PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAMKECAMATAN SIMPANG KIRI

KAMPONG MAKMUR JAYAJln. Belimbing Kampong Makmur Jaya Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam 24782

Makmur Jaya, .............2015 Nomor : / 75.300.1.14 / 2016 Kepada Yth,Sifat : - Bapak Kepala GampongLampiran : - ..........................Perihal : Keterangan Pindah Di –

Tempat

Kepala Kampomg Makmur Jaya Kecamatan Simpang Kiri Kota Subulussalam dengan ini

menerangkan bahwa :

N a m a :

NIK :

Tempat/Tgl.Lahir :

Status Perkawinan :

Jenis Kelamin :

A g a m a :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

A l a m a t :

Alamat yang dituju :

Alasan Pindah :

Tanggal Pindah :

Pengikut : -

No NIK Nama L/P Umur Hubungan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : MAKMUR JAYA

PADA TANGGAL : ....................2015

Kepala Kampong Makmur Jaya

( ................................)

Arsip.