Súčasné možnosti chemoterapie u malígneho mezoteliómu

G. Chowaniecová, M. Arpášová, P. Beržinec, H. Kuzmová, M. Strhan

Onkologické oddelenie, Špecializovaná nemocnica sv.Svorada Zobor, n.o., Nitra

Malígny mezotelióm pleury

zriedkavý, prevažne inkurabilný zhubný nádor postihujúci serózne blany, vychádza z bb coelomového epitelu

• pleura (80%), peritoneum, perikard, tunica vaginalis testis, ovariálny epitel

• Incidencia 1,2-1,4/100 000, v NOR SR 2003 0,3/100000- 17 prípadov,

očakáva sa nárast v priebehu 10 rokov• Muži 5x častejšie, medián 60 rokov

Etiopatogenéza

• Profesionálna expozícia azbestu- celoživotné riziko 20%, latencia 20-40 rokov,

70-80% - expozícia azbestu- Mg silikát dlhé ihlice- amfiboly, krocidolit

• 20-30% idiopatické• SV 40- kokarcinogén?• RT na hrudník• Genetika- K-ras, c-fos, c-jun, p53?

Klinický obraz a diagnostika

• Symptómy: dýchavica, kašeľ, bolesť na hrudníku, slabosť, únava, strata váhy

• Zobrazovacie metógy: RTG, USG, CT, MRI, PET/CT, echokg

• Pleurálny výpotok ( 90%)- punkcia, hemorhagický, cytológia nespoľahlivá

• Markery : CA125 (CEA negativita), mesothelin, osteopontin

• VATS, torakotómia

Histologické vyšetrenie

• Svetelný mikroskop, elektrónový mikroskop• Subtypy: epiteloidný 50%, sarkomatoidný,

bifázický• Imunohistochémia: CK 7, 5/6 8-18, calretinín,

mesothelin, trombomodulin, PAS, mucikarmín, kys. hyalurónová, negativita CEA a CD15

• v dif.dg. benígny proces s mezoteliálnou hyperpláziou, adenoca pľúc, ovária, žalúdka, obličky a nádory prostaty, fibrosarkóm, MFH, m. schwanóm, a ost. STS

Staging, terapia

• TNM, AJCC, Lokalizovaný MMP – št. I, pokročilý MMP – št. II-IV, 80% pacientov št. III/IV

• Multimodálny prístup v terapii• Chirurgická liečba: potenciálne resekovateľné- IA

(parietálna pleurektómia),IB (extrapleurálna pneumonektómia), neresekovateľné- II, III, IV. Subtotálna pleurektómia, paliatívna pleurektomia- cytoredukcia, dekortikácia, pleurodéza

• RT- stredne rádiosenzitívny nádor, problém je veľký objem a toxicita, TD 45-55 Gy

cieľ: paliácia symptómov, adjuvantná liečba

Chemoterapia

• Málo chemosenzitívny nádor• Cieľ: - paliácia symptómov- základ liečby v

štádiu IV a lokálne pokročilého MM

- adjuvantná liečba v rámci multimod.

- neoadjuvantná?- úloha nejasná• Monoterapia- RR do 20%- DOX, cDDP, CBDCA, GEM,

PMT Pacli, docetx, 5FU, kombinovaná liečba- RR 20-40%. Intrakavitárna CHT

hodnotenie odpovede- modifikované RECIST kritériá• II.línia CHT nie je definovaná, Štúdia Jassem, 2006 PEM

vs BSC nedokázala zlepšenie OS

Výsledky kombinovanej CHT

RR(%) OS(M)

cDDP+ DOX

24% 8,8

cDDP+ GEM

26% 7,5

cDDP+ PEM

41% 12,1

Štúdia f. III: PEM+cDDP verzus cDDP (OS, TTP, RR, QoL, pľ. fc)

Vogelzang, 2003

Štúdia f. III: raltitrexed+cDDP vs raltitrexed: OS, nesign. TTP, RR

Meerbeeck, 2005

Je niečo nové v liečbe MMP?

Nové lieky, prebiehajúce štúdie

• Sľubné inhibítory angiogenézy- bevacizumab, niektoré TK inhibítory (sunitinib, pazopanib, bortezomib, vorinostat)

Fáza III: bevacizumab s PEM/cDDP /CBDCA/ v I.línii • Fáza III: Ran+ DOX vs DOX• Génová liečba, dendrit.bb, NGR-hTNF• Neoadjuvantná CHT PEM/cDDP, cDDP/NVB/MTX• CBDCA + NVB• helikálna tomoterapia (intensity modulated RT)

ASCO 2007

• De Perrot et al: 60 pac., trimodálnu terapiu: indukčná CHT (cDDP+ NVB/GEM/PEM), EPP, hemitorakálna RT TD 54Gy: 4 pac. operovaných, štádium II 6, III 35, IV 6, 36 pac. RT. Celkovo 23 pac. splnilo protokol, medián OS 15 mesiacov, 37% 3 roky

• Sugarbaker et al: retrospektívna analýza 526 pac. plánovaných na EPP: 418 EPP, 10% altern. pleurektomia, 5% periop. mortalita, 5r. prežívanie 30% I (AJCC), 15% II, 14% III, 6% IV.

ASCO 2007

• Muers et al: randomizovaná št. III, BSC vs BSC + 4x MVP vs BSC +12 týž NVB), cieľ QoL a OS, 409 pac., PS 0 23%, št.III 33%, št. IV 48%, len ½ pac. dostala celú CHT, medián prežívania: BSC 7,6m, BSC + CHT 8,5m (NVB 9,4m). MVP nemá význam, NVB je potrebné ešte overiť

• Serke: 17 pac. PEM v II.línii, predliečení cDDP+ PEM, 9 pac. oper., 65% klin. benefit

• Taylor: EAP 812 pac., väčšina predliečených, RR 10/12%, medián prežívania 14 m/NE, klin. benefit 58/59%

ECCO 14

• Feigen et al, Sterzing et al: 13 pac. postop. IGRT TD 45-60Gy, 123 pac. IGRT s helikálnou tomoterapiou, možnosť ožarovať veľké tvarované lézie

• Morzycki et al: retrospekt. 136 pac., vysoká pozitivita EGFR 77%, menšia VEGFR, SV 40 22% (microarray, ICH)

Záver

• v liečbe MMP zostáva štandard multimodálny prístup

• perspektíva je v cielenej liečbe – blokátory TK, EGFR, inhib. angiogenézy

• výsledky neskôr ako u „veľkých diagnóz“

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ!