TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Document ID

Dr. Mauricio Arce

Dra Emilce Trucco

UNIDAD DE ARRITMIAS

DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGÍA

HOSPITAL ESPAÑOL DE MENDOZA

MENDOZA-ARGENTINA

Definición

• La taquicardia sinusal inapropiada es una condición inusual que ocurre en individuos sin enfermedad cardíaca estructural ni otras causas para taquicardia

• Es una taquicardia auricular caracterizada por elevada frecuencia cardiaca de reposo y/ o exagerada respuesta al ejercicio con onda P normal

• Puede estar asociada a síntomas incapacitantes requiriendo una terapeutica agresiva.

Bauernfeind RA et al. Ann Intern Med. 1979;91:702-710.

Generalidades

• El ECG basal es generalmente normal• Se puede identificar taquicardia sinusal mayor a

100 lpm en reposo o respuesta exagerada a stress mínimo

• Morfología de onda P normal que es positiva con eje inferior

• Es difícil identificar las ondas P con frecuencias mayores a 140 lpm, por lo que se debe realizar masaje del seno carotideo, maniobras vagales o agentes bloqueadores del NAV ( verapamilo, adenosina)

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Epidemiología

• Prevalencia 1,16%

• Más frecuente en mujeres (proporción 4:1) y trabajadores de la salud

• Naturaleza crónica

• Pronóstico benigno

Still AM, et al. Europace. 2005;7:104-12

Mecanismos

Anormalidad primaria del nodo sinusal:

• Frecuencia cardíaca intrínseca elevada (demostrada por bloqueo autonómico con atropina y propanol)

• Reflejo cardiovagal disminuido (atesorado por test de cold face)

• Hipersensibilidad beta adrenérgica ( determinada por la respuesta cronotrópica al isoproterenol)

Morillo, CA, et al. Circulation 1994; 90:873.

Anticuerpos antireceptores beta 1

Sustrato autonómico alterado:

• La Ig G tiene alta prevalencia en los cardiomiocitos de pacientes con TSI (52%).

• El aumento sostenido del AMPc se asocia a aumento de la actividad cronotrópica.

Chiale PA, et al.Heart Rhythm. 2006;3:1182-6

Criterios diagnósticos de TSI• Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm en reposo o

durante estímulos físicos o psicológicos leves, o ante el estrés ortostático, asociado con síntomas como: palpitaciones, fatiga extrema, dificultad respiratoria, mareos, dolor torácico atípico, cefalea, mialgias, ansiedad generalizada.

• Incremento de más de 30 lpm en la frecuencia cardiaca con el cambio ortostático

• Morfología normal de la onda P en ECG• Exclusión de otras causas de taquicardia sinusal• Exclusión de taquicardia aurícular o reentrada del

nodo sinusalMorillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Meiller F, et al. Revista argentina de cardiología 2003;71:186-191

Reposo Esfuerzomínimo

Tendencia de FC en TSI

Meiller F, et al. Revista argentina de cardiología 2003;71:186-191

Holter 24 hs (reposo)

Retegui, G, et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(5):576-88

Holter 24 hs (esfuerzo mínimo)

Retegui, G, et al. Rev Esp Cardiol. 2009;62(5):576-88

Holter 24 hs (reposo)

Respuesta de TS a MSC

Pruebas adicionales • Cuadro hemático completo

• Glucemia en ayunas

• Función tiroidea y adrenal

• Catecolaminas plasmáticas

• Metanefrinas urinarias

• Excreción de Na en orina de 24 hs

• Ecocardiograma

• Holter de 24 hs

• Prueba de esfuerzo

• Registradores de asa

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

• Se deben realizar pruebas de función autonómica para realizar el diagnostico de TSI y descartar otros trastornos autonómicos como el síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP)

• El STOP tiene como característica la alteración de la vasoconstricción periférica durante estrés ortostático que requiere aumento compensatorio de FC

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Pruebas de función autonómica

• Determinación de catecolaminas plasmáticas en reposo y durante estrés ortostático

• Frecuencia cardiaca intrínseca post-bloqueo autonómico completo

• Sensibilidad Beta y alfa adrenérgica

• Prueba de mesa basculante (en STOP un incremento mayor a 30 lpm al pasar de la posición supina a erecta es criterio diagnóstico)

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Diagnostico diferencial entre TSI y STOP

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Estudio electrofisiológico

• No esta recomendado de manera sistemática en TSI

• Permite determinar el sitio, mecanismo y los modos de inicio y terminación

• Esta indicado cuando no hay certeza con respecto al diagnóstico con taquicardia supraventricular, reentrada sinoauricular o taquicardia auricular.

