STOMATOLOŠKI RAD SA DECOM I PLAN TERAPIJE · bolesti. Rad sa decom zahteva mnogo stpljenja, dosta fizičkih i psihičkih napora, kao i veći "gubitak" vremena, koji često izgleda

www.dentopedia.info

Rajko Mitrovic, Vanja Petrovic, STOMATOLOSKI RAD

SA DECOM I PLAN TERAPIJE, Dentopedia 1/3 2015.

UNIVERZITET U BEOGRADU,

STOMATOLOŠKI FAKULTET

-SEMINARSKI RAD-

STOMATOLOŠKI RAD SA

DECOM I PLAN TERAPIJE

MENTOR: Doc. dr Vanja Petrović

STUDENT: Dr Rajko Mitrović

www.dentopedia.info 2

BEOGRAD, 2011.GODINA

UVOD

Svetska zdravstvena organizacija definiše stomatologiju kao nauku o umeću prevencije, dijagnoze

i lečenja bolesti, povreda i nepravilnosti zuba, vilica i usta. Dečija stomatologija je deo stomatologije koja

proučava fiziološka i patološka zbivanja u ustima i na zubima deteta. Dečija stomatologija može se

definisati i kao celokupna stomatologija primenjena na deci. Zadatak dečije stomatologije u prvom redu

jeste prevencija i lečenje kliničkih manifestacija patoloških procesa u ustima dece, na drugom mestu je

stvaranje poverenja u dece da prihvate stomatoločki rad, dok je na trećem mestu davanje saveta

roditeljima i deci kako je moguće sačuvati zdravlje usta i zuba.

Dečija stomatologija obuhvata rad sa decom u uzrastu od rođenja do navršene 15-te godine, mada

je opšte prihvaćeno da službi dečije stomatologije pripada uzrast do navršene 18-te godine života. To se

može objasniti činjenicom da se razvitak organa za žvakanje u potpunosti završava oko 18-te godine.

Danas se pridaje veliki značaj opštem zdravlju dece, što se postiže pravovremenom primenom svih

preventivnih mera: vakcinacijom, redovnom kontrolom, usmeravanjem na pravilnu ishranu, na razvitak i

dr. Međutim, dok roditelji poklanjaju punu pažnju brizi za očuvanje opšteg zdravlja, na oralno zdravlje

svoje dece gledaju kao da nije činilac opšteg zdravlja. Potpora ovoj tvrdnji je činjenica da je u većine dece

oralno zdravlje narušeno, često nažalost, u ozbiljnoj meri. U nas nije retkost da čak u ranom uzrastu deca

imaju ozbiljna oboljenja zuba i potpornog aparata. Deca se nalaze u intenzivnom somatskom i

psihološkom razvitku, a tome bitno doprinosi i pravilno žvakanje hrane, te će svako narušavanje zdravlja,

usta i zuba dovesti do poremećaja normalnog razvitka.

U početnim fazama oboljenja i nepravilnosti vilica i zuba prolaze bez bola i gubitka funkcije,

razvijajući se skoro neprimetno sa progresijom oboljenja javljaju se prve komplikacije (bol, otok), a

kasnije nastaju sve teže funkcionalne, estetske, fonetske i druge posledice čije je lečenje složeno. Iz ovih

razloga pored prevencije, rana dijagnoza oboljenja i blagovremena terapija su od izuzetnog značaja za

uspešno postizanje oralnog zdravlja dece.


Stomatološki rad sa decom

Istorijat

Istorija dečije stomatologije počinje u drugoj polovini XIX veka. Ipak ne bi se smelo zaboraviti da

je 1743. Godine Robert Bunon objavio svoju knjigu "Rasprave o bolestima zuba", gde se po prvi put

iscrpno raspravlja o dentalnim problemima tokom detinjastva. Bunon otkriva povezanost između ishrane

i zdravlja trudne majke i mineralizacije detetovih zuba. Takođe je proučavao uticaj zaraznih bolesti na

razvoj zuba i opisao je načela serijskih ekstrakcija. Važnost dobre ishrane u prevenciji dentalnih bolesti

puno su puta posebno isticane. Robert Bunon s pravom naziva "ocem stomatologije".

Jedan od prvih stomatologa koji se posvetio redovnom sprovođenju stomatološke nege za dečiju

populaciju bio je John Greenwood, koji je radio u New York-u 1780. godine. On je uveo niže cene

stomatoločkih zahvata za decu koja bi se zavela za redovne stomatološke tretmane. Takođe je poznato da

je C.F.Delabarre oko 1800-te godine sprovodio stomatoločke tretmane u prenatrpanim pariskim

sirotištima u ratnoj Francuskoj. Prvi poznati poziv za redovni program stomatološke nege za decu poslat

je 1851. godine od strane A.F.Talme. Talma je bio stomatolog kralja Leopolda I. od Belgije, a program je

bio temeljan na redovnim kontrolnim pregledima sve dece u uzrastu od 5-12 godina. Slični programi su

nakon toga uvedeni u mnogim zemljama.

Rastuće zanimanje za dečiju stomatologiju krajem XIX veka može se velikim delom dovesti u

vezu sa velikim epidemiološkim studijama o učestalosti karijesa u dečijoj populaciji čiji su rezultati bili

objavljeni između 1893. i 1895. godine. Ta istraživanja pokazala su da više od 80% dece ima kariozne

zube i da je samo nekoliko dece od hiljadu proslo kroz nekakav stomatološki tretman. O tim rezultatima

temeljno je raspravljano na svetskom stomatološkom kongresu, da bi se potom upozorilo na problem i

podstakle svoje zajednice u organizaciji javne stomatološke nege za decu. Tako prva opšta stomatološka

klinika za decu biva otvorena u Strazburu 1902. godine pod vođstvom Danca Ernsta Jessena. Ta prva

školska stomatološka klinika postala je model za razvoj dečijih stomatoloških klinika u mnogim

zemljama.


Ponašanje deteta u stomatološkoj ordinaciji

Uspeh u radu sa decom zavisiće pre svega od uzrasta deteta, psihofizičkog razvoja, pripremljenosti

deteta za stomatološku intervenciju, stava i odnosa stomatologa i stomatološkog tima prema detetu i

pratiocima, od sredine i ambijenta.

Stomatolog u radu sa decom ima priliku da posmatra njegov razvoj, da registruje zdravo dete,

odnosno zdrava tkiva i organe usne duplje, što je od posebnog značaja jer može da se brine o njihovom

zdravlju. Dečiji stomatolog treba da je obučen da raspoznaje zdrava tkiva i organe u usnoj šupljini kao i

poremećaje razvita i patoločke procese, odnosno mora naučiti da prepozna bolest ili poremećaje razvitk u

ranoj fazi, jer se u dečijem uzrastu najčešće sreću zdrava tkiva, ali i rani znaci poremečaja razvitka ili

bolesti.

Rad sa decom zahteva mnogo stpljenja, dosta fizičkih i psihičkih napora, kao i veći "gubitak"

vremena, koji često izgleda potpuno nekoristan ali je neophodan. Već pri prvom susretu mora se znati o

kakvom detetu se radi, kakav stav treba zauzeti da bi se obezbedila dobra saradnja i nesmetan rad. Korist

je obostrana: pacijent se oslobađa straha i napetosti, dobija kvalitetniju i bržu sanaciju, a stomatološki tim

lakši i ugodniji rad.

Stomatološki rad sa decom zavisi od njihovog uzrasta i ponašanja. U stomatološku ordinaciju

dolaze deca različitih uzrasta i stomatolog mora dobro da poznaje njihove karakteristike i psihičke

osobine. Od izuzetnog je značaja da stomatolog razume ličnost deteta, da svoj stav i ponašanje prilagodi

njegovoj ličnosti i da se sa puno ljubavi ophodi prema njemu. Treba uvek imati na umu da su reakcije

dece prvenstveno emotivne, spontane i nagle, čime se bitno razlikuju od odraslih.


