INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNGDIREKTORAT PENDIDIKAN J A L A N T A M A N S A R I N O . 6 4 , / F A X ( 0 2 2 ) 2 5 0 8 5 1 9 , 4 2 5 4 0 1 6 B A N D U N G 4 0 1 1 6

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nama Peserta : _______________________________________________________________________ No. SNMPTN : _______________________________________________________________________ Alamat : _______________________________________________________________________ Kelurahan : ________________________________________ RT: _________ RW : ____________ Kota/Kab. : _______________________________________________________________________ Nama Ayah : _______________________________________________________________________ Pekerjaan : _______________________________________________________________________ Total Penghasilan Kotor Ayah : Rp. ________________________________________________ / tahun Nama Ibu : _______________________________________________________________________ Pekerjaan : _______________________________________________________________________ Total Penghasilan Kotor Ibu : Rp. ________________________________________________ / tahun Demikian, formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka mahasiswa dengan nama tersebut diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Institut Teknologi Bandung.

................................, ................................................ 2011 Tanda Tangan Orang Tua Peserta

Meterai Rp. 6000,-

( ……………………………………. )

Tanda Tangan Ketua RW ( …………………………………. )

Tanda Tangan Ketua RT ( …………………………………. )