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Criterios diagnósticos de TSI en EEF

• Exclusión de arritmias iniciadas y terminadas por estimulación programada

• Electrogramas auriculares que presentan activación cráneo-caudal con lecturas tempranas detectadas en la cresta terminal

• Incremento y disminución gradual de la FC durante la iniciación y terminación de la taquicardia

• Cambios en el sitio de activación temprana a lo largo de la crista terminal en respuesta a cambios de la frecuencia de la taquicardia.

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4Cruz FE, et al. Arq.Bras Cardiol; 1998 70: 173-6

TSI RS

Cruz FE, et al. Arq.Bras Cardiol; 1998 70: 173-6

Tratamiento

• El tratamiento es multidisciplinario

• Seguimiento por: Grupo de fisiología autonómica, neurólogos, cardiólogos, psiquiatras

• Aumento del consumo de cloruro de sodio (250 meq/día)

• Aumento del volumen diario de líquidos (2-2,5 l).• Medias compresivas.

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Terapia Farmacológica

• Agentes primarios - Betabloqueantes• Agentes secundarios - Bloqueadores de canales de calcio - Verapamilo, Diltiazem• Agentes terciarios - Fluodrocortisoma - Midrodine• Combinación de agentes primarios y secundarios • Otros - Simpaticoliticos (clonidina, reserpina) - Inhibidores de la colinesterasa (piridostigmina)

Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Terapia Farmacológica• Se deben usar betabloqueantes cuando se documenta

hipersensibilidad adrenérgica durante las pruebas autonómicas

• La combinación de BB y Bloqueantes de canales de calcio es útil en 65 a 70 % de los casos

• En pacientes con evidencia de trastornos autonómicos se recomienda el midrodine y la fluodrocortisona

• En pacientes con sodio urinario en 24 hs menor a 170 mmol/l, la fluorocortisona asociada con el aumento de la ingesta de agua es muy efectiva

• La experiencia clínica con clonidina, reserpina, piridostigmina, aún es muy limitada

• La Ivabradina, un inhibidor selectivo de los canales If que ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de la angina estable, se plantea como una alternativa atractiva para el control de la frecuencia cardiaca en la taquicardia sinusal inapropiada

Camm JA, et al. Adv Cardiol. 2006;43:106-11.

Modificación y ablación del nodo sinusal

• Es el ultimo recurso en el tratamiento de la TSI • La frecuencia cardíaca puede ser disminuida tras

una modificación efectiva del NS• En ocasiones se requiere del implante de

marcapasos definitivo

Lee R, et al. Circulation. 1995;92:2919-2928Morillo CA, et al. Rev Esp Cardiol.2007;60(supl 3):10-4

Reduccion de ciclos cardiacos tras aplicación de RF

Cruz FE, et al. Bras Cardiol; 1998 70: 173-6

Activacion craneoCaudal (pre abl)

Activacion post abl

Cateter multipolarEn crista terminalis

Cateter ablacion

Lee R, et al. Circulation. 1995;92:2919-2928

CONCLUSIONES

• La Taquicardia sinusal inapropiada es un síndrome infrecuente

• Se caracteriza por aumento desproporcionado de la frecuencia cardiaca en reposo o ante estímulos mínimos

• Su diagnostico debe ser por exclusión descartando siempre primero otras causas de taquicardia sinusal asi como hacer el diagnostico diferencial con otras arritmias supraventriculares

• Se deben realizar pruebas de función autonómica para realizar el diagnostico de TSI y descartar otros trastornos autonómicos

CONCLUSIONES

• El EEF no esta indicado de forma sistemática en la TSI y debe realizarse cuando no hay certeza con respecto al diagnóstico con taquicardia supraventricular

• El tratamiento es multidisciplinario y debe estar enfocado principalmente a la alteración autonómica primaria

• Los betabloqueantes son el tratamiento de elección, la Ivabradina es una alternativa prometedora

• La ablación o modificación del nodo sinusal debe ser reservada como ultimo recurso en el tratamiento de esta arritmia