Podela dece prema uzrastu

Dečija stomatologija vodi brigu o zdravlju usta i zuba dece od rodjenja do punih 18 godina života,

odnosno do završenog osmogodišnjeg školovanja. U tom periodu se , uglavnom, i završavaju glavne faze

razvoja orofacijalnog sistema (razvoj vilica i zuba, nicanje zuba). U prvih 14 godina deca prolaze kroz pet

jasno izdvojenih perioda vrlo dinamičnog razvoja: period novorođenčeta, odojčeta, malog deteta,

predškolskog i školskog deteta.

Period novorođenčeta traje od rođenja do kraja prvog meseca

života. Dete se rađa sa već razvijenim regleksom gutanja i

sposobno je da odmah primi hranu. U ovom periodu se mogu

otkriti urođeni rascepi usana i nepca, urođeni tumori, povrede

pri porođaju ili održavanju oralne higijene, prerano iznikli zubi i

sl.

Period odojčeta traje od navršenih mesed dana do kraja prve

godine života. U ovom periodu dete je potpuno zavisno dod

majke, u ishrani, toploti, udobnosti, ljubavi i zabavi, tako da je i

formiranje određenih navika, posebno u prvoj godini života u

zavisnosti od majke, a tek kasnije dete u svoj "dručtveni život"

uključuje i druge, bliže članove porodice. Zbog toga je od

izuzetne važnosti detetu obezbediti prirodan način ishrane,

dojenje i to najmanje do šestog meseca života, jer je majčino

mleko najbolja hrana i najbolje zaštita za odojče, a sam akt

dojenja je najbolji stimulans za razvijanje orofacijalnog sistema.

Pored toga, ako se dete hrani majčinim mlekom, smanjuju se

potrebe za dohranjivanjem i ranim stvaranjem navika na veštački pripremljenu hranu, posebno navika

korišćenja zaslađene hrane, čime se rano razvija navika na slaku hranu. Ukoliko se dete dohranjuje ili

hrani sa mlečnim formulama, treba voditi računa da i to bude što sličnije prirodniom načinu ishrane

(sastav mlečne formule, ishrana kašičicom, oblik i veličina otvora cucle, držanje flašice I sl.), a posebno

voditi računa da se hrana nepotrebno ne sladi (voda za piće I sl). Sredinom prve godine života počinje i

nicanje prvih mlečnih zuba, što predstavlja jedan od bitnih pokazatelja fizičkog razvitka deteta i zahteva

preduzimanje mera za očuvanje njihovog zdravlja (pranje,

fluor-profilaksa, adekvatna ishrana). Sa stomatološkog

stanovništa pored nicanju zuba u ovom periodu se mogu

formirati loše navike ( sisanje prstiju i raznih predmeta),

povrede mekih tkiva i zuba, kao i pojava karijesa na tek

izniklim mlečnim zubi.

Period malog deteta traje od kraja 1. do navršene 3. godine

života. Mala deca su jako vezana za roditelje, posebno

majku, traže njeno prisustvo i pažnju. Pred nepoznatim

ljudima su povučena, bojažljiva i treba im vremena da se

prilagode novim osobama i sredini. Vole da se igraju, da se

pohvale svojim igračkama, da se upoznaju sa novim stvarima. Vole sitne poklone kao što su kutijice,

sličice i sl. U ovom periodu kompletira se mlečna denticija, završava se nicanje mlečnih zuba i formiranje

mlečnih zubnih nizova. Komunikacija stomatologa sa decom u ovom uzrastu je teška. Potrebno je da u

ambulanti uvek budu u prisustvu jednog ili oba roditelja, a prilikom pregleda treba da sede jednom

roditelju u krilu. Potrebno im je dozvoliti da se dobro upoznaju sa ambijentom u stomatološkoj ordinaciji,

da se prošetaju kroz ordinaciju, provozaju na stomatološkoj stolici, dodirnu pojedine instrumente i slično.


Najbolje bi bilo da prva, pa i više poseta prođe bez stomatoloških intervencija, a ukoliko su neophodne da

budu kratke, bezbolne i što je moguće manje neprijatne.

Period predškolskog deteta traje od kraja 3. godine do polaska u školu. U ovom uzrastu deca su

samostalnija, bolje komuniciraju sa okolinom i

pogodnija su za saradnju, manje se plaše. Vole

društvo vršnjaka i starijih osoba. Vrlo su

radoznala, zapitkuju, pažljivo slušaju uputstva

lekara, interesuje ih sve u ordinaciji, osetljiva su

na priznanja i pohvale. A kao i kod male dece

prva poseta treba da je prijatna, usmerena na

upoznavanje i komunikaciju sa detetom. Roditelji

imaju veliku ulogu u pripremi deteta za posetu

stomatologu. Najbolje je ako roditelji dovedu

dete, koje ima sve zdrave zube na kontrolu i za

savet kako da ih sačuvaju zdravima.

Mala i predškolska deca su nestrpljiva te treba

voditi računa o zakazivanju, primati ih u

zakazano vreme, kako ne bi gubila strpljenje

dugim čekanjem na intervencije. Intervencije ne

bi trebalo da su duže od 20 minuta.


Period školskog deteta traje od polaska u školu do završetka obaveznog školovanja. Mogu se podeliti u

dve grupe: mlađa školska deca, starosti do punih 10 godina, i starija školska deca ili adolescenti, starosti

11-14 godina.

Mlađa školska deca se još više osamostaljuju, širi

se krug osoba sa kojima komuniciraju, javlja se

potreba za pripadanjem grupi, timu, osećaj moći i

ponosa, prijateljstva i poštovanja starijih. Učitelj

dobija posebno mesto i dete može dati veću važnost

i prednost njegovim idejama i rečima u odnosu na

roditelje. Stavaraju svoje idole, žele da postanu

sportski asovi, glumci, pridaju veliki značaj svoj

estetskom izgledu. Shvataju značaj zdravlja i značaj

higijenskih mera, svesna su važnosti i neophodnosti

stomatološkog tretmana. Bolje podnose

intervencije, čak i bolne, mogu duže čekati,

posebno ako su u grupi. Intervencije mogu duže

trajati, i do 40 minuta. Prisustvo roditelja u

ordinaciji je dozvoljeno, ali nije neophodno.

U ranoj adolescenciji, kada počinje pubertet, dolazi do značajnih fizičkih i psihičih promena, počinje

diferencijacija polova, nagli rast, deca su katkad uznemirena, nezadovoljna sobom, svojim izgledom,

naročito devojčice, pa im je potrebna puna podrška i razumevanje. Deca u ovom uzrastu prihvataju dobro

saradnju sa stomatologom, mada kad-kada može doći i do negativnih reakcija, pobune na već ustaljene

navike i ponašanja, recimo u održavanju oralne higijene, stvaranja loših navika (pušenje, alkohol).


Podela dece prema ponašanju Ponašanje dece u stomatološkoj ordinaciji zavisi, pored psihičke razvijenosti i od uzrasta, pola,

ukupnog zdravstvenog stanja, stanja zdravlja usta i zuba, predhodnih iskustava u stomatološkoj ambulanti,

urođenog ili stečenog straha, uticaja roditelja i sredine, socijalnog statusa.

Stomatolog mora imati na umu da postoji bitna razlika između stomatološkog tretmana odraslog

pacijenta i deteta. Odrasla osoba svesno dolazi sama u stomatološku ordinaciju očekujući određenu

uslugu, dok dete često ne dolazi svojom voljom, najčešće ga dovode roditelji, pruzaju mu se usluge protiv

njegove volje, pod pritiskom pa i ponovni dolasci kod stomatologa su često pod pritiskom roditelja. Već

sama ova činjenica može kod dece izazvati nepoverenje, podozrenje u dobre namere stomatologa, a greške

koje se tada učine prema detetu ne moraju se odmah ispoljiti, često se ispoljavaju znatno kasnije,

izbegavanjem poseta stomatologu, strahom od stomatološke intervencije (dentofobija).

Glavna emotivna reakcija deteta u susretu sa novom sredinom ili situacijom je strah, kao zaštitna,

prirodna reakcija. Pri prvoj poseti deteta stomatološkoj oridinaciji vidljive su dve vrste straha: strah od

nepoznatog (sredina, ordinacija) i strah od bola. Strah od nepoznatog može se prevazići upoznavanjem

deteta sa opremom i objašnjavanjem šta će mu se raditi, a strah od bola pažljivim radom bez bola i

obmana.

Da bi mogao sa uspehom da obavi svoj deo polsa dečiji stomatolog mora dobro da poznaje

psihološke karakteristike deteta, da prepozna i predvidi ponašanje deteta u stomatološkoj ambulanti i da

prema tome prilagodi svoj stav i ponašanje. Kod nas je prihvaćena Heinrich-ova podela na pet psiholoških

tipova dece: normalno, uzdržano, plašljivo, pretenciozno i jogunasto dete.

Normalno dete ima uobičajeno, očekivano ponašanje, koje se ispoljava određenim

nepoverenjem i strahom od nepoznatog, ali takođe i željom za upoznavanjem nove sredine. Pri prvoj

poseti, ulazeći u ambulantu, osvrće se, drži ruku roditelja, pomno posmatra oko sebe, ispituje novu

sredinu. Na pitanja odgovara, ali mu je potrebno vreme da se prilagodi. Uključuje se u razgovor uz

roditelja i samostalno. Od stava osoblja i lekara, u velikoj meri zavisi formiranje njegovog stava i odnosa

prema stomatologu, stomatološkim intervencijama i prema zdravlju usta i zuba.

Uzdržano dete vrlo je mirno, ulazi u ambulantu krijući se iza roditelja, često ga drži za ruku

ili odeću, na pitanja ne odgovara, povlači se u sebe, teško uspostavlja kontakt sa okolinom. Na

stomatološkoj stolici je mirno , dozvoljava rad, pregled, pa čak i bolne intervencije, često bez reči, bez

protesta. Iako je pogodno za rad, treba nastojati da se oslobodi, da mu se poseta stomatološkoj ambulanti

učini što prijatnijom i da se po mogućstvu počne aktivna saradnja.

Pretenciozno dete je povoljno za rad u grupi gde se ističu pojedinci koji žele da pokažu

drugoj deci svoju snagu, hrabrost i izdržljivost. Ovakve pacijente je važno prepoznati u grupi, u razredu,

pri sistematskim pregledima i obradi školske dece, jer izbor plašljivog deteta izaziva suprotne efekte.

Ovakvo dete dolazi u ambulantu samo ili sa roditeljima, može reagovati sasvim drugačije, razmaženo ili

jogunasto, jer nema pred kim da se pokazuje i dokazuje.

Plašljivo dete može se lako prepoznati. Pribija se uz pratioca, plače ili ćuti, ne dozvoljava

da mu se priđe, traži da izađe napolje ili da ide kući. Nece da sedne na stolicu, ne dozvoljava rad, plače.

Nepromišljene pretnje bolnicom, lekarom, injekcijama, vađenjem zuba, doprinose da mali pacijenti sa

strahom prilaze svakoj zdravstvenoj ustanovi, pa i stomatološkoj ambulanti. Saradnja zdravstvenih radnika

i roditelja je od presudnog značaja za prevenciju straha. Svojim objašnjenjima i ophođenjem roditelji treba

da steknu poverenje deteta, ali ga ne smeju varati u pogledu intervencije. Pripreme za odlazak stomatologu

vrše roditelji u dogovoru sa stomatologom, pokušavajući da saznaju uzroke straha, da objasne razlog

posete stomatologu i šta se od deteta očekuje u toku posete. Ova priprema se može kombinovati i sa

odgovarajućom premedikacijom, naravno uz konsultaciju sa stomatologom i po potrebi i ordinirajučim

pedijatrom. Stomatološka intervencija , ako nije neophodna, ne radi se u prvoj poseti već se odlaže za


kasnije, kada je dete psihički pripremljeno i spremno. Ako se pri prvoj poseti preuzimaju određene

intervencije one moraju biti bezbolne i prijatne, koliko je to moguće. Posebno treba obratiti pažnju na to

da se strah kod deteta ne pojačava ako se njegova očekivanja ostvare.

Jogunasto dete je možda i najneophodnije za rad u stomatološkoj ambulanti jer odbija

svaki kontakt i rad u ustima. Jogunasto dete je najčešće rezultat nepravilnog vaspitanja i negativnog

uticaja sredini u kojoj živi. Obično je jedinče, okruženo starijim osobama, razmaženo, kome je sve

dozvoljeno. Obično ga dovode više pratilaca, jedan ili oba roditelja, rođaci i sl. Dete grdi roditelje, viče na

njih, ne želi da uđe u ambulantu, u stanju je da se valja po podu, da plače, da preti, ljuto je na pratioce što

su ga doveli, ali i na osoblje koje je u ambulanti, učiniće sve da bude izbačeno iz ambulante.Strpljenje i

prijateljsko ponasanje lekara i osoblja najcesce nije od koristi.Ukoliko i sednu na stomatolosku stolicu,

jauču, zapomažu, lupaju nogama,otimaju se, ne dozvoljavaju da im se pogleda u usta, traže, da ih nešto

pitaju, te da razgovaraju sa roditeljima odlažući na taj način intervenciju. Pre nego sto se pokuša sa

savladavanjem otpora ovakvih pacijenata, treba oceniti da li se radi o akutnom napadu straha ili o

jogunastom detetu. Pratilac mora dati saglasnost da se eventualne mere prinude preduzmu kako bi se dete

prilagodilo za rad. Kao prva mera, često je sasvim dovoljna za prelazak na normalan rad, je udaljavanje

suvišnih, a nekada i svih pratilaca deteta iz ambulante. Ukoliko ova mera nije dovoljna može se primeiti

mera "prijateljskog" ubeđivanja. Ova mera se sastoji u tome da bez grubosti, nervoze, jedna ili više osoba

drže dete, ruke i noge, a lekar mu palcem i kažiprstom stegne nos i blago dlanom pritisne usta, ali samo

nekoliko sekundi 5-10s. Istovremeno se detetu mirno, staloženo, ali glasno prica da tako mora da bude ili

ce tako raditi sve dok ne dozvoli rad u ustima. Kada dete dozvoli rad, priča se menja, prelazi se na

prijateljsko ophođenje, ali odlučno i uz obavezu da se uradi nesto u ustima. Najbolje je da to bude neka

bezbona intervencija. Po završenoj intervenciji dete treba pohvaliti, ohrabriti i dogovoriti se za sledeći

dolazak za rad bez prisile. Obično sledeće posete prolaze bez većih teškoća.


Prva poseta stomatologu Prva poseta treba da bude tako isplanirana i izvedena da bude jedno prijatno iskustvo za dete, u

toku kojeg će stomatolog imati priliku da se upozna sa detetom i njegovim stomatološkim problemima, a

takođe i dete da upozna novu sredinu, stomatološku ordinaciju i članove stomatološkog tima. Naravno,

ako dete dolazi u ambulantu sa bolom ili nekim drugim akutnim stanjem, prva poseta se mora

modifikovati, mora mu se ukazati pomoć ali osnovni cilj prve posete se nikada ne sme zanemariti. Zbog

toga je neophodno prvu posetu dobro isplanirati, pripremiti i naravno na adekvatan način izvesti. Kod

prilagođavanja deteta treba voditi računa o sledećem:

1. Dete primati u tačno zakazano vreme, roditelje zamoliti da ne dolaze ranije kako ne bi

nepotrebno čekali jer deca brzo gube strpljenje

2. Mlađoj deci zakazivati u prepodnevnim časovima

3. Potruditi se da stomatološke intervencije ne traju dugo (posebno kod mlađe dece u prvim

posetama)

4. S roditeljima uspostaviti dobar odnos

5. Koristiti kratke i bezbolne profilaktičke intervencije (uklanjanje mekih naslaga, fluorisanje

zuba, zalivanje fisura) kao uvod u terapijske intervencije

6. Uspostaviti odnos poverenja sa pacijentom i ne obećavati bezbolnost ako se to ne može

obezbediti

7. Roditeljima ljubazno objasniti da će se njihovo dete bolje ponašati ako oni nisu prisutni u

ambulanti

8. Ako je roditelj prisutan (ne treba dozvoliti da više pratilaca bude u ambulanti u isto vreme),

zamolite ga da svojim komentarima, iako misli da tako hrabri dete, ne prekida uspostavljeni

odnos s detetom

9. Neophodna je smirenost pri radu

10. Objasniti detetu što detaljnije šta će da mu se radi izbegavajući reči koje ga mogu

uznemiriti (injekcija, igla, ubod, i sl.) i koristiti neke koje su za dete prihvatljivije (mala

boca, ujed komarca)

11. Objasniti detetu u osnovnim detaljima opremu, pokazati svetlo reflektora, neke instrumente

(ogledalce), pustiti da na prstu ili noktu oseti rad mašine, okretanje gumice za poliranje,

mašinske četkice kako bi imali osećaj da aktivno učestvuju u radu i donošenju odluka

12. Potruditi se da tokom svake sledeće posete uradi nešto više nego u prethodnoj (uklanjanje

naslaga, zalivanje fisura, plombiranje karijesa u nekoj jamici)

13. Ako u toku rada iz nekog razloga mora da se napusti pacijent, dete ne sme da ostane samo i

bez aktivnosti (neka ispira usta rastvorom fluorida, vežba na modelu pranje zuba)

14. Bolne i neprijatne intervencije kod dece planirati za kraj tretmana


15. Pohvaliti dete za hrabrost i saradnju jer time se stiče njegovo poverenje i razvija osećaj

samopostovanja

Prijem dece kod stomatologa Prijem dece kod stomatologa može biti pojedinačni, kada roditelji dovode decu na konsultacije ili

zbog određenih intervencija, i grupni, organizovan dolazak dece sa obdaništem ili školom radi pregleda i

organizovanog preventivnog i terapijskog rada. Za pojedinačni prijem dece potrebno je dobro poznavanje

psihofizičkih karakteristika deteta, dobra saradnja sa roditeljima i adekvatna priprema deteta za

stomatološke intervencije. Dete u grupi često menja individualno mišljenje i ponašanje. Zbog želje da

bude prihvaćeno kao ravnopravan član grupe, razvija se takmičarski duh među decom i želja da se dokažu

ko će biti bolji i hrabriji. Od značaja je prepoznati lidera u grupi i njega uzeti kao prvog, jer njegov

pozitivan stav može ohrabriti kolebljive i plašljive. Međutim ako se pogreši u izboru pa se kao prvi

pacijent uzme plašljivo i plačljivo dete, efekat će biti suprotan. Daleko veći broj dece će reagovati sa

strahom i nepovoljno za stomatološki tretman. Veliki doprinos za pripremu dece za grupni prijem i

stvaranje pozitivnog odnosa prema oralnom zdravlju mogu dati vaspitači i učitelji, te je potrebno ovu

saradnju negovati i stalno unapređivati.


Saradnja stomatologa i roditelja Kontakt stomatologa sa roditeljima deteta treba da je mnogo ranije, u suštini najbolje je da se taj

kontakt ostvari u prvoj godini života, pre nego sto detetu uopste niknu zubi, kako bi se roditelju dala

uputstva kako da detetu očuva zdravlje usta i zuba. Roditelji, ali i rođaci i prijatelji pred decom ne treba da

govore o negativnim iskustvima u zdravstvenim ustanovama bilo kog tipa, pa ni u stomatološkim, o strahu

od određenih intervencija, a posebno ne bi trebalo da plaše decu injekcijama, vađenjima zuba i sl. Sama

primena mera prevencije oralnih bolesti, redovno održavanje lične oralne higijene pred detetom, davanje

primera detetu kao i održavanje oralne higijene kod deteta, redovna fluor profilaksa i stvaranje pozitivnih

navika u ishrani deteta, daju dosta povoda za razgovore roditelja sa detetom i objašnjavanje značaja

zdravlja usta i zuba, značaja povremenih kontrola zdravlja uopste, pa i zdravlja usta i zuba. Roditelji treba

detetu da objasne gde će ići, da mu ukratko opišu sredinu na koju će naići, bez ulaženja u detalje same

posete ili intervencija koje bi tamo mogle da se dese. Posebno ne govoriti im da se tamo ništa neće desiti,

da oni neće dati stomatologu da mu nešsto uradi i sl. Nije neobično da roditelji u ordinaciji, pred

stomatologom, ubeđuju dete kako mu se ništa neće raditi, neće ga boleti i sl. a istovremeno traže od

stomatologa da upravo uradi sve obrnuto: da uradi što više, da se ne obazire na dečije ponašanje… Kada

izađu iz ordinacije često negiraju stavove stomatologa pred detetom ili uopste ne razugovaraju o tom

problemu. Najgore je da posle neuspele posete, zbog neugodnosti koju roditelji osećaju zbog nesaradnje

deteta, ne razgovaraju sa detetom, ili još gore grde ga, viču ili preduzimaju neke kaznene mere ili ošamare

dete čime se buduća komunikacija deteta i stomatologa još više otežava. Zbog toga je neophodno ozbiljno

i detaljno razgovarati sa roditeljima o datom problemu i naći zajednički način kako da se prevaziđe. Često

se desava da je uzrok nedovoljna priprema deteta, odnosno prebrzi prelazak na terapijeske intervencije,

nekada i pod pritiskom roditelja, a nekada zbog neophodnosti da se hitno interveniše (bolovi, otok,

povreda) pa se kod kooperativnog deteta razvija strah. Treba tražiti način da se povrati poverenje, npr.

davanjem signala kada ga zaboli (podizanje ruke) kako bi dete shvatilo da mu stomatolog ne želi nauditi.

Na taj način se mogu zadobiti simpatije i poverenje i učiniti da stomatološke intervencije budu mnopgo

prihvatljivije za male pacijente.

\


Ponašanje stomatološkog tima

Osnovni cilj stomatološkog rada sa decom je da obezbedi detetu što prijatniji stomatološki

tretman, tako da dete postane dobar pacijent, da dobro prihvati stomatološki tretman i na taj način sebi

obezbedi dobro oralno zdravlje tokom života. U svakom slučaju detetu je neophodno obezbediti tretman

koji biste želeli da obezbedite da je vaše dete na tom mestu. Nisu dozvoljeni kompromisi u terapiji

mlečnih zuba sa obrazloženjem da se brzo menjaju i da nisu od značaja. Ignorišući značaj mlečnih zuba,

stomatolog indirektno šalje poruku pacijentu da zubi nisu važni. Jedan od važnih preduslova za

savladavanje straha kod dece je opremanje i izgled čekaonice i ordinacije za decu. Čekaonica za prijem

dece treba da je svetla, prostrana, opremljena nameštajem prilagođenom dečijem uzrastu, sa dosta slika,

prepoznatljivih dečijih junaka iz bajki i crtanih filmova, prilagođenih zdravstvenovaspitnih poruka i

materijala koji se mogu uzeti i poneti kući. Treba da je izdvojena od odraslih tako da deca ne slušaju priče

i iskustva odraslih pacijenata. I sama ordinacija treba da je svetla, prijatno nameštena sa dosta slika.

