0

Author :

Manora Nababan, S.Ked

Faculty of Medicine – University of Riau

Pekanbaru, Riau

2009

© Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk

1

PENDAHULUAN

Suara merupakan produk akhir akustik dari suatu sistem yang lancar,

seimbang, dinamis dan saling terkait, melibatkan respirasi, fonasi, dan resonansi.

Tekanan udara subglotis dari paru, yang diperkuat oleh otot-otot perut dan dada,

dihadapkan pada plika vokalis. Suara dihasilkan oleh pembukaan dan penutupan

yang cepat dari pita suara, yang dibuat bergetar oleh gabungan kerja antara

tegangan otot dan perubahan tekanan udara yang cepat. Tinggi nada terutama

ditentukan oleh frekuensi getaran pita suara1.

Bunyi yang dihasilkan glotis diperbesar dan dilengkapi dengan kualitas

yang khas (resonansi) saat melalui jalur supraglotis, khususnya faring. Gangguan

pada sistem ini dapat menimbulkan gangguan suara1.

Di Negara-negara barat, sekitar 1/3 pekerja memerlukan suara untuk

pekerjaan mereka2. Gangguan suara diperkirakan terjadi pada satu persen rakyat

Amerika Serikat1. Di Inggris, sekitar 50.000 pasien THT (Telinga Hidung

Tenggorok) per tahunnya datang dengan masalah suara2.

Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, ketegangan

serta gangguan dalam pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan akan

menimbulkan suara parau.3

2

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Suara parau adalah suatu istilah umum untuk setiap gangguan yang

menyebabkan perubahan suara. Ketika parau, suara dapat terdengar serak, kasar

dengan nada lebih rendah daripada biasanya, suara lemah, hilang suara, suara

tegang dan susah keluar, suara terdiri dari beberapa nada, nyeri saat bersuara, atau

ketidakmampuan mencapai nada atau intensitas tertentu. Suara parau bukan

merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit. Perubahan suara ini

seringkali berkaitan dengan kelainan pita suara yang merupakan bagian dari kotak

suara (laring)3,4.

2. Anatomi dan Fisiologi

Proses fonasi merupakan suatu proses yang kompleks dan melibatkan

banyak organ di tubuh. Terdapat 3 sistem organ pembentuk suara yang saling

berintegrasi untuk menghasilkan kualitas suara yang baik yaitu sistem pernapasan,

laring dan traktus vokalis supraglotis5,6,7.

a. Paru

Paru berperan sangat penting pada proses fonasi karena merupakan organ

pengaktif proses pembentukan suara. Udara yang dihembuskan pada saat ekspirasi

akan melewati celah glotis dan menghasilkan tekanan positif untuk menggetarkan

pita suara. Fungsi paru yang baik sangat diperlukan agar dapat dihasilkan suara

yang berkualitas5.

b. Saraf

Susunan saraf pusat dan saraf tepi akan mengontrol dan mengkoordinasikan

semua otot dan organ yang berperan dalam proses fonasi. Kerusakan pada saraf

ini akan mengacaukan proses pembentukan suara. 5

c. Rongga mulut dan faring

Perubahan ukuran dan bentuk rongga-rongga ini akan memperkuat

intensitas suara yang dihasilkan melalui resonansi5.

3

d. Pita suara

Pita suara merupakan generator pada proses fonasi. Pita suara digerakkan oleh

otot-otot intrinsik laring. Gerakan dan getaran otot-otot pita suara merupakan

gerakan terkendali (volunter), sehingga dapat dilatih untuk dapat menghasilkan

suara yang diinginkan5.

• Anatomi dan fisiologi Laring

Laring atau kotak suara ( voice box) merupakan bagian yang terbawah dari

saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai limas segitiga terpancung,

dengan bagian atas lebih besar daripada bagian bawah. Batas atas laring adalah

aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid3.

