STEMI

LAPORAN KASUS

STEMI INFERIOR ONSET 4 JAM KILLIP I TIMI 4/14

PEMBIMBING : dr. Hilfan Ade Putra Lubis, Sp.JP

PENYUSUN : Theresa Shintauli (110100242)

Theodora Purba (110100267)

Siri Ganesan Chandran (110100473)

KEPANITERAAN KLINIK RSUP HAJI ADAM MALIK

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2015

2

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan pada tanggal : Agustus 2015

Nilai :

(dr. Hilfan Ade Putra Lubis, Sp.JP)

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul

“STEMI INFERIOR ONSET 4 JAM KILLIP I TIMI 4/14”. Penulisan laporan

kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Kardiologi, Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Dokter

pembimbing, dr. Hilfan Ade Putra Lubis, Sp.JP, yang telah meluangkan

waktunya untuk membimbing penyusunan laporan kasus ini, sehingga penulis

dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari

kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis

mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan

laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini berguna bagi semua

pembaca. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, September 2015

Penulis

4

DAFTAR ISI

Lembar Pengasahan............................................................................ 2

Kata Pengantar.................................................................................... 3

Daftar Isi............................................................................................... 4

Daftar Tabel.......................................................................................... 5

Daftar Gambar..................................................................................... 5

BAB 1 Pendahuluan............................................................................. 6

BAB 2 Laporan Kasus......................................................................... 8

BAB 3 Diskusi Kasus........................................................................... 23

Kesimpulan........................................................................................... 39

Daftar Pustaka....................................................................................... 40

5

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi Killip......................................................................... 14

Tabel 2.2. TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST....... 14

Tabel 2.3. Stratifikasi risiko berdasarkan skor TIMI untuk memprediksi

angka mortalitas dalam 30 hari.................................................... 14

Tabel 3.1. Tanda dan Gejala Pada Infark Miokard...................................... 24

Tabel 3.2. Penilaian ST-elevasi.................................................................... 27

Tabel 3.3. Kontraindikasi fibrinolitik.......................................................... 32

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1. Manajemen dan strategi reperfusi STEMI.............................. 32

6

BAB 1

PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang

Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan masalah kesehatan utama di

dunia. Diperkirakan 17,3 juta orang meninggal akibat PJK pada tahun 2008,

mewakili 30% dari total kematian di dunia.1 Berdasarkan data statistik dari

American Heart Association (AHA) tahun 2008, terdapat 1,4 juta orang dirawat di

rumah sakit karena menderita SKA.2 Sementara di Indonesia, prevalensi penyakit

jantung koroner (PJK) sebesar 1,5%. Angka kejadiannya sering terjadi pada

golongan usia 45-54 dan meningkat seiring dengan bertambahnya usia, tertinggi

pada kelompok umur > 55 tahun yaitu 30,6%.3

Sindroma koroner akut (SKA) merupakan suatu istilah yang

menggambarkan beberapa kondisi yang disebabkan oleh iskemik miokard akut

atau infark miokard karena berkurangnya aliran pembuluh darah koroner.4 SKA

dibagi menjadi 3, yaitu: Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST

segment elevationmyocardial infarction), Infark miokard dengan non elevasi

segmen ST (NSTEMI: non ST segmentelevation myocardial infarction) dan

Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris).5 `

STEMI merupakan indikator oklusi total pembuluh darah arteri koroner,

yang memerlukan tindakan revaskularisasi dan reperfusi miokard secepatnya.5

Melalui estimasi 30% dari pasien ACS dengan STEMI, dari data National

Registry of Myocardial Infarction-4

(NRMI-4), diperkirakan terdapat 500.000 kasus pertahun di Amerika Serikat.6

Angka kematian pada pasien ACS di dunia telah mengalami penurunan, dari 20%

menjadi 5%. Hal ini dapat terjadi karena terapi yang efektif.7

7

BAB 2

STATUS PASIEN

Kepaniteraan Klinik Senior

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Rekam Medik

No : 00.65.28.73 Tanggal : 31Agustus 2015 Hari : Senin

Nama Pasien : Tohap Napitupulu Umur : 53 tahun Seks : Lk

Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl.Sei Mencirim

No.6, Medan

Agama : Protestan

Keluhan utama : Nyeri Dada

Anamnesa :

- Hal ini dialami os sejak ± 4 jam sebelum masuk ke rumah sakit, pukul 24.00

pada saat os menonton TV. Nyeri dirasakan os pada dada sebelah kiri, terasa

seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke bahu, tangan kiri,leher serta punggung.

