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Stroke ischemico nella fase acutaSilvia Manetti
U.O. Medicina Generale
Ospedale del Casentino
Caso clinico
Donna di 84 anni al domicilio in presenza del figlio presentaemiparesi destra, deviazione della rima buccale (ore 16.00).
Il figlio la conduce in 30 minuti al PS Bibbiena (ore 16:30),durante il trasporto il quadro peggiora con sopore, afasia,emiplegia destra e sguardo deviato verso sinistra.
Al PS Bibbiena è attivato immediatamente ilPercorso Stroke tramite Centrale Operativa118. NIHSS 19, GCS 10/15, PA 170/100mmHg, sat 95%aa, fc 100 AR, stick glicemico100 mg/dL, TC 36°C, posizionato accessovenoso, all’ECG FA a fvm 100/minuto nonnota.
In anamnesi ipertensione arteriosa,diverticolosi del colon senza emorragia, nonstoria di traumi, autonoma, vive sola, nonha allergie, non ha mai fumato. Terapiadomiciliare: Ramipril.
Attivazione dal PS Bibbiena della CentraleOperativa 118 e partenza immediata conMedico del 118 verso il PS del San Donato.
• NIHSS: 11 item con score a 3 o 4 punti (42 punti totali)• NIHSS = 0 esame normale
• NIHSS 1-7 deficit neurologici lievi
• NIHSS 8-14 deficit moderati
• NIHSS > 15 deficit gravi• http://nihss-neurosapienza.trainingcampus.net
Tempo di somministrazione 7-10 minuti
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
Una campagna sistematica di informazione sull’ictus cerebrale rivolta allapopolazione generale e, in particolare, a gruppi di soggetti a rischio, èraccomandata mediante l’uso di mezzi di comunicazione di massa siatradizionali (televisione, radio, quotidiani, opuscoli, riunioni) che attraverso isocial media (facebook, twitter od altri).In attesa dei mezzi di soccorso non è raccomandato alcun interventoterapeutico domiciliare, se non – nei casi che lo richiedano – per favorire lapervietà delle vie aeree e la normale respirazione.
Attivazione dei mezzi di Soccorso immediata
Definizione di TIA e Ictus
Definizione TIA Working Group (2002): breve episodio di disfunzioneneurologica causato da una ischemia focale cerebrale o retinica con sintomiclinici con durata inferiore ad 1 ora e senza segni di infarto acuto&
Definizione classica (OMS) di TIA: improvvisa comparsa disegni e sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo,attribuibile ad insufficiente apporto di sangue della duratainferiore a 24 ore
Definizione di Ictus: difetto neurologico, che duraoltre 24 h causato da una alterazione del flussosanguigno che rifornisce una parte del SNC e chedetermina infarto
&Albers GW, Caplan LR, Coull BM. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002; 347: 1713-1716
DEFINITION AND EVALUATION OF TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK
A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease
AHA/ASA 2009(Stroke. 2009;40:2276-2293.)
Breve episodio di disfunzione neurologica causato da una ischemia cerebrale focale non associato
ad una lesione cerebrale permanente
Per il trasporto mediante 118 in Ospedale dotato di Unità Neurovascolare, il Gruppo ISOSPREAD suggerisce l’attivazione del Codice Ictus in presenza delle condizioni temporali e cliniche favorevoli all’esecuzione di procedure di rivascolarizzazione.Il Codice Ictus è definito da:- esordio dei sintomi da non oltre 4 ore;- età superiore ai 18 anni;- Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale positiva (CPSS).
Attivazione del Codice Ictus
Trasporto al PS di Ospedale dotato di Stroke Unit
Nel sospetto clinico di ictus è raccomandato, indipendentementedalla gravità del quadro clinico, il trasporto immediato al ProntoSoccorso dell’Ospedale dotato di Unità Neurovascolare (Stroke Unit)più vicino.
L’ictus è una emergenza medica che richiede il ricovero immediatonel Centro Ictus dell’Ospedale più vicino, come indicato daConsensus e Linee Guida.
Il paziente con ictus va sempre ricoverato, perché è solo con leindagini eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamentediagnosticare sede e natura del danno cerebrale, oltreché preveniree curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie emetaboliche ed iniziare precocemente un appropriato programmariabilitativo, laddove richiesto.
Arrivo al PS dell’Ospedale San Donato (ore 17:30)
Attacco ischemico transitorio TIA
In caso di attacco ischemico transitorio èraccomandato il rapido invio al ProntoSoccorso di Ospedale dotato di UnitàNeurovascolare (Stroke Unit) pervalutazione diagnostica ed eventualericovero.
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥4) e/ofibrillazione atriale e/o stenosicarotidea, il Gruppo ISO-SPREADsuggerisce il ricovero ospedaliero.
