Cap 23 Taquiarritmias

Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

CAPTULO 23 TAQUICARDIA E TAQUIARRITMIAS Mrcio Estevo Midon

INTRODUO

As taquiarritmias so responsveis por inmeras admisses hospitalares com real impacto na morbimortalidade;

Segundo Ministrio da Sade, constituem a 5 causa de admisses hospitalares por doenas do aparelho circulatrio no mbito do SUS em 2001;

Para a adequada abordagem do paciente com taquiarritmia, no somente necessria a avaliao clnica, como tambm a compreenso bsica dos mecanismos arritmognicos, alm de conhecimento suficiente para elaborao dos diagnsticos diferenciais.

Ponto fundamental no diagnstico diferencial das arritmias baseado na durao do QRS: taquicardias com QRS estreito (durao inferior a 120 ms) so frequentemente de origem supraventricular, j as taquicardias de QRS largo (>120 ms) so, muitas vezes, ventriculares.

QUADRO CLNICO

Palpitaes; Diaforese; Dispnia; Dor precordial;

ABORDAGEM INICIAL

Histria e exames fsicos direcionados; Complementar histria atual, relatos de doenas ou anormalidades sistmicas,

particularmente cardiovasculares e respiratrias, e uso de drogas ilcitas. De imediato proceder monitorizao cardaca, oximetria de pulso e medida de

presso arterial no-invasiva. Paralelamente, oferta de oxignio e acesso venoso assegurado. Eletrocardiograma (ECG) 12 derivaes. Definir durao de QRS (< ou > 120 ms).

Primeiramente abordaremos as Taquicardias com complexo QRS estreito:

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

So assim denominadas aquelas cuja manuteno se faz em pores do corao localizadas acima do feixe de His (trios, na juno atrioventricular ou numa via acessria).

Na anlise de ECG, preciso considerar trs aspectos: a relao entre o ritmo atrial e o ventricular, a frequncia atrial e o eixo da onda P.


TAQUICARDIA SINUSAL

Pode ocorrer em resposta a um estmulo fisiolgico (exerccio, estresse emocional) ou como consequncia de um estmulo excessivo (hipertireoidismo, uso de medicaes adrenrgicas, atropina ou aminofilina).

Ao ECG: presena de taquicardia sinusal persistente (Frequncia cardaca acima de 100 bpm) acompanhada por onda P com morfologia idntica do ritmo sinusal (eixo frontal entre 0 e 90, eixo horizontal com direo anterior e para a esquerda negativa em V1 e positiva em V3 a V6).

Manejo: Pesquisar e tratar causas reversveis de taquicardia sinusal. Caso haja persistncia dos sintomas ou a taquicardia sinusal seja inapropriada, o uso de betabloqueadores pode ser eficaz.

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL

a forma mais comum de taquicardia supraventricular paroxstica. Mais frequente no sexo feminino Apresentao est associada a palpitaes, tontura e pulsao cervical. Geralmente no est associada cardiopatia estrutural. Habitualmente, frequncia cardaca (FC) entre 140 e 250 bpm.

Ao ECG: ritmo regular, FC entre 140 e 200 bpm e complexos QRS estreitos. Muitas vezes, a ativao atrial ocorre simultaneamente com a ventricular, motivo pelo qual as ondas P ficam englobadas nos complexos QRS. Em cerca de um tero dos casos, as ondas P retrgradas podem ser visualizadas na poro terminal do complexo QRS ou imediatamente aps seu trmino, evidenciando pseudo S nas derivaes inferiores e pseudo R em V1.

Manejo:

Manobras vagais (Valsalva, massagem carotdea, imerso facial em gua gelada) pode ser utilizado para a reverso da arritmia.

Na persistncia, utilizar medicaes; A adenosina na dose de 6 a 12 mg IV em bolus (efeito imediato e de

curta durao), sendo, portanto, a droga preferida quando se necessita de uma rpida reverso.

Caso a adenosina no obtenha sucesso: verapamil, inicialmente na dose de 5 mg/kg por via intravenosa, ao longo de cerca de 2 a 5 minutos.

Qualquer que seja o tratamento, o paciente deve ser monitorado devido ao risco de se causar bradicardia, assistolia e hipotenso severa.

Em pacientes com episdios recorrentes, pode-se optar pela terapia medicamentosa (betabloqueador) ou pela ablao por cateter.


TAQUICARDA ATRIAL

Frequentemente benigna, com a possvel exceo das formas incessantes que podem levar taquicardiomiopatia.

Existem trs mecanismos responsveis pelas taquicardias atriais: reentrada intraatrial, automatismo ectpico e atividade deflagrada.

Ao ECG: A onda P pode possuir uma morfologia distinta da sinusal, com frequncia atrial de 100 a 250 bpm. Durante a arritmia, uma linha isoeltrica est usualmente presente entre as ondas P, podendo distinguir a taquicardia atrial do flutter atrial.

Manejo: Naqueles que tm como mecanismo a reentrada ou atividade deflagrada,

a taquicardia atrial pode responder ao uso de verapamil ou betabloqueadores.

Pode ser usada amiodarona 150 mg IV em 10 minutos; infuso contnua de 1 mg/min durante 6 horas, seguida de 0,5 mg/min por mais 18 horas. Doses suplementares de 150 mg IV em 10 minutos podem ser indicadas; a dose mxima em 24 horas de 2,2 g.

Nos pacientes com taquicardia atrial secundria a automatismo, a cardioverso eltrica no costuma ser eficaz, ao contrrio do que ocorre nos casos de reentrada e atividade deflagrada.

FIBRILAO ATRIAL

A prevalncia na populao geral 0,4%, sendo maior com a progresso da idade, chegando a 6% na populao acima de 80 anos.

O risco de um acidente vascular cerebral (AVC) em um paciente com fibrilao atrial (FA) de cerca de 5% ao ano, o que 2 a 7 vezes maior que na populao sem esta arritmia.

Pode estar relacionada a condies temporrias, incluindo ingesta alcolica, cirurgia torcica ou cardaca, choque eltrico, infarto do miocrdio, pericardite, miocardite, embolia pulmonar ou outras patologias pulmonares, hipertireoidismo e distrbios metablicos. Nestes casos, o tratamento da condio de base de grande importncia para a reverso da arritmia.

A FA pode ser sintomtica ou assintomtica, dependendo do estado funcional do paciente, da resposta ventricular, da durao da arritmia e da percepo individual.

Os sintomas mais frequentes so palpitaes, dor torcica, dispnia ou piora da insuficincia cardaca, fatiga, tontura e sncope.

classificada em: Paroxstica (episdio de resoluo espontnea e dura menos que 7 dias) persistente (sem reverso espontnea, com durao acima de 7 dias)


e crnica ou permanente (durao prolongada na qual a cardioverso no obteve sucesso ou no foi tentada).

Ao ECG: ausncia da onda P, presena de atividade atrial rpida e irregular, de baixa amplitude (ondas F), numa frequncia entre 350 a 600 bpm. Somam-se a isso, diferentemente das outras taquiarritmias supraventriculares, intervalos RR bastante irregulares.

Manejo:

Basea-se no estado clnico do paciente. Na fibrilao atrial aguda com uma resposta ventricular rpida e com

repercusso hemodinmica (angina, congesto pulmonar ou hipotenso), a cardioverso eltrica o tratamento de escolha.

O tratamento da fibrilao atrial tem trs objetivos: controle da resposta ventricular, restaurao da sstole atrial e preveno de episdios tromboemblicos.

Controle da resposta ventricular

Digitlicos: o efeito teraputico leva at 60 minutos para se iniciar e reduzido em estados adrenrgicos. a primeira escolha nos pacientes com disfuno ventricular esquerda;

Diltiazem/verapamil: seu efeito transitrio e, em alguns casos, so necessrias doses adicionais ou infuso contnua. Esto contraindicados nos pacientes com insuficincia cardaca por disfuno ventricular esquerda;

Betabloqueadores: Uso intravenoso; incluem metoprolol. So particularmente teis nos pacientes com tnus adrenrgico aumentado;

Amiodarona: efetiva e bem tolerada mesmo em pacientes crticos e pode ser utilizada quando os medicamentos acima forem ineficazes ou contraindicados.

Reverso para ritmo sinusal

A convenincia ou no de se converter a fibrilao para o ritmo sinusal deve ser o prximo passo, uma vez alcanado o primeiro objetivo, que de controle da resposta ventricular. Ainda no h, na literatura mdica, evidncias que favoream a tentativa de manuteno do ritmo sinusal em todos os pacientes.

Algumas condies, como o hipertireoidismo no-controlado, agudizao de doenas pulmonares obstrutivas, doena do n sinusal com sndrome bradicardia-taquicardia, trio esquerdo >50 mm no ecocardiograma, rea cardaca muito aumentada, valvopatia passvel de correo cirrgica, distrbios eletrolticos e intoxicao digitlica, podem desaconselhar a cardioverso da fibrilao atrial para o ritmo sinusal.


Reverso qumica:

Amiodarona oral (em pacientes internados 1,2 g/dia at a dose acumulada de 10 g, a seguir manter 200 mg a 400 mg/dia) ou intravenosa (5 mg a 7 mg/kg em 30 a 60 minutos, seguido por 1,2 a 1,8 g em infuso contnua ao dia at completar a dose de 10 g, a seguir manter 200 a 400 mg/dia). Trata-se da nica opo teraputica em portadores de disfuno ventricular esquerda;

Propafenona oral (450 a 600 mg) ou intravenosa (1,52 mg/kg em 10 a 20 minutos);

Reverso Eltrica

Sedao geral para evitar a dor causada pelo choque eltrico (midazolam 7,5 a 15 mg EV).

A intubao oral-traqueal no habitualmente necessria, sendo suficiente a ventilao com mscara e ambu na maioria dos casos.

Jejum de pelo menos 6 horas; O choque eltrico deve ser sincronizado com o complexo QRS. A descarga inicial deve ser de 200 J at o mximo de 360 a 400 J em aparelhos

monofsicos. O intervalo entre dois choques no deve ser inferior a 1 minuto para se evitar o

dano miocrdico; No realizar cardioverso eltrica nos pacientes com suspeita ou confirmao de

intoxicao digitlica e distrbios de potssio, dado o risco de arritmias ventriculares malignas.

Preveno de eventos tromboemblicos

Pacientes com episdios de FA com durao desconhecida ou superior a 48 horas devem receber anticoagulao por 3 semanas antes da cardioverso e 4 semanas aps esta.

Na ausncia de trombos intracavitrios ao ecocardiograma transesofgico, pode-se proceder cardioverso e manter o paciente sob anticoagulao por, pelo menos, 4 semanas.

FLUTTER ATRIAL (fa)

O fa ocorre, em geral, de maneira paroxstica e transitria, e, mais raramente, como arritmia crnica.

Ao ECG: ondas de ativao atrial (ondas F) rpidas, negativas nas derivaes inferiores, com aspecto morfolgico em dentes de serra mais visvel nas derivaes inferiores (D2, D3 e AVF) e em V1 e com frequncia de aproximadamente 250 a 350 m/s.


Manejo:

A cardioverso eltrica (CVE) tem as mesmas indicaes que no tratamento da FA e geralmente necessita de choques de 50 a 100 J.

A utilizao de drogas antiarrtmicas para a converso de um flutter atrial para ritmo sinusal pouco eficaz. A ibutilida, recentemente introduzida no mercado, est associada a um sucesso de at 60% na reverso para ritmo sinusal.

Algoritmo Taquicardias com QRS estreito: 1 passo: regularidade de intervalo RR; 2 passo: presena de onda P;


Algoritmo. Taquicardias com QRS estreito e intervalo R-R regular

Drogas antiarrtmicas para reverso de Taquicardias com QRS estreito e R-R regular:

Verapamil (10 mg + 10 ml de soro) EV, 5 minutos ; Adenosina (6 a 12 mg) EV bolus, pode-se repetir dose 12 mg e outra 6 mg (dose

Max: 30 mg) Cedilanide (0,8 mg diludo) EV em 5 minutos. Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos.


TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT.

Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.

Algoritmo: Taquicardias com QRS estreito e Intervalo R-R irregular:

Drogas Usadas Para Reverso a Ritmo Sinusal: Propafenona 1 a 2mg / Kg / 10 Min.. Pode Repetir 30 Min. aps a 1dose. Propafenona 450 Mg VO 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 Hs. Sotalol 80mg VO 2 X Dia Amiodarona: 150 mg em 10 Min.,seguida de 360 mg em 6 Horas e 540 mg em 18 Horas.


FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO.

Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona. Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.

Diltiazem (5 mg / ml) 0,25 mg / Kg (15 a 20 mg IV 2 min.), Repetir 15 min. Aps 0,35 mg / Kg.

Cedilanide 0,04 mg IV, Bolus. Esmolol (10 mg/ml ) : 0,5 mg/Kg 1 Min e Dripping de 0,05mg/Kg/Min. Metoprolol (1mg / ml) - 5mg IV Lento em intervalos de 5min. At

15mg.

TAQUICARDIAS COM COMPLEXO QRS ALARGADO

Incluem Taquicardias Ventriculares e Supraventriculares com conduo aberrante

As taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m/s) constituem um desafio na prtica clnica.

de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferencial entre uma Taquicardia Ventricular (TV) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante.

As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas:

Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV) com bloqueio de ramo funcional TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente. TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria. Taquicardia Ventricular.

O diagnstico diferencial pode ser feito, porm h muita discordncia interobservador com a aplicao dos critrios de Brugada.

Muitas vezes, a tentativa de identificar o tipo de taquiarritmia com QRS largo pode atrasar o incio do tratamento, prejudicando o paciente.

importante lembrar que a causa mais frequente a TV sustentada. Sendo assim, em casos de dvida, tratar como TV.

TAQUICARDIAS VENTRICULARES

INTRODUO

Dentre as taquicardias, sem dvida estas so as de maior morbi-mortalidade pela alta possibilidade de degenerao para Fibrilao ventricular e Assistolia.

Ressalta-se a relevncia de diferenciao entre TV e Taquicardia supraventriculares com conduo aberrante.


Definies

Taquicardia (FC superior a 120 bpm) com QRS alargado. TV sustentada: durao maior que 30 segundos; TV no sustentada: durao menor que 30 segundos; TV monomrfica: QRS aberrante de mesma morfologia; TV polimrfica: QRS alargado de morfologia distintas; TV Helicoidal ou Torsades des Pointes;

Quadro Clnico; - Palpitaes - Dor torcica - 85% tm anatomia cardaca anormal - A sintomatologia nas taquicardias ventriculares variada, mas

geralmente est presente e associada a risco de morte, especialmente nos pacientes com cardiopatia estrutural. Pr-sncope e sncope, baixo dbito, congesto pulmonar e mesmo parada cardiorrespiratria so manifestaes clnicas possveis.

Ao depararmos com TVs, devemos tentar defini-las em uma das 4 abaixo:

1 - TV Helicoidal. 2 - TV Polimrfica. 3 - Flutter Ventricular. 4 - Fibrilao Ventricular.


Algoritmo de Abordagem das TVs


Manejo de TVs

DROGAS ANTIARRTMICAS e respectivas situaes clnicas:

1 IAM Fase Aguda

Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min.

2 IAM Fase Crnica MCC.

Procainamida (1 g / 5 minutos). Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos seguido de 1,0

mg / min por 6 h, seguido de 0,5 mg / min. Contnuo BIC). Propafenona (70 mg IV / 5 min). CVE Sincronizado. Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis

sricos de 2 mEq / kg).

3 Taquicardia Ventricular Helicoidal.

Infuso de Sulfato de Magnsio se aumentar FC = Marca Passo Provisrio 2 opo: Isoprotenol ( 1 3 mg / min. IV ).

4 Taquicardia Ventricular Incessante.

Ablao. - Cirurgia. OBS. Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo, Amiodarona; e 2 opo,

Lindocana.

5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular.

Desfibrilao 360J sem sincronizao ou 200J sincronizado


Abaixo os Critrios de Brugada para diferenciar TV s de TSV de conduo aberrante


BIBLIOGRAFIA

1. Diretriz sobre Arritmias Cardacas. Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002

2. Tarasoutchi, F; D'Avila, A.; Paiva, E. F. Guia para o diagnstico e tratamento de emergncia das taquiarritmias. Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo. (4):655-63, jul.-ago. 1998

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4. Diretrizes de Eletrocardiogratia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2009

5. ACC/AHA/ESC Practice Guideline. Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003;

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