Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sudskomedicinski aspektiprimene antibiotika
pravna i profesionalna zaštita lekara
Prof. dr Slobodan SavidInstitut za sudsku medicinu “Milovan Milovanovid”
Pronalaženje i uvođenje
antibiotika u lečenje
obolelih i povređenih
osoba predstavlja jedno
od najvedih naučnih
dostignuda u istoriji
medicine.
Milioni života spaseni su
zahvaljujudi adekvatnoj
upotrebi antibiotika.
Kao i kod vedine drugih lekova, u praktičnojprimeni antibiotika mogu se pojaviti ozbiljnisudskomedicinski problemi, koji u određenimslučajevima otvaraju i ozbiljna pitanja opostojanju odgovornosti lekara i drugihzdravstvenih radnika
krivičnopravna - Krivični zakonik RS
građanskopravna - odšteta
profesionalna - Lekarska komora Srbije
Problemi koji su se do sada pojavljivali i koji seaktuelno pojavljuju u savremenoj medicini odnose sena sledede:upotreba nedovoljno ispitanih lekova (antibiotika)neadekvatna upotreba antibiotika u slučajevima
kada za to nije bilo indikacija, što je značajnodoprinelo pojavi rezistencije bakterija na antibiotikeneželjena dejstva antibiotikaneadekvatna kombinacija lekova (neželjene
interakcije)propisivanje i davanje antibiotika osobama koje nisu
smele da ih prime zbog preosetljivostinedavanje antibiotika u slučajevima u kojima je to
bilo indikovano
Upotreba nedovoljno ispitanog antibiotika
Danas retka pojava zbog postojanja regulisaneprocedure ispitivanja i odobravanja lekova zakliničku upotrebu
Istorijat – tetraciklini obrazuju helate sa jonomkalcijuma, nakupljaju se u kostima i zubima urazvoju, uzrokujudi obojenost zuba i ponekaddentalnu hipoplaziju i deformitete kostiju.Primena ovih lekova je strogo kontraindikovanakod dece, trudnica i dojilja.
Tetraciklinski zubi
Sigmamicin
Upotreba nedovoljno ispitanog antibiotika
Streptomicin, prvi otkriveniaminoglikozid (1943), prviantibiotik koji je mogao da lečituberkulozu.
Ozbiljni, dozno zavisni toksični efekti, koji se mogupojačati u toku tretmana su nefrotoksičnost iototoksičnost - progresivno i često ireverzibilnooštedenje sluha zbog destrukcije senzornih delijakohlearnog aparata
Neadekvatna upotreba antibiotika u slučajevimakada za to nije bilo indikacija značajno je doprinela
pojavi rezistencije bakterija na antibiotike
Sepsa je čest uzrok smrti u Velikoj Britaniji – 44.000smrtnih slučajeva svake godine, što je više od brojaumrlih od karcinoma pluda (35.000) i creva (16.000).
Mnogi od tih slučajeva fatalne sepse posledica su
infekcije bakterijama rezistentnim na antibiotike
Neadekvatna upotreba antibiotika u slučajevimakada za to nije bilo indikacija značajno je doprinela
pojavi rezistencije bakterija na antibiotike
Uzrok je opšti negativni trend nekritične primene antibiotika, što je delom posledica neadekvatnog
postupanja lekara, ali donekle i pacijenata.
Neželjena dejstva antibiotikaNeadekvatna kombinacija lekova
(neželjene interakcije)
Studija u SAD - oko 142.000 poseta urgentnimslužbama u toku godine bilo je u vezi sa neželjenimrekacijama na antibiotike, a u 4/5 tih slučajevaradilo se o alergijskim reakcijama
Neželjenja dejstva antibiotika mogu varirati odveoma blagih rekacija do teških i potencijalnosmrtonosnih poremedaja zdravlja. Varijabilnostpostoji od pacijenta do pacijenta i od antibiotikado antibiotika.
ototoksičnost
hepatotoskičnost
nefrotoksičnost
pseudomembranozni kolitis
Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalnanekroliza
poremedaji srčanog ritma i naprasna smrt(makrolid azitromicin)
1. Da li je pacijent upozoren na mogudnostneželjenih dejstava?
2. Da li je lekar doprineo nastanku neželjenihdejstava neadekvatnim propisivanjem leka –doza i dužina primene?
3. Da li je lekar adekvatno postupio u ciljublagovremene dijagnostike i terapije neželjenihefekata?
ototoksičnost
hepatotoskičnost
nefrotoksičnost
pseudomembranozni kolitis
Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalnanekroliza
poremedaji srčanog ritma i naprasna smrt(makrolid azitromicin)
alergijske reakcije
propisivanje i davanje antibiotika osobama koje nisusmele da ih prime zbog preosetljivosti
Srbija je jedna od retkih
zemalja u kojima je
predviđeno krivično gonjenje i
zatvorsko kažnjavanje
zdravstvenih radnika zbog
grešaka u pružanju
medicinske pomodi.
U našoj savremenoj sudskoj praksi stalno se povedava
broj predmeta u kojima se raspravlja o krivičnopravnom
sankcionisanju nesavesnog postupanja lekara.
NEGATIVIZAM I NEPOVERENJE
U ZDRAVSTVENU SLUŽBU
ZA SVAKI NEPOVOLJAN ISHOD
LEČENJA NE TREBA TRAŽITI
KRIVIČNOPRAVNU
ODGOVORNOST LEKARA
ŠTA KAŽE ZAKON?
NESAVESNO PRUŽANJE
LEKARSKE POMODI
(član 251 KZ)
NESAVESNO PRUŽANJE LEKARSKE POMOĆI
(član 251. KZ)
(1) Lekar koji pri pružanju lekarske pomodi primeni
očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno
nepodoban način lečenja, ili ne primeni odgovarajude
higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno
postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog
stanja nekog lica, kaznide se zatvorom od tri meseca
do tri godine.
(2) Kaznom iz stava 1. ovog člana kaznide se i drugi
zdravstveni radnik koji pri pružanju medicinske
pomodi ili nege ili pri vršenju druge zdravstvene
delatnosti očigledno nesavesno postupa i time
prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog
lica.
ono što u delatnosti lekara očigledno odnosno
drastično odstupa od važedih principa medicinske
nauke i prakse - ono što predstavlja upadljivu grešku
koja izlazi iz okvira medicinske tolerancije
OČIGLEDNO NEPODOBNO SREDSTVO LEČENJA
više mogudih antibiotika kao izbor terapije, lekar izabere
jedan za koji se u daljem toku pokaže da nije efikasan
KADA SE ANTIBIOTIK MOŽE SMATRATI OČIGLEDNO
NEPODOBNIM SREDSTVOM LEČENJA?
cave penicillin
OČIGLEDNO NEPODOBNO SREDSTVO LEČENJA
penicilin dat osobi za koju je u medicinskoj dokumentaciji navedeno da je alergična na ovaj
antibiotik
nesavestan rad lekara ne mora u svim slučajevima
uzrokovati pogoršanje stanja pacijenta
Neophodan uslov za postojanje krivičnog
dela je da zbog nesavesnog pružanja lekarske
pomodi nastane štetna posledica u vidu
pogoršanja zdravstvenog stanja nekog lica
posledično krivično delo
NESAVESNO PRUŽANJE LEKARSKE POMOĆI
(član 251. KZ)
(1) Lekar koji pri pružanju lekarske pomodi primeni očigledno nepodobno
sredstvo ili očigledno nepodoban način lečenja, ili ne primeni odgovarajude
higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno postupa i time
prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica,
kaznide se zatvorom od tri meseca do tri godine.
11.11.2009.
19-godišnja devojka pregledana kod svoje lekarke zbog bolova u
ždrelu i poslata kod specijaliste ORL.
penicilinski preparat
Da li je propisivanjem Augmentina lekarka načinila krivično delo NPLP?
U apoteci u kojoj je devojka htela da podigne lekove, apotekarka je dobro poznavala, znala je da je
devojka alergična na penicilin i upozorila je na to, propisani lek devojka nije uzela tako da ova ozbiljna
profesionalna greška lekara nije dovela do štetne posledice u vidu pogoršanja zdravlja pacijenta.