Osoblje treba da je prijatno, lepo obučeno, poželjno je da radna uniforma ne bude bela. Detetu treba

objasniti i pokazati stomatološku opremu, instrumente, rad sa njima. Treba koristiti princip kaži-pokaži-

uradi. Pošto se deca naročito plaše rada mašine, posebnu pažnju treba posvetiti objašnjenju njenog rada.

Zvuk mašine treba uporediti sa nekim zvukom koji dete voli: automobilskog ili avionskog motora, raznih

insekata, pri tom koristiti mali broj obrtaja što treba koristiti i kasnije u radu. Dete ne treba grditi bez

obzira šta je u toku posete učinjeno, dete treba pohvaliti i ohrabriti i zakazati sledeću posetu. Mala deca se

na kraju posete mogu nagraditi i nekim sitnim poklončićima za njihovo ponašanje i hrabrost ali to ne sme

da liši ili da bude shvaćeno kao potkupljivanje pacijenta, ne treba mu unapred ništa obećavati. Stomatolog

mora biti miran, staložen, vedar, nasmejan, mora voditi računa o intonaciji i dikciji jer mali pacijenti prate

svaki pokret, mimiku lica i izraz očiju. Mora da zaboravi na svakodnevne brige i probleme i da se sav

posveti poslu koji obavlja.


Plan terapije Plan stomatološkog zbrinjavanja izuzetno je važna karika u obezbeđivanju i unapređivanju oralnog

zdravlja deteta. Plan mora biti vremenski ograničen sa jasnim vremenskim intervalima u kojima će se

pojedine faze realizovati, sa definisanim merama za sprečavanje oralnih bolesti i održavanje postignutih

rezultata, terapijskim intervencijama i merama rehabilitacije. Sa planom treba do detalja upoznati roditelje

ili staratelje deteta, a po njihovom prihvatanju i saglašavanju, plan se upisuje u stomatološku terapiju, a

roditelj potpisuje saglasnost da se predložene mere mogu izvesti. Istovremeno to znači i obavezu roditelja

da ostvari deo mera i aktivnosti koje su u njegovoj nadležnosti (obezbeđivanje i kontrola izvođenja

dogovorenih preventivnih mera, pripremu deteta i redovno dovođenje na dogovorene stomatološke

intervencije i kontrolne preglede)

Plan se uvek radi individualno, za jednog pacijenta, ali se planiranje donekle razlikuje u zavistnosti

da li se radi o pacijentu koji dolazi na lični zahtev ili kao deo organizovane grupe u okviru sistematskog

pregleda. Plan treba da objedini tri programa: primarne prevencije (preventivni i profilaktički plan), ranu

dijagnostiku i terapiju prisutnih oralnih oboljenja (sekundarnu prevenciju) i rehabilitaciju obolelog organa

za žvakanje (tercijarnu prevenciju).

Planiranje stomatološkog zbrinjavanja dece radi se u tri faze

I faza: priprema deteta za stomatološko zbrinjavanje

II faza: utvrđivanje potreba za stomatološkim zbrinjavanjem deteta

III faza: izrada predloga plana

-kvalifikacija i stručna osoposobljenost stomatološkog tima, tj. koji deo plana može da se

ostvari na nivou primarne zdravstvene zaštite, za koji deo plana će se angažovati specijalističke službe

(spec. dečije stomatologije, ortodoncije, oralne hirurgije, protetike) ili je neophodno kliničko ili bolničko

lečenje

-kakvo je stanje opreme i snabdevenost određenim medikamentima ili materijalima i da li

je u tim uslovima moguđa realizacija predviđenog plana, da li su potrebne njegove modifikacije ili izmene

vodeći računa da to ne ugrozi kvalitet stomatološkog zbrinjavanja deteta.

-uzrast i psihološki tip deteta, mogućnosti komunikacije i saradnje i motivisanosti deteta da

se određeni plan zbrinjavanja realizuje i postignuti rezultati održavanju.

-stav i motivacija roditelja ili staratelja da sarađuju u realizaciji plana i održavanja rezultata

stomatološkog zbrinjavanja

-stanje opšteg zdravlja, da li dete boluje od neke akutne ili hronične bolesti koje zahtevaju

odlaganje lečenja ili posebnu pripremu za stomatoločke intervencije, posebni zahtevi u stomatološkom

tretmanu u odnosu na osnovnu bolest (uklanjanje

potencijalnih žarišta ili izvora infekcije), poseban plan, radikalnije intervencije i sl.

-stanje oralnog zdravlja uopšte, odnosno da li postoje neka akutna stanja koja treba

prioritetno zbrinuti, zapuštena oralna oboljenja koja bi zahtevala dugotrajne intervencije sa nesigurnim

ishodom i sl.

-prisutna denticija (mlečna), stalna ili mešovita. Terapija pulpitičnih mlečnih zuba predviđa

se samo ako je saradnja sa pacijenom dobra i ako je mali broj pulpitičnih zuba. Gangrenozne mlečne zube


u principu treba ekstrahovati. Ako je saradnja sa detetom dobra može se planirati sanacija ostalih mlečnih

zuba, ali tek po sanaciji zuba potporne zone.

-Ako je prisutna stalna denticija preduzimaju se sve mere da se sačuva čto veći broj

zdravih, vitalnih zuba, što znači da se indikacija za ekstrakciju zuba kod zdrave dece značajno

pooštravaju, odnosno šire se indikacije za lečenje komplikacija karijesa. Međutim i tu treba biti oprezan i

ne lečiti beznadežne sučajeve.

-Kod mešovite denticije apsolutnio prioritet dati stalnim zubima. Mlečne zube sa

komplikacijama karijesa ili sa nesaniranim karijesom do godinu dana pre fiziološke smene treba

predvideti za ekstrakciju

-Vrste zube u denticiji

-vrsta i progresija oboljenja i efekti predviđenih terapijskih intervencija. Prioritetu planu

sanacije oralnih oboljenja treba da imaju ona oboljenja koja imaju realne izglede za dugotrajan uspeh

(superficijalni karijes, duboki karijes) a zube sa komlikacijama karijesa, posebno gangrenozne zube treba

lečiti samo ako se radi o malom broju komplikacija (jedan do dva zuba)

-Mogućnosti pacijenta da se odaziva na terapijekse i kontrolne dolaske. Kod nekih

pacijenata tretman mora da se završi u jednoj poseti (kod zbrinjavanja u opštoj anesteziji) ili u kratkom

vremensom periodu i plan sanacije treba tome prilagoditi. Posebno važno kod pacijenata koji nemaju

mogućnost da dolaze na kontrolne preglede (hendikepirane osobe, duža odsustva i sl.), plan mora

predvideti da se sanacija definitivno završi u toj poseti. Ako se dijagnostiuje duboki karijes, koji bi u

redovnoj proceduri mogao da se tretira direktnim prekrivanjem i ponovnom intervencijom posle nekoliko

meseci, kod ovih pacijenata je najbolje zbrinuti metodom vitalne amputacije i definitivnim plombiranjem.

-Odnos pacijenta i roditelja prema predloženim merama i saradnja u stomatološkom

zbrinjavanju i održavanju postignutih rezultata. Ukoliko je saradnja i motivacija slabija plan mora biti

radikalniji.

Stomatološki rad sa decom se mora sprovoditi po prethodno jasno definisanom i detaljno

pripremljenom planu, s obzirom da kod dece postoji dinamičan rast i razvoj oralnih struktura, sa izrazito

anatomo-histološkim karakteristikama koje se menjaju u zavistnosti od uzrasta deteta. U planiranju rada sa

decom, stomatolog ne sme da bude opterećen pojedinačnim zahtevima roditelja za parcijalno rešavanje

trenutno postojećih simptoma kod deteta.

Uspeh svakog lečenja zavisi od pravilno postavljene dijagnoze i pažljivo isplanirane terapije. Plan

terapije sastoji se u lečenju neposrednog urgentnog stanja i sistematskog lečenja.

Lečenje neposredno urgentnih stanja kao što su bol, otok, trauma i dr; sastoji se u obaveznom

ukazivanju prve pomoći, pa se nakon toga u sledećim posetama panira sanacija postojećih stanja.

Sistematsko lečenje se sastoji u pažljivo planiranim prioritetima sanacije. S obzirom da dete

prolazi kroz različite periode svog psihofizičkog razvitka (odojče, malo dete, predškolsko dete, školsko

dete, mlađi i stariji adolescent) pri čemu se stanje u ustima jako brzo menja, sistematsko lečenje odnosno

sanaciju zuba treba uskladiti sa uzrastom deteta.

U mlečnoj denticiji, prioritet imaju zubi koji najduže ostaju u vilici (drugi mlečni molari, očnjaci,

prvi mlečni molari). Prvo se saniraju zubi koji su najviše ugroženi (duboke karijesne lezije), a kada su u

pitanju podjednaki intenziteti oboljenja, prvo se saniraju kaviteti na aproksimalnim (zbog neposredne

blizine pulpe), pa onda na okluzalnim površinama zuba.

Kod mešovite denticije prvo se saniraju svi stalni zubi po istom principu, pa se onda pristupa

sanaciji mlečnih zuba po pomenutim prioritetima.

Kod stalne denticije sa podjednakim intenzitetima oboljenja postoje razčičita mišljenja o redosledu

sanacije. Pojedini autori smatraju da prioritet treba dati prednjim zubima, jer se ispuni češće menjaju, veći


je uspeh endodontskih zahvata, a svaki gubitak prednjeg zuba iz estetskih razloga zahteva protetsku

nadoknadu. Za razliku od njih, drugi autori favorizuju prvo sanaciju zuba bočnog prostora, koji su od

velike funkcionalne važnosti, a pacijenti su manje motivisani da ih saniraju. Prioritet u sanaciji prednjih

zuba može se pravdati faktorom motivisanja pacijenta esetetskim izgledom.

Kod stalnih zuba sa različitim stepenom oboljenja, prioritet se daje zubima sa dubokim karijesom u

cilju sprečavanja dalje progresije karijesa, a u intervalu do definitivnog zbrinjavanja preduzimaju se

profilaktičke mere i sanacija superficijalnog karijesa. Komplikacije karijesa se zbrinjavaju posle ukazane

prve pomoći.

Stomatološko zbrinjavanje obuhvata:

1. očuvanje postojećeg zdravlja

2. plan preventivnih i profilaktičkih mera

3. ranu dijagnozu

4. dijagnozu i terapiju komplikacija karijesa

5. radikalnu sanaciju

6. rehabilitaciju

7. redovnu kontrolu

Faze planiranja stomatološkog zbrinjavanja:

1. priprema deteta za stomatološko zbrinjavanje

2. utvrđivanje potreba za stomatološko zbrinjavanje

3. izrada predloga plana

4. donošenje plana rada


Stomatolosko zbrinjavanje dece ometene u psihofizičkom razvoju

Hendikepirano dete je ono koje u odredjenom vremenskom periodu nije u stanju da fizički

ili mentalno potpuno ucestvuje u normalnim aktivnostima svojih vršnjaka,uključujući one

socijalne,rekreativne,edukativne i govorne prirode.Sa stomatološkog aspekta,hendikepirano dete je ono

kod koga se usled različitih medicinskih, fizičkih, mentalnih ili emocionalnih poremećaja, mora sprovesti

stomatološko zbrinjavanje koje zahteva posebnu pripremu i tretman, tj. ne moze biti stomatoloski tretirano

na uobicajen nacin.

Etioloski faktori koji dovode do ometenosti u psihofizickom razvoju su raznovrsni,a od

vrste,jačine i vremena dejstva,zavisi i vrsta i tezina ometenosti.Svi ovi faktori mogu biti

prenatalni(genetske aberacije,infekcije trudnica i fetusa,fetalni alkoholni sindrom,poremećaji endokrinih

zlezda,inkompatibolnost Rh faktora i sl.),perinatalni(traume pri porođaju,različite infekcije,cerebralne

traume,hemoragije,hipoksije,anoksije,hipoglikemije i sl.) i postnatalni(cerebralne infekcije,traume i

vaskularne nepravilnosti,trovanja,malnutricije,epilepsija,somatska oboljenja i sl.)

Sve kategorije ometenosti psiho-fizičkom razvoju se generalno mogu podeliti u tri

osnovne: mentalni, fizički i medicinski hendikep.

Mentalni hendikep(retardacija ili subnormalnost) je stanje zaustavljenog ili nekompletnog

razvitka uma sa stepenom inteligencije ispod proseka (prosečni IO je između 90-110). Osobe sa

koeficijentom inteligencije između 70-89 su na granici mentalne retardiranosti dok su one sa IO između

51-70 lako mentalno retardirane osobe. Umereno mentalno retardirane osobe imaju IO između 36-50, a

teško između 21-35.


Fizički hendikep je onaj koji detetu fizičkim stanjem onemogućava da potpuno učestvuje

u aktivnostima svog uzrasta, uključujući one socijalne, rekrativne i govorne prirode (mišićna distrofija,

urođeni defekti udova, cerebralna paraliza, spina bifida i sl.)

Medicinski hendikep se sa stomatološkog aspekta definiše kao ono stanje gde opšte

zdravlje osobe predstavlja rizik za rutinski stomatološki tretman i zahteva posebnu pripremu i postupak

pre, u toku, i posle stomatološkog tretmana (stomatološki pacijenti rizika). U ovu grupu spadaju deca sa

urođenim ili stečenim srčanim manama, krvnim diskrazijama, bubreznim oboljenjima, dijabetesom,

autozmom, šizofrenijom, emocionalnim poremećajima, ektodermalnom diplazijom, epilepsijom.

Prema izveštajima SZO-a u proseku 10% stanovništva u svetu je mentalno ili fizički

hendikepirano. Prema podacima ZZZZ-a Republike Srbije oko 5% predškolske i 8% školske dece

pokazuju neku smetnju u razvoju. Najveći procenat mje mentalno retardirane dece (40%), zatim dece sa

poremećajem govora (30%), telesno invalidne dece (11%), nagluve dece (8.4%), slabovide dece (5.6%),

gluve dece (1.6%) i slepe dece (0.4%). Sa aspekta stomatologije nepovoljno je što su najviše zastupljena

deca sa mentalnom retardacijom, jer je sa njima obicno najteže uspostaviti saradnju prilikom primene

preventivnih i terapijskeih intervencija.

Ustanovljeno je da je kod hendikepirane dece lošija oralna higijena i jače izraženo oboljenje

parodoncijuma, dok je prevalencija karijesa slična, stim što hendikepirana deca imaju više aktivnog,

nesaniranog karijesa, a manje plombiranih zuba.

Brojni su razlozi koji uslovljavaju ovakav nalaz oralnog zdravlja kod ovakve dece. Najbitniji su:

slaba motivisanost roditelja ili staratelja da sačuvaju oralno zdravlje hendikepiranog deteta (okupiranost

osnovnim oboljenjem, nepoznavanje značaja usta i zuba), otežana saradnja sa stomatologom kao i

nedovoljno razvijena stomatološka služba.

Stomatološka zdravstvena zaštita hendikepirane dece

Priroda hendikepa i socijalno okruženje onemogućuju složenije stomatološke procedure, zbog čega

su indikacije za ekstrakciju zuba proširene.

Uspešnost stomatološkog zbrinjavanja hendikepirane dece zavisi više od stomatologa nego od pacijenta.

