Taquiarritmias (3)

5/22/2018 Taquiarritmias (3)

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Taquiarritmias Supraventriculares

Taquicardia Sinusal

La activacin se inicia en el nodo sinusal con una frecuencia en el adulto superior a 100

lat/min. En general se debe a una aceleracin del automatismo normal.

Diagnstico electrocardiogrfico

El diagnstico electrocardiogrfico se basa en la identificacin de ondas P

regulares y con una frecuencia superior a 100 latidos/min. Habitualmente, los

complejos QRS son normales excepto si existe bloqueo de rama o preexcitacin.

En general es una arritmia bien tolerada que se manifiesta en ocasiones como

palpitaciones de inicio y final gradual. En individuos con ansiedad puede causar alarma

y motivar una consulta.

El tratamiento siempre debe dirigirse a investigar la causa desencadenante y tratarla.

Se pueden utilizar Beta Bloqueantes.

Extrasistolia auricular

Latidos anticipados de origen ectopico. Las extrasstoles supraventriculares pueden

tener su origen en las aurculas o en la unin AV.

Diagnstico electrocardiogrfico

Se basa en la aparicin de ondas P prematuras que difieren de la morfologa de la P

sinusal. El intervalo P-R se prolonga segn la prematuridad de la extrasstole debido

a las propiedades de conduccin decremental (es decir, a mayor precocidad delestmulo, menor velocidad de conduccin) del nodo AV. En ocasiones, estas

extrasstoles se bloquean en el nodo AV si debido a la precocidad esta estructura se

halla en perodo refractario, de manera que se observa la onda P extrasistlica

bloqueada. Despus de la extrasstole se

observa una pausa de duracin superior al

ciclo P-P basal que se denomina

compensatoria. La pausa acostumbra a

ser incompleta, es decir, la distancia entre la P sinusal que precede a la extrasstole y la

P que sigue a aquella es inferior al doble de un ciclo sinusal. Ello se debe a que existe

una despolarizacin del nodo sinusal por parte de la extrasstole.

A veces se presentan como palpitaciones o pausas que llegan a causar ansiedad.

Las extrasstoles aisladas no provocan un trastorno hemodinmico apreciable y su

nico peligro es que acten como desencadenante de taquiarritmias

supraventriculares como flter o fibrilacin auricular.

Si la extrasistolia es muy frecuente y se demuestra que es causa de taquiarritmias

auriculares sostenidas, se puede practicar un procedimiento de ablacin del foco

arritmognico con radiofrecuencia. Se pueden utilizar BDZ o B.

Sindrome WPW

Algunos individuos presentan conexiones anatmicas anmalas de clulas musculares

epicrdicas que saltan el anillo fibroso entre aurculas y ventrculos. Estas vas pueden


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tener capacidad para conducir el impulso por va antergrada, lo que da lugar a la

tpica imagen de preexcitacin en el ECG y tambin capacidad de conduccin

retrgrada que produce crisis de taquicardia. La asociacin de preexcitacin en el ECG

y crisis de taquicardia es el llamado sndrome de Wolff-Parkinson-White(WPW).

El haz anmalo o fascculo de Kent permite que el impulso elctrico alcance

rpidamente los ventrculos. La activacin ventricular se inicia en un punto delventrculo distinto del tejido especfico de conduccin. El frente de activacin tambin

atraviesa el nodo AV y el haz de His y se produce un complejo de fusin entre el frente

de onda que ha iniciado la despolarizacin ventricular en un sitio anmalo y el frente

de onda que ha seguido el trayecto normal. Ello da lugar al tpico patrn de

preexcitacin ventricular con un intervalo P-R corto, una activacin inicial lenta que se

traduce en un empastamiento de la parte inicial del QRS (onda delta) y un trastorno de

la repolarizacin.

a) Intervalo P-R corto.

b) Empastamiento de la parte inicial del QRS (Onda Delta).

c) QRS ancho.

Cuadro Clnico

Alta incidencia de taquiarritmias: PSVT, FA => FV

Tratamiento

1. BB o antagonistas del Ca o quinidina o flecainida (retrasan conduccin y

aumentan el periodo refractario)

2. Ablacin del foco.

3. Digitales o Verapamilo = contraindicados => FV

4. Cardioversin

Taquicardias Supraventriculares

Su diagnstico electrocardiogrfico se basa en la presencia de un QRS estrecho cuando la

activacin ventricular se produce a travs de las dos ramas del tejido especfico de conduccin.

El mecanismo subyacente se puede establecer atendiendo a la forma de la onda P y a su

relacin con el QRS.

Cuadro Clinico. Cuando son paroxsticas se presentan como crisis de palpitaciones, ansiedad,

dolor torcico, disnea o sncope. A menudo el diagnstico no se sospecha, puesto que el

paciente acude al mdico cuando la crisis ya ha finalizado. Es frecuente que se establezca el

diagnstico errneo de crisis de ansiedad o ataque de pnico. En casos excepcionales se

presentan como taquicardias incesantes. En esta situacin suele presentarse como una

miocardiopata dilatada despus de que el paciente permanezca meses o aos en taquicardia.

Este sndrome se ha denominado taquicardiomiopata. Hay que destacar que el cuadro de

dilatacin cardaca es reversible al curar la taquicardia.


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1. TQC Auriculares (10%)Cuando se objetivan ms ondas P que complejos QRS, es decir, presencia de disociacin AV, se

puede establecer el diagnstico definitivo de taquicardia auricular y se puede excluir

definitivamente una va accesoria como causa de la taquicardia.

a) Taquicardia auricular por reentrada sinusal: se debe a una reentrada en lazona perisinusal. Se puede ensayar el tratamiento con betabloqueantes; sin

embargo, el tratamiento de ablacin con radiofrecuencia es muy efectivo.

b) Taquicardia por reentrada intraauricular: Las taquicardias son tpicamente

paroxsticas. La localizacin es muy variable. La respuesta al tratamiento

farmacolgico es pobre.

c) Taquicardias auriculares automticas: Se deben a un foco automtico que

descarga impulsos a una frecuencia superior a la sinusal. Las taquicardias de

este tipo son a menudo incesantes. El tratamiento con ablacin con

radiofrecuencia es altamente efectivo excepto si existen mltiples focos. Por

otro lado, la respuesta al tratamiento farmacolgico es limitada.

2. TQC por reentrada intranodalSe trata del mecanismo ms frecuente de taquicardia supraventricular y afecta de manera

predominante a mujeres. La taquicardia se debe a la existencia de una doble va nodal

que permite el establecimiento de un circuito de reentrada. La va rpida presenta conduccin

rpida y un perodo refractario ms largo que la va de conduccin lenta.

Diagnstico electrocardiogrfico. Se presenta habitualmente como una taquicardia

paroxstica, regular, con QRS estrecho y una frecuencia entre 120 y 250 latidos/min. En el ECGse observa tpicamente una onda P retrgrada negativa en las derivaciones inferiores que se

halla fusionada con la parte terminal del QRS. En ocasiones no se observa la onda P, puesto

que queda escondida al superponerse con el QRS.

Cuadro clnico. Adems de por palpitaciones, dolor torcico, ansiedad o sncope, la

taquicardia intranodal se caracteriza por la sensacin de palpitacin en el cuello debida a que

la contraccin auricular tiene lugar simultneamente a la ventricular, para crear un reflujo en

el pulso yugular que produce las ondas a visibles en el pulso yugular (signo de la rana).

Tratamiento. El tratamiento de eleccin en la taquicardia intranodal es la ablacin con

radiofrecuencia si la taquicardia se presenta de manera recurrente.

3. TQC por reentrada por una va accesoria (90%)La taquicardia ms frecuente en pacientes con vas anmalas es la que utiliza el sistema AV de

conduccin como brazo antergrado de la taquicardia y la va accesoria, como brazo

retrgrado, para dar lugar a la llamada taquicardia ortodrmica, caracterizada en el ECG por

una taquicardia con QRS estrecho (o ancho si existe bloqueo de rama funcional) en la que a

menudo se identifica una onda P retrgrada situada unos 120 ms tras el inicio del QRS. En un

5% de los casos, especialmente si existe ms de una va accesoria, se presenta la llamada

taquicardia antidrmica, que utiliza una va accesoria como brazo antergrado del circuito y

otra va accesoria o el sistema especfico de conduccin como brazo retrgrado. Las

taquicardias mediadas por vas accesorias son tpicamente de presentacin paroxstica


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Fluter Auricular

La macrorreentrada en la aurcula derecha en la que la onda de reentrada gira

alrededor de la vlvula tricspide. En la mayora de los casos el giro se produce

en sentido antihorario.

a) TQC auricular regular

b) Ondas monomorficas (dientes de sierra)

c) Frecuencia Auricular: 300/min, FC: 2:1, 3:1, 4:1

d) Estimulacin seno carotideo: Fr pero se agota

Cuadro Clinico

Asintomatico

Palpitaciones

IC o embolia como primera manifestacin

Tratamiento

1. Reversion a ritmo sinusal: cardioversin elctrica sincronizada a 50 o 100 julios

2. Pauta de anticoagulacion de FA por posible riesgo embolico.

3. Prevencion de recurrencias: flecainida o propafenona + frmacos que

aumenten la refractariedad del NAV (BB, verapamilo o diltiazem)

4. Ablacion del circuito de fluter por radiofrecuencia.

Fibrilacion Auricular

Consiste en la desorganizacin total de la actividad elctrica de la aurcula y ausencia

de contraccin auricular. El mecanismo fisiopatolgico consiste en la coexistencia de

mltiples frentes de onda elctricos que cambian constantemente de direccin y dan

como resultado una activacin auricular catica. El nodo auriculoventricular acta

como filtro de la actividad elctrica proveniente de la aurcula y deja pasar slo parte

de los impulsos elctricos hacia los ventrculos.

a) Irregularidad absoluta.

b) Ausencia de ondas P, QRS normales.

c) Irregularidad del ritmo ventricular.

d) FR: 100160/min

Clasificacin

1. Primer episodio de FA

2. FA paroxstica

4:1


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Si

3. FA persistente

4. FA permanente

Cuadro Clinico

Asintomatico

IC, angina de pecho, tromboembolias, sincope por la pausa que causa el cese de la

fibrilacin, fatiga, disnea por contraccin auricular ineficaz, palpitaciones.

Tratamiento

1. Estabilizar Hemodinamicamente

2. FA < 48hs de evolucin: Cardioversion*

3. FA > 48hs de evolucin y < de 1 ao: Tratamiento anticoagulante (AAS o

Warfarina) 3 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin, despus

antiarritmicos via oral.

4. Tratamiento farmacolgico:I. Con IC o funcin ventricular disminuida: Digitalizacion IV

II. Con buena funcin ventricular: BB o Antagonistas del Ca

Prevencion de las recurrencias:

1. Con patologa estructural: Amiodarona, Sotalol

2. Sin patologa estructural: Clase 1C (propafenona, flecainida) + BB o

Antagonistas del Ca.

3. Radioablacion en pacientes refractarios.

FA < 48hs

Inestabilidadhemodinamica?

CardioversionElectrica

CardiopatiaEstructural?

Amiodarona IVProcainida IV

Propafenona IV

Si

No

No


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Arritmias Ventriculares

Extrasistolia ventricular

Latido Cardiaco prematuro que se origina por debajo del haz de His, debido a una

microrreentrada en el tejido miocardico.

a) Latido prematuro.

b) QRS ancho (mayor a 120ms) sin onda P.

c) Onda T opuesta al complejo QRS prematuro.

Cuadro Clinico

Sensacion de latido vigoroso o vacio epigstrico

Sensacin de mareo o presincope

Pac. Con patologa estructural grave: asintomtico.

Descartar cardiopatas estructurales: ecocardigrama. Ergometria para medir la

respuesta a la extrasstoles. (Sin cardiopata: en el ejercicio desaparecen, Con

Cardiopatia: se agravan)

Tratamiento:

Sin cardiopata: no tratamiento arritmogenico, ansiolticos, BB si persisten.

