of 28 /28
I. Identitas Pasien Nama : Ny. A N No.Rekam Medik : 24-19-37 Jenis kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Bogor, 6 Oktober 1980 Usia : 31 tahun Agama : Islam Pendidikan : MTS Tsanawiyah Pekerjaan : Tidak bekerja Status pernikahan : bercerai Alamat : Kampung sawah RT 002/004 Sukaluyu,Nanggung Bogor Diantar oleh : Ayah, Ibu, Kakak dan Adik Masuk IGD Psikiatri : 2 Agustus 2012 Masuk PHCU Kresna : 2 Agustus 2012 Masuk R.Arimbi : 8 Agustus 2012 II. Riwayat Psikiatri Anamnesis diperoleh dengan autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2012 di R. Arimbi dan alloanamnesis dengan Ibu, kakak pertama, Adik pasien dan kepala RT pasien yang biasanya datang berkunjung ke rumah pasien pada tanggal 30 Agustus 2012 di kediaman pasien. A. Keluhan Utama Pasien datang dibawa keluarga karena sering marah- marah kepada keluarga serta lingkungannya sejak satu tahun SMRS.

naskah psikiatri

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: naskah psikiatri

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. A N

No.Rekam Medik : 24-19-37

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Bogor, 6 Oktober 1980

Usia : 31 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : MTS Tsanawiyah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status pernikahan : bercerai

Alamat : Kampung sawah RT 002/004 Sukaluyu,Nanggung

Bogor

Diantar oleh : Ayah, Ibu, Kakak dan Adik

Masuk IGD Psikiatri : 2 Agustus 2012

Masuk PHCU Kresna : 2 Agustus 2012

Masuk R.Arimbi : 8 Agustus 2012

II. Riwayat Psikiatri

Anamnesis diperoleh dengan autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2012 di

R. Arimbi dan alloanamnesis dengan Ibu, kakak pertama, Adik pasien dan kepala RT

pasien yang biasanya datang berkunjung ke rumah pasien pada tanggal 30 Agustus

2012 di kediaman pasien.

A. Keluhan Utama

Pasien datang dibawa keluarga karena sering marah-marah kepada keluarga

serta lingkungannya sejak satu tahun SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Marzoeki Mahdi pada tanggal 2 Agustus 2012

diantar oleh keluarganya karena sering marah-marah kepada keluarga serta

lingkungannya sejak satu tahun SMRS (Agustus 2011, usia pasien 30 tahun). Menurut

keluarga pasien, dalam satu tahun terakhir pasien sering memarahi keluarganya dan

orang orang yang lewat didepan rumahnya. Pasien juga jarang mau keluar kamar dan

makan , minum, dan juga mandi. Pasien juga menendang makanan apabila diantarkan

Page 2: naskah psikiatri

kekamar pasien. Pasien juga sering terlihat berbicara dan cekikikan sendiri. Pasien

juga BAB dan BAK sembarangan.

Satu tahun SMRS ( Agustus 2011, usia pasien 30 tahun) pasien tinggal di

kampung bersama orang tua, dan adik adiknya setelah diceraikan oleh suaminya .

Pasien sering mengurung diri di kamar tidak mau makan, minum dan mandi. Pasien

juga sering memarahi keluarganya dan orang yang lewat didepan rumahnya tanpa

alasan yang jelas, dan terkadang pasien suka melempari orang yang lewat depan

rumahnya dengan batu. Pasien tidak nyambung saat diajak berbicara dan tampak

sering berbicara dan cekikikan sendiri di tengah malam. Pasien juga BAB dan BAK

sembarangan di dalam rumahnya. Selain itu pasien juga suka mencoret coret dinding

di kamarnya,serta menempel nempelkan potongan buku kuning di dinding kamarnya.

Menurut pasien, hal itu dilakukan karena lucu dan seperti orang jualan.

Pasien akhirnya dibawa ke orang pintar dan pak Haji di Cisarua dan dikatakan

bahwa pasien kerasukan jin. Pasien sempat diberi minum air yang sudah di bacakan

doa namun keluhan tidak berkurang. Akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke

RSMM pada tanggal 2 Agustus 2012.

