23
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Usia : 84 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SMA Status : Janda Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Sunan Kudus II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Maret 2013 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan A. Keluhan Utama Pasien datang ke klinik karena tidak bisa tidur. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan dengan keluhan tidak bisa tidur. Pasien merupakan pasien rujukan dari jantunng yang di kirim ke psikiatri karena mengalami gangguan tidur. Keluhan suliit tidur ini sudah dialami pasien semenjak 1 tahun yang lalu, dan oleh dokter Jantung diberikan Aprazol. Dan keluhan sulit tidur yang dirasakan pasien pun 1

NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yana

Citation preview

Page 1: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Usia : 84 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Janda

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sunan Kudus

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Maret 2013

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke klinik karena tidak bisa tidur.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS. Persahabatan dengan keluhan

tidak bisa tidur. Pasien merupakan pasien rujukan dari jantunng yang di

kirim ke psikiatri karena mengalami gangguan tidur. Keluhan suliit tidur

ini sudah dialami pasien semenjak 1 tahun yang lalu, dan oleh dokter

Jantung diberikan Aprazol. Dan keluhan sulit tidur yang dirasakan

pasien pun berkurang, namun sudah 1 bulan terakhir ini obat sudah tidak

diberikan lagi oleh bagian jantung dan menurut dokternya pasien perlu

di konsultasikan ke psikiatri untuk kembali mendapatkan obat tersebut.

Pasien pun mengatakan jika pasien tidak meminum obat yang diberikan

maka keluhan sulit tidurnya kembali muncul, atas dasar tidak nyaman

dan kecemasan itulah pasien memutuskan untuk kembali ke RS, untuk

kontrol ke poli psikiatri dan meminta obat kepada dokter kembali.

Keluhan ini sudah berlangsung sejak 1 tahun lalu. Pada saat itu pasien

mengatakan awalnya keluhan sulit tidur jarang timbul, namun lama

1

Page 2: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

kelamaan jadi sering timbul dan memuncak atau disebut pasien dengan

istilah “klimaks’. Pasien merasa tidak ada gangguan ataupun hal yang

mengganggu pikiran pasien sehingga keluhan ini datang. Keluarga inti

pasien yaitu pasien beserta anak-anaknya dan cucunya semuanya hidup

rukun dan saling menyayangi. pasien mengatakan pikiran pasien mulai

tergganggu dengan ulah adi kandungnya, dimana adik kandung pasien

sering sekali meminta uang pada pasien dan pasien melihat bahwa tidak

ada niat dari adiknya untuk bekerja atau berusaha mengembalikan uang

pinjaman tersebut. Hal ini terjadi secara terrus menerus dan sudah

berlangsung lama semenjak almarhum suami pasien masih hidup.

Namun karena pasien merasa kehidupannya pun dibatasi dengan

perekonomian yang pas-pasan karena hanya dari uang pensiun

suaminya, meski terkadang ketiga orang anak pasaien sering

memberikan uang pada pasien, namun hal ini tentu yang membuat

pasien mulai enggan untuk meminjamkan uangnya pada adiknya.

Pikiran ini mengganggu pasien dan membuat pasien tidak bisa tidur

dalam keadaan rileks sejak 1 tahun lalu, sempat pasien mengatakan biisa

menanggulanginya, namun karena telah terbiasa tidak dapat tidur maka

waktu tidur pasien pun mulai terganggu. Pasien berkeinginan untuk

tidak lagi mengkonsumsi obat tidur dan bisa tidur secara normal. Pasien

sering merasa cpat lelah, kurang berkonsentrasi dan mudah mengantuk.

Keluhan sulit tidur semakin membuat pasien merasa tidak nyaman.

Karena malam hari pasien tetap tidak bisa tidur maka keesokan harinya

pasien merasa kurang mampu berkonsentrasi dan beraktivitas di rumah.

Dan pada akhirnya pasien memutuskan untuk berbaring di siang hari

bila mulai merasa mengantuk, pasien dapat tertidur kira-kira 1 jam

namun malamnya pasien kembali tidak bisa tidur. Saat pasien tidur

sering merasa terkaget, karena bunyi berisik dari genk genk motor yang

biasa berkeliaran di depan rumah pasien pada malam hari. Karen

suasana malam yang sepi maka suara motor-motor tersebut sangat jelas

terdengar, hal inni membuat pasien tambah tidah bisa tertiduur pulas.

Hal ini sudah dilaporkan pasien ke Lurah setempat tapi sampai saat ini

2

Page 3: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

belum ada suatu tindak lanjut yang berarti. Pasien tidak merasakan

adanya suara-suara yang mengganggu ataupun bayangan-bayangan

hitam yang datang pada pasien. Selain itu pasien pun tidak merasa

dirinya seolah-olah sedang dihinggapi oleh serangga adau ada yang

memegangnya. Untuk bau-bauan seperti bau parfum yang hanya pasien

saja yang bisa merasakan juga tidak dirasakan oleh pasien. Pasien tidak

pernah merasa dirinya seperti diikuti atau sedangdibicarakan, atau

merasa rumah dan lingkungan sekitar mulai terasa asing atau berubah

bentuk menjadi tambah kecil atau membesar.

Saat ini pasien sedang tidak sedang mempunyai masalah dalam

keluarganya, dengan tetangga dan lingkungan tempat tinggalnya pun

Tidak ada tekanan dari anak, cucu dan saudara. Pasien adalah seorang

janda yang ditingal meninggal suaminya sejak 1997 dan kehidupan

sehari-harinya di penuhi dari uang pensiun suaminya. Tidak ada masalah

juga dalam usahanya dan perekonomian pasien.

Pasien bukan seorang pengkonsumsi zat-zat psikoaktif atau minumaan

beralkohol. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dan pasien sempat

bekerja di Departemen Pertanian namuan akhirnya berhenti dengan

alasan mengurusi keluarga. Pasien pun tidak pernah mendengar suara-

suara atau bisikan- bisikan pada kedua telinganya. Pasien mengaku tidak

pernah merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien

mengatakan tidak pernah menghidu bau-bauan yang tidak dirasakan

oleh orang lain di sekitarnya seperti adanya bau-bau menyan padahal

sama sekali tidak ada yang membakarnya. Pasien mengatakan bahwa

tidak pernah merasakan sekujur tubuhnya seperti diraba oleh orang lain

seperi serangga atau tangan manusia. Pasien tidak pernah merasa seolah-

olah tubuh pasien bertambah kecil ataupun sebaliknya menjadi

bertambah besar namun pasien pernah merasakan rumahnya seperti

berubah menjadi sangat bersih dan merasa itu bukan rumahnya.

Saat ini suasana hati pasien dalam keadaan tenang dan sedang tidak

dalam tekanan seperti rasa sedih, kesal atau sedang dalam tekanan oleh

suatu masalah tertentu. Mengenai aktivitas, pasien dapat melakukan

3

Page 4: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

aktivitas sehari-hari sendiri tanpa disuruh atau bergantung pada orang

lain. seperti makan, mandi sendiri. Aktivitas yang biasa dilakukan

pasien sehari-hari saat ini adalah di rumahnya dan mengurusi rumah dan

tanaman-tanaman pot pada terasa rumah pasien.

Pasien merupakan anak kedua dari 4 orang bersaudara. Semenjak kecil

pasien tinggal dan dirawat oleh kedua orangtuanya. Hubungan pasien

dengan saudaranya masih terjalin baik.

Saat ini pasien tinggal di rumah pribadi di daerah Sunan Kudus bersama

pembantunya. Tidak ada masalah dalam perekonomiannya. Pasien lahir

secara normal dan cukup bulan, serta tidak ada penyulit selama masa

kandungan maupun proses persalinan. Sejak kecil pasien dibesarkan

oleh orang tuanya sendiri. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa

pasien memiliki kemampuan yang baik untuk berinteraksi dan

bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, pasien berhubungan baik

dengan tetangga sekitarnya. Pasien mampu bersosialisasi dengan orang

lain. Pasien mengaku memiliki bercocok tanam saat ini sambil mengisi

waktu sehari-hari agar tidak bosan. Dan setiap pagi pasien rutin berjalan

kaki untuk berolahraga ditemani oleh pembantunya.

Hubungan pasien dengan anak-anak dan cucunya dalam keadaan baik.

Pasien memiliki 3 orang anak yang semuanya sudah mandiri dan

berumah tangga, serta 9 orang cucu yang sering datang mengunjungi

pasien setiap weekend.

Mengenai berinteraksi secara sosial, pasien tidak pernah merasa takut

melakukan hal tersebut. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap

tetangganya dan lingkungan sekitarnya. Biaya pemenuhan kebutuhan

rumah tangganya diperoleh dari uang pensiunan suaminya dan dirasa

pasien cukup.

Pasien seorang yang beragama Islam yang taat beribadah. Saat ini pasien

berkeinginan agar kesehatannya dapat pulih kembali dimana tidak harus

menggunakan obat tidur untuk bisa tertidur lelap, hubungan anak dan

cucunya rukun, dan dapat melihat cucunya tumbuh besar nanti.

4

Page 5: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Hipertensi dan DM tipe II sejak 10 tahun lalu.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol.

Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatal : dilahirkan dalam proses persalinan normal

2. Riwayat Masa kanak-kanak dan remaja : pasien ini tumbuh dan

berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga

pasien tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan

perkembangannya. Pasien tinggal bersama kedua orang tua kandung

dan saudara kandungnya. Hubungan pasien ke orang tua kandung

terjalin dengan baik.

3. Riwayat masa akhir kanak-kanak : pasien tumbuh dengan baik, tidak

ada masalah dalam berkehidupan sosial

4. Riwayat Pendidikan :

SD : Tamat

SMP : Tamat

SMA : Tamat

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di Departemen Pertanian lalu mengundurkan

diri karena mengurus keluarganya. Saat ini pasien seorang Ibu

rumah tangga.

6. Riwayat agama

Pasien beragama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah.

7. Hubungan dengan Keluarga

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anak, cucu, saudara,

meski hubungan pasien dengan adik ke-3 pasien kurang harmonis

karena masalah hutang piutang.

5

Page 6: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

8. Aktivitas Sosial

Pasien mengikuti acara kumpul bersama yang diadakan

dilingkungan rumahnya, seperti pengajian ibu-ibu satu RT.

E. Riwayat Keluarga

Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala seperti yang pasien

alami pasien.

F. Situasi Situasi Sosial Sekarang

Saat ini perekonomian keluarga dirasakan cukup, perekonomian

keluarga ditunjang dari pensiunan suami pasien yang bekerja di BPS

Jakarta dulu tidak dalam kesulitan perekonomian. Pasien seorang

beragama Islam dan taat menjalankan ibadah. Pasien saat ini mampu

mengurus hidupnya sendiri tanpa bantuan orang lain seperti mandi,

makan, pakai pakaian dan merawat diri sendiri.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Harapan pasien kedepan adalah kesehatannya dapat pulih kembali

dimana tidak harus menggunakan obat tidur untuk bisa tertidur lelap,

hubungan anak dan cucunya rukun, dan dapat melihat cucunya tumbuh

besar nanti.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien perempuan usia 84 tahun, tampak sesuai usia, berpakaian

rapi, ekspresi ramah, tenang, perawatan diri baik, proporsi tubuh

terlihat agak gemuk, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran

Kesadaran Umm : Compos Mentis

Kontak Psikis : Dapat dilakukan, cukup wajar

6

Page 7: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

3. Perilaku dan Aktvitas Psikomotor

Tenang, aktif dan terkendali baik secara psikis dan motorik. Tidak

ada hendaya. Tidak ada tremor.

4. Pembicaraan

Kuantitas : Baik

Kualitas : Bicara spontan, volume cukup, intonasi serasi,

artikulasi jelas dan dapat dimengerti, tidak ada hendaya berbahasa

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood

Biasa

2. Afek

Ekspresi afektif luas

3. Keserasian

Serasi

4. Empati

Pemeriksa tidak dapat meraba dan merasakan perasaan pasien saat

ini.

C. Fungsi Intelektual / Koggnitif

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan

Taraf Pendidikan

SD : Tamat

SMP : Tamat

SMA : Tamat

Pengertian Umum

Baik ketika ditanyakan presiden Indonesia yang kedua dan

pasien dapat menjawabnya.

7

Page 8: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

2. Daya Konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal

sampai dengan selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar

pertanyaan 100-7 yang diulang 5 kali.

3. Orientasi

Waktu : baik, pasien tahu hari, tanggal, bulan dan tahun berapa

sekarang

Tempat : baik, pasien tahu sedang berada di Poli Jiwa RS.

Persahabatan

Orang : Baik, Pasien tahu pemeriksa adalah dokter muda

Situasi : Baik, pasien menyadari bahwa ia sedang konsultasi

dengan dokter

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat dimana pasien bersekolah

SMA.

Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien datang ke RS. Persahabatan sendiri dari rumahnya

dengan menggunakan angkot bersama pembantunya.

Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengingat nama buah yang disebutkan oleh

dokter muda.

5. Akibat Hendaya Daya Ingat Pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.

6. Pikiran Abstrak

Baik, Pasien mampu berpikir abstrak dengan peribahasa “tong

kosong nyaring bunyinya”

7. Bakat Kreatif

Pasien memiliki hobi bercocok tanam.

8. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengerjakan segala sesuatu tanpa disuruh dan

mampu mengurus dirinya sendiri.

8

Page 9: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinas

Ttidak terdapat halusinasi pada pasien ini.

2. Ilusi

Tidak terdapat ilusi

3. Depersonalisasi dan Derealisasi

Tidak terdapat depersonalisasi dan derealisasi pada pasien ini

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan pertanyaan

Kontinuitas : Koheren

Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : tidak ada preokupasi

b. Gangguan pikiran :

Tidak didapatkan adanya waham pada pasien.

F. Pengendalian Impuls

Secara psikologis dan motorik pasien bisa mengendalikan diri.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bergaul, besosialisasi dengan orang-orang

lingkungan sekitar.

2. Uji Daya Nilai

Baik, ketika diberikan masalah pasien menemukan dompet berisi

KTP dan SIM apa yang akan dilakukannya, pasien menjawab akan

mengantarkan ke rumah pemilik dompet tersebut.

3. Penilaian Realitas

Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas

9

Page 10: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa pada pasien yaitu pasien saat ini tampak

dalam kondisi yang sadar dan sakit dan memiliki keinginan yang besar

untuk sembuh dari penyakitnya saat ini. Hal ini membuat pasien rajin

kontrol dan minum obat secara teratur.

I. Tilikan

Tilikan derajat 6, sadar sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam

dirinya yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya, kesadarannya itu

membantu dalam perubahan dalam kepribadian dan perilakunya di masa

yang akan datang, juga menimbulkan sikap keterbukaan terhadap ide-ide

yang baru tentang dirinya dan tentang orang-rang penting dalam

kehidupannya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Jawaban pasien dapat dipercaya karena konsisten dalam menjawab

pertanyaan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 140/60 mmHg

Frekuansi Nadi : 80x/menit

Frekuensi Napas : dalam batas normal

Suhu : afebris

Sistem Kardiovaskuler : ada riwayat hipertensi

Sistem muskuloskletal : tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal : ada riwayat DM tipe II

Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

Gangguan Khusus : tidak diperiksa

10

Page 11: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

B. Status Neurologis

Saraf Kranial : dalam batas normal

Saraf Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal

Susunan Saraf vegetatif : tidak diperiksa

Fungsi Luhur : tidak diperiksa

Gangguan Khusus : tidak diperiksa

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien seorang perempuan usia 84 tahun datang dengan keluhan sulit

tidur.

2. Sebelumnya penyakit ini tidak terlalu menggangu namun lama

kelamaan semakin memburuk dan pasien memilih untuk berobat ke

dokter psikiatri.

3. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat psikoaktif dan minuman

beralkohol

4. Pada status mental dan fungsi kognitif pasien baik. Pada pemeriksaaan

orientasi dan daya ingat pasien baik.

5. Pada Pasien tidak ditemukan adanya waham dan halusinasi

6. Penilaian realitas pada pasien tidak terganggu

7. Tidak ada afek depresi pada pasien

8. Pengendalian impuls pasien baik.

9. Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, sejak kecil pasien diasuh

dan dibesarkan oleh orang tuanya sendiri. Pendidikan terakhir pasien

SMA.

10. Masa kanak-kanak, remaja dan dewasa hingga saat ini pasien memiliki

kemampuan bersosialisasi yang baik dengan lingkungan sekitarnya.

11. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya Hipertensi dengan pengukuran

150/60 dan neurologis pasien dakam batas normal

12. Pasien adalah istri (Janda) dari seorang Suami yang telah meninggal

sejak 1997 silam, dengan hubungan yang baik dengan anak dan

11

Page 12: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

cucunya hingga saat ini. Tinggal di rumah pribadi bersama

pembantunya. Tidak memiliki masalah dalam perekonomian.

13. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat gangguan pasien, ditemukan adanya riwayat pola

perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan timbulnya distess dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari

maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnostik Aksis I

Tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak,

sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental organik

(F.0).

Tidak didapati riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA), tidak

terdapat riwayat mengkonsumsi alkohol, sehingga pasien ini bukan

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif

(F.1).

Tidak ditemukan gangguan dalam menilai realita yang ditandai

dengan adanya halusinasi atau waham sehingga pasien ini bukan

menderita gangguan psikotik (F.2)

Pada pasien ini tidak ditemukan afek depresi, kehilangan minat dan

kegembiraan serta berkurangnya energi dan mudah lelah, maka

pasien ini bukan merupakan gangguan depresi. Pada pasien ini

juga tidak ditemukan afek yang meningkat disertai dengan

peningkatan jumlah aktivitas fisik dan mental, maka pada pasien

ini bukan pasien mania. Karena pasien ini bukan menderita

gangguan depresi dan mania maka pasien ini bukan termasuk

penderita gangguan suasana perasaan (mood) (F.3).

12

Page 13: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Pasien tidak memiliki kecemasan dan kegelisahan yang mengganggu

kehidupannya sehari-hari, maka pasien ini bukan menderita

gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang

berkaitan dengan stress (F.4).

Pada pasien ini didapatkan gangguan sulit tidur dan selalu terbangun

yang sudah dirasakan selama 1 tahun, maka pasien ini merupakan

pasien dengan gangguan insomnia non-organik (F51.0)

Diagnostik Aksis II

Tumbuh kembang pasien normal, pasien mampu besosialisasi dan

berinteraksi dengan lingkungan sekitar sebagaimana orang normal pada

umumnya, maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan

kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat S1

dan fungsi kognitif baik, selain itu pasien dapat berbisnis kontrakan dan

mengelola usahanya dengan baik, maka pada pasien ini tidak ada

gangguan retardasi mental. Karena tidak ada gangguan kepribadian

dan retardasi mental maka aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnostik Aksis III

Pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan

adanya kelainan Hipertensi, DM tipe II terkontrol. Maka pada aksis III

Hipertensi, DM tipe II terkontrol.

Diagnostik Aksis IV

Pasien seorang perempuan umur 84 tahun, memiliki 3 orang anak dan 9

rang cucu. Pasien tinggal di rumah pribadi bersama pembantunya. Biaya

kehidupan sehari-hari diperoleh dari uang pensiunan almarhum suaminya

dan tidak ada masalah dalam perekonomian. Hubungan pasien dengan

keluarga dalam keadaan baik. Kecuali dengan adiknya yang ketiga karena

terdapat masalah hutang piutang. Rumah pasien berada di pinggir jalan yang

ramai oleh kendaraan yang berlalu lalang, sehingga sering mengganggu

tidur pasien. Maka pada aksis IV pada pasien ini adalah dalam keluarga

dan masalah lingkungan perumahan.

13

Page 14: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Diagnostik Aksis V

Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerajaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale

80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Insomnia Non-Organik

Aksis II : Tidak ada diagdosis

Aksis III : Hipertensi, DM Tipe II Terkontrol

Aksis IV: Masalah keluarga dan Masalah lingkungan perumahan

Aksis V : GAF Scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM

Biologis : Hipertensi dan DM tipe II Terkontrol

Psikologi : ada, masalah sulit tidur

Sosial : Masalah hutang piutang dalam keluarga dan lingkungan

perumahan

IX. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

Pasien mau datang konsultasi

Dalam keluarga tidak ada riwayat yang sama

Dukungan keluarga terutama dan ibu pasien dan pengetahuan

tentang kondisi pasien baik

Efek obat terhadap kondisi pasien baik

Prognosis ke arah buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung 2 tahun

Kesimpulan

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Fungtional : Ad bonam

Ad Sanationam : Ad Bonam

14

Page 15: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

X. TERAPI

Psikofarmaka

Alprazolam 1 x ½ mg

Psikoterapi

Rajin beribadah dan mendekatkan diri dengan Tuhan

Bila muncul suara-suara atau bayangan. Coba untuk mengalihkan

perhatian ke pekerjaan yang lain.

Mau berbagi pikiran dengan orang lain.

Minum obat yang rajin dan rutin kontrol jika obat habis.

15

Page 16: NASKAH UJIAN PSIKIATRI

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku ajar Psikiatri. FKUI. Jakarta. 2003

2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan

Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001

3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis obat Psikotropik. Edisi

Ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

16