Stomatološko liječenje bolesnika s HIV bolestiDobro je poznato da zdravlje usne šupljine može imati

dalekosežne posljedice na opće zdravlje organizma. Zbog toga

se dužna pozornost mora pokloniti stomatološkom liječenju

bolesnika s HIV-bolesti. Mnogim bolesnicima s HIV-bolesti

oralno zdravlje nije na vrhu liste prioriteta zbog čega dolaze

stomatologu u hitnim stanjima i s jako zapuštenim ustima.

S druge strane, mnogi bolesnici s HIV-bolesti su, zahvaljujući

antiretrovirusnoj terapiji, jako dobrog općeg zdravlja te su

zainteresirani za najsloženije zahvate koje suvremena stoma-

tologija nudi. Međutim, veliki broj bolesnika s HIV-bolesti nije

u mogućnosti dobiti adekvatnu stomatološku zaštitu zbog

neopravdanog straha i/ili neznanja stomatologa.

Kod planiranja stomatološkog liječenja bolesnika s HIV bolesti

treba uzeti u obzir opće zdravstveno stanje, rizik za progresiju

bolesti i očekivano preživljenje. Kao i s ostalim bolesnicima

koji boluju od kronične i potencijalno smrtonosne bolesti,

plan terapije diktiraju:

::: opće zdravstveno stanje bolesnika

::: sposobnost bolesnika da podnese stomatološki zahvat

::: omjer rizika i koristi zahvata na cjelokupno zdravlje bole-

snika.

Redoslijed terapijskih postupaka isti je kao i u općoj populaciji

– ukloniti bol, povratiti funkciju, spriječiti daljnje širenje bolesti

i osigurati optimalnu estetiku.

Modificiranje stomatološke terapije samo zbog HIV-bolesti,

posebice u bolesnika koji imaju samo pozitivan nalaz antitijela

na HIV, nije ni medicinski ni etički opravdano i predstavlja

diskriminaciju.

Antibiotska profilaksa

U bolesnika s HIV-bolesti antibiotike treba upotrebljavati

oprezno jer imaju veću sklonost za razvoj nuspojava, pose-

bice u kasnijim stadijima bolesti. Ordiniranje antibiotika prije

stomatološkog zahvata samo zbog činjenice da imaju HIV-

bolest ili smanjenih vrijednosti CD4+ i CD8+ nije indicirano.

Osim toga, nekritično ordiniranje antibiotika povećava rizik

za razvoj oportunističkih infekcija kao što je kandidijaza. An-

tibiotska profilaksa se ordinira u sljedećim slučajevima:

::: Bolest srca za koju je indicirana antibiotska profilaksa

neutropenija – vrijednosti neutrofila ispod 500 stanica/

mm3.

::: Kod ordiniranja antibiotske profilakse treba slijediti stan-

dardne preporuke koje vrijede i za opću populaciju (American

Heart Association, 1997).

Prije početka bilo kojeg zahvata preporučuje se isprati usta

antiseptikom (klorheksidin glukonat) kako bi se smanjio broj

patogenih mikroorganizama u usnoj šupljini.

Lokalna anestezija

Primjena lokalne anestezije nije povezana s diseminacijom

intraoralnih infekcija. Međutim, provodnu anesteziju trebalo

bi izbjegavati u bolesnika s povećanim rizikom za krvarenje

ili nedavnom epizodom produljenog krvarenja. U takvim

slučajevima preporučuje se infiltracijska ili intraligamentarna

anestezija.

Parodontološka terapija

Iako struganje i poliranje korijenskih površina može uz-

rokovati prolaznu bakterijemiju, nije zabilježeno da takva

bakterijemija uzrokuje sistemske komplikacije (tresavicu,

povišenu temperaturu) u većem postotku nego u zdravoj

populaciji.

Mr.sc. Vlaho Brailo,

04

Zavod za oralnu medicinu Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Ordiniranje oralnog antiseptika (klorheksidin glukonat) dan

prije i 7 dana nakon parodontološke terapije još će više smanjiti

mogućnost pojave sistemskih komplikacija.

Endodontska terapija

Endodontski zahvati u bolesnika s HIV-bolesti, pod uvjtom da

su izvedeni prema pravilima struke, nemaju veći rizik od razvoja

komplikacija (bol, oteklina) nego zahvati u općoj populaciji.

Ukoliko dođe do navedenih komplikacija, one se po svom

intenzitetu ne razlikuju od onih u zdravoj populaciji te se

rješavaju analgeticima i po potrebi antibioticima. Pažljivom

instrumentacijom kanala, bez prodora instrumenta u peri-

apikalno područje, još se više smanjuje mogućnost pojave

postoperativne boli i otekline.

Oralnokirurški zahvati

Oralnokirurške zahvate treba izvesti s minimalnom traumom

tkiva kako bi se što je moguće više smanjila diseminacija mi-

kroorganizama iz usne šupljine u okolna tkiva.

Prije zahvata treba provjeriti koagulaciju s obzirom da je au-

toimuna trombocitopenija poznata komplikacija HIV-boles-

ti. Ovo se posebice odnosi na bolesnike u uznapredovaloj

fazi HIV-bolesti kada se svakako preporučuje konzultirati

nadležnog liječnika prije zahvata.

Ekstrakcije se mogu rutinski izvoditi kada su vrijednosti

trombocita iznad 50 x 109/L. Što se tiče postoperativnog

tijeka i cijeljenja rana, praćenjem velikog broja bolesnika s

najrazličitijim oralnokirurškim zahvatima (ekstrakcija, alveo-

tomija, apikotomija, operacija režnja, ugradnja implantata)

nije primijećeno otežano cijeljenje niti povećana učestalost

postoperativne boli u odnosu na zdravu populaciju, čak ni u

bolesnika s jakom imunosupresijom.

Konzervativni i restorativni zahvati

::: općeg zdravstvenog stanja

::: motivacije bolesnika

::: mogućnosti dolaska na zakazane termine

::: mogućnosti bolesnika da podnese planirane zahvate

::: financijskih mogućnosti bolesnika.

Preventivna skrb

Održavanje dobre oralne higijene je od presudnog značaja

u smanjenju rizika za razvoj oralnih komplikacija. Smanjeno

lučenje sline povećava rizik za razvoj karijesa. Lokalni faktori

kao što su bakterije i gljivice mogu biti djelomično odgovorni

za brži razvoj parodontne bolesti u nekih bolesnika.

Zbog toga bi bolesnici trebali odlaziti na stomatološke kon-

trole najmanje svakih šest mjeseci. Bolesnici s CD4+ manjim

od 100 i bolesnici s oralnim lezijama na kontrole bi trebali

odlaziti svaka tri mjeseca, a po potrebi i češće. Potrebno je

dati upute za oralnu higijenu i ordinirati oralni antiseptik,

posebice bolesnicima s parodontnom bolesti ili preboljelim

nekrotizirajućim ulceroznim parodontitisom te ordinirati

preparate flora. Bolesnicima koji se žale na suhoću usta, kao

i onima s povećanom sklonosti karijesu, treba izraditi udlagu

za aplikaciju floridnih preparata.

Na kraju, još jednom valja naglasiti da rutinsko stomato-loško

liječenje ne predstavlja rizik za zdravlje bolesnika s HIV-bolesti.

Većina bolesnika s HIV-bolesti redovito uzima terapiju i kon-

trolira svoju bolest te sama činjenica da imaju HIV-bolest

nikako nije razlog za drugačiji terapijski pristup. Provođenjem

standardnih mjera osobne zaštite (nošenje rukavica, maske i

zaštite za oči) i kontrole infekcije u ordinaciji, rizik transmisije

bolesti na osoblje i ostale bolesnike gotovo da ne postoji.

LITERATURA

American Academy of Oral Medicine. Clinician`s guide to

treatment of HIV-infected patients. 2001 BC Decker inc

Dental Alliance for AIDS/HIV Care (DAAC): Principles of Den-

tal Management for the HIV-infected Dental Patient 2000

http://www.critpath.org/daac/

Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Mal-

vitz DM.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Guidelines for infection control in dental health care settings

MMWR Recomm Rep. 2003; 52(RR-17): 1-61.

Konzervativni i restorativni

zahvati se rade bez ograničenja, kao

i u zdravoj populaciji. Bolesnicima treba

izložiti i objasniti sve raspoložive terapijske

opcije s njihovim prednostima i nedostac-

ima. Na odluku o izboru terapijske opcije

ne smije utjecati činjenica da bolesnik ima

HIV-bolest nego se ona kao i u zdravoj

populaciji donosi na temelju:

Dr.sc. Snježana Židovec Lepej,

08

Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Zagreb

Određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove u Hrvatskoj

UvodRezistencija na antiretrovirusne lijekove jedan je od najvažnijih

problema s kojima se susrećemo pri liječenju HIV-bolesti.

Stručnim riječnikom rezistenciju definiramo kao smanjenu

osjetljivost HIV-a tipa 1 na lijekove u laboratorijskom modelu

kultivacije. Jednostavnije rečeno, pojavom rezistencije virus u

organizmu osobe koja živi s HIV-om prestao je biti osjetljiv

na lijekove tj. određena kombinacija lijekova prestala je biti

učinkovita. Nakon pojave rezistencije, potrebno je promijeniti

kombinaciju antiretrovirusnih lijekova i odabrati novu na koju

je virus još osjetljiv.

Kako nastaje rezistencija?Nastanak rezistencije virusa na antiretrovirusne lijekove pov-

ezuje se s nedostatnom suradljivosti bolesnika tj. s neredovitim

uzimanjem lijekova.

Neredovito uzimanje lijekova dovodi do smanjenja kon-

centracije pojedinih antiretrovirusnih lijekova u organizmu.

Takva smanjena koncentracija antiretrovirusnih lijekova nije

dostatna da zaustavi umnožavanje HIV-a tipa 1. Nepotpuno

zaustavljanje umnožavanja HIV-a tipa 1 u organizmu vrlo se

brzo može dokazati određivanjem viremije u plazmi. Naime, u

bolesnika koji neredovito uzimaju lijekove i kod kojih koncen-

tracija lijekova nije dostatna da zaustavi virusno umnožavanje,

u plazmi će se komercijalnim RT-PCR testom moći dokazati

mjerljiva viremija (broj kopija HIV-1 RNA po mililitru plazme

bit će veći od 50). Pojava mjerljive viremije u plazmi bolesnika

koji uzimaju antiretrovirusne lijekove pokazuje da je došlo do

razvoja rezistencije virusa na lijekove.

Čimbenici koji dovode do nastanka rezistencije su brojni i

heterogeni. Nedostatna suradljivost bolesnika koji uzimaju

antiretrovirusne lijekove povezuje se sa socijalnim pitanjima,

većim brojem tableta koje je potrebno uzeti tijekom dana kao i s

toksičnošću samih lijekova. Nedostatna koncentracija antiret-

rovirusnih lijekova koja pogoduje nastanku rezistencije može

biti uzrokovana i uzimanjem pogrešne doze lijekova, lošom

apsorpcijom i brzim klirensom lijeka iz organizma, neadekvat-

nom aktivacijom lijeka u organizmu, interakcijama s drugim

lijekovima te različitim genetičkim čimbenicima bolesnika.

Brojna su istraživanja pokazala da postoje važni preduvjeti

dobre suradljivosti bolesnika. Neki od važnijih čimbenika

suradljivosti su:

(1) primjena antiretrovirusnih lijekova u jednoj ili dvije doze

dnevno

(2) bolesnik vjeruje u vlastitu sposobnost redovitog uzimanja

lijekova

(3) život s drugim osobama

(4) podrška partnera

(5) podatak o ranijoj oportunističkoj bolesti ili kasna HIV-

bolest

(6) bolesnik vjeruje da je antiretrovirusno liječenje

učinkovito

(7) bolesnik vjeruje da će neredovito uzimanje lijekova dovesti

do rezistencije i neuspjeha liječenja.

Kako odrediti rezistenciju?Danas su nam dostupne tri vrste testa za određivanje rezis-

tencije virusa na antiretrovirusne lijekove: (1) genotipizacijski

testovi, (2) fenotipski testovi i (3) virtualni fenotip. U rutinskim

laboratorijima za molekularnu dijagnostiku danas se najčešće

koriste genotipizacijski testovi.

Američka uprava za hranu i lijekove (Food and Drug Adminis-

tration, FDA) i Europska agencija za lijekove (European Agency

for the Evaluation of Medicinal Products, EMEA) odobrili su

dva genotipizacijska testa: TRUGENE HIV-1 Genotyping kit

(Bayer Corporation, Business Group Diagnostics, 511, Benedict

Avenue, Tarrytown, SAD, sada u procesu preuzimanja i

formiranja nove tvrtke Simmens Medical Solutions Diag-

nostics, USA) i ViroSeq HIV-1 Genotyping System (Celera

Diagnostics, Alameda, CA, USA).

Određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove odne-

davno je dostupno i u Hrvatskoj. U Laboratoriju za molekularnu

dijagnostiku Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

određuje se rezistencija na antiretrovirusne lijekove genotip-

izacijskim testom Trugene HIV-1 Genotyping Kit.

TRUGENE HIV-1 Genotyping kit i pripadajući kompjuterski

program OpenGene DNA Sequencing System primjenjuje

se za detekciju mutacija genoma HIV-a tipa 1 u genima za

proteazu i reverznu transkriptazu koje su povezane s rezisten-

cijom na određene antiretrovirusne lijekove. Geni za proteazu

i reverznu transkriptazu kodiraju sintezu virusnih enzima koji

predstavljaju glavne ciljne strukture antivirusnih lijekova. Mu-

tacije povezane su rezistencijom na antiretrovirusne lijekove

otkrivaju se sekvenciranjem RT-PCR produkta koji odgovara

regijama proteaze i reverzne transkriptaze u genomu virusa

nakon čega slijedi usporedba dobivene sekvence s divljim

tipom virusa kao referentnim standardom. Kompjuterski će

program otkriti promjene u strukturi genoma virusa koji je

izoliran iz bolesnika tj. mutacije od kojih su neke povezane

su s rezistencijom na antiretrovirusne lijekove.

Nalaz genotipizacijskog testa nam daje popis antiretrovirusnih

lijekova te interpretaciju rezultata genetičke analize virusa tj.

podatak o tome da li je virus rezistentan ili osjetljiv na pojedine

lijekove. Rutinski genotipizacijski testovi daju nam informaciju

o rezistenciji na nukleozidne analoge inhibitore reverzne tran-

skriptaze (zidovudin, didanozin, zalcitabin, lamivudin, stavu-

din, abakavir, tenofovir, foskarnet), nenukleozidne inhibitore

reverzne transkriptaze (nevirapin, delavirdin, efavirenc) i in-

hibitore proteaze (sakvinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir,

amprenavir, lopinavir u kombinaciji s ritonavirom) (slika 1.

primjer nalaza genotipizacijskog testa za rezistenciju).

Komercijalne genotipizacijske testove moguće je modificirati

i dopuniti tako da nam daju i informaciju o rezistenciji na

inhibitor ulaska virusa u stanicu tj. entfuvirtid.

Rezultati određivanja rezistencije na određene antiretrovi-

rusne lijekove omogućava ciljanu i učinkovitiju antiretrovi-

rusnu terapiju.

Pozitivna klinička korisnost genotipizacijskih testova za

određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove dokazana

je u brojnim kontroliranim retrospektivnim i prospektivnim

istraživanjima (VIRADAPT, CPCRA 046, ARGENTA) (1-4).

Navedena su istraživanja bolje rezultate antiretrovirusnog

liječenja (temeljem primjerice učinkovitosti supresije virusne

replikacije) u bolesnika kod kojih su pri izboru antiretrovi-

rusnih lijekova korišteni rezultati genotipizacijskih testova

za određivanje rezistencije na antiretrovirusne lijekove u us-

poredbi s empirijskim liječenjem HIV-bolesti.

Kada je potrebno odrediti rezistenciju?Smjernice za određivanje rezistencije HIV-a na antiretrovirusne

lijekove propisuju tri ekspertna tima:

(1) Euroguidelines group for HIV-1 resistance (Euroguide-

lines)

(2) International AIDS Society –USA Panel (IAS-USA)

(3) the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV-1

infection convened by the Department of Health and Human

Services (DHHS) (ref. 5-8).

Najnovije preporuke ovih ekspertnih timova prikazani su u

Tablici 1. Sva tri ekspertna tima preporučuju određivanje rezis-

tencije na antiretrovirusne lijekove u HIV-bolesnika kod kojih je

liječenje bilo neuspješno. U Hrvatskoj se rutinsko određivanje

rezistencije na antiretrovirusne lijekove također primjenjuje

u dijagnostičkoj obradi bolesnika kod kojih liječenje nije bilo

uspješno tj. kod kojih je usprkos primjeni lijekova viremija u

plazmi bila mjerljiva dok se kod drugih kategorija bolesnika za

sada ne primjenjuje.dan prije i 7 dana nakon parodontološke

terapije još će više smanjiti mogućnost pojave sistemskih kom-

plikacija.

Tablica 1. Preporuke o testiranju rezistencije na antiretrovirusne lijekove u različitim grupama HIV-om zaraženih osoba

Osobe koje su zaražene HIV-om tipa 1 manje od 1 godine

EuroGuidelinesGrupe HIV-omzaraženih osoba

DHHS IAS-USA

Preporučuje se testiranje Testirati ako je zaražena osobakoja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji većaod 5 odnosno 10%

Preporučuje se testiranje

Osobe koje su zaražene HIV-om tipa 1 manje od 1-2 godine

Preporučuje se testiranje Testirati ako je zaražena osobakoja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji većaod 5 odnosno 10%

Preporučuje se testiranje

Osobe koje su zaražene HIV-om tipa 1 manje od 2 godine

Testirati ako je zaražena osobakoja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji većaod 5 odnosno 10%

Testirati ako je zaražena osobakoja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji većaod 5 odnosno 10%

Testirati ako je zaražena osobakoja je izvor infekcije imala rezistentne mutacije ili ako je seroprevalencija u zemlji većaod 5 odnosno 10%

Post-ekspozicijska profilaksas antiretrovirusnim lijekovima

Preporučuje se testiranje Panel nije donio odluku Panel nije donio odluku

HIV-bolesnici kod kojih jeantiretrovirusno liječenjebilo neuspješno

Preporučuje se testiranje Preporučuje se testiranje Preporučuje se testiranje

Trudnice Preporučuje se testiranje ako je trudnica viremična (mjerljivaHIV-1 RNA u plazmi) ili ako se započinje odnosno mijenja antiretrovirusno liječenje

Preporučuje se testiranje ako je trudnica viremična (mjerljivaHIV-1 RNA u plazmi) ili ako se započinje odnosno mijenja antiretrovirusno liječenje

Preporučuje se testiranje ako je trudnica viremična (mjerljivaHIV-1 RNA u plazmi) ili ako se započinje odnosno mijenja antiretrovirusno liječenje

HIV-om zaražena djeca Preporučuje se testiranje ako je majka bila viremična i bila liječena u vrijeme poroda

Panel nije donio odluku Panel nije donio odluku

(ref. Vandame et al, 2004; US Department of Health and Human Services, 2005; Hirsch et al, 2003)

Reference: 1. Clevenbergh P, Durant J, Halfon P, del Giudice P, Mondain V, Montagne N, Schapiro JM, Boucher CA, Dellamonica P (2000) Persisting long-term benefit of genotype-guided treatment for HIV-infected patients failing HAART. The Viradapt Study: week 48 follow-up. Antivir Ther 5: 65-70.2. Durant J, Clevenbergh P, Halfon P, Delgiudice P, Porsin S, Simonet P, Montagne N, Boucher CA, Schapiro JM, Dellamonica P (1999) Drug-resistance geno-typing in HIV-therapy: the VIRADAPT randomised controlled trial. Lancet 26: 215-219.3. Baxter JD, Mayers DL, Wentworth DN, Neaton JD, Hoover ML, Winters MA, Mannheimer SB, Thompson MA, Abrams DI, Brizz BJ, Ioannidis JP, Merigan TC (2000) A randomized study of antiretroviral management based on plasma genotypic antiretroviral resistance testing in patients failing therapy. CPCRA 046 Study Team for the Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. AIDS 14: F83-93.4. Cingolani A, Antinori A, Rizzo MG, Murri R, Ammassari A, Baldini F, Di Giambenedetto S, Cauda R, De Luca A (2002) Usefulness of monitoring HIV drug resistance and adherence in individuals failing highly active antiretroviral therapy: a randomized study (ARGENTA). AIDS 16: 369-379.5. Vandamme AM, Sonnerborg A, Ait-Khaled M, Albert J, Asjo B, Bacheler L, Banhegyi D, Boucher C, Brun-Vezinet F, Camacho R, Clevenbergh P, Clumeck N, Dedes N, De Luca A, Doerr HW, Faudon JL, Gatti G, Gerstof J, Hall WW, Hatzakis A, Hellmann N, Horban A; Lundgren JD, Kempf D, Miller M, Miller V, Myers TW, Nielsen C, Opravil M, Palmisano L, Perno CF, Phillips A; Pillay D, Pumarola T, Ruiz L, Salminen M, Schapiro J, Schmidt B, Schmit JC, Schuurman R, Shulse E, Soriano V, Staszewski S, Vella S, Youle M, Ziermann R, Perrin L (2004) Updated European recommendations fo the clinical use of HIV drug testing. Antivir Ther 9: 829-848.6. US Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. October, 20057. Hirsch MS, Brun-Vezinet F, Clotet B, Conway B, Kuritzkes DR, D’Aquila RT, Demeter LM, Hammer SM, Johnson VA, Loveday C, Mellors JW, Jacobsen DM, Richman DD (2003) Antiretroviral drug resistance testing in adults infected with human immunodeficiency virus type 1: 2003 recommendations of an International AIDS Society-USA Panel. Clin Infect Dis 37: 113-128.

Trugene HIV-1 Genotyping kit

Primjer rezultata genotipizacijskog

testa za rezistenciju

Irena Hrstić, KBC Rebro, Zagreb

14

Istovremena infekcija i virusom Hepatitisa C i virusom Humane imunodeficijencije

Uvod

Kvaliteta života i preživljenje, kao i smanjenje učestalosti

klasičnih oportunističkih infekcija osoba zaraženih virusom

humane imunodeficijencije (HIV), značajno je popravljena

uvođenjem vrlo djelotovornog antiretrovirusnog liječenja

(HAART, engl. highly active antretroviral treatment). Istovre-

mena zaraza, koinfekcija, hepatitis C virusom (HCV) danas

se smatra oportunističkom infekcijom potonjih pojedinaca

s obzirom da bolesti jetre i pridružene komplikacije pridon-

ose povećanju pobola i smrtnosti. Nadalje, HCV/HIV koin-

fekcija vrlo je česta najviše iz razloga što se obje zaraze pre-

nose na isti način. Hrvatska za sada, na sreću, ima mali broj

koinficiranih osoba, oko 15% (1).

Progresija bolesti

Progresija HCV-bolesti u HCV/HIV koinficiranih: mnoga

klinička ispitivanja ukazuju da HIV-koinfekcija uvjetuje bržu

progresiju HCV-bolesti nego u pojedinaca zaraženih samo

HCV-om. Koinficirani pojedinci imaju dva puta veću vje-

rojatnost razvoja ciroze kao i šest puta veću vjerojatnost

nastanka komplikacija ciroze jetre (2). Nadalje, potencijalno

štetno djelovanje lijekova koji se koriste u HAART-u može

biti pojačano pri postojanju koinfekcije.

Progresija HIV-bolesti u HCV/HIV koinficiranih: vrijedi i ob-

ratno, HCV-zaraza može utjecati na progresiju HIV-bolesti

u koinficiranih. Najčešće se zamjećuje sporiji oporavak CD4

stanica nakon započinjanja antiretrovirusnog liječenja, brža

progresija u HIV-bolest kao i povećana smrtnost od njezinih

komplikacija (3).

Nije nevažno spomenuti da neka klinička ispitivanja ne

potvrđuju ranije navedeno, ali nedvojbena je činjenica da se

liječenje HCV-zaraze svakako preporučuje u HCV/HIV koin-

ficiranih.

Postavljanje dijagnoze

::: HIV-pozitivnih s pozitivnim anti-HCV

::: HIV-oboljelih s neobjašnjivom kroničnom bolesti jetre i

negativnim anti-HCV, posebno u imunokompromitiranoj

skupini

::: HIV-oboljelih sa sumnjom na akutnu HCV-zarazu.

Kod svakog koinficiranog bolesnika, a prije početka liječenja,

potrebno je odrediti HCV-genotip i količinu virusnih čestica

u krvi te pažljivo procjeniti svrsishodnost i sigurnost even-

tualnog liječenja u odnosu na moguću štetnost, kao i

Osobe zaražene HIV-om rizična su skupina za zarazu HCV-om

te se u svih njih primarno preporučuje probir. Početni dijagnostički test

čini određivanje protutijela na HCV (anti-HCV), tzv. serološka

dijagnostika. Molekularna dijagnostika, određivanje HCV RNA,

preporučuje se u:

mogući razvoj komplikacija HCV ili HIV-bolesti u slučaju

neliječenja.

Prije terapijska procjena ne razlikuje se značajno od „samo“

HCV-zaraženih. Specifičnost je u procjeni eventualno prisut-

nih oportunističkih infekcija, određivanju CD4 stanica kao

i određivanju HIV RNA. Biopsiju jetre, radi procjene težine

jetrenog oštećenja, svakako se preporučuje učiniti ukoliko

za nju ne postoje kontraindikacije.

Liječenje

Cilj liječenja HCV-zaraze u koinficiranih istovjetan je kao i u

oboljelih od monoinfekcije, postizanje dugotrajno (6 mjeseci

i više) nemjerljive količine virusa u serumu nakon završenog

liječenja. Danas, opće prihvaćeni protokol liječenja HCV-

zaraze podrazumijeva kombinaciju pegiliranog interfero-

na-alfa i ribavirina. U lipnju ove godine Europska komisija

prihvatila je primjenu PEGINTRONATM (Schering-Plough

corp.) i REBETOLA® (Schering-Plough corp.) u liječenju do

tada neliječenih bolesnika s HCV/HIV koinfekcijom.

Tijekom dva klinička ispitivanja liječenja kombinacijom s

PEGINTRONOM, kod većeg broja bolesnika postignuta je

dugotrajna eliminacija HCV-zaraze u usporedbi s liječenjem

kombinacijom sa standardnim oblikom interferona-alfa

(4,5). Ne manje važno, potvrđena je i pozitivna povezanost

između rano postignute eliminacije virusa, nakon 12 tjedana

liječenja, s vjerojatnosti postizanja dugotrajne eliminacije vi-

rusa iz seruma. Uobičajeni protokol liječenja podrazumijeva

PEGINTRON 1,5 mcg/kg u obliku potkožne injekcije jedan-

put tjedno i REBETOL 800-1200 mg na usta svakodnevno.

Dužina liječenja ovisi o genotipu HCV-zaraze te o količini

virusa u krvi neposredno prije početka liječenja:

::: kod bolesnika s genotipom 2 i 3, kao i genotipom 1, ali s

nižom količinom virusa, liječenje traje 24 tjedna

::: kod bolesnika s genotipom 4 i genotipom 1, ali s većom

količinom virusa, liječenje traje 48 tjedana.

Važno je za napomenuti da se liječenje u navedenom razdo-

blju provodi samo u pojedinaca koji su nakon 12 tjedana

terapije postigli ili potpunu eliminaciju virusa ili barem

značajno smanjili količinu virusa u krvi.

Neželjene reakcije liječenja

Oba lijeka imaju mnogobrojne neželjene reakcije, stoga se

odustajanje ili prekid liječenja zamjećuje u većem postot-

ku kod HCV/HIV koinficiranih nego u pojedinaca s HCV-

monoinfekcijom. Posebna pozornost daje se laboratorijskim

poremećajima (slabokrvnost, snižen broj leukocita ili trom-

bocita), razvoju depresije, konzumaciji nedozvoljenih

LITERATURA:

Seme, K., Poljak, M., Begovac, J. i sur.: Low prevalence of hepa-

titis C virus infection among human immunodeficiency vi-

rus type 1-infected individuals from Slovenia and Croatia.

