SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGINomor :

Kepada Yth;Pejabat pembuat Komitmen (PPK)Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan UmumKabupaten Aceh JayaDi-

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini;Nama :Alamat :Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun terhadap Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), apabila terjadinya keterlambatan dalam proses pembayaran akhir pekerjaan ...............dengan Surat Perjanjian Nomor; .....tanggal ......yang diakibat oleh pengesahan DPA Kegiatan Luncuran Tahun 2016.

2. Tidak akan menuntut biaya yang telah kami keluarkan untuk keperluan semua dokumen atau berkas-berkas administrasi selama proses penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Calang, ...................2015Pelaksana

CV.......

....................................Direktur

Materai6000