Saat dibawa ke IGD tanggal 2 Agustus 2012 pasien tidak bisa ditanya. Pasien

gaduh gelisah dan berbicara dan cekikikan sendiri. Setelah itu pasien akhirnya dibawa

ke ruang Kresna wanita malam itu juga. Pasien dirawat di Kresna wanita selama 7

hari. Setelah dirawat di Kresna wanita akhirnya pasien bisa diajak bicara namun

hanya terbatas saja,lalu dipindah ke ruang Arimbi pada tanggal 8 Agustus 2012. Saat

di R. Arimbi pasien menceritakan keluhannya dengan suara pelan,namun artikulasi

jelas. Pasien cenderung pasif dan baru berbicara jika ditanya, jika tidak dia akan diam.

Pasien awalnya menyangkal adanya bisikan bisikan, namun akhirnya mengakui

sampai sekarang masih adanya bisikan bisikan yang terdengar seperti orang sedang

bermain .pasien juga mengakui adanya bayangan besar hitam yang sering mengikuti

pasien. Selain itu pasien juga mengakui bahwa sepertinya ada setan yang merasuki

tubuh pasien namun pasien tidak mengetahui mengapa bisa terjadi seperti itu.

Saat diruang Arimbi pasien pernah dijenguk oleh ibunya. Saat itu pasien

berkata pada ibunya bahwa pasien ingin pulang . Saat ditanya pasien menjawab

bahwa pasien dibawa ke rumah sakit karena sakit muntaber dan karena pasien merasa

keluhannya sudah berkurang pasien minta untuk dipulangkan.

Page 3: naskah psikiatri

C. Riwayat Ganguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Menurut keluarga pasien, awalnya dua belas tahun yang lalu (2000, usia

pasien 20 tahun) pasien melahirkan anak pertama dan lahir prematur (7 bulan)

beberapa hari setelah kelahirannya, anak pasien meninggal. Sejak saat itu pasien

menjadi lebih pendiam. Tiga bulan kemudian pasien bercerai dengan suami

pertamanya. Kira kira enam bulan kemudian pasien menikah lagi dengan saudara

jauhnya dikampung dan akhirnya pasien menikah yang kedua kali, namun seminggu

kemudian pasien tiba tiba ingin bercerai. Tiga bulan kemudian (Februari 2001, usia

pasien 20 tahun) Pasien pergi untuk bekerja sebagai pembantu rumah tangga di suatu

kompleks perumahan di bekasi, saat bekerja disana pasien berpacaran dengan seorang

supir pribadi salah satu rumah di kompleks yang sama. Setelah berpacaran selama tiga

bulan (Mei 2001, usia pasien 20 tahun), pasien memutuskan untuk menikah dengan

pacarnya tersebut. Pasien berhenti bekerja setelah menikah dan tinggal di rumah

kontrakan di daerah bekasi bersama suami dan orang tua dari suami pasien. Setelah

satu tahun pernikahan (Mei 2002, usia pasien 21 tahun) pasien melahirkan seorang

anak laki laki, saat baru berusia empat bulan, pasien pernah berusaha untuk

menenggelamkan anaknya ke sumur, namun berhasil dicegah oleh suaminya yang

kebetulan melihat. Selain itu pasien juga sering keluyuran sendiri,berbicara dan

cekikikan sendiri, dan buang air besar sembarangan. Pasien juga sering memarahi dan

menampar suaminya tanpa sebab yang jelas. Pasien akhirnya dibawa ke dokter

spesialis saraf di rumah sakit Pondok Gede oleh suami pasien (Februari 2003, usia

pasien 22 tahun). Pasien tidak dirawat inap dan berobat jalan selama satu tahun,

setelah itu keluhan pasien berkurang.

Tiba tiba dua tahun yang lalu (April 2010, usia pasien 29 tahun) pasien

kembali marah marah tanpa sebab dan tidak bisa mengenali suami dan anaknya,

selain itu pasien juga semakin sering keluyuran dan BAB dan BAK sembarangan.

Dan akhirnya satu tahun kemudian pasien bercerai dari suaminya dan kembali lagi ke

kampung (Agustus 2011 ,usia pasien 30 tahun) .

Page 4: naskah psikiatri

Grafik Perjalanan Penyakit Pasien

2. Riwayat Gangguan Medis Lainnya

Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang, diabetes

melitus, asma, penyakit jantung dan penyakit paru. Pasien tidak pernah

dirawat sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien dan keluarga menyatakan bahwa pasien tidak pernah

menggunakan ganja merokok, meminum alkohol dan obat obatan psikoaktif

lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari tujuh bersaudara,dan merupakan anak

perempuan pertama. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit yang

menyebabkannya dirawat maupun operasi. Pasien lahir normal, cukup bulan,

ditolong oleh paraji di dekat rumah. Sejak lahir pasien diberikan ASI sampai

dengan usia dua tahun.

Page 5: naskah psikiatri

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan

normal sesuai dengan tumbuh kembang anak seusianya. Pasien tidak pernah

terlambat dalam tumbuh kembangnya dibandingkan dengan anak-anak yang

lain.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Menurut keluarga, Pasien menjalani pendidikan Sekolah Dasar kelas 1

di Madrasah di daerah kampung pasien, pasien mendapat prestasi yang cukup

menggembirakan yaitu selalu mendapat 3 besar dalam setiap caturwulan.

Pasien mempunyai banyak teman dan rajin mengikuti pengajian di kampung

pasien.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Menurut keluarga, pasien adalah anak yang ceria dan mempunyai

banyak teman. Ia juga sangat suka bersih bersih dan berdandan. Pasien selalu

menjadi juara kelas saat di Tsanawiyah dan beberapa kali khatam al quran.

5. Masa-masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah sampai selesai Madrasah Tsanawiyah. Selama

menjalani pendidikannya, pasien selalu mendapatkan nilai yang bagus dalam

bidang akademiknya .

Riwayat Pekerjaan

Semenjak tamat dari Tsanawiyah pasien tidak melanjutkan pendidikan

ke perguruan tinggi, pasien baru 2 kali bekerja. Yang pertama bekerja sebagai

pembantu rumah tangga di bogor dan yang kedua juga sebagai pembantu

rumah tangga di daerah bekasi .

Riwayat Pernikahan/Berpacaran/ Berpasangan/Psikoseksual

Sepengetahuan keluarganya, pasien pernah beberapa kali berpacaran.

Namun akhirnya pasien menikah dengan pacar pertamanya saat usia 18 tahun

(tahun 1998), pasien lalu bercerai saat sudah menikah selama dua tahun, yaitu

saat tiga bulan setelah bayinya meninggal. Enam bulan kemudian pasien

menikah lagi dengan saudara jauhnya yang tinggal satu kampung, namun

Page 6: naskah psikiatri

pernikahan itu hanya berlangsung selama satu minggu karena tiba tiba pasien

ingin bercerai. Tiga bulan kemudian (Februari 2001) pasien pergi bekerja

menjadi pembantu rumah tangga di bekasi dan berpacaran dengan supir

pribadi salah satu tetangga majikannya selama tiga bulan, sampai akhirnya

memutuskan menikah. Pasien akhirnya berhenti bekerja dan tinggal bersama

suami dan mertuanya di rumah kontrakan di bekasi . Satu tahun kemudian

(Mei 2002) pasien melahirkan anak kedua yang berjenis kelamin laki laki.

Satu tahun yang lalu (Agustus 2011), pasien bercerai dengan suaminya yang

ke tiga dan pulang ke kampung.

Riwayat Agama

Pasien merupakan pemeluk agama Islam. Orang tua sering

memberikan pelajaran tambahan khusus tentang agama. Menurut keluarga,

pasien sering mengikuti pengajian yang biasanya dilakukan di mesjid, dan

pasien juga sudah beberapa kali khatam Al Quran. Menurut keluarganya

pasien juga taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

Aktivitas Sosial

Menurut keluarga, Pasien termasuk seseorang yang ceria dan banyak

teman. Pasien suka berdandan dan sering bergaul dengan teman temannya.

Pasien juga sering dan aktif mengikuti kegiatan di sekitar rumahnya.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum..

E. Situasi kehidupan sekarang

Pasien merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara sekaligus anakperempuan

yang pertama. Semenjak masih kecil pasien tinggal di Kp Sawah sawaluyu Nanggung

bersama ayah, ibu, dan kakak dan adik adiknya, Sebelum sakit pasien adalah anak

yang ceria dan banyak teman, temannya sering datang untuk bermain dengan pasien.

Setelah menikah pasien tinggal bersama suaminya dan orang tua dari suaminya .

