1. Plămânii 1.1. Generalități 

 ‐ organe parenchimatoase pereche, situate de o parte și de alta a mediastinului în cavitatea toracică   Culoarea:   ‐ ciocolatie la plămânul care nu a respirat   ‐ roșu deschis la nou născut, după prima respirație   ‐ cenușiu la adult  se fixează particulele de praf inspirate   Consistența:   ‐ buretoasă, elastică   ‐ din cauza aerului, la palpare se pot simți crepitații  Greutatea:   ‐ cel drept → 600 ‐ 700 g   ‐ cel stâng → 500 ‐ 600 g  Forma:   ‐ cel drept ‐> mai scurt și mai lat, din cauza împingerii în sus a diafragmei de către ficat   ‐ cel stâng ‐>mai lung și mai îngust, din cauza vârfului inimii orientat spre stânga  

1.2. Configurația externă  ‐ plămânul prezintă:    2 fețe: costală + medială    2 margini: anterioară + inferioară    1 bază    1 vârf  1. Fața costală a plămânului:   ‐ convexă   ‐ vine în raport cu coastele și spațiile intercostale    ‐ la cadavru și la bolnavii cu emfizem pulmonar, coastele lasă șanțuri pe această față   ‐ la omul sănătos, șanțurile nu există din cauza         elasticității plămânilor                  tonusului mușchilor intercostali  2. Fața medială a plămânului:   ‐ concavă   ‐ are 2 părți:  a) partea vertebrală ‐ situată posterior                ‐ vine în raport cu:  vertebrele toracale                  vasele intercostale posterioare                  lanțul simpatic toracal  b) partea mediastinală ‐ situată anterior         ‐ vine în raport cu:  organele din mediastin    

‐ organele lasă la acest nivel șanțuri + impresiuni   ‐ unele dintre elementele acestor șanțuri sunt comune ambilor plămâni, altele sunt specifice  

1

 

 

1.2.1. Elementele comune ambilor plămâni  1) IMPRESIUNEA CARDIACĂ  

‐ pe dreapta este lăsată de atriul drept + auriculul drept și mai puțin de ventriculul drept   ‐ pe stânga este lăsată mai de atriul stâng + ventriculul stâng  2) HILUL PULMONAR  

‐ este locul de unde intră și ies elementele pediculului pulmonar:  bronhia principală  artera pulmonară  2 vene pulmonare  vasele bronșice  limfaticele   nervii 

   ‐ hilurile au formă diferită, iar ordinea dispunerii elementelor este diferită:   a. hilul drept ‐ formă patrulateră 

          ‐ bronhia principală  situată posterior + superior           ‐ artera pulmonară  situată anterior + inferior de bronhia principală           ‐ vena pulmonară superioară  situată anterior + inferior de artera pulmonară           ‐ vena pulmonară inferioară  situată inferior de bronhia pulmonară           ‐ vasele bronșice  situate posterior de bronhia principală           ‐ limfaticele și nervii  situate printre celelalte elemente 

 b. hilul stâng ‐ formă de rachetă de tenis 

          ‐ bronhia principală  situată posterior + inferior           ‐ artera pulmonară  situată posterior + superior de bronhia principală           ‐ venele pulmonare  situate anterior de artera pulmonară și bronhia principală           ‐ vasele bronșice  situate posterior de bronhia principală           ‐ limfaticele și nervii  situate printre celelalte elemente 

             

1.2.2. Elementele specifice fiecărui plămân  1. Pentru plămânul drept:   ‐ anterior de hil se găsește șanțul venei cave superioare     ‐ șanțul se continuă spre vârful plămânului cu șanțul venei brahiocefalice drepte   ‐ posterior de șanțul v. brahiocefalice dr. se găsește șanțul trunchiului brahiocefalic    ‐ superior de hil se află șanul crosei venei azygos   ‐ posterior de hil se află 2 șanțuri:     1) mai puțin adânc, anterior, lăsat de esofag     2) mai adânc, posterior, lăsat de vena azygos  2. Pentru plămânul stâng:   ‐ superior de hil se află șanțul arcului aortei     ‐ șanțul se continuă spre vârful plămânului cu șanțul arterei subclavii stângi   ‐ anterior de șanțul a. subclavii st. se găsește șanțul venei brahiocefalice stângi    ‐ posterior de hil se află șanțul aortei descendente toracice     

2

 

 

3. Baza plămânului:   = fața diafragmatică   ‐ prin intermediul diafragmei, vine în raport cu:      pe dreapta: cu lobul drept al ficatului 

 pe stânga: cu lobul stâng al ficatului + stomacul + splina  

 4. Vârful plămânului:   ‐ depășește cu 1‐2 cm planul aperturii toracice superioare   ‐ este acoperit de o parte a pleurei parietale = domul pleural   5. Marginea anterioară a plămânului:   ‐ separă anterior cele 2 fețe (costală + medială)   ‐ la plămânul stâng, în dreptul cartilajului costal 4, prezintă incizura cardiacă     ‐ inferior de ea se găsește o lamă de țesut pulmonar = lingula plămânului   6. Marginea inferioară a plămânului:   ‐ separă inferior fața costală și cea diafragmatică  

1.3. Proiecția plămânilor  ‐ proiecția marginii anterioare a plămânului se suprapune cu proiecția recesului costo‐mediastinal  ‐ proiecția marginii inferioare a plămânului este asemănătoare cu a recesului costo‐diafragmatic, dar       este cu 2 coaste mai sus și se termină la capul coastei 11 

3

 

 

2. Segmentația pulmonară  ‐ pe suprafața plămânilor există niște șanțuri adânci (fisuri), care împart plămânii în lobi 

‐ lobii sunt alcătuiți din segmente ‐ segmentul = unitatea anatomică, funcțională și clinică a plămânului 

 1) FISURA OBLICĂ ‐ este comună ambilor plămâni           ‐ începe postero‐superior de hil, apoi trece pe fața costală       ‐ de acolo, are traiect oblic spre anterior și inferior            ‐ intersectează marginea inferioară în apropierea extremității ei anterioare           ‐ se termină antero‐inferior de hil  2) FISURA ORIZONTALĂ ‐ apare numai la plămânul drept           ‐ începe la jumătatea fisurii oblice, pe fața costală             ‐ de acolo, are traiect orizontal spre anterior             ‐ intersectează marginea anterioară           ‐ se termină în hil  ‐ plămânul drept este alcătuit din 3 lobi  superior + mijlociu + inferior ‐ plămânul stâng este alcătuit din 2 lobi  superior + inferior  Segmentele plămânului drept:    lobul superior ‐ anterior             ‐ posterior             ‐ apical     lobul mijlociu ‐ lateral            ‐ medial     lobul inferior ‐ apical superior           ‐ subapical subsuperior           ‐ bazal anterior           ‐ bazal posterior           ‐ bazal lateral           ‐ bazal medial  Segmentele plămânului stâng:    lobul superior ‐ apico‐posterior             ‐ anterior             ‐ lingular superior             ‐ lingular inferior     lobul inferior ‐ apical superior           ‐ subapical subsuperior           ‐ bazal anterior           ‐ bazal posterior           ‐ bazal lateral           ‐ bazal medial (cardiac) ‐ poate lipsi      

4

 

 

3. Vascularizația nutritivă a plămânului 3.1. Vascularizația 

 1. Aa. bronșice:   ‐ ramuri din aorta descendentă toracică   ‐ 2 pe stânga, 1 pe dreapta      ‐ aa. de tip muscular, ce irigă pereții arborelui bronșic, până la bronhiola respiratorie   ‐ pot stabili anastomoze cu capilarele aa. pulmonare  2. Vv. bronșice:   ‐ au originea într‐o rețea superficială și una profundă      rețeaua superficială ‐ adună sângele de la  pleură                   bronhiile extrapulmonare       rețeaua profundă ‐ adună sângele de la  pereții vaselor pulmonare                          bronhiile intrapulmonare lobare      ‐ se varsă în sistemul vv. azygos (rareori pe dreapta în VCS și pe stânga în VBC st.)  3. Limfaticele:   ‐ formează un plex superficial și unul profund      plexul superficial ‐ situat subpleural       plexul profund ‐ situat de‐a lungul ramificațiilor bronhiilor, până la canalele alveolare    ‐ alveolele nu au limfatice   ‐ plexurile drenează în gg. bronhopulmonari, iar aceștia în gg. traheobronșici și gg. traheali   

3.2. Inervația   Simpatic ‐ coarnele lat. ale măduvei T2 ‐ T5     ‐ fac sinapsă       fie în gg. cervicali inf. și ajung la plămâni cu nn. cardiaci inf.            fie în gg. toracali și ajung la plămâni cu n. X    Parasimpatic ‐ n. X  ‐ în hil, fibrele simpatice și parasimpatice formează în raport cu bronhiile un plex ant. și unul post.  Stimulare:   ‐ S  bronhodilatație   ‐ PS  bronhoconstricție + secreție       

5

1

1. Traheea 1.1. Generalități

- organ tubular - se întinde de la limita inferioară a laringelui, până la T4 - acolo, se bifurcă în cele 2 bronhii principale - are 2 părți: cervicală + toracală - sunt separate între ele la nivelul aperturii toracice superioare

1.2. Traheea cervicală Raporturi: anterior → istmul glandei tiroide superior și inferior de istm → anastomozele dintre arterele tiroidiene (superioară + inferioară) inferior de istm → tegumentul → fascia cervicală

posterior → esofagul

→ n. laringeu recurent, în unghiul dintre trahee și esofag lateral → lobii glandei tiroide → MVN-ul gâtului - este format din ACC + VJI + n. X

1.3. Traheea toracală Raporturi: anterior → sternul → timusul sau resturile timice → v. brahiocefalică st. → trunchiul brahiocefalic → ACC st. posterior → esofagul → n. laringeu recurent stâng, în unghiul dintre trahee și esofag lateral, pe partea dreaptă → plămânul + pleura dreaptă → n. X dr. → VCS → crosa v. azygos lateral, pe partea stângă → plămânul + pleura stângă → n. X st.

→ crosa aortei → a. subclavie stângă

6

2

1.4. Structura traheii 1. mucoasa: - alcătuită din epiteliu pseudostratificat cilindric, ciliat 2. submucoasa: - conține fibre elastice 3. scheletul fibrocartilaginos: - format din 16 - 20 cartilaje traheale incomplete

- între cartilajele traheale -> ligamentele inelare

- cartilajele sunt deschise către posterior, unde sunt completate de membrana traheală - în membrana traheală se găsește m. traheal - el se prinde de extremitățile cartilajelor - prin contracție, poate diminua lumenul traheii cu până la 1/3

7

1

2. Bronhiile 2.1. Generalități

- în dreptul T4, traheea se bifurcă în cele 2 bronhii principale - orificiile de origine ale celor 2 bronhii sunt separate printr-o creastă cartilaginoasă - ea aparține ultimului cartilaj traheal = pintenele traheal = carina traheală

2.2. Bronhia principală dreaptă - mai scurtă și mai verticală decât cea stângă - lungime: 2,5 cm Raporturi: anterior → VCS → a. pulmonară dr. → aorta ascendentă posterior → v. azygos → n. X dr. superior → crosa v. azygos

2.3. Bronhia principală stângă

- mai lungă și mai orizontală decât cea dreaptă - lungime: 5 cm Raporturi: anterior → vv. pulmonare posterior → aorta descendentă toracică → esofagul → canalul toracic → n. X st. superior → arcul aortei

2.4. Ramificațiile bronhiilor

- bronhiile principale se împart în bronhii lobare + segmentare - ele au aceeași denumire cu a lobilor și segmentelor pulmonare - bronhiile segmentare se mai împart de 12 - 15 ori până la bronhiole - bronhiolele se mai împart de câteva ori până la bronhiole terminale - bronhiolele terminale se împart în bronhiolele respiratorii - acestea prezintă pe pereți alveolele pulmonare - bronhiolele respiratorii se împart în 2 - 11 canale alveolare - canalele se termină printr-o porțiune dilatată, prin care se deschid în sacii alveolari - canalele și sacii alveolari prezintă și ei pe pereți numeroase alveolele pulmonare

8

2

- bronhiile prezintă la nivelul peretelui inele cartilaginoase complete - ele se transformă treptat în plăci cartilaginoase - bronhiolele își pierd complet scheletul cartilaginos - în schimb, prezintă la nivelul peretelui fibre elastice și musculare netede - epiteliul căilor respiratorii evoluează:

la nivelul bronhiilor mari → epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat la nivelul alveolelor pulmonare → epiteliu cubic și apoi pavimentos unistratificat

9

1

1. Pleura 1.1. Generalități

- este alcătuită din 2 foițe:

1. viscerală (pulmonară) 2. parietală

1.2. Foița viscerală - este lucioasă, subțire, transparentă - lasă să se vadă bazele lobulilor pulmonari - aderă strâns la suprafața plămânului - pătrunde în fisuri => permite alunecarea lobilor în timpul mișcărilor respiratorii - acoperă în întregime fața costală a plămânilor, iar pe cea medială până la pediculul pulmonar - apoi, se reflectă ca pleură parietală - învelește fețele superioară + laterale ale pediculului ale pediculului

- inferior de pedicul se alipește și formează ligamentul pulmonar Ligamentul pulmonar: - formă triunghiulară

- vârful este în sus și baza la diafragmă - poate să adere la diafragmă

- prezintă 2 fețe → antero-medială → postero-laterală - se întinde între fața medială a plămânului și peretele lateral al esofagului

1.3. Foița parietală - învelește pereții toracelui - are mai multe părți: 1. PLEURA COSTALĂ - acoperă dintre anterior spre posterior elementele:

sternul coastele mușchiul transvers toracic spațiile intercostale vasele toracice interne fețele laterale ale corpurilor vertebrale toracale cartilajele costale - de la fețele corpurilor vertebrale se continuă spre anterior cu pleura mediastinală 2. PLEURA DIAFRAGMATICĂ - acoperă fața superioară a diafragmei, cu excepția zonei acoperite de pericard - se continuă spre → medial cu pleura mediastinală → lateral cu pleura costală 3. PLEURA MEDIASTINALĂ - delimitează lateral mediastinul - acoperă organele de la acest nivel, mulându-se pe conturul lor => nu este rectilinie

10

2

- pe dreapta acoperă: pericardul trunchiul brahiocefalic VCS traheea v. brahiocefalică dr. esofagul v. azygos n. X dr. - pe stânga, acoperă: pericardul traheea arcul aortic esofagul ACC st. v. brahiocefalică st. a. subclavie st. n. X st. aorta descendentă toracică - pe ambele părți, n. frenic merge împreună cu vasele pericardico-frenice, între pleură și pericard

- pe dreapta, pătrunde între esofag și v. azygos - pe stânga, pătrunde între esofag și aortă - astfel, se formează recesurile (fundurile de sac) interazygo-esofagian + interaortico-esofagian - ele sunt legate prin ligamentul interpleural, care trece posterior de esofag

4. DOMUL PLEURAL (cupula pleurală) - acoperă vârful plămânului - este singura porțiune de pleură parietală care aderă la suprafața plămânului - deasupra lui trece membrana suprapleurală, cu origine pe vertebra C7 și inserție pe coasta 1 - pe el se inseră mușchiul scalen minim - acesta, împreună cu membrana, formează aparatul suspensor al vârfului plămânului Raporturi: anterior → n. frenic → membrana suprapleurală posterior → g. stelat, în fosa supra-retro-pleurală superior → trunchiurile plexului brahial, în special C8 - T1 lateral → coasta 1 → mm. scaleni medial → vv. brahiocefalice → trunchiul brahiocefalic → ACC st. → a. subclavie st. → traheea → esofagul

1.4. Implicații clinice - cavitatea pleurală poate deveni din cavitate virtuală, cavitate reală - astfel, între cele 2 foițe ale pleurei se poate acumula aer = pneumotorax apă = hidrotorax sânge = hemotorax puroi = piotorax limfă = chilotorax

11

1

2. Recesurile pleurale - la trecerea dintre diferitele părți ale pleurei parietale, se formează recesurile pleurale - cele 2 recesuri se pot proiecta pe peretele toracic 1) Recesul costo-mediastinal: - se formează în dreptul marginii anterioare, la trecerea între pleura costală și cea mediastinală Proiecția: - se proiectează pe linia care unește următoarele puncte: a) recesul costo-mediastinal drept articulația sterno-claviculară dreaptă articulația sterno-costală II stângă articulația sterno-costală IV stângă articulația condro-costală VII dreaptă recesul costo-diafragmatic drept b) recesul costo-mediastinal stâng articulația sterno-claviculară stângă articulația sterno-costală IV stângă spațiul intercostal V la 1 cm lateral de stern spațiul intercostal VI la 2 cm lateral de stern articulația condro-costală VII stângă recesul costo-diafragmatic stâng - între liniile de proiecție ale celor 2 recesuri se delimitează 2 arii triunghiulare: 1. superioară -> trigonul timic 2. inferioară -> triunghiul pericardic 2) Recesul costo-diafragmatic: - se formează în dreptul marginii inferioare, la trecerea între pleura costală și cea diafragmatică Proiecția: - se proiectează la fel în dreapta și stânga, pe linia care unește următoarele puncte: coasta VIII - pe linia medioclaviculară

coasta IX - pe linia axilară anterioară coasta X - pe linia axilară mijlocie coasta XI - pe linia axilară posterioară coasta XII - pe linia scapulară

12

1

1. Mediastinul 1.1. Generalități

- mediastinul = regiunea mediană situată între cei 2 plămâni - conține organe, vase și nervi, toate cuprinse într-o masă de țesut conjunctiv mediastinal Țesutul conjunctiv mediastinal: - este format din: ▪ celule → fibroblaști + adipocite ▪ substanță fundamentală ▪ fibre elastice ▪ fibre de colagen - nu are structură omogenă în tot mediastinul => există 2 tipuri de zone: a) zone mai dense - în jurul: cordului arterelor mari traheii

b) zone mai laxe - în jurul: esofagului venelor mari nervilor - în interiorul lui există și structuri conjunctive sistematizate: ligamentele sterno-pericardice (superior + inferior) ligamentele vertebro-pericardice ligamentele freno-pericardice ligamentul traheo-esofagian ligamentul bronho-esofagian ligamentul interpleural teaca periesofago-traheală

1.2. Delimitare și împărțire Delimitare: ◦ anterior → sternul ◦ posterior → coloana vertebrală toracală ◦ superior → apertura toracică superioară (stern + claviculă + coasta I + I vertebră toracală) ◦ inferior → diafragma ◦ lateral → pleurele mediastinale Împărțire: - planul care trece prin unghiul sternal și fața inferioară a corpului vertebrei T4 îl împarte în: 1. partea superioară = mediastinul superior 2. partea inferioară - împărțită în mediastinul anterior + mediastinul mijlociu + mediastinul posterior - acest plan marchează limita superioară a trunchiului pulmonar și a arcului aortic - el corespunde nivelului la care VCS intră în pericard și traheea se bifurcă

1.3. Mediastinul superior Delimitare: ◦ anterior → manubriul sternal ◦ posterior → vertebrele T1-T4

◦ superior → apertura toracică superioară ◦ inferior → planul care trece prin unghiul sternal și fața inferioară a corpului vertebrei T4