Nyeri dada dirasakan selama >20 menit. Keringat dingin dan mual dijumpai,

muntah tidak dijumpai.Os langsung mengkonsumsi obat nitrogliserin untuk

mengurangi keluhannya.Os mengaku nyeri dadanya sedikit berkurang setelah

os mengkonsumsi obat tersebut. Riwayat nyeri dada sebelumnya dijumpai 6

bulan yang lalu, tetapi tidak dijumpai mual, muntah, dan keringat.

- Riwayat sesak nafas saat beraktivitas tidak dijumpai. Malam hari terbangun

karena sesak atau batuk pada malam hari disangkal os. Sesak nafas saat

berbaring tidak dijumpai. Riwayat bengkak pada kaki sebelumnya tidak

dijumpai.

- Riwayat darah tinggi dijumpai, dengan tekanan sistol tertinggi 140 mmHg,

dan os berobat secara teratur.

- Riwayat sakit gula dijumpai dengan KGD tertinggi 250 mg/dL.

- Riwayat merokok dijumpai. Os mengkonsumsi ± 5 batang rokok/hari selama

± 1 tahun.

8

- Os mengaku kedua orangtuanya meninggal karena penyakit sakit gula.

Faktor risiko PJK :laki-laki, usia > 45 tahun, merokok, hipertensi,

DM

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi dan DM

Riwayat pemakaian obat : ISDN

Status Presens:

KU: Sedang Kesadaran: Compos Mentis TD: 130/100 mmHg HR: 83 x/m

RR: 22 x/m Suhu: 36,3 ºC Sianosis:(-) Orthopnoe:(-)

Dispnoe:(-) Ikterus:(-) Edema:(-) Pucat:(-)

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Mata : anemia (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/mulut : dalam batas normal

Leher : JVP : R+2 cmH2O

Dinding toraks : Inspeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : Stem Fremitus kiri = kanan, kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Batas Jantung :

- Atas : ICR III sinistra

- Bawah : Diagfragma

- Kanan : LPSD

- Kiri : ICS V 1 cm lateral LMCS

Auskultasi

Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) : Reguler

Murmur (-)

Suara Pernafasan : Vesikuler

Suara tambahan : Ronki (-) Wheezing : (-)

Abdomen : Soepel, BU(+) N, H/L/R tidak teraba

Asites : (-)

9

Ekstremitas :Superior : Sianosis (-) Clubbing (-)

Inferior : Edema (-) Pulsasi arteri (+)

Akral : Hangat

Elektrokardiografi IGD RSUP HAM ( 31 Agustus 2015)

10

Interpretasi rekaman EKG :

Sinus Ritme; QRS rate: 88 x/i; QRS axis: normoaxis; gelombang p normal,

interval PR: 0,2 s; durasi kompleks QRS: 0,04 s;ST elevasi di lead II,III, AVF.;

LVH(-), VES(-)

Kesan EKG : Sinus Ritme + STEMI inferior

Foto Toraks (tanggal 31 Agustus 2015)

Interpretasi Foto Toraks

CTR 57%, Segmen aorta elongasi, Segmen pulmonal normal, Pinggang jantung

(+), Apex downward, infiltrat (-), kongesti (-).

Kesan : Kardiomegali + aorta elongasi

11

Hasil Laboratorium: (tanggal 31 Agustus 2015)

Hemoglobin : 14.90 g% (13,2 – 17,3)

Eritrosit : 4,22 x 106/mm3 (4,20 – 4,87)

Leukosit : 13,40 x 103/mm3 (4,5 – 11,0)

Hematokrit : 41,4 % (43 – 49)

Trombosit : 245 x 103/mm3 (150 – 450)

MCV : 86,8 fL (85 – 95)

MCH : 31,2 pg (28 – 32)

MCHC : 36 % (33 – 35)

RDW : 13,3 % (11,6 – 14,8)

MPV : 8,9 fL (7,0 – 10,2)

PDW : 9,7 fL

Hitung jenis :

Neutrofil : 78,7 % (37 – 80)

Limfosit : 14,9 % (20-40)

Monosit : 5,4 % (2-8)

Eosinofil : 0,9 % (1-6)

Basofil : 0,1 % (0-1)

Ginjal

Ureum : 22.23 mg/dL (<50)

Kreatinin : 1,49 mg/dL ( 0,70 – 1,20)

Elektrolit

Natrium (Na) : 137 mEq/dL (131- 135)

Kalium (K) : 4.0 mEq/dL (3,6 -5,5)

Klorida (Cl) : 100 mEq/dL (96 – 100)

Kadar gula darah sewaktu : 275 mg/dL (<200)

CK-MB : 29 U/L (7-25)

Troponin T : - µg/L (0,0-0,1)

INR : 0,91

12

Diagnosa kerja : STEMI inferior onset 4 jam Killip I TIMI Risk 4/14 +

DM tipe 2

1. Fungsional : -

2. Anatomi : RCA, LAD dan LCX

3. Etiologi : Atherosclerosis

Pengobatan:

Tirah baring + Diet Jantung 1700 kkal MB

O2 2-4 L/i

IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

Inj Lovenox 0,6 cc/ 12 jam

Inj. Furosemide 20mg/8jam

Insulin R 10-10-10

Alprazolam 2x0,5 mg

Prognosis: Dubia ad bonam

Rencana pemeriksaan lanjutan :

AGDA

Lipid profile

Cek EKG serial

Angiografi koroner

D-dimer

Echocardiography

Tabel 2.1. Klasifikasi Killip

13

Kelas DefinisiProporsi

pasien

Mortalitas

(%)

ITidak ada tanda gagal jantung

kongestif40-50% 6

IIS3 dan/atau ronki basah di basal

paru30-40% 17

III Edema paru akut 10-15% 30-40

IV Syok kardiogenik 5-10% 60-80

Tabel 2.2. TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST

Parameter Mortalitas 30 hari (%)

Usia 65-74 tahun 2

Usia > 75 tahun 3

Diabetes mellitus/hipertensi atau angina 1

TDS <100mmHg 3

Frekuensi jantung > 100x/i 2

Klasifikasi Killip II-IV 2

Berat < 67 kg 1

Elevasi ST anterior atau LBBB 1

Waktu ke reperfusi > 4 jam 1

Skor risiko = total poin (0-14) 4/14

Tabel 2.3. Stratifikasi risiko berdasarkan skor TIMI untuk memprediksi angka

mortalitas dalam 30 hari

Skor TIMI (Poin) Mortalitas 30 hari (%)

0 0,8

1 1,6

2 2,2

3 4,4

14

4 7,3

5 12,4

6 16,1

7 23,4

8 26,8

9-14 35,9

Follow Up Pasien Divisi Kardiologi

Nama : DR. Tohap Napitupulu SP H D MBA

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hari/

TanggalS O A P

31/8/15

Jam

10.10

CVCU

Nyeri

dada

(+)

dengan

skala

nyeri

5/10

Sens: CM

TD: 110/90mmHg

HR:90x/i

RR:20x/i

Kepala: Mata: anemis (-/-)

ikterik (-/-)

Leher:TVJ (R+2 cmH20)

Thorax:

Cor : S1, S2 (+) regular,

Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: SP: vesikuler,

ST:rongki(-/-), wheezing

(-/-), Abdomen: simetris,

- STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

- Susp TB

Paru

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25

mg (k/p)

Clopidogrel 1 x 75

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

15

soepel, H/L tidak teraba

Extremitas : edema (-/-),

akral hangat

KGD: 275

Inj Lovenox 0,6 cc/

12 jam

Inj. Furosemide

20mg/8jam (k/p)

Insulin R 10-10-10

Alprazolam 2x0,5

mg

Rencana:

Konsul endokrin,

konsul paru,

echocardiography

Diagnostik:

Cek KGD 2 jam

PP, lipid profile

urinalisa

16

1/9/15

Jam

07:50

CVCU

Nyeri

dada (-)

Sens: CM

TD : 100/70 mmHg

HR : 96x/i

RR : 20x/i

Kepala:Mata: anemis (-/-)

ikterik (-/-)


Thorax:

Cor: S1, S2 (N)


Pulmo: SP: vesikuler

ST: rongki basah

basal(-/-)

Abdomen: simetris,



akral hangat

KGD: 153

-STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

- Susp TB

Paru

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Inj Lovenox 0,6 cc/

12 jam

Inj. Furosemide

20mg/8jam

Insulin Apidra 10-

10-10 IU

Alprazolam 2x0,5

mg

Rencana: Konsul

Paru

2/9/15

Jam

07.15

RIC

Nyeri

dada (-).

Sesak

nafas (-).

Sens: CM

TD : 130/100 mmHg

HR p: 83x/ip

RR : 22x/i

Kepala:Mapta: anemis

(-/-) ikterik (-/-)


Thorax:

STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

-Pneumonia

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

17

Copr: S1,pS2 N


Ppulmo: SP: vesikuler

ST: rongki basah basal

(-/-) minimal

Abdomen: simetris,



pakral hangat

- Susp TB

Paru

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Inj Lovenox 0,6 cc/

12 jam

Inj. Furosemide

20mg/8jam

Inj Apidra 10-10-10

IU

Alprazolam 1x0,5

mg

Concor 1x2,5 mg

Inj Ceftriaxone

1gr/12 jam

Rencana: Konsul

mata

Diagnostik: CT

Scan dengan foto

kontras

3/9/15

RIC

Nyeri

dada (-)

Sens: CM

TD:130/80

HR : 88x/i

RR : 24x/i


ikterik (-/-)

Leher:TpVJ (R+2 cmH20)

