SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2018 - sirusa.bps.go.id€¦republik indonesia survei sosial ekonomi nasional 2018 keterangan sosial budaya dan pendidikan rahasia blok i. keterangan

REPUBLIK INDONESIA

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2018 KETERANGAN SOSIAL BUDAYA DAN PENDIDIKAN

RAHASIA

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101 Provinsi 102 Kabupaten/Kota*) 103 Kecamatan 104 Desa/Kelurahan*) 105 Klasifikasi desa/kelurahan 1.Perkotaan 2. Perdesaan

106 Nomor blok sensus

107 Nomor kode sampel 108 Nomor urut sampel rumah tangga

109 Nama Kepala Rumah Tangga ....................................................................

110 Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun)

....................................................................

....................................................................

111 Koordinat Lokasi Rumah Tangga Latitude (lintang) : ………………... , ……………….

Longitude (bujur) : ………………... , ……………….

*) Coret yang tidak perlu

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI

KEADAAN SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI SOSIAL, BUDAYA,PENDIDIKAN,DAN PENGELUARAN

RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA RUMAH

TANGGA LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI AKAN DIRAHASIAKAN DAN

HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN. BOLEH SAYA MULAI

WAWANCARA SEKARANG?

Ya bersedia Mulai wawancara

Bersedia dengan perjanjian di lain waktuBlok XXII.Catatan

Tidak bersedia Lengkapi isian Blok I, II, dan Blok XXII. Catatan. Lampirkan Berita Acara Nonrespon. Selesai dan segera laporkan ke pengawas

BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

Uraian Nama dan Kode/NIP Jabatan Tanggal Tanda tangan

201. Pencacah ………….................

Staf BPS Provinsi ... 1 Staf BPS Kab/Kota . 2 KSK ........................ 3 Mitra ........................ 4

Tgl

Bln

202. Pengawas ………….................

Staf BPS Provinsi ... 1 Staf BPS Kab/Kota . 2 KSK ........................ 3 Mitra ........................ 4

Tgl

Bln

203.Hasil pencacahan rumah tangga

Terisi lengkap................................................ 1 Terisi tidak lengkap ....................................... 2 Tidak ada ART/responden yang dapat

memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan. ................................. 3

Responden menolak .................................... 4 Rumah tangga pindah/bangunan sensus

sudah tidak ada ...................................... 5

BLOK III. RINGKASAN

301 Banyaknya anggota rumah tangga

302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 4 tahun

303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0 - 17 tahun dan belum kawin

304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas

305 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas

Blok XXII. Catatan

VSEN18.MSBP Dibuat 1 set untuk

BPS Kab/Kota

2

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam pengisian daftar, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut:

1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei.

2. Tulis isian sejelas-jelasnya dengan pensil hitam pada tempat yang disediakan, agar mudah dibaca.

3. Gunakan blok catatan untuk mencatat hal-hal penting yang perlu diketahui oleh pengawas dan pengolah.

Bagian kosong dari kuesioner juga dapat digunakan untuk mencatat hal-hal yang ditemui saat wawancara

berlangsung.

4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian daftar dan memperbaiki setiap kesalahan, sebelum

daftar isian diserahkan ke pengawas.

5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada daftar isian.

6. Lingkari nomor urut ART yang bersesuaian dengan filter umur pada setiap roster.

7. Pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan

pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan.

8. Kode pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C, dan seterusnya, boleh dilingkari

lebih dari satu pilihan jawaban. Kode pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 2, 3, dan

seterusnya, hanya boleh dilingkari salah satu.

9. Blok I tentang keterangan tempat diisi sebelum ke lapangan.

10. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format roster.

Lipat bagian kertas yang ada tanda garis putus-putus dan tulisan lipat disini pada Blok IV halaman 2

sebagai panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap. Sementara itu, untuk

panduan mengisi pada halaman ganjil, kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat (dilebarkan saja).

11. Pertanyaan dalam format roster (nama anggota rumah tangga (ART) per baris) seperti pada Blok IV

sampai dengan Blok XVII diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya.

12. Tanda garis tebal pada pertanyaan roster menunjukkan batas pertanyaan untuk ART, isikan jawaban

pertanyaan di dalam tanda garis tebal untuk seluruh ART, lalu berpindah ke pertanyaan selanjutnya.

13. Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap blok.

14. Contoh cara penulisan informasi nilai rupiah pada kuesioner ini adalah menggunakan format rata kanan:

15. Tabulasi umur responden yang sudah berulang tahun pada bulan September 2018. Jika responden

belum berulang tahun, maka umur dalam tabel dikurangi 1.

Tahun lahir 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003

Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tahun lahir 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988

Umur 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tahun lahir 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973

Umur 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Misal: Anto lahir tanggal 10 November 1991. Pencacahan tanggal 15 September 2018. Karena Anto belum berulang tahun pada saat pencacahan, maka umur Anto yang dicatat dalam kuesioner adalah 27-1 yaitu 26 tahun.

BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI

No. urut ART

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART),

SEBUTKAN SIAPA SAJA YANG BIASA TINGGAL

DI RUMAH TANGGA INI DAN PENGURUSAN

MAKANNYA DIKELOLA DARI SATU DAPUR. MULAI DARI KEPALA

RUMAH TANGGA,PASANGANNYA, ANAK YANG BELUM MENIKAH,

ANAK YANG SUDAH MENIKAH, MENANTU, CUCU, ORANG TUA/ MERTUA,

PEMBANTU, DAN LAINNYA.

APAKAH

HUBUNGAN

(nama) DENGAN

KEPALA

RUMAH

TANGGA?

(Kode)

APAKAH

STATUS

PER-KAWINAN

(nama)? 1.Belum

kawin

2.Kawin

3.Cerai hidup

4.Cerai mati

APAKAH

(nama) LAKI - LAKI

ATAU

PEREM-PUAN?

1. Laki-laki

2.Perem-puan

KAPAN (nama)

DILAHIRKAN?

Tgl/Bln/Thn (DD/MM/YYYY)

BERAPAKAH

UMUR (nama)?

(Dalam tahun)

Umur harus diisi,

Jika

≥ 97 tahun,

tulis ‘97’

401 402 403 404 405 406 407

1 _ _ / _ _ / _ _ _ _

2 _ _ / _ _ / _ _ _ _

3 _ _ / _ _ / _ _ _ _

4 _ _ / _ _ / _ _ _ _

5 _ _ / _ _ / _ _ _ _

6 _ _ / _ _ / _ _ _ _

7 _ _ / _ _ / _ _ _ _

8 _ _ / _ _ / _ _ _ _

9 _ _ / _ _ / _ _ _ _

10 _ _ / _ _ / _ _ _ _

Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat. Cek sekali lagi, apakah pengurusan makan seluruh anggota rumah tangga di kolom 402 dikelola dari satu dapur. Jika terdapat ART yang pengurusan makannya tidak dari satu dapur, maka keluarkan dari daftar.

Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga (KRT) 1. KRT 3. Anak kandung/tiri 5. Menantu 7. Orang tua/mertua 9. Lainnya (famili lain,orang yang tidak 2. Istri/suami 4. Anak angkat 6. Cucu 8. Pembantu/sopir ada hubungan famili dengan KRT)

1

Waktu mulai wawancara: :

3

SELAYANG PANDANG SUSENAS MSBP

Tiga tema utama yang dikumpulkan melalui Susenas MSBP adalah sebagai berikut:

SELAYANG PANDANG SUSENAS MSBP

SEJARAH

MSBP

CAKUPAN

MSBP 2018

DISEMINASI dan

DISAGREGASI

75.000 Rumah Tangga Sampel

34 provinsi dan 514 kabupaten/kota

di Indonesia

Apresiasi dan partisipasi masyarakat terhadap Objek Pemajuan Kebudayaan (OPK) seperti bahasa, adat istiadat, ritus, tradisi lisan, pengetahuan tradisional, seni, permainan rakyat, olahraga tradisional, dan cagar budaya yang berkembang di Indonesia

Akses media (televisi, radio, media massa, dan internet)

Partisipasi masyarakat pada kegiatan olahraga

Minat baca masyarakat

Gerakan Indonesia melayani, bersih, tertib, mandiri, dan

bersatu.

yang tersebar

di

Data hasil pencacahan Susenas MSBP dapat disajikan pada

tingkat nasional dan provinsi menurut tipe daerah, jenis kelamin, usia, disabilitas, dan lain-lain.

Kesejahteraan

Sosial

Pemenuhan kebutuhan dasar (sandang, pangan, papan,

kesehatan)

Kebutuhan pengembangan diri (akses informasi)

Kebutuhan sosial (pendidikan dan hubungan sosial

masyarakat)

Program pemerintah yang sudah diterima masyarakat

sebagai upaya pelayanan kesejahteraan sosial, seperti:

o Program Indonesia Pintar (PIP)

o Beras sejahtera (Rastra)

o Penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT)

o Jaminan Kesehatan

o Jaminan Sosial

o Kartu Perlindungan Sosial (KPS)/Kartu Keluarga

Sejahtera (KKS)

o Program Keluarga Harapan (PKH)

o Subsidi Pemerintah

Pola pengasuhan anak dan kebersamaan dengan orang

tua

Sarana dan prasarana pendidikan yang mencakup:

o Sarana pergi ke sekolah

o Biaya pendidikan

o Beasiswa/bantuan pendidikan

Kegiatan di luar jam sekolah seperti:

o Belajar di luar jam sekolah

o Kebiasaan membaca dan mengakses media

o Ekstrakurikuler

o Kursus

Penunjang

Pendidikan

Sosial

Budaya

4

BLOK V. KETERANGAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (UNTUK ART SEMUA UMUR)

No. Urut ART

APAKAH (nama) MEMPUNYAI NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN?

1. Ya 5. Tidak

ART Berikutnya/Blok VI

Nomor Induk Kependudukan

(Tuliskan Nomor Induk Kependudukan setiap ART)

Sumber Data Nomor Induk Kependudukan

(Kode)

401 501 502 503

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah nomor identitas penduduk yang bersifat unik atau khas, tunggal, dan

melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai penduduk Indonesia.

NIK berlaku seumur hidup dan selamanya, yang diberikan oleh pemerintah dan diterbitkan oleh instansi pelaksana

kepada setiap penduduk setelah dilakukan pencatatan biodata.

Kode 503: Sumber Data Nomor Induk Kependudukan

1. KK

2. KTP

3. Lainnya

5

BLOK VI. KETERANGAN KEPEMILIKAN SANDANG, FREKUENSI MAKAN, DAN FASILITAS TIDUR (UNTUK ART SEMUA UMUR)

No. Urut ART

BERAPA STEL

PAKAIAN LAYAK

PAKAI YANG (nama) MILIKI?

1. 1 stel 2. 2-3 stel 3. ≥ 4 stel

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, APAKAH

MAKANAN POKOK

YANG DIKONSUMSI

(nama)?

1. Nasi 2. Jagung 3. Sagu 4. Lainnya 5. Tidak

mengonsumsi

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, BERAPA KALI

(nama) MAKAN MAKANAN

POKOK YANG

MENGANDUNG

KARBOHIDRAT

(NASI/BUBUR NASI, SAGU, UBI, DLL.) DI DALAM

MAUPUN DI LUAR RUMAH?

1. ≤ 7 kali

2. 8–13 kali

3. ≥ 14 kali 605

Jika 602 = 5 atau 603 = 1 atau 2

DALAM SEMINGGU


(nama) MAKAN LAUK

PAUK NABATI YANG

BERPROTEIN TINGGI

(TAHU, TEMPE, KACANG-KACANGAN, DLL.) BAIK DI

DALAM MAUPUN DI LUAR

RUMAH?

1. ≤ 3 kali 2. 4–7 kali 3. 8–13 kali 4. ≥ 14 kali

DALAM SEMINGGU


(nama) MAKAN LAUK PAUK

HEWANI YANG BERPROTEIN

TINGGI (DAGING, AYAM, IKAN, TELUR, DLL.) BAIK DI

DALAM MAUPUN DI LUAR

RUMAH?

1. ≤ 2 kali 2. 3–7 kali 3. 8–13 kali 4. ≥ 14 kali

Jika 605 dan/atau 606 = 1 APAKAH (nama) MEMPUNYAI LOKASI

KHUSUS/TEMPAT TETAP

UNTUK TIDUR DI RUMAH?

1. Ya, dengan tempat tidur/kasur

2. Ya, tanpa tempat tidur/kasur

5. Tidak

Jika 608=1

APA ALASAN

TIDAK/KURANG

MENGONSUMSI BAHAN

MAKANAN POKOK?

1. Tidak mampu membeli 2. Tidak tersedia di pasar 3. Alasan kesehatan 4. Perilaku individu (misal:

puasa, diet, tidak suka) 5. Lainnya (misal: bayi)

APA ALASAN TIDAK/KURANG

MENGONSUMSI LAUK PAUK

BERPROTEIN TINGGI?

1. Tidak mampu membeli 2. Tidak tersedia di pasar 3. Alasan kesehatan 4. Perilaku individu (misal:

puasa, diet, tidak suka) 5. Lainnya (misal: bayi)

APAKAH BIASA

DIGUNAKAN

BERSAMA

OLEH LEBIH

DARI 3 ORANG?

1.Ya 5.Tidak

401 601 602 603 604 605 606 607 608 609

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Makanan pokok: makanan yang mengandung karbohidrat, biasa dikonsumsi untuk makanan utama sehari-hari, yang dapat memberikan energi. Misalnya: nasi/bubur nasi, roti, sagu, singkong, jagung, kentang dan ubi jalar.

Perhatikan jika terdapat anggota rumah tangga yang umurnya 0-2 tahun (baduta). Frekuensi makan baduta tersebut adalah frekuensi baduta mengonsumsi makanan pendamping ASI (MP-ASI).

Frekuensi makan tidak mutlak dilihat dari porsi makannya tetapi tetap dilihat dari segi kewajarannya. Sepanjang bukan sekedar untuk mencicipi maka dianggap makan.

Protein nabati: protein yang berasal dari tumbuh-tumbuhan seperti tahu, tempe,kacang-kacangan dan hasil olahannya.

Protein hewani: protein yang dihasilkan dari hewan seperti daging, ayam, ikan, telur, dan hasil olahannya.

Lokasi khusus/tempat tetap untuk tidur adalah sebagian dari kamar/ruang atau keseluruhan kamar/ruang yang selalu digunakan responden secara tetap untuk tidur kapanpun responden mau. Lokasi yang dimaksud disini tidak harus berupa kamar/ruang tidur tetapi bisa kamar/ruang dengan fungsi lain.

Tempat tidur/kasur dapat berupa dipan, lincak, kasur, box bayi, dan sejenisnya, tidak termasuk yang hanya menggunakan tikar saja, karpet atau kasur palembang.

ART berikutnya/ Blok VII 604

6

BLOK VII. KETERANGAN KESEHATAN DAN REKREASI (UNTUK ART SEMUA UMUR)

No. Urut ART

DALAM SEBULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) MEMPUNYAI KELUHAN

KESEHATAN (PANAS, BATUK, PILEK, DIARE, PUSING, PENYAKIT KRONIS,

DSB.)?

1. Ya 5. Tidak 705

APAKAH MENGAKIBATKAN

TERGANGGUNYA PEKERJAAN, SEKOLAH, ATAU KEGIATAN

SEHARI-HARI?

1.Ya 5.Tidak

DALAM SEBULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH

BEROBAT JALAN/RAWAT

INAP?

1. Ya 705 5. Tidak

APA ALASAN UTAMA (nama) TIDAK BEROBAT

JALAN/RAWAT INAP?

1. Tidak punya biaya berobat 2. Tidak ada biaya transportasi 3. Tidak ada sarana transportasi 4. Waktu tunggu pelayanan lama 5. Mengobati sendiri 6. Tidak ada yang mendampingi 7. Merasa tidak perlu 8. Lainnya

DALAM 6 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGUNJUNGI

OBJEK WISATA ATAU TEMPAT/TAMAN

HIBURAN UNTUK TUJUAN REKREASI?

1. Ya 5.Tidak

DALAM 6 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama)

PERNAH MENGUNJUNGI SANAK

SAUDARA YANG SIFATNYA TIDAK

RUTIN?

1. Ya 5.Tidak

401 701 702 703 704 705 706

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau kejiwaan, baik karena

gangguan/penyakit yang sering dialami, seperti: panas, batuk, pilek, diare,sakit kepala, maupun karena penyakit akut,

penyakit kronis (meskipun selama sebulan terakhir tidak mempunyai keluhan kesehatan kronis), karena kecelakaan,

kriminalitas, autis, orang gila, atau keluhan lainnya. Keluhan yang dimaksud adalah keluhan fisik maupun psikis.

Berobat jalan adalah kegiatan atau upaya ART yang mempunyai keluhan kesehatan untuk memeriksakan diri dan

mendapatkan pengobatan dengan mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap,

termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah ART.

Contoh mengobati sendiri: Minum obat yang dibeli dari warung atau apotek tanpa resep dokter, minum jamu, kerokan.

Objek wisata adalah segala sesuatu yang ada di daerah tujuan wisata yang merupakan daya tarik sehingga orang-orang mau datang berkunjung ke tempat tersebut. Contoh: gunung, danau, sungai, pantai, laut, museum,

benteng, situs peninggalan sejarah, dll.

Tempat/Taman hiburan adalah ruang publik yang berfungsi sebagai tempat hiburan bagi masyarakat luas. Contoh: taman hiburan rakyat, pasar malam, kids fun, water

boom, karaoke, pub, dan sejenisnya

Mengunjungi sanak saudara artinya jika responden secara sengaja melakukan perjalanan di luar kebiasaannya sehari-hari dengan tujuan untuk mengunjungi dan menjumpai sanak saudaranya.

Tidak termasuk mengunjungi sanak saudara apabila terbiasa mengunjunginya secara rutin, misalnya untuk menitipkan anak atau memiliki hubungan bisnis tertentu.

7

BLOK VIII. KETERANGAN UNTUK BALITA (UNTUK ART BERUMUR 0-4 TAHUN)

No. Urut ART

BERAPAKAH

UMUR (nama balita) DALAM

BULAN?

APAKAH

(nama balita) PERNAH DIBERI

ASI?

1. Ya, masih

2. Ya, pernah

5. Tidak pernah

8. Tidak tahu

804

Jika 802 berkode 1 atau 2

BERAPA KALI (nama balita) PERNAH MENDAPAT

IMUNISASI:

Isikan 0, jika belum pernah diimunisasi

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, APAKAH (nama balita) PERNAH DITINGGALKAN

IBU/WALI UNTUK BEKERJA

ATAU MELAKUKAN

AKTIVITAS DI LUAR RUMAH

(SEPERTI ARISAN, KE

WARUNG, KE PASAR, DSB.)?

1. Ya

5. Tidak Balita Berikutnya/Blok IX

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, KEPADA SIAPA (nama balita) PALING SERING

DITITIPKAN ATAU DIASUH KETIKA DITINGGALKAN?

1. Ayah

2. Kakak

3. Kakek/nenek

4. Famili

5. Perawat/Baby sitter

6. Pembantu/asisten rumah tangga

7. Tempat Penitipan Anak

8. Tetangga

9. Lainnya (teman, sopir, satpam, dll.)

0. Ditinggal sendiri

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, APAKAH (nama balita) PERNAH

DITITIPKAN ATAU

DIASUH OLEH ANAK

USIA DI BAWAH 10

TAHUN TANPA

PENGAWASAN ORANG

DEWASA?

1. Ya, ≤ 1 jam

2. Ya, > 1 jam

5. Tidak

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, APAKAH (nama balita) PERNAH

DITINGGALKAN

SENDIRI?

1. Ya, ≤ 1 jam

2. Ya, > 1 jam

5. Tidak

LAMANYA PEMBERIAN

ASI?

Isikan dalam “hari”

jika umur balita < 1 bulan

dan dalam “bulan” jika

umur balita ≥1 bulan

BCG? DPT? POLIO? CAMPAK/ MMR?

HEPATITIS

B?

401 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Imunisasi: suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu saat terpajan dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.

Hepatitis B suntikan secara intramuskular (suntikan ke dalam otot) biasanya di paha pada bayi baru lahir. Suntikan kedua sampai keempat biasanya digabungkan dengan pemberian DPT (dikenal dengan sebutan kombo), diberikan saat usia 2, 3, dan 4 bulan.

BCG diberikan pada bayi usia 1 bulan, dengan suntikan pada kulit pangkal lengan atas. Bekas suntikan kemudian akan membentuk tonjolan kecil jaringan parut

DPT diberikan dengan suntikan pada paha, diulang 1 bulan dan 2 bulan kemudian.

Polio diberikan 3 tetes cairan vaksin berwarna merah muda atau putih ke dalam mulut anak.

Campak/MMR (Mumps/Gondong, Measles/Campak, Rubella/Campak Jerman) disuntikkan di bawah kulit paha, pertama kali pada bayi umur 9-12 bulan.

Wali: seseorang yang diberikan kewenangan sebagai orang tua untuk menjalankan pengasuhan terhadap anak. Peran Ibu dapat digantikan oleh ayah jika Ibu tidak bersama balita tersebut. Misalnya karena perceraian, Ibu sudah meninggal, atau lainnya.

Melakukan aktivitas di luar rumah: melakukan kegiatan dengan meninggalkan rumah seperti ke pasar, warung, arisan, melayat, dll.

Diasuh: anak dijaga, dirawat, dan dibimbing sehingga anak merasa aman/terlindungi dan tidak telantar.

Ditinggalkan sendiri: ketika balita ditinggalkan sendiri di rumah tanpa pengawasan atau pengasuhan orang lain selama Ibu/Wali melakukan kegiatan dengan meninggalkan rumah.

8

BLOK IX. KETERANGAN KEBERSAMAAN (UNTUK ART BERUMUR 0-17 TAHUN DAN BELUM KAWIN)

No. Urut ART

APAKAH IBU KANDUNG (nama) MASIH HIDUP?

1. Ya, ART 2. Ya, bukan ART 3. Meninggal 8. Tidak tahu

Jika 901 =1

APAKAH AYAH KANDUNG (nama) MASIH HIDUP?

1. Ya, ART 2. Ya, bukan ART 3. Meninggal 8. Tidak tahu

Jika 903 = 1 DALAM SEMINGGU TERAKHIR, AKTIVITAS APA SAJA YANG (nama) LAKUKAN BERSAMA

ORANG TUA/WALI:

Tuliskan nomor urut ibu kandung

Lihat

Blok IV Kolom 401

Tuliskan nomor urut ayah kandung

Lihat

Blok IV Kolom 401

A. MAKAN/BELAJAR MAKAN

B. MENONTON TV

C. BELAJAR/MEMBACA BUKU

D. DIBACAKAN BUKU CERITA/DICERITAKAN DONGENG

E. BERIBADAH/BERDOA

F. BERBINCANG-BINCANG/NGOBROL

G. BERMAIN/REKREASI/BEROLAHRAGA

H. BERMAIN GAMES

I. MENGAKSES INTERNET

J. MENGURUS RUMAH TANGGA

K. MEMBANTU MENAMBAH

PENGHASILAN

X. Tidak ada kebersamaan

Z. Tidak relevan

Lingkari aktivitas apa saja yang dilakukan ART bersama orang tua/wali

401 901 902 903 904 905

1 A B C D E F G H I J K X Z










Ibu kandung adalah ibu yang melahirkan responden.

Ayah kandung adalah ayah biologis menurut pengakuan ibu kandung.

Melakukan aktivitas bersama orang tua/wali adalah melakukan suatu aktivitas/kegiatan bersama orang

tua/wali pada aktivitas/kegiatan yang sama dan dengan waktu yang sama.

Orang tua/wali adalah bapak/ibu atau orang yang bertanggung jawab terhadap anak tersebut.

Tidak relevan, Jika ART tidak tinggal bersama orang tua/wali seperti pembantu, anak kost dan lain-lain.

Membantu menambah penghasilan: melakukan suatu kegiatan/aktivitas bersama orang tua dengan tujuan

membantu kegiatan orang tua untuk mendapatkan upah/gaji/penghasilan.

905 903

9

BLOK X. KETERANGAN GANGGUAN FUNGSIONAL (UNTUK ART BERUMUR 2 TAHUN KE ATAS)

No. urut ART

APAKAH (nama) MENGALAMI

KESULITAN/GANGGUAN

PENGLIHATAN?

1. Ya, sama sekali

tidak bisa melihat

2. Ya, banyak kesulitan

3. Ya, sedikit kesulitan

4. Tidak mengalami

kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

PENDENGARAN?

1. Ya, sama sekali tidak

bisa mendengar

2. Ya, banyak kesulitan

3. Ya, sedikit kesulitan

4. Tidak mengalami kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

BERJALAN ATAU NAIK TANGGA?

1. Ya, sama sekali tidak bisa berjalan/ naik tangga

2. Ya, banyak kesulitan 3. Ya, sedikit kesulitan 4. Tidak mengalami

kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

MENGGUNAKAN/ MENGGERAKKAN

TANGAN/JARI?

1. Ya, sama sekali tidak bisa menggunakan/ menggerakkan tangan/jari

2. Ya, banyak kesulitan 3. Ya, sedikit kesulitan 4. Tidak mengalami

kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

DALAM HAL MENGINGAT

ATAU

BERKONSENTRASI? 1. Ya, selalu mengalami

kesulitan 2. Ya, seringkali

mengalami kesulitan 3. Ya, sedikit mengalami

kesulitan 4. Tidak mengalami

kesulitan

APAKAH (nama) MENGALAMI GANGGUAN

PERILAKU DAN ATAU EMOSIONAL?

1. Ya, selalu

mengalami kesulitan 2. Ya, seringkali

mengalami kesulitan 3. Ya, sedikit

mengalami kesulitan 4. Tidak mengalami

kesulitan


KESULITAN/ GANGGUAN

BERBICARA DAN ATAU

MEMAHAMI/ BERKOMUNIKASI DENGAN

ORANG LAIN?

1. Ya,sama sekali tidak bisa memahami/dipahami/ berkomunikasi

2. Ya, banyak mengalami kesulitan

3. Ya sedikit mengalami kesulitan



KESULITAN/GANGGUAN UNTUK MENGURUS DIRI SENDIRI?

(SEPERTI MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN, BUANG AIR BESAR,

BUANG AIR KECIL)

1. Ya, sama sekali tidak bisa mengurus diri sendiri

2. Ya, banyak mengalami kesulitan

3. Ya, sedikit mengalami kesulitan


401 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10

Penyandang disabilitas adalah setiap orang yang mengalami keterbatasan fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat mengalami hambatan dan kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga negara lainnya berdasarkan kesamaan hak.

Petugas tidak diperkenankan memutuskan bahwa responden tidak mengalami disabilitas tertentu berdasarkan apa yang dilihat secara kasat mata.

Gangguan/keterbatasan fungsi antara lain: kesulitan melihat, kesulitan mendengar, berbicara tidak lancar, kesulitan memahami/hilang ingatan/gangguan jiwa, keterbatasan berjalan, keterbatasan bergerak, kesulitan mengambil barang kecil menggunakan tangan/jari.

Setiap orang bisa mengalami lebih dari satu jenis gangguan fungsional.

10

BLOK XI. KETERANGAN OLAHRAGA (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, BERAPA HARI (nama) MELAKUKAN

OLAHRAGA?

Tuliskan dalam satuan “hari”

Jika isian“0” 1106

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, BERAPA LAMA (nama)

MELAKUKAN OLAHRAGA DALAM SEMINGGU?

Tuliskan dalam satuan “menit”

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, JENIS OLAHRAGA APA

YANG PALING SERING (nama) LAKUKAN?

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, APA TUJUAN

UTAMA (nama) BEROLAHRAGA?

1. Menjaga kesehatan 2. Prestasi 3. Hobi/Rekreasi 4. Kurikulum Sekolah 5. Profesi 6. Lainnya

DALAM SEMINGGU

TERAKHIR, APA

JALUR/WADAH UTAMA

(nama) DALAM

BEROLAHRAGA?

1. Sendiri 2. Sekolah 3. Perkumpulan

Olahraga 4.Tempat Kerja 5. Lainnya

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MELAKUKAN KEGIATAN OLAHRAGA

TRADISIONAL?

A. PENCAK SILAT

B. SEPAK TAKRAW/SEPAK RAGA/SEJENISNYA

C. DAYUNG/SEJENISNYA

D. BALAP SAPI/KERBAU/KUDA/SEJENISNYA

E. LAINNYA (GULAT PATHOL, KASTI, LOMPAT BATU)

X. Tidak pernah

01. Senam

02. Atletik

03. Jogging/gerak jalan

04. Tenis meja

05. Bulutangkis

06. Bola Voli

07. Bola Basket

08. Sepak

bola/Futsal

09. Renang

10. Bela diri

11. Bersepeda

12. Lainnya

401 1101 1102 1103 1104 1105 1106

1 A B C D E X 2 A B C D E X 3 A B C D E X 4 A B C D E X 5 A B C D E X 6 A B C D E X 7 A B C D E X 8 A B C D E X 9 A B C D E X 10 A B C D E X

Olahraga: kegiatan seseorang dengan sengaja meluangkan waktunya untuk melakukan satu atau lebih kegiatan fisik (gerak badan dengan gerakan-gerakan tertentu atau dengan macam-macam permainan seperti tenis, voli, sepak bola, dsb). Jenis olahraga yang mengandalkan otak, seperti catur dan bridge, tidak dikategorikan sebagai olahraga.

Olahraga tradisional: olahraga asli dari berbagai daerah di Indonesia, seperti: pencak silat, sepak takraw, sepak raga, kasti, dll.

Melakukan kegiatan seperti berjalan kaki ke tempat bekerja, mengayuh sepeda ke pasar dan kegiatan lain yang tidak ditujukan untuk olahraga tidak dikategorikan sebagai melakukan olahraga.

Hari melakukan olahraga: banyaknya hari dalam seminggu terakhir yang digunakan oleh seseorang untuk melakukan olahraga.

Lama (menit) melakukan olahraga dalam seminggu: banyaknya waktu dalam menit yang digunakan oleh seseorang untuk melakukan olahraga dalam satu minggu.

Jalur/wadah olahraga: tempat/perkumpulan yang memfasilitasi seseorang melakukan olahraga.

11

BLOK XII. KETERANGAN AKSES MEDIA (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

DALAM

SEMINGGU

TERAKHIR, BERAPA

HARI

(nama) MENONTON

SIARAN

TELEVISI?

Tuliskan dalam satuan “hari”

DALAM

SEMINGGU

TERAKHIR, BERAPA HARI

(nama) MENDENGARKAN

SIARAN RADIO?

Tuliskan dalam satuan

“hari”

DALAM 3 BULAN

TERAKHIR, APAKAH (nama)

PERNAH

MENGUNJUNGI

PERPUSTAKAAN?

(Kode)

DALAM 3 BULAN


PERNAH

MEMANFAATKAN

TAMAN BACAAN

MASYARAKAT

(TBM)?

1. Ya 5. Tidak

DALAM 3 BULAN


PERNAH

MENGGUNAKAN

INTERNET

(TERMASUK

FACEBOOK, TWITTER, BBM, WHATSAPP)?

1. Ya 5. Tidak 1207

UNTUK APA SAJA (nama) MENGGUNAKAN

INTERNET? (Pilihan jawaban harus dibacakan)

A. MENDAPAT INFORMASI/BERITA B. MENGERJAKAN TUGAS SEKOLAH/KULIAH C. MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL D. MEDIA SOSIAL/JEJARING SOSIAL E. PEMBELIAN/PENJUALAN BARANG/JASA F. HIBURAN (GAME, NONTON TV, FILM/VIDEO,

RADIO, GAMBAR DAN MUSIK) G. FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING) H. MENDAPAT INFORMASI MENGENAI BARANG/JASA I. LAINNYA

APAKAH

(nama) DAPAT

MEMBACA DAN

MENULIS

KALIMAT

SEDERHANA

DALAM BAHASA

SEHARI-HARI?

1. Ya 5.Tidak ART

berikutnya/ Blok XIII

Jika dapat membaca dan menulis [1207 berkode 1]

DALAM SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MEMBACA:

(Kode)

KORAN/ SURAT

KABAR?

MAJALAH/ TABLOID?

BUKU

CERITA?

BUKU

PELAJARAN

SEKOLAH?

BUKU

PENGE-TAHUAN?

KITAB

SUCI?

LAIN-

NYA?

401 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214

1 A B C D E F G H I

2 A B C D E F G H I

3 A B C D E F G H I

4 A B C D E F G H I

5 A B C D E F G H I

6 A B C D E F G H I

7 A B C D E F G H I

8 A B C D E F G H I

9 A B C D E F G H I

10 A B C D E F G H I

Perpustakaan fisik adalah sebuah ruangan atau gedung yang digunakan untuk menyimpan bahan pustaka (buku dan terbitan lainnya) yang biasanya disimpan menurut tata susunan tertentu yang diatur secara sistematis dan dapat digunakan oleh pemakainya sebagai sumber informasi. Perpustakaan fisik mencakup perpustakaan umum, pribadi, dan keliling

Perpustakaan digital adalah perpustakaan yang mempunyai koleksi buku sebagian besar dalam bentuk format digital dan yang bisa diakses dengan komputer.

Kode 1203: Kunjungan perpustakaan 1. Ya, perpustakaan fisik 2. Ya, perpustakaan digital 3. Ya, perpustakaan fisik dan digital 5. Tidak

Kode 1208 - 1214: Membaca 1. Pernah, media cetak 2. Pernah, media elektronik/digital 3. Pernah, media cetak dan elektronik/digital 5. Tidak pernah membaca

12

BLOK XIII. KETERANGAN KEPEMILIKAN TABUNGAN DAN KEBUDAYAAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

APAKAH (nama) MEMILIKI

TABUNGAN/SIMPANAN BERUPA

UANG?

1. Ya, di lembaga keuangan (perbankan, koperasi)

2. Ya, di non lembaga keuangan

3. Ya, di lembaga keuangan dan non lembaga keuangan

5. Tidak memiliki

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGUNJUNGI

PENINGGALAN SEJARAH/WARISAN BUDAYA

DI INDONESIA? (SEPERTI: CANDI, MUSEUM, BENTENG, GOA

BERSEJARAH,RUMAH ADAT, DSB.)

1. Ya 5. Tidak

APAKAH (nama) MENGETAHUI

DONGENG/CERITA RAKYAT YANG ADA DI INDONESIA

(SEPERTI: MALIN KUNDANG, BAWANG

MERAH-BAWANG PUTIH, SANGKURIANG, RORO JONGRANG, TIMUN MAS, DSB.)?

1. Ya 5. Tidak

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MELAKUKAN

PERMAINAN RAKYAT YANG ADA DI INDONESIA?

(SEPERTI: PERMAINAN KELERENG, CONGKLAK, GASING, GOBAK SODOR,

DSB.)?

1. Ya 5. Tidak

APA BAHASA YANG PALING SERING (nama) GUNAKAN :

DI RUMAH?

1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa daerah 3. Bahasa asing

DALAM PERGAULAN

(TEMPAT BEKERJA/ SEKOLAH/LINGKUNGAN)?

1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa daerah 3. Bahasa asing

401 1301 1302 1303 1304 1305 1306

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Dongeng: cerita dari zaman dahulu yang tidak benar-benar terjadi atau biasa disebut cerita khayal, biasanya berlatar belakang kenyataan yang dikiaskan, misalnya : Kera dan Kura-Kura, Si Kancil Pencuri Timun, Bawang Merah Bawang Putih, Kancil dan Buaya, Timun Mas, dsb.

Cerita Rakyat: cerita dari zaman dahulu yang hidup di kalangan rakyat dan diwariskan secara lisan, misalnya : Asal Usul Danau Toba, Sangkuriang, Roro Jongrang, dsb.

Permainan Rakyat: permainan yang didasarkan pada nilai tertentu dan dilakukan oleh kelompok masyarakat secara terus menerus dan diwariskan pada generasi berikutnya yang bertujuan untuk menghibur diri

Di rumah: interaksi responden dengan anggota rumah tangga pada saat berada di rumah.

Dalam Pergaulan: interaksi responden dengan orang lain yang dilakukan di luar rumah, yaitu di tempat bekerja, sekolah, maupun lingkungan masyarakat sekitar, baik secara langsung maupun tidak langsung.

13

BLOK XIII. KETERANGAN KEPEMILIKAN TABUNGAN DAN KEBUDAYAAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENONTON/MENIKMATI PERTUNJUKAN/PAMERAN SENI

SEBAGAI BERIKUT DI INDONESIA?

(Pilihan jawaban harus dibacakan)

1. YA, MENONTON/MENIKMATI SECARA LANGSUNG 2. YA, MENONTON/MENIKMATI SECARA TIDAK LANGSUNG (TELEVISI, ONLINE/STREAMING, DLL.) 3. YA, MENONTON/MENIKMATI SECARA LANGSUNG DAN TIDAK LANGSUNG 5. TIDAK PERNAH

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH TERLIBAT DALAM PERTUNJUKAN/PAMERAN SENI SEBAGAI PELAKU/PENDUKUNG DALAM KEGIATAN SEBAGAI

BERIKUT?

1. Ya 5. Tidak

Jika 1314 - 1320 semua berkode 5 ART berikutnya/Blok XIV

APAKAH

KETERLIBATAN (nama) DALAM

PERTUNJUKAN/ PAMERAN SENI

TERSEBUT

SEBAGAI SUMBER

PENGHASILAN?

1. Ya, Utama

2. Ya, Tambahan

5. Tidak FILM

SENI MUSIK/ SUARA

SENI RUPA

SENI SASTRA (PUISI,

DONGENG)

SENI TARI BUDAYA

INDONESIA

SENI TEATER/

PEWAYANGAN

LAINNYA (KUDA

LUMPING,REOG, BARONGSAI,

DLL.)

FILM SENI

MUSIK/ SUARA

SENI RUPA

SENI SASTRA

(PUISI, DONGENG)

SENI TARI

BUDAYA

INDONESIA

SENI TEATER/ PEWAYA-

NGAN

LAINNYA (KUDA

LUMPING,REOG, BARONGSAI,

DLL.)

401 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Menonton Pertunjukan/Pameran Seni:apabila seseorang meluangkan waktu (baik berniat maupun tidak) untuk menonton pertunjukan/pameran seni, baik dengan membayar ataupun tidak, baik di tempat khusus pertunjukan ataupun tidak, seperti menonton pertunjukan seni di pusat perbelanjaan atau di tempat resepsi pernikahan.

Tidak termasuk menonton jika menontonnya hanya sambil lewat atau atraksi yang berkeliling dari rumah ke rumah.

Pertunjukan/Pameran seni:karya seni yang dipertontonkan maupun dipamerkan pada suatu pertunjukkan atau event tertentu sehingga dapat dinikmati atau diapresiasi oleh masyarakat luas.

14

BLOK XIV. PARTISIPASI SEKOLAH (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

APAKAH (nama) BERSEKOLAH?

(termasuk mengikuti

program paket A/B/C)

[kode]

Jika kode = 1 ke 1407

APA

JENJANG

PENDIDIKAN

TERTINGGI

YANG

SEDANG/ PERNAH

DIIKUTI

(nama)?

(kode)

APA

TINGKAT/ KELAS

TERTINGGI

YANG

SEDANG/ PERNAH

DIDUDUKI

(nama)?

(kode)

APA

IJAZAH/ STTB

TERTINGGI

YANG

DIMILIKI (nama)?

(kode)

Jika jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diduduki SMA/sederajat atau lebih

[1402 berkode 9-20]

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH ATAU SEDANG MENGIKUTI KURSUS/PELATIHAN/

BIMBINGAN BELAJAR/PENDIDIKAN KETERAMPILAN:

A. Bimbingan belajar G. Bahasa Asing B. Komputer/Teknologi Informasi H. Olahraga C. Menjahit/tata busana I. Mengemudi D. Otomotif/teknik/elektronik J. Keagamaan E. Kecantikan/tata rias K. Lainnya F. Musik/tari/seni/budaya X. Tidak pernah

(lingkari jenis kursus yang pernah/sedang diikuti ART)

Untuk ART berumur 5-24 tahun

Jika belum pernah atau tidak

bersekolah lagi [1401 kode 1 atau 3]

APA ALASAN UTAMA (nama) BELUM

PERNAH ATAU TIDAK BERSEKOLAH LAGI?

(kode)

APA JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG SEDANG/PERNAH DIDUDUKI

OLEH (nama)?

[Kode jurusan diisi oleh pengawas]

401 1401 1402 1403 1404 1405 1406 1407

1 ....................................................................

A B C D E F G H I J K X

2 ....................................................................


3 ....................................................................


4 ....................................................................


5 ....................................................................


6 ....................................................................


7 ....................................................................


8 ....................................................................


9 ....................................................................


10 ....................................................................


Kode 1401: Partisipasi sekolah

Kode 1402: Jenjang pendidikan Kode 1403:Tingkat/kelas Kode 1404: Ijazah/STTB tertinggi Kode 1407: Alasan tidak sekolah

01. Paket A 02. SDLB 03. SD 04. MI 05. Paket B

06. SMP LB 07. SMP 08. MTs 09. Paket C 10. SMLB

11.SMA 12.MA 13.SMK 14.MAK 15.D1/D2

16.D3 17.D4 18.S1 19.S2 20.S3

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (tamat & lulus)

Jika masih kuliah S2 kode 6 Jika masih kuliah S3

kode 7

01. Tidak punya ijazah SD

02. Paket A 03. SDLB 04. SD

05. MI 06. Paket B 07. SMPLB 08. SMP 09. MTs

10. Paket C 11. SMLB 12. SMA 13. MA

14. SMK 15. MAK 16. D1/D2 17. D3

18. D4 19. S1 20. S2 21. S3

01. Belum cukup umur 02. Tidak ada biaya sekolah 03. Bekerja/mencari nafkah 04. Menikah 05. Mengurus rumah tangga 06. Merasa pendidikan cukup

07. Sekolah jauh 08. Cacat/disabilitas 09. Mengalami perundungan/bullying 10. Malu karena ekonomi 11. Lainnya

1. Tidak/belum pernah bersekolah

2. Masih bersekolah 3. Tidak bersekolah

lagi

15

BLOK XV. AKTIVITAS SEKOLAH DAN BIAYA PENDIDIKAN (UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH)

Pertanyaan ART UMUR 5 TAHUN KE ATAS

YANG MASIH BERSEKOLAH (1) ART UMUR 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH (2)

ART UMUR 5 TAHUN KE ATAS YANG MASIH BERSEKOLAH (3)

Nama dan No. Urut ART (Salin dari Blok IV 401 dan 402) ......................................................... __ __ ......................................................... __ __ ......................................................... __ __

1501 APAKAH (nama ) BERSEKOLAH DI SEKOLAH NEGERI ATAU SWASTA? Negeri ................................................................. 1

Swasta ........................................................... 2 Negeri ................................................................. 1

Swasta ........................................................... 2 Negeri ................................................................. 1

Swasta ........................................................... 2 1502 APAKAH SARANA TRANSPORTASI YANG BIASA DIGUNAKAN (nama)

KE SEKOLAH?

