8/17/2019 Surat Pernyatan
1/1
DEWAN PIMPINAN PUSAT
PERSATUAN SMK KESEHATAN INDONESIA
(PERSEMKI)Sekretariat : Jl. K.H. Samanhudi No.93 Sondakan,
Laweyan, Surakarta – Jawa Tengah
Email: er!emki"yahoo.#o.id$er!emki"gmail.#om,
Tel.%&'()'3(*'+, a- %&'( ) '&9&+
SURAT PERNYATAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI PELATIHAN ASSESOR LSP PERSEMKI
/ang 0ertanda tangan di0awah ini:
Nama :
..........................................................................................................
(L/P)
Sekolah $ /aya!an :
..........................................................................................................
1lamat S2K :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Ja0atan :
..........................................................................................................
Kometen!i Keahlian :
..........................................................................................................
2a!a Kera 4idang Keahlian :
..........................................................................................................
No. Tel. Sekolah :
..........................................................................................................
No. H 5e!erta :
..........................................................................................................
2enyatakan :
1. Bersedia mengikuti elatihan !e#ara enuh dari awal !amai
akhir.
&. Bersedia menadi 1!!e!or LS5 5E6SE2K7 !etelah dinyatakan
lulu! !e0agai 1!!e!or
Komeen!i oleh 4NS5.
8emikian PERNYATAN ini !aya 0uat daat diergunakan !e0agaimana
me!tinya.
.. , .. &%(*
2enyetuui,
Keala Sekolah $ Ketua /aya!an
;
/ang 2em0uat 5ernyataan,
;
Catatan: 1a0ila e!erta 0erhalangan atau tidak daat mengikuti
elatihan kami, hara !egera men#ari e!erta engganti
dan melaorkan ke Sekretariat 5er!emki. Konirma!i Surat
5ernyataan ini hara dikirim melalui email
er!emki"gmail.#om atau
