Sức khoẻ sinh sản, Tập 3 số 2

THÔNG TIN CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA

SÖÙC KHOEÛ SINH SAÛNHội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh Tháng 6 năm 2013 ■ Tập 3, Số 2 Phát hành từ 2011

www.hoipstphcm.org.vn

1 Cập nhật kiến thức về Xét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung

Trần Thị Lợi, GS.,TS

5 Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung

Vũ Thị Nhung, PGS.TS.; Quek Swee Chong, PGS.

15 So sánh Oxytocin truyền tinh mach và tiêm băp trong giai đoan ba chuyển da để dư phong băng huyết sau sinh

Nguyễn văn Trương, BS, Nguyễn thị Như Ngọc, BS và cs

21 Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung

Trần Thị Vân Anh, BSCHII.; Huỳnh Thị Thúy Mai, BSCKII.

24 Hiệu quả tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi găng sức tai bệnh viện Hùng Vương

Phạm Thị Ý Yên,ThS.BS., Tạ Thị Thanh Thủy,TS.,BS.

31 Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thaiĐỗ Thị Ngọc Diệp, BSCK2.

44 Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ý

Hoàng Thị Diễm Tuyết, Ts., Bs.

49 Vai tro của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản

Vũ Thị Nhung, PGS.,TS.

THÔNG TIN HOẠT ĐỘNG Hội thảo nổi bật:

- Hội thảo Cập nhật thông tin về Ngừa thai

- Hội thảo Chẩn đoán Ung thư cổ tử cung: vai trò của một số chỉ thị sinh học

- Hội thảo Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ sức khỏe sinh sản

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013 v

BAN BIÊN TẬP

Tổng biên tập

PGS. TS. VŨ THỊ NHUNG

Phó Tổng biên tập

BS. PHAN VĂN QUYỀN

BS. TRẦN BÌNH TRỌNG

BAN THƯ KÝ

Trưởng ban

ThS. HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT

Uỷ viên

BS. TĂNG QUANG THÁI

BAN CỐ VẤN

GS. TS. TRẦN THỊ LỢI

GS. TS. NGUYỄN DUY TÀI

ThS. NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC

TS. PHẠM VIỆT THANH

TS. BÙI PHƯƠNG NGA

ThS. NGUYỄN VĂN TRƯƠNG

TOÀ SOẠN

128 Hồng Bàng, P12, Q5, TP. Hồ Chí Minh

Điện thoại: (08) 39.552.517

(08) 39.551.894

Email:[email protected]

In 1.000 cuoán khoå 20x28cm taïi Cty CP In Thanh Nieân, 62 Traàn Huy Lieäu, Q. PN.

Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn: 38-2011/CXB/461-191/YH ngaøy 04/01/2011.

Soá xuaát baûn: 464/QÑ-YH ngaøy 04/11/2011.

In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2011.

TỔNG QUAN Y VĂN1 Cập nhật kiến thức về Xét nghiệm tầm soát Ung

thư Cổ tử cung

Trần Thị Lợi, GS.,TS

5 Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung

Vũ Thị Nhung, PGS.TS.; Quek Swee Chong, PGS.

9 Vai trò của các Chỉ thị sinh học trong Ung thư Cổ tử cung

Hồ Huỳnh Thùy Dương, PGS.,TS.; Vũ Thị Nhung, PGS.,TS.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC15 So sánh Oxytocin truyền tinh mach va tiêm băp

trong giai đoan ba chuyển da để dư phòng băng huyết sau sinh

Nguyễn văn Trương, BS, Nguyễn thị Như Ngọc, BS và cs

21 Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung

Trần Thị Vân Anh, BSCHII.; Huỳnh Thị Thúy Mai, BSCKII.

24 Hiệu quả tập cơ san chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi găng sức tai bệnh viện Hùng Vương

Phạm Thị Ý Yên,ThS.BS., Tạ Thị Thanh Thủy,TS.,BS.

THÔNG TIN CẬP NHẬT31 Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai

Đỗ Thị Ngọc Diệp, BSCK2.

37 Mô hình sang lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược

Hà Tố Nguyên,ThS.,BS.

44 Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ý

Hoàng Thị Diễm Tuyết, Ts., Bs.

49 Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản

Vũ Thị Nhung, PGS.,TS.

55 Nội tiết thay thế - những tiện ích mới cho phụ nữ mãn kinh

Người dịch: Tăng Quang Thái, BS

MỤC LỤC

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013vi

Sức khỏe sinh sản nhận đăng những bai viết liên quan đến chuyên nganh Chăm sóc sức khỏe sinh sản va các chuyên nganh có nội dung liên quan, được phân chia theo các phần được liệt kê dưới đây.

Tổng quan y văn.

Nghiên cứu khoa học.

Tai liệu cập nhật.

Những bai viết sẽ được Ban biên tập xét chọn đăng dưa trên những định hướng chủ đề của Ban chấp hanh Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

Những điều kiện cơ bản:

• Những công trình nghiên cứu khoa học có giá trị, mới hoan thanh hoặc bổ túc công trình cũ,...

• Bai tổng quan ngăn gọn, cập nhật kiến thức y học hiện đai đáp ứng nhu cầu thưc hanh của bác si, dược si va những cán bộ y tế khác, …

• Bai viết báo cáo trường hợp lâm sang hiếm hoặc nội dung sâu săc trong chẩn đoán va điều trị, …

• Bai đã gởi đăng trên Nội san của Hội Phụ Sản thanh phố Hồ Chí Minh thì không cùng lúc gởi đăng trên các phương tiện truyền thông khác.

• Bai không được đăng sẽ không được trả lai bản thảo.

Quy định về hình thức trình bày:

• Bai trình bay dang WORD, với font Arial, cỡ chữ 12.

• Các bai viết nghiên cứu khoa học không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu va tai liệu tham khảo).

• Các bai viết không phải la nghiên cứu khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu va tai liệu tham khảo).

• Tất cả các bai viết phải có tai liệu tham khảo, nếu la bai dịch, phải ghi rõ nguồn.

• Tai liệu tham khảo chỉ ghi những tai liệu chính (không nên quá 10 tai liệu trong 1 bai viết). Trình bay trích dẫn tai liệu tham khảo theo chuẩn Vancouver.

Ví dụ:

“...

Những báo cáo đã công bố gợi ý răng phác đồ misoprostol hiệu quả cao hơn va ít tác dụng phụ va biến chứng hơn những prostaglandins khác.4–12

...”1. World Health Organization. Safe abortion: technical

and policy guidance for health systems. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2003.

2. Tang OS, Ho PC. Medical abortion in the second trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:237–46.

THỂ LỆ ĐĂNG BÀI

Bai viết gửi về cho Ban biên tập: BS. PHAN VĂN QUYỀN

Email: [email protected]

Quy định nhuận bút hiện hanh của Hội Phụ Sản TP. Hồ Chí Minh.

• Bai tổng quan: 300.000đ/trang A4.

• Bai dịch: 150.000đ/trang A4.

• Bai nghiên cứu khoa học: 400.000đ/trang A4.

Rất mong nhận dược sư đóng góp của các ban hội viên.

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 2013 1

Ngay nay, tai các quốc gia phát triển, tỉ lệ hiện măc của ung thư cổ tử cung (CTC) đã giảm đến 70% so với thập niên 50, kể từ sau khi có biện pháp tầm soát băng phết tế bao CTC (PAP). PAP la chữ viết tăt của Papanicolaou người khai sáng ra nganh tế bao học. George Nicholas Papanicolaou, sinh năm 1883 tai đảo Kymi, Hy Lap, học y khoa tai Đai Học Athens, tốt nghiệp năm 1904. Năm 1913, ông di dân đến Mỹ, lam việc tai Khoa Bệnh Học, bệnh viện New York, năm 1928 báo cáo răng ung thư CTC có thể phát hiện nhờ tìm tế bao bất thường bong ra từ CTC va năm 1943 công bố phát minh của mình. Ông mất năm 1963 trước khi viện Papanicolaou Cancer Research Institute do ông sáng lập tai Miami khánh thanh.

Hình: BS George Nicholas Papanicolaou

Nhờ phát minh quan trọng của Papanicolaou: có thể phát hiện ung thư CTC băng phết tế bao CTC, hang triệu phụ nữ trên thế giới đã được cứu sống. Qua hơn nửa thế kỷ được sử dụng, PAP bên canh ưu điểm vượt bậc đã giúp giảm đáng kể số phụ nữ bị ung thư

CTC, nhưng đồng thời cũng bộc lộ nhược điểm la độ nhay không cao chỉ vao khoảng 50%, tối đa la 75%,5 nên bị xem như một viên kim cương có vết khuyết. Nhăm bù trừ tính kém nhay, PAP được lập lai thường xuyên, mỗi năm hoặc mỗi ba năm tùy từng nước, va như vậy, chương trình tầm soát ung thư CTC trở thanh la một gánh nặng quốc gia cả về phương diện tai chính cũng như việc tổ chức thăm khám phụ khoa3 đó la lý do vì sao nhiều quốc gia không thưc hiện nổi chương trình tầm soát ung thư CTC.

PAP quy ước, trải tế bao CTC trên một lam kính hoặc PAP nhúng dịch đều dưa trên nguyên tăc tìm những tế bao bất thường của CTC bong ra trong quá trình thu thập mẫu khi khám phụ khoa, do đó phụ thuộc nhiều vao các yếu tố chủ quan. Có nhiều khâu ảnh hưởng đến kết quả của PAP từ việc lấy bệnh phẩm, cố định, bảo quản, đến nhuộm va đọc lam, do đó các nha khoa học ngay cang cố găng cải thiện tất cả các quy trình nói trên nhăm có được kết quả chính xác hơn.

Những thay đổi trong các xét nghiệm tầm soát ung thư CTC

Xét nghiệm DNA HPVTừ khoảng 10 năm qua, song song với sư mất dần vị trí chủ lưc trong trong tầm soát ung thư CTC của PAP, la sư xuất hiện của xét nghiệm tìm DNA HPV trong dịch âm đao, CTC. Trên thị trường đến nay đã có rất nhiều loai xét nghiệm tầm soát nhiễm HPV, từ loai chỉ đơn thuần phát hiện có nhiễm HVP đến những loai phát hiện được các týp nguy cơ

Cập nhật kiến thức vềXét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung Trần Thị Lợi, GS.,TS.**GS.TS.Trưởng Bộ Môn Sức Khỏe Sinh Sản, Khoa Y, ĐHQG, TP.HCM

TỔNG QUAN Y VĂN

SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 3, Số 2, Tháng 6 – 20132

cao gây ung thư CTC. Độ nhay của các xét nghiệm tìm DNA HPV lên tới 90-95%, va điểm đáng chú ý la do có thể phát hiện nhiễm HPV trước khi có những biểu hiện bất thường trên tế bao, những đối tượng nhiễm HPV sẽ được theo dõi chặt chẽ nhờ đó sẽ được chẩn đoán va điều trị bệnh sớm hơn.

Tuổi bắt đầu tầm soátNhiễm HPV la một bệnh thường gặp, có đến khoảng 45% phụ nữ Mỹ tuổi đôi mươi bị nhiễm HPV,3 nhưng nhờ trẻ tuổi, khả năng miễn dịch cao nên sau 6 đến 24 tháng hơn 90% trong số nay sẽ tư khỏi bệnh, trở thanh HPV(-). Do đó một chương trình tầm soát ung thư CTC sử dụng xét nghiệm tìm DNA HPV có cần thiết phải bao gồm cả những phụ nữ rất trẻ ma hầu như chẳng có ai trở thanh ung thư CTC hay không. Với những phụ nữ lớn tuổi, xét nghiệm DNA HPV đặc biệt có ý nghia vì cho phép kéo dai khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm. Tai Hoa Kỳ, với khuynh hướng bảo thủ, Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG) va Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) sử dụng cả hai xét nghiệm DNA HPV va PAP, trước đây khuyến cáo tuổi băt đầu tầm soát la 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên, va với những phụ nữ trên 30 tuổi, nếu HPV(-) va PAP(-) khoảng cách giữa 2 lần tầm soát có thể kéo dai từ 3-5 năm.

Tai Canada va các nước Châu Âu, chương trình tầm soát ung thư CTC áp dụng xét nghiệm DNA HPV trước va chỉ lam PAP cho những phụ nữ HPV(+), các chuyên gia nhận thấy phương pháp nay giảm chi phí nhưng lai hiệu quả hơn nhờ khu trú được những đối tượng có nguy cơ cao, cần theo dõi sát, do đó có thể phát hiện va điều trị bệnh sớm.

Tầm soát ung thư CTC quá sớm có thể dẫn đến điều trị quá mứcNhư trên đã viết, trước đây theo hướng dẫn của Hoa Kỳ về tầm soát ung thư CTC, tuổi băt đầu la 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên. Tháng ba, năm 2012 Hội Ung Thư Hoa Kỳ, Hội Soi

CTC va Bệnh Học CTC (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), Hội Bệnh Học Lâm Sang Hoa Kỳ (American Society for Clinical Pathology) đã công bố bản hướng dẫn đồng thuận: không tầm soát ung thư CTC cho phụ nữ dưới 21 tuổi bất kể tiền sử sinh hoạt tình dục.3

Hướng dẫn quốc gia của Anh băt đầu tầm soát ung thư CTC ở tuổi 25.4 Tai Úc, vẫn băt đầu tầm soát từ tuổi 18, va khoảng cách giữa hai lần tầm soát la 2 năm.1 Theo Eduardo Franco,5 một chuyên gia về dịch tễ ung thư tai Đai học Mc Gill ở Montreal, Canada, la người có tham gia soan thảo hướng dẫn quốc gia tầm soát ung thư CTC của Hoa Kỳ: mặc dù tầm soát phụ nữ trong khoảng tuổi từ 21 đến 24 chỉ gia tăng mức bảo vệ rất nhỏ bé, không đáng kể nhưng nếu quy định băt đầu ở tuổi 25, thì lai gây ra cuộc tranh luận không khoan nhượng giữa nhóm quá tích cưc muốn xét nghiệm sớm va nhóm ủng hộ xét nghiệm nên băt đầu ở tuổi 25. Đó la lý do vì sao các hiệp hội y khoa ở Hoa Kỳ chọn mốc tuổi nhỏ nhất để tầm soát ung thư CTC la 21.5

Hơn nữa, nếu lam PAP cho những thiếu nữ quá trẻ, có thể dẫn đến phát hiện những trường hợp có bất thường tế bao như dị sản nhẹ, thậm chí dị sản trung bình do nhiễm HPV, tuy nhiên rất hiếm diễn tiến thanh ung thư CTC ở lứa tuổi nay. Do đó, những trường hợp dị sản trung bình ở phụ nữ trẻ dưới 25 tuổi, nên theo dõi thêm 6 tháng, nếu tổn thương không thoái triển sẽ lam LEEP để tránh việc điều trị quá mức có thể ảnh hưởng đến tương lai sinh sản sau nay như bị hở eo tử cung gây sẩy thai liên tiếp.

Vai tro của văc xin

Từ khi có văc xin HPV, câu hỏi đặt ra la việc tầm soát ung thư CTC có thay đổi gì không? Hầu hết các chương trình văc xin HPV đều băt đầu ở tuổi 12-13, còn rất lâu mới đến tuổi tầm soát, va rõ rang đây la 2 dân số khác nhau, vì vậy cho đến nay, chưa có gì thay

TỔNG QUAN Y VĂN


đổi về chương trình tầm soát ung thư CTC. Ngoai ra, văc xin chỉ bảo vệ chống được vai týp nguy cơ cao thường gặp nhất la 16, 18 có thể thêm các týp 31, 33, 45 nhờ bảo vệ chéo, trong khi có hơn mười týp HPV có thể gây ra ung thư CTC.

Văc xin còn có một vấn đề nữa la không phải tất cả nữ vị thanh niên đều được tiêm chủng đầy đủ. Tai Hoa Kỳ, chương trình quốc gia tiêm chủng HPV cho nữ vị thanh niên đã được triển khai từ năm 2006, cho đến 2010, mặc dù tỉ lệ tiêm chủng có tăng lên mỗi năm, chỉ có 32% thiếu nữ từ 13 đến 17 tuổi được tiêm đủ 3 mũi văc xin, 48,7% thiếu nữ chỉ được tiêm ≥ một mũi văc xin.2 Tai Canada, tỉ lệ nay có tốt hơn, khoảng 80% đối tượng được tiêm chủng HPV đã được tiêm đủ 3 mũi văc xin.2

Những lý do trên cho thấy dù có văc xin, chương trình tầm soát ung thư CTC vẫn cần được duy trì. Tuy nhiên, trong tương lai, ở những nước đã áp dụng chương trình văc xin cho nữ vị thanh niên trong trường học như Hoa Kỳ, Canada, Anh, Úc có thể triển khai 2 chương trình tầm soát ung thư CTC khác nhau danh cho những phụ nữ có văc xin va không văc xin.3

Ở những nước nghèo nhưng tỉ lệ ung thư CTC cao, nơi không đủ nguồn lưc để thưc hiện chương trình tầm soát ung thư CTC cấp quốc gia thì việc lưa chọn chương trình văc xin có thể la một sư thay thế hiệu quả va đỡ tốn kém hơn 3. Đương nhiên nếu chỉ chọn được một trong hai chương trình hoặc văc xin hoặc tầm soát thì không thể có hiệu qủa băng việc áp dụng cả hai. Nếu cố găng, thì những quốc gia nay có thể áp dụng chương trình văc xin kèm tầm soát với xét nghiệm DNA HPV cho những phụ nữ trên 30 tuổi, nhưng khoảng cách giữa hai lần xét nghiệm có thể lên đến 7-10 năm, có nghia la trong khoảng từ 30 đến 65 tuổi, người phụ nữ có thể được hưởng từ 3 đến 5 lần tầm soát.

Tương lai của tầm soát ung thư CTC

Những xét nghiệm tầm soát ung thư CTC cũng sẽ có nhiều thay đổi nhờ sư tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật. Xét nghiệm DNA HPV sẽ thêm chuyên biệt để xác định trường hợp nguy cơ cao diễn tiến thanh ung thư. PAP có thể được găn thêm các ấn chỉ (markers) ung thư để tăng độ nhay.

Áp dụng xét nghiêm DNA HPV dược sử dụng trong tầm soát ung thư CTC cũng cần sư giải thích cho đối tượng được tầm soát thông hiểu. Nếu trước đây, người phụ nữ đã hiểu va chấp nhận PAP la xét nghiệm tầm soát ung thư CTC, thì nay DNA HPV la tầm soát nhiễm một loai virus lây truyền qua sinh hoat tình dục. Do đó, cần có một thông điệp giải thích cặn kẽ mối liên quan giữa virus HPV va ung thư CTC, cũng như tính dễ lây truyền của virus HPV nhăm giúp người phụ nữ không bị stress nếu kết quả dương tính va tuân thủ tốt để được hưởng những lợi ích của chương trình tầm soát ung thư CTC.

Hy vọng trong một tương lai không xa, ung thư CTC sẽ trở thanh một bệnh hiếm ở người phụ nữ, đem lai hanh phúc cho người phụ nữ nói riêng va cho toan xã hội nói chung ■

Tài liệu tham khảo1. Australia Dept. Health and Aging. National HPV

vaccination data for girls aged 15 in 2009. Natonal HPV Vaccination Program (2011)

2. Centers for Disease Control and Prevention Morbid. Mortal. Weekly Rep. October 14,2011/ 60(40); 1382-1384 (2011).

3. Courtney Humphries. Testing times. Nature OUTLOOK HUMAN PAPILLOMAVIRUS, 30 August 2012/Vol488/Issue No.7413: S8-S9 (2012).

4. Department of Health, UK, Annual HPV Vaccine Coverage in England in 2010/2011.

5. Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE, Hesselink AT, Franco EL, Ronco G, Arbyn M, Bosch FX, Cuzick J, Dillner J, Heideman DA, Snijders PJ. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical screening in women 30 years

and older. Int J Cancer 124: 516-520 (2009).

Xét nghiệm tầm soát Ung thư Cổ tử cung

Nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) la một trong những bệnh ung thư phụ khoa thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 35 trở lên. Trên toan thế giới, hang năm có khoảng 530.232 trường hợp măc mới ung thư cổ tử cung được chẩn đoán, chiếm 8.8% các trường hợp ung thư ở phụ nữ, va khoảng 275.008 phụ nữ (51.9%) chết vì ung thư cổ tử cung. Tai Việt Nam, hang năm có khoảng trên 5.000 trường hợp măc mới va trên 2.000 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung.

UTCTC có thể phát hiện sớm thông qua làm xét nghiệm Pap định kỳMột số lý do dẫn đến tỉ lệ măc bệnh UTCTC cao bao gồm số phụ nữ tham gia khám phụ khoa định kỳ để được tầm soát ung thư còn thấp, các chương trình tầm soát cũng chưa được bao phủ rộng, ý thức phòng bệnh ung thư cổ tử cung ở phụ nữ còn han chế do thiếu những chương trình tuyên truyền giáo dục.

Với những tiến bộ của y khoa hiện đai, căn bệnh nay có thể được chữa khỏi nếu bệnh được phát hiện sớm. Tuy nhiên ở giai đoan muộn UTCTC lai rất khó chữa. Kể từ khi xét nghiệm sang lọc ung thư cổ tử cung (xét nghiệm tế bao học cổ tử cung hay còn gọi la xét nghiệm Pap) ra đời va ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng thì tỷ lệ ung thư cổ tử cung đã giảm một cách đáng kể.

ThinPrep Pap Test được Cơ quan Quản lý thuốc va Thưc phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận đưa vao sử dụng từ tháng 05/1996. Phương pháp nay hiện đang được sử dụng phổ biến tai Mỹ, Châu Âu cũng như các nước trong khu vưc. ThinPrep Pap Test la bước cải tiến kỹ thuật của phương pháp Pap smear truyền thống, thông qua công nghệ chuyển tế bao có kiểm soát băng mang lọc giúp lam tăng độ nhay va độ đặc hiệu trong việc phát hiện các tế bao tiền ung thư, đặc biệt la ung thư tế bao biểu mô tuyến, một loai tế bao ung thư rất khó phát hiện.

Tai Việt Nam, ThinPrep Pap Tets cũng đã được triển khai rộng khăp các bệnh viện trong cả nước như: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Từ Dũ, Hùng Vương, Phụ sản Ha Nội, K, Ung bướu Hồ Chí Minh, Phụ sản Hải Phòng, …

Các nghiên cứu lâm sang trên thế giới cũng như tai Việt Nam đã chỉ ra răng ThinPrep Pap Test tăng tỷ lệ phát hiện bệnh không chỉ ở chỗ cải thiện việc lấy mẫu bệnh phẩm ma còn do loai bớt các thanh phần gây nhiễu ( máu, chất nhầy…) nhờ chuẩn bị lam băng máy T2000.

Có thể nói, nhờ có các công cụ chẩn đoán sớm chúng ta hoan toan có thể kiểm soát căn bệnh UTCTC nguy hiểm. Mỗi phụ nữ hãy quan tâm hơn đến sức khỏe của mình băng cách khám phụ khoa va lam xét nghiệm UTCTC định kỳ.

Trích bài: Ung thư cổ tử cung – Căn bệnh nguy hiểm nhưng có thể phòng ngừa?

của ThS. BS Lê Quang Thanh, Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ

UTCTC có thể phát hiện sớm thông qua làm xét nghiệm Pap định kỳ


Để mô tả va giải thích ý nghia của những hình ảnh quan sát thấy qua soi cổ tử cung (CTC), các nha soi CTC thường dùng thuật ngữ của IFCPC (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy). Một Hội đồng danh pháp được tổ chức tai hội nghị IFCPC ở Auckland (New Zealand) năm 2008 để xem xét lai các thuật ngữ soi CTC qua 3 lần công bố (1975, 1990, 2002) nhăm xây dưng những thuật ngữ dưa trên chứng cứ. Thuật ngữ soi CTC mới nhất được xem xét va được phê duyệt bởi Hội đồng IFCPC ở Hội thảo Quốc tế tổ chức tai Rio de Janeiro ngay 5/7/2011.

Theo khuyến cáo IFCPC: nên dùng thuật ngữ trong soi cổ tử cung năm 2011 thay cho những thuật ngữ trước đây. Thí dụ như từ “satisfactory colposcopy” and “unsatisfactory colposcopy” được thay băng “adequate colposcopy” va “inadequate colposcopy”. Khi soi cổ tử cung thì có 3 điều

cần lưu ý:

1. Hình ảnh nhìn thấy qua máy soi “đầy đủ” (Adequate) hay “không đầy đủ” (inadequate) va phải ghi rõ lý do “không đầy đủ”.

2. Thấy rõ chỗ tiếp giáp biểu mô lát - trụ.

3. Xếp loai vùng chuyển tiếp (TZ).

*Phân loại mới vùng chuyển tiếp TZType 1 : nhìn thấy toan bộ TZ ở cổ ngoai CTC.

