REPUBLIK INDONESIA SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2020

1

REPUBLIK INDONESIA

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2020 KETERANGAN POKOK ANGGOTA RUMAH TANGGA

RAHASIA MARET

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

101 Provinsi 102 Kabupaten/Kota*) 103 Kecamatan 104 Desa/Kelurahan*) 105 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

106 Nomor Blok Sensus 107 Nomor Kode Sampel 108

Nomor Urut Bangunan Fisik di Sketsa Peta WB

109 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga 110 Nama Kepala Rumah Tangga

.....................................................................................

111 Alamat (Nama Jalan/Gang, RT/RW/Dusun)

...........................................................................................

...........................................................................................

112 Koordinat Lokasi Rumah Tangga Latitude (lintang) : °’”

Longitude (bujur) : °’”

*) Coret yang tidak perlu

SELAMAT PAGI/SIANG/SORE/MALAM. KAMI/SAYA DARI BPS SEDANG MENGUMPULKAN DATA/INFORMASI KEADAAN

SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA SEPERTI PENDIDIKAN, KESEHATAN, PEKERJAAN, PERUMAHAN DAN

PENGELUARAN RUMAH TANGGA. UNTUK ITU KAMI/SAYA AKAN MEWAWANCARAI BAPAK/IBU BESERTA ANGGOTA

RUMAH TANGGA (ART) LAINNYA. SELURUH DATA YANG BAPAK/IBU BERIKAN KEPADA KAMI, AKAN DIRAHASIAKAN

DAN HANYA AKAN DIGUNAKAN UNTUK KEPERLUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN. BOLEH SAYA MULAI

WAWANCARA SEKARANG?

Ya bersedia Mulai wawancara

Bersedia dengan perjanjian di lain waktu Blok XXIII. Catatan

Tidak bersedia Lengkapi isian Blok I dan II, dan Blok XXIII Catatan. Lampirkan Berita Acara

Nonrespon. Selesai dan segera laporkan ke pengawas

BLOK II. KETERANGAN PENCACAHAN

Uraian Nama dan Kode/NIP Jabatan Waktu Tanda Tangan

201. Pencacah ………….................…

Staf BPS Provinsi ..............1 Staf BPS Kab/Kota ............2 KSK ...................................3 Mitra ..................................4

Tgl

Bln

202. Pengawas ………….................…

Staf BPS Provinsi ..............1 Staf BPS Kab/Kota ............2 KSK ...................................3 Mitra ..................................4

Tgl

Bln

203. Hasil pencacahan rumah tangga

Terisi lengkap .................................................... 1

Terisi tidak lengkap ........................................... 2 Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan ..... 3

Responden menolak ......................................... 4

Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada. ............................................. 5

BLOK III. RINGKASAN

301 Banyaknya anggota rumah tangga 302 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 0-4 tahun 303 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas 304 Banyaknya anggota rumah tangga berumur 10 tahun ke atas 305 Banyaknya perempuan berumur 10-54 tahun berstatus pernah kawin

Uji Coba 2

VSEN20.K Dibuat 1 set untuk

BPS Kab/Kota

Blok XXIII. Catatan

T

2

PETUNJUK PENGISIAN Dalam pengisian daftar, perlu diperhatikan tata tertib sebagai berikut:

1. Kuasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan survei.

2. Tulis isian sejelas-jelasnya dengan pensil hitam pada tempat yang disediakan, agar mudah dibaca.

3. Gunakan blok catatan untuk mencatat hal-hal penting yang perlu diketahui oleh pengawas dan pengolah.

Bagian kosong dari kuesioner juga dapat digunakan untuk mencatat hal-hal yang ditemui saat wawancara berlangsung.

4. Pencacah harus meneliti/memeriksa seluruh isian daftar dan memperbaiki setiap kesalahan, sebelum

daftar isian diserahkan ke pengawas.

5. Perhatikan dan patuhi tanda-tanda atau alur pertanyaan yang tertera pada daftar isian.

6. Pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak dengan huruf kapital harus dibacakan, sedangkan

pertanyaan atau pilihan jawaban yang dicetak menggunakan huruf kecil tidak perlu dibacakan.

7. Kode pilihan jawaban yang menggunakan huruf kapital seperti A, B, C, dan seterusnya, boleh dilingkari

lebih dari satu pilihan jawaban. Kode pilihan jawaban yang menggunakan angka seperti 1, 2, 3, dan

seterusnya, hanya boleh dilingkari salah satu.

8. Blok I tentang keterangan tempat diisi sebelum ke lapangan.

9. Isikan Blok IV terlebih dahulu sampai selesai sebagai panduan untuk mengisi pertanyaan dalam format roster.

Lipat bagian kertas yang ada tanda garis putus-putus dan tulisan lipat disini pada Blok IV halaman 2

sebagai panduan mengisi pertanyaan-pertanyaan yang terdapat pada halaman genap. Sementara itu, untuk

panduan mengisi pada halaman ganjil, kertas pada halaman 2 tidak perlu dilipat (dilebarkan saja).

10. Pertanyaan dalam format roster (nama anggota rumah tangga (ART) per baris) seperti pada Blok IV

sampai dengan Blok XIII diselesaikan dahulu dalam satu roster kemudian lanjut ke roster berikutnya.

11. Tanda garis tebal pada pertanyaan roster menunjukkan batas pertanyaan untuk ART, isikan jawaban

pertanyaan di dalam tanda garis tebal untuk seluruh ART, lalu berpindah ke pertanyaan selanjutnya.

12. Tanda garis dua pada pertanyaan roster menunjukkan perbedaan tema pertanyaan dari setiap blok.

13. Contoh cara penulisan informasi penerimaan Bantuan Pangan adalah menggunakan format rata kanan:

14. Tabulasi umur responden yang sudah berulang tahun pada bulan Maret 2020:

Tahun lahir 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005

Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tahun lahir 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990

Umur 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Tahun lahir 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975

Umur 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Tahun lahir 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960

Umur 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

BLOK IV. KETERANGAN DEMOGRAFI

No. urut ART

NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART),

SEBUTKAN SIAPA SAJA YANG BIASA TINGGAL

DI RUMAH TANGGA INI DAN

KEPENGURUSAN MAKANNYA

DIKELOLA DARI SATU DAPUR. MULAI DARI KEPALA

RUMAH TANGGA, PASANGANNYA, ANAK YANG BELUM MENIKAH, ANAK YANG SUDAH MENIKAH,

MENANTU, CUCU, ORANG TUA/MERTUA,

PEMBANTU/SOPIR, FAMILI LAIN, DAN LAINNYA.

APAKAH

HUBUNGAN

(nama) DENGAN

KEPALA

RUMAH

TANGGA?

(Kode)

APAKAH

STATUS

PER-KAWINAN

(nama)?

1.Belum kawin

2.Kawin

3.Cerai hidup

4.Cerai mati

APAKAH

(nama) LAKI - LAKI

ATAU

PEREM-PUAN?

1. Laki-

laki

2.Perem-puan

KAPAN (nama)

DILAHIRKAN?

Tgl/Bln/Thn (DD/MM/YYYY)

BERAPA- KAH

UMUR

(nama)?

Umur harus diisi,

Jika ≥ 97 tahun,

tulis ‘97’

(Dalam tahun)

Jika berstatus

kawin (404= 2) APAKAH

SUAMI/ ISTRI

(nama) BIASANYA

TINGGAL DI RUMAH

TANGGA

INI? 1.Ya

5.Tidak

Jika berstatus pernah kawin

(404 = 2, 3, atau 4) PADA UMUR

BERAPA

(nama) MELANG- SUNGKAN

PER-KAWINAN

PERTAMA?

No. urut ART

pem-beri

infor-masi

401 402 403 404 405 406 407 408 409 410

1 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

2 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

3 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

4 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

5 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

6 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

7 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

8 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

9 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

10 _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _

Pastikan seluruh anggota rumah tangga tercatat dan tidak ada yang terlewat. Cek sekali lagi, apakah kepengurusan makan seluruh anggota rumah tangga di kolom 402 dikelola dari satu dapur. Jika terdapat ART yang kepengurusan makannya tidak dari satu dapur, maka keluarkan dari daftar.

Kode 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga (KRT) 1. KRT 3. Anak kandung/tiri 5. Menantu 7. Orang tua/mertua 9. Lainnya (famili lain, orang yang tdk ada 2. Istri/suami 4. Anak angkat 6. Cucu 8. Pembantu/sopir hubungan famili dengan KRT)

1

Waktu mulai wawancara: :

:

5 5 0 0 0 5 0

3

KONSEP DAN DEFINISI

Pertanyaan 203: Hasil Pencacahan Rumah Tangga - Terisi lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih dan memperoleh informasi

secara lengkap.

- Terisi tidak lengkap, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, tetapi tidak dapat memperoleh informasi secara lengkap. Misalnya sampai batas akhir waktu pencacahan, informasi mengenai rumah tangga tersebut tidak diperoleh secara lengkap karena responden pergi keluar kota.

- Tidak ada ART/responden yang dapat memberi jawaban sampai akhir masa pencacahan, apabila petugas berhasil menemui rumah tangga terpilih, namun tidak ada ART/responden yang dapat memberikan informasi mengenai rumah tangga sampai akhir masa pencacahan.

- Responden menolak, apabila responden menolak untuk diwawancarai. - Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada, apabila petugas tidak berhasil

menemukan rumah tangga/bangunan sensus terpilih sampai batas akhir masa pencacahan. Misalnya: rumah tangga pindah keluar blok sensus, bangunan digusur, dan bangunan terbakar/runtuh karena gempa/banjir/bencana lain.

Pertanyaan 403: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga Kepala rumah tangga (KRT) adalah salah seorang dari anggota rumah tangga yang bertanggung jawab atas kebutuhan sehari-hari rumah tangga. Pada kasus tertentu, misalnya beberapa anak sekolah mengontrak/menyewa rumah bersama-sama, maka KRT adalah seseorang yang ditunjuk di antara anak sekolah tersebut sebagai KRT.

Pertanyaan 408: Apakah Suami/Istri Biasanya Tinggal di Rumah Tangga Ini? Yang dimaksud dengan suami/istri biasanya tinggal di rumah tangga ini adalah jika dalam 6 bulan terakhir, suami/istri tinggal di rumah lebih dari 3 bulan, meskipun tidak berturut-turut.

Pertanyaan 607: Apakah Sedang/Pernah Mengikuti Pendidikan Prasekolah? Pendidikan prasekolah adalah pendidikan yang diselenggarakan sebelum jenjang pendidikan dasar, baik melalui jalur pendidikan formal maupun nonformal.

Pertanyaan 609, 610, dan 611: Apakah Dapat Membaca dan Menulis Kalimat Sederhana dalam Bahasa Sehari-Hari?

Dapat membaca dan menulis yang dimaksud adalah jika seseorang dapat membaca dan menulis kalimat sederhana dalam huruf latin, huruf arab, atau huruf lainnya. Kalimat sederhana adalah kalimat yang mengandung kata-kata yang umum dipakai dalam kehidupan sehari-hari dan setidaknya mengandung subjek dan predikat, misalnya ”saya membaca”.

Pertanyaan 612: Apakah Bersekolah (Termasuk Mengikuti Program Paket A/B/C)?

Bersekolah: apabila seseorang terdaftar dan aktif mengikuti proses belajar baik di suatu jenjang pendidikan formal maupun nonformal, khususnya program kesetaraan (Paket A/B/C) yang berada di bawah pengawasan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Kemdikbud) maupun kementerian lainnya. Aktif mengikuti paket A, paket B, atau paket C: apabila dalam sebulan terakhir pernah mengikuti proses belajar pada kegiatan paket.

Pertanyaan 613: Apa Jenjang Pendidikan Tertinggi yang Sedang/Pernah Diikuti?

Jenjang pendidikan tertinggi yang sedang/pernah diduduki: jenjang pendidikan tertinggi yang sedang diduduki oleh seseorang yang masih bersekolah atau yang pernah diduduki oleh seseorang yang sudah tidak bersekolah lagi, baik jenjang pendidikan formal maupun nonformal kesetaraan (Paket A/B/C).

KONSEP DAN DEFINISI

Pertanyaan 614: Apa Tingkat/Kelas Tertinggi yang Sedang/Pernah Diduduki?

Tingkat/kelas tertinggi adalah tingkatan/kelas terakhir atau paling tinggi yang dilalui seseorang pada suatu jenjang pendidikan baik formal maupun nonformal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta.

Tamat sekolah/satuan pendidikan adalah menyelesaikan pelajaran yang ditandai dengan lulus ujian akhir pada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang baik pendidikan formal maupun nonformal (Paket A/B/C) di sekolah negeri maupun swasta dengan mendapatkan tanda tamat belajar/ijazah. Seseorang yang belum mengikuti pelajaran pada kelas tertinggi, tetapi sudah mengikuti ujian akhir dan lulus, dianggap tamat sekolah/satuan pendidikan.