Con cardiopata: Amiodarona, desfibrilador si hay riesgo de muerte sbita. NO

FARMACOS GRUPO I.

Ritmo Ideoventricular Acelerado

Automatismo anormal en el ventrculo con una frecuencia de descarga superior a la del

ndulo Sinusal. (60100 lat/min)

Complejos QRS anchos

Sin onda P

Estos QRS pueden ir precedidos de latidos de fusin con el latido sinusal debido a la

competicin entre los 2 ritmos.

No requiere tratamiento


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Taquicardia Ventricular

FC: > 100 lat/min originados por debajo del haz de His.

Clasificacion

Sostenida: mayor a 30seg y requiere cardioversin urgente

No Sostenida: 3 o mas latidos consecutivos y menor a 30seg.

Monomorfica: QRS de igual morfologia

Polimorfica: QRS diferentes.

Etiologia

1 Cardiopatia Isquemica, en cualquier afeccion cardiaca, por frmacos, post-op,

hereditarias, idioptica.

Cuadro Clnico

Desde asintomticas en pacientes sin patologa estructural hasta muerte sbita en

pacientes con antecedente de IAM.

1. Monomorficas

a. TV Monomorfica en la CI

a) Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto.

b) Intervalos RR regulares.

c) Disociacin aurculoventricular (75%).


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d) Complejos de captura ventricular y de fusin (signos de

disociacin AV)

e) (Figura 2c y 2d).

f) Complejos QRS anchos (casi siempre mayor de 140 milisegundos).

g) Eje del QRS diferente a aquel mostrado por el paciente en ritmo

sinusal.

Cuadro Clinico

No Sostenida: Asintomatico o episodio sincopal

Sostenida: IC, angina, sincope, parada cardiocirculatoria, FV

DD con taquicardias supraventriculares porque si se administra

verapamilo puede ocasionar hipotensin, shock cardiogenico y muerte.

Presencia de una TV Monomorfica sostenida en el periodo crnico de

un Infarto de Miocardio es un signo de mal pronostico.

Criterio T.V. T.S.V.

Resp. Vagal Sin Efecto Bradicardiza

Ondas a En can discontinua Continua

Morfologia RSR R > R` R


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d. TV Idiopatica del tracto de salida del VD

e. TV Idiopatica fascicular izquierda

2. Polimorficas

a. Torsade de Poites

Taquicardia ventricular polimrfica muy rpida (entre 200 y 250

latidos por minuto) que se caracteriza por presentar unos complejos

QRS de configuracin variable cuyo eje cambia de direccin alrededor

de la lnea de base (por eso tambin llamada taquicardia helicoidal).

Las formas adquiridas del sndrome del QT largo estn bsicamenterelacionadas con la administracin de frmacos como la quinidina,

procainamida, sotalol, amiodarona o antidepresivos tricclicos, dietas

proteicas lquidas e insecticidas. El tratamiento del episodio agudo

requiere a menudo la implantacin de un marcapasos temporal o la

administracin de catecolaminas para acelerar la frecuencia cardaca.

La administracin de magnesio intravenoso es efectiva en muchos

casos para terminar los episodios. En las formas adquiridas,

raramente se precisa de tratamiento crnico una vez resueltos los

desequilibrios hidroelectrolticos y eliminado el frmaco causante.

b. TV Polimorfica en la Isquemia Aguda de miocardio

Fibrilacion Ventricular

La fibrilacin ventricular consiste en la presencia de un ritmo ventricular rpido (msde 250 latidos por minuto), irregular, de morfologa catica y que lleva

irremediablemente a la prdida total de la contraccin cardaca, alteracin

hemodinmica y muerte del paciente. La fibrilacin ventricular es el ritmo final


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identificado en la mayora de pacientes que sufren una muerte sbita, y puede

aparecer como complicacin en prcticamente todo tipo de patologa cardaca. Se ha

comentado ya su presencia en la fase aguda del infarto de miocardio (fibrilacin

ventricular primaria), en la cual no tiene implicaciones adversas a largo plazo, y en las

diversas cardiopatas estructurales, en donde es un signo de muy mal pronstico y

requiere una actuacin enrgica.

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