Acta Virol 2002; 46:91-4.

Graham, C. S., Baden, L. R., Yu, E. i sur.: Influence of human

immunodeficiency virus infection on the course of hepa-

titis C virus infection: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2001;

33(4):562–9.

Greub, G., Ledergerber, B., Battegay, M. i sur.: Clinical pro-

gression, survival, and immune recovery during antiretro-

viral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C virus

coinfection: The Swiss HIV Cohort Study. Lancet 2000;

356(9244):1800–5.

Carrat, F., Bani-Sadr, F., Pol, S. i sur.: ANRS HCO2 RIBAVIC

Study Team. Pegylated interferon alfa-2b vs standard inter-

feron alfa-2b, plus ribavirin, for chronic hepatitis C in HIV-

infected patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2004

Dec 15; 292(23):2839-48.

Laguno, M., Murillas, J., Blanco, J.L., i sur.: Peginterferon alfa-2b

plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin

for treatment of HIV/HCV co-infected patients. AIDS. 2004;

18(13):F27-36.

Kristina Duvančić, dipl. soc. radnica

18

odnosa, stoga je u oba partnera prisutan izvjestan strah (kod

HIV-pozitivnog partnera da će prenijeti zarazu, a kod HIV-

negativnog da će biti zaražen).

U vezi u kojoj su partneri osobe različitog HIV-statusa HIV-

pozitivnoj osobi vrlo je teško reći spolnom partneru za HIV.

Mnogo je pitanja i misli koje neprestano prolaze glavom,

npr. kako reći partneru da sam pozitivan; što će moj part-

ner misliti o meni; hoću li biti prihvaćen ili odbačen? Osoba

zaražena HIV-om mora biti iskrena prema svojem partneru.

Iako je to težak i kompleksan zadatak, osoba mora biti

dovoljno hrabra da kaže istinu.

Od početka HIV-epidemije, veze u kojima su parovi osobe

različitog HIV-statusa pune su izazova. Ovakav tip veze iza-

zov je kako za same partnere, tako i za njihove pomagače,

a ono što je za njih karakteristično je da su često praćene

stresom, anksioznošću, strahom i brigom. Uvođenjem ARV-

a, smrtnost osoba oboljelih od HIV-bolesti u kratkom je

razdoblju značajno smanjena. No unatoč tomu, parovi se

i dalje suočavaju s brojnim poteškoćama: emocionalnim

reakcijama na dijagnozu, strahom o prijenosa HIV-a unutar

veze, pitanjima vezanima uz otkrivanje te skrb. Parovi se

također suočavaju s brojnim emocionalnim izazovima ve-

zanim uz korištenje terapije. To uključuje pridržavanje često

kompliciranog režima uzimanja terapije, neugodne nuspo-

jave lijekova koje mogu uzrokovati veće poteškoće od same

bolesti. Kod parova različitog HIV statusa često se javlja strah

da će lijekovi biti nepodnošljivi ili, pak, ako će biti podnošljivi,

da neće biti dovoljno efikasni (da će to utjecati na njihovu

sposobnost zadržavanja niske viremije).

Stres u vezama u kojima su partneri osobe različitog HIV-statusa

Znanstvene studije utvrdile su da je stres u vezama u ko-

jima su partneri različitog HIV-statusa u značajnom po-

rastu nakon što se jednom od partnera utvrdi HIV-bolest.

Studija vođena na University of Medicine and Dentistry of

New Yersey ustanovila je da je takvim vezama zajednička

Izazovi među parovima različitog HIV-statusa

Veza parova različitog HIV-statusa je veza u kojoj je jedan

partner HIV-pozitivan, a drugi HIV-negativan. To je veza

koja uključuje mnogo emocija i mnogo zabrinutosti te koja

prolazi kroz mnogo poteškoća. Pod stalnom je prijetnjom

mogućnosti zaraze negativnog partnera tijekom seksualnih

psihološka bol (distress) u vezi sa zlouporabom droge i alko-

hola.

Koji su uzroci stresa u vezama u kojima su partneri osobe različitog HIV-statusa?

Prijenos i skrb– parovima s oba HIV-negativna partnera u

interesu je ostati negativan. Statistički, većina parova diljem

svijeta je HIV-negativna, posebno u populacijama i regijama

koje nemaju visoku razinu seroprevalencije. Međutim, kod

parova u kojima je jedan partner HIV-pozitivan, a drugi HIV-

negativan, stvari su drugačije. Pozitivan partner je zabrinut

zbog mogućnosti zaraze negativnog partnera, dok negati-

van partner obično usredotočuje svoju pozornost na zdrav-

lje svog pozitivnog partnera. Ova razlika uzrokuje emocio-

nalne konflikte koji povećavaju stres unutar veze.

Kako se to dogodilo? - ako jedan partner postane poziti-

van tijekom veze, prvo goruće pitanje koje će drugi partner

imati je: kako se to dogodilo? Ako je novonastala infekcija

rezultat nezaštićenog seksa izvan veze ili posljedica dijeljenja

igala prilikom intravenoznog konzumiranja droga, postoji

mogućnost da partner nije znao za takva ponašanja. U tom

je slučaju stres, uzrokovan saznanjem dijagnoze, mješavina

osjećaja bijesa, izdaje, tuge…

Pretjerani oprez - u svakoj vezi u kojoj su parovi osobe

različitog HIV-statusa prisutna je briga oko mogućnosti pri-

jenosa HIV-a na negativnog partnera. Seksualno, par može

postati pretjerano oprezan ili, što je najgore, prekinuti svaki

seksualni ili intimni kontakt zbog straha od prijenosa infek-

cije. Kako je seksualna intimnost vrlo važna komponenta

svake ljubavne veze, bez nje veza pati te se kod oba partnera

intenziviraju osjećaji frustracije, žudnje, ljutnje…

Krivnja „preživjelog“ - krivnja može biti snažna i destruktivna

emocija. Ona se vrlo često javlja u situacijama kao što su

automobilska nesreća u kojoj jedna osoba preživi, a mnoge

ostale poginu. Tada preživjeli osjeća krivnju što je preživio.

U vezama parova različitog HIV-statusa negativan partner

može osjećati krivnju jer je ostao negativan, a krivnja raste

ako pozitivan partner oboli. U ekstremnim slučajevima

krivnje negativan partner želi da su oboje/obojica inficirana

jer bi obostrana infekcija smanjila krivnju i druge stresore

prisutne u vezi.

Želja za realizacijom roditeljstva - mnogi će parovi razma-

trati mogućnost da u određeno vrijeme zasnuju obitelj. U

vezama u kojima su partneri osobe različitog HIV-statusa

sama odluka može biti vrlo stresna zbog dodatne brige o

prijenosu HIV-a na negativnog partnera i na nerođeno di-

jete. Iako su istražene određene tehnologije pomoću kojih

se eliminira HIV iz sperme, pokušaj trudnoće predstavlja

rizik za takve parove.

Stres sam po sebi može biti barijera za uspješan odnos. Ali

izvjesne okolnosti koje se javljaju u vezama u kojima su part-

neri osobe različitog HIV-statusa

Prepreke i kako ih prevladati

Prepreke za uspješnu vezu osoba različitog HIV-statusa

Devedeset posto poteškoća koje pritišću vezu osoba

različitog HIV-statusa je isto kao i kod svih ostalih parova.

Međutim, preostalih 10 posto karakteristično je za takvu

vezu. Problemi koji su prisutni u takvim vezama su sljedeći:

Novac/zapošljavanje - financijski problemi zajednički su

svim vezama. Ali, uzrok financijskih problema u vezama u

kojima su partneri osobe različitog HIV-statusa je jedinst-

ven. Može se dogoditi da je pozitivan partner zbog uznapre-

dovale bolesti nesposoban za rad, da je ostao bez posla…

Takve situacije uzrokuju značajan stres, anksioznost i ljutnju

među partnerima. Kao dodatak stresu, pozitivan partner

može osjećati i krivnju zbog svoje nesposobnosti da pridon-

osi kućnom budžetu.

Otkrivanje/neotkrivanje HIV-statusa - nedoumica treba li

otkriti svoj ili partnerov HIV-status postaje problem kada

jedan partner želi otkriti svoj/partnerov status većem broju

ljudi od drugog partnera. U ovakvim situacijama jedno je

pravilo primjenjivo za sve parove: osim u situacijama medi-

cinske hitnosti i neizbježnosti, odluka o tome kada i kome

otkriti HIV-status treba biti HIV-pozitivnog partnera.

Ako se pozitivan partner protivi otkrivanju, tada negativan

mora poštivati njenu/ njegovu želju bez pitanja.

Razmjena medicinskih informacija - neke HIV-pozitivne os-

obe žele da njihovi partneri prisustvuju svakom liječničkom

pregledu, dok neki ne žele da se o njihovom zdravstvenom

stanju raspravlja pred drugima, za što HIV-negativni part-

neri ponekad neće imati razumijevanja i trebat će im neko

vrijeme da shvate taj osjećaj. Oni trebaju znati da je njihov

pozitivan partner zdravstveno u redu. Strah od nepoznatog

može biti vrlo snažan. Isključenost iz medicinskog dijela

života njihovih partnera razvija strah i sumnju, dvije emocije

koje mogu narušiti svaku vezu.

Razlike u seksualnoj ugodi i želji - u vezi osoba različitog HIV-

statusa bit će razlika povezanih sa seksom. Koliki rizik svaki

od partnera želi preuzeti? Koji će se tip sigurnijeg seksa prak-

ticirati? U kojim će seksualnim aktivnostima svaki partner

htjeti sudjelovati? Dobro pravilo koje se ovdje primjenjuje

je da ako bilo koji partner ne želi biti uključen u navedene

aktivnosti ili ne želi preuzeti rizik prakticiranjem nesigurnog

seksa, tada taj partner ima posljednju riječ. Bez obzira na to,

razlike u spolnom nagonu i preuzimanju rizika mogu postati

faktor razdvajanja u vezama osoba različitog HIV-statusa.

Strah od budućnosti - kao i kod drugih kroničnih bolesti,

i ovdje je prisutan strah povezan s izgledom pogoršanja

zdravlja u budućnosti. Negativan partner ponajprije si post-

avlja pitanja tipa: kada će pozitivan partner oboljeti, koliko

će dugo živjeti?

Mnoge prepreke i problemi koje postoje među partnerima

različitog HIV-statusa mogu se prevladati, a način se ne ra-

zlikuje u odnosu na druge veze - potreban je kontinuirani

rad i angažman obaju partnera. Psiholog Robert Remien iz

HIV Center for Clinical and Behavioral Studies in New York

City napravio je opsežnu studiju na stvarima s kojima se

suočavaju takvi parovi. Sve nas podsjeća da postoje načini

da se prođu loše stvari te da se uživa u dobrima. Evo neko-

liko njegovih ideja:

::: Nikad ne prestajte razgovarati o problemima u vezi s

kojima se suočavate. Podijelite svoje osjećaje bez obzira

na to koliko to osjetljivo ili bolno može biti. Dok je bol

kratkoročna, korist od otvorenog razgovora može imati du-

gotrajne učinke na vezu.

::: Uzmite u obzir mogućnost da potražite profesionalnu

pomoć kad god osjetite da bi to moglo pomoći. Bez obzira

na to je li riječ o individualnom savjetovanju, savjetovanju

parova ili oboje, može biti korisno imati nekog nepristranog

i kvalificiranog tko vam pomaže s vremena na vrijeme.

::: Iako je HIV-status značajna razlika između vas dvoje, ne

treba definirati vašu vezu. On je samo jedna od mnogih

karakteristika koja vas definira kao par te kao pojedince.

::: Brinite jedno o drugome. Svakoj je vezi potrebno da part-

neri pronađu način na koji će brinuti jedno o drugome, da

jedno drugo tretiraju s poštovanjem te da međusobno iska-

zuju emocije.

::: Zapamtite da volite jedno drugo. Na prvom je mjestu ra-

zlog zašto ste zajedno. Nemojte se bojati podsjećati jedno

drugo na to.

::: Planirajte kako otkriti nove načine erotiziranja vašeg

vođenja ljubavi. Napravite ga zabavnim. Smijte se više i

nemojte biti jako ozbiljni. Podijelite strahove i osjećaje o sig-

urnim načinima prakticiranja seksa.

Literatura:

Mark Cichocki, R. N., The Callenges of Serodiscordant Re-

lationships (http://aids.about.com/od/livingwithhiv/a/sero-

dis.htm

Raymond A. Smith, Couples (www.thebody.com/content/

art14009.html?ts=pf)

Beckerman, Nancy L., LCSW, DSW (2005), Couples of Mixed

HIV status, Clnical Issues and nterventions. The Haworth

Press, New York- London- Oxford.

Kako se nositi s

problemima?

Sanja Belak Kovačević, prof. psiholog

22

Prilagodba na kroničnu bolest- HIV-bolest

„Osjećao sam se kao da me netko opalio čekićem po glavi

“ – ova rečenica jedan je od brojnih načina kako pacijenti

opisuju svoje prve reakcije kada doznaju da boluju od HIV-a,

bolesti opasne po život.

Pitanja bez trenutnog odgovora prolaze pacijentu kroz gla-

vu: je li doktor siguran da je dijagnoza ispravna i ako je, što

mi je dalje činiti, hoću li biti vidljivo deformiran, hoće li me

boljeti, hoću li umrijeti, koliko vremena mi preostaje, što će

se dogoditi s mojom obitelji?

Kad osobe saznaju za dijagnozu, najčešće su u velikom šoku

i to im je najčešće prva rekacija.

Faze prilagodbe:

::: pokušava opisati niz reakcija koje slijede nakon otkrivanja

dijagnoze.

1. Faza je faza šoka, a pojavljuje se u nekom stupnju kod

svih kriznih situacija, no najizraženija je kada kriza dođe

neprevidivo.

Šok je neočekivana reakcija koju možemo opisati s tri krak-

teristike:

::: zatečenost

::: automatsko ponašanje

::: osjećaj odvojenosti od situacije (kao da je osoba promatrač

u nekoj situaciji, kao da se to ne događa njemu).

Faza šoka može trajati kratko vremensko razdoblje, a može

trajati i nekoliko tjedana.

2. Faza u odgovoru na dijagnozu je – faza sudara (dodir s

realnošću) - koja je okarakterizirana misaonom smušenosti,

dezorganizacijom te osjećajima gubitka, tuge, bespomoćnosti

i očaja. Tijekom ove faze ljudi se obično osjećaju preplavljeni

realnošću i izgledaju kao da nisu u mogućnosti razumno

razmišljati ili efektivno planirati s ciljem da riješe problem do

kojeg je došlo te poboljšati svoju situaciju.

Pošto su reakcije preplavljenosti spoznajom intenzivno

stresne, mnogi pacijenti počinju koristiti strategije izbjega-

vanja kako bi se suočili sa stresnom situacijom. Najčešće

je to strategija negiranja ili odbijanja (Crayle i Ditto, 1990).

Stanje odbijanja ili negiranje obilježava

3. Fazu koju nazivamo faza povlačenja. U ovoj fazi po-

jedinci ili negiraju postojanje zdravstvenog problema ili nje-

gov utjecaj na život. No ovakvo stanje stvari ne može dugo

trajati te realnost pomalo prodire. Bolest jednostavno ne

odlazi, eventualne dodatne dijagnoze i pretrage potvrđuju

prvotnu, simptomi se pogoršavaju i pacijenta stalno nešto

podsjeća na dijagnozu, npr. ljudi oko njega podsjećaju ga

da bolest postoji te da se trebaju napraviti neke prilagod-

be. Koristeći povlačenje kao bazu za operaciju, pacijenti

pokušavaju korak po korak doći u kontakt s realnošću, sve

dok se u cijelosti ne prilagode na svoje zdravstvne probleme

i njihove implikacije.

4. Faza prilagodbe na bolest je faza prihvaćanja bolesti s

novim režimom liječenja i ograničenja koji se očituju u prila-

godbi stila života.

Strategije izbjegavanja

Kroz proces prilagodbe osobe često koriste strategije izb-

jegavanja kako bi kontrolirale svoje emocionalne reakcije na

stresne situacije, naročito kada vjeruju da ne mogu promi-

jeniti danu situaciju (Lazarus, 1983). Ovaj pristup može biti

koristan u određenim okvirima. Rezultati istraživanja indici-

raju da pacijenti često beneficiraju psihološki kroz korištenje

strategija izbjegavanja rano u procesu suočavanja sa svojim

zdravstvenim problemima (Suls i Fletcher, 1985). No eksten-

zivno izbjegavanje može ubrzo postati maladaptivno za nji-

hovu fizičku i psihlošku dobrobit. Na primjer, kada hospital-

izirane osobe dobiju informaciju o svom stanju i mogućim

budućim rizičnim faktorima, oni pojedinci koji koriste iz-

begavanje u prevelikoj mjeri dobivaju ili usvajaju manje in-

formacija o svom stanju negoli oni koji koriste izbjegavanje

u manjoj mjeri (Shaw, Cohen, Doyle i Plesky, 1985). Pacijenti

često moraju odmah donositi velike odluke o svome tret-

manu. Kako će donijeti odluku racionalno kada nisu uspjeli

usvojiti (čuti) informaciju koju im je liječnih dao? Kasnije,

trebat će učiniti neke radnje kao bi unaprijedili svoju reha-

bilitaciju, smanjili mogućnost budućih zdravstvenih prob-

lema i prilagodili svoj životni stil, socijalne odnose i načine

zarađivanja. Prema Shotzu, faza povlačenja otvara put re-

alnosti dok pacijenti napreduju ka uspješnoj prilagodbi na

svoje stanje.

No ne reagiraju svi na isti način kada se suočavaju s krizom -

većina reagira šokom, neki su pak hladni i sabrani, drugi paral-

izirani od silne anksioznosti ili čak histerični (Silver i Wort-

man, 1980). Isto tako se većina ljudi osjeća bespomoćnima

i preplavljenima nakon šoka, dok neki ne. Mnogi se paci-

jenti ne oslanjaju previše na strategije izbjegavanja kako bi

se suočili sa stresom koji je uzrokovan teškim zdravstvenim

problemom u kojem su se našli.

Nekad osobe nemaju nikakvih emocija: “Popušio sam ciga-

retu, popio kavu i vratio se nazad na posao”. Kod ljudi koji

prvotno ne odreagiraju, emocije najčešće nastupe kasnije.

Događa se da osoba odreagira i emocionalnom otupljenošću,

zbunenošću, osjećajem nestvarnosti: “Vani je padala kiša, a ja

sam se osjećao potpuno uništeno i izolirano”, “Osjećao sam

se potpuno sam, a tlo pod mojim nogama se treslo”.

Reakcije na HIV-pozitivan nalaz nerijetko su tuga,

bespomoćnost, strah, strah od smrti, bijes: „Cijeli moj život

je uništen. Život mi se pretvorio u mrak. Bio sam ljut i mislio

sam, neću se ubiti jer su to očekivanja drugih, a ja ih ne želim

ispuniti - ja nisam smeće. I neću umrijeti od HIV-a! Osjećam

se tako bespomoćno - moj posao, partner, sve će nestati.

Gledao sam kroz prozor kako lišće pada sa stabala – u tom

trenutku prošla mi je misao da se ubijem. Imao sam osjećaj

da nisam dobar čovjek, ne dovoljno dobar za ljubavnu vezu.

Ja sam roba s greškom. Bojao sam se da ću izgubit ljude koji

su mi dragi. Bit će i teško da nađem partnera. Nanjeti ću

bol svojoj obitelji, bit će im teško nositi se s mojom bolešću,

upropastit ću im život. Još ću kratko živjeti. Za mene nema

budućnosti. Moj život je gotov.“

Možda začuđujuće, no ponekad je osoba koja dolazi po

HIV-pozitivan nalaz pripremljena na njega i dolazi samo po

potvrdu svojih sumnji: “Bio sam prilično siguran da sam HIV-

pozitivan, tako da mi je rezultat testa bio samo potvrda.

Dok sam čekao rezultat testa, shvatio sam da sam HIV-pozi-

tivan. Znam da se s HIV-om može živjeti, postoje lijekovi, to

je danas svakodnevnica. I was quite sure I was HIV positive,

so the result was just a confirmation.”

Zdravi ljudi imaju tendenciju da svoje zdravlje uzimaju „zdra-

vo za gotovo“. Očekuju da svoje dnevne aktivnosti i socijalne

uloge iz dana u dan obavljaju bez značajnijih prepreka

koje donosi bolest. Kada je zdravlje ozbiljno ugroženo, bilo

zbog ozlijede ili bolesti, svakodnevne aktivnosti osobe su

narušene. Bez obzira je li u pitanju privremeno ili kronično

stanje, prve faze u suočavanju su iste. No postoji važna ra-

zlika: za razliku od kratkoročnih prepreka koje uzrokuje

privremena bolest, kronični zdravstveni problemi najčešće

zahtijevaju da pacijent i njegova obitelj učine trajne prila-

godbe na ponašajnom, socijalnom i emotivnom planu.

Kad osobe spoznaju da imaju neku kroničnu bolest, mijenja

se njihov pogled na njih same i na njihov život. Planovi koje

su imali za budućnost, bilo sutra, za tjedan dana, godinu i

dulje, su pogođeni.

Mijenjaju se i veliki i mali planovi: jesu li planirali ići na put

ovaj vikend, možda će promijeniti svoje mišljenje o tome

sada! Jesu li se željeli oženiti/udati, imati djecu, jesu li željeli ići

na fakultet ili se baviti nekim specifičnim zanimanjem, npr.

biti plastični kirurzi, piloti i slično? Za mnoge se pacijente na-

kon dijagnoze ove ideje o budućnosti izblijede i promijene.

HIV je po život opasna bolest i kao takva ostavlja samog

pacijenta i njegove bližnje s mnogo nesigurnosti, jer često

nitko s apsolutnom sigurnošću ne može znati kakav će biti

tijek bolesti.

Što sve utječe na suočavanje sa

zdravstvenom krizom?

FAKTORI POVEZANI

S BOLEŠĆU

DEMOGRAFSKI

I OSOBNI FAKTOR

FAKTORI SOCIJALNE

I FIZIČKE OKOLINE

KOGNITIVNE

PROCJENE

ZADACI PRILAGODBE

VJEŠTINE SUOČAVANJA

Uzroci neizvjesnosti kod HIV-bolesti su:

::: progresija bolesti

::: suočavanje sa smrću i umiranjem

::: prognoza tijeka bolesti

::: reakcije značajnih drugih

::: efekt antiretrovirusne terapije

::: dugotrajne posljedice terapije

::: posljedice razotkrivanja serostatusa i kako se nositi s

time.

Teorija krize Kako se će se osoba prilagoditi na HIV-bolest koja predstav-

lja krizu i koji faktori na tu prilagodbu utječu, pokušava ob-

jasniti TEORIJA KRIZE (Moos, 1982).

Konceptualni model prikazuje da uspješnost prilagodbe

ovisi o procesu suočavanja koji pak ovisi o tri utjecaja koji

pridonose tom procesu, a to su: faktori povezani s bolešću, u

podlozi (background) i osobni faktori te fizički i socio-oko-

linski faktori.

Faktori povezani s bolešću koji otežavaju adaptaciju obolje-

lih od HIV-a predstavljaju prijetnju u smislu diskriminacije

i stigmatizacije koje im HIV-bolest donosi, što dovodi do

situacije da svoje zdravstvene probleme skrivaju od društva.

Tako zaraznost bolesti utječe na promjenu životnog stila,

što je najčešće vezano uz prilagodbu seksualnih navika, na

koju se također treba naviknuti. Često probleme u prila-

godbi stvaraju iritantne i sramotne promjene u tjelesnom

funkcioniranju, što se kod HIV-bolesti može povezati s

činjenicom da ponekad dolazi do promjene u izgledu pod

utjecajem lijekova (lipodistrofija). Antiretrovirusni lijekovi

imaju ozbiljne nuspojave te dovode do drugih zdravst-

venih problema (probava, masnoće u krvi, neurološki prob-

lemi, kognitivni problemi), što, naravno, također predstav-

lja otežavajuću okolnost na prilagodbu, kao i strogi režim

uzimanja lijekova koji još tada i utječu na promjenu sva-

kodnevnog životnog stila.

Osobni i demografski faktori

Osobe koje se dobro nose s kroničnim zdravstvenim prob-

lemima imaju psihološke i biheviornalne resurse da riješe

kronicitet ili dugotrajnost situacije, balansiraju nadu naspram

očaja i pronađu smisao i kvalitetu života (Diamond, 1983).

Često su to osobe čvrste ili otporne osobnosti koja im

omogućava da vide i dobre strane u teškoj situaciji: „ Lipo-

distrofija mi daje profinjen izgled lica“, „Sada na svijet gledam

drugačije, više sam kod kuće s djecom, vidim prirodu koju

prije nisam vidio, manje radim i više se posvećujem sebi i

relaksaciji“. Takve osobe održavaju svoje samopoštovanje i

opiru se osjećaju bespomoćnosti i beznađa.

Kako se osobe nose s bolešću također ovisi i o nekim de-

mografskim podacima, tako se, primjerice, žene lakše

prilagođavaju na ovisničku i pasivnu ulogu duže vremen-

sko razdoblje koje često nosi bolest, dok su muškarci aser-

tivni i neovisni po svojim ulogama koje najčešće u društvu

imaju, što se kosi s ulogama koje nosi bolest. Životni je vijek

također važan kod adaptacije, pa tako djeca često ne razu-

miju prirodu svoje bolesti, terapiju koju moraju uzimati i

dugotrajne učinke, te su njihove zabrinutosti usmjerene na

ograničenja koja im bolest nameće na njihove životne sti-

love i aktivnosti, strašne medicinske pretrage koje su iskusili

i moguće odvajanje od roditelja. Adolescenti, pak, razumiju

svoju bolest, ali njihova želja da budu kao vršnjaci dovodi do

toga da negiraju neke aspekte svoje bolesti.

Mladi odrasli ljudi, pak, žale jer možda nisu imali šanse da

ispune svoj život u smjeru kako su željeli - ženidba, djeca,

karijera, dok odrasli srednjih godina imaju osjećaj da su im

njihove uloge i životni stilovi narušeni te nisu uspjeli završiti

neke svoje životne zadatke – posao. Stariji ljudi, pak, mogu

žaliti što neće moći uživati u zasluženom životnom odmoru

koji su zaslužili dok su teško radili u životu i žrtvovali se.

Osobna vjerovanja također mogu otežavati prilagodbu, npr.

„ako me ništa ne boli, nisam ozbiljno bolestan“, naraočito

kod HIV-a koji dugo ne donosi nikakve ozbiljne probleme.

Fizički i socio-okolinski faktori

Prisutnost socijalne podrške u cjelini pomaže osobama da

se bolje nose sa svojom bolešću. Osobe koje su samci teže

se prilagođavaju, no također se može dogoditi da nas osobe

iz socijalne mreže miniraju lošim savjetima, a tu je i izolacija

uzrokovana diskriminacijom.

Primarni izvor podrške je obitelj, pa onda partneri, prijatelji,

susjedi i sl. Grupe samopomoći također pomažu u adap-

taciji jer omogućuju informcijsku i emocionalnu podršku.

Fizički aspekt okoline također može utjecati na uspješnost

prilagodbe na bolest, tako ako bolnica djeluje dosadno i

sputavajuće te depresivno na raspoloženje i moral osobe,

prilagodba će biti otežana. Ista takva situacija odnosi se i na

privatni životni prostor u kojem osoba boravi.

Ova tri utjecaja međusobno su povezana i mogu modi-

ficirati jedan drugoga. Tako osoba koja je više educirana

ili kulturološki višeg socijalnog statusa može lakše doći do

neke informacije ili pomagala koja su joj potrebna i sl.

Pretpostavka teorije krize je da suočavanje započinje s paci-

jentovom kognitivnom procjenom značenja ili važnosti

njegove bolesti za njegov/njezin život. S obzirom na ishod

te procjene, pojedinac formulira niz zadataka prilagodbe te

koristi različite strategije suočavanja kako bi se nosio s tim

zadacima.

Moos i Schaefer (1984, prema Aldwin, 2001) identifici-

rali su sedam glavnih adaptivnih zadataka kod suočavanja

s bolešću. Prva tri odnose se na samu bolest, a to su: 1)

nošenje s fiziološkim posljedicama bolesti, uključujući simp-

tome, bol i invalidnošću (nemogućnošću); 2) nošenje s tera-

pijom (strogi režim uzimanja, nuspojave) kao i s bolničkim

okruženjem; 3) razvijanje (uspostavljanje) i održavanje do-

brih odnosa sa zdravstvenim radnicima.

Sljedeća četiri zadatka su općenitija, a odnose se na:

1) održavanje neke vrste emocionalnog ekvilibrijuma

(ravnoteže)2) održavanje svijesti o sebi,

uključujući osjećaj kompetentnosti i stručnosti (znanja)

3) održavanje dobrih odnosa sa članovima obitelji i prijateljima

4) pripremanje za buduća kritična stanja.

Svi prolaze kroz sve zadatke, no relativna važnost pojedinog

zadatka ovisi o prirodi bolesti, osobnosti pacijenta i jedinst-

venog seta okolinskog okruženja, situacije.

I članovi obitelji moraju prolaziti kroz slične prilagodbe i

oni su jako važna pomoć pacijentu da postigne određeni

cilj. Pacijent čija obitelj sudjeluje u režimu terapije i tretma-

na, koja ga potiče da bude uporan i odgovara na njihove

potrebe na brižan i osjećajan način, znatno se uspješnije

prilagođava na svoje kronično stanje.

Strategije suočavanja s HIV-bolesti koje paci-jenti i njihovi bližnji koriste kako bi se nosili sa zadacima prilagodbe (prema Moos, 1982):

1. negiranje ili umanjivanje

2. traženje informacija

3. učenje kako si pružiti medicinsku pomoć

4. postavljanje konkretnih limitiranih ciljeva

5. traženje instrumentalne i emocionalne podrške

6. razmišljanje (uzimanje u obzir) o mogućim događajima

u budućnosti

7. nalaženje podnošljive perspektivu.

1. Negiranje ozbiljnosti situacije. Kao što smo već vidjeli,

ovaj pristup može biti koristan u ranim fazama prilagodbe

na zdravstveni problem. Pacijenti mogu imati koristi od ovog

pristupa ako ga koriste selektivno kako bi privremeno stavili

sa strane svoje emocije te kako bi sačuvali sebe od osjećaja

preplavljenosti te si dali vremena da orgniziraju svoje druge

resurse suočavanja.

2. Traženje informacija o bolesti i mogućnstima liječenja.

3. Učenje kako si pružiti medicinsku pomoć – ovaj pristup

daje osjećaj kontrole i osobne efektivnosti u odnosu na svo-

je zdrastveno stanje.

4. Određivanje konkretnih limitiranih ciljeva kao što su

vježbanje ili izlasci i druga socijalna okupljanja i održavanje

svakodnevne rutine koliko je to moguće. Kada se na ovaj

način osoba ponaša, pacijenti i njihovi bližnji imaju nešto

čemu se mogu nadati te mogućnosti za postizanje ciljeva

koje smatraju smislenima.

5. Tražiti instrumentalnu i emocionalnu podršku od obitelji,

prijatelja i drugih stručnjaka izražavanjem svojih potreba i

osjećaja.

6. Razmišljati o mogućim događajima i stresnim okolnos-

tima kako bi znali što se nalazi ispred, u budućnosti, te kako

bi bili pripremljeni za neočekivane poteškoće.

7. Nalaziti podnošljivu perspektivu u odnosu na zdravst-

veni problem i tretman tako što se nalazi dugotrajna svrha

ili značenje za bolest. Pacijentima je to najčešće religiozno

vjerovanje ili prepoznavanje pozitivne promjene koja je usli-

jedila kao posljedica bolesti.

Sve te strategije suočavanja su dobre za pojedine zadatke

te u kombinaciji jedne s drugima ako se koriste umjereno

(primjer izbjegavanja). Tako traženje informacija može

pomoći pacijentu da se bolje nosi sa simptomima bolesti, a

postavljanje ciljeva može mu pomoći da vježba i na taj način

svoje opće zdravstveno stanje održava boljim, smanjuju se

nuspojave lijekova, npr. masnoće u krvi.

Prilagodba je, dakle, proces stvaranja promjena za pacijenta

kako bi se konstruktivno prilagodio na životne okolnosti u

kojima se našao. I TAKVE PRILAGODBE MOGU POBOLJŠATI

KVALITETU ŽIVOTA UNAPRJEĐUJUĆI UČINKOVITO

PSIHIČKO, FIZIČKO I SOCIJALNO FUNKCIONIRANJE.

Literatura:

1. Aldwin, C. M. (1994): Stress, Coping and Development.

New York, The Gilford Press.

2. Sarafino, E. P. (1998): Health Psychology. New York, John

Wiley and Sons. Inc.

3. Chippindale, S., French, L. (2005): ABC AIDS - HIV coun-

selling and the psychosocial management of patients with

HIV or AIDS. Dostupno na: bmj.bmjjournals.com/cgi/con-

tentfull/322/7301/1533

Vlatka Matković, prof. rehabilitator

29

Kako ojačati prevenciju HIV-a?

Načela učinkovite prevencije HIV-aSvi HIV-preventivni programi moraju imati, kao svoje funda-

mentalno načelo, promociju, protekciju i poštivanje ljudskih

prava, uključujući i spolnu ravnopravnost.

HIV-preventivni programi moraju biti diferencirani i adap-

tirani na lokalnoj razini prema relevantnoj epidemiološkoj,

ekonomskoj, socijalnoj i kulturalnoj situaciji u kojoj se

implementiraju. HIV-preventivne aktivnosti moraju biti

temeljene na činjenicama koje su poznate i na onome što

se pokazalo učinkovitim. Investiranje u proširivanje znanja

treba podržati i ojačati. Svi HIV-preventivni programi mora-

ju biti sveobuhvatni, koristeći najrazličitije intervencije koje

su dokazano učinkovite.

HIV-prevencija je za život i stoga implementacije postojećih

intervencija kao i istraživanja i razvoj novih tehnologija zahti-

jevaju dugoročan i stalni napor prepoznavajući da su rezul-

tati vidljivi kroz duže razdoblje. HIV-preventivni programi

moraju biti sveobuhvatni, vidljivi na različitim razinama i in-

tenzivni kako bi se uspjelo postići dovoljno za promjene. Za-

jednica treba participirati u HIV-preventivnim programima

jer je njima i namijenjena i samo se njihovim uključivanjem

može postići potpuni učinak.

Ključne legislativne smjernice u prevenciji HIV-aOsigurati da su ljudska prava promovirana i poštivana te

da su poduzete mjere koje će eliminirati diskriminaciju i

boriti se protiv stigme. Izgraditi i provoditi ciljeve preven-

cije od strane cijelog društva, uključujući vladu, društva koja

su pogođena HIV-om, nevladine organizacije, vjerske orga-

nizacije, obrazovni sustav, privatni sektor i drugi.

Uključiti osobe koje žive s HIV-om u razvoj, implementaciju

i evaluaciju preventivnih strategija.

Djelovati na kulturne norme i vjerovanja prepoznavajući nji-

hovu ključnu ulogu koju mogu odigrati u podupiranju pre-

ventivnih mjera, ali i potencijalnom rasplamsavanju HIV-in-

fekcije i njenog prijenosa. Promovirati spolnu ravnopravnosti

i djelovati na rodno uvjetovane norme i odnose kako bi se

smanjila vulnerabilnost žena i djevojaka, uključujući u te na-

pore i muškarce i dječake. Promovirati općepoznata znanja

i svjesnost o tome kako se HIV širi i kako se infekcija može

izbjeći. Promovirati i ukazati na povezanost HIV-prevencije i

spolnog i reproduktivnog zdravlja. Podržati mobilizaciju za-

jednice u prevenciji, skrbi i tretmanu. Promovirati programe

koji su usmjereni na prevenciju HIV-a među pojedinim

populacijama koje su pod povećanim rizikom. Mobilizirati i

ojačati financijske, ljudske i institucionalne kapacitete u svim

sektorima, posebice u zdravstvu i obrazovanju. Analizirati i

ponuditi reformu zakonodavnog okvira kako bi se uklonile

barijere učinkovitoj HIV-prevenciji, borbi protiv stigme i dis-

kriminacije te zaštiti ljudskih prava osoba koje žive s HIV-

om, posebno osjetljivih populacija i osoba koje su u riziku.

Osigurati dostatna investiranja u istraživanja i razvoj novih

prevencijskih tehnologija.

Osnovne programske akcije za HIV-prevenciju

::: Prevencija spolno prenosivih bolesti.

::: Prevencija transmisije HIV-a s-majke-na-dijete.

::: Prevencija HIV-a kod intravenskih korisnika droga,

uključujući mjere smanjenja štete (harm-reduction).

::: Osigurati sigurnost krvnih pripravaka.

::: Promovirati dostupnost centara za dobrovoljno testiranje

na HIV.

::: Integrirati HIV-prevenciju u službe koje se bave tret-

manom AIDS-a.

::: Fokusirati se na prevenciju HIV-a među mladima.

::: Osigurati informacije o HIV-u i edukaciju kako bi se sva-

kom pojedincu omogućila zaštita od infekcije.

::: Suprotstaviti se i ublažiti stigmu i diskriminaciju povezanu

s HIV-om.

N. Domjanović, dipl. ing. med. biokemije

32

Karcinom grlića maternice i hpvnovosti u dijagnostici

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacij, rak grlića

maternice je drugi najčešći uzrok smrtnosti kod žena u

cijelom svijetu. Svake godine rak grlića maternice pogađa

gotovo 500.000 žena, a njih skoro 300.000 umre zbog ove

bolesti.

Zbog potpunog nedostatka programa probira (rutinski

Papa test),u zemljama u razvoju, dolazi do prekasnog ot-

krivanja raka grlića maternice što vodi do smrti u gotovo

svim slučajevima.

Čak i u razvijenim zemljama, gdje se primjenjuje Papa pro-

gram probira, žene umiru od karcinoma grlića maternice. na

primjer, u SAD-u je 2003. od 13.000 novodijagnosticiranih

slučajeva umrlo 4.100 žena.

Dok je 1997. u Europskoj uniji od raka grlića maternica um-

rlo više od 10.000, a broj novodijagnosticiranih slučajeva

procjenjen je na 22.000.

Gotovo svi (99,8%) slučajevi raka grlića maternice uzrokovani

su specifičnim tipovima spolno prenosivih DNA tumorskih

virusa, nazvanih humani papiloma virusi (HPV).

Od 100 različitih HPV genotipa, 13 su genotipovi visokog

rizika koji su se pokazali onkogenima (tj. sposobnima uz-

rokovati prekancerogene i kancerogene promjene u stani-

cama) te se danas smatraju uzročnim agensima karcinoma

grlića maternice.

HPV je najčešća spolno prenosiva bolest. Najmanje 50%

spolno aktivnih žena i muškaraca biti će zaraženo HPv-om u

nekom razdoblju njhovih života.

Većina slučajeva infekcije HPV-om je asimptomatska

i nestaje unutar nekoliko mjeseci ili godina.

Međutim, perzistirajuća HPV infekcija može uzrokovati

prekancerogene promjene u stanicama, karcinom in situ

i invazivni karcinom grlića maternice. Procjenjuje se da će

1% žena zaraženih HPV-om razviti rak grlića maternice.

Muškarci mogu razviti genitalne bradavice, koje uzrokuje

HPV niskog rizika i prenijeti infekciju na svoje spolne part-

nerice. Međutim, karcinom penisa, kao najteža posljedica

infekcije HPV-om visokog rizika kod muškaraca, javlja se

veoma rijetko.

U svrhu ranog otkrivanja raka grlića maternice, u svijetu se

godišnje napravi oko 160 milijuna Papa testova, uključujući

50 do 60 milijuna Papa testova u SAD-u i 44 milijuna Papa

testova u Europi.

Međutim osjetljivost samog Papa testa u otkrivanju žena s

prekursorima za rak grlića maternice je samo 80% te se kar-

cinom grlića maternice visokog stupnja vrlo rijetko otkriva

direktno na Papa testu.

Nove pretrage za kliničku primjenu uz upotre-bu PCR tehnologije

Amplicor HPV reagens tvrtke Roche Diagnostics sa CE ozna-

kom za in vitro dijagnostičke medicinske proizvode, prvi je

reagens za ispitivanje HPV-a, koji se koji se zasniva na PCR

tehnologiji (polimerase chain reaction/lančana reakcija

polimerazom) i predstavlja značajanu prekretnicu u zaštiti

zdravlja žena.

Ovim reagensom moguće je otkriti svih 13 HPV genotipa

visokog rizika uključujući i najčešće genotipove visokog i ni-

skog rizika anogenitalne regije.

PCR tehnologija

1. Priprema uzorka-najzahtjevniji dio

Postupak se sastoji od 4 koraka:

::: liza stanica

::: vezivanje nukleinske kiseline

::: ispiranje

::: elucija nukleinske kiseline

Sustav izolacije koristi uzorke od 250 μl:

::: 24 uzorka u 2.5 sata

::: 48 uzoraka u 3.5 sata

Postupak pripreme uzorka sprečava kontami-naciju jednog uzorka drugim.2. Amplifikacija PCR-om

::: ciljna regija – polimorfna regija L1 genoma HPV-a

::: PCR produkt sadrži 165 parova baza

::: ishodnice su specifične za svih 13 visokorizičnih genoti-

pova HPV-a

::: dodatni par ishodnica se veže na β-globinski gen, a njegov

PCR produkt ima 268 parova baza

3. Hibridizacija vezivanje amplikona HPV-a i amplikona

β-globinskog gena za visokospecifične probe koje se nalaze

na stijenkama jažica mikrotitarske pločice

::: specifičnost proba dodatno povećava ukupnu specifičnost

testa

4. Detekcija – jednostavno očitavanje signala

Amplicor HPV reagens

Kvalitativni in vitro test u formatu mikrotitarskih pločica

za otkrivanje HPV-a u stanicama cerviksa prikupljenih u

tekućem mediju.

