SURAT PERNYATAAN SINGKATAN NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. Nama/ Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Nomor KTP Alamat : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa singkatan nama ...................... yang terdapat dalam:

Kepanjangannya adalah: ..........................................................................................................

Dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan hak atas tanah ini saya menggunakan nama: ..................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan jaminan apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim.

.........................., tgl ................................... Yang membuat pernyataan

............................................

Mengetahui:

KEPALA DESA ......................... KECAMATAN ...........................

......................................................