Statins Skenario a Blok 17

5/25/2018 Statins Skenario a Blok 17

1/12

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

ASIAN MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION (AMSA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Sekretariat:Kampus A FK Unsri, Jl. Mayor. Mahidin Komp. RSMH Palembang

Kampus B FK Unsri, Zona F Gedung I Kampus Unsri IndralayaJl. Palembang-Prabumulih Km. 32 Inderalaya

STATINS SKENARIO A BLOK 17

Sirosis Hepatis dan KomplikasiStandar Kompetensi Lulusan Dokter: 2

3 Mei 2014

Surel: [email protected]; [email protected]

Anatomi dan Fisiologi Hepar

Anatomi Hepar- Hepar adalah organ terbesar, dengan berat sekitar 1200 - 1600 gram,

yang terletak di sebelah kanan atas rongga abdomen dan tepat di bawah diafragma. Sebagian

besar hepar terletak di profunda arcus costalis dextra dan terbentang melintasi regio

epigastrika hingga mencapai regio hipokondrium kiri. Batas atas hati berada sejajar dengan

ruang interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII

kiri.

Hepar dapat dibagi menjadi lobus hepatis dexter yang besar dan lobus hepatis sinister

yang kecil oleh perlekatan ligamentum falciforme. Lobus hepatis dexter terbagi lagi menjadi

lobus quadratus dan lobus caudatus oleh vesica biliaris, fissura ligamenti teretis, vena cava

inferior, dan fissura ligamenti venosi. Di antara lobus quadratus dan caudatus terdapat porta

hepatis, dimana ductus hepaticus dexter dan sinister, ramus dexter dan sinister arteria

hepatica, vena porta heptis, serta serabut-serabut saraf simpatis dan parasimpatis masuk ke

hepar.

Pembuluh-pembuluh darah yang mengalirkan darah ke hepar adalah arteria hepatica

propria (30%) dan vena portae hepatis (70%). Arteria hepatica propria membawa darah yang

kaya oksigen ke hepar, dan vena porta membawa darah yang kaya akan hasil metabolisme

pencernaan yang diabsorbsi dari saluran pencernaan.


2/12






Vaskularisasi Sistem Porta - Aliran darah vena dari sebagian besar tractus gastrointestinal

dan organ aksesorius akan menuju ke hepar melalui sistem vena portae. Cabang cabang dari

vena portae hepatis adalah:

Nama Cabang Drainase Darah dari- Memperdarahi

Vena Lienalis - Vena Gastrica Brevis- Vena Gastroomentalis Sinistra- Vena Mesentrica Inferior-

Vena Pancreatica

- Bagian fundus gaster- Bagian atas kurvatura mayor

gaster

-**Lihat di bawah

- Corpus pankreasVena Mesentrica Inferior - Venae Rectales Superiores

- Vena Sigmoideae- Vena Colica Sinistra

- Rectum dan bagian ataskanalis anal

- Bagian bawah colondescendens dan sigmoidea

- 1/3 bagian distal colontransversum dan bagian atas

colon descenden

Vena Mesentrica Superior - Venae Jejunales- Venae Ileales- Vena Ileocolica- Vena Colica Dextra- Vena Colica Media- Vena Pancreaticoduodenalis

Inferior

- Vena Gastroomentalis Dextra

- Jejunum- Ileum- Sedikit bagian bawah ileum,

caecum, dan colon ascenden- Colon ascenden- 2/3 bagian proximal colon

transversum

- Caput Pancreas dan bagianduodenum di sekitarnya

- Bagian bawah kurvaturamayor gaster

Vena Gastrica Sinistra *Langsung bermuara ke dalam Bagian kiri curvatura minor gaster


3/12






vena porta hepatis dan distal esofagus

Vena Gastrica Dextra *Langsung bermuara ke dalam

vena porta hepatis

Bagian kanan curvatura minor

gaster

Vena Cystica *Langsung bermuara ke dalam

vena porta hepatis

Vesica biliaris

Dalam keadaan normal, darah di dalam vena portae hepatis melewati hepar dan masuk

ke dalam v.cava inferior, yang merupakan sirkuasi vena sistemik melalui venae hepaticae.

Diantara hubungan ini terdapat hubungan yang lebih kecil di antara sistem portal-sistemik,

dan hubungan ini akan penting jika terjadi hambatan atau blokade pada sistem porta.

Anastomosis tersebut yaitu :

1. Pada sepertiga bawah oesophagus, rami oesophagei vena gastrica sinistra (cabangportal) beranastomosis dengan vena oesophageales yang mengalirkan darah dari

sepertiga tengah oesophagus ke vena azygos cabang sistemik.

2. Pada pertengahan atas canalis analis, vena rectalis superior (cabang portal)mengalirkan darah dari sepertiga atas canalis analis dan beranastomosis dengan vena

rectalis media dan vena rectalis inferior (cabang sistemik), yang masing-masing

merupakan cabang dari v.iliaca interna dan v.pudenda interna.3. Venae paraumbilicales menghubungkan ramus sinister venae porae hepatis dengan

venae superficiales dinding anterior abdomen (cabang sistemik). Venae

paraumbilicales berjalan dalam ligamentum falciforme dan ligamentum teres hepatis.

4. Vena-vena colon ascenden, colon descenden, duodenum, pancreas dan hepar (cabangportal) beranastomosis dengan vena renalis , vena lumbalis, dan venae phrenicae

(cabang sistemik).

Histologi Hepar - Hati secara fungsional terdiri dari banyak lobulus kecil polihedral. Di

lobulus-lobulus ini, hepatosit membentuk lempeng yang berhubungan dan tersusun secara

radial mengelilingi vena sentralis. Dari bagian perifer lobulus ke pusatnya, lempeng hepatosit

ini bercabang dan beranastomosis secara bebas sehingga membentuk struktur yang

menyerupai spons. Celah di antara lempeng ini disebut sinusoid hati. Sinusoid lebar yang

tidak teratur ini dilapisi dengan lapisan diskontinu sel endotel bertingkap. Sel-sel endotel

terpisah dari hepatosit di bawahnya oleh suatu lamina basal tipis yang tidak kontinu dan suatu


4/12






celah perisinusoid yang sangat sempit yang dikenal dengan celah Disse. Darah arteri dan

darah vena dari daerah porta perifer mula-mula bercampur di sinusoid hati saat mengalir ke

arah vena sentralis. Dari sini darah masuk ke sirkulasi umum melalui vena hepatika yang

keluar dari hati dan masuk ke vena kava inferior.

Permukaan setiap hepatosit berkontak dengan dinding sinusoid, melalui celah Disse,

dan dengan permukaan hepatosit lain. Di tempat dua hepatosit berkontak, terbentuk suatu

celah tubular di antara kedua sel ini yang disebut kanalikulus biliaris. Hepatosit

mengeluarkan empedu ke dalam kanalikulus biliaris ini. Kanalikulus menyatu di tepi lobulus

hati di daerah porta sebagai duktus biliaris, duktus biliaris kemudian mengalir ke dalam

duktus hepatikus yang lebih besar yang membawa empedu keluar dari hati.

Selain hal-hal yang telah disebutkan di atas, terdapat dua sel penting yang berhubungan

dengan sinusoid, yakni:

Sel Kupffer: Makrofag stelata yang ditemukan antara sel endotel sinusoid danpermukaan luminal di dalam sinusoid. Fungsinya adalah untuk menghancurkan

eritrosit tua, menggunakan ulang heme, menghancurkan bakteri atau debris yang

dapat memasuki darah portal dari usus, dan sebagai sel penyaji antigen pada imunitas

adaptif

Sel Stelata: disebut juga sel penimbun-lemak stelata atau sel Ito, sel ini ditemukan dicelah perisinusoid (bukan di lumen). Fungsinya adalah sebagai tempat penyimpanan

vitamin A tubuh, menghasilkan komponen matriks ekstrasel, serta ikut berperan

dalam mengatur imunitas setempat. Pada induksi inflamasi kronis, sel ini

menghasilkan kolagen.


5/12






Metabolisme Bilirubin Hepar - 80% bilirubin yang beredar berasal dari sel darah merah

yang tua. Setelah eritrosit dalam sirkulasi darah mencapai akhir rentangan usia normalnya

yaitu 120 hari, sel-sel tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial (utamanya

dalam lien). Oksidasi sebagian heme yang berdisosiasi dari hemoglobin ini akan

menghasilkan biliverdin yang selanjutnya dimetabolisme menjadi bilirubin.

Glikogenesis dan Glikogenolisis Hepar- Ambilan glukosa oleh hati tidak bergantung pada

insulin, berbeda pada otot ataupun jaringan adiposa. Mengapa? Karena glukosa dapat


6/12






melewati sawar yang dibuat oleh sel-sel endotel sinusoid dan dengan mudah diambil oleh hati

dengan bantuan mikrovili hepatosit. Berbeda dengan sel otot, hepatosit memiliki gluko

Metabolisme Hormon Steroid Hepar hepar secara simultan menginaktivasi hormon-

hormon dengan bahan dasar steroid: estrogen, estradiol, dan aldosteron. Gangguan hepar

akan meningkatkan kadar plasma hormon-hormon tersebut.

Metabolisme Protein Serum Hepar - Hati mensintesis banyak macam protein dari asam

amino. Dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam

amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non

nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan -

globulin dan organ utama bagi produksi urea. globulin hanya dibentuk di dalam hati.

Hepatitis B

Virologi Virus Hepatitis B. Merupakan virus dalam golong orthohepadnavirus. Merupakan

virus DNA dengan sifat retrovirus yang memiliki kemampuan reverse-transcription.

Beberapa struktur virus berikut penting secara klinik karena merupakan indikator dalam

pemeriksaan lab.

- HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen). Merupakan protein virus yang merupakanstruktur permukaan virus. Adanya protein ini di dalam tubuh menunjukkan adanya

infeksivirus hepatitis B di dalam tubuh Os.