TIA
Score• Basso <4• Medio: 4-5• Alto: 6-7Le indagini strumentali dibase vengono effettuatesempre nelle prime 24ore (ECG, esami ematici,ecocardiogramma,ecodoppler TSA).Le altre indagini sarannoeseguite entro unasettimana in regimeambulatoriale o in regimedi ricovero
Stroke Unit
L’Unità Neurovascolare (Stroke Unit) costituiscel’elemento centrale della catena assistenzialeall’ictus cerebrale acuto, rappresentando lastruttura dedicata all’interno della quale:
a) si sviluppano operativamente le competenzesulla patologia vascolare cerebrale in faseacuta;
b) si intraprendono quelle più propriamenteriabilitative il più precocemente possibile;
c) si stabiliscono le basi per l’inizio di quelfondamentale processo che va sotto la comunedefinizione di prevenzione secondaria, la qualerappresenta lo strumento più idoneoattualmente conosciuto per la riduzione dellerecidive.
Stroke Unit
E’ raccomandato che tutti i pazienti con ictus acuto siano ricoveratipresso una struttura di degenza rappresentata dall’UnitàNeurovascolare (Stroke Unit).
Stroke Unit di I livello
L’Unità Neurovascolare (Stroke Unit) di I Livello si caratterizza per lapresenza, in area di degenza dedicata per pazienti con ictus, di:
- competenze multidisciplinari (compreso personale specializzato perl’erogazione di procedure di eco-colorDoppler dei tronchi sovra-aorticie dei vasi intracranici e di procedure ecocardiografiche, incluse oesistenti nel contesto della struttura);
- di norma almeno un neurologo dedicato per turno lavorativo epersonale infermieristico esperto;
- possibilità di monitoraggio di almeno un posto letto;
Stroke Unit di I livello- riabilitazione precoce (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale);
- terapia fibrinolitica endovenosa;
- pronta disponibilità neurochirurgica (anche in altra sede con supporto tecnologicotelediagnostico);
- disponibilità h24 di TC cerebrale e/o angio-TC con apparecchio volumetrico multistrati
ad almeno 16 strati e/o RM encefalo, RM DWI, angio-RM;
- collegamento operativo con le SU livello superiore per invio immagini e consultazione
(telemedicina);
- collegamento operativo (protocolli condivisi di valutazione del danno e della disabilita,
di indicatori di processo riabilitativo e di esito) con il territorio e con una o piu strutture
riabilitative.
Stroke Unit di II-III livello
L’Unità Neurovascolare (Stroke Unit) di II e IIIlivello deve trattare almeno 500 casi/anno di ictuse, oltre a quanto previsto per i centri ictus di Ilivello, deve garantire i seguenti standard:
- unità di norma a conduzione neurologica;
- personale dedicato h 24;
-il personale medico e infermieristico haformazione specifica e percorso di inserimentoadeguato
Stroke Unit di II-III livello
- neuroradiologia h24/7 con: TC volumetrica multistrato a 64 strati,con programmi di ricostruzione angiografica e perfusionale;apparecchio da 1,5 Tesla per RM, RM-DWI, RM-PWI e angio-RM conpacchetto per rapida effettuazione;
- interventistica endovascolare con camera con angiografo digitale conarco a C e con Flat Pannel (h24/7 o reperibilità);
-almeno la metà dei letti sono semintensivi monitorizzati
- neurochirurgia (h24/7 o reperibilità);
- chirurgia vascolare (24/7 o reperibilità);
- trombectomia meccanica (urgenza), stent extra- ed intracranico;
-embolizzazione di malformazioni AV, aneurismi (urgenza ed elezione);
- endoarterectomia (urgenza);
- craniotomia decompressiva;
- clipping degli aneurismi.
Trombolisi
La paziente arriva al PS dell’Ospedale del San Donato alle 17:30(stroke Unit I livello) (1 ora e 30’ dall’esordio dei sintomi)
La NIHSS è invariata (19), GCS 10, la pressione arteriosa è170/100 mmHg, sat O2 95% in aria ambiente, temperaturacorporea 36°C, FC 105 AR, stick glicemico 120 mg/dL, peso 65Kg
TrombolisiAlla TC cranio diretta è evidenziata area ipodensa in territorio dell’arteriacerebrale media sinistra (estensione <1/3 del territorio dell’ACM sinistra)
Alle 18:30 in Radiologia TC viene iniziata la trombolisi (2 ore e 30’ dall’esordiodei sintomi)
DOOR to NEEDLE 60 minuti
Trombectomia rescue
Viene eseguito lo studio angioTC che mostra occlusione della ACM sinistra M1.
La paziente viene trasferita all’Ospedale delle Scotte, alle 21.00 sono eseguiti studio angiografico e trombectomia per disostruzione di M1 sinistra.
Trombectomia è stata eseguita 5 ore dall’esordio dei sintomi
Trombectomia rescue (DRIP and SHIP)
La paziente rientrava criteri per la trombectomia rescue: NIHSS >6 e Rankin prima dei sintomi < o =2
Monitoraggio nelle prime 48 ore e diagnostica eziopatogenetica dello stroke ischemico
Dopo la trombectomia, la paziente presentava miglioramento del deficit sensitivo-motorio dell’emilatodestro e del linguaggio, la NIHSS veniva rivalutata 7.
Dopo 24 ore veniva introdotta terapia con ASA 300 mg, per 48 ore rimaneva monitorizzata nella StrokeUnit di Siena.
La TC cranio di controllo mostrava area ischemica lievemente incrementata in territorio di ACM sinistra
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO: EZIOPATOGENESI
Aterosclerosi: • Trombosi murale• Ulcerazione o rottura della
placca con emboli• Emorragia intraplaccaOrigine cardioembolica:• Trombi murali• Valvulopatie• Aritmie (FA)• Emboli paradossi• mixoma atriale
Lacunare, coagulopatie(deficit proteina S), vasculiti(LES), S. da iperviscosità, emoglobinopatie, droghe iniettabili
Indeterminate
Eziopatogenesi e trattamento di prevenzione delle recidive
• Aterotrombosi 60-65%
• Cardioembolici 15-20%
• Lacunari 20%
Durante la degenza vengono eseguiti gli esami per la ricercaeziopagenetica dell’ictus
Inizia la prevenzione secondaria con educazione allo stile di vita,abolizione del fumo, controllo dei fattori di rischio vascolare, terapiacon statina
Stroke cardioembolico
Forame ovale pervio
Stenosi dei tronchi sovraaortici
Stenosi > o = 50%: emodinamiche
Stenosi <50%: non emodinamiche
Trombofilia
Dissecazioni delle arterie carotidi o cerebrali
Ictus criptogenetico
Diagnostica strumentale per definizione eziopatogenetica
Ecocardiogramma TT e TE
Monitoraggio elettrocardiografico prolungato
Ecodoppler TSA
Completamento diagnostico con angioTC e RMN
La paziente aveva fibrillazione atriale non precedentementenota
All’ecocolordoppler cardiaco: cardiopatia ipertensiva, atriosinistro dilatato, FE conservata
All’ecodoppler dei tronchi sovraaortici TSA segniateromasici lievi senza lesioni stenosanti carotidee.
Rientro in Stroke Unit di I livello e trasferimento in reparto di Medicina di competenza territoriale
La paziente è stata trasferita in III giornata in Neurologiadel San Donato e in VI giornata in Medicina a Bibbiena.
La TC cranio di controllo in VI giornata ha mostratopetecchie non confluenti in area ischemica.
HI 1: petecchieHI 2: petecchie confluentiPH 1: ematoma <30% della lesione e senza significativo effetto massaPH 2: : ematoma >30% della lesione e con significativo effetto massa
La NIHSS era 7, si osservavarecupero del linguaggio conresidua ipostenia emilatodestro e disartria lieve, nondeficit di deglutizione.
Introdotto NOAC in VIIgiornata e ricontrollata dopo48 ore TC che mostrava l’areaischemica in assenza diinfarcimenti emorragici.
Ha proseguito il programmadi friabilitazione ed è statadimessa con prosecuzione adomicilio della fisioterapiacon recupero completo.
Sintesi didattica caso clinico
E’ raccomandata una campagna di informazione della popolazione generale per il prontoriconoscimento dei segni-sintomi di stroke e l’attivazione immediata del Soccorso-Emergenza Territoriale tramite 118 (TIME IS BRAIN)
L’ictus è un’emergenza medica che richiede il trasporto al PS più vicino dell’Ospedaledotato di Stroke Unit e il ricovero in Stroke Unit
La Rete dell’Emergenza consente per una patologia tempo-dipendente di recuperarel’area cerebrale di penombra ischemica attraverso le tecniche di rivascolarizzazione confibrinolisi e con procedure endovascolari
Con le indagini eseguibili in regime di ricovero possono essere rapidamente diagnosticatesede e natura del danno cerebrale,
Durante il ricovero si devono prevenire e curare eventuali complicanze cardiache,respiratorie e metaboliche con stabilizzazione emodinamica, respiratoria e limitando laneurotossicità (iperglicemia, febbre)
Deve essere iniziato precocemente durante il ricovero un appropriato programmariabilitativo.
Sintesi didattica caso clinico
Devono essere eseguiti gli esami diagnostici per la definizione eziopatogenetica e il relativo trattamento con inizio delle strategie di prevenzione delle recidive
In caso di attacco ischemico transitorio è raccomandato il rapido invio al ProntoSoccorso di Ospedale dotato di Unità Neurovascolare (Stroke Unit) per valutazionediagnostica ed eventuale ricovero.
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥4) e/o fibrillazioneatriale e/o stenosi carotidea, è suggerito il ricovero ospedaliero (ISO-SPREAD).
Tutti i pazienti con ictus devono essere ricoverati in Stroke Unit.
Le Stroke Unit sono di I-II-III livello e sono caratterizzate dalla presenza di personalemedico, infermieristico e di riabilitazione, e da tecnologia adeguatamentespecializzati, dalla possibilità di monitoraggio, dalla disponibilità della terapiafibrinolitica, endovascolare e chirurgica (neurochirurgia e chirurgia vascolare)