Pertanyaan 615: Apa Ijazah/STTB Tertinggi yang Dimiliki?

Ijazah/STTB adalah lembaran atau tanda bukti kelulusan yang diberikan kepada seseorang yang sudah menyelesaikan semua persyaratan akademik pada suatu jenjang pendidikan tertentu.

Pertanyaan 702: Selama Seminggu Terakhir, Apa Saja Kegiatan yang Dilakukan (nama)?

Bekerja adalah kegiatan melakukan pekerjaan dengan maksud memperoleh atau membantu memperoleh penghasilan atau keuntungan paling sedikit selama satu jam dalam seminggu terakhir. Bekerja selama satu jam tersebut harus dilakukan berturut-turut dan tidak terputus.

Sekolah adalah kegiatan bersekolah di sekolah formal maupun sekolah non formal (Paket A/B/C), baik pada pendidikan dasar, pendidikan menengah atau pendidikan tinggi. Tidak termasuk yang sedang libur/cuti.

Mengurus rumah tangga adalah kegiatan mengurus rumah tangga/membantu mengurus rumah tangga tanpa mendapat upah/gaji. Anggota rumah tangga yang melakukan kegiatan kerumahtanggaan, seperti memasak, mencuci dsb. digolongkan sebagai mengurus rumah tangga. Lainnya selain kegiatan pribadi adalah kegiatan selain bekerja, sekolah, dan mengurus rumah tangga.

Pertanyaan 904: Sejak 1 Januari – 31 Desember 2019, Apakah Pernah Menjadi Korban Kejahatan Pencurian, Penganiayaan, Pencurian dengan Kekerasan, Pelecehan Seksual, atau Lainnya?

Korban kejahatan adalah seseorang yang diri atau harta bendanya selama setahun terakhir mengalami atau terkena tindak kejahatan atau usaha/percobaan tindak kejahatan.

Pertanyaan 1101: Jaminan Kesehatan Apa Saja yang Dimiliki (nama)?

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan: Peserta penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayar oleh pemerintah. Peserta bukan PBI terdiri atas:

a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pegawai Negeri Sipil; b) Anggota TNI; c) Anggota Polri; d) Pejabat negara; e) Pegawai pemerintah nonpegawai negeri; f) Pegawai swasta; dan g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima upah.

b.Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah. c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.

c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a) Investor; b) Pemberi kerja; c) Penerima pensiun; d) Veteran; e) Perintis kemerdekaan; dan f) Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.

4

BLOK V. KETERANGAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

No. Urut ART

No. Urut Keluarga

APAKAH (nama) MEMPUNYAI

NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN?

1. Ya 5. Tidak

ART Berikutnya

Nomor Induk Kependudukan

(Tuliskan Nomor Induk Kependudukan setiap ART)

Sumber Data

Nomor Induk Kependudukan

(Kode)

401 501 502 503 504

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri atas

suami-istri, atau suami, istri, dan anaknya, atau ayah dan

anaknya, atau ibu dan anaknya. Penentuan keluarga didasarkan

pada ikatan perkawinan. Termasuk keluarga apabila seseorang

yang berstatus pernah kawin dan tinggal sendiri (tanpa pasangan

atau anak), sedangkan yang berstatus belum kawin tidak

dianggap keluarga.

Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah nomor identitas penduduk

yang bersifat unik atau khas, tunggal, dan melekat pada seseorang yang

terdaftar sebagai penduduk Indonesia.

NIK berlaku seumur hidup dan selamanya, yang diberikan oleh

pemerintah dan diterbitkan oleh instansi pelaksana kepada setiap

penduduk setelah dilakukan pencatatan biodata.

Kode 504: Sumber Data Nomor Induk Kependudukan 1. KK

2. KTP

3. Lainnya

5

BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI, AKTA KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN

No. Urut ART

No. Urut Ibu

Kandung Lihat

Blok IV (Isikan 00

bila ibu kandung

tidak tinggal

di rumah tangga ini)

Untuk ART Semua Umur Untuk ART Berumur 5 Tahun ke Atas Untuk ART Berumur

0-17 Tahun

Untuk ART Berumur 0-10 Tahun

DI MANAKAH TEMPAT LAHIR (nama)? Tempat lahir adalah tempat tinggal ibu (nama) ketika melahirkan (nama).

Tuliskan nama tempat (Kode tempat diisi oleh pengawas)

DI MANAKAH TEMPAT TINGGAL (nama) 5 TAHUN YANG LALU (MARET 2015)?

Tuliskan nama tempat (Kode tempat diisi oleh pengawas)

APAKAH (nama) MEMILIKI

AKTA KELAHIRAN DARI KANTOR

CATATAN SIPIL? BOLEH SAYA

MELIHATNYA?

(Kode)

APAKAH

(nama) SEDANG/ PERNAH

MENGIKUTI PENDIDIKAN

PRA-SEKOLAH?

(Kode)

Jika pernah/ masih (607 =

1,2, atau 3), APA JENIS

PENDIDIKAN

PRASEKOLAH-NYA?

(Kode)

PROVINSI/NEGARA

KABUPATEN/KOTA

Jika lahir di Kota, tuliskan “Kota”

sebelum nama kota

PROVINSI/NEGARA

KABUPATEN/KOTA

Jika di Kota, tuliskan “Kota”

sebelum nama kota

401 601 602 603 604 605 606 607 608

1 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

2 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

3 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

4 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

5 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

6 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

7 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

8 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

9 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

10 ............................................................................... .......................................................... ........................................................... .............................................................

Kode 606: Kepemilikan Akta Kelahiran 1. Ya, dapat ditunjukkan

2. Ya, tidak dapat ditunjukkan

5. Tidak memiliki

8. Tidak tahu

Kode 607: Partisipasi Prasekolah 1. Masih mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran ini (2019/2020) 2. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah tahun ajaran ini (2019/2020) 3. Pernah mengikuti pendidikan prasekolah sebelum tahun ajaran 2019/2020 4. Tidak/belum pernah mengikuti pendidikan prasekolah

Kode 608: Jenis Prasekolah 1. Taman Kanak-kanak 2. Bustanul Athfal/Raudatul Athfal 3. PAUD terintegrasi BKB/Taman Posyandu, PAUD-TAAM, PAUD-PAK,

PAUD-BIA,TKQ, dll. 4. Kelompok Bermain 5. Taman Penitipan Anak

6

BLOK VI. KETERANGAN MIGRASI, AKTA KELAHIRAN, DAN PENDIDIKAN

No. Urut ART

Untuk ART berumur 5 tahun ke atas Untuk ART berumur 5-24 tahun

APAKAH (nama) DAPAT MEMBACA DAN MENULIS KALIMAT SEDERHANA

DALAM BAHASA SEHARI-HARI DENGAN MENGGUNAKAN:

APAKAH (nama) BERSEKOLAH?

(termasuk mengikuti

program paket A/B/C)

(Kode)

Jika kode =1 ke 616

APA JENJANG

PENDIDIKAN

TERTINGGI YANG SEDANG/

PERNAH DIIKUTI

(nama)?

(Kode)

APA TINGKAT/ KELAS TERTINGGI

YANG SEDANG/ PERNAH DIDUDUKI

(nama)?

(Kode)

APA IJAZAH/ STTB

TERTINGGI YANG

DIMILIKI (nama)?

(Kode)

DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH (nama)

MEMILIKI KARTU INDONESIA PINTAR

(KIP)?

1. Ya, dapat ditunjukkan 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 5. Tidak

DALAM SETAHUN

TERAKHIR, APAKAH (nama)

MEMPEROLEH PROGRAM INDONESIA

PINTAR (PIP)?

1.Ya 5.Tidak

Untuk ART yang masih bersekolah atau tidak bersekolah lagi (612 = 2 atau 3)

APAKAH (nama) BERSEKOLAH

PADA TAHUN AJARAN

SEBELUMNYA

(2018/2019)?

(Kode)

Jika kode = 1 atau 3 Ke ART berikutnya

APA JENJANG PENDIDIKAN

YANG DIIKUTI

(nama) WAKTU ITU?

(Kode)

APA TINGKAT/KELAS

YANG DIDUDUKI

(nama) WAKTU ITU?

(Kode)

HURUF LATIN/

ALFABET?

1.Ya 5.Tidak

HURUF ARAB/

HIJAIYAH?

1.Ya 5.Tidak

HURUF LAINNYA?

(CONTOH: JAWA, KANJI, CINA, DLL.)

1.Ya 5.Tidak

401 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kode 612 dan 618: Kode 613 dan 619: Jenjang Pendidikan, dan Kode 615: Ijazah/STTB Kode 614 dan 620: Tingkat/Kelas Partisipasi Sekolah

1. Tidak/belum pernah bersekolah 2. Masih bersekolah 3. Tidak bersekolah lagi

01. Paket A 02. SDLB 03. SD 04. MI 05. Paket B

06. SMP LB 07. SMP 08. MTs 09. Paket C 10. SMLB

11. SMA 12. MA 13. SMK 14. MAK 15. D1/D2

16. D3 17. D4 18. S1 19. Profesi 20. S2

21. S3 22. Tidak punya ijazah SD

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (Tamat & Lulus)

Jika masih kuliah Profesi, kode 1 Jika masih kuliah S2, kode 6 Jika masih kuliah S3, kode 7

7

BLOK VII. KETERANGAN KEPEMILIKAN TABUNGAN DAN KETENAGAKERJAAN

No. Urut ART

Untuk ART Umur 5 Tahun ke Atas

Untuk ART Umur 10 Tahun ke Atas

SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APA SAJA KEGIATAN YANG

DILAKUKAN (nama)?

(Pilihan jawaban harus dibacakan)

A.BEKERJA B.SEKOLAH C.MENGURUS RUMAH TANGGA.. D.LAINNYA SELAIN KEGIATAN PRIBADI X.TIDAK MELAKUKAN KEGIATAN

Jika X terpilih 704

DARI KEGIATAN YANG

DILAKUKAN SELAMA

SEMINGGU TERAKHIR, KEGIATAN APAKAH YANG

MENGGUNAKAN WAKTU

TERBANYAK?

1. BEKERJA 705 2. SEKOLAH 3. MENGURUS RUMAH TANGGA 4. LAINNYA SELAIN KEGIATAN PRIBADI

Jika tidak bekerja (702 pilihan A

tidak dilingkari)

Jika bekerja atau sementara tidak bekerja (702 = pilihan A terpilih atau 704 =1)

APAKAH (nama) MEMILIKI REKENING

TABUNGAN BAIK ATAS NAMA

SENDIRI ATAU BERSAMA-SAMA

DI LEMBAGA KEUANGAN (PERBANKAN, KOPERASI)?

1. Ya 5. Tidak

SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APA LAPANGAN USAHA ATAU BIDANG PEKERJAAN UTAMA

DARI TEMPAT PEKERJAAN (nama)?

Tuliskan selengkap-lengkapnya

(Kode lapangan usaha atau bidang

pekerjaan utama diisi oleh pengawas. Kode dapat dilihat pada

halaman terakhir VSEN20.K)

SELAMA

SEMINGGU

TERAKHIR, APA STATUS/ KEDUDUKAN

(nama) DALAM

PEKERJAAN

UTAMA?

(Kode)

SELAMA

SEMINGGU

TERAKHIR, BERAPA JUMLAH

JAM KERJA DARI

PEKERJAAN

UTAMA?

(Jam)

SELAMA

SEMINGGU

TERAKHIR, BERAPA

JUMLAH JAM KERJA

DARI SELURUH

PEKERJAAN?

(Jam)

SELAMA SEMINGGU TERAKHIR, APAKAH (nama) MEMPUNYAI

PEKERJAAN/USAHA, TETAPI SEMENTARA

TIDAK BEKERJA? 1. Ya 5. Tidak

ART Berikutnya/ Blok VIII

401 701 702 703 704 705 706 707 708

1 A B C D X .............................................................

2 A B C D X .............................................................

3 A B C D X .............................................................

4 A B C D X .............................................................

5 A B C D X .............................................................

6 A B C D X .............................................................

7 A B C D X ............................................................. 8 A B C D X .............................................................

9 A B C D X .............................................................

10 A B C D X .............................................................

Kode 706: Status/Kedudukan dalam Pekerjaan

Responden dikatakan memiliki rekening tabungan di bank jika memiliki nomor rekening meskipun rekening tabungan tersebut kosong.

Keikutsertaan tabungan tidak harus sesuai dengan wilayah tempat tinggalnya, yang penting responden masih dapat mengakses tabungannya.

(Jika (704=1), 706 tidak boleh berkode 5 atau 6)

1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar

3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar

4. Buruh/karyawan/pegawai

5. Pekerja bebas 6. Pekerja keluarga atau tidak dibayar

8

BLOK VIII. KETERANGAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

No. Urut ART

DALAM 3

BULAN


MENGGUNAKAN

TELEPON

SELULER

(HP)/ NIRKABEL?

1. Ya 5. Tidak

DALAM 3

BULAN


MEMILIKI/ MENGUASAI

TELEPON

SELULER

(HP)/ NIRKABEL?

1. Ya 5. Tidak 807

BERAPA JUMLAH SIMCARD AKTIF

YANG DIGUNAKAN (nama) MENURUT

PROVIDER/OPERATOR

BERIKUT:

DALAM 3 BULAN

TERAKHIR, APA SAJA JENIS

KOMPUTER YANG

DIGUNAKAN (nama)?


A. PC/DESKTOP B. LAPTOP/NOTE BOOK C.TABLET X.TIDAK MENGGUNAKAN

KOMPUTER

DALAM 3 BULAN


PERNAH MENGGUNAKAN

INTERNET (TERMASUK

FACEBOOK, TWITTER, YOUTUBE, INSTAGRAM,

WHATSAPP, DLL.?

1. Ya 5. Tidak ART Berikutnya/ Blok IX

MEDIA APA SAJA YANG

DIGUNAKAN (nama) UNTUK MENGGUNAKAN INTERNET?


A. PC/DESKTOP B. LAPTOP/NOTE BOOK C. TABLET D. HP/PONSEL E. LAINNYA

DI MANA SAJA (nama) MENGGUNAKAN INTERNET?


A.RUMAH SENDIRI B.BUKAN RUMAH SENDIRI C.TEMPAT BEKERJA/KANTOR D.GEDUNG SEKOLAH/KAMPUS E.TEMPAT UMUM (GRATIS) F.TEMPAT UMUM (BERBAYAR) G.DALAM KONDISI BERGERAK

UNTUK APA SAJA (nama) MENGGUNAKAN INTERNET?


A. MENDAPAT INFORMASI/BERITA B. MENDAPATKAN INFORMASI UNTUK PROSES PEMBELAJARAN C. MENGIRIM/MENERIMA E-MAIL D. MEDIA SOSIAL/JEJARING SOSIAL (FACEBOOK, TWITTER,

WHATS APP,SKYPE, DLL.) E. PEMBELIAN BARANG/JASA F.PENJUALAN BARANG/JASA G.HIBURAN (DOWNLOAD/MAIN GAME, NONTON TV,DOWNLOAD/ NONTON FILM/VIDEO, RADIO, DOWNLOAD GAMBAR DAN MUSIK) H. FASILITAS FINANSIAL (E-BANKING) I. MENDAPAT INFORMASI MENGENAI BARANG/JASA J. LAINNYA T

ELK

OM

SE

L?

IND

OS

AT?

XL

AX

IAT

A?

LAIN

NY

A?

401 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811

1 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 2 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 3 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 4 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 5 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 6 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 7 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 8 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 9 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J 10 A B C X A B C D E A B C D E F G A B C D E F G H I J

Telepon seluler: perangkat telekomunikasi elektronik yang mempunyai kemampuan dasar yang sama dengan telepon tetap kabel, namun dapat dibawa kemana-mana (portable, mobile) dan tidak perlu disambungkan dengan jaringan telekomunikasi kabel. Termasuk telepon seluler adalah handphone dan smartphone, tetapi tidak termasuk tablet meskipun bisa digunakan untuk

menelepon.

Menggunakan HP yang dimaksud tidak harus menggunakan HP yang dimiliki sendiri atau dibeli/dibayar sendiri oleh individu yang menggunakan.

Memiliki/menguasai HP apabila anggota rumah tangga tersebut memiliki/menguasai HP dengan minimal 1 kartu yang aktif dalam 3 bulan terakhir.

Menggunakan internet: apabila seseorang meluangkan waktu untuk menggunakan internet, sehingga ia dapat memanfaatkan atau menikmati fasilitas internet. Termasuk menggunakan internet walaupun tidak memiliki kemampuan untuk membuka dan menutup (log in dan log out) internet. Siapa saja dimasukkan menggunakan meskipun hanya tinggal melanjutkan.

9

BLOK IX. KETERANGAN BEPERGIAN DAN KORBAN KEJAHATAN

No. Urut ART

SEJAK 1 JANUARI- 31 DESEMBER 2019,

APAKAH (nama) PERNAH

BEPERGIAN (KE OBYEK WISATA

KOMERSIAL? MENGINAP DI

AKOMODASI KOMERSIAL? ATAU MENEMPUH JARAK

≥ 100 KM PP)? YANG TIDAK

UNTUK SEKOLAH ATAU

BEKERJA SECARA RUTIN?

1.Ya 5.Tidak904

1.

(Jika 901=1), BERAPA KALI (nama)

MELAKUKAN BEPERGIAN

SELAMA PERIODE:

SEJAK 1 JANUARI - 31 DESEMBER 2019,

APAKAH (nama) PERNAH MENJADI KORBAN

KEJAHATAN PENCURIAN, PENGANIAYAAN, PENCURIAN

DENGAN KEKERASAN, PELECEHAN SEKSUAL,

ATAU LAINNYA?

1. Ya 5. Tidak

ART berikutnya/ Blok X

BERAPA KALI (nama) MENJADI KORBAN KEJAHATAN DAN BERAPA KEJADIAN YANG DILAPORKAN KE POLISI?

(Jika ≥ 7 kejadian, Tulis ‘7’)

(Jika 906, 908, 910, 912, atau 914≠0)

KETIKA KEJADIAN

TERSEBUT DALAM

PROSES PELAPORAN KE POLISI, APAKAH

(nama) MENDAPATKAN/ DITEMANI BANTUAN

HUKUM?

1.Ya 5.Tidak

PENCURIAN PENGANIAYAAN PENCURIAN DENGAN

KEKERASAN PELECEHAN

SEKSUAL LAINNYA

1 JANUARI

2019

SAMPAI

DENGAN

30 JUNI

2019

1 JULI 2019

SAMPAI DENGAN

31 DESEMBER

2019

JUMLAH KEJADIAN

JUMLAH KEJADIAN

YANG DILAPOR-

KAN KE POLISI

JUMLAH KEJADIAN

JUMLAH KEJADIAN

YANG DILAPOR-

KAN KE POLISI

JUMLAH KEJADIAN

JUMLAH KEJADIAN

YANG DILAPOR-

KAN KE POLISI

JUMLAH KEJADIAN

JUMLAH KEJADIAN

YANG DILAPOR-

KAN KE POLISI

JUMLAH KEJADIAN

JUMLAH KEJADIAN

YANG DILAPOR-

KAN KE POLISI

401 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917

913 914 915

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tindakan pelecehan seksual dapat berupa: a. Pernah dipaksa secara fisik oleh pasangan untuk berhubungan

seksual saat tidak ingin. b. Melakukan hubungan karena takut kepada suami. c. Dipaksa suami/pasangan untuk melakukan tindakan seksual

yang menurutnya memalukan atau merendahkan. d. Dipaksa suami/pasangan untuk melakukan hubungan seksual

dengan orang lain.

e. Dipaksa oleh seseorang untuk melakukan hubungan seksual. f. Disentuh/diraba bagian tubuh yang mengarah ke seksual. g. Mendengarkan membaca pesan yang bernada seksual yang tidak diinginkan. h. Dipaksa menyentuh bagian tubuh tertentu kepada pelaku. i. Melihat gambar yang berbau seksual yang tidak diinginkan. j. Tindakan seksual lainnya.

Suatu peristiwa kejahatan dianggap telah dilaporkan ke polisi apabila: a. Korban kejahatan telah melaporkannya ke polisi. b. Orang lain melaporkan peristiwa kejahatan tersebut ke polisi. c. Polisi mengetahuinya sendiri.

Pelaporan kepada polisi tidak harus dilakukan di kantor polisi.

10

BLOK X. KETERANGAN GANGGUAN FUNGSIONAL (UNTUK ART BERUMUR 2 TAHUN KE ATAS)

No. Urut ART

Isikan kode 1 jika Umur ≥ 2

tahun

atau

kode 0 jika Umur < 2

tahun

1 1002 0 ART berikutnya

APAKAH (nama) MENGALAMI

KESULITAN/GANGGUAN

PENGLIHATAN?

1. Ya, sama sekali tidak bisa melihat

2. Ya, banyak kesulitan 3. Ya, sedikit kesulitan 4. Tidak mengalami

kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

PENDENGARAN?

5. Ya, sama sekali tidak bisa mendengar


kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

BERJALAN ATAU NAIK TANGGA?

1. Ya, sama sekali tidak

bisa berjalan/naik tangga


kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN

MENGGUNAKAN/

MENGGERAKKAN

TANGAN/JARI? 5. Ya, sama sekali tidak

bisa menggunakan/ menggerakkan tangan/jari


kesulitan


KESULITAN/GANGGUAN DALAM HAL MENGINGAT

ATAU BERKONSENTRASI?

1. Ya, selalu mengalami kesulitan

2. Ya, seringkali mengalami kesulitan

3. Ya, sedikit mengalami kesulitan

4. Tidak mengalami kesulitan

APAKAH (nama) MENGALAMI GANGGUAN

PERILAKU DAN/ATAU

EMOSIONAL?

5. Ya, selalu mengalami gangguan

6. Ya, seringkali mengalami gangguan

7. Ya, sedikit mengalami gangguan

8. Tidak mengalami gangguan


KESULITAN/GANGGUAN

BERBICARA DAN/ATAU

MEMAHAMI/ BERKOMUNIKASI

DENGAN ORANG LAIN? 1. Ya, sama sekali tidak bisa

memahami/dipahami/ berkomunikasi

2. Ya, banyak mengalami kesulitan

3. Ya sedikit mengalami kesulitan



KESULITAN/GANGGUAN UNTUK MENGURUS DIRI

SENDIRI? (SEPERTI MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN, BUANG AIR

BESAR, BUANG AIR KECIL)

5. Ya, sama sekali tidak bisa mengurus diri sendiri

6. Ya, banyak mengalami kesulitan

7. Ya, sedikit mengalami kesulitan


401 1001 1002 1003 1004

1005 608

6010 610

1006 1007 1008 1009

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10

Penyandang disabilitas adalah setiap orang yang mengalami keterbatasan fisik, intelektual, mental, dan/atau sensorik dalam jangka waktu lama yang dalam berinteraksi dengan lingkungan dapat mengalami hambatan dan kesulitan untuk berpartisipasi secara penuh dan efektif dengan warga negara lainnya berdasarkan kesamaan hak.

Petugas tidak diperkenankan memutuskan bahwa responden tidak mengalami disabilitas tertentu berdasarkan apa yang dilihat secara kasat mata.

Gangguan/keterbatasan fungsi antara lain: kesulitan melihat, kesulitan mendengar, berbicara tidak lancar, kesulitan memahami/hilang ingatan/gangguan jiwa, lambat dalam belajar/memahami pelajaran, keterbatasan berjalan, keterbatasan bergerak, kesulitan mengambil barang kecil menggunakan tangan/jari.

Setiap orang bisa mengalami lebih dari satu jenis gangguan.

11

BLOK XI. KETERANGAN KELUHAN KESEHATAN DAN RAWAT JALAN

No. Urut ART

JAMINAN KESEHATAN APA SAJA YANG DIMILIKI (nama)?

A.BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

B.BPJS Kesehatan Non-PBI/ Mandiri

C.Jamkesda D.Asuransi swasta E.Perusahaan/kantor X.Tidak punya

DALAM SEBULAN


MEMPUNYAI KELUHAN

KESEHATAN (PANAS, BATUK, PILEK, DIARE,

PUSING, PENYAKIT KRONIS, DSB.)?

1.Ya 5.Tidak

ART berikutnya/ Blok XII

APAKAH KELUHAN

KESEHATAN TERSEBUT

MENGAKIBATKAN TERGANGGUNYA

PEKERJAAN, SEKOLAH,

ATAU KEGIATAN SEHARI-HARI?

1.Ya 5.Tidak

DALAM

SEBULAN

TERAKHIR, APAKAH

(nama) PERNAH

MENGOBATI

SENDIRI?

1.Ya 5.Tidak

DALAM

SEBULAN

TERAKHIR, APAKAH

(nama) PERNAH

RAWAT

JALAN?

1. Ya 1107 5.Tidak

APA ALASAN UTAMA (nama) TIDAK

RAWAT JALAN?

1. Tidak punya biaya berobat 2. Tidak ada biaya transpor 3. Tidak ada sarana transportasi 4. Waktu tunggu pelayanan lama 5. Mengobati sendiri 6. Tidak ada yang mendampingi 7. Merasa tidak perlu 8. Lainnya

(Lanjut ke ART berikutnya/ Blok XII)

DALAM SEBULAN TERAKHIR, DI MANA SAJA TEMPAT (nama)

RAWAT JALAN?

A.RS Pemerintah B.RS Swasta C.Praktik dokter/bidan D.Klinik/Praktik dokter bersama E.Puskesmas/Pustu F. UKBM (Poskesdes, Polindes,

Posyandu, Balai Pengobatan) G.Praktik pengobatan tradisional/

alternatif H.Lainnya

DALAM SEBULAN

TERAKHIR, BERAPA

KALI (nama) RAWAT JALAN?

(Kali)

JAMINAN KESEHATAN APA SAJA YANG DIGUNAKAN

(nama) UNTUK RAWAT JALAN? A. BPJS Kesehatan Penerima

Bantuan Iuran (PBI) B. BPJS Kesehatan Non-PBI/

Mandiri C. Jamkesda D. Asuransi swasta E. Perusahaan/kantor X. Tidak menggunakan

401 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109

1 A B C D E X A B C D E F G H A B C D E X










Jaminan kesehatan yang dimiliki adalah jaminan dalam bentuk kartu atau apapun yang dapat digunakan untuk pembiayaan kesehatan bila nama yang tertera dalam kartu atau lainnya melakukan perawatan kesehatan seperti: ke dokter, puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya.

Keluhan kesehatan adalah keadaan seseorang yang mengalami gangguan kesehatan atau kejiwaan, baik karena gangguan/penyakit yang sering dialami penduduk seperti panas, pilek, diare, pusing, sakit kepala, maupun karena penyakit akut, penyakit kronis (meskipun selama sebulan terakhir tidak mempunyai keluhan), kecelakaan, kriminalitas atau keluhan lainnya.

Terganggunya pekerjaan, sekolah, atau kegiatan sehari-hari adalah tidak dapat melakukan kegiatan secara normal (bekerja, sekolah, atau kegiatan sehari-hari) sebagaimana biasanya.

Rawat jalan adalah upaya anggota rumah tangga yang mempunyai keluhan kesehatan untuk memeriksakan diri dan mendapatkan pengobatan dengan mendatangi tempat-tempat pelayanan kesehatan modern atau tradisional tanpa menginap, termasuk mendatangkan petugas kesehatan ke rumah.

Menggunakan jaminan kesehatan untuk rawat jalan adalah bila biaya berobat jalan anggota rumah tangga seluruhnya atau sebagian dibiayai oleh penjamin kesehatan.

12

BLOK XII. KETERANGAN RAWAT INAP DAN MEROKOK

No. Urut ART

DALAM SETAHUN


PERNAH DIRAWAT INAP?

1.Ya 5.Tidak 1205

DALAM SETAHUN TERAKHIR, DI MANA SAJA TEMPAT (nama)

DIRAWAT INAP?

A.RS Pemerintah B.RS Swasta C.Praktik bidan D.Klinik/Praktik dokter bersama E.Puskesmas F. Praktik pengobatan tradisional/

alternatif G.Lainnya

DALAM SETAHUN

TERAKHIR, BERAPA HARI

(nama) DIRAWAT

INAP?

(Hari)

JAMINAN KESEHATAN APA SAJA YANG DIGUNAKAN

(nama) UNTUK RAWAT INAP?

A. BPJS Kesehatan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

B. BPJS Kesehatan Non-PBI/ Mandiri

C. Jamkesda D. Asuransi swasta E. Perusahaan/kantor X. Tidak menggunakan

Untuk ART berumur 5 tahun ke atas

SELAMA SEBULAN TERAKHIR, APAKAH (nama) MENGGUNAKAN

ROKOK ELEKTRIK?

1.Ya, setiap hari 2.Ya, tidak setiap hari 5.Tidak 8.Tidak tahu

SELAMA SEBULAN TERAKHIR APAKAH (nama) MEROKOK

TEMBAKAU?

1.Ya, setiap hari 2.Ya, tidak setiap hari

5.Tidak 1208 8.Tidak tahu ART berikutnya/ Blok XIII

SELAMA SEBULAN

TERAKHIR, BERAPA BATANG ROKOK

RATA-RATA PER MINGGU

YANG (nama) HISAP?

(Batang)

APAKAH DULU, SEBELUM SEBULAN

TERAKHIR (nama) PERNAH MEROKOK

TEMBAKAU?

1.Ya, setiap hari 2.Ya, tidak setiap hari 5.Tidak 8.Tidak tahu

401 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208

1 A B C D E F G A B C D E X










Rawat Inap adalah upaya penyembuhan keluhan kesehatan dengan menginap semalam atau lebih di unit pelayanan kesehatan modern atau tradisional, termasuk rawat inap untuk persalinan.

Responden yang pernah rawat inap adalah responden yang telah selesai menjalani rawat inap, tidak termasuk bila pada saat pencacahan sedang menjalani rawat inap.

Menggunakan jaminan kesehatan untuk rawat inap adalah bila biaya rawat inap anggota rumah tangga seluruhnya atau sebagian dibiayai oleh penjamin kesehatan.

Jumlah hari adalah jumlah hari rawat inap dalam satu tahun terakhir

Merokok merupakan aktivitas membakar tembakau kemudian menghisap asapnya baik menggunakan rokok maupun pipa pada sebulan terakhir sampai saat pencacahan.

Rokok tembakau meliputi rokok putih, rokok kretek, cerutu, lisong, pipa cangklong/linting/kawung yang diisi tembakau. Termasuk juga orang yang menghisap shisha/waterpipe.

Penghitungan jumlah batang rokok rata-rata per minggu selama sebulan terakhir adalah jumlah rokok yang dihisap selama sebulan dikali 7 dibagi 30.

13

BLOK XIII. KETERANGAN PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN

No. Urut ART

Isikan kode 1

jika 1101 pilihan

A, B, atau C dilingkari.

(memiliki JKN/

Jamkesda)

Lainnya kode 0

1 1302 0 ART berikutnya

DALAM SETAHUN

TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH

MEMANFAAT-KAN JKN/

JAMKESDA UNTUK

PEMERIKSAAN KESEHATAN? 1. Ya 1304 5. Tidak

APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK PERNAH MEMANFAATKAN JKN/JAMKESDA UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN?

A. Tidak mengalami keluhan kesehatan B. Mengobati sendiri C.Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan kesehatan D.Prosedur/persyaratan sulit dipenuhi E. Kartu JKN tidak aktif F. Tidak ada faskes yang mudah dijangkau dari

rumah responden G.Tidak ada petugas pemberi pelayanan jaminan

kesehatan H.Tidak ada biaya (transportasi,dll.) I. Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang J. Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda K. Lainnya

DALAM

SETAHUN

TERAKHIR, APAKAH

(nama) PERNAH

DITOLAK

PERIKSA

KESEHATAN

MENGGUNA- KAN

JKN/ JAMKESDA? 1.Ya 5.Tidak

1306

APA SAJA ALASAN (nama) MENGALAMI PENOLAKAN PERIKSA

KESEHATAN MENGGUNAKAN

JKN/JAMKESDA TERSEBUT?

A. Tidak memenuhi prosedur B. Tidak sesuai jadwal pelayanan C. Jenis pelayanan yang

diminta tidak dicakup D. Tidak ada tenaga medis

yang dibutuhkan sebagai pemberi layanan

E. Tidak ada obat F. Tidak memiliki

pemeriksaan penunjang G.Lainnya

DALAM SETAHUN

TERAKHIR, APAKAH (nama) PERNAH

MEMANFAAT-KAN JKN/ JAMKESDA

UNTUK RAWAT INAP?

1.Ya 1308

5. Tidak

APA SAJA ALASAN (nama) TIDAK PERNAH

MEMANFAATKAN JKN/JAMKESDA UNTUK RAWAT INAP? A. Tidak mengalami gangguan kesehatan yang

membutuhkan rawat inap B. Tidak tahu cara memanfaatkan jaminan

kesehatan C.Prosedur/persyaratan sulit dipenuh D.Kartu JKN tidak aktif E. Tidak ada faskes yang mudah dijangkau

dari rumah responden F. Tidak ada petugas pemberi pelayanan

jaminan kesehatan G.Tidak ada biaya (transportasi, akomodasi, dll.) H.Waktu tunggu pelayanan lama/antre panjang I. Menggunakan asuransi selain JKN/Jamkesda J. Lainnya

(Kode)

DALAM

SETAHUN

TERAKHIR, APAKAH

(nama) PERNAH

DITOLAK

RAWAT INAP

MENG-GUNAKAN

JKN/ JAMKESDA?

1. Ya 5.Tidak

ART berikutnya

APA SAJA ALASAN (nama) MENGALAMI

PENOLAKAN RAWAT INAP MENGGUNAKAN

JKN/JAMKESDA TERSEBUT? A. Tidak memenuhi prosedur B. Tidak sesuai jadwal pelayanan C. Jenis pelayanan yang diminta

tidak dicakup D. Tidak ada tenaga medis yang

dibutuhkan sebagai pemberi layanan

E. Tidak ada obat F. Tidak memiliki pemeriksaan

penunjang G.Tidak ada kamar H.Lainnya

401 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309

1 A B C D E F G H I J K A B C D E F G A B C D E F G H I J A B C D E F G H










Pemeriksaan kesehatan yang dimaksudkan disini adalah pemeriksaan kesehatan baik dalam keadaan memiliki keluhan maupun tidak dalam keadaan memiliki keluhan. Contoh pemeriksaan tidak dalam keluhan adalah pemeriksaan kehamilan, imunisasi, keluarga berencana, dan lainnya.

Responden tergolong pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda untuk pemeriksaan kesehatan apabila responden pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda untuk pemeriksaan kesehatan sampai dengan pemeriksaan kesehatan tersebut selesai.

Responden tergolong pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda untuk rawat inap apabila responden pernah memanfaatkan JKN/Jamkesda untuk rawat inap sampai dengan rawat inap tersebut selesai.

14

PERTANYAAN BALITA 1 BALITA 2 BALITA 3

Nama dan No. Urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401): Nama & No. Urut Pemberi Informasi

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

BLOK XIV. KETERANGAN IMUNISASI, ASI, DAN MP-ASI (DITANYAKAN UNTUK SEMUA ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-59 BULAN)

1401. Umur (nama balita) dalam bulan (Hitung dari Blok IV 406) bulan bulan bulan

IMUNI SASI BALITA

SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI IMUNISASI

1402. APAKAH BAPAK/IBU MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS ATAU

KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS

TANGGAL IMUNISASI (nama balita)? BOLEHKAH SAYA

MELIHATNYA?

Ya, dapat ditunjukkan ............... 1 1404

Ya, tidak dapat ditunjukkan................. 2 1406

Tidak ada kartu/buku ................ 5

Ya, dapat ditunjukkan ................ 1 1404

Ya, tidak dapat ditunjukkan .................2 1406


Ya, dapat ditunjukkan ............... 1 1404

Ya, tidak dapat ditunjukkan .............. 2 1406


1403. APAKAH BAPAK/IBU PERNAH MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS

ATAU KARTU BEROBAT/DOKUMEN LAIN YANG TERTULIS

TANGGAL IMUNISASI (nama balita)?

Ya .............................................. 1 1406 Tidak ................................................... 5 1406

Ya .............................................. 1 1406 Tidak.................................................... 5 1406

Ya .............................................. 1 1406 Tidak .................................................. 5 1406

1404. Salin dari kartu, tanggal, bulan, dan tahun imunisasi, untuk setiap jenis imunisasi. Tulis ‘44’ di kolom tanggal, bulan, dan tahun, jika kartu menunjukkan bahwa imunisasi diberikan, tetapi tanggal, bulan, dan tahun tidak ada.

Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun

a. BCG __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

b. POLIO 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

c. POLIO 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

d. POLIO 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

e. POLIO 4 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

f. DPT 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

g. DPT 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

h. DPT 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

i. HB KETIKA LAHIR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

j. HB 1 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

k. HB 2 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

15


Nama dan No. Urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401):

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun

l. HB 3 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

m.CAMPAK __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

n. MMR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

1405. APAKAH (nama balita) MENERIMA IMUNISASI DASAR, YANG TIDAK TERCATAT DALAM KARTU, TERMASUK

IMUNISASI YANG DITERIMA SAAT PEKAN IMUNISASI

NASIONAL?

Lingkari kode 1 jika responden menyebutkan jenis imunisasi dasar (lihat pertanyaan 1404).