NEMA OSNOVA ZA KRIVIČNO GONJENJE LEKARKE
KOJA JE PROPISALA PENICILINSKI PREPARAT
PACIJENTKINJI ZA KOJU JE ZNALA DA JE ALERGIČNA
NA PENICILIN
ETIČKA I PROFESIONALA ODGOVORNOST (LICENCA)
Ukoliko lekar očigledno nesavesno postupa i
načini ozbiljnu profesionalnu grešku, ali to
ne dovede do pogoršanja zdravstvenog
stanja pacijenta, nema ni krivičnog dela
Pogoršanje zdravlja pacijenta, nastalo usled
nesavesnog lečenja, može biti različitog
intenziteta
Slučajevi u kojima kod pacijenta nastaje teže
oštedenje zdravlja ili smrtni ishod sankcionišu
se težim zakonskim kaznama – Teška dela
protiv zdravlja ljudi čl. 259 KZ
TЕŠKА DЕLА PRОTIV ZDRАVLJА LJUDI
(Člаn 259. KZ)
(1) Аkо uslеd dеlа iz ... čl. 251. st. 1. i 2. ... оvоg zаkоnа
nеkо licе budе tеškо tеlеsnо pоvrеđеnо ili mu zdrаvljе
budе tеškо nаrušеnо, učinilаc dе sе kаzniti zаtvоrоm оd
јеdnе dо osam gоdinа.
(2) Аkо је uslеd dеlа iz čl. ... 251. st. 1. i 2. ... оvоg zаkоnа
nаstupilа smrt јеdnоg ili višе licа, učinilаc dе sе kаzniti
zаtvоrоm od dve do dvanaest gоdina.
TЕŠKА DЕLА PRОTIV ZDRАVLJА LJUDI
(Člаn 259. KZ)
(2) Аkо је uslеd dеlа iz čl. 249... čl. 251... оvоg zаkоnаnаstupilа smrt јеdnоg ili višе licа, učinilаc dе sе kаznitizаtvоrоm od dve do dvanaest gоdina.
Član 113. Ubistvo
Ko drugog liši života, kaznide se zatvorom od pet do
petnaest godina.
Penicilin dat alergičnoj osobi
- nema reakcije – nema krivične odgovornosti
- urtikarija – do 3 godine zatvora (GZ)
- životno ugrožavajudi edem larinksa – do 8 GZ
- smrtonosni anafilaktički šok – do 12 GZ
Odluku (presudu) o postojanju odnosno
nepostojanju krivičnog dela nesavesnog lečenja
bolesnika donosi sud
Odluka se najvedim delom bazira na
sudskomedicinskom veštačenju - o nesavesnom
stručnom postupanju jednog lekara može
odlučivati samo lekar odgovarajude specijalnosti u
svojstvu sudskomedicinskog veštaka
Lekar kao okrivljeni
Lekar kao veštak
“Blic” 3. februar 2009.
Sudski postupci najčešde traju dugo, nekada duže i od 10 godina
Sudski spisi krivičnog predmeta teški 8,5 kg
debljina spisa 35 cm
Podignuta optužnica zbog smrti pacijentkinje Jelice Radovid
Lekari iz klinike „Decedra“ odgovorni za smrt devojke.
SUDSKI PROCES TEK POČEO!
24.11.2016.Apelacioni sud u
Beogradu pravosnažno je oslobodio troje lekaraprivatne beogradskeklinike "Decedra" od
optužbi za neadekvatnolečenja Jelice Radovid(19) preminule nakon
operacije čukljeva na tojklinici u septembru
2006.
ČESTO PITANJE JAVNOSTI:
IMA LI UOPŠTE OSUĐENIH
LEKARA?
DOK ZAKON POSTOJI,
MORA SE POŠTOVATI!
“Blic” 3. jun 2011.
događaj 1998.
pravosnažnapresuda 2010.postupak trajao 12godina
trajno oduzimanjelicence 2011.
Lekaru koji je pravosnažno osuđen na zatvorsku kaznuzbog Teškog dela protiv zdravlja ljudi Lekarska komoraSrbije trajno oduzima licencu za obavljanje lekarskedelatnosti
PRAVILNIK O BLIŽIM USLOVIMA ZA IZDAVANJE, OBNAVLJANJE ILI ODUZIMANJE LICENCE
ČLANOVIMA KOMORA ZDRAVSTVENIH RADNIKA
Član 15 - Nadležna komora zdravstvenom radnikuprivremeno oduzima licencu:
3) ako zdravstveni radnik u obavljanju zdravstvenedelatnosti načini stručnu grešku kojom se narušava,odnosno pogoršava zdravstveno stanje pacijenta
Član 16 - Zdravstvenom radniku nadležna komoratrajno oduzima licencu ako je pravnosnažnomsudskom odlukom osuđen na kaznu zatvora zbogteškog krivičnog dela protiv zdravlja ljudi.
Građanskopravna odgovornost odšteta za nastalu štetu zbog upotrebe
antibiotika
parnični postupak po tužbi pacijenta iličlanova njegove porodice
osiguranje lekara
Jedan od oblika nesavesnog postupanja jeneadekvatno vođenje medicinske dokumentacije
Primer: U slučaju u kome je smrt nastupila usled
streptokokne sepse posle tonzilektomije, u toku
veštačenja su se pojavile dve suprotne tvrdnje o stanju
pacijenta prilikom otpusta iz bolnice nakon
operativnog zahvata. Lekar je tvrdio da je pacijent bio
u dobrom opštem stanju i afebrilan, a roditelji da je
dete bilo visokofebrilno.
Koji je objektivan dokaz o stanju febrilnosti?
U medicinskoj dokumentaciji stanje pacijenta na
otpustu uopšte nije konstatovano, a temperaturna lista
o lečenju pacijenta posle tonzilektomije bila je
potpuno prazna - bez ijednog podatka o
postoperativnom kretanju telesne temperature.
U sudskom postupku jedini egzaktan i pouzdan
dokaz ispravnosti rada lekara je dobro vođena
medicinska dokumentacija.
Ono što u medicinskoj dokumentaciji nije zapisano
smatra se neurađenim, bez obzira na to što je u
praksi možda i urađeno.
U SUDSKOM POSTUPKU PRIZNAJE SE SAMO ONO ŠTO JE
URAĐENO I ZAPISANO
ONO ŠTO JE URAĐENO A NIJE ZAPISANO, NE PRIZNAJE SE
ONO ŠTO JE ZAPISANO A NIJE URAĐENO, OTKRIDE SE
Nedavanje antibiotika u slučajevima u kojima je to bilo indikovano
U prethodno pomenutom slučaju streptokoknesepse posle tonzilektomije konsultant je naosnovu nekoliko retkih stolica kod dečakanapisao da se verovatno radi o šigelozi i da netreba davati antibiotike
S-528/03 Dečak, star godinu dana, nakon
porođaja lečen od aspiracione pneumonije, posle
toga zdrav; 9.6.2003. uveče dobio temperaturu
39,9˚C, roditelji su ga odveli u DZ Grocka, a odatle
je upuden u Institut za majku i dete.
RTG srca i pluda b.o.
Krvna slika – Le 6800
limfociti 66% granulociti
30%
RTG srca i pluda b.o.
Krvna slika – Le 6800
limfociti 66% granulociti
30%
NIJE PROPISAN ANTIBIOTIK
Vratili su se u Grocku oko 02:30, temperatura je pala
posle datog antipiretika i dete je zaspalo, spavalo je
do 6 sati, kada se stanje naglo pogoršalo - dete je
teško disalo, hladilo se, počelo je da plavi i da mu se
javljaju “plavi pečati”. Hitno su odveli dete u DZ
Grocka, a odatle je hitno upudeno u Dečju kliniku u
Tiršovoj ulici, gde je primljeno 10.6. u 08:05, bez
znakova života, reanimacija je vršena 30 minuta, ali
bez uspeha i konstatovana je smrt oko 10 sati posle
pojave prvih simptoma i znakova bolesti.
Obdukcioni nalaz: normalno razvijeno dete, znaci reanimacije, tačkasta i mrljasta krvarenja na koži
tačkasta i mrljasta krvarenja na koži
difuzna krvarenja u oba nadbubrega
difuzna krvarenja u oba nadbubrega
Waterhouse-Friderichsenov sindrom
meningokokna sepsa
Dva dana posle njegove smrti stariji brat primljen
u Dečju kliniku u Tiršovoj ulici, lečen oko mesec
dana zbog apscesa mozga.
Bakteriološki nalaz
- negativan u likvoru
- hemokultura - meningokok
Da li biste kao veštak dali mišljenje da je lekar u IMD
primenio očigledno nepodoban način lečenja ili je
očigledno nesavesno postupio time što nije propisao
antibiotik pacijentu koji je nekoliko sati posle tog
pregleda umro od sepse?
Errare humanum est,
sed in errare perseverare
diabolicum
LJUDSKI JE GREŠITI,
ALI PONAVLJATI GREŠKE JE
ĐAVOLSKI
Lucius Annaeus Seneca
(4 BC – AD 65)
HVALA NA PAŽNJI
Najveća briga će mi biti
zdravlje mog bolesnika