Thorax:

STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

-Pneumonia

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

18

Cor: S1,S2 N


Pulmo: SP: melemah pada

paru kapnan


(-/-) minimal

Abdomen: nyeri ulu hati

(+)


akral hangat

- Susp CA

Paru

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Inj Lovenox 0,6 cc/

12 jam

Inj Apidra 10-10-10

IU

Alprazolam 1x0,5

mg

Concor 1x2,5 mg

Inj Ceftriaxone

1gr/12 jam

Amitryptiline 1x1/2

tab

4/9/15 -

6/9/15

RIC

Nyeri

dada (-)

Sens: CM

TD:110/80mmHg

HR : 88x/i

RR : 36x/i

T: 35,7C


ikterik (-/-)


Thorax:

Cor: S1S2 N



paru kanan


(-/-)

STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

-Pneumonia

- Susp CA

Paru

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Inj Lovenox 0,6 cc/

12 jam

Inj Apidra 10-10-10

19

Abdomen: soepel, BU (+)

N


akral hangat

IU

Alprazolam 1x0,5

mg

Concor 1x2,5 mg

Inj Ceftriaxone

1gr/12 jam

Amitryptiline 1x1/2

tab

Diagnostik:

Angiography

7/9/15

Jam

07.05

RIC

Nyeri

dada

(-)

Sens: CM

TD: 150/110mmHg

HR: 88x/i

RR:24x/i


ikterik (-/-)


Thorax:




paru kanan





akral hangat

KGD: 84

- STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

-Pneumonia

- Susp CA

Paru

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Metformin 1x 100

mg

Micardis 1x80 mg

Amlodipine 1x10

mg

Alprazolam 1x0,5

mg

20

Concor 1x2,5 mg

Inj Ceftriaxone

1gr/12 jam

Amitryptiline 1x1/2

tab

8/9/15

Jam

07.05

RIC

Nyeri

dada

(-)

Sens: CM

TD: 110/80mmHg

HR: 80x/i

RR:20x/i


ikterik (-/-)


Thorax:




paru kanan





akral hangat

- STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

- Pneumonia

- Susp CA

Paru

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Metformin 1x 100

mg

Micardis 1x80 mg

Amlodipine 1x10

mg

Alprazolam 1x0,5

mg

Concor 1x2,5 mg

Inj Ceftriaxone

1gr/12 jam

Amitryptiline 1x1/2

tab

N- acetylsistein 3x

21

200mg

Hasil angiografi (tanggal 8 September 2015)

M: normal

RCA: stenosis 95 % di mid

LAD: Stenosis 80% di mid

LCX: kecil dan tidak berkembang, stenosis 80 % di proksimal

Kesan: CAD 3VD

Anjuran: PCI

9/9/15

Jam

07.05

RIC

Nyeri

dada

(-)

Sens: CM

TD: 100/70mmHg

HR: 84x/i

RR:28x/i


ikterik (-/-)


Thorax:




paru kanan





akral hangat

- STEMI

inferior Onset

4 jam Killip I

TIMI Risk

4/14 post

fibrinolitik

- DM tipe 2

-Pneumonia

- Susp CA

Paru

Tirah baring

Diet jantung 1700

kkal

O2 2-4 L/i NRM

IVFD NaCl 0,9%

10 gtt/i (mikro)

Inj Pethidine 25 mg

Clopidogrel 1 x 75

mg

Aspilet 1 x 80 mg

Atorvastatin 1x 40

mg

Metformin 1x 100

mg

Micardis 1x80 mg

Amlodipine 1x10

mg

Alprazolam 1x0,5

mg

Concor 1x2,5 mg

Inj Ceftriaxone

22

1gr/12 jam

Amitryptiline 1x1/2

tab

N- acetylsistein 3x

200mg

TINJAUAN PUSTAKA

1. World Health Organization , 2013. Cardiovascular Diseases (CDVs). Diunduh

dari www.who.int/mediacentre/facsheets/ .

2. Sharkes, Mikael, Anthony B, 2009.Acute Coronary Syndromes. Am Fam

Physician 2009; 80(4): 383-384

3. Kementerian Kesehatan RI, 2013. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)

2013. Diunduh dari www.litbang.depkes.go.id>download

4. Amsterdam EA, et al. 2014. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management

of Patients with Acute Coronary Syndromes. AHA/ACA ACS Guideline 2014:

13

5. PERKI, 2014. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi ketiga.

Jakarta : Centra communications : hlm 1-72.

6. Elliott M, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-

elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of

Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines. Circulation. 2013; 127:e362-e425.

7. Phil A,et al. 2013. Myocardial Infarction with ST- segment elevation: the

acute management of myocardial infarction with ST segment elevation. Nice

Guideline Draft : 3

Documents

STEMI