Upload
endahwm
View
222
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
s
Citation preview
STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa
: Maria Christiningrum
NIM
: 030.10.170Dokter Pembimbing
: dr. Haryo Teguh, Sp.SIDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki Umur
: 52 tahun
Suku bangsa
: Jawa Status perkawinan: Menikah
Agama
: IslamPekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SDAlamat
: Jalan Bulak Pancing RT/RW: 06/06 , Dukuh waru, Tegal Tanggal masuk RS: 11 Februari 2015 pkl 11.00 WIB
A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis, tanggal 13 Februari pkl 08.00 WIB di ruang HCU 2B RSUD Kardinah TegalKeluhan Utama
: Tubuh sisi kiri lemah sejak 2 hari SMRSKeluhan Tambahan
: Nyeri kepala, leher kanan terasa sakit, dan bicara pelo Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang pasien laki-laki, 52 tahun, dating ke IGD RSUD Kardinah (11 Februari 2015 pukul 11.00) dengan keluhan tubuh sisi kiri lemas sejak tadi malam. Tubuh dirasakan lemas tiba-tiba saat pasien bangun tidur di malam hari. Karena tubuh bagian kiri terasa sangat lemas pasien beristirahat kembali sampai pagi. Saat pagi hari, tubuh kiri masih terasa lemas. Pasien mengkonsumsi obat untuk hipertensi 1x. Karena belum ada perbaikan, keluarga membawa pasien ke IGD RS Kardinah. Pasien sering mengeluh nyeri kepala sebelah kanan sejak 2 minggu terakhir ini. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul. Jika nyeri kepala timbul, nyeri juga dirasakan sampai ke tengkuk. Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi yang di berikan dari puskesmas jika keluhan ini muncul. Penglihatan kabur sudahh lama dirasakan pasien pada mata kanannya, penglihatan ganda disangkal. Demam disangkal. Mual ada tetapi tidak muntah. Pasien tidak memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. Diketahui pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak diketahui dari pemeriksaan puskesmas yang biasa dilakukan pasien ketika berobat untuk keluhan nyeri kepalanya. Diketahui tekanan darah tertinggi pasien 240/110 mmHg. Pasien mendapat obat hipertensi dari puskesmas yang diminum 1x sehari tetapi tidak diminum teratur. Pasien hanya menkonsumsinya jika terdapat keluhan nyeri kepala atau nyeri pada tengkuknya. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat trauma kepala atau terjatuh disangkal. BAB dan BAK tidak didapatkan keluhan, pasien dapat mengontrol BAB dan BAK.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
: Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
Riwayat kejang dan stroke disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (-)
Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
Riwayat minum kopi (-) Riwayat konsumsi jeroan (+)ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal:
Demam (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Hemiparese (+)
Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)
Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)
Sistem Pernapasan:
Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Nyeri dada (-)
Sistem Gastrointestinal:Mual (+)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)
Sistem Urogenital:
BAK lancar (+)
Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)
Sistem Integumen:
Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)
Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 13 Februari 2015Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang Status Gizi : Cukup
Tekanan Darah
: 175/100 mmHg
Nadi
: 100x /menit
Pernapasan
: 20x /menit
Suhu
: 36,8C
Sikap pasien
: kooperatif dengan pemeriksaAspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: Tenang
Alam Perasaan
: Biasa
Proses Pikir
: WajarKulit
Warna
: Sawo matang
Suhu Raba
: Hangat
Turgor
: BaikKepala
: normocephali
Simetri muka
: Asimetris
Rambut
: hitam
Mata
Sklera
: ikterik ( - )
Konjungtiva
: anemis ( - )
RCL/RCTL
: +/+
Gerakan Mata
: DBN
Lapangan penglihatan: DBN
Nistagmus
: tidak ada
Telinga
Normotia
Serumen
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut
Tonsil
: T1 T1 tenang
Langit-langit
: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi
: baik
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak ada
Lidah
: licin, atrofi papil (-)
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe
: tidak tampak membesar
Dada
Bentuk
: datar, simetris
Pembuluh darah
: tidak tampak
Deformitas
: -
Paru Paru
PemeriksaanDepanBelakang
InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis
PalpasiKanan- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru
KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru
AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Jantung
Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi: Tidak teraba iktus cordis
Perkusi :
Batas kanan: ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea midsternal kiri
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).AbdomenInspeksi: Datar, warna kuning langsat
Palpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
Hati: Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perut
Auskultasi: Bising usus ( + )
Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
:normotonus
normotonus
Trofi
:eutrofi
eutrofi
Sendi
:normal
normal
Gerakan: aktif
aktif
Kekuatan:+5
+4
Oedem::tidak ada
tidak ada
Lain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-) Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Ulkus
:tidak ada
tidak ada
Varises
:tidak ada
tidak ada
Otot
Tonus
:normotonus
normotonus
Trofi
:eutrofi
eutrofi
Sendi
:normal
normal
Gerakan:aktif
aktif
Kekuatan:+5
+4
Oedem::tidak ada
tidak ada
Nyeri tekan:-
-
CRT
: