STUDI DOKUMENTASI RISIKO JATUH PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH MEURAXA BANDA ACEH

STUDY OF PATIENT FALLING DOCUMENTATION IN MEURAXA BANDA

ACEH REGIONAL HOSPITAL

Tazkiah ; Hajjul Kamil 1Mahasiswa Program Studi Keperawatan Univesitas Syiah Kuala Banda Aceh

2 Bagian Keilmuan Manajemen Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala

E-mail: tazkiakia17@gmail.com; hajjul.kamil@unsyiah.ac.id

ABSTRAK

Risiko jatuh merupakan salah satu komponen sasaran keselamatan pasien. Untuk mengetahui risiko jatuh

pasien penting adanya dilakukannya pendokumentasian dari pengkajian sampai evaluasi. Tujuan penelitian

ini untuk mengetahui gambaran pendokumentasian proses keperawatan risiko jatuh pasien di Rumah Sakit

Umum Daerah Meuraxa Banda Aceh. Jenis Penelitian kuantitatif; deskriptif dengan desain Cross sectional

study. Populasi penelitian 151 rekam medik berdasarkan jumlah tempat tidur, pengambilan sampel

menggunakan proportional sampel dengan jumlah 108 rekam medik pada 9 ruangan di Rumah Sakit Umum

Daerah Meuraxa Banda Aceh. Teknik pengambilan sampel menggunakan simple random sampling.

Pengumpulan data menggunakan kuesioner dinkes yang sudah dimodifikasi oleh peneliti dengan metode

analisis univariat. Hasil penelitian menunjukkan bahwa gambaran pendokumentasian proses keperawatan

risiko jatuh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Banda Aceh dalam kategori tidak lengkap

(100%) yang meliputi; assesmen awal 105 rekam medik (97,22%) kategori tidak lengkap yaitu pengkajian

76 rekam medik (70,37%) kategori tidak lengkap, diagnosa 100 rekam medik (92,59%) kategori tidak

lengkap, perencanaan 83 rekam medik (76,85%) kategori lengkap, implementasi 84 rekam medik (77,78%)

kategori lengkap. Sedangkan assesmen ulang yaitu 108 rekam medik (100%) kategori tidak lengkap.

Berdasarkan hasil penelitian direkomendasikan bagi perawat untuk meningkatkan pengetahuan proses

keperawatan melalui pelaksanaan program pelatihan dan edukasi risiko jatuh karena dengan meningkatkan

pengetahuan perawat dapat melaksanakan proses dan dokumentasi keperawatan secara lengkap dan akurat

Kata Kunci Dokumentasi, risiko jatuh

ABSTRACT

The risk of falls is one component of the patient's safety goals. To find out the risks experienced by patients.

The purpose of this study was to study the description of the nursing process risk of falling patients at the

Meuraxa Regional General Hospital in Banda Aceh. Types of quantitative research; descriptive with cross

sectional design. The study population was 151 medical samples based on the number of beds, taking

samples using proportional samples with the number of 108 at the Meuraxa Regional General Hospital in

Banda Aceh. The sampling technique uses simple random sampling. Data collection using questionnaires

that have been collected by researchers with univariate analysis methods. The results showed the fact that the

detection of nursing processes at the risk of falling patients at the Meuraxa Regional General Hospital Banda

Aceh in the incomplete category (100%) was published; initial assessment 105 medical records (97.22%)

category incomplete assessment of 76 medical records (70.37%) incomplete categories, diagnosis of 100

medical records (92.59%) incomplete categories, planning 83 medical records (76, 85%) complete category,

implementation of 84 medical records (77.78%) complete categories. While the re-assessment is 108 medical

records (100%) incomplete categories. Based on the results of research suggested for nurses to increase

knowledge of the nursing process through the implementation of training programs and education on

financial issues because it increases the knowledge of nurses can process and assist nursing.

Keyword: Documentation, fall risk

57

PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah pemberi pelayanan

kesehatan yang memberikan fasilitas dimulai

dari pelayanan rawat inap, rawat jalan dan

gawat darurat. Setiap rumah sakit

berkewajiban menjamin keselamatan pasien

selama berada dirumah sakit sesuai dengan

standar pelayanan rumah sakit (Depkes RI,

2018). Keselamatan pasien merupakan salah

satu komponen yang dibutuhkan dalam

membuat asuhan pasien lebih aman untuk

mencegah cedera terhadap pasien. (Depkes

RI, 2017).

Menurut Joint Commission International,

(2015) komponen keselamatan pasien terdiri

dari enam, yaitu: 1) Mengidentifikasi pasien

dengan benar, 2) Meningkatkan komunikasi

efektif, 3) Meningkatkan penggunaan

pengawasan obat-obatan, 4) Mengidentifikasi

benar lokasi, benar prosedur dan benar

pasien, 5) Mengurangi risiko infeksi dan 6)

Mengurangi risiko jatuh pasien.

Berdasarkan laporan Institute of Medicine

(IOM) di Amerika bagian Utara dan

Colorado ditemukan kejadian tidak

diinginkan sebesar 2,9% dimana 6,6%

meninggal dunia, sedangkan di New York

sebesar 3,7% angka kejadian tidak diinginkan

dengan angka kematian 3,6% (Sanjaya, Rosa,

& Ulfa, 2017, p. 106)

Berdasarkan laporan insiden

keselamatan pasien pada tingkat

provinsi, ditemukan bahwa urutan

tertinggi adalah DKI Jakarta yaitu

sebesar 37,9%, dan urutan terendah

adalah Sulawesi Selatan 0,7%, dan Aceh

termasuk salah satu provinsi yang

memiliki angka insiden keselamatan

pasien terendah yaitu sebesar 1,07%

(KPP-RS, 2008 dalam Darliana, 2016, p.

62).

Dalam penelitian Tanrikulu (2017, p.

912) ditemukan bahwa kurang dari

setengah pasien memiliki risiko jatuh

rendah 43,6%, yang memiliki risiko

sedang 26,1% sedangkan risiko jatuh

pasien sebesar 30,3%. Yang paling

sering terjadi adalah ketidakstabilan

yang menyebabkan pasien berisiko tingi

untuk jatuh dan sebagian lagi mengalami

jatuh saat dipindahkan ke unit radiologi.

Menurut Barclay (2013 dalam Kozier,

2016, p. 61) dilaporkan bahwa di

Amerika Serikat kesalahan diagnostik

menghasilkan antara 44.000 dan 80.000

kematian pertahunnya, dan terdapat

68.000 kematian lainnya disebabkan

oleh lamanya masa rawatan pasien.

Ribuan lainnya meninggal setiap tahun

disebabkan kesalahan komunikasi dalam

menerima informasi intervensi yang

akan diberikan kepada pasien.

Menurut Budi, Studi, Rekam, Vokasi

dan Mada (2017, p. 5) peran perekam

medis dalam mendukung sasaran

keselamatan pasien yaitu dengan

membuat formulir rekam medis yang

berupa checklist, yaitu melakukan

pengkajian awal ataupun pengkajian

ulang secara berkala untuk membantu

melihat riwayat pasien dan membuat

tanda atau peringatan agar mengurangi

risiko jatuh pasien. Dari uraian di atas,

sangatlah penting melihat studi

pendokumentasian proses assesmen awal

yang meliputi pengkajian, penentuan

masalah/diagnosis, perencanaan,

pelaksanan tindakan sampai assesmen

ulang (evaluasi) catatan perkembangan

pasien (SOAP) sebagai salah satu

standar untuk meningkatkan keselamatan

pasien. Sehingga peneliti tertarik untui

melakukan penelitian dengan judul

gambaran pendokumentasian risiko jatuh

pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Meuraxa Banda Aceh.

METODE

Penelitian ini menggunakan metode

deskriptif dengan desain cross sectional study

58

JIM FKep Volume IV No. 1

yang dilaksnakan tanggal 24 Mei sampai

dengan 8 Juni 2019 di Rumah Sakit Umum

Daerah Meuraxa. Sampel dalam penelitian

ini adalah 108 dokumen rekam medik.

Teknik pengambilan sampel yaitu metode

simple random sampling.

Pengumpulan data dilakukan secara lembar

observasi dengan menggunakan kuesioner

dari Depkes yang sudah dimodifikasi oleh

peneliti. Yang terdiri dari 2 bagian yaitu:

assesmen awal yang meliputi: pengkajian,

diagnosa, perencanaa, implementasi. Dan

assesmen ulang yang meliputi: ketentuan

dokumentasi secara umum dan evaluasi

berupa SOAP. Pengumpulan data dilakukan

setelah mendapatkan surat lulus uji etik dari

Komite Etik Penelitian Fakultas Keperawatan

Universitas Syiah Kuala. Analisa data terdiri

dari analisa univariat yang digunakan untuk

melihat distribusi frekuensi dan persentase

setiap variabel.

HASIL

berdasarkan penelitian yang telah dilakukan,

didapatkan hasil sebagai berikut:

Tabel 1. Demorafi Perawat

No Data

Demografi

f %

1. Usia

Mean 32 -

Median 31 -

Mode 28 -

Minimum 23 -

Maximum 45 -

2. Jenis Kelamin

Laki-laki 23 21,1%

Perempuan 86 78,9%

3. Tingkat

Pendidikan

Diploma III

Keperawatan

70 64,2%

Diploma IV

Keperawatan

1 0,9%

Profesi Ners 33 30,3%

Magister

Keperawatan

2 1,8%

Lainnya 3 2,8%

4. Pelatihan yang

diikuti

Risiko Jatuh 3 2,8%

Patient Safety 44 40,4%

Risiko jatuh dan

Patient Safety

32 29,4%

5. Masa Kerja

Mean 5 -

Median 4 -

Mode 3 -

Minimum 1 -

Maximum 14 -

Hasil Penelitian karakteristik perawat

pada tabel1 menunjukkan bahwa usia

rata-rata perawat adalah pada tahap

dewasa awal (32 tahun), dengan usia

terendahnya adalah 23 tahun, usia

tertingginya adalah 45 tahun, dan usia

yang paling banyak adalah 28 tahun.

Untuk jenis kelamin paling banyak

adalah perempuan 86 (78,9%). Untuk

tingkat pendidikan terbanyak adalah

tingkat pendidikan vokasi (Diploma III

Keperawatan) yaitu 71 orang (65,1%).

Pelatihan pendokumentasian yang paling

banyak diikuti adalah pendokumentasian

patient safety yaitu, 44 orang (40,4%),

dan pelatihan pendokumentasian yang

pernah diikuti oleh 3 orang (2,8%) adalah

pelatihan nyeri dan hand hygiene. Untuk

masa kerja rata-rata adalah 5 tahun,

dengan masa kerja tertinggi adalah 14

tahun, dan masa kerja terendah adalah 1

bulan, serta masa kerja terbanyak adalah

3 tahun.

Tabel 2. Proses Keperawatan Risiko

Jatuh Pasien

No Kategori f %

1. Lengkap - 0%

2. Tidak

Lengkap

- 100%

Jumlah 100%

59

JIM FKep Volume IV No. 1

Berdasarkan tabel 2. dapat diketahui

bahwa pendokumentasian proses

keperawatan risiko jatuh psaien di Rumah

Sakit Umum Daerah Meuraxa Banda

Aceh adalah 108 dokumen rekam medik

(100%) tidak lengkap.

Tabel 3. Pengkajian Risiko Jatuh

No Kategori f %

1. Lengkap 32 29,63%

2. Tidak

Lengkap

76 70,37%

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 3. dapat diketahui bahwa

pendokumentasian pengkajian risiko jatuh

pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Meuraxa Banda Aceh adalah 76 dokumen

rekam (70,37%) tidak lengkap.

Tabel 4. Diagnosa Keperawatan Risiko Jatuh

No Kategori f %

1. Lengkap 8 7,41%

2. Tidak

Lengkap

100 92,59%

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 4. dapat diketahui bahwa

pendokumentasian diagnosa risiko jatuh

pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Meuraxa Banda Aceh adalah 100 dokumen

(92,59%) tidak lengkap.

Tabel 5. Perencanaan Keperawatan Risiko

Jatuh Pasien

No Kategori f %

1. Lengkap 83 76,85%

2. Tidak

Lengkap

25 23,15%

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 5 dapat diketahui bahwa

pendokumentasian perencanaan risiko jatuh

pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Meuraxa Banda Aceh adalah 83 dokumen

(76,85%) lengkap.

Berdasarkan tabel 4, sebanyak 58 (92,1%)

responden berada pada kategori baik.

Tabel 6. Implementasi Keperawatan

Risiko Jatuh

No Kategori f %

1. Lengkap 84 77,78%

2. Tidak

Lengkap

24 22,22%

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 6 dapat diketahui bahwa

pendokumentasian implementasi risiko

jatuh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Meuraxa Banda Aceh adalah 84 dokumen

(77,78%) lengkap.

Tabel 6. Persepsi pasien tentang bergerak dan

mempertahankan posisi yang diinginkan

No Kategori f %

1 Baik 45 71,4

2 Kurang Baik 18 28,6

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 6, sebanyak 45 (71,4%)

responden berada pada kategori baik.

Tabel 7. Asesmen Awal

No Kategori f %

1. Lengkap 3 2,78%

2. Tidak

Lengkap

105 97,22%

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 7. dapat diketahui bahwa

pendokumentasian asesmen awal risiko

jatuh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

Meuraxa Banda Aceh adalah 105 dokumen

(97,22%) tidak lengkap.

Tabel 8. Asesmen Ulang/Evaluasi CPPT

No Kategori f %

1. Lengkap - 0%

2. Tidak

Lengkap

108 100%

Jumlah 100%

Berdasarkan tabel 8. dapat diketahui bahwa

pendokumentasian asesmen awal risiko

jatuh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah

60

JIM FKep Volume IV No. 1

Meuraxa Banda Aceh adalah 108 dokumen

(100%) tidak lengkap.

PEMBAHASAN

Gambaran pendokumentasian proses

keperawatan risiko jatuh pasien di Rumah

Sakit Umum Daerah Meuraxa Banda Aceh

adalah tidak lengkap dimulai dari Assesmen

awal yang meliputi: pengkajian, diagnosa,

perencanaan dan implementasi, rekam medik

yang diisi dengan lengkap hanya 3 dokumen

(2,78%). Dan Assesmen ulang yang meliputi

evaluasi CPPT terdapat 108 dokumen rekam

(100%) tidak lengkap.

Berdasarkan hasil analisis keakuratan pada 8

rekam medik, 100% tidak akurat dikarenakan

tenaga kesehatan tidak mendokumentasikan

tindakan yang telah dilakukan setelah

terjadinya insiden jatuh (Budi, Nurdini,

Sunartini, Lazuardi, & Tetra, 2019, p. 56)

Dalam penelitian Budiono (2012 dalam

Putra, Rejeki, & Kristina, 2016, p. 9)

pendokumentasian asuhan keperawatan yang

dilakukan sesuai dengan standar hanya 79%.

Hasil penelitian yang sama juga menjelaskan

bahwa pendokumentasian keperawatan

berdasarkan pengkajian risiko jatuh pasien

masih kurang lengkap yaitu 97,8%, diagnosis

keperawatan hanya 48,4%, perencanaan

risiko jatuh masih kurang lengkap yaitu

49,5%, implementasi risiko jatuh hanya

sebesar 52,7% dan berdasarkan evaluasi

risiko jatuh masih dalam kategori tidak

lengkap yaitu 67,7%.

Perawat yang mengikuti pelatihan

pendokumentasian, memiliki pengetahuan

dan keterampilan dalam mempertimbangkan

proses keperawatan. Kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan

diperngaruhi oleh motivasi perawat, masa

kerja, usia perawat, beban kerja dan tingkat

pendidikan perawat (Amalia, Herawati, &

Nofriadi, 2018)

Form pengkajian risiko jatuh pasien adalah

salah satu form yang harus dikaji pada pasien

Unit Gawat Darurat (UGD), rawat jalan

ataupun rawat inap. Hasil penelitian

berdasarkan standar prosedur operasional

pada tahap pengkajian hanya dilakukan

sebesar 50% oleh perawat. Sehingga

pengkajian risiko jatuh pasien dapat

disimpulkan tidak lengkap atau bahkan tidak

dilakukan sama sekali.

Berdasarkan penelitian Kusnadi, (2017, p.

558) menunjukkan kelengkapan diagnosis

keperawatan risiko jatuh yaitu sebesar

78,27%. Hasil penelitian ini didukung oleh

penelitian Wariyanti, A. R., (2013) bahwa

dokumen rekam medis pasien risiko jatuh

dikategorikan tidak lengkap yaitu 59,1%

dengan 26 dokumen, dan kategori lengkap

sebesar 40,9%.

Hasil penelitian Kusnadi, (2017, p. 560) yang

menjelaskan bahwa 78,65% format rencana

keperawatan risiko jatuh terisi dengan

lengkap dan 21,35% lainnya tidak lengkap.

Berdasarkan hasil penelitian studi

dokumentasi Kusnadi, (2017, p. 560) terkait

kelengkapan tindakan keperawatan

didapatkan hasil 97,38% format terisi dengan

lengkap, dan 2,62% format tidak lengkap.

Hal ini tidak sejalan dengan penelitian oleh

Siti Nurjanah (2012) yang menunjukkan

tindakan terhadap pasien risiko jatuh terisi

lengkap sebanyak 53,7%.

Bila pasien masuk ke ruang rawat inap, salah

satu yang harus dilengkapi adalah formulir

assesmen awal. Assesmen awal memberikan

informasi terkait kondisi saat ini, kebutuhan

dan rencana pemberian tindakan lanjutan

sesuai dengan kondisi pasien (Sari dan

Riyadi, 2019, p. 85)

Saat dilakukan assesmen awal, pasien yang

dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat

berubah menjadi berisiko tinggi. Disebabkan

oleh fasilitas pelayanan kesehatan, perubahan

61

JIM FKep Volume IV No. 1

pasien secara mendadak dan setelah

diberikan pengobatan. Dalam menerapkan

kriteria, rumah sakit harus

mengidentifikasikan pasien yang dianggap

berisiko tinggi untuk jatuh. Berdasarkan

lokasi dan layanan kesehatan yang diberikan

kepada pasien (Standar nasional akreditasi

rumah sakit, 2017)

Berdasarkan hasil penelitian (Yuswardi,

Anwar, & Maulina, 2018) didapatkan bahwa

kepala ruang telah menjalankan fungsi

strukturisasai secara baik. Fungsi yang

dilakukan dapat membuat perawat pelaksana

menerapkan patient safety sesuai dengan

pedoman yang telah diterapkan dalam asuhan

keperawatan.

Hal ini sejalan dengan penelitian (Fikri &

Putra, 2018) menjelaskan perawat pelaksana

mempunyai kesiapan tinggi untuk

menerapkan International Patient Safety

Goal (IPSG) di Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Zainoel Abidin Banda Aceh yaitu 92,4%.

REFERENSI

Amalia, E., Herawati, L., & Nofriadi. (2018).

Faktor-faktor kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan

di instalasi rawat inap rsud lubuk

sikaping. Prosiding Seminar Kesehatan

Perintis. (1). Di unduh pada 22 Maret

2019

https://jurnal.stikesperintis.ac.id/index.p

hp/PSKP/article/view/57

Budi, S. C., Studi, P., Rekam, D., Vokasi, S.,

& Mada, U. G. (2017). Peran perekam

medis dalam mendukung keselamatan

pasien.1–6. Di unduh pada 22 Maret

2019

http://publikasi.aptirmik.or.id/index.php

?p=show_detail&id=64&keywords=

Budi, S. C., Nurdini, A., Sunartini, Lazuardi,

L., & Tetra, F. S. (2019). Keakuratan

rekam medis berdasarkan laporan

insiden pasien jatuh di rumah sakit. 51–

58. Di unduh pada 22 Maret 2019

https://ojs.udb.ac.id/index.php/smiknas/

article/download/696/674

Darliana, D. (2016). Hubungan pengetahuan

perawat dengan upaya penerapan

patient safety di ruang rawat inap rumah

sakit umum daerah dr. zainoel abidin

banda aceh. Jurnal Idea Nursing, 7(1),

56.

https://doi.org/https://doi.org/10.3929/et

hz-b-000238666

Depkes RI. (2017). Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 tentang keselamatan

pasien. Jakarta: Depkes RI. Diunduh

pada 22 Februari 2019

https://jdih.baliprov.go.id/uploads/prod

uk-

hukum/peraturan/2017/PERMENKES/p

ermenkes-11-2017.pdf

Depkes RI. (2018). Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2018 Tentang Kewajiban Rumah

Sakit dan Kewajiban Pasien. Diunduh

pada 25 April 2019

https://doi.org/10.22201/fq.18708404e.

2004.3.66178

Fikri, M. A., & Putra, A. (2018).

Kesiapan perawat menuju penerapan

Internasional Patient Safety Goal.

Jurnal Ilmiah Mahasiswa, III(4),

70–78. Diunduh 20 Juni 2019

http://www.jim.unsyiah.ac.id/FKep/

article/viewFile/8689/4162

Joint Commission International. Assessment

of Patients (AOP) Standards. (2015). (July),

12–14.

Kozier. (2016). Fundamentals of nursing:

Concepts, proses, and practice (10th

ed.). Julie Levin Alexander.

Kusnadi, E. (2017). Analisis kelengkapan

dokumentasi keperawatan di ruang

rawat inap non intensive rumah sakit x.

Jurnal Bidang Ilmu Kesehatan, 9(1),

553–562. Diunduh 7 Juni 2019

http://ejournal.urindo.ac.id/index.php/J

BIK/article/download/208/192

62

JIM FKep Volume IV No. 1

Putra, A. A., Rejeki, S., & Kristina, T. N.

(2016). Hubungan persepsi perawat

tentang karakteristik pekerjaan dengan

kepatuhan dalam pendokumentasian

asuhan keperawatan. Jurnal

Keperawatan Notokusumo.IV(1).

Diunduh pada 7 Juni 2019

http://jurnal.akper-

notokusumo.ac.id/index.php/jkn/article/

download/34/33

Sanjaya, P. D., Rosa, E. M., & Ulfa, M.

(2017). Evaluasi Penerapan Pencegahan

Pasien Berisiko Jatuh di Rumah Sakit.

Jurnal Fakultas Kesehatan Masyarakat,

11(2), 105–113. Diunduh pada22 Maret

2019

http://journal.uad.ac.id/index.php/KesM

as/article/download/6013/pdf_98

Sari, D. P., & Riyadi, D. (2019). Hubungan

antara kelengkapan dengan ketepatan

waktu pengisisan formulir assesmen

awal pasien rawat inap penyakit

Malignant Neoplasm of Cervix Uteri,

Unspecified di RSUD DR Moewardi

Triwulan I Tahun 2018. 84–93.

Diunduh pada 7 Juni 2019

https://ojs.udb.ac.id/index.php/smiknas/

article/view/728

Standar nasional akreditasi rumah sakit (1st

ed.).Retrieved Januari 24, 2017 from

http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/ma

najemen_mutu/data/snars_edisi1.pdf

Yuswardi, Anwar, & Maulina. (2018).

Fungsi pengawasan kepala ruang

dalam penerapan patient safety:

persepsi perawat pelaksana. Idea

Nursing Journal, IX(1), 72–76.

Diunduh pada 20 Juni 2019

http://jurnal.unsyiah.ac.id/INJ/article

/download/12324/9556

63

JIM FKep Volume IV No. 1