Supklinička tireoidna bolest

BIBLID: 0370-8179, 131(2003) 11-12 p. 467-473

SUP KLI NIÈ KA TI RE O ID NA BO LEST –

DA LI JE LE ÈITI, DA LI TRA GATI ZA WOM?

Bo žo TR BO JE VIÆ

In sti tut za en do kri no lo gi ju, di ja be tes i bo le sti me ta bo li zma, Kli niè ki cen tar Sr bi je, Be o grad

KRATAK SADRŽAJ: Sup kli niè ki hi po ti re o i di zam se de fi ni še kao na laz ti re o tro pi na iz nad nor mal nih vred no -sti upo tre bqe ne me to de sa nor mal nim vred no sti ma ti re o id nih hor mo na u kr vi. Pro cewe na uèe sta lost sup kli-niè kog hi po ti re o i di zma je 2,8% kod muš ka ra ca i 7,8% kod že na, pri èe mu uèe sta lost ra ste s go di na ma. Iz me ðuosta lih, fak to ri ri zi ka za po ja vu sup kli niè kog hi po ti re o i di zma su ne do sta tak jo da, di ja be tes tip 1, Da u nov sin-drom i pri su stvo ti re o pe rok si da za an ti te la. Mo ra se raz li ko va ti od dru gih stawa sa po vi še nim vred no sti mati reo sti mu li šu æeg hor mo na (TSH), na ro èi to od re zi sten ci je na ti re o id ne hor mo ne, in ter fe ren ce sa he te ro fil-nim an ti-TSH an ti te li ma, uti ca ja le ko va (dom pe ri don, me to klo pra mid) i ne ti re o id nih bo le sti. Tret man sup kli-niè kog hi po ti re o i di zma još ni je de fi ni tiv no pro cewen; sma tra se da tre ba oce ni ti fak to re ri zi ka, hi per li pi -de mi ju i ži vot no do ba pre de fi ni tiv ne od lu ke o le èewu. Tra gawe za sup kli niè kim hi po ti re o i di zmom da nas jeoprav da no sa mo u po pu la ci ji že na ko je su sta ri je od 50 go di na, kod trud ni ca i in fer til nih pa ro va. Sup kli niè kihi per ti re o i di zam se de fi ni še kao vred nost TSH is pod 0,1 mU/l, uz nor mal ne ti re o id ne hor mo ne i bez pri met-nih kli nièkih zna kova hi permetabolizma. Ocewe na uèe stalost je od 0,7 do 6,6% i ve æa je kod že na i sta rijih oso ba.Uzro ci mo gu bi ti eg zo ge ni, me ðu ko ji ma je naj èeš æe ja tro ge no pre pi si vawe ne a de kvat ne do ze le vo ti re ok si na. En-do ge na ti re o tok si ko za je naj èeš æe po sle di ca po li no do zne tok siè ne stru me ili so li tar nog tok siè nog no du sa. Po-ten ci jal na opa snost od ovog stawa je po re me æaj rit ma sr ca (fi bri la ci ja pret ko mo ra) i raz voj sr èa ne in su fi ci -jen ci je. Po red to ga, po sto ji opa snost od raz vo ja oste o po ro ze. Ne ma kon sen zu sa o te ra pi ji. Eg zo ge na sup kli niè kati re o tok si ko za mo že da se ko ri gu je pa žqi vi jom apli ka ci jom le vo ti re ok si na. En do ge na se tre ti ra ra di o jo domili ope ra tiv no, poš to se sa si gur noš æu pro ce ni da po sto ji ne pri hva tqi v ri zik od po re me æa ja ra da sr ca ilioste o po ro ze. Do sa da ne ma kon sen zu sa o po tre bi za ak tiv nim ot kri vawem sup kli niè kog hi per ti re o i di zma.

Kquè ne re èi: sup kli niè ka ti re o id na bo lest, hi per ti re o i di zam, hi po ti re o i di zam.

Kon cept o sup kli niè koj ti re o id noj bo le sti (dis-funk ci ji) po ja vio se osam de se tih go di na proš logve ka ka da su uve de ni ose tqi vi po stup ci za me reweti re o sti mu li šu æeg hor mo na (TSH) u se ru mu. Sup-kli niè ka ti re o id na bo lest se de fi ni še kao ne nor-mal no vi sok (sup kli niè ki hi po ti re o i di zam) ilini zak (sup kli niè ki hi per ti re o i di zam) TSH u se-ru mu ka da su kon cen tra ci je ti re o id nih hor mo na ugra ni ca ma re fe rent nih vred no sti. Pre ma de fi ni-ci ji, pa ci jen ti sa sup kli niè kom ti re o id nom dis-funk ci jom se ne iden ti fi ku ju na osno vu simp to mai znakova èak i ka da su oni dis kretno pri sutni.Ova stawa se danas sve èeš æe na laze i po stala supred met ozbiq nih di sku si ja u me di cin skim kru go -vi ma. Jed no od naj èeš æe po sta vqa nih pi tawa je idi le ma na ve de na u na slo vu – da li ak tiv no tra ga tiza sup kli niè kom ti re o id nom dis funk ci jom i da lipri me ni ti te ra pij ske po stup ke ka da se ot kri je.

Sup kli niè ka ti re o id na bo lest ine ti re o id ne bo le sti

Pro la zne pro me ne kon cen tra ci je TSH u se ru mu suèe ste kod teš ko obo le lih od ne ti re o id nih bo le sti, ne ka da i u pe ri o du opo rav ka [1, 2]. Ove pro me ne mo-gu bi ti iza zvane oboqewem, ali i te rapijom. U timokol no sti ma se ne go vo ri o sup kli niè koj ti re o id -noj bo le sti.

Pro la zna sup kli niè ka ti re o id na bo lest

Uopšte no re èe no, uzro ci sup kli niè ke ti re o id nebo le sti su isti kao i za is poqe nu ti re o id nu dis-funk ci ju, ta ko da po sto ji i mo guæ nost pro la znog po-re me æa ja. Èe sto su uzrok pro la znoj dis funk ci ji su-ba kut ni ili bez bol ni ti re o i di tis, ali i pro me ne uuno su jo da. U to ku pr ve go di ne po sle te ra pi je ra di o -ak tiv nim jo dom ili ope ra ci je šti ta ste žle zde èe-sti su sup kli niè ki ti re o id ni po re me æa ji ko ji ka-sni je spon ta no pro la ze, te le èewe ni je po treb no.

Sup kli niè ki hi po ti re o i di zam – uzro ci

Naj èeš æi uzro ci sup kli niè kog hi po ti re o i di zmana ve de ni su u ta be li 1. Spon ta ni sup kli niè ki hi po -ti re o i di zam pri su tan je u svim po pu la ci ja ma, ali jeèešæi u oblastima sa veæim unosom jo da [3]. Paci-jenti se mo gu po deliti u dve osnovne gru pe: oso be sapo zi tiv nim ti re o id nim auto an ti te li ma (an ti te lapre ma ti re o id noj pe rok si da zi, TPO At, ili pre mati re o glo bu li nu, TgAt) i oso be ko je ih ne ma ju. Pa ci -jen ti sa po zi tiv nim auto an ti te li ma ve ro vat no ima-ju auto i mun ski ti re o i di tis i ve li ka je ve ro vat no æada æe sup kli niè ki ti re o id ni po re me æaj da na pre du -je do ma ni fest ne ti re o id ne dis funk ci je, obiè no postopi od 5 do 10% go dišwe [4, 5].

Me ha ni zam po ja ve po vi še nog TSH bez pri su stvati re o id nih auto an ti te la je te že ob ja sni ti. Ove oso-be mo gu ima ti dru gi tip imun skog po re me æa ja, sa do-

PRIKAZI IZ LITERATURE

467

mi nant nim uèeš æem ce lu lar nog imu ni te ta. Autop-sij ska is pi ti vawa [7] po ka za la su znat no uèeš æe hi-sto loš kog ti re o i di ti sa kod oso ba ko je ni su ima lehu mo ral ne po ka za teqe imun ske dis re gu la ci je. Po-sto ji znat na ve ro vat no æa da u ovom ti pu uèe stvu ju idru gi, ne i mun ski èi ni o ci. Ova pod gru pa u mawojme ri na pre du je do ma ni fest ne ti re o id ne bo le sti(oko 2% go dišwe).

Po zna vawe br zi ne na pre do vawa sup kli niè ke bo le -sti u ma ni fest nu ti re o id nu bo lest zna èaj no je i zbogpro ce ne uèe sta lo sti kon tro le, po seb no ako ni je da taterapija. S druge stra ne, ne tre ba mi sliti da je br žena pre do vawe funk cij skog po re me æa ja in di ka ci ja zapo èe tak te ra pi je pre is poqa vawa ma ni fest ne bo le -sti. Da li æe se pri stupiti te rapiji za visi od kli -nièkog uverewa da se le èewem može usporiti ili za u-sta vi ti ti re o id na dis funk ci ja ili da se sta bi li zu jestawe de li miè ne fi zi o loš ke re gu la ci je [8].

Sup kli niè ki hi per ti re o i di zam – uzro ci

Zna èaj i do mi nan tan uzrok sup kli niè kog hi per ti -re o i di zma u osno vi za vi si od pro seè nog uno sa jo dau da toj po pu la ci ji. U obla sti ma gde je unos ume re nodo zna èaj no ne do voqan (sredwe iz lu èi vawe jo da mo-kraæom je od 25 do 120 µg na 24 sa ta), ili je bio ta kavu ne dav nim de ce ni ja ma, do mi nant ni uzrok sup kli-niè kog hi per ti re o i di zma su auto nom ni ti re o id ni no du si [3, 9]. U ovim pod ruè ji ma je sup kli niè ki hi-per ti re o i di zam èeš æi od sup kli niè kog hi po ti re -o i di zma sa pre va len ci jom od 5 do 10% sta nov ni kastarijih od 60 godina [3, 9]. S druge strane, spon ta-ni sup kli niè ki hi per ti re o i di zam ni je èest uoblastima sa ve likim uno som jo da, gde kao uzrok do -mi ni ra uzi mawe ne a de kvat nih do za le vo ti re ok si na [10] sa ciqem da se smawi velièina ti reoidnih no-du sa ili da se spre èi re ci div pret hod no ope ri sa-nog di fe ren to va nog ti re o id nog kar ci no ma. Naj-èeš æi uzro ci sup kli niè kog hi per ti re o i di zma da-ti su u ta beli 2.

Da li le èi ti sup kli niè kuti re o id nu dis funk ci ju?

U pri log ra nom pri stu pu le èewa sup kli niè ke ti-re o id ne dis funk ci je (hi po ti re o i di zma ili hi per -ti re o i di zma) go vo re sle de æi sta vo vi:1. Iako ne ma kli niè kih ma ni fe sta ci ja, u sup kli -

niè koj ti re o id noj bo le sti ti re o id na funk ci jani je pot pu no kom pen zo va na. Iz mewe na vred nostti re o tro pi na po ka zu je da pe ri fer no dej stvo ti-re o id nih hor mo na ni je pot pu no.

2. Sup kli niè ka ti re o id na bo lest mo že bi ti po ve-za na sa dis funk ci jom raz li èi tih or ga na ko ja mo-že da se ublaži ili po vuèe uvo ðewem terapijeti re o id ne dis funk ci je.

3. Sup kli niè ka ti re o id na bo lest mo že u du žemtra jawu da do ve de do raz vo ja ozbiq nih po re me æa jafunk ci je dru gih or ga na.

4. Te ra pi ja sup kli niè ke ti re o id ne bo le sti je obiè-no jed no stav na i jef ti na, bez èeš æe po tre be zakon tro lom ne go kad te ra pi ja ni je uve de na.

5. Ve ro vat no æa za spon ta ni opo ra vak oba ti pa sup-kli niè kog ti re o id nog po re me æa ja je ma la.

6. U trud no æi, sup kli niè ka ti re o id na bo lest maj kemože da bu de opa snost za fe tus [11-14].

Pro tiv te ra pi je sup kli niè ke ti re o id ne bo le sti go vo re sle de æi na la zi:1. ve æi na bo le sni ka ne po ka zu je po boq šawe po sle

uvo ðewa te ra pi je;2. po èe tak te ra pi je obiè no zna èi do ži vot no uzi-

mawe le ka (sup kli niè ki hi po ti re o i di zam);3. te ra pi ja mo že ima ti zna èaj ne ne žeqe ne efek te

(sup kli niè ki hi per ti re o i di zam);4. du go traj ne ne žeqe ne po sle di ce sup kli niè ke ti-

re o id ne bo le sti mo gu da za vi se od dru gih fak to rari zi ka i mo gu bi ti be zna èaj ne u de fi ni sa nimpod gru pa ma bo le sni ka;

5. po treb no je još stu di ja ko je bi pre ci zno od re di-le te ži nu kli niè kih po re me æa ja i opa sno sti odsa mog po re me æa ja, od no sno te ra pi je;

6. sup kli niè ka ti re o id na dis funk ci ja je èe sta; zaovako èe sto stawe po trebno je mno go do kaza da jele èewe za i sta oprav da no.

468

SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO

Polinodozna toksièna strumaMultinodular goi ter

Solitarni hiperfunkcijski adenomAu ton o mous thy roid nod ules

Autoimunski tireoiditisAu to im mune thyroiditis

Subakutni tireoiditisSub acute thyroiditis

Nepažqiva supstitucija ili supresivne doze levotireoksinaSupressive levothyroxine ther apy or overdosing

Supstance koje sadrže veliku kolièinu joda (lekovi, kontrastnasredstva)High io dide containig sub stances (drugs, ra diographic contrast agents)

TABELA 2. Najèešæi uzroci supklinièkog hipertireoidizma [6].

TABLE 2. Common causes of subclinical thyrotoxicosis (modified from 6).

Hronièni autoimunski tireoiditisChronic au to im mune thyroiditis

Leèewe hipertireoidizmaTreatment of hypothyroidism

Nedovoqna supstitucija manifestnog hipotireoidizmaIn suf fi cient supstitution of man i fest hypothyroidism

Subakutni tireoiditisSub acute thyroiditis

Litijum-karbonatLith ium carbonat

AmiodaronAmiodarone

Radiografski kontrasti sa jodomIo dine con tain ing ra dio graphic con trast agents

TABELA 1. Najèešæi uzroci supklinièkog hipotireoidizma [6].

TABLE 1. Common causes of subclinical hypothyroidism (modified from 6).

Sup kli niè ki hi po ti re o i di zam –pa to fi zi o lo gi ja i kli niè ke po sle di ce

Kod ne kih, ali ne svih oso ba sa supklinièkim hi -po ti re o i di zmom, upr kos od red ni ci „sup kli niè -ki”, mo gu se za pa zi ti ne ke od po ja va na ve de nih u ta-beli 3. Opi sane promene ili smetwe su najèešæevrlo bla ge, suptilne i znatno su èeš æe kod osoba savišim vrednostima TSH u krvi [15]. Opi sana je iznat no ve æa uèe sta lost ma ni fest ne ili sup kli niè -ke de presije kod osoba sa po višenim TSH i nor-mal nim ti re o id nim hor mo ni ma u cir ku la ci ji. An-ti de pre siv na te ra pi ja po ka zu je sla bi ju efi ka snostako se primewuje kod osoba sa supklinièkim hi po-ti re o i di zmom [16].

Blagi po rast se rumskog TSH pra æen je smawe nimoslo ba ðawem ener gi je u mi ru [17]. Ener gij ski me ta -bo li zam u mi ši æi ma u na po ru je po re me æen, lak ta-ti u kr vi su znatno viši kod oso ba sa supkliniè-kim hi po ti re o i di zmom ne go kod kon trol nih oso ba[18]. Sma tra se da sup kli niè ki hi po ti re o i di zammo že da bu de fak tor ri zi ka za is he mij sku sr èa nubo lest zbog po ra sta LDL ho le ste ro la u pla zmi [19].Zbog to ga je vi še pa žwe po sve æe no tra gawi ma da lije sup kli niè ki hi po ti re o i di zam udru žen sa hi-per ho le ste ro le mi jom. Naj ve æi broj po da ta ka uka zu -je na to da ukup ni ho lesterol, LDL ho le ste rol iHDL ho le ste rol ni su vi ši kod oso ba sa sup kli niè -kim hi po ti re o i di zmom ne go kod usa gla še nih kon-trolnih oso ba [20, 21], dok sa mo ma li broj stu dijana la zi po vi šen LDL i sni žen HDL ho le ste rol [22].

Praæewe u to ku 20 go dina u stu diji Vi kem (Whic-kham) ni je po tvr di lo pret po stav ku da su pri su stvoti re o id nih auto an ti te la ili sup kli niè ki hi po -ti re o i di zam fak to ri ri zi ka za raz voj is he mij skesr èa ne bo le sti [4]. Su prot no to me, po pu la cij skomstu di jom sta ri jih že na (sredwi uz rast 69±7,5 go di -na) u Ro ter da mu pro na ðe no je da je sup kli niè ki hi-po ti re o i di zam pra æen ve æom pre va len ci jom aort-ne ar te ri o skle ro ze i in fark tom mi o kar da [23].

Le èewe sup kli niè kog hi po ti re o i di zma

Po sto ji raz li ka u za u ze to sti nu kle u snih T3 re cep -to ra u raz li èi tim or ga ni ma u po gle du po re kla T3 –da li po ti èe iz pla zme (pro iz ve den u ti re o id nimfo li kul skim æe li ja ma) ili je lo kal no pro iz ve dende jo di na ci jom T4 u tki vi ma. Sup sti tu ci ja ti re o -id ne funk ci je pri me nom sa mo le vo ti re ok si na do-vo di do po ra sta od no sa T4-T3 u se ru mu poš to ne do -sta je ti re o id na kom po nen ta pro iz vodwe tri jod ti -re o ni na. Ako se hi po ti re o id ne oso be sup sti tu i šukom bi na ci jom T4 i T3, kog ni tiv ne funk ci je se vi-še po pra vqa ju ne go ka da se pri mewu je sa mo le vo ti-re ok sin [24]. Sup sti tu ci ja sa mo le vo ti re ok si nom,ko jom se po sti že nor ma li za ci ja TSH, pra æe na jeni žim kon cen tra ci ja ma T3 i SHBG u se ru mu, štouka zu je na ak tu el ni hi po ti re o i di zam na ni vou je-tre. S dru ge stra ne, iz veš ta ji po ka zu ju da pri me nasa mo le vo ti re ok si na ili kom bi na ci je T4-T3 u od-nosu 15:1 ima ju isti efe kat u dvo struko slepoj kon -tro li sa noj stu di ji u tra jawu od tri me se ca do šestme se ci [25].

Zbog to ga su se po ja vi li pred lo zi da se re de fi ni-še nor mal na kon cen tra ci ja TSH u se ru mu. Pred lo -že no je da nor mal ne vred no sti TSH u cir ku la ci jibudu od 0,4 do 2,0 mU/l, poš to vred nosti veæe od 2,0mU/l mo gu da is poqa va ju ra ni (sup kli niè ki) hi po -ti re o i di zam [26]. Ka ko to èe sto bi va, ume sto re-šewa, ovi radovi su do veli do no vih di lema ko je bi se mo gle is kazati kao sle deæa pi tawa: 1) da li tre basu zi ti nor ma lan ras pon TSH u se ru mu ka ko bi sepo u zda ni je raz dvo ji le zdra ve oso be od oso ba sa naj-sup til ni jim for ma ma tkiv nog hi po ti re o i di zma, i2) da li je sup sti tu ci ja sa mo le vo ti re ok si nom ade-kvatna ili bi je tre balo kom binovati sa T3 da bi seboqe imi ti ra lo pri rod no de ša vawe? Od go vor naprvo pi tawe je teži i zah teva mno go ši ri konsen-zus. U pri log re šewu dru gog pi tawa no vi ja stu di ja[27] na la zi da pri me na sa mo le vo ti re ok si na ne re-ša va psi ho loš ki ose æaj do brog stawa le èe nih iakoje u pot pu no sti po stig nu ta nor ma li za ci ja TSH.

Uti caj sup kli niè kog hi po ti re o i di zma na vred-no sti li pi da pla zme pred sta vqa dru gi raz log da seti re ok sin pri me ni u sup kli niè kom hi po ti re o i -di zmu. Ne dav no ob ja vqe na stu di ja je po ka za la ne sa-mo po rast LDL i pad HDL ho le ste ro la kod oso ba sasup kli niè kim hi po ti re o i di zom, veæ i po rast li-po pro te i na [28]. Iako hi po ti re o i di zam, te o rij-ski, po ve æa va opasnost od is he mij ske sr èa ne bo le -

469


Simptomi

Symp toms

• somatske hipotireoidne smetwe• hy po thy roid so matic com plaints

• oslabqene kognitivne funkcije• im paired cog ni tive func tions

• depresija i poremeæaji raspoložewa• de pres sion, mood dis tur bances

Znaci

Signs

• smaweno oslobaðawe energije u miru• low rest ing en ergy ex pen di ture

• poremeæaj energijskog metabolizma umišiæima

• im paired mus cle en ergy me tab o lism

• oslabqena kontraktilnost miokarda• de creased myo car dial con trac til ity

• produženi sistolni intervali srca• im paired nerve

• poremeæaj latencije i amplitude nervnogsprovoðewa

• con duc tion la tency and am pli tude

Biohemizam

Bio chem is try

• porast serumskog LDL holesterola• high serum LDL cho lesterol

• nizak HDL holesterol u serumu• low se rum HDL cho lesterol

• visok prokolagen II peptid u serumu• high se rum procollagen II pep tide

• povišen mioglobin u serumu• high serum myoglobulin

• porast aktivnosti laktat-dehidrogenaze userumu

• high serum creatine kinase

TABELA 3. Klinièke smetwe kod nekih osoba sa supklinièkim hi -po tireoidizmom.

TABLE 3. Abnormalities in subjects with subclinical hypothyroidism.

sti, ne ma do ka za da da vawe ti re ok si na smawu je ovajpo ten ci jal i, ka ko je na ve de no, sva ki ovaj ri zik, akoi po sto ji, pre ma na la zi ma stu di je Vi kem, ima za ne-marqiv uèi nak [4]. Ponovna a na li za in ter ven ci o -nih stu dija iz meðu 1976. i 1995. go dine da je osno vaza sle de æe za kquè ke:• sup kli niè ki hi po ti re o i di zam je od dva do tri

pu ta èeš æi kod oso ba sa po vi še nim li po pro te -i ni ma pla zme ne go u opštoj po pu la ci ji, i

• u sup kli niè kom hi po ti re o i di zmu ukup ni ho le -sterol je sa mo ma lo vi ši (do 30%) ne go kod osobabez sup kli niè ke ti re o id ne dis funk ci je.

Ko naè no, bez daqeg raz ma trawa ogrom nog bro jastu di ja ko je pro et contra tvr de da sup kli niè ki hi po -ti re o i di zam tre ba, od no sno ne tre ba le èi ti, auto rina ve de ni u li te ra tu ri pod bro je vi ma [29] i [30] su-ma ri zu ju sta vo ve i pri sta li ca i pro tiv ni ka ra noguvo ðewa te ra pi je.

Sup kli niè ki hi per ti re o i di zam –pa to fi zi o lo gi ja i kli niè ke po sle di ce

Ne ga tiv na po vrat na ve za kon cen tra ci je ti re o id -nih hor mo na u se ru mu i TSH je lo gli ne ar na [31].Zbog to ga i mali po rast se rumskog T3 ili T4, bez ob -zira na to da li je pro uzrokovan uno šewem ili po -ra stom en do ge ne pro iz vodwe, su pri mu je se kre ci juTSH [32]. Danas se sma tra da je me rewe se rumskogTSH naj o se tqi vi ji po ka za teq ak tiv no sti ti re o id -nih hormona na tkivnom ni vou (ako ne ma hi pofi-znog ili hi po ta la mu snog oboqewa). Ipak, se rum skiTSH is poqa va sa mo spo sob nost hi po fi znih ti re o -tro fa, ta ko da je mo gu æe da kon cen tra ci ja TSH nepo ka zu je me ta bo liè ki sta tus osta lih tki va.

De jo di na za tip II (petominutna de jo di na za ko ja uhipofizi i mo zgu kon vertuje T4 u T3) mno go je ak tiv-ni ja od de jo di na ze tip I, ko ja de luje u je tri i bu brezi-ma. Ukup ni re zul tat je boqa za u ze tost re cep to ra zaT3 u hi po fi zi ne go u je tri i dru gim pe ri fer nimtki vi ma [33]. Pro iz vodwa TSH je sra zmer na za u ze to -sti nu kle u snih T3 re cep to ra u hi po fi zi, a ne u pe-ri fer nim tki vi ma. Zbog to ga je mo gu æe da se kre ci jaTSH ne od go va ra za si æe no sti nu kle u snih re cep to ratri jod ti re o ni nom u pe ri fer nim tki vi ma.

Kon cen tra ci ja izo for mi nu kle u snih re cep to-ra za T3 raz li ku je se u hi po fi zi i pe ri fer nim or-ga ni ma i ove kon cen tra ci je se ne sra zmer no mewa juu stawi ma viš ka ili ne do stat ka ti re o id nih hor-mo na. Mo gu æe je da dej stvo ti re o id nih hor mo na bu-de re la tiv no na gla še no ili osla bqe no u po re ðewusa hi po fi zom zbog di ver gent nih pro me na po je di -nih re cep tor skih izo for mi.

Ske let i kar di o va sku lar ni si stem su dva me sta nako ji ma se sup kli niè ki hi per ti re o i di zam is poqa vau naj ve æoj me ri, iako su i dru gi si ste mi za hva æe ni.

Ko sti i me ta bo li zam mi ne ra la

Ti re o id ni hor mo ni ne po sred no sti mu li šu re sorp -ci ju ko sti i ma ni fest ni hi per ti re o i di zam je pra-æen po ja èa nom re sorp ci jom i, u mawoj me ri, smawe-nim stva rawem ko sti. Pro me ne su iz ra zi ti je na kor-ti kal noj ko sti, mawe u tra be ku lar noj i osred we ume šo vi toj, kor ti kal no-tra be ku lar noj ko sti. Kodne kih bo le sni ka sa sup kli niè kim hi per ti re o i di -zmom koš ta na gu sti na je smawe na [34]. Kon cen tra ci-ja oste o kal ci na, mar ke ra stva rawa ko sti, u se ru mu jepo vi še na i ovaj po rast je u obr nu toj sra zme ri sakon cen tra ci jom TSH [35]. Me ta a na li zom stu di ja gu-sti ne ko sti ju u eg zo ge noj ti re o tok si ko zi za sa da sepronašlo da je ona smawena sa mo kod že na ko je su ume no pa u zi i ko je uzi ma ju le vo ti re ok sin i kod ko jihje TSH u se rumu is pod dowe gra nice nor malnihvred no sti [36]. Sva ki ne žeqe ni efe kat ti re ok si nana ko sti je do zno za visan i ja vqa se sa mo ako je do zale vo ti re ok si na veæa od 2,0 µg/kg. Že ne ko je uzi ma juestro gen ne ma ju pro me nu gu sti ne ko sti. Osobe sa eg-zo ge nom ti re o tok si ko zom ta ko ðe ima ju po rast oste o -kal ci na u kr vi, uri nar nu eks kre ci ju pi ri do li na izko la ge na, hi drok si pro lin u uri nu i po ve æa nu kon-cen tra ci ju kar bok si ter mi nal nog te lo pep ti da I, mar -ke ra re sorp ci je ko sti [37].

Kar di o va sku lar ni efek ti sup kli niè koghi per ti re o i di zma

Sup kli niè ki hi per ti re o i di zam mo že da ima efek-te na sr èa nu funk ci ju ko ji su sliè ni po sle di ca mama ni fest nog hi per ti re o i di zma, ali su u mawemste pe nu iz ra že ni [38]. To su:• ubr zan sr èa ni rad i po ja va pret ko mor skih eks-

tra si sto la,• in duk ci ja po vrat nih me ha ni za ma kod pre di spo-

ni ra nih oso ba,• po ja èa na kon trak til nost mi o kar da,• po ja èa ni in dek si ma se le ve ko mo re, za de bqawe

sep tu ma i zadweg zi da le ve ko mo re,• di ja stol na dis funk ci ja, po seb no kod oso ba sa po-

re me æe nom ma som le ve ko mo re [39],• po gor šawe an gi no znih smetwi ili kon ge stiv ne

sr èa ne in su fi ci jen ci je [39],• smawe na to le ran ci ja na po ra [39].

Dru gi si ste mi i or ga ni

Osta le kli niè ke i bi o he mij ske pro me ne ko je mo guda se na ðu u sup kli niè kom hi per ti re o i di zmu su:• skra æewe pe ri o da spa vawa, ali i po boq šawe ras-

po lo žewa,• po rast kon cen tra ci je glu ta tion S tran sfe ra ze u

se ru mu, ala nin tran sfe ra ze, ga ma glu ta mil tran-sfe ra ze i SHBG,

• smawewe ak tiv no sti kre a tin ki na ze u se ru mu.

470


Di jag no za

Di jag no za sup kli niè kog hi per ti re o i di zma za sni va se na na la zu kom bi na ci je sni že nog ti re o tro pi na inor mal nih ti re o id nih hor mo na u cir ku la ci ji. Po-stoje i druga stawa gde se mo gu na æi ova kvi na lazi,po seb no cen tral ni hi po ti re o i di zam, zbog èe ga semo ra ju uze ti u ob zir i dru gi kli niè ki po da ci koddo no šewa ko naè ne od lu ke. Osta la stawa ko ja do la zeu ob zir su [40]:• ne ti re o id ne bo le sti, po seb no kod bo le sni ka u je-

di ni ca ma in ten ziv ne ne ge i oso ba ko je pri ma jugli ko kor ti ko i de ili do pa min,

• ubr zo po sle po èet ka te ra pi je ili spon ta nog po-vla èewa hi per ti re o i di zma mo že se na æi su pri -mo van TSH iako su se vred no sti ti re o id nih hor-mo na nor ma li zo va le,

• la bo ra to rij ska greš ka.

Po stu pak

Smawewe gu sti ne ko sti ju i fi bri la ci ja pret ko mo ra mo gu da uzro ku ju zna èa jan mor bi di tet kod sta ri jihbo le sni ka. Oso be ko je pri ma ju te ra pi ju ti re ok si nomtrebalo bi da po dese do zu ta ko da se TSH odr žava unor mal nim gra ni ca ma (sem u slu èa ju su pre siv ne te-ra pi je). Ne žeqe ni efek ti te ra pi je mo gu da se sve duna naj mawu me ru ako se koristi naj mawa do za ti reok-si na po treb na da za do voqi te ra pij ski ciq.

Kod bo le sni ka sa ve li kim ri zi kom za po ja vu ske-let nih ili kar di o va sku lar nih kom pli ka ci ja (sta-ri je oso be, že ne u me no pa u zi) sa ve tu je se sle de æipri stup [41]:• ako je TSH u serumu is pod 0,1 mU/l, tre ba pro ce-

ni ti i le èi ti hi per ti re o i di zam;• ako je TSH od 0,1 do 0,4 mU/l, le èewe je oprav dano

ako po sto ji fi bri la ci ja pret ko mo ra ili smawe-na gu sti na ko sti ju.Ako ne ma pri met nih kom pli ka ci ja sup kli niè -

kog hi per ti re o i di zma, tre ba pred u ze ti: • leèewe ka da je TSH mawi od 0,1 mU/l i ako je po ve-

æa na fik sa ci ja ra di o ak tiv nog jo da;• ako je TSH ve æi od 0,1, ali is pod 0,4 mU/l, re dov-

no po sma tra ti bo le sni ka [42].

Pre po ru ke za tra gawe u ciqu ot kri vawasup kli niè ke ti re o id ne bo le sti [43]

1. Pri hva tqi vo je da se pro ve ri ti re o id na funk ci jaako po sto ji sumwa bez kli niè ki pri met ne ti re o id -ne bo le sti u po pu la ci ji že na sta ri jih od 50 go di -na. Pre po ru èe ni po stu pak tra gawa je odre ði vaweTSH u se ru mu sen zi tiv nim po stup ci ma. Ako seutvr di od stu pa we vred no sti TSH od re fe rent nih,pre po ru èu je se odre ði vawe slo bod nog ti re ok si na.Tragawe kod že na mla ðih od 50 go dina i muškaracabi lo kog do ba ni je oprav da no, bu du æi da je po ja vaasimp tom ske ti re o id ne bo le sti u ovim gru pa ma ma-la i ne oprav dava troškove tragawa za wom.

2. Leèewe osoba kod ko jih je ak tivnim tra gawem ot -kri ven sup kli niè ki hi per ti re o i di zam još ni jedo voq no do ku men to va no. Traj ni sup kli niè ki hi-per ti re o i di zam je udru žen sa ve æom opa snoš æuod atri jum ske fi bri la ci je i oste o po ro ze. Bo le -sni ce kod ko jih se na ðu re la tiv no spe ci fiè nisimp to mi i zna ci (stru ma, no du si, oè ne pro me ne)tre ba lo bi upu ti ti en do kri no lo gu, ko ji æe pro-ce ni ti po tre bu za daqom di jag no sti kom i le èe -wem.

3. Ras po lo ži vi po da ci ni su do voq ni da bi se pre-po ru èi la te ra pi ja sup kli niè kog hi po ti re o i di -zma. Mo gu æe kom pli ka ci je sup kli niè kog hi po ti-re o i di zma su re ver zi bil ni simp to mi, hi per ho -le ste ro le mi ja i na pre do vawe do ma ni fest nog hi-po ti re o i di zma. Naj ve æa je po ten ci jal na opa snost u gru pi že na starijih od 50 go dina èi ji je TSH ve -æi od 10 mU/l, sa po zi tiv nim ti re o id nim auto an -ti te li ma. Od lu ka o tret ma nu za sni va se na pro ce -ni dru gih fak to ra ri zi ka (ar te ri o skle ro za, po-ro diè na anam ne za is he mij ske bo le sti, auto i mun-ske bo le sti).

4. Da bi se sproveo is pravan i pot pun pro gram tra-gawa za sup kli niè kim ti re o id nim oboqewem,neo p hod no je da la bo ra to ri ja i or di na ci ja bu duopre mqe ne ta ko da po mo æu tih apa ra ta mo gu la ko da se iden ti fi ku ju pa ci jen ti ko ji is puwa va jukri te ri ju me za sup kli niè ku ti re o id nu bo lest.Po seb no se mo ra ju iz dvo ji ti oso be sa ma ni fest-nom a ne pre po zna tom ti re o id nom dis funk ci jom kod ko jih je ne sumwi vo po treb no le èewe.

LITERATURA

1. Spencer C, Eigen A, Shen D et al. Spec ificity of sen sitive assays ofthyrotropin (TSH) used to screen for thy roid dis ease in hos pital-ized pa tients. Clin Chim 1987. 33:1391-1396.

2. Hamblin PS, Dyer SA, Mohr VS, Legrand BA et al. Re lationshipbetween thyrotropin and thy roxine changes during recoveryfrom se vere hypothyroxinaemia of crit ical ill ness. J Clin Endo-crinol Metab 1986. 62:717-22.

3. Laurberg P, Bulow Pedersen I, Knudson N, Ovesen L, AndersenS. En vi ron men tal io dine in take af fects the type of non ma lig nantthyroid dis ease. Thy roid 2001. 11:457-69.

4. Vanderpump MP, Turnbridge WM, French JM Appleton D,Bates D, Clark F et al. The in cidence of thy roid dis orders in thecommunity: a twenty- year fol low-up of the Whickham survey.Clin Endocrinol 1995. 43:55-68.

5. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard M. Preva-lence and fol low up of ab normal thyrotropin (TSH) concentra-tions in the el derly in the United King dom. Clin Endocrinol1991, 34:77-83.

6. Pinchera A, Michele M. Subclinical thy roid disease – to treat ornot. Proc Internat Course in Thyroidology. 2002. Plovdiv, Bul -garia.

7. Okayasu I, Hara Y, Nakamura K, Rose NR. Racial and age-relateddif fer ences in in ci dence and se ver ity of fo cal au to im munethyroiditis. Am J Pathol 1994. 101: 698-702.

8. Trbojeviæ B, Miciæ D. Supklinièki hipotireoidizam. Glasnik In sti-tuta za štitastu žlezdu i metabolizam, Zlatibor, 2001, V, 2, 28.

9. Laurberg P, Nohr SB, Pedersen KM, Hierdarsson AB, Andersen Set al. Thyroid disorders in mild io dine de ficiency. Thy roid 2000.10; 951-63.

471


10. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Coloradothyroid dis ease prevalence study. Arch Int Med 2000. 160:256-34.

11. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey. Isneurophysiological developement related to ma ternal hypothy-roidism or to ma ternal hypothyroxinaemia? J Clin EndocrinolMetab 2000. 85: 3975-87.

12. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ,Gagnon J, O’Heir CE et al. Ma ternal thyroid deficiency dur ingpregnancy and sub sequent neuropsychological developement ofthe child. N Engl J Med 1999. 341: 549-55.

13. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, Williams GR et al. Mater-nal thy roid deficinecy and preg nancy com pli ca tions: im pli ca-tions for pop ulation screen ing. J Med Screen 2000. 7: 127-30.

14. Pop VJ, Kuijpens JL, Van Baar AL, Verkerk G, Van Son MM et al.Low ma ter nal free thy rox ine con cen tra tions dur ing early preg-nancy are associated with im paired psychomotor developementin in fancy. Clin Endocrinol 1999. 50:149- 55.

15. Turnbridge WMG, Brewis M, French JM et al. Nat ural history ofautoimmune thyroiditis. BMJ 1980. 282- 258-262.

16. Hagerty JJ, Stern RA, Mason GA et al. Subclinical hypothyro-idism: a mod ifiable risk fac tor for de pression? Am J Psychiatry.1993. 150: 508- 510.

17. Al Adsani H, Hoffner LJ, Silva JE. Rest ing en ergy ex penditure issensitive to small dose changes in pa tients on chronic thy roidhormone re placement. J Clin Endocrinol Metab 1997. 82: 1118-1125.

18. Staub JJ, Althaus BU, Engler H et al. Spec trum of subclinical andovert hypothyroidism: ef fects on thyrotropin, prolactin and thy -roid re serve and met abolic impact on pe ripheral target tissues.Am J Med 1992. 92:631-641.

19. Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SR, Sheppard MC. Cir cu-lat ing lipids and mi nor ab nor mal i ties of thy roid func tion. ClinEndocrinol 1992; 37: 411-414.

20. Bastenie PA, Vanhaelst L, Goldstein J et al. Asymptomatic auto-immune thyroiditis and cor onary heart disease. Cross-sectionaland pro spective stud ies. Lancet 1977; ii: 155-158.

21. Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R et al. Lipid pro files and car-diovascular disease in the Whickham area with par ticular ref er-ence to thyroid failure. Clin Endocrinol 1977; 7: 495-508.

22. Nilsson G, Nordlander S, Levin K. Stud ies on subclinical hypo -thyroidism with spe cial reference to the se rum lipid pattern.Acta Med Scand 1976; 200: 63-67.

23. Hak AE, Pols HAP, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A,Witteman JCM. Subclinical hypothyroidism is an independentrisk fac tor for ath ero scle ro sis and myo car dial in farc tion in el-derly women: the Rot terdam Study. Ann Int Med 2000; 132:270-278.

24. Escobar-Morreale HF, Escobar-Morreale FE del Rey, MJObregon, and GM de Escobar. Only the com bined treatmentwith thy roxine and triiodothyronine en sures euthyroidism in alltissues of the thyroidectomized rat. En docrinology 1996; 137:2490-2502.

25. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Ef -fects of Thy roxine as Com pared with Thy roxine Plus Triiodo -thyronine in Patients with Hypothyroidism. N Engl J Med 1999;340:424-429.

26. Caron PH, Calazel C, Parra HJ, Hoff M, Louvet JP. DecreasedHDL cholesterol in subclinical hypothyroidism: the ef fect ofL-thyroxine therapy. Clin Endocrinol 1990; 33: 519-523.

27. Meier C, Staub JJ, Roth CB, Guglielmetti M, Kunz M, Miserez AR,Drewe J, Huber P, Herzog R, Mul ler B. TSH-Controlled L-Thy-rox ine Ther apy Re duces Cho les terol Lev els and Clin i cal Symp-toms in Subclinical Hypothyroidism: A Dou ble Blind, Pla -cebo-Controlled Trial (Basel Thy roid Study) J Clin EndocrinolMetab 2001 86: 4860-4866.

28. McDermott MT, Ridgway EC. Clin ical Perspective: SubclinicalHypothyroidism Is Mild Thyroid Failure and Should be TreatedJ Clin Endocrinol Metab 2001 86: 4585-4590.

29. Vanderpump M. Subclinical hypothyroidism: the case againsttreat ment Trends in En do cri nol ogy and Me tab o lism 2003,10.1016/S1043-2760(03)00103-6.

30. Owen PJD, Lazarus JH. Subclinical hypothyroidism: the case fortreat ment Trends in En do cri nol ogy and Me tab o lism, 2003,10.1016/S1043-2760(03)00108-5.

31. Trbojeviæ B. Štitasta žlezda – patofiziološke osnove i klinièki pri -stup. Glava 1. II izmenjeno i dopunjeno izdanje. Zavod za udž be-nike i nastavna sredstva. Beograd, 1998.

32. Carr D, McLeod DT, Parry G, Thornes HM. Fine ad justment ofthy rox ine re place ment dos age: Com par i son of the thyrotropinreleasing hormone test us ing a sen sitive thyrotropin assay withmea sure ment of free thy roid hor mones and clin i cal as sess ment.Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28:325.

33. Marqusee E, Haden ST, Utiger RD. Subclinical thyrotoxicosis.Endocrinol Metab Clin North Am. 1998;27:37-49.

34. Ross DS. Hyperthyroidism, thy roid hor mone therapy, and bone.Thyroid 1994; 4:319.

35. Faber J, Galloe AM. Changes in bone mass during prolongedsubclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treat ment: ameta-analysis. Eur J Endocrinol. 1994;130:350-6.

36. Mudde AH, Houben AJ, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Boneme tab o lism dur ing anti-thy roid drug treat ment of en dog e noussubclinical hyperthyroidism. Clin Endocrinol. 1994;41:421-4.

37. Faber J, Jensen IW, Petersen L, Nygaard B, Hegedus L,Siersbaek-Nielsen K. Nor malization of se rum thyrotrophin bymeans of radioiodine treat ment in subclinical hyperthyroidism:effect on bone loss in postmenopausal women. Clin Endocrinol.1998;48:285-90.

38. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P,Wilson PW, Bewamin EJ, D’Agostino RB. Low se rumthyrotropin concentrations as a risk fac tor for atrial fi brillationin older per sons. N Engl J Med. 1994;331:1249-52.

39. Klein Irwin. Cardiovascular Effects of Hyperthyroidism UpToDate2000, electronoc edi tion.

40. Toft An tony. Subclinical hyperthyroidism, N Engl J Med, 2001,345,7, 512.

41. Al-Abadi AC. Subclinical thyrotoxicosis Postgrad Med J2001;77: 29–32.

42. Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Sol omon DH.Amer i can Thy roid As so ci a tion guide lines for use of lab o ra torytests in thyroid dis orders. JAMA. 1990; 263:1529.

43. Helfand M, Redfern CC. Screening for thyroid diseses:an update.Ann In tern Med, 1998, 129:144- 158.

472


SUBCLINICAL THYROID DISEASE: TO SCREEN OR NOT, TO TREAT OR NOT?

Bozo TRBOJEVIC

Institute of Endocrinology, Clinical Centre of Serbia, Belgrade

ABSTRACT

Subclinical thy roid disease is defined by an abnor mally high (sub-clinical hypothyroidism) or low (subclinical hyperthyroidism) serumthyrotropin (TSH) with peripheral thyroid hor mone con centrationswhitin the lab o ra tory ref er ence ranges. Such abnor mal i ties in thy roidfunction tests are very com mon in the pop ulation and have beenextensively dealt with in textbooks and reviews.

Subclinical hypothyroidism is common especially in elderly women.There is no clear evidence to date that subclinical hypothyroidismcauses clinical hearth dis ease. However, mild thyroid gland fail ure,evidenced solely by elevation of the serum TSH concentration, maybe asso ci ated with increased mor bid ity, par tic u larly for car dio vas cu lardis ease and sub tly decreased myo car dial con trac til ity. In subclinicalhypothyroidism both car diac structures and func tion remain nor malat rest, but impaired ven tricular function as well as car diovascular andrespiratory adap tation to effort may became unmasked during exer-cise. These changes are reversible when euthyroidism is restored.Subclinical hypothyroidism does result in small increase in low den -sity lipo protein cho lesterol and a decrease in high den sity lipo protein,changes that enhance the risk for developement of atherossclerosisand cor onary artery dis ease. Because undetected subclinical hypo-thyroidism during pregnancy may adversely affect the neuropsycho-logical developement and survival of the fetus and be associated withhypertension and tox emia, screening preg nant women has beenadvocated. In addi tion, data suggesting that subclinical hypothyro-idism is asso ciated with ovulatory dys function and infertility maymake screening worthwhille in this population as well.

The combination of an undetectable serum thyrotropin con centra-tion, as measured by an assay with a treshold of detection that is 0.1mU per liter or less, and nor mal serum triiodothyronine and thy roxineconcentrations (usually at the upper end of the nor mal range) isknown as subclinical hyperthyroidism. This con dition reflects the

facts that before clinical fea tures of thyrotoxicosis are appar ent, thethyrotrophs usu ally respond to minor increments in thyroid hormoneconcentrations, which remain whitin the normal range, by switch ingoff the pro duction and secretion of thyrotropin. In the absence ofclinical signs of thy roid disease, and even after addi tional investiga-tions such as isotope uptake and imag ing and measerement of thethyrotropin recep tor antiobody concentration, it may be dif ficult todecide wheter the pattern seen on thy roid function tests is a conse-quence of nonthyroidal ill ness and con com i tant med i ca tion, under-lyiong thyroid autonomous function or the initial phase of thyroiditis.

Routine screen ing for thyroid dis ease with thy roid function tests isnot recommended for asymptomatic chil dren or adults. This recom-mendation does not mean that cli nicians should not monitor thy roidfunction in patients with a previous his tory of thy roid dis ease. There is insufficient evidence to rec ommend for or against screening for thy-roid dis ease with thy roid function tests in high-risk patients, includingelderly persons, postpartum women, and persons with Down syn -drome, but recommendations may be made on other grounds, suchas the higher prev alence of dis ease and the increased likelihood thatsymptoms of thy roid dis ease will be over looked in these patients. Ifscreening is performed, the preferred test is mea surement of thy-roid-stimulating hormone (TSH) using a sen sitive immunometric orsimilar assay, because of its superior sensitivity and specificity.

Key words: subclinical thyroid disease, hypothyroidism, hyperthyroidism.

Božo TRBOJEVIÆInstitut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizmaKlinièki centar SrbijeDr Subotiæa 13, 11000 BeogradTel: 011 361 63 17E-mail: [email protected]

473


* Rukopis je dostavqen Uredništvu 19. 3. 2003. godine.

Documents

Supklinička tireoidna bolest