1

UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNAA ŞŞII FFAARRMMAACCIIEE

FFAACCUULLTTAATTEEAA DDEE MMEEDDIICCIINNĂĂ

SSTTUUDDIIUULL MMOORRFFOOLLOOGGIICC AALL PPRROOCCEESSUULLUUII DDEE

TTRRAANNZZIIŢŢIIEE EEPPIITTEELLIIOO--MMEEZZEENNCCHHIIMMAALLĂĂ ÎÎNN

CCAARRCCIINNOOAAMMEELLEE SSCCOOAAMMOOAASSEE LLIINNGGUUAALLEE

CCOONNDDUUCCAATTOORR SSTTIIIINNTTIIFFIICC

PPRROOFFEESSOORR UUNNIIVVEERRSSIITTAARR DDOOCCTTOORR

CCRRĂĂIIŢŢOOIIUU ŞŞTTEEFFAANNIIAA

DDOOCCTTOORRAANNDD

AAFFRREEMM MMIIHHAAII--CCĂĂTTĂĂLLIINN

AANNUULL

22001155

2

CCUUPPRRIINNSS

INTRODUCERE…………………………………………………………………...3

CAPITOLUL I

EPIDEMIOLOGIA CARCINOAMELOR SCUAMOASE ORALE………………4

CAPITOLUL II

MECANISME MOLECULARE ALE CARCINOGENEZEI ORALE....................6

CAPITOLUL III

IMPLICAȚIILE PROCESULUI DE TRANZIȚIE

EPITELIO-MEZENCHIMALĂ ÎN CARCINOGENEZA UMANĂ.......................7

CAPITOLUL IV

STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL CARCINOAMELOR

SCUAMOASE LINGUALE.....................................................................................9

IV.1. MATERIAL ŞI METODE...............................................................................9

IV.1.1 MATERIALUL STUDIAT............................................................................9

IV.1.2 METODA UTILIZATĂ.................................................................................9

IV.2.1 REZULTATELE STUDIULUI HISTOPATOLOGIC AL

CARCINOAMELOR SCOAMOASE........... .........................................................10

IV.4. CONCLUZIILE STUDIULUI HISTOPATOLOGIC

AL ADENOAMLOR PLEOMORFE DE GLANDĂ SALIVARĂ........................16

CAPITOLUL V

STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL PROCESULUI

DE TRANZIȚIE EPITELIO-MEZENCHIMALĂ

ÎN CARCINOAMELE SCUAMOASE LINGUALE..................................... .......18

V.1 MATERIAL ŞI METODE...............................................................................18

V.1.1 MATERIALUL STUDIAT...........................................................................18

V.1.2 METODĂ......................................................................................................18

V.2.1 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: E-CADERINĂ+ VIMENTINĂ..............20

V.2.2 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: TWIST1 + E-CADERINĂ.....................22

V.2.3 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: N-CADERINĂ+ E-CADERINĂ............24

V.2.5 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: CXCR4+ MMP13.................................25

V.4 CONCLUZIILE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC

AL PROCESULUI DE TRANZIȚIE EPITELIO-MEZENCHIMALĂ

ÎN CARCINOAMELE SCUAMOASE LINGUALE.............................................26

CONCLUZII GENERALE.....................................................................................28

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ..............................................................................30

3

IINNTTRROODDUUCCEERREE

Cancerul cavității orale și orofaringelui sunt printre cele mai frecvente cancere

la nivel mondial cu o rată a incidenței anuale estimată pentru anul 2008 la 400000

de noi cazuri, din care circa 223000 ar deceda. În România potrivit datelor

Agenției Internaționale de Analiză a Cancerului (IARC) din 2012, exista o

incidență a cancerului de buză și de cavitate orală de 1518 noi cazuri anual (3,5

cazuri la 100000 de locuitori) și o rată a mortalității de 878 noi cazuri anual (3%

cazuri la 100000 de locuitori), această formă de cancer ocupând locul 8 ca

incidență din totalul cancerelor cu diverse localizări.

Localizarea linguală pare să fie una din cele mai mortale topografii ale

cancerului scuamos oral, mai ales tumorile dezvoltate la nivelul porțiunii mobile,

care au tendința de a fi mult mai agresive, metastazând cu o frecvență mai mare în

limfoganglionii regionali. În cursul transformării maligne au loc o serie de

modificări morfologice celulare, deseori desemnate ca fiind modificări atipice și

care în fapt sunt atribuite unui proces de tranziție epitelio-mezenchimală (TEM). În

sens larg, termenul de TEM desemnează pierderea diferențierii epiteliale și

câștigarea unui fenotip mezenchimal. Studii relativ recente au arătat că prezența

procesului TEM constituie atât un factor predictiv al progresiei carcinoamelor

scuamoase orale cât și un factor de prognostic al acestora.

Studiul nostru s-a înscris pe linia acestor din urmă cercetări investigând o

serie de parametrii morfo-clinici, precum și impactul lor predictiv asupra

prognosticului carcinoamelor cu această localizare. Totodată, studiul histologic a

urmărit și evidențiera unora din modificările morfologice specifice procesului

TEM la nivelul carcinoamelor scuamoase linguale luate în studiu. Acest studiu a

fost continuat cu unul imunohistochimic în care am dorit să evidențiem schimbarea

imunofenotipului de la cel epitelial spre cel mezenchimal în carcinoamele

scuamoase linguale investigate prin analiza celor mai importanți markeri ai

procesului TEM.

4

CCAAPPIITTOOLLUULL II

EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA CCAARRCCIINNOOAAMMEELLOORR SSCCUUAAMMOOAASSEE OORRAALLEE

Potrivit unui raport al Agenției Internaționale de Analiză a Cancerului

(IARC), neoplaziile cu localizare orală constituie cea de-a 11 cea mai frecventă

formă de cancer uman. Cel mai frecvent cancerul oral afectează persoanele din

țările în curs de dezvoltare (Petersen, 2003; Stewart & Kleihues, 2003). Astfel s-a

raportat o incidență crescută în țările din regiunile Sudică-Centrală și Sud-Estică a

Asiei, cum sunt India, Pakistan, Bangladesh, Taiwan și Sri Lanka (Krishna et al.,

2013). În țările europene începând cu anul 1980 s-a consemnat o tendință generală

de scădere a incidenței și mortalității cancerului oral (La Vecchia et al., 2004), dar

o analiză geografică mai detaliată a evidențiat o creștere a ratei mortalității prin

această formă de cancer în unele din țările Europei de Est, respectiv Bulgaria,

România, Ungaria, Slovacia și Slovenia (La Vecchia et al., 2003). Autorii au

speculat că această tendință ar fi legată de modificările legate de expunerea la cei

doi factori de risc major ai cancerului oral, respectiv alcool și fumat.

Studii epidemiologice din ultimii 20 de ani au indicat o creștere constantă a

incidenței acestor cancere la adulții tineri (între 18-45 de ani), în special a

cancerelor orofaringiene și ale cavității orale (Chaturvedi et al., 2008; Golas,

2007). Tendința manifestată în țările occidentale în ultimii 30 de ani este de

scădere a incidenței cancerului scuamos oral (Chaturvedi et al., 2008), inclusiv în

rândul tinerilor, dar totuși pentru carcinomul scuamos de limbă s-a remarcat o

creștere a incidenței sale în rândul femeilor, albe cu vârsta cuprinsă între 18-44 de

ani (von Doersten et al., 1995).

Potrivit datelor prezentate de OMS și Agenția Internațională de Cercetare a

Cancerului (IARC) pentru România pentru anul 2012 s-a estimat pentru toate

grupele de vârstă o incidență a cancerului oral și de buză de 1518 de noi cazuri

anual la persoanele de sex masculin (3,5 la 100000 de locuitori), în timp ce la

persoanele de sex feminin estimarea afost de 329 de cazuri anual (0,9 la 10000 de

locuitori) (GLOBOCAN 2012). Rata mortalității estimate în cazul acestei localizări

a cancerului a fost de 878 de cazuri anual (3 la 100000 de locuitori) în rândul

5

bărbaților și respectiv de 123 de cazuri anual (0,6 la 100000 de locuitori) în rândul

persoanelor de sex feminin.

Potrivit Agenției Internaționale pentru Cercetarea Cancerului (IARC) factorii

de risc carcinogenici orali ar fi reprezentați de tutun, alcool, infecții, radiații,

expunerile profesionale și medicația (IARC, 2014). Fumatul fiind un factor de risc

dominant al cancerelor scuamoase din localizarea de la nivelul capului și gâtului și

se corelează cu intensitatea și durata obiceiului de a fuma (Hashibe et al., 2007).

Factorul de risc major pentru cancerul oral în rândul persoanelor nefumătoare este

alcoolul (Gillison, 2007; Znaor et al., 2003). Riscul crește direct proporțional cu

concentrația alcoolului (sunt diferențe în ceea ce privește consumul de spirtoase

versus vin sau bere), dar nu este clar dacă tipul de alcool ingerat poate influența

acest risc atunci când este ajustată cantitatea totală și concentrația alcoolului

consumat (Gillison, 2007; Castellsagué et al., 2004). Alcoolul acționează ca un

solvent mărind expunerea mucoasei orale la agenți carcinogenici și crește și

influxul intracelular al acestora. În etiopatogenia cancerelor orale pot fi incriminate

și virusurile papilomatozei umane (HPV), îndeosebi serotipurile 16 și 18. În

Europa un studiu meta-analitic a estimat că aproximativ 4 din 10 cazuri de cancer

orofaringian (40%) ar avea la bază infecțiile cu HPV, în timp ce pentru cancerul

oral o astfel de etiopatogenie a fost estimată la 24% din cazuri (Mehanna et al.,

2013). Leziunile de tip displazic, inclusiv leucoplazia și eritroplazia preced

carcinomul scuamos oral. Un studiu de tip meta-analitic indicând o rată de

transformare a acestora de 12% (Mehanna et al., 2009).

6

CCAAPPIITTOOLLUULL IIII

MMEECCAANNIISSMMEE MMOOLLEECCUULLAARREE AALLEE CCAARRCCIINNOOGGEENNEEZZEEII OORRAALLEE

Cancerul oral similar altor neoplazii maligne ia naştere în urma acumulării

unei serii de evenimente genetice discrete ce duc la un cancer invaziv. Aceste

evenimente moleculare se devzoltă consecutiv efectelor combinate ale unei

predispoziții genetice individuale și a expunerii la carcinogeni ambientali (Califano

et al., 1996), de tipul tutunului, alcoolului, carcinogenilor chimici, radiațiilor

ionizante și ultraviolete și unor microorganisme (Markopoulos et al., 2004;

O'Grady & Reade, 1992; Preston et al., 2007). În progresia cancerelor orale într-o

primă fază are loc pierderea controlului ciclului celular consecutiv stimulării

proliferării via reducerii mecanismelor celulare apoptotice. Apoi are loc creșterea

motilității celulare, în urma căreia celulele epiteliale maligne penetrează membrana

bazală și ulterior pot metastaza. Potrivit modelului de cancerizare zonală

(Braakhuis et al., 2004) o celulă stem din epiteliul oral acumulează o serie de

alterări genetice și generează celule fiice care împărtășesc aceleași alterări genice.

Această ”zonă” (grupare) de celule expansionează în mucoasa orală adiacentă

ajungând la dimensiuni de câțiva centimetrii, dar adesea fără să fie decelată

macroscopic.

Se consideră că aproximativ 10% din totalul cancerelor au o puternică

componentă ereditară. Existența unei astfel de componentă în cancerul oral a fost

susținută de o serie de studii privind agregarea familială a unor astfel de cancere

(Jefferies et al., 1999).

Alterările genice pot activa mutații sau amplifica acele oncogene care

promovează supraviețuirea și proliferarea celulară. Mutațiile de acest gen sunt

reprezentate de hipometilarea generală a ADN-lui, hiper- și hipometilarea anumitor

gene de tipul ciclin D și alterări cromatiniene (Díez-Pérez et al., 2011; Huang et

al., 2006).

Alterările la nivelul oncogenelor pot viza (Sidransky, 1995):

7

factori de creștere și receptorii lor TGF-α, TGF-β1, EGFR/erbB, c-erbB-

2/Her-2, NGF;

factori transcripționali: myc, fos, jun, c-myc;

transductori ai semnalelor intracelulare: ras, raf, stat-3;

factori inhibitori ai apoptozei: bcl-2, bax regulatori ai ciclului celular:

ciclin D1

Evenimentele cruciale în transformarea malignă a unei celule premaligne

constau în inactivarea reglatorilor negativi celulari, respectiv a genelor supresoare

tumorale. Una din aceste gene supresoare este p53. Inactivarea genei p53 are loc în

mai mult de jumătate din cazurile de carcinoame ale capului și gâtului. Un studiu

de tip meta-analiză a arătat că leziunile premaligne orale ar prezenta un procent

mult mai mare de supraexpresie a lui p53 comparativ cu leziunile maligne induse

(Warnakulasuriya et al., 1998). Gena supresoare tumorală a retinoblastomului

reglează ciclul celular prevenind tranziția celulei spre G1 prin intermediul proteinei

pRb hipofosforilată. Absența expresiei lui pRb a fost observată în 66% din

carcinoamele scuamoase orale și 64% din leziunile premaligne, în timp ce expresia

lui p16 a fost absentă în 63% din carcinoamele scuamoase orale și în 59% din

leziunile premaligne (Pande et al, 1998).

Unul din virusurile oncogene implicate în carcinogeneza orală este HPV.

Astfel un studiu de tip meta-analiză a evidențiat că probabilitea detectării HPV este

de 2-3 ori mai mare în leziunile precanceroase orale și respectiv de 4-5 ori mai

mare în carcinoamele scuamoase orale decât în epiteliul oral normal (Miller &

Johnstone, 2001).

CCAAPPIITTOOLLUULL IIIIII

IIMMPPLLIICCAAȚȚIIIILLEE PPRROOCCEESSUULLUUII DDEE TTRRAANNZZIIȚȚIIEE EEPPIITTEELLIIOO--

MMEEZZEENNCCHHIIMMAALLĂĂ ÎÎNN CCAARRCCIINNOOGGEENNEEZZAA UUMMAANNĂĂ

Tranziția epitelio-mezenchimală (TEM) este un proces biologic activ care

permit celulelor epiteliale polarizate să treacă printr-o serie de transformări

biochimice adoptând în final un fenotip mezenchimal. Caracteristicile definitorii

ale procesului TEM în culturi sunt: (1) devierea de la morfologia stratificată și

8

polarizată a epiteliilor ca urmare a pierderii moleculelor de adeziune; (2) pierderea

genelor specifice epiteliului; (3) achiziționarea de gene specifice mezenchimului;

(4) pierderea sensitivității pentru anoikis (Kalluri & Weinberg, 2009; Scheel &

Weinberg, 2011; Tiwari et al., 2012). Plasticitatea fenotipică a procesului TEM

este dovedită de posibilitatea reversibilității acestuia, respectiv de tranziție

mezenchimal- epitelială (TME) care presupune conversia celulelor mezenchimale

în derivate de tip epitelial. Aceste două procese TEM și TME sunt strâns

interconectate, interconversii ale fenotipurilor epiteliale și mezenchimale având loc

destul de frecvent și oferind o flexibilitate superioară mai ales în desfășurarea

embriogenezei, dar înlesnesc și remodelările dinamice celulare din cursul

proceselor de regenerare și vindecare a rănilor.

În procesul de TEM par să fie implicate o serie de procese moleculare

distincte incluzând activarea factorilor de transcripție, expresia unor proteine

specifice de suprafață, reorganizări și expresii ale proteinelor citoscheletale,

producerea de enzime capabile să degradeze matrixul extracelular și modificări în

expresia unor secvențe specifice de micro ARN.

De altfel multe din studiile efectuate pe animalele de laborator și pe culturi de

celule au arătat faptul că celulele carcinomatoase pot achiziționa un fenotip

mezenchimal, exprimând markeri mezenchimali de tipul actinei- alpha specifice

mușchiului neted (α-SMA), proteina-1 specifică fibroblastului (FSP1), vimentina și

desmina (Yang & Weinberg, 2008). Fenotipic astfel de celule devin fuziforme, își

pierd polaritatea bazo-apicală și devin mobile, rezistente la apotoză și capătă

caracteristici similare celulelor stem (Micalizzi et al., 2010). Aceste celule sunt

prezente în frontul de invazie al tumorilor primare și se consideră că tot ele sunt

cele care intră în succesiunea de etape ale cascadei invazie-metastazare (Brabletz et

al., 2001; Fidler & Poste, 2008; Thiery, 2002).

Una din caracteristicile procesului EMT este pierderea adezivității

intercelulare cu diminuarea expresiei E-caderinei. Totodată pierderea expresivității

pentru E-caderină s-a dovedit a fi responsabilă de progresia tumorală, metastazare

9

și prognostic prost în diverse carcinoame umane (Chan et al., 20003; Dorudi et al.,

1993; Gould et al., 2006; Kowalski et al., 2003).

Termenul de ”schimbare a fenotipului caderinic” se referă la trecerea de la

expresia E-caderinei la expresia N-cadeinei, dar include și situațiile în care nivelul

expresiei E-caderinei nu se modifică semnificativ, dar în schimb încep să exprime

sau se exprimă la un nivel mai ridicat N-caderina. Acestă tip de schimbare

fenotipică caderinică este parte integrantă a procesului de TEM, prin care celule

tumorale ”scăpate” de sub influența interacțiunilor intercelulare E-caderin mediate

capătă un fenotip mobil consecutiv inducției N-caderinei, fiind capabile de migrare

și invazie, iar tumorile respective au un prognostic prost (Gravdal et al., 2007;

Hulit et al., 2007).

Interacțiunea dintre celulele canceroase și micromediul tumoral poate induce

TEM prin secreția auto- și/sau paracrină de mediatori de tipul factorilor de creștere,

citokinelor și proteinelor matrixului extracelular (Moustakas & Heldin, 2007).

CCAAPPIITTOOLLUULL IIVV

SSTTUUDDIIUULL HHIISSTTOOPPAATTOOLLOOGGIICC AALL CCAARRCCIINNOOAAMMEELLOORR

SSCCUUAAMMOOAASSEE LLIINNGGUUAALLEE

IV.1.1 MATERIALUL STUDIAT

Materialul histopatologic a proventit din cazustica Laboratorului de Anatomie

Patologică a Spitalului Clinic de Urgenţă, Nr. 1, Craiova şi a fost reprezentat de

blocurile de parafină arhivate. Au fost selectate pentru intervalul de timp investigat

2008-2012 un număr de 79 de cazuri de carcinoame scuamoase orale ce au

constituit obiectul studiului histopatologic.

IV.1.2 METODA UTILIZATĂ

În studiul morfologic am utilizat tehnica histologică clasică prin includere la

parafină și colorațiile Hematoxilină-Eozină (H.E.) și tricromic Masson cu albastru

de anilină.

10

IV.2. REZULTATELE STUDIULUI HISTOPALOGIC AL

CARCINOAMELOR SCUAMOASE LINGUALE

Carcinomul scuamos lingual pe cazuistica noastră s-a dezvoltat în limite largi

din decada a III-a de viață până în decada a IX-a. Incidenţa maximă a cazurilor am

întâlnit-o în decada a VI-a în care s-au încadrat 28 de pacienţi, reprezentând

34,17% din numărul total de pacienţi, urmată de decadele VII, VIII, şi V, care au

cuprins 22,78%, 16,45% şi respectiv 12,65% din pacienţii investigaţi. Carcinomul

scuamos lingual s-a dezvoltat îndeosebi la persoane de sex masculin, respectiv 51

din cele 79 de cazuri, reprezentând 64,55% din cazuistica investigată. Raportul pe

sexe al cazurilor investigate a fost de 1,82 în favoarea sexului masculin. Cel mai

frecvent au fost interesate marginile limbii (35,44%), fiind urmată de localizarea în

cele 2/3 anterioare ale limbii (29,11%) și fața dorsală (21,53%).

Din punct de vedere strict histopatologic ne-au interesat următoarele aspecte:

varianta histopatologică, gradul de diferențiere, amploarea infiltratului inflamator,

paternul invaziei tumorale, adenopatia metastatică, invazia perineurală, invazia

vasculară și statusul marginilor de siguranță chirurgicale.

Folosind criteriile OMS de diagnostic cele 79 de cazuri le-am putut încadra în

următoarele varietăţi histopatologice: carcinom scuamos cheratinizat, carcinomul

scuamos necheratinizat, carcinom scuamos bazaloid, carcinom adenoid scuamos,

carcinom scuamos cu celule fusiforme, carcinom verucos, carcinom papilar (tabel

4.4).

Tabel 4.4. Repartiţia cazuistici în funcție de varietatea histopatologică

Varietăți

HP

Cheratinizat Necheratinizat Acantolitic Bazaloid Papilar Sarcomatoid Total

Nr de

cazuri 29 40 5 1 2 2 79

Procente 36,71% 50,63% 6,33% 1,27% 2,53% 2,53% 100%

Potrivit datelor prezentate în tabelul de mai sus cea mai frecventă varietate

histopatologică prezentă a fost cea necheratinizată cu mai mult de jumătate din

cazuri (50,63%), urmată de varietatea cu cheratinizare (36,71%).

11

►Carcinoamele scuamoase linguale cheratinizate au fost diagnosticate într-

un număr de 29 de cazuri (36,71%). Morfopatologic, tumorile au recapitulat în

parte morfologia epiteliului scuamos stratificat, fiind alcătuit din celule neoplazice

cu morfologie poligonală, cu margini celulare distincte, punți intercelulare, cu

citoplasmă abundentă, eozinofilică, grad variabil de cheratinizare și nuclei de

dimensiuni variabile (Fig. 4.1). Patternul de creștere este unul insular și trabecular,

infiltrativ, cu stromă predominant fibroasă (Fig. 4.2).

Fig. 4.1 Carcinom scuamos lingual – varianta cheratinizată. col. H.E, X40

12

Fig. 4.2 Carcinom scuamos lingual – varianta cheratinizată, pattern de creștere insular și stromă

fibroasă. col. Trc. Masson, X40

►Carcinoamele scuamoase linguale necheratinizate au fost diagnosticate

într-un număr de 40 de cazuri (50,63%), fiind alcătuite dintr-o proliferare de celule

carcinomatoase relativ uniforme, cu nuclei rotunzi-ovalari, veziculoși, nucleoli de

dimensiuni medii și frecvente mitoze atipice (5-10 mitoze pe câmp microscopic

x10) (Fig. 4.5).

Fig. 4.5 Carcinom scuamos lingual – varianta necheratinizată. col. H.E, X40

Folosind sistemul Broder de clasificare cele 79 de cazuri le-am putut încadra

în următoarele grade de diferențiere: bine diferențiat, moderat diferențiat și slab

diferențiat (tabel 4.5).

Grad de diferențiere Bine

diferențiat

Moderat

diferențiat

Slab

diferențiat

Nr cazuri 29 40 10

Procente% 36,71 50,63% 12,66

Tabel 4.5 Repartiţia carcinoamelor scuamoase de limbă în funcţie de gradul de diferenţiere

► Carcinoamele scuamoase moderat diferențiate au constituit cel mai

numeros grup din punct de vedere al gradului de diferențiere (50,63%). În această

categorie am încadrat cea mai mare parte a tumorilor necheratinizate (33),

13

varietățile papilare şi adenoid scuamoase. Celulele tumorale și-au păstrat

morfologia poligonală, dar au avut o citoplasmă eozinofilă mai puțin abundentă,

limitele și punțile intercelulare mai puțin evidente. Patternul de creștere a fost unul

de tip cordonal și insular, de forme și mărimi variabele cu rare perle discheratozice

(Fig. 4.16).

Fig. 4.16 Carcinom scuamos lingual – forma moderat diferențiată. col. H.E, X100

Luând în considerare criteriul modalității de invazie a tumorii în țesutul gazdă

(Bryne et al., 1989) cazuistica investigată de noi a prezentat aspectele redate

sumarativ în tabelul 4.7.

Patternul invaziei tumorale Tipul 1 Tipul 2 Tipul 3 Tipul 4

Nr. cazuri 7 27 33 12

Procente% 8,86% 34,18% 41,77% 15,19%

Tabel 4.7 Distribuția carcinoamelor scuamoase de limbă în funcţie de

patternul invaziei tumorale

Cel mai frecvent tip de pattern invaziv identificat de noi pe cazuistica

investigată a fost tipul 3, corespunzând unei invazii tumorale realizate sub formă

de grupuri celulare mici sau cordoane de celule infiltrative (peste 15 rânduri de

14

celule) (Fig. 4.21). Acest tip de pattern fiind prezent în 33 din cazurile investigate,

reprezentând 41,77% din cazuistica investigată.

Fig. 4.21 Carcinom scuamos lingual – pattern infiltrativ de grad 3. col. H.E, X40

Încadrarea cazuisticii studiate în funcție de criteriile sistemului pTNM al

Asociației Americane Mixte de Cercetare a Cancerului de (Greene et al., 2002)

este redată în tabelul de mai jos (tabel 4.12).

Stadiul pTNM Nr. Cazuri Procente%

stadiul I TIN0M0 37 46,84

stadiul II T2N0M0 10 12,66

stadiul III T1N1M0 6 7,6

T2N1M0 3 3,79

T3N0M0 10 12,66

T3N1M0 2 2,53

stadiul IVa T1N2M0 4 5,06

T2N2M0 6 7,6

T3N2M0 1 1,26

15

Tabel 4.12 Distribuția carcinoamelor scuamoase de limbă în funcţie de

stadializarea pTNM

După cum se poate observa cele mai multe cazuri s-au încadrat în stadiul I de

boală cu un număr de 37 de cazuri, care au reprezentat 46,84% din cazuistica

noastră.

Raportându-ne la criteriile stabilite de către Brandwein-Gensler și colab.

(2005), care țin cont de patternul invaziei, prezența invaziei neurale și respectiv de

gradul infiltrării inflamatorii de la interfața tumoră/țesut gazdă cazurile investigate

de noi s-au încadrat conform datelor prezentate în tabelul de mai jos (tabel 4.13).

Risc histologic Grad scăzut Grad moderat Grad crescut

Nr. cazuri 12 44 23

Procente% 15,2% 55,7% 29,1%

Tabel 4.13 Distribuția carcinoamelor scuamoase de limbă în funcţie de riscul

histologic

Potrivit datelor prezentate în tabelul de mai sus, marea majoritate a cazurilor

investigate s-au încadrat în grupa carcinoamelor cu risc histologic moderat

(55,7%), urmată apoi de categoria celor cu risc crescut (29,1%) și respectiv pe

ultimul loc grupa bolnavilor cu risc scăzut (15,2%).

ASPECTE MORFOLOGICE PARTICULARE ALE PROCESULUI DE TRANZIȚIE EPITELIO-

MEZENCHIMALĂ

●Un prim aspect observat a fost schimbarea morfologiei celulelor

neoplazice de la celula neoplazică de tip ”spinos” cu morfologie poliedrică la cea

de tip fusiform, alungită. Acest aspect a fost mai evident la interfața tumoră/țesut

gazdă, respectiv la frontul de invazie, mai ales în tumorile profund invazive și cu

pattern de invazie de tip 4, sub formă de celule izolate, cuiburi și insule foarte mici

de celule neoplazice.

●Pierderea coezivității, tradusă prin apariția de celule neoplazice izolate sau

grupuri de celule separate de masa principală tumorală.

16

●Invazivitatea tumorală, proprietate ce permite celulelor neoplazice să

pătrundă profund în structurile în care se dezvoltă: mușchi, vase și perineural (Fig.

4.34).

Fig. 4.34 Carcinom scuamos lingual – invazie perineurală din frontul de invazie. col. tric

Masson, X100

Asocierea mai ales la frontul de invazie cu infiltratul inflamator ce

facilitează progresia și invazia tumori, iar într-un stadiu și mai avansat cu fibroză

(dezmoplazia- Fig. 4.36) care și ea va înlesni invazia tumorală.

CONCLUZIILE STUDIULUI HISTOPATOLOGIC AL ADENOAMLOR

PLEOMORFE DE GLANDĂ SALIVARĂ

Profilul epidemiologic al acestui tip de tumoră în cadrul cazuisticii studiate

indică carcinomului scuamos lingual cu predilecție în decursul decadelor a VI-a și

VII-a de viață (circa 57%), îndeosebi la persoanele de sex masculin (M:F=1,82) și

afectând cu predilecție marginile limbii (35,44%).

Histopatologic marea majoritate au fost carcinoame scuamoase necheratinizate

(50,63%) dezvoltate cu precădere la nivelul marginilor limbii spre baza sa. Au fost

17

diagnosticate și alte varietăți histopatologice, dar acestea au fost rare (acantolitic-

6,33%, sarcomatoid- 2,53%, papilar- 2,53% și carcinomul bazaloid- 1,27%).

Din punct de vedere al gradului de diferențiere cele mai multe cazuri s-au

încadrat în grupa tumorilor moderat diferențiate (50,63%), la polul opus situându-se

formele slab diferențiate. Acestea din urmă s-au corelat cu stadiul clinic, bolnavii cu

aceste forme de cancer scuamos lingual fiind depistați în stadii avansate de boală

(stadiile III și IV).

Invazia vasculară a fost prezentă în 34,18% din cazuistica investigată,

existând o slabă corelație statistică cu statusul limfoganglionar.

Metastazele limfoganglionare au fost identificate în 21,5% din cazurile

investigate, cele mai multe dintre acestea corespunzând stadiului N1 (35,3%) și s-a

corelat direct semnificativ cu stadiul tumoral și cu gradul de diferențiere tumorală

și mai slab cu invazia vasculară.

O slabă corelație a fost stabilită între patternul de invazie de tip 3/4 și

respectiv prezența invazie tumorale cu gradul de diferențiere tumorală, ambele aspecte

fiind întâlnite mai frecvent în formele slab diferențiate ale carcinomului scuamos oral.

Marea majoritate a cazurilor au fost depistate în stadiile clinice I (46,84%) și

III (26,58%). Stadiul clinic pe cazuistica investigată s-a corelat cu gradul

diferențierii tumorale, cu invazia vasculară, cu statusul diseminării

limfoganglionare și cu risc histologic de malignitate, stadiile avansate

corespunzând tumorilor slab diferențiate, cu invazie vasculară, cu prezența de

metastaze limfoganglionare și cu risc histologic de malignitate înalt.

Majoritatea carcinoamelor scuamoase linguale investigate au fost încadrate în

categoria tumorilor cu risc histologic de malignitate moderat (55,7%), acest

parametru corelându-se semnificativ statistic cu stadiul bolii, cazurile cu risc înalt

prezentndu-se în momentul diagnosticului cu stadiile cele mai avansate de boală.

Identificarea microscopică a unor aspecte morfologice de tipul: (i)morfologie

fusiformă a celulelor neoplazice; (ii)pattern invaziv de tip 4 cu celule neoplazice

discoezive infiltrând țesuturile adiacente; (iii)prezența unui infiltrat tumoral

limfoplasmocitar și a (iiii)unei reacții desmoplazice în imediata vecinătate a

18

proliferărilor tumorale invazive dovedește implicarea unui proces de tranziție epitelio-

mezenchimală în progresia carcinoamelor scuamoase linguale.

CCAAPPIITTOOLLUULL VV

SSTTUUDDIIUULL IIMMUUNNOOHHIISSTTOOCCHHIIMMIICC AALL PPRROOCCEESSUULLUUII DDEE

TTRRAANNZZIIȚȚIIEE EEPPIITTEELLIIOO--MMEEZZEENNCCHHIIMMAALLĂĂ ÎÎNN CCAARRCCIINNOOAAMMEELLEE

SSCCUUAAMMOOAASSEE LLIINNGGUUAALLEE

V.1.1 MATERIALUL STUDIAT

În studiul imunohistochimic materialul cercetat a fost reprezentat de 15 de

cazuri de carcinoame scuamoase linguale reprezentative pentru lotul de 79 de

cazuri ce au constituit obiectul studiului histopatologic.

V.1.2 METODĂ

În studiul imunohistochimic am folosit blocurile de parafină din care au fost

efectuate secţiunile necesare prelucrării histopatologice clasice, cu coloraţii uzuale.

Acestea au fost secţionate la microtom obţinând secţiuni seriate cu grosimea de

4µm care au fost aplicate pe lame tratate cu substanţă adezivă-polilizină. Studiul

imunohistochimic a fost unul de tip cu detecție enzimatică folosind ca metodă de

lucru tehnica LSAB (Labelled Streptavidin-Biotin2 System). Kitul folosit a fost

produs de firma Dako, Redox, Romania - Code K0675.

În studiul imunohistochimic al celor 15 de cazuri de carcinoame scuamoase

linguale am utilizat anticorpi concentraţi dezvoltați în şoarece sau iepure

direcţionaţi împotriva omului, ale căror principale caracteristici sunt redate în

tabelul de mai jos (Tabel 6.1).

Tabelul nr. 6.1 Anticorpi utilizaţi în studiul carcinoamelor scuamoase linguale

Anticorp Clona Demascare antigenică Diluţia Control pozitiv

E-caderină

Monoclonal

soarece-

NCH-38

citrat pH 6 1:50 Carcinom mamar ductal invaziv

E-caderină Monoclonal

iepure- citrat pH 6 1:50 Carcinom mamar ductal invaziv

19

EP700Y

Citokeratina

18 (CK18)

Monoclonal

soarece-

DC 10

Proteinaza K 1:30 Mucoasă gastrică

Vimentină

Monoclonal

iepure-

SP20

citrat pH 6 1:200 Tegument

Twist1

Monoclonal

soarece-

10E4E6

citrat pH 6 1:1000 Adenocarcinom de colon

MMP13 Policlonal

capră citrat pH 6 1:40 Carcinom mamar ductal invaziv

GDF5 Policlonal

iepure citrat pH 6 1:100 Mucoasă gastrică

N-caderină

Monoclonal

soarece-

6G11

citrat pH 6 1:50 creier

CXCR4 Policlonal

ieupure

citrat pH 6 1:1000 Amigdală

Aprecierea expresiei markerilor a fost efectuată calitativ, intensitatea

reacțiilor fiind cuantificată conform scorurilor: 0 = negativ, 1 = slab pozitiv, 2 =

moderat pozitiv, 3 = puternic pozitiv.

Analiza semicantitativă a presupus evaluarea numărului de celule pozitive

la o mărire x400 pe 5 câmpuri alese aleator. Rezultatele au fost grupate astfel: 0=

absența reactivității, +1 (slab)= pozitivarea în sub 10% din celulele tumorale, +2

(moderat)= omogen sau intens în 10-75% din celulele tumorale și +3 (intens)=

intens omogen în peste 75% din celulele tumorale.

Algoritmul diagnosticului imunohistochimic

Anticorpii folosiţii în acest studiu au „ţintit” îndeosebi procesul de tranziție

epitelio-mezenchimală din carcinoamele scuamoase linguale. Astfel unii s-au

adresat:

►reacțiile duble de tipul E-caderină + vimentină; Twist1 + E-caderină; N-

caderină+ E-caderină au vizat procesul tranziție epitelio-mezenchimală;

►reacțiile duble de tipul CK18+ GDF5; CXCR4+ MMP13 au vizat

potențialul invaziv al carcinoamelor scuamoase linguale din perspectiva procesului

de tranziție epitelio-mezenchimală;

20

V.2.1 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: E-CADERINĂ+ VIMENTINĂ

►Investigarea semicantitativă a numărului de celule pozitive la markajul cu E-

caderină a evidețiat predominanța scorului 2 pe cazuistica investigată, neremarcându-

se cazuri complet negative pentru acest marker.

Cum reactivitatea a fost prezentă atât la nivel membranar cât și citoplasmatic am

evaluat separat numărul celulelor tumorale pozitive doar membranar și respectiv pe

cele cu marcaj numai citoplasmatic și am încercat să corelăm aceste valori cu unii din

parametrii morfologici inevestigați (stadiul clinic, gradul de diferențiere și patternul de

invazie).

Potrivit datelor prezentate în tabelul de mai sus am remarcat o scădere a

marcajului membranar E-caderinic în paralel cu scăderea gradului de diferențiere și cu

creșterea gradului patternului de invazie. Astfel, patternul membranar a fost cel mai

evident în formele cele mai diferențiate, cu pattern invaziv de tip 1, predominant în

centrul insulelor tumorale (Fig. 5.1).

Fig. 5.1 Carcinom scuamos lingual-formă bine diferențiată, reactivitate pozitivă membranară la E-

caderină în cheratinocitele din centrul insulei neoplazice. Col IHC E-caderină (maron)/Vimentină

(roșu), x40.

În schimb patternul citoplasmatic a fost mai net în formele cele mai slab

diferențiate, cu pattern de invazie de tip 4, predominând la periferia proliferărilor

carcinomatoasase și în frontul de invazie (Fig. 5.4).

21

Fig. 5.4 Carcinom scuamos lingual-formă moderat diferențiată, pattern invaziv de tip 3, reactivitate

pozitivă citoplasmatică la E-caderină. Col IHC E-caderină (maron)/Vimentină (roșu), x100.

►Vimentina a fost pozitivă în toate specimenele investigate, reactivitatea

citoplasmatică fiind prezentă îndeosebi la nivel stromal. Strict la nivelul proliferărilor

carcinomatoase, reativitatea a fost prezentă în 11 din cele 15 cazuri investigate. Marea

majoritatea a reactivității parenchimatoase s-a încadrat la scorul semicantitativ 1 (60%

din cazuri) și doar în 2 cazuri scorul a fost 2, nici unul din cazuri neprezentând scorul

3.

Marcajul citoplamatic a fost mai evident în celulele tumorale de la periferia

insulelor proliferative, dar și în celulele carcinomatoase acantolitice cu morfologie

ovalară sau fusiformă din centrul insulelor neoplazice (Fig. 5.7).

22

Fig. 5.7 Carcinom scuamos lingual-formă moderat diferențiată, reactivitate prezentă la Vimentină din

partea cheratinocitelor neoplazice de la frontul de invazie, pattern invaziv tip 2. Col IHC E-caderină

(maron)/Vimentină (roșu), x100.

Semnificativ statistic marcajul E-caderinic și respectiv la vimentină s-au corelat

în sens invers, respectiv intensitatea marcajului a fost mai mare la E-caderină și

scăzută la vimentină în formele bine diferențiate, cu pattern de invazie scăzut și cu

stadiu clinic precoce. În lus în timp ce reactivitatea la E-caderină a fost mai evidentă

în centru ariilor proliferative și la suprafața tumorilor, pentru vimentină marcajul a

predominat la periferia ariilor proliferative și în frontul de invazie.

V.2.2 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: TWIST1 + E-CADERINĂ

Reactivitatea pentru Twist1 a fost prezentă în toate cazurile investigate la nivel

nuclear, atât la nivelul componentei parenchimatoase cât și la nivel stromal.

Reactivitatea stromală a fost mai evidentă comparativ cu cea parenchimatoasă.

Imunoreactivitatea tumorală este una heterogenă, marcajul nuclear fiind prezent

în aproape toată masa tumorală indiferent de topografie, atât în centrul proliferărilor

cât și la periferie, precum atât în zona superficială cât și în profunzime, la frontul de

invazie (Fig. 5.14). Reactivitatea pare să fie mai mare la frontul de invazie, dar fără să

dovedim existența de diferențe semnificative statistice.

23

Fig. 5.14 Carcinom scuamos lingual-formă bine diferențiată, reactivitate crescută nucleară la Twist-1

a cheratinocitelor neoplazice. Col IHC E-caderină (maron)/Twist1 (roșu), x40.

În ceea ce privește colocalizarea cu E-caderina aceasta a fost prezentă în toate

cazurile investigate. Expresia concomitentă a celor doi markeri fiind prezentă mai

ales în formele bine și moderat diferențiate, îndeosebi în centrul proliferărilor

carcinomatoase, unde imunomarcajul E-caderinic a fost predominant membranar

(Fig. 5.19).

Fig. 5.19 Carcinom scuamos lingual-formă bine diferențiată, reactivitate nucleară la Twist-1 din

partea cheratinocitelor centrale care coexprimă membranar și E-caderină. Col IHC E-caderină

(maron)/Twist1 (roșu), x100.

24

V.2.3 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: N-CADERINĂ+ E-CADERINĂ

Reactivitatea carcinoamelor scuamoase linguale investigate pentru markerul N-

caderină a fost una foarte mică, din cele 15 cazuri doar în 7 cazuri aceasta fiind

prezentă. Reactivitatea a fost prezentă îndeosebi la nivel citoplasmatic și mai rar

membranar, celulele de la periferia proliferărilor carcinomatoase fiiind cele mai

reactive. Totodată reactivitatea pentru acest marker a fost dominantă la frontul de

invazie și mai ales când acesta s-a prezentat sub formă de cuiburi mici de celule sau

celule izolate.

În ceea ce privește colocalizarea cu E-caderina, acest fapt a fost extrem de rar

vizualizat și numai în câteva dintre insulele proliferative de la frontul de invazie, E-

caderina fiind exprimată membranar, iar N-caderina citoplasmatic (Fig. 5.23).

Fig. 5.23 Carcinom scuamos lingual-formă moderat diferențiată, coexpresia citoplasmatică N-

caderină/ E-caderină la nivelul cheratinocitelor neoplazice. Col IHC N-caderină (maron)/ E-caderină

(roșu), x100.

În fapt patternurile de expresie al celor 2 caderine au fost opuse unul față de

celălat. Astfel dacă expresia E-caderinei a fost constantă în părțile superficiale ale

tumorilor, îndeosebi în cele bine/moderat diferențiate, patternul expresiei membranare

scăzând spre frontul de invazie și devenind unul predominant citoplasmatic, pentru N-

caderină imunomarcajul a fost predominant citoplasmatic și a fost prezent îndeosebi la

25

periferia insulelor proliferative din frontul de invazie, în special în formele slab

diferențiate ale carcinoamelor scuamoase linguale investigate.

V.2.5 REZULTATUL INVESTIGAȚIEI: CXCR4+ MMP13

►Reactivitatea pentru CXCR4 a fost una citoplasmatică fiind prezentă

omogen în toată grosimea specimenelor tumorale, fără variații între partea

superficială și cea profundă a tumorilor. Strict la nivelul insulelor proliferative

carcinomatoase reactivitatea a fost mai evidentă în interiorul insulelor și mai exact

la nivelul celulelor discheratozice ce mărginesc sau nu perle cheratozice (Fig.

5.36). Reactivitate am mai consemnat și la nivelul infiltratului inflamator, a

celulelor endoteliale vasculare și a fibrelor musculare striate adiacente procesului

tumoral.

Fig. 5.36 Carcinom scuamos lingual- formă moderat diferențiată, expresia citoplasmatică a CXCR4

la nivelul celulelor discheratozice din cuprinsul ariilor proliferativere tumorale. Col IHC CXCR4

(maron)/ MMP13 (roșu), x100.

În ceea ce privește imunoreactivitatea pentru MMP13 am consemnat un pattern

citoplasmatic al reacției, prezent îndeosebi în profunzimea specimenelor tumorale,

mai exact la nivelul frontului de invazie. Strict la nivelul insulelor proliferative

26

patternul a fost unul omogen fiind prezent atât la nivelul celulelor discheratozice

din cuprinsul ariilor proliferative cât și la nivelul celulelor de la periferia acestora.

Colocalizările celor doi markeri au fost mai evidente în profunzimea tumorilor și

mai ales la frontul de invazie. La nivelul ariilor de proliferare din frontul de invazie

reactivitatea pentru MMP-13 a dominat în celulele periferice, în timp ce

reactivitatea pentru CXCR4 a dominat în celulele din centrul acestor proliferări.

V.4 CONCLUZIILE STUDIULUI IMUNO HISTOCHIMIC AL

PROCESULUI DE TRANZIȚIE EPITELIO-MEZENCHIMALĂ ÎN

CARCINOAMELE SCUAMOASE LINGUALE

Imunomarcajul E-caderinic deși a fost prezent în toate cazurile a prezentat

variații de la un caz la altul. Astfel, patternul membranar a scăzut odată cu scăderea

gradului de diferențiere și cu creșterea gradului patternului de invazie, în timp ce

patternul citoplasmatic a fost mai evident în formele tumorale cele mai slab

diferențiate, în cazurile cu pattern de invazie ridicat (de tip 4), predominând la

periferia proliferărilor carcinomatoase și în frontul de invazie tumoral.

Reactivitatea la vimentină a fost prezentă în 73,3% din cazuri investigate,

dar în marea lor majoritate scorurile semicantitative au fost mici, numărul celulelor

imunoreactive fiind în general sub 10%. În plus am remarcat corelarea acestora cu

gradul de diferențiere, stadiul clinic și patternul de invazie, imunoreactivitatea fiind

mai evidentă în tumorile slab diferențiate, în cele cu pattern invaziv de grad înalt și în

stadii avansate ale bolii.

Investigarea coexpresiei E-caderinei/vimentină a evidențiat, la frontul de

invazie al carcinoamelor scuamoase linguale investigate, o scădere a reactivității la

E-caderină concomitent cu o creștere a reactivității pentru vimentină odată cu

scăderea gradului de diferențiere, cu creșterea patternului de invazie și respectiv cu

creșterea stadiului bolii.

Reactivitatea pentru Twist1 a fost prezentă în toate cazurile investigate atât

la nivel parenchimatos cât și stromal. Imunoreactivitatea acestui marker s-a corelat

27

doar cu stadiul bolii, scorurile cele mai mari fiind înregistrate în stadiile cele mai

avansate de boală.

Investigarea coexpresiei Twist/E-caderină a evidențiat, existența unei

corelații directe inverse, expresia E-caderinei scăzând concomitent cu

supraexpresia Twist1 odată cu scăderea gradului de diferențiere și respectiv cu

creșterea stadiului bolii.

N-caderina s-a pozitivat într-un număr redus de cazuri (33,33%),

imunoreactivitatea fiind mai evidentă în formele slab diferențiate, în tumorile cu

pattern de invazie de grad 3 și în stadiile avansate III-IV ale bolii, dar fără să existe

corelații semnificative ale expresiei acestui markeri cu acești parametrii.

Coexpresia N-caderina /E-caderină a fost extrem de rar vizualizată și numai

în câteva dintre insulele proliferative de la frontul de invazie, îndeosebi în în formele

slab diferențiate ale carcinoamelor scuamoase linguale investigate, E-caderina fiind

exprimată membranar, iar N-caderina citoplasmatic.

Imunoreactivitatea pentru CXCR4 a fost identificată în 86,66% din cazurile

studiate, procentul celulelor imunoreactive variind între 10-75%. Reactivitatea cea

mai mare am consemnat-o în interiorul ariilor proliferative, îndeosebi la nivelul

celulelor discheratotice și mai ales în rândul bolnavilor cu stadii avansate (III/IV).

Rata de imunoexpresie a MMP-13 pe cazuistica investigată a fost de 66,66%,

scorurile cele mai mari fiind înregistrate în frontul de invazie tumoral, în stadiile

avansate III/IV și respectiv în tumorile cu pattern de invazie de grad înalt (3/4).

Coexpresia CXCR4/MMP-13 a fost mai evidentă în profunzimea

specimenelor tumorale investigate, respectiv maximum colocalizării fiind

înregistrat în frontul lor de invazie tumoral.

28

CCOONNCCLLUUZZIIII GGEENNEERRAALLEE

Studiul epidemiologic al cazuisticii investigate a dus la conturarea

următorului profil epidemiologic al bolnavului cu cancer lingual: cel mai adesea

bărbat (rata pe sexe fiind de 1,82), cu vârsta cuprinsă între 60-79 de ani (57%) și

afectând cu predilecție marginile limbii (35,44%).

Studiul histopatologic a scos în evidență prevalența formelor necheratinizate

de carcinom scuamos lingual (50,63%) și cu grad histologic moderat de diferențiere

(50,63%).

Formele histopatologice de tipul acantolitic (6,33%), sarcomatoid (2,53%),

papilar (2,53%) și bazaloid (1,27%) au fost rare și au aparținut din punct de vedere

al gradului de diferențiere formelor slab diferențiate. Acestea s-au corelat cu stadiul

clinic, bolnavii cu aceste forme de cancer scuamos lingual fiind depistați în stadii

avansate de boală (stadiile III și IV).

Marea majoritate a cazurilor au fost depistate în stadiile clinice I (46,84%) și

III (26,58%), acestea corelându-se cu invazia vasculară, statusul diseminării

limfoganglionare și riscul histologic de malignitate. În studiul nostru stadiile

avansate au corespuns tumorilor slab diferențiate, cu invazie vasculară, cu prezența

de metastaze limfoganglionare și cu risc histologic de malignitate înalt.

Implicarea procesului de tranziție epitelio-mezenchimală în progresia

carcinoamelor scuamoase linguale a fost demonstrată de evidențierea în studiul

nostru, îndeosebi la frontul de invazie, a următoarelor aspecte morfologice:

(i)morfologie fusiformă a celulelor neoplazice; (ii)pattern invaziv de tip 4 cu celule

neoplazice discoezive infiltrând țesuturile adiacente; (iii)prezența unui infiltrat

tumoral limfoplasmocitar și a (iiii)unei reacții desmoplazice în imediata vecinătate a

proliferărilor tumorale invazive.

Investigarea imunoreactivități pentru E-caderină și respectiv vimentină,

dovedește existența unui proces de tranziție epitelio-mezenchimală în carcinoamele

scuamoase linguale, îndeosebi la frontul de invazie. Astfel, la acest nivel s-a

evidențiat o scădere a reactivității la E-caderină concomitent cu o creștere a

29

reactivității pentru vimentină odată cu scăderea gradului de diferențiere, cu

creșterea patternului de invazie și respectiv cu creșterea stadiului bolii.

Totodată investigarea coexpresiei Twist/E-caderină a evidențiat, existența

unei corelații directe inverse, expresia E-caderinei scăzând concomitent cu

supraexpresia Twist1 odată cu scăderea gradului de diferențiere și respectiv cu

creșterea stadiului bolii.

Pe de altă parte prezența ”switch-lui” caderinic (Ecaderină- Ncaderină) a

fost semnalat într-un număr redus de cazuri (33,33%), respectiv îndeosebi în formele

slab diferențiate, în tumorile cu pattern de invazie de grad 3 și în stadiile avansate III-

IV ale bolii. De altfel, coexpresia N-caderina /E-caderină a fost extrem de rar

vizualizată și numai în câteva dintre insulele proliferative de la frontul de invazie,

îndeosebi în formele slab diferențiate ale carcinoamelor scuamoase linguale

investigate, E-caderina având un pattern preponderent membranar, iar N-caderina

unul citoplasmatic.

Potențialul invaziv al carcinoamelor scuamoase linguale investigate a fost

relifată prin intermediul panelului CXCR4/MMP-13, coexpresia celor doi markerii

fiind evidentă îndeosebi în frontul lor de invazie, în stadiile avansate III/IV și

respectiv în tumorile cu pattern de invazie de grad înalt (3/4).

Una din concluziile generale ale studiul imunohistochimic al TEM în

carcinoamele scuamoase linguale investigate este utilitatea prognostică a

panelurilor imunohistochimice E-caderină/ vimentină și respectiv CXCR4/MMP-

13 care permit startificarea prognostico-terapeutică a acestor bolnavi,

identificându-se cele mai agresive forme de boală.

Pe de altă parte toți acești markeri pot constitui ținte terapeutice, fapt care

ar putea contribui la creşterea calităţii vieţii şi a speranţei de viaţă a acestor

bolnavi.

30

Bibliografie selectivă:

1. Anneroth G, Batsakis J, Luna M. Review of the literature and a

recommended system of malignancy grading oral squamous cell carcinoma. Scand

J Dent Res 1987;95:229–49.

2. Bello IO, Soini Y, Salo T. Prognostic evaluation of oral tongue

cancer: means, markers and perspectives (I). Oral Oncol 2010;46:630–5.

3. Bosetti C, Malvezzi M, Chatenoud L, Negri E, Levi FLA, Vecchia C.

Trends in cancer mortality in the Americas, 1970–2000. Ann Oncol 2005; 16: 489–

511.

4. Brandwein-Gensler M, Teixeira MS, Lewis CM, Lee B, Rolnitzky L,

Hille JJ, Genden E, Urken ML, Wang BY. Oral squamous cell carcinoma:

histologic risk assessment, but not margin status, is strongly predictive of local

disease-free and overall survival. Am J Surg Pathol. 2005;29(2):167-78.

5. Bryne M, Koppang HS, Lilleng R, Stene T, Bang G, Dabelsteen E.

New malignancy grading is a better prognostic indicator than Broders’ grading in

oral squamous cell carcinomas. J Oral Pathol Med 1989;18(8):432–7.

6. Chaturvedi AK, Engels EA, Anderson WF, Gillison ML. Incidence

trends for human papillomavirus-related and -unrelated oral squamous cell

carcinomas in the United States. J Clin Oncol. 2008;26(4):612-9.

7. Chaturvedi AK, Engels EA, Anderson WF, Gillison ML. Incidence

trends for human papillomavirus-related and -unrelated oral squamous cell

carcinomas in the United States. J Clin Oncol. 2008;26(4):612-9.

8. Chernock RD, El-Mofty SK, Thorstad WL, Parvin CA, Lewis JS Jr.

HPV-related nonkeratinizing squamous cell carcinoma of the oropharynx: utility of

microscopic features in predicting patient outcome. Head Neck Pathol.

2009;3(3):186-94.

9. Davies L, Welch HG. Epidemiology of head and neck cancer in the

United States. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135(3):451-7.

31

10. D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawlita M, Fakhry C, Koch WM,

Westra WH, Gillison ML. Case-control study of human papillomavirus and

oropharyngeal cancer. N Engl J Med. 2007;356(19):1944-56.

11. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.

Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J

Cancer. 2010;127(12):2893-917.

12. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh

JW, Comber H, Forman D, Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in

Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013;49(6):1374-403.

13. Franceschi S, Bidoli E, Herrero R, Muñoz N. Comparison of cancers

of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues. Oral Oncol.

2000;36(1):106-15.

14. Frisch M, Hjalgrim H, Jaeger AB, Biggar RJ. Changing patterns of

tonsillar squamous cell carcinoma in the United States. Cancer Causes Control.

2000;11(6):489-95.

15. Garavello W, Spreafico R, Gaini RM. Oral tongue cancer in young

patients: a matched analysis. Oral Oncol 2007;43(9):894–7.

16. Golas SM. Trends in palatine tonsillar cancer incidence and mortality

rates in the United States. Community Dent Oral Epidemiol. 2007;35(2):98-108.

17. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG,

Morrow M. American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Manual.

Springer: New York. 2002

18. Hilly O, Shkedy Y, Hod R, Soudry E, Mizrachi A, Hamzany Y,

Bachar G, Shpitzer T. Carcinoma of the oral tongue in patients younger than 30

years: comparison with patients older than 60 years. Oral Oncol. 2013;49(10):987-

90.

19. Jemal A, Siegel R, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA

Cancer J Clin 2002; 52: 23–47.

20. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun M. Cancer

Statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43–66.

32

21. Kerr WC, Greenfield TK, Bond J, Ye Y, Rehm J. Age, period and

cohort influences on beer, wine and spirits consumption trends in the US National

Alcohol Surveys. Addiction. 2004;99(9):1111-20.

22. Khan MH, Naushad QN. Oral squamous cell carcinoma in a 10 year

old boy. Mymensingh Med J. 2011;20(1):145-50.

23. Kingsley K, O'Malley S, Ditmyer M, Chino M. Analysis of oral

cancer epidemiology in the US reveals state-specific trends: implications for oral

cancer prevention. BMC Public Health. 2008;8:87.

24. Krishna Rao SV, Mejia G, Roberts-Thomson K, Logan R.

Epidemiology of oral cancer in Asia in the past decade--an update (2000-2012).

Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(10):5567-77.

25. La Vecchia C, Franceschi S, Levi F. Epidemiological research on

cancer with a focus on Europe. Eur J Cancer Prev. 2003 Feb;12(1):5-14.

26. La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Levi F. Trends in oral cancer

mortality in Europe. Oral Oncol. 2004 Apr;40(4):433-9.

27. Lee YC, Marron M, Benhamou S, Bouchardy C, Ahrens W,

Pohlabeln H, Lagiou P, Trichopoulos D, Agudo A, Castellsague X, Bencko V,

Holcatova I, Kjaerheim K, Merletti F, Richiardi L, Macfarlane GJ, Macfarlane TV,

Talamini R, Barzan L, Canova C, Simonato L, Conway DI, McKinney PA, Lowry

RJ, Sneddon L, Znaor A, Healy CM, McCartan BE, Brennan P, Hashibe M. Active

and involuntary tobacco smoking and upper aerodigestive tract cancer risks in a

multicenter case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.

2009;18(12):3353-61.

28. Lewis JS Jr, Thorstad W, Chernock RD, Haughey BH, Yip JH, Zhang

Q, El-Mofty SK. p16 positive oropharyngeal squamous cell carcinoma: an entity

with a favorable prognosis regardless of tumor HPV status. Am J Surg Pathol.

2010;34(8):1088–96.

29. Majchrzak E, Szybiak B, Wegner A, Pienkowski P, Pazdrowski J,

Luczewski L, Sowka M, Golusinski P, Malicki J, Golusinski W. Oral cavity and

33

oropharyngeal squamous cell carcinoma in young adults: a review of the literature.

Radiol Oncol. 2014;48(1):1-10.

30. Park JO, Sun DI, Cho KJ, Joo YH, Yoo HJ, Kim MS. Clinical

outcome of squamous cell carcinoma of the tongue in young patients: a stage-

matched comparative analysis. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010;3(3):161–5.

31. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002.

CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108.

32. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002.

CA Cancer J Clin 2005; 55: 74–108.

33. Patel SC, Carpenter WR, Tyree S, Couch ME, Weissler M, Hackman

T, Hayes DN, Shores C, Chera BS Increasing incidence of oral tongue squamous

cell carcinoma in young white women, age 18 to 44 years. J Clin Oncol.

2011;29(11):1488-94.

34. Patel SC, Carpenter WR, Tyree S, Couch ME, Weissler M, Hackman

T, Hayes DN, Shores C, Chera BS. Increasing incidence of oral tongue squamous

cell carcinoma in young white women, age 18 to 44 years. J Clin Oncol.

2011;29(11):1488-94.

35. Petersen P. The World Oral Health Report 2003: continuous

improvement of oral health in the 21st century – the approach of the WHO Global

Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31: 3–24.

36. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C.

The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health

Organ 2005; 83: 661–9.

37. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous

improvement of oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global

Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. 2003 Dec;31 Suppl

1:3-23.

38. Schantz SP, Yu GP.Head and neck cancer incidence trends in young

Americans, 1973-1997, with a special analysis for tongue cancer. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128(3):268-74.

34

39. Sherin N, Simi T, Shameena P, Sudha S. Changing trends in oral

cancer. Indian J Cancer. 2008;45(3):93-6.

40. Shiboski CH, Schmidt BL, Jordan RC. Tongue and tonsil carcinoma:

increasing trends in the U.S. population ages 20-44 years. Cancer.

2005;103(9):1843-9.

41. Sinha R, Daniel CR, Devasenapathy N, Shetty H, Yurgalevitch S,

Ferrucci LM, George PS, Morrissey KG, Ramakrishnan L, Graubard BI, Kapur K,

Reddy KS, McAdams MJ, Rastogi T, Chatterjee N, Gupta PC, Wacholder S,

Prabhakaran D, Mathew AA. Multi-center feasibility study evaluating recruitment,

variability in risk factors and biomarkers for a diet and cancer cohort in India.

BMC Public Health. 2011;11:405.

42. Snowden C, Miller T, Jensen A, Lawrence B. Costs of medically

treated craniofacial conditions. Public Health Rep 2003; 118: 10–7.

43. Soudry E, Preis M, Hod R, Hamzany Y, Hadar T, Bahar G, et al.

Squamous cell carcinoma of the oral tongue in patients younger than 30 years:

clinicopathologic features and outcome. Clin Otolaryngol 2010;35(4):307–12.

44. Stewart BW, Kleihues P, editors. World Health Organization. World

cancer report. Lyon: International Agency for Research on Cancer. 2003;17: 175–

8.

45. Stewart BW, Kleihues P. World cancer report. Lyon: International

Agency for Research on Cancer; 2003.

46. Tan WJ, Chia CS, Tan HK, Soo K, Iyer NG. Prognostic significance

of invasion depth in oral tongue squamous cell carcinoma. ORL J

Otorhinolaryngol Relat Spec 2012;74:264–70.

47. Warnakulasuriya S. Living with oral cancer: epidemiology with

particular reference to prevalence and life-style changes that influence survival.

Oral Oncol 2010;46:407–10.

48. Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, Ries LA, Howe HL, Wingo PA,

Jemal A, Ward E, Anderson RN, Edwards BK. Annual report to the nation on the

35

status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data for cancer

prevention and control. J Natl Cancer Inst. 2003;95(17):1276-99.