Kommune

Kontaktoplysninger: Helle Buch

Ældre og Sundhed

Bjarkesvej 2

3450 Allerød

E-mail: heb_alleroed.dk

Telefon: 48 10 08 12

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information er lagt på Kommunens hjemmeside og på Intranettet. Folder hentet fra Patientombuddet er udleveret til nye medarbejdere i Ældre og Sundhed i Kommunen.

Foldere er lagt i borger service og udleveret til praktiserende læger. Information ved kontakt med borgere som henvender sig med problematikker som er utilsigtede.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har i 2014 været mere fokus på de utilsigtede hændelser.

Hovedparten af De utilsigtede hændelser drejer sig om Medicin og fald. Generelt har der været meget fokus på at få introduceret nye medarbejdere til Medicinprocedure og supervision ift medicinkompetencer.

Der vil være fokus på medicinhåndtering med løbende opfølgning/undervisning/introduktion mht. dosering, udlevering, notering, tilbagemelding samt arbejde med at synliggøre dokumentationen vedrørende medicinhåndtering, sådan at den enkelte medarbejder ikke kan være i tvivl om opgaven. Utilsigtede hændelser tages f.eks. op i plenum ved teammøder, hvor der stilles reflekterende spørgsmål ift. tiltag, som kunne forebygge utilsigtede hændelser Nyt personale introduceres - dette er en integreret del af introduktionsprogram for nyansatte. Skærpet fokus blandt personalet minimerer utilsigtede hændelser og skaber en større forståelse for, hvor alvorlige fejl der kan ske ved medicinfejl.

Fokus på at højne kvaliteten af medicinhåndtering både i praksis og ved dokumentation i medicinmodulet i omsorgssystemet CSC.

Der udføres selv egenkontrol af medicin, og sygeplejerskerne på plejecentret laver stikprøver af dette. Der skal være fokus på medicinen hele tiden for at sikre færre utilsigtede hændelser, når der gives medicin.

Ibrugtagningen af et dagligt arbejdsfordelingsskema i 2013 og 2014 og indførelsen af, at nattevagterne på første runde ser efter at al medicin er givet, har gjort at det har reduceret væsentligt på de utilsigtede hændelser.

115

En af succeserne har været, at personalet er blevet bedre til at klæde de nye medarbejdere på ift. Medicinhåndtering.

Der er blevet iværksat tiltag med udarbejdelse af faldscreening, inddragelse af kostkonsulent, træning igennem Aktiv Hverdag og vurderet behov for hjælpemidler som blandt andet hoftebeskyttere, antiglidestrømper mm. Der er meget fokus på tiltag som for eksempel væskeskema, så svimmelhed, urinvejsinfektioner forebygges og faste toilet tider for at undgå urin på gulvet.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der udarbejdes månedlige rapporter over indrapporterede hændelser og er fast punkt på Sundhed og Velfærds Udvalget (SVU). Ved hændelser som er vurderet til at være alvorlige eller med dødelig udgang, bliver der udarbejdet hændelses analyser som er med på SVU møderne løbende.

Ved utilsigtede hændelser som er kategoriseret "Alvorlig" eller "Død" informeres Sundhedschefen.

Risikomanager er for det meste med til udarbejdelse af hændelses analyser sammen med den involverede Sagsbehandler og relevante personaler.

Der er udpeget Sagsbehandlere fra de områder hvor der kommer flest rapporterede hændelser fra.

Risikomanager møder sagsbehandlere 2 gange årligt, øvrige områder aftales møder løbende efter behov.

Risikomanager udarbejder Status rapport x 1 årligt.

Andet:

116

Hovedstadsområdet og Bornholm Ballerup kommune

Kontaktoplysninger: Ea Petersen

Ballerup kommune

Hold-an vej 7

2750 Ballerup

E-mail: eap_balk.dk

Telefon: 44 77 32 60

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Patientsikkerhedsansvarlige på alle decentrale enheder er informeret om at oplyse borgere og pårørende om muligheden for at rapporterer hændelsen. Nogle få ønsker at der arbejdes med en hændelse, men orker sjældent selv at rapportere den, hvorfor det ofte aftales at sundhedspersonalet rapporter og arbejder med hændelsen.

Der henvises til patientombuddets vejledning samt hjemmeside.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Tryksår

Systematisk forebyggelse af tryksår på plejecentre samt på botilbud for psykisk og fysisk handicappet. Gode resultater på området. Arbejdet er kørt som en forbedringsprojeket. Risikomanager Ea Petersen er uddannet forbederingsagent igennem Dansk selskab for patientsikkerhed. Medicinhåndtering

Ny medicininstruks er under udarbejdelse - bliver gældende i hele kommunen. Nyt sygeplejeindsatskatalog, der indeholder vejledning om delegation, ansvar og opgavefordeling i forbindelse med medicinering af borgere. Planlægning af implementering af FMK. Test af metoder til forebyggelse af medicinforglemmelser og implementering af metoder der virker. Præsentationer ved risikomanager (Ea Petersen) på konferencer både i regionen, kommunerne og seneste ved året patientsikkerhedskonference for primærsektoren. Samarbejde med hospitaler i klyngen blandt andet via "Uge 12" kampagneuge: Kom sikkert frem og tilbage- sker det ikke så meld en UTH". I ugen blev der afholdt intern konference i Ballerup, hvor frontpersonale præsenterede der succes historier med medicinhåndtering. Blandt andet afkrydsningsskemaet: "Husk medicinen" ligesom prototypen på en speciel doseringsvogn blev vist frem. Flere har arbejdet videre med udviklingen af denne vogn.

Risikomanager har været med til udarbejdelse af kampagnen.

Flere steder i kommunen har der været testet forskellige tiltag. Test foregår flere steder efter forbedringstankegangen.

117

Intern medicinaudit, hvor personalet på plejecentrene byttede centre og gik "tilsyn" på 10 borgere. Resultatet bliver genarbejdet i kommunens kliniske netværk.

Fokus på ledelsesmæssig involvering.

Risikomanager deltager på ledermøder.

Centerchef for social og sundhed skal i december gå i "patientens fodspor" med fokus på medicin. Risikomanager Ea Petersen har været med til at udarbejde manualen i samarbejde med Herlevs hospitals risikomanager Benedicte Schou.

Patientsikkerhedsorganisationen internt i kommunen er ændret, således at flere tværgående medarbejder er blevet sagsbehandler f.eks. når det drejer sig om UHT'er i forbindelse med MEDCOM, dokumentationssystemet. Hygiejne

Der arbejdes på at implementer hygiejnepakken, og den vej forebygge UTH'er. Patientforløb

Risikomanager Ea Petersen er med i gruppen der arbejde med forebyggelse genindlæggelser og genindlæggelser. Vi ser på patientforløb over sektoren, men også internt i sektoren. Flere tiltag iværksættes i 2015, og opdateres i næste års rapport.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Nyhedsbreve indeholdende ovenstående information samt andre relevante informationer.

Samtlige nyhedsbreve ect. fra patientombuddet, dansk selskab for patientsikkerhed med flere sendes ud til patientsikkerhedsansvarlige på de decentrale enheder.

Evalueringsrapport fra uge 12 2014.

Andet:

118

Hovedstadsområdet og Bornholm Brøndby Kommune

Kontaktoplysninger: Susanne Parbst

Ældrecentret Nygårds Plads

Nygårds Plads 30

2605 Brøndby

E-mail: spb_brondby.dk

Telefon: 21 70 67 31

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Træningscenter Brøndby har foldere hængende fremme til borgerne.

Borgerne vejledes i muligheden for at rapportere UTH i de enkelte situationer.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I hele Socialforvaltningens område, samt i tandplejen: Hygiejnekampagne i den landsdækkende kampagneuge. På et ældrecenter: Hygiejnekampagne i tre uger.

På de tre ældrecentre og i Hjemmeplejen: Kampagne om forebyggelse af urinvejsinfektioner På et ældrecenter: Fokus på øget forekomst af tryksår, efter ny indkøbsordning med indførelse af nye hjælpemidler til trykaflastning.

På de tre ældrecentre og i Hjemmeplejen: Fokus på forebyggelse af UTH ved medicinadministration. Hhv. Opgaven medicindosering, egenkontrol på medicindosering, opbevaring af medicin, at huske medicin på skæve tider, og at give medicin til tiden.

Samarbejdet mellem Amager-Hvidovre og Glostrup Hospitaler, samt kommunerne i optageområderne: Fokus på udvikling af det tværsektorielle samarbejde. Nylig indgået aftale om at udveksle rapporter om de tværsektorielle hændelser, og hændelser rapporteret til hospitalet fra kommunen og omvendt. Drøftelse af disse UTH mhp. læring

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Inddragelse af cafe-gæster, ved opslag og informationsmateriale, i forbindelse med hygiejnekampagnen

Andet:

119

Hovedstadsområdet og Bornholm Dragør Kommune

Kontaktoplysninger: Susan Andreasen

Omsorgscenteret Enggården

Engvej 20

2791 Dragør

E-mail: susana_dragoer.dk

Telefon: 32 89 04 81

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. - Pårørende er orienteret om den nye folder fra POB Hjælp os med at lære.

- Der orienteret om at der er en sundhedsfaglig og pårørende indberetning på www.dpsd.dk.

- Vi har i afdelingerne anvendt opslagstavlen til at informerer om UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinhåndtering specielt dosering og administration

- Fald

- Infektioner

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 - Vi har fortalt i det centrale Bruger og pårørende råd om UTH.

- Vi har fortalt om medicinhåndteringens fire trin.

- Vi har informeret om vores nye tiltag for at reducerer afbrydelser og dermed reducerer antallet af doseringsfejl – stillerummet.

- Vi har informeret om pilotprojektet med signaltavlen i den skærmede enhed.

- Der udsendes opgørelser på UTH i et lærende perspektiv.

Andet: - Vi har ansat en sygeplejefaglig vejleder til undervisning af både medarbejdere og elever.

- Vi har ændret den faglige sammensætning.

- Vi sender assistenterne afsted på medicinkursus.

120

Hovedstadsområdet og Bornholm Egedal Kommune

Kontaktoplysninger: Pia Leiholm

Egedal Kommune

Dronning Dagmars vej 200

3650 Ølstykke

E-mail: pia.leiholm_egekom.dk

Telefon: 20 68 00 84

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information af patienter/borger/pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser Indrapporterings muligheden er beskrevet på kommunens hjemmeside.

Vi har endvidere foldere til omdeling i kommunen, hvor borgerne og de pårørende informeres om denne mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har i 2014 været fokus på medicin/medicinering lokalt og tværsektorielt.

Lokalt.

- Oplæring af sagsbehandlere med henblik på at komme tæt på medicinerings hændelserne samt håndtering af disse i forhold til læring og udvikling.

- Ugentlig optælling af utilsigtede hændelser ift medicinering med henblik på øget fokus og læring.

- Kvalitetssikringsredskab udviklet lokat med henblik på audit på tværs af enheder i Center for Sundhed og Omsorg.

Tværsektorielt.

- Deltagelse i "Fokus uge 12". En uge arrangeret i klyngen med henblik på øget fokus på tværsektorielle hændelser herunder ligeledes medicinerings hændelser og samtidig med henblik på læring på tværs med udgangspunkt i hændelserne.

Medicindispensering og administration.

- Retningslinje for medicinhåndtering er revideret og sendt ud.

- Vejledninger til Vitae-journal er reviderede for medicinmodul og fokusområder og meldt ud.

- Borgermapperne er reviderede og vejledning sendt ud pr mail til sygeplejersker og teamledere.

- Ny arbejdsgang ift. Marevandosering og herunder dokumentation.

- Sygeplejersker og assistenter har været repræsenteret i udarbejdelsen af ny indholdsfortegnelse og dokumentationsmateriale i borgermappen. Sygeplejersker og assistenter, samt aftenteam er

121

præsenterede for ny borgermappe ved møder. Øvrige er informerede af deres teamleder.

Fravalg af livsforlængende behandling.

- Vejledning i forbindelse med fravalg af livsforlængende behandling er udarbejdet plejefaglige retningslinjer D-2-3.

- Sygeplejersker er informerede ved møde, samt at de har fået retningslinjen tilsendt pr mail.

- Teamledere har fået retningslinjen tilsendt pr mail, med aftale om at de skulle sætte retningslinjen i mappen og informere medarbejderne.

Hygiejne

- Der er udarbejdet retningslinjer for håndtering af smitterisiko ved MRSA, Clostridier, ESBL/VRE m.fl.

- Retningslinjerne er sendt ud til placering i mappen "Plejefaglige retningslinjer".

- Der er udarbejdet kort til brug i praksis, når der er aktuel smitterisiko.

- Der er oprettet depot for remedier til brug ved smitteregime.

- Dokumentation i fokusområde- borgermappe.

- Retningslinjerne er implementeret i praksis i plejecentrene.

- Mål for 2015: Implementering af retningslinjerne i hjemmeplejen.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Punktet er delvist beskrevet ovenfor.

Publikationer og OBS-meddelelser fra patientombuddet udsendes/videndeles via teamlederne. Stort fokus i Center for Sundhed og Omsorg i forhold til tværsektorielle hændelser. "Fokus uge 12" - herunder plakater - foldere - samt afholdelse af flere temadage både i kommunen, men også medarbejderdeltagelse på hospitalerne i klyngen.

Andet:

122

Hovedstadsområdet og Bornholm Frederiksberg Kommune

Kontaktoplysninger: Merete Larsen

Frederiksberg Kommune

Smallegade 1, 2. sal, lokale 2.006

2000 Frederiksberg

E-mail: mela03_frederiksberg.dk

Telefon: 28 98 52 04

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det fremgår af Frederiksberg Kommunes hjemmeside at borgere og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser.

Risikomanageren nævner rapporteringsmuligheden ved enhver given lejlighed blandt andet på netværksmøder med kommunens risikokoordinatorer og ved direkte kontakt med de pårørende.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? De forskellige enheder i kommuner melder tilbage at de, på baggrund af de rapporterede hændelser i 2014 bl.a.har arbejdet med følgende områder:

Medicinområdet:

- Kvalitetskontrol hvert halve år af medicinskemaer, udløbsdato, korrekt opbevaring etc., hvor afdelingerne kontrollerer hinanden.

- Medicinen håndteres på færre hænder for at sikre kontinuitet og erfaring.

- Undervisning i medicin til den ældre medicinske beboer af farmaceut fra apotek.

- Opstart af planlægning af 10 ugers medicinundervisningsprogram, der afsluttes med eksamen for nyansatte social- og sundhedsassistenter.

- Nye lokale retningslinjer og instrukser inden for medicinområdet.

Patientuheld/ fald:

- Ressourcerne er kommet tæt på beboerne, dvs. terapeuter træner nu også de mest svækkede borgere.

- Mere fokus på brug og tilpasning af hjælpemidler, via ergoterapeuter, der kommer på alle afdelinger.

- Fokus på bedre belysning i elevatorer, opgange samt længere gelænder før trappen.

- Sikre træningsrum ved at samle ledningscyklerne op mod væggen, så man ikke kan falde over ledningerne.

Herudover er der afholdt Hændelsesanslysemøder om hændelser, hvor læringen skal ske på tværs af

123

de enkelte områder, når flere af kommunens aktører har del i en hændelse.

Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, rehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen har udsendt en Guideline med vejledning og link til, hvor man kan finde yderligere oplysninger om patientsikkerhedsarbejdet i forhold til at kommunens enheder får en ensartet tilgang til læring fra utilsigtede hændelser.

Heri nævnes, at der på bagrund af den månedligt udsendte Listerapport fra risikomanageren over forrige måneds utilsigtede hændelser, skal ske en erfarings- og læringsopsamling, der skal spredes til hele organisationen lokalt og om nødvendigt kommunalt.

Risikomanageren udsender OBS meddelelser til egen organisation, når der modtages utilsigtede hændelser, som har læringsværdi for alle. Har også videressendt til POB for at høre om der nationalt var interesse for hændelsen.

Andet:

124

Hovedstadsområdet og Bornholm Frederikssund Kommune

Kontaktoplysninger: Bente Groth

Frederikssund Kommune

Torvet 2

3600 Frederikssund

E-mail: bgrot_frederikssund.dk

Telefon: 29 60 58 96

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Medarbejderne er, i forbindelse med konkrete hændelser, blevet informeret i at opfordre borgere og pårørende til at rapportere.

Der annonceres om UTH, og heraf muligheden for at rapportere på kommunens hjemmeside. Information om UTH kan fremsøges på kommunens Kviksvar.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Forebyggelse af infektioner: For at reducere infektioner hos borgerne, har kommunen i 2014 ansat en Hygiejnesygeplejerske, der systematisk opkvalificerer medarbejdere indenfor den generelle, som specifikke infektionshygiejne.

Vejledninger og instrukser følger de nationale infektionshygiejniske retningslinjer og anbefalinger fra SSI og Sundhedsstyrelsen. Hygiejnesygeplejersken vurderer også arbejdsprocesser, værmemidler, rumindretning, tjenestebiler mv. Kommunen er påbegyndt en reorganisering af Hygiejneorganisationen, primært i Ældre og Sundhed, med etablering af et decentralt netværk i 2015.

Forebyggelse tryksår: Der har været afholdt undervisning for medarbejdere i forebyggelse af tryksår og anvendelse af rette hjælpemidler. der er udarbejdet retningsleinjer for anvendelse ad Bradenskalaen.

Forebyggelse af fejl ved medicinering: En sundhedsfaglig fælles instruks for medicinhåndtering er påbegyndt i 2014. Der er planlagt undervisning til medarbejderne i 2015.

Sammenhæng i udskrivelsesforløb: Frederikssund kommune har deltaget i et Nordisk Læringsnetværk, som omhandler systematisering af sammenhæng i borgerforløb og borgerinddragelse. Forebygge genindlæggelser.

Tidlig opsporing: Fokus på medarbejdernes observation af ændringer i borgerens tilstand, som kan muliggøre en tidligere indsats. Der er afholdt undervisning. Hjemmeplejen har indført Triagering, så nye arbejdsgange er indført i hjemmepleje og hjemmesygepleje.

125

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Det er meldt ud at indsatsen på patientsikkerhedsområdet skal styrkes i forhold til analyser af UTH, bedre forankring og indvolvering af ledelser i patientsikkerhed.

Ligeledes skal selve organisering af UTH/patientsikkerheds organisationen revurderes.

Andet:

126

Hovedstadsområdet og Bornholm Furesø Kommune

Kontaktoplysninger: Helene Wulf-Andersen og Nicolai Kjems

Furesø Kommune, Center for Social & Sundhed

Stiager 2

3500 Værløse

E-mail: hwa_furesoe.dk / nika_furesoe.dk

Telefon: 72 35 24 56/72 16 49 60

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der oplyses generelt, f.eks. ved visitationsbesøg, om mulighederne at indberette utilsigtede hændelse. Ligeledes opfordrer borgere og pårørende om mulighederne for at indrapportere f.eks. ved udskrivelse fra hospital.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har der været særligt fokus på fald, medicinområdet som kommunikation (primært internt mellem kommunale funktioner).

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vidensdeling på ledermøder og netværksmøder mellem risikomanager og risikokoordinatorer om hvilke tiltag, der er blevet gjort for at minimere UTH med især medicin ej givet - På vores største plejecenter er der indført kørelister med alle de sygeplejeydelser, der er i afdelingen.

Videresendelse af relevante OBS meddelelser til de enkelte arbejdspladser.

Andet:

127

Hovedstadsområdet og Bornholm Gentofte Kommune

Kontaktoplysninger: Ann-Kathrine Fog

Gentofte kommunes hjemmepleje

Søndersøvej 41

2820 Gentofte

E-mail: aks_gentofte.dk

Telefon: 29 46 20 64

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi har ikke haft en direkte indsats på at informere patienter og pårørende. Det har været ved mundtlige overleveringer når patienter og pårørende har ringet og undret sig over en behandling eller manglende behandling at de er opfordret til at rapportere en UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Det er typisk at medicin gentagene gange ikke er givet eller den givet forkert.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der har ikke været en generel udmelding til hele kommunen. Indsatsen har været på social psykiatriske område, hvor hele patientsikkerheden er relanceret og der er afholdt temadage omkring patientsikkerhed generelt. Endvidere har der været fokus på hygiejne og patientsikkerhed på det sociale område.

Andet:

128

Hovedstadsområdet og Bornholm Gladsaxe Kommune

Kontaktoplysninger: Jannie Kilsmark

Sundhed og Frivillighed

Rådhus Alle 7

2860 Søborg

E-mail: jankil_gladsaxe.dk

Telefon: 39 57 55 09

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. På Gladsaxe Kommunes hjemmeside kan borgere og pårørende finde information om patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. På hjemmesiden kan man læse om, hvad en utilsigtet hændelse er, hvorfor de skal rapporteres, og hvad der sker med rapporterne. På siden er der også et link til rapporteringsskemaet på dpsd.dk.

Gladsaxe Kommune har også udarbejdet en pjece til borgere og pårørende, som informerer om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen er udarbejdet med udgangspunkt i materiale fra Patientombuddet og beskriver, hvad en utilsigtet hændelse er, og hvordan man rapporterer hændelsen. Pjecen ligger fremme på offentlige steder f.eks. biblioteker, træningscentre mm.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Fokus på læring:

Kerneårsagsanalyser ved utilsigtede hændelser med alvorlig skade og dødelig skade.

Trænings- og plejeafdelingen har i 2014 gennemført kerneårsagsanalyser på utilsigtede hændelser med alvorlig og dødelig skade. Flere af disse analyser har påpeget manglende kommunikation og samarbejde mellem forskellige faggrupper i organisationen samt manglende eller utilstrækkelig dokumentation af observationer hos borgerne.

På baggrund af analyserne er det blandt andet blevet besluttet, at hele hjemmeplejen i 2015 på ny skal undervises i, hvornår og hvordan man dokumenterer samt pligter og ansvar i forhold til at overdrage informationer mellem faggrupper.

I 2014 startede Trænings- og Plejeafdelingen på at implementere tidlig opsporing som tankesæt og metode. Det er organisationens forventning, at indførelse af en elektronisk platform til tidlig opsporing samt afholdelse af triageringsmøder vil bidrage til at styrke samarbejde og videndeling mellem de forskellige faggrupper - til gavn for borgerne og til gavn for arbejdet med at nedbringe antallet af utilsigtede hændelse og uhensigtsmæssige indlæggelser. Fokus på medicinering:

Lokale hændelsesanalyser på utilsigtede hændelser med mindre skader eller ingen skader.

129

Der har i kommunens Trænings- og plejeafdeling været et fokus på forbedring af patientsikkerheden omkring medicinering, fordi langt hovedparten af de utilsigtede hændelser netop vedrører medicin:

Flere Seniorcentre (plejehjem) har gennemført hændelsesanalyser på utilsigtede hændelser med mindre skader eller ingen skader, f.eks. i forhold til medicin, der er forkert doseret. En hændelsesanalyse har resulteret i, at beboernes medicin på to store Seniorcentre nu kun doseres til en uge ad gange, hvor medicinen tidligere blev doseret til to uger ad gangen. Sundhedsstyrelsens anbefaler ligeledes, at der doseres medicin til en uge, da undersøgelser viser, at jo længere en periode man doserer til, jo større risiko er der for fejldosering.

I 2014 har farmaceuter fra kommunens apoteker gennemgået samtlige beboeres medicin på kommunens Seniorcentre samt Træningscenter. I 2013 gennemførte farmaceuterne en tilsvarende gennemgang. Resultatet af den seneste gennemgang viser generelt betydeligt færre medicinske utilsigtede hændelser.

Trænings- og Plejeafdelingen har i hele 2014 gennemført en handleplan med fokus på nedbringelse af utilsigtede hændelser og denne handleplan har givet et godt resultat. Farmaceuterne har nogle bud på, hvordan Trænings- og Plejeafdelingen yderligere kan forbedre kvaliteten i medicinhåndteringen, som organisationen vil arbejde aktivt på at implementere i 2015. Fokus på tværsektorielle hændelser:

Gladsaxe Kommune har sammen med Herlev Hospital og Gentofte Hospital samt klyngekommunerne omkring de to hospitaler gennemført en kampagneuge med fokus på tværsektorielle hændelser. En lignende kampagneuge afvikles i uge 12 i 2015, hvor fokus vil være på medicin i overgange.

Resultatet af kampagneugen er blandt andet et styrket regionalt-kommunalt samarbejde omkring utilsigtede hændelser i sektorovergangen. Aktører fra de enkelte sektorer har blandt andet været på studiebesøg og har på den måde fået bedre indblik i hinandens arbejdsprocesser med henblik på at styrke samarbejdet omkring borgere, der indlægges på hospital eller udskrives fra hospital.

Fokus på ensretning af arbejdsgange og kommunikation omkring patientsikkerhed Der har i 2014 været fokus på ensretning af arbejdsgange på patientsikkerhedsområdet, f.eks. klare retningslinjer for hvordan, hvornår og med hvilket formål der udarbejdes kerneårsagsanalyser samt klar kommunikation både internt og eksternt på blandt andet intra- og internet om utilsigtede hændelser og indberetning.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen er organiseret med 3 risikomanagere på hhv. børneområdet, trænings- og plejeområdet (+65), og social- og handicapområdet (herunder socialpsykiatrien). Derudover har kommunen en tværgående koordinerende risikomanager. Temarapporter, OBS-meddelelser og nyhedsbreve udsendt af Dansk Selskab for Patientsikkerhed drøftes i kommunens interne risikomanagergruppe og i tovholdergruppen for utilsigtede hændelser i Trænings- og Plejeafdelingen. Det sker for at sikre, at ny viden spredes i organisationen og best practice indarbejdes i kommunens arbejdsgange.

Andet:

130

Hovedstadsområdet og Bornholm Glostrup Kommune

Kontaktoplysninger: Susanne Elbæk

Glostrup Kommune

Rådhusparken 2

2600 Glostrup

E-mail: susanne.pedersen_glostrup.dk

Telefon: 43 23 66 61




Andet:

131

Hovedstadsområdet og Bornholm Gribskov Kommune

Kontaktoplysninger: Gitte Widmer

Gribskov Kommune

Rådhusvej 3

3200 Helsinge

E-mail: gwidm_gribskov.dk

Telefon: 72 49 63 89

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke iværskat en særlig indsats på dette område i indeværende år. Der er et link på kommunens hjemmeside: Forside -> Borger -> Pleje og Træning -> Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser.

I linket står kort om hvad en UTH er, hvor man rapporterer og hvem der er kommunens Risikomanager: Link

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der har ikke været defineret særligt udvalgte områder. Patientombuddets rapporter og oplysningsmaterialer er blevet videreformidlet.

Der har ved kommunale tilsyn i hjemmeplejen været et særligt fokus på hjemmeplejens håndtering af AK-behandling.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Patientombuddets rapporter og oplysningsmaterialer er blevet videreformidlet til leverandører af hjemmepleje og sygepleje samt til botilbud.

Andet:

132

http://www.gribskov.dk/gribskov/web.nsf/35e5df75d22084e0c1256e3700524c65/8f6ac8256b99ea59c1257c29002cd165?OpenDocument

Hovedstadsområdet og Bornholm Herlev Kommune

Kontaktoplysninger: Risikomanager Solveig Røge

Lille Birkholm Center

Sennepshaven 2

2730 Herlev

E-mail: solveig.roge_herlev.dk

Telefon: 20 15 06 92

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Indtil nu underviser risikomanager alle elever og studerende i hjemmeplejen om UTH og samtidig informeres om, at både patienter og pårørende kan rapportere UTH og at der ikke er nogen "forældelsesfrist" for disse to grupper.

Risikomanager informerer om det samme på alle møder med de lokale sagsbehandlere af UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinområdet har fortsat stort fokus og der er nedsat en arbejdsgruppe i efteråret i samarbejde mellem hjemmesygeplejen, hjemmeplejen og risikomanager med henblik på at optimere sikkerheden omkring patienter/borgere, der får hjælp til deres medicin. Denne gruppe arbejder videre i 2015.

Helev Kommune deltog i kampagneuge i uge 12 omkring sektorovergange "Kom sikkert frem og tilbage - sker det ikke så meld en UTH". Kampagnen var et samarbejde mellem Gentofte og Herlev Hospitaler og de 9 kommuner i planområde midt, Region Hovedstaden.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Alle OBS-meddelelser, nyhedsbreve, temarapporter og relevant information fra Sundhedsstyrelsen er sendt videre til alle lokale sagsbehandlere og relevant ledelsesniveau.

Risikomanager udsender nyhedsbreve, diverse vejledninger m.m. 3-4 gange årligt eller ved behov.

Risikomanager har fået sin egen "mappe" i kommunens IT-system, hvor alle oplysninger, vejledninger, evt. undervisningsmateriale m.m. fremadrettet kan/skal findes. Der oprettes link til denne mappe fra kommunens intranet og fra det elektroniske omsorgssystem, så de private leverandører kan få adgang til samme information om UTH som kommunens egne ansatte.

Andet: Kommunen gennemgik en stor organisationsændring i foråret og hen over sommeren foregik flere rokeringer i den nye centerstruktur inden det nye Center for Omsorg og Sundhed fandt sin fremtidige struktur. Det har også indflydelse på organiseringen af arbejdet med UTH og det vil fortsætte langt ind i 2015.

133

Hovedstadsområdet og Bornholm Hillerød Kommune

Kontaktoplysninger: Jeanette Hjermind

Hillerød Kommune

Axel Jarlsvej 12

3400 Hillerød

E-mail: jeah_hillerod

Telefon: 23 29 81 50

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Orientering ved diverse møder og fora, hvor borgere deltager.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Borgere der bliver dårligere uden der efterfølgende er tilstrækkelig opfølgning/indsats. Der er

indført triageringskoncept, der understøtter at også små forandringer i borgerens tilstand bliver drøftet og efterfølgende handlet på. Der er stor begejstring blandt medarbejdere og ledere dels fordi det øger patientsikkerheden, men også fordi det øger fokus på kerneopgaven.

- Medicinprocessen. Der arbejdes lokalt med at optimere denne gennem nye vejledninger og stort fokus på området. Arbejdsgange der sikrer ro i forhold til dispensering også i borgerens egen bolig i stedet for kontor, hvor der er mange afbrydelser. Indkøb af rulle bord Flere steder kontrolleres doseret medicin efterfølgende af kollega Anvendelse af billeder i forbindelse med identifikation af borgere Overgangen til FMK har budt på en del udfordringer. Centralt vil medicinområdet få særligt fokus i 2015.

- Evidensbaserende vejledninger screening og opfølgning efter faldepisode under implementering.

- Fokus på tamponoptælling før og efter kirurgisk indgreb.

- To decentrale enheder arbejder efter konceptet stop tryksår.

- Fokus på bedre mundhygiejne i samarbejde med tandplejen.

- Fokus på konkret og umiddelbar læring af de indrapporterede utilsigtede hændelser ved at udpege sygeplejersker som særlige aktører ifht opfølgning og handling efter de utilsigtede hændelser.


Andet: Der har været særligt fokus på, at de enkelte decentrale enheder anvender hændelsesanalyser til forhold til læring af de utilsigtede hændelser. Det kan ses at der udføres flere hændelsesanalyser.

134

Hovedstadsområdet og Bornholm Hvidovre Kommune

Kontaktoplysninger: Morten Blicher-Hansen

Sundheds- og Bestillerafdelingen

Hvidovrevej 278

2650 Hvidovre

E-mail: mbh_hvidovre.dk

Telefon: 36 39 37 34

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. De lokale ledere af institutioner med sundhedsfaglige ydelser er blevet underrettet om muligheden for, at patienter og pårørende kan indberette. Kommunen har ikke prioriteret at informere yderligere.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 har Hvidovre Kommune igen haft særligt fokus på medicinhåndtering og sikkerhed, da langt størstedelen af de utilsigtede hændelser, der indberettes fra kommunen vedrører medicinering.

Indsatsen har været orienteret mod læring og forebyggelse med hensigten om at skabe en mere tryg hverdag, både for borgeren og for det sundhedsfaglige personale. De utilsigtede hændelser har blandt andet været en del af faste personalemøder og øvrige møder på kommunens institutioner med sundhedsfaglige ydelser, hvor hændelserne vendes og eventuelle forebyggende tiltag diskuteres.

Ved hjælp af denne metode er der mulighed for at udvikle gruppens samlede kompetencer i forhold til opgaveløsningen. Nogle institutioner har valgt at supplere dette med egentlig undervisning af relevante personalegrupper med henblik på at forebygge de utilsigtede hændelser med medicinering.

