Laporan jaga baru 19 Oktober 2014

Laporan jaga baru 4 Juli 2015 IdentitasNama Pasien : Tn. SMasuk RS Tgl : 04-07-2015, 15.00 WIBUmur : 67 tahunAlamat: Bintoro kecil II,Semarang,Jawa tengahPekerjaan: PedagangRuang: Rajawali 6BNo CM: C440837Status : BPJSANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien pada tanggal 04 Juli pk 15.00 WIB. Keluhan utama : Sesak nafasLokasi : DadaOnset dan Kronologis : 3 hari ini pasien merasa sesak nafas, sesak nafas terus menerus, sepanjang hari, makin lama semakin berat; mulanya masih bisa bekerja , lalu saat ini hanya bisa berbaring duduk.Kualitas : Karena hal ini pasien tidak bisa bekerja sebagai pedagang, berjalan 5 meter lelah menggunakan pakaian masih bisa,namun bila mandi terasa sesak.Kuantitas : sesak nafas terjadi terus menerusFaktor Memperberat : Aktivitas fisik memperberat keluhan sesak Faktor Memperingan : Posisi setengah duduk , tidur bantal tinggi Gejala Penyerta :Sesak napas disertai dengan nyeri dada (+) nyeri dada seperti ditindih di dada, menjalar sampai ke punggung, nyeri hilang timbul, lamanya sekitar 30 menit, sering pada waktu istirahat malam, berkeringat dingin (+), demam (-), batuk (-). Nyeri dada berkurang dengan obat yang ditelan di bawah lidah di rs.selain itu ada rasa mual dan muntah yg dikeluhkan pasien beberapa jam saat pasien buka puasa; isi muntahan adalah sisa makanan; tidak ada darah. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit jantung (+); tahun 2013 dirawat di ICURiwayat DM (-)Riwayat darah tinggi (+) tidak rutin minum obat Riwayat TBC (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada riwayat sakit jantung pada keluarga Tidak ada riwayat DMTidak ada riwayat darah tinggi

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien seorang pedagang, sudah menikah, punya 2 orang anak; yang sudah bekerja mandiri. biaya kesehatan BPJS non PBIPEMERIKSAAN FISIKKulit : turgor cukupMata : konj palpebra pucat(-/-) isokor 3/3 RC +/+ sklera ikterik (-/-)Telinga : discharge -/- Hidung : discharge -/-, epistaksis -/-, PCH (-)Tenggorokan : tenang, T0T0, pembesaran nn.ll (-)Pharynx hiperemis

Mulut : bibir sianosis (-) ,mukosa mulut kering (-) Pursed lip breathing (-) Cyanosis (-)Leher : trakea Deviasi dextra (-) pembesaran KGB (-) JVP R +2 cm, hipertrofi M. SternoCleidoMasto(-)Thoraks : Angulus costae > 90 derajat, retraksi epigastrial (-), intercostal (-),supratsernal (-), supraclavicula (-) Penggunaan otot bantu nafas (-) Bekas garukan (-) Uremic froze (-) Abd: I : Datar, venectasi (-)Au : BU (+) Normal 15x/ menit Pe : timpani, PS (+) PA(-), Area Traube tympani, nyeri ketuk CVA (-).Pa : hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastrium (+),ballotement ginjal (-)Ekstremitas Superior InferiorEdema -/- +/+Akral dingin -/- -/-Pucat -/- -/-RF +/+ +/+RP -/- -/-Kekuatan otot 5/5 5/5KU: SS, Dyspnea (+) Orthopnea (+)Kesadaran : E4M6V5TD : 150/90 mmHgN : 100x / menit, reguler, isi & tegangan cukupRR : 30 x / menit, Reguler, Kusmaul (-)t : 370 C (axiller)Saturasi : 98 % , Vas = 0, BB = 50 kg TB 155 cmJantung : I : IC tak tampakP : IC teraba di SIC V- 2 cm medial LMCS, melebar (-) kuat angkat (-), pulsasi epigast(+),puls. parasternal (+),sternal lift(+)Thrill(-)P :batas atas SIC III LPS sinistra batas kanan LPS dextra, batas kiri sesuai ictus Pinggang jantung datarA : regulerM1 >M2, A2>A1, A2>P2Murmur (-) Gallop (-)

NT Epigastrium (+)245

Pulmo anteriorI: simetris pada keadaan statis dan dinamis, Pa : Sterm fremitus sinistra=stem fremitus dekstraPe : sonor kanan=kiriAU : Suara dasar bronkial. RBK setinggi SIC 3 kebawah, Wheezing (-)

Pulmo posteriorI: simetris pada keadaan statis dan dinamis, Pa : Sterm fremitus Sinistra = dekstra Pe : sonor kanan=kiriAU : Suara dasar Bronchiale, RBK setinggi SIC 3 ke bawah, Wheezing (-)

X-foto thoraxPAKESAN:1.KARDIOMEGALI (LEFT VENTRIKEL DAN LEFT ATRIUM)2.INFILTRAT PADA PERIHILLER DAN PARAKARDIAL KANAN.3.DIAFRAGMA KANAN LETAK TINGGI4.EFUSI PLEURA KANAN

Daftar Abnormalitas

Sesak nafas MualMuntahNyeri dadaHipertensiEKG STEMImerokokPeningkatan enzim jenis jantungCardiomegalliInfiltrat paruRBK