◦ lateral → pleurele mediastinale

13

2

Conținut: - originea mm. sternotiroidieni și sternohioidieni - vv. brahiocefalice - porțiunea extrapericardică a VCS - vv. intercostale sup. - timusul sau resturile timice - nn. frenici - crosa aortei, cu cele 3 ramuri ale sale - nn. X - n. laringeu recurent st. - nn. cardiaci - traheea - esofagul - mm. lungi ai gâtului - canalul toracic - ganglionii limfatici

1.4. Mediastinul anterior Delimitare: ◦ anterior → corpul sternului ◦ posterior → pericardul ◦ superior → planul care trece prin unghiul sternal și fața inferioară a corpului vertebrei T4 ◦ inferior → diafragma ◦ lateral → pleurele mediastinale Conținut: - țesutul adipos - timusul sau resturile timice - ligg. sterno-pericardice - ramurile mediastinale din a. toracică internă - ganglionii limfatici

1.5. Mediastinul mijlociu Delimitare: ◦ anterior → pericardul ◦ posterior → pericardul → planul care trece posterior de bifurcația traheii ◦ superior → planul care trece prin unghiul sternal și fața inferioară a corpului vertebrei T4 ◦ inferior → diafragma ◦ lateral → pleurele mediastinale Conținut: - cordul - pericardul - aorta ascendentă - trunchiul pulmonar - aa. pulmonare - porțiunea intrapericardică a VCS

14

3

- ultima parte a v. azygos, înainte de vărsarea în VCS - vv. pulmonare - bifurcația traheii - bronhiile principale - nn. frenici - ganglionii limfatici

1.6. Mediastinul posterior Delimitare: ◦ anterior → pericardul → planul care trece posterior de bifurcația traheii ◦ posterior → ultimele 8 vertebre toracale ◦ superior → planul care trece prin unghiul sternal și fața inferioară a corpului vertebrei T4 ◦ inferior → diafragma ◦ lateral → pleurele mediastinale Conținut: - aorta descendentă toracică - esofagul toracic - nn. X - nn. splanhnici - canalul toracic - vv. azygos, hemiazygos și hemiazygos accesorie - ganglionii limfatici

1.7. Implicații clinice - din cauza baroreceptorilor mediastinali, deplasarea mediastinului din:

revărsatele majore pneumotorax

tulburări de ritm cardiac și chiar stop cardio-respirator

poate duce la furtună vegetativă vagală

15

1

1. Pericardul 1.1. Generalități

- pericardul = sacul fibro-seros ce învelește inima - format din 2 membrane: a) pericardul fibros b) pericardul seros

1.2. Pericardul fibros - are forma unui trunchi de con - baza mică este superior, spre vasele mari și se continuă cu adventicea lor

- baza mare este inferior, spre diafragmă - este menținut în poziție de:

aderența la vasele mari aderența la diafragmă mai multe ligamente: vertebro-pericardice freno-pericardice sterno-pericardice (superior + inferior) formațiunile nesistematizate, care îl leagă de trahee, bronhii și esofag

Raporturi: anterior coastele spațiile intercostale sternul, direct (la nivelul trigonului pericardic) + prin intermediul plămânilor și recesurilor costo-mediastinale posterior esofagul aorta descendentă toracică bronhiile principale lateral pleura plămânul inferior diafragma lobul stâng al ficatului fundul stomacului - este alcătuit din 2 straturi de fibre conjunctive, perpendiculare unele pe altele - deci, are structură rigidă și aproape inextensibilă - are rol de protecție, în special la nivelul atriilor și vaselor mari

- peretele inimii rezistă la 1 atm - pericardul rezistă la 2 atm

- absența congenitală a pericardului nu afectează funcția normală a inimii

1.3. Pericardul seros - prezintă 2 foițe: 1. viscerală - aderă la suprafața inimii - formează epicardul

între ele → n. frenic + vasele pericardico-frenice

16

2

2. parietală - aderă la fața internă a pericardului fibros - între cele 2 foițe → o lamă fină de lichid pericardic - foițele se continuă una cu cealaltă, după ce învelesc pediculul arterial + venos de la baza cordului

1.4. Linia de reflexie a pericardului seros 1.4.1. Reflexia la nivelul pediculului arterial

- pediculul arterial este format din: trunchiul pulmonar aortă - ele sunt strâns solidarizate între ele prin țesut fibros - linia de reflexie a este diferită pe fața anterioară a pediculului față de cea posterioară: a) pe fața anterioară - pericardul seros urcă până la originea trunchiului brahiocefalic - apoi, trece peste bifurcația trunchiului pulmonar b) pe fața posterioară - pericardul seros trecere peste artera pulmonară dreaptă și la câțiva mm

deasupra originii aortei ascendente Sinusul transvers al pericardului:

- la locul unde foița viscerală se reflectă de pediculul arterial pe fața anterioară a atriilor, se formează un reces al pericardului = sinusul transvers al pericardului Delimitare: anterior → pediculul arterial posterior → fața anterioară a atriilor superior → artera pulmonară dreaptă - prezintă 2 orificii: 1) DREPT - între vena cavă superioară și aortă 2) STÂNG - între trunchiul pulmonar și auriculul stâng

1.4.2. Reflexia la nivelul pediculului venos - pediculul venos este format din: cele 2 vene cave cele 4 vene pulmonare - linia de reflexie are forma literei T culcată, prezentând o bară orizontală și una verticală - bara verticală se întinde între venele cave, incluzând și venele pulmonare drepte - bara orizontală are 2 foițe: a) foița inferioară - de la vena pulmonară superioară dreaptă la cea stângă - include și vena pulmonară inferioară stângă b) foița superioară - de la vena pulmonară superioară stângă la cea dreaptă Sinusul oblic al pericardului:

- la nivelul acestei linii de reflexie se formează un alt reces = sinusul oblic al pericardului Delimitare: anterior → fața posterioară a atriilor, mai ales a atriului stâng posterior → pericardul ce acoperă inima la acest nivel superior → cuta orizontală a T-ului

17

3

- sinusul oblic se evidențiază ridicând vârful inimii și deplasându-l ușor spre dreapta - există și 2 sinusuri pericardice neomologate în nomenclatura internațională - sunt situate între artera pulmonară și vena pulmonară superioară

1.5. Proiecția pericardului - este un patrulater, cu laturile convexe excentric - se obține prin unirea următoarelor puncte: 1. punctul superior drept coasta 2, la 2 cm de stern 2. punctul superior stâng prima articulație sterno-costală stângă 3. punctul inferior drept coasta 6, la 2 cm de stern 4. punctul inferior stâng spațiul 5 intercostal stâng, la 10 cm de linia medio-sternală Trigonul pericardic: - se delimitează în aria de proiecție a pericardului - este porțiunea de pericard ce vine în raport direct cu peretele toracic Delimitare: superior → articulația sterno-costală 4 stângă lateral → proiecțiile recesurilor costo-mediastinale

- în el se delimitează trigonul de puncții pericardice - aici, pericardul vine în raport direct doar cu coastele și spațiile intercostale - vârful -˃ articulația sterno-costală 4 stângă - latura dreaptă -˃ marginea stângă a sternului - latura stângă -˃ proiecția recesului costo-mediastinal stâng

18

1

1. Configurația externă a cordului 1.1. Generalități

- organ musculo-cavitar - formă de con Așezare: - în sacul pericardic, în mediastinul mijlociu Orientare: - baza posterior, la dreapta și superior - vârful anterior, la stânga și inferior - inima prezintă un vârf, o bază, 3 fețe și o margine dreaptă 1. Vârful: - aparține în totalitate ventriculului stâng - aici, tunica musculară este cea mai groasă - cele 3 straturi musculare formează vortex cordis 2. Baza: - corespunde fețelor posterioare ale celor 2 atrii - aici, vasele care pornesc și ajung la inimă se grupează, formând 2 pediculi: arterial + venos - între venele cave și venele pulmonare șanțul interatrial 3. Fața sterno-costală: - raport cu sternul, cartilajele costo-sternale și coastele - la nivelul trigonului pericardic vine în raport direct cu sternul și coastele - delimitarea dintre atrii și ventricule este realizată de șanțul coronar - emergența pediculului arterial îl împarte în 2 segmente: drept + stâng - în dreptul emergenței pediculului arterial se formează o depresiune concavă = corona cordis - ea este formată de cele 2 atrii și auriculele corespunzătoare - delimitarea dintre cei 2 ventriculi este realizată de șanțul interventricular anterior - el pornește din stânga pediculului arterial și are traiect descendent - apoi, intersectează marginea dreaptă la nivelul unei depresiuni = incizura vf. cordului - datorită acestui șanț, la nivelul acestei fețe, 2/3 aparțin VD și 1/3 VS 4. Fața pulmonară: - aparține în totalitate cavităților stângi ale inimii, în special VS - are formă convexă - are raport cu plămânul stâng 5. Fața diafragmatică: - situată pe centrul tendinos al diafragmei - are raport cu lobul stâng al ficatului + fornixul gastric - aici, șanțul interventricular anterior se continuă cu șanțul interventricular posterior - șanțul coronar se continuă pe această față și este ocupat în partea stângă de sinusul coronar 5. Marginea dreaptă: - este evidentă mai ales la cadavru - delimitează fața sterno-costală de cea diafragmatică - pornește de la nivelul ostiului VCI și ajunge la nivelul vârfului cordului

19

1

2. Configurația internă a cordului 2.1. Generalități

- inima este alcătuită din 2 atrii + 2 ventricule - pereții atriilor sunt mai subțiri decât cei ai ventriculelor - pereții ventriculelor prezintă fascicule de fibre miocardice = trabecule cărnoase Trabeculele cărnoase:

- sunt de 3 tipuri: 1) unele care se prind pe toată lungimea de peretele ventricular 2) unele care se prind de peretele ventricular, doar la extremități - ex: banda moderatoare 3) unele care se prind doar cu un capăt de peretele ventricular - cu celălalt capăt se prind prin cordaje tendinoase pe cuspide - ex: mușchii papilari

- la nivelul vârfului inimii, trabeculele se intersectează și formează vârtejul cardiac (vortex cordis) - aici, se pot forma trombi

2.2. Atriile și ventriculele

- atriile sunt separate între ele prin septul interatrial - ventriculele sunt separate între ele prin septul interventricular - el are 2 porțiuni: musculară, inferior

membranoasă, superior - la rândul ei, porțiunea membranoasă are 2 părți: interventriculară, inferior atrio-ventriculară (AD - VS), superior - atriile sunt separate de ventricule prin orificiile atrio-ventriculare - acestea sunt prevăzute cu valvele atrio-ventriculare - valvele AV sunt alcătuite din cuspide - cuspidele prezintă → o bază - prin ea se prind de inelul fibros de la nivelul orificiului AV → o margine liberă → 2 fețe: a) una privește spre axul (cavitatea) ventriculului b) una care privește spre peretele ventriculului - pe marginea liberă + pe fața care privește spre peretele ventriculului se prind cordajele tendinoase - cuspidele prezintă un schelet fibros, pe care se prinde foița de endocard - scheletul fibros se continuă cu cordajele tendinoase

2.3. Atriul drept - este descris în literatura franceză clasică sub forma unui cub cu 6 pereți: 1. peretele anterior - partea atrială propriu-zisă 2. peretele posterior - septul interatrial

20

2

3. peretele lateral - partea sinusală a atriului drept 4. peretele medial - orificiul atrio-ventricular drept 5. peretele superior - orificiul venei cave superioare 6. peretele inferior - orificiul venei cave inferioare - partea atrială propriu-zisă prezintă mușchii pectinați - ei au formă de dinți de pieptene - se prelungesc și în auriculul drept - partea sinusală se întinde între cele 2 orificii ale venelor cave - este netedă, fără mușchi pectinați - limita dintre cele 2 zone este la nivelul crestei terminale - ei îi corespunde la exterior șanțul terminal - creasta terminală începe la stânga orificiului VCS, înconjoară orificiul și trece la dreapta lui - apoi, coboară până la dreapta orificiului VCI - se termină la extremitatea dreaptă a valvulei VCI - în apropierea orificiului VCS se găsește nodulul sino-atrial - între orificiul VCS și VCI, în viața embrionară există un tubercul intervenos - el are rol în dirijarea fluxului sangvin - între orificiul VCI și orificiul AV drept se găsesc: Δ ostiile venelor mici ale inimii Δ orificiul sinusului coronar - orificiul VCI și al sinusului coronar pot prezenta o valvulă incompletă

- pentru VCI = valvula lui Eustachio - pentru sinusul coronar = valvula lui Thebesius

