STATUS UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS W

Nama : Tn. W

Umur : 45 tahun

Jens Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ tanggal lahir : -

Status perkawinan : Belum Menikah

Jumlah anak : -

Pendidikan terakhir : SMP kelas VII

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : China

Agama : Buddha

Alamat sekarang : Jl. Rumah Sakit

Cara pemeriksaan : Pemeriksa datang ke rumah W

Tanggal pemeriksaan : 19 Mei 2015

Tempat pemeriksaan : Rumah W (Jl.Rumah Sakit, Tanjung Pinang.)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan Utama

Sering kejang, suka mengamuk dan sulit tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

Tidak dapat menjawab pertanyaan

2. Alloanamsesis

Menurut pengakuan ibunya, Tn. TB lahir normal tidak ada gangguan,

kakak Tn. TB tidak terdapat gangguan seperti Tn. TB. Tn. TB pernah jatuh

kepalanya terbentur dan berdarah pada usia 7 tahun namun tidak sampai

mengalami penurunan kesadaran. Tn. TB mengalami perubahan semenjak

umur 8 tahun. Sebelumnya Tn. TB masuk rumah sakit umum karena demam

tinggi dan sempat kejang. Sebelum demam dan kejang Tn. TB seperti anak

biasa dan bisa beraktivitas seperti anak-anak seumurnya. Di rumah sakit

umum diperiksa terdapat hematuria, Setelah sering mengalami kejang, Tn. TB

pernah berobat dua kali ke Malaysia namun dokter disana mengatakan sudah

terlambat. namun belum ada perbaikan bahkan mulai terganggu penglihatan

dan tidak bisa jalan.

Saat ini kegiatan Tn. TB hanya di rumah dan berdiam diri, untuk

mandi dan makan , ibunya yang mengurusi semuanya. Pada 10 tahun terakhir

mulai marah-marah dan menendang kalau ada yang menghalangi jalannya,

seperti kipas angin, meja, kursi. Tn. TB juga sulit tidur dan sering

mengganggu ibunya saat tidur dan suka teriak-teriak. Kemudian menjalani

rawat inap di RSPAD 1 bulan dan di Rumah Sakit Husada Jakarta 1 bulan.

Setelah mendengar ada tetangganya yang mengalami hal sama maka

disarankan ke dr.A. Saiful dan setelah berobat Tn. TB sudah bisa tidur dan

bisa lebih tenang.

3. Riwayat gangguan psikiatrik

Tn. TB mengalami gejala-gejala seperti ini sudah 26 tahun. Data gangguan

psikiatrik Tn. TB dijabarkan mulai tanggal 23 Mei 2014.

1) Tanggal 23 Mei 2014

S : Kontrol

O : Pasien tidak datang

A : I : (F20.04) skizofren paranoid remisi

II : (F 71) Retardasi Mental

III : Gangguan penglihatan + Epilepsi??

P : Haloperidol 5 3x ½

Trihexipenidyl 3xI (45)

Sizoril 0-0-1

4. Riwayat gangguan medis

Sejak usia 8 tahun mengalami Kejang berulang kemungkinan terjadi

karena ada infeksi oleh malaria falciparum yang mengakibatkan malaria

serebral, ini didapat dari gejala-gejala yang muncul pada Tn.TB saat umur

8 tahun dan daerah rumahnya dulu endemic malaria.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Tn. TB merupakan anak yang ceria dan mudah bergaul. Tn. TB sekolah

sampai kelas 2 SD.

2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Tn. TB bersekolah sampai tingkat 2 SD.

b. Riwayat pekerjaan

Tn. TB tidak bekerja

c. Riwayat perkawinan

Tn. TB belum menikah

d. Aktifitas sosial

Tn. TB jarang bergaul dengan tetangga. Lebih senang berdiam diri di

dalam rumah.

e. Riwayat pelanggaran hukum

Tn. TB tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum .

f. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu kandungnya. Pasien tidur

bersama ayahnya. Sedangkan kakak perempuannya sudah menikah.

Kebutuhan rumah tangga sehari-hari didapat dari orang tuanya yang

berjualan di kios depan rumah.

g. Riwayat keluarga

Tn. TB adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Tn. TB hidup dengan

sederhana. Di dalam silsilah keluarga tidak terdapat gangguan seperti Tn.

TB.

Genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Tn. TB

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Tn. TB adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, tampak sesuai dengan

usia, penampilan rapi, kulit putih bersih, rambut hitam, kaki dan tangan

kiri lebih kecil dari yang kanan, mata kiri ptosis, menggunakan pakaian

berwarna kuning. ekspresi wajah seperti tidak nyaman atau merasa

terganggu.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, Tn. TB tidak tenang. Tn. TB tidak dapat menjawab

semua pertanyaan karena memang sulit bicara.

3) Sikap terhadap pemeriksa

Tidak Kooperatif, Tn. TB tidak menjawab pertanyaan yang pemeriksa

ajukan.

B. Mood dan Afek

1) Mood : Mood iritabel. (suasana perasaan yang sensitive,

mudah tersinggung, mudah marah, dan seringkali

bereaksi berlebihan terhadap situasi yang tidak

disenanginya)

2) Afek : Mendatar (suatu hendaya afektif berat lebih parah

dari afek menumpul. Pada keadaan ini dapat dikatakan

individu kehilangan kemampuan ekspresi emosi.).

C. Karakteristik Bicara

Selama wawancara, Tn. TB tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik,

terdengar seperti mengerang.

D. Gangguan Persepsi

Belum dapat dipastikan Tn. TB mempunyai halusina maupun ilusi karena

keterbatasan yang dialami Tn. TB.

E. Pikiran

Isi pikir : Kemisikinan isi pikir ( pikiran yang hanya

menghasilkan sedikit informasi karena ketidakjelasan , pengulangan yang

kosong , dan frase yang tidak dikenal)

F. Kesadaran dan fungsi kognitif

Keadaan umum : wajah dan ekstermitas kiri lemas

Tingkat kesadaran : Composmentis

Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang baik

Daya konsentrasi : Tn. TB tidak dapat memusatkan perhatian selama

wawancara.

Daya ingat :Daya ingat jangka panjang : Terganggu

Daya ingat jangka pendek :Terganggu

Daya ingat segera: Terganggu

G. Tilikan

Derajat tilikan yaitu Tilikan derajat 1. Tn. TB menyangkal total terhadap

penyakitnya

H. Taraf dapat dipercaya

Pada umumnya tidak dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Retardasi Mental

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,6 °C

Kepala :

Konjungtiva anemis -/-

Sclera ikterik -/-

Kelopak mata kiri ptosis

Thoraks :

Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada jejas, tidak ada massa

Palpasi : vokal fremitus normal, tidak ada pelebaran sela iga

Perkusi : hipersonor

Auskultasi : Ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : perut datar, tidak ada massa, tidak ada jejas

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : tidak teraba hati dan lien

Perkusi : tymphani seluruh lapang abdomen kecuali regio

hipokondria

Dekstra

B. Pemeriksaan neurologis

GCS : 15 (E3V5M6)

Mata : Gerakan normal searah, pupil bulat anisokor, reflek cahaya +/+

C. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien bernama Tn. TB, berusia 34 tahun,

suku tionghoa, beragama Budha, berpendidikan SD. Saat ini tidak bekerja, hanya

berdiam diri dirumah, tinggal di daerah Batu 2. Pemeriksa datang ke rumah

pasien. Terdapat Retardasi mental. Keluarga mengeluhkan Tn. TB suka marah-

marah, sukar tidur dan kejang 3-4 kali dalam seminggu.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapakan penderita menunjukan gejala-gejala yang berkaitan

dengan gangguan jiwa yaitu Gangguan Mental Organik dan Retardasi Mental

selama 26 tahun, pada keadaan ini pasien telah memenuhi kriteria GMO (PPDG

III) terutama F06 (Gangguan Mental Lainnya akibat kerusakan dan Disfungsi

otak dan penyakit fisik) yaitu:

Adanya Penyakit, kerusakan atau disfungsi otak atau penyakit fisik sistemik

yang diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom mental

Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara penyakit

yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental

Tidak adanya bukti yang mengarah pada penyebab alternativ dari sindrom

mental ini (seperti pengaruh dari riwayat keluarga atau pengaruh stress sebagai

pencetus)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Mental Organik

F06 (Gangguan Mental Lainnya akibat kerusakan dan

Disfungsi otak dan penyakit fisik)

DD: F02.8 ( Demensia pada penyakit lain YDT)

Aksis II : Retardasi Mental Berat

Aksis III : Kejang Berulang (Epilepsi)

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sekitar

Aksis V : 10-01 bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri lebih

persisten

IX. PROBLEM

A. Organobiologi : Sulit tidur

B. Psikologi : Terdapat Retardasi Mental

C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Lingkungan kurang mensupport.

X. PERENCANAAN TERAPI

A. Psikofarmaka

Melanjutkan pengobatan sebelumnya

Haloperidol 5 3x ½

Trihexipenidyl 3xI (45)

Sizoril 0-0-1

B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

Psikoterapi indivual (suportif)

Edukasi terhadap penderita agar belajar cara meminta mandi, makan dan

buang air besar maupun kecil..

Edukasi keluarga agar tetap sabar dan mau mengurusnya

Anjuran konsultasi ke dokter spesialis saraf

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad funcionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

XII. DISKUSI

Diagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapakan penderita menunjukan gejala-gejala yang berkaitan

dengan gangguan jiwa yaitu Gangguan Mental Organik dan Retardasi Mental

selama 26 tahun, pada keadaan ini pasien telah memenuhi kriteria GMO (PPDG

III) terutama F06 (Gangguan Mental Lainnya akibat kerusakan dan Disfungsi

otak dan penyakit fisik) yaitu :

Adanya Penyakit, kerusakan atau disfungsi otak atau penyakit fisik sistemik

yang diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom mental

Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara penyakit

yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental

Tidak adanya bukti yang mengarah pada penyebab alternativ dari sindrom

mental ini (seperti pengaruh dari riwayat keluarga atau pengaruh stress sebagai

pencetus)

Terapi psikofarmaka yang direncanakan untuk pasien ini adalah

pemberian Haloperidol, merupakan obat golongan butiroferon yang termasuk

Antipsikotik golongan pertama (APG-I) . Efek obat ini terhadap sistem otonom

dan efek antikolinergiknya sangat minimal. Haloperidol merupakan obat

peperidin yang paling sering digunakan.

Diberikan Trihexiphenidyl adalah antikolinergik yang mempunyai

efek sentral lebih kuat daripada perifer, sehingga banyak digunakan untuk

terapi penyakit parkinson. Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan

asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat

akan merangsang pada dTn. TBis rendah dan mendepresi pada dTn. TBis

toksik. Penggunaan THP pada pasien ini adalah untuk meminimalisir

munculnya Ekstrapiramidal Symptom dari Haloperidol.

Diberikan sizoril pada malam hari. Komposisi sizoril adal clozapine

yang merupakan obat antipsikotik generasi kedua (APG-II). Obat ini lebih

banyak bekerja pada sistem dopamin mesolimbik dari pada striatum.

Penggunaan obat ini lebih mengambil efek sedasinya agar Tn. TB dapat tidur

lebih cepat.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI

Wawancara dilakukan di rumah pasien Jl. Brigjen Katamso, Gang Kenanga

III No.3,Tanjung Pinang pada tanggal 28 Mei 2014 jam 14..30 WIB.

Keterangan :

A : Pemeriksa C : Ibu Tn. TB

B : Tn. TB

A : “Selamat siang .”

C : “Selamat siang.”

A : “Perkenalkan, saya dokter muda, teman-teman dokter muda lainnya dan

kak Z dari RSAL dr. Midiyato disini ingin tanya-tanya sedikit tentang T

Apakah boleh?”

C : “Boleh dokter, silahkan.”

A : “Sebelumnya bu, boleh tidak percakapan kita direkam?”

C : “Boleh dokter, silahkan.”

A : “T bagaimana kabarnya?”

B : ( Diam saja )

C : “ Maaf dok T memang susah bicara, Cuma bisa panggil ibu, bapak sama

cece saja, matanya sudah tidak bisa lihat dan tangan kakinya juga kecil

sebelah”

A : “k\Kalau boleh tahu, sejak kapan T seperti ini buk?”

C : “Sejak umut 8 tahun”

A : “Awalnya sebelum terjadi seperti ini kenapa buk?”

C : “Dulu itu T waktu SD tiba-tiba demam tinggi dan sempat kejang jadi

langsung dibawa ke klinik, semenjak itu T jadi seperti ini.”

A : “Waktu itu dokternya bilang sakit apa buk?”

C : “Katanya sakit ginjal soalnya kencingnya berdarah, jadi dirujuk ke

Rumah sakit umum.”

A : “Ohhh, setelah itu T jadi seperti ini langsung ya buk?”

C : “Iya dok”

A : “Kalau sebelum itu pernah ada trauma di kepala atau kecelakaan ngga

bu?”

C : “Ada, waktu itu umur 7 tahun pernah jatuh sampai kepalanya berdarah

waktu main di sekolah”

A : “Sampai hilang kesadaran atau pingsan ngga buk?”

C : “Ngga ada dok.”

A : “Nah, kalau kejangnya masih berlanjut sampai sekarang atau sudah

jarang buk?”

C : “Kalau kejang itu masih sampai sekarang, seminggu bahkan bisa sampai

3-4 kali”

A : “Wah banyak juga ya buk, itu kalau kejang berapa lama buk terus

sampai kehilangan kesadaran ngga buk?”

C : “Iya dok, kadang sampai 5 menit kadang sampai setengah jam, terus

sampai ngga sadar gitu dok”

A : “Oh iya buk kalau penglihatan dan kakinya mengecil ini udah dari kapan

buk mulainya?”

C : “Kalau itu udah dari umur 8 tahun, kelas 2 SD”

A : “Berarti setelah sakit itu juga ya buk?”

C : “Iya dok”

A : “Kalau boleh tau sejak sakit itu ibu sudah berobat kemana saja?”

C : “Pertama setelah sering kejang-kejang umur 10 tahun saya bawa T ke

Malaysia 2 kali namun kata dokternya ini sudah terlambat. Jadi saya berobat

ke macam-macam pengobatan, ada sampai makan darah ular 7 ekor, terus

karena dulu pernah tidak bisa jalan jadi saya ke pengobatan tradisional di

Jakarta, setelah itu T bisa jalan lagi walaupun tidak seperti biasanya.”

A : “Ok, kalau mulai suka marah-marahnya sejak kapan buk?”

C : “Kalau itu sudah ada 10 tahun ini lah, saya udah bawa ke RSPAD 1

bulan lebih, terus pindah ke Husada 1 bulan lebih juga, sampai akhirnya

pulang namun sekarang kumat lagi, terus saya ingat ada tetangga juga sama

seperti ini, jadi saya Tanya dan langsung pergi ke dr. Saiful, setelah minum

obat T langsung bisa tidur dan lebih tenang”

A : “Alhamdulillah, tapi obatnya tetap diminum kan bu?”

C : “iya dok “

A : “Oya buk,kalau sehari-hari apa kegiatan T?”

C : “Di rumah, duduk-duduk saja, ya begini lah dok”

A : “T di rumah tinggal dengan siapa saja?”

C : “Sama saya dan bapak aja, kalau kakaknya sudah menikah.”

A : “Kalau dari tetangga support atau ada perhatian ngga buk sama T?”

C : “Ngga ada”

A : “ Kalau temen-temennya?”

C : “Kan temen-temen seusianya udah pada menikah dok”

A : “Oh iya, kalau makan sama mandi bagaimana buk?”

C : “Makan saya suapin, mandi juga saya mandiin sudah seperti anak kecil

lagi, yang susah kalau mau berak itu kadang suka berak dicelana.”

A : “Wah ibu bener-bener hebat ya buk, yang sabar ya buk”

C : “Iya dok bukan sabar lagi, harus super sabar”

A : “Ya sudah mungkin sekian saja, semoga T bisa lebih baik lagi ya buk,

kami dokter muda dan kak I mohonn pamit karena sudah sore juga”

C : “Oh iya makasih sama-sama sudah datang ke rumah”

A : “Iya buk sama-sama, terima kasih banyak buk, T kami pamit dulu ya”

B : “Diam saja”