NAMA: AZRIL ISHAK BIN ZAHARUDINNO NIM: 10-2006-263

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAI. IDENTITAS

Nama

: Bp. TUmur

: 60 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani Alamat

: WonogiriTanggal pemeriksaan: 2 Agustus 2010Pemeriksa

: Azril Ishak Bin ZaharudinII. ANAMNESIS

Auto anamnesis pada tanggal 2 Agustus 2010 jam 10.00 pagi WIB

Keluhan utama

Sakit mata kanan yang tidak membaik 1 minggu SMRS.Keluhan tambahanMata kanan merah, perih, air mata ngocor dan belekan serta penglihatan kabur Riwayat Penyakit Sekarang1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mata kanan Bp A terkena lumpur sewaktu bekerja. Pada awalnya, pasien hanya berasa sedikit perih pada mata kanan. Pulang ke rumah selesai pekerjaannya, pasien masih berasa sedikit perih dan mula menyedari mata kanannya sedikit merah.6 hari sebelum masuk rumah sakit, Bp A mengeluh mata kanannya belekan. Pasien membeli sendiri obat tetes di warung. Dengan obat tetes tersebut, Bp A mengaku rasa perih pada mata kanannya membaik sementara. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mula merasakan penglihatannya makin kabur, air mata ngocor dan sakit. Keluhan silau disangkal.4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan gejala pada mata kanannya tidak membaik. Akhirnya, pasien membuat keputusan untuk mendapatkan rawatan dokter. Pasien dibawa ke rumah sakit dr Yap oleh anaknya dan sampai pada jam 10.00 pagi WIB.

Riwayat Penyakit Dahulua. Umum

Hipertensi: Tiada DM

: Tiada Asma

: Tiada Gastritis: Tiadab. Mata

Riwayat pemakaian kaca mata: ada (ukuran tidak diketahui) Riwayat operasi mata: tiada

Lain lain: ada riwayat OD kemasukan lumpur juga 1 bulan yang lalu. Mata pulih dengan obat tetes yang dibeli sendiri di warung. Riwayat Penyakit Keluargaa. Umum

Hipertensi: Tiada DM

: Tiada Asma

: Tiada Gastritis: Tiadab. Mata

Riwayat miopia tinggi: tiada

Riwayat katarak: tiada

Riwayat glaukoma: tiada

Riwayat keluarga dengan gejala yang sama: tiada

Riwayat operasi mata: tiada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan umum: Tampak sakit ringan.Kesadaran

: Compos mentis.STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGANODOS

1. VISUS

Visus jauh6/126/18 false 2

Koreksi Tidak dinilaiPH maju

Addisi --

Kaca mata LamaTidak diketahuiTidak diketahui

Persepsi warna++

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Ukuran 60/62mm60/62mm

Eksoftalmus --

Endoftalmus --

Deviasi--

Gerakan Bola MataBaik ke segala arahBaik ke segala arah

Strabismus--

Nystagmus --

3. SUPERSILIA

WarnaHitamHitam

SimetrisNormalNormal

Tanda peradangan--

Rontok --

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

GERAKAN

Gerakan abnormal--

Membuka mata++

Menutup mata++

Ptosis--

TEPI KELOPAK

Ankiloblefaron--

Ektropion- -

Entropion --

KULIT

Perubahan warna --

Tanda peradangan--

Perdarahan --

Edema +-

Nyeri tekan--

Befarospasme--

Trikiasis --

Sikatriks --

5. APPARATUS LAKRIMAL

SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS

Perubahan warna--

Perubahan bentuk--

Tanda peradangan--

Pembesaran --

Nyeri tekan--

SEKITAR SACCUS LAKRIMALIS

Perubahan warna--

Tanda peradangan--

Nyeri tekan--

Fistula --

Uji flouresensiTidak dilakukanTidak dilakukan

Uji regurgitasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Test AnalTidak dilakukanTidak dilakukan

6. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR

Hiperemis--

Simblefaron--

Korpus alienum--

7. KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR

Hiperemis --

Penonjolan --

Eksudat --

Anemis --

Litiasis +-

8. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret+-

Injeksi Konjungtiva+-

Injeksi Siliar--

Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis--

Pterigium--

Pinguekula--

Flikten --

Nevus Pigmentosus--

Kista Dermoid--

9. SKLERA

WarnaPutih Putih

Ikterik- -

Nyeri Tekan--

10. KORNEA

KejernihanTidak jernihJernih

PermukaanTidak rataRata

Ukuran12mm12mm

SensibilitasBaikBaik

Infiltrat+-

Keratik Presipitat--

Sikatriks--

Ulkus--

Perforasi--

Arcus senilis++

Edema--

Uji FlouresceinsTidak dilakukanTidak dilakukan

Test PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

11. BILIK MATA DEPAN

KedalamanDalam Dalam

Kejernihan JernihJernih

Hifema--

Hipopion--

Efek Tyndall--

12. IRIS

WarnaHitamHitam

Kripte--

Sinekia--

Kolobama--

13. PUPIL

Letak Tengah Tengah

Bentuk Isokor Isokor

Ukuran4mm4mm

Refleks Cahaya Langsung++

Refleks Cahaya Tidak Langsung++

14. LENSA

KejernihanJernihJernih

LetakTengahTengah

Test Shadow--

15. BADAN KACA

KejernihanJernihJernih

16. PALPASI

Nyeri tekan--

Massa tumor--

Tensi okuliNormal perpalpasiNormal perpalpasi

Tonometer schiotzTidak dilakukanTidak dilakukan

17. KAMPUS VISI

Tes konfrontasiBaik Baik

18. BADAN KACA

Kejernihan Jernih, merah membayangJernih, merah membayang

19. FUNDUS OKULI

Reflex fundusPositif Positif

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan dengan Slit Lamp2. Kultur bacteria dari usapan kornea.3. Tes fluorescein.V. RESUMEBapak A, lelaki, 60 tahun, bekerja sebagai petani datang dengan keluhan mata kanan sakit yang tidak membaik 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mata kanan merah, perih, air mata ngocor dan belekan serta penglihatan kabur. Pada pemeriksaan, dijumpai visus OD 6/12, OS 6/18 false 2. Koreksi PH OS maju. Palbebra superior dan inferior OD edema. Konjungtiva palbebra inferior terdapat 2 litiasis berdekatan. Konjungtiva bulbi terdapat secret dan hiperemis. Permukaan kornea tidak jernih, permukaan tidak rata, terdapat infiltrate dan defek epitel. Terdapat arcus senilis pada OD dan OS.VI. DIAGNOSIS KERJA

OD keratitis Dasar diagnosis : dikornea OD terdapat infiltrate bulat bulat. Ada riwayat terkena lumpur.OS myopia ringanVII. DIAGNOSIS BANDING

a. Bekas corpus alienum. b. Blepharitis.c. Sikatrix kornea.d. Uveitis.

VIII. KOMPLIKASIa. Ulkus kornea.b. Perforasi.

c. Sikatrix yang bisa mengganggu visus.

d. Sinekia anterior dan sinekia posterior.

e. Glaucoma sekunder.

f. Katarak.IX. PENATALAKSAAN Non medika mentosa

1. Perban mata OD

2. Bersihkan OD setiap hari.

Medika mentosa

Sulfa atropine 1% 3kali sehari 1 tetes.

Salep antibiotic : tobramycin 2 tetes /4jamEdukasi kepada pasien 1. Minum obat dan tetes obat mata dengan teratur.2. Menjaga kebersihan mata dan higenis diri untuk mencegah infeksi sekunder.3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk control.

4. Pemakaian kaca mata untuk perlindungan waktu bekerja.

5. Jaga kondisi tubuh.

Anjuran untuk operasiJika terdapat kondisi kornea yang serius misalnya parut, edema, penipisan dan distorsi, dapat dianjurkan tindakan transplantasi kornea (keratoplasti).

X. PROGNOSISOD

OS

Ad Vitam

:dubia ad bonam

dubia ad bonamAd Fungsionam:dubia ad malam dubia ad bonamAd Sanationam:dubia ad bonam dubia ad bonam7