Tanpa kendaraan .................................................. 1

Kendaraan pribadi tidak bermotor .................. 2

Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ......... 3

Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda

tiga/empat/lebih ........................................... 4

Kendaraan pribadi lainnya ..................................... 5

Kendaraan antar jemput sekolah ...................... 6

Kendaraan umum bermotor dengan rute

tertentu .............................................................. 7

Kendaraan umum bermotor tanpa rute

tertentu ............................................................ 8

Kendaraan umum online ...................................... 9

Kendaraan umum lainnya (ojek sepeda, becak,

dokar, sampan, dsb.)...................................10

Tanpa kendaraan .................................................. 1


Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ........ 3


tiga/empat/lebih ........................................... 4

Kendaraan pribadi lainnya .................................... 5



tertentu .............................................................. 7


tertentu ............................................................ 8



dokar, sampan, dsb.)...................................10

Tanpa kendaraan .................................................. 1




tiga/empat/lebih ........................................... 4

Kendaraan pribadi lainnya .....................................5



tertentu ..............................................................7


tertentu ............................................................ 8

Kendaraan umum online ......................................9


dokar, sampan, dsb.)...................................10

1503 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH?

Ya ..........................................................................1

Tidak ......................................................5 1510

Ya .......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1510

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1510

1504 Ketika belajar di luar jam sekolah [1503 berkode 1], DI MANA BIASANYA (nama) BELAJAR?

Rumah sendiri ..................................................... 1 Bukan rumah sendiri ..............................2 Sekolah ............................................................... 3 Tempat umum ........................................4



1505 APAKAH BIASANYA (nama) BELAJAR SECARA BERKELOMPOK? Ya ......................................................................... 1

Tidak ..................................................... 5

Ya ......................................................................... 1

Tidak ..................................................... 5

Ya ......................................................................... 1

Tidak ..................................................... 5

1506 APAKAH BIASANYA (nama) DIBANTU OLEH PEMBIMBING?

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1508

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1508

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1508

1507 Jika dibantu oleh pembimbing [1506 berkode 1] SIAPA YANG BIASANYA MEMBIMBING (nama)?

Guru privat .......................................................... 1 Orang tua/wali........................................ 2 Famili ................................................................. 3 Lainnya ................................................. 4



1508 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, BERAPA HARI DALAM SEMINGGU

BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH?

6-7 hari ............................................................... 1 3-5 hari .................................................. 2 1-2 hari ............................................................... 3

6-7 hari ............................................................... 1 3-5 hari .................................................. 2 1-2 hari ............................................................... 3

6-7 hari ............................................................... 1 3-5 hari .................................................. 2 1-2 hari ............................................................... 3

1509 DALAM SEHARI, BERAPA LAMA BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR

JAM SEKOLAH? Tuliskan dalam satuan “menit” menit menit menit

16






1501 APAKAH (nama ) BERSEKOLAH DI SEKOLAH NEGERI ATAU SWASTA? Negeri ................................................................. 1

Swasta ........................................................... 2 Negeri ................................................................. 1

Swasta ........................................................... 2 Negeri ................................................................. 1

Swasta ........................................................... 2 1502 APAKAH SARANA TRANSPORTASI YANG BIASA DIGUNAKAN (nama)

KE SEKOLAH?

Tanpa kendaraan .................................................. 1




tiga/empat/lebih ........................................... 4

Kendaraan pribadi lainnya ..................................... 5



tertentu .............................................................. 7


tertentu ............................................................ 8



dokar, sampan, dsb.)...................................10

Tanpa kendaraan .................................................. 1


Kendaraan pribadi/dinas bermotor roda dua ........ 3


tiga/empat/lebih ........................................... 4

Kendaraan pribadi lainnya .................................... 5



tertentu .............................................................. 7


tertentu ............................................................ 8



dokar, sampan, dsb.)...................................10

Tanpa kendaraan .................................................. 1




tiga/empat/lebih ........................................... 4

Kendaraan pribadi lainnya .....................................5



tertentu ..............................................................7


tertentu ............................................................ 8

Kendaraan umum online ......................................9


dokar, sampan, dsb.)...................................10

1503 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH?

Ya ..........................................................................1

Tidak ......................................................5 1510

Ya .......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1510

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1510

1504 Ketika belajar di luar jam sekolah [1503 berkode 1], DI MANA BIASANYA (nama) BELAJAR?




1505 APAKAH BIASANYA (nama) BELAJAR SECARA BERKELOMPOK? Ya ......................................................................... 1

Tidak ..................................................... 5

Ya ......................................................................... 1

Tidak ..................................................... 5

Ya ......................................................................... 1

Tidak ..................................................... 5

1506 APAKAH BIASANYA (nama) DIBANTU OLEH PEMBIMBING?

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1508

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1508

Ya ......................................................................... 1

Tidak ......................................................5 1508

1507 Jika dibantu oleh pembimbing [1506 berkode 1] SIAPA YANG BIASANYA MEMBIMBING (nama)?




1508 DALAM 3 BULAN TERAKHIR, BERAPA HARI DALAM SEMINGGU

BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR JAM SEKOLAH?

6-7 hari ............................................................... 1 3-5 hari .................................................. 2 1-2 hari ............................................................... 3

6-7 hari ............................................................... 1 3-5 hari .................................................. 2 1-2 hari ............................................................... 3

6-7 hari ............................................................... 1 3-5 hari .................................................. 2 1-2 hari ............................................................... 3

1509 DALAM SEHARI, BERAPA LAMA BIASANYA (nama) BELAJAR DI LUAR

JAM SEKOLAH? Tuliskan dalam satuan “menit” menit menit menit

17






1510 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2017/2018), APA JENJANG PENDIDIKAN DARI (nama)?

Tidak/belum sekolah....................... 1 ART berikutnya/Blok XVI

SD/MI/Paket A/SDLB .............................. 2

SMP/MTs/Paket B/SMPLB ............ 3

SMA/MA/SMK/MAK/Paket C/SMLB ........ 4

D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3 ................. 5


SD/MI/Paket A/SDLB .............................. 2



D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3 ................. 5


SD/MI/Paket A/SDLB .............................. 2



D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3 ................. 5

Jika pada tahun ajaran sebelumnya masih bersekolah (1510 berkode 2 – 5), Tanyakan 1511-1518

1511 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, KEGIATAN EKSTRAKURIKULER/ UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) APA SAJA YANG PERNAH DIIKUTI

OLEH (nama)?

PRAMUKA ............................................................. A

SENI, MUSIK DAN BUDAYA ............................. B

OLAHRAGA ........................................................... C

KEROHANIAN ............................................... D

PASKIBRA ............................................................. E

PALANG MERAH REMAJA (PMR) .................. F

KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) ...........................G

PECINTA ALAM ............................................. H

LAINNYA ............................................................... I

TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN .......................... X

PRAMUKA ............................................................. A


OLAHRAGA .......................................................... C

KEROHANIAN............................................... D

PASKIBRA ............................................................. E

PALANG MERAH REMAJA (PMR) ................... F

KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) ...................... G

PECINTA ALAM ............................................ H

LAINNYA ................................................................I

TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN ......................... X

PRAMUKA .............................................................. A


OLAHRAGA .......................................................... C

KEROHANIAN ............................................... D

PASKIBRA .............................................................. E


KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) .......................... G

PECINTA ALAM ............................................. H

LAINNYA ................................................................ I

TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN .......................... X 1512 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, APAKAH (nama)

PERNAH MENERIMA BEASISWA/BANTUAN PENDIDIKAN DARI SUMBER-SUMBER INI:

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)........................ A

BEASISWA DARI PEMERINTAH PUSAT..............B

BANTUAN DARI PEMERINTAH DAERAH ...................... C

BEASISWA/BANTUAN DARI LEMBAGA

NONPEMERINTAH ................................. D

LAINNYA .............................................................. E

TIDAK PERNAH MENERIMA ........................... X





NONPEMERINTAH ................................. D

LAINNYA .............................................................. E






NONPEMERINTAH ................................. D

LAINNYA .............................................................. E


Jika pernah menerima PIP (kode A pada 1512 dilingkari), tanyakan 1513-1514

1513 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA BULAN (nama) MENERIMA PIP? Tuliskan dalam satuan “bulan” bulan bulan bulan

1514 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA JUMLAH UANG PIP

YANG PERNAH DITERIMA? Tuliskan dalam satuan “rupiah”

Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

18






1510 PADA TAHUN AJARAN SEBELUMNYA (TA 2017/2018), APA JENJANG PENDIDIKAN DARI (nama)?


SD/MI/Paket A/SDLB .............................. 2



D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3 ................. 5


SD/MI/Paket A/SDLB .............................. 2



D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3 ................. 5


SD/MI/Paket A/SDLB .............................. 2



D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3 ................. 5

Jika pada tahun ajaran sebelumnya masih bersekolah (1510 berkode 2 – 5), Tanyakan 1511-1518

1511 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, KEGIATAN EKSTRAKURIKULER/ UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) APA SAJA YANG PERNAH DIIKUTI

OLEH (nama)?

PRAMUKA ............................................................. A


OLAHRAGA ........................................................... C

KEROHANIAN ............................................... D

PASKIBRA ............................................................. E

PALANG MERAH REMAJA (PMR) .................. F

KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) ...........................G

PECINTA ALAM ............................................. H

LAINNYA ............................................................... I

TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN .......................... X

PRAMUKA ............................................................. A


OLAHRAGA .......................................................... C

KEROHANIAN............................................... D

PASKIBRA ............................................................. E


KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) ........................... G

PECINTA ALAM ............................................ H

LAINNYA ................................................................I

TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN ......................... X

PRAMUKA .............................................................. A


OLAHRAGA .......................................................... C

KEROHANIAN ............................................... D

PASKIBRA .............................................................. E


KELOMPOK ILMIAH REMAJA (KIR) .......................... G

PECINTA ALAM ............................................. H

LAINNYA ................................................................ I

TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN .......................... X 1512 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, APAKAH (nama)

PERNAH MENERIMA BEASISWA/BANTUAN PENDIDIKAN DARI SUMBER-SUMBER INI:





NONPEMERINTAH ................................. D

LAINNYA .............................................................. E






NONPEMERINTAH ................................. D

LAINNYA .............................................................. E






NONPEMERINTAH ................................. D

LAINNYA .............................................................. E


Jika pernah menerima PIP (kode A pada 1512 dilingkari), tanyakan 1513-1514

1513 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA BULAN (nama) MENERIMA PIP? Tuliskan dalam satuan “bulan” bulan bulan bulan

1514 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA JUMLAH UANG PIP

YANG PERNAH DITERIMA? Tuliskan dalam satuan “rupiah”

Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

19






1515 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA RATA-RATA UANG SAKU (nama) PER HARI KE SEKOLAH? Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

1516 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA RATA-RATA BIAYA

TRANSPOR (nama) PER HARI UNTUK PULANG PERGI KE SEKOLAH? Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

1517 UNTUK KEPERLUAN TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA BIAYA

PENDAFTARAN SEKOLAH YANG TELAH DIBAYARKAN (nama)?

(Termasuk formulir pendaftaran, uang pangkal, uang gedung, daftar ulang, dsb) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

1518 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA BIAYA PENDIDIKAN

YANG DIBAYARKAN (nama) UNTUK KEPERLUAN:

a. SPP / UANG KULIAH TUNGGAL Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

b. KOMITE SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

c. EKSTRAKURIKULER Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

d. BAJU SEKOLAH DAN PERLENGKAPANNYA (seragam sekolah/batik, dasi, ikat pinggang, dsj) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

e. TUTUP KEPALA DAN ALAS KAKI (topi, kerudung, sepatu, kaos kaki, dsj) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

f. BUKU PELAJARAN/PANDUAN/DIKTAT Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

g. LEMBAR KERJA SISWA (LKS) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

h. ALAT TULIS DAN PERLENGKAPAN LAINNYA Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

i. PRAKTIKUM/KETERAMPILAN DAN BAHAN PENUNJANGNYA Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

j. KURSUS YANG DISELENGGARAKAN SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

k. EVALUASI/UJIAN Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

l. KUNJUNGAN EDUKATIF (study tour) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

m. LAINNYA (uang perpisahan, biaya wisuda, catering) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

n. Total (Jumlah a s.d. m) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

20






1515 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA RATA-RATA UANG SAKU (nama) PER HARI KE SEKOLAH? Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

1516 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA RATA-RATA BIAYA

TRANSPOR (nama) PER HARI UNTUK PULANG PERGI KE SEKOLAH? Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

1517 UNTUK KEPERLUAN TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA BIAYA

PENDAFTARAN SEKOLAH YANG TELAH DIBAYARKAN (nama)?

(Termasuk formulir pendaftaran, uang pangkal, uang gedung, daftar ulang, dsb) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

1518 SELAMA TAHUN AJARAN 2017/2018, BERAPA BIAYA PENDIDIKAN

YANG DIBAYARKAN (nama) UNTUK KEPERLUAN:

a. SPP / UANG KULIAH TUNGGAL Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

b. KOMITE SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

c. EKSTRAKURIKULER Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

d. BAJU SEKOLAH DAN PERLENGKAPANNYA (seragam sekolah/batik, dasi, ikat pinggang, dsj) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

e. TUTUP KEPALA DAN ALAS KAKI (topi, kerudung, sepatu, kaos kaki, dsj) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

f. BUKU PELAJARAN/PANDUAN/DIKTAT Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

g. LEMBAR KERJA SISWA (LKS) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

h. ALAT TULIS DAN PERLENGKAPAN LAINNYA Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

i. PRAKTIKUM/KETERAMPILAN DAN BAHAN PENUNJANGNYA Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

j. KURSUS YANG DISELENGGARAKAN SEKOLAH Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

k. EVALUASI/UJIAN Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

l. KUNJUNGAN EDUKATIF (study tour) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

m. LAINNYA (uang perpisahan, biaya wisuda, catering) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

n. Total (Jumlah a s.d. m) Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,- Rp. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,-

21

BLOK XVI. KETERANGAN HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN (UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

DALAM SETAHUN

TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGIKUTI

KEGIATAN PERTEMUAN

(RAPAT) DI LINGKUNGAN

SEKITAR (RT/RW/DUSUN/ DESA)?

1. Ya 5. Tidak1603

APAKAH (nama) MEMBERIKAN

SARAN/PENDAPAT

DALAM KEGIATAN

PERTEMUAN

(RAPAT) TERSEBUT?

1. Ya 5. Tidak

DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN SOSIAL

KEMASYARAKATAN DI LINGKUNGAN SEKITAR (RT/RW/DUSUN/ DESA)YANG BERKAITAN DENGAN: 1. Ya 5. Tidak 7. Tidak ada kegiatan

Jika salah satu dari 1603-1609 ada yang

berkode 5 APAKAH (nama) IKUT SERTA DALAM

KEGIATAN

ORGANISASI SELAIN

DI TEMPAT KERJA/ SEKOLAH?

1. Ya, aktif 2. Ya, tidak aktif 5. Tidak

Jika 1611=1 APA ALASAN

(nama) MENGIKUTI

ORGANISASI?

1. Belajar kepemimpinan

2. Menambah pengetahuan

3. Mengisi waktu luang

4. Mencari teman 5. Melayani

masyarakat 6. Lainnya

APA BIDANG KEGIATAN

ORGANISASI UTAMA YANG

DIIKUTI OLEH (nama)? 1. Keagamaan 2. Politik 3. Pendidikan 4. Lingkungan hidup 5. Ekonomi 6. Sosial 7. Olahraga 8. Lainnya

ALASAN UTAMA (nama) TIDAK MENGIKUTI

KEGIATAN SOSIAL

KEMASYARAKATAN?

1. Malas 2. Tidak suka/tidak

bermanfaat 3. Tidak ada waktu 4. Malu/rendah diri 5. Sakit 6. Masih bersekolah 7. Lainnya

KEAGAMAAN?

(contoh: pengajian, perayaan

keagamaan, ceramah

agama, dsb.)

KETERAM-PILAN?

(contoh: memasak, menyulam,

dsb.)

OLAHRAGA/ PERMAINAN?

(contoh: olahraga

badminton, bola voli,

jalan sehat)

GOTONG

ROYONG?

(contoh: kerja bakti,

bakti sosial)

ARISAN? KEMATIAN?

(contoh: memandikan,

mengubur, melayat jenazah)

SOSIAL

LAINNYA?

(contoh: halal bihalal,

kesenian, kegiatan

posyandu, dll.)

401 1601 1602 1603 1604 1605 1606 1607 1608 1609 1610 1611 1612 1613

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Pertemuan (rapat) di lingkungan sekitar (RT/RW/Dusun/Desa) misalnya pertemuan bulanan dalam rangka pembahasan terkait dengan kesejahteraan lingkungan.

Memberikan saran/pendapat yaitu menyampaikan sudut pandang/gagasan/ide mengenai suatu topik yang sedang dibahas di dalam pertemuan/rapat.

Kegiatan sosial kemasyarakatan: kegiatan bersama anggota masyarakat yang bersifat sosial (tidak mencari keuntungan ekonomi) di lingkungan tempat tinggal.

Mengikuti kegiatan sosial kemasyarakatan: partisipasi/keikutsertaan (terlibat aktif) seseorang dalam kegiatan sosial kemasyarakatan yang ada di lingkungan tempat tinggal yang masih dalam lingkup RT/RW/Dusun/Desa/Kelurahan.

Organisasi biasanya dibingkai dalam suatu keanggotaan dan kepengurusan (memiliki ketua, sekretaris dan bendahara) dan memiliki aturan-aturan tertentu. Contoh: Karang taruna, FBR, Muhammadiyah, NU, PKK, DKM, dll.

Seseorang dicatat sebagai anggota organisasi bila yang bersangkutan harus mendaftar untuk menjadi anggota.

Keanggotaan otomatis di dalam organisasi seperti KORPRI, OSIS, BEM, dan PGRI tidak dianggap sebagai anggota organisasi.

ART Berikutnya/

Blok XVII

22

BLOK XVII. KETERANGAN KETENAGAKERJAAN (UNTUK ART BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS)

No. urut ART

SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APA SAJA KEGIATAN YANG DILAKUKAN

(nama)?

(Pilihan jawaban harus dibacakan)

A. BEKERJA B. SEKOLAH C. MENGURUS RUMAH TANGGA D. LAINNYA

SELAIN KEGIATAN PRIBADI

X. TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN

Jika kode X dilingkari 1703

DARI KEGIATAN YANG

DILAKUKAN SELAMA

SEMINGGU TERAKHIR, KEGIATAN APAKAH YANG

MENGGUNAKAN WAKTU

TERBANYAK?

1. BEKERJA 1704 2. SEKOLAH 3. MENGURUS RUMAH

TANGGA 4. LAINNYA

SELAIN KEGIATAN PRIBADI

Jika tidak bekerja (1701 pilihan A

tidak dilingkari) SELAMA SEMINGGU TERAKHIR,

APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG PEKERJAAN

UTAMA DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama)?

Tuliskan selengkap-lengkapnya

(Kode lapangan usaha atau bidang pekerjaan utama diisi oleh pengawas)

SELAMA SEMINGGU

TERAKHIR, APA STATUS/ KEDUDUKAN

(nama) DALAM

PEKERJAAN

UTAMA?

(Kode)

SELAMA SEMINGGU

TERAKHIR, BERAPA JUMLAH JAM KERJA

DARI SELURUH PEKERJAAN?

Tuliskan dalam satuan “jam”

ART berikutnya/ Blok XVIII

Umur 60 tahun ke atas yang tidak bekerja

(1701≠A dan 1703=5)

SELAMA SEMINGGU


MEMPUNYAI PEKERJAAN/USAHA, TETAPI SEMENTARA

TIDAK BEKERJA?

1. Ya 5. Tidak 1707

APAKAH (nama) MEMPUNYAI

TUNJANGAN PENSIUN, KIRIMAN/PEMBERIAN DARI ANAK,

BANTUAN DARI SANAK/SAUDARA?

1. Ya 5. Tidak

401 1701 1702 1703 1704 1705 1706 1707

1 A B C D X ....................................................... 2 A B C D X ....................................................... 3 A B C D X ....................................................... 4 A B C D X ....................................................... 5 A B C D X ....................................................... 6 A B C D X ....................................................... 7 A B C D X ....................................................... 8 A B C D X ....................................................... 9 A B C D X ....................................................... 10 A B C D X .......................................................

Kode 1704: Lapangan usaha atau bidang pekerjaan Kode 1705: Status/Kedudukan dalam pekerjaan

1. Pertanian tanaman padi dan palawija 2. Hortikultura 3. Perkebunan 4. Perikanan 5. Peternakan 6. Kehutanan dan pertanian lainnya 7. Pertambangan dan penggalian 8. Industri pengolahan

9. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin

10. Pengelolaan air, pengelolaan air limbah, pengelolaan dan daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi

11. Konstruksi 12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi dan

perawatan mobil dan sepeda motor

13. Pengangkutan dan pergudangan 14. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum 15. Informasi dan komunikasi 16. Aktivitas keuangan dan asuransi 17. Real estate 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna tanpa hak opsi,

ketenagakerjaan, agen perjalanan, dan penunjang usaha lainnya

20. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan jaminan sosial wajib 21. Pendidikan 22. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial 23. Kesenian, hiburan dan rekreasi 24. Aktivitas jasa lainnya 25. Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional

lainnya

1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak

tetap/buruh tidak dibayar 3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh

dibayar 4. Buruh/karyawan/pegawai 5. Pekerja bebas 6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar

23

BLOK XVIII. KETERANGAN SOSIAL BUDAYA RUMAH TANGGA (Ditanyakan kepada KRT/Pasangannya)

Nama dan No. urut pemberi informasi: ..................................................................

A. KETERANGAN KEBUDAYAAN

1801. DALAM 3 BULAN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA

RUMAH TANGGA YANG PERNAH MENGGUNAKAN PRODUK-PRODUK TRADISIONAL SEBAGAI BERIKUT:

A. KERAJINAN TRADISIONAL ……………………. Ya...............1 Tidak............2

B. BUSANA DAERAH/TRADISIONAL ..................... Ya...............3 Tidak............4

C. METODE PENYEHATAN TRADISIONAL ............. Ya...............5 Tidak............6

D. OBAT TRADISIONAL ...................................... Ya...............7 Tidak............8

1802. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA INI

MENGIBARKAN/MEMASANG BENDERA MERAH PUTIH PADA

PERINGATAN KEMERDEKAAN REPUBLIK INDONESIA?

Ya ................................ 1

Tidak ......................................... 5

1803. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH

TANGGA YANG PERNAH MENYELENGGARAKAN/ MENGHADIRI

UPACARA ADAT SEBAGAI BERIKUT: (Contoh dapat disesuaikan dengan daerah masing-

masing)

Menyelenggarakan Menghadiri

(1) (2)

A. KELAHIRAN (Contoh: 4 bulanan, 7 bulanan, potong rambut, dsb.) ............................................................. Ya.....1 Tidak....2 Ya.....1 Tidak....2

B. SUNATAN (Contoh: Sisingaan, dsb.) ........................... Ya.....3 Tidak....4 Ya.....3 Tidak....4

C. PERKAWINAN (Contoh: lempar sirih, menginjak telur, siraman, dsb.) ........................................................... Ya.....5 Tidak....6 Ya.....5 Tidak....6

D. KEMATIAN (Contoh: ngaben, rambu solo, brobosan, 7 hari, dsb.) .................................................................. Ya.....7 Tidak....8 Ya.....7 Tidak....8

E. KEAGAMAAN (Contoh: Mauludan, tabuik, sekaten, melasti, dsb.) ............................................................. Ya.....1 Tidak....2 Ya.....1 Tidak....2

F. PANEN (Contoh: seren taun, sedekah bumi, sedekah laut, dsb.) .................................................................. Ya.....3 Tidak....4 Ya.....3 Tidak....4

G. LAINNYA (Contoh: turun tanah, tandur, dsb.) ............ Ya.....5 Tidak....6 Ya.....5 Tidak....6

A. KETERANGAN KEBUDAYAAN

1804. A. DALAM PEMILU/PILKADA TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG

MEMPUNYAI HAK MEMILIH?

Ya ...............................1

Tidak ..................................... 5 1805

B. Jika “ya”, APAKAH ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMPUNYAI HAK MEMILIH MENGGUNAKAN

HAK MEMILIHNYA?

Ya, Semua ............................ 1 1805

Ya, Sebagian .............. 2

Tidak ..................................... 5

C. (Jika 1804.B = 2 atau 5), APA SAJA ALASAN

TIDAK MENGGUNAKAN HAK MEMILIHNYA?

KTP tidak sesuai tempat tinggal ..... A Tidak ada waktu .......................... B Malas .............................................. C Lainnya ....................................... D

B. KETERANGAN KERUKUNAN/TOLERANSI

1805. BAGAIMANA TANGGAPAN (nama) JIKA ADA

KEGIATAN DI LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH YANG

DILAKUKAN OLEH SEKELOMPOK ORANG DARI:

A. SUKU BANGSA LAIN? Tidak Setuju ................. 1

Kurang Setuju ...................... 2

Setuju ........................... 3

Sangat Setuju ...................... 4

B. AGAMA LAIN? Tidak Setuju ................. 1

Kurang Setuju ...................... 2

Setuju ........................... 3

Sangat Setuju ...................... 4

1806. BAGAIMANA TANGGAPAN (nama) SEANDAINYA ADA

ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BERTEMAN

DENGAN ORANG DARI:

A. SUKU BANGSA LAIN? Tidak Setuju ................. 1 Kurang Setuju ...................... 2 Setuju ........................... 3 Sangat Setuju ...................... 4

B. AGAMA LAIN? Tidak Setuju ................. 1 Kurang Setuju ...................... 2 Setuju ........................... 3 Sangat Setuju ...................... 4

24

C. KETERANGAN PERILAKU MELAYANI, BERSIH, TERTIB, DAN MANDIRI

1807. DALAM 6 BULAN TERAKHIR, BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA TERHADAP KONDISI KEBERSIHAN FASILITAS

UMUM/FASILITAS SOSIAL DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA:

1. TIDAK BERSIH

2. KURANG BERSIH

3. BERSIH

4. SANGAT BERSIH

7. Tidak relevan

A. PASAR TRADISIONAL

B. RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

C. TERMINAL

D. STASIUN

E. KANTOR PEMERINTAH

F. LEMBAGA PENDIDIKAN (SEKOLAH/KAMPUS)

1808. DALAM SETAHUN TERAKHIR, BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA TENTANG PELAYANAN PUBLIK SEPERTI

PELAYANAN KTP, KARTU KELUARGA, SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN DAN PELAYANAN AKTA

KEPENDUDUKAN YANG PERNAH DIRASAKAN DI WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA:

1. TIDAK SETUJU

2. KURANG SETUJU

3. SETUJU

4. SANGAT SETUJU

7. Tidak relevan

A. PELAYANAN DILAKUKAN SECARA CEPAT DAN TIDAK BERTELE-TELE

B. PELAYANAN DILAKUKAN DENGAN BIAYA YANG JELAS

C. PELAYANAN DILAKUKAN SECARA TANGGAP MELAYANI KELUHAN ATAU

PERMINTAAN MASYARAKAT

C. KETERANGAN PERILAKU MELAYANI, BERSIH, TERTIB, DAN MANDIRI

1809. DALAM SETAHUN TERAKHIR, BAGAIMANA TANGGAPAN ANDA BERKENAAN DENGAN HAL-HAL DI

BAWAH INI:

1. TIDAK SETUJU

2. KURANG SETUJU

3. SETUJU

4. SANGAT SETUJU

7. Tidak relevan

A. SECARA UMUM, ANGGOTA MASYARAKAT DI LINGKUNGAN

SEKITAR ANDA SUDAH MEMBUANG SAMPAH PADA TEMPATNYA

B. TROTOAR DI LINGKUNGAN SEKITAR ANDA SUDAH DIGUNAKAN

SEPENUHNYA UNTUK PEJALAN KAKI (MISALNYA TIDAK UNTUK

PARKIR KENDARAAN, BERJUALAN, ATAU LALU LINTAS

KENDARAAN)

C. JALAN RAYA DI LINGKUNGAN SEKITAR ANDA SUDAH DIGUNAKAN

SEPENUHNYA UNTUK LALU LINTAS KENDARAAN SAJA, TIDAK

UNTUK PARKIR KENDARAAN, BERJUALAN, DLL.

D. BUDAYA ANTRE SUDAH DITERAPKAN SEPENUHNYA

PADA TEMPAT PELAYANAN PUBLIK DI LINGKUNGAN SEKITAR

ANDA (PUSKESMAS/RUMAH SAKIT, KANTOR DESA/KELURAHAN/

KECAMATAN, DLL)

1810. DALAM 6 BULAN TERAKHIR, ADA PENINGKATAN JUMLAH USAHA

BARU (USAHA MIKRO/KECIL/RUMAH TANGGA DAN SEJENISNYA) DI

WILAYAH TEMPAT TINGGAL ANDA

TIDAK SETUJU.............1

KURANG SETUJU.....2

SETUJU.......................3

SANGAT SETUJU.....4

Tidak tahu..................8

25

BLOK XIX.KETERANGAN PERUMAHAN

1901. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN TEMPAT

TINGGAL YANG DITEMPATI?

(Pilihan jawaban boleh dibacakan)

Milik sendiri ........................................ 1

Kontrak/sewa ................................ 2

Bebas sewa ....................................... 3

Dinas ............................................. 4

Lainnya .............................................. 5

1902. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH BANGUNAN TEMPAT

TINGGAL? (Bulatkan dalam meter persegi) m2

1903. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH

TERLUAS?


Beton ........................................................ 1

Genteng ............................................ 2

Asbes ....................................................... 3

Seng .................................................. 4

Bambu ...................................................... 5

Kayu/Sirap......................................... 6

Jerami/Ijuk/Daun-daunan/Rumbia .......... 7

Lainnya ........................................... 8

1904. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH

TERLUAS?


Tembok .............................................. 1

Plesteran anyaman bambu/kawat ....2

Kayu/papan ........................................ 3

Anyaman bambu .............................4

Batang kayu ....................................... 5

Bambu ............................................6

Lainnya ............................................... 7

1905. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH

TERLUAS?


Marmer/granit................................... 1

Keramik .......................................... 2

Parket/vinil/karpet ............................ 3

Ubin/tegel/teraso ........................... 4

Kayu/papan ...................................... 5

Semen/bata merah ....................... 6

Bambu ............................................. 7

Tanah ............................................ 8

Lainnya ............................................ 9


1906. A. APAKAH ADA FASILITAS TEMPAT BUANG AIR BESAR DAN SIAPA SAJA YANG MENGGUNAKAN?

Ada, digunakan hanya ART

sendiri ............................................. 1

Ada, digunakan bersama

ART rumah tangga tertentu .. 2

Ada, di MCK umum/

siapapun menggunakan ............ 3

Ada, ART

tidak menggunakan ............... 4

Tidak ada fasilitas ............................ 5

B. (Jika 1906.A = 1 atau 2), APAKAH JENIS

KLOSET YANG DIGUNAKAN? Leher angsa ................................ 1

Plengsengan dengan tutup .... 2

Plengsengan tanpa tutup ............ 3

Cemplung/cubluk ..................... 4

C. DIMANAKAH TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR

TINJA? Tangki septik .................................... 1

IPAL .............................................. 2

Kolam/sawah/sungai/danau/laut ...... 3

Lubang tanah ............................... 4

Pantai/tanah lapang/kebun ............... 5

Lainnya ........................................... 6

1907. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN

RUMAH TANGGA UNTUK MINUM? Air kemasan bermerk .............. 1

Air isi ulang ........................ 2

Leding ...................................... 3

Sumur bor/pompa .............. 4

Sumur terlindung ..................... 5

Sumur tak terlindung ......... 6

Mata air terlindung ................... 7

Mata air tak terlindung ....... 8

Air permukaan (sungai,danau/

waduk, kolam, irigasi) ........... 9

Air hujan .......................... 10

Lainnya .................................. 11

B. [Jika 1907.A= 4, 5, 6, 7atau 8 (sumur/ pompa/mata air)], BERAPA JARAK KE TEMPAT

PENAMPUNGAN LIMBAH/KOTORAN/TINJA

TERDEKAT?

< 10 M ............................................. 1

≥ 10 M ........................................ 2

Tidak tahu ....................................... 8

1907.A

1908.A

1907.A

1908.A

26


1908. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN

RUMAH TANGGA UNTUK MEMASAK/MANDI/ CUCI/ DLL?

Air kemasan bermerk ............... 1

Air isi ulang ......................... 2

Leding....................................... 3

Sumur bor/pompa............... 4

Sumur terlindung ...................... 5

Sumur tak terlindung .......... 6

Mata air terlindung.................... 7

Mata air tak terlindung ........ 8

Air permukaan (sungai,danau/

waduk,kolam,irigasi) ........... 9

Air hujan ........................... 10

Lainnya ................................... 11


B. [Jika 1908.A= 4, 5, 6, 7 atau 8 (sumur/

pompa/mata air)], BERAPA JARAK

KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/KOTORAN/

TINJA TERDEKAT?

< 10 M.............................................. 1

≥ 10 M ........................................ 2

Tidak tahu ........................................ 8

1909. APAKAH SUMBER UTAMA PENERANGAN RUMAH

TANGGA INI?

Listrik PLN ....................................... 1

Listrik non PLN ............................ 2

Bukan listrik ..................................... 3

BLOK XX. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL

2001. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA PERNAH MEMBELI/MENERIMA BANTUAN SOSIAL BERAS

SEJAHTERA (BANSOS RASTRA)?

Ya ................................................................ ............... 1 Tidak ................................................................... 5 2003

2002. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI PEMBELIAN/PENERIMAAN BANSOS RASTRA A. BERAPA BANSOS RASTRA YANG DIBELI/DITERIMA(KG)? B. BERAPA RUPIAH TOTAL YANG DIBAYAR?

Bulan Agustus 2018

A) _ _ , _ Kg

B) Rp._ _ _ . _ _ _ ,-

Bulan Juli 2018

A) _ _ , _ Kg

B) Rp._ _ _ . _ _ _ ,-

Bulan Juni 2018

A) _ _ , _ Kg

B) Rp._ _ _ . _ _ _ ,-

Bulan Mei 2018

A) _ _ , _ Kg

B) Rp._ _ _ . _ _ _ ,-

2003. APAKAH RUMAH TANGGA BAPAK/IBU PERNAH MENJADI PENERIMA BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)?

Ya ............................................................................... 1

Tidak .................................................................. 5 2005

2004. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI

PEMBELIAN/PENGGUNAAN BPNT: A. APAKAH BAPAK/IBU MENGETAHUI BERAPA NILAI

BANTUAN YANG DITERIMA?

Bulan Agustus 2018

A) Ya, (tuliskan) ............... 1

Rp. _ _ _ _ _ _,- Tidak ................................. 5

Bulan Juli 2018

A) Ya, (tuliskan) ............... 1

Rp. _ _ _ _ _ _,-

Tidak ............................... 5

Bulan Juni 2018

A) Ya, (tuliskan) ............... 1

Rp. _ _ _ _ _ _,-

Tidak ................................ 5

Bulan Mei 2018

A) Ya, (tuliskan) ............... 1

Rp. _ _ _ _ _ _,-

Tidak ............................... 5

B. APAKAH BPNT TERSEBUT DIGUNAKAN UNTUK MEMBELI

BAHAN PANGAN?

B) Ya ............... 1 Tidak ............... 5Juli’18

B) Ya ............... 1 Tidak ................... 5Juni’18

B) Ya ............... 1 Tidak .................... 5Mei’18

B) Ya ............... 1 Tidak ....................... 52005

C. BERAPA KUANTITAS MASING-MASING BAHAN PANGAN

YANG DIBELI? C) Beras : __ __ , __Kg

Telur : ________Butir

Lainnya : ____________

C) Beras : __ __ , __Kg


Lainnya : ____________

C) Beras : __ __ , __Kg


Lainnya : ____________

C) Beras : __ __ , __Kg


Lainnya : ____________

1909

1909

27


D. DI MANA TEMPAT MEMBELI BAHAN PANGAN TERSEBUT?

Bulan Agustus 2018

D) e-warong KUBE PKH .... 1

Kios/warung/toko agen bank .. 2

Rumah Pangan Kita ...... 3

Kantor kelurahan/desa/

kecamatan ........................ 4

Kantor bank ................... 5

Lainnya ................................... 6

Bulan Juli 2018





kecamatan......................... 4

Kantor bank ................... 5

Lainnya ................................... 6

Bulan Juni 2018





kecamatan ........................ 4

Kantor bank ................... 5

Lainnya ................................... 6

Bulan Mei 2018

D) e-warong KUBE PKH ..... 1


Rumah Pangan Kita....... 3


kecamatan ....................... 4

Kantor bank ................... 5

Lainnya ................................... 6

E. BERAPA JAUH JARAK TEMPAT MEMBELI BAHAN PANGAN

TERSEBUT DARI RUMAH? E) _ _ , _ Km E) _ _ , _ Km E) _ _ , _ Km E) _ _ , _ Km

F. Jika membeli beras (2004.C kuantitas (Kg) beras ≠ 0),

BAGAIMANA KUALITAS BERAS YANG DIBELI?

F) SANGAT BAIK ..................... 1

BAIK ....................................... 2

CUKUP .............................. 3

BURUK .................................... 4

SANGAT BURUK ................. 5

F) SANGAT BAIK ..................... 1

BAIK ....................................... 2

CUKUP .............................. 3

BURUK .................................... 4

SANGAT BURUK ................. 5

F) SANGAT BAIK ..................... 1

BAIK ....................................... 2

CUKUP .............................. 3

BURUK .................................... 4

SANGAT BURUK ................. 5

F) SANGAT BAIK ..................... 1

BAIK ........................................ 2

CUKUP .............................. 3

BURUK .................................... 4

SANGAT BURUK ................. 5

2005. JAMINAN KESEHATAN APA SAJA YANG DIMILIKI RUMAH

TANGGA?

(Lingkari kode 1 jika “ya”, kode 5 jika “tidak”)

Ya Tidak

A. BPJS KESEHATAN

1. PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) ................................... 1 2

2. NON-PBI ...................................................................... 3 4

B. JAMKESDA ......................................................................... 5 6

C. ASURANSI SWASTA ............................................................ 1 2

D. PERUSAHAAN/KANTOR ....................................................... 3 4

2006. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA

RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ATAU MENERIMA

JAMINAN SOSIAL?

(Lingkari kode 1 jika “ya”, kode 5 jika “tidak”)

Ya Tidak

A. JAMINAN PENSIUN/VETERAN ............................................... 1 2

B. JAMINAN HARI TUA ............................................................. 3 4

C. ASURANSI KECELAKAAN KERJA ........................................... 5 6

D. JAMINAN/ASURANSI KEMATIAN ............................................ 1 2

E. PESANGON PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) ............. 3 4

28


2007. APAKAH RUMAH TANGGA INI MENERIMA KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS)/ KARTU KELUARGA SEJAHTERA (KKS)?

Ya, dapat menunjukkan kartu ............................................... 1

Ya, tidak dapat menunjukkan kartu ...................................................... 2

Tidak ..................................................................................... 5

2008. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH MENJADI

PENERIMA PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)?

Ya ......................................................................................... 1

Tidak ....................................................................................................... 5 2010

2009. A. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA MEMILIKI KARTU PKH? PKH?

Ya, dapat menunjukkan kartu ............................................... 1

Ya, tidak dapat menunjukkan kartu ...................................................... 2

Tidak ..................................................................................... 5

B. APAKAH SAAT INI RUMAH TANGGA ANDA MASIH MENJADI PENERIMA PKH?

Ya ......................................................................................... 1

Tidak ..................................................................................................... 5

Tidak tahu ............................................................................. 8

2010. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA

BAPAK/IBU PERNAH MENERIMA BANTUAN/BANTUAN SOSIAL/

SUBSIDI DARI PEMERINTAH DAERAH BERUPA:

Ya Tidak

A. BANTUAN TUNAI RUTIN ....................................................... 1 2

B. BANTUAN TUNAI TIDAK RUTIN .............................................. 3 4

C. BANTUAN TIDAK TUNAI ....................................................... 5 6

BLOK XXI. KETERANGAN SUMBER PENGHASILAN RUMAH TANGGA

2101. A. APAKAH SUMBER TERBESAR PEMBIAYAAN DI RUMAH

TANGGA INI?

1. ART YANG BEKERJA 2101.B

2. KIRIMAN UANG/BARANG2101.C

3. INVESTASI (DEPOSITO, ROYALTI, SAHAM, BUNGA BANK, DAN SEJENISNYA) Blok XXII

4. PENSIUNAN Blok XXII

B. (Jika 2101.A = 1), SIAPAKAH ART YANG MENANGGUNG

PEMBIAYAAN TERBESAR? Nama: …………………………………………………………………………………. /No.urut ART:

C. (Jika 2101.A = 2), APABILA MENERIMA KIRIMAN

UANG/BARANG, DARI MANAKAH SUMBER UTAMANYA?1. ORANG TUA

2. ANAK

3. FAMILI LAIN

4. LAINNYA

29

BLOK XXII. CATATAN

KUNJUNGAN I : TANGGAL: ………………… MULAI: : SELESAI: : NAMA DAN NOMOR URUT

PEMBERI INFORMASI :……….................................

KUNJUNGAN II : TANGGAL: ………………… MULAI: : SELESAI: : NAMA DAN NOMOR URUT


KUNJUNGAN III : TANGGAL: ………………… MULAI: : SELESAI: : NAMA DAN NOMOR URUT


KUNJUNGAN IV : TANGGAL: ………………… MULAI: : SELESAI: : NAMA DAN NOMOR URUT


Waktu selesai wawancara::

DATA MENCERDASKAN BANGSA

Badan Pusat Statistik

Jl. Dr. Sutomo 6-8 Jakarta 10710

Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4 Fax. (021) 3857046

Homepage: http://www.bps.go.id Email: [email protected]

http://www.bps.go.id/

Documents

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2018 - sirusa.bps.go.id€¦republik indonesia survei sosial ekonomi nasional 2018 keterangan sosial budaya dan pendidikan rahasia blok i. keterangan