Ya .............................................. 11404

(Tanyakan jenis imunisasinya tulis ’66’ pada kolom tanggal, bulan, dan tahun yang bersangkutan di 1404. Jika imunisasi tidak diberikan, tuliskan ’00’)

Tidak ................................................ 51417

Tidak Tahu................................. 81417

Ya ........................................ 11404


Tidak ............................................. 51417

Tidak Tahu ........................... 81417

Ya ..............................................11404


Tidak ............................................... 51417

Tidak Tahu ................................ 81417

UNTUK BALITA YANG TIDAK MEMPUNYAI ATAU TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN KARTU IMUNISASI

1406. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT IMUNISASI

UNTUK MELINDUNGINYA DARI BERBAGAI PENYAKIT? Ya ..................................1 Tidak ............................................. 5 1417 Tidak Tahu .....................8 1417

Ya .................................. 1 Tidak .......................................... 5 1417 Tidak Tahu .................... 8 1417

Ya .................................. 1 Tidak ............................................. 5 1417 Tidak Tahu .................... 8 1417

1407. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN

BCG UNTUK MENCEGAH PENYAKIT TBC – BIASANYA

DISUNTIKKAN PADA LENGAN ATAU BAHU DAN

MENIMBULKAN BEKAS LUKA–?

Ya ..................................1

Tidak............................................ 5

Tidak tahu......................8

Ya ................................. 1

Tidak ............................................ 5

Tidak tahu ..................... 8

Ya ................................. 1

Tidak ............................................ 5

Tidak tahu ..................... 8


UNTUK MENCEGAH PENYAKIT POLIO – YANG

“DITETESKAN KE MULUT” –?

Ya ..................................1 Tidak ............................................. 5 1411 Tidak Tahu .....................8 1411

Ya .................................. 1 Tidak .......................................... 5 1411 Tidak Tahu .................... 8 1411

Ya .................................. 1 Tidak ............................................. 5 1411 Tidak Tahu .................... 8 1411

1409. KAPAN VAKSIN POLIO PERTAMA DITERIMA (nama balita), APAKAH PADA SEBULAN PERTAMA KELAHIRAN

ATAU SETELAHNYA?

Sebulan pertama .................. 1 Setelah sebulan pertama ............ 2

Sebulan pertama ..................1 Setelah sebulan pertama............. 2

Sebulan pertama ................. 1 Setelah sebulan pertama ............. 2

1410. SUDAH BERAPA KALI (nama balita) MENDAPATKAN

VAKSIN POLIO? ___ kali ___ kali ___ kali

16


Nama dan No. Urut

(Salin dari Blok IV 402 dan 401): .......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

1411. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT VAKSIN DPT

– YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG – UNTUK

MENCEGAH PENYAKIT TETANUS, BATUK REJAN, ATAU

DIPTERI?

(Probing dengan menyatakan bahwa pemberian vaksin DPT kadang-kadang bersamaan dengan vaksin Polio)

Ya ..................................... 1 Tidak................................................... 5 1413 Tidak Tahu ........................ 8 1413

Ya ..................................... 1 Tidak ............................................... 5 1413 Tidak Tahu ........................ 8 1413

Ya ...................................... 1 Tidak .................................................. 5 1413 Tidak Tahu ........................ 8 1413


VAKSIN DPT? ___ kali ___ kali ___ kali


HEPATITIS B – YAITU SUNTIKAN DI PAHA ATAU BOKONG –

UNTUK MENCEGAH PENYAKIT HEPATITIS B?

(Probing dengan menyatakan bahwa pemberian vaksin Hepatitis B kadang-kadang bersamaan dengan vaksin Polio dan DPT)

Ya ..................................... 1 Tidak................................................... 5 1416 Tidak Tahu ........................ 8 1416

Ya ..................................... 1 Tidak ............................................... 5 1416 Tidak Tahu ........................ 8 1416

Ya ...................................... 1 Tidak .................................................. 5 1416 Tidak Tahu ........................ 8 1416


VAKSIN HEPATITIS B? ___ kali ___ kali ___ kali

1415. KAPAN VAKSINASI HEPATITIS B PERTAMA DITERIMA

(nama balita), APAKAH PADA SEMINGGU PERTAMA SETELAH

KELAHIRAN ATAU SETELAHNYA? Seminggu pertama ................. 1 Setelah seminggu pertama ..................... 2

Seminggu pertama ................. 1 Setelah seminggu pertama ..................... 2

Seminggu pertama................. 1 Setelah seminggu pertama..................... 2

1416. APAKAH (nama balita) PERNAH MENDAPAT SUNTIKAN

CAMPAK ATAU MMR – YAITU PADA UMUR 9 BULAN ATAU

LEBIH – UNTUK MENCEGAH PENYAKIT CAMPAK? i. CAMPAK

Ya ............................................. 1

Tidak ........................................................ 5

Tidak tahu ................................ 8

Ya ............................................. 1

Tidak ........................................................ 5

Tidak tahu ................................ 8

Ya..............................................1

Tidak ........................................................ 5

Tidak tahu .................................8

ii. MMR Ya ............................................. 1

Tidak ........................................................ 5

Tidak tahu ................................ 8

Ya ............................................. 1

Tidak ........................................................ 5

Tidak tahu ................................ 8

Ya..............................................1

Tidak ........................................................ 5

Tidak tahu .................................8

17


Nama dan No. Urut (Salin dari Blok IV 402 dan 401):

.......................................__ __

.......................................__ __

.......................................__ __

A S I DAN MP-ASI DITANYAKAN UNTUK BADUTA (ANGGOTA RUMAH TANGGA UMUR 0-23 BULAN)

Cek umur balita dari 1401, berikan tanda centang (√)

Balita berumur 0-23 bulan Balita berumur ≥ 24 bulan

1417 Balita berikutnya/Blok XV



1417. APAKAH (nama baduta) PERNAH DISUSUI/DIBERI AIR SUSU IBU

(ASI)?

Ya ................................. 1 Tidak............................................... 5 1419 Tidak tahu ...................... 8 1419

Ya ................................ 1 Tidak ............................................... 5 1419 Tidak tahu ...................... 8 1419

Ya ................................. 1 Tidak............................................... 5 1419 Tidak tahu ...................... 8 1419

1418. A. APAKAH SAAT INI (nama baduta) MASIH DIBERI ASI? Ya ................................ 1 Tidak............................................ 51418.C

Ya ................................ 1 Tidak ........................................... 51418.C

Ya ................................ 1 Tidak............................................ 51418.C

B. APAKAH SEJAK LAHIR SAMPAI 24 JAM TERAKHIR (nama baduta) HANYA MENDAPAT ASI SAJA DAN TIDAK PERNAH

DIBERI MINUMAN (CAIRAN) ATAU MAKANAN SELAIN ASI?

Ya ................................ 1 Tidak........................................... 5

Ya ................................ 1 Tidak ........................................... 5

Ya ................................ 1 Tidak........................................... 5

C. LAMANYA PEMBERIAN ASI: I. TANPA MAKANAN PENDAMPING II. DENGAN MAKANAN PENDAMPING

C.___ ___ bulan I. ___ ___ bulan II. ___ ___ bulan



1419. APAKAH (nama baduta) MENERIMA CAIRAN/MAKANAN SELAMA

SEHARIAN KEMARIN, MULAI DARI PAGI HINGGA MALAM HARI? Ya ............................ 1 kali

Tidak..................................... 5 Tidak tahu ............... 8

Ya ............................ 1 kali

Tidak ..................................... 5 Tidak tahu ............... 8

Ya ............................ 1 kali

Tidak..................................... 5 Tidak tahu ............... 8

1420. SAYA INGIN MENANYAKAN TENTANG CAIRAN/MAKANAN YANG

DITERIMA (nama baduta) DALAM 24 JAM TERAKHIR, APAKAH

(nama baduta) MAKAN/MINUM: Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

a. PADI-PADIAN DAN UMBI-UMBIAN (NASI, ROTI, MIE, BUBUR, JAGUNG, SAGU, KENTANG, UBI KAYU/KETELA POHON/SINGKONG, TALAS, DLL.)? a).............. 1 ............. 5 .............. 8 a) ............. 1 ............. 5 ............. 8 a).............. 1 ............. 5 .............. 8

b. MAKANAN DARI KACANG-KACANGAN (KACANG KEDELAI, KACANG MERAH, KACANG HIJAU, KACANG TANAH, TAHU, TEMPE, DLL.)? b).............. 1 ............. 5 .............. 8 b) ............. 1 ............. 5 ............. 8 b).............. 1 ............. 5 .............. 8

c. SUSU DAN PRODUK OLAHANNYA (SUSU FORMULA, SUSU SEGAR, YOGHURT, KEJU, DLL.)? c) .............. 1 ............. 5 .............. 8 c) ............. 1 ............. 5 ............. 8 c) .............. 1 ............. 5 .............. 8

d. DAGING (AYAM, SAPI, KAMBING, BABI, ITIK, JEROAN, HATI, IKAN/ KERANG, DLL.)? d).............. 1 ............. 5 .............. 8 d) ............. 1 ............. 5 ............. 8 d).............. 1 ............. 5 .............. 8

e. TELUR (AYAM, ITIK, PUYUH, DLL.)? e).............. 1 ............. 5 .............. 8 e) ............. 1 ............. 5 ............. 8 e).............. 1 ............. 5 .............. 8

f. BUAH DAN SAYUR SUMBER VITAMIN A (LABU KUNING, WORTEL, MANGGA, PEPAYA, NANGKA, CEMPEDAK, KESEMEK, MELON KUNING, DLL.)?

f)............... 1 ............. 5 .............. 8 f) .............. 1 ............. 5 ............. 8 f)............... 1 ............. 5 .............. 8

g. SAYURAN HIJAU (BAYAM, KANGKUNG, KATUK, DAUN SINGKONG, DAUN LABU, DLL.)? g).............. 1 ............. 5 .............. 8 g) ............. 1 ............. 5 ............. 8 g).............. 1 ............. 5 .............. 8

h. BUAH ATAU SAYURAN LAINNYA (APEL, ALPUKAT, KAPRI, TERONG, OYONG, DLL.)? h).............. 1 ............. 5 .............. 8 h) ............. 1 ............. 5 ............. 8 h).............. 1 ............. 5 .............. 8

i. MAKANAN BAYI BERMERK? i) ............... 1 ............. 5 .............. 8 i) .............. 1 ............. 5 ............. 8 i) ............... 1 ............. 5 .............. 8

Balita berikutnya/ Blok XV



18

PERTANYAAN WANITA PERNAH KAWIN (WPK)

UMUR 10-54 TAHUN (1) WANITA PERNAH KAWIN (WPK)


UMUR 10-54 TAHUN (3)

Nama dan No. Urut:

Umur (Salin dari Blok IV 407):

Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401):

........................ __ __ __ __ tahun

........................ __ __

........................ __ __ __ __ tahun

........................ __ __

........................ __ __ __ __ tahun

........................ __ __

KETERANGAN TENTANG PENOLONG PERSALINAN DAN KELUARGA BERENCANA (DITANYAKAN KEPADA SEMUA WANITA PERNAH KAWIN (WPK) UMUR 10-54 TAHUN)

BLOK XV. PENOLONG PERSALINAN

1501.A. APAKAH (nama) PERNAH HAMIL?

B. UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT HAMIL PERTAMA?

A) Ya...... 1 Tidak ... 5WPK berikutnya/Blok XVI

B) __ __ tahun

A) Ya ...... 1 Tidak ... 5WPK berikutnya/Blok XVI

B) __ __ tahun

A) Ya ... 1 Tidak ... 5WPK berikutnya/Blok XVI

B) __ __ tahun

1502. A. APAKAH (nama) PERNAH MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP?

B. UMUR BERAPAKAH (nama) PADA SAAT MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP YANG PERTAMA KALI?

A) Ya...... 1 Tidak .... 5WPK berikutnya/Blok XVI

B) __ __ tahun

A) Ya ...... 1 Tidak .... 5WPK berikutnya/Blok XVI

B) __ __ tahun

A) Ya ... 1 Tidak…5WPK berikutnya/Blok XVI

B) __ __ tahun

1503. KAPAN MELAHIRKAN ANAK LAHIR HIDUP YANG TERAKHIR?

2 tahun yang lalu atau kurang...1 Lebih dari 2 tahun yang lalu……..2

WPK berikutnya/Blok XVI





1504.A. DI MANA (nama) MELAHIRKAN (nama anak lahir hidup yang terakhir)?

RS Pemerintah/RS Swasta.......1 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Puskesmas ...............................3 Pustu ................................................ 4 Praktik nakes ............................5 Polindes/Poskesdes ......................... 6 Rumah ......................................7 Lainnya, (tuliskan): _____________ 8

RS Pemerintah/RS Swasta.......1 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Puskesmas ...............................3 Pustu ................................................ 4 Praktik nakes ............................5 Polindes/Poskesdes ......................... 6 Rumah ......................................7 Lainnya, (tuliskan):______________ 8

RS Pemerintah/RS Swasta ...... 1 Rumah bersalin/Klinik ....................... 2 Puskesmas .............................. 3 Pustu ................................................. 4 Praktik nakes ........................... 5 Polindes/Poskesdes ......................... 6 Rumah ..................................... 7 Lainnya, (tuliskan): _____________ 8

B. SIAPA YANG MENOLONG PROSES KELAHIRAN TERAKHIR?

(Probing: Jika responden menjawab tidak ada yang menolong, tanyakan “APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG

MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN?”)

Dokter kandungan ....................1 Dokter umum .................................... 2 Bidan ........................................3 Perawat ............................................ 4 Dukun beranak/paraji................5 Lainnya ............................................. 6 Tidak ada ..................................7

Dokter kandungan ....................1 Dokter umum .................................... 2 Bidan ........................................3 Perawat ............................................ 4 Dukun beranak/paraji................5 Lainnya ............................................. 6 Tidak ada ..................................7

Dokter kandungan ................... 1 Dokter umum .................................... 2 Bidan ........................................ 3 Perawat ............................................. 4 Dukun beranak/paraji ............... 5 Lainnya ............................................. 6 Tidak ada ................................. 7

C. BERAPA BERAT (nama anak lahir hidup yang terakhir) KETIKA DILAHIRKAN?

< 2,5 kg .....................................1 ≥ 2,5 kg ............................................. 2 Tidak ditimbang ........................5 Tidak tahu ..........................................8

< 2,5 kg .....................................1 ≥ 2,5 kg ............................................. 2 Tidak ditimbang ........................5 Tidak tahu ......................................... 8

< 2,5 kg .................................... 1 ≥ 2,5 kg ............................................. 2 Tidak ditimbang ....................... 5 Tidak tahu ......................................... 8

19





Nama dan No. Urut:


Nama & No. Urut Pemberi Informasi (Salin dari Blok IV 402 & 401):

........................ __ __

__ __ tahun

.......................... __ __

........................ __ __

__ __ tahun

........................ __ __

........................ __ __

__ __ tahun

........................ __ __

1505.A. APAKAH (nama anak lahir hidup yang terakhir ) SESAAT

SETELAH LAHIR DILETAKKAN DI DADA IBU (INISIASI MENYUSU

DINI/IMD)?

Ya ..............................1

Tidak ......................................5 WPK berikutnya/Blok XVI

Ya ............................. 1

Tidak ..................................... 5 WPK berikutnya/Blok XVI

Ya ............................. 1

Tidak ..................................... 5 WPK berikutnya/Blok XVI

B.KAPAN (nama anak lahir hidup yang terakhir) MULAI

DILETAKKAN DI DADA IBU SETELAH DILAHIRKAN? < 1 jam ..................................... 1

≥ 1 jam ............................................. 2

< 1 jam ..................................... 1

≥ 1 jam ............................................. 2

< 1 jam ..................................... 1

≥ 1 jam .............................................. 2

C.BERAPA LAMA PROSES MENEMPELKAN BAYI BARU LAHIR DI

DADA IBU? < 1 jam ..................................... 1

≥ 1 jam ............................................. 2

< 1 jam ..................................... 1

≥ 1 jam ............................................. 2

< 1 jam ..................................... 1

≥ 1 jam .............................................. 2

BLOK XVI. KELUARGA BERENCANA

1601. APAKAH (nama/pasangan) PERNAH/SEDANG MENGGUNAKAN ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN?

Ya, pernah .................. 11605 Ya, sedang ...................................... 2 Tidak .......................... 51606

Ya, pernah .....................11605 Ya, sedang ...................................... 2 Tidak ............................. 51606

Ya, pernah .................. 11605 Ya, sedang ...................................... 2 Tidak .......................... 51606

1602. ALAT KB ATAU CARA TRADISIONAL APA YANG SEDANG

DIGUNAKAN?

Jika (nama) menyebutkan lebih dari satu, lingkari kode terkecil.

Sterilisasi wanita/tubektomi/MOW .... 1

Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ........... 2

IUD/AKDR/spiral .......................... 3

Suntikan ............................................. 4

Susuk KB/implan .......................... 5

Pil ....................................................... 6

Kondom pria/karet KB .................. 7

Intravag/kondom wanita/diafragma .... 8

Metode menyusui alami................ 9

Pantang berkala/kalender................. 10

Lainnya, tuliskan: ___________ 11

Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW .. 1

Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ......... 2

IUD/AKDR/spiral ......................... 3

Suntikan ........................................... 4

Susuk KB/implan ......................... 5

Pil ..................................................... 6

Kondom pria/karet KB ................. 7

Intravag/kondom wanita/diafragma .. 8

Metode menyusui alami............... 9

Pantang berkala/kalender............... 10

Lainnya, tuliskan: __________ 11

Sterilisasi wanita/ tubektomi/MOW... 1

Sterilisasi pria/vasektomi/MOP .......... 2

IUD/AKDR/spiral ......................... 3

Suntikan ............................................. 4

Susuk KB/implan ......................... 5

Pil ....................................................... 6

Kondom pria/karet KB .................. 7

Intravag/kondom wanita/diafragma .... 8

Metode menyusui alami ............... 9

Pantang berkala/kalender ................ 10

Lainnya, tuliskan: __________ 11

20





Nama dan No. Urut:


Nama & No. Urut Pemberi Informasi:

........................ __ __

__ __ tahun

........................ __ __

........................ __ __

__ __ tahun

........................ __ __

........................ __ __

__ __ tahun

........................ __ __

1603. JIKA MENGGUNAKAN ALAT KB MODERN (1602 = 1-8), DI MANA

(nama/pasangan) MEMPEROLEH (ALAT KB) TERAKHIR KALI? Rumah sakit ...................................... 1 Puskesmas/Pustu/Klinik ........................ 2 TKBK/TMK/MUYAN .......................... 3 Polindes/Poskesdes .............................. 4 Posyandu/PosKB/PPKBD ................ 5 Rumah bersalin ...................................... 6 Praktik dokter umum/kandungan ........ 7 Praktik bidan/bidan di desa/ perawat ............................................... 8 Apotek/toko obat ............................... 9 Lainnya, tuliskan: ______________ 10

Rumah sakit ..................................... 1 Puskesmas/Pustu/Klinik....................... 2 TKBK/TMK/MUYAN ........................ 3 Polindes/Poskesdes ............................. 4 Posyandu/PosKB/PPKBD ............... 5 Rumah bersalin .................................... 6 Praktik dokter umum/kandungan ...... 7 Praktik bidan/bidan di desa/ perawat .............................................. 8 Apotek/toko obat ............................. 9 Lainnya, tuliskan: ______________ 10

Rumah sakit ...................................... 1 Puskesmas/Pustu/Klinik........................ 2 TKBK/TMK/MUYAN ......................... 3 Polindes/Poskesdes .............................. 4 Posyandu/PosKB/PPKBD ................ 5 Rumah bersalin ..................................... 6 Praktik dokter umum/kandungan ....... 7 Praktik bidan/bidan di desa/ perawat ............................................... 8 Apotek/toko obat .............................. 9 Lainnya, tuliskan: ______________ 10

1604. APAKAH (nama/pasangan) PERNAH BERHENTI/BERGANTI ALAT/ CARA KB?

Ya ......................................... 1 Tidak ......................................... 51606

Ya ....................................... 1 Tidak ...................................... 51606

Ya ........................................... 1 Tidak .......................................... 51606

1605. APAKAH ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEBELUMNYA? IUD/AKDR/spiral ............................ 1 Suntikan ................................................. 2 Susuk KB/implan ........................... 3 Pil............................................................ 4 Kondom pria/karet KB ................... 5 Lainnya, tuliskan: _______________ 6

IUD/AKDR/spiral .......................... 1 Suntikan ................................................ 2 Susuk KB/implan ......................... 3 Pil .......................................................... 4 Kondom pria/karet KB ................. 5 Lainnya, tuliskan: _______________ 6

IUD/AKDR/spiral ........................... 1 Suntikan ................................................. 2 Susuk KB/implan .......................... 3 Pil ........................................................... 4 Kondom pria/karet KB .................. 5 Lainnya, tuliskan: _______________ 6

1606. APAKAH SAAT INI (nama) SEDANG HAMIL? Ya ......................................... 1 Tidak ......................................... 51608

Ya ....................................... 1 Tidak ...................................... 51608

Ya ........................................... 1 Tidak .......................................... 51608

1607. BILA YA, SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN (nama) SAAT

INI. KETIKA (nama) TAHU BAHWA (nama) HAMIL, APAKAH (nama) INGIN HAMIL PADA SAAT ITU?

Ya. .................................................. 1 Tidak ....................................................... 5

Ya. ............................................... 1 Tidak ..................................................... 5

Ya. ................................................ 1 Tidak ...................................................... 5

Pertanyaan 1608-1609 untuk wanita yang tidak menggunakan alat KB (1601 = 1 atau 5)

1608. SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KE DEPAN. APAKAH

(nama) INGIN PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK

MEMPUNYAI ANAK/ANAK LAGI?

Ya, segera ingin punya anak/ anak lagi (< 2 tahun) ................. 1 Ya, ingin punya anak lagi kemudian (≥ 2 tahun) ................ 2 Tidak .............................................. 5



1609. APAKAH ALASAN UTAMA TIDAK MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB? Alasan fertilitas ............................... 1 Tidak setuju KB ...................................... 2 Tidak tahu alat/cara KB ................. 3 Takut efek samping ............................... 4 Lainnya .......................................... 5 Tidak tahu............................................... 8

Alasan fertilitas ............................... 1 Tidak setuju KB ...................................... 2 Tidak tahu alat/cara KB ................. 3 Takut efek samping ............................... 4 Lainnya .......................................... 5 Tidak tahu ............................................... 8

Alasan fertilitas ............................... 1 Tidak setuju KB ...................................... 2 Tidak tahu alat/cara KB ................. 3 Takut efek samping ............................... 4 Lainnya .......................................... 5 Tidak tahu ............................................... 8

21

BLOK XVII. AKSES TERHADAP MAKANAN (DITANYAKAN PADA KRT/PASANGAN/ART 15 TAHUN KE ATAS)

Nama dan No. Urut pemberi informasi: ................................................................. SEKARANG SAYA AKAN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI AKSES TERHADAP MAKANAN. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA:

1701. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ANDA/ART LAINNYA

KHAWATIR TIDAK AKAN MEMILIKI CUKUP MAKANAN UNTUK

DISANTAP KARENA KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA

LAINNYA?

Ya ....................................... 1 Tidak ........................................... 5 Tidak tahu ..............................8 Menolak menjawab ..................... 9

1702. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA SAAT DI MANA

ANDA/ART LAINNYA TIDAK DAPAT MENYANTAP MAKANAN

SEHAT DAN BERGIZI KARENA KURANGNYA UANG ATAU

SUMBER DAYA LAINNYA?



HANYA MENYANTAP SEDIKIT JENIS MAKANAN KARENA

TIDAK MEMILIKI UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA?



PERNAH MELEWATKAN SATU WAKTU MAKAN PADA SUATU

HARI TERTENTU KARENA TIDAK MEMILIKI UANG ATAU

SUMBER DAYA LAIN YANG CUKUP UNTUK MENDAPATKAN

MAKANAN?



MAKAN LEBIH SEDIKIT DARIPADA SEHARUSNYA KARENA

KURANGNYA UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA?


1706. SELAMA SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA

KEHABISAN MAKANAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU




MERASA LAPAR TAPI TIDAK MAKAN KARENA KURANGNYA

UANG ATAU SUMBER DAYA LAINNYA UNTUK MENDAPATKAN

MAKANAN?



TIDAK MAKAN SEHARIAN KARENA KURANGNYA UANG ATAU



BLOK XVIII. KETERANGAN PERUMAHAN

Nama dan No. Urut pemberi informasi: ................................................................. 1801. BERAPA JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL

DI DALAM BANGUNAN SENSUS/RUMAH INI? keluarga

(Isikan 7, jika terdapat 7 keluarga atau lebih)

1802. APA STATUS KEPEMILIKAN BANGUNAN

TEMPAT TINGGAL YANG DITEMPATI? (Pilihan jawaban boleh dibacakan)

Milik sendiri......................................... 1 Kontrak/sewa .............................................. 2 Bebas sewa ........................................ 3 Dinas ........................................................... 4 Lainnya, (tuliskan): _____________ 5

1803. APA JENIS BUKTI KEPEMILIKAN TANAH

BANGUNAN TEMPAT TINGGAL INI? (Pilihan jawaban boleh dibacakan)

Sertifikat Hak Milik (SHM) atas nama ART ...1

SHM bukan atas nama ART dengan perjanjian pemanfaatan tertulis ........................ 2

SHM bukan atas nama ART tanpa perjanjian pemanfaatan tertulis ...............3

Sertifikat selain SHM (SHGB, SHSRS) .................. 4

Surat bukti lainnya (Girik, Letter C, dll.) .........5

Tidak punya.............................................................. 6

1804. BERAPA LUAS LANTAI RUMAH BANGUNAN

TEMPAT TINGGAL?

m2 (Bulatkan dalam meter persegi)

1805. APAKAH KEPALA RUMAH TANGGA/ PASANGANYA/ANAKNYA MEMILIKI RUMAH LAIN, SELAIN RUMAH YANG DITEMPATI SAAT INI?

Ya ....................................................................1 Tidak ......................................................................... 5

1806. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP

RUMAH TERLUAS?

(Pilihan jawaban boleh dibacakan)

Beton ...............................................................1

Genteng ................................................................... 2

Seng ...............................................................3

Asbes ...................................................................... 4

Bambu ...........................................................5

Kayu/sirap ............................................................... 6

Jerami/ijuk/daun-daunan/rumbia ...................7

Lainnya ................................................................... 8

1807. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING

RUMAH TERLUAS?

Tembok ...........................................................1 Plesteran anyaman bambu/kawat .......................... 2 Kayu/papan ....................................................3 Anyaman bambu ..................................................... 4 Batang kayu ....................................................5 Bambu...................................................................... 6 Lainnya ...........................................................7

1804

22


1808. APAKAH BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI

RUMAH TERLUAS? Marmer/granit ................................................... 1 Keramik ......................................................................2 Parket/vinil/karpet............................................. 3 Ubin/tegel/teraso ........................................................4 Kayu/papan ...................................................... 5 Semen/bata merah .....................................................6 Bambu.............................................................. 7 Tanah .........................................................................8 Lainnya ............................................................ 9

1809. A. APAKAH MEMILIKI FASILITAS TEMPAT BUANG

AIR BESAR DAN SIAPA SAJA YANG

MENGGUNAKAN?

Ada, digunakan hanya ART sendiri ........1 Ada, digunakan bersama

ART rumah tangga tertentu ................... 2

Ada, di MCK komunal ............................ 3 Ada, di MCK umum/

siapapun menggunakan ......................... 4

Ada, ART tidak menggunakan ............... 5 Tidak ada fasilitas ......................................... 6

B. (Jika 1809.A = 1,2, atau 3) APAKAH JENIS KLOSET YANG DIGUNAKAN?

Leher angsa ...........................................1 Plengsengan dengan tutup .......................... 2 Plengsengan tanpa tutup .......................3 Cemplung/cubluk ......................................... 4

C. DI MANAKAH TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR

TINJA? Tangki septik ..........................................1 IPAL ............................................................. 2 Kolam/sawah/sungai/danau/laut.............3 Lubang tanah ............................................... 4 Pantai/tanah lapang/kebun.....................5 Lainnya ........................................................ 6

D. SUDAH BERAPA LAMA TANGKI SEPTIK INI

DIBUAT/DIBANGUN? tahun Tidak tahu ......................................... 98

E. DALAM 5 TAHUN TERAKHIR, BERAPA KALI

TANGKI SEPTIK INI DIKOSONGKAN/ DILAKUKAN PENYEDOTAN?

kali (Isikan 6, jika 6 kali atau lebih)

Tidak pernah ..................................... 7 Tidak tahu ................................................... 8

1810. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN

RUMAH TANGGA UNTUK MINUM? Air kemasan bermerk ......................... 1 Air isi ulang ................................................. 2 Leding ................................................ 3 Sumur bor/pompa ........................................ 4 Sumur terlindung ............................... 5 Sumur tak terlindung .................................... 6 Mata air terlindung ............................. 7 Mata air tak terlindung .................................. 8 Air permukaan (sungai/ danau/waduk/kolam/irigasi) .......... 9 Air hujan .................................................... 10 Lainnya ............................................ 11


B. [Jika 1810.A = 4, 5, 6, 7, atau 8 (sumur/pompa/mata air)], BERAPA JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN

LIMBAH/KOTORAN/TINJA TERDEKAT?

< 10 m ................................................ 1 ≥ 10 m ......................................................... 2 Tidak tahu ........................................... 8

1811. A. DI MANAKAH LOKASI SUMBER/FASILITAS AIR

MINUM TERSEBUT? Di rumah/kawasan

dalam pagar rumah ........................ 1 1812 Di luar kawasan pagar rumah ....................... 2

B. BERAPA LAMA WAKTU YANG DIBUTUHKAN

UNTUK MENGAMBIL AIR KE SUMBER/ FASILITAS AIR SAMPAI KEMBALI LAGI KE

RUMAH?

menit

Tidak tahu ................................................998

1812. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH

TANGGA PERNAH MENGALAMI KEKURANGAN

AIR MINUM UNTUK KEBUTUHAN RUMAH

TANGGA SELAMA MINIMAL 24 JAM?

Ya ............................................................... 1

Tidak ......................................................................... 5

Tidak tahu .................................................. 8

1813. BAGAIMANA KONDISI FISIK SUMBER AIR

UTAMA UNTUK MINUM MENURUT ANDA?

Ya Tidak A. KERUH ..................................................... 1 5 B. BERWARNA .............................................. 1 5 C. BERASA ................................................... 1 5 D. BERBUSA ................................................. 1 5 E. BERBAU ................................................... 1 5

1814. A. APA SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN RUMAH TANGGA UNTUK MANDI/CUCI/DLL.?

Air kemasan bermerk ......................... 1 Air isi ulang .................................................. 2 Leding ................................................ 3 Sumur bor/pompa ........................................ 4 Sumur terlindung ............................... 5 Sumur tak terlindung .................................... 6 Mata air terlindung ............................. 7 Mata air tak terlindung .................................. 8 Air permukaan (sungai/ danau/waduk/kolam/irigasi) .......... 9 Air hujan ................................................... 10 Lainnya. ........................................... 11

B. [Jika 1814.A = 4, 5, 6, 7, atau 8

(sumur/pompa/mata air)] BERAPA JAUH

JARAK KE TEMPAT PENAMPUNGAN LIMBAH/ KOTORAN/TINJA TERDEKAT?

< 10 m .............................................. 1 ≥ 10 m ........................................................ 2 Tidak tahu ......................................... 8

1815. A. BOLEHKAH SAYA MELIHAT TEMPAT DI

MANA ANGGOTA RUMAH TANGGA ANDA

BIASA MENCUCI TANGAN?

Ya, di dalam rumah .............................. 1

Ya, di luar rumah .......................................... 2

Tidak ada tempat cuci tangan............... 3

Tidak diizinkan melihat ................................. 4 1816

1810.A

1810.A

1811.A

1811.A

1815.A

1815.A

23


B. Amati ketersediaan air di tempat mencuci tangan!

Verifikasi dengan memeriksa kran/pompa atau baskom, ember, wadah air atau sejenisnya.

Tersedia air .................................................... 1

Tidak tersedia air....................................................... 5

C. Cek ketersediaan sabun, deterjen, atau cairan antiseptik di tempat mencuci tangan!

Tersedia sabun khusus cuci tangan ............... 1 Tersedia cairan antiseptik ........................................ 2 Tersedia sabun mandi .................................... 3 Tersedia sabun cuci pakaian/deterjen ...................... 4 Tersedia sabun cuci piring ............................. 5 Tidak ada.................................................. ................ 6

1816. APAKAH SUMBER UTAMA PENERANGAN RUMAH

TANGGA INI?

Listrik PLN dengan meteran ............................ 1 Listrik PLN tanpa meteran ......................................... 2 Listrik non-PLN................................................ 3 Bukan listrik ............................................................... 4

1817. APAKAH JENIS BAHAN BAKAR UTAMA YANG

DIGUNAKAN UNTUK MEMASAK?

Listrik ............................................................... 1 Elpiji 5,5 kg/blue gaz .................................................. 2 Elpiji 12 kg ....................................................... 3 Elpiji 3 kg ................................................................... 4 Gas kota .......................................................... 5 Biogas ....................................................................... 6 Minyak tanah ................................................... 7 Briket ......................................................................... 8 Arang ............................................................... 9 Kayu bakar .............................................................. 10 Lainnya .......................................................... 11 Tidak memasak di rumah .......................................... 0

BLOK XIX. AKSES TERHADAP LAYANAN KEUANGAN

1901. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA

ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA

KREDIT?

(Pilihan jawaban boleh dibacakan,lingkari kode 1 jika menerima, kode 5 bila tidak)

Ya Tidak A. KREDIT USAHA RAKYAT (KUR) ............ 1 5 B. KREDIT DARI BANK UMUM

SELAIN KUR .................................. 1 5 C. KREDIT DARI BANK PERKREDITAN

RAKYAT (BPR) .............................. 1 5 D. KREDIT DARI KOPERASI......................... 1 5 E. PERORANGAN DENGAN BUNGA .............. 1 5 F. PEGADAIAN......................................... 1 5 G. PERUSAHAAN LEASING ......................... 1 5 H. KELOMPOK USAHA BERSAMA

(KUBE/KUB) ............................... 1 5 I. BADAN USAHA MILIK DESA

(BUMDES) ................................... 1 5 J. LAINNYA ............................................ 1 5

BLOK XX. KETERANGAN KEPEMILIKAN BARANG

2001. APAKAH RUMAH TANGGA INI MEMILIKI

BARANG-BARANG SEBAGAI BERIKUT?

(Lingkari kode 1 jika memiliki, kode 5 bila tidak)

Ya Tidak

A. TABUNG GAS 5,5 KG ATAU LEBIH ................... 1 5

B. LEMARI ES/KULKAS ...................................... 1 5

C. AC ............................................................. 1 5

D. PEMANAS AIR (WATER HEATER) ..................... 1 5

E. TELEPON RUMAH (PSTN) ............................. 1 5

F. KOMPUTER/LAPTOP ..................................... 1 5

G. EMAS/PERHIASAN (MINIMAL 10 GRAM) ........... 1 5

H. SEPEDA MOTOR ........................................... 1 5

I. PERAHU ...................................................... 1 5

J. PERAHU MOTOR .......................................... 1 5

K. MOBIL ........................................................ 1 5

L. TELEVISI LAYAR DATAR (MINIMAL 30 INCH) ..... 1 5

M. TANAH/LAHAN.............................................. 1 5

2002. (Jika 2001.L = 1) BERAPA JUMLAH TELEVISI LAYAR DATAR (MINIMAL 30 INCH) YANG DIMILIKI RUMAH TANGGA?

Buah

2003. (Jika 2001.M = 1), JIKA MEMILIKI

TANAH/LAHAN, SIAPA PEMILIK TANAH/ LAHAN TERSEBUT?

KRT ........................................................ A Pasangan KRT ..................................................... B Anak .........................................................C ART lainnya .......................................................... D

BLOK XXI. KETERANGAN SUMBER PENGHASILAN RUMAH TANGGA

2101. A. APAKAH SUMBER TERBESAR

PEMBIAYAAN DI RUMAH TANGGA INI?

ART YANG BEKERJA ................. 1 2101.B KIRIMAN UANG/BARANG ........................... 22101.C INVESTASI (DEPOSITO, ROYALTI,

SAHAM, BUNGA BANK, DAN SEJENISNYA) ......................... 3 Blok XXII

PENSIUNAN ............................................ 4 Blok XXII

B. (Jika 2101.A =1) SIAPAKAH ART

YANG MENANGGUNG PEMBIAYAAN

TERBESAR?

Nama ART : ……….......………….............….

No.Urut ART :

C. (Jika 2101.A = 2) APABILA MENERIMA

KIRIMAN UANG/BARANG DARI MANAKAH

SUMBER UTAMANYA?

ORANG TUA ............................. 1 ANAK ................................................. 2 FAMILI LAIN ............................... 3 LAINNYA ............................................. 4

24

BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL

2201. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA

YANG MEMILIKI ATAU MENERIMA JAMINAN SOSIAL?

(Lingkari kode 1 jika “ya”, kode 5 bila “tidak”)

Ya Tidak A. JAMINAN PENSIUN/VETERAN ............................................... 1 5 B. JAMINAN HARI TUA ............................................................. 1 5 C. ASURANSI KECELAKAAN KERJA ........................................... 1 5 D. JAMINAN/ASURANSI KEMATIAN ............................................ 1 5 E. PESANGON PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) ................ 1 5

2202. APAKAH RUMAH TANGGA INI MENERIMA KARTU KELUARGA

SEJAHTERA (KKS)? Ya, dapat menunjukkan kartu ................................................... 1 Ya, tidak dapat menunjukkan kartu ........................................................... 2 Tidak ......................................................................................... 5

2203. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH

MENJADI PENERIMA PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)? Ya ............................................................................................ 1 Tidak ......................................................................................................... 5 2205

2204. A. APAKAH SAAT INI RUMAH TANGGA ANDA MASIH TERCATAT/ MENJADI PENERIMA PKH?

Ya ............................................................................................ 1 Tidak .......................................................................................................... 5 Tidak tahu ..................................................................................8

B. DI MANA RUMAH TANGGA ANDA MENERIMA BANTUAN PKH? Kantor Pos ................................................................................ 1 ATM .......................................................................................................... 2 Kantor Bank .............................................................................. 3 Agen Bank ................................................................................................ 4 Lainnya .................................................................................... 5

C. SELAMA BULAN JANUARI – DESEMBER 2019, UNTUK APA SAJA

BANTUAN PKH DIPERGUNAKAN? ADA LAGI?