Trigonul lui Koch: - orificiul sinusului coronar este folosit ca reper pentru identificarea nodului AV - acesta se găsește la nivelul trigonului Koch - este delimitat de: valvula sinusului coronar orificiul AV drept o bandă conjunctivă care le unește = tendonul lui Todaro - septul interatrial prezintă o depresiune pe locul fosei găurii ovale = fosa ovală - ea este mărginită anterior de limbul fosei ovale - acesta ajunge inferior, până la extremitatea stângă a valvulei VCI

2.4. Ventriculul drept - este separat de AD prin orificiul AV drept - acesta este prevăzut cu valva tricuspidă, alcătuită din 3 cuspide: anterioară posterioară septală

- valva tricuspidă permite introducerea la cadavru a 3 degete prin orificiul AV drept

21

3

- prezintă 3 pereți: 1) PERETELE ANTERIOR - corespunde feței sterno-costale a inimii

2) PERETELE POSTERIOR - corespunde feței diafragmatice a inimii

3) PERETELE SEPTAL

- pe pereți se găsesc mușchii papilari: → anterior - se prinde pe cuspida anterioară + posterioară → posterior - se prinde pe cuspida septală + posterioară → septal - se prinde pe cuspida septală - baza mușchiului papilar anterior este legată de septul IV printr-o trabeculă cărnoasă = trabecula septo-marginală = banda moderatoare

- se numește astfel deoarece previne distensia excesivă a VD

- prin banda moderatoare trece ramura dreaptă a fasciculului His - banda se continuă pe septul interventricular cu o proeminență = creastă supraventriculară - din punct de vedere funcțional, VD este împărțit în 2 compartimente: de recepție

de evacuare (ejecție) - orificiul care separă cele 2 compartimente este delimitat de: marginea liberă a cuspidei anterioare mușchiul papilar anterior trabecula septo-marginală creasta supraventriculară - compartimentul de evacuare situat deasupra acestui orificiu se continuă cu conul arterial (infundibulul) - acesta se continuă cu trunchiul pulmonar - pereții conului arterial sunt netezi și nu prezintă trabecule cărnoase - la baza trunchiului pulmonar se găsește valva pulmonară - ea este alcătuită din 3 valvule semilunare (în cuib de rândunică): → anterioară → posterioară dreaptă → posterioară stângă - fiecare valvulă semilunară prezintă o margine liberă - aceasta are în centru o proeminență = nodulul lui Arantius - de o parte și de alta a nodulului se găsesc niște zone semilunare subțiate = lunule - între valvulele semilunare și peretele trunchiului pulmonar se delimitează sinusurile pulmonare - valvula semilunară este căptușită cu -˃ endocard, pe fața care privește spre lumenul vasului -˃ endoteliu, pe fața care privește spre peretele vasului

2.5. Atriul stâng a) peretele anterior - reprezentat de septul interatrial - corespunde fosei ovale - la nivelul lui rămâne o depresiune mărginită de valvula găurii ovale = falx septi

22

4

b) peretele posterior - la nivelul lui se deschid cele 4 vene pulmonare - există cazuri în care venele pulmonare de aceeași parte se deschid printr-un

orificiu comun, situație întâlnită mai des pe partea stângă - pereții AS sunt în cea mai mare parte netezi, fără mușchi pectinați - aceștia sunt prezenți mai ales la nivelul auriculului - AS are raport → posterior cu esofagul → anterior cu aorta ascendentă - ele pot proemina în interiorul cavității

2.6. Ventriculul stâng - este separat de AS prin orificiul AV stâng, prevăzut cu valva mitrală - ea este alcătuită din 2 cuspide: anterioară + posterioară - pereții sunt de 3 ori mai groși decât la ventriculul drept - ei prezintă 2 mușchi papilari: anterior + posterior - fiecare mușchi papilar se prinde de ambele cuspide - din punct de vedere funcțional, VS este împărțit în 2 compartimente: de recepție

de evacuare (ejecție) - limita dintre cele 2 compartimente este reprezentată de un orificiu - orificiul este delimitat de: septul interventricular mușchiul papilar anterior cuspida anterioară - compartimentul de evacuare se continuă cu bulbul aortic

- bulbul se continuă cu aorta ascendentă și nu prezintă trabecule cărnoase - la baza aortei ascendente este orificiul aortic, prevăzut cu valva aortică - ea este alcătuită din 3 valvule semilunare: → anterioară dreaptă → anterioară stângă → posterioară - între valvule și peretele aortic se delimitează sinusurile aortice Valsalva - în sinusurile aortice anterioare își au originea arterele coronare

23

1

3. Proiecția cordului 3.1. Generalități

- este un patrulater, cu laturi convexe ușor - se obțin prin unirea următoarelor puncte: 1. punctul superior drept coasta 3, lângă stern 2. punctul superior stâng coasta 2, la 2 cm de stern 3. punctul inferior drept coasta 6, lângă stern 4. punctul inferior stâng spațiul 5 intercostal stâng, pe linia medio-claviculară, unde se proiectează

vârful inimii Proiecțiile orificiilor cordului: - se ia ca reper articulația sterno-costală 3 stângă - de aici se duc mai multe linii: a) orizontală - până la 1/2 sternului = proiecția orificiului pulmonar b) oblică - către articulația sterno-costală 4 dreaptă, până la 1/2 sternului = proiecția orificiului aortic c) oblică - către articulația sterno-costală 6 dreaptă - se împarte în 2: 1/2 stângă = proiecția orificiului mitral 1/2 dreaptă = proiecția orificiului tricuspidian

3.2. Ariile de matitate Aria matității relative: - este reprezentată de această arie de proiecție - în ea este inclusă aria matității absolute Delimitare: superior → articulația sterno-costală 4 stângă la dreapta → marginea stângă a sternului la stânga → linia care unește articulația sterno-costală 4 stângă cu proiecția vârfului inimii

3.3. Focare de auscultație pulmonar - spațiul 2 intercostal stâng parasternal aortic - spațiul 2 intercostal drept parasternal mitral - spațiul 5 intercostal stâng, pe linia medioclaviculară tricuspidian - se suprapune proiecției anatomice

3.4. Conturul radiologic al cordului - imaginea radiologică a cordului corespunde unei opacități de formă triunghiulară, cu vârful în sus și baza pe diafragmă - marginile opacității sunt reprezentate de 3 arcuri pe stânga (superior, mijlociu, inferior) 2 arcuri pe dreapta (superior, inferior)

24

1

4. Structura inimii 4.1. Generalități

- structural, cordul prezintă dinspre exterior spre interior 3 tunici: epicard, miocard, endocard 1. Epicardul: - format de foița viscerală a pericardului seros 2. Miocardul: - cea mai mare parte a peretelui cardiac - cel atrial este separat de cel ventricular prin inele fibroase atrio-ventriculare a) atrial - mai subțire decât cel ventricular - este format din 2 straturi musculare suprapuse: superficial - este comun ambelor atrii profund - prezintă îngroșări la nivelul fiecărui atriu b) ventricular - este format din 3 straturi musculare suprapuse: superficial - este comun ambilor ventriculi mijlociu - cel mai voluminos, cu fibre proprii fiecărui ventricul profund 3. Endocardul: - căptușește cavitățile cordului - se continuă cu tunica intimă vasculară

4.2. Scheletul fibros al inimii - această structură este reprezentată de: 1. porțiunea membranoasă a septului interventricular 2. inelele fibroase atrio-ventriculare drept și stâng - delimitează miocardul atrial de cel ventricular - la nivelul lor se inseră cuspidele - sunt d.p. cu grosimea peretelui => inelul stâng este mai gros decât cel drept - suprafețele lor formează planul ventil al cordului - planul se deplasează spre vârful cordului în sistola ventriculară - astfel, contribuie la întoarcerea venoasă 3. inelele fibroase aortic și pulmonar - se găsesc la originea celor 2 vase - la nivelul lor se inseră valvele semilunare - planul inelului aortic se găsește la nivelul planului ventil - planul inelului pulmonar este situat mai sus, spre baza cordului 4. trigoanele fibroase drept și stâng - cel drept între orificiile atrio-ventriculare drept și stâng - cel stâng între orificiul aortic și cel atrioventricular stâng - trigonul drept este străbătut de trunchiul fasciculului atrio-ventricular

25

1

1. Aorta 1.1. Generalități

- are originea la nivelul VS, în continuarea bulbului aortic - orificiul aortic este prevăzut cu valva aortică - valva este alcătuită din 3 valvule semilunare 2 ant. (dreaptă + stângă) + 1 post. - inițial, este situată posterior de trunchiul pulmonar - trece la dreapta acestuia și are traiect ascendent - apoi, descrie o curbă pe deasupra pediculului pulmonar stâng, având traiect către post. și inf. - din dreptul T4 are traiect descendent și străbate diafragma la nivelul hiatusului aortic - își continuă traiectul până în dreptul L4 - L5, unde se împarte în cele 2 aa. iliace comune - prezintă 3 porțiuni: ascendentă, arcul aortei, descendentă

1.2. Aorta ascendentă - se întinde de la orificiul aortic până la originea trunchiului brahio-cefalic - se găsește în întregime în mediastinul mijlociu - 5 cm lungime - la origine are diametru de 3 cm, apoi se îngustează - în ultima porțiune prezintă o dilatație = sinus maximus aortae locul în care se produc cel mai frecvent anevrisme de aortă - împreună cu trunchiul pulmonar formează pediculul arterial - acesta delimitează anterior sinusul transvers al pericardului Raporturi: anterior inițial, trunchiul pulmonar apoi, peretele toracic și timusul / resturile timice posterior atriul stâng la dreapta VCS la stânga trunchiul pulmonar - între ele se găsesc sinusurile paraaortice Ramuri: aa. coronare - dreaptă și stângă - au originea în sinusurile aortice drept și stâng

1.3. Arcul aortei

- se întinde de la originea trunchiului brahio-cefalic până la flancul stâng al vertebrei T4 inserția lig. arterial - se găsește în mediastinul superior, împreună cu ramurile sale Raporturi: antero-lateral n. X st. n. frenic st. nn. cardiaci simpatici stângi pleura și plămânul stâng

26

2

postero-medial traheea esofagul n. laringeu recurent st. partea profundă a plexului cardiac inferior bifurcația trunchiului pulmonar - între ele se găsește partea superficială a plexului cardiac Ramuri: trunchiul brahio-cefalic ACC stângă a. subclavie stângă

1.4. Aorta descendentă

- cuprinde 2 părți: toracică și abdominală porțiunea toracică: - se întinde de la flancul stâng al T4 sau inserția lig. arterial până la hiatusul aortic al diafragmei, proiectat la nivelul T12 - inițial, merge pe flancul stâng al coloanei, având raporturile: medial v. hemiazygos lanțul simpatic toracal lateral pleura și plămânul stâng - inf. de T7, trece anterior de coloană și are raporturile: anterior esofagul - acesta o încrucișează de la dreapta la stânga - între ele se găsește recesul pleural interaortico-esofagian la stânga pleura și plămânul stâng Ramuri: a) parietale: aa. intercostale post. 3 - 11 a. subcostală a. frenică superioară b) viscerale: pericardice bronșice mediastinale esofagiene

27

1

2. Trunchiul pulmonar 2.1. Generalități

- lungime: 5 cm - diametru: 3 cm - este în întregime intrapericardic, în mediastinul mijlociu - are originea în VD, continuând conul arterial (infundibulul) - la origine prezintă orificiul pulmonar, prevăzut cu valva pulmonară - inițial, este anterior de aorta asc., apoi o înconjoară și trece la stânga ei - astfel, ordinea vaselor mari de la baza cordului este, de la dr. la st.: VCS, aortă, tr. pulmonar Raporturi: anterior peretele toracic timusul sau resturile timice posterior inițial, aorta ascendentă și a. coronară stângă - apoi, AS la dreapta aporta ascendentă la stânga auriculul stâng a. coronară stângă - în dreptul vertebrei T5, inf. de arcul aortei, trunchiul se bifurcă în cele 2 aa. pulmonare - între bifurcație și arcul aortei se găsește partea superficială a plexului cardiac

2.2. Artera pulmonară dreaptă - mai lungă și mai groasă decât cea stângă Raporturi: anterior VCS antero-inferior v. pulmonară superioară dreaptă postero-superior bronhia principală dreaptă Ramuri: - dă 3 ramuri lobare: ramura superioară - dă ramurile: anterioară ascendentă posterioară ascendentă anterioară descendentă posterioară descendentă apicală ramura mijlocie - dă ramurile: medială laterală ramura inferioară - dă ramurile: apicală superioară bazală comună - dă 4 ramuri: ant., post., medială și laterală

2.3. Artera pulmonară stângă

- este mai scurtă și mai subțire - este legată de arcul aortic prin ligamentul arterial, format prin obturarea canalului arterial - la stânga lig. arterial trece n. laringeu recurent st.