Laring terdiri dari empat komponen dasar anatomi yaitu tulang rawan, otot

intrinsik dan ekstrinsik, dan mukosa8. Bangunan kerangka laring tersusun dari

satu tulang, yaitu tulang hioid yang berbentuk seperti huruf U, yang permukaan

atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendon dan

otot-otot. Saat menelan, kontraksi otot-otot ini akan mengangkat laring. Tulang

rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid,

kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago tiroid. (gambar 1) 3

Gambar 1. Tulang rawan Laring 8

Otot-otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu otot ekstrinsik dan

intrinsik. Otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan,

sedangkan otot intrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian laring sendiri. Otot

4

ekstrinsik laring yang suprahioid ialah M. digastrikus, M. stilohioid, dan M.

milohiodid. Otot yang infrahioid ialah M.sternohioid, M.omohioid, dan

M.tirohioid. sedangkan otot intrinsik laring ialah M.krikoaritenoid lateral,

M.tiroepiglotika, M.vokalis, M.tiroaritenoid, M.ariepiglotika, M.krikotiroid. Otot-

otot ini terletak di bagian lateral laring. Otot intrinsik laring yang terletak di

bagian posterior ialah M.aritenoid transversal, M.aritenoid oblik dan

M.krikoaritenoid posterior3.

Terdapat tiga kelompok otot laring yaitu aduktor, abduktor dan tensor.

Kelompok otot aduktor terdiri dari M.tiroaritenoid, M.krikoaritenoid lateral, dan

M. interaritenoid. otot tiroaritenoid merupakan otot aduktor dari laring.

Persarafan dari otot-otot aduktor oleh N. laringeus rekuren. Otot-otot tensor

terutama oleh M.krikotiroid didukung M.tiroaritenoid. otot krikotiroid disarafi

oleh cabang eksterna N. laringeus superior. Otot abduktor adalah M.krikoaritenoid

posterior yang disarafi cabang N.laringeus rekuren4. Perdarahan untuk laring

terdiri dari dua cabang yaittu A. laringeus superior dan A.laringeus inferior3.

Gambar 2. Potongan midsagital leher, tampak anatomi laring 8

5

Gambar 3. Anatomi laring, tampak otot-otot dan kartilago laring. (A)

laring dari posterior, (B) laring dari atas. 8

Lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare

membentuk plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara

palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan disebut rima glotis, sedangkan

antara kedua plika ventrikularis disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika

ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian yaitu vestibulum laring

(supraglotik), glotik dan subglotik3

Laring mempunyai tiga fungsi utama yaitu proteksi jalan napas, respirasi

dan fonasi. Laring membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Saat

bernapas pita suara membuka (gambar 4), sedangkan saat berbicara atau

bernyanyi akan menutup (gambar 5) sehingga udara meninggalkan paru-paru,

bergetar dan menghasilkan suara. 9

Gambar 4. Posisi pita suara saat bernapas9 Gambar 5. Pita suara saat berbicara9

6

Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika

vokalis aduksi, maka M.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah

dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat itu M.krikoaritenoid

posterior akan menahan atau menarik kartiago aritenoid ke belakang. Plika vokalis

saat ini dalam kontraksi. Sebaliknya kontraksi M.krikoaritenoid akan mendorong

kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. 3

3. Etiologi dan Patofisiologi

Faktor resiko terjadinya masalah pada suara adalah2:

- Merokok (faktor resiko karsinoma laring)

- Konsumsi alkohol berlebihan

- Refluks gasroesofageal

- Profesi seperti guru, aktor, penyanyi

- Usia

- Lingkungan

Suara parau dapat terjadi secara akut atau kronik. Onset akut lebih sering

terjadi dan biasanya karena peradangan lokal pada laring (laringitis akut).

Laringitis akut bisa disebabkan oleh infeksi viral, infeksi sekunder bakterial.

Apabila tidak ada bukti adanya infeksi, laringitis akut bisa terjadi karena bahan

kimia atau iritan dari lingkungan, atau akibat penggunaan suara berlebih (voice

overuse) pada penyanyi, pengajar, orator, dsb. Onset kronis (laringitis kronis),

dapat disebabkan refluks faringeal, polip jinak, nodul pita suara, papilomatosis

laring, tumor, defisit neurologis, ataupun peradangan kronis sekunder karena asap

rokok atau voice abuse3,4.

Suara parau memiliki banyak penyebab yang prinsipnya menimpa laring

dan sekitarnya mulai dari yang sederhana infeksi saluran pernafasan atas hingga

dengan patologi serius seperti kanker leher dan kepala seperti yang dijelaskan di

bawah ini8

1. Infeksi

Laringitis merupakan penyebab tersering suara parau yang dapat

diakibatkan infeksi virus atau bakteri dan biasanya terjadi bersamaan dengan

7

common cold. Inflamasi menyebabkan pembengkakan jaringan-jaringan laring.

Pembengkakan korda vokalis terjadi pada infeksi saluran napas atas, common

cold, atau pemakaian suara berlebihan. Radang laring dapat akut atau kronik10.

a. Laringitis akut

Laringitis akut merupakan radang mukosa pita suara dan laring kurang

dari tiga minggu. Penyebab radang ini adalah bakteri. Pada radang ini

terdapat gejala radang umum seperti demam, malaise, dan gejala lokal

seperti suara parau sampai tidak bersuara sama sekali (afoni), nyeri

menelan atau berbicara serta gejala sumbatan laring. Pada pemeriksaan

tampak mukosa laring hiperemis, membengkak, terutama di atas dan

bawah pita suara. Terapi yang diberikan berupa istirahat berbicara dan

bersuara selama 2-3 hari., menghirup udara lembab, menghindari iritasi

pada laring dan faring. Antibiotika diberikan jika peradangan berasal dari

paru10,11.

b. Laringitis kronik

Penyakit ini ditemukan pada orang dewasa. Sebagai faktor yang

mempermudah terjadinya radang kronis ini ialah intoksikasi alkohol atau

tembakau, inhalasi uap atau debu yang toksik, radang saluran napas dan

penyalahgunaan suara (vocal abuse). Pada laringitis kronis terdapat

perubahan pada selaput lendir, terutama selaput lendir pita suara. Pada

mikrolaringoskopi tampak bermacam-macam bentuk, tetapi umumnya

yang kelihatan ialah edema, pembengkakan serta hipertrofi selaput lendir

pita suara atau sekitarnya.

Terdapat juga kelainan vaskular, yaitu dilatasi dan proliferasi,

sehingga selaput lendir itu tampak hiperemis. Bila peradangan sudah

sangat kronis, terbentuklah jaringan fibrotik sehingga pita suara tampak

kaku dan tebal, disebut laringitis kronis hiperplastik. Kadang-kadang

terjadi keratinisasi dari epitel, sehingga tampak penebalan pita suara yang

di suatu tempat berwarna keputihan seperti tanduk. Pada tempat keratosis

ini perlu diperhatikan dengan baik, sebab mungkin di bawahnya terdapat

tumor yang jinak atau yang ganas7.

8

Gambar 6. Gambaran laring dan pita suara pada laringitis9

Suara parau juga dapat disebabkan oleh tuberkulosis (TB) dan lues3,10.

2. Lesi jinak pita suara

Lesi jinak pita suara sering terjadi karena penyalahgunaan suara (voice misuse

atau overuse) yang menimbulkan trauma bagi pita suara. Beberapa jenis lesi yan

timbul seperti nodul, polip dan kista9.

a. Nodul pita suara (vocal cord nodule)

Nodul pita suara terbanyak ditemukan pada orang dewasa, lebih banyak

pada wanita dari pria, Terdapat berbagai sinonim klinis untuk nodul vokal

termasuk screamer’s nodule, singer’s node, atau teacher’s node. Nodulus jinak

dapat terjadi unilateral dan timbul akibat penggunaan korda vokalis yang tidak

tepat dan berlangsung lama. Letaknya sering pada sepertiga anterior atau di

tengah pita suara, unilateral atau bilateral. Klinis yang ditimbulkan adalah

suara parau, kadang-kadang disertai batuk. Pada pemeriksaan terdapat nodul di

pita suara sebesar kacang hijau atau lebih kecil, berwarna keputihan (gambar

7). Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan laring tidak langsung/langsung.

Beberapa pasien berespon baik dengan pembatasan dan reedukasi vocal,

namun banyak juga yang memerlukan pembedahan endoskopik. 10,12

9

Gambar 7. Vocal Nodule 13

b. Polip

Polip laring ditemukan pada orang dewasa, lebih banyak pada pria dari

pada wanita, dan sangat jarang didapatkan pada anak. Pada pemeriksaan, polip

paling sering ditemukan di sekitar komisura anterior, tampak bulat, kadang-

kadang berlobul, berwarna pucat, mengkilat dengan dasarnya yang lebar di pita

suara, dan tampak kapiler darah sangat sedikit (gambar 8). Pada polip yang

besar, meskipun dasarnya di pita suara, polip ini ditemukan di subglotik. Epitel

di sekitar polip tidak berubah, tidak ada tanda radang. Polip dengan

vaskularisasi yang banyak akan berwarna merah, kadang-kadang terjadi

fibrotik, sehingga tidak tampak mengkilat lagi7.

Pengangkatan bedah harus dilakukan pada satu sisi berturut-turut, untuk

mencegah pembentukan sinekia pada komisura anterior. Pembedahan harus

diikuti menghentikan merokok dan reedukasi vokal. Jika tidak demikian,

mungkin terjadi kekambuhan jaringan polipoid yang tebal sepanjang korda

vokalis12.

Gambar 8. Polip pada pita suara14

10

c. Kista

Kista pita suara merupakan massa yang terdiri dari membran (sakus)

(gambar 9). Kista dapat berlokasi dekat permukaan pita suara atau lebih

dalam, dekat ligament. Sama seperti nodul dan polip, ukuran dan lokasi

mengganggu getaran dari pita suara dan menyebabkan suara parau. Terapi

pembedahan diikuti terapi vokal merupakan terapi yang disarankan15.

Gambar 9. Kista pada pita suara 14

3. Neoplasma

a. Keratosis laring

Pada keratosis laring sebagian mukosa laring terjadi pertandukan, sehingga

tampak daerah yang keputihan yang disebut leukoplakia (gambar 10). Tempat

tersering yang mengalami pertandukan ialah pita suara dan di fosa

interaritenoid. Gejala yang ditemukan adalah suara parau yang persisten. Selain

itu rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Stridor atau sesak napas tidak

ditemukan. Sebagai terapi dilakukan pembedahan dengan mikrolaring.

Terdapat 15% dari kasus yang mengalami degenerasi maligna7,16.

11

Gambar 10. leukoplakia pada pita suara17.

b. Karsinoma laring

Suara parau yang persisten atau perubahan suara yang lebih dari dua

hingga 4 minggu pada perokok perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengenali

apakah terdapat kanker laring15. Karsinoma sel squamosa merupakan

keganasan laring yang paling sering terjadi (94%) (gambar 11). Gejala dini

berupa suara parau, dan sesuai dengan keterlibatan, timbul nyeri, dispnea, dan

akhirnya disfagia16. Pilihan terapi yang diberikan meliputi pembedahan, radiasi

dan atau kemoterapi. Ketika kanker laring ditemukan lebih awal maka pilihan

terapi berupa pembedahan atau radiasi dengan angka kesembuhan tinggi, lebih

dari 90% 15.

Gambar 11. Karsinoma Sel Squamosa pada Laring 18

4. Gangguan Neurologi pada laring

Suara parau dapat terjadi berhubungan dengan masalah pada persarafan

dan otot baik dari pita suara atau laring15. Paralisis otot laring dapat disebabkan

gangguan persarafan baik sentral maupun perifer, dan biasanya paralisis motorik

bersamaan dengan paralisis sensorik. Kejadiannya dapat unilateral atau bilateral.

12

Penyebab sentral misalnya paralisis bulbar, siringomielia, tabes dorsalis, multiple

sklerosis. Penyebab perifer misalnya struma, pasca tiroidektomi, limfadenopati

leher, trauma leher, tumor eofagus dan mediastinum, aneurisma aorta3,4.

Paralisis pita suara merupakan kelainan otot intrinsik laring. Secara umum

terdapat lima posisi dari pita suara yaitu posisi median, paramedian, intermedian,

abduksi ringan dan posisi abduksi penuh. Gambaran posisi pita suara dapat

bermacam-macam tergantung dari otot yang terkena3. Banyak dari paralisis pita

suara akan sembuh beberapa bulan, namun ada kemungkinan menjadi permanen,

yang memerlukan tindakan bedah10.

Gambar 12. Paralisis Pita Suara 19

5. Penuaan (Presbylaryngis)

Presbilaringis (vocal cord concavity) merupakan suau keadaan yang

disebabkan penipisan dari otot dan jaringan-jaringan pita suara akibat penuaan.

Pita suara pada prebilaringis tidak sebesar daripada laring normal sehingga tidak

dapat bertemu pada pertengahan, dan akibatnya pasien mengeluh suara menjadi

parau, lemah dan berat. Kondisi ini dapat diperbaiki dengan pemberian injeksi

lemak atau bahan lain pada kedua pita suara sehingga penutupan dapat lebih

baik19.

Gambar 13. Presbilaringis19

13

6. Perdarahan

Jika terdapat keluhan kehilangan suara mendadak yang sebelumnya

didahului dengan berteriak atau penggunaan suara yang kuat, menunjukkan telah

terjadi perdarahan dari pita suara. Perdarahan pita suara terjadi karena ruptur dari

salah satu pembuluh darah permukaan pita suara dan jaringan lunak terisi dengan

darah. Penanganannya segera dan harus diterapi dengan istirahat suara total dan

pemeriksaan oleh dokter spesialis19.