Derudover har kommunen haft fokus på håndteringen af tværsektorielle hændelser, i særdeleshed udskrivning fra hospitaler.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kommunen har ikke selv forfattet publikationer etc. til eksternt brug på baggrund af arbejdet med patientsikkerhed i 2014.

Internt udarbejdes der blandt andet et halvårligt statusnotat over alle utilsigtede hændelser i kommunen med fokus på hændelsestyper, -steder, alvorlighed og forebyggelsestiltag. Formålet med notatet er videre drøftelse og læring på tværs af kommunens institutioner med sundhedsfaglige ydelser.

Andet:

135

Hovedstadsområdet og Bornholm Høje-Taastrup Kommune

Kontaktoplysninger: Merete Müller

Sundheds- og Omsorgscenteret

Bygaden 2

2630 Taastrup

E-mail: meretemu_htk.dk

Telefon: 43 59 13 23

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Information om borgere og pårørendes mulighed for at rapporterer utilsigtede hændelser er lagt på kommunens hjemmeside.

Patientombuddets informationspjece "Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt" findes på kommunens biblioteker samt i borgerservice.

Borgerrådgiver er informeret om borgere og pårørendes mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Desuden informeres borgerne, af kommunens medarbejdere,om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser når situationen lægger op til det.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? I 2014 blev følgende områder gjort til genstand for en særlig indsats:

- Manglende medicingivning; indsamling af erfaringer med gode arbejdsgange der sikrer at borgerne får deres medicin.

- Rapportering af utilsigtede hændelser gøres til en naturlig del af pleje- omsorgsydelserne.

- Systematisering af arbejdet med utilsigtede hændelser, her under særligt fokus på sagsbehandlerfunktionen der er for eksempel undervist i sagsbehandling i DPSD2, udarbejdelse af opgavebeskrivelse for sagsbehandlere osv.

- Kvartalsmæssig afrapportering til ledelsen.

Desuden er der taget initiativ til en særlig indsat i forhold til tværsektorielle hændelser. Der er aftalt regelmæssig udveksling af datatræk fra DPSD2 mellem de enkelte kommuner og hospitalerne Planområde Syd. Hændelser gennemgås ved kvartalsmæsssige møder, generelle problemstillinger og mønstre drøftes med henblik på at forebygge/mindske patientsikkerhedsrici i overgangene mellem hospital og kommune.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Der er fokus på kvalitetssikring. Arbejdet med Patientsikkerhed er styrket og der er sat resultat- og effektmål for dette.

136

Modtagne informationer fra Patientombuddet sendes ud i organisationen.

Kommunens retningslinjer og instrukser gennemgås og opdateres systematisk, hvorefter der sker en videreformidling ud i organisationen.

Andet:

137

Hovedstadsområdet og Bornholm Hørsholm Kommune

Kontaktoplysninger: Lisbet Rostgaard Andersen

Hørsholm Kommune

Ådalsparkvej 2

2970 Hørsholm

E-mail: lan_horsholm.dk

Telefon: 48 49 37 21

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vi har en folder, som blev lavet i 2013. Denne uddeles til patienter og pårørende, hvis vi skønner det nødvendigt.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Der kan være udfordringer i forhold til borgere, der er udstyret med GPS. Dette er der lavet en større analyse på - og der er lavet tværgående handleplaner i forhold til dette

Der er lavet 2 kerneårsagsanalyser i Hørsholm Kommune i 2014

Rapporteringer af utilsigtede hændelser på fald bliver brugt, både til at lave generelle tiltag omkring sikkerhed - og til at lave individuelle tiltag for borgeren; f.eks. er der lavet særlig vurdering af nogle borgere, der fortsat er faldtruede

På et plejecenter har ny procedure for medicingivning mindsket UTH i forhold til glemt medicin.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 I 2014 har der ikke været specifikke, faglige udmeldinger i hele kommunen.

Der arbejdes løbende med rapporterings- og læringsdelen i forhold til utilsigtede hændelser.

Andet:

138

Hovedstadsområdet og Bornholm Ishøj Kommune

Kontaktoplysninger: Lise Jørgensen

Ishøj Kommune

Ishøj Store 20

2635 Ishøj

E-mail: lgj_ishoj.dk

Telefon: 43 57 76 00

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der sikres information gennem opslag.

Sårbare borgere opfordres og støttes af personale til at rapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Det største fokus har været på medicinområdet. Et område, som måske har et lille alvorlighedsgrad, men for stor hyppighed.

Der er gennemført kompetenceudvikling både på institutioner og i hjemmeplejen.

Skoletandplejen har været opprioriteret. Der er lavet lokal undervisning utilsigtede hændelser, og dette er sat i fokus på personalemøder.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Ishøj Kommune har organiseret sig med meget kompetente sagsbehandlere på alle driftssteder. Information fra Patientombuddet eller fra andre som påpeger risici bliver sendt til de enkelte relevante sagsbehandlere (det sikres at den rette information kommer, til den rette person, på det rette tidspunkt). Sagsbehandlerne er tæt på personalet, som informationen kommer ud til alle, og der bliver reageret hurtigt.

Ligeledes indsamles respons på disse udmeldinger.

Andet:

139

Hovedstadsområdet og Bornholm Lyngby-Taarbæk Kommune

Kontaktoplysninger: Charlotte Dorph Lyng

Lyngby-Taarbæk Kommune

Toftebæksvej 12, 6

2800

E-mail: cdly_ltk.dk

Telefon: 45 97 33 75

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle sundhedsfaglige medarbejdere og ledere informerer borgere om muligheden for at indberette UTH.

På kommunens hjemmeside er der ligeledes lagt information om patientsikkerhed og hvordan man indberetter.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicin: Der er udarbejdet instrukser, der løbende opdateres og der undervises i farmakologi af farmaceuter, medicin audit, ligeledes udført af farmaceuter.

På baggrund af et par alvorlige hændelser, er der udarbejdet analyser, der efterfølgende har dannet grundlag for fokus i den øvrige organisation.

Sundhedsfaglig kommunikation om borgerens opholdssteder/ flytning imellem kommunens egen institutioner. Der er udarbejdet nye arbejdsgange med udgangspunkt i patientsikkerhed, som er ved at blive implementeret.

Som en del af kampagnegruppen i Planområde Midt har vi haft skærpet fokus på medicin, kommunikation på tværs og de øvrige tværsektorielle hændelser, ligesom der er gennemført "I patientens fodspor". Læringen af dette er allerede implementeret og der viderudvikles fortsat på områderne.

I 3-kommunesamarbejde er der udviklet 8 standarder, som samlet skal medvirke til at understøtte patientsikkerheden. Derudover arbejder kommunen også med tidlig opsporing, som forebyggende indsats.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Kampagneuge 12 "Kom sikkert frem og tilbage - hvis ikke så meld en UTH".

Tværsektoriel kampagne i Planområde Midt, Region H.

Besøg på tværs af sektorer, kommunikationsaftalens indhold, medicin.

Udarbejdelse af vejledninger til hhv indberetning samt sagsbehandling af UTH sager.

140

Stort netværk af decentrale sagsbehandlere, der sikrer lokal læring.

Alle udmeldinger fra Patientombuddet rundsendes og drøftes i relevante fora, herunder også ledelsen.

Med et formål om at hindre spredning af infektioner er der givet politisk accept til etablering af hygiejneorganisation.

Andet: På baggrund af evaluering af patientsikkerhedsarbejdet, er organisationen omkring patientsikkerhed styrket. Denne organisation involverer både socialpsykiatri, tandpleje, sundhedstjeneste, borger/ patientrettet forebyggelse, træning samt ældreområdet.

Begge Risikomanagere indgår i et stærkt netværk med de øvrige RM i Planområde MIdt Region H, der mødes 4-6 gange årligt. RMére fra denne gruppe er ligeledes repræsenteret i andre tværsektorielle og tværkommunale arbejdsgrupper, hvor patientsikkerhedens fokus altid medtænkes.

RM sidder desuden i det Kommunale Lægeudvalg, hvor dialogen om patientsikkerhed også er fremtrædende.

141

Hovedstadsområdet og Bornholm Rudersdal Kommune

Kontaktoplysninger: Mette Pontoppidan

Rudersdal Kommune Ældreområdet

Statinsvej 36

3460 Birkerød

E-mail: mpo_rudersdal.dk

Telefon: 46115022

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vejledning til borgere og pårørende er tilgængelig på kommunens hjemmeside.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Tværsektorielle patientsikkerhedsrisici:

Rudersdal Kommune har som en del af Tværsektorielt Patientsikkerhedsforum i Planområde Midt, Region Hovedstaden, deltaget i Kampagneuge 12 - 2014 "Kom sikkert frem og tilbage".

Formål: At få sikre patientforløb på tværs af sektorerne

Mål:

At skabe fokus på – og styrke rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange for at skabe læring og forebygge utilsigtede hændelser i at gentage sig. Udover de tværsektorielle fælles tilrettelagte aktiviteter, havde Rudersdal Kommune udarbejdet en pjece med oversigt over temaer og aktiviteter for ugen:

Temaer med fokus på mulige sikkerhedsbrister:

1. Kommunikationsaftalen – de 4 MEDCOM standarder. Lever vi op til aftaler om arbejdsgang i forbindelse med de 4 MEDCOM standarder?

2. Dokumentation. Lever vi op til de aftalte krav til dokumentation?

Aktiviteter:

1. Fællesmøde med repræsentanter fra Gentofte Hospital med fokus på:

- Kommunikationsaftalen og de 4 MEDCOM standarder

- Et typisk indlæggelses- og udskrivningsforløb

- Dialog om de udfordringer, vi hver især møder.

2. Derudover lokale daglige aktiviteter med fokus på:

142

- Dokumentation og registrering, herunder sygeplejevisitation.

- Manuel opdatering af indlæggelsesrapport.

- Den gode rapportering.

- Sikker identifikation.

- Opsamling på ugens UTH.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Temarapporter:

- Behandling med insulin - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag.

- Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap.

OBS meddelelser:

- Risiko for massiv blødning ved behandling med de nye orale antikoagulantia (NOAK) hos ældre med nedsat nyrefunktion.

- Tvivl omkring dosering af Pro-Epanutin (fosphenytoin).

- Risiko for forveksling af Digoxin og Marevan

Andet: Ældreområdet har udarbejdet en 3-årig strategi for arbejdet med patientsikkerhed, hvor visionen er: At patientsikkerhed og borgerinddragelse medtænkes og indskrives i alle borgerrettede instrukser, arbejdsgange og indsatser. At der kontinuerligt arbejdes på at udvikle og fremme robuste arbejdsgange og fagligt kompetente løsninger. At vi som en naturlig ting altid stiller spørgsmålet, om vi kan gøre det bedre og mere sikkert og med mere kvalitet ved at gøre det på nye måder, eller gøre noget helt andet. At vi har fokus på fremadrettet forebyggelse og risikostyring. Formålet er: At styrke fokus på - og arbejdet med risikostyring, læring og kvalitetsudvikling i hele Ældreområdet i forhold til patientsikkerhed. At fastsætte rammer for arbejdet med patientsikkerhed, hvor arbejdet med utilsigtede hændelser risikostyring tænkes ind i en bredere sammenhæng med en både reaktiv og proaktiv tilgang.

Strategien indeholder indsatsområder og patientsikkerhedsmål, der systematisk indtænkes / indarbejdes i de faglige kvalitetsmål, for at sikre synergi og rationelle arbejdsgange.

143

Hovedstadsområdet og Bornholm Rødovre Kommune

Kontaktoplysninger: Karen Enghøj

Hjemmeplejen

Egegårdsvej 39A

2610 Rødovre

E-mail: sohkae_rk.dk

Telefon: 36 37 75 27

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er i tandplejen lagt pjecer fra Patientombuddet til borger og pårørende.

Ingen øvrige strukturerede tiltag.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Medicinhåndtering på de enkelte enheder (plejehjem, hjemmepleje, sociale bosteder,

socialpsykiatri).

- Undervisning af Sociale bosteder i medicinhåndtering.

- Fokus på overgange for borgerne i egen kommune mellem hjemmepleje og plejehjem, rehabiliterings afdelinger og hjemmepleje i forhold til dokumentation.

- Indsats i forhold til infektioner, særlig urinvejsinfektioner til den ælde medicinske patient.

- Etablering af faldforebyggelses team. Et samarbejde mellem træningscenteret og forebyggende sygeplejersker i hjemmesygeplejen.

- Opstart af projekt til forebyggelse af tryksår.

- Kampagne uge 12 i Plan Midt: "Kom sikkert frem og tilbage"

- "Den gode indlæggelse" Hvilke informationer leveres fra kommunen til region i MEDCOM standarderne. Hvem læser dem og hvordan kan de bruges.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Fortsat fokus på hygiejne og forebyggelse af utilsigtede hændelser på infektion.

Nedbringe antallet af fald ved etablering af faldteam.

Sikre sektorovergange i kommunen og mellem kommune og region.

Andet:

144

Hovedstadsområdet og Bornholm Københavns Kommune

Kontaktoplysninger: Risikomanager Marie Thorning

Sundheds- og omsorgsforvaltningen

Sjællandsgade 40

2200 København N

E-mail: cs9k_suf.kk.dk

Telefon: 35 30 34 69

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I forlængelse af kommunens kampagne Hjælp os med at lære! i 2013, arbejdes der kontinuerligt for, at borgere og pårørende informeres om muligheden for at indrapportere utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Medicinhåndtering: Mobilt medicinrum Projektet er gennemført i hjemmesygeplejen for at forbedre medicinsikkerheden.

Baggrunden for projektet er, at hjemmesygeplejens arbejdsbetingelser ikke altid understøtter medicinsikkerheden. Dette har Københavns Kommunes sundhedsforvaltning valgt at adressere gennem udvikling af et mobilt medicinrum til medicinhåndtering i borgerens hjem. Det mobile medicinrum er udviklet i et samarbejde mellem frontmedarbejdere, en designer og centralforvaltningens konsulenter. Det mobile medicinrum er en kasse til opbevaring af borgerens medicin, der samtidig fungerer som et underlag til medicindosering og guider medarbejderen til en hensigtsmæssig arbejdsgang. Det mobile medicinrum adresserer flere forskellige udfordringer omkring medicinhåndtering i borgerens hjem: Opbevaring af medicin, hygiejne omkring medicinhåndtering, adskillelse af aktuel og ikke-aktuel medicin, sikkerhed i arbejdsprocessen omkring medicindosering, og forstyrrelser og afbrydelser i medicindoseringsprocessen. Medicinrummet professionaliserer medicinhåndteringen i borgerens hjem, understøtter patientsikkerheden og sikrer at medarbejderen har de nødvendige remedier til rådighed i hjemmet. Medicinhåndtering: Risikosituationslægemidler På baggrund af Lægemiddelstyrelsens liste over risikosituationslægemidler har Københavns kommunes sundhedsforvaltning fra 2013 systematisk organiseret medicinhåndteringen i hjemmepleje- hjemmesygepleje og på plejecentre, udfra en en overordnet faglig vurdering af, hvilke medicinhåndteringsopgaver der skal varetages af hhv. sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere, vurderet udfra lægemidlet og opgavens kompleksitet. Sundhedsforvaltningen sikrer på denne måde kontinuerligt at risikosituationslægemideler håndteres af fagligt kvalifierede medarbejdere og minimerer derfor risikoen for skader for borgerne.

145

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 www.kk.dk.

Andet: Forsøgsordning

Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning blev i 2014, af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, forsøgsvis og i en toårig periode, fritaget for dele af rapporteringsforpligtelsen i forbindelse med utilsigtede hændelser.

Følgende hændelser er omfattet af forsøgsordningen, og skal ikke indrapporteres i forsøgsperioden:

Fald, når alvorlighedsgraden er Ingen skade eller Mild.

Medicin, når alvorlighedsgraden er Ingen skade eller mild og hændelserne omhandler, at borgeren ikke har fået sin medicin, eller ikke har fået den til tiden, på grund af en forglemmelse fra medarbejderens side.

Formålet med forsøget er at frigøre ressourcer, som tidligere blev brugt på indrapportering af allerede kendte problemstillinger, og bruge disse ressourcer til at sætte øget fokus på læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser.

Forsøgsperioden trådte i kraft d. 1. april 2014 og varer til udgangen af 2015, hvorefter den evalueres.

146

Hovedstadsområdet og Bornholm Tårnby Kommune

Kontaktoplysninger: Centerleder for Ældrecentret Per Fruerled

Tårnby Rådhus/Ældrecentret

Amagerlandevej 76

2770 Kastrup

E-mail: pfr.as_taarnby.dk

Telefon: 32 47 18 45

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Ved konkrete behov oplyst om muligheden for at rapportere en hændelse. Beboere og pårørende inddrages i det omfang, det er muligt og relevant ift. indberetning af UTH i den konkrete situation.

Når der sker en UTH orienteres beboeren og evt. pårørende -de får ligeledes at vide, at det indberettes som en UTH.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Fald og medicin er de to områder som der har været særlig fokus på.

Medicinadministration, især at borgeren ikke får den doserede medicin, og fald er de største kategorier i UTH, derfor også dem, der har været særligt fokus på.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Alle UTH hændelser indberettes og efterfølgende følges det op af afdelingslederne, der drøfter hændelsen med medarbejderne med henblik på læring.. Der er fortsat særlig fokus på fald og medicin.

Instrukser revideres løbende, bla. i forhold til UTH indberetninger.

Der er fokus på optimering af dokumentation og implementering af Fælles Medicin Kort.

Andet:

147

Hovedstadsområdet og Bornholm Vallensbæk Kommune

Kontaktoplysninger: Susan Kildsgaard Jørgensen

CFS, Vallensbæk kommune

Vallensbækstationstorv 100

2665 Vallensbæk Strand

E-mail: skj_vallensbaek.dk

Telefon: 47 97 41 06

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Vallensbæk Kommune har fået ny hjemmeside og processen har herfor været forsinket. Der arbejdes på at der primo Januar 2015 lægges oplysninger på hjemmesiden til borgere og pårørende om indberetning af UTH.

Folder "Hjælp os med at lære,hvis noget går galt" bliver omdelt til Pleje- og Ældrecentre og til borgere og pårørende i Hjemmeplejen.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vallensbæk Kommune har i samarbejde med Privatpraktiserende læger og Glostrup sygehus haft fokusområde på faldforebyggelse via "Projekt Fang faldet".

Indenfor sikker medicinering arbejdes der i kommunens 2 plejecentre med gennemgang og kontrol af medicinskemaer en gang i kvartalet. Opgaven varetages af Hjemmesygeplejerske.

På et af kommunens plejecentre, er der nyligt indført regel om at social- og sundhedsassistenter checker hinandens medicindoseringer ved hver medicindosering.

Medicinstatus gennemgås med borgers læge en gang årligt.

Hygiejneansvarlig sygeplejerske i Vallensbæk Kommune samarbejder med andre hygiejneansvarlige sygeplejersker i Region Hovedstaden og med hospitaler for at begrænse infektionsrisici og forebygge nye infektioner.

Indenfor dokumentation arbejdes der via udviklingssygeplejerske på at udvikle og forbedre overblik og arbejdsgange omkring kommunens omsorgssystem. Instruksfil er udarbejdet.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Vallensbæk Kommune er i gang med at opbygge ny organisation indenfor patientsikkerhed.

Der pågår, via Temadage, uddannelse i UTH arbejdet for ledere, hjemmesygeplejersker og basispersonale.

Andet:

148

Hovedstadsområdet og Bornholm Aleris-hamlet hospitaler (Alle)

Kontaktoplysninger: Selma Friis Overgaard

Aleris-hamlet hospitaler

Brendstrupgårdsvej 21

8200 Aarhus N.

E-mail: sov_hamlet.dk

Telefon: 61 70 72 47

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Informationsmaterialet: Hjælp os til at lære, hvis noget er gået galt, udgivet af Patientombuddet står tilgængelig for patienter og pårørende i venteværelser.

Informationsmaterialet findes desuden på vores hjemmeside.

Personalet udleverer informationsmaterialet til patienter og/ el. pårørende ved behov.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Forsvundet prøve i posten, da den blev sendt til analyse. Der er rettet opmærksomhed på, om dette er en generel problematik med henblik på, om der skal ændres i, hvordan prøver sendes. Forveksling af patienter ved beskrivelser af billeddiagnostiske billeder. Det skyldes, at PAC og EPJ skal være åben samtidig. Der arbejdes på en optimering af det nuværende EPJ, hvor denne problematik tages med i kravspecifikationen.

Procedure ved akut bestilling af blod er blevet ændret og retningslinjen er blevet ændret, så der ikke er usikkerhed ved bestilling af blod.

Arbejdsgange og samarbejde ved fund af suspekte forhold ved billeddiagnostiske undersøgelser er blevet optimeret. Retningslinje vedrørende arbejdsgangen ved håndtering af billeddiagnostiske undersøgelser er ændret.

Arbejdsgangen ved patientidentifikation på billeder er ændret, alle billeder skal indeholde CPR.-nummer, for at minimere risikoen for forveksling af billeder. Måden, hvor der sikres sideangivelse ved røntgen, er blevet analyseret for at minimere risici for forkert sideangivelse.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 På kvartårlige møder i kvalitetsstyregruppen drøftes alle alvorlige UTHér og andre UTHèr som kan være til læring for organisationen. Der besluttes evt. organisatoriske ændringer og med udgangspunkt i UTHèr gives efterfølgende faglige udmeldinger til organisationen.

F.eks. skal alle billeder af patienter indeholde CPR.-nummer, for at minimere risikoen for

149

forveksling af billeder.

Der er sket en faglig udmelding til alle læger om korrekt journalførelse, efterfulgt af månedlige journalaudits og fokus på den individuelle journalførelse og månedlige møder, hvor faglige udmelding og korrekt journalførelses implementeres.

Andet: Dette skema er udfyldt for alle fem Aleris-hamlet hospitaler.

150

Hovedstadsområdet og Bornholm Gildhøj Privathospital

Kontaktoplysninger: Marianne Lauritzen

Gildhøj Privathospital

Brøndbyvester Boulevard 16

2605 Brøndby

E-mail: ml_gildhoj.dk

Telefon: 43 43 92 92

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Såfremt en patient bliver udsat for en utilsigtet hændelse, informeres de om det og der tages hånd om dem og evt. pårørende.

Folderen er tilgængelig i venteværelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? - Sikker kirurgi

- Enstrenget medicin


Andet:

151

Hovedstadsområdet og Bornholm Kysthospitalet A/S

Kontaktoplysninger: Charlotte Dupont

Kysthospitalet A/S

Skodsborg Strandvej 125 A

2942 Skodsborg

E-mail: charlotte_kysthospitalet.dk

Telefon: 81 61 74 47

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. De får udleveret patientrettigheder i en skrivelse, inden de kommer sammen med deres indkaldelse.

Vi har ”Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt" tilgængeligt i venteværelset.

Alt personale er informeret om rapporteringen.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? For ud for en TURIS operation tages en type.

Denne blev ikke taget.

Der indføres en ny procedure, for at sikre, at der findes en type på patienten inden en TURIS operation.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Opfordringer til alt personale, at indberette UTH.

Der afholdes kvalitetsmøder ca. 1 gang om md., hvor de handle planer der udarbejdes godkendes og iværksættes.

Andet: Vi har heldigvis ikke så mange UTH.

Dem vi har, bliver der lavet en procedure på, for at undgå lignede tilfælde.

152

Hovedstadsområdet og Bornholm Privathospital - Svedklinikken, Hidros Denmark ApS

Kontaktoplysninger: Margot Madsen

Svedklinikken, Hidros Denmark

Hedegaardsvej 88, 1 sal

2300 København S

E-mail: margot.madsen_svedklinikken.dk

Telefon: 70 14 54 11

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. 1. I forbindelse med behandlingen af klinikkens patienter, henviser personalet generelt patient/pårørende til DPSD hjemmeside.

2. I forbindelse med konkrete uheld/utilsigtede hændelser henviser til DPSD´s hjemmeside, og tilbyder at hjælpe efter behov.

3. Svedkliknikkens diverse pjecer informeres om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

4. Informationen ligger også på Svedklinikkens hjemmeside www.svedklinikken.dk.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? 1. Medicinering af patienter i forbindelse med behandlingen.

2. Brug af Intravenøs regional anæstesi (IVRA) - for at forhindre forbytning af ledninger!

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Svedklinikken tilbyder behandling af private, som offentlige patienter, der lider af Hyperhidrose - alle steder på kroppen. Derfor arbejder klinikkens personale på at forbedre patienternes livskvalitet ved at tilbyde individuel injektionsbehandling med botulinumtoxin alternativt en medicinsk behandliing.

Det offentlige tilbyder patienter med Hyperhidrose behandling af armhuler og hænder, hvorfor klinikken har aftaler med Danske Regioner om denne behandling.

Men derudover er det muligt at behandle patienter, der også lider af svære svedninger på alle andre steder på kroppen.

Svedklinikken har derfor arbejdet med oplysning til Borgerne om sygdommen Hyperhidrose, da ca. 2-3% af befolkningen lider af sygdommen. Det gøres dels igennem diverse medier dels ved udsendelse af pjecer til apotekere m.fl.

Patienterne kontaktes ca. 3 uger efter behandlingen med henblik på behandlingens effekt, og for at

153

få patienternes tilbagemelding på patientforløbet.

Personalet opdateres fagligt løbende, og i forbindelse med at der foreligger forskningsresultater tilpasses behandlingen, således at den får størst og længst mulig effekt.

Andet: Svedklinikkens overlæge og specialist, underviser og samarbejder med nogle af de offentlige sygehuses hudklinikker (overlæger) om patienter, der lider af Hyperhidrose.

154

Hovedstadsområdet og Bornholm Privathospitalet Frederiksberg Centeret

Kontaktoplysninger: Morten Dalsgaard

Frederiksberg Centeret

Nordre Fasanvej 57, vej 10 opgang 16

2000 Frederiksberg

E-mail: md_frederiksbergcenteret.dk

Telefon: 26 71 33 03

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle patienter får udleveret skriftligt materiale om rettigfheder og klageadgang, herudenr UTH ved opstart i forløbet.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? -

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 -

Andet: -

155

Hovedstadsområdet og Bornholm Øjenhospitalet Danmark

Kontaktoplysninger: Gustav Muus

Øjenhospitalet Danmark

Jægersborg Allé 14

2920 Charlottenlund

E-mail: gm_ohd.dk

Telefon: 25 74 34 24

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Der er ikke foretaget nye tiltag for at gøre patienter eller pårørende opmærksomme på rapportering af utilsigtede hændelser.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Vores skriftlige patient materiale i forbindelse med grå stær

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 At virksomheden styrer arbejdsprocesserne ind efter DDKM.

Andet:

156

Hovedstadsområdet og Bornholm Region Hovedstaden

Kontaktoplysninger: Elisabeth Dehn

Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed

Kongens Vænge 2

3400 Hillerød

E-mail: elisabeth.dehn_regionh.dk

Telefon: 38 66 60 51

Beskriv kort hvad der er gjort for at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I efteråret afholdt Region Hovedstaden ”Sundhedsdage 2014”. Arrangementet blev besøgt af 16.500 borgere - børn og voksne. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed og patientvejlederne havde stand ved siden af hinanden, hvilket viste en god sammenhæng i, hvordan vi arbejder sammen. Enhedens stand indeholdt Patientombuddets pjece ”Hjælp os med at lære, hvis noget går galt”, Dansk Selskab for Patientsikkerheds materialer ”Spørg løs”, ”Godt du spø´r” og ”Klædt på som pårørende”. Desuden var der et børnebord med en opgave, hvor børnene skulle prøve at kende forskel på slik og medicin. 500 borgere deltog i en quiz, hvor de udfyldte en tipskupon om patientsikkerhed, her iblandt en skoleklasse der udviste stor interesse og forhåndsviden om patientsikkerhed. Quizzer, uddeling af pjecer mm. blev alle brugt som afsæt for en snak om utilsigtede hændelser og om, hvordan man kan rapportere disse.

På hospitalerne er personalet informeret om at henvise patienter og pårørende til patientvejlederne, hvis de har brug for hjælp til at rapportere utilsigtede hændelser. Patientvejlederne oplyser om klagemuligheder og om muligheden for at rapportere en utilsigtet hændelse. De informerer endvidere om, hvordan de oplevede hændelser anvendes til læring. Patienter og pårørende får alle svar på baggrund af deres rapportering.

På hospitalernes internet findes information om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser samt hjælp til at udfylde og indsende en rapport. Pjecen ”Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt” findes på fællesarealer og i mange afdelinger sammen med pjecer om patientrettigheder.

Regionens pjece om patientrettigheder, der sendes ud med indkaldelser, udleveres ved indlæggelse og ligger fremme fx i afdelinger, ambulatorier, fælles arealer og hos patientvejlederne, er ved at blive revideret i forbindelse med digitalisering af indkaldelser. I revisionen indgår i forhold til patientsikkerhed, at afsnittet om utilsigtede hændelser, klage og erstatning omskrives, så det fremstår enklere, sammenhængende og mere nærværende for patienterne. Med revisionen ønskes at understøtte, at patientens stemme høres. Den reviderede pjece søges valideret af patienter for at sikre, at den er forståelig og brugbar. Pjecen vil, så snart den er klar, også være at finde på regionens hjemmeside regionh.dk. Kontaktperson: risikomanager Ann Lyngberg, 3866 6048. Region Hovedstadens Psykiatri (RHP) har igen i 2014 udsendt pjece og opslag fra Patientombuddet ”Hjælp os med at lære, hvis noget er gået galt”. Opslagene er ophængt på alle centre i RHP.

157

Muligheden for, at patienter og pårørende kan rapportere utilsigtede hændelser er drøftet med kvalitetskoordinatorerne. Kontakt: risikomanager Karen Ørnebjerg, 3864 0088.

Hvilke patientsikkerhedsrisici er gjort til genstand for en særlig vurdering og indsats? Amager og Hvidovre Hospitaler

Der er arbejdet målrettet med ”Rettidig reaktion på prøvesvar”, hvor der er udarbejdet en analyse fra en af hospitalets afdelinger med mange afsnit.

Der er arbejdet indgåendende med forvekslinger af ilt og atmosfærisk luft, specielt når patienter er flyttet fra det ene sted til det andet. Der har været undervisning af portørerne omkring iltbehandling ved overflytninger, og den gældende instruks er blevet revideret.

Der er arbejdet med identifikation af patienter. Specielt i forbindelse med undersøgelser.

Der er arbejdet målrettet med EWS, PDA og stregkodescanning af medicin ved dispensering (månedlige opgørelser lægges på intranet).

Ved flere møder er Ikke-tekniske Færdigheder blevet drøftet.

Gennem 2014 har kvalitets- og patientsikkerhedsenheden arbejdet med at inddrage afdelingsledelserne i det daglige arbejde med patientsikkerhed. Direktionen orienteres hver uge med tilsendelse af en rapport, som indeholder ugens alvorligste hændelser og efterfølgende tiltag. Kontaktpersoner: risikomanager Bente Dich, 3862 3724 og risikomanager Michael Nielsen, 3862 1728.

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Der arbejdes, ligesom alle andre steder, med de nationale og regionale indsatsområder. Apoteket – Medicinservice har periodisk medicinrumskampagner med fokus på patientsikkerhed, fx regler vedrørende håndtering af lånemedicin, håndtering af patienters medbragte medicin, sikring af at få lagt blisterpakninger korrekt tilbage i originalemballage Kontaktperson: farmaceut Asta Haahr Nielsen, 3531 2058.

Hospitalet har haft en indsats på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser og observation på tracere for sikring af udfyldt label på medicin i optrukne sprøjter og korrekt udfyldt label på infusionsflasker. Kontaktperson: risikomanager Karin Brems, 3531 2836.

På baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, hvor breve/epikriser etc. med persondata er sendt til forkerte personer, er der udarbejdet breve fra regionens juridiske afdeling, som sendes til såvel modtager af korrespondance som til den person, hvis data er gået forkert. Tiltaget er efterfølgende formidlet via risikomanagernetværket til alle regionens virksomheder. Kontaktperson: risikomanager Karin Brems, 3531 2836 eller enhedschef, sundhedsjurist Anna Murphy, 3866 5201.

Håndhygiejnekampagne, observation af håndhygiejne i praksis samt kampagne og observation af korrekt uniformering. Kontaktperson: hygiejnesygeplejerske Marie Stangerup eller hygiejnesygeplejerske Jette Bjørn Houlind.

Der er i efteråret/vinteren 2014 gået patientsikkerhedsrunder på 19 afdelinger på hospitalet. Der har været fokus på, hvad der er gået godt og hvilke problemområder, der skal arbejdes med. Problemområderne er især FMK/EPM, medicineringsprocessen, håndtering af kritiske prøvesvar, anvendelse af PDA, mærkning af prøver/forsinkede eller forsvundne prøver, overgange, IT-

158

systemer samt travlhed.

Der er udført fejlkildeanalyse på Prøvens vej: prøver fra operationsgangen til Patologiafdelingen. Kontaktperson: risikomanager Karin Brems, 3531 2836.

Bornholms Hospital

Vi har haft fokus på medicinering i det tværsektorielle samarbejde, hvor der løbende foretages forbedringer for at optimere processer, der er med til at sikre, at patienten / borgeren får den rigtige medicin og til den rigtige tid i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Der er udarbejdet materiale til brug ved udskrivelsen. Kontaktperson: udskrivningskoordinator, sygeplejerske Merete L Jensen, tlf. 2018 6066.

Der er implementeret simulationstræning for sygeplejestuderende, som er tilrettelagt i forhold til de forskellige modulbeskrivelser. Desuden starter første praktikforløb for social- og sundhedsassistentelever med introduktionsforløb til praktikken. Dette foregår i simulationsenheden, inden eleverne starter i afdelingen. Kontaktpersoner: instruktører og kliniske undervisere Annette Sjølander Holm og Britt Sommer, instruktør og koordinator for simulationsenheden, Bente Houtved Rasmussen, 5690 9190.

Gentofte Hospital

På hospitalsniveau har vi arbejdet særligt med:

- Faldforebyggelse.

- Medicin ved udskrivelse.

- Forsinket diagnostik.

- Håndtering af parakliniske undersøgelsesresultater.

- Ny antibiotikapolitik.

- Tværfagligt projekt ”Kom sikkert frem og tilbage – sker det ikke så meld en utilsigtet hændelse” i samarbejde med Herlev Hospital og de tilhørende ni klyngekommuner.

- Halvårlig tracer på de 8 patientsikkerhedskritiske standarder.

På hospitalet har der i alle specialer og tværgående afdelinger været gennemført patientsikkerhedsrunde med direktionsrepræsentation, hvor lokale og tværgående patientsikkerhedsrisici afdækkes og handleplaner gennemføres efterfølgende lokalt eller via kvalitetsrådet. Kontaktperson: HR og kvalitet, kvalitetschef Sabina Holm Larsen, 3867 3046.

Glostrup Hospital

Generelt på hospitalet har der været fokus på arbejdet med tryksår. Kontaktperson: kvalitetschef, risikomanager Torben Sejr, 3863 2089.

Neurologisk afdeling har arbejdet med fald: Afdelingen har holdt to tværfaglige undervisningsseancer omkring deres lokale faldvejledning.

Afdelingen har skiftet patientskoene i skum ud med skridsikre sokker på alle afsnit. Kontaktperson: afdelingssygeplejerske Malene Fogh Nielsen, 3863 4029.

Klinisk Neurofysiologisk afdeling har arbejdet med vejledninger til håndtering af: - risikofaktorer i

159

forbindelse med elektromyografi (EMG) undersøgelser:

- Pneumothorax.

- Magnetisk evokerede potentialer (MEP).

- EMG i forbindelse med at en patient er i blodfortyndende behandling med fx Marevan eller lignende.

- Vasovagal reaktion i forbindelse med nålestik.

- Håndtering af epileptiske anfald hos patient med ophold på Klinisk Neurofysiologisk afdeling − - lumbalpunktur.

- Håndtering af kataplektiske anfald hos patient med ophold i Klinisk Neurofysiologisk afdeling.

- At der er en vejledning om, hvilke undersøgelser en patient med pacemaker kan få foretaget.

Kontaktperson: sygeplejerske Ditte Katrine Nørrestrand, 3963 4244 Der er i forbindelse med patientsikkerhedsanalyser arbejdet særligt med ”Ikke-tekniske færdigheder”. Desuden er der undervist og lavet case-arbejde på afdelingerne i dette. Kontaktperson risikomanager Anne Marie Krag, 3863 2130.

Herlev Hospital

Der har i 2014 generelt været fokus på nedenstående patientsikkerhedsrisici, der er udvalgt på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, auditresultater og resultatet af Region H’s interne survey i september 2014:

Utilsigtede hændelser i sektorovergangen

Patientsikkerhedsområdet i Sundhedsloven blev i 2010 udvidet til også at omfatte primær sektor og rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende. Den administrative styregruppe (DAS) udarbejdede en rammeaftale med fokus på tværsektorielle utilsigtede hændelser. Samordningsudvalget i område midt, Region H, tilsluttede sig patientsikkerhedsforums ønske om at udarbejde et projekt for de to hospitaler og ni kommuner med fokus på sikre patientforløb i sektorovergangen gennem rapportering af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Der blev afholdt en kampagneuge i uge 12 med fokus på læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Der var særligt fokus på rapportering af alvorlige utilsigtede hændelser, medicin og kommunikation i sektorovergangen. Projektet er fulgt i 2014 med kvalitative og kvantitative data. Resultatet viser, at antallet af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser er steget med 50 %, og at indholdet i den enkelte utilsigtede hændelse fremgår tydeligere. Konklusionen er, at det er muligt at foretage relationel koordinering på tværs af sektorerne. Det er netop besluttet at afholde endnu en patientsikkerhedskonference i uge 12 i 2015 med fokus på tværsektoriel medicinering. Kontaktperson: risikomanager Benedicte Schou, 3868 9107, Herlev Hospital, risikomanager Ea Petersen: Ballerup kommune, Risikomanager Charlotte Dorph Lyng, Lyngby-Taarbæk kommune og risikomanager Kristina Bartholin: Gentofte Hospital.

Medicineringsfejl

Der er foretaget medicinaudit i uge 36 med besøg på 15 sengeafdelinger. Der er foretaget interview med 27 sygeplejersker/sosuass., 22 læger og 29 patienter. Der er auditeret på 28 medicineringsspørgsmål. Resultatet var identifikation af patientsikkerhedsrisici, hvor nogle udfordringer straks kunne løses, andre krævede indsats på afdelings-, hospitals- og regionalt niveau.

160

Kontaktperson: risikomanager Benedicte Schou, 3868 9107.

De 8 patientsikkerhedskritiske standarder

Der er foretaget en audit i uge 46 på de 8 patientsikkerhedskritiske standarder fra DDKM efter en spørgeguide udarbejdet i et samarbejde med Gentofte Hospital. Ved besøget deltog områdeledelser og koordinatorer og/eller koordinerende patientsikkerhedsrepræsentanter. Resultatet af audit blev straks efter besøget formidlet til afdelingerne, og som opfølgning gennemføres audit igen i uge 10 i 2015. Særlige patientsikkerhedskritiske områder blev udvalgt til en fokuseret indsats.

Sikker patientidentifikation

Kvalitets- og Udviklingsafdelingen har udarbejdet kampagnemateriale, der i afdelingerne kan bruges til undervisning, inkl. dialog og refleksion over ansvar og arbejdsgange. Formålet er at sikre patientidentifikation med fulde navn og cpr-nummer, samt entydig identifikation af nyfødte. Kontaktpersoner: kvalitetskonsulent Karina Rahbek Axelsen, kvalitetskonsulent Stine Krat Nielsen eller risikomanager Benedicte Schou, 3868 9107.

Identifikation af kritisk syge patienter samt rettidig handling på observationsfund (EWS)

EWS har siden 2012 været implementeret på Herlev Hospital, men utilsigtede hændelser og erfaringer fra internt survey viser, at der fortsat er behov for at forbedre personalets EWS kompetencer. Mere specifikt skal der arbejdes med følgende:

- Scoringshyppigheden er ikke altid fulgt, og der tages ikke altid fuld EWS. Erfaringer fra Patientsikkert Sygehus viser, at læger ved kald til patient skal efterspørge EWS, og at dette skal gøres systematisk ud fra ISBAR. Det samme gælder ved overflytning af patienter, inkl. interne overflytninger.

- Flere læger oplyser, at de ikke adviseres ved høj EWS score, mens EWS heller ikke er en integreret del af kommunikationen på afdelingerne.

- De kroniske værdier er ofte ikke nulstillet eller revurderet ved ny indlæggelse.

- Dokumentationen kan med fordel forbedres. Lægen skal dokumentere handlinger i OPUS og sygeplejersken skal dokumentere handlinger i KISO Status Plan med reference til ABCDE optimering. Kvalitets- og Udviklingsafdelingen har i samarbejde med styregruppen for EWS henstillet til, at der – for at undgå dobbeltdokumentation – reduceres i dokumentationsfelterne i KISO skemaet.

Kontaktpersoner: risikomanager Alice Harrestrup, 3868 9673, kvalitetskonsulent Karina Rahbek Axelsen, eller kvalitetskonsulent Stine Krat Nielsen.

Håndtering af kritiske prøvesvar

Det elektroniske ordinationsskema i KISO skal i første omgang implementeres for de indlagte patienter på Herlev Hospital mandag den 5. januar 2015. Flere afdelinger har lavet en arbejdsgangsanalyse og har på denne baggrund beskrevet samarbejdet omkring brug af det elektroniske ordinationsskema i en lokal vejledning. Arbejdsgangsanalyserne har givet mulighed for at kortlægge gældende arbejdsgange og få aftalt nogle nye og sikre arbejdsgange. Hovedformålet med det elektroniske ordinationsskema er at få overblik over det samlede forløb – fra prøver ordineres, bestilles, og håndteres, til der gives svar til patienten.

Da begrundelsen for at implementere det elektroniske ordinationsskema er, at det vil give overblik over patientens samlede prøve- og undersøgelsesforløb på tværs af vagter og afdelinger og sikrer en rettidig reaktion på prøvesvar, er det vigtigt at fastholde en fælles brug af det elektroniske

161

ordinationsskema på de tværgående afdelinger som Akutmodtagelsen, operationsgang og dagkirurgisk afsnit. Det styrende princip for den fælles brug er at tilrettelægge så enstrengede arbejdsprocesser som muligt. Det vil fx sige, at den der ordinerer også bestiller, med mindre der aftales andet i det tværfaglige samarbejde i den specifikke situation. Kontaktpersoner: udviklingskonsulent Hans Wested, risikomanager Alice Harrestrup, 3868 9673 eller projektleder Sigrit Bilsted Pedersen.

Administrative processer i forbindelse med prøver fra operationsgangen til Patologiafdelingen (fejlkildeanalyse) På et halvt år er der genereret 11 utilsigtede hændelser (UTH), hvor der er fejl i mærkning, rekvisition og emballering og opbevaring samt transport af prøvemateriale fra operationsgang til Patologiafdelingen. Konsekvenserne af disse fejl har medført ekstra arbejde for personalet på operationsgangen og i Patologiafdelingen. I to af hændelserne er operationspræparatet blevet væk, og patienterne får ikke svar på den histologiske undersøgelse, men skal gå til hyppige kontroller.

Analyseresultatet har vist, at de grundlæggende årsager til at fejlene sker, skyldes nye nødvendige arbejdsgange på operationsgangen på grund af ny teknologi (IT) og et stort flow i arbejdet for operationspersonalet. Der er afdækket udfordringer med ORBIT, specielt vedrørende Tjek ind og Tjek ud, og der er udfordringer med OPUS/Rekvisition Patologi. Udfordringerne går på tid og på arbejdsfordeling. Der er samlet afdækket et svigt i efterlevelse af de gældende vejledninger for Sikker kirurgi samt sikker ID og mærkning af prøver og emballering af prøver samt opbevaring af prøver. Der er et gab imellem, hvad personalet skal gøre, og hvad personalet rent faktisk gør.

Der er behov for, at ovenstående krav til sikre arbejdsprocesser bliver beskrevet i en lokal instruks. Operationspersonalet har et særligt ansvar for mærkning af diagnostisk prøvemateriale. I ORBIT dokumenteres for korrekt mærkning af prøvemateriale, men personalet ønsker også, at der vil være mulighed for at dokumentere i ORBIT, at prøver er rekvireret og sendt. Resumé med handleplaner kan fås ved henvendelse til kontaktperson: risikomanager Alice Harrestrup, 3868 9673.

Forebyggelse af kateterrelaterede urinvejsinfektioner Gennem de sidste 3 måneder af 2014 er der arbejdet med at implementere kateterpakken fra Patientsikkert Sygehus på alle relevante afdelinger på Herlev Hospital. Engagementet har været stort hos de implementeringsansvarlige på alle afdelinger, der har haft et besøg fra Kvalitets- og Udviklingsafdelingen med det formål at sikre den nødvendige støtte til processen. Der er fx blevet designet plakater, registreringsskemaer og spørgeskemaet samt eksempel på patientinformation, som er formidlet på Intranettet.

De første trin i implementering af kateterpakken har været en analysefase med afdækning af de nuværende personalekompetencer og arbejdsgange omkring dokumentation af ordination og løbende opfølgning på anlæggelse. På baggrund af dette er der lokalt iværksat undervisning af personalet i de hygiejniske principper for anlæggelse samt pasning og pleje af patienter med KAD. Alle afdelinger har haft fokus på de to elementer i kateterpakken: 1. Relevant indikation ved anlæggelse og 2. Daglig vurdering af fortsat relevant indikation. Nogle afdelinger har endvidere arbejdet med procesindikatoren ”antal KAD med relevant indikation i % og gjort tiltag til dokumentation af dette. Enkelte afdelinger har haft emnet på ”Kvalitetstavlemøder”.

Alle afdelinger har været meget interesseret i at kende deres baseline i forhold til at kende problemets størrelse. Endvidere har enkelte afdelinger lavet en journalaudit på patienter med KAD og undersøgt, om patienterne efterfølgende har haft en urinvejsinfektion. De fleste afdelinger på Herlev Hospital har patienter med KAD i korttidsbehandling, hvilket i sig selv reducerer problemets størrelse. Resultatindikatoren skal vise en reduktion i kateterrelaterede urinvejsinfektioner. Klinisk Mikrobiologisk afdeling kan levere data på urinvejsinfektioner, der evt. kan suppleres med

162

journalaudit. Kontaktpersoner risikomanager Alice Harrestrup, 3868 9673 eller udviklingskonsulent Hans Wested.

Hospitalerne i Nordsjælland

Nordsjællands Hospital deltager i det nationale Projekt ”Sikkert Patientflow”. Projektet er organiseret i regi af de fem regioner, Danske Regioner, Tryg Fonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Hovedformålet med projektet er at nedbringe unødig ventetid for patienterne på diagnostik og behandling samt at øge forudsigeligheden af indlæggelser og udskrivelser. Forskning viser, at overbelægning medfører øget ventetid samt øger risikoen for fejl.

Overbelægning på hospitalet opstår ofte tidligt på dagen, hvor det akutte indtag er stort, og dagens udskrivninger endnu ikke har fundet sted. Ved daglig Kapacitetskonference forsøges den tilstedeværende kapacitet udnyttet mest muligt ud fra oplysninger om forventede indlæggelser og udskrivninger. I projektet afdækkes og forsøges elimineret eventuelle flaskehalse for flow. Flaskehalse kan opstå i hele indlæggelsesforløbet. Fx arbejdes der med at fremrykke tidspunktet for, at der i den initale akutte fase foreligger svar på blodprøver og en behandlingsplan. I den sidste del af indlæggelsesforløbet kan blodprøvesvar være afgørende for, at patienten kan udskrives. Ved at arbejde på at få disse svar tilgængelige tidligere, kan udskrivningen finde sted tidligt til fordel for både patienten, evt. kommunen og for hospitalets kapacitetssituation. Flaskehalsene forsøges elimineret ved hjælp af forbedringsmetoden. Projektperioden løber til ultimo 2015. Kontaktperson: økonomikonsulent Camilla Runliden, 4829 6061.

Mobilt Akut Team (MAT) Frederikssund I 2014 har vi involveret Kvalitetsafdeling/Hjertestopkoordinator i implementering og synliggørelse af et nyetableret MAT på Frederikssund. Der har været oplysningskampagne på hospitalsniveau og oplæg på alle afsnits konferencer, ligesom de første MAT-kald blev fulgt op af gennemgang i afsnittet med lokal ledelse. Samtidig har der været sat ansigt på, hvem der lokalt og på hospitalet har været kontaktperson ved udfordringer med brugen af MAT.

Der har siden været en stor stigning i brugen af MAT, Frederikssund: Fra januar til og med juli havde FRS 9 kald, august 9 kald, september 22 kald og oktober 24 kald. Kontaktperson: hjertestopkoordinator Casper Okkels, 4829 2020.

In-Situ træning: Simulationsenheden SimNord har været involveret i In-Situ træning i flere kliniske afdelinger og gennem denne træning leveret konkret træning og opbakning til hospitalsindsatser, som fx MAT, EWS, ISBAR kommunikation og ABCDE optimering. Gennem træningen får personalet desuden blik for styrke og svagheder i forhold til, hvordan afdelingen er struktureret og organiseret ift. optimal håndtering af akutte patienter. Eksempler herpå spænder bredt lige fra ændret placering af akut udstyr til dialog om modtagelse/involvering af tilkaldt personale i en akut situation etc. Træningen er kort og komprimeret og velegnet til at træne specifikke problemstillinger/kompetencer. Typisk gennemgår personalet 2-3 scenarier med cases, der er typiske for afdelingen. Kontaktperson: hjertestopkoordinator Casper Okkels, 4829 2020.

Diagnostisk Samarbejdspartner Et antal bioanalytikere har en delfunktion som Diagnostisk Samarbejdspartner. De er tilknyttet en bestemt afdeling/afsnit på hospitalet og er tænkt som bindeled mellem KBA og den pågældende afdeling. Deres opgaver kan bl.a. bestå af følgende:

- At få hjælp til rekvirering af blodprøver og evt. tolkning af svar.

- At få hjælp til udarbejdelse af relevante prøveprofiler.

163

- At få vejledning i blodprøvetagning på de afdelinger der ind imellem selv tager prøver.

- At tage blodprøver primært på denne kontaktafdeling (morgenrunde).

Funktionen er endnu ikke etableret på alle afdelinger. Formålet er bedre kontakt mellem de kliniske afdelinger og KBA og derved bedre patientforløb med relevante og færre blodprøvetagninger på den enkelte patient. Dette skulle gerne give mulighed for hurtigere udredning af patienter – og dermed også øge patientsikkerheden. Kontaktperson: laboratoriekonsulent Inge Lykke Pedersen, 4829 4152.

Kapacitetsrunder på hele Nordsjællands Hospital

Direktionen på Nordsjællands Hospital har i efteråret/vinteren 2014 gået ”Kapacitetsrunder” på godt 50 afsnit og ambulatorier på tværs af hospitalet. På kapacitetsrunderne har der været fokus på de forhold, som forhindrer et godt patientforløb og skaber forsinkelser i patienternes behandling. Forsinkelser og barrierer i forløbene kan have stor betydning for patientsikkerheden, kvaliteten og resultatet af behandlingen og ikke mindst patienternes oplevelser af forløbet.

På runderne er ”Værktøj til identifikation af spild” blevet anvendt, og der er taget udgangspunkt i forløbene for de patienter, som lå i sengene eller havde været i ambulatoriet på tidspunktet for runden. En kapacitetsrunde giver dermed et øjebliksbillede, og der har været opmærksomhed på, om de enkelte fund var usædvanlige eller noget afdelingerne ofte oplever. På baggrund af de problemstillinger som er identificeret på runderne, beslutter direktionen, hvilke forbedringsindsatser hospitalet kan gøre.

Læs nærmere om" Værktøj til identifikation af spild" fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed: Link Kontaktperson: specialkonsulent Bodil Bjerg, 4829 6028.

Region Hovedstadens Psykiatri (RHP)

Region Hovedstadens Psykiatri deltager i det nationale projekt Sikker Psykiatri, med henblik på at sikre markante og varige forbedringer af patientsikkerheden. I Region Hovedstaden er det hele Psykiatrisk Center Glostrup, som er udvalgt til at deltage i projektet, hvor det i andre regioner er et afsnit, der er udvalgt.

Sikker Psykiatri anvender forbedringsmodellen, som er en international anerkendt metode til kvalitetsudvikling, som blandt andet har skabt gode resultater og styrket patientsikkerheden i projektet Patientsikkert Sygehus. Første indsatsområde, Sikker medicinering, har forløbet i hele 2014 på Psykiatrisk Center Glostrup, hvor forbedringsmodellen har medvirket til at justere indsatsen, og Sikker medicinering er klar til at blive implementeret i de øvrige centre i Region Hovedstadens Psykiatri.

Projektet løber frem til udgangen af 2016 og er tænkt sammen med de kvalitetsinitiativer, som Region Hovedstadens Psykiatri allerede arbejder med. Kontaktperson: risikomanager Karen Ørnebjerg, 3864 0088.

Region Hovedstadens Psykiatri arbejder løbende med selvmordsforebyggelse, herunder sikring af stuer, badeværelser, haver, mv. Projekt- og driftsafdelingen har identificeret risikofyldte indretninger, bygningsdele og installationer og har oparbejdet erfaring om eksisterende bestykning og udvikler selv bestykning til badeværelser, som er ”best practice” på området. Ud over at leve op til at være selvmordsforebyggende, arbejdes der med, at bestykningen fremstår æstetisk og meget lig almindelig bestykning. Link til retningslinjer, katalog og selvmordsforebyggende foranstaltninger på badeværelser. Kontaktperson: civilingeniør Caroline Hansen, 3864 0051.

164

http://www.patientsikkerhed.dk/projekter-og-redskaber/redskaber/ledelse/waste-identification-tool.aspx

Region Hovedstadens Psykiatri har i 2014 søgt og fået midler fra satspuljemidlerne til ansættelse af farmaceuter i akutmodtagelserne på centrene i Region Hovedstadens Psykiatri. Erfaringer fra forsøgsprojekt med ansættelse af farmaceut på Psykiatrisk Center Nordsjælland har været positive og viser, at ansættelse af en fast farmaceut i centret optimerer patienternes medicinering. Farmaceuten bidrager med fagligt input, både ved optagelse af medicinanamneser og ved medicingennemgange. Derudover indgår farmaceuten i en faglig dialog med personalet og bidrager således til at optimere medicineringsprocesserne samt til at løse lægemiddelrelaterede problemstillinger.

Projektet starter januar 2015 og varer i 3 år.

Kontaktperson: farmaceut Katrine Overballe, 3864 0063.

Region Hovedstadens Psykiatri har i 2014 forsat det tværfaglige samarbejde med Klinisk Farmakologisk afdeling Bispebjerg omkring de kliniske farmakologiske dialoger, som blev startet op i 2013. Der afholdes årligt tre møder på hvert center. Ved mødet deltager en klinisk farmakolog og det pågældende centers læger. Møderne er af 45 minutters varighed, hvor der drøftes to udvalgte patientcases. Det er typisk komplekst medicinerede patienter, hvor der er behov for drøftelse af den samlede medicinske behandling. Kontaktperson: farmaceut Katrine Overballe, 3864 0063.

Rigshospitalet

På Rigshospitalet er der sidste år foretaget 11 kerneårsagsanalyser, som involverede Risikomanager. Alle Centre foretager patientsikkerhedsstuegange. Derudover er der arbejdet med: Analyser og prøvemateriale.

Der er foretaget analyser af prøvemateriale der forsvinder under transport og der er arbejdet med følgende for at undgå disse hændelser:

- Ny vejledning vedrørende mærkning og transport af prøver.

- Problematikken er blevet beskrevet i ”Indenrigs” (lokal personale publikation).

- Uge 50 blev der foretaget en basismåling med henblik på at dimensionere det fortsatte problem.

- Piccolinetjenesten har indført et trackingsystem.

De patientsikkerhedskritiske standarder.

Der er løbende foretaget opgørelser og analyser på UTH involverende de øvrige patientsikkerhedskritiske standarder med henblik på at sikre optimal implementering af disse standarder:

- Utilsigtede hændelser involverende de patientsikkerhedskritiske standarder opgøres.

o kvartalsvis og resultaterne har været diskuteret i Rigshospitalets kvalitetsråd og lægemiddelkomite.

- Kvalitetssekretariatet har foretaget ca. 200 afsnitsbesøg fordelt på foråret og efteråret, hvor afsnittenes resultater og handlingsplaner på forbedringer er blevet gennemgået.

I samarbejde med lægemiddelkomiteen på Rigshospitalet foretages der kvartalsvise opgørelser og analyser af utilsigtede hændelser på medicineringsområdet.

Medicingennemgange

165

Der har været gennemført et projekt, hvor neurologisk afdeling blev udarbejdet som testafsnit. Formålet var at beskrive et fælles grundlag og indikationer for medicingennemgang på regionens hospitaler med henblik på at øge kvaliteten i medicineringen, herunder at understøtte sundhedspersonalets opmærksomhed på udvalgte risikopatienters behov for en grundig gennemgang af den samlede lægemiddelbehandling. Patientgruppe med flere samtidige sygdomme blev lokaliseret og deres medicin forbrug, ordinationer samt ordinationsbegrundelse blev gennemgået af læge og farmaceut.

Resultatet har dannet grundlag for en handlingsplan, der vil blive præsenteret for Rigshospitalet kvalitetsråd med henblik på, hvordan vejledning på området skal implementeres. Kontaktperson: risikomanager Mark Krasnik, 3545 8241.

Center for IT-Medicoteknik-Telefoni (CIMT)

Næsten alle sektioner i Center for it, medico og telefoni er besøgt af risikomanager med henblik på forståelse og dialog omkring patientsikkerhedsmæssig risikoadfærd i og omkring systemer, netværk mm. Fokus har været, hvilke overvejelser skal man have, når man arbejder med bagvedliggende it, og hvilken læring kan drages ud af de hændelser, der er rapporteret.

I forbindelse med re-implementering af FMK i Region H var der meget stort fokus på patientsikkerheden. I samarbejde med Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed blev alle utilsigtede hændelser analyseret med det samme de kom ind, og der var et nært samarbejde med de implementeringsansvarlige med henblik på en hurtig offensiv i forhold til korrektion af evt. systemfejl eller forkert anvendelse af FMK i klinikken.

I forlængelse af aggregerede og særligt potentielle alvorlige utilsigtede hændelser er der uddraget læringspunkter, som er formidlet til relevante dele af CIMT’s organisation. Her kan nævnes sikring af bedre test tværsektorielt, således at man ved at borger modtager det, der sendes ud, opmærksomhed på kvitteringssvar, undervisning omkring FMK, e-cpr osv.

Der er arbejdet grundigt med henvisningernes vanskelige vej ind til afdelingerne, både tværsektorielt og omkring den interne omvisitering samt håndtering af henvisninger generelt. Der er afholdt møder, undervisning, re-implementeret henvisningsmodul, lukket ikke-aktive afdelinger, forbedret lister over afdelinger, der modtager henvisninger, undervist i egenkontrol og daglige listeprint osv. Både beredskabsplanen og proces for Major Incident (alvorlige hændelser omkring vores tekniske systemer) er blevet revideret og patientsikkerhed er skrevet ind i processerne. Kontaktperson: risikomanager Helle Burkal, 3045 9753.

Den Præhospitale Virksomhed – Akutberedskabet

Patientsikkerhed og læring af utilsigtede hændelser har været centralt for Den Præhospitale Virksomhed. Ugentlig orienteres ledergruppen om den foregående uges utilsigtede hændelser, og ved alvorlige hændelser orienteres ledergruppen omgående, så de relevante tiltag straks kan identificeres og iværksættes.

Risikomanager og konsulent gennemgår ugentligt Akutberedskabets rapporterede hændelser med sektionslederne fra de enkelte enheder, så viden og læring hurtigt bringes videre i organisationen.

Pr. 1. januar 2014 startede Akuttelefonen 1813, hvilket øgede antallet af patientkontakter betragteligt. Kvalitetsopfølgningen i Akutberedskabet skulle organisatorisk forankres, hvorfor der den 1. juli 2014 blev etableret en kvalitetsorganisation.

166

Ud fra såvel enkeltstående analyser som aggregerede analyser har Akutberedskabet identificeret en række læringsområder, som har givet anledning til følgende tiltag:

Kompetenceudvikling af medarbejderne ved Akuttelefonen 1813.

- Der er udviklet et 2- dages kursus med fokus på at optimere struktur og samtaleproces samt korrekt brug af beslutningsstøtteværkstøjet ”Visitationsguide 1813”. Kurset indeholder endvidere træning og feedback i konkret opgaveløsning.

- Ansættelse af en udviklingskonsulent til varetagelse af supervision og coaching af medarbejdere samt til gennemførsel af uddannelsesprogram og løbende individuel opfølgning.

Afholdelse af statussamtaler med personalet.

- Disse samtaler afholdes med den enkelte sundhedsfaglige visitator og læge henholdsvis fire og to gange årligt. Samtalen har fokus på systematisk udspørgeteknik og anvendelse af beslutningsstøtteværktøj samt den enkeltes kompetencer i forhold til brug af IT- redskaber, vejledninger og instrukser. I samtalen indgår temaer udledt af kvartalets utilsigtede hændelser og klager.

- Løbende opdatering og justering af ”Visitationsguide 1813” og relevante VIP- vejledninger (retningslinjer).

- Løbende opdatering af Akuttelefonen 1813’s IT-system. Den sidste store opdatering af IT-systemet blev foretaget i august 2014, hvor patientjournalen blev samlet til et fortløbende dokument. Der blev desuden åbnet mulighed for at se en oversigt over patientens tidligere kontakter til Akuttelefonen 1813, ligesom der bliver skrevet automatisk signatur, tid og dato for notatet. Afsendelse af epikriser er automatiseret således, at der afsendes epikrise på alle lægekontakter, og for sundhedsfaglig visitatorer på alle kontakter, hvor der er aftale om en konkret opfølgning hos egen læge. Dette kan fraviges, såfremt det aftales med patienten, eller der findes anden lovgivningsmæssig hjemmel for dette.

- Månedlige audit på medicinordinationer. Da FMK-online gemmer oplysninger i to år, og der er krav om opbevaring af medicinordinationer i 10 år, er det nødvendigt at ordinere både i journalen og FMK-online, og ved audit følges der op på kvaliteten heraf.

Kontaktperson risikomanager Inge Lise Foli Danig, 2159 3559

Den Sociale Virksomhed

I den Sociale Virksomhed er der foretaget 3 kerneårsagsanalyser, som samlet har medført indsatser i forhold til:

- Revision af instrukser og vejledninger.

- Optimering af arbejdsgange vedr. registreringer af medicinændringer og medicineringsproces

- Kommunikation mellem medarbejdere i vagtskift (overlap).

- Forbedring af introduktion til vikarer.

- Træning for medarbejdere i hensigtsmæssig reaktion i krisesituationer.

- Risikovurdering.

- Optimering af sikkerhed på en sikret afdeling, vedr. indsmugling af genstande.

167

Kontaktperson: risikomanager Lisbeth Bust Hansen, 3866 6953.

Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed

I det følgende er refereret en række regionale tiltag, der er udgået fra Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed:

Ikke-tekniske Færdigheder – undervisning for ledere og risikomanagere Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed har i 2014 fortsat haft fokus på udvikling af patientsikkerhedsarbejdet, herunder inddragelse af de Ikke Tekniske Færdigheders betydning for patientsikkerheden i klinisk praksis set fra et lederperspektiv.

Ikke-tekniske færdigheder (ITF) omfatter de kognitive og sociale egenskaber, der danner grundlaget for den fulde anvendelse af de teoretiske og tekniske færdigheder hos fagprofessionelle. De opdeles i situationsbevidsthed, beslutningstagning, samarbejde samt opgavestyring og ledelse og er nødvendige for at sikre god kvalitet og sikkerhed i patientbehandlingen.

Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed har i 2014 fortsat det gode arbejde med ITF som påbegyndtes i 2012 og 2013. Sammenlægningen d. 1. januar 2014 mellem Enhed for Patientsikkerhed og Enhed for Kvalitet har bevirket, at flere medarbejdere har kompetencer indenfor ITF og kan bidrage positivt i undervisning og facilitering af grupper. Enheden deltager med en underviser i regi af Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS) i emnet Defusing, som er den del af patientsikkerhedsarbejdet, hvor der bliver draget omsorg for personalet. I relation til regionens risikomanagere har 2014 budt på en opfølgning af det påbegyndte arbejde i 2013. Der er i 2014 således afholdt et heldags seminar for risikomanagernetværket, hvor gruppen kvalificerede ITF og kom et skridt videre i forståelse og integration. Seminaret blev samtidig startskuddet til et nærmere samarbejde med DIMS, som nu har fast sæde i risikomanagernetværket.

Endelig har Enheden bidraget med udbredelse af forståelsen af ITF og patientsikkerhed i relation til mellemlederens ansvarskompetence, idet enheden har stået for undervisning på Region Hovedstadens kursus for ledere, hvor ledelse i relation til patientsikkerhed og Ikke-tekniske færdigheder blev drøftet og kvalificeret. Kontaktperson: specialkonsulent Helle Bak, 3866 6022.

Tryksår

Alle regionens hospitaler inklusiv psykiatrien har siden 2012 arbejdet med at reducere forekomsten af hospitalserhvervede tryksår, som en af flere tværregionale kvalitetsindsatser. Regionen har de seneste tre år gennemført prævalensundersøgelser af tryksårsforekomsten på alle indlagte patienter i en given periode. Fra 2012 til 2013 fandt man en reduktion i forekomsten af tryksår regionalt på 32 % (fra en prævalens på 24,1 % i 2012 til 16,4 % i 2013). Data for 2014 er indsamlet, men endnu ikke bearbejdet.

Udover prævalensundersøgelser er der oprettet et struktureret elektronisk tryksårsskema i den elektroniske sygeplejejournal, der skal understøtte dokumentation og rettidig vurdering og revurdering af patientens risiko for at udvikle tryksår og for en struktureret beskrivelse af allerede udviklede tryksår. Det er i 2014 blevet muligt at trække data fra den elektroniske sygeplejejournal vedrørende tryksår og den forebyggende indsats. Hospitalsspecifikke rapporter tilgår hospitalsledelserne månedligt.

Der blev i 2012 nedsat et regionalt tryksårsudvalg og udarbejdet en regional tryksårsvejledning. Denne er revideret i 2014. Tryksårsudvalget har blandet andet stået for uddannelse af de regionale tryksårsspecialister i forbindelse med prævalensundersøgelsen. Udvalget har udarbejdet understøttende materiale til den lokale monitorering, og løbende drøftet indsatsen omkring

168

reduktion af tryksår, herunder rapportering af utilsigtede hændelser. Kontaktpersoner: chefkonsulent Dorte Bagger, 3866 6065, specialkonsulent Lise Bonnevie, 3866 6080.

Ordinationsskema til parakliniske undersøgelser.

Der er i 2014 udviklet et struktureret elektronisk ordinationsskema for at understøtte et samlet overblik over ordinerede, bestilte, udførte og håndterede parakliniske undersøgelser i patientens elektroniske journal. Ordinationsskemaet er taget i brug på hospitalerne i efteråret 2014 og anvendes af læger, øvrigt sundhedspersonale og sekretærer, der er involveret i dokumentation af ordination, rekvisition og håndtering af parakliniske undersøgelser.

I tilslutning til det elektroniske ordinationsskema, er der udarbejdet en regional vejledning. Skemaet skal medvirke til, at klinikerne får et bedre overblik over ordinerede prøver og opsamling på disse og medvirke til at opfylde vejledning fra Sundhedsstyrelsen samt nationale akkrediteringsstandarder herom. Kontaktpersoner: chefkonsulent Dorte Bagger 3866 6065, specialkonsulent Ina Rønberg 3866 6072.

Mangelfuld funktionalitet ved nye injektionssprøjter.

BD (Becton, Dickinson and Company) er en global medicoteknisk virksomhed, som bl.a. leverer injektionssprøjter til Region Hovedstaden. I foråret 2014 lancerede firmaet en ny type sprøjte (BD Emerald), som erstattede en del af det hidtidige sortiment. Kort efter ibrugtagningen kom der en række utilsigtede hændelser rapporteret via DPSD – foruden henvendelser direkte til BD – fra de kliniske brugere. Problemerne var utæthed ved injektion via PVK samt, at stemplet i visse tilfælde bevægede sig ujævnt med den konsekvens, at det bl.a. kunne være svært at dosere tilstrækkeligt præcist. På denne baggrund tog Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed og regionens indkøbsfunktion kontakt til BD. Ved et møde præsenteret ved de tre instanser indkredsede og demonstrerede vi problemerne. Lignende problemer var rapporteret fra andre brugere rundt omkring i det globale marked, men BD gjorde klart, at de danske rapporter var meget detaljerede og konsistente. BD gik hjem med den opgave at ville løse problemerne. Ved en intern udviklingsproces lykkedes det BD at modificere produktet og fremstille en ny type. Gennem en systematisk brugertest i Region Hovedstaden fandt vi, at problemerne i al væsentlig hed var løst. Konklusion: Systematisk og detaljeret rapportering af udstyrsfejl via DPSD og konstruktivt samarbejde med producent/leverandør kan lede til hurtige forbedringer i udstyr. Systematiske brugertests kan medvirke til at afgøre om skift i produkt er en klinisk forbedring. Kontaktperson: risikomanager Jacob Nielsen, 3866 6052.

Regional audit

Region Hovedstaden har i regi af Sundhedsfagligt Råd for Kirurgi afholdt regional audit på resultaterne i årsrapport 2013 fra Dansk Kolorektal Cancer Database. Data viste markant stigning i antallet af anastomoselækager efter elektiv operation for endetarmskræft. Samtidig blev andelen med lækager efter operation for kræft i tyktarmen, fundet høj. En auditgruppe med ekstern deltagelse har derfor gennemført analyse af alle disse patientforløb med opgørelse af i alt 99 variable på alle patienter med lækage efter elektiv operation. Konklusionen er, at der ikke fandtes specifikke årsager. Mest sandsynlige forklaring er udbredt brug af CT-scanning i den postoperative fase, hvorfor asymptomatiske/symptomfattige lækager diagnosticeres og indberettes. Gennem-gangen viser, at observation og behandling af anastomoseinsufficiens sker hurtigt og effektivt, og at mortaliteten er lav. Data fra 2014 viser markant fald i lækagefrekvensen, og standarden er nu opfyldt i alle afdelinger i Region Hovedstaden.

Task Force for halvering af infektioner

169

Undersøgelser har vist, at 8-10 % af patienter, der indlægges på et hospital, erhverver sig en infektion under deres indlæggelse, og at de i gennemsnit forlænger deres hospitalsophold med 11 dage. Det anslås, at hospitalserhvervede infektioner medfører en ekstra udgift på 2. mia. kr. årligt på landets hospitaler. Dette svarer til ca. 600-700 mio. kr. på Region Hovedstadens Hospitaler. Det er Region Hovedstadens mål at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner i de kommende år.

Der er udvalgt følgende otte indsatsområder:

- Bakteriæmi (bakterier i blodet).

- Ventilatorassocieret pneumoni (VAP).

- Centralt venekateter.

- Postoperative sårinfektioner.

- MRSA.

- Clostridium difficile.

- Antibiotika & resistens.

- Urinvejsinfektioner.

På hvert område er nedsat en arbejdsgruppe med en formand. Arbejdsgrupperne er sammensat af hygiejnesygeplejersker, mikrobiologer og klinikere samt datamanagere med specialviden om infektionsregistrering og -forebyggelse inden for det enkelte indsatsområde. Task Force styregruppen består af repræsentanter fra regionens kvalitetsorganisation, de mikrobiologiske afdelinger, den regionale lægemiddelkomite, Projekt Patientsikkert Sygehus og hygiejnesygeplejerskerne. Resultaterne på de enkelte områder offentliggøres løbende på regionens intranet: Link.

Nogle af de områder man allerede har nået målet om en halvering af infektionerne er de ventilationsassocierede pneumonier og Clostridium difficile. Det forventes, at resultaterne er tilgængelige på en hjemmeside som kan tilgås af offentligheden ca. 1. marts 2015. Kontaktperson: overlæge Jan Utzon, 2673 0912.

Hospitalsrengøring

Region Hovedstaden har siden 2009 systematisk anvendt standarderne INSTA 800 til vurdering af rengøringskvalitet og DS 2451-10 til vurdering af hygiejnen på samtlige 12 somatiske hospitaler og 16 psykiatriske centre. To gange årligt gennemføres audits, hvor dels et eksternt firma, dels uddannede auditorer fra hospitalerne foretager den intern – eksterne audits med henblik på vurdering af kvaliteten af rengøring og hygiejne. Regionen har sat standarder for de enkelte områder. Således skal operationsstuer og intensivstuer godkendes 100 % og øvrige lokaler skal godkendes 70 % efter de to standarder. Rengøringsauditeringerne er en del af infektionsforebyggelse, som regionen har stort fokus på. Det betyder derfor, at der skal iværksættes undervisning af personalet.

Således har:

- Samtlige serviceleder været på et 10 dages kursus omhandlende kvalitetssikring og grundig indførelse i de anførte standarder mv.

- Serviceledere, der skal være auditorer ved den intern – eksterne audit, været på et intensivt kursus af fem dages varighed i brug af standarderne.

170

http://regi-intranet.regionh.dk/menu/Kvalitet+og+patienter/Halvering_af_infektioner/Task+Force/

- Rengøringspersonalet et fem dages kursus i brug af standarderne i praksis.

Som det ses, er der gennemført megen undervisning, der vil være kontinuerlig på alle tre niveauer. Den store uddannelsesaktivitet skyldes, at rengøring ved Region Hovedstadens hospitaler betragtes som en specialistopgave, som man ikke kan sætte hvem som helst til. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Anne Lichtenberg, 3866 6064.

Håndhygiejne

Forebyggelse af infektioner har Region Hovedstadens store bevågenhed. Et af de meget vigtige elementer i forebyggelse af infektioner er håndhygiejne. Således har Regionen gennemført to håndhygiejne kampagner på alle hospitalerne Den første fandt sted i 2009 med brug af WHO’s 5 situationer, hvor der skal udføres håndhygiejne – ”Rene hænder – lad os huske hinanden på det”. Den sidste kampagne fandt sted i 2014 med sloganet ”Stop Smitten”. Denne kampagne var målrettet både personale, patienter og pårørende.

En undersøgelse ved et par regionens hospitaler viste, at ca. 80 % af personalet vasker hænder efter toiletbesøg mod mindre en 50 % af patienter og pårørende. Ud over kampagnen og det materiale der er blevet udviklet, så er der udviklet et e-learning kursus i håndhygiejne til behandlings – og plejepersonalet samt til rengøringspersonalet. Dette kursus skal gennemgås af den enkelte i målgruppen én gang årligt. Dokumentation for gennemført kursus skal medbringes til medarbejderudviklingssamtalen.

WHO’s 5 situationer, hvor der skal udføres håndhygiejne, er nu udviklet til et elektronisk medium, hvor det er muligt at registrere i hvilke af de fem situationer, der er foretaget håndhygiejne og af hvilken faggruppe.

Desuden skal der i vejledning i håndhygiejne nævnes, idet det her beskrives, at personalet, som har patientkontakt og har med rene og urene opgaver at gøre, skal bære uniform med korte ærmer. Begrundelsen herfor er, at håndvask kun kan udføres korrekt, når der ikke er lange ærmer, der kommer i ”Klemme”. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Anne Lichtenberg, 3866 6064.

Den kliniske børnedatabase ”Børns Sundhed”

I 2002 blev den kliniske børnedatabase ”Børns Sundhed” grundlagt af Københavns Amt og de 18 kommuner i amtet. Databasen er videreført af Region Hovedstaden. Det er Region Hovedstadens mål, at alle kommuner indgår i denne database. Regionen støtter databasen økonomisk.

Placeringen af databasen er på Statens Institut for Folkesundhed (SIF). Databasen ledes af en tværfaglig sammensat bestyrelse. Formand og næstformand er altid en ledende sundhedsplejerske fra en af de deltagende kommuner. I 2000 blev databasen pilottestet, og data blev lagt i en forskningsdatabase. Denne database har dannet og danner stadig baggrund for forskning inden for det børnepsykiatriske område.

Formålet er at:

- Monitorere børns sundhed.

- Monitorere ydelser fra Den kommunale sundhedstjeneste.

- Skabe grundlag for videreudvikling af Den kommunale sundhedstjenestes ydelser.

- Skabe basis for videnskabelige projekter.

Da databasen blev grundlagt var alle 18 kommuner i Københavns Amt deltagere, men i takt med indførelse af elektroniske sundhedsplejerskejournaler blev antallet reduceret, idet der var to it-

171

systemer (TM – Sund og NOVAX), som ikke registrerede samme data. TM-Sund indeholder samtlige data, der skal indgå for at kunne beskrive indikatorerne.

Fokus for sundhedsplejerskearbejdet er en præcis beskrivelse af virksomheden samt børnenes sundhed og udvikling. På krav fra sundhedsplejerskeordninger i bl.a. Region Hovedstaden har det betydet, at NOVAX nu er ved at tilpasse dette journalsystem, så data kan indgå i ”Børns Sundhed”. Aktuelt deltager tre kommuner i Region Hovedstaden i en pilottest. I 2015 deltager 13 kommuner fra Region hovedstaden, 2 kommuner fra Region Sjælland og 1 kommune fra Region Syd. Alle kommuner i DK kan deltage, blot deres journalsystem kan levere data.

Der udkommer årligt to rapporter, der beskriver børnesundheden i den enkelte kommune samt i hele populationen på aldersgruppen 0 – 12 måneder og Børn ved indskoling. Fra 2015 vil der indgå data om børn ved udskoling.

Desuden skal SIF i hver valgperiode udarbejdes tre temarapporter om børn. Emnerne drøftes med regionen. En af disse rapporter er altid en profil af de enkelte aldersgrupper. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Anne Lichtenberg, 3866 6064.

Praksisområdet

Region Hovedstaden har i 2014 fået opbygget en organisering, der har skabt mulighed for et godt samarbejde mellem patientsikkerhedskonsulenter i KAP-H og risikomanager for almen praksis. Der afholdes månedlige driftsmøder, hvor alle rapporterede utilsigtede hændelser gennemgås med henblik på læring, lægefaglig sparring fra almen praksis og planlægning af indsatsområder på baggrund af de rapporterede utilsigtede hændelser, herunder udvælgelse af månedens UTH til DSAM og Praksisnyt. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed deltager med Stand på Store Praksisdag for praktiserende læger og introduktionsdag for ny-etablerede praktiserende læger. I samarbejde med patientsikkerhedskonsulent fra KAP-H og risikomanager fra Region Sjælland underviste risikomanager fra Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed på lægedage i Bellacenteret om patientsikkerhed i almen praksis. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Patientsikkerhedsråd

Patientsikkerhedsrådet i Region Hovedstaden har eksisteret i tre år og blev etableret med henblik på at følge og vejlede implementeringen af patientsikkerhedsarbejdet i praksisområdet. Patientsikkerhedsarbejdet er nu grundlæggende etableret i de enkelte yderområder, og da der er tydeligt overlap i forhold til patientforløb mellem næsten alle ydergrupper, er ønsket nu, at patientsikkerhedsrådets arbejde fremover skal fokusere mere på det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde mellem praksissektor og kommuner og hermed fremme erfarings- og vidensdeling på tværs.

Følgende ydergrupper er repræsenteret i Patientsikkerhedsrådet: Almen praksis, praktiserende speciallæger, tandlæger, kiropraktorer, fysioterapeuter, fodterapeuter, praktiserende psykologer, apoteker og kommuner. Vicedirektør for Center for Sundhed er rådsformand og Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed varetager mødeledelse og sekretariatsbetjening af Patientsikkerhedsrådet. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

”Kortlægning af Kvalitets- og Patientsikkerhedskulturen og identifikation af Kimcentre i Region Hovedstaden”

Kvalitet i Almen Praksis i Region Hovedstaden (KAP-H) har i efteråret 2014 gennemført en spørgeskemaundersøgelse om kvalitets- og patientsikkerhedskulturen, som den opleves af alment praktiserende læger i Region Hovedstaden. Formålet med undersøgelsen har været at belyse

172

patientsikkerhedskulturen, som den opleves af praktiserende læger i Region Hovedstaden samt at identificere kimcentre. Kimcentre defineres her som almen praktiserende læger, der ønsker at deltage i netværksaktiviteter med det mål at skabe dialog, afprøve nye metoder og sprede viden om effektive metoder til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed i almen praksis. Der blev anvendt en dansk version af spørgeskemaet Medical Office Survey on Patient Safety Culture, der indeholder 60 items og måler på 14 dimensioner af patientsikkerhedskulturen. 1025 læger blev inviteret til undersøgelsen og 502 (49 %) svarede. Undersøgelsesresultaterne forventes offentliggjort i februar 2015 og vil bidrage med et indblik i, hvordan praktiserende læger i Region Hovedstaden oplever kulturen. Kontaktperson: sundhedsfaglig konsulent Pernille Binder, 3866 6054.

Patient- og pårørendeinddragelse i patientsikkerhedsanalyser

Hvor det er relevant, bliver patienter og pårørende også i praksisområdet kontaktet direkte og inddraget i analyse og sagsbehandling af hændelsen. Alle rapporteringer fra patienter og pårørende analyseres med hændelsesanalyse.

Der er foretaget en dyberegående patientsikkerhedsanalyse på en rapporteret utilsigtet hændelse. Klinikken har selv rapporteret hændelsen og taget kontakt til risikomanager for praksissektoren med ønske om facilitering af en patientsikkerhedsanalyse. Der blev foretaget et semistruktureret interview med patienten inden analysemødet med klinikken med henblik på at få alle aspekter med. Der fremkom tydelige områder, som patienten ønskede, vi skulle gå videre med i analysen. Efterfølgende blev patient informeret om udfaldet af analysen og hvilke handlingsplaner, der iværksættes på baggrund af analysen, hvilket patient udtrykte megen tilfredshed med. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Cervixskrab i gynækologisk speciallægepraksis.

Utilsigtede hændelser rapporteret fra patologiafdeling viste problemer i form af relativ hyppig forekomst af indsendte prøver efter cervixskrab fra praktiserende speciallæger i gynækologi, hvor prøverne indeholdt insufficient eller manglende materiale. En benchmarking blandt alle speciallægerne viste stor variationsbredde. Der blev gennemført en aggregeret analyse i samarbejde mellem speciallægerne, patologiafdelingen og Region Hovedstadens ”Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed”. I denne proces kontaktede vi de speciallæger, som havde bemærkelsesværdig høj forekomst af sufficiente prøver og bad dem beskrive deres teknik. På denne baggrund udformede vi en vejledning ”Den gode prøvetagning, cervixskrab”. Herefter fulgte en informationskampagne og udsendelse af omtalte vejledning. Målinger af antallet af indsendte prøver med insufficient materiale faldt i den efterfølgende periode. Konklusion: Benchmarking og fremhævelse af særligt gode teknikker og håndteringer kan være et væsentligt udviklingsredskab i praksissektoren Kontaktperson: risikomanager, overlæge Jacob Nielsen, 3866 6029.

Vaccinationsnotat – patientsikkerhedsperspektiv er nødvendigt i Statens Serums Instituts fremtidige udbudspolitik Region Hovedstaden har modtaget utilsigtede hændelser om forveksling af Gardasil- (HPV) og MFR-vacciner. Et eksempel på en af hændelserne er et barn på 15 måneder, som skal have MFR-vaccination, men pga. lighed mellem forpakningerne tages i stedet den forkerte Gardasil-vaccine.

Udbud af vacciner til anvendelse i praksissektoren varetages af Statens Serums Institut. Region H har været i kontakt med firmaet Sanofi, der producerer vaccinerne med henblik på at indtænke patientsikkerhed i produktudviklingen, herunder lave tydelige forskelle i forpakningerne, så det er let at tage den rigtige vaccine. De fandt det spændende, men det var ikke overbevisende, om de vil handle på det.

Region H har i samarbejde med DSAM foretaget en spørgeskemaundersøgelse om

173

problemstillingen med forveksling af de to vacciner. Samlet besvarelse var 225 sundhedspersoner med bred repræsentation fra alle regioner. 19 % har taget fejl af Gardasil og MFR vaccine en eller flere gange.

Region H har endvidere forespurgt risikomanagere for praksissektoren i de fire andre regioner, om de modtager lignende forvekslingshændelser af vaccinerne. Tre andre regioner tilkendegiver, at de har modtaget lignende hændelser.

Der har tidligere været problemer med Di-Te-Ki-Pol vacciner og de tidligere forpakninger af MFR vacciner. En proaktiv tilgang, hvor fejlvaccinationer forudses ud fra hidtidige erfaringer, vil være stor hjælp for brugerne (læger og sygeplejersker) og mindsker gener og ubehag for patienterne.

Region Hovedstaden har derfor sendt en sagsfremstilling til Danske Regioners Teamgruppe for Praksissektoren med indstilling om at Temagruppen går i dialog med Statens Serums Institut om, at Statens Serums Institut fremover inddrager patientsikkerhedsperspektivet i sin udbudspolitik og kravspecifikation, så risikoen for forveksling minimeres. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Praktiserende fysioterapeuter og kiropraktorer

Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed har i samarbejde med praksiskonsulenterne for fysioterapi og kiropraktik initieret et projekt omkring patientsikkerhed med deltagelse af fem klinikker. Projektet har til formål at sætte fokus på patientsikkerhed, identificering og læring af utilsigtede hændelser, og hvordan kulturen omkring rapportering af utilsigtede hændelser forbedres i kiropraktikken og i fysioterapiklinikker. Fremgangsmetoden har været, at hver klinik fik besøg af en risikomanager fra Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, hvor klinikken blev introduceret til begrebet patientsikkerhed og efterfølgende lavede runde i klinikken med henblik på identificering af mulige utilsigtede hændelser. Klinikkerne blev introduceret for anvendelse af kvalitetscirklen som det værktøj, klinikken kan bruge, når de skal arbejde med læring af den utilsigtede hændelse og planer for at undgå fremtidige lignende hændelser.

Der blev udpeget en tovholder fra hver klinik, og de har efterfølgende været samlet til en opfølgningsworkshop med fokus på læringsperspektiver i forbindelse med arbejdet med patientsikkerhed i de forskellige klinikker. De vigtigste pointer fra workshoppen oversættes til inspirations- og informationsmateriale til regionens øvrige klinikker. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Tværsektorielt

Der har været afholdt to møder i det tværsektorielle netværk for risikomanagere fra hospitaler, praksissektor og kommuner. Der er ved at være etableret et godt samarbejde mellem hospitaler og kommuner om de utilsigtede hændelser i klyngerne. De mødes således i tværsektorielle fora nedsat under samordningsudvalgene for at arbejde med de tværsektorielle utilsigtede hændelser. I 2015 deltager hospitalspraksiskonsulenterne som repræsentant for de praktiserende læger i disse fora.

Risikomanager har udarbejdet en patientsikkerhedsrunde med fokus på medicineringsområdet på et plejehjem i samarbejde med plejehjem og praktiserende læge, som er læge for 90 % af beboerne på plejehjemmet. Runden blev foretaget ved alle medicineringssituationer i både dag og aftenvagt og resulterede i en rapport med sikkerhedsrisikovurderinger og anbefalinger. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Emner fra tværsektorielle kerneårsagsanalyser – dosisdispensering.

Der har været gennemført en tværsektoriel kerneårsagsanalyse om en fejlmedicineret borger med

174

dosisdispenseret medicin. Fællesnævner for kerneårsagerne var et manglende overblik over medicin, manglende viden om dosisdispensering, manglende reaktion på opfølgning samt manglende IT-styrede kommunikationskanaler. Kerneårsagsanalysen har resulteret i en vejledning for dosisdispensering, der er i høring. Handleplanerne er ligeledes, at Den Administrative Styregruppe (DAS) i samarbejde med KAP-H skal undersøge, hvordan kendskab til inklusionskriterier for dosisdispensering udbredes. Anvendelse af FMK og kommende dosisdispenseringsmodul i FMK skal udbredes. Det skal afdækkes, hvilke mulige kommunikationsveje almen praksis har til kommunerne. Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Giv et kort resumé af organisationens faglige udmeldinger i 2014 Amager og Hvidovre Hospitaler

Amager og Hvidovre Hospitaler har formidlet alle relevante temarapporter og meddelelser fra Patientombuddet ud i organisationen. Kontaktpersoner risikomanager Bente Dich, 3862 3724 og risikomanager Michael Nielsen, 3862 1728.

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Analyse af forløb for patient med Hyponatriæmi, revideret vejledning samt lommekort er udarbejdet. Kontaktperson Nils Knudsen, overlæge endokrinologisk afdeling.

Kaldekriterier for Mobilt Akut Team samt kriterier for udflytning til højere behandlingsniveau. Kontaktperson (John)Asger Petersen, overlæge anæstesiologisk afdeling.

Herlev Hospital

Alle OBS-meddelelser fra Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen, Regionale Lægemiddel Komité, Region H m.fl. er videreformidlet gennem afdelingsledelserne og patientsikkerhedsrepræsentanterne. Kontaktperson: risikomanager Benedicte Schou, 3868 9107.

Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed

En medarbejder har som medlem af “International Advisory Board on transitions in elderly health and care services” været medforfatter på publiceret artikel: Quality in transitional care of the elderly: Key challenges and relevant improvement measures. Link.

Abstract:

Studiets mål var, via 41 observationer ved to forskere at etablere viden om kvaliteten af plejen og behandlingen i sektorovergange hos ældre (75+) i Norge.

Seks faktorer med indflydelse på sektorovergangen blev identificeret:

- Pårørende (bl.a. deres evner til at bakke op om patienten).

- Patient-karakteristika (bl.a. usikkerhed, tilfredshed).

- Klinikernes kompetencer (bl.a. bevidsthed om andres roller).

- Informationsudveksling (mundtlig, skriftlig og elektronisk).

175

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4027895/

- Konteksten (bl.a. antal overgange).

- Vurderingen af patienten (bl.a. kompleksitet af sygdomsbilledet).

Disse seks faktorer bør alle medtænkes for at forbedre kvaliteten i sektorovergange, hvorfor løsninger skal findes i bl.a. at sikre godt information til patienter og pårørende i sektorovergange, etablering af undervisning af personalet i overgangene samt gennemføre tværsektorielle møder. Kontaktperson: specialkonsulent Inger Margrethe Siemsen, 3866 6073.

Seponering af medicin

Polyfarmaci er en velkendt risiko for interaktioner og bivirkninger med nedsat livskvalitet til følge. Ligeledes kan polyfarmaci være forbundet med, at patienten ikke tager medicinen som foreskrevet af lægen. Særligt hos ældre patienter kan polyfarmaci give anledning til utilsigtede hændelser, hvis de behandles med et eller flere risikolægemidler (fx blodfortyndende medicin, gigtmidler og vanddrivende medicin). Patienternes medicinlister bør derfor jævnligt gennemgås for fx at vurdere, om der fortsat er indikation for behandlingen.

Som en hjælp til almen praksis i forhold til at screene patienternes medicinlister for kandidater til seponering har Medicinfunktionen i samarbejde med Lægemiddelenhederne i de øvrige regioner, Institut for Rationel Farmakoterapi og Københavns Universitet udarbejdet følgende materialer: ’Seponering af medicin’, IRF’s månedsblad Rationel Farmakoterapi, september 2014 ’Forslag til seponering af lægemidler hos voksne’, november 2014 ’Kvalitet i lægemiddelbehandlingen – sådan kan det organiseres’, november 2014. Materialet kan ses på www.hovedstaden.basislisten.dk under emnet ’Medicingennemgang’.

Materialet er markedsført på Lægedage den 10.- 15. november 2014 og i regionens elektroniske nyhedsbrev PraksisNyt i december 2014. Materialet markedsføres også på Store Praksisdag i januar 2015, ligesom materialet allerede anvendes i regionens indsats ’Styrkelse af rationel farmakoterapi i Region Hovedstaden’. Kontaktoplysninger farmaceut Lone Due, e-mail: lone.due_regionh.dk.

Nyhedsbrev: Rationel medicinanvendelse i speciallægepraksis

Nyhedsbrevet, som blev sendt til ca. 460 praktiserende speciallæger, havde til formål at formidle information om patientsikkerhed og inspirere speciallægerne i praksis til at arbejde med det. Nyhedsbrevet behandlede emnerne: Hvordan man registrerer en utilsigtet hændelse, hvilke typer af hændelser, der ses i speciallægepraksis indenfor medicinområdet, hvorledes data fra Dansk Patient Sikkerheds Database anvendes, og hvordan praktiserende speciallæger kan få støtte til arbejdet med patientsikkerhed. Nyhedsbrevet blev sendt til speciallægerne per mail, og der var få, men positive tilbagemeldinger. Nyhedsbrevet findes desuden på sundhed.dk under speciallægeprak-sis/lægemidler/projekt om rationel medicinanvendelse i speciallægepraksis: Link. Kontaktperson: farmaceut Liv Askaa, liv.askaa_regionh.dk 3866 5337.

Månedens UTH til PraksisNyt, Region H og DSAM’s hjemmeside

Udarbejdet af Patientsikkerhedskonsulenter i KAP-H og risikomanagere for almen praksis.

- Marevan-overdosering på grund af manglende kommunikation mellem sektorerne.

- Parakliniske undersøgelser.

- Forbytning af MFR og Gardasil, hvor ofte sker det?

- Forsinket diagnosticering af recidiv af prostatakræft.

176

mailto:[email protected]

https://www.sundhed.dk/content/cms/89/40089_nyhedsbrev-rationel-medanv-okt2014.pdf

- Langvarig behandling med nitrofurantoin og lungefibrose.

- Pneumothorax efter akupunktur

Kontaktperson: sundhedsfaglig specialkonsulent Helle Søgaard, 3866 6053.

Andet:

177

Bilag: 4.7. Flyer om foredrag Kan de varme hænder erstattes af plastik ogteknologi?



1SundhedsCenter Tårnby har indgået samarbejde med Folkeuniversitet

om, at de afholder en foredragsrække i SundhedsCenter Tårnby.

Kan de varme hænder erstattes af plastik og teknologi?

SUNDHEDSCENTER TÅRNBY

2SundhedsCenter Tårnby har indgået samarbejde med Folkeuniversitet

om, at de afholder en foredragsrække i SundhedsCenter Tårnby.

Kan de varme hænder erstattes af plastik og teknologi?

Kan computere, telefoner og anden teknologi bruges til at skabe

mere tryghed, sundhed og livskvalitet i hjemmet? Erstattes de

varme hænder af kold teknologi?

Velfærdsteknologi er udstyr og hjælpemidler, der kan hjælpe til med

daglige gøremål indenfor social- og sundhedsområdet. Det er

billigere og kan nå ud til den brede befolkning. Men er det kun et

spareredskab, eller kan det også bruges til at give den enkelte

noget ekstra? Og hvad med velfærdsteknologi og etik?

1. Seneste nyt fra teknologiens verden – hvad kan lade sig gøre i

dag? V/ projektleder Sigurd Saaby Mehlum, KMD

2. Hvordan kan teknologien bruges ude i virkeligheden og er det

etisk forsvarligt? V/ souschef Anne Skjoldan, Trænings og

plejeafdelingen, Gladsaxe Kommune

3. Hvordan ser fremtiden ud – er de varme hænder helt på vej ud?

V/ ph.d. Kasper Hallenberg, The Maersk Mc-Kinney Moller Institute,

SDU

Dato: Tirsdag 7. april kl. 16.30 - 18.30

Sted: SundhedsCenter Tårnby, Kamillevej 4, 1.th., 2770 Kastrup

Tilmelding: Mail [email protected]

mailto:[email protected]

Bilag: 4.8. Opsamling fra dialogmøde vedr det specialiserede socialområde 5.februar 2015.pdf



DIALOGMØDE OM DET SPECIALISEREDE SOCIALOMRÅDE

KKR HOVEDSTADEN

DEN BLÅ PLANET, Kastrup.

DEN 5. FEBRUAR 2015

OPSAMLING

• Baggrund

• Program for dialogmødet

• Opsamling fra paneldebatten

• Opsamling fra workshoppen

• Deltagerliste

INDHOLD

KKR HOVEDSTADEN 2

• Torsdag den 5. februar 2015 inviterede KKR Hovedstaden til dialogmøde for udvalgsmedlemmer i hovedstadsregionens kommuner inden for det specialiserede socialområde for børn og unge samt voksne.

• Den Blå Planet skabte rammen omkring en inspirerende eftermiddag med en smuk udsigt over Øresund. Rammerne blev stillet til rådighed af Tårnby Kommune.

BAGGRUND

• Formålet med dialogmødet var at drøfte tendenser og udfordringer på det specialiserede socialområdet i et tværkommunalt perspektiv

• Formålet var også at skabe et rum, hvor politikere kan tale med kollegaer fra andre kommuner med henblik på inspiration og netværk.

• Programmet for dialogmødet var sammensat så det både gav inspiration via oplæg, og mulighed for fælles drøftelse af det politiske ansvar for området.

KKR HOVEDSTADEN 3

PROGRAM FOR DIALOGMØDET Kl. 15.30 Velkomst

v/ Steen Christiansen, Formand for KKR Hovedstaden og Borgmester i Albertslund Kommune.

Kl. 15.40 Paneldebat: Mest kvalitet for pengene på det specialiserede socialområde Panelet består af: - Forskernes perspektiv: Leif Olsen, Seniorforsker og

programleder i KORA. - Brugernes perspektiv: Knud Kristensen, Landsformand for SIND - Politikernes perspektiv: Henrik Appel Esbensen, medlem af KL’s

Social- og sundhedsudvalg og af borgerrepræsentationen i Københavns Kommune.

Kl. 16.40 Pause

Kl. 17.00 Workshop: Specialiserede indsatser til unge med psykiske lidelser - Oplæg: Unge med svære spiseforstyrrelser v/ Britta Gerd Hansen, Centerchef i Center Nørrebro. - Oplæg: Unge med psykisk lidelse og samtidigt misbrug v/ Eva Borg, Handicap og psykiatrichef i Ballerup Kommune.

- Rundbordsdrøftelser

Kl. 17.55 Afrunding v/ Steen Christiansen, Formand for KKR Hovedstaden og Borgmester i Albertslund Kommune.

Kl. 18.00 Tak for i dag! KKR HOVEDSTADEN 4

OPSAMLING FRA PANELDEBATTEN Mest kvalitet for pengene på det specialiserede socialområde

Imødekomme specielle behov

• Vi bør i højere grad imødekomme, at nogle borgere koster mere end andre, og har behov for særlige specialiserede indsatser.

• Vi bør bringe specialviden ud til almene tilbud i form af bl.a. rådgivning, supervision og undervisning.

• Vi bør tænke mere i samarbejde og koordination for at opnå bedst mulige indsatsforløb.

Inddrag borgerne i eget liv

• Vi bør have øget fokus på borgerens synspunkter ved at spørge til borgerens oplevelse.

• Vi bør i højere grad inddrage borgeren i at finde de rigtige løsninger for pågældende.

• Vi bør i højere grad se, høre, forstå og anerkende borgernes specielle behov.

• Vi bør i højere grad inddrage netværket i løsningerne for den enkelte borger, og tænke netværket som en del af løsningen samt klæde det på til opgaven.

• Vi bør ikke definere det gode liv, men skabe rammerne for, at borgerne kan udleve det.

Nedenfor er en kort opsummering af hovedtemaerne fra paneldebatten:

Invester før det sker

• Vi bør have øget fokus på forebyggelse og tidligt indsats i hjemmet fx via fremskudt visitation.

• Vi skal i højere grad dele erfaringer og bedste praksis på tværs af kommuner og mellem kommuner og region.

Viden om hvad der virker

• Vi bør have øget fokus på effekten af indsatserne, herunder også de økonomiske effekter i et livsforløb.

• Vi har brug for øget viden om, hvordan vi bedst hjælper de enkelte borgere.

• Business cases kan være vejen frem, for at skabe øget viden og vished for, at indsatserne både er gode set fra et borgermæssigt og økonomisk perspektiv.

KKR HOVEDSTADEN 5

OPSAMLING FRA WORKSHOPPEN Specialiserede indsatser til unge med psykiske lidelser

Koordinerede indsatser

• Vi skal blive bedre til at koordinere og samarbejde på tværs af kommuner og region.

• Vi bør arbejde med integrerede handleplaner med et fælles mål på tværs af sektorer.

• Vi har én fælles intentionen: ”Det bedste for borgeren”.

Mest værdi for pengene

• Vi har brug for mere viden om, hvad der virker

• Det er vigtigt at få analyseret, hvor og hvordan der skabes bedst kvalitet i indsatsen indenfor de økonomiske rammer.

Nye samarbejdsformer

• Kommunerne kan bruge hinanden bedre.

• Vi bør i højere grad have partnerskabsaftaler mellem kommuner.

• Samarbejde mellem kommunerne muliggør den nødvendige kritiske masse til at bevare og skabe tilbud med den rette specialiserede faglighed.

• Der bør afdækkes, hvilke områder, der vil have fordele af øget samarbejde mellem kommunerne.

• Kommunerne skal i højere grad kunne trække på hinandens specialiserede kompetencer.

• Det bør sikres, at nogle kommuner fortsat vil gå forrest og løfte for fællesskabet i form af udvikling og udbud af specialiserede tilbud.

Nedenfor er en kort opsummering af hovedtemaerne fra workshoppen:

KKR HOVEDSTADEN 6

KKR HOVEDSTADEN

Kommune Navn Udvalg Funktion Parti

Albertslund Kommune Steen Christiansen Borgmester Socialdemokraterne

Albertslund Kommune Lars Gravgaard Børne- & Skoleudvalget Udvalgsmedlem Konservative

Allerød Kommune John Køler Børne- og skoleudvalget Udvalgsmedlem Venstre

Allerød Kommune Birgitte A. Rasmussen Sundheds- og Velfærdsudvalget Formand Venstre

Bornholm Kommune Bente Johansen Børne- og skoleudvalget Udvalgsmedlem Radikale Venstre

Bornholm Kommune Bente Helms Social- og Sundhedsudvalget Formand Socialdemokraterne

Bornholm Kommune Kirsten Wendell Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Brøndby Kommune Eva Roed Social- og Sundhedsudvalget Formand Socialdemokraterne

Brøndby Kommune Tom Bech Frederiksen Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Dansk Folkeparti

Brøndby Kommune Kurt Damsted Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Venstre

Egedal Kommune Vicky Holst Rasmussen Social- og sundhedsudvalget Formand Socialdemokraterne

Egedal Kommune Marianne Røgen Social- og sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Egedal Kommune Flemming Schandorff Social- og sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Dansk Folkeparti

Fredensborg Kommune Kristian Hegaard Social- og Seniorudvalget Næstformand Radikale Venstre

Frederiksberg Kommune Mette Bang Larsen Socialudvalget Udvalgsmedlem Enhedslisten

Furesø Kommune Heidi Storck Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Furesø Kommune Neslihan Diksan Social- og Sundhedsudvalget Næstformand Socialdemokraterne

Gladsaxe Kommune Lars Abel Børne- og Undervisningsudvalget Udvalgsmedlem Konservative

Glostrup Kommune Jørn-Christian Christiansen Social- og sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Gribskov Kommune Ulla Dræbye Børneudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Gribskov Kommune Birgitt Roswall Social- og sundhedsudvalget Formand Venstre

Herlev Kommune Arly Eskildsen Sundheds- og voksenudvalget Udvalgsmedlem Socialistisk Folkeparti

Hillerød Kommune Christina Thorholm Sundheds- og socialudvalget Formand Radikale Venstre

Hillerød Kommune Nanna Kjær Sundheds- og socialudvalget Udvalgsmedlem Fælleslisten

Hillerød Kommune Irene Brostrøm Sundheds- og socialudvalget Udvalgsmedlem Dansk Folkeparti

Høje-Taastrup Kommune Kurt Scheelsbeck Institutions- og skoleudvalget Formand Konservative

Hørsholm Kommune Thorkild Gruelund Social- og seniorudvalget Formand Konservative

Ishøj Kommune Merete Amdisen Social- og Sundhedsudvalget Formand Socialdemokraterne

Ishøj Kommune Bayram Yüksel Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Ishøj Kommune Annelise Madsen Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Københavns Kommune Henrik Appel Esbensen Socialudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Region Hovedstaden Hanne Andersen Det Tværsektionelle udvalg Næstformand Socialdemokraterne

Rudersdal Kommune Elisabeth Ildal Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Liberal Alliance

Rudersdal Kommune Poul Bach Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Rødovre Kommune Henrik Kalat Socialudvalg Udvalgsmedlem Dansk Folkeparti

Tårnby Kommune Camilla Schwalbe Sundheds- og Omsorgsudvalget Formand Socialdemokraterne

Tårnby Kommune Allan Andersen Sundheds- og Omsorgsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Tårnby Kommune Elise Andersen Sundheds- og Omsorgsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Tårnby Kommune Jan Jakobsen Børne- og Skoleudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Vallensbæk Kommune Anette Eriksen Social- og Sundhedsudvalget Formand Konservative

Vallensbæk Kommune Niels Karlsen Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Socialdemokraterne

Vallensbæk Kommune Morten Schou Jørgensen Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Konservative

Vallensbæk Kommune Arne Petersen Social- og Sundhedsudvalget Udvalgsmedlem Konservative

DELTAGERLISTE

7

KKR HOVEDSTADEN

Organisation Navn Funktion

Hillerød Kommune Vibeke Abel Direktør

Tårnby Kommune Kim Askelund Madsen Forvaltningschef

Ballerup Kommune Eva Borg Handicap og psykiatrichef

Center Nørrebro Britta Gerd Hansen Centerchef

KORA Leif Olsen Seniorforsker og programleder

SIND Knud Kristensen Landsformand

KKR-sekretariatet Anne-Sofie Fischer Petersen Konsulent

Fælleskommunal sekretariat for det specialiserede socialområde Søren Kvistgaard Rasmussen Konsulent

Fælleskommunal sekretariat for det specialiserede socialområde Marie Olund Konsulent

Øvrige deltagere

DELTAGERLISTE

8

Bilag: 4.9. Oplæg Leif Olsen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf



Tendenser og udfordringer på tværs af kommuner, set fra forskerens perspektiv

Leif Olsen Den Blå Planet 5. Februar 2015

KKR Hovedstaden: Dialogmøde om det specialiserede socialområde

3

Borgere med specielle behov lever deres liv på tværs af og igennem omgivelser og tilbud

Ses, høres, forstås og anerkendes borgernes specielle behov?

Imødekommes specielle behov bedst gennem udvikling af omgivelser, specielle tilbud eller kombinationer?

Hvor findes ressourcerne (økonomi, viden, organisation, teknologi mv.) til løsningerne?

– i den enkelte kommune, på tværs af kommuner, i regioner, i nationale institutioner/styrelser eller internationale fora?

– hos borgeren, i borgernes netværk eller i civilsamfundet (samskabelse)?

Findes de rigtige typer og former for koordination, samspil, netværk og organiseringer heraf til at løse opgaverne?

Skabes den relevante dokumentation og viden?

4

Bilag: 4.10. Oplæg Britta Gerd Hansen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf



KØBENHAVNS KOMMUNE

Socialforvaltningen

www.kk.dk Side

20. februar 2015

1

Indsats for unge med spiseforstyrrelser i Center Nørrebro Britta Gerd Hansen

Centerchef, Center Nørrebro,

København

KØBENHAVNS KOMMUNE

Griffenfeldsgade 31,

botilbud § 107 & hjemmevejledning § 85

> 11 lejligheder fordelt på 4 etager, til unge mellem 18 og 30 år

> med diagnoserne anoreksi, bulimi, og/eller personlighedsforstyrrelser.

> § 85 støtte ydes pt til 3 borgere.

> Der er et fællesrum med køkken i stuen og kontor på 4. sal.

KØBENHAVNS KOMMUNE

Formål

> Formålet med opholdet og den pædagogiske indsats er:

> At de unge kan leve en mere almindelig tilværelse i egen bolig uden støtte eller med mindre støtte.

> At de unge er i uddannelse eller i beskæftigelse.

> At de unge har et fritidsliv og et personligt netværk, der fungerer.

> Med andre ord, social rehabilitering dvs opnå den bedst mulige funktionsevne fysisk, psykisk, kognitivt og socialt samt mulighed for at leve et meningsfuldt og selvstændigt liv.

KØBENHAVNS KOMMUNE

Griffenfeldsgade

> Medarbejdere, socialfaglig eller sundhedsfagligt uddannede, DAT uddannede, specialviden om spiseforstyrrelser.

> 1 daglig leder

> 3 om dagen

> 3 om aftenen

> 1 om natten

> Dertil pt 44 timer ugentlig til § 85 støtte

> Samarbejdspartnere: Anoreksiklinikker, diætist, LMS, VE, DPC, OPUS, praktiserende læger, uddannelsesinstitutioner, pårørende/netværk, VISO, supervisere.

KØBENHAVNS KOMMUNE

Hverdagen

> Bo træning

> Social færdighedstræning

> Identitetsopbygning

> Måltider

> Støtte til behandling, Nada, med mere.

KØBENHAVNS KOMMUNE

Udvikle

> § 107 Botilbud

> Bofæller - alder

> Social færdighedstræning

> Måltider

> Nada

> Sanseintegration

> Diætist

> Personlig træner

> Identitetsopbygning

> § 85 støtte, tid og varighed, individuelt og i grupper.

> Som ovenfor

KØBENHAVNS KOMMUNE

Udfordringer

> Organisering af indsatsen for spiseforstyrrede under indlæggelse. > Samarbejde mellem lukkede afsnit og anoreksiklinikker

> Tidlig rehabiliteringsindsats, planlægning af forløb

> Organisering af det regionale og kommunale samarbejde under

indlæggelse. > Sikre tidlig rehabiliteringsindsats og kontinuerlig behandler (time out)

> Tværkommunalt samarbejde i etablering af botilbud og specialiseret § 85 støtte. > Sikre tilbud og støtte til alle aldersgrupper

> Sikre sammenhæng mellem det økonomiske grundlag og det

behandlingsmæssigt anbefalede

Bilag: 4.11. Oplæg Eva Borg_dialogmøde 5. februar 2015.pdf



Dialogmøde om det specialiserede socialområde

5. februar 2015

Handicap og psykiatrichef Eva Borg

Disposition

–Case

–Integreret indsats for sindslidende

–Resultater

–Fremtid

2

Cases

–25 årig mand, bor i egen bolig, lever af kontanthjælp

– Psykisk

– Misbrug

– Socialt

3

–25 årig kvinde, bor i egen bolig

– Psykisk

– Misbrug

– socialt

4

”Integreret indsats for sindslidende med misbrug”

– Formål: udvikle metoder til at integrere indsatsen på tværs af regionspsykiatri, misbrugsbehandling og socialpsykiatri, på hhv bruger – og organisatorisk niveau.

5

Projekt

Målgruppe: borgere med misbrug og psykisk lidelser, hvor der tillige er svære eller massive problemstillinger

6

Indsatser

Samlet model for Integreret indsats:

Samarbejdsmodel

Udredningsredskab

Motivationsbaseret tilgang

Integreret handleplan

7

Resultater på organisatorisk niveau

Metoden er implementeret

Samarbejds- og forløbsmodel

Høj kvalitet i indsatsen overfor sindslidende med misbrug

Redskaberne understøtter

integration af indsatsen

Integrations på tværs af sektorer

8

Resultater på borger niveau

–Borgeren modtager en integreret indsats

– øget motivation hos borgeren

– positiv oplevelse af indsatsen blandt borgerne

–Positive effekter for borgeren – Øget funktionsniveau

– færre misbrugsproblemer

– forbedret sundhedstilstand

9

Læring

–På borgerniveau – borgerinddragelse

– tilgange til øget motivation

– tilrettelæggelse af forløb

–På organisationsniveau – ledelsens rolle

– sammensætning af team

– indsigt i hinandens arbejdsfelter

– inddragelse af samarbejdspartnere

10

Hvordan kommer vi videre?

–Sundhedsaftaler

–KKR

–Samordningsudvalg

–Politiske udvalg

11

Bilag: 4.12. Oplæg Henrik Appel_dialogmøde 5. februar 2015.pdf



Overskrift

SOCIALFORVALTNINGEN

Henrik Appel Esbensen

SOCIALFORVALTNINGEN KØBENHAVNS KOMMUNE / / SIDE 2

SOCIALUDVALGETS PEJLEMÆRKER


PEJLEMÆRKER OM BRUGERTILFREDSHED OG

LIVSKVALITET

SOCIALFORVALTNINGEN KØBENHAVNS KOMMUNE /

• Socialforvaltningen skal arbejde med systematiske

brugertilfredshedsundersøgelser ved:

• Et fælles standardspørgeskema (obligatorisk)

• Supplerende, lokaltilpassede undersøgelser (frivilligt).

• Formål:

• At give borgeren en stemme

• At understøtte det lokale udviklingsarbejde

• At bidrage til opfølgning på Socialudvalgets pejlemærker.

• Undersøgelserne skal gennemføres én gang årligt.

/ SIDE 4

ARBEJDET MED BRUGERTILFREDSHED


• Politikerne sætter rammerne. • Politikerne beslutter de overordnede politiske og faglige målsætninger for

kommunens arbejde.

• Politikerne beslutter en positivliste over strategier, planer og politikker.

• Politikerne løser enkeltsager lokalt.

• Forvaltningerne gennemfører. • Forvaltningerne har fokus på faglige pejlemærker og effektmål i stedet for

administrative procesmål.

• Forvaltningerne stiller hjælp til de lokale ledere til rådighed.

• Forvaltningerne tilpasser tillidsrummet i forhold til typen af opgaver.

• Forvaltningerne skaber en kultur, der anerkender forskellige perspektiver og

synspunkter.

• Medarbejdere og lokale ledere tager ansvar for kerneopgaverne og den faglige

udvikling.

/ SIDE 5

KOMMUNALT KODEKS FOR TILLID


1. Tæt på borgeren – med inspiration fra omverdenen

2. Større lokalt ledelsesrum

1. Mere feedback og læring

2. Balance mellem risiko og regler

3. Mere hvad – mindre hvordan.

/ SIDE 6

TILLIDSREFORMENS 5 SPOR


LEDELSESGRUNDLAG


Socialtilsyn

Tillidsprincipper

hvad > hvordan

lokalt ledelsesrum

feedback og læring

tæt på borgeren

risiko og regler

Vision og

ledelsesgrundlag

Viden

Ambition

Sammenhæng

Sammen med borgeren

Tillid og resultater

Fokus på:

kvalitetsudvikling

overblik

sammenhængskraft

forenkling

synergi med socialtilsynet

Krav til:

refleksion over egen

praksis og genfindelse

under audit

Audit:

Fokus på (audit på ?)

udvalgte kriterier.

Fagkonsulenter og

auditorer sparer og giver

feedback på refleksioner og

praksis

Fokus på:

kvalitetsudvikling

kvalitetskontrol

overblik

sammenhængskraft

forenkling

Krav til:

strategier, planer,

procedurer, processer,

formidling, inddragelse,

kendskab, genfindelse,

revision og opfølgning

Audit:

Gennemgang af

dokumentation for at man

lever op til hele KVM.

Feedback på processer,

produkter og genfindelse.

Akkreditering

2012-2013

Akkreditering

2014-2015

Erfaring, Evaluering og

høringer

Baggrund for

udvikling

Kvalitetskontrol

Tilsyn og indberetning

Krav til resultater for

borgerne

Samme krav til alle

målgrupper og tilbud

Socialtilsyn

2014→

AKKREDITERING – FØR OG FREMOVER


• Mere individualiserede tilgange

• Brugerinddragelse og brugerfeedback

• Innovative samarbejdsformer

• Fokus på effekt og evidens.

/ SIDE 9

AKTUELLE TENDENSER

Bilag: 4.13. Spørgsmål_rundbordsdrøftelser på dialogmøde 5. februar 2015.pdf



Hvilke nuværende og fremtidige udfordringer på det specialiserede socialområde, vurderer I, kræver tværkommunale løsninger? Hvordan kan kommunerne i samarbejde understøtte fortsat udvikling og kvalitetssikring af tilbud på det specialiserede socialområde? Hvad skal der til for, at samarbejdet mellem kommuner og region giver de bedste forløb for borgere inden for det specialiserede socialområde?

Drøft ét eller flere af nedenstående spørgsmål.

KKR HOVEDSTADEN

SPØRGSMÅL TIL RUNDBORDSDRØFTELSER

Bilag: 4.14. Brev fra Region Hovedstaden - Hospitalssammenlægninger ogkommunal medfinansiering



Bilag: 4.15. Svar på Regionens brev om Hospitalsammenlægninger



TÅRNBY KOMMUNEArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen

TÅRNBY RÅDHUSAmager Landevej 76, 2770 Kastrup

Mail: [email protected] • www.taarnby.dkMan-ons 10-14, tors 10-17.30, fre 10-13.30. I øvrigt tidsbestilling efter aftale

Region HovedstadenAtt.: Koncerndirektør Morten Rand JensenMail: [email protected]

DATO DERES REF. VORES REF. DIREKTE NR.14-01-2015

CVR

14/39213 32 47 18 0314013519 6244/15 Mif.sf

Hospitalssammenlægninger og kommunal medfinansiering.

Tak for dit brev fra d. 16. december 2014. Det er glædeligt, at Amager og Hvidovre hospitaler i 2015 samles under et sygehusnummer ”1330”.

Vi noterer os at Region Hovedstaden har anmodet om at Statens Seruminstitut i beregning og afregning af kommunal medfinansiering sker i overensstemmelse med den nye sygehusstruktur.

I forbindelse med kommunens almindelige budgetstyring, skal vi anmode om bekræftelse på, at Region Hovedstaden sikre at tidsplanen ikke bevirker, at Tårnby Kommune vil skulle medfinansiere overflytninger mellem Amager og Hvidovre i 2015, i overensstemmelse med den gældende lovgivning fra 1. januar 2015.

Venlig hilsen

Kim A. MadsenForvaltningschef

/Mikkel FlatauSekretariatschef

Bilag: 5.1. Statistik på ældreområdet ultimo januar 2015.pdf



Tårnby KommuneArbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen

2015

Overordnet statistik på ældreområdet

Fordeling af plejeboliger

Aflastningspladser 2 6Akutpladser 4 1 6Genoptræningspladser 8 Plejeboliger 26 80 54 94Ledige plejeboliger 0 0 1 0Antal pladser / boliger i alt: 36 84 55 106

Fordeling af plejeboliger

I altAflastningspladser 2 10Akutpladser 2 7Genoptræningspladser 8Plejeboliger 46 30 330Ledige plejeboliger 0 0 0 0Antal pladser / boliger i alt: 48 32 361

Udenbys borgere TårnbyborgereJanuar 26 35FebruarMartsAprilMajJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDecember

Plejehjemmet Irlandsvej 122

Antal personer: Plejehjemmet Pyrus Alle 15

Plejehjemmet Ugandavej 149

Antal borgere fra andre kommuner boende på plejehje m i Tårnby Kommune og Tårnby Borgere boende i andre kommuner jf. frit valg af plejebolig

Antal personer:Plejehjemmet

TravbanehusetPlejehjemmet Tårnbygård

Plejehjemmet Tagenshus

Sags nr. 14/ 38243 1


2015

Visiterede borgere til en plejebolig opgjort måneds vis - overholdelse af plejeboliggarantien:Borgere der er tilbudt plejebolig med indflytning senest 2½ måned efter optagelse på ventelisten.

Antal borgere med uspecificeret ønske Overholdt %-vis overholdt

Januar 10 5 50%FebruarMartsAprilMajJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDecember

Fordeling af handicapegnede boliger

AntalEgne borgere 196Borgere fra andre kommuner 10Ledige boliger 4I alt 210

Sags nr. 14/ 38243 2


2015

Fordeling af handicapegnede boliger (ældreboliger):Kastrup /

VægterparkenAn-, Jershøj og

EnighedenTårnbypark

Fra Tårnby 70 57 20Fra andre kommuner 1 1 1Fordeling i alt: 71 58 21

HoldkærsagerAllegården/ diverse

I alt

Fra Tårnby 22 30 176Fra andre kommuner 3 5 11Fordeling i alt: 25 35 210

Venteliste til handicapegnede boliger (ældreboliger):

Kastrup / Vægterparken

An-, Jershøj og Randkløve Alle

Tårnbypark og Enigheden

Fra egen kommune 4 4 0Fra andre kommuner 0 0 0Venteliste i alt: 4 4 0

Holdkærsager Allegården Ej specificeretAndre kommuner

I alt

Fra egen kommune 2 0 11 0 22Fra andre kommuner 0 0 1 1Venteliste i alt: 2 0 12 0 23

Antal fremmede borgere i H-boliger i Tårnby Kommune 1020efter § 83

Sags nr. 14/ 38243 3

Bilag: 5.2. Statistik på fritvalgsområdet ultimo januar 2015.pdf



Tårnby Kommune

Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen

2015

Overordnet statistik på fritvalgsområdet

Dato

Samlet antal brugere

Brugere af den Kommunale

Hjemmepleje

Brugere af private

leverandører

01.12.2014 1.121 974 14701.01.2015 1.115 972 14301.02.201501.04.201501.06.201501.08.201501.10.201501.12.2015

5.000

Visiterede timer til private leverandører

Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December

2014 10.131 9.303 10.473 11.913 13.716 13.185 13.460 13.649 14.134 15.845 15.530 16.172

2015 16.228 14.594

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

Visiterede timer til Den Kommunale Hjemmepleje

Dokument nr.: 25843-14

Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December

2014 4.562 4.171 4.451 2.753 1.518 1.662 1.590 1.697 1.577 1.828 1.846 1.840

2.015 1.879 1.487

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

Visiterede timer til private leverandører


Bilag: 5.3. Budgetopfølgning ultimo januar 2015.pdf



Tårnby Kommune Arbejdsmarkeds- og Sundhedsforvaltningen Marts 2015

Sags nr. 14/38243 Side 1

Sundheds- og Omsorgsudvalget - Oversigt over udgift er og indtægter - budget 2015.

Bemærkninger til forbruget - foreløbig vurdering på baggrund af udviklingen pr. 31. januar 2015: Nettoforbrug ultimo januar 2014: 3,04 % af det samlede budget Nettoforbrug ultimo januar 2015: 4,84 % af det samlede budget Forbrugsprocenten er ultimo januar 2015 højere end i 2014. Som påpeget på sidste udvalgsmøde, 19. februar 2015 og i Ældreplanen, er der et kraftigt udgiftspres på ældre- og sundhedsområdet. På udvalgsmødet den 19. februar 2015 blev indstillet en række udgiftsdæmpende budgetkorrektioner, som Økonomiudvalget godkendte den 4. marts 2015. Derved skønnes det aktuelle merforbrug til 12 mio. kr. og omhandler serviceområdet ”Hjemmehjælp og primær sygepleje”. Det skal bemærkes, at serviceområdet ”Førtidspension og boligstøtte” er flyttet til Arbejdsmarkeds- og Beskæftigelsesudvalget og derfor af sammenligningshensyn ikke indgår i nogen af årene.

Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Supl.

Regnskab 2014 29,38 68,62 111,67 166,01 218,70 329,48 376,97 456,74 517,58 587,74 651,67 728,20 780,53

Forbrug 2015 36,27 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 44,99 99,41 156,45 224,13 290,93 356,88 418,62 478,90 540,34 609,42 671,86 745,64 784,23

-

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

700,00

800,00

900,00

Mio

. kr.

Udgifter


Regnskab 2014 7,80 8,27 10,94 13,77 20,52 32,60 36,98 41,00 49,21 54,12 60,46 65,99 69,69

Forbrug 2015 1,89 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 8,71 9,28 12,38 15,64 23,04 34,82 39,51 44,13 52,69 57,97 64,93 71,69 73,40

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Mio

. Kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Voksenhandicap – budget 2015.

Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo januar 2014: 2,63 % af det samlede budget Nettoforbrug ultimo januar 2015: 5,49 % af det samlede budget Forbruget ultimo januar giver ikke anledning til at forvente budgetafvigelser i 2015.


Regnskab 2014 4,53 12,87 22,90 38,95 51,79 65,10 81,17 91,86 104,50 120,72 133,69 146,91 161,14

Forbrug 2015 7,27 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 4,66 13,23 23,54 40,04 53,25 66,92 83,45 94,44 107,43 124,10 137,45 151,03 165,66

-

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

180,00

Mio

. kr.

Udgifter


Regnskab 2014 0,68 0,70 0,75 0,99 1,12 5,18 5,42 5,82 8,78 9,41 10,86 14,53 14,63

Forbrug 2015 -1,04 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,67 0,69 0,74 0,97 1,10 5,10 5,34 5,74 8,66 9,28 10,70 14,32 14,42

-10,00

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

Mio

. kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Plejehjem, daghjem m.v. – budget 2015.

Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo januar 2014: 4,18 % af det samlede budget Nettoforbrug ultimo januar 2015: 6,48 % af det samlede budget Forbruget ultimo januar giver på nuværende tidspunkt ikke anledning til at forvente budgetafvigelser i 2015.


Regnskab 2014 14,52 31,15 47,86 66,92 87,96 108,88 124,54 143,12 160,88 181,14 199,32 227,94 230,72

Forbrug 2015 16,01 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 15,15 32,51 49,95 69,85 91,81 113,64 130,00 149,39 167,93 189,08 208,05 237,92 240,82

-

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

Mio

. Kr.

Udgifter


Regnskab 2014 6,83 6,83 9,15 11,48 17,46 23,98 27,50 30,96 35,50 38,89 43,42 45,69 46,69

Forbrug 2015 3,75 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 7,57 7,57 10,14 12,73 19,36 26,60 30,49 34,33 39,36 43,12 48,14 50,66 51,77

-

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

Mio

. kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Hjemmehjælp og primærsygepleje – budget 2015.

Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo januar 2014: 5,45 % af det samlede budget Nettoforbrug ultimo januar 2014: 9,30 % af det samlede budget Der kan konstateres et udgiftspres på serviceområdet hjemmehjælp og primær sygepleje, jf. pkt. 3 ”Merudgifter på ældreområdet” på sidste udvalgsmøde den 19. februar 2015. Merudgifterne er nærmere beskrevet i Ældreplanen, men skyldes bl.a. ændret fordeling mellem den kommunale og private leverandør, manglende ”flow” på plejehjemmene og markant stigning i antallet af plejeforløbsplaner. Når budgettet er korrigeret i overensstemmelse med Økonomiudvalgets beslutning, forventes et merforbrug på 12,0 mio. kr. ift. budgettet.


Regnskab 2014 6,24 15,25 24,01 35,12 46,17 56,75 65,62 75,47 85,29 95,93 105,79 114,97 116,72

Forbrug 2015 8,91 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 5,81 14,19 22,34 32,68 42,96 52,80 61,05 70,21 79,35 89,25 98,42 106,97 108,59

-

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

Mio

. Kr.

Udgifter


Regnskab 2014 0,07 0,17 0,31 0,46 0,57 1,64 1,75 1,86 1,97 1,88 1,99 1,13 3,34

Forbrug 2015 -0,90 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,24 0,49 0,73 0,97 1,22 1,46 1,70 1,95 2,19 2,43 2,68 2,92 3,16

-2,00

-

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

Mio

. kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Sociale formål og omsorgsarbejde – budget 2015.

Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo januar 2014: 4,24 % af det samlede budget Nettoforbrug ultimo januar 2015: 14,67 % af det samlede budget Forbruget ultimo januar 2015 er markant højere end i januar 2014, hvilket skyldes at driftstilskuddet til ”Netværkshuset”, værestedet drevet af Røde Kors, er udbetalt i januar, mens det blev udbetalt midt på året i 2014.


Regnskab 2014 0,25 0,61 1,72 2,08 2,79 3,17 3,52 3,96 4,26 4,69 5,13 5,81 5,94

Forbrug 2015 0,97 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,30 0,73 2,06 2,49 3,34 3,80 4,22 4,74 5,11 5,62 6,14 6,96 7,11

-

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

Mio

. Kr.

Udgifter


Regnskab 2014 0,02 0,06 0,19 0,26 0,31 0,39 0,41 0,45 0,51 0,59 0,66 0,73 0,73

Forbrug 2015 0,04 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,02 0,06 0,19 0,27 0,32 0,40 0,41 0,45 0,52 0,60 0,67 0,74 0,75

-

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

Mio

. Kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Hjælpemidler – budget 2015.

Bemærkninger til forbruget: Bruttoforbrug ultimo januar 2014: 3,39 % af det samlede budget Bruttoforbrug ultimo januar 2015: 0,29 % af det samlede budget Forbruget ultimo januar giver ikke anledning til at forvente budgetafvigelser i 2015.


Regnskab 2014 0,93 2,54 4,30 6,85 9,39 11,54 13,73 15,94 18,38 21,30 23,76 26,82 28,00

Forbrug 2015 0,07 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,83 2,25 3,82 6,08 8,33 10,23 12,17 14,14 16,30 18,90 21,08 23,79 24,83

-

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Mio

. kr.

Udgifter


Regnskab 2014 0,00 0,00 0,03 0,03 0,03 0,16 0,28 0,28 0,45 0,45 0,45 0,44 0,53

Forbrug 2015 0,00 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30

-

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

Mio

. kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Sundhedsordninger og genoptræning – budget 2015.

Bemærkninger til forbruget: Nettoforbrug ultimo januar 2014: 1,15 % af det samlede budget Nettoforbrug ultimo januar 2015: 1,28 % af det samlede budget Forbruget ultimo januar giver ikke anledning til at forvente budgetafvigelser i 2015.


Regnskab 2014 2,91 6,21 10,88 16,09 20,58 84,05 88,39 126,39 144,27 163,95 183,96 205,74 238,02

Forbrug 2015 3,05 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 18,25 36,49 54,74 72,99 91,24 109,48 127,73 145,98 164,23 182,47 200,72 218,97 237,22

-

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

Mio

. Kr.

Udgifter


Regnskab 2014 0,21 0,50 0,51 0,55 1,03 1,25 1,62 1,63 2,00 2,90 3,08 3,49 3,77

Forbrug 2015 0,04 - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 0,11 0,27 0,27 0,29 0,55 0,67 0,86 0,87 1,06 1,54 1,64 1,85 2,00

-

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

Mio

. Kr.

Indtægter



Sundheds- og Omsorgsudvalget - Servicedrift område: Aktivitetsbestemt medfinansiering – budget 2015.

Området dækker foranstaltninger til sundhedsrelater ede ydelser: Der fremlægges et selvstændigt redegørelse for den aktivitetsbestemte medfinansiering. Baggrunden for at fremlægge dette område selvstændigt er dels, at den udgør ca. 80% af ”Sundhedsordninger og genoptræning” og dels, at kommunen har begrænset indflydelse på udgifterne til aktivitetsbestemt medfinansiering. Bemærkninger til forbruget: Som det ses er der i de to første måneder i året ingen afregning for den aktivitetsbestemte medfinansiering. Der skal i overensstemmelse med Økonomudvalgets beslutning den 4. marts 2015 foretages en budgetkorrektion som følge af, at Amager og Hvidovre hospitaler i 2015 opfattes som et sygehusnummer, jf. seneste udvalgsmøde den 19. februar 2015.


Regnskab 2014 - - - - - 57,46 57,46 86,00 98,51 112,98 128,36 143,14 172,11

Forbrug 2015 - - - - - - - - - - - - -

Budget 2015 13,44 26,87 40,31 53,74 67,18 80,61 94,05 107,49 120,92 134,36 147,79 161,23 174,66

-

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

180,00

200,00

Mio

. Kr.

Udgifter til medfinansiering 2014

Bilag: 5.4. Statistik på sundhedsområdet ultimo januar 2015.pdf



Tårnby Kommune


2015

Overordnet statistik på sundhedsområdet

Udskrivninger og ambulante besøgAntal Antal

Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal SubtotalJanuar 894 894 857 857 * * Januar 7.716 7.716 8.455 8.455 * *Februar 799 1.693 851 1.708 Februar 6.901 14.617 7.577 16.032 Marts 774 2.467 930 2.638 Marts 6.441 21.058 8.549 24.581 April 831 3.298 850 3.488 April 7.542 28.600 7.582 32.163 Maj 903 4.201 864 4.352 Maj 7.417 36.017 7.978 40.141 Juni 807 5.008 817 5.169 Juni 7.258 43.275 8.119 48.260 Juli 765 5.773 792 5.961 Juli 6.273 49.548 6.896 55.156 August 793 6.566 779 6.740 August 7.161 56.709 7.739 62.895 September 821 7.387 870 7.610 September 7.629 64.338 8.863 71.758 Oktober 869 8.256 798 8.408 Oktober 8.192 72.530 8.583 80.341 November 823 9.079 777 9.185 November 7.772 80.302 7.933 88.274 December 849 9.928 780 9.965 December 6.559 86.861 7.432 95.706 I alt 9.928 9.965 - I alt 86.861 95.706 - * Tallene er endnu ikke offentliggjort grundet opda tering af E Sundhed * Tallene er endnu ikke offentli ggjort grundet opdatering af E Sundhed

GenoptræningAntal Antal

Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal Subtotal SubtotalJanuar 159 159 184 184 169 169 Januar 27 27 25 25 12 12 Februar 141 300 143 327 Februar 22 49 17 42 Marts 128 428 180 507 Marts 11 60 12 54 April 145 573 162 669 April 10 70 22 76 Maj 161 734 157 826 Maj 15 85 11 87 Juni 140 874 183 1.009 Juni 18 103 13 100 Juli 134 1.008 120 1.129 Juli 8 111 15 115 August 155 1.163 154 1.283 August 21 132 12 127 September 157 1.320 195 1.478 September 18 150 12 139 Oktober 178 1.498 168 1.646 Oktober 20 170 19 158 November 168 1.666 168 1.814 November 20 190 19 177 December 168 1.834 152 1.966 December 15 205 12 189 I alt 1.834 1.966 169 I alt 205 189 12

FærdigbehandledeUdgifter i kr.

Subtotal Subtotal SubtotalJanuar 53.116 53.116 320.306 320.306 575.545 575.545 Februar 55.013 108.129 502.516 822.822 Marts 83.468 191.597 218.652 1.041.474 April 220.052 411.649 318.388 1.359.862 Maj 172.627 584.276 253.176 1.613.038 Juni 149.863 734.139 222.488 1.835.526 Juli 301.623 1.035.762 166.866 2.002.392 August 259.889 1.295.651 909.132 2.911.524 September 316.799 1.612.450 560.056 3.471.580 Oktober 299.726 1.912.176 278.110 3.749.690 November 290.241 2.202.417 230.610 3.980.300 December 199.185 2.401.602 757.610 4.737.910 I alt 2.401.602 4.737.910 575.545

Udskrivninger

2013

Udskrivninger

2014

2015

Almen genoptræning

2015

2014Ambulante besøg &

skadestuebesøgAmbulante besøg &

skadestuebesøg

Specialiseret genoptræning

Specialiseret genoptræning

2013

20132015

Udskrivninger

2013 2014

2013 2014

Almen genoptræning Almen genoptræning

2015Ambulante besøg &

skadestuebesøg

2015Specialiseret genoptræning

2014


Bilag: 5.5. Statistik på Voksenhandicapområdet ultimo januar 2015.pdf



Tårnby Kommune


Marts 2014

Pleje og omsorg § 96

Forebyggende indsats §85

ekskl hand.hjkorps

Botilbud §109 og §110

Længere-varende

Botilbud §108

Midlertidige Botilbud §107 ekskl. Egne

tilbud

Beskyttet beskæftigelse

§103

Aktivitets- og samværstilbud

§104

Total

December 2014 12 7 4 80 36 43 87 269Januar 12 7 5 78 35 43 88 268Februar

Marts

April

Maj

Juni

Juli

August

September

Oktober

November

December

Gennemsnit 12 7 5 78 35 43 88 268

Tilbud ældre og handicappede Tilbud til voksne med s ærlige behov


Bilag: 6.1. Ansøgning om puljemidler.pdf



AnsøgningProjektets/aktivitetens titel

Puljen til øget livskvalitet for de svageste hjemmehjælpsmodtagere

Kommune

Angiv kommunens navnTårnby

Ansøger type

Kommune

Navn og e-mail adresse på tilskudsansvarlig

Per Fruerled [email protected]

Det kan hermed bekræftes, at de ansøgte midler anvendesefter klippekortmodellen

Ja

Beskriv konkret, hvordan målgruppen afgrænses ikommunen

Afgrænsningen skal sikre, at de svageste hjemmehjælpsmodtagere, får tilbudt mindst en halv timesekstra tid til hjemmehjælp om ugen.

De svageste modtagere af hjemmehjæp, der modtager omfattende personlig pleje eller ældre, somfår moderat personlig pleje og som samtidig får hjælp til indkøb og tøjvask. For begge kategoriervil det individuelt skulle vurderes om borgerne kan profitere af ydelsen.

Angiv ca. antal borgere, der bliver omfattet afklippekortmodellen i kommunen

ca. 100

Hvordan opgøres antallet af borgere?

Beskriv på hvilken måde antallet af svage hjemmehjælpsmodtagere vil blive opgjort. Beskrivsystematikken i registrering af borgere.

Ved træk på ydelser i omsorgssystemet.

Giv eksempler på, hvilke tilbud målgruppen kan forvente atmodtage som følge af klippekortmodellen

Angiv eksempler på tilbud kommunen, som forventer at tilbyde de svagestehjemmehjælpsmodtagere, som følge af en halv times ekstra tid til hjemmehjælp om ugen.

Hjælp til madlavning, gåtur, besøg i pensionisthuse, besøg hos venner og familie, tur tilsvømmehal.

Budget

Udfyld og angiv udgifternes fordeling på året så realistisk som muligt. Afslut med beregn og luk.Vær opmærksom på, at indtastede oplysninger først gemmes, når der vælges gem og næstenedenfor.Se Budget bilag

Bu

dg

et b

ila

gU

dfy

ld o

g a

ng

iv u

dg

ifte

rnes

fo

rdel

ing

på

åre

t så

rea

list

isk

som

mu

lig

t. A

fslu

t m

ed b

ereg

n o

g l

uk.

Væ

r op

mæ

rkso

m p

å,

at

ind

tast

ede

op

lysn

ing

er f

ørs

t g

emm

es,

nå

r d

er v

ælg

es g

em o

g n

æst

e n

eden

for.

Bu

dg

et t

ota

l: 5

78

.00

0,0

0 k

r.

Bu

dg

et:

20

15

Kom

men

tar

jan

.fe

b.

mar.

ap

r.m

aj

jun

.ju

l.au

g.

sep

t.ok

t.n

ov.

dec

.T

ota

l

To

tal

Lø

nn

ing

er

Løn t

il p

roje

ktl

eder

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Løn t

il m

edar

bej

der

10,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.54.2

84,0

0 k

r.379.9

88,0

0 k

r.

Løn t

il m

edar

bej

der

20,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.28.2

87,0

0 k

r.28.2

87,0

0 k

r.28.2

87,0

0 k

r.28.2

87,0

0 k

r.28.2

87,0

0 k

r.28.2

87,0

0 k

r.28.2

90,0

0 k

r.198.0

12,0

0 k

r.

Tra

nsp

ort

Off

entl

ig t

ransp

ort

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Tra

nsp

ort

i e

gen

bil

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Ma

teri

ale

an

ska

ffel

ser

Andet

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Indkøb a

f IT

-udst

yr

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Ak

tiv

itet

er

Akti

vit

et 1

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Akti

vit

et 2

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Akti

vit

et 3

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Øv

rig

e

Øvri

ge

1,

skal

sp

ecif

icer

es0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Øvri

ge

2,

skal

sp

ecif

icer

es0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Øvri

ge

3,

skal

sp

ecif

icer

es0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Lo

vp

lig

tig

e fo

rsik

rin

ger

Ansv

ar0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Rev

iso

n

Rev

isor

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Tota

l:0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.82.5

71,0

0 k

r.82.5

71,0

0 k

r.82.5

71,0

0 k

r.82.5

71,0

0 k

r.82.5

71,0

0 k

r.82.5

71,0

0 k

r.82.5

74,0

0 k

r.578.0

00,0

0 k

r.

Bu

dg

et:

20

16

Kom

men

tar

jan

.fe

b.

mar.

ap

r.m

aj

jun

.ju

l.au

g.

sep

t.ok

t.n

ov.

dec

.T

ota

l

To

tal

Lø

nn

ing

er

Løn t

il p

roje

ktl

eder

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Løn t

il m

edar

bej

der

10,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Løn t

il m

edar

bej

der

20,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Tra

nsp

ort

Off

entl

ig t

ransp

ort

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Tra

nsp

ort

i e

gen

bil

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Ma

teri

ale

an

ska

ffel

ser

Andet

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Indkøb a

f IT

-udst

yr

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Ak

tiv

itet

er

Akti

vit

et 1

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.A

kti

vit

et 2

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Akti

vit

et 3

, sk

al s

pec

ific

eres

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Øv

rig

e

Øvri

ge

1,

skal

sp

ecif

icer

es0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Øvri

ge

2,

skal

sp

ecif

icer

es0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Øvri

ge

3,

skal

sp

ecif

icer

es0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Lo

vp

lig

tig

e fo

rsik

rin

ger

Ansv

ar0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Rev

iso

n

Rev

isor

0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Tota

l:0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.0,0

0 k

r.

Bilag: 6.2. Vejledning Klippekort til de svagestehjemmehjælpsmodtagere.pdf



Side 1 af 5

Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold

Vejledning til ansøgning om støtte

fra

puljen til øget livskvalitet for de svageste

hjemmehjælpsmodtagere

”Klippekortmodellen”

§ 15.75.01.10

Ansøgningsfrist d. 18. februar 2015

INDHOLDSFORTEGNELSE

1 Indledning og baggrund for puljen ........................................................................................................ 2

2 Puljens målgruppe ................................................................................................................................... 2

3 Puljens formål .......................................................................................................................................... 2

4 Ansøgerkreds ........................................................................................................................................... 2

5 Puljens anvendelsesperiode .................................................................................................................... 3

6 Ansøgningspuljens anvendelsesområde ................................................................................................. 3

7 Kriterier for tildeling af støtte ................................................................................................................ 3

7.1 Krav til beskrivelse af indsatserne ..................................................................................................... 3

8 Dokumentation ........................................................................................................................................ 3

9 Tilskudsberettigede udgifter ................................................................................................................... 4

10 Der kan ikke søges tilskud til .............................................................................................................. 4

11 Praktiske oplysninger .......................................................................................................................... 4

11.1 Budget.................................................................................................................................................... 4

11.2 Regnskabsaflæggelse ......................................................................................................................... 5

Side 2 af 5

1 Indledning og baggrund for puljen

Der er i forbindelse med Aftale om Finanslov for 2015 afsat 75 mio. kr. i 2015 og 150 mio. kr. årligt fra

2016 og frem til at styrke livskvaliteten for de svageste hjemmehjælpsmodtagere gennem en

klippekortmodel.

Af aftalen fremgår det blandt andet, at midlerne skal sikre, at de svageste hjemmehjælpsmodtagere, der er

afhængige af hjælp til at klare hverdagen, får tilbudt mindst en halv times ekstra tid til hjemmehjælp om

ugen, som borgeren selv kan være med til at bestemme, hvad skal bruges til.

Det fremgår endvidere, at det er op til kommunerne selv at afgrænse den konkrete målgruppe, der skal

tilbydes en klippekortmodel.

De afsatte midler udmøntes til kommunerne som en samlet pulje for 2015 og 2016. Udmøntningen foretages

primo 2015 på baggrund af én ansøgning fra kommunerne. Fra 2017 og frem overgår midlerne til

kommunernes bloktilskud.

2 Puljens målgruppe Puljens målgruppe er de svageste hjemmehjælpsmodtagere, der er afhængige af hjælp til at klare hverdagen.

Det vil sige de svageste borgere, der er omfattet af frit valg af leverandør af hjemmehjælp.

Følgende borgere, der modtager hjemmehjælp er således ikke omfattet af klippekortet: Beboere i plejehjem

mv., jf. § 192 i serviceloven, lejere i plejeboligbebyggelser, der er omfattet af lov om almene boliger mv.

eller lov om boliger til forældre og personer med handicap, lejere og beboere i friplejeboliger, der er omfattet

af lov om friplejeboliger og lejere i tilsvarende boligenheder, hvortil der er knyttet omsorgs- og

servicefunktioner med tilhørende personale.

De svageste hjemmehjælpsmodtagere kan fx være borgere, som modtager omfattende personlig pleje samt

ældre, som får moderat personlig pleje og som i dag får hjælp til indkøb eller til tøjvask. Det vil være op til

den enkelte kommune konkret at afgrænse målgruppen af de svageste hjemmehjælpsmodtagere.

3 Puljens formål Det fremgår af Aftale om Finanslov for 2015, at klippekortmodellen på 75 mio. kr. i 2015 og herefter 150

mio. kr. årligt skal være med til at styrke livskvaliteten for de svageste hjemmehjælpsmodtagere.

Formålet med midlerne er at tilbyde mindst en halv times ekstra tid til hjemmehjælp om ugen til de svageste

hjemmehjælpsmodtagere, som borgeren selv kan være med til at bestemme, hvad skal bruges til.

Hjemmehjælpsmodtagerne kan fx bruge klippekortet til supplerende hjemmehjælp, hjælp til madlavning,

indkøb eller ledsagelse ved eksempelvis museums- eller svømmehalsbesøg. Hjælpen kan deles op i mindre

aktiviteter eller spares op og anvendes til hjælp, der tager længere tid. Hjælpen aftales mellem den enkelte

borger og hjemmehjælpen.

4 Ansøgerkreds Puljen kan søges af landets 98 kommuner.

Midlerne fordeles mellem kommunerne på baggrund af en objektiv fordelingsnøgle for udgiftsbehovet på

ældreområdet. Se vedlagte bilagsoversigt.

Kommunerne skal indsende én ansøgning, hvoraf det fremgår, at kommunerne vil anvende midlerne efter

Klippekortmodellen, og hvordan målgruppen konkret vil blive afgrænset i den enkelte kommune.

Hvis en kommune vælger ikke at søge puljen, vil midlerne blive fordelt mellem ansøgerkommunerne, idet

det reserverede beløb til de øvrige ansøgerkommuner forhøjes.

Side 3 af 5

5 Puljens anvendelsesperiode Midlerne vil blive udmøntet som en to-årig bevilling på baggrund af én ansøgning og skal anvendes i 2015

og 2016. Herefter vil midlerne overgå til kommunernes bloktilskud.

6 Ansøgningspuljens anvendelsesområde Det vil være op til kommunerne selv at afgrænse den konkrete målgruppe blandt de svageste

hjemmehjælpsmodtagere, der skal tilbydes en klippekortmodel. Hvis det ikke er muligt at afgrænse

målgruppen, så det passer præcist med en halv times ekstra hjemmehjælp om ugen, kan kommunen fx tildele

ekstra klip til målgruppen således, at kommunen kan anvende sit fulde beløb til ordningen.

Inspirationen til klippekortmodellen er hentet fra Københavns Kommune, som har anvendt dele af puljen til

løft af ældreområdet (ældremilliarden) til at give et serviceløft til de svageste hjemmehjælpsmodtagere, som

har mest behov for ekstra hjælp og pleje.

I Københavns Kommune er målgruppen defineret ved de svageste modtagere af hjemmehjælp, som

modtager omfattende personlig pleje samt ældre, som får moderat personlig pleje og som får hjælp til indkøb

eller til tøjvask. Klippekortet i Københavns Kommune gælder derfor både for svage

hjemmehjælpsmodtagere, som er afhængige af hjælp til f.eks. bad, toilet og til at lave mad, og ældre som ofte

er utrygge ved at gå ud på egen hånd.

7 Kriterier for tildeling af støtte

I forbindelse med ansøgning om midler efter klippekortmodellen skal kommunerne redegøre for følgende:

· At kommunen vil anvende midlerne efter klippekortmodellen.

· Hvordan målgruppen konkret vil blive afgrænset i den enkelte kommune.

· Ca. antal borgere, der bliver omfattet af klippekortmodellen i den enkelte kommune.

· Eksempler på konkrete aktiviteter.

· Budget for afholdelse af lønudgifter til den ekstra hjemmehjælp angivet i timer og sats/pr. time.

7.1 Krav til beskrivelse af indsatserne

Ved tildeling af støtte til indsatserne vil der blive lagt vægt på:

1. At midlerne anvendes efter klippekortmodellen.

2. At målgruppen for klippekortmodellen er beskrevet.

3. At eksempler på tilbud til borgeren er beskrevet.

8 Dokumentation Kommunerne skal årligt rapportere til ministeriet, om formålet med indsatsen er opfyldt. Der skal indsendes

en rapport senest den 1. 3. 2016 og den 1.3.2017. Skabelon for afrapportering kan hentes på Ministeriet for

Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forholds puljeportal under Min tilskudssag.

Rapporten skal udfyldes elektronisk og indsendes via ministeriets puljeportal.

Side 4 af 5

9 Tilskudsberettigede udgifter Der lægges vægt på, at midlerne fra puljen udmøntes som lønudgifter. Formålet med puljen er således, at

midlerne skal komme de svageste hjemmehjælpsmodtagere til gavn og anvendes til ekstra

hjemmehjælpstimer. Tilskudsberettigede udgifter kan være:

1. Lønudgifter til aflønning af medarbejdere. Lønniveauet må ikke være højere end det, der er aftalt i de

kommunale overenskomster for tilsvarende arbejde. Lønudgifter skal angives som sats/pr. time samt

antal timer.

2. Eventuelle udgifter til indsatser.

3. Eventuelle udgifter til formidling.

4. Revisionsudgifter.

5. Andre definerede udgifter.

10 Der kan ikke søges tilskud til 1. Aktiviteter i udlandet.

2. Aktiviteter for udlændinge, som ikke er bosiddende i Danmark.

3. Anskaffelse af fast ejendom.

4. Dækning af underskud.

5. Støtte til enkeltpersoners underhold.

6. Aktiviteter der fuldt ud er finansieret fra anden side.

11 Praktiske oplysninger Ansøgningsfristen er den 18. februar 2015.

Ansøgerne kan forvente svar på ansøgningen marts 2015.

Spørgsmål af administrativ karakter kan rettes til kontoret for Puljestyring i Ministeriet for Børn,

Ligestilling, Integration og Sociale Forhold. Spørgsmål kan stilles via tlf. 41 85 12 00, mandag – fredag

mellem kl. 10.00 – 14.00, eller e-mail: [email protected]

Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen. For yderligere information om brug af

puljeportalen se under vejledninger på puljeportalens forside. Når Ministeriet for Børn, Ligestilling,

Integration og Sociale Forhold har modtaget ansøgningen vil dette fremgå af status under Min tilskudssag.

Krav til budget og regnskab fremgår nedenfor.

11.1 Budget

I forbindelse med ansøgning om støtte fra puljen skal der udfyldes et budget i portalen, hvor skabelonen

budgetskema anvendes. Kommunerne får adgang til skabelonen for budgetskemaet, når ansøgningen om

midler fra puljens side påbegyndes.

Hvis en kommune vælger ikke at ansøge om midler fra puljen, vil midlerne blive fordelt mellem

ansøgerkommunerne, idet det reserverede beløb til de øvrige ansøgerkommuner forhøjes.

Periodiserede budgetter

Udgifterne skal fordeles på de måneder, hvor de enkelte udgifter forventes at falde. Hvis der fx ansættes en

medarbejder mere i hjemmeplejen, opgøres lønnen som den afholdes, én gang om måneden.

Budgettet skal indeholde en opdeling mellem lønudgifter og øvrige udgifter.

Lønudgifter skal budgetteres med antal timer og sats pr. time for ansatte medarbejdere og/eller timelønnede

eksterne konsulenter mv. Lønniveauet må ikke være højere end det, der er aftalt i de kommunale

overenskomster for tilsvarende arbejde. Kommunerne kan finde relevant information på KTO´s hjemmeside

www.kto.dk og/eller ved henvendelse til de relevante fagforeninger.

Side 5 af 5

11.2 Regnskabsaflæggelse

Der skal årligt aflægges regnskab for tilskuddet, og regnskabet skal være revisorpåtegnet. Der skal indsendes

regnskab senest den 1. 3. 2016 og den 1.3.2017. Regnskabsskema kan hentes på Ministeriet for Børn,

Ligestilling, Integration og Sociale Forholds puljeportal under Min tilskudssag.

Ved aflæggelse af regnskab, skal de budgetterede poster, der var nævnt i budgettet svare til posterne i

regnskabet.

Til udarbejdelse af regnskabet for tilskuddet skal der anvendes et særligt regnskabsregneark, som kan findes

på min tilskudssag på portalen.

Regnearket er låst og der kan kun indtastes data i de felter, som er markeret med gul farve. Alle formler til

beregningerne er lagt i regnearket, så sammentællinger foretages automatisk. I regnearket findes kun de

poster, som fremgår af vejledningens afsnit ”Tilskudsberettigede udgifter”, og som fremgår af

budgetskemaet.

· Kommunerne skal kun udfylde de felter, som er relevante for jeres regnskab.

· Kommunerne skal udarbejde forklarende noter til poster/udgifter i regnskabet.

· Det er vigtigt, at der i regnskabet er angivet kommunernes navn og journalnummer.

Regler for revision af regnskab findes på puljeportalens forside under vejledninger.

Bilag: 6.3. Budetoversigt 2015 og 2016



Budget 2015januar februar marts april maj juni juli august september oktober november december

LønningerLøn til projektleder 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000Løn til medarbejder* 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000TransportOffentlig transport Transport i egen bilMaterialeanskaffelserAndet, skal specificeres Indkøb af IT-udstyr AktiviteterAktivitet 1, ØvrigeØvrige 1,Lovpligtige forsikringerAnsvarRevision 20.000Revisor Total: 0 0 0 0 0 0 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 113.000Budget: 2016 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.337

Total 578.000budget 578.000

* Lønninger spredes over mange medarbejdere.

Budget 2016januar februar marts april maj juni juli august september oktober november december

LønningerLøn til projektleder 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000Løn til medarbejder* 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000 87.000Transport

Offentlig transport Transport i egen bilMaterialeanskaffelserAndet, skal specificeres Indkøb af IT-udstyr AktiviteterAktivitet 1, ØvrigeØvrige 1,Lovpligtige forsikringerAnsvarRevision 40.000Revisor Total: 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 93.000 133.000Budget: 2016 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.333 96.337

Total 1.156.000budget 1.156.000

* Lønninger spredes over mange medarbejdere.

Bilag: 6.4. Høringssvar fra Seniorrådet



Til Sundheds- og omsorgsudvalgetTårnby Kommune

15. marts 2015

Seniorrådets høringssvar til Puljen til øget livskvalitet hos hjemmehjælpsmodtagere

Seniorrådet er tilfreds med, at man i tildeling af den ekstra hjemmehjælp også tager hensyn til de mest ensomme.

Vi mener, det bør fremgå, at man ikke behøver bruge tiden til aktiviteter, men også kan bruge tiden til ekstra hjemmehjælp.

Med venlig hilsenpå Seniorrådets vegne

Hanne Bagernæstformand

Bilag: 7.1. kvalitetsstandard § 83 a




Side 1 af 317790/15

Kvalitetsstandard 2015

Rehabilitering Dok.nr. 17790-15

1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? Lov om Social Service § 83 a

Alle afgørelser træffes på baggrund af faglige og økonomiske hensyn.

2. Hvilket behov dækker ydelsen? Iværksættelse af rehabiliterende forløb, hvor det vurderes at der kan opnås et mindre behov for hjemmehjælp efter indsatsen.

Rehabilitering, træning og vedligeholdelse af fysiske, psykiske og sociale færdigheder, som er nedsat på grund af medfødt handicap, sygdom, tilskadekomst og/eller alderdomsbetinget svækkelse.

3. Hvad er formålet med ydelsen? At styrke borgerens muligheder for helt eller delvist selv at klare personlig pleje og praktiske opgaver i hverdagen, og hermed forebygge hjælp efter lov om social service § 83 i henhold til Tårnby Kommunes kvalitetsstandarder på området.

At bevare og/eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet.

At forebygge hospitalsindlæggelse og behov for plejebolig.

4. Hvilke aktiviteter kan indgå i ydelsen?

Funktionstræning.

ADL-træning.

Kognitiv, psykisk og social træning, der kan forebygge varig hjælp efter lov om social service § 83, i henhold til Tårnby Kommunes kvalitetsstandarder på området.

Rehabiliteringen foregår i og omkring borgerens hjem.

5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i ydelsen?

Sygeplejeydelser

6. Hvem kan modtage ydelsen, og hvordan bliver man visiteret?

Borgere, som har bopæl i Tårnby Kommune, der søger hjemmehjælp/øget hjemmehjælp efter § 83 i Serviceloven.

7. Ydelsens omfang? Rehabilitering kan udføres døgnet rundt afhængig af den enkelte borgers behov for træning, støtte og vejledning.


Side 2 af 317790/15

Støtte, vejledning og træning i forhold til praktisk hjælp gives dog i hverdage i dagtimer.Rehabilitering er altid tidsbegrænset, og har altid et formål og klart mål for indsatsen.

8. Hvilke valgmuligheder er der med hensyn til leverandører?

Rehabiliteringen varetages af Tårnby Kommune.

9. Kompetencekrav til udføreren? Ydelsen udføres af fysio- og/eller ergoterapeut, træningsassistent, hjemmetrænere samt andet relevant sundhedspersonale.

Tårnby Kommune har ansvaret for at medarbejderne har de fornødne faglige og personlige kvalifikationer.

10. Hvilke forpligtelser har borgeren? Borgeren forventes at deltage aktivt i rehabiliteringen og udføre eventuelle hjemmeøvelser på egen hånd eller i samarbejde med personalet

Borgeren opfordres til at oplyse leverandør om forhold, herunder sygdom og lidelser, der fordrer særlige hensyn til tilrettelæggelsen af rehabiliteringen og medarbejderens sikkerhed

Der er rygeforbud i det tidsrum medarbejderen opholder sig i boligen jf. gældende lovgivning herom

11. Hvad koster ydelsen? Et rehabiliteringsforløb er gratis for borgeren.

(Evt. udgifter i forbindelse med træningen f.eks. råvarer til madlavning eller transport skal borgeren selv betale)

12. Hvad er kommunens kvalitetsmål?

Konkrete færdigheds- og funktionsmål fastsættes individuelt i samarbejde med borgeren.

Der henvises i øvrigt til sagsbehandlingstiderne på www.taarnby.dk

13. Hvordan følges op på ydelsen? Effekt af rehabiliteringen vurderes af hjemmetrænere og eller terapeuter i samråd med borgeren og beskrives i slutstatus.

14. Er der særlige forhold at tage hensyn til?

Personalet er omfattet af arbejdsmiljøloven under arbejdets udførelse, hvad enten det udføres i borgerens hjem, på offentlig vej, eller på kommunens træningscentre.

Loven foreskriver, at arbejdet skal udføres sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt.

http://www.taarnby.dk


Side 3 af 317790/15

15. Ankevejledning Afgørelser efter Lov om Social Service § 83 a kan indbringes for Ankestyrelsen indenfor 4 uger efter modtagelse. Anken fremsendes eller indtelefoneres til:


Amager Landevej 762770 Kastrup

Telefon: 3247 1111E-mail: [email protected]

Kommunen revurderer sagen med henblik på vurdering af, om der skal træffes en ny afgørelse eller om den oprindelige afgørelse skal fastholdes. Hvis borgeren ikke får fuldt medhold indbringes sagen uden videre for Ankestyrelsen.

Bilag: 7.2. Notat vedrørende LSS § 83 A



TÅRNBY KOMMUNE

1

NOTATARBEJDSMARKEDS- OG SUNDHEDSFORVALTNINGEN

DATO: 25-02-2015 SAGS NR.: 15/5789 DOK. NR.: 43178/15 SAGSBEH.: Michael Thamdrup

Rehabilitering efter lov om social service § 83 a

0. IndledningDette notat danner grundlag for forslag til politisk vedtagelse af:

implementering af ændringerne om rehabiliterende indsats i Serviceloven, der er vedtaget i december 2014

forslag om ændret organisering af hverdagsrehabiliteringen og en bedre udnyttelse af de samlede ressourcer i hverdagsrehabiliteringsteamet og Hjemmeplejen

Notatet består af følgende afsnit:1. Baggrund – lidt om lovgivningen, den hidtidige indsats i Tårnby Kommune og en definition

af rehabilitering2. Otte grundprincipper for den rehabiliterende indsats

1. BaggrundDer er ultimo december 2014 vedtaget ændringer af serviceloven. Loven træder i kraft den 1. januar 2015. Der bliver en overgangsordning for de allerede visiterede borgere, således at der for disse borgere, skal være foretaget en revisitering senest i 2017.

Lovforslaget understøtter de politiske beslutninger, der tidligere er truffet i Tårnby Kommune om at indtænke og sikre en rehabiliterende indsats i plejen og den praktiske bistand, for at øge borgerens funktionsevne og mulighed for at blive selvhjulpen. Formålet med lovforslaget er, at understøtte det systematiske arbejde med rehabilitering med en fælles forståelse af de grundlæggende principper for rehabiliteringsforløb. Samtidig er formålet at sikre borgerens retssikkerhed, i det tildelingen af rehabiliteringsforløb sker indenfor en entydig lovgivningsmæssig ramme.

I serviceloven er der følgende nye hovedelementer:

1. Der indføres en ny § 83 a, som betyder, at der forud for vurderingen af behovet for hjælp (personlig pleje, praktisk hjælp og madservice efter § 83) skal foretages en individuel vurdering af, om borgerens funktionsevne (fysisk, psykisk og socialt) gennem et målsat, kortere tidsafgrænset rehabiliteringsforløb kan forbedres og dermed nedsætte behovet for hjælp.

2. Rehabiliteringsforløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. Målene for rehabiliteringsforløbet skal i videst muligt omfang aftales i samarbejde med den enkelte borger. Hvis borgeren ikke selv ønsker at bidrage til en rehabiliterende indsats kan kompenserende ydelser efter § 83 ikke nægtes borgeren. Mål og tidsramme skal indgå i en

TÅRNBY KOMMUNE

2

samlet beskrivelse af forløbet. Der kan ændres i målene undervejs. Efter forløbet skal der foretages en evaluering og behovet for hjælp vurderes som hidtil.

3. Den hidtidige paragraf om hjemmehjælp (§ 83) bliver ændret, så der også for borgere med kompenserende ydelser skal udarbejdes mål og foretages løbende opfølgning. Ligesom det præciseres, at den kompenserende hjælp skal bidrage til at vedligeholde borgerens fysiske, psykisk og sociale færdigheder.

4. Begrebet betaling for midlertidig hjemmehjælp udgår, hvilket medfører at der ikke længere må opkræves betaling for midlertidig hjemmehjælp pr. 1. januar 2015.

5. Den tidligere bestemmelse om, at borgeren har en fast kontaktperson på myndighedsniveau udgår ligeledes.

DefinitionerI vejledningen til lovgivningen refereres til ”Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet” (fra Marselisborgcentret – 2004) og dels til aktuel viden og praksis. Hvidbogen har følgende definition af rehabilitering:

”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.”.

Tårnby Kommune Lovgivningen aktualiserer den evaluering af hvordan en forbedret rehabiliteringsindsats kan etableres i Tårnby Kommune. Dette stiller nye krav til medarbejdernes kvalifikationer, kompetenceudvikling, tværfaglige samarbejde og organiseringen af arbejdet.

På nuværende tidspunkt er der i Sundhedscentret et hverdagsrehabiliteringsteam (HVR-team) bestående af 2 fysioterapeuter, 2 ergoterapeuter og 1 social- og sundhedsassistent. Ideen med HVR-teamet var og er, at de gennem et tæt samarbejde med visitationen og Hjemmeplejen skal tilbyde Tårnby Kommunes borgere et hverdagsrehabiliteringsforløb, hvor dette findes relevant.

Af mange forskellige årsager har det ikke været muligt at opnå det ønskede samarbejde om og kvalitet i borgernes HVR-forløb. Der ud over har dokumentation og realisering af de opnåede resultater ikke været systematisk. Derfor er der behov for at se på, hvordan en forbedret rehabiliteringsindsats kan tilrettelægges og organiseres.

Formålet med ændringer i rehabi�literingsindsatsen er – ud over at leve op til lovgivningen, at der i et tættere samarbejde med borgeren og med en bedre tværfaglig indsats sker et fremme af borgerens mulig�hed for at klare sig selvstændigt og med en forbedret livskvalitet, så borgeren bevarer og styrker sin funktionsevne også i tiden efter rehabiliterings�forløbet. I et rehabiliteringsforløb har borgeren både medindflydelse og medansvar.

De ændringer der er beskrevet i de efterfølgende afsnit, har samtidig det formål, at rehabiliteringen bliver tværfagligt bedre integreret, således at vi får udnyttet såvel hjælpere, som assistenter og sygeplejerskernes faglighed og ressourcer bedst muligt hos såvel Hjemmeplejen og på plejehjem - og på sigt Clara Service/Rengøring.

TÅRNBY KOMMUNE

3

2. Otte grundprincipper for rehabiliteringsforløbI vejledningen til lovgivningen peges der på otte grundprincipper for vellykket rehabiliteringsforløb. Principperne er baseret på bedste viden om, hvad der skal til for at skabe et rehabiliteringsforløb med positive effekter for den enkelte borger – og dermed også bedst mulig udnyttelse af de kommunale ressourcer1.

De otte principper der foreslås anvendt i Tårnby Kommune rehabiliterende indsats er:

1. Borgerens aktive deltagelse i forløbet

2. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov

3. Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation

4. Målorienterede og tidsafgrænsede forløb

5. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

6. Koordinerede forløb

7. Planlægning

8. Vidensbasering og kvalitet 2

2.1 Borgerens aktive deltagelse i forløbetBorgeren skal i rehabiliteringsforløbet være en samarbejdspartner, aktivt involveret og motiveret for forløbet. De forandringer, ressourcer, ønsker og mål borgeren selv er motiveret til at arbejde med danner grundlaget for rehabiliteringsforløbet. Derfor er løbende dialog med den enkelte borger og eventuelle pårørende omkring formålet med forløbet vigtige. Hvis det vedvarende ikke lykkes fagpersonerne at motivere borgeren til et reha�biliteringsforløb, bør der laves en ny faglig vurdering af, om der skal tilbydes en anden hjælp end rehabiliteringsforløb.

2.2 Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behovEt rehabiliteringsforløb bør indledes med en tværfaglig udredning af de områder, der er relevante for den pågældende borger. Udredningen danner grundlag for de individuelle mål med indsatsen.

2.3 Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituationRehabiliteringsforløb sigter mod at forbedre borgerens samlede funktionsevne og kan rette sig mod problemer af både sygdomsmæssig, psykosocial og funktionsmæssig karakter med udgangs�punkt i borgerens aktiviteter i hverdagen. Hele borgerens fysiske, psykiske og sociale situation indgår ved udarbejdelsen af løsningsmodeller, og alle relevante indsatser fra forskellige sektorer inddrages.

2.4 Målorienterede og tidsafgrænsede forløbEt rehabiliteringsforløb er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces, hvor mål og delmål for forløbet defineres og fastsættes i et samarbejde mellem borgeren og fagpersonerne. Målene skal

1 Rehabilitering på ældreområdet – inspiration til kommunal praksis. Socialstyrelsen. 3. juli 20142 DO

TÅRNBY KOMMUNE

4

være realistiske og egnede i forhold til borgerens ressourcer. Center for kliniske retningslinjer har udarbejdet en retningslinje om systematisk anvendt målsætning i rehabilitering til borgere over 65 år, som der tages afsæt i.

2.5 Tværfagligt og tværsektorielt samarbejdeRehabiliteringsforløb forudsætter ofte, at forskellige faggrupper og sektorer samarbejder – borgerens behov afgør graden af tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Borgerens behov er styrende, og der sker en løbende vurdering af behovet for at ind�drage forskellige faggrupper, forvaltninger og sektorer. Indgangen til hjemmehjælp sker for en stor gruppe borgere via syge�huset i forbindelse med udskrivning til eget hjem, visitationen eller via den prak�tiserende læge, opfølgende eller forebyggende hjemmebesøg. I disse tilfælde er det afgørende at sikre et stærkt tværsektorielt samarbejde omkring det rehabiliteringsforløb, der igangsættes. Det er vigtigt for den samlede indsats, at sektorerne og de forskellige faggrupper arbejder sammen for at kunne overbringe hinanden borgerens mål og problemstillinger.

2.6 Koordinerede forløbKoordinering af den indholds- og tidsmæssige indsats, dels mellem enkelte specialistydelser og ofte tværfaglig og tværsektoriel indsats, hvor borgeren og eventuelle pårørende er i centrum, har stor betydning for borgerens rehabiliteringsforløb. For at sikre at indsatsen er hensigtsmæssig og effektiv, skal der være klarhed over, hvem der har hvilke opgaver og kompetencer i forløbet, og borgeren skal opleve et rehabiliteringsforløb, hvor indsatser, mål og hverdagslivet i øvrigt hænger sammen.

2.7 PlanlægningSelve rehabiliteringsforløbet skal planlægges sammen med borgeren med de aftalte mål som det styrende element. En rehabiliteringsplan, der er tilgængelig for både fagpersoner, borgeren og eventuelt pårørende skal danne udgangspunkt for løbende dokumentation og evaluering af forløbet. Planen justeres, så den hele tiden passer til borgerens aktuelle behov.

2.8 Vidensbasering og kvalitetRehabiliteringsforløb skal bygge på de metoder, der har størst effekt, og de professionelle skal arbejde ud fra den bedste faglige viden og praksis og så vidt muligt anvende evidensbaserede indsatser, målemetoder med mere. Det er vigtigt kontinuerligt at sikre, at man arbejder i overens�stemmelse med den aktuelt bedste viden, der findes i relation til ældre og rehabilitering. Derfor har det betydning, hvordan man organisere rehabiliteringsarbejdet med mulighed for uformel kompetenceudvikling eller løbende praksisnær læring i form af fx refleksion, supervision, sidemandsoplæring og coaching af de enkelte faggrupper.

Bilag: 9.1. Status på den frivillige indsats på ældre og sundhedsområdet




Side 1 af 1645458/15

Status på den frivillige indsats på ældre- og sundhedsområdet


Side 2 af 1645458/15

IndholdResume..............................................................................................................................................3Baggrund ...........................................................................................................................................3Mål og visioner...................................................................................................................................4Netværksetablering............................................................................................................................5

Samarbejde - udfordringer og muligheder ..................................................................................5Nyetablerede tiltag .............................................................................................................................7

Spisevenner................................................................................................................................7Cykling uden alder ....................................................................................................................10Julehæfte ..................................................................................................................................12

Tiltag i støbeskeen - og idéer til opfølgning .....................................................................................14Gå-tur venner............................................................................................................................14Morfar-ordninger og mobile wellnesssaloner............................................................................14Ung med de gamle - Tårnby Gymnasium og Plejehjemmet Irlandsvej.....................................15Bagning mellem generationer...................................................................................................15Erindringsgrupper på plejehjem................................................................................................15Sommerhøjskole i samarbejde med biblioteket ........................................................................16Mandeklub ................................................................................................................................16

Konklusion .......................................................................................................................................16


Side 3 af 1645458/15

Resume Til udvalgsmødet den 06.10.2014 hvor frivillighedskoordinatoren orienterede om sit arbejde blev der ytret ønske om et skriftligt oplæg om indsatsen med at øge den frivillige indsats på ældreområdet. Dette ønske er imødekommet med en afrapportering og refleksioner over det hidtidige forløb.

Af afrapporteringen fremgår hvilke visioner og mål der former de forskellige prioriteringer og processer i arbejdet. Det vægtes især højt, at der skabes rum for samarbejde der kan motivere og understøtte borgere, foreninger og institutioner til at styrke den frivillige indsats i kampen mod ensomhed. Dette gøres bl.a. ved at gribe ting der opstår – når de opstår.

Netværksetableringen er afgørende og medvirker til at sikre, at den viden de forskellige aktører hver især har deles og opdateres – og til at forskellige indsatser og initiativer kan synliggøres og koordineres. Netværket er desuden afgørende for at kunne identificere og etablere kontakt til de ensomme ældre. Det at understøtte motivation hos engagerede borgere er ligeledes en vigtig del af netværksarbejdet.

Der er tiltag i gang - og tiltag i støbeskeen. Disse tiltag rammer på forskellige måder ind i de behov der bliver identificeret i netværksarbejdet - eller de forholder sig til forskellige barrierer der eksempelvis kan være for, at ældre deltager i sociale aktiviteter. De første tiltag, som er etableret er Spisevenner, Cykling uden alder og Julehæftet.

De tiltag der er i støbeskeen er født i dialogen med de forskellige samarbejdspartnere, herunder også de ældre. Nogle er en videreudvikling af igangværende tiltag, andre er nye idéer fra inspirerende møder. Eksempler på tiltag i støbeskeen er: Gå-tur venner, Ung med de gamle - Tårnby Gymnasium og Plejehjemmet Irlandsvej og Sommerhøjskole i samarbejde med Tårnby bibliotek.

BaggrundVed udmøntning af ældrepuljen blev det besluttet at ansætte en frivillighedskoordinator med særligt fokus på ensomme og inaktive ældre. Frivillighedskoordinatoren skal bl.a. igangsætte tilbud samt sikre, at flere ensomme ældre får gavn af tilbud varetaget af frivillige.

Undersøgelser viser, at hver fjerde ældre føler sig ensom. Ensomhed er et af de ikke målbare parametre, der har indflydelse på livskvaliteten og helbredet - og som i ubemærkethed forårsager hospitalsindlæggelser og for tidlig død1. Ensomhed er et tabubelagt emne og følelsen af ensomhed forstærkes af at man ikke deler den med nogle.

Det er kendetegnende for ensomme og inaktive ældre, at de ikke gør brug af kommunale og frivillige tilbud og, at deres venskabelige og familiære netværk er svækket - eller at de ikke har et netværk. Typiske årsager til at ensomme ældre ikke deltager i aktiviteter er, at de savner nogle at følges med, at de ikke kan finde den rette forening eller tilbud, at de synes det er svært at komme ind i et eksisterende tilbud og/eller de har svært ved at komme hen til aktiviteten2.

Deltagelse i sociale aktiviteter er imidlertid ikke det eneste af betydning for om mennesker oplever ensomhed. I rapporten “Ensomt eller aktivt ældreliv - et frivilligt valg” skelnes der mellem social- og følelsesmæssig ensomhed. Ensomhed kan således både opleves ved at den ensomme føler sig

1 Christine E. Swane i månedsskrift for almen praksis, september 20132 http://www.aktivtaeldreliv.dk/OpmAerksomhedsredskabet.aspx (hentet 01-02-15)

http://www.aktivtaeldreliv.dk/OpmAerksomhedsredskabet.aspx


Side 4 af 1645458/15

uønsket alene og/eller at vedkommende føler sig alene selv om han eller hun er sammen med andre3. Arbejdet med at øge den frivillige indsats i kampen mod ensomhed blandt ældre i Tårnby fordrer indsatser på flere fronter. Det er en forudsætning - og samtidig en udfordring, at identificere og etablere kontakt til de ensomme og sårbare ældre. Indsatsen kræver derfor et solidt netværk og samarbejde mellem forskellige aktører. Netværksarbejdet er samtidig værdifuldt i forhold til, at kommunens aktivitetstilbud kan udbredes så flere (ensomme)ældre informeres og vejledes omkring aktiviteter, der harmonerer deres interesser og ønsker. Der er ældre det ikke lykkes at favne med de eksisterende tilbud. For at imødekomme disse ældre er der behov for at identificere og afhjælpe de barrierer, der kan stå i vejen for at ældre deltager i sociale aktiviteter - samt for at iværksætte andre typer af aktiviteter. Derudover er dialog med samarbejdspartnere, fx hjemmeplejen, omkring hvordan ensomme og sårbare ældre bedst muligt motiveres til sociale aktiviteter medvirkende til, at styrke indsatsen. Det følgende er en afrapportering og refleksioner over det hidtidige forløb.

Mål og visionerStillingen som frivillighedskoordinator er nyoprettet, og derfor har der ikke fra starten været en klar plan for hvordan opgaverne skulle gribes an og løses. Derimod har visioner og mål formet prioriteringer og processer i arbejdet. Disse visioner og mål er emnet for dette afsnit. Overordnet set kan det siges, at indsatsen består i at hjælpe mennesker til at engagere sig i hinanden samt i at skabe bæredygtige rammer for at styrke den frivillige indsats i kampen mod ensomhed. Potentialet for at skabe sammenhængskraft i et aktivt og favnene lokalsamfund er tilstede bl.a. i kraft af den solide lokalpatriotiske ånd og stolthed der kendetegner Tårnbyborgerne.

At stræbe efter at mennesker i endnu højere grad skal engagere sig i hinanden kan forudsætte, at de selv føler sig som en del af fællesskabet. At føle sig som en del af fællesskabet kan bl.a. indebære, at der er mulighed for at bruge sine ressourcer og bidrage til fællesskabet, på måder de enkelte finder meningsfulde.

At væve et kludetæppe af forskellige ressourcer - frem for ureflekteret at reproducere eksisterende tiltag og rutiner betyder ikke, at man ikke skal lade sig inspirere af det allerede eksisterende. Det betyder blot, at der også udvises villighed til at oversætte og videreudvikle dette til noget nyt og frugtbart i en ny kontekst. Det handler om at se muligheder og fokusere på hvordan vi sammen kan skabe noget, vi ikke hver især kunne have skabt - og om at gribe det der opstår, når det opstår.

Det der vokser ud af dialogen mellem forskellige aktører og velvillige medborgere (potentielle frivillige) kan være det der bedst viser reelle behov, fordi de kommer fra involverede selv. At gribe og forfølge det, indebærer samtidig en accept af, at planlægning og processer sjældent forløber som forestillet. At skabe rum for kreativitet og samarbejde, som understøtter motivation hos engagerede borgere, er med til at sikre et godt og aktivt civilsamfund og nærmiljø, hvor eksempelvis institutioner og frivillige kan opleve merværdi ved at gøre noget nyt sammen - og samtidig kan det medvirke til at værne om det, der karakteriserer den personrettede frivillige sociale indsats - nemlig en særlig omsorg og logik.

Opsummerende kan det siges at målet er at hjælpe bl.a. institutioner og borgere til at blive mere bevidste om, at vi kan nå langt og skabe nye løsninger ved at kombinerer de mange forskellige ressourcer og kompetencer, der er tilstede i lokalsamfundet. Derfor skal der skabes rum for kreativitet og samarbejde som kan motivere og understøtte borgere, foreninger og institutioner til, at styrke den frivillige indsats i kampen mod ensomhed. Der skal skabes deltagelsesmuligheder for

3 http://www.marselisborg.org/wp-content/uploads/Ensomt-eller-aktivt-aeldreliv_endelig.pdf (hentet 01-02-15),

http://www.marselisborg.org/wp-content/uploads/Ensomt-eller-aktivt-aeldreliv_endelig.pdf


Side 5 af 1645458/15

alle og væves et tæppe af forskellige samarbejdsformer - i et miljø præget af tillid, tryghed og rummelighed.

NetværksetableringDa jeg tiltrådte stillingen besluttede jeg at skabe mig overblik over de eksisterende tilbud til ældre i Tårnby Kommune - og til at identificere mine mulige samarbejdspartnere, internt som eksternt. Listen over aktører jeg har mødt og været i dialog med er lang - og vokser fortsat.

Netværksetableringen er vigtig og medvirkende til at sikre, at den viden de forskellige aktører hver især har deles og opdateres - og til at forskellige indsatser og initiativer synliggøres og koordineres. Med et solidt netværk kan vi inspirere hinanden og sprede gode erfaringer. Netværket er desuden afgørende for at kunne identificere og etablere kontakt til de ensomme sårbare ældre - og dermed for at kunne opkvalificere indsatsen mod ensomhed.

Samarbejde - udfordringer og mulighederDet har været vigtigt for mig, at finde ud af om frivillighedskoordinatoren bliver modtaget med forbehold - eller med umiddelbar nysgerrighed og åbenhed. Det har jeg bl.a. søgt svar på ved at spørge til hvordan de mennesker, jeg mødes med, forholder sig til om beslutningen om at ansætte en frivillighedskoordinator i Kommunen. Nogle (bl.a. Ældre Sagen) har tilkendegivet, at de hellere havde set pengene brugt anderledes, men når nu det er, som det er, er de pågældende indstillede på, at få det bedst mulige ud af beslutningen4. Andre har været i tvivl om hvad en frivillighedskoordinator skal lave eller kan bruges til (især de der ikke har erfaring med at bruge frivillige). Andre igen har udtrykt åbenlys begejstring begrundet med, at tiltaget rammer ind i et stort behov. De forskellige udgangspunkter og tilgange i forhold til frivillighedskoordinatoren - og til frivillighed i øvrigt - har indflydelse på hvordan vores dialog forløber.

På plejehjemmene eksempelvis relaterer megen bekymring sig til, om der skal investeres medarbejderressourcer i en øget frivillig indsats. I sådanne situationer er jeg påpasselig med ikke at efterlade dem jeg taler med en oplevelse af, at jeg blot kommer og trækker mine idéer ned over deres hoveder - og dermed mere arbejde. Jeg er ydmyg og lydhør for deres idéer og ønsker - og er af den overbevisning at netop disse bør danne udgangspunkt for kommende tiltag.

Den indsats, jeg repræsenterer, er et supplement til løse kerneopgaven på ældreområdet - nemlig at sikre kommunens ældre et godt liv, herunder et liv hvor man også som plejehjemsbeboer kan bevare sin identitet og leve et liv præget af livskvalitet (min udlægning af kerneopgaven). Når fokus på medarbejderressourcer overskygger fokus på kerneopgaven oplever jeg, at jeg skal tilkæmpe mig legitimitet til at udføre mit arbejde i den organisation, der har ansat mig (mere i afsnittet Cykling uden alder). Derfor ligger der en væsentlige opgave i, at balancere den modstand jeg oplever mod nye veje og muligheder - og inspirere til nye ideer. Oplever jeg modstand, går jeg med denne frem for imod den. Samtidig vægter jeg det højt, at vi i dialogen berører de konsekvenser fx forbehold eller en stram organisering af frivillige kan signalere - nemlig mistro eller modstand, der kan føre til at frivillige afholder sig fra stille deres ressourcer til rådighed.

Der er væsentlige forskelle på om plejehjemmene er forsigtige og tilbageholdende i forhold til at invitere frivillige indenfor - eller mere åbne for at nedbryde de barrierer, der kan være mellem institutioner og lokalsamfund. De, der er forsigtige og tilbageholdende kan muligvis opleve det som et dilemma, at skulle sikre beboerne bedst muligt - og samtidig invitere mennesker indenfor de (endnu) ikke kender.

4 Jeg har et solidt og velfungerende samarbejde med Ældre Sagen - uddybes i afsnittet om Spisevenner


Side 6 af 1645458/15

De forskellige tilgange til frivillighed - og forskellige erfaringer - afspejles også i hvordan de forskellige plejehjem forholder sig til organisering af frivillige. Nogle argumenterer for, at det er nødvendigt at organisere de frivillige stramt og udarbejde stringente retningslinjer - muligvis inspireret af retningslinjer for lønnede medarbejdere. Andre synes mere fleksible og benytter i forskellig udstrækning frivillige ressourcer uden at bringe ansættelsesforhold og kontrakter på tale.

På plejehjemmene arbejder vi videre med, at etablere en samarbejdsflade, der er åben for dialog og hvori tvivlsspørgsmål og refleksioner kan tages op af alle - og drøftes i takt med at disse opstår. Jeg oplever velvilje, interesse - og et ønske om flere tilbud til glæde for beboerne – men også at der skal arbejdes videre med at balancere bekymring om knappe ressourcer og arbejdet med at realiserer tiltag til glæde for beboerne. En udfordring synes at ligge i at erkende, at selv en lille investering af ressourcer i en afgrænset periode, kan føre et stort afkast med sig - altså at man får et udbytte langt større end det man investerer. Vi har fælles mål og kerneopgave - men af og til forskellige tanker om hvordan - eller om - disse kan realiseres - og forskellige udgangspunkter.

Netværksetableringsarbejdet er omfattende og indebærer derfor også, at jeg skal navigere på meget forskellige samarbejdsflader. Når jeg eksempelvis mødes med hjemmeplejen og præsenterer mine aktiviteter - er jeg hurtig til også at fortælle om min fortid som Sosuhjælper- og assistent - og det er min klare fornemmelse, at min baggrund trækker mig tættere på hjemmehjælperne og dermed på et samarbejde. Når jeg holder oplæg for større forsamlinger omkring min arbejdsfunktion bl.a. i lokale patient foreninger eller i ældreklubber i kirker - eller når jeg mødes med præsterne i kirkerne, Seniorrådet eller en boligsocial medarbejder kan det være andre ting jeg prioriterer.

De ensomme, sårbare ældre kan være svære at identificere og motivere til sociale aktiviteter - og jeg er her afhængig af de mennesker, der på forskellige måder har kontakt eller kendskab til disse ældre. I begyndelsen har især samarbejdet med forebyggelseskonsulenterne, faldforebyggelseskoordinatoren, hjemmeplejen og præster sat mig i forbindelse med de sårbare ældre. Siden har jeg etableret kontakt til flere andre samarbejdspartnere, der også er - eller formodes at blive til stor hjælp. Som eksempel kan jeg nævne fodterapeuter, praktiserende læger og undervisere på forløbsprogrammer, som har deres daglige gang på hospitaler.

Nye værdifulde kontakter - også til mennesker jeg ikke havde tænkt på som mulige samarbejdspartnere - opstår til tider af konkrete udfordringer eller opgaver. Et eksempel er indehaveren af et lokalt cateringfirma som jeg kontaktede, fordi jeg havde behov for en alternativ leverandør af mad til Spisevenner (mere i afsnittet om Spisevenner). Kvinden bringer selv maden ud til sine kunder og kommer inden for døren hos mange enlige - og muligvis ensomme ældre - også ældre der ikke modtager ydelser fra kommunen. Vedkommende kan hjælpe med at rekruttere spisevenner og spiseværter og er også - viser det sig - interesseret i at samarbejde omkring andre former for spisefællesskaber. I de følgende afsnit findes andre eksempler på hvordan netværket begynder at bære frugt i konkrete idéer og samarbejdsprojekter - ligesom det fremgår, hvordan man kan skabe mere sammen, end man kan hver for sig - eller skabe noget helt nyt.

Det er min fornemmelse at netværksarbejdet også er medvirkende til, at stadig flere mennesker og organisationer retter henvendelse til mig fordi de har hørt mig omtalt. Dette gælder enkelte sårbare ældre, potentielle frivillige, samarbejdspartnere med forslag til konkrete samarbejdsprojekter - og mennesker, der endnu ikke ved hvilke af disse kategorier de tilhører. Samtidig har netværksarbejdet givet mit større overblik over aktiviteter i kommunen.


Side 7 af 1645458/15

Nyetablerede tiltag

Spisevenner Spisevenner er at sammenligne med besøgsvenner - men i denne ordning mødes spiseværter og spisevenner en gang om ugen over et måltid mad. Maden leveres udefra. Spiseværten får leveret to portioner mad men betaler blot for det ene måltid. Mad til spisevennen dækkes af frivillighedskoordinatorens budget således, at de frivillige ikke har udgifter forbundet med deres indsats.

Spisevenner er det første tiltag jeg har etableret - og samtidig det tiltag jeg har valgt at bruge til selv at dykke ned i alle processer og arbejdsgange. Kendskab til - og føling med - de mange elementer i etableringsprocessen er en nyttig viden og erfaring - også i forhold til kommende tiltag. Spisevenner er derfor det tiltag der her beskrives mest fyldestgørende.

Forud for etablering af Spisevenner har jeg undersøgt hvilke erfaringer andre har gjort sig, herunder har jeg besøgt en kollega i Dragør og fået indsigt i vedkommendes erfaringer. Spisevenner er et tiltag der ofte henvender sig til småtspisende ældre. Flere der har etableret Spisevenner fortæller, at de har haft nemmere ved at rekruttere spisevenner end spiseværter. Nogle steder har spisevenner ventet i månedsvis på en spisevært - og tiltaget er smuldret inden det er slået rigtig igennem.

Min begrundelse for at etablere Spisevenner - til trods for sådanne erfaringer - har bl.a. været de positive tilkendegivelser jeg har fået, når jeg har præsenteret idéen for mine samarbejdspartnere, herunder forebyggelseskonsulenter, Ældre Sagen og kirker. Samtidig er det gjort udfra den overbevisning, at Spisevenner forholder sig til nogle af de barrierer, der kan være for ældre, for at deltage i andre sociale aktiviteter, der findes i kommunen (jf. indledningen). I forhold til spisefællesskaber er jeg optaget af det forenende element, der kan være i at spise sammen snarere end, at man spiser mere når man spiser sammen med andre. At ældre kan spise mere når de spiser i selskab med andre er en velkommen sideeffekt men ikke mit hovedformål. Mit udgangspunkt er at spisefællesskaber åbner mulighed for at indgå i relationer præget af nærhed.

Som inspiration til at udforme min pjece til Spisevenner - har jeg også set mig omkring hos andre kommuner. Også i pjecerne fremhæves det ofte, at det er nemmere at spise tilstrækkeligt når man spiser i selskab med andre. Dette kan muligvis være et relevant fokus hvis formålet er at forbedre de ældres ernæringstilstand. I Tårnby Kommune er formålet med Spisevenner et andet - nemlig at reducere ensomhed. Jeg har derfor vægtet det sociale aspekt i den pjece jeg har udformet. Jeg præsenterer et tilbud, der bygger på hyggeligt samvær og spændende livsfortællinger over middagsbordet - for spiseværter såvel som spisevenner. Spisevenner i Tårnby skal give appetit på livet og næring til nye venskaber.

Spisevenner er mit første samarbejdsprojekt med Ældre Sagen. På et møde med Ældre Sagen takkede man ja til at samarbejde omkring Spisevenner, og jeg blev sat i forbindelse med teamlederen for Ældre Sagens besøgstjeneste. I begyndelsen var det uklart for mig hvordan vores samarbejde helt praktisk kunne gribes an. Jeg var usikker på, hvordan vi kunne balancere samarbejdet - eksempelvis på hvor projektet skulle forankres eller om det kunne forankres begge steder? - Hvordan skulle vi fordele arbejdsopgaverne - og hvor skarpe vil de skel være der opstilles i den sammenhæng? Mine “bekymringer” skulle vise sig at være aldeles ubegrundede. Vores samarbejde har fra begyndelsen været inspirerende, uproblematisk og lærerigt - også et samarbejde der lader til at kunne vokse nye muligheder ud af.

Vi har fordelt opgaverne således, at jeg tager i mod spiseværterne mens Ældre Sagen organiserer spisevennerne. Denne fordeling er hensigtsmæssig fordi de frivillige således dækkes af Ældre Sagens forsikring og udstyres med deres ID-kort. At tage imod indebærer at vi mødes med


Side 8 af 1645458/15

spisevenner og spiseværter og taler om bl.a. interesser, ønsker og særlige hensyn. Vi har udarbejdet et skema til formålet som vi kan støtte os til når vi efterfølgende skal matche venner og værter. Når vi hver især har talt med nye spisevenner og spiseværter udveksler vi de oplysninger vi har indhentet. Så snart vi vurderer, at der kan være et godt match kontakter vi spisevært og spiseven og aftaler et møde hos spiseværten, hvor vi alle fire deltager. Til dette møde er formålet at afklare om der er kemi og få nogle praktiske detaljer på plads. Til mødet fortæller vi også, at vi efter 4-6 uger vil følge op på hvordan det går med at mødes. Ældre Sagen følger op på spisevenner og jeg på spiseværter.

Der er situationer hvor vi afviger fra denne måde at fordele opgaverne på. Eksempelvis situationer, hvor det ikke er klart fra starten om vedkommende der besøges skal være spisevært eller spiseven. En potentiel spisevært kan vise sig at være spiseven blot ved at vedkommende bekræftes i sine ressourcer. I stedet for at være modtager af “hjælp” kan vedkommende stille sine ressourcer til rådighed og føle sig nyttig og til gavn. Jeg har også taget imod en der tøvende meldte sig som spiseven. Udfaldet blev hverken en ny spiseven eller vært - derimod en mulig samarbejdspartner til etablering af Erindringsgrupper på plejehjem. I situationer hvor det skal afklares om der eksempelvis er sygedagpengeregler, som står i vejen for om personen kan yde en frivillig indsats har jeg - og ikke Ældre Sagen - haft kontakt med kommende spisevenner.

Jeg bestiller maden til Spisevenner og valgte i første omgang “Din private kok” som leverandør. “Din private kok” leverer mad til borgere i Tårnby Kommune, som er visiteret til madordning. Jeg anså det som en fordel, at “Din private kok” leverer mad i Tårnby Kommune - og fik etableret en aftale, hvor mad til Spisevenner leveres på samme vilkår som mad til visiterede borgere (til samme pris). I nogle kommuner oplever “Din private kok” problemer med afregning af mad fra spiseværterne. Nogle steder har man derfor indgået aftale om, at spiseværter visiteres til madordningen. Jeg undersøgte muligheden for en tilsvarende løsning i Tårnby - men visitationen afviste forslaget. Dette blev begrundet med, at det ikke kan forsvares at visitere borgere til at få mad en enkelt dag om ugen. Hvis ikke der også er behov de øvrige dage er det svært at argumentere for et behov. Jeg kunne ikke tilbyde, at spiseværterne blev visiteret til ordningen men tilbød at udforme en bestillingsseddel og udfærdige en procedure for bestilling af mad til Spisevenner. Samtidig forsikrede jeg “Din private kok”, at jeg ville påtage mig ansvaret for at løse eventuelle problemer i forbindelse med afregning.

Disse foranstaltninger til trods gik det galt - ikke med betalingen men med leveringen. Hos en spisevært udeblev maden tre gange. Alle tre gange havde kvinden dækket fint op - men havde ikke noget at byde sin spiseven når vedkommende kom på besøg. Jeg kontaktede “Din private kok” og ventede hver gang mellem 30 og 40 minutter på at komme igennem. Jeg fik oplyst, at problemet skyldtes uopmærksomhed fra chaufførens side - de havde overset bemærkningen om at maden skulle efterlades udenfor døren, hvis ikke der blev åbnet. “Din private kok” lovede, at rette fejlene - desværre holdt deres løfte ingen af gangene. For spiseværten betød den ustabile levering at hun meldte sig ud af ordningen - hun ville ikke være til grin sagde hun.

En herre fik uvarslet leveret sin mad på en anden ugedag end aftalt. Det betød at maden kom til at stå i opgangen weekenden over. Mandens nabo blev bekymret og slog alarm til sin datter, der kontaktede spiseværtens datter. Datteren blev naturligvis bekymret for sin far og tog straks kontakt til ham - og siden til mig. Igen kontaktede jeg “Din private kok” og igen ventede jeg 30-40 minutter på at komme igennem. Jeg gjorde opmærksom på fejlen og fik lovning på, at der omgående ville blive rettet op på misforståelsen. Jeg gav herren besked - men desværre gentog fejlen sig. Han var oprørt over ikke at kunne regne med maden - og over ikke at kunne komme i kontakt med virksomheden. Både spiseværten og hans datter havde siddet i telefonkø gentagne gange - men havde begge opgivet inden det lykkedes at komme igennem til en medarbejder. Spiseværten “truede” med at melde sig ud af ordningen fordi den ustabile madlevering flossede hans nerver.


Side 9 af 1645458/15

Samtidig var han utilfreds med, at servere mad for sin spiseven om tirsdagen - som var leveret om fredagen.

Det krævede flere samtaler at berolige herren - og afværge, at også han skulle trække sig ud af ordningen. Jeg refererede til hans positive tilkendegiver om Spisevenner og til hans beskrivelse af samværet med sin spiseven - nemlig som glædesfyldt og hyggeligt. Jeg understregede, at det ville være ærgerligt at give afkald på samværet, der bringer glæde i livet - og tilbød at finde et alternativ til “Din private kok”. Han indvilligede i at give det en sidste chance - omend noget tøvende.

Jeg indgik aftale med en lokal virksomhed, der dagligt laver mad fra bunden og selv bringer det ud til kunderne. Der er heldigvis positive tilbagemeldinger på både maden og den service Galsgaardskøkkenet leverer.

Det er alvorligt at spiseværterne trækker sig fra ordningen pga. praktiske problemer. De mennesker der melder sig til Spisevenner - eller henvises - er ofte meget isolerede og sårbare. Den pågældende herre - der er enkemand med meget spinkelt netværk - blev henvist af sin hjemmehjælper fordi han ikke har noget netværk og sjældent deltager i sociale aktiviteter. Jeg har ingen berøringsflader med andre mennesker fortalte han grædende, da jeg besøgte ham første gang. En anden herre er blevet alene efter at hans kone er flyttet på plejehjem. Før han fik sin spiseven bestod hans sociale liv af daglige besøg på plejehjemmet, hos sin demensramte hustru, der ikke længere genkender ham. Kvinden der trak sig fra ordningen bor alene efter, at hendes samlever er flyttet på plejehjem. Samleverens familie har slået hånden af kvinden.

Afrundingen på dette afsnit beskriver en kærkommen påmindelse om tingene ikke nødvendigvis er, som jeg forestiller mig dem. Jeg blev kontaktet af en kvinde, der ønskede at blive spisevært men var usikker på om hun kunne afsætte tid til at modtage besøg hver uge. Kvindens travle hverdag i betragtning forsøgte jeg at indskyde, at det måske snarere var spiseven hun skulle være. “Neeej - jeg ønsker at blive spisevært for at gøre noget godt for andre. Der er mange ensomme mennesker, som ikke har nogen de kan besøge - og jeg ønsker at give disse mennesker mulighed for at gå på besøg”. Kvinden supplerede med, at hun skal rekvirere kørsel når hun skal hjemmefra pga. sine fysiske begrænsninger.

Essensen af dette er, at det ikke er væsentligt om man kalder sig det ene eller det andet, men derimod, at ønsket om at gøre noget godt for sine medmennesker kan realiseres. At se ting på nye måder - og gribe det der opstår når det opstår - kan i denne sammenhæng betyde at flere mennesker får appetit på livet og næring til nye venskaber.

Cykling uden alder Tårnby Kommune er blevet en del af den landsdækkende og glædesspredende bevægelse Cykling uden alder. Der er indkøbt tre richshaw´s som skal fordeles på tre af kommunens plejehjem. Rickshawen har plads til to passagerer og køres af frivillige rickshawpiloter. Formålet med etablere Cykling uden alder i Tårnby er bl.a. at reducere ensomhed gennem fællesskaber og ligeværdige relationer. På cykelturene er man nabo eller bare et menneske - ikke en plejehjemsbeboer. Der sidder mange ældre mennesker, der har lyst til at komme ud og se verden, få en god snak og mærke vinden i håret. Det giver dette initiativ mulighed for. Når turen starter, kan den ældre sammen med piloten finde ud af, om det skal være en tur ned igennem byen, til skov, til vand eller ned ad ‘memory lane’. Med meget få ressourcer - nemlig at tjekke en mail (snart et bookingsystem) og hjælpe en eller to beboere i noget overtøj - kan de ældre få særlige og glædesfyldte oplevelser.

Som pilot i Cykling uden alder bidrager man, når tiden, lysten og vejret er til det – der er ikke fastlagte vagtskemaer. Man kan booke en tur online, som bekræftes af medarbejderen på


Side 10 af 1645458/15

plejecentret - man kan også aftale at køre faste dage hvis det passer bedre. Således favner tiltaget forskellige måder at være frivillig på.

Vi har haft en prototype stående på et af plejehjemmene mens vi venter på, at de indkøbte cykler er klar til levering. Det betyder, at vi stille og roligt har kunnet sætte i gang og drage lidt erfaring med bl.a. introduktion af nye piloter og annoncering - også erfaring i at samarbejde. Indtil videre har jeg introduceret piloterne og dialogen mellem piloter og plejehjem er foregået gennem mig. Dette er på sigt hverken en realistisk mulighed - eller hensigtsmæssigt. Med det bookingsystem vi får adgang til som en del af foreningen Cykling uden alder - kan både plejehjem og piloter booke ture. Aftalerne bekræftes med et enkelt klik, hvilket er langt nemmere og mere tidsbesparende end mailkorrespondancer med mig som mellemmand. Det følgende er en turbeskrivelse fra en af vores piloter, der på bedste vis indfanger hvad Cykling uden alder kan.

Hej NaomiJeg var en tur på Amager Strand i lørdags med Olav. Det var super godt – endnu en dejlig oplevelse.I telefonen lørdag morgen spurgte jeg hvem jeg skulle have med i cyklen ”Ældre mand som er dement og stort set døv ” – Shit, tænkte jeg. Jeg mødte op på Pyrus Alle lidt spændt på hvordan det skulle gå - måske vi slet ikke kunne snakke sammen …Olav viste sig at være en nydelig mand med den fineste tweed hat. Kommunikationen var svær, men jeg fandt hurtigt ud af at Olav’s stille klukken var et udtryk for glæde. Han sagde ikke noget de første 25 min i cyklen – han skulle lige finde sig tilrette – sad og holdt fast i cyklens sider og rettede ind imellem på tæppet – Det skulle jo ligge helt perfekt. Pludselig siger han stille, roligt og velformuleret: ”Hvor er denne verden faaantastisk” - Vi var kommet til det område af Amager Strand hvor vi kørte blandt klitterne og tankerne kan ledes hen på at gå i sandet på vores bare tæer. Vi parkerede oven på en af bunkerne og kiggede ud over vandet – jeg bød på en kanelgiffel - Olav kunne godt spise to … selvfølgelig blev de fulgt af et kompliment om at de smagte fortræffeligt.

Jeg tror det er en god idé at køre ud og hjem samme vej med en ældre med dårlig hukommelse – det var som om han blev ekstra glad ved at kunne huske at han havde set stederne før. Olav snakkede nærmest uafbrudt på det sidste stykke af turen tilbage til Pyrus alle.#TakForTuren J

Super fedt at de ældre kan få glæde af strandparken og dejligt at opleve hans glæde ved at komme ud og se sig omkring. (Kan være plejecenteret kan få efterset hans høreapparat, for det larmede som en lastbil der bakker). Da jeg låste cyklen og satte batteriet til opladning snakkede jeg kort med ”Børge” (?) om cyklen og turene - Jeg vil gerne have at personalet overtaler ham til at tage en tur med mig næste weekend ! - God dag

Det er naturligvis et mål, at flere mennesker skal have mulighed for at få dejlige oplevelser som den Olav og Jens (piloten) havde. Til at skabe synlighed om Cykling uden alder blandt byens borgere og interessenter er der investeret i et kick-off arrangement, der finder sted sidst marts. Programmet til arrangementet indbefatter information og introduktion til initiativet, undervisning i bookingsystemet - samt introduktion til cyklerne og prøveture for alle interesserede. Introduktion og undervisning vi foregå på biblioteket (ikke endeligt bekræftet). Introduktion til cyklerne og prøveture foregår om eftermiddagen på de plejehjem hvor cyklerne kommer til at stå. Alle aktiviteterne på dagen gennemføres og faciliteres af Cykling uden alder og programmet er nøje sammensat på baggrund af erfaringer fra plejehjem i andre kommuner. Jeg havde aftalt et møde med plejehjemslederne i begyndelsen af februar, så vi sammen med en repræsentant fra Cykling uden alder bl.a. kunne tale om indholdet i programmet til kick-off arrangementet og afklare cyklernes


Side 11 af 1645458/15

placering. Desværre aflyste plejehjemslederne mødet. På baggrund af den beslutning valgte jeg at sende information ud til lederne så de hurtigst muligt kunne sætte kryds på dagen for kick-off arrangementet. Desværre kendte jeg ikke på daværende tidspunkt opfanget af programmet. Jeg bookede arrangement til sidst på dagen - men aktiviteterne viste sig at være fordelt over meget af dagen. Det har affødt store frustrationer, at der er mere på programmet, end jeg havde givet udtryk for - og det er beklageligt.

Det er samtidig beklageligt at arrangementet, som er et tilbud – og værdifuldt i forhold til at skabe opmærksomhed omkring Cykling uden alder og få del i nyttig viden - opleves som en belastning (eller frygtes at være det). Det er ærgerligt at ændringer i planen og frygten for at skulle investere personaleressourcer overskygger fordelene ved arrangementet, hvor aktiviteter tilmed gennemføres og faciliteres af Cykling uden alder. Med hensyn til placering af cyklerne har det endnu ikke været muligt at få svar på hvor disse skal placeres. Der er lagt op til, at en skal stå i vest (Ugandavej), en i øst (Pyrus Alle) - og en et sted imellem. Information om cyklernes placering er nødvendig både i forhold til levering af cyklerne og den sidste planlægning af kick-off arrangementet. Det er i situationer som denne, at jeg oplever at skulle tilkæmpe mig legitimitet til at udføre mit arbejde. Jeg er dog fortrøstningsfuld, idet mit klare indtryk er, at plejehjemmene overordnet er positivt stemte overfor projektet.

JulehæfteØnsket - og forventningen - om særligt fokus på højtider valgte jeg at imødekomme med at udgive et julehæfte over nogle af de julearrangementer man kan opleve i Tårnby i december måned. I hæftet var der omtale af eksisterende og tilbagevendende arrangementer - og der blev iværksat nye juleaktiviteter og åbnet nye døre, som ligeledes fik plads i hæftet.

Udover at skabe synlighed og overblik over de mange julearrangementer er hæftet tænkt som et samarbejdsprojekt mellem foreninger, klubber, institutioner, kirker og frivillige som hver for sig skaber rammer for dejlige oplevelser og hyggeligt samvær. Det er altså et skridt på vejen til at styrke samarbejdet mellem forskellige institutioner - også mellem institutioner og lokalsamfund, eksempelvis mellem plejehjem og lokalsamfund.

Mange mennesker har forestillinger og fordomme omkring hvad der kendetegner livet bag plejehjemmenes mure - disse afspejler sjældent hele virkeligheden. Ved at appellere til plejehjem om, at inviterede gæster til juleaften og til fx luciaoptog - også gæster de endnu ikke kender - kan vi synliggøre de muligheder, der er for at fejre jul i samvær med andre - også for mennesker uden netværk. Samtidig kan omtalen i julehæftet, af plejehjemmenes åbne døre, være til gavn for både beboere og borgere i nærmiljøet - også udenfor højtiden. I medierne tales der aktuelt om at ældre dør socialt når de flytter på plejehjem5. Dette referer til, at det kan være vanskeligt eller umuligt for beboerne at møde mennesker de kan dele deres interesser med. Dét at invitere mennesker fra lokalmiljøet indenfor kan styrke plejehjemsbeboernes mulighed for at indgå i nye relationer. At dørene i højere grad åbnes på eksempelvis plejehjemmene kan altså medvirke til at aflive myter og berige livet - også for de mennesker i lokalmiljøet, som inviteres indenfor. Forhåbentlig kan det også føre til at de får lyst - og mod på - at stille deres ressourcer til rådighed således, at der kan etableres flere aktiviteter der harmonerer beboernes ønsker og interesser.

Foruden at præsentere tiltag, der kan styrke forholdet og samarbejdet mellem institutioner og nærmiljø appeleres der i julehæftet til at naboer og venner hver især gør deres for, at også de hjemmeboende ældre, der behøver et kærligt skub, eller en at følges med, også får del i hjerternes fest og de mange dejlige oplevelser Tårnby danner ramme om. Det udpluk af julearrangementer der har fået plads i hæftet er udvalgt med dét for øje at favne bredt - altså at præsentere

5 http://www.dr.dk/levnu/psykologi/forsker-aeldre-doer-socialt-naar-de-flytter-paa-plejehjem (hentet 23-02-15)

http://www.dr.dk/levnu/psykologi/forsker-aeldre-doer-socialt-naar-de-flytter-paa-plejehjem


Side 12 af 1645458/15

arrangementer “for en hver smag”. Herunder har det været vigtigt, at der har været arrangementer repræsenteret, som imødekommer forskellige ønsker og muligheder for at indgå i sociale sammenhænge. Eksempelvis er der forskel på hvordan man er sammen til bankospil i et pensionisthus og til julekoncert i en kirke. Det har ligget mig på sinde, at hæftet ikke blev en genudgivelse af kirkebladene eller pensionisthusenes programmer men derimod fik sit helt eget udtryk. Et hæfte der genkendes som sit eget - og som kan blive sin egen Tårnby tradition.

Hvordan julehæftet kan føre til nyt samarbejde eller ligefrem til samskabelse er der allerede eksempler på. Kort tid efter at julehæftet udkom, blev jeg ringet op af en kvinde. Vedkommende fortalte, at hun havde fået et meget fint julehæfte af sin mand. Hun roste idéen og initiativet og gav desuden udtryk for, at det var noget der havde manglet. Hvordan kommer man med i hæftet spurgte kvinden. Jeg blev en anelse forvirret, idet hæftet jo allerede var udkommet. Kvinden er formand i Tårnby Kreativ Klub, som hvert år afholder juleudstilling med de effekter de producerer - skiftevis på Tårnby Rådhus og Tårnby Hovedbibliotek. Kvinden ønskede omtale af udstillingen i det fine julehæfte næste år.

Kendskabet til Tårnby Kreativ Klub gjorde jeg brug af i anden sammenhæng. Jeg skrev et brev til klubben og informerede om, at jeg aktuelt arbejder med at etablere Cykling uden alder i Tårnby. Der er visse udfordringer forbundet med at etablere dette tiltag i vinterligt vejr og med en cykel uden kaleche - og netop dette var baggrunden for min henvendelse. Jeg appellerede til klubbens kreative sjæle om at hjælpe os med varme ponchoer, der kan give beboerne lidt tiltrængt varme med på turene. Jeg fik positivt svar på min henvendelse. Klubben har tidligere - viser det sig - produceret tæpper til Kofod skole og strikker ligeledes børnetæpper til Grevinde Danners Stiftelse. De hjælper os gerne med ponchoer og vender tilbage så snart de har nogle klar.

Endnu en glædelig henvendelse på baggrund af julehæftet var fra Tårnby bibliotek. Ligeledes i denne henvendelse var der stor ros til julehæftet og tillige et tilbud om fremover, at udgive det i et samarbejde. Jeg tog imod invitationen og de første møder om fremtidige samarbejdsprojekter har allerede fundet sted. Et samarbejdsprojekt er at lave en Sommerhøjskole. Idéen om en sommerhøjskole blev første gang taget op til et møde jeg havde med en plejehjemsleder. Vedkommende efterspurgte aktiviteter “ude i byen” som de velfungerende beboere kan deltage i. Når borgere bliver plejehjemsbeboere reduceres deres mulighed for at være en aktiv del af lokalsamfundet - en tendens en sommerhøjskole sandsynligvis kan medvirke til at bryde.

Kort opsummering af mine arbejdsopgaver i forbindelse med julehæftet:Først og fremmeste skulle ideen opfindes og udvikles, hvilket blev gjort i samarbejde med kommunens forebyggelseskonsulenter. Dernæst skulle de allerede planlagte julearrangementer i Tårnby kortlægges - og blandt disse udvælges således, at flest muligt kunne imødekommes med arrangementer efter deres smag og deres ønsker. Jeg har været i kontakt med alle, repræsenterede for at sikre mig, at de ønskede omtale i julehæftet. Derudover har jeg arbejdet intensivt med både tekster og layout. Af nye tiltag, der fremgår af julehæftet - udover de allerede nævnte - kan bagning mellem generationer nævnes. Det er lavet i samarbejde med boligforeningen Tårnbyhuse og videreudvikles og videreførers i begyndelsen af 2015 (uddybes i næste afsnit).

Tiltag i støbeskeen - og idéer til opfølgningDe tiltag, der er i støbeskeen er født i dialog med forskellige samarbejdspartnere og ældre, jeg har mødt. Nogle af tiltagene er en videreudvikling af mine igangværende tiltag - eller kommunens eksisterende tilbud, andre er nye idéer fra inspirerende møder.


Side 13 af 1645458/15

Gå-tur vennerI 2012 beslutte kommunalbestyrelsen at alle Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker skal implementeres over en 4-årig periode. I forebyggelsespakke Fysisk Aktivitet er en af indsatserne “Tilbud til borgere med særlige behov”, herunder ensomme og sårbare ældre.

Ensomme får ofte mindre motion end andre ældre. Årsager til, at motionssvage ældre ikke får gået ture kan bl.a. være mangel på selskab og angst for at falde. Gå-tur venner bygger på en kombination af socialt samvær og fysisk aktivitet. Det betyder at konceptet forholder sig til barrierer i forhold til ensomhedsproblematikken samtidig med at have en sundhedsfremmende og forebyggende effekt ved at funktionsevnen påvirkes positivt. Gå-tur venner møder deltagerne hvor de er. Har de ikke noget netværk får de et, er svage går de kortere. Dertil kræver tiltaget ikke særligt udstyr og kan foretages alle steder - og når som helst. Det giver ikke skader og kræver ikke særlig instruktion.

Jeg vil appelere til kursister på SundhedsCenterets forløbsprogrammer om at blive Gå-tur venner. Det beskrives som værende en udfordring for kursisterne på disse programmer, at fastholde træningsrutiner efter, at deres forløb slutter. Ved at rekrutterer mennesker fra forløbsprogrammerne som Gå-tur venner imødekommes flere behov i samme tiltag.

Erfaringer fra Gå-tur indsatser 6, at deltagerne ændrer adfærd i takt med, at utrygheden eller usikkerheden ved at gå tur reduceres eller forsvinder.

Morfar-ordninger og mobile wellnesssalonerTil morgenmadsarrangementet i arkaden i Sundhedshuset - i forbindelse med Tårnby Sundhedsuge 2014 - producerede og serverede elever fra Produktionsskolen Fabrikken morgenmaden. Også andre elever var aktive i forbindelse med arrangementet, nemlig elever fra linjen Sundhed og Velvære. Disse elever opstillede en stand i arkaden hvorfra de bl.a. tilbød manicure.

Både holdet, bag maden og pigerne i skønhedsstanden så ud til at befinde sig godt med opgaverne - og i samværet med deres ældre naboer. Ligeledes så de ældre ud til at nyde mad, manicure og samtalerne med de unge mennesker. Til et møde med lederen af Fabrikken drøftede vi mulighederne for et fremtidigt samarbejde og bl.a. inspireret af arrangementet i arkaden blev Morfarordninger og Mobile wellnesssaloner bragt på bane.

Flere af de unge har ikke stabile rollemodeller i deres familienetværk - eller netværk i øvrigt og kunne have stor gavn en ældre ven og rollemodel. Funktionen som rollemodel imødekommer samtidig behov for sociale relationer blandt ældre, der har et spinkelt - eller intet netværk. Disse ældre har deres livserfaring - men kan mangle nogle at dele den med. Således opfylder morfarordningen udækkede behov for de unge - såvel som de ældre selv.

For pigerne på Sundhed og Velvære kunne et samarbejde omkring mobile wellnesssaloner betyde at de kunne afprøve deres færdigheder ude i virkeligheden. De mobile wellnesssaloner kunne besøge boligforeninger eller plejehjem. Også for pigerne kunne samværet med deres ældre naboer føre til sparring og erfaringsudveksling med ældre mennesker, der velvilligt stiller skuldre og ører til rådighed.

6 http://old.sund-by-net.dk/uploads/tx_ttproducts/datasheet/G_E5-tur_som_sundhedsfremmende_metode_blandt__E6ldre.pdf


Side 14 af 1645458/15

Ung med de gamle - Tårnby Gymnasium og Plejehjemmet IrlandsvejDer har i sommeren 2014 fundet et samarbejdsprojekt sted mellem Projekt frivillig, Tårnby Gymnasium og plejehjemmet på Irlandsvej. I projektet kom elever fra Tårnby Gymnasium på besøg på plejehjemmet og lavede aktiviteter med udvalgte beboere. Jeg er blevet kontaktet af Projekt frivillig fordi de ønsker at videreføre projektet med eleverne - og ønsker min hjælp i den sammenhæng. Jeg skal mødes med Tårnby Gymnasium og Projekt Frivillig i begyndelsen af marts 2015.

Bagning mellem generationerBagning mellem generationer blev iværksat som en juleaktivitet. Det blev gjort i samarbejde med en boligsocial medarbejder i boligforeningen Tårnbyhuse - og fandt sted i bebyggelsen Tårnbyparken. Vi bagte julesmåkager to gange i december måned. Aktiviteten blev annonceret i Julehæftet og i husstandsomdelte breve i Tårnbyhuse. Der var stor tilslutning til arrangementet og de to hold blev hurtigt overtegnet.

Deltagerne var overvejende små familier - det vil sige enlige forældre med deres børn - men også enkelte ældre meldte sig til. Initiativet blev rost af deltagerne, der gav udtryk for at de ville melde sig igen, hvis aktiviteten fortsætter. Det har vi taget til efterretning og har nu sendt breve ud til deltagerne fra de to bagedage - også til dem på venteliste. I begyndelsen af marts afholder vi en lille idéworkshop over hvordan vi bedst kan videreføre initiativet.

Erindringsgrupper på plejehjemNår mennesker svækkes i deres kognitive og hukommelsesmæssige funktioner kan de opleve deres omgivelser, og personer omkring sig som fremmede. Dette skyldes bl.a. at de kan miste evnen til at orientere sig og koble impulser til meningsfuldhed. For de demensramte kan det føre til isolation og svækket identitetsfølelse. Behovet for forudsigeligt gentaget samvær for denne gruppe beboere kan i en fortravlet hverdag på plejehjemmene, være svært at tilgodese.

Frivilligt styrede Erindringsgrupper på plejehjem er et tiltag som bl.a. Samvirkende Meninghedsplejere har stor og god erfaring med. Ved at deltage i erindringsgrupper kan demensramte beboere hjælpes til at knytte forbindelse mellem fortid og nutid. Livshistoriens minder bringer den demensramte i fokus - såvel for vedkommende selv som for dem der lytter med. Samtidig muliggør erindringsarbejdet i grupper socialt samvær på deltagernes præmisser. Samværet i en erindringsgruppe fylder positivt i demensramtes bevidstheds- og følelsesliv. Det giver oplevelse af nærhed og glæde i selve samværssituationen - og selv om deltagerne sjældent efterfølgende vil kunne erindre det konkrete indhold i erindringsgruppens aktivitet, vil den følelsesmæssige positive effekt de oplever kunne mærkes i et godt stykke tid efter samværets ophør7.

Erindringsgrupper dannes typisk med 2-3 frivillige (jeg har kontakt til en mulig tovholdende frivillig, der sandsynligvis kan finde med-frivillige i kirken, hvor hun kommer). Efter etableringen, herunder udvælgelse af en gruppe beboere, kræver Erindringsgrupper begrænsede medarbejderressourcer. Dog kræver enhver indsats der involverer frivillige kræfter, at der investeres nogle ressourcer i, at de frivillige kan føle sig velkomne og veltilpas.

7 http://www.menighedsplejer.dk/index.php?id=325 (hentet 23-02-15)

http://www.menighedsplejer.dk/index.php?id=325


Side 15 af 1645458/15

Sommerhøjskole i samarbejde med biblioteketIdeen udspringer som tidligere nævnt af en dialog med en plejehjemsleder. Ideen er bragt videre til mine nye samarbejdspartnere på biblioteket - og modtaget med begejstring. Vi mødes omkrig planlægning i begyndelsen af marts.

MandeklubI forskellige sammenhænge, herunder samtaler med Ældre Sagen, forebyggelseskonsulenterne og kommunens demenskoordinator fremhæves det, at der mangler aktiviteter der retter sig specifikt til mænd. Dette behov imødekommes i første omgang i samarbejde med demenskoordinatoren - og vil bl.a. blive tilbudt til mænd der har - eller har haft - demensramte pårørende.

KonklusionI Tårnby Kommune har man ansat en frivillighedskoordinator, der bl.a. skal sikre, at flere ensomme ældre får gavn af tilbud varetaget af frivillige. Undersøgelser viser, at hver fjerde ældre føler sig ensom. Ensomhed er en af de ikke målbare parametre, der har indflydelse på livskvaliteten og helbredet - og som i ubemærkethed forårsager hospitalsindlæggelser og for tidlig død.

Netværksetableringen har været en betydelig del af arbejdet i det hidtidige virke. Det er en forudsætning - men samtidig en udfordring, at identificere og etablere kontakt til de ensomme ældre og det kræver samarbejde mellem forskellige aktører. At etablere et netværk af samarbejdspartnere er samtidig et vigtigt redskab til at koordinere og skabe overblik over kommunens aktivitetstilbud - og medvirkende til at sikre, at den viden de forskellige aktører hver især har, kan deles og opdateres.

Der er mange samarbejdsflader at navigere på. Et samarbejde med eksempelvis hjemmeplejen kræver anderledes prioritering end dialogen med præster eller oplægget for en større gruppe tilhørere i en lokal patientforening. Kampen mod ensomhed består også i at appellere til, at mennesker skal engagere sig i hinanden - og i at der skabes rum for samarbejde, som understøtter motivation hos engagerede borgere (potentielle frivillige). Dette indebærer bl.a. at gribe hvad der opstår i dialogen med forskellige aktører - og velvillige medborgere - og villighed til at acceptere, at planlægning og processer ikke nødvendigvis forløber som planlagt.

Der ligger der fortsat en opgave i, at hjælpe bl.a. institutioner til at blive mere bevidste om, at vi kan nå langt og skabe nye løsninger og merværdi ved, at kombinere og bruge de forskellige ressourcer, der er tilstede i lokalsamfundet. Noget der udfordrer dette og kan skabe modstand, er bekymring over at måtte investere medarbejderressourcer - omend i begrænset omfang - i arbejdet med at øge den frivillige indsats.

Netværksarbejdet har - visse udfordringer til trods - medvirket til at skabe overblik over de mange tilbud til ældre i Tårnby. Det har også ført til inspirerende og frugtbart samarbejde og affødt spændende idéer. Samtidig er der kastet lys over, at der er ældre det ikke lykkes at favne med de eksisterende tilbud - enten fordi disse ikke harmonerer med borgernes interesser og ønsker - eller fordi de ældre oplever barrierer i forhold til at deltage i de sociale aktiviteter (jf indledningen). For at imødekomme blandt andre disse ældre er der behov for at iværksætte anderledes typer af aktiviteter. Nogle tiltag er allerede iværksat:

Spisevenner - er en form for besøgsvenneordning, hvor man mødes over et måltid mad en gang om ugen. De mennesker der er spiseværter har et meget spinkelt netværk og ved at få en spiseven på besøg, får de mulighed for at indgå i relationer præget af nærhed. Dét at savne


Side 16 af 1645458/15

netværk motiverer også mange spisevenner til at melde sig. Tiltaget er sårbart på den måde, at de mennesker der deltager ikke magter problemer fx med levering af maden - de trækker sig hellere fra ordningen.

Cykling uden alder i Tårnby er iværksat for at skabe glæde og reducere ensomhed gennem fællesskaber og ligeværdige relationer. På cykelturene er man nabo eller bare et menneske - ikke en plejehjemsbeboer. Der sidder mange ældre mennesker, der har lyst til at komme ud og se verden, få en god snak og mærke vinden i håret. Det giver dette initiativ mulighed for. Som pilot i Cykling uden alder bidrager man, når tiden, lysten og vejret er til det – der behøver ikke være fastlagte vagtskemaer. Således favner tiltaget forskellige måder at være frivillig på.

Ønsket - og forventningen - om særligt fokus på højtider blev imødekommet med et julehæfte over julearrangementer i Tårnby. I hæftet var der omtale af eksisterende og tilbagevendende arrangementer - og der blev iværksat nye juleaktiviteter og åbnet nye døre. Samtidig synliggjorde hæftet de muligheder, der er for at fejre jul i selskab med andre - også for mennesker uden netværk. Udover at skabe synlighed og overblik over de mange julearrangementer er hæftet tænkt som et samarbejdsprojekt mellem foreninger, klubber, institutioner, kirker og frivillige, der hver for sig skaber rammer for dejlige oplevelser og hyggeligt samvær. Julehæftet er blevet positivt modtaget og har allerede ført til nye samarbejdsprojekter. Biblioteket har tilbudt fremover at producere julehæftet i et samarbejde. Desuden planlægger vi at samarbejde om en sommerhøjskole. Et andet eksempel er Tårnby Kreativ Klub, der ønsker omtale af deres juleudstillinger på henholdsvis Tårnby Rådhus og Tårnby Hovedbibliotek - men også har sagt ja at strikke varme ponchoer, der kan varme passagerer på ture med på Cykling uden alder.

Flere andre idéer og tiltag i støbeskeen er resultater af netværksetableringen og er bl.a. udsprunget af de mange inspirerende møder. De er videreudviklinger af de tilbud og tiltag, der allerede er iværksat. Disse er erindringsgrupper på plejehjem, mandeklubber, gå-tur venner og mobile wellnesssaloner og morfarordninger og ung med de gamle - et tiltag hvor gymnasieelever laver aktiviteter med ældre der bor på plejehjem.

Indsatsen for at reducere ensomhed blandt ældre, ved at øge den frivillige indsats, bærer stille og roligt frugt i retning af, at institutioner og borgere bliver mere bevidste om, at der kan skabes nye løsninger ved at kombinere de mange ressourcer og kompetencer der er tilstede i lokalsamfundet.

Documents

TÅRNBY KOMMUNE - taarnby.dk · 4 Åben Referat af Embedsmandsudvalg for Sundhed den 20.2.2015 42683/15 ... 10 Åben Oplæg Britta Gerd Hansen_dialogmøde 5. februar 2015.pdf 42608/15