28

2

Raporturi: anterior vv. pulmonare superior arcul aortei inferior bronhia principală Ramuri: - dă 2 ramuri lobare: ramura superioară - dă ramurile: anterioară ascendentă lingulară superioară anterioară descendentă lingulară inferioară apicală posterioară ramura inferioară - dă ramurile: apicală superioară bazală comună - dă 4 ramuri: ant., post., medială și laterală

29

1

3. Vena cavă superioară - lungime: 6 - 7 cm - diametru: 2,2 cm - se întinde de la cartilajul costal 1 drept, până la vărsarea în AD, în dreptul cartilajului costal 3 - se formează prin unirea vv. brahiocefalice - are o parte extrapericardică - în mediastinul superior intrapericardică - în mediastinul mijlociu Raporturi în porțiunea extrapericardică: anterior peretele toracic timusul sau resturile timice posterior traheea n. X drept medial aorta ascendentă lateral pleura și plămânul drept n. frenic drept Raporturi în porțiunea intrapericardică: anterior auriculul drept posterior a. pulmonară dreaptă vv. pulmonare drepte medial aorta ascendentă lateral pleura și plămânul drept n. frenic drept

30

1

4. Sistemul venelor azygos 4.1. Generalități

- are la origine plexurile vertebrale intern + extern: plexul vertebral intern - se găsește în interiorul canalului vertebral - adună sângele de la - măduvă - meninge - vertebre plexul vertebral extern - se găsește în jurul coloanei vertebrale - adună sângele de la - vertebre - mm. jgheaburilor vertebrale - ambele plexuri drenează în vv. intervertebrale, iar ele în vv. lombare ascendente - există 2-3 vv. lombare asc. de fiecare parte - ele se unesc și formează o singură v. lombară ascendentă - v. lombară ascendentă străbate diafragma și ajunge în torace - aici, se unește cu v. subcostală și formează v. azygos - pe dreapta v. hemiazygos pe stânga

4.2. Vena azygos - urcă pe flancul drept al coloanei Raporturi: anterior esofagul - între ele se găsește recesul interazygo-esofagian posterior coloana vertebrală la dreapta pleura și plămânul drept la stânga aorta descendentă - în dreptul vertebrei T4, se îndreaptă către anterior, descriind o crosă pe deasupra pediculului pulm. dr. - apoi, se varsă în VCS Raporturile crosei: medial n. X drept lateral pleura și plămânul drept Afluenți: 1) vv. intercostale 4 - 11 2) v. intercostală superioară - formată prin unirea vv. intercostale 2 și 3 3) v. hemiazygos 4) v. hemiazygos accesorie 5) vv. pericardice, bronșice, mediastinale, esofagiene

31

2

4.3. Vena hemiazygos - urcă pe flancul stâng al coloanei, până în dreptul vertebrei T8 - devine orizontală și trece post. de aorta descendentă și de esofag - apoi, se varsă în v. azygos singură sau împreună cu v. hemiazygos accesorie Afluenți: 1) vv. intercostale 8 - 11 2) v. hemiazygos accesorie - coboară pe flancul stâng al coloanei până la vertebra T7 - devine orizontală și se varsă în v. azygos singură sau împreună cu v. hemiazygos - afluenți: vv. intercostale 4 - 7 v. intercostală superioară (uneori) vv. pericardice, bronșice, mediastinale, esofagiene 3) vv. pericardice, mediastinale, esofagiene

32

1

1. Ganglionii mediastinali 1.1. Ganglionii parietali

1. Intercostali - de-a lungul MVN-ului intercostal - primesc limfa de la spațiile intercostale + pleura parietală - drenează diferit: spațiul 1 - g. cervical profund sau colectoarele mari spațiile 2 - 6 - canalul toracic spațiile 7 - 11 - colector comun în canalul toracic 2. Diafragmatici - grupul anterior - adună limfa de la diafragmă și ficat - grupul posterior - adună limfa de la mediastinul posterior - grupul latero-pericardic - adună limfa de la diafragmă, pleură, pericard și ficat 3. Parasternali - de-a lungul vaselor toracice interne - adună limfa de la peretele toracic partea superioară a peretelui abdominal gg. frenici anteriori - între ei sunt anastomoze => extinderea cancerului de sân colateral

1.2. Ganglionii viscerali 1. Mediastinali anteriori: - anterior de vv. brahiocefalice aortă VCS ACC stângă - primesc limfa de la: - inimă - plămâni - trahee - pericard - timus 2. Mediastinali posteriori: - în jurul esofagului și aortei - primesc limfa de la: - diafragmă - esofag - pericard - plămâni 3. Traheali: - de-a lungul n. laringeu recurent, între trahee și esofag - primesc limfa de la: - trahee - tiroidă - gg. traheo-bronșici - esofag - timus 4. Traheo-bronșici: - superiori și inferiori - cei superiori în ∠ dintre trahee și bronhii - cei inferiori în ∠ dintre bronhii - primesc limfa de la: - inimă - diafragmă - trahee - plămâni - pericard - esofag - bronhii - se varsă în gg. traheali 5. Bronho-pulmonari: - printre elementele rădăcinii plămânului, până la hil 6. Pulmonari: - lână bronhiile lobare și segmentare

33

1

2. Colectoarele mari 2.1. Canalul toracic

- cel mai mare vas limfatic din organism - lungime: 25 cm - se formează la nivelul T11 - L3 prin unirea celor 2 trunchiuri limfatice lombare drept + stâng - dacă unirea se face inferior => trunchiul intestinal se varsă la originea canalului toracic - se formează o dilatație = cisterna chyli - există cazuri în care trunchiul intestinal se varsă în unul din trunchiurile lombare - atunci, cisterna chyli nu se mai formează - canalul urcă post. de aortă și trece împreună cu ea prin hiatusul aortic al diafragmei - apoi, urcă post. de aortă și esofag până la vertebra T4 - aici se găsește în ∠ dintre aortă și esofag, unde poate fi descoperit - trece prin trigonul a. vertebrale, delimitat între: - m. lung al gâtului - m. scalen anterior - coasta 1 - la acest nivel are raport cu vasele vertebrale, MVN-ul gâtului și n. frenic stâng - se termină prin vărsarea în confluentul jugulo-subclavicular stâng - înainte de vărsare primește ca afluenți 3 trunchiuri limfatice: jugular st. subclavicular st. bronho-mediastinal st.

2.2. Ductul limfatic drept

- lungime: 0,5 - 1 cm - se formează prin unirea trunchiurilor jugular drept subclavicular drept bronho-mediastinal drept - se varsă în confluentul jugulo-subclavicular drept

34