Gambar 14. Perdarahan Pita Suara 19

7. Refluks gastroesofageal

Hal yang sering juga merupakan penyebab suara serak adalah refluks

gastroesofageal, dimana asam lambung naik ke esofagus dan mengiritasi pita

suara. Banyak pasien dengan perubahan suara yang berkaitan dengan refluks,

tidak mempunyai gejala rasa terbakar di lambung (heartburn). Biasanya, suara

mulai memburuk di pagi hari dan meningkat sepanjang hari. Pasien mungkin

akan merasakan sensasi gumpalan pada tenggorokannya, cairan yang menusuk

tenggorokan, atau adanya keinginan yang kuat untuk membersihkan

tenggorokannya15.

8. Penyebab lain

Penyebab lain dapat berasal dari sistemik seperti kelainan endokrin

(hippotiroid), arthritis rematoid, penyakit granulomatosa, alergi, trauma laring,

alergi2 .

14

4. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. 2,4,8

a. Anamnesis

• Setiap pasien dengan suara parau yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa

adanya infeksi saluran napas atas memerlukan pemeriksaan. Sangat penting

untuk mengetahui durasi dan karakter perubahan suara.

• Riwayat merokok dan minum alkohol, dimana dapat mengiritasi mukosa

mulut dan laring dan beresiko kanker kepala leher

• Riwayat pekerjaan, pola/ tipe pemakaian suara seperti menyanyi berteriak

• Riwayat penyalahgunaan suara (voice abuse)

• Keluhan yang berhubungan meliputi nyeri, disfagia, batuk, susah bernapas

• Keluhan refluks gastroesofageal seperti merasakan asam di mulut pada apgi

hari

• Penyakit sinonasal (rhinitis alergi atau sinusitis kronik)

• Kelainan neurologis

• Riwayat trauma atau pembedahan

• Riwayat pemakaian obat-obatan seperti ACE inhibitor

•

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan kepala dan leher secara keseluruhan, meliputi penilaian

pendengaran, mukosa saluran napas atas, mobilitas lidah dan fungsi saraf

kranial. 15. Pemeriksaan yang dapat dilakukan sebagai berikut:

• Pemeriksaan laringoskopi

Untuk mengidentifikasi setiap lesi dari pita suara seperti kanker, singer’s

node, polip tuberkulosis atau sifilis. Selain itu dapat menilai adanya paralisis

pita suara, yang berhubungan dengan kanker paru, aneurisma aorta dan lain-

lain. 20

• Pemeriksaan kelenjar getah bening

Jika terdapat kelainan dapat menunjukkan neuropati perifer, sindrom

Guillain-Barre, tumor otak atau penyakit serebrovaskuler21.

15

c. Pemeriksaan Penunjang Lainnya15,20

• Laringoskopi fibreoptik.

• Stroboskopi (videolaryngostroboscopy)

Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan gambaran dari pergerakan laring

• Pemeriksaan untuk mengukur produksi suara seperti amplitudo, range, pitch

dan efisiensi aerodinamik

• Pemeriksaan darah

Meliputi hitung jenis dan LED, fungsi tiroid, nilai C1 esterase inhibitor

untuk pembengkakan pita suara dan diduga angioedema, serta pemeriksaan

reseptor asetilkolin untuk suara parau yang diduga disebabkan miastenia

gravis.

• Kultur hidung dan sputum

• Foto torak x ray jika ditemukan paralisis pita suara pada pemeriksaan

laringoskopi

• CT scan dada

• Ct scan dan MRI jika ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis

• USG tiroid untuk mendeteksi kanker tiroid yang menyebabkan paralisis pita

suara

5. Penatalaksanaan

Suara parau dialami lebih dari 3 minggu memerlukan rujukan ke spesialis

telinga hidung dan tenggorok untuk menilai pita suara dan menyingkirkan ke arah

keganasan. Penatalaksanaan suara parau tergantung dari penyebab. Pada banyak

kasus, dapat diterapi dengan istirahat suara dan penggunaan suara yang tepat2,15.

Penanganannya mencakup2:

- Penilaian klinis suara untuk diagnosis yang akurat

- Penatalaksanaan multidisiplin meliputi voice therapists dalam satu team.

Terapi suara dapat dilatih pada pasien untuk memodifikasi perilaku dan

mengeliminasi gangguan suara.

- Terapi pembedahan meliputi bedah mikrolaring. Vocal nodul, polip, kista

memerlukan tindakan kombinasi bedah dan terapi suara

16

6. Pencegahan

Pencegahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut2,10:

- Menghindari dan menghentikan merokok ataupun merokok pasif

- Pasien disarankan juga untuk minum yang banyak untuk mengencerkan

mucus.

- Menghindari agen/bahan yang menimbulkan dehidrasi seperti alkohol, kopi

- Mengontrol refluks gastroesofagus

- Menggunakan suara dengan tepat, tidak bersuara terlalu kuat.

- Menggunakan mikrofon jika diperlukan

- Menghindari bersuara atau bernyanyi ketika suara parau

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Cohen JI. Anatomi dan Fisiologi Laring. Dalam: Adam GL, Boies LR, Higler PA. BOIES, Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. Alih Bahasa: Wijaya C. BOIES Fundamental of Otolaryngology. Jakarta: Penerbit EGC; 1997. 370-371

2. Hartree N. Hoarseness; http://www.patient.co.uk/showdoc/40000966/ [ diakses 15 Februari 2009]

3. Hermani B, Kartosoediro S. Suara Parau. Dalam: Soepardi EA, Iskandar HN (editors). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi ke V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2003. 190-94

4. Wang RC, Miller RH. Hoarseness and Vocal Cord Paralysis. In: Calhoun KH. Head and Neck Surgery-Otolaryngoloy Volume II 3rd Ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 607, 609

5. Hermani B, Hutauruk SM. Gangguan Suara Pada Penyanyi. OtoRhinoLaryngologica Indonesiana 2006; 36: 42.

6. Kadriyan H. Aspek Fisiologis dan Biomekanis Kelelahan Bersuara serta Penatalaksanaannya. Cermin Dunia Kedokteran 2007;155: 93

7. Iskandar HN. Pemakaian Mikroskop PadaDiagnostik dan Bedah Laring. Cermin Dunia Kedokteran 1987; 43: 21-22.

8. Rosen CA, Anderson D, Murry. Evaluating Hoarseness: Keeping Your Patient's Voice Healthy nhttp://www.aafp.org/afp/980600ap/rosen.html [diakses 15 Februari 2009]

9. Sulica L. Normal Voice Function http://www.voicemedicine.com/normal_voice_functioning.htm [diakses 15 Februari 2009]

10. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. http://www.entnet.org/HealthInformation/hoarseness.cfm [diakses 15 Februari 2009].

11. Hermani B, Abdurachman H. Kelainan Laring. Dalam: Soepardi EA, Iskandar HN (editors). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi ke V. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2003. 195-96,199-200.

12. Banovetz JD. Gangguan Laring Jinak. Dalam: Adam GL, Boies LR, Higler PA. BOIES, Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6. Alih Bahasa: Wijaya C. BOIES Fundamental of Otolaryngology.Jakarta: Penerbit EGC; 1997. 387, 391.

13. Ghorayeb BY. Picture of Vocal Cord Nodules (Teacher's Nodules). http://www.ghorayeb.com/VocalCordNodule2.html [diakses 21 Februari 2009].

14. Stanford University Medical Center. Clinical Pictures & Moviee. http://www.stanfordhospital.com/clinicsmedServices/cfm [diakses 21 Februari 2009].

18

15. American Academy of Otolaryngology. http://www.sinuscarecenter.com/aao/hoars_aao.htm [diakses 15 Februari 2009].

16. Adams GL. Tumor-Tumor Ganas Kepala dan Leher. Dalam: Adam GL, Boies LR, Higler PA. BOIES, Buku Ajar Penyakit THT, Edisi 6. Alih Bahasa: Wijaya C. BOIES Fundamental of Otolaryngology.Jakarta: Penerbit EGC; 1997. 446.

17. Ghorayeb BY. Pictures of Chronic Laryngitis and Leukoplakiahttp://www.ghorayeb.com/LaryngitisChronic.html [diakses 21 Februari 2009].

18. Ghorayeb BY. Pictures of Laryngeal Polyps and Cancers http://www.ghorayeb.com/LarynxLesions.html [diakses 21 Februari 2009]

19. Stasney R. Disorders of the Larynx http://www.otohns.net/default.asp?id=15102 [diakses 21 Februari 2009]

20. Singapore Pain Specialist. Hoarseness. diagnosishttp://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/hoarse/tests.htm [diakses 21 Februari 2009].

© Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk