STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG DRUŠTVA …

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

www.shock-onlineedition.hr

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILOHRVATSKOG DRUŠTVA MEDICINSKIH SESTARA ANESTEZIJE,

REANIMACIJE, INTENZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

SHOCK - Stručno informativno glasilo

Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije

www.shock-onlineedition.hrSADRŽAJ BROJA

GODINA XII BROJ 1

1. UVODNIKCecilija Rotim

2. INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE U SPRJEČAVANJU POSTOPERATIVNIH KOMPLIKACIJA – HIPOTERMIJAStudentica: Ema Buković, Mentor: Irena Kovačević

3. UPUĆENOST STANOVNIŠTVA O NACIONALNIM PREVENTIVNIM PROGRAMIMAGloria Valičević, Martina Zurta,Cecilija Rotim

4. PALIJATIVNA SKRB ZA DIJETE I OBITELJ Hanna Modrušan, Vesna Turuk

5. SPECIFIČNOSTI SKRBI ZA DIJETE S CEREBRALNOM PARALIZOM Kristina Mikulek

6. PRIMJENA OCJENSKIH LJESTVICA U TRAUMATOLOŠKIH OZLJEĐENIKA Ksenija Eljuga, Vanesa Dvorski, Danijela Rac, Jasmina Marijan-Štefoković

7. SPECIFIČNOSTI SKRBI ZA OSOBE NAKON LARINGEKTOMIJELjubica Nikolić, Jadranka Pavić

8. JEDAN OD STO TISUĆA Lana Rodić, Dejan Marčetić

9. PREVENCIJA PADA BOLESNIKAMartina Zurta, Gloria Valičević, Cecilija Rotim

10. UČESTALOST LOKALNIH KOMPLIKACIJA USNE ŠUPLJINE OVISNO O VRSTI MEHANIČKE VENTILACIJE I STUPNJU POREMEĆAJA STANJA SVIJESTI BOLESNIKA – NAŠA ISKUSTVAMilena Fiket, Ivana Družinec

11. UTJECAJ EPILEPSIJE NA KVALITETU ŽIVOTA Sanja Cvrtila, NATAŠA GRANEC – HRVOJ, JULIJA KROŠLIN

12. DARIVANJE ORGANA. POSTOJI LI NAČIN DA OBITELJ DONESE ODLUKU I PRI TOME OSJETI MIR I UTJEHU?Sonja Šare, Marija Ljubičić, Ivana Gusar

13. TEORIJA FILOZOFIJE BRIGE KARI MARIE MARTINSEN Takač Dario, Tenžera Mihael, Kampić Ivana

14. PROBLEMATIKA IONIZIRAJUĆEG I NEIONIZIRAJUĆEG ZRAČENJAIvana Vrdoljak

UREĐIVAČKI KOLEGIJ

Glavna urednica Cecilija Rotim, mag. med. techn.

Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar

Adriano Friganović, dipl. med. techn.KBC Zagreb

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Danijela Rac, dipl. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Ela Vujanić, bacc. med. techn. KBC Sestre milosrdnice

Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite

Sajma Ajhenberger, mag. med. techn.KBC Osijek

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje

Sandro Vidmanić, mag. med. techn.KBC Sestre milosrdnice

Zavod za anesteziologiju, intenzivnu medicinu i liječenje boli

E mail adresa uredništva: [email protected]

IMPR

ESSU

M3



UVODNIKCecilija Rotim

Poštovane čitateljice i čitatelji,

iako su vremenske prilike još uvijek nepredvidive, ipak smo zakoračili u proljeće. Sve toplije proljetno sunce svojim će nas zrakama puniti pozitivnom energijom i pružati nam dodatni poticaj koji nam ponekad nedostaje za donošenje smjelih odluka da krenemo u nove izazove. U ovom bogatom proljetnom izdanju SHOCK online edition-a donosimo vam pregršt različitih stručnih radova iz područja sestrinstva.

Ponosno najavljujemo radove studenata i njihovih mentora koji su značajno obogatili SHOCK online edition arhivu. Pozivanjem i uključivanjem budućih medicinskih sestara i tehničara u objavljivanje radova dajemo nadu budućnosti istraživanja, pisanja i objavljivanja sestrinskih tematika u Republici Hrvatskoj. Upravo poticanje studenata da istražuju i objavljuju radove ulijeva nadu da će sestrinstvo utemeljeno na dokazima na našim prostorima imati blistavu i uspješnu budućnost.

Početak proljeća obilježila je i najava 12. Međunarodnog kongresa Hrvatskog društva medicinskih sestara anestezije, reanimacije, intenzivne skrbi i transfuzije koji se tradicionalno, svakog travnja, održava u Šibeniku. Bogati stručni i znanstveni program od 11. do 14. travnja, i ovoga je puta privukao stotine kolegica i kolega iz Hrvatske i svijeta. Nakon Kongresa, čija organizacija, uzgred rečeno, traje tijekom cijele godine, predstoji nam Međunarodni dan sestrinstva, 12. svibnja, kojeg će prigodno obilježiti kroz cijeli tjedan, od 06. do 12. svibnja, sva sestrinska društva i udruge, zdravstvene ustanove te Hrvatska komora medicinskih sestara, Hrvatski nacionalni savez sestrinstva i brojni drugi.

Centralno obilježavanje održat će se u gradu Zagrebu, a kako ne bismo previše otkrili i upropastili nadolazeća iznenađenja, pozivamo vas da redovito pratite novosti na službenim internetskim stranicama HDMSARIST – a i SHOCK online edition-a.

Svim medicinskim sestrama i tehničarima želim sretan Međunarodni dan sestrinstva, da nikada ne klonemo duhom, da nastavimo širiti svoje obzore i, povrh svega, ljubav prema svojoj profesiji.

S poštovanjem,Glavna urednica

Cecilija Rotim, magistra sestrinstva

NAKLADNIK I IZDAVAČ:

HRVATSKO DRUŠTVO MEDICINSKIH

SESTARA ANESTEZIJE, REANIMACIJE,

INETNZIVNE SKRBI I TRANSFUZIJE

KLJUČNI NASLOV: SHOCK ONLINE

EDITION (ZAGREB)

SKRAĆENI KLJUČNI NASLOV:

SHOCK (ZAGREB)

GODINA POČETKA OBJAVLJIVANJA: 2007

UČESTALOST OBJAVLJIVANJA:

3 PUTA GODIŠNJE

ISSN 1846-7369

STRU

ČNI R

AD4



INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE U SPRJEČAVANJU POSTOPERATIVNIH

KOMPLIKACIJA – HIPOTERMIJA

Studentica: Ema Buković1 Mentor: Irena Kovačević1

1Zdravstveno veleučilište, Mlinarska 38, 10 000 ZagrebAdresa e – pošte za dopisivanje: [email protected]

SAŽETAKHipotermija kao postoperativna komplikacija vrlo je česta pojava. Čimbenici rizika za njen nastanak mogu biti različiti. Od karakteristika bolesnika (dob, tjelesni i nutritivni status), čimbenika povezanih uz operativni zahvat (tip operacije, trajanje, vrsta anestezije i sl.) sve do čimbenika okoline (temperatura operacijske sale, transfer bolesnika do sale). Najčešće komplikacije povezane s hipotermijom, s kojima se susreće medicinsko osoblje, su otežano zacjeljivanje rana, visok rizik za krvarenje, poremećaji koagulacije, prolongirani oporavak, infekcije rana, oslabljeni imunitet i srčani zastoj. Komplikacije nadalje povećavaju troškove liječenja, ali i smrtnost što u konačnici negativno djeluje na cjelokupni ishod zdravstvene skrbi. Stoga su potrebne preventivne mjere sprečavanja nastanka perioperativne hipotermije, a medicinska sestra aktivno sudjeluje u njihovom provođenju. Jednostavne intervencije poput preoperativne procjene bolesnika, educiranja pacijenta o važnosti održavanja topline, smanjivanja izloženosti kože, pružanje odgovarajuće posteljine prilikom transfera, te pasivno i aktivno zagrijavanje, vrlo su učinkovite. One pomažu u smanjivanju količine izgubljene topline i što ranijem oporavku samog pacijenta.

Ključne riječi: hipotermija, čimbenici rizika, komplikacije, intervencije medicinske sestre

ABSTRACTHypothermia as a postoperative complication is very common. Risk factors for its development are various. From the specific characteristics of each patient (age, physical and nutritional state), including factors associated with surgery (type and length of surgery, nature of anaesthesia) to environmental factors (ambient temperature in the operating room, transfer to the operating room). The most significant complications associated with hypothermia encountered by medical staff are coagulation disorders, delayed wound healing, high risk of blood loss, increased risk of wound infection, impaired immunity and cardiac arrest. Furthermore, complications significantly increase treatment costs as well as morbidity, resulting in a negative outcome of patient treatment.

STRU

ČNI R

AD5



Therefore, preventive measures are needed to stop the emergence of perioperative hypothermia, the administration of which the nurse is actively involved in. Simple precautionary measures which proved effective are preoperative patient assessment, minimizing skin exposure, patient education to raise awareness of temperature loss, providing adequate bedding during patient transfer, as well as passive and active warming. Those preventive measures can considerably reduce amount of heat loss and fasten patient recovery.

Key words: hypothermia, risk factors, complications, nursing interventions

UVODSvaka operacija nosi određeni rizik nastanka komplikacija. Komplikacije se javljaju zbog primarnih bolesti, samog tipa operativnog zahvata, trajanja operacije te drugih nedefiniranih faktora. Mnogi pacijenti imaju komplikacije nakon operacije, neke od njih su prolazne, neke ozbiljne, ali sve su bitne jer značajno utječu na ishod pacijentova oporavka. Vjerojatnost pojave komplikacija ovisi o tipu operacije, prijašnjem stanju pacijenta te cjelokupnoj perioperativnoj pripremi. Komplikacije se klasificiraju na opće ili specifične, karakterizirane određenim tipom operacijskog zahvata (1). Jedna od istaknutih i vrlo čestih komplikacija je hipotermija. Ona označava tjelesnu temperaturu mjerenu rektalno ili ezofagealno nižu od 36,5°C (2). Osnovna podjela hipotermije je na tri stupnja, ovisno o tjelesnoj temperaturi, nije apsolutna i varira od autora do autora. Blaga hipotermija od 32°C do 35°C, umjerena od 32°C do 29°C te teška < 29°C (3). Prvenstveno, hipotermija je uzrokovana samim postupkom anestezije i prirodnim gubitkom tjelesne topline tijekom operacijskog zahvata. Istraživanja pokazuju da čak 70% pacijenata razvije perioperativnu hipotermiju (4). Iz tog razloga, osviještenost medicinskih sestara o rizicima nastanka, komplikacijama te samoj prevenciji hipotermije vrlo je bitan aspekt rada. Prevencija ne samo da sprječava komplikacije koje ona uzrokuje (npr. poremećaje koagulacije), nego povećava razinu udobnosti pacijenta i smanjuje neugodan osjećaj drhtavice i hladnoće. Osim toga, medicinske sestre trebaju poznavati intervencije nužne za sprečavanje i ublažavanje hipotermije kako bi mogle umanjiti rizik njezinog nastanka i time pridonjeti bržem i kvalitetnijem oporavku pacijenta.

FIZIOLOGIJA NORMOTERMIJETjelesna temperatura je rezultat ravnoteže tjelesnog stvaranja i gubitka topline u okolinu. Toplina je nusprodukt različitih metaboličkih procesa tijela. No, kako se proizvodi tako se i gubi u okoliš procesima kondukcije, evaporacije, radijacije i konvencije. Regulacija tjelesne temperature događa se kroz sustav negativne povratne sprege u središnjem živčanom sustavu, prevenstveno hipotalamausu. Hipotalamus djeluje kao termostat, regulirajući tjelesnu temperaturu kroz procese vazokonstrikcije i vazodilatacije. Održavanje normotermije, tjelesne temperature u rasponu od 36 do 38°C, prilikom perioperativnog perioda rezultira smanjenjem komplikacija, manjim troškovima liječenja i generalno većim zadovoljstvom pacijenata (5).

STRU

ČNI R

AD6



RIZICI ZA NASTANAK HIPOTERMIJESvi pacijenti podvrgnuti operaciji nailaze na rizik od nastanka hipotermije. Međutim, neki pacijenti su u većem riziku od ostalih. Istraživanja provedena s ciljem utvrđivanja predisponirajućih faktora za razvitak hipotermije govore da se osobe starije od 70 godina nalaze u znatno većem riziku (6). To nam potvrđuje činjenica da je kod starijih osoba cjelokupan bazalni metabolizam snižen uslijed fiziološkog tijeka starenja, a samim time, znatno je smanjena i produkcija topline. Također, kod novorođenčadi, raspon temperature okoline unutar koje mogu održavati svoju tjelesnu temperaturu je mali (zbog slabe termičke izolacije), relativno velike tjelesne površine u odnosu na tjelesnu masu te nerazvijenosti centar za termoregulaciju (7). Od ostalih utvrđenih čimbenika ističu se pacijentovo tjelesno i nutritivno stanje, operacija dulja od dva sata, opseg operacije, upotreba kombinirane epiduralne i opće anestezije te razne sistemske bolesti (dijabetes, periferna vaskularna bolest...) (4).

Osim toga, brojni rizični čimbenici vezani su uz sam operativni zahvat. U preoperativnoj pripremi bolesnika, prilikom davanja premedikacije, određeni lijekovi koji pacijentu omogućuju da se opusti, djeluju na mehanizme reguliranja temperature tijela. Nadalje, tijekom operacije ti termoregulacijski mehanizmi se nastavljaju suprimirati jer anestetički indukcijski agensi potiskuju centre za regulaciju temperature u mozgu. Mišićni relaksansi također pridonose gubitku topline. Oni, sprečavajući prijenos živčanih impulsa, suprimiraju drhtanje i time inhibiraju stvaranje topline (8). Analgetici inhibirajući sintezu prostaglandina (COX-2) (analgetičko i protuupalno djelovanje), također djeluju na centar za regulaciju temperature u hipotalamusu (antipiretičko djelovanje) (3). Nadalje, hlapljivi anestetički plinovi (halotan, enfluran) koji se koriste za održavanje anestezije obično uzrokuju vazodilataciju. Zaključno, protok krvi u kožu je povećan, što rezultira gubitkom topline u okoliš zračenjem. Primjena hladnih intravenoznih tekućina tijekom operacije također može doprinijeti intraoperativnom gubitku topline (4).

Temperatura okoline još je jedan značajan faktor promjene tjelesne temperature pacijenta. Pacijenti su obučeni u tanku bolničku odjeću ili samo pokriveni plahtom. U operacijskoj sali temperatura je 18°C do 25°C, što također donosi povećanom odavanju topline u okolinu. Nadalje, na operacijskom stolu, koža pacijenta je otkrivena, operacijsko polje podvrgnuto je dezinfekcijskom postupku, a on uključuje različite hladne tekućine koje u određenoj mjeri također snižavaju tjelesnu temperaturu (4).

STRU

ČNI R

AD7



Tablica 1. Rizici za nastanak hipotermije (4)

Karakteristike pacijenta

• Dob (70+, novorođenčad)

• Tjelesni i nutritivni status

• Sistemske bolesti (dijabetes, PVB...)

Faktori povezani s operacijom

• Trajanje operacije

• Tip operacije

• Veličina operativnog polja

• Preoperativna priprema (premedikacija, priprema kože)

• Vrsta anestezije

• Hladne intravenozne tekućine

Premedikacija

• Mišićni relaksansi

• Sedativi

• Analgetici

• Hlapljivi anestetički plinovi

Okolina

• Temperatura operacijske sale

• Tanka bolnička odjeća

• Transfer bolesnika u salu

• Tanki pokrivači na operacijskom stolu

KOMPLIKACIJE POVEZANE S HIPOTERMIJOMVećina staničnih funkcija ovisi o temperaturi. Nadalje, hipotermija izaziva sustavne reakcije od kojih su neke potencijalno štetne. Hipotermija utječe na sve organske sustave i uzrokuje brojne komplikacije. Glavne komplikacije, osim samog prolongiranog oporavka, su otežano zacjeljivanje rana, srčani zastoj, oslabljen imunitet i poremećaji koagulacije (8).

Infekcija rana još je jedna uobičajena komplikacija operacije koja se, temeljno istraživanju, pojavljuje u 40% slučajeva. Nekoliko provedenih studija pokazuje povezanost između hipotermije i stope infekcija rana (9, 10). Naglasak je na činjenici da vazokonstrikcija lokalnog tkiva i smanjena opskrba krvlju, uzrokovana hipotermijom, smanjuje perfuziju kože i to, uz narušene obrambene mehanizme i smanjenu oksigenaciju kisikom, povećava rizik od postoperativnih infekcija kod hipotermnih osoba (4).

STRU

ČNI R

AD8



Poremećaj koagulacije vrlo je značajna komplikacija hipotermije jer ne samo da povećava gubitak krvi tijekom operacije nego povećava potrebu za postoperacijskom transfuzijom. Ono što se događa je da hipotermija ometa funkciju enzima (plazminogena potrebnog za stvaranje plazmina) u fibrinolitičkoj kaskadi. Na taj način povećava fibrinolizu što konačno rezultira smanjenim stvaranjem ugruška (5).

Od srčanih komplikacija uzrokovanih hipotermijom važno je naglasiti infarkt miokarda. Iako mehanizmi kojima hipotermija utječe na ishemiju srca i time uzrokuje različite miokardijalne događaje su mnogi, neki od njih nisu u potpunosti razjašnjeni. Smatra se da uslijed hipotermije dolazi do povećanog izlučivanja norepinefrina u plazmi što potiče vazokonstrikciju, a posljedično tome i hipertenziju (8, 11). Od ostalih kardiovaskularnih komplikacija javljaju se atrijske (već pri blagoj hipotermiji) i ventrikularne aritmije, s asistolijama i ventrikularnim fibrilacijama (3).

Tablica 2. Komplikacije hipotermije (4)

• Poremećaji koagulacije

• Produžen oporavak

• Kardiovaskularne smetnje (aritmije, infarkt miokarda...)

• Produljeno zacjeljivanje rana

• Infekcija rana

• Oslabljeni imunitet

PREVENCIJA HIPOTERMIJE - SESTRINSKA ULOGAPodručje perioperativnog upravljanja temperaturom zahtjeva sve veću pažnju kirurškog osoblja, kako samih liječnika tako i medicinskih sestara. Cilj prevencije leži u smanjivanju komplikacija hipotermije te postizanje kvalitetnijeg oporavka samog pacijenta. Iako su neki čimbenici koji doprinose razvoju hipotermije izvan kontrole medicinskih sestara, poput hlapljivih ili intravenoznih anestetika, neke jednostavne mjere prevencije je nužno i svrsishodno implementirati.

1. PREOPERATIVNA PROCJENA PACIJENTA

Jedna od metoda prevencije je i detaljna procjena stanja pacijenta prije same operacije. Identifikacija čimbenika rizika za hipotermiju važna je za smanjivanje, odnosno uklanjanje onih čimbenika na koje je moguće utjecati. Iz tog razloga, uzimanje detaljne anamneze obraćajući pozornost na pacijentov nutritivni status, prisustvo sistemskih bolesti i samu dob je ključno. Osim toga, preoperativna procjena tjelesne temperature (niska temperatura, < 36°C) važna je kod pacijenata koji su dobili premedikaciju i kod kojih, pod utjecajem anestetičkih sredstava, dolazi do vazodilatacije i time razvoja hipotermije. Takvim pacijentima je nužno osigurati dodatne deke kako bi se prevenirala potencijalna preoperativna hipotermija. Također, ovdje, medicinske sestre trebaju obratiti pozornost na uočavanje znakova hipotermije, kao što su piloerekcija, drhtanje, hladni ekstremiteti i slično (4, 12).

STRU

ČNI R

AD9



2. EDUKACIJA PACIJENTA

Podizanje pacijentove svijesti o hipotermiji, prevenciji i komplikacijama također je važno. Dužnost je medicinske sestre upoznati pacijenta s potencijalnim postoperativnim komplikacijama u koje spada i hipotermija. Nadalje, pacijente treba poticati da informiraju medicinske sestre o osjećaju hladnoće prije i poslije operacije kako bi se poduzele adekvatne intervencije. Zauzvrat, ovakav će pristup osnažiti pacijente i omogućiti im aktivno uključivanje u vlastitu brigu o svom zdravlju (4).

3. MINIMALNA IZLOŽENOST KOŽE

Izloženost kože hladnoći trebala bi se smanjiti na najmanju moguću razinu. Pacijentima treba omogućiti nošenje vlastite odjeće sve do trenutka dok ne trebaju ići u salu. Također, adekvatnu zaštitu, dekama i pokrivačima trebalo bi provoditi i prilikom transporta do sale. Dodatno gubljenje temperature događa se intraoperativno prilikom pripreme kože, ispiranja tjelesnih šupljina hladnim kirurškim otopinama te samom niskom temperaturom operacijske sale (4).

4. PREVENTIVNE MJERE

Održavanje normotermije važno je u sprečavanju infekcija, bržem cijeljenju rana, manjem gubitku krvi i potrebama za transfuziju te bržem oporavku od anestezije. Stoga, preventivne mjere uključuju aktivne i pasivne postupke zagrijavanja, reguliranje temperature operacijske dvorane te provođenje preoperativnog zagrijavanja (12).

Tablica. 3. Preventivne mjere hipotermije (12-14)

• Zagrijavanje intravenske tekućine

• Aktivno zagrijavanje kože

• Održavanje temperature operacijske dvorane na 24°C

• Preoperativno zagrijavanje pacijenta barem pola sata prije operativnog zahvata

• Minimalizirati izloženost kože hladnoći

• Pratiti tjelesnu temperaturu pacijenta

5. VAŽNOST PERIOPERATIVNOG ZAGRIJAVANJA BOLESNIKA

Provođenje perioperativnog zagrijavanja jedna je od značajnih intervencija u skrbi za kirurške bolesnike. Na temelju provedenog istraživanja čiji je cilj bio analiza učinkovitosti perioperativnog zagrijavanja kirurških bolesnika zaključeno je da ono ima izrazito pozitivan učinak na ublaživanje posljedica hipotermije. Rezultati istraživanja dobiveni su sustavnim pregledom literature, pretraživanjem baze podataka i analizom radova s kliničkim ispitivanjem perioperativnog zagrijavanja bolesnika. Usporedbom dobivenih rezultata, navedenih u tablicama, uočavamo značajne razlike u aspektima promjene temperature, postoperativne boli, infekcija rana i gubitka krvi između zagrijavanih i nezagrijavanih bolesnika. Kao što je vidljivo iz priloženih tablica s rezultatima, zagrijavana skupina bolesnika imala je manje izražene promjene u tjelesnoj temperaturi, manji

STRU

ČNI R

AD10



intenzitet postoperativne boli, manju incidenciju postoperativnih infekcija i manji gubitak krvi. Time su potvrđeni zaključci istraživanja koji govore da perioperativno zagrijavanje smanjuje postoperativnu bol, pospješuje cijeljenje rane, smanjuje rizik za nastanak infekcije, smanjuje postoperativnu drhtavicu, smanjuje perioperativni gubitak krvi, te time uspješno prevenira negativne posljedice hipotermije (14).

STRU

ČNI R

AD11



ZAKLJUČAKOdređeni gubitak tjelesne temperature tijekom operacijskog postupaka je neizbježan. Uzimajući u obzir ovu činjenicu, jednostavnim mjerama prevencije možemo spriječiti daljnji gubitak topline, spriječiti nastanak komplikacija i time osigurati kvalitetniji i uspješniji oporavak pacijenta. Osviještenost medicinskog osoblja, posebice medicinskih sestara, o osnovnim postupcima prevencije je nužna. Prepoznavanje rizika, simptoma i komplikacija ovog fenomena te primjenjivanje svrsishodnih intervencija usmjerenih na postupke zbrinjavanja i uklanjanja negativnih učinaka hipotermije temelj je za pružanje kvalitetne sestrinske skrbi na najvišoj mogućoj razini, koju svaki pacijent ima pravo, zaslužuje i očekuje primiti.

STRU

ČNI R

AD12



LITERATURA1. Qureshi I. Qureshi S.Modi V. Study of early postoperative complications in relation to nature of anaesthesia and type of

surgery. Dostupno na https://www.ijsurgery.com/index.php/isj/article/view/3112/2264

2. Jukić M. i sur. Klinička anesteziologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2013

3. Jukić M. Carev M. Karanović N. Lojpur M. Anestezija i intenzivna medicina za studente. Split: Medicinski fakultet; 2015

4. Burger L. Fitzpatrick J. Prevention of inadvertent perioperative hypothermia. British Journal of Nursing. 2009; 18:1115-1119

5. Good K. Verble J. Secrest J. Norwood B. Postoperative hypothermia- The chilling consequences. Aorn Journal. 2006;83:1055

6. Kongsayreepong S. et al. Predictor of core hypothermia and the surgical intensive care unit. 2003;96: 826–33

7. Mardešić D. et al. Pedijatrija. Zagreb: Medicinski fakultet u Zagrebu; 2013

8. Sessler DI. Perioperative thermoregulation. In: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, McLeskey CH eds. Geriatric Anesthesia. 2nd edn. New York. Springer; 2008 : 107–117

9. Walz JM, Paterson CA, Seligowski JM, Heard SO. Surgical site infection following bowel surgery. Arch Surg.2006; 141: 1014–1018

10. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM (2002) Surgical site infections: reanalysis of risk factors. Journal of Surgical Residents 103: 89–95

11. Complications and treatment of mild hypothermia Dostupno na: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1945095

12. Hooper VD, Chard R, Clifford T, Fetzer S, Fossum S, Godden B, et al. ASPAN’s Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Promotion of Perioperative Normothermia. ASPAN J. 2009;24(5):271-89.

13. Young W, Watson, M. Prevention of perioperative hypothermia in plastic surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2006; 26(5): 551–571.

14. Kovačević I. Krikšić V. Ilić B. Friganović A. Žulec M. (2015) Perioperativna hipotermija-čimbenik rizika za nastanak postoperativne komplikacije. Dostupno na: https://sep.hr/perioperativna-hipotermija-cimbenik-rizika-za-postoperativne-komplikacije/, pristupljeno 26. veljače 2019.

STRU

ČNI R

AD13



UPUĆENOST STANOVNIŠTVA O NACIONALNIM PREVENTIVNIM

PROGRAMIMA

Gloria Valičević1, Martina Zurta1, Cecilija Rotim2

1Dodiplomski studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu, Mlinarska cesta 38, HR - 10000 Zagreb2Nastavni zavod za javno zdravstvo Dr. Andrija Štampar, Mirogojska cesta 16, HR – 10000 ZagrebAdresa e – pošte za dopisivanje: [email protected]

SADRŽAJNacionalni programi ranog otkrivanja raka izrađeni su u skladu s odrednicama Nacionalne strategije razvoja zdravstva koja sadržava i odrednice o prevenciji i ranom otkrivanju raka. Svi stanovnici RH određenih dobnih ciljnih skupina imaju jednaku mogućnost sudjelovanja u programima uključujući i socijalno najugroženije skupina. U svrhu uključivanja što većeg broja osoba u organizirani program probira provodi se i sustavna promotivno-edukativna kampanja.

Cilj: Utvrditi osviještenost stanovništva o Nacionalnim preventivnim programima. Ispitati znanje o samim programima, na koji način se provode te kod kojih ciljanih skupina se provodi.

Metode: U istraživanju je sudjelovalo 315 ispitanika, od kojih 208 ispitanika ženskog spola i 107 ispitanika muškog spola. Ispitanicu su ispunjavali anonimnu anketu preko excel obrasca online, anketa je bila podijeljena u 4 dijela, prvi dio o općenitim osobnim podatcima, te su postavljana pitanja o Nacionalnim programima ranog otkrivanja.

Rezultati: Prosjek godina ispitanika koji su sudjelovali u istraživanju je 34 godine. 78% ispitanika navodi da zna da postoje Nacionalni preventivni programi. Na pitanje koja se metoda koristi za otkrivanje raka dojke 93% ispitanika je odgovorilo mamografija. 54% ispitanika zna da se Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva provodi sa 50 do 74 godine.

Zaključak: Ispitanici navode kako znaju da postoje Nacionalni programi, no velika većina ne navodi točne nazive ili navodi neke druge programe. Bez obzira na pozitivne rezultate, potrebno je povećati edukaciju i aktivno uključiti stanovništvo u sudjelovanje u prevenciji karcinoma.

Ključne riječi: Nacionalni programi, rak dojke, rak vrata maternice, rak debelog crijeva, prevencija.

STRU

ČNI R

AD14



UVOD

Javnozdravstveni cilj svih programa prevencije, kako zaraznih tako i nezaraznih bolesti, jest spriječiti bolest, smanjiti njezinu pojavnost i smrtnost, a posljedično tome unaprijediti zdravlje pojedinca i populacije u cjelini. Republika Hrvatska se pokretanjem i provođenjem programa prevencije raka svrstava u skupinu zemalja koje aktivno brinu o zdravlju svog stanovništva. Rano otkrivanje bolesti u zdravoj asimptomatskoj populaciji (probir, pretraživanje - engl. screening) jedan je od načina unapređenja zdravlja. Primarne mjere prevencije usmjerene su na sprječavanje bolesti uklanjanjem poznatih čimbenika koji utječu na porast rizika. Sekundarna prevencija ima za cilj ranu i pravovremenu dijagnostiku i liječenje, a tercijarna smanjiti ili ukloniti komplikacije i posljedice.

NACIONALNI PROGRAM RANOG OTKRIVANJA RAKA DOJKE

Prema podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u Hrvatskoj u cjelini i u svim njezinim županijama rak dojke najčešće je sijelo raka u žena. U Hrvatskoj je rak dojke u 2013. godini bio na 1. mjestu po incidenciji. Vlada Republike Hrvatske je krajem lipnja 2006. godine donijela Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke čija je provedba započela u listopadu iste godine.

STRU

ČNI R

AD15



Ciljevi programa:

• Smanjiti smrtnost od raka dojke za 25-30%, pri čemu je preduvjet za ostvarenje tog cilja odaziv žena od najmanje 70%,

• Otkriti rak dojke u početnom (lokaliziranom) stadiju,

• Poboljšati kvalitetu života žena koje su već oboljele

Ciljna skupina:

• Zdrave žene u dobi od 50 do 69 godina s prosječnim rizikom i bez specifičnih simptoma

Ciklus pozivanja:

• Svake 2 godine

Test:

• Visokokvalitetna mamografija s dvostrukim očitanjem(1).

NACIONALNI PROGRAM RANOG OTKRIVANJA RAKA DEBELOG CRIJEVA

Rak debelog crijeva je u Hrvatskoj na drugom mjestu po incidenciji za 2013. g. s 3070 oboljelih te na drugom mjestu po smrtnosti. Vlada Republike Hrvatske donijela je 04. listopada 2007. godine Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva čime je započela i njegova provedba.

Ciljevi programa:

• Otkriti rak u ranijem stadiju ili predstadiju bolesti

• Ukloniti otkrivene polipe te tako poboljšati mogućnost izlječenja, kvalitetu života i preživljavanje oboljelih

• Unaprijediti organizaciju programa i ojačati mrežu kolonoskopskih jedinica

• Smanjiti smrtnost od raka debelog crijeva za 15% nakon 10-13 godina provedbe

STRU

ČNI R

AD16



Ciljna skupina:

• Muškarci i žene u dobi 50-74 godine

Ciklus pozivanja:

• svake 2 godine

Test probira:

• Testiranje okultnog fekalnog krvarenja (FOBT) (1).

NACIONALNI PROGRAM RANOG OTKRIVANJA RAKA VRATA MATERNICE

U našoj zemlji rak vrata maternice nalazi se na 10. mjestu ljestvice incidencije te na 9. mjestu ljestvice smrtnosti od raka u žena. Vlada Republike Hrvatske je 15. srpnja 2010. usvojila Nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice.

Ciljevi programa:

• Obuhvatiti 85% ciljne populacije tijekom 3 godine provođenja

• Smanjiti incidenciju za 60% u dobnoj skupini 25-64 godine

• Postepeno potpuno ukidanje oportunističkih pregleda uvođenjem organiziranog probira

• Smanjiti za 80% u dobnoj skupini 25-70 godina

Ciljna populacija:

• Sve žene u dobi 25-64 godine

Interval probira:

• 3 godine

Test probira:

• konvencionalni Papa-test (1).

STRU

ČNI R

AD17



METODEU istraživanju je sudjelovalo 315 ispitanika, od kojih 208 ispitanika ženskog spola i 107 ispitanika muškog spola. Ispitanicu su ispunjavali anonimnu anketu preko excel obrasca online, anketa je bila podijeljena u 4 dijela, prvi dio o općenitim osobnim podatcima, te su postavljana pitanja o Nacionalnim programima ranog otkrivanja raka dojke i raka vrata maternice koje su ispunjavale samo ispitanice ženskog spola, i pitanja o Nacionalnom programu ranog otkrivanja raka debelog crijeva koji su ispunjavali ispitanici oba spola.

REZULTATIProsjek godina ispitanika koji su sudjelovali u istraživanju je 34 godine. Što se tiče stupnja obrazovanja 3% ispitanika je završilo osnovno školu, 58% ispitanika je završilo srednju školu, 25% višu stručnu spremu, te 14% visoku stručnu spremu. Vezano za stupanj obrazovanja, 63% (200 ispitanika) navodi da je zaposleno, 13% (42 ispitanika) navodi da je nezaposleno, 23% (73 ispitanika) navodi da još studira. Vezano za načine otkrivanja, 94% ispitanika zna da je mamografija metoda za rano otkrivanje raka dojke. 98% ispitanika zna da je PAPA test metoda za rano otkrivanje raka vrata maternice, te 71% ispitanika navodi da je test na okultno krvarenje metoda za rano otkrivanje karcinom debelog crijeva.

Graf 1. Pitanje:“ Znate li da postoje Nacionalni programi?“

Graf 2. Pitanje: „S koliko godina se počinje provoditi Nacionalni program za rano otkrivanje raka dojke?“

STRU

ČNI R

AD18



Graf 3. Pitanje: „S koliko godina se počinje provoditi Nacionalni program za rano otkrivanje raka vrata maternice?“

Graf 4. Pitanje:“ S koliko godina se počinje provoditi Nacionalni program za rano otkrivanje raka debelog crijeva?“

RASPRAVABez obzira što 78% ispitanika navodi da zna da postoje nacionalni programi, velika većina od toga postotka ne zna nabrojati koji programi postoje u Republici Hrvatskoj. Što se tiče samog znanja u kojoj dobi se provode nacionalni programi pokazuju slabo znanje. Samo 18% ispitanika zna da je ciljana skupina za provođenje nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke osobe od 50 do 69 godina. Za nacionalni program ranog otkrivanja raka vrata maternice 63% ispitanika je navelo da se provodi između 25 do 64 godine, što ukazuje da je relativno veliki broj ispitanika upućen u sam način provođenja programa. Vezano za znanje o metodama načina otkrivanja, gotovo 100% znanje je vezano za otkrivanje raka dojke i raka vrata maternice, no za rano otkrivanje raka debelog crijeva je 71% ispitanika poznavalo da se provodi metodom testa na okultno krvarenje.

Medicinska sestra je neizostavna u sustavu provedbe programa, ona ima veliku ulogu u odazivu, motivaciji i edukaciji osoba za provedbu programa. Veliku ulogu ima patronažna

STRU

ČNI R

AD19



sestra koja provodi zdravstvenu zaštitu u zajednici, odnosno u obitelji i domu osoba. Taj bliski odnos patronažne sestre sa obitelji pridonosi jedinstvenoj ulozi u timu provoditelja programa. Kako bi patronažna sestra mogla ispuniti svoju ulogu u programima treba: biti svjesna svoje odgovornosti, imati dovoljno znanja o sijelima raka i metodama njihovog ranog otkrivanja, poznavati razloge provođenja programa, njihovu svrhu, ciljeve. Patronažna sestra provodi niz aktivnosti, od kojih su neki: potiče razgovore o programima prilikom svakog posjeta u obitelji u kojoj postoji osoba ciljane skupine, informiranje osoba koje su pozvane u program, odgovoriti im na pitanja vezana uz program te motiviranje osoba da se uključe u program. Također sestra bi trebala poznavati određene prepreke zbog kojih se određena ciljana skupina ne želi javljati na program, kao što je strah od istine, neugodnost pregleda žena kod ginekologa, neugodna iskustva prijašnjih pregleda, strah od zdravstvenih djelatnika i slično. Potrebno je poticati osobe na razgovor i pripremiti ih za programe, te razjasniti im sve što im nije jasno kako bi što lakše i bez straha se odazvali na određeni program (1).

ZAKLJUČAK

Potrebno je potaknuti stanovništvo na razmišljanje o nacionalnim programima te njihovoj važnosti. Još uvijek određeni broj stanovništva niti ne zna da postoje nacionalni programi te koja im je svrha. Vrlo je važno educirati stanovništvo o važnostima načina otkrivanja i zašto je važno odazvati se, na taj način ćemo potaknuti stanovništvo na pravovremeni odaziv i posljedično otkrivanje karcinoma, te pravovremeno tretiranje. Uloga patronažne sestre u nacionalnim programima je izuzetno važna, jer je jedino ona u zajednici i u kontaktu sa zajednicom. Osim aktivnosti patronažne sestre, potrebno je uključiti medije u kampanje provođenja nacionalnih programa kako bi što više stanovništva bilo upućeno o programima.

LITERATURA1. Hrvatski Zavod za javno zdravstvo. Patronažne sestre u provedbi nacionalnih programa ranog otkrivanja raka. Zagreb: Edok

d.o.o: 2015.

Dostupno na: https://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2018/11/Brosura-final-OK-NOVO-3.pdf

STRU

ČNI R

AD20



PALIJATIVNA SKRB ZA DIJETE I OBITELJHanna Modrušan1

Vesna Turuk, prof.2

1Odjel za psihoterapiju djece i mladeži, Klinika za psihološku medicinu, KBC Zagreb2Zdravstveno veleučilište, Katedra za zdravstvenu njegu

SAŽETAKPalijativna skrb je specijalizirana sveobuhvatna zdravstvena, psihološka, duhovna i socijalna skrb koja pruža njegu bolesnicima s neizlječivim bolestima, nastoji ublažiti bol, smanjuje stres te podiže kvalitetu života pacijenta. Pedijatrijska palijativna skrb usko je povezana s palijativnom skrbi za odrasle ona je također sveobuhvatna i potpuna briga o tijelu, umu i duhu neizlječivo bolesnog djeteta koji je s kurativnog tretmana prešlo na palijativni, bazira se na kvaliteti života te u skrb uključuje cjelokupnu djetetovu obitelj.

Hospicij je ustanova u kojoj se provodi palijativna skrb. Bitno je da posljednje dane života dijete provede bez bolova, bezbrižno, okruženo ljubavlju najmilijih. Veoma važna komponenta je dobra komunikacija između oboljelog djeteta, zdravstvenih djelatnika i roditelja iz koje saznajemo sve o simptomima bolesti, boli kroz koju dijete prolazi, njegovim osjećajima i emocijama roditelja.

Medicinska sestra ima iznimno važnu ulogu u palijativnom timu jer ona najviše vremena provodi s bolesnim djetetom, ona planira, koordinira, provodi i vrši evaluaciju cjelokupne skrbi te zajedno surađuje s cijelim interdisciplinarnim timom. Osim njege ona pruža bezuvjetnu podršku i potporu prvenstveno oboljelom djetetu, a zatim njegovim roditeljima s kojima zajedno prolazi kroz proces tuge i žalovanja nakon što dijete izgubi bitku za život. Pomaže im u procesu rehabilitacije te ih upućuje u razne udruge grupa pomoći i podrške roditeljima djeteta u terminalnoj fazi.

Ključne riječi: palijativna skrb, pedijatrijska palijativa skrb, hospicij, komunikacija, medicinska sestra

ABSTRACTPalliative care is an extensive health, psychological, spiritual and social care which provides care for patients with incurable illnesses, that tries to alleviate pain, decrease stress and increase the quality of the patients’ life. Pediatric palliative care is closely related to palliative care for adults. It is also an extensive and complete care of the body, mind and soul of an incurable sick child which has gone from a curative to palliative treatment that is based on the quality of life and involves the entire child’s family.

The hospice is an institution which carries out the palliative care. It is important that the child spends the last days of its life without pain, carefree, surrounded with the love of the loved

STRU

ČNI R

AD21



ones. A very important component is good communication between the sick child, healthcare workers and parents from which we get to know about the symptoms of the disease, the pain that the child goes through, his feelings and the emotions of the parents.

The nurse has a very important part in the palliative team because she spends most time with the sick child, she plans, coordinates, carries out and does the evaluation of the entire care and works together with the whole interdisciplinary team. Beside the care she provides unconditional assistance and support firstly to the sick child, and then to his parents with who she goes together through the process of grief and mourning after the child loses the fight for his life. She helps them in the process of rehabilitation and provides the information about various support groups for parents of the child in the terminal stage.

Key words; palliative care, pediatric palliativa, hospice, communication, nurse

1. Uvod

Svaki čovjek je jedinka za sebe što govori da smo svi biološko, psihološko, socijalno i duhovno biće te imamo pravo na zdravlje, ozdravljenje prilikom bolesti i mirnu smrt. “Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije palijativna skrb je sveobuhvatna briga za bolesnika čija bolest ne reagira na postupke liječenja usmjerena na održanje kvalitete života bolesnika do njegove smrti”. (1) U pedijatriji kao i u svim dijelovima medicine bitan je holistički pristup pacijentu. Etička su načela protegnuta s bolesnog djeteta na sve članove njegove obitelji. (3) Vrlo bitan faktor je komunikacija između pacijenta, medicinskog osoblja te roditelja bolesnog djeteta. Dobra komunikacija ujedno znači i dobru skrb za pacijenta. (4) Potreban je tim stručnjaka koji uključuje; liječnike, medicinske sestre, psihologe, fizioterapeute, dijetetičare, volontere, socijalne radnike, svećenika i druge. (5) “Medicinska sestra u palijativnoj skrbi višestruki je aktivni sudionik koji neposredno provodi zdravstvenu njegu, koordinira rukovodi s cjelokupnim procesom skrbi.(6) Od iznimne je važnosti da se u posljednjoj fazi života bolesno dijete i roditelj ne osjećaju napušteno te ostavljeno već da im se pomogne da posljednje dane djetetova života provedu što bolje i kvalitetnije. (4)

U Hrvatskoj dječja palijativna skrb usko je vezana uz dječje bolnice jer ne postoji ni jedan hospicij. (4). Hospicij dolazi od riječi “hospitium” koja označava mjesto gdje su gosti gostoljubivo primljeni. Hospicij je danas dakle i filozofija skrbi za umiruće i moderna zdravstvena ustanova s nizom programa pružanja pomoći ljudima na kraju života i njihovim njegovateljima/obiteljima, a kad se smrt dogodi i žalovanju. Institucija koja pruža adekvatnu pomoć i skrb za dijete i njegovu obitelj, od trenutka saznanja dijagnoze, preko smrti i žalovanja. Svaki hospicij stvoren je tako da se djeca i roditelji u njemu osjećaju sigurno i zaštićeno sa svom potrebnom skrbi i pomoći. (4,6,7)

Cilj rada je prikazati kompleksnost palijativne skrbi, multidisciplirani rad, procjenu potreba od strane medicinskih sestara, značaj hospicija i intervencije koje mogu pospješiti kvalitetu života kod djeteta i obitelji s ciljem smanjivanja boli kod oboljelog i osiguravanjem sveobuhvatne zdravstvene njege.

STRU

ČNI R

AD22



2. Palijativna skrb za dijete i obitelj

Pedijatrijska palijativna skrb potpuna je i aktivna skrb za bolesno dijete, njegovu fizičku i duhovnu dimenziju. Također ona je jako usko povezana s palijativnom skrbi za odrasle. Bitna komponenta pedijatrijske palijative je holistički pristup: kontrola boli i ostalih simptoma, komunikacijske vještine, psihološka podrška djeci i roditeljima, zaštita obitelji, duhovna podrška, zaštita onih koji pružaju skrb, koordinacija i integracija skrbi, podrška obitelji u procesu žalovanja. (7)

Četiri skupine pedijatrijskih oboljenja:

• Životno ugrožavajuća oboljenja neizvjesna ishoda: kancerogena oboljenja, razne infekcije i ireverzibilno otkazivanje organa.

• Oboljenja u kojima je prerana smrt neizbježna: cistična fibroza, HIV/AIDS, kardiovaskularne anomalije, ekstremna nezrelost djeteta

• Progresivna oboljenja za koja ne postoje kurativni tretmani: neurodegenerativne anomalije, progresivni metabolički poremećaji, mukopolisaharidoza, Bettenova bolest, Duchenne mišićna distrofija.

• Oboljenja koja su ireverzibilna, ali nisu progresivna: cerebralna paraliza, genetičke anomalije, kromosomske anomalije, urođene malformacije, nezrelost djeteta, oštećenje mozga i kralježničkog živca. (8)

2.1. Uloga medicinske sestre u pedijatrijskoj palijativnoj skrbi

“Uloga medicinske sestre je pomoć pojedincu, bolesnom ili zdravom u obavljanju aktivnosti koje pridonose zdravlju ili oporavku (ili mirnoj smrti), a koje bi obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu, volju ili znanje.”(13) Medicinske sestre su glavni kontakt, podrška, utjeha oboljeloj djeci i njihovim roditeljima. U terminalnoj fazi posebno je važna otvorena i iskrena komunikacija. “Umirući bolesnik je onaj čija je smrt izvjesna, ne previše udaljena i za kojeg se cjelokupna skrb mijenja od kurativne prema palijativnoj”. (15) Cilj skrbi palijativnih bolesnika koje mora provoditi svaka medicinska sestra je: očuvati bolesnikovo dostojanstvo, sačuvati osjećaj udobnosti koliko je moguće, ne produživati niti skraćivati proces umiranja, pripremiti obitelj za smrt te im pružiti podršku. (6) Ona je dio multidisciplinarnog tima te kao takva nosi veliku odgovornost za pacijenta.

2.1.2. Bol, dječje iskustvo boli i hospitalizacije

Svako dijete na osoban način proživljava bol u skladu s njegovim mogućnostima shvaćanja, starosnoj dobi, njegovoj osobnosti, stadiju i tipu bolesti, jačini bolova koje ima, liječničkim prognozama, rehabilitaciji, kroničnim i terminalnim fazama.

Medicinske sestre i ostalo zdravstveno osoblje treba znati procijeniti bol. Kvalitativno i kvantitativno: upitati dijete, koristiti skale za procjenu boli, vjerovati djetetu, uočiti promjene u ponašanju djeteta i parametrima, uključiti roditelje u procjenu boli, poduzeti potrebne mjere i evaluirati rezultate. Mnoga djeca su u strahu od liječnika i medicinskih sestara pa samo žele roditeljima priopćiti da osjećaju bol. Za novorođenčad „Pain score“, za dojenčad i veću djecu “vizualno analogna skala boli”, djeci od 3. godine pa na dalje “Skala lica”, “Skala čaša” djeci od 4.godine, “Numeričke skale”, djeci koja znaju brojeve. Koriste se i boje prilikom procjene jačine boli. (12)

STRU

ČNI R

AD23



2.2. Postupci uklanjanja boli kod djece te priprema za tretman u bolnici

Imamo dvije skupine, jedni su farmakološki koje smo podijelili na analgetike i sedaciju, te druga skupina je psihološki postupci uklanjanja boli. (12). Uspješnost sigurne psihološke pripreme zasniva se na odnosu povjerenja i pružanju psihološke podrške. Korištenje opioida za ublažavanje boli kod djece ne treba izbjegavati. Djeca koja su razvila toleranciju ili djeca s uznapredovanom bolešću zahtijevaju visoke doze kako bi postigli terapijski učinak. Dopuna opioidima za ublažavanje akutne i kronične boli također uključuje lijekove kao što su gabapentin za neuropatsku bol te steroida za boli povezanih s upalom. (11) Ako je moguće treba primjenjivati oralno uzimanje lijekova, rektalna primjena je u zadnjoj fazi života, neposredno pred smrt. Unazad nekoliko godina najčešća primjena je analgezija fentanilskim flasterima, njegovo djelovanje je do 3 dana i sto puta je jači od morfina. Dozira se u mikrogramima. Kada je riječ o neuropatskoj boli, daju se kao pomoćni analgetici antidepresivi i antiepileptici.(4)

2.3. Sestrinske dijagnoze i intervencije

Medicinske sestre su osobe koje dijete, općenito pacijenta, vode kroz cijeli njihov put sve do mirne smrti. One najviše vremena provode s bolesnim djetetom i njegovim bližnjima te tako najbolje poznaju njihove potrebe, želje i mogućnosti. (16)

Cilj zdravstvene njege umirućeg djeteta je umanjiti patnju i bol, osigurati pacijentu kvalitetan život bez boli i omogućiti dostojanstveno umiranje. Provođenjem njege, pruža se podrška roditeljima djece koji također koliko mogu sudjeluju u zbrinjavanju djeteta. Mnogobrojne su sestrinske dijagnoze i intervencije vezano uz palijativne bolesnike, no spomenut ćemo najvažnije: Bol u/s primanom bolešću, SMBS (hranjenje, eliminacija, oblačenje, disanje), visok rizik za dekubitus u/s dugotrajnim ležanjem, strah i anksioznost u/s primanom bolešću, očekivano tugovanje u/s mogućnošću gubitka djeteta.

3. Komunikacija u palijativnoj skrbi

Komunikacija je razmjena osjećaja, misli i poruka koja se odvija kada postoji interakcija između dvije ili više osoba, a one se odvijaju verbalnim i neverbalnim porukama kako bi se međusobno razumjeli. Imamo i terapijsku komunikaciju kojoj je svrha kako pomoći osobi, slušanjem, razumijevanjem, suosjećanjem i podrškom. Priopćavanje loših vijesti prema Spikes protokolu provodi se u 6 koraka: „1. postavljanje, priprema razgovora, 2. procjena bolesnikova shvaćanja, 3. traženje informacija od strane bolesnika, 4. priopćavanje informacija bolesniku, 5.usmjeriti se na bolesnikove emocije s empatičkim odgovorima, 6. sve dokumentirati, zaključiti. Organiziranje i planiranje su zadnji koraci”. (6), (12)

Malena djeca nisu u stanju izraziti se riječima, ali zato neverbalna komunikacija poput izraza lica, govora, kretanja, puno govori o njihovim osjećajima. Djeca svoje ponašanje mogu izražavati kroz crteže, snove. Smiješak i šale razvit će opuštenu atmosferu. Bitno je stvoriti kod djeteta osjećaj sigurnosti, opuštenosti i iskrenosti. Djecu ne treba prisiljavati na razgovor ako ti ne žele. (12) Tugovanje je dugotrajan proces, izmjenjuju se periodi uspona i padova s brojnim emocijama, tijek je individualan. Poricanje/odbijanja, ljutnja, cjenjkanje/pogađanje, depresija su faze kroz koje svaki čovjek prolazi. Žalovanje započinje puno prije smrti bolesnika, to je proces koji traje, bolesna osoba osjeća da bi uskoro mogla umrijeti i nastavlja se u obitelji nakon smrti oboljelog. Oblici žalovanja su: preuranjena, normalna, komplicirana, odgođena, pretjerana i prekrivena žalost.

STRU

ČNI R

AD24



4. Zaključak

U današnjem vremenu bez obzira na sve razvijenosti medicine i suvremenosti što imamo i dalje je velika tabu tema umiranje i smrt. Pogotovo umiranje djeteta što svakako nije prirodan proces, ali nažalost ipak se događa. Većina ljudi uopće ne razgovara o smrti iz nekakvog straha, straha od nepoznatog.

Zdravstvena politika na nacionalnoj razini vrlo često ne uključuje palijativnu njegu u svoj program, zbog nedostatka stručnog osoblja. Sami smo svjedoci kako u našoj državi postoji jako veliki broj raznih osiguranih modela za trudnice i majke kako bi što ljepše i dostojanstvenije dočekali nove živote, ali što se događa s onima koji napuštaju ovozemaljski svijet? Ne treba ni raspravljati treba li poraditi na razvoju palijativne medicine i skrbi. Ona ujedno štedi zdravstvu, te cijelo društvo treba štititi život do same smrti. Poanta svega je da zdravstvo ostane humanistička djelatnost, a ne ekonomska. Potrebno je uvoditi promjene u svim kategorijama zdravstva da se više osvijesti važnost palijativne skrbi, a nakon zdravstvenih djelatnika potrebno je educirati i javnost. Sve je to potrebno isključivo radi umirućih pacijenata, u našem slučaju umiruće djece, a zatim i njihovih roditelja u kojima ostaje neizbrisiva bol i osjećaj praznine. Educirana medicinska sestra sa višom ili visokom stručnom spremom iz područja palijativne skrbi je tu da im pomogne u najtežim trenutcima života, da im pruži prvenstveno pomoć, podršku i razumijevanje za novonastalu situaciju jer ipak sestra kao zdravstveni djelatnik najviše vremena provodi u skrbi za oboljelo dijete te da roditelje djeteta uputi u razne udruge podrške.

5. Literatura1. Udruga „Krijesnica“, Dostupno na:, http://krijesnica.hr/ pristupljeno: 15.04.2018.

2. Vuletić S, Karačić S, Amabilis Jurić K. Percepcija smrti i žalovanja iz dječje perspektive u pedijatrijskoj palijativnoj skrbi. JAHR. 2017.;16: 209–226

3. Grubić M, Ljubešić M, Filipović- Grčić B. Kako reći neželjenu vijest. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.

4. Grbac J, Štajduhar I. Palijativna skrb za djecu. Riječki teološki časopis. 2012.;2: 269-290

5. Braš M, Đorđević V. Suvremene spoznaje iz palijativne medicine (Uloga ljekarnika u palijativnoj skrbi). Zagreb: Medicinska naklada; 2012.

6. Ozimec- Vulinec Š. Palijativna skrb. Zagreb: Zdravstveno veleučilište; 2014.

7. Šamija M, Nemet D. i sur. Potporno i palijativno liječenje onkoloških bolesnika. Zagreb: Medicinska naklada; 2010.

8. Crozier F, Hancock E. L. Pediatric Palliative Care: Beyond the End of Life. Pediatric Nursing. 2012;vol. 38: 198-227

9. Ministarstvo zdravstva. Nacionalni program razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj 2017. - 2020., dostupno na: www.zdravstvo.hr, pristupljeno: 17.04.2018.

10. Brkljačić M, Šamija M, Belev B, Strnad M, Čengić T. Palijativna medicina. Maruklin d.o.o., Zaklada Onkologija, Sveučilište u Rijeci; 2013.

11. Morgan D. Caring for Dying Children: Assessing the Needs of the Pediatric Palliative Care Nurse. Pediatric Nursing. 2009;vol. 35: 86-90

12. Savez društva naša djeca Hrvatske. Za osmijeh djeteta u bolnici (Priručnik za provedbu programa humanizacije bolničkog liječenja djece)

13. Fučkar G. Proces zdravstvene njege. Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta; 1995.

14. Šilje M. Uporaba metoda palijativne skrbi u djece. SG/NJ 2017;22: 208-214 Dostupno na: https://hrcak.srce.hr/file/237497, pristupljeno: 25.04.2018.

15. Turuk V. Zdravstvena njega djeteta (nastavni tekstovi). Zagreb: Visoka zdravstvena škola; 2004.

16. Đorđević V, Braš M., Brajković L. Palijativna skrb- brinimo zajedno. Zagreb: Medicinska naklada; 2014.

STRU

ČNI R

AD25



SPECIFIČNOSTI SKRBI ZA DIJETE S CEREBRALNOM PARALIZOM

Kristina Mikulek, bacc. med. techn.1

1Poliklinika Marija, Kneza Mislava 2, 10 000 Zagreb

SAŽETAK Cerebralna paraliza je kronični i neprogresivni poremećaj nastao oštećenjem mozga u razvojnom razdoblju. Ona obuhvaća grupu trajnih poremećaja pokreta i držanja tijela koji uzrokuju ograničenje aktivnosti, a koji se mogu pripisati ne progresivnom poremećaju u razvoju fetalnog mozga ili mozga malog djeteta. Dokazana je učestalost pojave bolesti oko 2% u dječjoj populaciji. Osnovu liječenja cerebralne paralize obuhvaća fizikalno rehabilitacijski pristup. Liječenje i rehabilitacija obuhvaća cjeloviti i timski pristup pri čemu je potrebno uključiti niz različitih specijalista određenog područja. Medicinska sestra stalni je član tima u skrbi za dijete s cerebralnom paralizom. Postupcima zdravstvene njege koje u najvećem opsegu uključuje edukaciju roditelja, medicinska sestra sudjeluje u prevenciji komplikacija kao i poboljšanju kvalitete života djeteta i roditelja.

Ključne riječi: cerebralna paraliza, zdravstvena njega, klinička slika, sestrinske dijagnoze.

UVODCerebralna paraliza je grupa trajnih poremećaja pokreta i držanja tijela koja uzrokuju ograničenja aktivnosti, a koji se mogu pripisati neprogresivnom poremećaju u razvoju fetalnog mozga ili mozga malog djeteta. (2) To je patološko stanje uzrokovano oštećenjem motoričke funkcije uz koje se vežu drugi poremećaji kao što je oštećenje vida, sluha, intelektualni deficit, emocionalni poremećaji, poteškoće u komunikaciji i sl. (7) Definirana je kao grupa neprogresivnih, ali često promjenjivih motoričkih oštećenja uzrokovanih lezijom središnjeg živčanog sustava u ranim stadijima razvoja, međutim iako lezija ostaje neprogresivna, rezultirajuće oštećenje, nesposobnost i hendikep mogu biti progresivni (1). Dokazana je prevalencija bolesti oko 2% u dječjoj populaciji (2). Simptomi cerebralne paralize vrlo su šaroliki, ovise najviše o lokalizaciji oštećenja mozga, a ne o uzroku, ali je uvijek u određenoj mjeri zahvaćena motorika. Postoji veliki broj neprogresivnih disfunkcija mozga dječje dobi kod kojih ne postoji motorički poremećaj karakterističan za cerebralnu i dječju paralizu, ali koji su po postanku i simptomu vrlo bliski. U tu skupinu neprogresivnih poremećaja pripada sindrom motoričke nespretnosti djeteta, kognitivne smetnje, razvojne disleksije i disfazije, poremećaji u ponašanju, sindrom nepažnja- hiperaktivnost i dr. Svi ovi simptomi ovise o težini i lokalizaciji oštećenja centralnog živčanog sustava (2).

Prevencija cerebralne paralize obuhvaća primjenu cjepiva protiv Rubeole i H. influenzae. Liječenje kolonizacije vrata maternice streptokokom B skupine smanjuje učestalost perinatalne sepse. Neurološke komplikacije hiperbilirubinemije mogu se spriječiti davanjem anti- D globulina i

STRU

ČNI R

AD26



fototerapijom. Normalna funkcija štitnjače prijeko je potrebna za normalan razvoj mozga. Manjak joda u trudnoći uzrokuje razvoj mikrocefalije te psihomotornu zaostalost kod djeteta, stoga je primjena joda u takvim slučajevima u ranoj trudnoći važna za prevenciju cerebralne paralize i konatalne hipotireoze (6). Adekvatnim vođenjem poroda te preveniranjem traume za vrijeme poroda i posljedične asfiksije u domeni je porodničara koji ima vrlo bitnu ulogu u prevenciji oštećenja. U novije vrijeme vide se pomaci u vidu poboljšane neonatalne skrbi u adekvatno opremljenim jedinicama intenzivnog liječenja za ugroženo novorođenče (7).

Terapijski program je potrebno započeti što ranije čim je zamijećen prvi znak da nešto nije u redu jer će dijete postati društveno i interaktivno, te će brže početi učiti i na taj način izbjeći razvoj neprilagođenih oblika ponašanja (8).

ETIOLOGIJAU oštećenja koja mogu uzrokovati cerebralnu paralizu ubrajamo prenatalno, perinatalno i postnatalno razdoblje oštećenja.

Prenatalni uzroci su kongenitalne malformacije mozga, intrauterina ishemija dijelova mozga vaskularnim opstrukcijama, prenatalne infekcije kao što je citomegaloviroza, toksoplazmoza, rubeola i dr. (2). Navedene infekcije u ranom stadiju trudnoće mogu uzrokovati urođene mane kod fetusa.

Najvažniji perinatalni uzrok je cerebralna hipoksija koja može nastati zbog komplikacija pri porodu ili u ranoj novorođenačkoj dobi, a uz to značajno sudjeluje i intrakranijalno krvarenje (2).

Postnatalni uzroci su novorođenačka hipoglikemija, encefalitis, meningoencefalitis, akutne metaboličke krize (hipoksija, hipernatrijemija, dehidracija), a u dojenačkoj dobi ozljede te traumatska i ne traumatska krvarenja (2).

Uzroci mogu biti multidimenzionalni što znači da se kod pojedinog djeteta s cerebralnom paralizom mogu ispreplitati više etioloških faktora (2).

U proučavanju etiologije cerebralne paralize i organiziranju prevencije stvoren je pojam ugroženog odnosno rizičnog djeteta. Rizično je ono dijete koje u svojoj anamnezi ili kliničkom statusu ima jedan ili više rizičnih faktora za pojavu dječje cerebralne paralize (2).

KLINIČKA SLIKAU prvim je mjesecima teško uočiti disfunkciju budući da je i kod zdrave djece te dobi motorika još uvijek nezrela. Tek u dobi od 3 do 6 mjeseci, kada zdravo dijete stječe niz novih motoričkih funkcija postaje jasno da s djetetom nešto nije u redu u usporedbi sa zdravim vršnjacima normalnog razvoja. Kod djeteta s cerebralnom paralizom uz motorički deficit u kliničkoj slici vrlo se često u 50% do 70% djece javlja intelektualno oštećenje premda ima djece koja su normalne inteligencije. Kod djece se mogu javiti konvulzije i neparalitički strabizam u 40% do 50%, te različite manje disfunkcije (2).

Intelektualno oštećenje češće je u djece s tetraparezom u odnosu na djecu s hemiparezom i diskinetičkim oblikom cerebralne paralize. Sluh je oštećen kod djece s hipoksično – ishemičnom encefalopatijom, niskom porođajnom masom, meningitisom te intelektualnim poteškoćama. U djece rođene prije 26. tjedna gestacije u dobi od 30 mjeseci izrazito je izražen kognitivni deficit (6).

STRU

ČNI R

AD27



KLINIČKI OBLICI CEREBRALNE PARALIZESpastična paraliza najčešći je oblik cerebralne paralize. Ovisno o lokaciji spastične paralize govori se o tetraplegiji ili kvadriplegiji ili bilateralnoj hemiplegiji, kada su podjednako zahvaćena sva četiri ekstremiteta ili kada su gornji ekstremiteti jače zahvaćeni od donjih. Diplegija predstavlja oblik cerebralne paralize kada su jače zahvaćene noge nego ruke. Paraplegija je oblik koji obuhvaća zahvaćenost samo nogu. Hemiplegija zahvaćena samo polovica tijela. Monoplegija se rijetko pojavljuje, a zahvaća samo jedan ekstremitet. Svi navedeni oblici uzrokovani su oštećenjem gornjeg motoričkog neurona na različitim razinama. Spastična paraliza očituje se povišenim tonusom, hiperrefleksijom vlastitih refleksa i često pozitivnim znakom Babinskog. U kasnijoj fazi postoji sklonost razvoju kontraktura (2). Djeca s oštećenjima zbog cerebralne paralize imaju oštećen psihomotorički razvoj. Nerijetko tijekom cijelog života perzistiraju posturalni i primitivni refleksi hranjenja. Fizijatrijsko se liječenje najčešće svodi na prevenciju kontraktura, kojima su ova djeca izrazito sklona (12).

Hipotonička cerebralna paraliza javlja se u obliku diplegije ili kvadriplegije. Mišićna hipotonija može biti vrlo jaka. Očuvani su vlastiti tetivni refleksi dok su kožni odsutni. Hipotonička cerebralna paraliza uzrokovana je oštećenjem u području bulboretikularnog facilitirajućeg centra za tonus u moždanom deblu (2).

Diskinetički sindrom uzrokovan je oštećenjem ekstrapiramidnog sustava, bazalnih ganglija i malog mozga. Očituje se povišenim tonusom rigidnog tipa i oštećenjem koordinacije što rezultira viškom pokreta. Psihički razvoj rjeđe je oštećen nego kod spastične paralize. Diskineza može otežavati aktivno kretanje i govor, često se javljaju kontrakture (2).

Sindrom prirođene ataksije najčešće se javlja u obliku diplegične paralize ili hipotonični sindrom pri čemu je ataksija jače izražena u obliku teškoće koordinacije voljnih pokreta (2).

Distonički sindrom obilježava blaži poremećaj tonusa ili spontane motorike osobito u ranoj dojenačkoj dobi (2).

Miješani oblici cerebralne paralize očituju se u širokoj, heterogenoj skupini bolesnika u kojoj prevladava spasticitet s ekstrapiramidnom fenomenologijom. Svaki simptom zahtjeva individualni pristup u terapiji (10).

DIJAGNOSTIKA CEREBRALNE PARALIZEZa rano otkrivanje neuroloških odstupanja kliničkim pregledom potrebno je dobro poznavanje neurološkog razvoja. Primjenom dobno specifičnih testova mogu se prepoznati promjene razvoja živčanog sustava (10). Dijagnoza cerebralne paralize postavlja se isključenjem bolesti sa motoričkim simptomima koji se javljaju u dojenačkoj dobi. Osnovu dijagnoze čini anamneza i fizikalni pregled. Simptomi koji upućuju na mogući razvoj cerebralne paralize su poremećaj tonusa mišića, usporen motorički razvoj, promijenjena dinamika primitivnog refleksa i patološke posturalne reakcije. Definitivnu dijagnozu teško je postaviti prije prve godine života. Sa ciljem evaluacije značenja i korisnosti laboratorijskih i ostalih pretraga u procjeni djece s cerebralnom paralizom Američka akademija za neurologiju i Društvo za dječju neurologiju proveli su opsežna istraživanja. Glavni je zaključak da nema dovoljno čvrstih dokaza nakon kojih bi se jasno mogla utvrditi cerebralna paraliza nizom laboratorijskih i slikovnih pretraga (3).

STRU

ČNI R

AD28



Metoda dijagnostike prvog izbora je magnetska rezonanca. U nekim slučajevima se provodi metaboličko i dijagnostičko testiranje. Elektroencefalografija se treba provesti kod djece sa cerebralnom paralizom i anamnezom ili fizikalnim nalazom koji upućuje na konvulzije (3).

Nasljedni poremećaji koagulacije mogu biti uzrok razvoja cerebralne paralize pa je potrebno napraviti probir na nasljedne poremećaje koagulacije u djece sa hemiparetičkim obrascem cerebralne paralize (6).

METODE LIJEČENJA I REHABILITACIJE CEREBRALNE PARALIZEOsnovnu liječenja cerebralne paralize čini fizijatrijsko - habilitacijski pristup pri čemu je najosnovniji preduvjet rana dijagnostika neurorazvojnog poremećaja (7). Rehabilitacija i liječenje je često vrlo kompleksno te uključuje fizioterapiju, ortopedske operativne zahvate, radnu terapiju, govornu terapiju i edukacijsko rehabilitacijski tretman. Vrlo je važno neuropedijatrijsko praćenje koje uključuje i česte kontrole drugih specijalista (4). Habilitaciju je potrebno započeti optimalno rano u dobi od četiri do šest tjedana, a u neke djece četiri do šest mjeseci. Terapija cerebralne paralize obuhvaća timski pristup koji se sastoji od pedijatra, medicinske sestre, fizijatra, fizioterapeuta, logopeda, ortopeda, psihologa, okulista, pedagoga, defektologa i socijalnog radnika (6).

Da bi se dijete osposobilo za samostalan život i rad te izgradilo svoju osobnost i integriralo se u društvo potreban mu je cjeloviti pristup.

Ciljevi programa timskog zbrinjavanja cerebralno oštećenog djeteta su:

• Pravodobno otkrivanje cerebralne paralize i rana primjena terapijskih postupaka

• Pravodobno otkrivanje deformiteta i kontraktura, rana intervencija za njihovo ispravljanje i prevalenciju

• Samozbrinjavanje i učinkovita komunikacija što je prije moguće

• Optimalna pojava i integracija motornih funkcija

• Osiguranje potrebnih pomagala i edukacije koje su prilagođene individualnim dječjim potrebama

• Aktivno sudjelovanje roditelja u rehabilitacijskom programu

• Pozitivan pristup problemima i unaprjeđenje djetetova samopouzdanja (9).

U rehabilitaciji djeteta se najčešće koriste sljedeći oblici terapije:

Neurorazvojna terapija - Bobath je najraširenija metoda u zapadnoj Europi, USA i Australiji (4). Neurorazvojna terapija još se naziva i „ konceptom života“. Temeljen je na savladavanju problema, a uključuje terapiju poremećaja pokreta kod djece s patologijom središnjeg živčanog sustava. Djetetu se prilazi u cjelini, a proces intervencije je individualiziran. Neurorazvojni pristup interaktivan je proces između djeteta, roditelja, njegovatelja i interdisciplinarnog tima (11). Važan dio pristupa obuhvaća pravilnu njegu djeteta u svakodnevnim aktivnostima što uključuje odijevanje, hranjenje, nošenje (4). Sveobuhvatni cilj terapije je postizanje što veće sposobnosti za funkcioniranje. Da bi se postigao takav cilj radi se na kvaliteti pokreta koristeći se principom znanosti o pokretu. Habilitacijski postupak primjenjuje se na sveukupni razvoj djeteta – senzomotorički, fizički, mentalni emocionalni i socijalni (11).

STRU

ČNI R

AD29



Vojta metoda primjenjuje se u rehabilitaciji djeteta s cerebralnom paralizom. Osnivač terapije je profesor Vojta Vaclav, neurolog. Terapija prema Vojti zasniva se na refleksnoj lokomociji. Refleksna lokomocija definira se kao recipročna motorička aktivnost globalnog karaktera. Refleksna lokomocija nalazi se kod sve zdrave novorođenčadi, a to su: urođeni mehanizmi kretanja koji se sastoje od refleksnog puzanja i okretanja. U normalnom motornom razvoju ne vidimo u cijelosti refleksnu lokomociju, ali pojedini dijelovi su prisutni u pojedinim fazama normalnog razvoja. Kod djece koja će kasnije razviti cerebralnu paralizu nemamo zastupljene sve elemente koji su normalno prisutni u određenoj fazi razvoja, no ukoliko uslijed djelovanja terapije potaknemo refleksnu lokomociju, pojedini elementi mogu se pohraniti u središnji živčani sustav i kao takvi se kasnije mogu upotrijebiti za razvoj pojedinih funkcija. Nosioci terapije su educirani roditelji te se preporuča provođenje terapije svakodnevno dva do četiri puta (4).

Princip terapije senzoričke integracije po Ayersovoj usmjeren je na neurološke procese koji omogućuju primanje i korištenje informacija iz tijela i okoline u svrhu stvaranja organiziranog motoričkog ponašanja. Pristup se temelji na pretpostavci da učenje ovisi o senzoričkim informacijama iz okoline, uključujući vestibularne, proprioceptivne, vizualne, auditivne i taktilne podatke, prerade i integracije unutar središnjeg živčanog sustava te na korištenje informacija u planiranju i stvaranju organiziranog ponašanja. Ovi procesi zbog svoje važnosti mogu utjecati na raznolikost emocionalnih i bihevioralnih aspekata djetetova ponašanja i na sposobnost učenja akademskih vještina. Ovaj način terapije razvijen je s ciljem objašnjenja blagih do srednje teških problema učenja, koji nisu bili uzrokovani poremećajem središnjeg živčanog sustava. Veliki broj djece s cerebralnom paralizom ima senzoričke poremećaje pri čemu senzorička integracija može biti od koristi u osposobljavanju djeteta za bolje usvajanje i prerade senzoričke informacije kao za poboljšanje motoričke funkcije (11).

Peto – metodu odnosno konduktivnu edukaciju razvio je Mađarski profesor Andreas Peto. Ona se sastoji od tretmana i edukacije. Provodi se u grupama koje vode konduktori. Konduktor je zapravo kombinacija, fizioterapeuta, radnog terapeuta, logopeda i pedagoga. Program je intenzivan i traje cijeli dan u što su uključene dnevne aktivnosti svakodnevnog života, a to je: samozbrinjavanje, pokretljivost, priprema za školu i sl. Bazična pokretljivost se uvježbava uz verbalne upute te se djeca upućuju da verbaliziraju dani zadatak. Pri radu sa djecom često se koriste rime i pjesme sa ciljem motivacije djece i lakšeg učenja (4). Djeca uče funkcionirati integrirajući kognitivne, emocionalne, socijalne, senzomotoričke i komunikacijske vještine u jednu smislenu cjelinu. Naglasak je na sudjelovanju i razvoju neovisnosti bez komplicirane opreme za facilitaciju motoričke kontrole i stabilnosti. Koriste se samo klupe, stolci s naslonom kao ljestve i jednostavne ortoze (11).

Terapijsko jahanje se također koristi u rehabilitaciji te rezultira poboljšanjem općeg zdravstvenog stanja, smanjenjem spazma, jačanjem muskulature, povećanjem mobilnosti, pokretljivosti zglobova, aktivacija proprioceptora, poboljšava se cirkulacija disanje i probava. Jahanje predstavlja pozitivnu kineziološku aktivnost za djecu. Jahanje opušta tijelo i um te stoga pozitivno utječe na cijelo tijelo. To posebno dolazi do izražaja pri terapijskom jahanju koje koriste djeca s poteškoćama u razvoju i ponašanju te kod osoba s invaliditetom jer im ono ublažava posljedice specifičnih stanja te poboljšava kvalitetu života. Naime, djeca koja pate, primjerice od distrofije mišića, cerebralne paralize, multiple skleroze i sl. samo na leđima konja mogu probuditi odgovorne osjetne centre u mozgu, tj. pokreti konja generiraju odgovarajuće pokrete kod jahača. Riječ je o gibanjima tijela u sagitalnoj i frontalnoj ravnini upravo onima koji se normalno aktiviraju u hodu zdravog djeteta. Jahanje je idealan način terapije koji uklanja

STRU

ČNI R

AD30



stres i podiže razinu psihofizičkih sposobnosti, omogućuje uživanje u prirodi što potiče zdraviji i prirodan način života. Jahanje unapređuje kompletan lokomotorni sustav djeteta, unapređuje motoriku tijela te utječe na funkcionalne sposobnosti i morfološka obilježja (5).

U slučajevima kad se deformiteti kod cerebralne paralize ne mogu ublažiti rehabilitacijom primjenjuje se kirurško i farmakološko liječenje.

ZDRAVSTVENA NJEGA DJETETA S CEREBRALNOM PARALIZOMSindrom cerebralne paralize sve je važniji javnozdravstveni problem zbog svojih posljedica na zdravlje pojedinca, obitelji te povećanih zahtjeva za obitelj i društvo tijekom zbrinjavanja za oboljelo dijete. Cerebralna paraliza je doživotni problem oboljelog. Težina i simptomi ovise o lokalizaciji i težini anatomskog i funkcionalnog oštećenja koje je uzrokovala bolest ili određena vrsta oštećenja mozga. Patronažna sestra može pomoći u ranom otkrivanju cerebralne paralize na način da prepozna neurorizično dijete temeljem dobro prikupljenih anamnestičkih podataka i pažljivog pregleda novorođenčeta. Medicinska sestra je među prvim timskim stručnjacima koji dolaze u kontakt sa djetetom i roditeljima te su njezina zapažanja i briga od velike važnosti u ranom otkrivanju određenih poteškoća (9). Treba pridodati važnosti u promatranju dijeta na koji se način kreće, na koji način zauzima određeni položaj,kakav je tonus mišića. Također je potrebno promatrati na koji način i kako dijete plače. Pri rođenju prvi plač je refleksan, nazalan. Dijete plače dok ima zraka potom prestane, udahne i opet počne plakati. Uočimo li abnormalnosti u plaču pri rođenju, novorođenče je potrebno češće promatrati zbog toga što to može biti jedan od prvih znakova koji upućuju da se s djetetom nešto događa. Dijete sa cerebralnom paralizom zbog spazma ne može uspostaviti normalan ritam disanja, ono diše brže, zastane, pa uspori. Iz toga razloga potrebno je i promatrati disanje koje je povezano i sa govorom. Bitno je obratiti pozornost na način komunikacije, izraz lica, posturu tijela, kretanje, način hoda, sjedenje, crtanje, pisanje. Svaki način komunikacije odražava se na djetetovo kretanje tijela pa djeca koja imaju poteškoća prilikom kretanja imaju i problema u komunikaciji. Ostali prepoznatljivi znakovi koji upućuju na cerebralnu paralizu su stalno podignuta ramena prema naprijed ili natrag, asimetrija svih oblika, elevacija zdjelice sa nepravilno ekstendiranim koljenima, hipotonus, visok distalni tonus, snižen centralni tonus, šaka je obično stalno stisnuta. Javljaju se poteškoće pri hranjenju, pojačava se salivacija, poteškoće sa spavanjem, polako i usporeno odazivanje, slaba artikulacija govora te loša kontrola glave i trupa (9).

SESTRINSKE DIJAGNOZESestrinske dijagnoze se mogu primijeniti na dijete/obitelj s cerebralnom paralizom. Najčešće dijagnoze djeteta oboljelog od cerebralne paralize su:

• Visok rizik od ozljeda u vezi s nekoordiniranim pokretima (nemogućnost kontrole pokreta)

• Pomanjkanje znanja i vještina u svakodnevnom rukovanju i zbrinjavanju djeteta

• Oštećena fizička pokretljivost u vezi s nekoordiniranim pokretima

• Nemogućnost samozbrinjavanja u vezi s senzorno-motoričkim oštećenjima

• Oštećenje integriteta kože u vezi s nepokretnošću

• Poremećaj prehrane - manje od potreba organizma zbog teškoća u hranjenju

STRU

ČNI R

AD31



• Visok rizik za deficit volumena tekućine u vezi s poteškoćama u opskrbljivanju ili izlučivanju tekućine

• Visok rizik za smanjeno podnošenje aktivnosti u vezi s umorom i postojećim oštećenjima

• Otežana verbalna komunikacija zbog neuromuskularnih oštećenja

• Promijenjeni obiteljski odnosi u vezi s djetetovom disfunkcijom (9).

ZAKLJUČAKIstraživanjem i napretkom medicine došlo je do spoznaje da je vrlo važan aspekt za liječenje i sprečavanje komplikacija cerebralne dječje paralize pravodobno i rano otkrivanje rizičnih simptoma. Iz toga razloga potrebno je uočiti rane simptome i znakove koji upućuju na rizičnost djeteta kako bi se u što ranijem periodu započeo rehabilitacijski tretman. Zbog toga je neophodna što ranija zdravstvena skrb i rehabilitacija. Pažljivim uzimanjem anamnestičkih podataka, definiranjem dijagnoze, planiranjem i provođenjem intervencija uvelike može pridonijeti ishodu liječenja i rehabilitaciji. U procesu rehabilitacije neophodna je uključenost roditelja koji moraju biti educirani o svim postupcima rane rehabilitacije i postupanja s djetetom. Medicinska sestra sudjeluje u timskom zbrinjavanju djeteta s cerebralnom paralizom od najranije dobi kroz postupke zdravstvene njege i edukacije roditelja. U skrbi za dijete s cerebralnom paralizom najvažniji je partnerski odnos cijelog multidisciplinarnog tima kao i poticaj obitelji na aktivno sudjelovanje s djetetom u aktivnostima društvenog života.

LITERATURA1. Knežić, M. Zdravstvena njega osoba s cerebralnom paralizom. Sestrinski glasnik. 2015; 20:250-253.

2. Škrapa, D. Bolesti živčanog sustava i mišića. Krznarić- Vohalski, GKV. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga; 2003.1013-1019

3. Križ, M., Prpić I. Cerebralna paraliza: tematski rad. Rijeka: KBC Rijeka, Sveučilište u Rijeci- Medicinski fakultet; 2005

4. Stojčević Polovina, M. Rehabilitacija djece s cerebralnom paralizom. Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Dostupno na: http://www.poliklinika.org/home.aspx?Id=5&Type=2&IdLang=2

5. Miholić, S. J., Horvat, V. Terapijsko jahanje – kineziološka aktivnost i sadržaj za djecu, učenike i mladež s teškoćama u razvoju i ponašanju te za osobe s invaliditetom. 23. ljetna škola kineziologa Republike Hrvatske, Dostupno na: https://bib.irb.hr/datoteka/705884.325-328-Jenko.pdf

6. Barašin, N. i sur. Pedijatrijska neurologija. Zagreb. Medicinska naklada, 2009.

7. Križ, Ž., Miklaušić A., Gazdik M. Rano oštećenje mozga- Cerebralna paraliza: Zagreb; ITRO „ August Cesarac“, Sekcija za dječju neurologiju Zbora liječnika Hrvatske i Zavod za zaštitu djece s mentalnim smetnjama Goljak.

8. Greenspan, S., Wieder, S., Simons, R. Dijete s posebnim potrebama, Poticanje intelektualnog i emocionalnog razvoja, 1. izdanje. Zagreb. Tisak, Alfej d.o.o. 2003.

9. Mojsović, Z. i sur. Sestrinstvo u zajednici. Zagreb. Zdravstveno veleučilište. 2004.

10. Pospiš, M. Cerebralna paraliza, Multidisciplinarni pristup. Zagreb. Savez za cerebralnu i dječju paralizu Hrvatske. 1996.

11. Tretinjak- Matasić N. Normalni i patološki razvoj pokretanja. Uzorci pokretanja. Igra. Dominacija. Terapijska intervencija. Okrugli stol 4. Svibnja, 2007, Zagreb. Društvo invalida Cerebralne i dječje paralize Zagreb; 2007. 62.

STRU

ČNI R

AD32



PRIMJENA OCJENSKIH LJESTVICA U TRAUMATOLOŠKIH OZLJEĐENIKA

Ksenija Eljuga¹, Vanesa Dvorski², Danijela Rac³,

Jasmina Marijan-Štefoković¹

¹Veleučilište u Bjelovaru, preddiplomski stručni studij sestrinstva, Trg E. Kvaternika 4, Bjelovar; e- mail: [email protected]²Klinički bolnički centar Zagreb, Zavod za kardiološko liječenje, aritmije i transplantacijsku kardiologiju, Kišpatićeva 12, Zagreb³Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Ured za prikupljanje tkiva, Vinogradska c. 29, Zagreb

SAŽETAKTrauma je najčešći uzrok smrti ljudi u dobi od 1. do 44. godine života i treći vodeći uzrok smrti bez obzira na dob. Rana dijagnoza važna je zbog adekvatne zdravstvene skrbi, liječenja i kvalitete života nakon traume. Kada se radi o politraumatiziranom ozljeđeniku, procjena težine sveukupnosti ozljede značajna je zbog određivanja tijeka liječenja i predvidivosti preživljavanja. Korištenje ocjenskih ljestvica i njihov stalni razvoj predstavljaju vrlo važnu stavku kod unapređivanja kvalitete skrbi traumatoloških ozljeđenika. Temelj ocjenjivanja je uporaba međunarodne klasifikacije ozljeda te osnovne ocjenske ljestvice Abbreviated Injury Scale (AIS). Razvoj ocjenjivanja traume u Hrvatskoj uvelike ovisi o uvođenju ocjenskih ljestvica i uspostavi Trauma registra. U radu su prikazane glavne vrste ocjenskih ljestvica i njihove prednosti. Injurity Severity Score (ISS) najčešće je primjenjivana ocjenska ljestvica, osobito u kliničkim istraživanjima pa se stoga i nameće potreba za širokom primjenom ove ljestvice i u hrvatskoj praksi. Uporabom ocjenskih ljestvica smanjuje se stopa smrtnosti i troškovi u zdravstvenoj zaštiti te pomažu u procjeni i predviđanju prognoze ishoda, čime se uvelike može bolje organizirati i poboljšati trauma sustav.

Ključne riječi: AIS, ISS, ocjenske ljestvice, ozljeda, trauma

UVOD Traumatizirani pacijent je ozlijeđena osoba koja zahtijeva pravovremenu dijagnostiku i zbrinjavanje trenutnih i mogućih ozljeda radom multidisciplinarnog tima zdravstvenih profesionalaca uz podršku odgovarajućih sredstava. Najčešći uzrok trauma su prometne nesreće, samoozljeđivanje, padovi ili nasilje koje nastaje djelovanjem tupih ili penetrantnih sila. Češće se događaju jednoj osobi ili dvjema istovremeno, a rjeđe kao masovne nesreće. Isto kao srčane ili maligne bolesti, trauma ima prepoznatljiv uzrok i poznate metode prevencije i zbrinjavanja. Od deset pregledanih pacijenata u hitnim kirurškim ambulantama, sedam su traumatizirani, kako kod nas, tako i širom Svijeta (1).

STRU

ČNI R

AD33



Ozljede u prometu kao uzrok smrti nalaze se na 9. mjestu apokaliptične ljestvice s 999.000 smrtnih ishoda, samoozljeđivanje na 12. mjestu s 786.000 smrtnih ishoda, nasilje na 17. s 563.000 te ratne ozljede na 21. mjestu s 502.000 (2).

Ocjenske ljestvice u traumi neophodne su kod zbrinjavanja pacijenata s traumama i kliničkim istraživanjima povezanima s traumom.. Postoji nekoliko ljestvica za procjenu ozbiljnosti ozljede, smrtnost i morbiditet, od kojih su najpoznatije: Glasgow Coma Scale (GCS), Revised Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Score (ISS) i Trauma and Injury Severity Score (TRISS) (3).

Pokazalo se da pružanje što ranije konačne skrbi kod traumatoloških ozljeđenika smanjuje smrtnost. Ocjenske ljestvice za procjenu trauma informiraju liječnike o ozbiljnosti traume kod pacijenata i pomažu im kod odlučivanja tijekom upravljanja traumama (2). Mogu se koristiti na terenu, prije nego što pacijent dođe u bolnicu kako bi se odlučilo hoće li se pacijent poslati na traumatološki odjel. Također se mogu koristiti za kliničko donošenje odluka kada je pacijent s traumom upravo stigao u hitnu službu. Kada je pacijent u hitnoj službi, ocjenske ljestvice mogu se upotrijebiti za pripremu pacijenta za operaciju, pozivanje medicinskog osoblja za potporu traume i informiranje obitelji o ozbiljnosti stanja pacijenta u ranoj fazi (4). Brza procjena pacijenata s traumama i znanje o težini njihovih ozljeda mogu značajno utjecati na ishod tih bolesnika, smanjiti njihovu stopu smrtnosti i povezane invalidnosti (5). Svijest o konačnom rezultatu pacijenata s traumama u hitnim slučajevima postala je tema rasprave posljednjih godina i predložene su različite metode za rješavanje ovog problema te su razvijeni različiti sustavi bodovanja (6).

OCJENSKE LJESTVICEOcjenske ljestvice za procjenu težine traume čine parametri na osnovu kojih je moguće numerički opisati težinu ozljede. Svaka ocjenska ljestvica mora zadovoljiti mogućnost prospektivne provjere na vlastitoj kazuistici. Cilj svake ocjenske ljestvice je pomoć u poboljšanju zbrinjavanja traumatiziranih pacijenata ukazujući na lošije ili bolje rezultate od onih u drugim sredinama. Lošije rezultate treba nastoji poboljšati djelujući na onim razinama na kojima se uočavaju propusti, dok iskustva iz sredina čiji dobri rezultati odskaču treba pokušati preslikati (7).

Postoji nekoliko ocjenskih ljestvica za predviđanje ishoda liječenja traumatoloških ozljeda. Glasgow Coma Scale (GCS) je univerzalno prihvaćen sustav bodovanja koji se koristi za procjenu razine svijesti kod pacijenata s traumama (8). Abbreviated Injury Scale (AIS) klasificira više od 2000 scenarija ozljeda na temelju devet anatomskih područja. Prva je uvedena 1971. godine i kasnije je podvrgnuta izmjenama (9). Još jedan anatomsko utemeljeni sustav bodovanja je Injury Severity Score (ISS) kojeg su predložili Baker i suradnici 1974. godine (10). Trauma Injury Severity Score (TRISS) je sveobuhvatniji sustav ocjenjivanja koji koristi anatomske, fiziološke i demografske podatke uz mehanizam ozljede (11). Ostale metode bodovanja ozljeda uključuju New Injury Severity Score (NISS), Acute Physiologyland Chronic Health Evaluation (APACHE), Pediatric Trauma Score (PTS) i Assessmentand Severity Characterizationf Trauma (ASCOT) (10). U radu će biti prikazane samo najčešće korištene.

Stupnjevanjem težine ozljede raznim sustavima pretkliničkih trijažnih listića te kliničkih sustava vrednovanja pri prijemu, u jedinicama intenzivnog liječenja i pri otpustu dolazi se do podataka o kvaliteti cijele linije zbrinjavanja ozlijeđenih (2).

STRU

ČNI R

AD34



Velika iskustva na golemim uzorcima stekli su i prvi autori danas najkorištenijih sustava vrednovanja Champion i suradnici, koji te sustave modificiraju u hodu, ne bi li usporedbama velikih baza podataka dobili na kvaliteti prognostičkog dijela sustava (2). Prvi opsežni sustav za mjerenje ozbiljnosti ozljeda bio je skraćenica od Abbreviated Injury Scale (AIS), uveden 1971. godine. Potreba za poboljšanjem kvalitete skrbi traume potaknula je istraživače da razviju točnije sustave ocjenjivanja koji dopuštaju liječnicima da predviđaju rezultate ozlijeđenih pacijenata. Nakon toga, uvedeni su ostali bodovni sustavi, odnosno ocjenske ljestvice kao što su Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Score (ISS), New Injury Severity Score (NISS), Trauma Injury Severity Score (TRISS) i Assessmentand Severity Characterizationof Trauma (ASCOT) (10).

PRIMJENA OCJENSKIH LJESTVICAPrimjena ocjenskih ljestvica ima cilj predviđanja ishoda od traume (tj. smrtnosti) (11). Predviđanje smrtnosti od trauma bilo kojom ocjenskom ljestvicom je kod pojedinačnih bolesnika ograničeno i općenito nije bolje od dobre kliničke prosudbe. Odluke za pojedine pacijente nikada se ne smiju temeljiti isključivo na statističkim rezultatima ozbiljnosti ozljede (12).

Sustav ocjenjivanja sastoji se od dva dijela: rezultata (broj koji se dodjeljuje ozbiljnosti bolesti) i modela vjerojatnosti (jednadžba koja ukazuje na vjerojatnost smrti pacijenta). Pretvorba rezultata (ozbiljnosti) u vjerojatnost smrti pacijenta koristi logističku regresijsku jednadžbu (13). Ocjenske ljestvice mogu biti anatomske (koristeći rezultate koji ukazuju na ozbiljnost anatomske ozljede (na primjer: AIS, ISS, AP, NISS, itd.), fiziološke, tj. mjerenje ozljede akutne dinamičke komponente (na primjer: Trauma score (TS), RTS, itd.) ili kombinirane (na primjer: TRISS i ASCOT). Ocjenske ljestvice mogu se koristiti u različitim kontekstima zdravstvene skrbi za pacijente s traumama i neophodno je da njihov izbor bude adekvatan za određenu ozljedu jer u suprotnom može rezultirati gubitkom vremena i neopravdanim troškovima te može dovesti do smrti (10).

Prednosti koje nudi poznavanje i primjena scoring sustava za procjenu težine ozljede su (7):

• Trijaža: prema stupnju težine ozljede pacijent se upućuje u onu ustanovu gdje će mu se pružiti adekvatna skrb. Važno je izbjeći undertriage (transport teško ozlijeđenog pacijenta u bolnicu koja ga ne može zadovoljavajuće liječiti) te overtriage (opterećivanje visokospecijaliziranih ustanova za opskrbljivanje traumatiziranih pacijenata lakšim ozljedama). U organiziranim sustavima u pojedinim državama SAD-a prema procijenjenoj težini ozljede ekipa hitne pomoći na mjestu nezgode donosi odluku o izboru bolnice u koju će transportirati pacijenta.

• Klinička odluka: prepoznavanje teško ozlijeđenih pacijenata rezultira već u inicijalnim fazama liječenja adekvatan pristup u odabiru terapijskog postupka, dijagnostičke obrade, kadrovske suficijentnosti i potrebe za eventualnim transportom u drugu ustanovu.

• Prognoza: najprimamljivija je prednost uporabe scoring sustava. Provjereni na velikim serijama slučajeva, ocjenske ljestvice izravno koreliraju s letalitetom te omogućuju da se s velikom vjerojatnošću predvidi vjerojatnost preživljavanja za svakog pojedinog pacijenta u odnosu na težinu njegove ozljede. Analizirajući ishod liječenja traumatiziranih pacijenata u pojedinim ustanovama mogu se lako uočiti i eventualna odstupanja u mortalitetu te tragati za uzrocima loših odnosno dobrih rezultata. Prognoza preživljavanja je samo orijentacijska i nije primjenjiva na pojedinačnog pacijenta koji može ili preživjeti (mortalitet 0%) ili umrijeti (mortalitet 100%), dok izračuni vjerojatnosti preživljavanja gotovo uvijek daju vjerojatnosti između tih krajnjih granica.

STRU

ČNI R

AD35



• Planiranje sustava za opskrbljivanje traumatiziranih pacijenata: od velikog je značaja organiziranosti zdravstvene službe, od dojavnih aktivnosti, preko sustava hitne medicinske pomoći u svom terapijskom i transportnom segmentu, liječenja traumatiziranih osoba u stacionarnim zdravstvenim ustanovama različitog ranga, pa do rehabilitacijske i resocijalizacijske razine. U SAD- u je predložena kategorizacija ustanova koje liječe traumatizirane pacijente u tri kategorije (Trauma centar prve kategorije, Trauma centar druge kategorije i Trauma centar treće kategorije). Dokazano je da postoji statistički značajna razlika u mortalitetu teško traumatiziranih pacijenata liječenih u Trauma centrima prve kategorije u komparaciji s pacijentima, jednako teško ozlijeđenima, ali liječenima u Trauma centru druge kategorije. Također dokazano je da su liječenja znatno lošija u neorganiziranim sredinama.

• Evaluacija sustava za opskrbljivanje traumatiziranih pacijenata: uvidom u korelaciju između težine ozljede i ishoda liječenja, može se prepoznati slaba karika u lancu zbrinjavanja traumatiziranih pacijenata. Poboljšanjem u ciljanom segmentu može se osigurati najefikasniji način podizanje kvalitete liječenja.

• Prepoznavanje promjena u epidemiologiji ozljeda: uočavanje promjena u učestalosti i težini ozljeda u određenom području omogućuje bolje preventivno djelovanje i svrsishodnije planiranje i organiziranje službi za opskrbljivanje traumatiziranih pacijenata.

• Predviđanje troškova za organizaciju sustava i liječenje traumatiziranih pacijenata: potvrđena je korelacija između težine ozljede izražene kroz određeni scoring sustav i troškova liječenja ozljeda takve težine. Postoji mogućnost orijentacije koliko će približno koštati liječenje pojedine ozljede još prije nego je liječenje u stvari i započelo ili ukoliko je još u tijeku.

METODEMetode rada su pretraživanje baze podataka, prikupljanje i uspoređivanje stručnih i znanstvenih radova na ovu temu. Izvori podataka koji su korišteni za pisanje su pretežito stručna literatura iz područja traume i literatura napisana specijalno na temu ocjenskih ljestvica u traumatologiji. Osim knjiga korišteni su stručni radovi te sekundarni podaci provedenih istraživanja.

REZULTATIU posljednjih 40 godina bilo je mnogo pokušaja razvoja i primjene numeričkih ljestvica za opis težine ozljede. Potreba brojevnog izražavanja sveukupnosti težine ozljede dovela je do nastanka ocjenskih ljestvica. Uporaba ocjenskih ljestvica i njihov stalni razvoj su temeljna razvojna metoda unapređivanja kakvoće traumatološke skrbi. U uporabi su ocjenske ljestvice za procjenu fiziološkog stanja, anatomskog prikaza ozljede i kombinirane ljestvice. U svakoj od ovih grupa postoji više zasebnih sustava, a u Tablici 3.1. prikazane su danas najznačajnije i najčešće upotrebljavane ocjenske ljestvice s njihovim uobičajenim kraticama.

STRU

ČNI R

AD36



Tablica 3.1. Ocjenske ljestvice za procjenu težine ozljede

Parametar ocjene Ocjenska ljestvicaanatomski AbbreviatedInjuryScale (AIS)

InjurySeverityScore (ISS)New InjurySeverityScore (NISS)Hannover PolytraumaSchllüsselAnatomic IndexICISS

fiziološki Glasgow ComaScore (GCS)Trauma Score (TS)Revised Trauma Score (RTS)Trauma IndexHospital Trauma IndexCRAMS Scale

kombinirani TRISSASCOT

Izvor: Champion, H. R. Trauma scoring. Scandinavian Journal ofSurgery, 2002; 91.1: 12-22.

Abbreviated Injury Scale (AIS) (Tablica 3.2) objavio je Committee on Medical Aspects of Automotive Safety of the American Medical Association 1971. godine. Svaka traumatska ozljeda bila je dodijeljena razini ozbiljnosti u rasponu od 1 do 6, s tim da je jedan manja, a 6 smrtonosna. AIS označuje pojedinu težinu svakog dijela tijela ili organa. Ovaj sustav nudi samo približno planiranje, a povezano povećanje smrtnosti nije linearno. Unatoč činjenici da AIS opisuje anatomsku ozljedu, ona pokazuje određeni nedostatak unutarnje konzistencije. Na primjer, rezultat od 5 bodova za ozljedu glave je drugačiji rezultat od 5 bodova za ozljedu abdomena, a interval između ocjena 2 i 3 ili između ocjena 3 i 4 također varira od jednog dijela tijela do drugog. Ipak, AIS postavlja osnovu za izračunavanje ostalih ocjenskih ljestvica (14).

Tablica 3.2. Opis AIS-ocjene

AIS ocjena Ozljeda

1 manja2 umjerena3 ozbiljna4 teška5 kritična6 smrtonosna

Izvor: Korać, Ž. Ocjenske ljestvice u traumatologiji – podjela i praktična primjena. U: Turčić, J., Lovrić, Z. Politrauma – procjena težine ozljede primjenom ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinska naklada; 2002.

STRU

ČNI R

AD37



The Injury Severity Score (ISS) je prvi put objavljen 1974. godine od strane Baker i suradnika (10). ISS (Tablica 3.3) temelji se na anatomskoj klasifikaciji ozbiljnosti ozljede AIS-a, kombinirajući razinu težine u jednoj vrijednosti koja je u korelaciji s ocjenama. ISS ima vrijednosti od 0 do 75, a povećava se s težinom ozljede (što je veći rezultat, veća je ozbiljnost ozljede i, prema tome, veća smrtnost). Da bi se ustanovio ISS, svakoj ozljedi dodjeljuje se AIS bod, a za izračunavanje ISS-a koriste se samo najviši AIS bodovi svake regije tijela. Tri najveće ocjene se kvadriraju i potom se kvadrati zbroje kako bi se dobio ISS (Tablica 3.3.). ISS sastoji od zbroja kvadrata najviših stupnjeva AIS-a svake od triju regija tijela koja su pretrpjela najteže ozljede. U slučaju ozljede razine 6, pacijentu se automatski dodjeljuje ISS od 75. ISS od 16 ili više smatra se politraumom. Neke studije smatraju da ISS nije dobar alat za predviđanje, čak ni slučaju ozbiljnih ozljeda (15). Prisutnost višestrukih ozljeda u jednoj regiji tijela, na primjer, rane od pucnja, ili razlike u težini između različitih regija, nisu uzete u obzir. Stoga ISS ne pruža pouzdanu osnovu za karakterizaciju ozbiljnosti ozljede i nastoji precijeniti ili podcijeniti varijabilnost ishoda (16).

Tablica 3.3. Izračun ISS-a temeljem primjene AIS-ocjena

Regija tijela

Opis ozljede AISKvadrat tri

najvećeglava i

vratkontuzija mozga 3 9

lice bez ozljede 0

prsa flialchest 4 16

trbuh manja kontuzija jetre 2kompleksna ruptura

slezene5 25

udoviprijelom bedrene

kosti3

ostalo izvana

bez ozljede 0

Injury Severity Score 50

Izvor: Lovrić, Z. Ocjenske ljestvice u traumatologiji – značaj i uloga. U: Turčić, J., Lovrić, Z. Politrauma – procjena

težine ozljede primjenom ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinska naklada; 2002.

U tablici 3.3. je temeljem izračuna vodećih ozljeda dobiven ISS vrijednosti od 50, što znači da predstavlja politraumatiziranog ozljeđenika.

ISS dopušta dokumentiranje samo jedne ozljede po regiji tijela (najteža), pa se stoga stvara zbrka među pacijentima koji su pretrpjeli više ozljeda u jednom dijelu tijela (17). Ocjenska ljestvica New Injury Severity Score (NISS) razvijena je kako bi se prevladali nedostaci ISS-a i omogućilo razmatranje teških ozljeda u područjima s više regija tijela (18).

Glasgow Coma Score (GCS) (Tablica 3.4) služi za brzu procjenu razine svijesti. GCS je široko korišten kao parametar za određivanje traumatske ozbiljne ozljede mozga. Nekoliko je studija dokazalo postojanje dobre korelacije između GCS i neuroloških ishoda. Grote i sur. su istraživali dijagnostičku vrijednost GCS-a kako bi identificirali teške traumatske ozljede mozga (TBI) u

STRU

ČNI R

AD38



18 002 odraslih bolesnika s teškom višestrukom traumom, čiji je ISS> 16 i primijetili su da GCS (definiran kao vrijednost 8) kod nesvjesnih bolesnika s višestrukom traumom pokazuje umjerenu povezanost s dijagnozom teškog TBI. Izrađena verbalna i motorna verzija stvorena je kako bi se olakšala procjena razine svijesti dojenčadi i djece (18).

Tablica 3.4. Glasgow Coma Score (GCS)

Ocjena Najbolji odgovor na oči (E)

1 Nema otvaranja očiju

2 Otvaranje očiju kao odgovor na bol

3 Otvaranje očiju kao odgovor na verbalne naredbe

4 Spontano otvaranje očiju

Ocjena Najbolji verbalni odgovor (V)

1 Nema verbalnog odgovora

2 Nesvjesni zvukovi

3 Neprikladne riječi

4 zbunjen

5 orijentiran

Ocjena Najbolji motorički odgovor (M)

1 Nema motoričkog odgovora

2 Prošireni odgovor na bol

3 Fleksibilni odgovor na bol

4 Povlačenje kao odgovor na bol

5 Lokalizirajući odgovor na bol

6 Poslušnost naredbe

Izvor: Sternbach GL. The Glasgow Coma Scale. J Emerg Med 2000; 19(1): 67-71.

Najviše uporabljivana fiziološka ocjenska ljestvica jest Revised Trauma Score (RTS), a temelji se na izmjerama vitalnih pokazatelja patofiziološkog poremećaja. Revised Trauma Score (RTS) je revidirana inačica Trauma scora (TS) i sastoji se od triju promatranih varijabli: Glasgowske koma skale (GCS), sistoličkog tlaka (SBP) i mjere disanja (RR) (Tablica 3.5). Varijable se ocjenjuju ocjenama od 4 (normalno) do 0. RTS ima vrijednosti od 0 do 7,84. Veće vrijednosti su pokazatelj bolje prognoze (19).

Tablica 3.5. RTS mjerenja i bodovi

Glasgow Coma Scale Sistolički tlak Respiratorna frekvencija Bodovi

13–15 > 89 10–29 4

9–12 76–89 > 29 3

6–8 50–75 6–9 2

4–5 1–49 1–5 1

3 0 0 0

Izvor: Lovrić, Z. Ocjenske ljestvice u traumatologiji – značaj i uloga. U: Turčić, J., Lovrić, Z. Politrauma – procjena

težine ozljede primjenom ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinska naklada; 2002.

STRU

ČNI R

AD39



Godine 1987. Boyd i suradnici objavili su Trauma and Injury Severity Score (TRISS) pomoću kombinacije anatomskog uzorka i fiziološkog odgovora na takve ozljede. Primijećeno je da dob ima značajan utjecaj na vjerojatnost preživljavanja, vjerojatno zbog kardiovaskularnog kompromisa povezanog sa starenjem. Izračunate vrijednosti TRISS kreću se od 0 do 1, a to se može izravno tumačiti kao procijenjena vjerojatnost preživljavanja. Osim ISS-a, TRISS je trenutno najčešće korištena ocjena traume (20).

RASPRAVATrauma je globalni zdravstveni problem i glavni uzrok smrti i invaliditeta, osobito na mladoj populaciji. Usprkos mjerama koje se poduzimaju protiv trauma, svake godine 16.000 ljudi umre zbog traume, no opstanak slučajeva s teškim ili višestrukim traumama povećava se u kombinaciji s poboljšanjima u upravljanju zdravljem i oživljavanjem. Za utvrđivanje ozbiljnosti traume i predviđanja smrtnosti u tim slučajevima korištene su neke fiziološke, anatomske i kombinirane ocjenske ljestvice. Pojedine studije sugerirale su da postoji velika stopa smrtnosti kod pacijenata s traumama u ruralnim područjima u kojima razvijeni centri za traumu nisu dostupni, a ti bolesnici trebali su na odgovarajući način biti prevezeni do primarnih traumatskih centara. Od anatomskih ljestvica najznačajnije su AIS i ISS. AIS je ljestvica koja ocjenjuje traumu od 1 (manja) do 6 (kobno - smrtno) bodova. ISS je razvijen radi boljeg opisivanja multiplosti ozljeđivanja i ona opisuje samo pojedine ozljede.

Validirani sustavi bodovanja trauma mogu brzo procijeniti ozbiljnost ozljeda i pokazati prognozu. Razvilo se nekoliko takvih sustava, a razlikuju se po složenosti, dizajnu i točnosti, ali niti jedna studija nije uspoređivala točnost sustava bodovanja, odnosno ocjenskih ljestvica u predviđanju smrtnosti na nacionalnoj razini u Sjedinjenim Američkim Državama. Ranije ocjenske ljestvice, kao AIS iz 1971. i ISS iz 1974. usredotočeni su na anatomske značajke. Kasnije ocjenske ljestvice, kao što su RTS, Glasgow Coma Scale predstavljaju fiziološke ljestvice. Jedan univerzalno dogovoreni sustav ocjenskih ljestvica u traumi u velikoj mjeri će imati koristi za traumatske usluge širom zemlje.

U posljednjih 10 godina došlo je do povećanja smrtnosti od trauma od 22%, što upućuje na mogućnost jednostavnih i preciznijih predviđanja i modela za procjenjivanje trauma kako bi se utjecalo na smanjenje smrtnosti traumatoloških ozljeđenika. Postoji kritična potreba za brzim, preciznim i gotovo prognostičkim sustavom bodovanja koji je jednostavan za korištenje za sve uključene u skrb o pacijentima.

Sustavi bodovanja traume su neophodni u upravljanju pacijentima s traumama i kliničkim istraživanjima povezanima s traumom. Postoji nekoliko sustava za procjenu ozbiljnosti ozljede, smrtnosti i morbiditeta. Među najpoznatijim su Glasgow Coma Scale (GCS), Revised Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scale (AIS), Injury Severity Score (ISS) i Trauma and Injury Severity Score (TRISS). AIS, ISS i NISS su anatomske, GCS i RTS su fiziološke ocjenske ljestvice i TRISS kombinirana ocjenska ljestvica. AIS ocjenjuje svaku ozljedu i klasificira svaku prema šest ocjena ozbiljnosti ozljede (1) malena, (2) blaga, (3) ozbiljna, (4) teška, (5) kritična ozljeda i (6) ozljeda sa smrtnim ishodom. ISS je korišten za anatomsku ocjenu ozbiljnosti i uveden je 1974. godine. Slabost ISS-a je što uzima u izračun samo najveće ocjene za pojedinu regiju te samo tri ozlijeđene regije, a prihvaća ozljede s istim AIS kao ozljede istog intenziteta i težine bez obzira na važnost tjelesne regije. Zbog svega navedenog ISS nije najpouzdaniji način

STRU

ČNI R

AD40



skoriranja za mogućnost predviđanja ishoda liječenja. Unatoč tome, ISS nastavlja biti jednim od najčešće upotrebljavanih sustava skoriranja i mjerenja anatomske ozljede i dugi niz godina koristi se u epidemiologiji traume.

Koreja je socioekonomski razvijena zemlja koja je nedavno napredovala u svom zdravstvenom sustavu. Međutim, nedavna anketa pokazala je stopu smrtnosti od 35,2% kod pacijenata s traumama. U smislu upravljanja traumama, Koreja je slična zemljama u razvoju. Koreja radi na uspostavljanju organiziranog sustava trauma kako bi se smanjila stopa smrtnosti kod bolesnika s traumama čija se smrt može spriječiti do 20% ili niže do 2020. godine. ISS je stvoren kako bi se kvantificirala ozbiljnost traume za usporedbu i predviđanje ishoda u različitim centrima trauma i kvantitativno utvrdilo treba li se korejski sustav trauma poboljšati. U Koreji je traumatologija u početnoj fazi razvoja u usporedbi s drugim naprednim zemljama. Nekoliko studija provedeno je na ISS u korejskom stanovništvu ali su uključivale malu veličinu uzorka. Bilo bi od velikog značaja procijeniti mogu li se reprezentativni ISS-ovi prethodno koristiti u Koreji prije stvaranja odgovarajućeg sustava bodovanja za koreansko stanovništvo.

U Južnoj Aziji raste smrtnost trauma, a Svjetska zdravstvena organizacija predviđa da će do 2020. godine trauma biti glavni uzrok smrtnosti u razvijenim i zemljama u razvoju. Nedostatak podataka povezanih s traumom predstavlja veliku zapreku u prepoznavanju nedostataka u skrbi. Trauma baze podataka u obliku registra može pružiti potrebne informacije za praćenje i modificiranje njege traume. Ove baze podataka u razvijenim zemljama koriste se za objektivnu usporedbu temeljenu na ocjenskoj ljestvici TRISS.

U Republici Hrvatskoj nema sustavno razrađene strategije zbrinjavanja ozljeda, a ne postoje čak niti elementarni protokoli hitnih dijagnostičko-terapijskih postupaka s teškim ozljeđenicima. Težinu ozljede moguće je uspoređivati samo korištenjem ocjenskih ljestvica u traumatologiji. Ocjenske ljestvice su u svijetu u uporabi već duže od 20 godina dok u Republici Hrvatskoj još uvijek ne postoji obaveza za njihovim uvođenjem. Jedan od najpoznatijih stručnjaka u ovom polju H. Champion dokazao je da je statistika moćna zamjena za kliničko prepričavanje, a sve u svrhu razvitka sustava zbrinjavanja traume temeljenom na podacima.

ZAKLJUČAKOcjenske ljestvice igraju važnu ulogu u istraživanju traumatizma, ali i u komparativnim analizama kakvoće liječenja. Njihov cilj je olakšavanje odluka o trijaži, identificiranju pacijenata s neočekivanim ishodom. One se koriste kao podloga za procjenu i usporedbu ishoda liječenja. Za razvoj ocjenskih ljestvica potrebna je velika baza podataka. Važno je naglasiti da ocjenske ljestvice nemaju prave alternative kada se radi o prognozi ishoda liječenja što se tiče preživljavanja. Ocjenske ljestvice osiguravaju kontrolu kvalitete liječenja traumatiziranih pacijenata. Svaka od navedenih ima svoje prednosti i nedostatke, ali uvijek je bolje koristiti se bilo kojom ljestvicom nego niti jednom.

STRU

ČNI R

AD41



LITERATURA1. Lovrić, Z. Trauma sustav u Republici Hrvatskoj. HCJZ. 2009; 5(19): 1-7.

2. Lovrić, Z. Ocjenske ljestvice u traumatologiji – značaj i uloga. U: Turčić, J., Lovrić, Z. Politrauma – procjena težine ozljede primjenom ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinska naklada; 2002.

3. Bouillon, B., et al. Trauma scoresystems: Colognevalidationstudy. Journal of Trauma andAcute Care Surgery, 1997; 42.4: 652-658.

4. Champion, H. R. Trauma scoring. Scandinavian Journal ofSurgery, 2002; 91.1: 12-22.

5. Hosseini M, Ghelichkhani P, Baikpour M, Tafakhori A, Asady H, Ghanbari MJH, et al. DiagnosticAccuracyofUltrasonographyandRadiographyinDetectionofPulmonaryContusion; a SystematicReviewandMetaAnalysis. Emergency. 2015;3(4):127-36.

6. Lefering R. Trauma scoringsystems. Currentopinionincritical care. 2012;18(6):637-40.

7. Korać, Ž. Ocjenske ljestvice u traumatologiji – podjela i praktična primjena. U: Turčić, J., Lovrić, Z. Politrauma – procjena težine ozljede primjenom ocjenskih ljestvica. Zagreb: Medicinska naklada; 2002.

8. Sternbach GL. The Glasgow comascale. J Emerg Med 2000; 19(1): 67-71.

9. Zhang J, Zhang Y, El-Maaytah M, Ma L, Liu L, Zhou LD. Maxillofacialinjuryseverityscore: proposalof a newscoring system. Int J OralMaxillofacSurg 2006; 35(2): 109-14

10. Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. Theinjuryseverityscore: a method for describingpatientswithmultipleinjuriesandevaluatingemergency care. JTrauma 1974;14(3):187-96.

11. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma scoreandtheinjuryseverityscore. J Trauma 1987; 27(4): 370-8

12. Baghi, Iraj, etal. Mechanismofinjury, Glasgow ComaScale, age, andsystolicbloodpressure: a new trauma scoring system to predictmortalityin trauma patients. Trauma monthly, 2015, 20(3).

13. Bilgin NG, Mert E, C, Amdeviren H. Theusefulnessof trauma scoresindeterminingthelifethreateningconditionof trauma victims for writingmedicallegalreports. Emerg Med J. 2005;22:783–7

14. Eljuga, K. Politrauma medicinske sestre u zbrinjavanju ozlijeđenih. Nastavni tekstovi za ispit. Bjelovar: Visoka tehnička škola u Bjelovaru; 2016.

15. Fandino J, Stocker R, Prokop S, Trentz O, Imhof HG. Cerebraloxygenationandsystemic trauma relatedfactorsdeterminingneurologicaloutcomeafterbraininjury. J ClinNeurosci. 2000;7:226–33.

16. Rapsang, Amy Grace; SHYAM, DevajitChowlek. Scoringsystemsofseverityinpatientswithmultiple trauma. CirugíaEspañola (English Edition), 2015, 93(4): 213-221.

17. Prasad K. The Glasgow comascale: a criticalappraisalofitsclinimetricproperties. J ClinEpidemiol. 1996;49:755–63

18. Grote S, Bo¨ cker W, Mutschler W, Bouillon B, Lefering R. Diagnosticvalueofthe Glasgow comascale for traumaticbraininjuryin 18 002 patientswithseveremultipleinjuries. J Neurotrauma. 2011;28:527–34

19. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revisionofthe trauma score. J Trauma. 1989;29:623–9

20. Rutledge R, Fakhry S, Baker S, Oller D. Injuryseveritygradingin trauma patients: a simplifiedtechniquebasedupon ICD-9 coding. J Trauma. 1993;35:497–506

STRU

ČNI R

AD42



SPECIFIČNOSTI SKRBI ZA OSOBE NAKON LARINGEKTOMIJE

Ljubica Nikolić1

Jadranka Pavić, prof.2

1Odjel za ortopedske operacije, Klinika za ortopediju, KBC Zagreb.2 Zdravstveno veleučilište, Katedra za zdravstvenu njegu

SAŽETAKLaringektomija ostavlja trajne posljedice na bolesnika, te od njega zahtjeva promjene životnih navika i usvajanje novih. Grkljan je organ smješten između ždrijela i dušnika, nalazi se na prednjoj i središnjoj strani vrata. Najčešći uzroci odstranjenja grkljana su zloćudni tumori. Zloćudne tumore grkljana dijelimo na: supraglotičke, glotičke i subglotičke. Najčešći uzrok pojave karcinoma grkljana je prekomjerna konzumacija duhana i alkohola. Ova vrsta karcinoma liječi se radijacijski, kemoterapijom i kirurškim putem. Kirurški se može odstraniti dio grkljana (parcijalna laringektomija) ili cijeli grkljan (totalna laringektomija). U prijeoperacijskom razdoblju bitna je dobra fizička i psihička priprema bolesnika. tijekom poslijeoperacijskog razdoblja prioritet je uspostava normalnog disanja, bolesniku se prate i osnovni parametri poput tlaka, pulsa, saturacije kisikom,disanje. Nakon operacije mogu se pojaviti poslijeoperacijske komplikacije od kojih su najčešće: krvarenje, otežano disanje, infekcija, emfizem vrata i dr.. Bolesnici nakon totalne laringektomija imaju postavljenu trahealnu kanilu koju je potrebno održavati prohodnom. Održavanje prohodnosti dišnog puta provodimo aspiracijom ili poticanjem bolesnika na iskašljavanje ako je sposoban. Rehabilitacija bolesnika nakon laringektomije počinje što ranije postoperativno. Rehabilitacija govora može se izvesti na tri načina: rehabilitacija ezofagelanim govorom, pomoću vanjskih govornih proteza i pomoću kirurških metoda govorne rehabilitacije.

KLJUČNE RIJEČI: grkljan, laringektomija, edukacija, traheostoma, medicinska sestra.

ABSTRACTLaryngectomy leaves permanent consequences on the patient, and demands changes in life habits and the adoption of new ones. The larynx is an organ located between the pharynx and the trachea, located at the front and center of the neck. The most common causes of larynx removal are malignant tumors. The malignant tumors of the larynx are divided into: supraglottic, glottic and subglottic. The most common cause of larynx cancer is excessive consumption of tobacco and alcohol. This type of cancer is treated by radiation, chemotherapy, and surgical procedures. A part of the larynx can be surgically removed (partial laryngectomy) as well as the entire larynx (total laryngectomy). In the preoperative period, good physical and psychological preparation of the patient is essential. During the postoperative period, the establishment of normal breathing is a priority. The patient’s basic parameters such as pressure, pulse, oxygen saturation and breathing are being monitored. After surgery, postoperative complications may occur, such as: bleeding, breathing difficulties, infection, throat emphysema etc. Patients after

STRU

ČNI R

AD43



total laryngectomy have a posterior tracheal cannula that needs to be maintained passable. Maintaining the passage of the respiratory tract is carried out by aspiration or by encouraging the patient to cough if he is able to do so. Rehabilitation of patients after laringectomy begins early in the postoperative phase. Speech rehabilitation can be performed in three ways: rehabilitation with esophagelic speech, using external speech prostheses and surgical methods of speech rehabilitation.

KEY WORDS: larynx, laryngectomy, education, tracheostomy, nurse.

UVODGrkljan je organ dišnog sustava koji povezuje jednjak i ždrijelo, služi za disanje, stvaranje glasa te zaštitu dišnog sustava prilikom gutanja. Tumori lokalizirani na grkljanu ometaju fiziološku funkciju larinksa, često se upravo zbog njihove lokalizacije rano otkriju (glasnice) što ubrzava i olakšava proces liječenja.

Karcinomi grkljana predstavljaju veliki problem stanovništva Republike Hrvatske prije svega jer su uzrokovani pušenjem i prekomjernom konzumacijom alkohola čime karcinom larinksa sekundarno postaje i javnozdravstveni problem. Zloćudni tumori grkljana čine oko dva posto svih zloćudnih tumora. Od njih četiri do deset puta češće obolijevaju muškarci, a najčešće se javlja nakon pedesete godine života. U Hrvatskoj u 2012. godini ukupan broj novooboljelih od karcinoma usta, ždrijela i grkljana bio je devetsto dvadeset i sedam od čega je sedamsto osamdeset i tri muškarca, a sto četrdeset i četiri žene (1). U svijetu broj novooboljelih iznosi dva do deset na sto tisuća stanovnika dok je u hrvatskoj osam do devet na sto tisuća stanovnika.

Tijekom liječenja i rehabilitacije medicinska sestra medicinska sestra treba biti orijentirana na bolesnika i njegove potrebe. Ona je u svom radu kompetentna procjenjivati i utvrđivati potrebu za zdravstvenom njegom, provoditi zdravstvenu njegu, uočavati čimbenike koji negativno utječu na bolesnika te shodno s tim planirati i provoditi postupke zdravstvene njege. Medicinska sestra kao članica multidisciplinarnog tima svoju pažnju usmjerava i na obitelj koja je bitan faktor u što boljem liječenju i rehabilitaciji bolesnika. Bolesnik je u središtu zbivanja, te tako on postaje aktivni sudionik u zdravstvenoj njezi i cjelokupnom procesu oporavka. Tijekom operacije pacijentu se izvodi traheotomija a to je otvaranje dišnog puta u razini grkljana koja kod totalne laringektomije ostaje trajno. Takvi bolesnici imaju trahealnu kanilu kroz koju se obavlja proces disanja.

Najsloženiji problem u vezi s rekonstrukcijom grkljana je ponovna uspostava govora. Osnovne mogućnosti ponovne uspostave govora jesu razvijanje vještina ezofagealnog govora, korištenje elektrovibratora ili rehabilitacija pomoću kirurški ugrađene govorne proteze.

ZLOĆUDNI TUMORI GRKLJANARak grkljana zauzima posebno mjesto među bolestima tog tipa jer je to bolest govora koji je važna odrednica ljudi i njihova razvoja. Javlja se 8-10 puta češće kod muškaraca što u ukupnom broju malignih karcinoma koji se pojavljuju kod muškaraca iznosi 2,3% dok kod žena je znatno manje 0,4%(2).

Karcinom grkljana najčešće se pojavljuje između pedesete i sedamdesete godine života tek 1% karcinoma pojavljuje se kod osoba mlađih od 30 godina.95% malignih tumora larinksa

STRU

ČNI R

AD44



su karcinom, a 5% čine benigne tvorbe i promjene. Patohistološki gledano karcinomi grkljana najčešće su planocelularni karcinomi rjeđe se pojavljuju adenokarcinomi, cilindriomi i maligni tumori vezivnog tkiva. Danas se pod karcinomom larinksa podrazumijeva samo tumor unutrašnjosti larinksa koji se po svojim simptomima, metastaziranju i prognozi razlikuje od drugih tipova karcinoma (hipofarinks).

S obzirom na lokalizaciju karcinome grkljana dijelimo na: supraglotičke, glotičke i subglotičke.

Supraglotički karcinom najčešće se očituje nekarakterističnim simptomima kao što su osjećaj da bolesnik ima nešto u grlu, bol koja se širi prema uhu te bol pri gutanju koja se pojavljuje kada je tumor već uznapredovao. Karcinom se vrlo brzo metastazira u limfne čvorove vrata te se šire izvan granica grkljana na korijen jezika i hipofarinks (3).

Glotički karcinom u praksi se najčešće prvi prepozna zato što na karcinom na glasnicama vrlo brzo uzrokuje promuklost. U pravilu kada promuklost traje dulje od 2 tjedna potrebno je pregledati grkljan. Glotički karcinom ima najbolju prognozu zbog ranog prepoznavanja, a i zbog činjenice da u području glasnica ima jako malo limfnih i krvnih žila pa je stoga sporije i širenje karcinoma u okolinu (3).

Subglotički karcinom prvi simptom tumora ove lokalizacije je hripanje pri disanju koje je osobito čujno pri udisaju a praćeno je uvlačenjem juguluma, supraklavikularnih jama, interkostalnih prostora i epigastrija. kada karcinom svojom veličinom krajnje suzi lumen dišnog puta pojavljuje se i respiracijska insuficijencija. Često karcinom subglotičke regije stručnjaci zamjenjuju s bronhalnom ili kardijalnom astmom zbog slične simptomatologije, pa bolesnici tjednima ili čak mjesecima budu na pogrešnoj terapiji. Ovaj karcinom ima velike tendencije pirenja u donje vratne i paratrahealne limfne čvorove. (3)

Karcinom grkljana neposredno je povezan s konzumacijom duhanskih proizvoda čak 15-20 puta veći rizik imaju pušači za razliku od nepušača. Pušači imaju relativno veći rizik za supraglotički karcinom. Također izlaganje azbestu može povećati rizik. Kod bivših pušača nakon 5 godina apstinencije rizik se počinje smanjivati. Nakon 15 godina apstinencije bivši pušač se izjednačava s nepušačem. Zlouporaba alkohola često udružena s pušenjem višestruko povećava rizik za oboljenje. Prenaprezanje glasa, kronični laringitis, dugogodišnje izlaganje drvenoj prašini, ezofagealni refluks, ionizacijsko zračenje, infekcija HPV te pare dizelskog goriva također su čimbenici nastanka raka larinksa.

Simptomi raka grla ovise o lokalizaciji tumora, proširenosti i njegovoj veličini. Najčešći simptom jest promuklost. Stručnjaci preporučuju pravilo: ako promuklost traje dulje od 4 tjedna treba isključiti karcinom grkljana (2). Kod uznapredovale bolesti mogu se pojaviti bolovi, disfagija i opstrukcija dišnih puteva. Također čest simptom je kašalj uz obilan iskašljaj koji često može imati primjese krvi. Kod supraglotičnog cijela karcinoma promuklost je kasni znak tek promjene u boji glasa i bol su indikator za tumore te regije. Bolesnici često imaju osjećaj stranog tijela u grlu, a u slučaju da tumor nekrotizira može se pojaviti i neugodan zadah iz usta.

Ove vrste karcinoma dijagnosticiraju se: inspekcijom, palpacijom, indirektnom laringoskopijom, fiberendoskopija, direktna laringoskopija, laringomioskopija, ultrzvuk i druge

STRU

ČNI R

AD45



LIJEČENJELiječenje radijacijskom terapijom ovisi o stadiju karcinom te se ono primjenjuje kod radioosjetljivih tumora. Zračenjem se tumor može uništiti, smanjiti, usporiti njegov rast i razvijanje. Ako je karcinom još u početnom stadiju zračenje se može primijeniti samostalno no ako se karcinom infiltrirao dublje tada se zračenje kombinira s kirurškim metodama. Ako se rak nađe na području limfnih čvorova ili se na njega sumnja, zračenje se nadovezuje na kirurški zahvat. Najčešće se zračenjem ne cilja samo područje karcinoma već i limfne čvorove vrata jer se više od 20% takvih oblika karcinoma širi u limfne čvorove. Ako se zračenje kombinira s kirurškim zahvatom najbolje prognoze su kada zračenje počinje u roku od šest tjedana nakon operacije (4). Uređaj koji se najčešće koristi za terapiju zračenjem je linearni akcelerator.

Kemoterapija je apliciranje lijekova takozvanih citostatika u svrhu sprječavanja rasta malignih stanica,njihovo širenje te olakšanje tegoba tako da se sprječava njihov rast i dioba. Kod karcinoma grkljana kemoterapija se najčešće koristi u kombinaciji s kirurškom metodom i/ili zračenjem. Citostatici se najčešće apliciraju sistemski ali u nekim slučajevima mogu i lokalno. Kod inoperabilnih, uznapredovalih tumora larinksa može se primijeniti indukcijska neoadjuvantna kemoterapija u svrhu smanjenja primarnog tumora i očuvanja funkcije organa

KIRURŠKO LIJEČENJEParcijalnom laringektomijom se nakon odstranjenja tumora, rekonstruktivnim zahvatima potpuno ili djelomično vraćaju narušene funkcije (disanje, gutanje, govor) (3). Osnovno pravilo je da se nikad na račun očuvanja funkcije ne smije smanjiti onkološka sigurnost operacije. Glavni preduvjeti za izvođenje parcijalne laringektomije su: ograničena proširenost tumora, dobro stanje pluća i srca, psihički i fizički stabilni bolesnici. Primjeri tih operacija su: kordektomija, vertikalna parcijalna laringektomija, horizontalna supraglotička larigektomija

„Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma grkljana izveo je bečki kirurg Billroth 1873. godine (3). U početku su se kirurzi susretali s brojim komplikacijama tijekom operacije kao što su obilna krvarenja, aspiracijske pneumonije, infekcija rane no napredovanjem medicine problemi su riješeni ili svedeni na minimum. Totalna laringektomija izvodi se kod bolesnika s velikim tumorima (T3-T4). Tijekom operacije odstranjuje se cijeli grkljan zajedno s jezičnom kosti. Totalnom laringektomijom odvaja se dišni od probavnog trakta. S obzirom na to da je najčešće ne moguće intubirati bolesnika, prvo se napravi traheotomija kroz koju se uvede endotrahealni tubus te se onda izvodi laringektomija. Ovisno o sijelu tumora izvodi se od ždrijela prema dolje ili od dušnika prema gore. Kod uznapredovalih tumora često se mogu pojaviti metastaze na limfnim čvorovima vrata, u takvim slučajevima radi se jednostrana ili obostrana disekcija vrata. Nakon laringektomije mogu se pojaviti određene komplikacije koje dijelimo na rane i kasne. Rane komplikacije su: hematom, infekcija rane, subkutani emfizem, dehiscijencija rane, faringokutana fistula, aspiracijska pneumonija. Kasne komplikacije: perzistirajuća aspiracija, hondritis, stenoze nazofarinksa, hipotireoidizam, stenoza grkljana, recidiv (5). Bolesnicima se nakon totalne laringektomija otvara dišni put u razini dušnika što se naziva traheotomija. Izvodi se u projekciji drugog ili trećeg trahealnog prstena i drži se otvorenim umetanjem trahealne kanile. Traheotomijom stvoren otvor naziva se traheostoma i nalazi se na prednjoj trahealnoj stjenci. Traheostoma može biti trajna ili privremena ovisno o veličini laringektomija (3).

STRU

ČNI R

AD46



POSLIJEOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NJEGASestrinska skrb za bolesnika u poslijeoperacijskom tijeku usmjerena je na praćenje bolesnikova stanja, prepoznavanje komplikacije i otklanjanje i/ili smanjenje tjelesnih simptoma (6). Operacijski zahvati na području glave i vrata su dugotrajni i iscrpljujući za bolesnika te stoga najčešće zahtijevaju intenzivno liječenje nakon operativnog zahvata.

Kada bolesnika smjeste na odjel intenzivnog liječenja prioritet je uspostava normalnog disanja, neki bolesnici su priključeni na respirator prvih dvanaest do trideset šest sati. Bolesniku se prate osnovni vitalni parametri: krvni tlak, puls, saturacija kisikom, disanje kroz dvadeset četiri sata dnevno. Također tijekom postoperativnog razdoblja kontrolira se rana i zavoj u području rane, redovito previjanje rane, uočavanje ranih znakova komplikacija, osiguravati prohodnost trahealne kanile i dišnih putova. Za vrijeme operacije postavljaju se drenovi koji služe za odvodnju tekućina koje se nakupljaju u području vrata, bitno je pratiti količinu i izgled drenažnog sadržaja prvih dvadeset i četiri do sedamdeset i dva sata, jer drenažni sadržaj može upućivati na pojavu poslijeoperacijskih komplikacija (krvarenje). Drenaža se uklanja kada količina drenažnog sadržaja postane minimalna (7).

ODRŽAVANJE PROHODNOSTI DIŠNOG PUTADisanjem na traheostomu isključen je nos iz procesa disanja samim time i njegove funkcije , što znači da u pluća ulazi zrak koji nije pročišćen, zagrijan, a ni ovlažen. Treba imati na umu da su laringektomirani bolesnici često pušači zbog čega imaju pojačanu sekreciju u traheobronhalnom stablu, a zbog oslabljela funkcije respiratornih cilija u sluznici imaju otežano iskašljavanje. Sve navedeno doprinosi nakupljanju gustog sekreta koji se sušenjem pretvara u kruste , koje mogu u potpunosti opstruirati dišni put (8).

Da bi se spriječilo začepljenje trahealne kanile potrebno je: osigurati bolesniku boravak u prostoriji s dovoljno vlažnim zrakom (minimalno 50%), vlažiti dišni put redovitim ukapavanjem sterilne fiziološke otopine, aspirirati dišni put pomoću katetera koji je spojen s izvorom negativnog tlaka ako bolesnik ne može sam iskašljati, redovito mijenjati i čistiti unutarnji uložak kanile pomoću posebne valjkaste četkice namijenjene za čišćenje.

Aspiracija je postupak uklanjanja sekreta iz dišnih putova pomoću katetera koji je spojen s izvorom negativnog tlaka. Prije postupka aspiracije važno je obratiti pažnju na: stanje svijesti, izgled kože bolesnika, puls, disanje, parcijalni tlak kisika (monitor), količinu sekreta u dišnim putovima, na postojanje otpora u dišnim putovima. Prije aspiracije potrebno je bolesniku objasniti postupak čime ćemo postići bolju suradnju, jer bolesnik može biti uplašen zbog nedostatka zraka, podražaja na kašalj i nemogućnosti komunikacije. Nakon pripreme bolesnika potrebno je pripremiti pribor: sterilan kateter za aspiraciju odgovarajućeg promjera, sterilne rukavice, sterilnu štrcaljku od pet mililiatara, fiziološku otopinu, aparat s negativnim tlakom za aspiraciju, sterilne gaze, bubrežastu zdjelicu, dezinficijens za ruke. Prije uvođenja katetera potrebno je dišne putove ovlažiti s 3-5 ml. sterilne fiziološke otopine. Bolesnika koji je pri svijesti treba poticati na nakašljavanje kako bi lakše odstrani višak sekreta iz traheje, ako bolesnik surađuje nije ga potrebno često aspirirati (8). U takvim slučajevima kateter ne treba plasirati dublje u traheju od same kanile. U slučaju kada bolenik nije sposoban sam se nakašljati, kateterom je potrebno ući dublje u traheju, ponekad i u bronhe. Potrebno je prvo uvesti kataer u traheju bez priključka na negativan tlak, kad priključimo aspirator, nježno kružnim pokretima kateter

STRU

ČNI R

AD47



se okreće i tako izvlači nakupljeni sekret. Jedna aspiracija najdulje traje tri do pet sekundi. Između dvije aspiracije potrebno je kateter isprati sterilnom fiziološkom otopinom, kako bi bio prohodan za sljedeću aspiraciju. Nakon aspiracije traheje potrebno je aspirirati sadržaj iz orofarinksa, aspiracije uvijek ide ovim redoslijedom (prvo traheja pa onda orofarinks), jer se time izbjegava prijenos bakterija iz orofaringelane šupljine u traheju. Nakon aspiracije potrebno je isprati aspirator. Tijekom aspiracije potrebno je promatrati bolesnika, jer može doći do acidoze (zbog pada parcijalnog tlaka kisika), a može doći i do podražaja n. vagusa, uslijed čega može doći do poremećaja rada srca (9).

ČIŠĆENJE I ZAMJENA TRAHEALNE KANILESvaka traheotomirana osoba bi trebala imati dvije kompletne trahealne kanile. U pakiranju kanila nalazi se jedna vanjska cijev kanile i dvije unutarnje što omogućava redovitu izmjenu uložaka kanile, najmanje dva puta dnevno po potrebi i češće. Čistoća i prohodnost kanile provjerava se tako da zamolimo bolesnika da se nakašlje a svojim dlanom postavljenim ispred otvora kanile provjeravamo snagu zračne struje.prohodnost kanile također možemo provjeriti prolaskom katetera za aspiraciju kroz lumen traheje. Prvih nekoliko postoperacijskih dana izmjenu kanile radi medicinska sestra, ali postepeno uči bolesnika da čišćenje i zamjenu radi sam jer će po izlasku iz bolnice sve morati raditi sam. Prije svega potrebno je ovlažiti sluznicu bolesnikove traheje i nakon toga aspirirati bolesnika. Nakon što bolesniku objasnimo cijeli postupak potrebno je izvući unutarnji uložak kanile i zamijeniti ga drugim, čistim. Odstranjenu unutarnju cijev kanile potrebno je potopiti u dezinficijens dvadeset minuta kako bi se sasušeni sekret u kanili namočio i omekšao. Poslije toga potrebno je mehanički oprati unutarnju kanilu valjkastom četkicom pod tekućom vodom, a na kraju je isprati sterilnom fiziološkom. Opranu kanilu treba posušiti sterilnom gazom (8).

Trahealna kanila se najčešće prvi put mijenja petog dana nakon laringektomije i traheotomije. Trahealnu kanilu u početku obavezno mijenja liječnik, a medicinska sestra/tehničar mu asistira. Sestra može mijenjati kanilu onda kada je trajna traheostoma već formirana. Prije promjene kanile potrebno je osigurati dobro osvjetljenje vrata a od pribora priprema se: sterilni kateter priključen na aspirator, tupe kuke za traheotomiju i steriliziranu trahealnu kanilu s njezinim uloškom, sterilne rukavice, sterilnu pincetu, sredstvo za dezinfekciju, trake, bubrežastu zdjelicu, sterilnu fiziološku otopinu. Postupak promjene kanile jest da operemo ruke, navučemo rukavice, aspiriramo sekret iz traheostome i laringo-orofarinksa, presiječemo vrpcu koja drži kanilu, ispustimo zrak iz cuffa ako ga ima, izvadimo kanilu te ju stavimo u posudu s dezinfekcijskim sredstvom, operemo i dezinficiramo okolinu stome, posušimo, namažemo kolinu stome zaštitnom kremom, stavimo novu kanilu (unaprijed pripremljena s gazom i vrpcom), pričvrstimo vrpcom, smjestimo pacijenta u udoban položaj, raspremimo pribor, skinemo rukavice, operemo ruke i dokumentiramo postupak. Kod zamijene kanile treba posebnu pažnju bratiti na njegu kože oko traheostome, te u slučaju da se pojave znakovi infekcije umjesto obične zaštitne kreme možemo upotrijebiti antibiotsku. Potrebno je promatrati kožu, ponekad donji rub kanile radi pritisak na otvor traheostome što može uzrokovati dekubitus na tom području stoga je bitno dobro postaviti i često mijenjati gazu ispod traheostome.

STRU

ČNI R

AD48



REHABILITACIJA GOVORA NAKON LARINGEKTOMIJEEzofagealni glas je najprirodniji i najstariji način postizanja glasa vlastitim snagama. Totalnom laringektomijom gube se dva do tri periferna segmenta za fonaciju a to su: grkljan s glasiljkama te je prekinuta veza s dovodom zračne struje točnije prekinuta je vesa s plućima. Dakle preostaju artikulatori u rezonantnim područjima i očuvan središnji živčani sustav. Terapijskim postupcima logopeda uspostavlja se novi rezervoar zraka i novi glotis. Novi rezervoar zraka postaje zrak ubačen u gornji dio jednjaka na jedan od tri načina (gutanjem, injekcijom i aspiracijom). Zrak iz gornjeg dijela jednjaka se voljnom eruktacijom vraća prema hipofarinksu i na tom putu dovodi do titranja sluznice faringo- ezofagealnog segmenta. Frekvencija ezofagealnog govora iznosi 50 do 60 Hz. Dovoljno dugim i pravilnim vježbanjem moguće je ostvariti kvalitetan ezofagealni govor koji uključuje razgovijetnost govora, dobar intenzitet i fluentnost.

Govorna rehabilitacija pomoću vanjskih govornih proteza poželjna je kada bolesnik nije u mogućnosti usvojiti ezofagealni govor ili kao privremeno sredstvo komunikacije. Usvajanje govora pomoću elektrovibratora usvaja se znatno kraće nego ezofagealni govor. Logoped će uputiti bolesnika u način na koji se služi aparat: potrebno je pronaći zonu optimalne vibracije na vratu koja će omogućiti najbolju kvalitetu i najugodniju boju produciranog glasa, vježbe za sinkronizaciju oralne produkcije i aktiviranje elektrovibratora pritiskom prsta na odgovarajući aktivator.

Kirurškom metodom ugrađuje se govorna traheoezofagealna proteza.(10) Proteza se umeće u fistulu, otvor učinjen u jednjaku kirurškim putem kojim se povezuje dušnik s jednjakom. Govorne proteze u traheoezofagealnoj fistuli jednosmjerni su ventili koji propuštaju zrak u jednjak kako bi se stvorio govor a sprječavaju aspiraciju hrane i tekućine u dušnik. Rehabilitacija pomoću govorne proteze kraća je nego učenje ezofagealnog govora. Takav glas naziva se traheoezofagealni glas. Glasovna rehabilitacija odvija se u dvije faze: pravilno započinjanje- meko impostiranje vokala i vježba se dovoljno trajanje glasa- foniranje vokala i fonemskih skupina do automatizacije govora (11). Velika prednost ove metode govora je to što glas postignut pomoću proteze je prirodan po tempu i fluentnoj artikulaciji. Po svojim glasovnim karakteristikama glas je najsličniji ezofagealnom glasu najboljih govornika.

PSIHOSOCIJALNI ASPEKTI LARINGEKTOMIJENakon totalne laringektomije bolesnici se susreću s brojnim promjenama koje bitno utječu na njihovu budućnost. Prije svega to je promjena u načinu disanja (bolesnik više ne diše na nos i usta nego kroz traheostomu), zatim smanjenje/gubitak osjeta mirisa i okusa, promjena estetskog izgleda te promjena u načinu komunikacije odnosno govor (12). Naporni rad i naporne vježbe bi trebao izbjegavati. Trebao bi naučiti tehnike iskašljavanja i toalete stome i kanile. Također promijenjene su navike kupanja i plivanja. Bitno je tijekom rehabilitacije uključiti cijeli tim stručnjaka: otorinolaringolog fonijatar, logoped, patronažna sestra, socijalni radnik, psiholog, fizioterapeut, radni terapeut. Stručnjaci ističu i gotovo presudnu ulogu obitelji, važnost da je obitelj uključena u proces liječenja i rehabilitacije te da pruža bolesniku punu potporu.

STRU

ČNI R

AD49



ZAKLJUČAKTotalna laringktomija ostavlja trajne posljedice na bolesnika, te zahtjeva od njega promjenu životnih navika i učenje novih. Tijekom prijeoperacijskog razdoblja bolesnici većinom osjećaju strah, tjeskobu, zabrinutost vezanu za ishod bolesti i liječenja. Medicinsko osoblje treba postupati profesionalno, dobro psihološki pripremiti bolesnika na operativni zahvat, pružati mu potporu. Osim medicinskog osoblja važno je u proces pripreme bolesnika uključiti i obitelj.

Liječenje i rehabilitacija nakon operativnog zahvata na grkljanu zahtijevaju specifičnu sestrinsku skrb. Sestrinska skrb usmjerena je na postizanje maksimalne samostalnosti bolesnika, uključivanju obitelji u proces liječenja i rehabilitacije. Rehabilitaciju je bitno započeti što prije točnije pri otkrivanju bolesti. Tijekom prijeoperacijskog perioda psihičkom pripremom, davanjem točnih informacija pripremamo bolesnika za operativni zahvat i ono što slijedi nakon njega.

Za vrijeme hospitalizacije sestrinska skrb usmjerena je na probleme vezane za bolesnikovo stanje. Kako vrijeme prolazi i bolesnik se oporavlja tako ga medicinsko osoblje uključuje u rehabilitacijski program i sve više potiče samostalnost dobrom edukacijom. Poticanjem i povećanjem stupnja samostalnosti u aktivnostima samozbrinjavanja (čišćenje kanile) olakšava prihvaćanje promjena u izgledu i navikama kao i napredak u prihvaćanju samoga sebe i socijalizaciji. Liječenje i rehabilitacija osoba s laringektomijom zahtjeva multidisciplinaran pristup bolesniku. Medicinska sestra kao ravnopravan član multidisciplinarnog tima mora se trajno educirati i usavršavati svoja znanja kako bi na kvalitetan način mogla pružati zdravstvenu njegu.

LITERATURA1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj 2012. Zagreb: Registar za rak; 2014.

2. Turić M, Kolarić K, Eljuga D. Klinička onkologija. Zagreb: Nakladni zavod Globus; 1996.

3. Bumber Ž, Katić V, Nikšić-Ivandić M. i suradnici. Otorinolaringologija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2004.

4. Gugić D, Krajina Z, Kusić Z, Petković M, Šamija M, Vrdoljak E. Klinička

5. onkologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2013.

6. Katić V, Prgomet D i suradnici. Otorinolaringologija i kirurgija glave i vrata. Zagreb:

7. Naklada Ljevak; 2009.

8. Prlić N,Rogina V, Muk B. Zdravstvena njega kirurških, onkoloških i psihijatrijskih bolesnika. Zagreb: Školska knjiga; 2001.

9. Horn MA, Badley JW. Nursing Care in Cancer of the head and neck, fourth edition. Pennsylvania: Saunders Philadelphia; 2003.

10. Skitarelić N, Starčević R. Traheotomija i njega traheotomiranih bolesnika. Zadar: Sveučilište u Zadru; 2013.

11. Mladina R. i suradnici. Otorinolaringologija. Zagreb: Školska knjiga; 2008.

12. Tićac R, Tićac B, Maljevac B, Velepić M, Malvić G, Vučković D, Manestar D. Rehabilitacija glasa traheoezofagealnim govornim protezama nakon totalne laringektomije. Medicina. 2009; 45: 165-171.

13. Kralj Z, Manestar M, Sučić M. Kako pomoći laringektomiranima. Zagreb: Zagrebačka liga protiv raka: 2004.

14. Štajner-Katušić S. Glas i govor nakon totalne laringektomije. Zagreb. 1998.

STRU

ČNI R

AD50



JEDAN OD STO TISUĆALana Rodić ¹ Dejan Marčetić, dr. med ²

¹Preddiplomski studij Sestrinstva, Veleučilište u Bjelovaru

Trg Eugena Kvaternika, HR- 43000 Bjelovar

Adresa e-pošte za dopisivanje: [email protected]

²Opća bolnica Virovitica,

Ljudevita Gaja 21, HR- 33000 Virovitica

SAŽETAKMaligne neoplazme krvotvornih organa značajan su javnozdravstveni problem današnjice. Revolucija u liječenju postignuta je transplantacijom krvotvornih matičnih stanica. Uspješnost je svakim danom sve veća zahvaljujući umreženosti svjetskih registara dobrovoljnih darivatelja. Što danas predstavlja značajan napredak u odnosu na ranije.

Ključne riječi: neoplazme krvotvornih stanica, transplantacija, registri dobrovoljnih darivatelja, donor

UVODSvake godine u svijetu nekoliko tisuća bolesnika liječi se od limfoma, leukemija te mijeloma. Nezaobilazni put ka ozdravljenju je presađivanje matičnih stanica. Matične stanice odgovorne su za nastanak crvenih i bijelih krvnih stanica i krvnih pločica (1). Kao izvor matičnih stanica rabi se koštana srž, periferna krv i krv iz pupkovine (2). Metode prikupljanja matičnih stanica su punkcija i biopsija koštane srži i leukafereza. Prilikom liječenja zbog zloćudne bolesti bolesniku se daje velika doza kemoterapije pri čemu se normalne matične stanice uništavaju zajedno sa oboljelim zloćudnim stanicama. Da bi se svladao taj problem, matične stanice se obnavljaju transplantacijom. Potraga za podudarnih darivateljem najteži je pothvat. Registar dobrovoljnih darivatelja krvotvornih matičnih stanica ubrzao je potragu i pronalazak podudarnog darivatelja. Nezaobilazna je i važna stepenica na putu prema ozdravljenju. Krovna udruga u Republici Hrvatskoj je Hrvatski registar dobrovoljnih darivatelja krvotvornih matičnih stanica KBC-a Zagreb utemeljen 1996. godine, a s operativnim radom počeo u srpnju 2009. godine zahvaljujući naporima Zaklade Ana Rukavina. Zajedno sa 63 nacionalna registra iz 44 svjetske zemlje dio je svjetskog registra dobrovoljnih darivatelja koštane srži (Bone Marrow Donors, Worldwide /BMDW) (3). Naime, tim putem uvelike je olakšan pronalazak samog donora.

STRU

ČNI R

AD51



ANONIMNO PISMO DONORAPetak.....

Ti brojiš... Možda posljednje minute. Ja čekam svoju dozu injekcija, sjedim i promatram sve te oboljele ljude oko sebe. Uzbuđena sam. Neopisivo. Još 6 dana i tvojom krvi teći će moja. U tvom tijelu biti će dio mene. Baš onaj zdravi dio koji tebi nedostaje. Kažu da me očekuje kostobolja. Pitaju, plašim li se? Niti malo. Neopisivu snagu si mi dao ti anonimni čovječe. Živim za taj dan. Za dan kad ću te moći zagrliti i zahvaliti ti što si mi pokazao da je sve prolazno i nevažno.

Sad je red na nas.

Subota.....

Ležim u svom krevetu i neprestano mislim o tebi. Bole me kosti i glava od injekcija, u sebi ponavljam njega boli više od mene, njemu je gore. Molim se za tebe, želim da budeš dobro.

Nedjelja.....

Razmišljam o sutra. Sutra dolazim u bolnicu. Sve je tako blizu. Uzbuđena sam!

Ponedjeljak.....

U bolnici sam. Svi su tako ljubazni. Obitelj i prijatelji me zovu cijeli dan, zanima ih kako sam. Odlično.

Još samo nekoliko sati do prikupljanja stanica. Razmišljam puno o tebi. Sve me zanima. Imaš li obitelj? Tko je sve ove mjesece uz tebe? Kako je izgledao trenutak kada si saznao da više nisi zdrav, da nećeš moći raditi sve ono što si do sada, da ti se mijenjaju prioriteti. Zanima me tko je uz tebe sada? Kako se osjećaš? O čemu razmišljaš?

Hrabar si! Zajedno, možemo pobjediti ovu zvijer koja te izjeda. Zajedno možemo pokazati da smo jači od tog zla. Vjerujem u to. Vjerujem da imaš za koga živjeti. Vjerujem da imaš još puno toga što bi želio reći. Vjerujem da još možeš i želiš promijeniti nešto u svom životu na bolje!

Pokazao si mi ovime da svaki dan živim kao da je posljednji!

Da više pomažem, praštam i volim!

Kažu da ću te smjeti upoznati za dvije godine.

Živim za taj dan!

Tvoja anonimna donorica!

STRU

ČNI R

AD52



ZAKLJUČAKBroj potencijalnih darivatelja u Hrvatskom registru se prvih godina kretao oko 150 dok ih je danas vrtoglavih 61.462. Broj tipiziranih davatelja trenutno je 57.024. Ukupno je obavljena 101 transplantacija s donorom iz Hrvatskog registra. Dok u svijetu ukupni registri broje više od 12 000 000 potencijalnih darivatelja krvotvornih matičnih stanica (1). Sama vjerojatnost kompatibilnosti dvije nesrodne osobe kreće se oko 1 : 100 000 (4). Kako darivatelja u obitelji u prosjeku nađe samo trećina bolesnika, većina se oslanja na nesrodne darivatelje i registre (5). Zaliha koštane srži u čovjeka je 250 godina, ako se daruje znači da mu ostaje još 230 godina života (5). S obzirom na to, svatko tko zadovoljava određene kriterije može postati dobrovoljni darivatelj krvotvornih matičnih stanica. Zato, sve bitke koje u životu vodimo, nisu tako velike kao ona bitka za život. Iako je vjerojatnost 1:100 000, što je 1 : 100 000 ako vjerujemo?

LITERATURA1. Dostupno na: (https://zaklada-ana-rukavina.hr/) Datum pristupa: 15. 3. 2019.

2. Vrhovac B. Jakšić B. Reiner Ž. Vucelić B. Interna medicina, Naklada Ljevak: 2008. Zagreb. 1037-1037

3. Dostupno na: (https://www.kbc-zagreb.hr/o-nama/hrvatski-registar-dobrovoljnih-darivatelja-krvotvornih-maticnih-stanica/) Datum pristupa: 15. 3. 2019.

4. Dostupno na: (http://ljubavnadjelu.hr/stranica.php?str=kostana&jezik=HRV) Datum pristupa: 15. 3. 2019.

5. Dostupno na: (https://www.cybermed.hr/video/hematologija/tko_moze_biti_darivatelj_ kostane_srzi_i_maticnih_stanica) Datum pristupa: 15. 3. 2019.

STRU

ČNI R

AD53



PREVENCIJA PADA BOLESNIKAMartina Zurta1, Gloria Valičević1, Cecilija Rotim2

1Dodiplomski studij sestrinstva, Zdravstveno veleučilište u Zagrebu, Mlinarska cesta 38, HR -10000 Zagreb2Nastavni zavod za javno zdravstvo Dr. Andrija Štampar, Mirogojska cesta 16, HR – 10000ZagrebAdresa e – pošte za dopisivanje: [email protected]

SAŽETAKPadovi su dio naše svakodnevice, događaju se na ulici, u domu, bolnici, posvuda. Sve padove

ne možemo spriječiti, ali dobrom prevencijom i edukacijom možemo smanjiti njihovu pojavnost. Mnoge bolničke ustanove prikrivaju padove, te nam je zbog toga prikazana pogrešna statistika padova na pojedinim odjelima. Padovi su uobičajena stvar kroz cijeli život osobe. Za posljedicu mogu imati pomak ili prijelom kostiju, ogrebotine i ozljede glave. Također mogu uzrokovati produljenje oporavka i smanjiti pacijentovo samopouzdanje. Najpoznatiji rizični čimbenici su: neadekvatna odjeća i obuća, slušni aparat, naočale i ostala pomagala, te neprilagođena okolina. Ako je do pada došlo treba se ispuniti potrebna dokumentacija i pad se treba prijaviti. Također pacijenta treba odvest pa pretrage jer mu možda tako spasimo život. Važno je osigurati sigurne uvjete tijekom pacijentovog boravka u bolnici, te mu pružiti najbolju moguću njegu i skrb.

Ključne riječi: pad, bolesnik, prevencija, medicinska sestra.

ABSTRACTFalls are part of our everyday lives, happen on the streets, in the home, in the hospital, everywhere. All falls we can not stop it, but with good prevention and education we can reduce them incidence. Many hospital establishments cover the falls and are therefore shown to us miscalculation statistics on individual departments. Paddles are a common thing throughout life persons. As a result, there may be a movement or bone fracture, scratches and head injuries. They can also cause recovery and reduce the patient’s self-confidence. The most known risk factors are: inadequate clothing and footwear, hearing aids, glasses and the like aids, and inadequate environment. If there is a fall, needs to be fulfilled documentation and drop should be reported. Also the patient needs to take the exam because of it maybe we can save life. It is important to provide safe conditions during your patient’s stay in hospital, and provide him with the best possible care and care.

Key words: fall, patient, prevention, nurse.

STRU

ČNI R

AD54



UVODPadovi u zdravstvenim ustanovama i padovi općenito su veoma česti u današnjem društvu. Postoje mnogi rizični čimbenici koji uvjetuju pojavu pada. Neki od njih mogu se prevenirati dok ostali ne mogu. Padovi se češće javljaju u starijih, male djece i hospitaliziranih osoba. Bolesnici najčešće padaju s kreveta, u kupaonici, za vrijeme premještanja, tijekom hodanja zbog spoticanja o predmete ili kućni ogrtač, te zbog nošenja prevelike obuće. Padovi su čest uzrok mortaliteta u svim dobnim skupinama osobito među bolesnicima starijima od 65 godina. Uzroci su invalidnost, dulji boravak u bolnici, uporaba pomagala, oslabljen vid i sluh, itd. Kada je riječ o padovima, na njih može utjecati i okolina što uključuje slabo osvjetljenje, udaljenost od kupaonice ili predmeta potrebnih bolesniku, krevet koji nije zakočen, sklizak pod i kretanje stepenicama. Medicinska sestra/tehničar treba procijeniti pacijentovo stanje i prema dobivenim podacima planirati zdravstvenu njegu i sve ostale postupke na način kojim neće ugroziti pacijentovu sigurnost tijekom boravka u zdravstvenoj ustanovi. Pravilnim ispunjavanjem sestrinske dokumentacije i procjenjivanjem pacijentova stanja, te primjenjivanjem skala za pad uistinu možemo spriječiti pojavnost padova. Također, prepoznavanjem i eliminacijom rizičnih čimbenika smanjujemo mogućnost pada u bolnici. Nije važna samo edukacija bolesnika, nego i svih zdravstvenih djelatnika, kao i bolesnikove obitelji. Samo pravilnim radom možemo bolesniku omogućiti siguran i kvalitetan boravak u bolnici, te što bolju zdravstvenu njegu.

STATISTIKA PADOVAPad je iznenadna, nenamjerna promjena položaja koja dovodi osobu na nižu razinu, predmet, pod ili zemlju a nije posljedica nagle paralize, epileptičnih napada ili vanjske sile. Sestrinska dijagnoza koja obuhvaća pad i njegove posljedice naziva se visok rizik za pad (1). Padovi su uobičajena pojava kod starijih osoba. U bolnicama zbog pada godišnje završi između 13% i 23% osoba (2). Padovi uzrokuju više od 55% ozljeda glave i mozga u djece između 0 i 14 godina. Osobe starije od 85 godina imaju 10-15 puta veći rizik za prijelom kuka uzrokovan padom od osoba sa 65 godina (3). Statistika padova ne uključuje samo bolesnike, nego i zdravstveno osoblje, učenike, studente, posjetitelje i ostale. Padovi se prema težini ozljeda svrstavaju u nekoliko skupina: bez ozljeda, minimalna ozljeda, umjerena ozljeda, teška i po život opasna ozljeda, te smrt zbog pada (1).

RIZIČNI ČIMBENICIRizični čimbenici koji utječu na pad se mogu podijeliti u dvije skupine: osobni uzrok i utjecaj okoline. Osobni uzroci su osobitosti svakog bolesnika, kao što su dob, pokretljivost pomoću pomagala (štap, štake i hodalice), funkcionalne sposobnosti (oštećen vid i sluh) te kronične bolesti i stanja (hipoglikemija, hipotenzija, vrtoglavice), dok pod utjecaj okoline spadaju slabo osvjetljenje u bolesničkim sobama, skučen prostor i udaljenost kupaonica, smještaj u krevetima bez kočnica (visok krevet) i bez zaštitnih ograda te udaljenost noćnog ormarića. Postoji rizik od spoticanja o kućne ogrtače i pidžame, tepih i druge predmete, o skliske površine, posebice tvrd i mokar pod u kupaonici, stepenice te sve nestabilne i neravne površine u bolnici. Bolesnici najčešće padaju s kreveta, u hodnicima, u kupaonicama, toaletu, tijekom premještaja na drugu lokaciju u sjedećim ili ležećim kolicima (1). U bolnicama su najčešći slučajni padovi koji nastaju kada osoba izgubi ravnotežu, posklizne se ili spotakne od neki predmet (3).

STRU

ČNI R

AD55



PREVENCIJA PADOVA

Kako bismo prevenirali i u najboljem slučaju spriječili padove potrebno je, tijekom prijema pacijenta provjeriti da li postoje prethodni padovi unazad jedne godine, da li pacijent boluje od ortostatske hipotenzije, da li je prisutna amputacija ekstremiteta, inkontinencija, mentalni poremećaj ili pacijent konzumira lijekove kao što su sedativi, hipnotici i antihipertenzivi (3).

Tijekom pacijentovog boravka u bolnici popunjava se Morseova skala za procjenu pada koja se sastoji od određenih parametara prema kojima procjenjujemo pacijentov rizik za pad (1).

Medicinska sestra/tehničar mora biti svjesna/an da svi pacijent tijekom boravka u bolnici mogu imati rizik za pad. Tri glavne podjele padova su iznenadan pad, očekivani pad i neočekivani pad. Kako bismo spriječili iznenadne padove trebamo osigurati neprijeteću, za pacijenta što sigurniju okolinu. Sigurna okolina uključuje uklanjanje skliskih površina posebice u toaletu i kupaonici, postavljanje kreveta na odgovarajuću visinu posebice tijekom transporta, korištenje odgovarajućeg osvjetljenja, osiguravanje udobne obuće i odjeće (3).

Kako bismo spriječili očekivane padove koji najčešće nastaju zbog konzumacije lijekova ili nakon operativnih zahvata moramo odrediti posebne intervencije. Primjerice ako pacijent ne može zaspati ne moramo mu odmah davati tablete za spavanje (jer kod nekih pacijenata uzrokuju mamurnost i mučninu) nego pokušati sa alternativnim metodama kao što su zamračenje prostorije, čitanje knjige ili topli napitak prije spavanja. Također, ako pacijent ima potrebu za eliminacijom, a nepokretan je osigurat ćemo mu mogućnost eliminacije u krevetu i tako prevenirati mogući pad (3).

Kod procjene bolesnika potrebno je odabrati sestrinsku dijagnozu: smanjeno podnošenje napora, smanjenu mogućnost brige o sebi (kupanje), smanjenu mogućnost brige o sebi (odijevanje i dotjerivanje) te visoki rizik za ozljede. U medicinskom kartonu/povijesti bolesti bolesnika/sestrinskoj dokumentaciji treba dokumentirati: procjenu rizika za pad, ponašanje bolesnika, primijenjene intervencije te odgovore bolesnika na primijenjene intervencije (1).

STRU

ČNI R

AD56



Danas se govori o važnosti prevencije pada, no još uvijek se više posvećuje liječenju njegovih posljedica. Bez obzira na statističke podatke, pad nije prirodni dio starenja te se kroz preventivne intervencije može utjecati na uzrok (4).

ZAKLJUČAKKako bismo spriječili i prevenirali padove potrebno je svu pažnju usmjeriti na ono sto se može promijeniti. Jedan medicinski radnik ne može sam puno postići, zbog toga važan je timski rad i suradnja te komunikacija s bolesnikom. Medicinska sestra/tehničar treba osigurati sigurnu okolinu i educirati pacijenta (5). Prevencija pada uključuje razne čimbenike koji podrazumijevaju zajedničke snage svih zdravstvenih djelatnika i pacijenta. Rizik za pad procjenjuje se od pacijentovog dolaska sve do otpusta iz bolnice (4). Prevencija padova danas je jedan od glavnih zadataka svih zdravstvenih djelatnika. Svaka zdravstvena ustanova na određene načine pokušava prevenirati padove i pacijentima omogućiti što sigurniji i ugodniji boravak (6).

LITERATURA1. Anderson G., Campos T., Earley V., Johnson C., O'Connor E. Achieving Sustained Reduction in Patient Falls. American

Nurses Association. 2009; 151-161

2. Haines T., Bennel K., Osborne R., Hill K. Effectiveness of targeted falls prevention programme in subacute hospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2004; 328-676

3. Quigley P. Focus on...Fall prevention. American Nurse Today. 2015; 10-7

4. Čutura M., Krstičević P., Grizelj A., Lebar Bašić S., Zorić Lj. Važnost vježbi ravnoteže za prevenciju pada kod osoba starije životne dobi. Physiotherapia croatica. 2016; 14 (136-139)

5. Bechdel B., Bowman C., Haley C. Prevention of Falls: Applying AACN’s Healthy

6. Work Environment Standards to a Fall Campaign. Critical Care Nurse. 2014; 34 (75-79) Davis D., Morison C., Allen D., Shutts D., Kubis J. Preventing Patient Falls: A Systematic Approach from the Joint Commission Center for Transforming Healthcare Project. HPOE. 2016; 732-739

STRU

ČNI R

AD57



UČESTALOST LOKALNIH KOMPLIKACIJA USNE ŠUPLJINE OVISNO O VRSTI

MEHANIČKE VENTILACIJE I STUPNJU POREMEĆAJA STANJA SVIJESTI

BOLESNIKA – NAŠA ISKUSTVAMilena Fiket, dipl. med. techn.1, Ivana Družinec, dipl. med. techn.2

1,2KBC Sestre milosrdnice, Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za intenzivnu medicinu

SAŽETAKNeinvazivna mehanička ventilacija (NIV) primjenjuje se kod bolesnika koji samostalno dišu i imaju manji stupanj poremećaja stanja svijesti. Ovom vrstom ventilacije izbjegavaju se komplikacije koje nastaju prilikom intubacije i invazivne mehaničke ventilacije (IMV), kao što su: ozljeda usni, usne šupljine i ždrijela.

Ključne riječi: oštećenje usne šupljine, IMV, NIV

ABSTRACTNon-invasive Mechanical Ventilation (NMV) is applied in patients who are self-resting and have a lower degree of state of consciousness. This type of ventilation avoids complications occurring during intubation and invasive mechanical ventilation (IMV), such as: lips, mouth cavities, and groin injuries.

Key words: oral cavity damage, IMV, NIV

CILJCilj istraživanja bio je utvrditi razinu i broj komplikacija kod neinvazivne i invazivne mehaničke ventilacije te utvrditi stupanj svijesti ovisno o vrsti ventilacije.

METODEIstraživanje je provedeno u KBC ‘’Sestre milosrdnice’’, na Klinici za unutarnje bolesti, u Jedinici intenzivne skrbi u trajanju od šest mjeseci. Tokom tog vremenskog perioda ukupno je zaprimljeno 385 bolesnika.

STRU

ČNI R

AD58



U istraživanju je sudjelovalo ukupno 32 bolesnika na invazivnoj ventilaciji i 39 bolesnika na neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji. Korišten je posebno strukturirani obrazac za praćenje stanja bolesnika tijekom mehaničke ventilacije.

Medicinske sestre koje su sudjelovale u provođenju istraživanja svakodnevnim i kontinuiranim procjenjivanjem stupnja svijesti bolesnika na početku i kraju terapije utvrđivale su moguće komplikacije u zbrinjavanju bolesnika. Na temelju svakodnevnog praćenja stanja bolesnika postavljene su sestrinske dijagnoze, a svakom bolesniku omogućen je individualni pristup tijekom liječenja.

REZULTATI

Broj bolesnika na NIV manje od 1 dana bio je 48,7 % (N=19). Ostali bolesnici zahtjevali su NIV u trajanju od 1 do 5 dana, ukupno 51,3 % (N=20).

Potrebe za MV manje od 1 dana imalo je 28,2 % (N=9) bolesnika. Ostali bolesnici zahtjevali su mehaničku ventilaciju u trajanju od jedan do osam dana, njih 71,8 % (N=23).

Komplikacije kod NIV-a povezane sa oštećenjem korjena nosa od 2-3 stupnja javile su se kod 2,6 % (N=1) bolesnika, dok je 7,7 % (N=3) bolesnika zadobilo oštećenje kože lica 1 stupnja. Oštećenja usni, usne šupljine i ždrijela nije bilo.

Komplikacije MV povezane sa oštećenjem usnog kuta javile su se kod 3,1 % (N=5) bolesnika, dok su se ozljede usne šupljine javile kod 21,8 % (N=7) bolesnika.

51,3 % (N=20) bolesnika na NIV-u imalo je GCS od 12 – 15 bodova, dok je GCS od 12 – 15 bodova na MV imalo 9,3 % (N=3).

STRU

ČNI R

AD59



RASPRAVAJedna od najčešćih komplikacija koja se javljala kod bolesnika na neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji je oštećenje korjena nosa. Ta komplikacija je usko povezana sa brojem sati bolesnika na neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji, ali i učestalošću provođenja sestrinske skrbi u svrhu sprečavanja nastanka iste. Kod bolesnika na neinvazivnoj mehaničkoj ventilaciji u manjem postotku su nastajala oštećenja kože lica i čela.

Provedenim istraživanjem utvrđeno je da bolesnici na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji imaju veći broj komplikacija na koje utječu brojni vanjski i unutarnji faktori. Kod bolesnika na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji češće dolazi do ozljede usne šupljine i ždrijela prilikom same intubacije bolesnika. Bolesnici na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji izloženi su mnogim komplikacijama koje posljedično produžuju vrijeme bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Kod bolesnika koji su obuhvaćeni istraživanjem u najmanjem postotku komplikacija nastalo je oštećenje usnog kuta što govori u prilog dobrog provođenja zdravstvene njege i svakodnevne promjene položaja tubusa.

ZAKLJUČAKRezultati provedenog istraživanja ukazuju na brojne prednosti NIV-a naspram MV. Bolesnici na NIV-u se brže respiratorno oporave i boljeg su stupnja stanja svijesti, te je kod njih zabilježen manji broj komplikacija.

STRU

ČNI R

AD60



UTJECAJ EPILEPSIJE NA KVALITETU ŽIVOTA

THE IMPACT OF EPILEPSY ON THE QUALITY OF LIFE

Sanja Cvrtila¹, bacc. med. techn.Nataša Granec – Hrvoj², med. techn.

Julija Krošlin³, bacc. med. techn.

¹²³Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Gajeva 2, 49217 Krapinske Toplice, Odjel za medicinsku rehabilitaciju kraniocerebralnih bolesnika i akutnu neurologiju

Adresa e – pošte za dopisivanje: [email protected]

SAŽETAKUVOD: Epilepsija znači mnogo više od povremenog iznenadnog pojavljivanja napadaja koji su izraz poremećaja funkcioniranja moždanih stanica. Ima značajan utjecaj na različite aspekte funkcioniranja osobe, odnosno utječe na sva područja bolesnikova života i djelovanja.

CILJ: Svrha ovog rada je ukazati na moguće predisponirajuće čimbenike koji mogu utjecati na različite aspekte kvalitete života osoba s epilepsijom. Utvrditi spoznaju da je danas kvaliteta života osoba s epilepsijom sve bolja zahvaljujući sinergiji zdravstvenih, socijalnih i obrazovnih ustanova.

ZAKLJUČAK: Epilepsija za većinu oboljelih ne bi smjela predstavljati prepreku za normalan, sretan i uspješan život. Svojim znanjem i kompetencijama medicinska sestra može pridonijeti cjelokupnom procesu liječenja te unaprijediti kvalitetu pružene zdravstvene skrbi, a time i veće zadovoljstvo bolesnika. Za uspostavljanje bolje kvalitete života bolesnika s epilepsijom potrebno je sudjelovanje zdravstvenih, socijalnih i obrazovnih ustanova.

KLJUČNE RIJEČI: epilepsija, predisponirajući čimbenici, kvaliteta života, zdravstveni odgoj

KEY WORDS: epilepsy, predisponsing factors, quality of life, health education

SAŽETAK/ ABSTRACTEpilepsy is a disease which has an important impact on different aspects of person’s functioning, apropos it effects all areas of patient’s life and activity. People with epilepsy often distance themselves from the public and social life. They often face difficulties when employing, achieving driving abilites and else what applies on their insecurity in their abilities.

STRU

ČNI R

AD61



To establish the patients’ quality life participation of medical, social and educational institutions is necessary. Patients ought to be educated, get them to understand and know the disease and to know how to properly react when facing epileptic fit. The role of a nurse, except health care, is primarly medically-educational. The role of a nurse, except health care, is proper education of patients, families and the whole society, whose goals are learning about epilepsy, oversight of the frequency of seizure appearance by adopting a certain way of life and avoiding provocative factors alongside psycho-social adaption. To encourage the patient and his/her family, to educate about the disease and to advise on patients’s arrangement. Every disease, therefore epilepsy too, emotionally affects patient and her/his close ones so the wanted goal for the better quality of life amongst epilepsy patient is to give the psychic support, to both patient and the family. Consultation with the patient and the family in due course can reduse personal terror, panic and anxiety. All aspects, from health care, education to the social and the domestic aspect must be covered so the patient could bear the burden of personal disease more easily. With team work of the experts, especially educated for working with such patients (neurologist, psychologist, defectologist, pshychiatrist, sociologist) the complete success of quality, normal and happy life can be reached, it is extremely important to create the positive notion towards the personal problem.

Key words: epilepsy, predisponsing factors, quality of life, health education

UVOD/ INTRODUCTIONEpilepsija je treća najčešća neurološka bolest. U razvijenim zemljama pojavljuje se u 1% populacije koja obuhvaća 0.5-0.87% populacije. Prevalencija u Hrvatskoj iznosi 4.8-5.5 na 1000 stanovnika. Epilepsija znači mnogo više od povremenog iznenadnog pojavljivanja napadaja koji su izraz poremećaja funkcioniranja moždanih stanica. Definiraju se kao nepravilna električna pražnjenja živčanih stanica. Rezultati studija prikazuju da je epilepsija najučestaliji neurološki poremećaj u djetinjstvu čiji broj u dječjoj dobi u godini dana iznosi od 3.7-6.2 na 1000 stanovnika. Pojava epilepsije započinje 50% prije 5. godine života, a čak 75% prije 20-te godine. Postotak incidencije u općoj populaciji iznosi 1%. Rizik od oboljenja tijekom života iznosi 2-4%, a rizik od jednog epileptičkog napadaja tijekom života iznosi 8%. Danas u svijetu od epilepsije boluje oko 50 milijuna ljudi, u Republici Hrvatskoj oko 45 000 stanovnika.

KLASIFIKACIJA EPILEPSIJEMeđunarodna klasifikacija epileptičkih napadaja (ICES) iz 1981. godine je:

Primarno generalizirani epileptički napadaji-sa iznenadnim nastupom i u njima su obje moždane hemisfere od početka uključene u epileptička izbijanja

Epileptički napadaji sa žarišnim početkom-u nekom izoliranom području mozga, na-

padaj se naknadno širi i može prijeći u sekundarno generalizirane napadaje

Johan Hughlings je 1873. g. dao temeljno obrazloženje prema kojemu je uzrok epilepsije električno izbijanje u mozgu čija klinička slika ovisi o lokaciji izbijanja. Njegovo obrazloženje je dokazano 1929. g. izumom EEG-a Hansa Bergera.

STRU

ČNI R

AD62



CILJ/AIM: Svrha ovog rada je ukazati na moguće predisponirajuće čimbenike koji mogu utjecati na različite aspekte kvalitete života osoba s epilepsijom. Utvrditi spoznaju da je kvaliteta života osoba s epilepsijom danas sve bolja zahvaljujući sinergiji zdravstvenih, socijalnih i obrazovnih ustanova.

UTJECAJ EPILEPSIJE NA KVALITETU ŽIVOTAU područje epilepsije je uveden termin „kvaliteta života“ u zadnjih desetak godina. Prema SZO utjecaj epilepsije na samu kvalitetu života je definiran na način da pojedinac percipira svoju poziciju u specifičnom društvenom životu. Postavljena dijagnoza epilepsije utječe na društvene odnose, zaposlenost, izbor zanimanja, razinu edukacije, sklapanje brakova te socioekonomski status osobe. Promjena kvalitete života očituje se kod određenih problema koji se pojavljuju kod djece, adolescenata, mlađih odraslih i starijih ljudi, kao što su: pitanje školovanja, izbora zvanja, pitanje radnog mjesta, potomstvo, trudnoća te skrb starijih osoba s epilepsijom. Epilepsija ima često negativne socijalne posljedice, osobito u krugu obitelji, u školi ili na radnom mjestu. Istraživanje koje je provedeno u Hrvatskoj pokazalo je da se 53% osoba s epilepsijom osjeća stigmatizirano, od toga 45% blago-umjereno, a 8% jako stigmatizirano.

ČIMBENICI RIZIKA I OGRANIČENJA OSOBA S EPILEPSIJOMČimbenici s najvećim utjecajem na kvalitetu života osoba s epilepsijom su: učinkovitost liječenja antiepileptičkim lijekovima odnosno kontrola bolesti, trajanje bolesti, vrsta napadaja, učestalost (vrijeme pojave prvog napadaja odnosno vrijeme proteklo od zadnjeg napadaja), štetna i neželjena djelovanja antiepileptičkih lijekova, stigma, kognitivne poteškoće, depresija, anksioznost, niska razina samopoštovanja, panika.

Epileptički napadaji ograničavaju uobičajene dnevne aktivnosti, dovode do tjelesnog oštećenja, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja, time i do pogoršanja kvalitete života. Mnogo osoba iz zajednice ima pogrešno mišljenje da je epilepsija duševna i zarazna bolest, zbog straha i neznanja. Smatraju da epilepsija u potpunosti ograničava osobne životne potrebe tih osoba, a pomalo se zaboravlja da su mnoge poznate ličnosti (Dostojevski, Napoleon, Julije Cezar, Aleksandar Veliki, Paganini, Vitomira Lončar) patile od epilepsije.

LIJEČENJE I STRATEGIJE LIJEČENJACilj liječenja epilepsije je održavanje normalnog životnog stila i običaja koje je bolesnik imao prije pojave epileptičkih napadaja uz provođenje i primjenu strategija pojedinaca u zajednici.

Primjenjive strategije kod pojedinaca s epilepsijom najčešće su: svladavanje učinkovitih tehnika kako se nositi sa situacijom, razvijanje pozitivnog stava prema vlastitom problemu, treniranje uloga s ciljem povećanja osjećaja samokontrole, individualno i obiteljsko savjetovanje od strane stručnjaka ili unutar grupa s istim problemom.

Primjenjive strategije u zajednici su: edukacija stručnih intervencija s ciljem ostvarivanja i zapošljavanja prvenstveno mlađih osoba te edukacija o epilepsiji u školama i široj zajednici s ciljem podizanja razine znanja i smanjenjem predrasuda (stigme) koja se odnosi na stvarno

STRU

ČNI R

AD63



ponašanje i percepciju okoline u odnosu na osobu s epilepsijom. Cilj pružanja kvalitetne skrbi osoba s epilepsijom je uspješna socijalna integracija čije su važne odrednice razina obrazovanja, intelektualne sposobnosti, psihološka stabilnost, obitelj, socijalna podrška i podrška grupe u zajednici, sposobnost za prevladavanje i prihvaćanje stigme pojedinaca te pitanje mobilnosti i prijevoza, što ih može sputavati u svakodnevnom funkcioniranju i kvaliteti života.

Uz antiepileptike primjenjuje se i kirurško liječenje (kod djece) i ketogena dijeta (smanjeni unos UH i povećani unos masti) uz savjetovanje sa zdravstvenim timom (liječnik - dijetetičar - nutricionist) koji imaju ključnu ulogu prilikom provođenja dijetetske terapije.

EPILEPSIJA DANASObzirom na sve čestu pojavu epilepsije u općoj populaciji, 2006. godine osnovan je Centar za epilesiju i od tada uspješno radi na programu „Zdrav život s epilepsijom u obitelji i na radnom mjestu“. Na njihovu inicijativu, 14. veljače je proglašen „Nacionalnim danom oboljelih od epilepsije“ od 2009. godine.

Posljedice neznanja, predrasuda i nepoznavanja bolesti prepoznate su od strane velikih svjetskih organizacija i u tu se svrhu obilježavaju posebni dani važni za iskazivanje podrške osobama s epilepsijom kao i za podizanje razine svijesti o epilepsiji, a to su: Međunarodni dan epilepsije (International Epilepsy Day) – koji se održava drugog ponedjeljka u veljači, Nacionalni dan oboljelih od Epilepsije u Hrvatskoj – koji se održava 14. veljače i Ljubičasti dan (Purple Day) - koji se obilježava 26.ožujka. Organizirane su globalne kampanje za borbu protiv epilepsije koju su pokrenule tri velike organizacije (Svjetska zdravstvena organizacija, Internacionalna liga za borbu protiv epilepsije i Internacionalni biro za epilepsiju pod nazivom Bringing Epilepsy out of the Shadow, što u prijevodu znači „Izvucimo epilepsiju iz sjene“) te su osnivane mnoge udruge u Hrvatskoj - Hrvatska udruga za epilepsiju (HUE) - i u Europi, čiji su ciljevi unapređenje kvalitete života osoba s epilepsijom i njihovih bližnjih te omogućavanje boljeg razumijevanja prirode epilepsije i potreba osoba s epilepsijom.

Europska deklaracija o epilepsiji je usvojena 2011. godine u Europskom parlamentu s ciljem da se potakne i osigura jednaka kvaliteta života osobama s epilepsijom u područjima obrazovanja, zapošljavanja i zdravstvene zaštite koja štiti prava svih osoba s epilepsijom.

Rezolucija o globalnom bremenu epilepsije (Resolution on the Global Burden of Epilepsy) odobrena je 2015. godine od Svjetskog zdravstvenog vijeća (World Health ,Assembly), čime je omogućena provedba poboljšanja zdravstvenih i socijalnih usluga za osobe s epilepsijom, s ciljem pravovremenog liječenja, obrazovnih i profesionalnih mogućnosti.

INFORMIRANOST I SAVJETOVANJE O EPILEPSIJIZa bolje razumijevanje života osoba s epilepsijom zainteresirani se mogu informirati o različitim medicinskim i socijalnim aspektima epilepsije putem edukativno organiziranih sastanaka i seminara u grupi ili zajednici. Razmjenom stručnih informacija o društvenoj i zdravstvenoj skrbi osoba s epilepsijom sa sličnim udrugama u svijetu čiji je cilj unapređenje kvalitetnog i uspješnog života osoba s epilepsijom u zajednici. Svi oboljeli i zainteresirani mogu pronaći korisne informacije i podršku elektroničkim putem na:

STRU

ČNI R

AD64



Facebook stranici HUE (https//www.facebook.com/HrvatskaUdrugaZaEpilepsiju) i

Web stranici HUE (www.epilepsija.hr).

Mogućnost telefonski dostupnog savjetovališta:

• za odrasle osobe; KB „Sveti Duh, Klinika za neurologiju, Zagreb, +38513712115

• za djecu; KBC „Sestre Milosrdnice, Klinika za pedijatriju, Zagreb, +38513787351

Mogućnost traženja savjeta putem e-maila [email protected].

SVAKODNEVNI ŽIVOT S EPILEPSIJOMEpilepsija znači gubitak nadzora. Svakim novim simptomom smanjuje se kvaliteta života, posebno ako se radi o smetnjama svijesti i padovima. Za očuvanje kvalitete života potreban je uredan i miran život, očuvan ritam aktivnosti i sna kod svih oboljelih. Nedostatak sna može aktivirati napadaj, potrebno je usmjeriti pozornost na psihološke i socijalne aspekte života.

ZAPOSLENJE I EPILEPSIJAObrazovanje, zaposlenje i očuvanje radnog mjesta su čimbenici koji ukazuju na socijalni položaj u društvu osoba oboljelih od epilepsije. Problem zaposlenja kod epilepsije je najteži.

EPILEPSIJA I VOŽNJAMali je rizik za nastanak prometnih nezgoda pri jednostavnim napadajima pa čak i u slučaju napadaja sa stalnom ili prolongiranom aurom. Zbog epilepsije nastane oko 0,25% svih prometnih nesreća.

U dozvolu Republici Hrvatskoj osoba koja nije imala napadaj u posljednjih 12 mjeseci može dobiti vozačku kao neprofesionalni vozač, odnosno B kategoriju. Uzimanje lijekova ne smatra se rizičnim, osim u slučaju da ti lijekovi uzrokuju nuspojave koje onemogućavaju neometano upravljanje vozilom. (“Pravilnik o zdravstvenim pregledima vozača i kandidata za vozače”, (NN01/2011).

EPILEPSIJA I SPOLNOSTOsobe s epilepsijom vode normalan spolni život, u skladu sa svojim mogućnostima i potrebama. Postoji veća incidencija seksualnih disfunkcija (smanjen libido, potencija, vaginizam, nedostatak vaginalne lubrikacije) koje su uglavnom zabilježene u 30%-66% muškaraca i 14% -50% žena, što može indicirati da je osoba depresivna.

DEPRESIJA I EPILEPSIJADepresija je najčešći psihijatrijski problem osoba s epilepsijom. Između 8% i 48% bolesnika boluje od depresije. Uz pravodobno započeto liječenje i optimalni izbor antiepileptika ili njihove kombinacije 75% oboljelih može biti bez napadaja i živjeti kvalitetnim životom.

EPILEPSIJA, ALKOHOL I DROGEPrekomjerno uživanje alkohola može uzrokovati napadaje koji se kod kroničnih alkoholičara najčešće pojavljuju 6 – 72 sata od uživanja alkohola što je i kritično razdoblje rizika za napadaj.

STRU

ČNI R

AD65



DISKUSIJA/ DISSCUSIONZa uspostavljanje kvalitete života osoba s epilepsijom potrebno je sudjelovanje zdravstvenih, socijalnih i obrazovnih ustanova. Edukacija bolesnika i njihove obitelji su iznimno važni u podizanju i održavanju razine kvalitete života. Često se bolesnik i njegova obitelj nakon pojave napadaja ili postavljene dijagnoze nađu u svojevrsnoj krizi. Ne znaju kako dalje, mogu li funkcionirati u svojim svakodnevnim aktivnostima kao što su i do sada funkcionirali. Kvalitetom života može se odrediti mogućnost osobe da nakon intervencije živi što sličnije fizički, mentalno i socijalno, kao što je živio i prije napadaja. Bolesnika je potrebno upoznati sa mogućim ponavljajućim napadajima. Svakodnevne mjere opreza, redovite kontrole zdravstvenog stanja su preduvjet za uspješnost prilagodbe na nove spoznaje i okolnosti. Uz psihološku i emocionalnu podršku zajednice na novonastale okolnosti vrlo je značajna podrška obitelji i okoline. Bolesniku je nužno nuditi potporu, podršku i ohrabrivati ga kako bi se zadobilo njegovo povjerenje, koje je nužno za njegovo aktivno sudjelovanje u fazama liječenja i uspostave prilagodbe na život s epilepsijom, sve s ciljem postizanja najveće moguće razine kvalitete života. Okolina ne bi smjela izbjegavati oboljele od epilepsije jer oni, uz minimalna ograničenja mogu normalno funkcionirati u svakodnevnom životu. Potrebno im je dati priliku da pokažu što mogu i smiju, kako u poslovnom tako i u obiteljskom životu. Provođenje akcija javnih prosvjećivanja o životu osoba s epilepsijom pridonijet će smanjenju stigmatizacije, a povećanju razine specifičnog znanja o epilepsiji.

ZAKLJUČAK/ CONCLUSIONEpilepsija za većinu oboljelih ne bi smjela predstavljati prepreke za normalan sretan i uspješan život. Svojim znanjem i edukacijom medicinska sestra može pridonijeti cjelokupnom procesu liječenja te unaprijediti kvalitetu pružene zdravstvene skrbi i zadovoljstvo oboljelih od epilepsije. Za uspješan život osoba s epilepsijom potrebno je pozitivno razmišljanje pojedinaca, podrška obitelji i zajednice te kvalitetna zdravstvena skrb. Pozitivan stav oboljelih, holistički pristup bolesniku te individualizirani terapeutski plan doprinosi podizanju razine kvalitete života. Oboljeli od epilepsije imaju pravo na privatnost i dobru informiranost kako bi što lakše prihvatili i održavali svoj zdravstveni problem.

LITERATURA/ REFERENCES1. Trevathan E. „Flying blind“ withour epilepsy surveillance data. Neurology. 2011;76:10-1.2. Bielen I., Cvitanović - Sojat L. Prevalence of epilepsy In Croatia: a population based survey. Gothenburg: Acta Neurol Scand;

Dec.; 2007.3. Bagić A. Uloga socio-demografskih i iskustvenih čimbenika u formiranju stavova i socijalne distance prema epilepsiji i oboljelima:

disretacija. Zagreb. Medicinski falkutet Zagreb; 2011.4. Šimunović V.J. Neurokirurgija. Zagreb. Medicinska naklada; 2008.5. Grgić M, Perković M, Solodo-Butković. Epilepsija i psihopatologija u djece i adolescenata. Pediatria Croatica. 2012;3:2015-2206. Bielen I., Friedrich L., Struk A., Prvan MP., Hajnšek S., Petelin Z., Sušak R., Candrlić M., Jacoby A. Factors associated

with perceived stigma of epilepsy in Croatia: a study using the revised Epilepsy Stigma Scal.; 2014.7. Šepić- Grahovac D. Nesmanjena kvaliteta života. narodni zdravstveni list. 2000;482-4838. Mahrer –Imhof R1., Jaggi S., Bonomo A., Hediger H., Eggenschwiler P., Kramer G., Oberholzer E. Quality of life in adult

patients with epilepsy and their family members; 2013.9. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska knjiga; 1996.10. de Boer HM. Epilepsy stigma: moving from a global problem to global solutions; 2010;19:630-611. Pravilnik o zdravstvenim pregledima vozača i kandidata za vozače; NN01/2011 Dostupno na htpps://www.narodne novine.

nn.hr.članci-službeni.čl. 23512. Hanjšek S., Kovačević I., Petelin Ž. Epilepsija – teapijske smjernice. Neurol Croat. Vol 59, 1-2; 2010.

STRU

ČNI R

AD66



DARIVANJE ORGANA.

POSTOJI LI NAČIN DA OBITELJ DONESE ODLUKU I PRI TOME

OSJETI MIR I UTJEHU?Organ donation.

Is there a away for the family to make a decisionand to feel the pace at the same time?

Sonja Šare1,3, Marija Ljubičić2,3, Ivana Gusar3

¹Medicinska škola Ante Kuzmanića Zadar, Franje Tuđmana 24G, 23000 Zadar, Hrvatska¹Secondary Medical School Ante Kuzmanića Zadar, Franje Tuđmana 24G, 23000 Zadar, Croatia²Opća bolnica Zadar, Bože Peričića 5, 23000 Zadar, Hrvatska²General Hospital Zadar, Bože Peričića 5, 23000 Zadar, Croatia3Sveučilište u Zadru, Odjel za zdravstvene studije, Splitska 1, 23 000 Zadar, Croatia3University of Zadar, Department of Health studies, Splitska 1, 23 000 Zadar, Croatia

Autor za korenspodenciju/Corresponding autor:Sonja ŠareMedicinska škola Ante KuzmanićaZadar, Franje Tuđmana 24G, 23000 Zadar, HrvatskaSecondary Medical School Ante Kuzmanića Zadar, Franje Tuđmana 24G, 23000 Zadar, Croatia Tel: +385098 478 218E-mail: [email protected]

Ključne riječi: razgovor • doniranje organa • moždana smrt

Keywords: communication • organ donation •brain death

Kratki naslov: Obitelj i moždana smrt

Runinghead: Families and Brain Death

STRU

ČNI R

AD67



SAŽETAKSvoje najveće umijeće i ostvarenje vlastita izvornog značenja, suvremena medicina dosiže kroz transplantaciju tkiva i organa. Iako mala i ne tako prepoznata zemlja, Republika Hrvatska zauzima vodeće mjesto u transplantacijskim programima u svijetu. Takvo što može se tražiti u izrazitoj senzibiliziranosti javnosti za potrebe onih kojima je pomoć potrebna, a koja je posljedica stalne i učinkovite edukacije stanovnika. Međutim, humanost i spremnosti na pomaganje drugima duboko je u ljudskoj prirodi i osobnosti svakog čovjeka pojačavajući tako senzibilitet i osviještenost za potrebu transplantacije i održanja života.

U trenutcima donošenja odluke o darivanju organa voljene osobe,obitelj prolazi kroz patnju i bol koja je samo njena i njoj poznata. Pristup obitelji u tako teškim trenutcima stavlja cijeli zdravstveni tim u iskušenje da primjene svoje umijeće komuniciranja. Vođenje razgovora treba biti s najvećom razinom samosvijesti, odgovornosti i suosjećanja. Pri tome, etičnost liječnika još jednom je potvrđena u traženju dozvole za doniranjem od strane obitelji. Pretpostavljeni pristanak koji je zakonski propisan omogućava upotrebu organa nakon moždane smrti.

ABSTRACT The art of healing, or medicine in its original meaning, is slowly but surely reaching its greatest achievement through tissue and organ transplantation. Although a small and not well-recognized country, the Republic of Croatia occupies a leading position in transplantation programs, which is not so much the result of public awareness that would be a natural outcome of constant and effective education of the public, as it is a result of innate goodness and willingness to help. The presumed consent that is prescribed by law permits the use of a patient’s organs after brain death. Nevertheless, doctors’ ethical conduct is reconfirmed in asking the family for their permission. During the moments of making a decision on organ donation, the family experiences pain and suffering which are known only to them and are theirs only. Approaching a family going through such difficult moments represents an opportunity for the entire medical team to put their conversation skills to practice, using the highest level of self-awareness, responsibility, and compassion.

UVOD/INTRODUCTIONUspješnost transplantacije tkiva i organa velikim dijelom garantirana je dostupnošću organa. Najveći broj organa i sukladno tomu transplantacija dobiva se od moždano mrtvih pacijenata. Shodno tome temeljni je korak cijelog transplantacijskog procesa dokazivanje moždane smrti.

Na svjetskoj zdravstvenoj konferenciji 1988. godine u Sydneyu zaključeno je da je“smrt postupni proces na razini stanice, s različitom sposobnošću tkiva da izdrže nedostatak kisika“ [1]. Međutim, kulturološki, civilizacijski i legalni razlozi iznalaze da je nužno odrediti pravo vrijeme smrti. Moždana smrt je točka s koje više nema povratka, nakon čega se ne može terapijskim postupcima vratiti život[1]. U trenutcima donošenja odluke o darivanju organa voljene osobe, obitelj prolazi kroz patnju i bol koja je njena i njoj poznata. Pristup obitelji u tako teškim trenutcima stavlja cijeli zdravstveni tim u iskušenje da primjene svoje umijeće komuniciranja. Vođenje razgovora treba biti s najvećom razinom samosvijesti, odgovornosti i suosjećanja. Pri

STRU

ČNI R

AD68



tome, etičnost liječnika još jednom je potvrđena u traženju dozvole za doniranjem od strane obitelji. Pretpostavljeni pristanak koji je zakonski propisan omogućava upotrebu organa nakon moždane smrti. Međutim, obitelj ne mora biti suglasna i dati privolu. Najčešći razlozi odbijanja transplantacije uključuju nedostatak razumijevanja pojma smrti mozga i njegovih implikacija od strane obitelji, dvojba o dostojanstvenosti tijela preminulog i potrebi da se tijelo netaknuto pokopa.

MOŽEMO LI RAZGOVOROM POMOĆI ČLANOVIMA OBITELJI U DOSTOJANSTVU PATNJE?

CAN WE HELP TH EFAMILY MEMBERS BY TALKING TO THEM WHILE THEY SUFFER WITH DIGNITY?

Komunikacija kao središte društvenog života osnova je međuljudskih odnosa. Za svaku komunikaciju od iznimne je važnosti ozračje u kojem komuniciramo, način na koji se odnosimo prema drugima, odabir riječi kao i tijek verbalne i neverbalne komunikacije.Za komunikaciju je važno osigurati ozračje prožeto povjerenjem jer u suprotnome odnos nepovjerenja doprinosi strahu, nelagodi i neprihvaćanju. Osjećaji, stavovi i ponašanja sudionika pridonose pojavi usklađenosti ili neusklađenosti tijekom razgovora [2].

Uspješnost komunikacije iziskuje emocionalne kompetencije i vještine u vođenju razgovora. Kompetencije samosvijesti, samopouzdanja, samokontrole i empatije ključne su u komunikaciji [2]. Razgovarati o smrti nije jednostavno, jer takav razgovor zahtjeva puno umijeća te predstavlja značajno emocionalno opterećenje za sve sudionike razgovora. Šutnja o smrti također može stvarati nepotrebnu tenziju jer dovodi do osjećaja straha, tjeskobe, tuge i osamljenosti.

Razgovor s članovima obitelji o moždanoj smrti kompleksan je i zahtjevan proces o kojem ovisi mogućnost rješavanja niza problema o kojem ovise životi brojnih bolesnika koji čekaju na darivanje organa. Nakon dijagnosticiranja moždane smrti bolesnika, potrebno je razgovarati s članovima obitelji. Nerijetko, tijekom razgovora postoji stanovito otežano razumijevanje rečenog. Percepcija smrti i istovremenog prividnog života izaziva u članova obitelji ambivalentnost i teškoće u donošenju konačne odluke o privoli darivanja organa voljene osobe. Obrazloženje stanja bolesnika s moždanom smrću i mogućnosti darivanja organa uz istovremeno iskazivanje empatije te razumijevanje stanja obitelji od ključnog značenja za donošenje odluke. To je prvenstveno važno i stoga što je u tim trenutcima vrijeme od dragocjenog značenja pa donošenje odluke treba biti u vrlo kratkom vremenu. Zato je način vođenja razgovora ključan korak u ostvarenju privole obitelji. Posljedica neuspješnog razgovora i odlaganje donošenja odluke o darivanju organa gubitak je dragocjenog vremena. Istovremeno rastu troškovi nepotrebnog i neadekvatnog odugovlačenja i nastavka liječenja umrlog bolesnika. Obitelj razara neutemeljena nada,koja je posljedica dvojbe o moždanoj smrti prikazanoj u javnosti i to najčešće u obliku tekstova o povratku iz smrti u život. Navedeno dovodi do većeg osjećanja nesigurnosti kod članova obitelji. Nerijetko obitelj sumnja da smrt nije definitivno i konačno potvrđena i da postoje izgledi da se život sačuva. Također odbijaju pomisao da moždana smrt ne dopušta mogućnost nastanka života. Pred obitelji se nameće pitanje o mogućoj pogrešci i sumnji u dijagnozu pri čemu nedoumici doprinosi kucajuće srce i očuvana boja kože voljene osobe. Problem također

STRU

ČNI R

AD69



predstavljaju i znanstveno nepotvrđene informacije koje su često dostupne na Internetu i u medijima. U zapadnim zemljama ulaže se mnogo truda kako bi se široj javnosti razjasnio pojam moždane smrti. Donošenje racionalne odluke o davanju organa za presađivanje nije moguće bez stvarnog razumijevanja moždane smrti. Postoje brojni termini koji otežavaju i onemogućavaju razumijevanje moždane smrti i pristanak na darivanje organa. Isti su posljedica nedostatka specifičnih znanja i uključuju pojam: klinička smrt, koma i njene karakteristike, moždana smrt, smrt moždanog debla, srčani zastoj, isključenje moždane funkcije, prekid moždane krvne cirkulacije, prekid respiracije, gubitak moždanih refleksa i gubitak svijesti.

RAZGOVOR S OBITELJI KAO KLJUČNI KORAK U PRIVOLI ZA DARIVANJE ORGANACONVERSATION WITH THE FAMILY AS A CRUCIAL STEP FOR ACHIEVING ORGAN DONATION CONSENT?

U planiranju razgovora s članovima obitelji moždano mrtvog bolesnika važno je odvojiti obavijest o moždanoj smrti i razgovor o potencijalnom darivanju organa. Takvo planiranje i provođenje razgovora omogućiti će obitelji da prihvati smrt i da razmotri primljenu informaciju o moždanoj smrti. Preporuča se da liječnici koji liječe pacijenta ne razgovaraju s obitelji o darivanju već da taj razgovor prepuste posebno educiranom i iskusnom timu [3]. Razgovor s obitelji pripada skupini najstresnijih razgovora kako za obitelj tako i za zdravstveno osoblje. Pristup komunikaciji s ciljem darivanja organa utemeljenaje na bolesniku i obitelji koji su u središtu zbivanja. Glavni koncept razgovora je ostvariti otvorenu komunikacijsku liniju i pružiti informacije koje članovima obitelji moraju biti razumljive, ali i prihvaćene. Važno je da se informacije obitelji prema ne uskraćuju, preinače i ne minimaliziraju.

Razgovori ne trebaju započeti prerano, posebno ne razgovori o darivanju organa. ErwinJ.O. Kompanje u članku „Families and Brain Death“ navodi sedam faza razgovora s obitelji.

Prva faza uključuje upoznavanje obitelji sa stanjem bolesnika s teško ozlijeđenim mozgom, lošim ishodom bolesti ipostojanjem minimalne nade u oporavak. Obitelji je potrebno iskreno predstaviti činjenice uz istovremeno iskazivanje suosjećanja i razumijevanja. Preporuča se osigurati članovima obitelji da prisustvuju dijagnostičkim zahvatima kako bi shvatili i prihvatili zbivanja u organizmu. Ovaj prvi susret je važan jer uspostavlja odnos povjerenja, a obitelji se dopušta da članovima tima postavljaju pitanja i traže pojašnjenja. Kada se stanje bolesnika pogorša pristupa se drugoj fazi razgovora. Mogući gubitak funkcija mozga može se obitelji predstaviti kao mogući ishod. U ovoj fazi ne bi trebalo koristiti izraz „klinička smrt mozga“ jer rana upotreba pojma moždana smrt može izazvati sukobe, ako bolesnik ne udovolji uvjetima darivanja organa. Ukoliko se stanje bolesnika ne pogorša tada pitanje moždane smrti postaje nevažno. U trećoj fazi se komunikacija usmjerava na objašnjenje smrti mozga kako bi je obitelj razumjela. Razgovor započinje izvješćem poduzetih terapijskih i dijagnostičkih postupaka za bolesnika, opisuje se tijek u pogoršanju funkcije mozga, objašnjava se funkcija disanja i rada srca. Mnoge obitelji su izjavile da im je donošenje odluke s ciljem darivanja organa bilo olakšano jer su sudjelovali u ispitivanju i testiranju refleksa. Međutim, nekim obiteljima je prisutnost uz pacijenta donijela zbunjenost. U četvrtoj fazi liječnik objašnjava „kucanje srca i sve ostale znakove života“ u kontekstu moždane smrti. U petoj fazi je potrebno osigurati privatnost obitelji sa svojim bližnjim, vrijeme za molitvu i druge rituale. U šestoj fazi slijedi razgovor za darivanje organa i ukoliko obitelj pristane na darivanje potrebno je opisati postupak događanja. Od

STRU

ČNI R

AD70



posebne je važnosti članovima obitelji omogućiti da ostanu s voljenom osobom do odlaska u operacijsku salu. Obitelji se također mora objasniti kako su svi troškovi darivanja organa kao i troškovi proglašenja smrti osigurani. Razlozi zbog kojih obitelj dvoji prilikom darivanju organa su najčešće religijske i kulturološke prirode, ali i činjenica da će se tijelo kirurški tretirati. Obitelj to shvaća kao dodatnu patnju voljene osobe. U ovoj fazi obitelj može donijeti odluku da ne pristaju na darivanje organa, ali im tada liječnik mora objasniti što se događa nakon isključenja aparata i prekidanja primjene lijekova. Sedma faza nastupa nakon dopuštenja da se darivaju organi i obitelj se tada preispituje o svom pristanku. Obitelj i dalje ne prestaje sumnjati u svoju odluku što može negativno utjecati na njihovo zdravstveno stanje. Osjećaj krivnje koju obitelj osjeća može biti patološki i pretjeran te je potrebno osigurati pomoć i podršku stručnjaka. Međutim, skrb za obitelj ne prestaje nakon što donesu odluku o darivaju organa već treba biti nastavljena sukladno potrebama obitelji[3].

PREPREKE U DONOŠENJU PRIVOLEOBSTACLES TO MAKING CONSENT

U knjizi „Caring for Donor Families: Before, During and After“ autori ističu važnost dobrog objašnjenja, ali i razumijevanja pojma moždana smrt pri čemu se preporuča korištenje brošura, slika i grafova. Posebno naglašavaju važnost emocionalne komponente tijekom razgovora kako za liječnika tako i za obitelj. Razgovor s ciljem darivanja organa se treba vježbati i učiti i nema jedinstvene šablone vođenja ovakvih razgovora. Naime potrebno je dobro isplanirati razgovor i voditi ga pred kolegama i prijateljima da se provjeri razumljivost prije samog kontakta s obitelji. Objašnjenje smrti zahtjeva od liječnika strpljivost, blagost u nastupu i nenasilnost. Tišina tijekom razgovora jako je bitna i ne treba je izbjegavati i prekidati. Ona je važna za razumijevanje stanja obitelji[3].

Autori navode četiri barijere koje su prisutne tijekom razgovora s obitelji. Prva barijera je prelaženje preko dvojbe i nepovjerenja do povjerenja. Navedeno treba shvatiti s gledišta da je svaka interakcija šansa za početak veze s obitelji. U prevladavanju ove barijere potrebno je sigurno okruženje, iskazivanje brige o osjećajima obitelji te je potrebnoustrajati na iskrenoj i otvorenoj komunikaciji. Druga barijera je jezična, izuzetno ju je važno prevladati jer jezik može izazvati brojne teškoće i probleme u međusobnom razumijevanju. Medicinski jezik treba biti pretvoren u jednostavan i razumljiv obitelji. Treća barijera je prelazak preko emocionalnih poteškoća. Emocije i reakcije članova obitelji mogu se znatno razlikovati tijekom razgovora što može utjecati i na razumijevanje stanja bolesnika i na donošenje konačne odluke [3].

Za liječnike koji vode razgovor preporuča se da organiziraju svoje misli i ideje prije razgovora,vježbaju razgovor što može povećati samopouzdanje u pregovorima. Preporuča se korištenje riječi smrt umjesto „otišao je“. Nije dobro pokazati nestrpljivost jer će to utjecati na prihvaćanje smrti od strane obitelji. Strukturirani i standardizirani pristup se ne preporuča tijekom vođenja razgovora jer je svaki gubitak voljene osobe jedinstven. Svaka obitelj u razgovor unosi svoja ranija iskustva, vrijednosti i vjerovanja te je stil komunikacije potrebno individualno prilagoditi. Ne preporuča niti da liječnik dominira tijekom razgovora već da dozira informacije i na taj način omogući članovima obitelji da postavlja pitanja.

Šok, ljutnja, bijes, panika kao i mnogi drugi osjećaji su tipične reakcije za članove obitelji koji gube svoje voljene. Obitelji su shrvane od boli i treba im omogućiti da iskažu tugu. Pri tome je

STRU

ČNI R

AD71



posebno važno da izraze svoje emocije prije odluke o darivanju organa. Sabranost liječnika u razgovoru tijekom ovog intenzivnog razdoblja u kojem obitelj izražava emocije utjecati će na daljnju interakciju. Posljednja, četvrta barijera koju autori opisuju je aktivno otkrivanje briga i strahova obitelji. Ponekad obitelj nema nikakvih pitanja što također treba analizirati, možda nisu u stanju pitati zbog straha ili nelagode. Međutim, mogu postavljati pitanja o smislu duhovnosti i religije pri čemu ih treba uputiti na duhovnika ili pak zajedno tražiti izvore i formirati odgovore. Posljedice neprihvaćanja smrti voljene osobe za obitelj su fizičke, psihičke i socijalne. Navedeno se može spriječiti uključivanjem šire obitelji i prijatelja u razgovore o moždanoj smrti i darivanju organa. Takvu mogućnost treba predstaviti obitelji, osigurati dovoljno vremena i prostora kako bi svima bilo udobno. Širi članovi obitelji i prijatelji će nakon razgovora biti u stanju pružiti podršku obitelji umrlog u daljnjem životu [3].

KLJUČNI TRENUTCI ZA DONOŠENJE ODLUKE/Youselfi, Roshani i Nazari u svom istraživanju „Experiences of the families concerning organ donation of a family member with brain death“ opisuju iskustva obitelji koje su odlučile o darivanju organa svojih članova nakon što im je dijagnosticirana moždana smrt. Autori su istraživanjem identificirali dvije skupine faktora i to onih koji otežavaju ili odbijaju pristanak na darivanje organa i onih koji su olakšavajući u odluci obitelji. Faktori koji otežavaju ili odbijaju pristanak su: šok, nada u oporavak, nepoznavanje procesa, sukob mišljenja i briga oko primatelja organa. Faktori koji pomažu u odluci da obitelj pristane na darivanje organa su: humanost, besmrtnost, ispravnost odluke, zadovoljstvo i poštivanje pokojnika, povjerenje u zdravstveni tim, vječni spokoj i mir [4].

Šok se odnosi na situaciju kada su članovi obitelji suočeni s neočekivanom situacijom i krizom te obuhvaća nevjericu i nedostatak vremena. Nevjerica je način na koji se obitelj suočava s krizom i pokušava pobjeći od stvarnosti. Naime, istraživanja pokazuju kako je vrijeme između dokazivanja moždane smrti i donošenja odluke o darivanju organa najčešće prekratko posebno za obitelji koje su u dilemi. Nada u oporavak posljedica je nerazumijevanja moždane smrti, doživljaja de je tijelo voljene osobe u dobrom stanju, toplo je, diše i srce radi. Upravo je vanjski izgled bolesnika jedan od razloga koji pojačava nadu za oporavak. U ovoj fazi članovi obitelj, posebno vjernici se okreću molitvi. Faza nepoznatog procesa nastala je zbog nedostatka informacija od strane osoblja koji su objašnjavali stanje pacijenta te može otežati rad tima koji pregovaraju o darivanju. Nepovjerenje uključuje nedostatak povjerenja u transplantacijski tim. Navedeno može biti posljedica šoka, zbunjenosti i nevjerice s jedne strane i nepravilnog postupanja obitelji s druge strane. Faza sukoba mišljenja proizlazi iz neslaganja i zabrinutosti članova obitelji koji se suočavaju s neskladom između svojih misli i vlastite percepcije u odnosu na misli i percepciju daljnjih rođaka, prijatelja i javnosti. U vrijeme donošenja odluke o darivanju organa navedena shvaćanja članova šire obitelji i prijatelja mogu dovesti do konfuzije te do psihičkog sloma obitelji pred kojom je odluka o darivanju organa. Posljednja faza je usmjerena prema primatelju organa zbog brige obitelji kome će organi biti dodijeljeni. Obitelj je zabrinuta zaslužuju li on ili ona organ kao i kojoj kulturi i vjeri pripadaju. Neke obitelji čak očekuju poštovanje od strane primatelja, očekuju da ih se posjeti i razgovara s njima [4]. Humanost je prvi olakšavajući faktor u donošenju odluka o darivanju organa, a nastala je iz sposobnosti odricanja, altruizma i duhovnih motiva. Žrtvovanje, praštanje i suosjećajnost prate ovu fazu. Duhovnost i vjera će u ovoj fazi pomoći obitelji da lakše donesu odluku, ali i da se suoči s tugom. Najčešće obitelji koje darivaju organe ističu kako je pokojnik miran jer je pomogao

STRU

ČNI R

AD72



drugima, a očekuje ga i susret s Bogom. Odluka o darivanju organa je posljedica njihovog shvaćanja besmrtnosti. I u ovoj fazi jača želja članova obitelji za upoznavanjem primatelja, ali s gledišta olakšavanja u donošenju odluke. Obitelj želi češće posjete, izvješća i razgovore o životu primatelja i jako ima znači ako je zdrav i sretan.

Vjera u ispravnost donesene odluke o darivanju organa je posljedica dobre informiranosti u kojom se prikazuje važnost darivanja organa posebno prije nego se obitelj suočila s tragedijom. Npr. obitelj može izjaviti kako je o darivanju organa gledala na televiziji ili čitala u novinama i već su imali izgrađeni stav. Suglasnost s željom pokojnika je također olakšavajući faktor, jer prethodno poznavanje želje pokojnika uvelike olakšava donošenje odluke. Sigurnost transplantacijskog postupka proizlazi iz povjerenja u liječenje i transplantacijski tim koja je ostvarena za vrijeme posjete i promatranja pogoršanja stanja pacijenta usprkos nastojanju zdravstvenog osoblja. Kada je obitelj suočena s naporima koji su uloženi kao i nepostojanjem nade lakše donosi odluku o darivanju. Posljednji olakšavajući faktor je posljedica duhovnosti i vjerske potrebe da je smrt omogućila uskrsnuće u drugom tijelu. Obitelj koja je prihvatila i razumjela moždanu smrt i koji su duže vrijeme boravili sa svojim voljenim lakše donose odluku. Darivanje organa je za njih donijelo mir i utjehu [4].

4. ZAKLJUČAK/CONCLUSIONVažnost razumijevanja moždane smrti od strane članova obitelji najbitnija je karika u donošenju odluke o darivanju organa. Upravo stoga je poznavanje pojma moždane smrt važno i prije nego se obitelj susretne s gubitkom voljene osobe. Ove činjenice govore u prilog potrebi kontinuiranog zdravstvenog prosvjećivanja kako kroz formalni obrazovni sustav tako i kroz medije i štampu.

Uloga tima zdravstvenih djelatnika koji skrbe za potencijalnog darovatelja od iznimne je važnosti. Adekvatan pristup i razumijevanje boli i patnje kroz koju članovi obitelji prolaze nužni su tijekom cijelog boravka bolesnika u bolnici, a posebno u traženju dozvole za darivanjem organa. Postoji li način kako pristupiti članovima obitelji koja je shrvana od boli te im omogućiti da izraze svoju tugu i patnju? Jedino realno objašnjenje koje postoji u tim trenutcima je da će činom darivanja organa spasiti i usrećiti drugi život.

LITERATURA/REFERENCE:1. Stilin E. Vođenje teških razgovora. Uspješno upravljanje i vođenje školom. Dom učenika Sušak. Rijeka http://ravnatelj.skole.

hr/?news_id=103 Datum pristupa informacijama: 2.siječanj, 2019.

2. Žgrablić N. Moždana smrt i njena dijagnostika za liječnike. Hrvatska Donorska Mreža.http://www.hdm.hr/2015/11/11/mozdana-smrt-sm-medicinski-postupak/ Datum pristupa informacijama: 2.siječanj, 2019.

3. Kompanje E.J.O. Families and Brain Death. Seminin Neurology 35(2):169-173. https://erwinkompanje.files.wordpress.com/2014/10/sin-brain-death.pdf Datum pristupa informacijama: 2.siječanj, 2019.

4. Maloney R,Wolfet D. Caring for Donor Families: Before, Duringand After. https://www.amazon.com Datum pristupanja informacijama: 2.siječanj, 2019.

5. Yousefi H, Roshani A,Nazari F, Experiences of the families concerning organ donationof a family member with brain death.Iranian Journal of Nursing and Midewifery Research. 19 (3): 169-173. https://www.ncbi.nlm.nih.gov.

SUKOB INTERESA / CONFLICT OF INTEREST

Nema sukoba interesa

No conflict of interest

STRU

ČNI R

AD73



TEORIJA FILOZOFIJE BRIGE KARI MARIE MARTINSEN

Takač Dario, Tenžera Mihael, Kampić Ivana, bacc. med. techn.1

1Klinički bolnički centar Osijek

SAŽETAKUvod: Briga je važan dio njege, briga i ljubav prema bližnjem povezani su s konkretnim, profesionalnim i moralnim razlučivanjima. Medicinske sestre brinu i njeguju one kojima je potrebno. Njega ne znači isključivo osnovu njege za skrb, nego je temeljni preduvjet za ljudske živote. Kada se priča o brizi u profesionalnom kontekstu, tada dolazimo do potrebe za obrazovanjem i osposobljavanjem. Prema Martinsen ako nema stručnog znanja briga za pacijenta postaje puka sentimentalnost.

Cilj: Opisati, analizirati i evaluirati teoriju filozofiju brige Kari Martinsen. Cilj nam je utvrditi upotrebljivost Teorije filozofije njege u praksi, istraživanju i edukaciji.

Metode: Teoriju filozofije njege analizirali smo po kriterijima Kari Martinsen (2006). Autorica ovog modela nas upoznaje s pojmom brige, njege, suosjećanja te potreba za profesionalno educiranim medicinskim sestrama. Kriteriji za pretragu i uključivanje u analizu literature su nam bili originalni članci i publikacije autorice Teorije filozofije brige Kari Martinsen, publikacije teoretičara zdravstvene njege koji su analizirali ili koristili istu teoriju i evaluirali ju diljem Europe. Rezultat našeg pretraživanja elektroničkim putem bio je 350 radova, od čega smo odabrali 8 radova koje smo uključili u opis, analizu i evaluaciju Teorije filozofije brige.

Rezultati: Kari Martinsen svoju je teoriju razvila od fenomena brige kroz koncept došla je do opsežne teorije. Teoriju brige Martinsen je razvila kroz teorije tri filozofa, te ju kasnije proširila uključivši druge filozofe, sociologe i teologe. Stajalište teorije filozofije brige Martinsen je kritički i fenomenološko.

Zaključak: Polazišna točka Kari Martinsen je da je svako biće stvoreno da bi imalo odgovornost. Ljudska vrsta stvorena je da ovisimo jedni o drugima, ali da ujedno brinemo i o drugima. Sestrinstvo prema Martinsen se treba temeljiti na moralnoj praksi, brizi, ljubavi i povjerenju. Medicinska sestra prvobitno je tu za dobrobit pacijenta i temelj dobrog profesionalnog sestrinstva je briga, pažnje koju trebamo usmjeriti na svakog pojedinca.

Ključne riječi: Filozofija njege, Kari Martinsen, njega, sestrinstvo, pacijent, čovjek, društvo

UVODBriga je važan dio njege. Briga i ljubav prema bližnjem, povezani su s konkretnim, profesionalnim i moralnim razlučivanjima. Medicinska sestra brine i njeguje one kojima je potrebno. Njega ne znači isključivo osnovu njege za skrb nego je temeljni preduvjet za ljudske živote. Briga je usmjerena na situacije. Kada se priča o brizi u profesionalnom kontekstu tada dolazimo do

STRU

ČNI R

AD74



potrebe za obrazovanjem i osposobljavanjem. Prema Martinsen ako nema stručnog znanja briga za pacijenta postaje puka sentimentalnost. Teorija brižnosti medicinsku sestru može podučiti da medicinske sestre u svom praktičnom radu dobiju ohrabrenje da budu u trenutku potrebe za brigom uz pacijenta i da taj isti rad i briga budu prepoznati.

CILJ Opisati, analizirati i evaluirati teoriju filozofije brige Kari Martinsen. Neizbježne osobine ljudi su briga jednih te za druge. Medicinska sestra je ta koja brine za druge. Cilj nam je utvrditi upotrebljivost teorije u praksi, istraživanju i edukaciji.

REZULTATIKari Martinsen svoju teoriju je razvila od fenomena brige, kroz koncept došla je do opsežne teorije. Teoriju brige Martinsen je razvijala kroz teorije tri filozofa, te ju kasnije proširila uključivši druge filozofe, sociologe i teologe. Stajalište teorije filozofije brige Martinsen je kritičko i fenomenološko.

OPIS I ANALIZA TEORIJEMartinsen tijekom rada i školovanja uviđa socijalnu nejednakost koja se posebno očituje u zdravstvenoj skrbi. Pitanje koje je mučilo Martinsen je kako je moguće pružiti adekvatnu zdravstvenu skrb kada je u zdravstvenom sustavu pacijent viđen kao objekt. Analizirala je disciplinu sestara iz kritičke, filozofske i društvene perspektive. Smatrala je da medicinske sestre postaju administratori i istraživači koji sve više odustaju od konkretnog obrazovanja o zdravstvenoj njezi pacijenata.(3) U svojoj teoriji Martinsen smatra da je moralna praksa temeljena na brizi, a briga je temeljni preduvjet naših života a ne samo vrijednost sestrinstva. Smatrala je da učenje sestrinstva je temelj kvalitetne zdravstvene skrbi. (3) Svoju teoriju razvila je kroz povijesni pogled na sestrinsku praksu, filozofski, sociološki i teološki presjek same teorije.

IZVOR I RAZVOJ TEORIJEU svom radu kao medicinska sestra Martinsen je uvidjela društvenu nejednakost koja je posebice bila izražena u zdravstvenoj struci. Smatrala je kako struka i društvo trebaju biti na raspolaganju bolesnima i nezaposlenima. Mučilo ju je pitanje kako sestra može biti tu za bolesnika kada se bavi administracijom i nema vremena biti uz bolesničku postelju. Intenzivno je raspravljala o školovanju medicinskih sestara i smatrala da je edukacija nužna i da bez nje nije moguće biti kvalitetna profesionalna medicinska sestra. Svakodnevna problematika zdravstvenog sustava i ograničenja u tom sustavu ne smiju umanjiti brigu i skrb za pacijenta, pristupačnost pacijentu i obitelji. Martinsen je naglašavala kroz svoju teoriju potrebu za stvaranjem jednakih uvjeta za dobru zdravstvenu skrb svih, te da problematika zdravstvenog sustava ne smije utjecati na one kojima je zdravstvena skrb najpotrebnija. Razmišljanja Martinsen doprinose raspravama u sestrinstvu nordijskih zemalja unazad 30 godina.

STRU

ČNI R

AD75



Metaparadigma

Osoba prema Martinsen ima značenje zajedništva i tradicije koje pretvaraju individualca u osobu. Osoba ne može biti maknuta iz društvene sredine i zajedništva. Postoji paralela između tijela i osobe. Osobe su tjelesne a tijela opažamo i razumijemo.(3)

Martinsen je zdravstvenu njegu objasnila kao brigu koja zahtjeva ispravno razumijevanje situacije što prethodi dobroj procjeni ciljeva koji su povezani sa brigom. Smatra da je provođenje njege u cijelosti usmjereno prema osobama koje nisu u mogućnosti pomoći sami sebi, osobama koje su bolesne i kojima je potrebna naša briga. Da bi se suočili s osobom koja je bolesna i treba našu njegu potrebno je znanje, vještine i organizacija. Za sve vrste skrbi potrebna je obuka. Briga i prosudba integrirani su u njegu.(3)

Zdravlje promatra sa sociopovijesnog aspekta. Pozadinu Martinseninoga pisanja čine dva različita povijesna pogleda na zdravlje, grčki i moderni zdravstveni pogled. “Zdravlje ne samo da ukazuje na stanje organizma, ono je također izraz trenutne razine znanja i kompetencije u medicini. “(3)

Namjera suvremenog koncepta zdravlja kojeg želi naglasiti je takva da ako netko ima nekakav “defekt” ili organ koji nije potpuno zdrav, taj netko nije potpuno zdrav.(3)

Martinsen naglašava kako okoliš ne smijemo mijenjati takvom brzinom i do te mjere da to nadilazi naše znanje, potrebna nam je suzdržanost i oprez. Navodi da je osoba uvijek u određenoj situaciji u određenom prostoru. Smatra da se u prostoru nalazi ambijent, vrijeme i snaga. Navodi da je bolesnička soba važna fizički i materijalno ali je ta ista soba i prostor koji dijelimo s drugima. Soba svojom unutrašnjošću stvara sliku viđenja pacijenta i medicinskih sestara te je u njoj nužno pružiti pacijentu, ali i međusobno dostojanstvo.

Briga nije samo baza sestrinstva nego je temeljni preduvjet naših života. Briga je pozitivan razvoj osobe kroz dobro. Odnos, praksa i moral u isto vrijeme čine trojstvo brige. Briga je usmjerena prema drugima u profesionalnom smislu, skrb zahtjeva edukaciju i vježbu. Martinsen tvrdi da “Bez profesionalnog znanja, briga za pacijenta postaje čista sentimentalnost.”(2) Jasno daje do znanja da starateljstvo, zanemarivanje i sentimentalnost nisu značajke brige.

Koncept filozofije brige Martinsen je razvila tijekom stažiranja kao sestra kada je postala zabrinuta o socijalnim nejednakostima općenito a posebno u zdravstvenom sustavu. Tijekom godina školovanja i rada postavljala si je pitanja kako društvo i profesija moraju biti usuglašeni u potpori i pomoći bolesnima i nezaposlenima. Tijekom pohađanja filozofskog i sociološkog fakulteta naišla je na problem nedovoljne educiranosti medicinskih sestara te se posvetila edukaciji medicinskih sestara. Martinsen je isticala potrebu za brigom, a ne kontrolom.

Martinsen smatra da je sestrinsko zvanje životni poziv koji nam je dat na najljudskiji mogući način za susret i brigu za bližnjega. Smatra iz tog razloga da sestrinstvo zahtjeva osobno usavršavanje kao nadogradnju profesionalnom znanju.

Martinsen kroz teoriju Ponty i Hussler smatra da tijelo predstavlja prirodni stav u svijetu. Profesija medicinske sestre se povezuje s tijelom u svim aspektima. Vlastito tijelo koristimo u izvedbenim procesima zdravstvene njege, tijelom se povezujemo s drugim tijelima koja imaju potrebu za sestrom, brigom i pomoći. Svojim tijelom izražavamo sebe kroz radnje, stavove, riječju, tonom glasa i gestama.

STRU

ČNI R

AD76



Zabrinutost i anksioznost su dva preduvjeta za brižnost. Najprirodniji i temeljni aspekt u ljudskom postojanju je brižnost. Pojedinac ovisi o zajednici, prirodi i stvaranju. Briga za bližnje, a ne potreba za kontrolom, bi trebala biti vodeća filozofija.

Marxova filozofija dala je Martinsenin alat za opisivanje realnosti sestrinske discipline i društvene krize u kojoj se pronašla.

Medicinske sestre moraju preispitati prirodu sestrinstva, njegov sadržaj i unutarnju strukturu, povijesno podrijetlo i genezu profesije. U sestrinskom kontekstu Martinsen formulira pitanje nalik ovome:

• Kako mi kao sestre brinemo o unutarnjem osobnom značenju, individualno neovisne o poslu – neovisne od onoga što smo kao individue sposobne, možemo biti korisne ili to možemo postići?

Glavne pretpostavke Teorije filozofije brige opisane su kroz četiri elementa: • Njega

• Osoba

• Zdravlje

• Okolina: prostor i situacija

Martinsen u svojoj teoriji ističe da je skrb temeljna za njegu. Skrb i profesionalna prosudba integrirani su u njegu. Osobu stavlja u društvenu sredinu i zajedništvo između ljudi. Osoba je značenje zajedništva tradicije koje pretvara individuu u osobu. Zdravlje razmatra s dva različita povijesna pogleda. “Zdravlje ne samo da ukazuje na stanje organizma, ono je također izraz trenutne razine znanja i kompetencije u medicini” (2) U prostoru se nalazi vrijeme, ambijent i snaga. Aktivnost zdravstvenih usluga se odvija u različitim sobama. Bolesnička soba je važna i fizički i materijalno ali isto tako kao mjesto koje dijelimo s drugima.

Evaluacija teorije

Svaki pristup zamišljen da objasni, analizira, i vrednuje sestrinsku teoriju mora biti sistematičan i beskompromisan. Uzimajući u obzir da je većina teorija sestrinstva apstraktna, nije neobično da ranije postavljeni kriteriji vrednovanja nisu dobri za procjenjivanje njihove vrijednosti. Vrednovanje ili kritika je za još jedan stupanj viša analiza teorije. Ovdje se prije svega procjenjuje teorijski doprinos razvoju razumijevanja znanosti. (10) Sestrinska profesija u stalnom je nastojanju da se razvija, testira i koristi ponuđene sestrinske teorije. Kako bi se teorija upotrijebila na pravi način u svim područjima sestrinske prakse, učenju i istraživanju, važno je znati na pravi je način opisati, analizirati i vrednovati. Vrednovanje teorije unutar i među kulturama trebalo bi biti cilj budućnosti sestrinstva kako bi unaprijedili znanost u sestrinstvu.(12)

Martinsenina teorija jasno stoji iza toga da je život stvoren i da nam je poklonjen. Stvoreni smo tako da ovisimo jedni o drugima, ali i o prirodi. Osnova svega je briga jednih za druge i za prirodu. Kao sestrama izazov nam je biti profesionalan u susretu s pacijentom i njegovom obitelji, što je bit profesionalizma. Svjetovi pacijenata i sestara su drugačiji, nijansirani i višeznačni.

Martinsen nevoljko daje definiciju pojmova, obzirom da definicije imaju tendenciju “zatvaranja” koncepta. Ona radije ističe; sadržaj koncepta treba biti prezentiran. Teorija se mora koristiti u praksi, priznati složenost sestrinstva, te provesti istraživanja na osnovi tvrdih dokaza i empirijske važnosti.

STRU

ČNI R

AD77



Martinsen je bila zabrinuta o socijalnim nejednakostima općenito, a posebno u zdravstvenoj skrbi. Njega, bolest i zdravlje su za nju bili raspodijeljeni nejednako. Također je postala uznemirena percepcijom razlike među zdravstvenom njegom, teorijom ideala i ciljeva s jedne strane i rezultata prakse s druge strane.

Dakle, osim istraživačkih radova, pisanja disertacije, publiciranja povijesnih članaka, zaposlenja kao asistenta profesora na odjelu Zdravlja i društvene medicine smatramo da teorija skrbi pokriva područja za koje autor tvrdi da pokriva.

Martinsen je istaknula da se očigledna shvaćanja moraju smatrati uvjerljivima. U njenoj filozofiji njege, jezik i refleksije, koji su uključeni u profesionalnu prosudbu i priču predstavljaju načine za sigurno računanje uvjeta, fenomena i situacija. Prema Husserlu, prikazuje različite oblike dokaza, a to su: nedvojbeni, iscrpni i djelomični. Različite oblike dokaza osiguravaju činjenice, teme i situacije. Martinsen ne može prihvatiti matematičke dokaze kao nedvojbene i primijeniti ih na fizičke osobe i predmete. Empirijske činjenice slučaja u području skrbi mogu se raščlaniti na dokazne, prosvjetljujuće ili uvjerljive načine. Kako bismo dobili odgovore moramo interpretirati dojmove koje smo dobili od pacijenata.

Martinsen govori o profesionalnoj prosudbi kao glavnom konceptu u skrbi. Prosudba podrazumijeva da medicinska sestra vježba i koristi stručne vještine koje ima, na temelju praktičnog znanja i iskustva. Ona nema osjećaj u procesu sestrinstva i smatra da mora djelovati na temelju svojih osjećaja kako bi stekla profesionalnu prosudbu. Smisao se odnosi na oponašanje, dodir, pogled i govor, koji u kombinaciji tvore skrb.

Stečeno iskustvo i profesionalno zdravstveno znanje daju rješenje kod osoba u suočavanju sa problemima pacijenata.

Ona smatra da je udaljena, ali tvrdi da je njezin pogled na njegu u korist slabih. Ona prirodno koristi koncept milosrđa i često se odnosi na prispodobu dobrog samaritanca.

Priča o dobrom Samaritancu smatra se primjerenom pričom o nordijskoj tradiciji u okviru etičke njege i etičke skrbi, a njezina unutarnja vrijednost ljubavi također se smatra dijelom osnovnih vrijednosti u norveškom zdravstvenom sustavu. (9)

Martinsen naglašava skrb kao osnovu za ljudsko postojanje. Također tvrdi da smo kao ljudska bića zapravo socijalni i ovisni o drugim ljudima i ovdje se oslanja na Logstrupov pogled na ljudski život kao život u međuovisnosti. Pretpostavka da su ljudska bića međusobno povezana i međusobno ovisna predstavlja središnji ontološki značaj teorije njege. Dakle, njega predstavlja temeljni preduvjet naših života: kao ljudska bića u osnovi smo ovisni i ta ovisnost zahtjeva ljudski odgovor u obliku skrbi.

Briga je trojstvo odnosa, prakse i morala u isto vrijeme. Ona je usmjerena prema drugima u profesionalnom smislu, skrb zahtjeva edukaciju i vježbu. Bez profesionalnog znanja, briga za pacijenta postaje čista sentimentalnost, a ona jasno daje do znanja da sentimentalnost i zanemarivanje nisu značajke brige. Profesionalna prosudba i razlučivanje su konkretne kvalitete. Kroz vježbanje kliničke prosudbe, na živim primjerima, učimo kliničko promatranje. Klinička obuka je kako bismo vidjeli, slušali i dotaknuli na pravi način. Pacijent ostavlja dojam na nas, mi smo ganuti, a dojam je osjetan. Moralna praksa je kada empatija i razmišljanje rade zajedno na taj način da briga može biti izražena u sestrinstvu. Iskrenost i prosuđivanje ulaze u moralnu praksu. Profesionalna usmjerenost prema pojedincu je: zahtijevati profesionalno znanje koje pruža pogled prema pacijentu kao osobi koja štiti njegov integritet. Zahtijevanje angažiranosti

STRU

ČNI R

AD78



u onome što radimo tako da, ako netko želi ulagati u sebe u susretima s drugima, taj netko mora dati najbolje od sebe prema onome o kome skrbi, čuva ga ili njeguje. Skrb i briga utječu na ostvarenje vrhovnih životnih izjava u našem osobnom i profesionalnom životu, briga može dovesti do toga da pacijent doživi smisao ljubavi i milosrđa. Zvanje je dano kao zakon o životu koje se odnosi na ljubav prema bližnjem, a koja je osnova svega i iz tog razloga sestrinstvo zahtjeva osobno usavršavanje kao nadogradnju profesionalnom znanju. Koncept „oči duše“ proizlazi iz prispodobe o dobrom Samaritancu. Vidjeti i biti viđen očima duše je oblik pozornosti temeljene su na uzvraćanju u kojem je razumijevanje koncepta vođeno osjećajima. Obilježavanje predstavlja savez između prirodoslovlja, tehnologije i industrijalizacije.

Ime Kari Martinsen nije poznato u svijetu, ali se u svojoj rodnoj Norveškoj i skandinavskim zemljama općenito smatra jednom od najvažnijih stručnjakinja za kliničku brigu i teoriju brige. Njezina dijela, mišljenja i stavovi imali su značajnu ulogu u izgradnji aktualne skandinavske teorije i prakse brige. Za Martinsen zapadna je kultura jedina koju treba razumjeti i kontrolirati, odmaknuti se od kolijevke kulture i religije o propovijedanju i stvaranju iz starog zavjeta. Martinesnina istraživanja predstavljaju pokušaj premošćivanja jaza između povezanih istraživačkih tradicija u medicini i sestrinstvu, te predstavlja pokušaj povezivanja skandinavske rasprave o brizi inspiriranoj na fenomenologiji Anglo-američke tradicije etike brige.

Martinsenina teorija brige je posebno bitna jer je jedna od rijetkih norveških teorija sestrinstva i jer je jedna od prvih nordijskih teorija o sestrinstvu. Teorija brige je namijenjena za nordijske zemlje i za njihovu kulturu, ali će vrijeme pokazati dali je primjenjiva i u drugim zemljama.

U svojoj knjizi „Care and vulnerability“ (Njega i ranjivost) Martinsen se zalaže za percepciju, način na koji se gleda pružatelja skrbi koji omogućuje drugi način boravka za pacijente u bolnici. Dok prvi način prvenstveno baca pogled na stručnjaka za njegu, potaknut rastućim utjecajem doktorske medicine, drugi se pak odnosi na sve veću važnost učinkovitosti u zdravstvu, što omogućuje malo vremena za osobnu pozornost pacijentu. Središnje pitanje za Kari je da li bolnice pozivaju ljude da žive u njihovoj sredini. Stanovanje se odnosi na osjećaj pripadnosti, sigurnosti i osjećaja kao kod kuće. Ona tvrdi da stanovanje predstavlja više od zadovoljstva pacijenta i da zahtjeva više od medicinske sestre, nego samo protokole izvršenja.

U prvom poglavlju knjige je opisala bolnicu kao kuću. Kuću kao mjesto koje je sigurno, toplo i u kojem se osjeća poštovanje, mjesto gdje možemo biti sami i baš kao kod kuće, pacijent bi trebao boraviti u bolnici. U današnje vrijeme u bolnicama postoji napetost između kuće u kojoj se može živjeti i biti siguran, te kuće koja je usmjerena na profit i proizvodnju.

Martinsen se pita: što arhitektura, vrijeme i znanje čine ambijentu prostora? Arhitektura, međusobna interakcija, uporaba predmeta, riječi, znanje, postojanje u sobi- sve to predstavlja boju i ton, situaciju i prostor. Aktivnosti zdravstvenih usluga se odvijaju u različitim sobama. Soba sa svojim stvarima i unutrašnjosti u njoj stvara sliku o tome kako ju vide medicinske sestre i pacijenti. Zadatak medicinskih sestara je pacijentima pružiti dostojanstvo u tim sobama.

Jedna od glavnih ideja u Martinseninoj filozofiji je da se koncept bolnice treba mijenjati i preoblikovati. Bolnica bi se trebala shvaćati kao kuća-mjesto gdje bi se pacijenti trebali osjećati kao da žive tamo i da se osjećaju kao kod svoje kuće i među članovima svoje obitelji. Tome se suprotstavlja tradicionalni pristup u kojemu se bolnice grade kao čisto gospodarska zgrada, mjesto na kojemu se pacijenti analiziraju i obrađuju.

STRU

ČNI R

AD79



Ona je odlučna u namjeri da osigura konkretne upute za vještine u sestrinstvu te predlaže da medicinske sestre „razmišljaju uz rad“ i procjenjuju same o njihovim životima, njihovim osobnim vještinama i iskustvu, te da pri tome pronađu način za djelovanje. Martinsen se osobno obraća medicinskim sestrama kroz profesionalni časopis Sykepleien. Većina sestrinskih učilišta u Norveškoj i Danskoj koriste njene tekstove, a njezini su radovi dio nastavnog plana i programa na različitim razinama obrazovanja. Nebrojene disertacije temeljene na praktičnim, konkretnim i više teorijskim problemima raspravljaju o odnosu empirijskog iskustva u Martinseninoj terminologiji i filozofiji. Dvije Danske doktorske disertacije odnose na Martinseninu teoriju primijenjenu na empirijski materijal koji se bavi o skrbi za umiruće. Slične primjene se odnose na kupanje pacijenata i na dostojanstvene susrete u posljednjoj fazi života.

Sestrinska profesija je praktične prirode i većina teorija bi se morala odnositi na praksu. Prihvatljivost odgovara na pitanje o utjecaju na značajne promjene koje su važne klijentu te efekt koji ima u društvu na kvalitetu skrbi. Poklapa li se teorija s onim što društvo očekuje od medicinske sestre.(10)

Korištenjem procesa sestrinstva, medicinske sestre su naučile prikupljati podatke, analizirati ih i postavljati ciljeve, djelovati, vrednovati, prikupljati nove podatke, itd. Za Martinsen to nije briga – to je mjerenje, bilježenje i izračunavanje uzroka i posljedica. Kako bi mogla obaviti njegu, medicinska sestra mora posjedovati znanja za praktične i stručne kvalifikacije. Zrelost je također važna značajka. Kari Martinsen piše da medicinska sestra mora biti u stanju napraviti procjenu situacije prije nego što ona nastane.

Profesionalna i stručna sestra djeluje na temelju svoje intuicije. Sestra unaprijed vidi rješenje. Ona zna što se mora učiniti s dugogodišnjim iskustvom iz sličnih situacija i ona može prepoznati obrasce u situaciji…(10).

Zaključci ovih studija upućuju na prihvatljivost Teorije filozofije brige.

RASPRAVASve teorije uključuju aspekt donošenja odluka i strategiju rješavanja problema kao što je proces zdravstvene njege. Kriterij za opis, analizu i evaluaciju teorije, prema Kari Martinsen, svojom jednostavnošću nam omogućava da vidimo kako se život razvija kroz teoriju. Teorija filozofije brige je posebna u tome što kroz opis govori o temeljnim vrijednostima sestrinske prakse i temeljima sestrinskog rada. Briga je najvažniji element čovjekovog postojanja. S životom koji nam je poklonjen dobili smo i potrebu za brigom, o sebi samome, ali i o svojima bližnjima. Martinsen nam kroz svoju Teoriju prikazuje nužnost potrebe da brinemo o drugima, a posebno o onima kojima je briga najpotrebnija, onima kojima je narušeno i zdravlje, a mnogo puta i dostojanstvo. Sustav koji autorica kritizira je sustav jačega, sustav koji pomaže onima koji imaju, a u drugi plan stavlja one kojima je pomoć najnužnija. Medicinska sestra treba biti profesionalna i educirana u pružanju brige. Radovi Martinsen su dio nastavnog plana i programa (curriculuma) na različitim razinama obrazovanja (3). Martinsenina teorija jasno stoji iza toga da nam je život poklonjen. Izazov sestara je biti profesionalan u susretu s pacijentom i njegovom obitelji, što je bit profesionalizma. Svjetovi sestara i pacijenata su različiti, nijansirani i višeznačni. Teorija brige je jednostavna, traži od nas da napisano čitamo polako, zamišljajući vlastita iskustva. Teorija Kari Martinsen nije praktičan model koji se može postaviti za njegu, unatoč tome njezine misli su vrlo intenzivne. Briga je trojstvo odnosa, prakse i morala u isto vrijeme. Usmjerena je prema drugima u smislu profesionalnosti, a skrb zahtjeva edukaciju i vježbu.

STRU

ČNI R

AD80



Kroz nebrojene disertacije koje se temelje na praktičnim, konkretnim i više teorijskim problemima raspravljaju o odnosu empirijskog iskustva u Martinseninoj terminologiji i filozofiji. Teorija filozofije skrbi je prihvatljiva što je dokazano profesionalnošću sestara, stalnom potrebom za edukacijom i istraživanjem a da je cijelo vrijeme u centru sestrinskog rada pacijent i briga za pacijenta.

ZAKLJUČAK Polazišna točka Kari Martinsen je - svako ljudsko biće je stvoreno je bi imalo odgovornost. Ljudska vrsta stvorena je da ovisimo jedni o drugima ali i da ujedno brinemo jedni o drugima.

Martinsen traži od nas da sebe ili svog bližnjeg zamislimo u bolesničkoj postelji i da se ponašamo prema našim pacijentima kao što bi željeli da se ponašaju zdravstveni radnici prema nama ili našim bližnjima. Veza koja se temelji na brizi, ljubavi, i povjerenju je temelj dobre kliničke prakse sestara. Sestrinstvo prema Martinsen se treba temeljiti na moralnoj praksi, brizi, ljubavi i povjerenju. Tijekom svog rada sestra treba promišljati o tome da je njezina dužnost briga za pacijenta i za njegov život uz povjerenje i snagu koju pacijent vidi u osobi koja se brine za njega u stanju narušenog zdravlja povjerenog u njezine ruke. Svojim postupcima tijekom rada sestra pokazuje brigu za pacijenta, postojanje i razumijevanje pacijentove patnje u njegovom teškom stanju. Tijekom rada mnogi faktori mogu otežati brigu i pomoć koju sestra pruža pacijentu, ali temelj sestrinske profesije je briga za pacijente te se treba težiti temeljnim vrijednostima sestrinstva. Autoričino razmišljanje o brizi i njezi za pacijente doprinosi prosvjetljenju sestrinstva i sestrinskom istraživanju baziranom na povijesti i filozofskom istraživanju. Martinsen nas kroz svoju Teoriju filozofije brige potiče na rasprave u sestrinstvu, potiče nas na razmišljanja o brizi koja doprinose prosvjetljenju u sestrinstvu, sestrinskom istraživanju. Razmišljanja Kari Martinsen nas potiču da mislimo i djelujemo ispravno i kritički, ali različito u polju sestrinstva, edukacije i istraživanja. Medicinska sestra prvobitno je tu za dobrobit pacijenta i temelj dobrog profesionalnog sestrinstva je briga, pažnja koju trebamo usmjeriti na svakog pojedinca.

6. LITERATURA 1. Hrvatski Leksigorafski zavod Miroslav Krleža. Dostupno na URL adresi: ww. lmzk.hr. Datum pristupa 28.11.2018.

2. Martinsen K, Care and vulnerability. Oslo: Akribe (English orginal); 2006.

3. Pajnkihar M, Teorija zdravstvene njege (prikupljeni nastavni materijal) Maribor; 2018.

4. McKenna HP. Nursing Theories and Models: Routledge Essential for Nurses. Podstow, Cornwall: TJ Press International, LTD; 1997.

5. McKeena HP, Pajknihar M, Murphy FA. Fundamentals of Nursing Models, Theories and practise. 2nd ed. John Wiiely and Sons , LTD; 2014.

6. Peterson SJ, Bredow TS. Middle Range Theories: application to nursing reasearc. 3rd ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

7. https://www.researchgate.net/publication/283231165_The_Nordic_Tradition_of_Caring_Science_The_Works_of_Three_Theorists

8. Martinsen K. Livsmot og lidelse-den omtenksomme sykeplierers utfordring (Courage to live and suffering- challenges of the considerate nurse) In: Martinsen K., editor. Den omtenksomme sykeplieier (The considerate nurse) Oslo:Tano;1993.

9. Stortingsmelding, nr. 26 (Izvješće Norvškog parlamenta, broj 26) (1999-2000). Om verdiar za den norske helsetenesta (O vrijednostima norveškom zdravstvenom sustavu) Det Kongelige Sosial - i Helsedepartement (Kraljevski odjel za socijalnu sigurnost i zdravlje)

10. McKenna H. Nursing theories and models, Routledge Essentials for Nurses. London: Routledge;1998.

11. Chinn P.L.,Kramer, M.K. Integrated Theory and Knowledge Development in Nursing 7th edition. St Louise: Mosby, Inc. 2008.

12. International Journal of Nursing studies; The evaluation on nursing theory: A method for our madness, dostupno na adresi: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020748996000247?via%3Dihub

13. Sviland R, Martines K, Malfrid R. To be held to hold one’s own: narratives of embodied transformation in the tretment of long lasting musculoskeletal problems. MHCP.2014; 17:609-624

STRU

ČNI R

AD81



Prikaz slučaja iz prakse

Kako pacijentica s multiplom sklerozom doživljava brigu na odjelu za neurologiju?

Pacijentica u dobi od 56 godina udana i majka dvoje punoljetne djece s dijagnozom Multiple

skleroze s kojim živi više od 15 godina. Zaprima se na odjel neurologije zbog revidiranja

mogućnosti daljnjeg liječenja. Pacijentica je svjesna, kontaktibilna, nepokretna od struka na

niže, noge u spazmu, inkontinentna, samostalno se služi rukama, dobro guta.

Prilikom dolaska na odjel najviše je zabrinuta oko obavljanja osobne higijene koju u kućnim

uvjetima obavlja suprug te je pacijentica navikla na određeni tijek postupaka. Svjesna bolničkih

uvjeta zbog više hospitalizacija i smanjenog kapaciteta pacijentica, a i osoblje izražavaju

zabrinutost. S pacijenticom je u pratnji suprug koji je također zabrinut zbog ostanka pacijentice

u bolnici. Navodi kako je njegova supruga navikla svako jutro na jutarnju higijenu u kupaonici

te obaveznu higijenu usne šupljine. Pacijentica inače higijenu obavlja oko 11h jer kako navodi

suprug voli duže spavati. Prilikom razgovora ostavlja stvari te pokazuje što ona voli kombinirati

i kako ju najlakše možemo obući da joj ne izazivamo bol koju već osjeća uslijed spazma. S

obzirom na to da je pacijentica naš dugogodišnji korisnik moram priznati da me iznenadilo loše

opće stanje pacijentice te sam osjećala zabrinutost i strah te tugu zbog pogoršanja bolesti.

Pacijentica naglašava kako joj izrazito opada kosa te pokazuje zabrinutost za tu pojavu i navodi

kako ne voli vezati gumicom kosu jer smatra da to uvelike pojačava opadanje. Razgovor s

pacijenticom i suprugom ih oboje smiruje te ih ostavljam da se pozdrave. Slijedećeg jutra

dolaskom u sobu na pacijentici primjećujem zabrinutost. Na pitanje „kako ste?“ pacijentica

verbalno izražava zabrinutost oko higijene i samih postupaka. Izražava i nezadovoljstvo i

nelagodu jer leži u sobi sa još šest pacijentica za koje navodi da su u boljem stanju nego ona.

Uslijedio je razgovor s pacijenticom u kojem sam objasnila da nema razloga za brigu da ćemo

se sve dogovoriti i da me uputi u ono što želi i kako želi da izvedemo. Naglasila sam da se

ne brine zbog pacijentica u sobi te sam one pacijentice koje mogu molila da izađu na kratko,

i stavila zaštitni paravan da bi pacijentici osigurala intimu koja joj je vrlo važna. Pacijentica

je prvo izrazila želju oko odjeće koju želi te gdje je suprug spremio sve što nam je potrebno

oko higijene. Zbog svoje teške pokretljivosti u strahu je kako ćemo iz krevet uspjeti preći na

sanitarna kolica. Polako kroz razgovor i objašnjavanje pacijentica je stekla sigurnost i uz pomoć

uspjela preći na sanitarna kolica. Tijekom higijene vodila je postupak kako bi joj bilo olakšano i

što više se osjećala kao kod kuće. Nakon obavljene jutarnje higijene smještena je u krevet te je

vidno zadovoljnija. Pacijentica svoje zadovoljstvo izražava i verbalno te zahvaljuje na pomoći.

Vidjevši zahvalnost pacijentice na licu uvidjela sam koliko malo je potrebno za nečije

zadovoljstvo. Svatko od nas ima pravo na dostojanstvo, na brigu i njegu, te osnovne uvjete u

životu. Situacije kao navedena su svakodnevne u našem zvanju te nas svakodnevno mijenjaju i

kroz njih smo zahvalni na našem zdravlju i sigurnosti. U ovim situacijama shvatimo da se svatko

od nas može naći u istom položaju i da bi voljeli imati sigurnost i razumijevanje u osobi koja

brine za nas u teškim trenutcima.

STRU

ČNI R

AD82



Teorija brige se oslanja na filozofski, psihološki i teološki pristup. Analizom teorije brige prikazuje se pristup pacijentu na temelju razumijevanja i pomoći koja je potrebna svakoj osobi kojoj je ugroženo zdravlje. Potreba za povjerenjem, razumijevanjem pacijentu približava osjećaj sigurnosti i pouzdanja u nas medicinske sestre koje smo tu i skrbimo za pacijent i njihove potrebe kroz 24h. Samom našom brigom, razumijevanjem i razgovorom s pacijentom olakšavamo već težak boravak u bolnici koji je u potpunosti suprotan domu pacijenata. Prostor koji im ne pruža intimu u potrebnim situacijama, nemogućnost razgovora u povjerenju s osobljem te težina prihvaćanja same bolesti i nemoći. Teorija brige prema Kari Martinsen omogućava sestrama razumijevanje pacijenata, brigu za njih i profesionalnost uz potrebu svakodnevne cjeloživotne edukacije i kroz istraživanja koja nam pomažu razumjeti situacije pacijenata te omogućava poboljšanje cjelokupne zdravstvene njege.

STRU

ČNI R

AD83



PROBLEMATIKA IONIZIRAJUĆEG I NEIONIZIRAJUĆEG ZRAČENJA

Ivana Vrdoljak

University of Zagreb/Faculty of Economics and Business in Zagreb/Republic of Croatia

ABSTRACT: Svrha i cilj rada je prikazati problematiku u bolnicama u domeni zračenja. Zračenja koja se koriste u terapijske i dijagnostičke svrhe utječu na zdravlje pacijenata i djelatnika. Potencijalni problemi mogu se javiti prilikom baratanja aparaturom ili ukoliko djelatnici nisu do kraja educirani. Upravo zato nužno je osvijestiti sve interesne skupine o potencijalnim opasnostima koje sa sobom nosi neadekvatno upravljanje aparaturom. Neionizirajuće i ionizirajuće zračenje pomaže uvelike u medicinskim svrhama, ali postoji cijeli niz potencijalnih problema koje ta zračenja sa sobom nose, kao što su utjecaji na okoliš, na djelatnike te i na same pacijente.

Key words: Zračenje, ionizirajuće zračenje, neionizirajuće zračenje, fizika zračenja, fizika u medicini

UVODSnažan razvoj fizike u drugoj polovini, a posebice krajem 19. stoljeća, utječe na početak uvođenja predavanja ove znanosti u sve većem opsegu na Sveučilištu u Zagrebu (Hanžek i Franić, 2010). Prethodno spomenuti autori također navode da je u segmentu zaštite od zračenja, nažalost, povijest fizike (posebice medicinske fizike), kao najvažnije sastavnice znanosti o zračenju, još prilično slabo istražena.

Hanžek i Franić (2010) pišu o najvećim znanstvenicima u domeni zračenja na području Republike Hrvatske i šire, Dragutinu Mayeru i Boži Metzgeru. U svom se radu dotiču životnog rada prethodno spomenutih velikana čiji je najveći doprinos bio u znanosti o zaštiti od zračenja u Republici Hrvatskoj, a možda i u ovom dijelu Europe. Svojim su kazivanjima i sjećanjima pomogli rasvijetliti brojne nejasnoće i nepoznate detalje važne za povijest medicinske fizike i znanosti o zračenju u Hrvatskoj.

Zračenje je pojava prijenosa energije u obliku fotona (kvanti elektromagnetskog zračenja) ili masenih čestica, a zračenje koje ima dovoljno energije da u međudjelovanju s tvari ionizira tu tvar naziva se ionizirajućim zračenjem. Ionizirajuće zračenje posljedica je promjene stanja materije u mikrosvijetu. To su promjene u energiji ili u sastavu atoma ili atomske jezgre, pri čemu se emitiraju fotoni ili druge čestice. U međudjelovanju s tvari dolazi do izmjene energije i izmjene strukture ozračene tvari. Takve posljedice mogu biti korisne, ali i vrlo štetne (Dželajlija, 2011).

STRU

ČNI R

AD84



Elektromagnetsko zračenje uglavnom nastaje prijelazom elektrona s više energijske razine na nižu razinu, zatim kočenjem ili promjene smjera gibanja elektrona, te u procesima promjene stanja atomske jezgre. Osnovna svojstva elektromagnetskog zračenja su brzina prostiranja, frekvencija, pripadna valna duljina, te energija kvanta (fotona) (Prlić i sur., 2010).

Zračenje masenim česticama nastaje raspadom atomske jezgre, a osnovna svojstva su brzina, količina gibanja, električni naboj, energija čestice i masa čestice. Brzina masenih čestica, iako vrlo velika, manja je od brzine svjetlosti. Količina gibanja umnožak je mase i brzine čestice (Dželajlija 2011).

Predmet i cilj rada je opisati štetne utjecaje zračenja u medicini za pacijente i za djelatnike, te sugerirati moguće aktivnosti kojima se pomaže podići svijest oko opreznosti upravljanja aparaturom kojom se zrači u medicini.

IONIZIRAJUĆE ZRAČENJE Problem profesionalne izloženosti ionizirajućeg zračenjaPrlić i sur. (2010) u svom radu opisuju odjele nuklearne medicine u bolnicama kao radni okoliš s posebnim uvjetima rada i ponašanja. Nastavno, prethodni autor opisuje da u nuklearne odjele pristižu osim terapijskih i radionuklidi kratkog vremena poluraspada i vrlo visokih aktivnosti.

Prilikom zaprimanja dijagnostičkih radionuklida u bolnicu i neposredno nakon toga u procesu podjele aktivnosti prema broju pacijenata i prema namjeni/tipu planirane dijagnostičke pretrage (u posebno zaštićenom prostoru - području nazvanom hot laboratorij) otvoreni izvori ionizirajućeg zračenja najveće su profesionalno opterećenje ionizirajućim zračenjem za profesionalne radnike u medicini koji podliježu obvezi dozimetrijskog nadzora propisanog zakonom (Prlić i sur, 2010).

Prlić i sur. (2010) napominju da je količinu ozračenosti profesionalaca zbog slučajnog (radom i greškama pri radu uzrokovanog) udisanja ili gutanja dijagnostičkih radionuklida potrebno kontinuirano pratiti.

Iako postoje razna istraživanja koja se brinu o praćenju izloženosti profesionalaca, trenutačno se u svijetu provode i brojna istraživanja o utjecaju vanjskog i mogućeg unutarnjeg ozračenja radnika u nuklearnoj medicini i posebno specijalnih podskupina (primjerice zaposlene trudnice u prvim tjednima trudnoće) te potencijalnih trudnica koje su u nepoznatoj ili vrlo ranoj fazi trudnoće a dijagnostički postupak unosom radionuklida medicinski je potreban Prlić i sur.; 2010).

Dželalija (2011) i Prlić i sur. (2010) napominju da je količina ozračenosti zbog udisanja ili gutanja dijagnostičkih radionuklida praćena posebnom profesionalnom osobnom dozimetrijom. Prethodno spomenuti autori nastavljaju, opisujući taj način mogućeg profesionalnog ozračenja radnika (kontaminacija) neusporedivim s već spomenutim jednokratnim unutarnjim ozračenjem bolesnika i smatraju da ga nije prihvatljivo predočiti na istome statističkom prikazu efektivne doze per capita.

Problem utjecaja na urbano onečišćenje Prlić i sur. (2010) u svome radu opisuju bolničke da odjeli koji koriste otvorene izvore ionizirajućeg zračenja radi provedbe zaštite od zračenja građevinski su zaštitno izdvojene cjeline u kojima je, osim interne fizičke zaštite od zračenja sustav centralne odvodnje otpadnih voda i posebno,

STRU

ČNI R

AD85



sustav eliminacije zaostalih, dijagnostički neiskorištenih radionuklida pod posebnim dozimetrijskim nadzorom.

Poseban se naglasak stavlja na radna mjesta na takvim bolničkim odjelima zajedno s novim radnim mjestima u suvremenim pogonima za proizvodnju radionuklida (Sušanj i Milotić, 2005). Otvoreni izvori ionizirajućeg zračenja za medicinske namjene jesu radna mjesta gdje osim mogućega profesionalnog izlaganja zračenju zaposlenika postoji i realna mogućnost onečišćenja urbanog okoliša, uglavnom sustavom odvodnje, antropogenim radionuklidima (Andreić, 2009).

Jedan od važnih rezultata istraživačkih projekata koji su se provodili u EU jest pojmovni model pod nazivom LUCIA1 (Prlić i sur., 2010; Andreić, 2009) čija je svrha bila s pomoću validiranog modela rasprostiranja radionuklida kroz urbani sustav odvodnje ocijeniti doseg koji ostvaruju radionuklidi ispušteni odvodom između ostalog i iz jedinica nuklearne medicine.

Trenutačno se u Institutu za medicinska istraživanja i medicinu rada provodi tehničko-istraživački projekt razvoja modela dozimetrijskog i stvarnog Global Positioning System & General Packet Radio Service pozicioniranja otpadnih radionuklida. Projekt se provodi zbog analize mogućega medicinskog radioaktivnog otpada.

Andreić (2009) napominje problem manjka postrojenja za odlaganje medicinskog otpada, te analizira da u RH trenutačno postoji jedno proizvodno, ciklotronsko postrojenje koje proizvodi kratkoživuće izotope za medicinske namjene, 18-FDG2 za PET/CT3 dijagnostiku. Zasad ne postoji proizvodno postrojenje niti bilo kakvo drugo industrijsko postrojenje koje bi u tehnološkom procesu rabilo otvorene izvore ionizirajućeg zračenja.

Zbog toga se profesionalna izloženost otvorenim izvorima ionizirajućeg zračenja može uračunati u ukupno životno izlaganje ionizirajućem zračenju isključivo radnicima koji s takvim izvorima zračenja rade za potrebe medicine (Hasanbašić, 2005). Za vrijeme manipulacije medicinskom opremom za injektiranje tim se radnicima može na radnome mjestu dogoditi i akcidentalno ozračivanje (vanjsko i unutarnje) koje se nikako ne smije pripisati cjelokupnoj populaciji stanovništva kao što je to bio slučaj s dozimetrijskim opisom nesreće u Černobilu 1986 (Prlić i sur., 2010).

Problem izloženosti opće populacije ionizirajućem zračenju Izlaganje bolesnika otvorenim izvorima ionizirajućeg zračenja u dijagnostičke svrhe smatra se opterećenjem općeg stanovništva jer se bolesna osoba smatra članom opće populacije. Njezino dodatno ozračivanje u dijagnostičke medicinske svrhe ulazi u proračun opće opterećenosti antropogenim ionizirajućim zračenjem u dijagnostičke svrhe cjelokupnog stanovništva jedne zemlje (Hasanbašić, 2005). Statistički uzorak stanovništva koje se u suvremenoj dijagnostici podvrgava dijagnosticiranju s pomoću radionuklida velik je i svakim se danom značajno povećava, dijelom zbog mogućnosti uvida u funkciju tijela uporabom moderne slikovne tehnologije detekcije ionizirajućeg zračenja, a dijelom zbog povećanoga zdravstvenog standarda zemlje (Prlić i sur., 2010).

Kako se u nuklearnoj i radionuklidnoj dijagnostici i endokrinologiji rabe radionuklidi injektirani u unutrašnjost tijela pacijenta, za potrebe procjene izloženosti zračenju dozimetrijski je potrebno izvršiti proračune izlaganja unutarnjem, a ne vanjskom ozračenju ljudskog tijela (tijela bolesnika) (Prlić i sur., 2010).

STRU

ČNI R

AD86



Za dozimetrijske proračune opterećenosti zračenjem u dijagnostičke svrhe rabe se modificirani postupci dozimetrijskih izračuna za unos radionuklida gutanjem i/ili udisanjem.Godišnje se u RH uporabom radionuklida u dopuštenoj godišnjoj ukupnoj aktivnosti (tablica 1) dijagnostički obradi između 30.000 i 35.000 bolesnika (Prlić i sur., 2010).

Kontrolom kvalitete medicinskih pretraga i provedbom programa kvalitete u bolnicama u RH u području primjene dijagnostike i liječenja s pomoću otvorenih izvora ionizirajućeg zračenja ustanovljeno je da postoji dio bolesnika (stanovništva) kojima je konačni rezultat dijagnostičkog pregleda “b. o.” – bez osobitosti. To statistički znači da su oni primili zračenje, nisu bolesni i odlaze svojim kućama puno ranije od stvarno bolesnih ljudi noseći u sebi još uvijek aktivne radionuklide (Knežević i sur., 2009).

Hrvatska uvozi sve radionuklide potrebne za provedbu terapije i dijagnostike ionizirajućim zračenjem. Zbog te činjenice moguće je izraditi okvirnu procjenu ukupne količine aktivnosti radionuklida koja se uveze u RH (30) i prema broju bolesnika od interesa (stanovnika koji su obavili preglede) procijeniti aktivnost utrošenu za jedan pregled jednog bolesnika (tablica 5). Također je moguće prema minimalnim količinama aktivnosti potrebne za jedan kvalitetni dijagnostički pregled bolesnika proračunati koliko je bolesnika bilo moguće pregledati nabavljenim količinama aktivnosti i tada taj broj pregleda (bolesnika) uvrstiti u proračun. Pretpostavka je da se ukupna količina nabavljene aktivnosti potroši na dijagnosticiranje bez iznimaka i bez otpada što u praksi nije slučaj, jer uvijek nešto aktivnosti propadne u procesu pripreme bolesnika. Prema procjeni količine aktivnosti koja se nužno i minimalno potroši na dijagnosticiranje jednog bolesnika izračunava se unutrašnje ozračivanje – dozimetrija. Unutarnja dozimetrija, izračun efektivne doze unutarnjeg ozračenja vrlo je složen mjeriteljski i proračunski proces temeljen na modelima unosa, dinamici rasprostiranja radionu klida u tijelu i težinskim faktorima tkiva u kojima se radionuklid fiziološki nakuplja. Jednostavnim procjenjivanjem nije moguće voditi računa o vrsti i tipu dijagnostičke pretrage niti samo o pojedinoj vrsti radionuklida potrebnoj za ciljanu pretragu. U RH za sada ne raspolažemo prihvatljivim statističkim podacima. Uzimajući sve navedeno u obzir, moguće je otprilike (ali sa zadovoljavajućim faktorom sigurnosti s obzirom na ulazne podatke), procijeniti “izloženost” stanovništva RH unutarnjem ozračivanju radionuklidima u medicinske svrhe. Vrijednost efektivne doze po stanovniku RH koju on primi zbog izloženosti medicinskim dijagnostičkim pretragama u kojima se rabi injektiranje radionuklida u bolesnika ne revidira ukupno dozno opterećenje za potrebe nuklearnih medicina, endokrinologija i radioimunoloških laboratorija.

Uz pretpostavku da su sve tražene i za uvoz odobrene godišnje količine aktivnosti radionuklida za 2010. godinu (tablica 1) stvarno uvezene i da stvarno budu utrošene za dijagnostiku tada će tijekom jedne godine utrošena količina biti aktivnost raznih radionuklida (antropogenih i nekih iz prirodnih nizova) ukupne aktivnosti 36.192 GBq + 2 x 20.000 GBq za PET/CT = 76.192 GBq. Procijenjeni, maksimalni broj bolesnika u RH koji se interno ozrači tijekom dijagnostičkih postupaka uporabom otvorenih izvora ionizirajućeg zračenja u jednoj je godini 30.000 do 35.000 ljudi (bolesnika) (Prlić i sur., 2010).

S obzirom na to da je to značajan statistički uzorak opće (uglavnom odrasle) populacije RH, za njega je moguće proračunati efektivnu dozu i temeljem nje izraziti statističku kolektivnu efektivnu dozu opterećenosti medicinskim unutarnjim ozračenjem za ukupnu populaciju RH.

STRU

ČNI R

AD87



Tablica 1. Popis kliničkih i općih bolnica u RH u kojima se izvodi terapija i/ili samo dijagnostika s pomoću otvorenih izvora ionizirajućeg zračenja

Naziv bolničke ustanove u RH

Naziv klinike, odjela, zavoda, djelatnosti

Zbroj aktivnosti svih radionuklida odobrenih za nabavu i trošenje u 2010./GBq

1 Klinička bolnica Osijek Odjel za nuklearnu medicinu 20894,653+20000*

2 Opća bolnica PulaDjelatnost za nuklearnu medicinu 300

3 KBC RijekaZavod za nuklearnu medicinu 2080

4 KB Split Odjel za nuklearnu medicinu 1705,09

5

Zdravstvena ustanova opća bolnica Šibensko-Kninske županije

Služba za nuklearnu medicinu

451,9074

6 Opća bolnica Varaždin Odjel za nuklearnu medicinu 430,42

7Opća bolnica Zadar

Služba za radioterapiju i nuklearnu medicinu

114

8KB “Sestre milosrdnice”

Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu

1327,094

9KBC Zagreb

Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja

7249,0658

10 KB “Dubrava” Odjel za nuklearnu medicinu 1640

11 Poliklinike MedikolPET/CT centri (Zagreb, Split) 2 x 20000**

Izvor: Rad autora prema

NEIONIZIRAJUĆE ZRAČENJEMeđunarodno društvo za zaštitu od zračenja, neionizirajuće zračenje naziva dio elektromagnetskog spektra koji u primarnoj interakciji s tkivima ne ionizira atome i molekule materije. Neki od primjera prethodno navedene definicije neionizirajućeg zračenja su ultraljubičasto zračenje, vidljiva svjetlost, infracrveno zračenje i radiovalovi kao što su mikrovalovi i radiofrekvencije (Petrović, 2016; Goldoni, 1993).

Prethodno navedeni autor navodi pojavu elektromagnetskih valova u prirodi u vrlo širokom frekvencijskom pojasu. Naime elektromagnetska polja jačeg intenziteta mogu nastati kao posljedica prirodnih električnih fenomena (Goldoni, 1993).

STRU

ČNI R

AD88



Ultraljubičasto zračenje Dio elektromagnetskog spektra koji obuhvaća valne duljine od 100 do 400 nm naziva se ultraljubičasto zračenje (eng. Ultraviolet – UV). Ljudska populacija svakodnevno je izloženo prirodnim UV zračenjima, te ista ta zračenja uzimaju se u obzir prilikom izrade raznih zaštitnih standarda (Kulčar, 2010).

Zbog svojih fizikalnih osobina UV zračenje nalaz se na graničnom području između ionizirajućeg i neionizirajućeg dijela elektromagnetskog spektra. Nastavno, zbog svoje visoke energije fotona, UV zračenje izaziva snažnu interakciju sa živom tvari. Koža i oči su posebice osjetljivi organi na UV zračenja (Grubić, 2005).

Upravo zbog opasnosti koju može nanijeti čovjeku, u medicini se koriste samo umjetni izvori UV zračenja, kao što su živine lampe (niski, srednji i visoki tlak živne pare) i fluorescentne cijevi (Goldoni, 1993).

Fluorescentne lampe koriste se u dijagnostici i terapiji kožnih bolesti i za kozmetičke svrhe, a prema Goldoni (1993) one mogu također emitirati elektromagnetske valove različitih valnih duljina.

Osiguranje radnog mjesta koje prethodi upravljanju s UV zračenjem ključno je u procesu (Hadnađev-Kostić i sur., 2012). Pojava refleksije od glatkih i sjajnih površina mora biti odstranjena, dok se svako osoblje u prostoriji treba zadržavati što je manje moguće, te što dalje od direktnog snopa zračenja. Također, preporuča se izbjegavanje kontakta očima s izvorom zračenja (Goldoni, 1993).

Laseri Za razliku od UV zračenja laseri koriste snažnu i usmjerenu struju svjetla. To su uređaji koji emitiraju koherentnu struju, a čiji su primarni učinci na tkiva termalnim termo-akustički i fotokemijski. Ponajprije se misli na organe kao što su koža i oko, no čak i sekundarni učinci koji mogu nastati zbog neispravnog rukovanja aparaturom ne smiju biti zanemareni. Električni šok, ozljede kao posljedice eksplozije lučnih lampi, opekline, respiratorni incidenti samo su neki od sekundarnih učinaka koji mogu imati trajan utjecaj na zdravlje (Gajski, 2007).

Procjena zdravstvenog rizika od primjene lasera uvjetuje procjenu tri aspekta, pri čemu je prvi fizikalna osobina lasera, potom karakteristika radnog okoliša i posljednje, izobrazba osobe koja se koristi laserom, odnosno osobe koja ulazi u zonu laserskog zračenja (Perić i Perković, 2012).

Infracrveno zračenje Medicinske svrhe korištenja infracrvenog zračenja, odnosno IC, su dijagnostičke i terapijske. Za potrebe dijagnostike koriste se uređaju koji detektiraju emitirano zračenje te uređaji koji potom, istovremeno emitiraju i primaju IC zračenje (Perić, 2007).

U dijagnostici se IC zračenje koristi kod zračenja valnih duljina od 1.100 nm., odnosno blisko IC zračenje. Česti slučajevi su bolesti krvožilnog sustava, klinička termografija i termovizija gdje se detektira temperaturna distribucija na koži detekcijom IC zračenja.

STRU

ČNI R

AD89



Za potrebe terapije, IC se često koristi kod zagrijavanja tkiva, i to površinskog, jer nije u mogućnosti prodrijeti duboko u kožu.

Mikrovalovi i radiofrekvencije Mikrovalovi (MV) i radiofrekvencije (RF) obuhvaćaju opseg frekvencije od 300 kHz do 300 Ghz. Mikrovalovi i radiofrekvencije predstavljaju mogući zdravstveni rizik unatoč tome što se koristi u terapijske svrhe. Naime u ozračenom biološkom tkivu, MV i RF energija najvećim se dijelom pretvara u toplinu. Apsorbirana toplinska energija nejednoliko je raspoređena u organizmu zbog različitih dielektiričkih osobina pojedinih tkiva. Zbog toga mogu nastati neočekivano teška oštećenja dubokih tkiva i organa koji ne posjeduju mehanizme za odvod topline, a bez znakova općeg pregrijavanja organizma (Matoničkin, 2007).

Potencijalne mjere zaštite pacijenata od MV i RF zračenja u medicini trebaju obuhvatiti educirano osoblje, koje mora biti upoznato s mogućim štetnim učincima, a terapijske indikacije potrebno je svesti na najnužnije. Potom, preporuča se ne ozračivati područje glave i vrata, te ne ozračivati djecu i starije osobe. Potrebno je oprezno postupati s osobama koje uzimaju analgetike i narkotike, te napomenuti pacijentima da prije terapije sa sebe skinu sve ukrasne predmete od metala (Matoničkin, 2007).

ZAKLJUČAK Uređaji koji se primjenjuju u dijagnostici i terapiji moraju imati potpunu dokumentaciju o izlaznoj snazi uređaja i svim ostalim tehničkim podacima relevantnima za upravljanjem i za siguran rad s pacijentima.

Oprema mora imati mogućnost regulacije izlazne snage, tako da se s minimalnim emitiranjem dobiju dijagnostički vrijedni rezultati koji minimalno utječu na zdravlje pacijenata. Prethodno uvjetuje da osoblje koje upravlja ovim strojevima mora imati zavidno znanje i vještine upravljanja kako bi se zaštitili pacijenti.

Pacijente je potrebno upućivati na dijagnostike i slične terapije samo kada je to uistinu nužno i kada postoje prave medicinske indikacije. Visoki intenziteti ovih zračenja mogu uvelike oštetiti zdravlje pacijenata.

Osoblje koje upravlja strojevima također je izloženo zračenju, no smatra se da pritom ne postoji osobiti zdravstveni rizik. Postoje slučajevi trajnih ozljeda fizioterapeuta koji su često i nepotrebno bili izloženi ultrazvuku, te se preporuča izbjegavati takve prakse, te koristiti zračenje i pripadajuću aparaturu samo kada je to uistinu nužno kako bi se osigurala zdravstvena sigurnost djelatnika i pacijenata.

STRU

ČNI R

AD90



LITERATURA1. Andreić, Ž. (2009). Problematika svjetlosnog onečišćenja.

2. Dželalija, M. (2011). Ionizirajuće zračenje u biosferi. Kemijsko-tehnološki fskultet, Sveučilište u Splitu.

3. Gajski, D. (2007). Osnove laserskog skeniranja iz zraka. Ekscentar, (10), 16-22.

4. Goldoni, J. (1994). ‘Zaštita od neionizirajućih zračenja u medicini’, Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 45(2), str. 175-187.

5. Grubić, L. (2005). Effect of ultrasound desintegration on aggregation and brewer’s yeast (Saccharomyces uvarum) autolysis efficency (Doctoral dissertation, Prehrambeno-biotehnološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu).

6. Hadnađev-Kostić, M. S., Vulić, T. J., Zorić, D. B., & Marinković-Nedučin, R. P. (2012). The influence of the UV irradiation intensity on photocatalytic activity of ZnAl layered double hydroxides and derived mixed oxides. Chemical Industry and Chemical Engineering Quarterly/CICEQ, 18(2), 295-303.

7. Hanžek, B., & Franić, Z. (2010). Dragutin Mayer i Božo Metzger-velikani znanosti o zračenju i zaštite od zračenja u Hrvatskoj. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 61(4), 498-498.

8. Hasanbašić, D., Rukavina, D., Sofradžija, A., Obralić, N., & Saračević, L. (2005). Utjecaj ionizirajućeg zračenja na pojavu mikronukleusa u limfocitima konja. Zbornik radova VI Simpozija HDZZ, 227-232.

9. Knežević, B., Golubić, R., Milošević, M., Matec, L., & Mustajbegović, J. (2009). Zdravstveni djelatnici u bolnicama i stres na radu: istraživanje u Zagrebu. Sigurnost: časopis za sigurnost u radnoj i životnoj okolini, 51(2), 85-92.

10. Kulčar, R. (2010). Kolorimetrijska analiza i parametri stabilnosti UV-termokromnih boja.

11. Matoničkin, G. (2007). Elektromagnetski valovi u nastavi fizike. diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu, Prirodoslovno-matematički fakultet, Zagreb.

12. Perić, A. (2007). „Spektralne karakteristike veštačkih izvora UV zračenja–solarijumi “. Prirodoslovno matematički fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, diplomski rad, Novi Sad.

13. Perić, M., & Perković, I. (2012). Zračenje glave i vrata i komplikacije u usnoj šupljini.

14. Petrović, K. (2016). Mjerna i regulacijska tehnika: Infracrvena termografija–pravi izbor za redovito održavanje (I. dio). Kemija u industriji: Časopis kemičara i kemijskih inženjera Hrvatske, 65(1-2), 110-113.

15. Prlić, I., Surić Mihić, M., Mrčela, I., Cerovac, Z., Marović, G., Golubović, D.,... & Hajdinjak, M. (2010). Izloženost stanovništva u Hrvatskoj otvorenim izvorima ionizirajućeg zračenja-radioizotopima u medicini. Arhiv za higijenu rada i toksikologiju, 61(Supplement), 69-78.

16. Sušanj, J., & Milotić, B. (2005). O NEIONIZANTNOM ZRAČENJU NAVIGACIJSKOGA RADARA. NAŠE MORE: znanstveno-stručni časopis za more i pomorstvo, 52(5-6), 195-205.

STRU

ČNI R

AD91



Documents

STRUČNO INFORMATIVNO GLASILO HRVATSKOG DRUŠTVA …