FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: ....................RUMAH SAKIT: Family Medical Center, Sentul-Bogor

Nama : Thesa Christi Foreverin Tanda Tangan

Nim : 112014138

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Rudi Ciulianto, DPPS ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : NCA Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 17 Januari 2012

Umur: 3 tahun 1 bulan

Suku bangsa: Jawa Agama : Islam

Pendidikan : Pendidikan Anak Usia Dini Alamat : Jl. Cimandala RT 4/1 Sukaraja

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2015

A. ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal: 9 Maret 2015, Jam: 11.40

Keluhan utama: Muntah darah 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mulai mengalami demam sejak 3 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa selama demam, pasien tidak diukur suhu badannya. Demam terus menerus dan pasien mulai tidak nafsu makan serta lemas sejak 2 hari SMRS. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan. Tiga jam sebelum masuk rumah sakit, pasien muntah darah kira-kira satu cangkir gelas air minum sebanyak 5 kali. Pasien muntah darah disertai keluarnya darah melalui hidung. Segera orang tua pasien membawanya ke tempat praktek dokter terdekat. Pasien segera di rujuk ke rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah. Hari pertama pasien dirawat, pasien mulai menunjukkan perbaikan dan nafsu makan pasien mulai membaik. Pada hari kedua, pasien mulai batuk tanpa disertai dahak. Pada hari ketiga pasien mengeluh susah buang air besar,

dan kelopak mata pasien terlihat bengkak. Selain itu, beberapa saat yang lalu pasien sedikit mimisan.

Riwayat Kelahiran (Birth History)Anak tersebut dilahirkan saat ibu berusia 20 tahun G1P1A0. Anak lahir cukup bulan

dengan usia kandungan 37 minggu, lahir normal per vaginam dibantu oleh bidan. Berat badan saat lahir 2500 gram, panjang badan 40 cm. Anak menangis kencang sesaat setelah lahir, dan tidak ada komplikasi setelahnya. Pada saat itu ibu pasien tidak mengetahui APGAR score anaknya.

Riwayat Imunisasi

(+) BCG (2 bulan) (+) DPT, 4 kali (2,4,6,18 bulan) (+) Polio, 4 kali (0,2,4,6 bulan)

(+) Hep B, 3 kali (0,1,6 bulan) (+) Campak (9 bulan)

Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap, booster belum lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sampai 6 bulan, setelah itu susu formula.

Makanan padat : dimulai umur 8 bulan

Makanan sekarang : Nafsu makan : mulai membaik

Variasi : diberikan sayur dan daging, tetapi lebih menyukai daging

Jumlah: kurang

Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Berdasarkan keterangan dari ibu pasien, saat ini pasien sudah bisa menulis huruf dan

melompat dengan 1 kaki. Pasien juga sudah dapat berbicara dengan jelas. Perkembangan

pasien sesuai dengan usianya, dan tidak ada keterlambatan.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio

(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi AdikAsma Tuberkulosis

Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan seorang adiknya yang masih berusia 6 bulan. Pasien tinggal di rumah orangtuanya sendiri, dengan bangunan yang cukup untuk diisi oleh pasien sekeluarga. Lingkungan sekitar tidak terlalu padat, sumber air minum dari air mineral isi ulang.

ANAMNESIS SISTEMCatat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (+) Epistaksis

(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(+) Batuk (-) Batuk darah

(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (+) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADANBerat badan rata-rata : 13 kg Berat badan tertinggi : 14 kg, kapan? 3 bulan yang lalu.Berat badan sekarang : 12 kg

( ) Tetap ( )Naik (+) Turun

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada 9 Maret 2015 jam 11.55

Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tampak merengek saat didatangi orang lain.

Tanda-tanda vital:T = 37° C RR = 24x/menit HR = 120x/menit

Antropometrik: TB = 90 cm BB = 12 kg

Lingkar kepala = 48,0 cm Lingkar lengan = 16,4 cm

BB/U = normal (< -1 SD)

TB/U = normal (< -1 SD)

BB/TB = normal (0 SD)

Kulit: normal, tidak ada kelainan

Kepala: normocephal

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung : epistaksis pada hidung kanan

Tenggorokan: tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain

Leher: KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Thoraks:Paru-paruInspeksi: tidak tampak lesi, simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada dan sela igaPalpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)Perkusi: sonorAuskultasi: suara napas normal, tidak ada ronkhi basah halus, tidak ada wheezing

JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatAuskultasi: BJ I-II regulerPalpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri

AbdomenInspeksi: perut normal, tidak tampak benjolan, terdapat jaringan parut pada kuadran kanan atasAuskultasi: normoperistaltikPerkusi: timpaniPalpasi: ada nyeri tekan, tidak ada massa

Hati: tidak teraba membesarLimpa: tidak teraba membesarGinjal: ballotement negatif

Alat Kelamin tidak ada indikasi

Colok Dubur tidak ada indikasi

Ekstremitas (lengan & tungkai)Tonus: normotonusMassa: normalSendi: normalKekuatan : 5+ 5 + Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _

_ _ _ _

Pemeriksaan neurologi tidak ada indikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Tanggal : 6 maret 2015 Jam : 22: 05 : 35

Hematologi

Hemoglobin : 11,7 mg/dL

Leukosit : 5.100/µL

Hematokrit : 34,9 %

Trombosit : 145.000/µL

Hitung jenis

Basofil : 0 %

Eosinofil : 1 %

Netrofil batang : 2 %

Netrofil segmen : 51 %

Limfosit : 35 %

Monosit : 11 %

Hemostasis

Masa perdarahan : 2 menit

Masa pembekuan : 12 menit 30 detik

Tanggal : 7 maret 2015 Jam : 03:22:21

Hematologi

Hemoglobin : 10,5 g/dL

Leukosit : 2.900/µL

Hematokrit : 30,5 %

Trombosit : 114.000/µL

Tanggal : 8 maret 2015 Jam : 02:03:15

Hematologi

Hemoglobin : 9,9 g/dL

Leukosit : 2.020/µL

Hematokrit : 28,7 %

Trombosit : 69.000/µL

Tanggal : 9 maret 201 5 Jam : 05 : 39 : 20

Hematologi

Hemoglobin : 10,6 g/dL

Leukosit : 2.800/µL

Hematokrit : 31,2 %

Trombosit : 37.000/µL

RINGKASAN (RESUME)

Pasien mengalami muntah darah dan epistaksis yang didahului oleh demam 3 hari sebelumnya. Demam yang dirasakan cukup tinggi dan terus menerus. Setelah dirawat inap, pasien terserang batuk tidak berdahak. Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital, didapatkan suhu 37°C, frekuensi pernapasan 24x/menit, dan frekuensi nadi 120x/menit. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri karena pasien belum BAB selama 3 hari. Tidak terdapat pembesaran pada hepar dan lien. Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan tanda anemia dengan trombositopenia dan leukopenia.

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

1. Demam berdarah dengue grade II: terdapat perdarahan spontan melalui mulut dan

hidung, didahului demam tinggi yang tiba-tiba. Pada pemeriksaan penunjang didapati

trombositopenia dan leukopenia.

2. Bronkitis akut: pasien batuk kering sehari setelah dirawat inap.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Sindrom syok dengue: gejala sama dengan seluruh gejala demam berdarah dengue,

hanya saja SSD disertai dengan kegagalan sirkulasi.

2. Demam tifoid: adanya demam tinggi, epistaksis, nyeri pada abdomen dan konstipasi.

Bedanya, demam pada demam tifoid lebih khas karena lebih tinggi pada sore sampai

malam hari.

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

Parasetamol syrup 3x1 cth

Dextromethorphan HBr syrup 3x1 cth

Vitamin Elkana syrup 1x1 cth

Non-medika mentosa

Infus Ringer Laktat 12 tetes/menit

Tirah baring

Edukasi

Istirahat yang cukup bagi pasien dan menjaga intake cairan oral, kemudian ibu harus

memantau perubahan suhu pasien dan menggunakan lotion anti nyamuk supaya pasien tidak

digigit nyamuk. Pasien diberi makanan selingan agar-agar untuk melancarkan BAB pasien.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan darah rutin: hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit

2. Pemeriksaan serologi NS1: untuk menemukan adanya antigen NS1 yang terdeteksi

pada awal demam hari pertama sampai hari ke delapan.

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam: Bonam

Ad sanationam: Bonam