Załącznik Nr 1

Tabela wyceny leków

Lp. Nazwa Cena netto

Stawka VAT

Cena brutto

Odpłatność mieszkańca ponoszona

powyżej limitu

Odpłatność DPS ponoszona do

wysokości limitu

Wartość brutto razem

1. Apo-Naproxen 250 (30 tabl.)

2. Aescin 20 (90 tabl.)

3. Aescin 40 (żel)

4. Acesan 30 (60 tabl.)

5. Acesan 75 (60 tabl.)

6. ACC 200 (20 tabl.)

7. Ambrosol 120 (syrop)

8. Adipine 10 (30 tabl.)

9. Alantan 2% maść 30g

10. Acard 75 (60 tabl.)

11. Alax ( 20 tabl.)

12. Altacet 75 (żel)

13. Altacet 1 (6 tabl.)

14. Amol 150 ml

15. Amaryl 4 ( 30 tabl.)

16. Atecortin 5 (krople)

17. Aspargin (75 tabl.)

18. Allertec 10 ( 30 tabl.)

19. Allertec 10 ( 20 tabl.)

20. Argosulfan 40 (krem)

21. Argosulfan 400 (krem)

22. Bisacodyl 5 (30 tabl.)

23. Bisocard 2,5 (30 tabl.)

24. Razem na stronie 1 :

25. Bisocard 2,5 (60 tabl.)

26. Bisocard 5 (30 tabl.)

27. Bisocard 5 (60 tabl.)

28. Bisocard 10 (30 tabl.)

29. Bisocard 10 (60 tabl.)

30. Beto ZK 25 (28 tabl.)

31. Beto ZK 50 (28 tabl.)

32. Beto ZK 100 (28 tabl.)

33. Beto ZK 150 ( 28 tabl.)

34. Beto ZK 200 ( 28 tabl.)

35. Betaloc 50 (28 tabl.)

36. Biseptol 960 (10 tabl.)

37. Betoptic 5 (krople)

38. Betoptic 10 (krople)

39. Codipar 500 (24 tabl.)

40. Citabax 10 (28 tabl.)

41. Citabax 20 (28 tabl.)

42. Citabax 40 (28 tabl.)

43. Calcium C (16 tabl.)

44. Cerutin ( 125 tabl.)

45. Concor 5 (30 tabl.)

46. Concor 10 (30 tabl.)

47. Cloranxen 5 (30 tabl.)

48. Cloranxen 10 (30 tabl.)

49. Clopixol 10 (100 tabl.)

50. Convulex 300 (100 kaps.)

51. Chlorprothixen 50 (50 tabl.)

52. Clonazepam 2 (30 tabl.)

53. Cavinton 5 (50 tabl.)

54. Cavinton 10 (90 tabl.)

55. Cavinton 10 (30 tabl.)

Razem na stronie 2 :

56. Clemastinum 1 (30 tabl.)

57. Cholinex ( 16 tabl.)

58. Citronil 40 (28 tabl.)

59. Calperos 500 (30 kaps.)

60. Donectil 10 (28 tabl.)

61. Depakine 300 (30 tabl.)

62. Doxepin 10 (30 kaps.)

63. Dormicum 7,5 (10 tabl.)

64. Diuver 10 (30 tabl.)

65. Doxycyclina 100 (10 kaps.)

66. Duomox 1 (20 tabl.)

67. Dicortinef 5 (krople)

68. Diago-Mat 50 (paski)

69. Efferalgan 500 (16 tabl.)

70. Encorton 1 (20 tabl.)

71. Encorton 5 (20 tabl.)

72. Encorton 10 (20 tabl.)

73. Encorton 20 (20 tabl.)

74. Enarenal 20 (60 tabl.)

75. Espumisan 40 (25 kaps.)

76. Espumisan 40 (krople)

77. Estazolam 2 (20 tabl.)

78. Flegamina 8 (20 tabl.)

79. Flegamina 120 (syrop)

80. Fastum 100 (żel)

81. Furosemid 40 (30 tabl.)

82. Formetic 850 (30 tabl.)

83. Finaster 5 (90 tabl.)

84. Ferrum 100 (30 tabl.)

85. Ferrum 100 (syrop)

86. Galospa 40 (20 tabl.)

Razem na stronie 3 :

87. Gripex (20 tabl.)

88. Guajazyl 150 (syrop)

89. Gensulin M-40

90. Granuflex 30 (maść)

91. Granuflex 20x30 (opatrunek)

92. Heparinum 20 (krem)

93. Hepatil (40 tabl.)

94. Homeovox (60 tabl.)

95. Helicid 20 (28 tabl.)

96. Hydrochlorotiazid 12,5 (30 tabl.)

97. Haloperidol 2 (krople)

98. Hydroxyzyna 25 (30 tabl.)

99. Hemofer 105 (30 tabl.)

100. Halidor 100 (60 tabl.)

101. I Bum 400 (12 tabl.)

102. Ibuprom 200 (10 tabl.)

103. Ibalgin 50 (krem)

104. Imodium 2 (6 tabl.)

105. Kalipoz 391 (60 tabl.)

106. Katelin (50 kaps.)

107. Ketilept 300 (60 tabl.)

108. Kefrenex 300 (60 tabl.)

109. Kaldyum 600 (50 kaps.)

110. Ketoprom 50 (żel)

111. Lacrimal 14 (krople)

112. Lactulosum 150 (syrop)

113. Lakcid (10 amp.)

114. Loperamid 2 (30 tabl.)

115. Laremid 2 (30 tabl.)

116. Laticort 15 (maść)

117. Magne B6 (50 tabl.)

Razem na stronie 4 :

118. Magnezin 500 (30 tabl.)

119. Mucosolvan 100 (syrop)

120. Multivitaminum (50 tabl.)

121. Miansegen 30 (30 tabl.)

122. Metaclopramid 10 (50 tabl.)

123. Memotropil 1200 (60 tabl.)

124. Metizol 5 (50 tabl.)

125. Mitragen 30 (30 tabl.)

126. Mydocalm 150 (30 tabl.)

127. Metocard 23,75 (28 tabl.)

128. Melisa fix 2 (30 sasz.)

129. Majamil 50 (30 tabl.)

130. Miflonide 400 (inchal.)

131. Neomycinum 55 (aeroz.)

132. No Spa Forte 80 (20 tabl.)

133. Neo Angin (24 tabl.)

134. Nervosol 35 (płyn)

135. Nurofen 400 (12 tabl.)

136. Nitrazepam 5 (20 tabl.)

137. Nimesil 100 (9 sasz.)

138. Nifuroksazyd 90 (zawies.)

139. Oxycort 10 (maść)

140. Oxycort 30 (aeroz.)

141. Oftensin 0,5 (krople)

142. Oftidorix 5 (krople)

143. Octenisept 250 (płyn)

144. Olfen 20 (żel)

145. Oxis 9 (60 dawek)

146. Oxodil 12 (60 kaps.)

147. Polocard 75 (60 tabl.)

148. Polocard 150 (60 tabl.)

Razem na stronie 5 :

149. Prowzrok (30 kaps.)

150. Poldanen (30 tabl.)

151. Promazin 25 (60 tabl.)

152. Promazin 50 (60 tabl.)

153. Promazin 100 (60 tabl.)

154. Poetra 100 (60 tabl.)

155. Promazin 50 (60 tabl.)

156. Poltram Combo (90 tabl.)

157. Paracetamol (20 tabl.)

158. Pyralgin 2,5 (5 amp.)

159. Plavix 75 (28 tabl.)

160. Pridinol 5 (50 tabl.)

161. Pecto-Drill 200 (syrop)

162. Pimafucort 15 (krem)

163. Polcrom 2 (krople)

164. Polopiryna C (10 tabl.)

165. Piramil 1,25 (30 tabl.)

166. Piramil 10 (30 tabl.)

167. Penester 5 (30 tabl.)

168. Polopiryna S 300 ( 20 tabl.)

169. Quinax 15 (krople)

170. Rowatinex (30 kaps.)

171. Ranopril 5 (28 tabl.)

172. Risperidon 1 (20 tabl.)

173. Relanium 5 (20 tabl.)

174. Refastin 100 (30 tabl.)

175. Raphacholin C (30 tabl.)

176. Ranigast 150 (60 tabl.)

177. Rutinoscorbin (30 tabl.)

178. Symguel 25 (30 tabl.)

179. Sachol 10 (żel)

Razem na stronie 6 :

180. Spironol 25 (20 tabl.)

181. Spironol 100 (20 tabl.)

182. Scorbolamid (20 tabl.)

183. Setaloft 50 (30 tabl.)

184. Simvasterol 20 (28 tabl.)

185. Symglic 6 (30 tabl.)

186. Stodal 200 (syrop)

187. Symlosin 0,4 (30 kaps.)

188. Sympramol 50 (20 tabl.)

189. Sirdalud 6 (30 tabl.)

190. Serevent (dysk)

191. Sudocrem 125 (maść)

192. Stoperan 2 (8 kaps.)

193. Strzykawka 2 ml

194. Strzykawka 5 ml

195. Strzykawka 10 ml

196. Strzykawka 20 ml

197. Tulip 20 (30 tabl.)

198. Tolperis 50 ( 30 tabl.)

199. Trusopt 5 ( krople)

200. Taromentin 1000 (14 tabl.)

201. Thiocodin (10 tabl.)

202. Torsemed 20 (30 tabl.)

203. Thyrozol 5 (50 tabl.)

204. Theospirex 300 (50 tabl.)

205. Tessyron 75 (28 tabl.)

206. Travocort 15 (maść)

207. Venotrex 300 (50 kaps.)

208. Vertigen 16 (60 tabl.)

209. Vicebrol 5 (100 tabl.)

210. Vilpin 10 (30 tabl.)

Razem na stronie 7 :