Stav, ponašanje, briga, pažljiv pristup i zainteresovanost stomatologa su od izuzetne važnosti. Pre

tretmana neophodno je da se stomatolog upozna sa istorijom bolesti, kao i da dobije saglasnost roditelja ili

staratelja kojima će objasniti šta će se i zasto uraditi. Kod medicinski hendikepiranog deteta ( urođena

srčana mana, hemofilija, dijabetes, i sl.) pre stomatološke intervencije pacijent se mora upititi lekaru koji

prati i leči osnovno oboljenje, kako bi ovaj po potrebi izvršio pripremu i u pisanoj formi dao saglasnost za

stomatološku intervenciju ( ekstrakcije zuba, plombiranje i sl.). Ukoliko to nije urađeno, stomatološki

tretman, a posebno onaj invazivnog karaktera ne treba ni počinjati jer će stomatolog biti odgovoran za

nastanak neželjenih komplikacija i pogoršanja osnovne bolesti.

Cilj prve posete je da se utvrdi stanje oralnog zdravlja, stepen oralne higijene, navike kao i to da li

se stomatološki tretman može uraditi rutinski, kao i kod zdrave dece (lakši oblici hendikepa, jednostavne i

kratke stomatološke intervencije), pod sedacijom (otežana saradnja, pojedinačne, duže intervencije), ili

pod opštom anestezijom (izostanak saradnje, veći broj i složenije stomatološke intervencije). Nakon toga

treba pažljivo napraviti plan stomatološkog tretmana. Sa aspekta stomatološkog zbrinjavanja deca

ometena u razvoju mogu se podeliti u tri grupe: deca sa fizičkim hendikepom, deca sa hendikepom u

komunikaciji i mentalno hendikepirana deca.

Deca sa fizičkim hendikepom koji ne zahvataju glavu i vrat ne predstavljaju problem za

stomatološku sanaciju. Fizički hendikepirana deca kod kojih je zahvaćen vrat i glava neophodno je da pri

radu stomatologa roditelj ili sestra pridržava glavu deteta, a često je potrebna i primena fiksatora otvorenih

usta.

Deca sa hendikepom u komunikaciji se u principu zbrinjavaju kao i zdrava. Neophodno je imati

dovoljno strpljenja i u komunikaciju uključiti treće lice koje može tumačiti znakove pacijenta i preneti mu

zahteve stomatologa. Stomatološki tretman je najednostavnije primeniti kod dece sa govornim manama

i tikovima, jer su u stanju da razumeju govor ili napisanu instrukciju, da odgovarajuće reaguju i tako


uspostave dobru komunikaciju. Nešto teži stomatološki pacijenti su deca koja nemaju moć primanja

informacija (slepa i gluva deca). Imepativ u radu sa slepom decom je da se upoznaju sa svim zvucima u

ordinaciji (mašina, kolenjaci, sisaljka, aspirator) i mirisima koje će osetiti a pre preduzimanja bilo kog

tretmana mora im se objasniti šta će se dešavati.

Deca sa defektom sluha mogu čitati sa usana, te je neophodno da im stomatolog svojim laganim

govorom lice u lice omogući da ga razumeju ili da koristi znakove u komunikaciji. Kada je neophodna

direktna komunikacija, pritisak prsta ili neki drugi vidljivi gest, nakon dogovora sa detetom može se

koristiti da pacijent otvori, zatvori ili ispere usta.

Mnoga deca sa cerebralnom paralizom imaju i poremećaj u komunikaciji jer nekontrolisani

pokreti glave, tela i ekstremiteta čine njihov govor nerazumljiv. U komunikaciji stomatologu značajno

mogu pomoći roditelji ili staratelji deteta. Kod dece sa izraženim nevoljnim pokretima neophodno je da

pratilac ili stomatološka sestra u toku rada pridržavaju ruke, noge i trup pacijenta ili se moraju koristiti

specijalne trake kojima se dete fiksira za stolicu.

Kod autistišne dece gotovo da je nemoguća komunikacija i zato iako najveći procenat poseduju

normalnu inteligenciju, stomatološki tretman najčešće zahteva primenu opste anestezije.

Stomatološko zbrinjavanje mentalno hendikepirane dece predstavlja največi problem ali i izazov

za stomatologa. Neinvazivne stomatološke metode kao što su: mašinsko uklanjanje naslaga, uklanjanje

kamenca ili lokalna aplikacija fluorida je moguče uraditi kod većine mentalno hendikepirane dece.

Brojnoj deci sa Daunoim sindromom, uz primenu lokalne anestezije, mogu se normalno plombirati i

ekstrahovati zubi, a čak ortodontski i protetski zbrinjavati.

Mentalno hendikepiranoj dec mlađeg uzrasta koja ne prihvataju saradnju, kratka stomatološka

intervencija se može uraditi uz pomoć roditelja ili staratelja koji u stomatološkoj stolici drže dete u krilu,

svojim rukama fiksiraju ruke i telo, a svoje noge prebace preko dečijih. Stomatološka sestra jednom

rukom pridržava glavu deteta, a drugom drži otvarač za usta. Na ovaj način može se uraditi pregled usne

šupljine, neke preventivne mere (uklanjanje naslaga, fluorisanje zuba i sl.), drenaža ili ekstrakcija zuba.

Mentalno hendikepirana deca sa krvnim diskrazijama ili nekim drugim oboljenjima zahtevaju

mnogo radikalniji stomatološki pristup. Ovo se naročito odnosi na decu smeštenu po institucijama koje

sem ambulantne stomatološke intervencije uglavnom svode na sprečavanje bola ekstrakcijom zuba.

Međutim kod sve hendikepirane dece koja ne sarađuju, sanacija zuba i druge stomatološke intervencije

koje zahtevaju duži rad, najbolje je raditi pod sedacijom ili u opštoj anesteziji.

Sedacija u zbrinjavanju hendikepirane dece Večina hendikepirane dece prihvata stomatološke intervencije, ali manja grupa (5-10%) koja

odbija saradnju (deca sa autizmom, mentalnom retardacijom, raznim psihozama i td.) zahtea primenu

sedacije.

Sedacija predstavlja primenu psiho-sedativa koji vrše depresiju CNS-a sa očuvanim verbalnim

kontaktom sa pacijentom.

Cilj sedacije je da se savlada strah hendikepiranog deteta, anksioznost i ostvari poverenje u

stomatologa. Sedaciju treba vršpiti u saradnji i konsultaciji sa lekarom koji leči i prati osnovnu bolest

hendikepiranog deteta.

Sedacija se može izvesti na više načina: oralnim, intramuskularnim, intravenskim ili inhalacionim

putem. Od medikamenata se koriste razni psiho-sedativi (benzodiazepini) u dozi prilagođenoj uzrastu. Za

inhalacionu anestezju koristi se azot-oskidul sa kiseonikom. Primena sedacije u mnogim zemljama

predstavlja deo standardne prakse tokom sprovođenja stomatološkog tretmana. Njena upotreba često je

prekomerna, posebno kod pacijenata koji imaju blaži oblik anksioznosti,koji bi mogli biti zbrinuti

strpljivim pristupom na bihejvioralni način. U spadaju:

sistem pohvale i nagrade

kontrola glasom

reci-pokažoi-uradi


distrakcija podrazumeva tehniku odvlačenja pažnje pacijentu sa objekta koji on može

doživljavati kao neprijatan

Prema dubini, sedacija može biti: minimalna, umerena i dubka

Minimalna sedacija (anksioliza) predstavlja stanje minimalne depresije svesti izazvane

farmakološkim sredstvima, prilikom koje je očuvana sposobnost pacijenta da samostalno i kontinuirano

diše, kao i da normalno reaguje na taktilne nadražaje i verbalna uputstva. Prilikom korišćenja ove tehnike

veoma je važno da doze medikamenata budu i "sigurnoj zoni", kako ne bi izazvala neželjeni gubitak

svesti.

Umerena sedacija (svesna sedacija) je medikamentima izazvana depresija svesti tokom koje je

očuvana sposobnost pacijenta da reaguje na verbalna uputstva iz slabljenje odbrambenih refleksa.

Duboka sedacija je medikamentima izazvana depresija svesti tokom koje pacijent veoma slabo

reaguje na nadražaje, ali svrsishodno reaguje na ponovljene bolne nadražaje. Mogućnost spontanog

disanja može biti umanjena. Pacijentima je ponekad potrebno obezbediti prohodnost disajnih puteva.

Titrirana sedacija je termin koji objašnjava termin davanja rastuće količine leka sve dok se ne

postigne željeni nivo sedacije.

Ciljevi stomatološkog tretmana u sedaciji su:

redukcija straha i percepcija bola od strane pacijenta tokom tretmana

olakšano prihvatanje tretmana

sprečavanje razvoja straha od stomatologa

adekvatno sprovođenje terapeutskih procedura

Indikacije za obavljane stomatološkog tretmana u sedaciji su:

pacijenti sa izraženom ansioznošću

pacijenti sa posebnim potrebama

pacijenti sa izraženim nagonom za povraćanjem koji može ometati stomatološki tretman

nemogućnost postizanja punog dejstva lokalnog anestetika

kooperativna deca koja ne mogu da tolerišu dugotrajniji, zahtevniji stomatološki tretman

Pre intervencije u sedaciji neophodno je konsultovati lekara koji vodi osnovno oboljenje, a

poseban oprez potreban je kod pacijenata sa težim oblicima sistemskih oboljenja.

Roditeljima se moraju dati precizna obaveštenja o režimu ishrane i uzimanju terapije pre

intervencije kao i o tretmanu postoperativnog krvarenja. Uobičajene preporuke su da pacijent ne sme da

konzumira bistre tečnosti 2-3 sata pre intervencije, dok čvrstu i kašastu hranu ne bi trebalo da uzima 3-4

sata pre intervencije. Deca predškolskog uzrasta treba da piju tečnosti koje sadrže šećer do dva sata pre

tretmana kako bi se izbegao nizak nivo šećera u krvi. Pacijenta do stomatološke ambulante treba da

doprati odrasla osoba koju dete dobro poznaje, a isto važi i za postoperativni period.

Medicinska dokumentacija treba da sadrži detaljnu medicinsku anamnezu, podatke o prethodnim

stomatološkim intervencijama, stomatološki pregled, indikacije za primenu sedacije, pisanu saglasnost

nadležnog pedijatra kao i pisanu saglasnost roditelja za intervenciju.

Za svesnu sedaciju u stomatološkoj praksi koristi se azot-oksidul, to je gas sa anksiolitičkim i

sedativnim dejstvom koje ostvaruje putem depresije CNS-a uz minimalne efekte na respiratorni sistem.

Ukoliko je potrebno, dodatno se mogu koristiti benzodiazepini, među kojima su najkorisniji midazolam i

diazepam. Azot-oksidzl se ne sme upotrebljavati kod pacijenata sa opstrukcijom gornjih disajnih puteva

jer pacijent treba da diše na nos tokom intervencije, psihotičnih pacijenata, pacijenata na hemoterapiji i

pacijenata sa porfirijom. Procedura inhalacione anestezije podrazumeva administraciju čistog kiseonika 2-

5 minuta pre početka intervencije. Nakon toga se uvodi azot-oksidul, a koncentracija u smeši se povećava

svakog drugog minuta. Minimalna doza azot-oksidula iznosi 30%, dok je maksimalna preporučena doza

od 50-70%. Doza treba da bude niža kod lakših stomatoloških zahvata i da se povećava kod težih. Nakon


završetka tretmana i obustavljanja administracije azot-oksidula, dodatnih 3-5 minuta se aplikuje čist

kiseonik.

Primena sedacije indikovana je za pojedinačni stomatološki tretman. Za potpunu sanaciju usne

duplje treba koristiti mogućnost stomatološkog tretmana u opštoj endo-trahealnoj anesteziji.

Opšta anestezija

Opšta anestezija podrazumeva medikamentima izazvan gubitak svesti tokom kog pacijent ne

reaguje čak ni na bolne nadrazaje.Ukoliko su hendikepirana deca starija i fizički jača tako da se držanjem

ne mogu obezbediti uslovi za bezbedan stomatološki tremtan, a pri tom imaju izraženu oralnu patologiju,

najadekvatnije je primeniti opštu anesteziju. Stomatološki se pod opštom anestezijom najčešće zbrinjavaju

autistična, mentalno retardirana i deca sa cerebralnom paralizom.

Intravenska, odnosno inhalaciona anestezija se kod hendikepirane anestezije može primeniti

izolovano(ređe), a za kratke stomatološke intervencije kao što su vađenje jednog ili dva stalna zuba, ili

nekoliko mlečnih, incizije apcesa, i sl; ili (češće) kao sastavni deo kombinovane anestezije.

Kod hendikepirane dece gde se u jednoj seansi želi uraditi kompletan stomatološki tretman,

neophodna je primena kombinovane ili balansirane opšte anestezije.Kombinovana opšta anestezija se

najsigurnije izvodi primenom endo-trahealnog tubusa pri čemu je za rad u ustima najbolja nazotrahealna

intubacija. Hospitalizacija se vrši dan ranije, a najmanje 6 sati pre intervencije dete ne sme ništa da unese

u organizam oralnim putem, da ne bi u toku intervencije došlo do povraćanja i aspiracije povraćenog

sadržaja u disajne puteve.

Sanacija usta i zuba hendikepirane dece pod opštom anestezijom zahteva salu sa kompletnom

anesteziološkom i stomatološkom opremom, kao i timski rad stomatologa, specijaliste za dečiju i

preventivnu stomatologiju, stomatološke sestre, anesteziologa i anestetičara. Po potrebi se uključuju i

drugi profili (oralni hirurg-kada je isplanirano uklanjanje prekobrojnog zuba, ciste i sl.). Uobičajeni način

tretmana pod opštom anestezijom je da se u jednoj seansi uklone meke naslage i kalkulusi, zaliju fisure i

plombiraju zubi, endodontski leče samo vitalni prednji zubi i na kraju ekstrahiraju zubi.

Komplikovanije restaurativno plombiranje, endodontski tretman kao i protetski zahvati se rade

veoma retko.

Nakon završetka tretmana dalju brigu o pacijentu preuzima anesteziolog (izvođenje iz opšte

anestezije, buđenje, uspostavljanje releksa, oporavak i tako dalje.) Dete se nakon oporavka, ako se ne jave

komplikacije, otpušta iz bolnice, a kontrolni pregled se zakazuje za nedelju dana. Roditeljima se daju

informacije o izvršenim intervencijama, daljem rezimu ishrane i uzimanju lekova.

Na krau treba istaći da stomatološki tretman hendikepirane dece predstavlja važan deo u

komplekon rehabilitaciji i lečenju, ali ipak predstavlja manji deo problema i zato treba da doprinese

poboljšanju njihovog opšteg stanja, a ne i da zadovolji stomatološke ideale.

Literatura:

1. Dečja stomatologija-grupa autora, Beograd 2005. godina

2. Dečja stomatologija-praktikum, grupa autora, Beograd 2010. godina

3. Pedodoncija- Goran Koch, Sven Poulsen, Zagreb 2004. godina

4. www.google.com- pictures

http://www.google.com-/


Documents

STOMATOLOŠKI RAD SA DECOM I PLAN TERAPIJE · bolesti. Rad sa decom zahteva mnogo stpljenja, dosta fizičkih i psihičkih napora, kao i veći "gubitak" vremena, koji često izgleda