Pasien menjadi jarang keluar rumah karena sering dilarang oleh suami pasien. Saat ini

pasien merasa betah tinggal di rumah sakit dan senang karena banyak teman yang

baik . Meskipun ia berkata bahwa semenjak di RS PMI (Pasien berkata bahwa saat

Page 7: naskah psikiatri

ini pasien berada di RS PMI) ia tidak suntuk lagi, ia ingin sekali pulang ke rumah

bertemu dengan keluarganya serta melakukan aktivitas seperti biasanya

F. Riwayat Keluarga

Menurut keluarga pasien, nenek dari Ayah pasien juga sempat

mengalami gangguan jiwa. Hal tersebut diketahui saat ibu dan ayah pasien

pernah ke rumah nenek kandungnya.

Genogram Keluarga

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Pasien tidak menyadari bahwa pasien sakit jiwa, dan saat ini dirawat

karena sakit muntaber.

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Pasien adalah anak yang pintar menurut keluarga pasien. Saat ini

pasien ingin segera sembuh dan pulang lagi kerumahnya. Pasien ingin segera

kembali berkumpul dengan keluarganya dan menjalankan aktivitas seperti

biasa. Pasien tidak memiliki impian impian tertentu yang ingin dicapai.

III. Pemeriksaan Status Mental

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 29 Agustus 2012 :

Page 8: naskah psikiatri

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan berpenampilan sesuai usia, berbadan kecil,

serta berkulit kuning langsat. Mengenakan baju daster warna krem dan dan ia

tidak menggunakan alas kaki. Pasien tampak merawat diri.

2. Kesadaran

Pasien kompos mentis. Namun pasien tidak dapat mengenal tempat. Pasien

masih dapat mengenal orang dan waktu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama pemeriksaan pasien tampak diam serta sedikit bicara.

4. Pembicaraan

Pasien bersikap pasif, lebih cenderung diam dan hanya menjawab apa

yang ditanyakan saja. Intonasi dan volume sedang, artikulasi jelas, intensitas suara

sedang, dan perbendaharaan kata cukup.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif.

B. Mood dan Afek

Mood : hipothym

Afek : terbatas

Keserasian :Terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan

(appropriate)

`Gangguan Persepsi

Pasien menyangkal pernah memiliki riwayat halusinasi auditorik,

halusinasi lihat, ataupun halusinasi taktil, namun pada anamnesis tanggal 30

Agustus 2012 pasien pernah mengakui bahwa suka mendengar bisikan bisikan

seperti orang sedang bermain atau mengobrol, dan melihat bayangan hitam yang

sering mengikuti pasien.

C. Pikiran

Proses dan Bentuk Pikir : Koheren, miskin ide

Isi Pikir : terdapat riwayat waham dikendalikan

Page 9: naskah psikiatri

D. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien mengetahui saat dianamnesis jam berapa.

Tempat : tidak baik, pasien mengatakan bahwa ia berada di RS

PMI

Orang : Baik, pasien dapat mengenali perawat dan dokter yang

ada di rumah sakit

3. Daya Ingat

Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan 3 nama benda yang

disebutkan pemeriksa.

Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 kata tersebut

setelah membicarakan beberapa hal.

Jangka menengah : tidak baik, pasien tidak dapat menceritakan gejala-gejala

yang dirasakan beberapa minggu terakhir.

Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan sekolahnya dimana.

4. Konsentrasi

Kurang baik, pasien tidak dapat menjawab soal pengurangan (100-7= 93, dst)

maupun mengeja terbalik kata “W-A-H-Y-U”.

5. Perhatian :

Pasien perhatian penuh kepada pewawancara.

6. Kemampuan membaca dan menulis

Kurang baik, pasien tidak dapat membaca tulisan yang ditunjuk pemeriksa dan

tidak dapat menuliskan sebuah kalimat.

7. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengetahui persamaan jeruk dan apel adalah buah.”

8. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien mampu menggambarkan 2 bangunan berbentuk segi tiga dan

persegi panjang.

9. Intelegensia dan informasi

Intelegensia kurang baik, pasien tidak mengetahui presiden pertama RI

10. Kemampuan menolong diri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri.

Page 10: naskah psikiatri

E. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya selama wawancara.

F. Daya nilai dan tilikan

1. Daya nilai sosial :

Baik, pasien bersikap sopan selama wawancara. Pasien juga menyadari bahwa

mencelakai orang tua merupakan hal yang tidak boleh dilakukan.

2. Uji Daya nilai :

Baik, pasien mengatakan bahwa meminta maaf pada orang tua adalah wajar

dan seharusnya begitu.

3. Penilaian realita :

Terganggu , pasien sempat menyangkal adanya halusinasi auditorik, lihat,

taktil, dan waham.

4. Tilikan :

Tilikan 2 yaitu pasien tahu pasien menyadari sekaligus menyangkal bahwa

dirinya sedang sakit.

G. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (Pemeriksaan tanggal 30 Agustus 2012)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 80x/menit, teratur, kuat

Suhu : 36,5 0C

Kulit :kuning langsat, kesan normal

Kepala : Tidak ada deformitas

Rambut : Tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Page 11: naskah psikiatri

THT : Telinga ditemukan serumen, hidung tidak ditemukan deviasi

septum, tenggorok tidak ada kelainan.

Gigi dan mulut : Tidak ada karies gigi, lidah tenang, faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-)

Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus normal

Ekstremitas : Akral hangat, perifer cukup, edema (-)

B. Status Neurologis

1. GCS : 15 (E4,V5,M6)

2. Kaku kuduk : (-)

3. Pupil : Bulat, isokhor, reflex cahaya

langsung-tak langsung +/+

4. Kesan parase nervus kranialis : (-)

5. Motorik : Kekuatan , tonus baik, rigiditas (-),

spasme (-), hipotoni (-), eutrofi,

gangguan keseimbangan dan

koordinasi (-)

6. Sensorik : gangguan sensibilitas (-)

7. Reflex fisiologis : Normal

8. Gejala ekstrapiramidal : (-)

9. Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

10. Stabilitas postur tubuh : Normal

11. Tremor di kedua tangan : (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 13,6 g/dL

Ht : 39 %

Trombosit : 247.000

Leukosit : 6.360

SGOT : 22 U/L

SGPT : 10 U/L

Ureum : 13,0 mg/dL

Page 12: naskah psikiatri

Creatinin : 0,79 mg/dL

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien seorang perempuan berpenampilan sesuai usia, berbadan kecil, serta

berkulit kuning langsat. Mengenakan baju daster warna krem dan dan ia tidak

menggunakan alas kaki. Pasien tampak merawat diri.

Selama pemeriksaan pasien tampak cenderung diam dan pasif, namun

kooperatif. Terkadang terdapat miskin ide, pasien hanya menjawab sebisanya.

Pasien berbicara dengan intonasi dan volume sedang, artikulasi jelas, intensitas

suara sedang dengan perbendaharaan kata cukup. Terdapat keserasian antara

emosi dan isi pembicaraan. Pasien mengakui memiliki riwayat halusinasi dan

waham.

Sejak tahun 2002 pasien mulai menunjukkan gejala mengamuk, keluyuran,

BAB sembarangan,dan berbicara sendiri. Setelah pasien bercerai dari suami ke

tiganya dan pulang kerumah orang tuanya pasien mulai semakin menujukkan

gejala gejala seperti marah marah, melempari orang yang lewat depan rumahnya

dengan batu, mengurung diri di kamar, tidak mau makan,minum, dan mandi.

Jarang tidur, berbicara dan cekikikan sendiri, BAB dan BAK sembarangan,

mencoret coret dinding dan menempel nempelkan potongan kertas kitab kuning.

Pada pemeriksaan diagnostik lebih lanjut didapatkan tekanan darah 120/80

mmhg, nadi 80x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,5 C. Pemeriksaan fisik lain

dalam batas normal. Tidak didapati retardasi mental dan gangguan neurologis.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna

dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi)

dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat

disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

1. Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,

riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara

langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan

pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum yang dapat

Page 13: naskah psikiatri

mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan yang bermakna

yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik

(F00-09) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan ganja.

Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

(F10-19) dapat disingkirkan.

Terdapat gangguan mood berupa mengurung diri dikamar pada Agustus

2011 dan terdapat juga gangguan berupa marah-marah, Pasien menyangkal

adanya halusinasi namun akhirnya pasien mengakui terdapat suara suara dan

bayangan hitam yang mengikuti pasien dan juga terdapat keluhan bahwa pasien

sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri dirumahnya. Pasien juga memiliki

riwayat BAB dan BAK sembarangan di dalam rumah, sehingga disimpulkan

mengalami gangguan RTA (Reality Testing Ability). Menurut PPDGJ III pasien

memenuhi pedoman diagnostic F20.1 Skizofrenia Hebefrenik yaitu onset usia

dewasa muda (15-25 tahun), kecenderungan untuk menyendiri, pasien juga

memiliki kriteria diagnostic seperti perilaku tidak bertanggung jawab (BAB dan

BAK sembarangan), afek pasien yang dangkal, sering disertai dengan cekikikan

(giggling), dan memenuhi criteria dalam 3 bulan adanya keluhan yang menetap.

F20.0 Skizofrenia Paranoid dapat dipikirkan namun tidak cukup memenuhi

criteria diagnostic PPDGJ III yaitu waham dan halusinasi pada pasien ini tidak

menonjol. F25.x Gangguan Skizoafektif namun tidak memenuhi criteria

peningkatan afek mania ataupun afek depresif. Oleh jarena itu F20.1 Skizofrenia

Hebefrenik dapat ditegakkan. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta

gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada

namun biasanya tidak menonjol.

2. Diagnosis Aksis II

Menurut keluarga pasien termasuk seseorang yang ceria dan mempunyai

banyak teman, aktif dalam kegiatan di sekitar rumah dan senang berdandan

menunjukkan ciri kepribadian histrionik.

3. Diagnosis aksis III

Belum dapat ditentukan

Page 14: naskah psikiatri

4. Diagnosis aksis IV

Masalah perceraian

5. Diagnosis Aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu

tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 20 bahaya

mencederai diri/orang lain. Disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan

mengurus diri. Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 40

beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas

berat dalam beberapa fungsi.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : (F20.1) Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II : Ciri kepribadian histrionik

Aksis III : -

Aksis IV : masalah perceraian

Aksis V : GAF current = 40 , GAF HLPY= 20

VII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis : Tidak ditemukan kelainan

b. Psikologi : Marah-marah,melempari orang, BAB dan BAK sembarangan.

c. Psikososial dan lingkungan :

VIII. RENCANA TERAPI

1. Farmakologi

Haloperidol : 3 x 5 mg

Risperidone : 2 x 2 mg

Trihexyphenidyl : 3 x 2 mg

Chlorpromazin : 1 x 100 mg

Non Farmakologi : Tirah baring, pengawasan minum obat dan efek

samping obat

2. Psikoterapi :

Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka, dilakukan

terhadap pasien dan keluarga.

Terhadap Pasien

Page 15: naskah psikiatri

Pasien diberikan kesempatan untuk mengungkapkan isi hatinya atau

permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa

tenang.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus

minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Juga

memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan

informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala-gejala, dampak-

dampak, faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan

kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan

berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat

hanya boleh diatur oleh dokter.

Terapi Kerajinan agar pasien dapat mencari uang setelah keluar dari rumah

sakit. Di RS Marzoeki Mahdi Bogor terdapat ruang rehabilitasi yaitu untuk

meningkatkan kemampuan pasien untuk mencari kegiatan yang cocok

untuknya yang dapat dijadikan pekerjaan setelah keluar dari Rumah Sakit.

Terhadap Keluarga

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien,

gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan,

prognosis dan kekambuhan.

Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek

samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Mengajak anggota keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam

penatalaksanaan pasien.

Membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien. Bahkan lebih

baik lagi jika kegiatan itu bisa mendatangkan keuntungan bagi finansial

pasien.

Page 16: naskah psikiatri

IX. PROGNOSIS

Hal-hal yang mendukung prognosis :

1. Keluarga mendukung atas kesembuhan pasien

2. Kondisi pasien masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik

3. Adanya jaminan dalam pembiayaan pasien yang bersifat terus menerus

(JAMKESDA)

Hal-hal yang memperburuk prognosis :

1. Onset pada usia muda

2. Tidak memiliki aktivitas/pekerjaan

3. Terdapat faktor herediter

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad funtionam : malam

Quo ad sanactionam : malam

DAFTAR PUSTAKA

Page 17: naskah psikiatri

• Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III). Depkes

RI: 1993.

• Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & sadock’s Synopsis of Psikiatry: Behavioral

Sciences/ Clinical Psychiatry. 10th ed. USA: Lippincott, Williams and Wilkins: 2007.

• Kusumawardhani, AAAA, Husain AB, Adikusuma A, Damping CE, Brilliantina DM,

Lubis DB,et al. Buku Ajar Psikiatri.Jakarta: Balai Penerbit FKUI 2010.

• Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga.

2001

LAMPIRAN

Page 18: naskah psikiatri

Genogram keluarga

Grafik perjalanan penyakit pasien

Denah rumah pasien

Page 19: naskah psikiatri