Type 2 : TZ có một phần năm ở lỗ trong CTC ma giới han xa chỉ thấy được nhờ thủ thuật hỗ trợ mở rộng kênh cổ tử cung của người soi CTC.

Type 3 : TZ đi sâu vao kênh cổ TC va không thể nhìn thấy được.

**Dấu hiệu bờ bên trong (Inner border), dấu hiệu chóp cao(ridge sign): Đây la dấu hiệu quan trọng, biểu hiện của tổn thương dị sản vừa hay nặng (CIN2 hay CIN3)

Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cungVũ Thị Nhung*, PGS.TS.; Quek Swee Chong**, PGS.* Chủ tịch Hội Phụ Sản TP Hồ Chí Minh** Parkway Gynaecology Screening and treatment center Gleneagles Hospital SingaporeEmail: [email protected]

TỔNG QUAN Y VĂN

A. Dấu hiệu bờ bên trong: mũi tên chỉ rõ bờ phân cách giữa vùng trắng mỏng và dầy của cùng một tổn thươngB. Dấu hiệu chóp cao (Ridge sign) Mũi tên chỉ u nổi cao ở vùng biểu mô màu trắng của vùng chuyển tiếpNguồn: Jacob Bornstein et al (2011) Colposcopy Terminology. Obstet Gynecol 2011


TỔNG QUAN Y VĂN

Cập nhật các thuật ngữ trong soi cổ tử cung 20111

Phân nhóm Các kiểu hình ảnh qua soi CTCĐánh giá tổng quát Đầy đủ hay không đầy đủ (lý do: CTC không nhìn rõ bởi tình trạng viêm

nhiễm, chảy máu, sẹo)

Vùng chuyển tiếp (TZ) quan sát rõ: hoàn toàn, một phần hay không thể thấy được)

Phân loại vùng chuyển tiếp: loại 1, 2, 3

Vùng chuyển tiếp types 1, 2, 3 [*]

Hình ảnh bình thường Biểu mô gai khởi thủy (Original squamous epithelium) : trưởng thành, teo

Biểu mô trụ: lộ tuyến, lộn tuyến

Chuyển sản gai, nang Naboth, cửa tuyến mở.

Màng rụng hóa trong thai kỳ

Hình ảnh bất thường Nguyên tăc chung:Vị trí tổn thương: ở trong hay ở ngoài vùng chuyển tiếp, vị trí tổn thương định vị theo vị trí mặt đồng hồ

Kích thước tổn thương: Số phần tư của cổ tử cung mà tổn thương bao phủ, độ lớn của tổn thương tính theo % của cổ tử cung

Độ I (nhẹ) : lát đá mịn, chấm đáy mịn, biểu mô trắng mỏng sau bôi AA, bờ không đều, giống như bàn đồ.

Độ II (nặng ) : bờ rõ nét, có dấu hiệu bờ bên trong (inner border)** của vùng trắng bất thường, dấu hiệu chóp cao **(ridge sign), biểu mô nổi trắng dầy, lát đá thô, chấm đáy thô, trắng nhanh sau bôi AA, viền trắng quanh cửa tuyến mở

Không đặc hiệu: mảng trắng ( sừng hóa, tăng sừng), trợt

Nhuộm màu Lugol (Schiller’s test): nhuộm màu nâu hay không

Nghi ngờ có ung thư xâm lấn Mạch máu bất thường*** ;

Các dấu hiệu khác: Mạch máu dễ vỡ, bề mặt không đều, tổn thương sùi, loét (hoại tử), khối u tân sinh.

Các hình ảnh khác Vùng chuyển tiếp bẩm sinh****, condyloma, polyp (cổ ngoài hay cổ trong), viêm, teo hẹp, bất thường bẩm sinh, dư chứng sau điều trị, lạc tuyến nội mạc tử cung.


Bệnh lý biểu mô tuyến qua soi cổ tử cung

***Hình ảnh mạch máu bất thường

****Vùng chuyển tiếp bẩm sinh (Congenital transformation zone)- Chiếm 4-5% các trường hợp bệnh nhân soi CTC.

- Cho hình ảnh chuyển sản gai chưa trưởng thanh

- Tế bao biểu mô không có glycogen

- Hình ảnh lát đá mịn trải dai suốt từ cùng đồ trước đến cùng đồ sau.

- Ít diễn tiến sang ung thư.

Các đặc điểm của bệnh lý tuyến CTC qua soi CTC

Trong 20 năm gần đây, ung thư tuyến cổ TC tăng cao. Phết tế bao CTC phát hiện tốt các tổn thương tế bao gai nhưng không phát hiện tốt tổn thương tế bao tuyến vì phát hiện ung thư tế bao tuyến CTC khó khăn ma nguyên nhân la:

1. Vị trí khó phát hiện

2. Không có hình ảnh đặc hiệu của tổn thương tuyến CTC

Các tiêu chuẩn để phân biệt giữa tổn thương tế bào tuyến và tế bào gai:2

- Tổn thương năm trên biểu mô tuyến, không liên tục với chỗ tiếp giáp lát - trụ trong khi tổn thương tế bao gai thường tiếp nối với chỗ nay.

- Không có hình ảnh lát đá, chấm đáy (la những hình ảnh chỉ có ở biểu mô lát).

- Chấm AA vao tổn thương thì xuất hiện mau trăng rất nhanh, khác với tế bao lát phải mất 30-40 giây mới đổi mau trăng.

- Cửa tuyến mở rộng va có viền trắng quanh cửa tuyến.

- Nhú gai (Papilla) Gai tuyến nổi trăng dầy so với gai tuyến xung quanh, chồi sùi biểu mô tuyến

Nguồn: Colposcopic Appearances of Glandular Disease 4


- Mảng đỏ và trắng với những cục u nhú va những cửa tuyến mở lớn

- Mạch máu hình rễ cây, tua cuốn, dang chữ viết.

Nguồn: Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy 3

- Một điểm hay nhiều chấm đỏ ở đầu các nhú gai do những vòng mach máu năm phía dưới đâm vao các nhú gai

Nguồn: Colposcopic Appearances of Glandular Disease4

Nếu trên phết TB có tổn thương tuyến hay tổn thương TB gai mức độ cao va có xâm lấn vao sâu trong CTC thì ta phải nao sinh thiết tuyến cổ trong CTC.

Khoét chóp thích hợp trong những trường hợp sinh thiết va/ hay nao sinh thiết âm tính. Khoét chóp có thể băng dao thường, LEEP

hay LASER.

Khoét chóp thường vẫn để những tổn thương ung thư sót lai nên căt tử cung vẫn la cách điều trị chuẩn cho ung thư tuyến cổ tử cung tai chỗ (AIS) ■

Tài liệu tham khảo

1. Jacob Bornestein, James Bentley et al (2011) “Colposcopic terminology of the International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy”. Obstetrics & Gynecology, Vol 120. N01, July 2012, 116-172.

2. Narges Izadi-Mood, Soheila Sarmadi and Kambiz Sotoudeh, “Cervical Glandular Intraepithelial Neoplasia (CGIN)” Intraepithelial Neoplasia (2012) ISBN 978-953-307-987-5, In Tech, 337-364

3. V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG Interpreting Blood Vessel Patterns In Colposcopy..

4. V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG Colposcopic Appearances of Glandular Disease.


Ung thư cổ tử cung (UTCTC) la một vấn đề sức khỏe cộng đồng mang tính toan cầu nhưng tần suất xuất hiện khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới. Tỷ lệ măc bệnh ở khu vưc châu Phi, Mỹ La tinh, một phần châu Á va một số nước Đông Âu cao gần mười lần hơn ở các nước công nghiệp hóa.14 Tỷ lệ măc bệnh thấp nay được xem la kết quả của những chương trình tầm soát UTCTC được tiến hanh từ khi Pap test do Nicolas Papanicolaou phối hợp với Herbert F.Traut công bố năm 1943 được đưa vao ứng dụng đai tra để tầm soát các bất thường tế bao của cổ tử cung. Mặc dù tính hữu ích của Pap test la hiển nhiên, xét nghiệm nay vẫn mang một số nhược điểm như sư phụ thuộc rất lớn của kết quả vao kinh nghiệm của người đọc cũng như chất lượng mẫu bệnh phẩm. Gần đây, một số kỹ thuật tế bao học sử dụng mẫu tế bao nhúng trong dịch lỏng (liquid-based cytology) được phát triển nhăm cải tiến chất lượng của Pap test. Các kỹ thuật nay cung cấp mẫu tế bao đồng nhất, ít tap chất va hình ảnh nhuộm tốt hơn, tao điều kiện dễ dang cho người đọc. Dù độ nhay va độ đặc hiệu cao hơn so với Pap cổ điển nhưng vẫn còn tỷ lệ âm tính giả đến 24%1 nên vẫn còn cần đến những phương pháp xét nghiệm khác bổ sung để giúp hiệu quả tầm soát bệnh tốt hơn.

Sư nhiễm các týp HPV (Human Papillomavirus) nguy cơ cao la điều kiện cần cho sư tiến triển đến UTCTC. Ở người nhiễm HPV týp nguy cơ cao, các protein

gây u (oncoprotein) E6 va E7 của HPV được sản xuất với lượng lớn va tác động vao chu trình phân bao bình thường của người bị nhiễm. Tác động nay dẫn đến sư biểu hiện bất thường của một số gene hoặc bất thường nhiễm săc thể ở người bệnh. Không phải mọi trường hợp nhiễm HPV týp nguy cơ cao đều diễn tiến thanh UTCTC, chỉ 10% CIN1 diễn tiến thanh CIN3, 33% CIN3 sẽ thoái triển va chỉ khoảng 12% diễn tiến thanh ung thư.9

Các tổn thương mức độ thấp thường tiêu biến một cách tư nhiên, không cần can thiệp va chỉ một số ít trường hợp trong số đó phát triển thanh những tổn thương mức độ cao va cuối cùng trở thanh ung thư xâm lấn. Như vậy, việc tầm soát UTCTC hiệu quả la khi có thể phát hiện các tổn thương tiền ung thư. Mặt khác, điều trị ngay một tổn thương khi nó có khả năng thoái triển rất lớn sẽ tao cảm giác bất an cho người bệnh, va tốn hao chi phí không cần thiết. Đó la lý do khiến các chỉ thị sinh học (biomarkers) được quan tâm nghiên cứu, nhăm vao những mục tiêu như cải tiến chất lượng các phương pháp sang lọc hiện hữu, giải quyết các kết quả tế bao học không rõ rang va phát hiện các tổn thương sẽ diễn tiến thanh tổn thương mức độ cao.13

Các chất chỉ thị sinh học trong ung thư cổ tử cung

Các chất chỉ thị sinh học được phân thanh hai nhóm : chỉ thị sinh học từ virus va chỉ thị sinh học từ tế bao (người bệnh). Các chỉ thị

Vai tro của các Chỉ thị sinh học trong Ung thư Cổ tử cungHồ Huỳnh Thùy Dương*, PGS.,TS.; Vũ Thị Nhung**, PGS.,TS.* ĐH Khoa Học Tư Nhiên Tp HCMĐT: 0918033123 Email: [email protected]** Bộ môn Phụ Sản ĐHYK Pham Ngọc Thach Tp HCM ĐT: 0903383005 Email: [email protected]

TỔNG QUAN Y VĂN


từ virus bao gồm DNA HPV, mRNA E6 va E7. Chỉ thị từ tế bao bao gồm : p16INK4a, ki67, TERC, MCM va CDC6,...

Chỉ thị sinh học từ virusXét nghiệm HPV DNA đã được hầu hết các cơ quan quản lý sức khỏe trên thế giới đưa vao chương trình tầm soát UTCTC. Hiện nay, thử nghiệm HC2 (Digene), dưa trên kỹ thuật lai phân tử kết hợp với khuyếch đai tín hiệu, được Cơ quan Thuốc va Thưc phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận va được sử dụng rộng rãi để phát hiện DNA HPV. Bên canh đó, nhiều phương pháp PCR được phát triển dưa trên sư nhân bản những trình tư gene đặc trưng cho HPV. Bên canh việc phát hiện sư hiện diện của HPV, các thử nghiệm đều hướng đến việc xác định týp HPV hiện diện trong bệnh phẩm

(Roche Amplicor HPV, Roche Linear Array, PapilloCheck (Greiner)). Nhiều nghiên cứu quy mô lớn cho thấy đối với nhóm có kết quả tế bao học ASCUS thì sử dụng test HPV DNA tỏ ra có hiệu quả, trong khi ở nhóm LSIL tets nay không có ý nghia vì phần lớn đều có HPV(+). Mặt khác, tính về hiệu quả/chi phí thì test HPV DNA không có lợi khi dùng trong sang lọc bước đầu ở phụ nữ trẻ nhưng lai có lợi khi sử dụng ở phụ nữ trên 30 tuổi. Tổ chức ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical pathology) khuyến cáo lặp tế bao gai bất thường.

Bên canh đó, người ta còn thưc hiện một số xét nghiệm dùng để phát hiện các phân tử virus đặc biệt khác la mRNA của E6 va E7 (PreTect Proofer–NorChip; APTIMA

Nguồn: Roche mtm laboratories AG

(GenProbe). Một nghiên cứu trên 520 phụ nữ có sinh thiết âm tính hoặc tổn thương tế bao gai mức độ thấp cho thấy test HPV mRNA có độ nhay va độ đặc hiệu lần lượt la 89,1% va 92,5% va giá trị tiên đoán dương ở phụ nữ trên 40 tuổi la 77,3% ; tỉ lệ độ nhay, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương cao so với test tế bao học lần lượt la 1,05 lần, 1,21 lần va

1,49 lần.12

Chỉ thị sinh học từ tế bàoP16INK: Đây la một protein có tác dụng ức chế enzyme cyclin-dependent kinase, tăng biểu hiện ở mô cổ tử cung tiền ung thư va ung thư. Sư tăng biểu hiện của protein nay liên quan chặt chẽ với sư tăng biểu hiện

TỔNG QUAN Y VĂN


Vai trò của chỉ thị sinh học trong Ung thư cổ tử cung

protein E7 của HPV. E7 lam bất hoat pRB la một protein có tác dụng điểu hòa âm đối với sư sinh sản tế bao. Dưới tác động của E7, pRB không kết hợp với yếu tố sao chép E2F, E2F tư do sẽ thúc đẩy sư sinh sản tế bao không kiểm soát. Phức hợp pRB va E2F có tác dụng ức chế sư thể hiện gen p16INK4a. Khi pRB va E2F không kết hợp, sẽ mất sư ngăn trở kích hoat gen p16INK4a nên tao ra nhiều p16INK4a. Điều nay xảy ra khi có sư biến đổi tế bao nhiễm HPV bởi E7 tăng cao. Chất p16INK4a la chỉ thị sinh học khá chính xác của ung thư CTC hơn la sư hiện diện của HPV nhóm nguy cơ cao va chất nay cũng tăng cao không đặc hiệu đối với týp HPV nguy cơ cao nao.

Va cơ bản, mọi trường hợp UTCTC va CIN3, cũng như phần lớn CIN2 cho kết quả hóa mô miễn dịch dương tính với p16INK4a trong khi rất ít trường hợp CIN1 cho kết quả dương tính.14 Mặt khác, các tổn thương mức độ thấp va dương tính với p16INK4a có nguy cơ diễn tiến thanh ung thư cao hơn các trường hợp p16INK4a âm tính.14 Điều nay gợi lên khả năng sử dụng p16INK4a như một chỉ thị để nhận biết những tổn thương nguy cơ cao. Phương pháp hóa mô miễn dịch tế bao cũng được phát triển để phát hiện p16INK4a trong tế bao cổ tử cung bong ra. Khi so sánh với kết quả Pap, phương pháp tế bao học với p16INK4a nhận diện được 98 % các trường hợp HSIL, chỉ có 1% trong các ca bình thường va 10% ở nhóm LSIL.14 Nhuộm hóa mô miễn dịch với p16INK4a kết hợp với test HPV DNA cho phép nhận diện các trường hợp ASCUS va LSIL sẽ diễn tiến thanh CIN mức độ cao.4 Kết quả tương tư cũng được ghi nhận trên những phụ nữ có kết quả tế bao học la LSIL va p16INK4a âm tính, theo đó 86,9% các trường hợp được theo dõi nay đã thoái triển trong vòng 24 tháng.8 Điều nay cho thấy kết quả tế bao học la dương tính giả hoặc nhiễm virus chỉ mang tính tam thời. Một nghiên cứu đánh giá các test HPV DNA (HC2), hóa mô

miễn dịch tế bao với p16INK4a (CINtec) va E6/E7 mRNA (APTIMA) dưa trên test tế bao học (H&E) cho thấy HC2 có độ nhay cao nhất, tiếp theo la APTIMA va CINtec. Cũng trong nghiên cứu nay, độ đặc hiệu trong phát hiện CIN mức độ cao giảm dần theo thứ tư CINtec > APTIMA > HC2.10 Di Stefano va cộng sư (2010)5 theo dõi các trường hợp CIN va dương tính với p16INK4a nhận thấy tất cả đều diễn tiến xấu đi sau 4 - 8 tháng va cho răng việc can thiệp tức thời sẽ có lợi cho các bệnh nhân nay. Điều thuận lợi la kỹ thuật hóa mô miễn dịch tế bao với p16INK4a có thể được áp dụng trên mẫu tế bao dùng cho xét nghiệm tế bao học nên có thể la một lưa chọn tốt để kiểm tra các kết quả tế bao học không rõ rang.

Một nhược điểm của xét nghiệm tế bao học la sư không thống nhất kết quả đọc giữa những người đọc khác nhau. Trong một công trình có sư tham gia của 12 nha giải phẫu bệnh đọc 500 mẫu tế bao nhuộm H&E cho thấy khi so sánh với chuẩn vang được xây dưng từ kết quả thống nhất của 3 chuyên gia, sư kết hợp thêm việc nhuộm hóa mô miễn dịch p16INK4a lam tăng độ chính xác của chẩn đoán, giảm kết quả âm tính giả va tăng một cách đáng kể sư thống nhất của người đọc.3,7

Gần đây, test ELISA phát hiện p16INK4a cũng được phát triển va bước đầu cho thấy có nhiều thuận lợi như độ nhay tốt, không phụ thuộc vao đánh giá của người đọc, cho kết quả nhanh.2,14

Ki67 (MIB-1): Đây la một chỉ thị của sư tăng sinh tế bao, được hoat hóa bởi các protein sinh ung của HPV va có biểu hiện ở mức độ cao trong các tổn thương CIN. Ki67 thường biểu hiện trong lớp tế bao cận đáy của biểu mô lát tầng bình thường. Nhưng trong các tổn thương CIN, ki67 biểu hiện cả trong biểu mô lát tầng va có liên quan chặt chẽ với mức độ tổn thương. Tuy nhiên, biểu hiện của ki67 tư nó không cho phép phân biệt các trường


hợp CIN do HPV với tế bao tăng sinh bình thường. Nhiều nghiên cứu quy mô lớn ở châu Âu va Hoa Kỳ gần đây cho thấy test sử dụng hoá mô miễn dịch tế bao kết hợp p16INK4a va ki67 (CINtec plus – mtm Laboratories) cho độ nhay ngang với test HPV DNA, với độ đặc hiệu cao hơn.6

MCM (Minichromosome Maintenance Protein): Đây la nhóm các protein chỉ thị cho sư cảm ứng bất thường pha S của chu trình phân bao. Chúng cần thiết cho việc khởi đầu sao chép DNA va biểu hiện vượt mức trong ung thư va CIN mức độ cao cổ tử cung. Test hóa mô miễn dịch tế bao ProExC (Becton Dickinson) đã được thương mai hoá nhưng chưa được sử dụng rộng rãi, một phần do các MCM cũng biểu hiện cả trong tế bao lát va tế bao tuyến lanh tính. Việc phổ biến test nay sẽ phụ thuộc vao kết quả các nghiên cứu quy mô lớn về tương quan với kết quả sinh thiết cũng như diễn tiến lâm sang.6

TERC (Telomerase RNA component): gen TERC mã hóa cho sư tao nên một tiểu phần của enzyme telomerase. Telomerase giúp duy trì telomeres la một cấu trúc năm ở đoan cuối của các nhiễm săc thể (NST). Telomeres bảo vệ NST không bị dính nhau hay bị căt đoan một cách bất thường. Trong hầu hết các tế bao, telomeres sẽ ngăn dần mỗi khi tế bao phân chia. Sau một số lần sinh sản tế bao, telomeres ngăn đến một mức độ khiến tế bao ngưng phân chia hoặc tế bao tư hủy diệt (sư chết tế bao). Telomerase chống lai sư lam ngăn Telomeres băng cách bổ sung những

đoan nhỏ lập lai của DNA vao phần cuối của NST mỗi khi tế bao phân chia.

Trong hầu hết các loai tế bao, không thể phát hiện telomerase hoặc mức độ hoat động của enzyme nay rất yếu. Tuy nhiên, telomerase hoat động rất manh ở những tế bao sinh sản nhanh chóng như những tế bao tủy xương, tế bao thuộc hệ tiêu hóa, tế bao phôi thai đang phát triển... Telomerase giúp các tế bao nay phân chia nhiều lần ma không bị chết hay tổn thương. Nó cũng hoat động manh trong các tế bao ung thư la loai tế bao phát triển lộn xộn, không kiểm soát.

Đặc trưng của UTCTC la mức độ bất ổn định nhiễm săc thể rất cao. Nhiều bất thường nhiễm săc thể được nhận biết ở các trường hợp tiền ung thư va ung thư, trong đó quan trọng nhất la sư nhân đoan vùng 3q (nhánh dai NST số 3) Sư nhân đoan nay ảnh hưởng đến gen TERC năm ở vị trí số 26 . Sư nhân bản gen TERC la bước cần thiết trong diễn tiến ung thư.

TỔNG QUAN Y VĂN


Vai trò của chỉ thị sinh học trong Ung thư cổ tử cung

Nghiên cứu sử dụng mẫu dò (probe) 3q trên phết tế bao cho phép phát hiện các trường hợp CIN1/2 diễn tiến thanh CIN3 với độ nhay la 100 % ; trong khi đó 70 % các trường hợp thoái triển đều âm tính với sư nhân bản 3q 13. Một nghiên cứu đa trung tâm ở Trung Quốc cho thấy sư nhân bản TERC có thể được sử dụng cho các trường hợp HPV DNA dương tính với kết quả tế bao học la ASCUS hay LSIL.11

Nhiều chỉ thị sinh học khác như MCM5 va CDC6, MYC, các cyclin, p53 va pRb, tình trang methyl hóa DNA ở người bệnh hay DNA virus,… cũng được nghiên cứu nhưng chưa cho thấy tác dụng rõ rang trong sang lọc, tiên lượng, chẩn đoán UTCTC.

Việc sử dụng test HPV DNA cho sang lọc UTCTC đã được chứng minh la có hiệu quả kinh tế vì cho phép kéo dai thời gian giữa các lần sang lọc nếu kết quả test ban đầu la HPV âm tính. Các chỉ thị đặc hiệu như p16INK4a, E6/E7 HPV va một số khác có thể được sử dụng tiếp đó để nhận diện những trường hợp HPV dương tính có khả năng diễn tiến xấu đi va cần sư can thiệp tức thời.11 Việc phát triển các chỉ thị sinh học có giá trị tiên lượng cũng có ý nghia quan trọng cho quyết định điều trị. Trong vai năm tới, người ta hy vọng sẽ có nhiều chương trình phòng ngừa UTCTC dưa trên sư kết hợp các phương pháp hiện có, đặc biệt la test HPV DNA với các “chỉ thị sinh học” đặc hiệu cho bệnh ■

Tài liệu tham khảo1. Abulafia O, Pezzullo JC, Sherer DM Performance

of ThinPrep liquid-based cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou smears: a quantitative survey. Gynecol Oncol. 2003 Jul;90(1):137-44.

2. Balasubramanian A, Hughes J, Mao C, Ridder R, Herkert M, Kiviat NB, Koutsky LA. Evaluation of an ELISA for p16INK4a as a screening test for cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009, 18:3008-3017.

3. Bergeron C, Ordi J, Schmidt D, Trunk MJ,

Keller T, Ridder R. Conjunctive p16INK4a testing significantly increases accuracy in diagnosing high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Clin Pathol 2010, 133:395-406.

4. Carozzi FM. Combined analysis of HPV DNA and p16INK4a expression to predict prognosis in ASCUS and LSIL Pap smears. Coll. Antropol 2007, suppl 2:103-106.

5. Di Stefano L, Accurti V, Coletti G, D’Alfonso A, Carta G. p16INK4a and low-grade cervical intraepithelial neoplasia. Diagnostic and therapeutic implications. Eur J Gynaecol Oncol 2010, 31:411-414.

6. Hwang SJ & Shroyer KR. Biomarkers of cervical dysplasia and carcinoma. J Oncol 2012, ID 507286, doi:10.1155/2012/507286.

7. Klaes R, Benner A, Friedrich T, Ridder R, Herrington S, Jenkins D, Kurman RJ, Schmidt D, Stler M, von Knebel Doeberitz M. p16INK4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2002, 26:1389-1399.

8. Kurshumliu F, Thorns C, Gashi-Luci L. p16INK4A in routine practice as a marker of cervical epithelial neoplasia. Gynecol Oncol 2009, 115:127-131.

9. Ostor AG: Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review.Int J Gynecol Pathol 1993, 12(2):186-192.

10. Reuschenbach M, Clad A, von Knebel Doeberitz C, Wentzensen N, Rahmsdorf J, Schaffrath F, Griesser H, Freudenberg N, von Knebel Doeberitz M. Performance of p16INK4a-cytology, HPV mRNA, and HPV DNA testing to identify high grade cervical dysplasia in women with abnormal screening results. Gynecol Oncol 2010, 119:98-105.

11. Sahasrabuddhe VV, Luhn P, Wentzensen N. Human Papillomavirus and cervical cancer. Biomarkers for improved prevention efforts. Future Microbiol 2011, 6:1083-1098.

12. Sorbye SW, Arbyn M, Fismen S, Gutteberg TJ, Mortensen ES. HPV E6/E7 mRNA testing is more specific than cytology in post-colposcopy follow-up of women with negative cervical biopsy. PLoS ONE 2011. 6(10):e26022.doi

13. Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebel Doeberitz M. Molecular markers of cervical squamous cell cancer precursor lesions. CME J Gynecol Oncol 2006, 11:30-40.

14. Wentzensen N, von Knebel Doeberitz M. Biomarkers in cervical cancer screening. Dis Markers 2007, 23:315-330.

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHẨN ĐOÁNY SINH HỌC PHÂN TỬ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Trung tâm Đào tạo và Chẩn đoán Y Sinh học Phân tử trưc thuộc Bệnh viện Đai học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, đặt tai số 201 Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh được thanh lập trên cơ sở hợp tác giữa Bệnh viện Đại học Y Dược va công ty TNHH CNSH Khoa Thương. Công ty Khoa Thương đóng vai trò la một đối tác chiến lược trong nghiên cứu ứng dụng va triển khai các ki thuật sinh học phân tử phục vụ cho chẩn đoán va hỗ trợ điều trị.

Từ khi thành lập (4/2011) đến nay, Trung tâm đã triển khai và thực hiện các xét nghiệm sinh học phân tử sau:

STT XÉT NGHIỆM PHƯƠNG PHÁP

1 Định lương virus Viêm gan B (HBV) Real-time PCR

2 Xác định tính kháng thuốc Lamivudine của HBV Real-time PCR

3 Định lượng virus viêm gan C (HCV) Real-time RT-PCR

4 Xác định kiểu gene SNP rs12979860 va rs8099917 trên gene IL-28B Real-time PCR

5 Định týp HCV (týp 1, 2 va 6) dưa trên vùng gene 5’UTR va Core Real-time RT-PCR

6 Phát hiện Human papillomavirus (HPV) PCR-Điện di

7 Phát hiện va định týp HPV nguy cơ cao (high-risk) Multiplex PCR

8 Phát hiện vi khuẩn H. pylori Real-time PCR

9 Phát hiện va định týp H. pylori Multiplex PCR

10 Phát hiện vi khuẩn lao (M. tuberculosis) Real-time PCR

Trong thời gian tới, Trung tâm sẽ triển khai một số xét nghiệm mới:

STT XÉT NGHIỆM PHƯƠNG PHÁP

1 Phát hiện va phân nhóm 14 týp HPV nguy cơ cao Real-time PCR

2 Phát hiện protein p16INK4a để chẩn đoán sớm ung thu cổ tử cung

Hoá tế bao miễn dịch Elisa

3Xác định đồng thời đột biến kháng thuốc (Lamivudine, Adefovir, Entecavir, Tenofovir, Famciclovir) va kiểu týp (A, B, C, D, E, F, G, H) của HBV

Giải trình tư gene

4 Xác định đột biến kháng thuốc Clarithromycine va Levofloxacin của H. pylori Giải trình tư gene.

Chúng tôi luôn cố gắng hoàn thiện và đưa ra những dịch vụ tốt nhất với giá cả hợp lý để phục vụ sức khỏe cộng đồng.


So sánh Oxytocin truyền tinh mach và tiêm băp trong giai đoan ba chuyển da để dư phong băng huyết sau sinhNguyễn văn Trương 1, BS, Nguyễn thị Như Ngọc 2, BS và cs3

1 BV Hùng Vương TP Hồ chí Minh2 Trung tâm Nghiên cứu va Tư vấn Sức khỏe Sinh Sản3 Phòng sinh BV Hùng Vương

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Tóm tătBăng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trên toàn cầu; thông thường nhất là do đờ tử cung. Xử trí tích cưc giai đoạn ba được khuyến nghị thưc hiện ở cả những cơ sở có nguồn lưc hạn chế và nguồn lưc cao như một phương pháp hiệu quả để phong ngừa băng huyết sau sinh do đờ tử cung. Cho đến hiện nay theo chúng tôi được biết chưa có nghiên cứu đa công bố nào so sánh trưc tiếp oxytocin dùng đường tinh mạch với tiêm bắp trong giai đoạn ba chuyển dạ.

Phương pháp: Đây là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá việc sử dụng oxytocin dư phong trong giai đoạn ba chuyển dạ qua đường tiêm truyền tinh mạch có làm giảm lượng máu mất trung bình so với tiêm bắp hay không tại bệnh viện Hùng Vương từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2012

Kết quả: Truyền tinh mạch oxytocin 10 đv giúp giảm hơn 50% lượng máu mất trung bình khi sử dụng đường tiêm bắp với khác biệt khoảng 50 ml. Tỉ lệ BHSS cao hơn 2 lần ở nhóm tiêm bắp. Phụ nữ cấn bổ sung chất co cơ trong nhóm tiêm bắp nhiều hơn có ý nghia so với nhóm dịch truyền. Không có tác dụng phụ hay tác dụng ngoại ý được ghi nhận ở cả hai nhóm trong nghiên cứu này. Tuy nhiên cần thưc hiện nghiên cứu này thêm tại nhiều điểm và tuyến của mạng lưới chúng ta trước khi có một khuyến nghị chính thức

AbstractPostpartum hemorrhage is a major cause of maternal death worldwide and is most commonly a result of uterine atony. Active management of the third stage of labor is recommended as an effective method to prevent post-partum hemorrage. Up to the moment, we are not aware of any published studies that directly compare IV and IM administration of oxytocin during the third stage of labor. Method: This randomized controlled trial aimed to identify whether the use of oxytocin via perfusion can reduce mean blood loss compared to intramuscular administration at Hungvuong Hospital from May to August 2012. Results: Oxytocin 10 IU in perfusion could reduce more than 50% of average blood loss; the difference was approximately 50 ml. Rate of post-partum hemmorage was 2 times higher in the intramuscular group. Women needed additional oxytocics in the intramuscular group was significantly higher compared to the perfusion group. There was no significant side-effect nor adverse reaction observed in both groups in this study However more research should be done in other sites and levels of our healthcare system before any recommendation could be officially issued


Băng huyết sau sinh (BHSS) la nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trên toan cầu va thông thường nhất la do tử cung không thể co lai để chặn mất máu sau sinh. Xử trí tích cưc giai đoan ba được khuyến nghị thưc hiện ở cả những cơ sở có nguồn lưc han chế va nguồn lưc cao như một phương pháp hiệu quả để phòng ngừa băng huyết sau sinh do đờ tử cung.1-3

Dùng chất co tử cung tổng hợp kích thích các cơ trơn của tử cung tăng trương lưc cơ la nhân tố chính của xử trí tích cưc giai đoan ba được thưc hanh tai nhiều nơi trên thế giới. Trên toan thế giới, Oxytocin được xem la chất co hồi tử cung được lưa chọn cho chỉ định nay. Những nghiên cứu so sánh hoặc kết hợp với những thanh phần khác trong xử trí tích cưc hoặc dùng đơn thuần cho thấy oxytocin lam giảm đi nguy cơ chảy máu va băng huyết sau sinh.3-7 Hướng dẫn chuẩn quốc gia Việt Nam về Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản cũng ghi nhận xử trí tích cưc giai đoan 3 của chuyển da la “các thao tác chủ động của người đỡ đẻ tác động ở giai đoan sau khi sổ thai để giúp rau bong va sổ ra ngoai nhanh hơn, nhăm phòng ngừa chảy máu sau đẻ”.

Y văn được công bố về việc dùng oxytocin để phòng ngừa BHSS có khá nhiều, nhưng với nhiều biến thể trong cách sử dụng liên quan đến đường dùng, liều dùng va thời gian. Trong vai nghiên cứu oxytocin được dùng đường tinh mach 6-13 va trong những nghiên cứu khác dùng tiêm băp 5,14-16 Chúng tôi được biết cho đến hiện nay chưa có nghiên cứu đã công bố nao so sánh trưc tiếp oxytocin dùng đường tinh mach với tiêm băp trong giai đoan ba chuyển da va giả định cơ bản hiện nay dường như la đường dùng không ảnh hưởng đến việc máu mất sau sinh.17

Tuy nhiên, những kết quả từ một nghiên cứu vao năm 1972 về mức oxytocin lưu hanh sau khi tiêm tinh mach, tiêm băp va tiêm dưới da Syntometrine (5 IU oxytocin va 0.5mg ergometrine) trong một mẫu nhỏ những phụ

nữ trong giai đoan ba chuyển da (n=26) cho thấy các mức oxytocin trong huyết tương tăng nhanh chóng sau khi tiêm tinh mach va đat đến đỉnh cao hơn sau khi tiêm băp.18

Thời gian đễ đat nồng độ đỉnh trong huyết tương ổn định tuỳ thuộc vao thời gian bán huỷ của thuốc. Thời gian bán huỷ cang dai, thời gian cần để đat trang thái ổn định cang lâu. Thời gian bán huỷ của oxytocin được báo cáo thường la khoảng ba phút,19 mặc dù có vai bai báo đã báo cáo thời gian bán huỷ lên đến 20 phút.20,22 Bất kể đường dùng nao, oxytocin đều có tác dụng nhanh chóng. Tử cung nhay cảm với oxytocin tăng trong suốt thai kỳ do nồng độ của các thụ thể oxytocin tăng cao. Sau khi tiêm tinh mach, tác dụng khởi động hầu như ngay lập tức, trong vòng một phút, va chậm hơn một chút từ 2-4 phút sau khi tiêm băp.23 Với truyền tinh mach, tử cung đáp ứng dần dần va nồng độ huyết tương đat trang thái ổn định sau 15-40 phút,23-25 tao nên các cơn co liên tục, dù tốc độ chuyển tải tùy vao độ lớn của kim tiêm, kích thước catheter va số lượng dịch pha loãng, có thể ảnh hưởng đến thời gian đat trang thái ổn định.

Một phân tích phụ chưa công bố từ một thử nghiệm lâm sang lớn trong những phụ nữ được dư phòng với oxytocin trong giai đoan ba chuyển da gợi ý răng đường dùng chính la vấn đề, đặc biệt khi oxytocin la thanh phần duy nhất trong xử trí tích cưc giai đoan ba được cung cấp 26. Mất máu sau sinh trung bình la 336 ml ở những phụ nữ chỉ được tiêm băp oxytocin dư phòng trong giai đoan ba chuyển da (n=2845) va thấp hơn 60 ml (277 ml) ở những phụ nữ chỉ nhận oxytocin tiêm tinh mach (n=785). Nguy cơ mất máu sau sinh ≥ 700 ml ở những phụ nữ nhận oxytocin dư phòng qua đường tiêm tinh mach giảm so với những phụ nữ nhận oxytocin tiêm băp (OR 0.24, 95% CI 0.12-0.51). Xác suất máu mất theo trên la 0.5% thay vì 2.1%

Chúng tôi thưc hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nhăm đánh giá việc sử

Nghiên cứu khoa học


So sánh Oxytocin truyên tinh mach va tiêm băp trong giai đoan ba chuyển da

dụng oxytocin dư phòng trong giai đoan ba chuyển da qua đường tiêm truyền tinh mach có lam cho lượng máu mất trung bình thấp hơn so với tiêm băp hay không tai bệnh viện Hùng Vương từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2012.

Nghiên cứu nay được thiết kế để phát hiện một khác biệt 50ml của trung bình lượng máu mất sau khi sử dụng oxytocin dư phòng qua đường truyền tinh mach va đường tiêm băp. Trong những y văn đã công bố, một khác biệt 50 ml được chuyển đổi thanh tỷ lệ khoảng 50% giảm BHSS (≥500 ml).27,28

Dưa vao giả định răng oxytocin dư phòng tiêm tinh mach sẽ đem lai trung bình lượng máu mất 275 (SD 175)26 chúng tôi ước tính tổng cộng 257 phụ nữ cần trong thử nghiệm nay để phát hiện một khác biệt 50 ml trung bình lượng máu mất giữa hai nhóm với độ manh 80% ở khoảng tin cậy 0.05. Do nghiên cứu còn nhăm một mục tiêu phụ, đánh giá một bảng câu hỏi về chảy máu mẫu sẽ tăng 25% tổng cộng la 322 phụ nữ (161 mỗi nhóm). Báo cáo nay chỉ ghi nhận kết quả của mục tiêu chính.

Phương pháp thưc hiện

Phụ nữ thoả tiêu chí đã cung cấp chứng nhận băng lòng va sinh con ngả âm đao sẽ được phân ngẫu nhiên để nhận hoặc (1) 10 đv oxytocin qua đường truyền tinh mach hay (2) 10 đv oxytocin tiêm băp tuỳ theo phân ngẫu nhiên cang sớm cang tốt sau khi sổ thai. Máu mất được thu gom trưc tiếp vao một bình đưng có vach trong 1 giờ từ sau sổ thai đến khi cuộc sanh chấm dứt. Nếu người phụ nữ bị chảy máu quá nhiều hay băng huyết sau sinh, xử trí sẽ theo phác đồ thường quy tai bệnh viện.

Nghiên cứu không thu nhận những phụ nữ dư kiến mổ lấy thai, thai lưu, không thể cung cấp chứng nhận băng lòng vì kiệt sức, mệt mỏi khi chuyển da hoặc nguyên do khác

Kết quả

Tổng cộng 322 phụ nữ đồng ý tham gia vao nghiên cứu với 161 người ở mỗi nhóm. Tuổi trung bình la 26; trình độ trung bình học vấn khoảng 8 năm. Khoảng phân nửa la con so va tuổi thai trung bình la 38 tuần. Tiền sử băng huyết sau sanh la 0,6% ở nhóm truyền tinh mach va 1,9% ở nhóm tiêm băp. Không có sư khác biệt có ý nghia thống kê ở những đặc điểm cơ sở nay (Bảng 1).Bảng 1. Đặc điểm cơ sở

Nhóm TTMN=161

Nhóm TBN=161

Tuổi mẹ TB (16-40) 26,2 (4,9) 25,8 (5,0)Học vấn TB 8,3 (3,7) 8,6 (3,5)Con so 50 48,4Tiền sử BHSS 0,6 1,9Tuổi thai 38,7 (1,3) 38,9 (1,3)

Đặc điểm sản khoa ở hai nhóm phụ nữ cũng không khác biệt về tỉ lệ đơn thai, căt tầng sinh môn, sử dụng tê ngoai mang cứng, có hay không sử dụng giục sanh hay tăng co (Bảng 2).

Những phụ nữ trong nhóm truyền tinh mach được sử dụng 10 đv oxytocin trong dịch truyền 500 ml với kim 18 tốc độ 3cc/mn. Chai dịch được truyền trong vòng 2 giờ 47 phút. Thời gian từ lúc chuẩn bị đến lúc băt đầu truyền la 1:15 phút so với tiêm băp la 0:82 phút (p = 0,027) (Bảng 2)

Bảng 2. Đặc điểm sản khoa

Nhóm TTM% (N)

Nhóm TB% (N)

p

Đơn thai 98,1 (158) 99,4 (160) 0,62

Epidural 14,4 (23) 10,6 (17) 0,40giục sanh 1,9 (3) 0,6 (1) 0,62Tăng co 15,5 (25) 13,0 (21) 0,63Cắt TSM 93,8 (151) 95,0 (153) 0,81Thời gian chuẩn bị tiêm (phút)

1:15 0:82 0,027


Máu mất trung bình ở nhóm sử dụng oxytocin truyền tinh mach la 286,1 ± 174,6 ml thấp hơn so lượng máu mất trung bình ở nhóm tiêm băp la 338,7 ± 221,6 ml (p=0,019). Băng huyết sau sanh quan sát được nhiều hơn ở nhóm tiêm băp nhất la lượng máu mất trên 500g nhiều hơn 2 lần ở nhóm tiêm băp (19,9%) so với được nhóm truyền tinh mach

(9,3%). Nhóm tiêm băp cần bổ sung chất co cơ trong 25,5 % trường hợp trong khi tỉ lệ nay ở nhóm truyền tinh mach la 9,9% (p<0,001). Tuy nhiên tỉ lệ băng huyết từ 1000ml trở lên va truyến máu xuất hiện tương tư trong hai nhóm (1,2% va 0,6%) (Bảng 3). Thay đổi hemoglobin trước va sau sinh tương tư trong 2 nhóm (Bảng 4)

Bảng 3. Máu mất sau sanh tình trạng băng huyết

Nhóm TTM% (N)

Nhóm TB% (N)

p

Máu mất TB 286,1 ± 174,6 338,7 ± 221,6 0,019

BHSS 9,3 (15) 19,3 (31) 0,016Bổ sung chất co cơ 9,9 (16) 25,5 (41) <0,001

RR 95% CI≥ 350ml 24,8 (40) 36,0 (58) 0,69 (0,48-0,98)≥ 500ml 9,3 (15) 19,9 (32) 0,47 (0,25-0,85)≥ 1000ml 1,2 (2) 1,2 (2) 1Truyền máu 0,6 (1) 0,6 (1) 1

Bảng 4. Hemoglobin trước và sau sanh

Nhóm TTM Nhóm TB pHb TB lúc thu nhận 11,28 ± 1,27 11,29 ± 1,22 0,95

Hb TB sau sanh 9,8 ± 1,5 9,76 ± 1,46 0,81TB thay đổi Hb 1,49 ± 1,52 1,54 ± 1,38 0,78Giảm 2 g/dl, % (n) 30,0 (48) 35,6 (57) 0,34

Bàn luận

Trong nghiên cứu nay lượng máu mất trung bình ở nhóm sử dụng oxytocin truyền tinh mach la 286,1 ± 174,6 ml thấp hơn so lượng máu mất trung bình ở nhóm tiêm băp la 338,7 ± 221,6 ml (p=0,019) Một phân tích phụ chưa công bố của một nghiên cứu đa trung tâm lớn ghi nhận ở những phụ nữ được dư phòng với oxytocin trong giai đoan ba chuyển da26, mất máu sau sinh trung bình la 336 ml ở những phụ nữ chỉ được tiêm băp oxytocin dư phòng trong giai đoan ba chuyển da (n=2845) va thấp hơn 60 ml (277 ml) ở những phụ nữ chỉ nhận oxytocin tiêm tinh mach (n=785). Điều nay gợi ý răng đường dùng chính la vấn đề,

đặc biệt khi oxytocin la thanh phần duy nhất trong xử trí tích cưc giai đoan ba được cung cấp.

Chuẩn quốc gia về Sức khỏe Sinh sản Việt Nam va khuyến nghị của YTTG hướng dẫn tiêm băp 10 đv oxytocin trong xử trí tích cưc giai đoan 3. Tuy nhiên gần đây một tổng quan được tai trợ của Hội Sản phụ Khoa Canada29 khuyến nghị oxytocin 10 đv tiêm băp cho tất cả sản phụ với nguy cơ thấp sau sinh ngã âm đao đễ dư phòng BHSS va truyền tinh mach Oxytocin 20-40 ĐV trong 1000ml với vận tốc truyền la 150 ml/giờ cũng có thể chấp nhận trong XTTC giai đoan 3 của chuyển da



So sánh Oxytocin truyên tinh mach va tiêm băp trong giai đoan ba chuyển da

Tai Việt Nam, đặc biệt ở một số bệnh viện có điều kiện nhân lưc va đã có sẳn đường tiêm truyền cho sản phụ khi sanh, truyền tinh mach oxytocin dư phòng BHSS có thể giúp giảm thiểu lượng máu mất sau sinh va nguy cơ BHSS la một điều hữu ích; tuy nhiên ở tuyến cơ sở việc tiêm truyền có thể không thuận lợi. Trong một nghiên cứu đồng lúc với nghiên cứu nay, tốc độ dịch truyền nhanh gấp 3 lần kết quả cho thấy không có sư khác biệt giữa hai nhóm. Chúng tôi thiết nghi cần thưc hiện nghiên cứu nay thêm tai nhiều điểm va tuyến của mang lưới chúng ta trước khi có một khuyến nghị chính thức

Kết luận

Truyền tinh mach oxytocin 10 đv giúp giảm hơn 50% lượng máu mất trung bình khi sử dụng đường tiêm băp. Tỉ lệ BHSS cao hơn 2 lần ở nhóm tiêm băp. Phụ nữ cấn bổ sung chất co cơ trong nhóm tiêm băp nhiều hơn có ý nghia so với nhóm dịch truyền. Không có tác dụng phụ hay tác dụng ngoai ý được ghi nhận ở cả hai nhóm trong nghiên cứu nay

Phân tích loai trừ 2 phụ nữ truyền máu ■

Tài liệu tham khảo1. WHO, WHO recommendations for the prevention

of postpartum haemorrhage. WHO, 2007.

2. Midwives;, I.C.o. and I.F.o.G.a. Obstetrics, Prevention and Treatment of Post-partum haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. 2006: p. 1-4.

3. Cotter, A.M., Ness Amen, and J.E. Tolosa, Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Systems Review; John Wiley & Sons, Ltd., 2001(4).

4. Prendiville, W.J., et al., The Bristol third stage trial: active versus physiological management of third stage of labour. BMJ, 1988. 297(6659): p. 1295-300.

5. de Groot, A.N.J.A., et al., A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 1996. 75(5): p. 464 - 468.

6. Nordstrom, L., et al., Routine oxytocin in the third

stage of labour: a placebo controlled randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1997. 104(7): p. 781-6.

7. Pierre, F., L. Mesnard, and G. Body, For a systematic policy of i.v. oxytocin inducted placenta deliveries in a unit where a fairly active management of third stage of labour is yet applied: results of a controlled trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 1992. 43(2): p. 131-5.

8. Choy, C.M., et al., A randomised controlled trial of intramuscular syntometrine and intravenous oxytocin in the management of the third stage of labour. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2002. 109(2): p. 173-7.

9. Rashid, M., A. Clark, and M.H. Rashid, A randomised controlled trial comparing the efficacy of intramuscular syntometrine and intravenous syntocinon, in preventing postpartum haemorrhage. J Obstet Gynaecol, 2009. 29(5): p. 396-401.

10. Ilancheran, A. and S.S. Ratnam, Effect of oxytocics on prostaglandin levels in the third stage of labour. Gynecol Obstet Invest, 1990. 29(3): p. 177-80.

11. Fugo, N.W. and W.J. Dieckmann, A comparison of oxytocic drugs in the management of the placental stage. Am J Obstet Gynecol, 1958. 76(1): p. 141-6.

12. Sorbe, B., Active pharmacologic management of the third stage of labor. A comparison of oxytocin and ergometrine. Obstet Gynecol, 1978. 52(6): p. 694-7.

13. Howard, W.F., P.R. McFadden, and W.C. Keettel, Oxytocic Drugs in Fourth Stage of Labor. JAMA, 1964. 189: p. 411-3.

14. Tsu, V.D., et al., Reducing postpartum hemorrhage in Vietnam: assessing the effectiveness of active management of third-stage labor. J Obstet Gynaecol Res, 2006. 32(5): p. 489-96.

15. Poeschmann, R.P., W.H. Doesburg, and T.K. Eskes, A randomized comparison of oxytocin, sulprostone and placebo in the management of the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol, 1991. 98(6): p. 528-30.

16. Newton, M., et al., Blood loss during and immediately after delivery. Obstet Gynecol, 1961. 17: p. 9-18.

17. Gulmezoglu, A.M., et al., WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet, 2001. 358(9283): p. 689-95.

18. Gibbens, D., et al., The circulating levels of oxytocin following intravenous and intramuscular


administration of Syntometrine. J Obstet Gynaecol Br Commonw, 1972. 79(7): p. 644-6.

19. Cunningham, F.G. and J.W. Williams, Williams obstetrics. 21st ed. 2001, New York: McGraw-Hill. x, 1668 p.

20. Crall, H.D. and D.R. Mattison, Oxytocin pharmacodynamics: effect of long infusions on uterine activity. Gynecol Obstet Invest, 1991. 31(1): p. 17-22.

21. Gonser, M. and P. Kahle, Estimated linear relationship between ductus venosus index and gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol, 1994. 4(1): p. 85; author reply 86.

22. Prendiville, W.O.C., M., Active Management of the Third Stage of Labor. 1 ed. A Textbook of Postpartum Hemorrhage, ed. C.B.-L.L.G.K.A.B.L.M. Karoshi. 2006, Duncow: Sapiens Publishing. 462.

23. Seitchik, J., et al., Oxytocin augmentation of dysfunctional labor. IV. Oxytocin pharmacokinetics. Am J Obstet Gynecol, 1984. 150(3): p. 225-8.

24. Gonser, M., Labor induction and augmentation with

oxytocin: pharmacokinetic considerations. Arch Gynecol Obstet, 1995. 256(2): p. 63-6.

25. Sheldon, W., How effective are the components of active management of the third stage of labor?, in XXII Asian and Oceanic Congress of Obstetrics and Gynecology. 2011, Gynuity Health Projects: Taipei, Taiwan..

26. Khan, G.Q., et al., Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 1997. 177(4): p. 770-4.

27. Villar, J., et al., Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology, 2002. 100(6): p. 1301-12.

28. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, et al; Clinical Practice Obstetrics Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.


Lymphoma nguyên phát ở cổ tử cung thường hiếm gặp. Các triệu chứng thường gặp là xuất huyết âm đạo bất thường, phết tế bào âm đạo cổ tử cung thường âm tính vì lymphoma phát triển trong lớp mô đệm bên dưới lớp thượng mô, và thượng mô phủ còn nguyên vẹn. Cần phải làm sinh thiết xuống sâu bằng vòng LEEP hoặc khoét chóp để có chẩn đoán ra lymphoma trên giải phẫu bệnh. Cần phải nhuộm thêm hóa mô miễn dịch như nhuộm cytokeratine(CK),neurone specific enolase( NSE), chromogranine để chẩn đoán phân biệt và nhuộm LCA (leucocyte common antigen) và CD 20,CD 3 để chẩn đoán xác định là lymphoma dòng B hoặc T. Nên cho chụp MRI để đánh giá mức độ xâm lấn của u trong ổ bụng, vùng chậu và ở xa…Lymphoma ở cổ tử cung thường được điều trị hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị hoặc phẫu thuật. Dư hậu thường tốt hơn so với các loại ung thư cổ tử cung khác.

Tóm tăt bệnh án

Bệnh nhân T.T.D. sinh năm 1964, tiền thai 1001, nhập bệnh viện Hùng Vương ngay 14/3/2013 vì ra huyết âm đao kéo dai.

Cách đây 2 năm, khoảng tháng 11/2011 bệnh nhân có kinh nguyệt rối loan, ra huyết âm đao 3 lần trong 1 tháng. Bệnh nhân (BN) đến khám phụ khoa tai BV Từ Dũ ngay 15/12/2011, khám qua âm đao nhận thấy cổ tử cung (CTC) láng, có nhiều máu trong âm đao,tử cung (TC) lớn hơn bình thường, 2 phần phụ bình thường. Đã được chẩn đoán rong huyết chưa rõ nguyên nhân va được

nao sinh thiết với kết quả giải phẫu bệnh (GPB) la: niêm mac kênh CTC lanh, niêm mac vụn lanh. Bệnh nhân được điều trị băng thuốc uống cầm máu có giảm ra huyết. Ngay 9/2/2012 kết quả soi CTC tai BV Từ Dũ la viêm man tính CTC.

Ba tháng sau bệnh BN ra huyết lai, tư mua thuốc uống thì khỏi va sau đó tái phát nhiều lần. Cuối năm 2012 bệnh không giảm nên ngay 21/1/2013 BN đến khám tai Bệnh Viện Hùng Vương. Khám âm đao thấy có nhiều máu, CTC cứng phì đai, nhiều mach máu tăng sinh, cham vao dễ chảy máu. TC lớn hơn bình thường, 2 phần phụ bình thường. Soi CTC cho thấy vùng chuyển tiếp không quan sát đầy đủ, mach máu tăng sinh nhiều, hình dang bình thường. Sau bôi acid acetique 3% không ghi nhận bất thường. Lugol băt mau nhat toan bộ CTC. Kết luận sau soi CTC: CTC nghi ngờ, BN được bấm sinh thiết CTC với kết quả la viêm man tính CTC va được điều trị kháng sinh va thuốc cầm máu nhưng không giảm.

Ngay 12/3/2013 siêu âm đầu dò âm đao phát hiện có nhân xơ TC, có khối echo kém ở mép trước CTC chưa rõ bản chất.

Ngay 15/2/2013 được soi CTC hội chẩn ghi nhận kết quả: CTC có nhiều vết trợt, không thấy rõ ranh giới tế bao lát trụ, mach máu đứt khúc to nhỏ không đều, nghi ngờ ung thư CTC. Chỉ định khóet chóp băng vòng LEEP. Kết quả GPB: Lymphoma ở chóp CTC.

Hội chẩn với bệnh viện Đai học Y DƯỢC TP.HCM: nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả : LCA(+), CK (-), Vimentin (+),

Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cungTrần Thị Vân Anh*, BSCHII.; Huỳnh Thị Thúy Mai*, BSCKII.* Bệnh Viện Hùng Vương



Chromogranin (-). Sau khoét chóp BN hết ra huyết, được chuyển bệnh viện Ung Bướu theo yêu cầu của BN.

Bệnh viện Ung Bướu cho chụp MSCT bụng

chậu trước va sau tiêm thuốc tương phản, khảo sát: không thấy hach khả nghi vùng bụng chậu, CTC to thanh day không đều. Đa nhân xơ TC.

Ngay 22/5/2013: BN được chụp PET-CT tai bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả:

- Tình trang lymphoma, hình ảnh PET-CT hiện tai thấy các tổn thương ác tính tăng hoat động chuyển hóa :

- Khối u ở CTC kích thước khoảng 6x7cm.

- Ba hach canh bó mach chậu ngoai bên phải va 1 hach canh bó mach chậu ngoai bên trái.

- Nhân xơ tử cung kích thước khoảng 3,5cm.

- Nang gan ha phân thùy VI kích thước 1,2cm.

- Chưa phát hiện tổn thương tăng hoat động chuyển hóa ở các vị trí khác.

BN đang được điều trị tai BV Ung Bướu Tp HCM.

Bàn luận

Lymphoma nguyên phát ở CTC thường hiếm gặp. Theo Praven Jha va Yuranga Weerakkody, lymphoma cổ tử cung chiếm tỷ lệ 0,008% các u nguyên phát ở CTC va 1 đến 2 % lymphoma ngoai hach.1,2 Ở đường

Hình 1: Chóp CTC nhuộm HE độ phóng đại x20, các tế bào lymphô ác tính nhân dị dạng,tăng sắc, xâm nhâp vào mô đệm xơ hóa

Hình 2: Chóp CTC nhuộm hóa mô LCA độ phóng đại x20, màng bào tương bắt màu nâu đậm, LCA dương tính

sinh dục, lymphoma ở CTC thường gặp hơn ở TC hoặc ở buồng trứng. Tuổi thường gặp từ 20 đến 80 tuổi, với trung bình la 40 đến 60 tuổi.4 Các triệu chứng thường gặp bao gồm : xuất huyết âm đao, đau vùng hội âm có hoặc không có kèm huyết trăng. Đôi khi bệnh nhân có khối u vùng chậu không kèm triệu chứng gì khác.

Phết tế bào âm đạo CTC thường âm tính vì lymphoma phát triển trong lớp mô đệm bên dưới lớp thượng mô, va thượng mô phủ còn nguyên vẹn. Cần phải lam sinh thiết xuống sâu để có chẩn đoán ra lymphoma trên GPB. Nếu trên lâm sang, triệu chứng chảy máu bất thường ở CTC điều trị không khỏi thì cần sinh thiết với khối mô lớn hơn băng vòng LEEP hoặc khoét chóp thì khả năng chẩn đoán đúng bệnh tốt hơn

Đặc điểm GPB: Lymphoma ở CTC thường có dang lan tỏa, với các tế bao lymphô lớn, nhân dị dang, tăng săc,bao tương ít, xâm nhâp dầy đặc vao trong lớp mô đệm bên dưới va thay thế hoan toan cấu trúc mô bình thường.



Mô đệm thường xơ hóa với những giải hyalin đan xen vao các ổ tế bao ung thư. Trên lame nhuộm hematoxyline eosine (HE), cần phải chẩn đoán phân biệt lymphoma với các loai ung thư khác ở CTC như carcinome không biệt hóa, melanoma, u thần kinh-nội tiết v.v, nên cần phải nhuộm thêm hóa mô như nhuộm cytokeratine(CK), neurone specific enolase (NSE), chromogranine để chẩn đoán phân biệt va nhuộm LCA (leucocyte common antigen) va CD20, CD3 để chẩn đoán xác định la lymphoma dòng B hoặc T.

Chẩn đoán hình ảnh X quang: không đặc hiệu trên CT va MRI, va đôi khi rất giống carcinoma tuyến CTC. Hình ảnh phổ biến nhất la phì đai TC lan tỏa. Hiếm gặp hơn lả hình ảnh một polyp hoặc một u nhiều cục hoặc một u dưới niêm mac giống như u cơ trơn. Một đặc điểm gợi ý trên MRI la niêm mac CTC nguyên vẹn khi tổn thương lan tỏa rộng va nhiều trong mô đệm bên dưới. Hình ảnh rõ nhất trên T2 hoặc trên T1 có cản từ. MRI còn dùng để đánh giá mức độ xâm lấn của u trong ổ bụng, vùng chậu va ở xa…Tuy nhiên, PET-CT (Chụp căt lớp phát xa ) có khả năng vượt trội trong chẩn đoán các vị trí ung thư xâm lấn, di căn đầy đủ va chính xác hơn hết.5

Điều trị và dư hậu: Lymphoma ở cổ tử cung thường được điều trị hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp với xa trị hoặc phẫu thuật. Dư hậu thường tốt hơn so với các loai ung thư CTC khác. Dư hậu tùy thuộc vao một số yếu tố:

- Tuổi: lớn tuổi dư hậu xấu hơn ( sau 60-65 tuổi)

- Giai đoan lâm sang: theo nghiên cứu của Sudeep Gupta,3 giai đoan lâm sang trễ có dư hậu kém, với tỷ lệ sống sau 10 năm la 53% ở giai đoan I, 27% ở giai đoan II va 15% ở giai đoan III va IV.

- Triệu chứng toan thân đi kèm: dư hậu xấu hơn nếu BN có thêm triệu chứng toan thân như sốt, đổ mồ hôi, sụt cân.

- Tình trang sức khỏe BN: bệnh nhân đi đứng được có khả năng chịu đưng thuốc tốt hơn khi điều trị tích cưc va đáp ứng điều trị tốt hơn.

- Kích thước u: u lớn hơn 7cm-10cm, ở 2 vị trí trở lên, có nồng độ lactate dehydrogenase huyết thanh cao thì dư hậu xấu hơn.

- U di căn có dư hậu xấu hơn u nguyên phát ■

Tài liệu tham khảo1. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M et-al. MR

imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 23 (2): 425-45..

2. Sala E, Wakely S, Senior E et-al. MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol. 2007;188 (6): 1577-87..

3. Sudeep Gupta, Amita Maheshwari et al (2006) Cervical lymphoma presenting as irregular vaginal bleeding. Journal of Cancer Research and therapeutics Vol 2, N0 2, pp72-73.

4. Thyagarajan MS, Dobson MJ, Biswas A. Case report: appearance of uterine cervical lymphoma on MRI: a case report and review of the literature. Br J Radiol. 2004;77 (918): 512-5.

5. From Wikipedia : PET-CT.

Nhân một trường hợp Lymphoma cổ tử cung


Tóm tăt

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ cải thiện bệnh của tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức (TKKSKGS), đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cải thiện bệnh và sư tuân thủ tập cơ sàn chậu.

Đối tượng–Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế dọc tiền cứu trên 40 bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa ở bệnh viện Hùng Vương từ tháng 8/2011 đến 5/2012, tập cơ sàn chậu bằng phương pháp kết hợp giữa Kegel (tập tại nhà mỗi ngày) và phản hồi sinh học (PHSH) một lần mỗi tuần trong 8 tuần.

Kết quả: Tỷ lệ cải thiện bệnh là 70%. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cải thiện bệnh gồm: mức độ đáp ứng PHSH tập hơn 2 lần với hiệu quả đạt ≥ 50% cho mỗi lần tập; tập Kegel ≥ 3 ngày/tuần, tiền căn phẫu thuật vùng chậu. Chỉ có 15% tuân thủ tập cơ sàn chậu và không có trường hợp nào bị mất dấu.

Kết luận: Tập cơ sàn chậu bằng phương pháp kết hợp giữa Kegel và PHSH có hiệu quả cao trong điều trị TKKSKGS mức độ nhẹ và vừa. Tập cơ sàn chậu đúng và đủ sẽ làm tăng tỷ lệ thành công.

Abstract

Effectiveness of pelvic floor muscle training for treatment of genuine stress incontinence at Hung Vuong hospital

Phạm Thị Ý Yên, MD.,MSc.; Tạ Thị Thanh Thủy, MD.,PhD.Objectives: To evaluate improvement rate of physical therapy on genuine stress incontinence, compliance rate and factors related to the improvement rate and the compliance of patients.Method: A longitudinal prospective study was conducted on 40 patients with mild or moderate stress incontinence who practiced Kegel daily at home combined with biofeedback once a week in 8 weeks at outpatient department of Hung Vuong OB-GYN hospital, from August 2011 to May 2012.Results: The improvement rate was 70% (28/40). Factors related to the improvement rate concluded two or more times of biofeedback reaching ≥ 50%, practicing Kegel three or more days per week and having previous pelvic surgery. The compliance rate was 15% and there was no one lost to follow-up.Conclusion: Our findings suggest that the combination of biofeedback and Kegel might be one of high effective conservative treatments of genuine stress incontinence. A correct and regular pelvic floor muscle training increases the improvement rate.Keywords: Genuine stress incontinence, effective, biofeedback, Kegel.

Hiệu quả tập cơ sàn chậu trong điều trị tiểu không kiểm soát khi găng sức tai bệnh viện Hùng VươngPhạm Thị Ý Yên*,ThS.BS., Tạ Thị Thanh Thủy*,TS.,BS.*Bệnh viện Hùng Vương



Mở đầu

Tiểu không kiểm soát khi găng sức (TKKSKGS) la sư rỉ nước tiểu không theo ý muốn khi có tăng áp lưc ổ bụng, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống va có thể được điều trị băng thay đổi lối sống, tập cơ san chậu, đặt vòng nâng va phẫu thuật. Theo Cochrane, tập cơ san chậu la chọn lưa đầu tay trong điều trị bảo tồn cho TKKSKGS.1 Hiện tai, trên thế giới có khá nhiều phác đồ tập cơ san chậu (chỉ tập Kegel hay phối hợp các phương pháp PHSH, kích thích điện va nón âm đao) va hiệu quả của mỗi phác đồ cũng được báo cáo trên các y văn.2 Tai bệnh viện Hùng Vương, bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ va vừa được hướng dẫn tập Kegel tai nha (ngay 3 lần, mỗi lần 20 co thăt, mỗi lần co thăt duy trì khoảng 10 giây, sau đó thư giãn) va tập cơ san chậu với máy băng phương pháp PHSH mỗi tuần một lần. Phác đồ bệnh viện Hùng Vương ra đời trong điều kiện có nhiều bệnh nhân ngai ở lai tập cơ san chậu lâu dai va chưa có nghiên cứu nao đánh giá hiệu quả của phác đồ nay. Vì vậy, chúng tôi tiến hanh nghiên cứu nay với mục tiêu “Đánh giá hiệu quả của tập cơ san chậu trong điều trị TKKSKGS tai bệnh viện Hùng Vương từ tháng 8/2011 –5/2012”.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Đoan hệ đơn tiền cứu dọc.

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu trên 40 trường hợp bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ va vừa tai Phòng Khám A, bệnh viện Hùng Vương từ 8/2011 – 5/2012.

Tiêu chuẩn nhận vào: Bệnh nhân bị TKKSKGS mức độ nhẹ va vừa, có chỉ định tập cơ san chậu, đến khám tai Phòng khám A bệnh viện Hùng Vương từ tháng 8/2011 – 5/2012 va không có các tiêu chuẩn loai trừ.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân TKKSKGS mức độ nặng; quá gia yếu, suy kém, khó hợp tác; đang có thai hay sau sanh dưới 6 tuần; có nhân xơ tử cung; đã phẫu thuật điều trị TKKS; có chỉ định phẫu thuật va có TKKSKGS; không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cách tiến hành:Chẩn đoán TKKSKGS: Xác định qua áp lưc đồ bang quang, trong giai đoan đổ đầy bang quang, có rỉ nước tiểu có liên quan đến việc tăng áp lưc ổ bụng ma không có sư xuất hiện của cơn co thăt của cơ detrusor.

Hình 1: Hình áp lưc đồ bàng quang trong TKKSKGS

Hiệu quả tập cơ san chậu trong điêu trị tiểu không kiểm soát


Mức độ TKKS dưa theo phân loai của Hogne Sandvik va cộng sư (1993)3. Tất cả bệnh nhân đều được tổng phân tích nước tiểu để loai trừ tiểu không kiểm soát do nhiễm trùng tiểu va siêu âm để tìm u vùng chậu.

Những bệnh nhân được chẩn đoán TKKSKGS nhẹ va vừa, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, có chỉ định tập cơ san chậu được mời tham gia vao nghiên cứu. Bệnh nhân đồng ý vao nghiên cứu sẽ ký giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Điều trị: Bệnh nhân được hướng dẫn tập Kegel va mỗi tuần vao bệnh viện một lần để tập cơ san chậu với máy Urostym (Laborie) băng phương pháp PHSH trong 8 tuần. Thông tin của đối tượng nghiên cứu được ghi vao bảng câu hỏi cấu trúc sẵn. Trong thời gian tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được khuyến khích không sử dụng phương pháp điều trị nao khác. Sau hai tháng tập cơ san chậu, bệnh nhân sẽ được đánh giá lai va tiếp tục điều trị theo phác đồ của khoa.

Tiêu chuẩn cải thiện bệnh: Khi có một trong ba tiêu chuẩn: bệnh nhân chuyển từ có triệu chứng són tiểu khi tăng áp lưc ổ bụng sang không bị són tiểu khi tăng áp lưc ổ bụng; bệnh nhân giảm mức độ TKKSKGS; nghiệm pháp ho va/hoặc nghiệm pháp Valsava chuyển từ dương tính sang âm tính.

Phân tích dữ kiện: Phép kiểm Chi bình phương trong tìm mối liên quan với tỷ lệ cải thiện bệnh, phép kiểm McNemar trong phân tích những thay đổi trước va sau tập. Sư khác biệt có ý nghia thống kê khi p < 0,05.

Kết quả

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình la 48,4 ± 8,2 (29 - 65); 62,5% bệnh từ ngoai thanh thanh phố Hồ Chí Minh hay tỉnh khác va 100% biết đọc viết; 85% đang lao động ở mức độ nhẹ va 90% có giờ lam việc do người lao động tư săp xếp; chỉ số khối cơ thể trung bình la 23,06 ± 2,5 kg/m2;

100% đã mang thai va sanh con; 7,5% có tiền căn phẫu thuật vùng chậu; 60% bệnh nhân có sa sinh dục; 57,5% có sa thanh trước âm đao; 100% bệnh nhân có phản xa S2 – S4, không có nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên tổng phân tích nước tiểu; 85% bệnh nhân bị TKKSKGS có ảnh hưởng đến sinh hoat.

Kết quả tập cơ sàn chậu: Có 40 bệnh nhân tham gia nghiên cứu va không có trường hợp nao bị mất dấu. Có 70% (28/40) bệnh nhân có cải thiện bệnh. Về triệu chứng cơ năng, són tiểu khi ho cải thiện với p = 0,0001, són tiểu khi hăt hơi, cười cải thiện với p > 0,05, són tiểu khi nâng/mang/vác vật nặng, tập thể dục không cải thiện. Về triệu chứng thưc thể, nghiệm pháp ho cải thiện với p = 0,0026, nghiệp pháp Valsava cải thiện với p > 0,05 (phép kiểm McNemar).

Bảng 1. Mức độ TKKSKGS

Tập cơ sàn chậu

Mức độ Trước Sau pNhẹ 13 (32,5) 33 (82,5)Trung bình 27 (67,5) 7 (17,5) <0,0001Tổng 40 (100%) 40 (100%)

Sau 8 tuần tập cơ san chậu, 80% bệnh nhân muốn tiếp tục tập cơ san chậu, 5% muốn phẫu thuật va 15% bệnh nhân muốn ngưng điều trị TKKSKGS.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ cải thiện bệnh: mức độ đáp ứng PHSH tập hơn 2 lần với hiệu quả đat ≥ 50% cho mỗi lần tập; tập Kegel ≥ 3 ngay/tuần, tiền căn phẫu thuật vùng chậu có liên quan có ý nghia thống kê với tỷ lệ cải thiện bệnh. Mức độ TKKSKGS trước điều trị, mức độ BMI tương quan không có ý nghia thống kê với tỷ lệ cải thiện bệnh (phép kiểm Chi bình phương).

Các yếu tố ảnh hưởng đến sư tuân thủ tập cơ san chậu: Có 85% bệnh nhân không tập máy đủ 8 lần với nguyên nhân chủ yếu la thiếu thời gian (44,12%), nha xa (26,47%) va bệnh ít ảnh hưởng sinh hoat (26,47%).



Chỉ 15% bệnh nhân tập Kegel tai nha đủ va 72,5% bệnh nhân tập Kegel ≥ 3 ngay/tuần với nguyên nhân chủ yếu la quên (58,82%), không đủ thời gian (23,53%) va bệnh không quan trọng (11,76%). Tuy nhiên, các yếu tố ảnh hưởng nay đều không đat ý nghia thống kê.

Bàn luận

Xử trí TKKSKGS gồm điều trị bảo tồn (vật lý trị liệu, thay đổi lối sống, đặt vòng nâng âm đao, dụng cụ trong niệu đao, thuốc, hoóc môn liệu pháp) va phẫu thuật. Điều trị bảo tồn, đóng vai trò quan trọng trong xử trí TKKSKGS. Vật lý trị liệu, ma chủ yếu la tập cơ san chậu đơn thuần (tập Kegel), có hay không có những điều trị phụ vao như nón âm đao, kích thích điện va phản hồi sinh học, la nền tảng của những phương thức điều trị bảo tồn. Khi tập cơ san chậu, bệnh nhân khó co đúng cơ va thường không biết lam như thế nao để chỉ co thăt cơ san chậu ma không co thăt cùng lúc các cơ gần bên. Do đó, yếu tố quan trọng trong tập cơ san chậu la tập đúng va liên tục. Theo Bo va cộng sư (1988), Bump va cộng sư (1991)4 có khoảng 30% phụ nữ không thể co cơ san chậu đơn thuần sau khi được hướng dẫn tập Kegel băng cách nói hay viết. Vì vậy, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được kiểm tra va hướng dẫn tập cơ san chậu qua PHSH với máy tập mỗi tuần một lần. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cải thiện bệnh la 70%. Kết quả nay tương tư kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Ân (71,4%),5 thấp hơn kết quả của Aksac (100%)6 va Morkved (97%)7 rất nhiều. Có lẽ do phương pháp tập cơ san chậu, tiêu chuẩn đo lường hiệu quả điều trị, sư tuân thủ tập cơ san chậu khác nhau nên tỷ lệ cải thiện bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Văn Ân có khá nhiều điểm giống nghiên cứu của chúng tôi như thưc hiện tai TP Hồ Chí Minh (BV Bình Dân), tỷ lệ bệnh nhân bỏ tập cao, hiệu

quả tập cơ san chậu do bệnh nhân tư đánh giá nên có tỷ lệ cải thiện bệnh tương tư. Nguyên nhân có thể do đặc điểm về kinh tế - xã hội – văn hóa giống nhau va có lẽ cũng do hiệu quả của tư vấn trước điều trị chưa cao.

Tập Kegel ≥ 3 ngay/tuần sẽ lam tăng tỷ lệ cải thiện bệnh. Trong nghiên cứu nay, chỉ 72,5% bệnh nhân tập Kegel ≥ 3 ngay/tuần. Do đó, chúng ta có thể kỳ vọng răng tỷ lệ cải thiện bệnh sẽ cao hơn nhiều khi bệnh nhân tập cơ san chậu đủ theo phác đồ. Ngoai ra, tập cơ san chậu đúng cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ đáp ứng PHSH hơn 2 lần với hiệu quả đat ≥ 50% cho mỗi lần tập có liên quan có ý nghia thống kê với tỷ lệ cải thiện bệnh. Bên canh đó, nghiên cứu cho thấy tiền căn phẫu thuật vùng chậu lam giảm tỷ lệ cải thiện bệnh có ý nghia với p = 0,006. Có thể bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu dễ bị đứt các dây chăng, các mac hay tổn thương thần kinh ngoai biên nặng nên tập cơ san chậu ít hiệu quả.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị khá cao, 85% bệnh nhân không tập máy đủ va 85% bệnh nhân không tập Kegel đủ. Do đó, tìm được yếu tố ảnh hưởng đến sư tuân thủ tập cơ san chậu với máy va tập Kegel có ý nghia quan trọng. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm được yếu tố ảnh hưởng nao liên quan có ý nghia thống kê. Có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên chúng tôi chưa tìm ra được các mối liên quan nay. Do đó, chúng tôi hy vọng sẽ có những nghiên cứu với cỡ mẫu va thời gian lớn hơn có thể tìm ra những yếu tố ảnh hưởng nay tai Việt Nam.

Bảng 2. Tỷ lệ tuân thủ tập cơ sàn chậu

Tác giả Tỷ lệ (%)Kari Bo8 93Dumoulin9 94Pham Thị Ý Yên 15

Hiệu quả tập cơ san chậu trong điêu trị tiểu không kiểm soát


Tỷ lệ tuân thủ tập Kegel tai nha trong nghiên cứu chúng tôi la 15% tập Kegel tai nha đủ, 72,5% tập Kegel ≥ 3 ngay/tuần, thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Trong nghiên cứu của Kari Bo va cộng sư, tỷ lệ tuân thủ tập Kegel la 93%8, tác giả Dumoulin va cộng sư la 94%9.

Hiện tai, vẫn chưa có phương pháp đánh giá khách quan sư tuân thủ tập Kegel tai nha nên chúng tôi chấp nhận cách đánh giá chủ quan dưa trên câu trả lời của bệnh nhân. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sư tuân thủ tập Kegel tai nha, trong đó quên chiếm tỷ lệ khá cao 58,8%. Đi kèm với quên tập cơ san chậu la 15% bệnh nhân muốn ngưng điều trị TKKSKGS va chấp nhận sư tồn tai của bệnh. Có lẽ do khả năng chịu đưng cao va điều kiện kinh tế thấp hơn nên tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nghiên cứu thấp. Do đó, mong muốn điều trị TKKSKGS của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong tư vấn trước điều trị.

Thưc tế, nhiều bệnh nhân không đi khám bệnh, thường vì xấu hổ hay thiếu hiểu biết về các chọn lưa điều trị hiện nay. Nguồn bệnh TKKS tai bệnh viện Hùng Vương hiện nay chủ yếu được chuyển từ các phòng khám phụ khoa trong bệnh viện. Số lượng bệnh nhân tư tìm đến bệnh viện để khám va điều trị về TKKS chiếm tỷ lệ rất thấp. Ngoai ra, có 62,5% bệnh nhân trong nghiên cứu có địa chỉ la ngoai thanh thanh phố Hồ Chí Minh hay tỉnh khác. Có thể đây la những nguyên nhân giải thích tai sao tỷ lệ tuân thủ điều trị trong nghiên cứu nay thấp.

Tập cơ san chậu la phương pháp điều trị TKKSKGS hiệu quả, an toan, không xâm lấn va kinh tế. Bệnh nhân TKKSKGS mức độ nhẹ va trung bình nên được hướng dẫn tập Kegel kèm PHSH trước khi can thiệp phẫu thuật. Ngoai ra, vì tập cơ san chậu đúng va đủ sẽ lam tăng tỷ lệ cải thiện bệnh nên bệnh nhân TKKSKGS nên được giải thích về bệnh, chương trình tập cơ san chậu, hỏi về mức độ ảnh hưởng chất lượng cuộc sống va nhu cầu

điều trị trước khi băt đầu tập cơ san chậu ■


1. Dumoulin C, J H-S. Pelvic floor muscle training

versus no treatment, or inactive control treatments,

for urinary incontinence in women. Cochrane

Database of Systematic Reviews. 2010(1).

2. Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic

Floor Muscle Training and Adjunctive Therapies for

the Treatment of Stress Urinary Incontinence in

Women: A Systematic Review. Medscape. 2007.

3. Sandvik H, Hunskaar S, Arnfinn S, al. Validation of

a severity index in female urinary incontinence and

its implementation in an epidemiological survey.

1993.

4. Berghmans lCM, Frederiks CMA, Bie RAd, Weil

EHJ, al. Efficacy of Biofeedback, when included

with pelvic floor muscle exercise treatment, for

genuine stress incontinence. Wiley-Liss, Inc. 1996.

5. Ân NV. Điều trị tiểu không kiểm soát với máy tập

sàn chậu (những kết quả ban đầu tại bệnh viện

Bình Dân). 2010.

6. Buket Aksac, Semih Aki, Ayse Karan, Onay Yalcin,

Mete Isikoglu, Eskiyurt N. Biofeedback and pelvic

floor exercises for the rehabilitation of urinary stress

incontinence. Gynecol Obstet Invest. 2003;56(1).

7. Morkved S, Bø K, Fjørtoft T. Effect of adding

biofeedback to pelvic floor muscle training to

treat urodynamic stress incontinence OBSTET

GYNECOL. 2002;100:730-9.

8. Kari Bø, Trygve Talseth, Ingar Holme. Single

blind, randomised controlled trial of pelvic floor

exercises, electrical stimulation, vaginal cones,

and no treatment in management of genuine stress

incontinence in women. BMJ. 1999;318:487 - 93.

9. Chantale Dumoulin, Marie-Claude Lemieux, Daniel

Bourbonnais, Denis Gravel, Gina Bravo, Me´lanie

Morin. Physiotherapy for Persistent Postnatal

Stress Urinary Incontinence: A Randomized

Controlled Trial. Obstet Gynecol 2004;104:504–10.


Đai cương

Chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ mang thai đặc biệt quan trọng đối với cả ba mẹ lẫn thai nhi. Chế độ dinh dưỡng, vận động, nghỉ ngơi hợp lý, đầy đủ sẽ giúp thai nhi phát triển tối ưu, ba mẹ đủ sức khỏe để sinh con, nuôi dưỡng va chăm sóc con

Nhiều nghiên cứu khoa học cho thấy tình trang sức khỏe, dinh dưỡng của ba mẹ có ảnh hưởng trưc tiếp đến con từ khi còn la bao thai đến khi trẻ trưởng thanh.

Mặc dù đã có nhiều họat động, nhiều chương trình hỗ trợ chăm sóc sức khỏe người dân nói chung va phụ nữ tuổi sinh đẻ, phụ nữ mang thai đem lai nhiều kết quả nhưng tình trang thiếu năng lượng, thiếu vi chất vẫn còn phổ biến va đây la nguyên nhân chính dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp. Điều tra của Viện Dinh dưỡng cho thấy 19.6% phụ nữ tuổi sinh đẻ thiếu năng lượng trường diễn (năm 2010), 36,5% phụ nữ mang thai thiếu máu dinh dưỡng (năm 2009).6 Điều tra năm 2008 của Trung tâm Dinh dưỡng TPHCM cho thấy 72,8% phụ nữ mang thai bị thiếu i-ốt.2, 5 Tình trang nay lam tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng bao thai va phản ánh những vấn đề tồn tai trong chǎm sóc phụ nữ. Trẻ có cân nặng khi sinh thấp dễ măc các bệnh mãn tính không lây khi trưởng thanh.3

Các yếu tố nguy cơ của tình trang trẻ sơ sinh có cân nặng thấp la:

- Tình trang dinh dưỡng kém của ba mẹ trước va trong khi mang thai: ba mẹ suy dinh dưỡng, đặc biệt có chiều cao dưới 145cm, chỉ

số khối cơ thể BMI dưới 18,5. Ba mẹ tăng cân dưới 7kg trong thời kỳ mang thai.

- Tuổi quá trẻ khi sinh con va kết hôn, đặc biệt la sinh con khi dưới 23 tuổi.

- Khoảng cách giữa các lần sinh ngăn, dưới 2 năm.

- Ba mẹ lao động nặng quá mức trong thời gian mang thai.

- Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, ma túy.

Chăm sóc dinh dưỡng khi mang thai

Vai trò của dinh dưỡng hợp lýThời kỳ trẻ còn trong bao thai, dinh dưỡng của trẻ phụ thuộc vao dinh dưỡng của mẹ. Nguồn dinh dưỡng từ mẹ sẽ theo máu qua rau thai đến cung cấp cho con. Vì vậy khi có thai mẹ vừa ăn cho mình, vừa ăn cho con.

Dinh dưỡng đầy đủ sẽ giúp mẹ có sức đề kháng tốt tránh măc bệnh, đủ sức để sinh con, mau phục hồi sức khỏe sau sinh, có đủ sữa cho con bú.

Mẹ được dinh dưỡng tốt từ trước va trong khi mang thai giúp con không bị suy sinh dưỡng bao thai, suy thai, chậm phát triển tâm thần vận động.

Nhu cầu năng lượng và một số chất dinh dưỡng sinh năng lượng chínhNhu cầu năng lượng thay đổi tùy theo loai hình lao động, thể trang. Nhu cầu năng lượng trung bình ở phụ nữ từ 1920-2450kcal/ngay tùy theo loai hình lao động.1 Phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu thai kỳ không cần tăng

Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thaiĐỗ Thị Ngọc Diệp*, BSCK2.* GĐ TT Dinh dưỡng TPHCM

THÔNG TIN CẬP NHẬT


thêm nhu cầu năng lượng. Phụ nữ mang thai trong ba tháng giữa cần tăng nhu cầu năng lượng tăng thêm 360kcal/ngay, trong ba tháng cuối cần thêm 475 kcal/ngay.1

Cung cấp đủ nhu cầu năng lượng trong quá trình mang thai để đảm bảo tăng cân cho ba mẹ. Khuyến nghị mức tăng cân của ba mẹ căn cứ theo BMI như sau:

BMI Số cân nặng tăng lên (kg)Thấp < 18,5 12,5 - 18Bình thường 18,5- 24,9 11,6 - 16Thừa cân 25 – 29,9 7 - 11,5Béo phì >30 7

Tốc độ tăng cân nên duy trì ở mức 0,4kg/tuần trong 3 tháng giữa va 3 tháng cuối thai kỳ đối với phụ nữ có cân nặng bình thường trước khi mang thai- 0,5kg/tuần đối với phụ nữ có cân nặng thấp va 0,3kg/tuần đối với phụ nữ thừa cân. Có thai song sinh cần tăng cân 16-20kg.

ProteinProtein cần thiết để xây dưng bao thai, nhau thai, mô cơ thể mẹ trong thai kỳ cần 925g. Nhu cầu protein ở phụ nữ mang thai trong 6 tháng đầu cần tăng thêm 10-15g/ngay so với bình thường, ở phụ nữ mang thai trong 3 tháng cuối cần tăng thêm 12-18g/ngay. Ăn các thưc phẩm giau chất đam như thịt cá, trứng, sữa, các loai đậu.

Cần chú ý tâm lý phải bồi dưỡng khi mang thai dẫn đến việc tiêu thụ quá mức chất đam khá phổ biến tai Việt nam, đặc biệt la các thanh phố va vùng mới đô thị hóa. Việc ăn quá nhiều protein cũng có tác hai như tăng sử dụng chất béo, tăng tải đối với thận, tăng nguy cơ ung thư đai trang va vú, tăng mất chất khoáng từ xương

LipidLipid cần thiết cho xây dưng mang tế bao va hệ thống thần kinh của thai nhi, cung cấp

năng lượng va giúp hấp thu các vitamin tan trong dầu cho mẹ. Phụ nữ có thai cần lipid ở mức cao hơn bình thường, chiếm 25-30% năng lượng của khẩu phần.

Nên sử dụng cả acid béo no va không no. Acid béo no không nên dùng quá 10% năng lượng khẩu phần. Tăng cường sử dụng dầu thưc vật (dầu nanh, dầu đậu phộng, dầu mè, mỡ cá) để cung cấp nhiều acid béo không no

Nhu cầu vitamin và các khoáng chất Nhu cầu của nhiều vitamin va khoáng chất tăng lên khi phụ nữ mang thai.

SắtSăt rất cần thiết cho cả mẹ lẫn con.Tổng lượng săt nguyên tố cần trong khi mang thai khoảng 840mg. Như vậy nhu cầu săt hang ngay ở phụ nhữ mang thai sẽ tăng từ 1mg lên 3mg/ngay đặc biệt ở nửa cuối thai kỳ. Để đáp ứng nhu cầu đó người mẹ cần cung cấp lượng săt hang ngay la 30mg.

Khả năng hấp thu săt từ thưc phẩm thay đổi từ 5-25% tùy theo loai săt heme hay săt không heme. Săt hem dễ dang hấp thu. Săt không heme khó hấp thu hơn,va phụ thuộc vao sư có mặt một số chất lam tăng hay cản trở hấp thu săt. Các chất ức chế hấp thu săt la phytate (trong gao, ngũ cốc), tanin (một số rau, tra, ca phê), mangan, phosphat. Các chất tăng khả năng hấp thu săt la acid ascorbic, citric, lactic, malic, HCl, protid động vật, acid hữu cơ trong rau quả, trái cây.

Thức ăn nguồn gốc động vật như thịt, gan động vật chứa lượng săt tương đối cao va dễ hấp thu.

Một số thưc phẩm chế biến sẵn dược tăng cường săt như bột dinh dưỡng, bột mì, nước măm, mì tôm… cũng la la nguồn cung cấp săt quan trọng trong phòng chống thiếu máu ở các đối tượng có nguy cơ.

Do nhu cầu săt tăng cao khi mang thai nhưng khả năng cung cấp săt qua chế độ ăn

Thông tin cập nhật


thông thường không đáp ứng đủ nên Tổ chức Y tế thế giới va các quốc gia đều khuyến nghị nhất thiết phải bổ sung săt qua đường uống cho phụ nữ mang thai.

Lượng săt nguyên tố cần bổ sung 30- 60mg/ ngay, từ khi phát hiện có thai kéo dai đến một tháng sau khi sinh. Gần đây Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị thêm một phác đồ bổ sung 120 mg săt nguyên tố/ tuần cho phụ nữ mang thai không bị thiếu máu 7. Phác đồ nay được chứng minh la ít tác dụng phụ, đảm bảo độ tuân thủ của phụ nữ mang thai, dễ quản lý ở mức độ cộng đồng hơn phác đồ uống bổ sung hang ngay

IodIod có vai trò rất quan trọng đối với phụ nữ mang thai. Hậu quả nghiêm trọng nhất của thiếu iod la ảnh hưởng đến sư phát triển của bao thai- phụ nữ mang thai thiếu I có nguy cơ xảy thai, thai chết lưu, sinh non, trẻ sinh ra sẽ bị chậm phát triển trí tuệ do tổn thương não, cân nặng sơ sinh thấp, ngoai ra dễ bị các khuyết tật bẩm sinh như liệt tay chân, nói ngọng, điếc, câm, lé. Thiếu iod dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.3

Nguồn chính cung cấp iod cho cơ thể la qua nước va thức ăn. Ham lượng iod trong thưc phẩm phụ thuộc vao ham lượng iod có trong đất va nước. Thưc vật va động vật nuôi trồng ở vùng thiếu iod cũng có ham lượng iod thấp.

Thưc phẩm giau iod la cá biển, rong biển. Iod trong cá biển thay đổi từ 13 -66 µg/100g. Rong biển có thể có 500 µg/100g

Sử dụng muối ăn có bổ sung iod la giải pháp chính để phòng chống các rối loan do thiếu hụt iod. Muối iod chỉ có tác dụng phòng bệnh khi có đủ lượng iod. Ham lượng iod trong muối phải đat 20-40 ppm mới có tác dụng phòng bệnh

Nhu cầu iod ở phụ nữ mang thai cần cao hơn bình thường, 200 µg/ngay

KẽmKẽm cần thiết cho sư phát triển bình thường của thai va bánh nhau. Thiếu kẽm ở mẹ la nguyên nhân của suy dinh dưỡng bao thai. Phụ nữ mang thai cần 100mg kẽm cho cả thai kỳ.

Kẽm có trong nhiều loai thưc phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá, hải sản. Thưc phẩm có nguồn gốc thưc vật thường chứa ít kẽm va có giá trị sinh học thấp. Hấp thu kẽm phụ thuộc vao các điều kiện như ham lượng kẽm trong thức ăn, nguồn gốc thức ăn va sư có mặt của các chất ức chế hay các chất kích thích sư hấp thu kẽm. Ham lượng kẽm trong thức ăn cang thấp thì tỷ lệ hấp thu cang cao.

Nhu cầu kẽm ở phụ nữ mang thai cần tăng gấp đôi so với bình thường từ 7-14mg/ngay

CalciCalci cần cho thai nhi xây dưng bộ xương va tao răng, mẹ sẽ chuyển cho con 30g calci trong suốt thai kỳ. Nhu cầu calci hang ngay ở phụ nữ mang thai cần tăng thêm 200mg/ ngay đat 1.200mg/ ngay.1

Thưc phẩm chứa nhiều calci như sữa va các sản phẩm từ sữa, cá, đậu, rau xanh. Sữa va các sản phẩm từ sữa như sữa chua, phomai, kefir, kem la nguồn cung cấp calci tốt cho cơ thể.

Acid folicAcid folic hoat động như 1 coenzym trong một loat các phản ứng hóa học tổng hợp DNA-cần thiết cho sư phân chia tế bao, tổng hợp purin, chuyển đổi amino acid cần thiết cho sư phát triển bình thường của cơ thể. Khi thiếu acid folic ở phụ nữ có thai dễ gây ra thiếu máu dinh dưỡng đai hồng cầu va gây dị tật ống thần kinh ở thai nhi.

Acid folic dễ bị phân hủy bởi nhiệt độ, tia cưc tím, chất oxy hóa. Quá trình chế biến có thể lam mất 50-90% khi nấu ở nhiệt độ cao va nhiều nước.

Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai


Acid folic có trong tất cả các loai thưc phẩm, có nhiều trong các loai rau có lá, băp cải, măng tây, bông cải xanh va trăng, cam, chuối, thận, trứng.

Nhu cầu acid folic ở phụ nữ mang thai cần cao hơn bình thường, 600 µg /ngay.

Ống thần kinh của thai nhi sẽ hoan thiện cấu trúc trong thời gian 28 ngay tuổi thai, thời gian nay thông thường hầu hết phụ nữ chưa biết mình đã mang thai, vì vậy việc bổ sung acid folic cần thưc hiện sớm từ khi phụ nữ có kế hoach mang thai.3,6 Hiện nay sử dụng viên bổ sung acid folic cho phụ nữ mang thai 400 µg/ngay ngay từ khi phát hiện có thai va liên tục đến ít nhất tuần thứ 12 được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Gần đây Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị thêm một phác đồ bổ sung 2800 µg acid folic/ tuần.7 Phác đồ nay được chứng minh la ít tác dụng phụ, đảm bảo độ tuân thủ của phụ nữ mang thai, dễ quản lý ở mức độ cộng đồng hơn phác đồ uống bổ sung hang ngay.

Những phụ nữ đã có tiền sử sinh con bị dị tật hệ thần kinh cần được bổ sung acid folic liều cao 4mg/ ngay.

Vitamin ACơ thể mẹ cần có một lượng vitamin A dư trữ đủ để cung cấp cho con va tăng sức đề kháng cho mẹ. Nhu cầu vitamin A của phụ nữ mang thai cao hơn so với bình thường, 800 µg/ngay. Tuy nhiên nếu phụ nữ mang thai tiêu thụ quá nhiều vitamin A có thể gây quái thai với các dị dang ở vùng đầu mặt, tim mach, bộ phận sinh dục, thần kinh trung ương. Theo khuyến nghị của WHO, phụ nữ mang thai không nên tiêu thụ quá 3000 µg vitamin A/ngay.

Một liều cao vitamin A 200.000 đơn vị bổ sung cho ba mẹ trong vòng một tháng sau sinh la cần thiết đặc biệt cho con

Trong thưc phẩm vit A nguyên dang có trong các thưc phẩm có nguồn gốc động vật: gan, lòng đỏ trứng, bơ, sữa, thịt… Các beta-

caroten va carotenoid có trong các thưc phẩm có nguồn gốc thưc vật chủ yếu la các rau quả có mau xanh, mau vang, đỏ.

Vitamin DVitamin D cần thiết cho sư hấp thu calci va phospho ở tá trang va ruột non, tái hấp thu calci ở ống lượn xa của thận va găn chúng vao xương góp phần cấu tao xương. Thiếu vit D sẽ dẫn tới nhuyễn xương, co giật do ha calci máu, loãng xương. Nguồn cung cấp vitamin D quan trọng cho cơ thể (80%) la do sư tổng hợp trong da dưới tác dụng của của ánh sáng mặt trời.

Rất ít thưc phẩm có ham lượng vit D cao. Thưc phẩm có nguồn gốc động vật giau vit D la gan cá, trứng, bơ, sữa, các loai cá béo. Hầu hết các lọai cá có 200-600 đv/100g. Cá trích có lượng vit D 1600 đv/100g. Thưc phẩm có nguồn gốc thưc vật hoan tòan không có vitamin D.

Nhu cầu vitamin D ở phụ nữ mang thai la 400 đơn vị/ ngay. Nếu điều kiện sống thiếu ánh sáng nên uống vitamin D bổ sung

Vitamin B1Nhu cầu vitamine B1 ở phụ nữ mang thai cần đat la 1,4 mg/ngay để phòng tránh bệnh tê phù. Vit B1 có nhiều trong lớp mang ngoai của hat ngũ cốc (94% lượng thiamin của thưc phẩm).

Nhu cầu vit B1 sẽ được thỏa mãn khi sử dụng gao không xay xát trăng quá, chế độ ăn nhiều hat họ đậu. Những thưc phẩm thiếu vit B1 la các loai đã qua chế biến ví dụ như gao xát quá trăng, các loai ngũ cốc, dầu mỡ tinh chế va rượu. Thưc phẩm giau vit B1 la thịt heo, các loai hat đậu, rau, các loai sản phẩm từ nấm mốc, men, một số loai cá.

Vitamin CVitamin C có nhiều trong các quả chín. Rau xanh có nhiều vitamin C nhưng bị hao hụt nhiều trong quá trình nấu nướng. Rau thân



mềm chứa nhiều vit C hơn. Vitamin C giúp hỗ trợ hấp thu săt, tăng khả năng miễn dịch, chống lai các tác nhân gây oxy hóa.

Nhu cầu vit C ở phụ nữ mang thai la 80mg/ngay

Chế độ ănPhụ nữ có thai không nên kiêng khem. Bữa ăn cần thưc phẩm đa dang, hang ngay nên dùng tối thiểu khoảng 15-20 loai thưc phẩm khác nhau để có thể cung cấp đủ các chất dinh dưỡng. Nên ăn nhiều rau quả vì ngoai vitamin va khoáng chất còn cung cấp chất xơ phòng chống táo bón.

Không nên dùng các loai kích thích như rượu, ca phê, thuốc lá. Han chế gia vị như ớt, hat tiêu, tỏi, dấm. Chọn các loai thưc phẩm tươi, sach, có giá trị dinh dưỡng cao, đảm bảo vệ sinh an toan thưc phẩm.

Nếu bị nghén nên chia nhỏ bữa ăn va rải đều trong ngay

Chế độ sinh hoat và làm việc

Phụ nữ có thai nên lam việc theo khả năng, không được lam việc quá sức.Tránh lam việc ở trên cao va ngâm mình dưới nước. Nên nghỉ giải lao trong thời gian lam việc. Tháng cuối thai kỳ cần nghỉ ngơi để mẹ có sức va con tăng cân. Nên vận động nhẹ nhang băng cách lam việc nha, không nên nghỉ ngơi thụ động

Đảm bảo ngủ mỗi ngay ít nhất 8 giờ, nên ngủ trưa 30 phút đến 1 giờ

Giữ cuộc sống tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng, lo âu phiền muộn. Han chế đi xa. Giữ môi trường sống trong lanh, thoáng đãng, tránh khói thuốc lá, bụi

Chăm sóc y tế

Khám thai định kỳ hang tháng tai các cơ sở y tế, tối thiểu phải khám thai được 3 lần trong thai kỳ. Khám thai ngay nếu có các biểu hiện bất thường như xuất huyết âm đao, đau bụng

từng cơn, đau bụng dữ dội, thai ít máy hoặc không máy…

Khám vú va lưu ý phát hiện bất thường núm vú như núm vú ngăn, núm vú thụt để có hướng dẫn ba mẹ cách chăm sóc để tao điều kiện nuôi con băng sữa mẹ.

Cho uống bổ sung acid folic 400 µg/ngay va săt nguyên tố 60mg/ ngay, uống hang ngay từ khi phát hiện có thai kéo dai đến một tháng sau khi sinh (theo hướng dẫn của Chương trình Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng của Bộ Y tế)

Uống bổ sung vit A liều cao 200.000 đơn vị trong vòng 1 tháng sau sinh.

Chích ngừa đầy đủ, đặc biệt la phòng chống uốn ván, rubella.

Một số vấn đề liên quan đến dinh dưỡng thưỡng gặp và cách xử lý

Thiếu máu dinh dưỡngThường xảy ra từ 3 tháng giữa, nhất la 3 tháng cuối thai kỳ.

Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng: Uống viên săt bổ sung với ham lượng Fe nguyên tố 60mg va 400 µg acid folic. Uống mỗi ngay 1 viên liên tục từ khi phát hiện có thai cho đến 1 tháng sau khi sinh. Uống giữa các bữa ăn, không uống kèm với sữa, nước tra, ca phê

Đau rát ngựcXảy ra ở 30-50% phụ nữ có thai. Thường nặng nhất vao 3 tháng cuối thai kỳ.

Nên chia nhỏ bữa ăn, không ăn no trước khi đi ngủ. Ăn chậm, nghỉ ngơi sau khi ăn, nhưng tránh năm ngay sau ăn. Tránh các thức ăn lam giãn cơ tâm vị như thức ăn nhiều chất béo, chocolate, bac ha. Uống nước giữa các bữa ăn. Mặc quần áo rộng rãi.

Khó tiêuDo áp lưc của tử cung lên hệ tiêu hóa. Nên chia nhỏ bữa ăn, không ăn no trước khi đi

Dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai


ngủ. Ăn chậm, ngồi thẳng khi ăn.

Táo bónXảy ra ở khoảng 30-40% phụ nữ có thai do tác động giãn cơ của progesterone. Nên uống nhiều nước (8 ly/ngay), ăn thức ăn có nhiều chất xơ, rau, trái cây. Không nên dùng thuốc nhuận trang.

Nôn óiThường xảy ra vao tuần 6-16. Nên tránh thức ăn có nhiều gia vị, ca phê, tra. Dùng thức ăn có nhiều carbohydrat, ít chất béo. Chia nhỏ bữa ăn, ăn lam nhiều lần. Sáng sớm ngủ dậy nên uống một ly nước nóng với bánh mì, bánh quy.

PhùThường phù nhẹ chi dưới vao 3 tháng cuối thai kỳ. Thường do giữ nước, giãn tinh mach.

Nếu chỉ phù nhẹ đơn thuần chi dưới không kèm phù toan thân, không cần thiết giảm muối va nước, chỉ cần tránh ăn mặn.

Han chế đứng hoặc ngồi lâu để tránh gây ra ứ trệ tuần hoan. Hăng ngay nên tập cử động khớp cổ chân va chuyển trọng lượng đến các ngón chân một cách nhẹ nhang, đồng thời

cũng nên có sư vận động như đi bộ thong thả vao buổi sáng va buổi chiều mát, điều nay không chỉ giảm được nguy cơ giãn tinh mach ma còn giúp cơ thể tránh được mỏi mệt vì thai nghén ■

Tài liệu tham khảo1. Bộ Y tế, Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho

người Việt nam, 2012, Nhà xuất bản Y học.

2. Nguyễn Nhân Thành, Trần Thị Minh Hạnh, Phan Nguyễn Thanh Bình, Lê Nguyễn Trung Đức Sơn, Phạm Ngọc Oanh, Đỗ Thị Ngọc Diệp và Lê Thị Kim Quí. Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú và trẻ dưới 5 tuổi tại TP.HCM. Tạp chí Dinh dưỡng và Thưc phẩm, tháng 10 năm 2010, Tập 6 (số 3+4): 56-65.

3. Toney Allman, Nutrition and disease prevention, 2010.

4. The Lancet, Maternal and child undernutrition, 2008.

5. Trần Thị Minh Hạnh, Vũ Quỳnh Hoa, Phạm Ngọc Oanh, Đỗ Thị Ngọc Diệp, Lê Thị Kim Quí. Tình trạng thiếu vi chất ớ phụ nữ mang thai tại TPHCM. Báo cáo toàn văn Hội nghị khoa học toàn quốc Hội Dinh dưỡng Việt nam. Năm 2010.

6. Viện Dinh dưỡng, Báo cáo kết quả hoạt động dinh dưỡng, 2012.

7. WHO, Guideline daily iron and acid folic supplementation in pregnant women, 2012.


Ở thế kỷ thứ 19, việc chăm sóc thai phụ chỉ la lúc vao chuyển da, hoan toan chưa có việc chăm sóc trước sinh. Do vậy tỷ lệ tử vong mẹ va thai nhi khá cao. Điều nay đã thúc đẩy việc cần thiết phải có sư chăm sóc trước sinh. Do vậy, vao năm 1929, bộ y tế Anh đã ra khuyến cáo lịch trình khám thai cho các thai phụ, lần khám thai đầu tiên vao lúc 16 tuần, sau đó la 24 va 28 tuần, rồi mỗi hai tuần cho đến 36 tuần va mỗi tuần cho đến khi sanh. Chúng ta thấy rõ có sư chăm sóc tiền sinh được tập trung nhiều ở quí 3 thai kỳ vì hai lý do: hầu

hết các biến chứng đều xảy ra ở 3 tháng cuối va chúng ta chưa sang lọc tiên đoán được các biến chứng nay ở quí 1 va quí hai.

Tuy nhiên, trong vòng 20 năm trở lai đây, hình tháp chăm sóc tiền sinh đã bị đảo ngược. Lần khám thai đầu tiên được khuyến cáo ở thời điểm 12 tuần va nhiều xét nghiệm sang lọc được áp dụng ở thời điểm nay nhăm nhận diện sớm các thai kỳ nguy cơ cao để có một chế độ chăm sóc đặc biệt hoặc một biện pháp can thiệp nhăm dư phòng sớm các biến chứng nay.

Mô hình sàng lọc trước sinh: hình tháp đảo ngượcHà Tố Nguyên*,ThS.,BS.*Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh, Bv. Từ Dũ


Sàng lọc và chẩn đoán hội chứng Down

Vao những năm đầu thập niên 1970, việc sang lọc hội chứng Down lần đầu tiên được đưa ra dưa trên yếu tố tuổi mẹ. Phụ nữ trên 35 tuổi được xem la nhóm nguy cơ cao. Chọc ối được chỉ định cho nhóm nguy cơ cao nay giúp phát hiện khoảng 30% hội chứng Down.

Vao những năm cuối thập niên 1980, một phương pháp sang lọc hội chứng Down mới được áp dụng, đó la sang lọc dưa trên sư phối

hợp giữa yếu tố tuổi mẹ va các sản phẩm nhau- thai trong tuần hoan máu mẹ : Alpha Fetoprotein (AFP), un conjugated Estriol (uE3), Free Beta HCG (triple test) va Inhibin A (quarupt test). Người ta nhận thấy ở những thai bị hội chứng Down, nồng độ AFP va uE 3 giảm trong khi Beta HCG va Inhibin A tăng so với trẻ bình thường. Phương pháp sang lọc nay được thưc hiện ở quí hai va giúp phát hiện khoảng 50-65% hội chứng Down với tỷ lệ dương giả khoảng 5%.

Đến thập niên 1990, người ta ghi nhận có


sư liên quan giữa hội chứng Down va da gáy day ở thời điểm 3 tháng. Da gáy cang day, nguy cơ hội chứng Down tăng. Va ngược lai da gáy bình thường, nguy cơ hội chứng Down sẽ giảm.

Độ mờ da gáy ( Nuchal translucency)- Độ mờ da gáy được định nghia la sư tích tụ dịch dưới lớp da phía sau cổ thai nhi trong quí 1 của thai kỳ

- Lớp dịch nay có hay không có vách va có thể chỉ khu trú ở vùng cổ hay bao phủ toan bộ cơ thể thai nhi.

- Trong tam cá nguyệt 2, đa số các trường hợp lớp dịch thường giảm đi va chỉ trong một số ít trường hợp có thể phát triển thanh day da gáy hoặc nang bach huyết vùng cổ, có thể có hay không phù thai toan thân.

Các tiêu chuẩn cần đạt khi đo độ mờ da gáy

- Tuổi thai (11 – 136)

- Phóng lớn hình: chỉ thấy đầu va một phần của cổ

- Mặt căt dọc giữa chuẩn

- Sóng SA vuông góc với thai nhi

- Cổ thai ở thế trung tính: đầu không quá ngữa hoặc quá cúi

- Mang ối tách khỏi thai nhi

- Đo khoảng mờ rộng nhất

- Đặt co trỏ đo đúng vị trí: trong trong

Trong 75-80% thai nhi trisomy 21 độ day của lớp dịch sau gáy năm ở mức trên bách phân vị thứ 95 của khoảng giới han bình thường. Do vậy, việc sang lọc dưa trên siêu âm đo độ mờ da gáy giúp phát hiện 75-80% hội chứng Down với tỷ lệ dương giả khoảng 5%.

Double test (PAPP-A và beta-HCG)Ở những thai trisomy 21, ở thời điểm 11-13 tuần 6 ngay, nồng độ beta-HCG tư do

trong huyết thanh mẹ cao gấp đôi va nồng độ PAPP-A trong huyết thanh mẹ giảm còn khoảng một nửa so với những thai kỳ có bộ nhiễm săc thể bình thường

Sang lọc hội chứng Down dưa trên xét nghiệm double test có tỉ lệ phát hiện 65% va tỉ lệ dương tính giả 5%

Sàng lọc phối hợpSang lọc dưa trên sư phối hợp siêu âm đo độ mờ da gáy va xét nghiệm sinh hóa máu mẹ- double test ( Free beta HCG va PAPP-A) ở tuổi thai 11-13 tuần 6 ngay giúp phát hiện khoảng 90% hội chứng Down với tỷ lệ dương giả khoảng 5%. Đây được xem la tiêu chuẩn vang trong sang lọc hội chứng Down hiện nay.

Sàng lọc và dư phong chuyển da sanh non

Khoảng 130 triệu trẻ được sanh ra mỗi năm trên thế giới va khoảng 4 triệu trong số nay sẽ chết trong 4 tuần đầu sau sanh, chết ở giai



đoan sơ sinh. Các nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trên toan cầu la sanh non, nhiễm trùng nặng va ngat. Ở các nước đã phát triển, nguyên nhân sanh non chiếm khoảng một nữa của tử vong sơ sinh.

Tỷ lệ sanh non không giảm trong suốt 50 năm qua va trong hầu hết các nước đã phát triển, tỷ lệ nay tiếp tục tăng dù chúng ta đã hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ va cơ chế liên quan đến chuyển da sanh non.

Có hai nguyên nhân chính của sư thất bai trong việc giảm tỷ lệ sanh non:

- Chưa có phương pháp sang lọc thật sư hiệu quả để nhận diện các phụ nữ có nguy cơ cao.

- Thiếu một biện pháp can thiệp hiệu quả để ngăn ngừa biến chứng nay.

Trong chuyển da sanh non <34 tuần, 1/3 la do chủ động, bác si chấm dứt thai kỳ vì chậm tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật,...va 2/3 còn lai la do tư khởi phát. Trong nhóm tư khởi phát nay, tiền căn sanh non chỉ chiếm 15%, 85% còn lai xảy ra ở thai phụ hoan toan không có tiền căn sanh non va nhóm nay chiếm 97% dân số.

Đo chiều dài cổ tử cung (CTC) bằng siêu âm ngã âm đạo- Sản phụ đi tiểu rồi đặt năm ở tư thế sản phụ khoa.

- Đầu dò được đặt vao âm đao va hướng về phía cùng đồ trưóc. Cẩn thận tránh đè áp lưc lên CTC vì có thể lam tăng chiều dai CTC giả.

- Căt ở mặt căt dọc giữa va thấy đường echo day của lớp nội mac CTC la băng chứng đã căt đúng mặt căt dọc giữa của lổ trong CTC, tránh nhầm lẫn với đoan dưới của TC.

- Đo khoảng cách từ vùng tam giác echo day ở lỗ ngoai va đỉnh chữ V ở lỗ trong.

- Mỗi lần đo nên được thưc hiện trong khoảng thời gian 2-3 phút.

- Đo lập lai:. Đo chiều dai CTC ngã âm đao rất dễ thay đổi, trong 95% các trường hợp số đo của hai lần dù la cùng một nguời hay hai người khác nhau có thể chênh lệch khoảng 4mm hay ít hơn. Chiều dai ngăn nhất đo được sẽ được chọn.

CTC cong- CTC thường bị uốn cong va những trường hợp nay đo chiều dai CTC vẫn đo một đường thẳng nối từ lỗ trong ra lỗ ngoai va cách đo nay thì chiều dai CTC không thể ngăn hơn so với đo dọc theo đường nội mac của kênh CTC.

- Nhìn từ góc độ lâm sang, thì phương pháp đo không quan trọng vì khi CTC ngăn thì nó luôn luôn thẳng.

CTC dạng phễu - Khi lỗ trong mở, trên siêu âm CTC sẽ có dang hình phểu, đó chỉ đơn thuần la biểu hiện của một quá trình CTC ngăn lai dần dần va kết quả sau cùng la sanh non. Hầu hết các phụ nữ với CTC ngăn sẽ có lỗ trong hình phễu.

- Phụ nữ có CTC dai va hình phễu thì không có nguy cơ sanh non.

Nguy cơ sanh non tự nhiên: liên quan ngược với chiều dai CTC va tăng theo ham mũ khi chiều dai <15mm. Chiều dai CTC < 15mm trong khoảng 1% các thai phụ va khoảng 30% các trường hợp sanh non tư nhiên trước 34 tuần. Trong song thai va tam thai, cũng có mối liên quan ngược giữa chiều dai CTC va nguy cơ sanh non tư nhiên. Tuy nhiên, trong các trường hợp đa thai nay, ngưỡng căt cho việc gia tăng theo ham mũ la 25mm.

Với tỷ lệ sang lọc dương tính 5%, sang lọc dưa trên siêu âm đo chiều dai CTC lúc 20-22 tuần sẽ phát hiện khoảng 70% cho các trường hợp sanh cưc non, 45% sanh non, 40% sanh non trung bình va 15% sanh non nhẹ.. Nếu tỷ lệ sang lọc dương tính la 10% thì tỷ lệ phát hiện la 80%, 60%, 55% va 30%.

Mô hình sang lọc trước sinh: hình tháp đảo ngược


Phòng ngừa: Việc phòng ngừa chuyển da sanh non tuỳ theo sản phụ có tiền căn hay khộng có tiền căn nhưng CTC ngăn trên siêu âm

Nhóm 1: Phòng ngừa ở các phụ nữ có tiền căn sanh non (CTC có thể không ngăn)

Không có hiệu quả lam giảm nguy cơ tái phát đã được chứng minh trong các phương pháp phòng ngưa sau:

- Năm nghỉ tai viện hay tai nha được khuyến cáo nhăm ngừa sanh non nhưng không có băng chứng khoa học nao để chứng minh điều nay. Quả thật, các nghiên cứu ngẫu nhiên ở song thai cho thất năm nghỉ lam tăng nguy cơ sanh non. Ngoai ra, năm nghi còn có những tác dụng ngược cho thai phụ như tăng nguy cơ tăc mach, teo cơ va trầm cảm..

- Betamimetics dư phòng

- Can thiệp vao lối sống, như giảm lao động chân tay, tăng số lần thăm khám các khoa tiền sanh, hỗ trợ tinh thần, chế độ ăn đầy đủ săt, Folate, Ca, kẽm, Mg vitamin va dầu cá.

Khâu CTC lam giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần khoảng 25%. Có hai hướng xử trí các sản phụ có tiền căn sanh non. Hướng thứ nhất, khâu CTC có chọn lọc cho tất cả các sản phụ sau khi siêu âm thai lúc 11-13 tuần không thấy có dị tật lớn. Hướng thứ hai, đo chiều dai CTC môi hai tuần va chỉ khâu nếu chiều dai CTC< 25mm. Tỷ lệ sanh non không khác biệt giữa hai hướng xử trí nhưng cách hai tốt hơn vì giúp giảm gần 50% các trường

hợp cần khâu CTC.

Progesterone cho trong giai đoan 20 đến 34 tuần sẽ giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần khoảng 25%. Progesterone dang thiên nhiên (200 mg) đặt âm đao mỗi tối hoặc 17 alpha-hydroxyprogesterone carporate tổng hợp (250 mg) tiêm băp. Progesterone thiên nhiên tốt hơn vì không có các tác dụng phụ như buồn ngủ, mệt mỏỉ va nhức đầu. Tuy nhiên, có một số tác giả lo ngai tiêm 17-OHP-C có thể lam tăng nguy cơ thai chết.

Nhóm 2: Phòng ngừa ở các phụ nữ có CTC ngăn trên siêu âm

Ở các phụ nữ có chiều dai CTC ngăn được chẩn đoán băng siêu âm âm đao thường qui lúc 22-24 tuần, có hai chiến lược lam giảm tỷ lệ sanh non:

Progesterone đặt âm đao 200 mg mỗi tối khi thai 24-34 tuần ở các phụ nữ có chiều dai CTC ngăn hơn 15mm ở tuổi thai 20-24 tuần, giảm tỷ lệ sanh non trước 34 tuần khoảng 45%.

Khâu CTC ở các thai đơn có CTC ngăn va không có tiền căn sanh non giảm nguy cơ sanh non trước 34 tuần chỉ khoảng 15%. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên ở song thai có CTC ngăn hơn 25mm cho thấy khâu CTC lam tăng nguy cơ sanh non va nhiễm trùng.

Ở các phụ nữ nhiễm trùng niệu không có triệu chứng nguy cơ sanh non va viêm đai bể thận gia tăng. Điều trị kháng sinh có thể giảm nguy cơ viêm đai bể thận nhưng không giảm



nguy cơ sanh non tư nhiên.

Nhiễm trùng âm đạo la tình trang mất cân băng của sang âm đao do sư giảm các vi khuẩn lactobacillary bình thường va do sư phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp như Gardnerella, Mycoplasma hominis va các chủng Mobiluncus.

Nhiễm trùng âm đao hiện diện ở 20% các phụ nữ trong giai đoan thai nghén va hầu hết la không có triệu chứng lâm sang.Nguy cơ sanh non tăng gấp hai lần ở các phụ nữ có nhiễm trùng âm đao va tăng gấp 5 lần nếu nhiễm trùng xuất hiện trước 16 tuần. Điều trị kháng sinh có thể diệt tận gốc nhiễm trùng nhưng không lam giảm nguy cơ sanh non tư nhiên.

Sàng lọc và dư phong tiền sản giật

Tiền sản giật la một trong những vấn đề quan trọng trong sản khoa. Cùng với xuất huyết va nhiễm trùng, tiền sản giật la một trong ba nguyên nhân hang đầu gây tử vong cho mẹ. Hiện nay tiền sản giật vẫn còn la nguyên nhân của ít nhất 50000 ca tử vong mẹ trên toan thế giới mỗi năm.

Không những gây nguy cơ cho mẹ, tiền sản giật còn la một trong những nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh vì những nguy cơ do việc phải chấm dứt thai kỳ sớm trên nền tảng một bao thai suy dinh dưỡng. Theo WHO (2005), tiền sản giật la nguyên nhân chính gây tử vong va bệnh tật của mẹ va chu sinh.

Sàng lọc TSG Kinh điển, việc tầm soát tiền sản giật được dưa trên tiền sử sản khoa (bản thân hay gia đình có tiền sản giật) va đặc tính của từng thai phụ như chủng tộc, tuổi, chỉ số khối cơ thể BMI, con so hay con ra. Tuy nhiên theo Poon va cs (2008), giá trị của phương pháp sang lọc nay rất thấp, chỉ giúp phát hiện được gần 40% các trường hợp tiền sản giật với tỷ lệ dương tính giả la 10%

Sàng lọc dựa trên Doppler động mạch tử cung ở quí 2:

Chúng ta đã biết cơ chế sinh bệnh học chính của tiền sản giật la do suy giảm sư xâm nhập vao các nguyên bao nuôi của hệ động mach xoăn va thất bai trong việc tái cấu trúc thanh các mach máu tai giường trao đổi tử cung – nhau lam tăng trở kháng trong các dòng chảy. Sư bất thường nay có thể đánh giá băng khảo sát Doppler mau động mach tử cung. Ở thai kỳ bình thường, trở kháng động mach tử cung sẽ giảm theo tuổi thai nhưng trong các thai kỳ tiền sản giật va thai chậm tăng trưởng, chỉ số trở kháng sẽ tăng.

Campbell S va cs (1983) la người đầu tiên mô tả việc đo trở kháng động mach tử cung ở quí hai thai kỳ. Va từ đây đã có rất nhiều nghiên cứu vể đánh giá chỉ số trở kháng động mach tử cung ở quí hai thai kỳ nhăm tìm ra các sản phụ có nguy cơ tiền sản giật. Theo nghiên cứu của Yu CK va cs (2005), các sản phụ có trở kháng động mach tử cung tăng (PI>95th ), thì tỷ số măc (LR) tăng 6 lần trong khi trở kháng động mach tử cung bình thường thì LR la 0.5. Tỷ lệ phát hiện tiền sản giật la 52% va nếu sang lọc phối hợp thêm với các yếu tố bệnh sử, tiền căn của thai phụ thì tỷ lệ phát hiện la 57% với tỷ lệ dương tính giả 10%.

Theo Onvudiwe va cs (2008), tầm soát phối hợp các yếu tố bệnh sử tiền căn của thai phụ với đo huyết áp động mach trung bình va siêu âm Doppler mau đo chỉ số PI động mach tử cung ở thai 22-24 tuần có thể phát hiện 100% tiền sản giật khởi phát sớm va 56.4% tiền sản giật khởi phát muộn với tỷ lệ dương tính giả la 10%

Tuy nhiên, đâu la điều bất lợi của sang lọc ở quí 2? Chúng ta đã biết từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, trên lâm sang băt đầu xuất hiện các triệu chứng của TSG. Do vậy nếu sang lọc TSG được thưc hiện ở quí 2 thì không có ý nghia về mặt lâm sang vì mục đích của việc



tầm soát la dư phòng. Vì vậy trong khoảng 5 năm trở lai đây, các nghiên cứu tập trung vao tầm soát TSG ở quí 1 thai kỳ nhăm có một khoảng hở từ thời điểm tầm soát (quí 1) đến thời điểm xuất hiện các triệu chứng trên lâm sang (quí 2) va có thể áp dụng một liệu pháp điều trị để dư phòng biến chứng nay.

Sàng lọc quí 1Việc tầm soát quí một cũng dưa trên các yếu tố bệnh sử, tiền căn thai phụ, đo huyết áp động mach trung bình, đo chỉ số PI động mach tử cung như ở quí 2 tuy nhiên điểm khác biệt la phối hợp thêm các chất sinh hoá PAPP-A va PLGF.

Theo nghiên cứu của R Akolekar va cs (2011), nếu chỉ dưa đơn thuần vao một chất sinh hoá đơn độc thì PlGF có giá trị sang lọc tiền sản giật khởi phát sớm cao nhất: 53.5% với tỷ lệ dương giả la 5% va 65% nếu tỷ lệ dương tính giả la 10%

Theo nghiên cứu mới nhất được của giáo sư Kypros Nicolaides va cs (2012) gồm 1426

(2.4%) thai tiền sản giật va 57.458 thai bình thường, sang lọc phối hợp các yếu tố bệnh sử va tiền căn của thai phụ, các dấu ấn sinh hoá (PlGF va PAPP-A), chỉ số PI động mach tử cung va trị số huyết áp động mach trung bình ở thai 11-13 tuần 6 ngay, tỷ lệ phát hiện đat đến 96% đối với tiền sản giật xuất hiện sớm cần chấm dứt thai kỳ trước 34 tuần va 54% tiền sản giật xuất hiện muộn với tỷ lệ dương tính giả la 10%.

Đo PI động mạch tử cung- Sản phụ đi tiểu sach

- Thưc hiện ngã bụng

- Căt dọc tử cung, xác định cổ tử cung với lỗ trong. Di chuyển đầu dò nhẹ nhang sang hai bên cổ tử cung va dùng cửa sổ Doppler mau để hiện thị động mach tử cung hai bên.

- Dùng Dopper xung để đo, cửa sổ Doppler để ở khoảng 2mm

- Khi xuất hiện 3 sóng đều nhau, sẽ đo trị số PI băng chế độ tư động

Dự phòng TSG

Aspirine đã được dùng trong điều trị dư phòng các trường hợp có nguy cơ thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai nguy cơ tiền sản giật từ những năm thập niên 1980. Tuy nhiên, thời điểm nay, sư dư phòng dưa trên những yếu tố nguy cơ tiền căn của thai phụ hoặc băng siêu âm Doppler đo PI động mach tử cung ở quí hai.

Chỉ trong khoảng 5 năm trở lai đây, các nghiên cứu mới tập trung vao hiệu quả của Aspirine liều thấp va dùng sớm trước 16 tuần đối với các thai kỳ có nguy cơ sau sang lọc phối hợp ở quí một. Theo E Bujold va cs (2012), dư phòng Aspirine sớm có thể lam giảm 50% tần suất TSG xuất hiện sớm. Theo Roberge va cs (2012), dư phòng sớm băng Aspirine có thể giảm 89% tỷ lệ sanh non của TSG ■



Bài này được biên soạn dựa trên tài liệu FMF. Các bạn hãy truy cập trang web: fetalmedicine.com để tham gia khoá học online và lấy bằng chứng nhận đạt chuẩn FMF trong siêu âm sàng lọc quí một: đo độ mờ da gáy, đo chiều dài cổ tử cung và Doppler đo PI động mạch tử cung.


1. R. Akolekar, E. Zaragoza, L. C. Y. Poon, S. Pepes And K. H. Nicolaides (2008) “Maternal serum placental growth factor at 11 + 0 to 13 + 6 weeks of gestation in the prediction of pre-eclampsia” Ultrasound Obstet Gynecol 32: 732–739

2. R. Akolekar1, Argyro Syngelaki1 and Kypros H. Nicolaides (2011) “Prediction of early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11–13 weeks” Prenat Diagn 31: 66–74.

3. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al (2010) “Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a metaanalysis.” Obstet Gynecol 116: 402–414.

4. I. Herraiz, D. Escribano, P. I. Go´ Mez-Arriaga, J. M. Herna´ Ndez-Garci´A,

M. A. Herraiz, And A. Galindo (2012) “Predictive value of sequential models of uterine artery Doppler in pregnancies at high risk for pre-eclampsia” Ultrasound Obstet Gynecol 40: 68–74

5. Kevin Harrington (2011) “Early screening for pre-eclampsia and intrauterine growth restriction” Ultrasound Obstet Gynecol 37: 623–624

6. A. Khalil, N. J. Cowans, K. Spencer, S. Goichman, H. Meiri And K. Harrington (2010) “First-trimester markers for the prediction of pre-eclampsia in women with a-priori high risk” Ultrasound Obstet Gynecol 35: 671–679

7. N. Onwudiwe, C. K. H. Yu, L. C. Y. Poon, I. Spiliopoulos And K. H. Nicolaides (2008) “Prediction of pre-eclampsia by a combination of maternal history, uterine artery Doppler and mean arterial pressure” Ultrasound Obstet Gynecol 32: 877–883

8. A. T. Papageorghiou (2008) “Predicting and preventing pre-eclampsia – where to next?” Ultrasound Obstet Gynecol 31: 367–370

9. L. C. Y. Poon, G. Karagiannis, A. Leal, X. C. Romero And K. H. Nicolaides (2009) “Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11–13 weeks” Ultrasound Obstet Gynecol 34: 497–502

10. W. Plasencia, N. Maiz, S. Bonino, C. Kaihura And K. H. Nicolaides (2007) “Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia” Obstet Gynecol 29: 135–140

11. M. D. Savvidou, M. Noori, J. M. Anderson, A. D. Hingorani And K. H. Nicolaides 2008 :Maternal endothelial function and serum concentrations of placental growth factor and soluble endoglin in women with abnormal placentation” Ultrasound Obstet Gynecol 32: 871–876

12. Yu CK, Smith GCS, Papageorghiou AT, Cacho AM, Nicolaides KH.(2005) “An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women.”AmJObstetGynecol;

193: 429–436.


CÔNG TY TNHH MTV THIT B Y T 509 Lê Vn S , P.2 , Q.Tân Bình , TP.HCM : (08)22480407 - 0908660826 - website : www.thietbiykhoa.org

Vi mc ích h tr thit b chn oán và iu tr bnh ti phòng mch riêng ca

Quý Bác s, Công ty Y C chúng tôi ch cung cp các loi thit b y t cao cp

sn xut ti Nht Bn, Hoa K, c, Anh, Hàn Quc nh sau :

Máy siêu âm hiu HONDA – sn xut ti Nht Bn Máy o in tim hiu SUZUKEN – sn xut ti Nht Bn Máy o lõang xng FURUNO – sn xut ti Nht Bn

Máy soi CTC, t lnh, t in vòng LEEP LEISEGANG – sn xut ti c Máy Doppler tim thai, Monitor Sn khoa ULTRATEC – sn xut ti Anh

Máy t, iu tr da bng Laser SNJ – sn xut ti Hàn Quc Máy theo dõi bnh nhân, o khí máu KTMED – sn xut ti Hàn Quc


Giới thiệu

Ngừa thai khẩn cấp (NTKC) la một biện pháp tránh thai được sử dụng sau giao hợp va trước khi trứng thụ tinh lam tổ, do đó NTKC không la biện pháp phá thai, ngoai ra NTKC cũng không la một biện pháp tránh thai thường qui nên chỉ được sử dụng trong những trường hợp cần “chữa cháy” tức la dùng sau các biện pháp tránh thai thường qui nhưng không đảm bảo an toan như bao cao su thủng, quên uống thuốc tránh thai hang ngay, bị hiếp dâm, không áp dụng biện pháp tránh thai nao...

Các biện pháp NTKC hiện nay và hiệu quả

Các phương pháp NTKC hiện nay có những loai sau đây:

- Công thức Yuzpe: thuốc nội tiết kết hợp (NTKH) dùng cho NTKC.

- Thuốc có thanh phần la Levonorgestrel đơn thuần.

- Dụng cụ tử cung (DCTC).1

- Ulipristal acetate.4

- Mifepristone liều thấp.

Hiệu quả và khuyến cáo sử dụng- Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, dụng cụ tử cung để ngừa thai khẩn cấp la hiệu quả cao nhất, với tỉ lệ thất bai khoảng 0,1%. Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa kỳ, DCTC để ngừa thai khẩn cấp còn được khuyến cáo la chọn lưa hang đầu cho vị thanh niên vì việc đặt dụng cụ tử cung cho người chưa sanh đẻ

không khó khăn va cũng không gia tăng tỉ lệ tai biến cũng như không ảnh hưởng đến tương lai sinh đẻ. Song khuyến cáo nay nên được cân nhăc cho từng điều kiện cụ thể, nhất la tai Việt nam khi sư hiểu biết của vị thanh niên tai Việt nam về sức khỏe sinh sản chưa cao, mặt khác theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chỉ định đặt dụng cụ tử cung chỉ áp dụng cho các phụ nữ đã sanh con.

- Ulipristal acetate có hiệu quả tránh thai cao gấp 2 lần so với Levonorgestrel. Mifepristone liều thấp cũng đat hiệu quả như Levonorgestrel. Levonorgestrel đơn liều hay đa liều đều có hiệu quả ngang nhau song đơn liều dễ sử dụng hơn đa liều nên được chấp nhận hơn. Viên thuốc ngừa thai kết hợp có hiệu quả NTKC thấp nhất, theo Trussell va cs,7 cứ 100 phụ nữ có quan hệ tình dục không an toan thì có khoảng 8 phụ nữ mang thai ngoai ý muốn, nhưng nếu dùng viên NTKH để NTKC thì chỉ có 2 phụ nữ mang thai ngoai ý muốn, tức la lam giảm 75% nguy cơ mang thai ngoai ý muốn. Nếu dùng Progetine đơn thuần để NTKC thì chỉ có 1 phụ nữ mang thai ngoai ý muốn, tức la lam giảm 88% nguy cơ mang thai ngoai ý muốn. Nếu dùng DCTC để NTKC thì chỉ có 0,1 phụ nữ mang thai ngoai ý muốn, tức la lam giảm 99% nguy cơ mang thai ngoai ý muốn.

Một điều lưu ý, hiệu quả NTKC thay đổi tùy thuộc vao thời gian từ khi có quan hệ tình dục không an toan đến khi sử dụng NTKC, do đó nên áp dụng NTKC cang sớm cang tốt sau giao hợp không an toan.

Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đề cần lưu ýHoàng Thị Diễm Tuyết*, Ts., Bs.* Bệnh viện Từ Dũ



Hiệu quả tránh thai Yuzpe Levonorgestrel

Dùng trước 24g sau GH 77% 95%

24-48g sau GH 36% 85%

49-72g sau GH 31% 58%

Ngoai ra, các viên nội tiết NTKC tỏ ra kém hiệu quả hơn đối với phụ nữ béo phì với BMI > 30 va những phụ nữ có việc quan hệ tình dục không an toan lập đi lập lai trong 1 chu kỳ, vì vậy đối với nhóm đối tượng nay được khuyến cáo chọn đặt dụng cụ tử cung để NTKC. Bên canh đó, một số thuốc tương tác cũng lam giảm hiệu quả của NTKC như Rifampicine, thuốc chống co giật…

Cơ chế tác dụng của NTKCCó nhiều cơ chế khác nhau tùy phương pháp NTKC:

- Ngăn trưởng thanh noãn.

- Ngăn quá trình rụng trứng.

- Thay đổi đặc tính chất nhầy CTC, cản trở di chuyển tinh trùng.

- Thay đổi nội mac tử cung lam giảm sư tiếp nhận lam tổ trứng đã thụ tinh.

- Giảm sư di chuyển, phát triển noãn đã thụ tinh cũng như ngăn cản quá trình kết dính để lam tổ tai nội mac tử cung.

Cơ chế NTKC thay đổi tùy theo không những từng phương pháp NTKC ma còn tùy theo thời điểm tương đối giữa giao hợp không an toan va rụng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.

Chỉ định và chống chỉ địnhNTKC chỉ có 1 chống chỉ định đó la đã biết mang thai. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nao về hệ quả của NTKC với thai nhưng cho đến nay cả NTKC với thuốc ngừa thai kết hợp lẫn Levonorgestrel đều không có băng

chứng thuốc gây quái thai.

Việc chỉ định dùng NTKC nên được áp dụng rộng rãi nhưng không lam dụng. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, việc cung cấp NTKC rộng rãi không lam giảm tỷ lệ áp dụng biện pháp tránh thai thường qui. NTKC nội tiết không lam tăng nguy cơ tăc mach

Levonorgestrel được khuyến cáo dùng cho các đối tượng:

- Tiền căn tăc mach.

- Tiền căn tai biến hay đột quỵ.

- Đau đầu (migrain) có triệu chứng thần kinh.

- Phụ nữ lớn tuổi có hút thuốc lá.

Dụng cụ tử cung được khuyến cáo dùng cho các đối tượng:

- Không có bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu.

- Không có nguy cơ bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Khám không phát hiện viêm âm đao hay CTC cấp.

Mifepristone liều thấp được chấp nhận tai một số nước trên thế giới tuy nhiên không được Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng, mặc dù hiệu quả của thuốc cao trong NTKC nhưng có tác dụng phụ gây chậm kinh nên dễ dang bỏ sót các trường hợp thất bai của NTKC, lam cho việc can thiệp các thai kỳ không mong muốn bị trì hoãn. Do đó, chỉ được khuyến cáo dùng cho một số đối tượng nhất định đặc biệt la đối tượng có học thức, có hiểu biết. Ngoai ra, việc phổ biến mifpristone



Ngừa thai khẩn cấp - Các vấn đê cần lưu ý

liều thấp rộng rải trên thị trường có thể bị lam dụng dùng trong mục đích khác như phá thai nội khoa thuộc lãnh vưc cần được quản lý thuốc mifepristone chặt chẽ.

Ulipristal acetate thuốc đã được Hiệp hội quản lý thuốc va thưc phẩm Hoa kỳ (FDA) chấp thuận song cũng chưa được phổ biến rộng rãi do thuốc còn khá mới va giá thanh còn cao.

Cách dùng

1. Viên thuốc NTKC Progestin đơn thuần - Ham lượng 75 mcg:

+ Uống viên I trong vòng 72g sau quan hệ tình dục không an toan

+ Uống viên II sau viên I: 12 g

- Ham lượng 150mcg: uống 1 viên duy nhất trong vòng 120g sau quan hệ tình dục không an toan

- Hiệu quả ngang nhau ở cả 2 cách dùng

2. Viên NTKC dạng NTKH- Uống lần I: 4-5 viên tùy ham lượng EE (tổng liều: 200µg EE + 1mg Progestin)

- Lập lai liều tương tư sau liều đầu 12g

- Bất cứ Thuốc ngừa thai kết hợp chứa thành phần Ethinyl Estradiol và Progestin đều có thể dùng NTKC

3. Dụng cụ tử cungĐặt cang sớm cang tốt sau giao hợp không an toan, có thể áp dụng tối đa 5 ngay sau giao hợp, nhưng phải đến cơ sở y tế để được khám va đặt DCTC.

4. Mifepristone hay Ulipristal acetate dùng 1 liều duy nhất

5. Theo dõi sau dùng NTKC

Độ an toàn

Hiệu quả của NTKC chỉ bảo vệ tránh mang thai ngoai ý muốn đối với các quan hệ tình dục trước đó, không bảo vệ quan hệ tình dục

sau dùng NTKC nên cho dù vừa mới dùng NTKC nhưng sau đó lai có quan hệ tình dục không an toan thì vẫn phải dùng lai.

NTKC an toan hơn nhiều so với mang thai ngoai ý muốn va phá thai. Theo thống kê ở Hoa kỳ, chưa có trường hợp tử vong hay biến chứng nặng nề liên quan đến NTKC. Ngay cả nhóm chống chỉ định dùng viên ngừa thai kết hợp để ngừa thai thường qui, vẫn có thể chọn lưa các thuốc NTKC khi cần thiết.

Chống chỉ định duy nhất của thuốc NTKC la có thai, va chống chỉ định DCTC la viêm vùng chậu hay bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Theo Polakow-Farkash S. va cs,5 NTKC an toan khi dùng cho các nhóm đối tượng đặc biệt như vị thanh niên, phụ nữ đang cho con bú. Ngoai ra, theo Webb A. va cs8 thì NTKC cũng an toan khi dùng cho các phụ nữ có tiền căn đột quỵ, thuyên tăc mach vì dùng nội tiết trong một thời gian ngăn nên không lam tăng nguy cơ bệnh thuyên tăc hay đột quỵ.

Một lưu ý quan trọng, theo Cleland K va cs,2 việc dùng NTKC không tăng nguy cơ thai ngoai tử cung như chúng ta thường nghi trước đây.

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ thường gặp như nôn, buồn nôn, rong kinh rong huyết. Các tác dụng phụ nay thường gặp ở NTKC với nội tiết kết hợp, giảm 50-70% với NTKC Progestin đơn thuần va hiếm gặp với Antiprogesterone. Nôn trong vòng 2g sau uống thuốc NTKC: uống lai thuốc khác hay dùng thuốc giảm nôn 01 giờ trước uống NTKC.

Theo Ellertson va cs,3 rong huyết khi dùng NTKC chiếm tỉ lệ khoảng 10%. Nếu dùng Progestine đơn thuần khoảng 12%, viên NTKH liều cao 8-10%. Số ngay ra huyết trung bình sau dùng NTKC: 1 ngay 23%, 2 ngay 37%, 3 ngay 20%, 4 ngay 10%, 5 ngay trở lên la 10%.


Tỉ lệ có kinh lai sau dùng NTKC nội tiết: 13% trễ ≥ 8 ngay, 15% trễ 4-7 ngay, 61% trong vòng± 3 ngay, 11% có kinh sớm (>3 ngay).

Cần lưu ý, nên khám phụ khoa hay thử que tránh thai nhanh nếu kinh trễ hơn 3 tuần nhăm loai trừ các trường hợp thất bai của NTKC. Đặc biệt nhóm Mifepristone liều thấp có tỉ lệ trễ kinh cao sau dùng NTKC nên cần lưu ý kiểm tra sớm để có biện pháp can thiệp phù hợp khi thất bai với NTKC.

Theo Raman-Wilms L. va cs,6 không có băng chứng thuốc NTKC gây quái thai đồng thời các nghiên cứu cho thấy NTKC với Yuzpe hay Progestin đơn thuần không tăng nguy cơ thai DTBS. Do đó, NTKC không có chỉ định chấm dứt thai kỳ nếu có thai ngoai ý muốn.

Đối với các trường hợp rong kinh rong huyết, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới 9 chọn lưa hang đầu điều trị la thuốc kháng viêm không chứa steroids, ngoai ra nếu dùng Levonorgestrel đơn thuần có thể bổ sung estradiol vi thiếu Estrogen tương đối.

Kết luận

Ngừa thai khẩn cấp nên được phổ biến rộng, cung cấp dễ dang nhăm góp phần giảm tỷ lệ mang thai ngoai ý muốn. Tuy nhiên việc sử dụng đứng đăn các biện pháp NTKC hết sức quan trọng vì liên quan đến hiệu quả của NTKC ■

Tài liệu tham khảo1. ACOG Committee Opinion No. 392: Intrauterine

Device and Adolescents. Obstet Gynecol. 2007;110:1493-5

2. Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Haoping Z. Ectopic pregnancy and emergency contraception: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:1263-6

3. Ellertson et al. Obstet Gynecol. 2003, 6: 124- 157

4. Fine P, Mathé H, Ginde S, et al. Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for emergency contraception. Obstet Gynecol. 2010;115(2 Pt 1):257-63.

5. Polakow-Farkash S, Gilad O, Merlob P, Stahl B, Yogev Y, Klinger G. Levonorgestrel used for emergency contraception during lactation-A prospective observational cohort study on maternal and infant safety. J Matern Fetal Neonatal Med, in press

6. Raman-Wilms L, Tseng AL, Wighardt S, Einarson TR, Koren G. Fetal genital effects of first-trimester sex hormone exposure: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 1995;85:141-9.

7. Trussell J, Ellertson C, von Hertzen H, et al. Estimating the effectiveness of emergency contraceptive pills. Contraception. 2003;67:259-65.

8. Webb A, Taberner D. Clotting factors after emergency contraception. Adv Contraception. 1993;9:75-82.

9. World Health Organization, International Consortium for Emergency Contraception, International, Federation of Obstetrics and Gynecology, and International Planned Parenthood Federation. Fact sheet on the safety of levonorgestrel-alone emergency contraceptive pills (LNG ECPs). WHO; 2010 [cited 2012 Jan 4]. Available from http://www.cecinfo.org/PDF/WHO_RHR_HRP_10.06_eng.pdf

HÀ NỘIPhòng 1102, Lầu 11 – Capital Tower109 Trần Hưng Đạo, Q. Hoàn Kiếm, Hà NộiTel: (84.4) 3761 7661 - Fax: (84.4) 3761 7665

VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI VIỆT NAMHỒ CHÍ MINH2A Nguyễn Văn Hưởng, Thảo ĐiềnQuận 2, TP. Hồ Chí MinhTel: (84.8) 3744 2655 - Fax: (84.8) 3744 2654

Thuoác ngöøa thai khaån caáp

viên duy nhất

Thuoác ngöøa tT

Đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi dùngSố giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký quảng cáo thuốccủa Cục Quản lý Dược: 0099/13/QLD-TT, ngày 08 tháng 04 năm 2013Ngày in tài liệu: xx tháng xx năm xxxx

THAØNH PHAÀN: Moãi vieân neùn chöùa 1,5 mg levonorgestrel.QUI CAÙCH ÑOÙNG GOÙI: Moãi hoäp thuoác chöùa 1 væ x 1 vieân neùn.CHÆ ÑÒNH: Thuoác ngöøa thai khaån caáp,duøng trong voøng 72 giôø sau giao hôïp khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai, hoaëc bieän phaùp traùnh thai ñaõ duøng khoâng ñaït hieäu quaû.CHOÁNG CHÆ ÑÒNH: Dò öùng vôùi baát cöù thaønh phaàn naøo cuûa thuoác; beänh gan naëng;phụ nữ mang thai.THAÄN TROÏNG: Khoâng duøng quaù moät lieàu trong cuøng moät chu kyø kinh nguyeät. Phuï nöõ mang thai hoặc nghi ngờ mangï thai; treã kinh, hoaëc kyø kinh cuoái baát thöôøng;sau giao hôïp khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai,xaûy ra ñaõ quaù 72 giôø; beänh ñöôøng ruột; beänh gan naëng. Phuï nöõ coù thai: khoâng ñöôïc duøng thuoác naøy. Neáu vaãn coù thai sau khi duøng thuoác, caàn phaûi gaëp baùc só. Khoâng coù baèng chöùng naøo cho thaáy Postinor-1 gaây haïi ñeán thai nhi, nhöng baùc só caàn phaûi chaån ñoaùn tình traïng thai ngoaøi töû cung. Vieäc gaëp baùc só ñaëc bieät quan troïng neáu caûm thaáy ñau buïng naëng sau khi duøng Postinor-1, hoaëc neáu ñaõ coù laàn mang thai ngoaøi töû cung, phaãu thuaät buoàng tröùng hoaëc vieâm khung chaäu. Phuï nöõ cho con buù: Coù moät löôïng raát nhoû hoaït chaát cuûa thuoác coù theå ñi vaøo trong söõa meï. Ñieàu naøy khoâng ñöôïc cho laø coù haïi ñoái vôùi em beù, nhöng coù theå uoáng thuoác ngay sau khi cho beù buù thì khoaûng thôøi gian töø luùc uoáng thuoác ñeán laàn cho buù sau ñuû xa ñeå laøm giaûm löôïng thuoác trong söõa maø beù coù theå buù phaûi.Taùc ñoäng cuûa thuoác treân khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy: Chöa coù nghieân cöùu naøo veà taùc duïng cuûa thuoác treân khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy.LIEÀU DUØNG VAØ CAÙCH DUØNG: Uoáng ngay moät vieân thuoác,caøng sôùm caøng toát trong 12 giôø ñaàu vaø khoâng ñeå muoän hôn 72 giôø sau giao hôïp khoâng duøng bieän phaùp traùnh thai. Uoáng thuoác nguyeân vieân vaø coù theå uoáng vôùi nöôùc neáu caàn. Coù theå duøng Postinor-1 thöôøng xuyeân nhö theá naøo? Chæ ñöôïc duøng Postinor-1 khi caàn phaûi traùnh thai khaån caáp, khoâng duøng nhö moät bieän phaùp traùnh thai thöôøng xuyeân. Neáu duøng Postinor-1 hôn moät laàn trong cuøng moät chu kyø kinh,kinh nguyeät coù theå bò roái loaïn.Caàn phaûi laøm gì neáu bò noân? Neáu bò noân trong voøng 3 giôø sau khi uoáng thuoác, caàn phaûi uoáng theâm 1 vieân nöõa. Haõy gaëp baùc só, döôïc só, y só thöïc haønh hoaëc tö vaán taïi phoøng khaùm keá hoaïch hoùa gia ñình ñeå xin lôøi khuyeân veà vieäc uoáng buø naøy. Neáu lôõ uoáng quaù nhieàu vieân cuøng moät luùc thì phaûi laøm sao? Chöa coù baùo caùo naøo veà nhöõng taùc haïi traàm troïng do vieäc uoáng cuøng luùc quaù nhieàu vieân thuoác naøy nhöng coù theå seõ bò buoàn noân, noân, hoaëc xuaát huyeát aâm ñaïo. Baïn haõy gaëp baùc só, döôïc só, caùc y só thöïc haønh hoaëc tö vaán taïi caùc phoøng khaùm veà keá hoaïch hoùa gia ñình ñeå xin lôøi khuyeân, ñaëc bieät laø neáu baïn bò noân vì nhö vaäy thuoác coù theå khoâng ñaït hieäu quaû. Sau khi duøng Postinor-1, caàn löu yù ñieàu gì? Neáu baïn ñaõ duøng thuoác maø vaãn coù thai, vieäc sôùm gaëp baùc só laø raát quan troïng. Tröôøng hôïp khoâng ñang duøng thuoác traùnh thai thöôøng xuyeân, sau khi ñaõ uoáng Postinor-1, caàn phaûi söû duïng bao cao su hoaëc maøng chaén dieät tinh truøng ñeå traùnh thai trong caùc laàn giao hôïp sau cho tôùi khi haønh kinh. Do Postinor-1 khoâng coù taùc duïng traùnh thai cho nhöõng laàn giao hôïp sau. Ba tuaàn sau khi duøng Postinor-1, neân gaëp baùc só ñeå ñöôïc xaùc ñònh laø thuoác ñaõ coù taùc duïng. Neáu kinh nguyeät bị treã hôn 5 ngaøy, hoaëc kinh ra nhieàu hay ít hôn bình thöôøng, caàn gaëp baùc só caøng sôùm caøng toát. Tröôøng hôïp vaãn tieáp tuïc duøng caùc phöông phaùp traùnh thai thöôøng xuyeân coù chöùa hormone vaø khoâng coù kinh vaøo khoaûng thôøi gian uoáng caùc vieân khoâng hoaït chaát, caàn gaëp baùc só ngay ñeå xaùc ñònh coù thai hay khoâng. TÖÔNG TAÙC THUOÁC: Barbitu-rat, hoaëc caùc thuoác khaùc duøng ñeå ñieàu trò beänh ñoäng kinh (nhö pirimidon, phenytoin, carba- -mazepin). Thuoác trò beänh lao (nhö rifampicin, rifabutin). Thuoác trò nhieãm HIV (rito - navir).Thuoác ñieàu trò nhieãm naám (griseofulvin). Caùc loaïi thaûo döôïc chöùa coû St. John (hypericum perforatum). Cyclosporin. TAÙC DUÏNG KHOÂNG MONG MUOÁN: Buoàn noân sau khi duøng thuốc, noân, kinh nguyeät thay ñoåi, xuaát huyeát baát thöôøng hoaëc xuaát huyeát laám taám trong thôøi gian sau duøng thuoác cho ñeán kyø kinh tieáp theo. Caêng töùc vuù, nhöùc ñaàu, ñau buïng döôùi, tieâu chaûy, choùng maët hoaëc meät moûi sau khi söû duïng thuoác. Nhöõng trieäu chöùng naøy seõ giaûm daàn sau vaøi ngaøy.Thoâng baùo cho baùc syõ nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán gaëp phaûi khi söû duïng thuoác.

THÔNG TIN SẢN PHẨM


Cấu tao và chức năng của các acid béo Omega-3 đối với hoat động tế bào

Chất béo la thanh phần quan trọng của cơ thể, chiếm tới 60% ở não va tất cả mang tế bao. Một điều quan trọng la mang tế bao phải chứa đủ lượng acid béo omega-3 nhăm đảm bảo tính đan hồi va mềm dẻo để có thể đáp ứng tốt với các kích thích khác nhau. Mang tế bao cứng sẽ không phản ứng tối ưu với các kích thích, ví dụ với các hormone như Insulin dẫn tới giảm độ nhay của tế bao với insulin gây tăng đường huyết, phát triển hội chứng chuyển hóa va đái tháo đường. Nếu các acid béo bão hòa trong mang được thay thế băng các acid béo omega-3, độ nhay của mang tế bao với insulin sẽ tăng lên va nguy cơ đái tháo đường sẽ giảm. Tương tư như vậy, các acid béo omega-3 có thể lam tăng độ nhay cảm của tế bao với các hormone va kích thích khác.

Các acid béo la thanh phần quan trọng nhất của chất béo. Có 2 loai acid béo: acid béo no va chưa no. Acid béo chưa no la các acid béo có chứa 1 hay nhiều nối đôi, cang nhiều nối đôi thì acid béo cang manh va nhay cảm với

Vai tro của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sảnVũ Thị Nhung*, PGS.,TS.*Bộ môn Phụ Sản ĐHYK Pham Ngọc Thach TpHCM


Nguồn: Metabolic Syndrome and related disorders.8.

Các acid béo Omega-3 điển hình la EPA (eicosapentaenoic acid) va DHA (docosahexaenoic acid). Omega-3 va Omega-6 có cấu trúc va vai trò khác nhau trong cơ thể va tỷ lệ thích hợp đối với 2 nhóm acid béo nay la 1:1 /2:1.

oxy. Acid béo no có ở động vật sống trên mặt đất, acid béo chưa no có trong thưc vật va thịt (Omega-6), dầu cá ( Omega-3). Có 2 nhóm acid béo chưa no chuỗi dai la Omega-3 va Omega-6. Đây la các acid béo thiết yếu ma cơ thể không tư tổng hợp được va phải lấy từ thức ăn. Omega-3 có dây nối đôi đầu tiên tai C ở vị trí số 3 va Omega-6 có dây nối đôi đầu tiện tai C số 6.

Bảng 1. So sánh Omega-3 và Omega-6

Omega-3 (Eicosanoid “Tốt”) Omega-6 (Eicosanoid “xấu”)Ngăn cục máu đông gây ra do ngưng kết tiểu cầu Tăng cục máu đông gây ra do ngưng kết tiểu cầuLàm dan mạch máu Làm co mạch máuGiảm đau Tăng cảm giác đauGiảm sư phân bào Tăng sư phân bàoTăng cường hệ miễn dịch Ức chế hệ miễn dịchCải thiện chức năng hoạt động nao bộ Suy giảm chức năng hoạt động nao bộ


Vai tro của acid béo Omega-3 - tiền chất tao Eicosanoid 3

Omega-3 la những thanh tố rất quan trọng của mang tế bao va quyết định tới các đặc tính sinh lý của mang tế bao như khả năng linh động của mang. Đặc tính nay liên quan tới cấu trúc của acid béo. Các acid béo bão hòa có cấu trúc thẳng trong khi đó các acid béo omega-3 như DHA, EPA lai có cấu trúc cong đáng kể do có nhiều nối đôi. Các acid béo no thì thẳng, xếp canh nhau trong mang tế bao trong khi các acid béo EPA, DHA không thể xếp canh nhau, chúng tao ra nhiều khoảng trống hơn khiến cho tế bao trở nên mềm dẻo hơn, ít cứng hơn.

Độ mềm dẻo rất quan trọng đối với nhiều quá trình khác nhau của mang như hoat tính enzym, chức năng của các thụ thể, tính thấm qua mang của các ion…đóng vai trò quan trọng đối với chức năng của tế bao. Mặt khác acid béo Omega-3 cũng la tiền chất của các eicosanoid “tốt”. Trong khi đó, acid béo omega-6 arachidonic biến đổi thanh:

- Prostglandine E2 (PGE2) lam suy yếu hệ miễn dich.

- Thromboxane A2 (TXA2) lam ngưng kết tiểu cầu tao cục máu đông, co thăt động mach, rung thất.

- Leukotriene B4 (LTB4) gây viêm.

Nguồn: Phytochemicals: Nutrient-Gene Interactions.4

Ngược lai, acid béo omega-3 EPA lai la tiền chất của các eicosanoid 3 gồm PGE3, TXA3 va LTB5 có tác dụng tốt trên hoat động tế bao của tim, mach máu, khớp va da. Đặc

biệt la có các chất kháng viêm mới được sản xuất từ DHA, EPA như resolving, protectin, docosatriens.

Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản


Vai tro của Omega-3 đối với khả năng sinh sản

Cách đây 50 năm, phụ nữ quan tâm đến vấn đề tránh thai, ngay nay họ quan tâm tới vấn đề lam sao để có thai. Một trong số các nguyên nhân la do mang thai trễ, chế độ ít Omega-3 dẫn tới mất cân băng eicosanoids.

Một chế độ ăn có ham lượng carbohydrate cao dẫn tới tăng nồng độ insulin trong máu có thể lam giảm khả năng sinh sản, trong khi đó tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxan. Ngược lai, bổ sung Omega-3 có thể dẫn tới tăng khả năng sinh sản. Rubinstein va cs nghiên cứu trên 298 bệnh nhân vô sinh có lam IVF trong một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên có nhóm đối chứng10. Cùng với kích thích buồng trứng, 50% phụ nữ trong nhóm nghiên cứu sử dụng Aspirin 100 mg/ngay so với nhóm đối chứng không dùng Aspirin. Kết quả điều

trị Aspirin liều thấp lam tăng tỷ lệ mang thai từ 28% lên 45% va đat tỷ lệ cấy phôi thanh công tăng gấp đôi. Aspirin cũng như dầu cá lam giảm sản xuất thromboxan ở tế bao nội mac tử cung, cải thiện khả năng lam tổ.

Người ta thấy răng với các bệnh nhân IVF có lượng máu đến tử cung thấp sẽ giảm khả năng thụ thai. Máu đến tử cung được cải thiện băng Aspirin hay dầu cá, các chất nay lam giảm thromboxan (TXA2) dẫn tới tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxan giúp giảm trở kháng mach máu tử cung, tăng tưới máu tử cung (prostacyclin la loai eicosanoid gây giãn mach, TXA2 la loai eicosanoid gây co mach). Bên canh đó, dầu cá còn cải thiện khả năng lam tổ của trứng đã thụ tinh nhờ canh tranh với acid arachidonic dẫn tới giảm sản xuất eicosanoid gây viêm, kết quả la lam tăng tỷ lệ thụ thai va chuyển phôi thanh công ở phụ nữ được lam thụ tinh trong ống nghiệm.1,10

Nguồn: Distribution, interconversion and dose response of n-3 fatty acids in humans. 3

Chống viêm

Đáp ứng miễn dịch

Chuyển hóa

Dẫn truyền thần kinh



Vai trò của DHA, EPA trong hỗ trợ Sức khỏe sinh sản

Omega-3 và thai kỳ

Giảm nguy cơ sanh non: Việc bổ sung đầy đủ Omega-3 cho người mẹ khi mang thai có ảnh hưởng lớn tới sư phát triển của đứa trẻ sau khi sinh. Các kết quả nghiên cứu cho thấy bổ sung dầu cá từ tuần 30 của thai kỳ giúp giảm nguy cơ sinh non tới 40-50% vì Omega3 lam tăng prostacyclin giúp giảm sư co cơ tử cung.6 Việc bổ sung dầu cá chứa acid béo Omega-3 cũng giúp tăng cân nặng khi sinh của trẻ tới 100g.6 Người ta cho răng dầu cá kéo dai thai kỳ do thay đổi sư cân băng giữa các eicosanoid tham gia vao quá trình chuyển da, tăng mức độ tăng trưởng của thai nhi do cải thiện dòng máu tới nhau thai. Những phụ nữ ăn ít hải sản trong giai đoan sớm của thai kỳ có nguy cơ sinh non cao hơn, trẻ khi sinh có cân nặng thấp hơn so với nhóm phụ nữ ăn nhiều hải sản hơn. Một nghiên cứu tiến hanh trên 9.000 phụ nữ Đan mach (2002) cho thấy chế độ ăn ít hải sản có liên quan tới sinh non va trẻ nhẹ cân, nhất la khi ăn dưới 0,15 mg acid béo Omega-3 mỗi ngay7. Trong số những người không bao giờ ăn cá có tới 7,1% sinh non so với 1,9% ở nhóm phụ nữ ăn cá ít nhất 1 lần/ tuần

Giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ: Bổ sung dầu cá cũng ngăn ngừa đái tháo đường thai kỳ do tăng độ nhay cảm mang tế bao với insulin,9 giảm tình trang đề kháng insulin va như vậy la có thể ngừa đái tháo đường thai kỳ.

Phòng ngừa tiền sản giật-sản giật: Tiền sản giật la một trong những biến chứng nặng nề trong thai kỳ thường xảy ra ở khoảng 6% phụ nữ mang thai va thường phát triển ở 3 tháng cuối thai kỳ, đặc trưng bởi các triệu chứng: huyết áp cao, protein niệu va phù. Các nghiên cứu lâm sang cho thấy có sư giảm sản xuất prostacyclin la loai eicosanoid gây giãn mach, nhưng không tăng sản xuất TXA2 la loai eicosanoid gây co mach-trước khi khởi phát tiền sản giật.5 Khi nồng độ TXA2 trong

tuần hoan nhau thai tăng cao sẽ dẫn đến giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan. Kết quả la lam tăng sư co mach dẫn tới tổn thương bánh nhau.11 Bổ sung Omega-3 giúp lam giảm TXA2, tăng prostacyclin sẽ có thể ngừa tiền sản giật, Acid béo omega-3 không chỉ lam giảm TXA2 ma còn lam tăng prostacyclin nên có thể la một lưa chọn nhăm ngăn ngừa tiền sản giật.

Ảnh hưởng đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

Bổ sung dầu cá trong thai kỳ cũng rất quan trọng đối với sư phát triển của não bộ thai nhi. Nhu cầu DHA của thai nhi cao nhất ở 3 thang cuối thai kỳ. Sau khi sinh, người mẹ vẫn nên tiếp tục bổ sung omega-3, nhất la khi mẹ cho bú để hỗ trợ cho sư phát triển nhanh chóng não bộ của trẻ sơ sinh đồng thời giảm nguy cơ trầm cảm sau sinh ở mẹ.

Mới đây vao năm 2008, nhóm các chuyên gia dinh dưỡng va nhi khoa tai châu Âu đã cùng đat được sử đồng thuận về vai trò của các acid béo chưa no chuỗi dai đối với phụ nữ mang thai, cho con bú va trẻ nhỏ. Trong đó có nhấn manh các acid béo chưa no chuỗi dai DHA cần được tích lũy đủ trong não bộ va các mô khác của thai nhi va giai đoan sớm sau khi sinh. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy mỗi liên quan giữa lượng cá béo, dầu cá chứa acid béo chưa no chuỗi dai trong qúa trình mang thai va cho con bú với sư phát triển khả năng nhìn va nhận thức cũng như các chức năng khác của trẻ nhỏ. Phụ nữ mang thai va cho con bú cần đat được ít nhất 200 mg DHA mỗi ngay. Việc bổ sung tiền chất ALA cho thấy không có hiệu quả trong sư tích lũy DHA tai não thai nhi so với bổ sung trưc tiếp DHA.2

Kết luận

Các acid béo Omega-3 (DHA, EPA) cần thiết cho các trường hợp phụ nữ hiếm muộn, những người cần được hỗ trợ sinh sản, có tiền sử gia


đình về dị ứng, các vấn đề về phát triển, hanh vi hay tâm thần; có nguy cơ sinh non, tiền sử sinh non; có nguy cơ rối loan chuyển hóa như đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, béo phì va phụ nữ mang thai ở lứa tuổi không lỹ tưởng ( > 34 tuổi hoặc dưới 21 tuổi) ■

Tài liệu tham khảo1. Engstrom K et al. Whole blood production of

thromboxane, prostacyclin and leukotriene B4 after dietary fish oil supplementation in men. Effect of vitamine E. Prostaglandins Leukot Essent Fatty acids 1996;54:419-425

2. Koletzko B, Lien E, Agostoni C. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations.J Perinat Med.36(2008): 5-14

3. Linda M Arterburn, Eileen Bailey Hall, Harry Oken. Distribution, interconversion and dose response of n-3 fatty acids in humans. Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):1467S–76S+

4. Mark S. Meskin (2006) Evolutionary Aspects of Diet, the Omega-6/Omega-3 Ratio, and Gene Expression. Phytochemicals: Nutrient-Gene Interactions pp 137-159

5. Mills JL et al. Prostacyclin and thromboxane changes predating clinical onset of preeclampsia: a multicenter prospective study. JAMA 1999;282:356-362

6. Olsen SF et al. Randomised controlled trial of effect of fish-oil supplementation on pregnancy duration.Lancet 1992;339:1003-1007

7. Olsen, S. F., and Secher, N. J. Low consumption of seafood in early pregnancy as a risk factor for preterm delivery: prospective cohort study. BMJ. 324:1-5, 2002

8. Pia Saldeen et al. Omega-3 Fatty Acids: Structure, Function, and Relation to the Metabolic Syndrome, Infertility, and Pregnancy.Metabolic Syndrome and related disorders. Vol 4, No.2, 2006: 138-148

9. Popp-Snijders et al. Dietary supplementation of omega-3 polyunsaturated fatty acids improves insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetes. Diabetes Res 1987;4:141-147

10. Rubinstein M, Marazzi A, Polak de FE. Low-dose aspirin treatment improves ovarian responsiveness, uterine and ovarian blood flow velocity, implantation, and pregnancy rates in patients undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled assay. Fertil Steril. 1999;71:825–829

11. Saldeen P., Olofsson P., Laurini RN Structural, functional and circulatory placental changes associated with impaired glucose metabolism. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105:136-42

12. Saldeen &Saldeen (2004) Women and omega-3 Fatty acid. Obst Gynecol Surv 59,722-730,quiz 745-746 (Review)130

o

5

3


NỘI TIẾT THAY THẾ - NHỮNG TIỆN ÍCH MỚI CHO PHỤ NỮ MÃN KINHNgười dịch: Tăng Quang Thái, BS*

Theo Fran Lowry, HRT Benefits Newly Menopausal Women, No CV Harm, Medscape Medical News, October 3, 2012.*Bệnh viện Hùng Vương

Kronos Early Estrogen Prevention study (KEEPS)

Tai Hội nghị thường niên của Hội Mãn Kinh Băc Mỹ (North American Menopause Society) ngay 3/10/2012 ( cập nhật ngay 4/10/2012) những nha nghiên cứu cho răng liệu pháp nội tiết thay thế (HRT) với estrogen liều thấp dùng theo đường uống hay dán ngoai da va progesteron được sử dung hăng tháng theo chu kỳ dùng ngay sau khi băt đầu mãn kinh cải thiện được các triệu chứng suy nhươc thần kinh, lo âu va các khả năng nhận thức ở những phụ nữ khỏe manh

Nhưng theo kết quả nghiên cứu mang tên “Kronos Early Estrogen Prevention study” (KEEPS), có lẽ điều quan trọng nhất la liệu pháp nội tiết thay thế (HRT) nay không gây ra nguy cơ bệnh lý về tim mach.

Các dữ liệu của KEEPS được quản lý chặt va không được phổ biến cho báo chí cũng như cho các thanh viên của NAMS. nhưng nghiên cứu phát sinh ra nhiều điều bất ngờ, được báo cáo tai hội nghị.

KEEPS la một nghiên cứu lâm sang ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng kéo dai trong 4 năm, thưc hiện trên những phụ nữ khỏe manh từ 42 đến 58 tuổi (trung bình la 52 tuổi), thời điểm nhận vao nghiên cứu la sau khi mãn kinh trong vòng 3 năm.

Những đối tượng nghiên cứu được săp xếp ngẫu nhiên vao 1 trong 3 nhóm sau đây, va tất cả đều được cho uống progesterone hat mịn (Prometrium) theo chu kỳ:

• Nhóm uống Estrogen liên hợp từ ngưa (CEE) la Premarin 0,45mg/ngay, loai nay có liều thấp hơn Estrogen 0.625 mg/ ngay được dùng trong nghiên cứu Women’s Health Initiative ( WHI)

• Nhóm dùng Estrogen dán ngoai da (miếng dán Climara) 50μg/ ngay

• Nhóm dùng giả dược.

Để đánh giá mức độ gây hai đến tim mach, các nha nghiên cứu đánh giá độ day lớp nội mac của động mach cảnh (CIMT) va lượng canxi trong động mach vanh(CAC).

Thêm vao đó, 662 phụ nữ đồng ý tham gia phần nhận thức của KEEPS, trong đó họ sẽ được đánh giá tác dụng của HRT trên khả năng nhận thức va trang thái tinh thần trong suốt 4 năm thử nghiệm KEEPS

Thử nghiệm nay đã được thưc hiện tai 9 trung tâm ở Mỹ. Ngoai những nghiên cứu về CIMT va CAC như những dấu ấn sinh học của bệnh lý tim mach va khả năng nhận thức, nghiên cứu còn đánh giá vể những triệu chứng do sư thiếu hụt nội tiết ở độ tuổi mãn kinh va chức năng tình dục trong 4 năm ma người phụ nữ dùng HRT.



Một số nhận xét về kết quả nghiên cứu KEEPS:

Ảnh hưởng trên chuyển hóa: Loai CEE uống (không phải loai dán ngoai da) liên quan đến sư tăng nồng độ HDL. Tuy nhiên CEE cũng lam tăng triglyceride máu trong khi Estrogen dán không có các tác dụng nay ma có vẻ cải thiện sư nhay cảm tế bao đối với insuline.

Sự cải thiện có ý nghĩa đối với tình trạng suy nhược, lo âu, và căng thẳng. Trong thời điểm 4 năm, những người phụ nữ sử dụng estrogen băng đường uống va estrogen băng miếng dán đã cho thấy không có băng chứng về tác dụng phụ trên trí nhớ so với nhóm dùng giả dược. Ngược lai các nghiên cứu trong WHI chỉ ra răng trong việc dùng liệu pháp nội tiết đối với phụ nữ mãn kinh lớn tuổi có thể lam tăng nguy cơ đối với chứng mất trí nhớ.

Với liệu pháp nội tiết khi băt đầu dùng sớm hơn đối với phụ nữ ở độ tuổi mãn kinh trong KEEPS cải thiện những triệu chứng suy nhược, lo âu,va căng thẳng. Có sư khác nhau trong việc sử dụng estrogen ở nghiên cứu KEEPS so với những phụ nữ trong nghiên cứu WHI, những yếu tố nay góp phần lam nên sư khác nhau trong kết quả của KEEPS.

Một trong những giả thuyết la do dang progesteron sử dụng trong WHI, medroxyprogesterone thì khác với KEEPS đã dùng progesteron hat mịn la một dang progesteron tư nhiên. Nhóm nghiên cứu chăc chăn răng không có tác dụng phụ với dang progeateron nay, nó được dùng theo chu kì, va sử dụng hăng ngay như Provera trong WHI.

Tác động trên huyết áp: Không có sư khác biệt tác động trên huyết áp tâm thu va tâm trương giữa các loai Estrogen thay thế, điều nay khác với kết quả nghiên cứu WHI trong đó dùng Estrogen tổng hợp uống với liều cao

hơn KEEPS đã lam huyết áp tăng cao.

Ảnh hưởng trên tim mạch: Dùng liệu pháp nội tiết thay thế kết hợp Estrogen va progesterone cho những người mới mãn kinh không ảnh hưởng xấu đến tim mach

TS. BS JoAnn E. Manson, giáo sư bộ môn sức khỏe phụ nữ trường Y Harvard va la trưởng phòng Y tế dư phòng tai Brigham va Bệnh viện Phụ nữ, Boston, Massachusetts cho biết liệu pháp hormon thay thế chỉ có thể dùng để điều trị các triệu chứng mãn kinh. Chưa có gì chăn chăc để nói băt đầu dùng nội tiết thay thế trong thời điểm nay sẽ giúp ngăn ngừa các bệnh lý tim mach hay suy giảm nhận thức nhưng những người phụ nữ có dấu hiệu mãn kinh sử dụng liệu pháp nội tiết thay thế trong 4 năm nghiên cứu đã cho thấy nhiều kết quả khả quan, giúp lam giảm những triệu chứng do mãn kinh va cải thiện chất lượng cuộc sống.

KEEPS đã tìm kiếm IMT động mach cảnh va canxi ở động mach vanh, cả 2 yếu tố chỉ thị nay không chỉ ra được sư khác nhau giữa giả dược va hormon thay thế. Từ quan điểm đó, thì đây la một tin tốt cho phụ nữ. Đối với bác si lâm sang sẽ có sư yên tâm vì HRT không lam tăng nguy cơ bệnh lý tim mach.

Ngoai ra, theo TS.BS Wulf Utian, giám đốc điều hanh của Hội Mãn Kinh Băc Mỹ (NAMS) cũng đồng thuận với kết quả của KEEPS. Ông mong răng estrogen sẽ cải thiện vị thế của nó, va điều đó được xác nhận bởi nhiều nha nghiên cứu khác nhau, phần lớn la những nha nghiên cứu Châu Âu. Ông hy vọng răng nghiên cứu sẽ la một hy vọng mới cho phụ nữ va những nha cung cấp, vì nó thật sư chỉ ra những điều còn thiếu sót trong báo cáo của WHI. Mười năm sau báo cáo của WHI, tất cả các nghiên cứu gần đây tiết lộ răng WHI lo sợ việc sử dụng nội tiết đai tra sẽ tăng nguy cơ ung thư vú. Tiến si Utian cho răng tất cả những lo sợ nay mang tính chủ quan của WHI ■

Nội tiết thay thế - những tiện ích mới cho phụ nữ mãn kinh


THÔNG TIN

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh và những hoat động trong Quý II/2013

Hội thảo cập nhật thông tin về Ngừa thai và Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

Hoat động Giáo dục sức khỏe

Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh trong quý II/2013 đã tiếp tục phối hợp cùng Bộ môn Sản Phụ khoa trường Đai học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tổ chức Hội thảo Cập nhật thông tin về Ngừa thai (26/4/2013). Hội thảo thu hút hơn 700 bác si chuyên nganh Sản phụ khoa tham gia. Tai hội thảo đã có nhiều báo cáo va những kinh nghiệm về vấn đề ngừa thai va sử dụng thuốc ngừa thai khẩn cấp được các chuyên gia chia sẻ.

Thứ bảy 01/6/2013, Hội thảo danh cho chuyên gia phụ khoa Chẩn đoán Ung thư cổ tử cung: vai trò của một số chỉ thị sinh học được tổ chức tai KS Novotel với khoảng 40 khách mời.

Phối hợp với Cty MSD tổ chức các buổi tuyên truyền giáo dục về các biện pháp ngừa thai cho khoảng 100-200 phụ nữ/buổi với đối tượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tai khu vưc TP. Hồ Chí Minh va các địa phương khác. Thưc hiện chương trình nay băng cách phối hợp với hội phụ nữ địa phương, công đoan cơ sở va các trường học. Kế hoach cụ thể cho giai đoan tháng 5/2013 - 9/2013 như sau:

1. Đối tượng công nhân: 1000 người với 5 buổi

2. Đối tượng nhân viên văn phòng: 1000 người với 10 buổi

Hội thảo Vai tro của DHA, EPA trong hỗ trợ sức khỏe sinh sản (15/6/2013)Ngay 15/6/2013, Hội Phụ sản Tp Hồ Chí Minh va Công ty dược phẩm Đông Đô thưc hiện Hội thảo “Vai trò DHA –EPA trong hỗ trợ sức khỏe sinh sản” tai hội trường Ks Equatorial. Hội thảo được chủ trì bởi PGS. TS. BS Vũ Thị Nhung, Chủ tịch Hội va BS CKII Đỗ Thị Ngọc Diệp, Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng Tp Hồ Chí Minh. Hội thảo thu hút hơn 200 y bác si chuyên nganh sản phụ khoa tham gia.

Documents

Sức khoẻ sinh sản, Tập 3 số 2