PCR test za dokazivanje prisutnosti DNK 13 visokorizičnih

genotipova HPV-a (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59

i 68)

Linear Array HPV genotipizacijski test

Prvi i jedini genotipizacijski test za HPV namijenjen

rutinskoj primjeni.

Razlikuje 37 genotipova HPV-a - 13 visokorizičnih i 24

niskorizična genotipa HPV-a (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39,

40, 42, 45, 51, 52, 53, 53, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69,

70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 i CP6180)

Kontrolne oznake β-globina

Visoka osjetljivost (96%) i specifičnost (99%)

Primjeren otkrivanju višestrukih infekcija različitim genoti-

povima HPV-a

Potvrdni test nakon primarnog probira

>130 publikacija

CE oznaka

ZaključakKao odgovor na spoznaju o prijekoj potrebi uvođenja pre-

traga probira na HPV i rak grlića maternice, osnovane su

različite vladine organizacije, stručne grupe za istraživanje

karcinoma te posebni odbori liječnika, koje su razvile, un-

aprijedile ili razmatraju smjernice za uvođenje HPV DNA

ispitivanja u svrhu poboljšane standardizacije zdravstvene

zaštite.

Smjernice dane od strane različitih organizacija uključuju

određivanje HPV-a kao važnu komponentu rutinskog probi-

ra kod žena starijih od 30 godina. Uvođenje pretrage probira

na HPV uz Papa test, pomoglo bi u ranom otkrivanju žena

sa visokim rizikom za razvoj prekancerogenih i kancerogenih

lezija te poboljšanju individualizirane terapije u takvih žena.

Roche Diagnstics GmbH

Predstavništvo u Republici Hrvatskoj

Banjavčićeva 22/2

10000 Zagreb

Tel.: 01 46 28 360

Fax: 01 46 60 124

ili na web-stranici: www.roche-diagnostics.com

Dodatne informacije:

Ivana Crnčić, dipl. ing.

36

HIV i putovanja

Planiranje putovanja

Prije putovanja u inozemstvo preporučljivo je posjetiti speci-

jalista koji prati bolest pacijenta, konzultirati se o načinu put-

ovanja te provjeriti trenutno zdravstveno stanje, ponajprije

ako je riječ o dužem putovanju.

Neke zemlje ograničavaju ulaz osobama oboljelima od HIV-

a ili ne dopuštaju boravak dulji od 3 mjeseca. HIV+ osobe

podložnije su nekim infekcijama pa im se preporučuje i ci-

jepljenje (npr. pneumokok, tuberkuloza). Isto tako, osobe

zaražene HIV-om podložnije su i zarazi hepatitisom B. Za

većinu ostalih bolesti, rizik je jednak kao i za ostalu popu-

laciju.

Djelovanje cjepiva također je različito kod HIV+ osoba pa

treba uzeti u obzir sljedeće činjenice:

::: djelovanje cjepiva kod osoba zaraženih HIV-om slabije je

nego kod ostale populacije, prije svega ako je razina CD4

ispod 500/mm, te cjepivo iz toga razloga djeluje puno kraće

velik broj cjepiva može uzrokovati porast broja kopija i

pogoršati kliničku sliku bolesti

::: živa cjepiva ne preporučuju se ni u jednom slučaju osla-

bljenog imuniteta pa tako ni kod HIV+ osoba.

Međutim, neka su cjepiva potpuno opravdana i prepo-

ručljiva:

::: ako je ocijenjeno da je prevencija zaraze vrlo bitna zbog

toga što porast imuniteta induciran antiretrovirusnim tret-

manima može biti povezan s boljim primitkom cjepiva

::: nova cjepiva poboljšana su u odnosu na klasična cjepiva,

no treba još ocijeniti djelovanje kod HIV+ osoba.

Zbog sveg navedenog, potrebno je sa specijalistom razgov-

arati o cijepljenju i razmisliti o prednostima i rizicima.

Cjepiva koja se primjenjuju kod odraslih HIV+ osoba:::: TETANUS - ponavljanje svakih 10 godina

::: kod nekih pacijenata uočen je porast broja kopija virusa,

no infekcija HIV-om ipak nije kontraindikacija

::: POLIOMIJELITIS- nije preporučljiva primjena živog oral-

nog cjepiva

::: GRIPA- godišnje cijepljenje

::: potreban je oprez kod većine pacijenata s više od 200

CD4/mm

::: cjepivo se ne primjenjuje kod pacijenata s razinom CD4

ispod 200/mm

::: TRBUŠNI TIFUS.

Kontraindicirana cjepiva::: BCG - postoji veliki rizik kod primjene živog cjepiva

::: kod djece HIV+ majki - cjepivo se ne primjenjuje nakon

rođenja i u slučaju da je dijete zaraženo HIV-om od majke

::: kod nezaražene djece moguće je cijepljenje od 15. mjese-

ca života nadalje.

Preporučena cjepiva kod HIV+ odraslih oso-ba:::: HEPATITIS B - u slučajevima kada nisu prisutni markeri

koji bi ukazivali na prijašnji kontakt s virusom

::: kada postoji rizik od zaraze

::: HEPATITIS A - kod putovanja u zone s visokim prisust-

vom hepatitisa A

::: kod kronične zaraze hepatitisom B.

Cjepiva koja se preporučuju u posebnim slučajevima:::: ŽUTA GROZNICA - kod boravka u određenim

područjima

::: u slučaju kad je broj CD4 stanica veći od 200/mm

::: kod slabog rizika od zaraze žutom groznicom i brojem

CD4 manjim od 200/mm - moguća je izrada potvrde o kon-

traindikacijama cijepljenja za određene zemlje u koje je ulaz

uvjetovan cijepljenjem

::: MENINGOKOK - kod putovanja u određena područja

::: OSPICE - kod putovanja u područja s visokom stopom

zaraze

::: kada je broj CD4 veći od 200/mm

::: PNEUMOKOK- jedno cijepljenje ili u razmacima od 5 do

10 godina

::: prije splenektomije

::: uvijek se kombinira s oralnim dozama penicilina.

Kod putovanja u područja s rizikom od zaraze malarijom

odluka o cijepljenju je individualna. Prevencija treba biti

kompatibilna s antiretrovirusnim tretmanom i potrebno je

savjetovanje sa specijalistom koji prati razvoj pacijentove

bolesti.

Što je bitno prije putovanja?

Prije svakog putovanja potrebno je voditi računa o

sljedećem:

::: čuvanju i transportu antiretrovirusnih lijekova za vrijeme

putovanja, pogotovo onih koji se čuvaju na niskim temper-

aturama

::: opskrbiti se dovoljnom količinom propisanih lijekova te

još nekim sredstvima kao što su: tablete za sprječavanje di-

jareje

::: sredstva protiv mučnine i povraćanja

::: lijekovi za snižavanje povišene temperature i protiv bo-

lova

::: antiseptički gelovi

::: zaštita od sunca

::: sredstva za odbijanje insekata.

Prije putovanja obavezno je provjeriti mogućnosti liječenja

u posjećenoj zemlji, mogućnosti kontaktiranja svog liječnika,

provjeriti valjanost dokumenata te ponijeti knjižicu cij-

epljenja.

O čemu je bitno voditi računa za vrijeme bo-ravka u stranoj zemlji?Hrana i piće:::: konzumirati vodu isključivo iz boca te prokuhano mli-

jeko

::: izbjegavati vodu iz slavine, sladoled i led

::: ne konzumirati neoguljeno voće, sirovu hranu, školjke,

plodove mora te neobrađeno meso i jaja.

Koža:::: zaštita od sunca: - odjećom, zaštitnim kremama,

naočalama i šeširom

::: treba biti posebno oprezan kod primjene fotosenzitivnih

lijekova

::: zaštita od parazita: ne hodati bosi

::: oprez u kontaktu sa životinjama

::: kupati se samo u moru ili kloriranim bazenima

::: paziti da se terapija uzima prema preporuci liječnika

::: kod uzimanja lijekova paziti na vremensku razliku.

Nakon povratka s putovanja:::: nastaviti s terapijom protiv malarije u slučaju da je

započeta prije puta

::: posjetiti liječnika ako je za vrijeme putovanja došlo do uri-

narnih problema, dijareje, groznice ili problema s kožom

::: posjetiti liječnika i u slučaju da se bilo koji od navedenih

simptoma pojavi nakon povratka.

Tomislav Beganović

39

Pozitivan odgovor na AIDS u Ukrajini

Iskustvo i rezultati praćenja pokazuju da je za učinkovit

odgovor na AIDS prijeko potrebno uključiti HIV+ osobe u

rad na svim razinama. Mreže ljudi koji žive sa HIV/AIDS-om

iznimno su dobro kvalificirane za pružanje pomoći i dopi-

ranje do šire populacije, kao i utjecanje na nacionalnu poli-

tiku. Da bi se unaprijedio i proširio rad udruga osoba koje

žive sa HIV-om, UNAIDS je pripremio novi izvještaj o poza-

dini, strukturi i djelovanju Ukrajinske mreže ljudi koji žive s

HIV-om kao primjer odličnog postupanja i odnosa prema

AIDS-u.

„Ukrajinska mreža ljudi koji žive sa HIV-om ima vrlo ino-

vativnu strukturu, organizira vrlo uspješne propagandne

kampanje na nacionalnoj i lokalnoj razini te pruža oso-

bama pogođenima HIV/AIDS-om velik niz usluga“, piše

u priopćenju. „Od samog početka osobe pogođene HIV/

AIDS-om najzaslužnije su za vrlo brz napredak Mreže i njen

strateški značaj u odgovoru države na HIV.“

„Ukrajina je pogođena najjačom epidemijom HIV-a u Europi.

Procjenjuje se da je na kraju 2005. godine 377 600 osoba bilo

zaraženo virusom HIV-a. Mrežu su osnovale HIV+ osobe

krajem 90-ih godina kao odgovor na brzo širenje epidemije

i manjak izvora pomoći i potpore za sve ljude pogođene

HIV/AIDS-om. Od osnutka, tj. od registracije 2000. godine,

ubrzano je rasla te postala glavni primatelj donacija Global-

nog fonda kojima dalje financira liječenje, njegu i pomoć

HIV+ osobama. Tijekom 2006. godine 14 000 HIV+ osoba

primilo je pomoć i potrebne usluge.

Mreža je osnovana na temelju četiri glavna strateška elemen-

ta: povećanje dostupnosti nemedicinske skrbi, liječenj

i potpore; zagovaranje i zaštita prava osoba pogođenih HIV-

om; podupiranje prihvaćanja i uključivanja HIV+ osoba u

društvo; poboljšanje organizacijskih kapaciteta same Mreže.

Putem svojih lokalnih ogranaka i pridruženih organizacija,

Mreža pruža usluge tisućama ljudi u Ukrajini te isto tako

surađuje s „indirektnim korisnicima“, kao što su intraven-

ski korisnici droga, zdravstveni radnici, novinari te pravni

dužnosnici, s ciljem povećanja socijalne tolerancije, podi-

zanja svijesti o sprječavanju transmisije HIV-a te smanjenja

stigme i diskriminacije.

Više od 20 vrsta usluga, kao što su prijevoz, hrana, predavanja

o terapijama te briga za djecu, omogućeno je diljem zemlje.

Neke lokalne grupe organiziraju i nastavu za djecu koja zbog

doživljene diskriminacije više ne pohađaju redovne škole.

Na nacionalnoj razini, Mreža je proteklih godina postigla

značajne rezultate, pogotovo kroz niz sastanaka s ukrajins-

kim Predsjednikom, koji će osobno podupirati i kontrolirati

odgovor vlade na postojeći problem epidemije HIV-a.

Ukrajina je pogođena najjačom epidemijom HIV-a

u Europi

Nadalje, podizanje svijesti na nacionalnoj razini uključuje i

inzistiranje na tome da vlada utječe na povećanje dostupnos-

ti antiretrovirusnih lijekova i besplatnog testiranja kroz javni

sektor; suradnju s medijima, da bi se i široj javnosti obznanili

problemi HIV+ osoba, kao što je nedostatak skrbi i pomoći,

slaba suradnja Ministarstva zdravstva, visoke cijene antiret-

rovirusnih lijekova te korupcija kod nabave lijekova i javnih

nadmetanja.

Lokalni ogranci Mreže iniciraju manje akcije u skladu sa svo-

jim trenutnim lokalnim potrebama. Na primjer, jedna je gru-

pa uspješno podnijela tužbu i pobijedila u sudskom procesu

obrane prava HIV+ roditelja da zadrže skrbništvo nad djec-

om. U kolovozu 2006. akcijom jednog od lokalnih ogranaka

omogućena je nabava antiretrovirusnih lijekova za lokalne

zatvore. Tijekom dva mjeseca pet zatvorenika započelo je

s terapijom, a u dva je zatvora omogućeno i testiranje broja

CD4 stanica.

Mreža ima namjeru stvoriti partnerstva sa što više zaintere-

siranih strana. Trenutno surađuje s vladinim agencijama,

međunarodnim organizacijama, različitim nevladinim orga-

nizacijama i donatorima. „Iako često postoje strateške i pro-

ceduralne razlike između nekih od partnera, Mreža odbija

prekinuti kontakte ukoliko se zalažu za promjenu politike“,

stoji u izvještaju.

Suradnja Mreže s međunarodnim organizacijama, orga-

nizacijama civilnog društva i donatorima sastoji se u finan-

cijskoj potpori, tehničkoj pomoći, zajedničkom zagovaranju

određenih stavova te razvoju politike na lokalnoj, naciona-

lnoj i međunarodnoj razini. Iako je Mreža u početku ug-

lavnom primala pomoć, njenim razvojem raste i njena uloga

u iznošenju stavova, ocjenjivanju i dijeljenju iskustva.

Ističući Mrežu kao primjer dobrog rada, Kate Thomson, sav-

jetnica UNAIDS-a, izjavila je: „Ovo je odličan primjer pozi-

tivnog rada i daje nam nadahnjujući primjer udruživanja

ljudi u želji da naprave promjenu na području AIDS-a.“

HIV i žene1. HIV I ŽENSKO TIJELOMenstrualni ciklus

Osim slabljenja imuniteta, mnoge HIV+ žene primjećuju i

probleme s menstrualnim ciklusom.

Nastanak problema s menstrualnim ciklusom vjerojatniji je

kod žena s niskim brojem CD4 stanica i/ili velikim brojem

kopija virusa.

Mogući problemi menstrualnog ciklusa su: nepravilnosti

u ciklusu, neuobičajeno jaka ili slaba krvarenja ili izostanak

menstruacija. Smatra se da ove promjene nastaju zbog toga

što štete koje virus HIV-a uzrokuje na imunološkom sustavu

mogu uzrokovati neravnotežu u razini hormona. Bolesti,

nagli gubitak težine ili anemija mogu također uzrokovati

promjene menstrualnog ciklusa.

Ivana Crnčić, dipl. ing.

42

Bitno je da HIV+ žene obavijeste svog liječnika o svim

mogućim promjenama menstrualnog ciklusa, jer takve

promjene mogu biti znak upozorenja da virus uništava

imunološki sustav i da je potrebno razmisliti o antiretrovirus-

noj terapiji. Isto tako, promjene menstrualnog ciklusa mogu

biti i znak nekih drugih ozbiljnih zdravstvenih problema.

Menopauza

::: neredovite menstruacije ili potpuni prestanak ciklusa

::: suhoća vagine

::: valovi mučnine

::: smanjenje seksualne želje

::: često mokrenje

::: depresija i druge promjene raspoloženja

::: problemi sa spavanjem

::: starenje kože ili suha koža pokrivena pjegama.

Slabljenje koštanog sustava ili osteoporoza može također

biti jedna od posljedica menopauze, što je posebno bitno

zbog toga što virus HIV-a i neki lijekovi koji se koriste u

liječenju HIV-a mogu smanjivati količinu nekih važnih min-

erala u tijelu uzrokujući slabljenje kosti.

Mnoge žene uzimaju hormonske nadomjestke za hormone

koje gube. Takva terapija naziva se zamjenska hormonalna

terapija ili estrogen-zamjenska terapija i može olakšati simp-

tome menopauze, ali treba biti oprezan jer ona može uz-

rokovati i različite komplikacije te povećati rizik od srčanih

bolesti, moždanog udara te tumora dojke. Upotreba ovakve

terapije preporučljiva je samo za ublažavanje simptoma

menopauze.

Zamjenska hormonalna terapija može biti učinkovita i kod

HIV+ žena, no u tom slučaju primjena je još rizičnija, pogo-

tovo kod žena koje koriste antiretrovirusnu terapiju. Neki

od lijekova povezuju se s povećanim rizikom od bolesti srca

i moždanog udara.

Problemi reproduktivnog zdravlja

Neki problemi reproduktivnog sustava pojavljuju se češće

ili u težim oblicima kod HIV+ pacijentica, a neki se i teže

liječe.

Upalne bolesti karlice vrlo su ozbiljan problem kod HIV+

žena. Pravilnim liječenjem mogu se potpuno izliječiti, ali

mogu rezultirati i neplodnošću. Takvi upalni procesi mogu

biti uzrokovani neliječenim spolno prenosivim infekcijama,

kao što su gonoreja ili klamidija, kao i neke druge bakterije i

infekcije, kao što je tuberkuloza. Simptomi uključuju dugo-

trajne bolove u donjem dijelu abdomena, vaginalne iscjetke,

vrućinu, povraćanje, umor te vaginalna krvarenja. Bitno je

redovito odlaziti na ginekološke preglede na kojima se može

ustanoviti i postojanje cisti ili čireva koji ukazuju na upalne

bolesti karlice. Takva stanja liječe se upotrebom antibiotika,

u težim slučajevima i intravenozno.

Kod HIV+ žena češće se dijagnosticiraju promjene na stani-

cama grlića maternice pa je bitno da redovito odlaze na

PAPA test. HPV može uzrokovati pojavu bradavica na spol-

nim organima, no može uzrokovati promjene na stanicama

i bez vidljivih vanjskih simptoma. Takve promjene mogu

se ustanoviti samo PAPA testom, koji bi HIV+ žene trebale

obaviti barem jednom godišnje. Tretman promijenjenih

stanica vrlo je učinkovit, pogotovo kod ranog otkrivanja

takvih stanja. Primijećeno je da kod HIV+ žena organizam

teže sam otklanja HPV-virus, a i terapije mogu biti manje

učinkovite.

HIV+ žene podložnije su i gljivičnim infekcijama, kao što je

vaginalna kandidijazija i različite infekcije kvascima, no tera

Poznato je da virus HIV-a može ometati

proizvodnju hormona estrogena i progesterona, što može dovesti

do preuranjene menopauze.Simptomi menopauze

mogu biti sljedeći:

pije ovih stanja jednako su učinkovite.

Zaraze genitalnim herpesom mogu trajati duže i biti mnogo

bolnije kod HIV+ žena. Neki antiretrovirusni lijekovi pomažu

pri skraćivanju ovih zaraza, no ako se one često ponavljaju,

treba razmisliti o svakodnevnom uzimanju lijekova.

2. PRENOŠENJE VIRUSA S MAJKE NA DIJETE

Za HIV+ žene koje su trudne ili razmišljaju o trudnoći važno

je da znaju da virus HIV-a mogu prenijeti na dijete u tijeku

trudnoće, za vrijeme poroda ili dojenjem.

Na sreću, antiretrovirusna terapija može uvelike smanjiti

rizik prenošenja virusa na dijete. Porod carskim rezom još

više smanjuje mogućnost zaraze djeteta. Svim HIV+ rodil-

jama preporučuje se hranjenje novorođenčeta isključivo

nadomjesnom hranom. Ovim metodama rizik prijenosa

HIV-a na dijete smanjen je s 25% na 1%.

Faktori koji povećavaju vjerojatnost zaraze djeteta su:

::: bolovanje od neke od oportunističkih bolesti

::: visok broj kopija virusa i krvi ili mali broj CD4 stanica

::: istjecanje plodne vode 4 ili više sati prije poroda

::: zaraza nekom od ostalih spolno prenosivih bolesti u vri-

jeme poroda

::: konzumiranje droga za vrijeme trudnoće, pogotovo in-

travenozno

::: vaginalni porod umjesto carskog reza

::: težak porod

::: dojenje.

Prevencija

Redovito uzimanje antiretrovirusne terapije može drastično

smanjiti rizik prijenosa virusa HIV-a na dijete.

Antiretrovirusni lijekovi mogu djelovati na dva načina. Prvi

način djelovanja je smanjenje broja kopija virusa u krvi ma-

jke, što dovodi do manjeg izlaganja djeteta virusu u vrijeme i

trudnoće i za samog poroda. Cilj antiretrovirusne terapije je

smanjenje i zadržavanje broja kopija virusa ispod 50 u ml krvi.

Toliki broj kopija je količina koja se ne može detektirati. Drugi

način djelovanja je činjenica da lijekovi prolaze kroz placentu

i ulaze u djetetovo tijelo gdje sprječavaju zadržavanje virusa.

Nakon rođenja, sva djeca HIV+ majki određeno razdoblje

primaju antiretrovirusnu terapiju.

Dva su se lijeka pokazala vrlo učinkovitima u sprječavanju

prenošenja virusa na dijete: nukleozidni analog (NRT 1) AZT

i nenukleozidni (NNRTI) nevirapin. Nije isključeno da i neki

drugi lijekovi imaju pozitivne učinke, no njihovo testiranje

nije još u cijelosti provedeno. Način primjene ovih lijekova

ovisi o šteti koju je HIV nanio imunološkom sustavu i stadiju

trudnoće u kojem je HIV dijagnosticiran. Prema tomu, AZT

se može koristiti sam ili se AZT ili nevirapine koriste u kom-

binaciji s drugim lijekovima.

Nevirapine ne bi trebalo koristiti kao jedini lijek za

sprječavanje prijenosa HIV-a na dijete zbog mogućeg raz-

voja rezistentnosti kod njegovog zasebnog korištenja. Takvo

korištenje može smanjiti njegovu djelotvornost i djelotvor-

nost sličnih lijekova u budućnosti, kada bude potreban za

održavanje vlastitog zdravlja.

Žene dobrog zdravlja

U Velikoj Britaniji, ženama sa zadovoljavajućim brojem CD4

stanica i niskim brojem kopija virusa savjetuje se uzimanje

AZT-a u posljednjem tromjesečju trudnoće. Ženama se

također daje i intravenozna doza AZT-a tijekom poroda.

Uza sve to, preferira se i carski rez umjesto vaginalnog poro-

da. Druga je mogućnost uzimanje kratke terapije koja se sas-

toji od tri antiretrovirusna lijeka tijekom posljednjih nekoliko

mjeseci trudnoće da bi se broj kopija smanjio ispod 50 po

ml krvi. U tom slučaju moguć je i vaginalni porod, iako se ne

preporučuje.

U oba slučaja, dijete nakon rođenja 4-6 tjedana prima AZT

sirup.

Žene s visokim brojem kopija

Ako je imunološki sustav žene narušen ili je broj kopija vi-

rusa visok, savjetuje se trojna terapija koja uključuje dva

nukleozidna analoga - AZT i 3TC, te nevirapine ili inhibitor

proteaze. Što je viši broj kopija, u trudnoći je potrebno ranije

započeti s terapijom. Ako je broj kopija vidljiv prije samog

poroda, potrebno je izvršiti carski rez, no u slučaju da je broj

kopija ispod 50 u ml krvi, moguć je kontrolirani vaginalni

porod.

I u takvim slučajevima djeca su podvrgnuta terapiji koja traje

od 4 do 6 tjedana.

Žene koje već uzimaju terapiju

Ženama koje zatrudne za vrijeme uzimanja terapije koja

uspješno drži virus pod kontrolom preporučuje se da nas-

tave s terapijom. U dvadesetom tjednu trudnoće provjerava

se je li s razvojem djeteta sve u redu.

Dijete se podvrgava terapiji AZT-om 4-6 tjedana.

Žene kojima je u trudnoći dijagnosticiran HIV

Žene kojima jeHIV dijagnosticiran pri porodu ili nakon poroda

Žene kojima je HIV dijagnosticiran pri porodu ili nedugo

nakon samog poroda primaju injekciju AZT-a i oralne doze

3TC-a i nevirapina.

Dijete također prima trojnu kombinaciju lijekova.

Sigurnost preventivnih tretmana

Kod žena koje koriste antiretrovirusnu terapiju povećana je

mogućnost preuranjenog poroda ili rođenja djeteta sman-

jene porođajne težine, pogotovo u slučaju korištenja inhibi-

tora proteaze. Neka novija istraživanja pobijaju te tvrdnje

i nisu pokazala nikakve dokaze o povezanosti antiretrovi-

rusne terapije i preuranjenog poroda.

Smanjenje rizika pri porodu

Rizik prenošenja HIV-a na dijete smanjuje se porodom car-

skim rezom. Takav carski rez planira se nakon 38. tjedna

trudnoće. Uzimanje antiretrovirusnih lijekova kod poroda

carskim rezom dodatno smanjuje rizik. Ipak, treba napo-

menuti da, kao i pri svakom kirurškom zahvatu, određeni

rizik postoji. Ženama koje imaju visoku vrijednost kopija vi-

rusa ili su tijekom trudnoće uzimale samo AZT, strogo se

preporučuje carski rez. U slučaju da je razina kopija stabilna i

niža od 50 po ml krvi, moguć je vaginalni porod, no potreb-

no je osigurati njegovo što kraće trajanje te poduzimanje os-

talih koraka za smanjenje mogućnosti prijenosa na dijete.

Smanjenje rizika kod dojenja

Dojenje djeteta vrlo je rizično, mogućnost zaraze djeteta je

1:8, a ovisi o zdravstvenom stanju majke, trajanju dojenja

te količini hrane koju dijete dobiva kao nadopunu dojen-

ju. U zemljama gdje su dostupni alternativni oblici hran-

jenja, strogo se preporučuje hranjenje djeteta hranom za

novorođenčad.

Pozitivno djelovanje antiretrovirusne terapije na zdravlje

ljudi zaraženih HIV-om te dostupnost i djelotvornih meto-

da za smanjivanje mogućnosti prijenosa virusa s majke na

dijete ohrabrilo je mnoge žene da razmisle o mogućnosti

Ako se HIV dijagnosticira u poodmaklom stadiju trudnoće

(32 tjedna ili još kasnije), potrebno je odmah započeti trojnu terapiju

- AZT, 3TC, nevirapine. Takva terapija omogućava brz prelazak kroz placentu

i u krvotok djeteta.Nakon poroda, dijete se podvrgava

terapiji AZT-om.

rađanja. Preporučuje se da se svaka HIV+ žena koja zatrudni

što prije savjetuje sa svojim liječnikom da bi se rizik zaraze

djeteta smanjio na minimum.

3.ANTIRETROVIRUSNA TERAPIJA KOD ŽENADjelotvornost terapije kod žena

Terapije antiretrovirusnim lijekovima jednako dobro djeluju

kod muškaraca i žena. Ipak, s obzirom na manju težinu tijela,

žene mogu imati mnogo više razine nekih lijekova u krvi.

Količine pojedinih lijekova u terapiji određene su kliničkim

ispitivanjima koja su uključivala mnogo više muškaraca nego

žena. Više razine nekih lijekova mogu značiti da je mnogo

više lijeka na raspolaganju za borbu protiv virusa, no loša je

strana da je mnogo veća mogućnost nastanka negativnih

popratnih pojava, kao npr. inhibitor proteaza može uzroko-

vati promjene na bubrezima.

Posljedice antiretrovirusne terapije kod žena

Kod žena je mnogo vjerojatnija pojava nekih promjena.

Promjena forme tijela ili lipodistrofija u većoj mjeri pogađa

žene nego muškarce. Čini se da je kod žena češće i nakupljanje

masti na određenim dijelovima tijela, kao što su prsa, dok su

kod muškaraca česti slučajevi bez gubitka masti. Promjene

u razini masti i šećera u krvi - kolesterola, glukoze i triglic-

erida, također su posljedica lipodistrofije te povećavaju rizik

od srčanog i moždanog udara. Rizik srčanog ili moždanog

udara kod pacijentica s povišenom razinom kolesterola do-

datno se povećava primjenom nadomjesne hormonalne

terapije. Kod žena koje razmišljaju o uzimanju nadomjesne

hormonalne terapije i koje koriste antiretrovirusne lijekove

ili imaju visoku razinu kolesterola potrebno je razmisliti o

rizicima i osigurati redovitu kontrolu krvne slike.

4. BRIGA O SEBI

Za sve žene oboljele od HIV-a važno je da dobiju

odgovarajuću njegu specijalista iz centara specijaliziranih

za HIV. Odluka o otkrivanju dijagnoze može biti vrlo teška.

Prije takve odluke treba razmisliti o prednostima i mogućim

lošim stranama. Samo o oboljeloj osobi ovisi s kime će po-

dijeliti svoj status. Liječnički nalazi svake osobe strogo su

povjerljivi i nitko ih ne može vidjeti bez njenog pristanka.

U slučaju bilo kakvih problema, dobro je obratiti se svojoj

klinici ili grupi potpore.

preuzeto iz: HIV and Women, NAM, 2005

Za sve žene oboljele od HIV-a važno je da dobiju

odgovarajuću njegu specijalista iz centara

specijaliziranih za HIV.

Ivana Crnčić, dipl. ing.

47

Prevencija i HIV

Do 2015. godine moglo bi se spriječiti 50% novih infekcija

HIV-om kada bi vlade i ostali donatori povećali svoju pomoć

i nastavili provođenje prevencijskih programa koji su se do

sada pokazali djelotvornima.

Prema izvještaju Global Prevention Working Group, vidlji-

vo je da prevencija nikako ne ide u korak sa sve boljom

dostupnošću antiretrovirusne terapije. Na svaku osobu koja

je započela s antiretrovirusnim tretmanom u 2006. godini,

šest je novozaraženih osoba.

Procjenjuje se da će do 2015. godine biti 60 milijuna

novozaraženih HIV+ osoba, no izvještaj sugerira da bi taj

broj mogao biti smanjen za polovinu kada bi se primjen-

jivale znanstveno dokazane učinkovite metode prevencije.

Najznačajnije metode prevencije uključuju mjere sprje-

čavanja transmisije virusa s majke na dijete, testiranje, pre-

venciju usmjerenu na osobe pod povećanim rizikom te

muško obrezivanje.

Ipak, prema izvještaju je također vidljivo da je dostupnost

ovih metoda ljudima kojima bi one najviše koristile vrlo sla-

ba. To uključuje dostupnost intervencijama koje dokazano

smanjuju rizik transmisije:

::: prevencija transmisije s majke na dijete – u 2005. u sla-

bo razvijenim zemljama samo je 11% HIV+ žena tijekom

trudnoće primalo antiretrovirusnu terapiju koja drastično

smanjuje rizik vertikalne transmisije

::: testiranje – u najugroženijim dijelovima Afrike testirano je

samo 12% muške i 10% ženske populacije

::: osobe pod povećanim rizikom – prevencija uključuje

samo 9% MSM populacije, 8% intravenskih ovisnika i

manje od 20% osoba koje prodaju seksualne usluge. Vlade

mnogih zemalja još uvijek preferiraju općenite kampanje

osvještavanja populacije, umjesto ciljanih akcija koje bi bile

usmjerene na grupe koje se nalaze pod povećanim rizikom.

Navodi se i da bi muško obrezivanje smanjilo broj novih in-

fekcija za 8% do 2015., no upozorava se da niti jedna inter-

vencija sama za sebe ne može biti 100% učinkovita.

U proteklih nekoliko godina znatno su se povećala ulaganja

u prevenciju HIV-a - za 2007. godinu predviđen je iznos od

10 milijardi dolara. No, prema izvještaju, za postizanje stvar-

nih rezultata i da bi se dostigao cilj UNAIDS-a, ulaganja bi se

u sljedećih nekoliko godina trebala udvostručiti – 22 mili-

jarde u 2010. godini.

Working Group uključuje stručnjake s područja javnog

zdravstva, liječnike, znanstvenike te ljude pogođene HIV-

om koje su sazvali Henry J Kaiser Family Foundation i

Bill&Melinda Gates Foundation.

Što je AIDS i otkuda se pojavio?

AIDS je engleska kratica za Acquired Immunodeficiency Syndrome,

što znači sindrom stečenoga nedostatka imuniteta (otpornosti).

SIDA je francuska kratica koja u prijevodu znači isto. U tom izrijeku

sindrom znači da postoji skup određenih znakova bolesti, stečeno

znači da je to stanje koje se dobiva tijekom života, za razliku od

prirođenih stanja, a imunodeficijencija (nedostatna otpornost) uka-

zuje na pojavu oštećenja obrambenih snaga, imunološkog sustava.

AIDS je prema tome stanje u kojem je došlo do takvog slabljenja

imuniteta da se javljaju odredene bolesti koje inače u imunološki

zdravih ljudi ne vidamo.

Suvremena povijest AIDS-a počinje objavljivanjem rada o učestalom

pojavljivanju neobičnih infekcija u homoseksualaca u SAD 1981.

Postoje mnoge teorije o podrijetlu AIDS-a, no niti jedna do sada nije

znanstveno potvrđena. Moguće je da je HIV prisutan u svijetu već

desetljećima ili čak stoljećima u obliku u kojem ne uzrokuje nikakvu

bolest, te da se nedavno promijenio u uzročnika bolesti.

Pitanje porijekla HIV-a od znanstvenog je interesa. No, važnije od

toga su sljedeće činjenice:

HIV bolest će biti dio naše svagdašnjice sljedećih desetljeća čak i u

slučaju brzoga pronalaska lijeka ili cjepiva; danas postoji mogućnost

da se osobnim, socijalnim, nacionalnim i medunarodnim mjerama

spriječi širenje HIV-a.

Osnovne činjenice o HIV bolesti

HIV-bolest je kronični progresivni proces koji počinje ulaskom virusa

humane imumodeficijencije (HIV) u krvotok, te tijekom vremena

dolazi do postupnog uništavanja imunološkoga sustava. AIDS/SIDA

se javlja u uznapredovaloj i završnoj fazi HIV-bolesti.

AIDS je uzrokovan HIV-om. HIV-bolest je zarazna bolest. HIV-bolest

je neizlječiva bolest, djelotvornga cjepiva zasad nema. Od časa zaraze

HIV-om do nastupa AIDS-a prođe u prosjeku 10 godina. Osoba

zaražena HIV-om obično se ne osjeća bolesnom i godinama nema

simptome. Osobe zaražene HIV-om mogu, ne znajući da su zaražene,

širiti infekciju.

Kako se HIV prenosi?

Tri su glavna puta prenošenja infekcije: spolni, preko krvi i u tijeku

trudnoće i porođaja s majke na dijete. HIV se nalazi u krvi, spermi

i vaginalnom sekretu zaražene osobe u količini dovoljnoj da zarazi

druge osobe. Ako tijekom spolnog odnosa dođe do kontakta sluznice

(npr. sluznice rodnice, penisa, rektuma ili sluznice usne šupljine) s

krvi, spermom i cervikalnim i vaginalnim sekretom zaražene osobe,

moguć je prijenos HIV-a. Infekcija se na taj način može prenijeti s

muškarca na ženu i sa žene na muškarca kao i izmedu muškaraca

u homoseksualnom odnosu.

Drugi važan put prijenosa je preko krvi. Najčešće se radi o intraven-

skim ovisnicima koji upotrebljavaju zajednički pribor (igle i šprice)

za ubrizgavanje droge. Mogućnost zaraze putem transfuzije krvi i

krvnih derivata je danas u zemljama gdje se rutinski testiraju da-

vatelji krvi i plazme gotovo eliminirana. Moguć je prijenos HIV-a

i presađivanjem organa i umjetnom oplodnjom, no testiranjem

davatelja organa i sperme taj rizik praktično više ne postoji. Ako

zdravstveni radnici nepažljivo rukuju iglama pa se ubodu na iglu

koja je prethodno rabljena u zaraženih bolesnika, može također

doći do zaraze HIV-om. Treći put prenošenja je u tijeku trudnoće,

kada se sa zaražene majke infekcija prenosi na dijete. Smatra se da

do prijenosa infekcije najčešće dolazi pri kraju trudnoće i u tijeku

porođaja, no opisane su i infekcije preko majčinoga mlijeka.

Kojim se putem HIV ne prenosi?

::: HIV se ne prenosi rukovanjem, grljenjem i drugim uobičajenim

međuljudskim kontaktima.

::: Ne prenosi se kontaktom s predmetima kao što su javne

telefonske govornice, novac, ručke u vlaku, tramvaju ili autobusu.

::: Ne prenosi se korištenjem javnih zahoda, bazena, ili sauna.

::: Ne prenosi se preko posuda za jelo, čaša, ručnika, posteljine.

::: Ne prenosi se šmrcanjem, kašljucanjem i kihanjem.

::: Ne prenosi se uobičajenim pregledom kod liječnika

niti uobičajenim pregledom i popravkom zubi kod stomatologa.

::: Ne prenosi se putem domaćih životinja (preko psa, mačke).

::: Ne prenosi se ubodom insekta.

::: Ne prenosi se davanjem krvi.

::: Ne prenosi se tijekom uobičajene njege oboljelog od AIDS-a.

HIV/AIDS kutak

49

Popis centara za HIV savjetovanje i testiranje

ZAGREBReferentni centar za HIV/AIDS, Klinika za infektivne bolesti «Dr. Fran Mihaljević», Mirogojska 8, ZagrebRadno vrijeme: pon-pet 15:30-19:00 sati i prva subota u mjesecu 10-13 satiTelefon: 01/4678 243

Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Rockefellerova 7, Služba za epi-demiologiju zaraznih bolesti - Savjetovalište za HIV/AIDS na adresi Rockefellerova 12Radno vrijeme: utorkom i četvrtkom od 16.00 do 19.00 sati i svaka druga (parna) subota od 10.00 do 12.00 satiTelefon: 01/ 48 63 237Info telefon (od ponedjeljka do petka): 01/ 46 83 004 ili 01/ 46 83 005

DUBROVNIKZavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije, Branitelja Dubrovnika 41Radno vrijeme: pon i sri od 16 do 18 satiTelefon: 020/ 341 082, 020/ 341 000

KORČULAPlokata bb, KorčulaRadno vrijeme: utorak od 11 do 13 sati

OSIJEKZavod za javno zdravstvo Osiječko-baranjske županije, Franje Krežme 1Radno vrijeme: ponedjeljak od 7 do 16 sati, od utorka do četvrtka od 7 do 15 satiTelefon: 031/ 225 711 i 031/ 225 717

PULAZavod za javno zdravstvo Istarske županije, Nazorova 23,Radno vrijeme: ponedeljkom i četvrtkom od 15 do 17 satiTelefon: 052/ 529-017 i 052/ 529-046

RIJEKANastavni zavod za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije, Epidemiološki odjel, Krešimirova 52a, RijekaRadno vrijeme: srijeda od 12 do 17 sati, a ponedjeljak i četvrtak od 12 do 15 satiTelefon: 051/ 358 798 ili 098/ 369 844

SLAVONSKI BRODZavod za javno zdravstvo Brodsko-posavske županije, V. Nazora bb Radno vrijeme: utorak i četvrtak 15 do 16 satiTelefon: 035/ 447-228

SPLITZavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, Služba za epidemiologiju, Ambulanta za AIDS, Vukovarska 46Radno vrijeme: od ponedjeljka do petka od 8 do 15 satiTelefon: 021/ 539 824, 091/ 88 03 513

Udruga HELP, Mihovilova širina 1, SplitRadno vrijeme: ponedjeljak i četvrtak od 15 do 17 satiTelefon: 021/ 346 664

ZADARZavod za javno zdravstvo Zadar, Kolovare 2Radno vrijeme: od ponedjeljka do petka od 9 do 11 satiTelefon: 023/300-841

Ulica Don Ive Prodana 12 (kod crkve sv. Šime)Radno vrijeme: ponedjeljkom i srijedom od 16 do 18 satiTelefon: 023/318-152

Hrvatska udruga za oboljele od HIV-a, HUHIV

Medveščak 9, 10000 Zagreb

T. 01/ 4666655, 4669042, F. 01/ 4666655

E. huhiv@zg.t-com.hr, webmaster@huhiv.hr

www.huhiv.hr

2340009 - 1100195705

10000 primjeraka (bilten izlazi četiri puta godišnje)

Tomislav Vurušić

Kristina Duvančić, dipl. soc. rad

Sanja Belak Kovačević, prof. psiholog

Vlatka Matković, prof. defektolog

Josip Begovac, prof. dr. sc.

Snježana Židovec Lepej, dr. sc.

Šime Zekan, dr. med.

Tihana Kniewald, dr. med.

Vlasta Hiršl Hećej, mr. sc. dr

Nada radin, dr. med.

Rok Čivljak, dr. med.

Ivica Pavić, doc. dr.

Tomislav Maretić, prim. dr.

Duška Grgić, dr. med.

Dragutin Ptiček, dr. med.

Maja Harambašić, dr. sc.

Siniša Zovko, dr. med.

Iva Jovović, dipl. soc. rad.

Dejan Travica

Mario Puljiz

Nevenka Mardešić, dr. sc,

Davorka Lukas, dr. med.

Miroslav Lisić, dr. med.

Branko Kolarić, dr. med.

Vlaho Brailo, dr. stom.

Kornelija Gedike, vms.

Tomislav Beganović

Slavko Sakoman, prof. dr. sc.

Aleksandar Štulhofer, prof. dr.

Mario Poljak, prof. dr. sc.

Natalija Domljanović, dipl. ing. med. biokem.

Ivana Crnčić

Ante Ivančić, dr. med.

Jasmina Sočo

Rafaela Dražić

Kerschoffset, Zagreb

Tisak biltena sponzorira Gradski ured za zdravstvo, rad, socijalnu zaštitu i branitelje Grada Zagreba

izdavač

broj žiro-računa

kod PBZ-a

naklada

glavni urednik

uredništvo

stručni suradnici

lektor

dizajn

tisak