4
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KANDAT KANTOR KEPALA DESA KANDAT JL.RAYA KEDIRI - BLITAR NO.13 TLEP.(0354) 411800 KODE POS : 64173 Kandat, 12 Juli 2013 Kepada Yth.Sdr. CAMAT KANDAT Di,- K A N D A T DAFTAR PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROPINSI No: 475/ / 418.84.04/2013 NO. 1. 2. JENIS YANG DIKIRIM Permohonan Pindah AN. ARIANI Anggota : 1. RULIANA Persyaratan: a.Foto Copy KK dan KTP b.Pas Foto Ukuran 3 x 4 BANYAKNYA 1 bendel KETERANGAN @Mohon yang bersangkutan mendapat Proses Penerbitan Surat Keterangan pindah ke alamat yang dituju. @berkas persyaratan terlampir KEPALA DESA KANDAT H.TASRIPIN,SH

Surat Pindah

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Contoh Isian Formulir Surat Permohonan Pindah Domisili.

Citation preview

Page 1: Surat Pindah

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRIKECAMATAN KANDAT

KANTOR KEPALA DESA KANDATJL.RAYA KEDIRI - BLITAR NO.13 TLEP.(0354) 411800 KODE POS : 64173

Kandat, 12 Juli 2013

Kepada Yth.Sdr. CAMAT KANDAT

Di,-

K A N D A T

DAFTAR PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

ANTAR KABUPATEN / KOTA ATAU ANTAR PROPINSI

No: 475/ / 418.84.04/2013

NO.

1.

2.

JENIS YANG DIKIRIM Permohonan PindahAN. ARIANIAnggota :

1. RULIANA

Persyaratan:a.Foto Copy KK dan KTPb.Pas Foto Ukuran 3 x 4

BANYAKNYA

1 bendel

KETERANGAN

@Mohon yang bersangkutan mendapatProses Penerbitan Surat Keterangan pindah ke alamat yang dituju.

@berkas persyaratan terlampir

KEPALA DESA KANDAT

H.TASRIPIN,SH

Page 2: Surat Pindah

PERMOHONAN PINDAHDATA DAERAH ASAL:1. NIK Pemohon

2. Nama Lengkap : ARIANI3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Tempat/Tanggal Lahir: Kediri, 19 September 19795. Status Perkawinan : Kawin6. Agama : Islam7. Pekerjaan : Swasta8. Pendidikan : S M P9. Alamat : RT 03/03 Dusun Galuhan a.Desa/Kelurahan : Kandat c. Kabupaten : Kediri. b.Kecamatan : Kandat d. Propinsi : Jawa TimurDATA KEPINDAHAN:1 .Alasan Pindah :1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga 7. Lainnya (ikut Istri)

2 Tujuan Pindah : Dusun Sukoharjo RT 18/05a. Desa/Kel : Suliliran Baru c. Kabupaten/Kota : Pasir Tanah Grogotb. Kecamatan : Blengkong d. Propinsi : Kalimantan Timur

3 Klasifikasi Pindah : 1. Dalam satu Ds/Kel. 3. Antar Kab/Kota 2. Antar Kecamatan 4. Antar Propinsi

4 Jenis Kepindahan : 1. Kep.Keluarga 3. Kep. Kel dan Sbg.Angg Kel2. Kep. Kel & seluruh anng.Kel 4. Anggota Keluarga

5 Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada angg.Kel. yg ditinggal Bagi yang tidak Pindah 2. Membuat KK baru 4. Nomor KK tetap

6 Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru7 Keluarga yang Pindah : 1 Orang

N0. NIK NAMA LENGKAP L/P Tgl/Bln/ThKelahiran

Pendidikan Ket

1 3506036805010002 RULIANA P 18-05-2001 Belum Tamat SD

Anak

Nomor : 475/ /418.84.04/2013Tanggal : 12 Juli 2013

Mengetahui Pemohon

KEPALA DESA KANDAT

H. TASRIPIN, SH ARIANI

Mengetahui .

C A M A T – K A N D A T

Drs. BUSRO QARIM, Msi PEMBINA TK I

NIP.19590621 198003 1006

7

4

3

3

2

Page 3: Surat Pindah

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRIKECAMATAN KANDAT

KANTOR KEPALA DESA KANDATJL.RAYA KEDIRI – BLITAR NO.13 TLEP: (0354) 411800 KODE POS 64173

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL1. Nama Lengkap : ARIANI3. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 19 September 19794. Jenis Kelamin : Perempuan5. Golongan Darah : -6. A g a m a : Islam7. Pendidikan Akhir : SMP8. Pekerjaan : Swasta9. Penyandang Cacat : -10. Status Hub.Dalam Keluarga : Kepala Keluarga11. Status Perkawinan : Kawin12. NIK Ibu : -13. Nama Ibu : Sumini14. NIK Ayah : -15. Nama Ayah : Mulyadi16. Alamat Sebelumnya : Dusun Galuhan RT 03/03

Kelurahan /Desa : Kandat Kecamatan : Kandat Kabupaten : Kediri - Jawa Timur

17.Alamat sekarang : Dusun Sukoharjo RT 18/05 Desa/Kel. : Suliliran Baru Kecamatan : Blengkong Kabupaten/Kota : Pasir Tanah Grogot Propinsi : Kalimantan Timur

Data Kepemilikan Dokumen :1. Nomor Pasport : -2. Tanggal Berakhir Pasport : -3. Nomor Akta /surat Kenal Lahir : -4. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah : 75/07/V/20135. Tanggal Perkawinan : 09 Mei 20136. Nomor Akta Perceraian/Surat Nikah : -7. Tanggal Perceraian : -

Nomor : 475/ /418.84.04/2013Tanggal : 12 Juli 2013

MengetahuiC A M A T - K ANDAT KEPALA DESA KANDAT

Drs.BUSRO QARIM,Msi. H .TASRIPIN , SH PEMBINA TK I

NIP.19590621 198003 1006