(Pilihan jawaban boleh lebih dari satu yang dipilih)

Belanja Pangan ........................................................................................................................................................ A Biaya Perumahan dan Fasilitas Rumah Tangga (sewa rumah/kontrak, listrik, air, telepon, bahan bakar, dll.) ...........................B Biaya Pengobatan .................................................................................................................................................... C Biaya Perawatan Ibu Hamil ....................................................................................................................................................... D Biaya Sekolah ........................................................................................................................................................... E Biaya Lainnya, (tuliskan): ____________________________________________________________________________ F

2205. SAYA AKAN MENANYAKAN BEBERAPA PERTANYAAN MENGENAI

PENERIMAAN PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) SELAMA BULAN

AGUSTUS 2019 – FEBRUARI 2020.

BERAPA JUMLAH ART YANG MENERIMA PIP?

BERAPA JUMLAH UANG (PIP) YANG DITERIMA? UNTUK PENERIMAAN BERAPA SEMESTER?

i. PIP SD/SEDERAJAT - Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,- - ii PIP SMP/SEDERAJAT - Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,- - iii. PIP SM/SEDERAJAT - Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,- -

2206. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH MENJADI PENERIMA BANTUAN

PANGAN (BANTUAN PANGAN NON TUNAI (BPNT)/PROGRAM SEMBAKO)? Ya ....................................................... 1 Tidak ......................................................................... 5 2208

2207. DALAM 4 BULAN TERAKHIR, SEBUTKAN INFORMASI PEMBELIAN/ PENGGUNAAN BANTUAN PANGAN: A. APAKAH RUMAH TANGGA MENERIMA BANTUAN PANGAN PADA

4 BULAN TERAKHIR?

Bulan Februari 2020

A) Ya .............. 1 Tidak ................. 5Januari’20

Bulan Januari 2020

A) Ya .............. 1 Tidak .............. 5Desember’19

Bulan Desember 2019

A) Ya ............. 1 Tidak ................ 5November’19

Bulan November 2019

A) Ya................... 1 Tidak ............................ 5 2208

B. APAKAH ANDA MENGETAHUI BERAPA NILAI BANTUAN YANG

DITERIMA? B) Ya, (tuliskan) ...................... 1

Rp. _ _ _ . _ _ _,- Tidak ......................................... 5

B) Ya, (tuliskan) ..................... 1

Rp. _ _ _ . _ _ _,- Tidak ......................................... 5

B) Ya, (tuliskan) ..................... 1

Rp. _ _ _ . _ _ _,- Tidak ........................................ 5

B) Ya, (tuliskan) ..................... 1

Rp. _ _ _ . _ _ _,- Tidak ......................................... 5

C. APAKAH RUMAH TANGGA MEMANFAATKAN BANTUAN PANGAN

TERSEBUT? C) Ya ................ 1

Tidak ................... 5Januari’20 C) Ya........... 1

Tidak ......... 5Desember’19 C) Ya ........... 1

Tidak .............. 5November’19 C) Ya ...................... 1

Tidak............................ 5 2208

2205

25

BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL

D. APA SAJA JENIS KOMODITAS YANG DIBELI MENGGUNAKAN

BANTUAN PANGAN TERSEBUT? i) TEPUNG TERIGU ............................................................ ii) KETELA ........................................................................ iii) JAGUNG PIPILAN/BERAS JAGUNG/TITI ............................... iv) SAGU (BUKAN DARI KETELA POHON) ................................ v) DAGING AYAM RAS......................................................... vi) IKAN SEGAR .................................................................. vii) KACANG-KACANGAN ...................................................... viii) TEMPE ......................................................................... ix) TAHU ........................................................................... x) SAYUR-MAYUR .............................................................. xi) BUAH ........................................................................... xii) LAINNYA .......................................................................

Bulan Februari 2020

Ya Tidak i) ............. 1 .............. 5 ii) ............. 1 .............. 5 iii) ............. 1 .............. 5 iv) ............. 1 .............. 5 v) ............. 1 .............. 5 vi) ............. 1 .............. 5 vii) ............. 1 .............. 5 viii) ............. 1 .............. 5 ix) ............. 1 .............. 5 x) ............. 1 .............. 5 xi) ............. 1 .............. 5 xii) ............. 1 .............. 5

Bulan Januari 2020

Ya Tidak i) .............. 1 ............. 5 ii) .............. 1 ............. 5 iii) .............. 1 ............. 5 iv) .............. 1 ............. 5 v) .............. 1 ............. 5 vi) .............. 1 ............. 5 vii) .............. 1 ............. 5 viii) .............. 1 ............. 5 ix) .............. 1 ............. 5 x) .............. 1 ............. 5 xi) .............. 1 ............. 5 xii) .............. 1 ............. 5

Bulan Desember 2019

Ya Tidak i) .............. 1 ............. 5 ii) .............. 1 ............. 5 iii) .............. 1 ............. 5 iv) .............. 1 ............. 5 v) .............. 1 ............. 5 vi) .............. 1 ............. 5 vii) .............. 1 ............. 5 viii) .............. 1 ............. 5 ix) .............. 1 ............. 5 x) .............. 1 ............. 5 xi) .............. 1 ............. 5 xii) .............. 1 ............. 5

Bulan November 2019

Ya Tidak i) ............. 1 ............. 5 ii) ............. 1 ............. 5 iii) ............. 1 ............. 5 iv) ............. 1 ............. 5 v) ............. 1 ............. 5 vi) ............. 1 ............. 5 vii) ............. 1 ............. 5 viii) ............. 1 ............. 5 ix) ............. 1 ............. 5 x) ............. 1 ............. 5 xi) ............. 1 ............. 5 xii) ............. 1 ............. 5

E. BERAPA NILAI/JUMLAH KOMODITAS YANG DIBELI MENGGUNAKAN

BANTUAN PANGAN TERSEBUT? (i) BERAPA TOTAL RUPIAH YANG DIBELANJAKAN UNTUK

MASING-MASING KOMODITAS? (ii) BERAPA KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI? Nomor urut bahan pangan lainnya, misalnya:

Komoditas No. Urut di VSEN20.KP

Tepung terigu 006

Daging ayam ras 056

Tempe 103

Pepaya 116

Nomor urut untuk komoditas lainnya lihat VSEN20.KP

E) BERAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) __ __ , __ Kg

TELUR AYAM RAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) ________ Butir

LAINNYA (tuliskan):___________

No. Urut di VSEN20.KP: _ _ _

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) __ __ , __ (kuantitas) Tuliskan satuan:____________

E) BERAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) __ __ , __ Kg

TELUR AYAM RAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) ________ Butir




E) BERAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) __ __ , __ Kg

TELUR AYAM RAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) ________ Butir




E) BERAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) __ __ , __ Kg

TELUR AYAM RAS

(i) Rp. _ _ _ . _ _ _ ,- (ii) ________ Butir




F. JIKA MEMBELI BERAS [2207.E nilai (Rp) dan kuantitas (Kg) beras ≠ 0], BAGAIMANA KUALITAS BERAS YANG DIBELI?

F) BAIK ................................... 1 CUKUP .......................................2 BURUK ................................ 3

F) BAIK ....................................1 CUKUP ...................................... 2 BURUK.................................3

F) BAIK ................................. 1 CUKUP ................................... 2 BURUK.............................. 3

F) BAIK ................................... 1 CUKUP ...................................... 2 BURUK ................................ 3

G. APAKAH ANDA DAPAT MENENTUKAN SENDIRI JENIS DAN

KUANTITAS KOMODITAS YANG DIBELI?

G) Ya .................................... 1 1 Tidak .......................................... 5

G) Ya .................................... 1 1 Tidak .......................................... 5

G) Ya .................................... 1 1 Tidak ...................................... 5

G) Ya ...................................... 1 1 Tidak .......................................... 5

H. DI MANA TEMPAT MEMBELI KOMODITAS TERSEBUT?

H) KUBE PKH ...................... 1 Kios/warung/toko ....................... 2 Rumah Pangan Kita ........ 3 Kantor kelurahan/desa/

Kecamatan ............................ 4 Kantor bank ..................... 5 Lainnya ...................................... 6

H) KUBE PKH ...................... 1 Kios/warung/toko ...................... 2 Rumah Pangan Kita ........ 3 Kantor kelurahan/desa/

Kecamatan ............................ 4 Kantor bank..................... 5 Lainnya ..................................... 6

H) KUBE PKH ...................... 1 Kios/warung/toko .................. 2 Rumah Pangan Kita ........ 3 Kantor kelurahan/desa/

Kecamatan ........................ 4 Kantor bank..................... 5 Lainnya ................................. 6

H) KUBE PKH ...................... 1 Kios/warung/toko ...................... 2 Rumah Pangan Kita ........ 3 Kantor kelurahan/desa/

Kecamatan............................ 4 Kantor bank ..................... 5 Lainnya ..................................... 6

I. BERAPA JAUH JARAK TEMPAT MEMBELI KOMODITAS TERSEBUT

DARI RUMAH? I) _ _ , _ Km I) _ _ , _ Km I) _ _ , _ Km I) _ _ , _ Km

2208. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MENERIMA

KARTU PRAKERJA?

Ya ........................................................................ 1 Tuliskan No. Urut ART 1) ; 2) ; 3) ; 4)

Tidak ......................................................................................... 5

26

BLOK XXII. KETERANGAN PERLINDUNGAN SOSIAL 2209. DALAM SETAHUN TERAKHIR, APAKAH RUMAH TANGGA ANDA PERNAH

MENERIMA BANTUAN/BANTUAN SOSIAL/SUBSIDI DARI PEMERINTAH

DAERAH?

Ya ...................................................................... 1 Tidak ............................................................................. 5 Blok XXIII

2210. A. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA MENERIMA BANTUAN SOSIAL DARI PEMERINTAH DAERAH BERUPA BANTUAN RUTIN?

Ya ................... 1 2210.A. i

Tidak ........................ 5 2210.B

Bantuan yang Diterima Setahun Terakhir

(i) BANTUAN RUTIN UNTUK PANGAN Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

(ii) BANTUAN RUTIN UNTUK ANAK Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

(iii) BANTUAN RUTIN UNTUK LANSIA Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

(iv) BANTUAN RUTIN UNTUK PENYANDANG DISABILITAS Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

(v) BANTUAN RUTIN LAINNYA Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

B. APAKAH RUMAH TANGGA ANDA MENERIMA BANTUAN SOSIAL DARI PEMERINTAH DAERAH BERUPA BANTUAN TIDAK RUTIN?

Ya ................... 1 2210.B. i

Tidak ................... 5 Blok XXIII

Bantuan yang Diterima Setahun Terakhir

(i) BANTUAN TIDAK RUTIN Rp. _ _ . _ _ _ . _ _ _,-

BLOK XXIII. CATATAN

Kunjungan I : Tanggal: ……………………………………. Mulai: : Selesai: : Kunjungan II : Tanggal: ……………………………………. Mulai: : Selesai: : Kunjungan III : Tanggal: ……………………………………. Mulai: : Selesai: : Kunjungan IV : Tanggal: ……………………………………. Mulai: : Selesai: :

Kode 705: Lapangan Usaha (diisi oleh pengawas)

1. Pertanian tanaman padi dan palawija 2. Hortikultura 3. Perkebunan 4. Perikanan 5. Peternakan 6. Kehutanan dan pertanian lainnya 7. Pertambangan dan penggalian 8. Industri pengolahan

9. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin 10. Pengelolaan air, pengelolaan air limbah, pengelolaan dan

daur ulang sampah, dan aktivitas remediasi 11. Konstruksi 12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi dan perawatan

mobil dan sepeda motor 13. Pengangkutan dan pergudangan 14. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum

15. Informasi dan komunikasi 16. Aktivitas keuangan dan asuransi 17. Real estate 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna tanpa hak opsi,

ketenagakerjaan, agen perjalanan, dan penunjang usaha lainnya 20. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan jaminan sosial wajib 21. Pendidikan

22. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial 23. Kesenian, hiburan, dan rekreasi 24. Aktivitas jasa lainnya 25. Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra

internasional lainnya

Waktu selesai wawancara: :

Documents

REPUBLIK INDONESIA SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2020