- HBcAg (c untuk core). Merupakan protein virus yang ditemukan intrasel hepatosit.- HBeAg (e untuk envelope). Merupakan HBeAg yang disekresikanke dalam sirkulasi

darah yang merupakan pertanda adanya infeksi aktifdi dalam tubuh Os.

Patogenesis. Virus Hepatitis B mengenali hepatosit dengan reseptor NTCP, suatu protein

transpor pada membran hepatosit untuk bilirubin. Kemudian, virus bereplikasi di dalam

hepatosit. Replikasi virus menyebabkan reaksi imunologis adaptif (diperantarai sel T Helper).

Sel limfosit yang paling bertanggung jawab adalah sel T Sitotoksik (Tc). Prosesnya

melibatkan suatu respons inflamasi yang diperantai bermacam sitokin, seperti IFN-Gamma,

TNF-Alpha, IL-1, dan IL-6. Tujuan utama proses ini adalah mengeradikasi virus, namun juga

memiliki efek samping kehancuran hepatosit. Ingat, bahwa virus merupakan patogen obligat


7/12






intraseluler. Proses imun untuk eradikasi virus akan pula menyebabkan kerusakan sel yang

diinfeksi. Hal ini bermanifestasi sebagai gejala-gejala gangguang hepar dan peningkatan

enzim-enzim intraseluler hepar dalam serum, seperti SGPT, SGOT, dan enzim lainnya.

Proses Kronik Hepatitis B. Adanya HBsAg dalam tubuh Os lebih dari 6 bulan

menunjukkan adanya proses hepatitis kronik. Apabila disertai dengan nilai SGPT dan SGOT

yang normal menunjukkan hepatitis kronik persisten, sementara peningkatan SGPT dan

SGOT menunjukkan hepatitis kronik aktif. Infeksi Hepatitis B yang tidak ditanggulangi dan

berlangsung kronik dapat berujung dengan beberapa keadaan, seperti ko-infeksi hepatitis D,

sirosis hepatis, dan hepacellular carcinoma.

Sirosis Hepatis

Etiologi. Setiap proses inflamasi yang menyebabkan kerusakan hepatosit dan stimulasi

fibrosis di hepar dapat menyebabkan respons peradangan.

Definisi. Menurut WHO, Sirosis Hepatis merupakan kelainan hati yang bersifat difus,

ditandai dengan adanya fibrosis, dan perubahan bentuk hati normal ke bentuk nodul-nodul

yang abnormal. Ada tiga keterangan yang harus diingat terhadap definisi secara patologis

pada sirosis, yakni nodulisasi difus (di seluruh hepar dan tanpa pola), nodul yang

regeneratif, dan pita fibrosa(pada mikroskop terlihat pita-pita pada lobus hepar).

Patogenesis dan Patofisiologi. Sirosis disebabkan oleh proses inflamasi kronik, apa pun

penyebabnya. Pada kasus ini, kemungkinan penyebab adalah infeksi kronis virus hepatitis

B, dan dibuktikan dengan ditemukan HBsAg pada serum pasien. Virus yang menginfeksi

hepatosit, dalam proses jangka panjang, akan menstimulasi proses imun dan menstimulasi

pelepasan sitokin, seperti IL-1, IL-6. TNF-Alpha, TGF-Betha, yang diproduksi oleh Sel

Kuppfer (makrofag hepar), sel-sel endotelial pada sinusoid, dan sel-sel kanalikuli, dan

hepatosit.


8/12






Sitokin ini akan merangsang Sel Ito atau Sel Stelata untuk memproduksi kolagen,

utamanya kolagen tipe I dan III. Sel Stelata terdapat di Space of Disse, dan normalnya

berfungsi untuk menjadi reservoir vitamin A. Adanya kolagen yang menumpuk, akan

menyebabkan menutupnya fenestra( lubang-lubang) pada sinusoid yang akan menyebabkan

pengurangan mobilisasi zat-zat ke hepatosit, sehingga akan terjadi penurunan fungsi

hepatosit dan lama-kelamaan kerusakan hepatosit. Adanya penumpukan kolagen juga

menyebabkan penyempitan sinusoid. Berdasarkan hukum fisika, penyempitan sinusoid (yang

merupakan cabang dari vena portae dan arteri hepatica) akan menyebabkan peningkatan

tekanan pada vena portae, sehingga menyebabkan hipertensi portae.

Komplikasi dari Sirosis (Stigmata Sirosis). Secara umum, stigmata sirosis dapat

dikelompokkan menjadi dua golongan penyebab, yakni hipertensi portae dan kerusakan

parenkim hepar. Walaupun, beberapa manifestasi klinis merupakan kombinasi dari keduanya.

Hipertensi Portae

Varices Esophageal dan Mukosa Lambung. Hipertensi portae akan menyebabkan

peningkatan aliran darah menuju ke anastomosis porto-sistemik. Anastomosis pada

1/3 bawah esofagus pada keadaan sirosis sangat mungkin mengalami varises. Ketika

beban hemodinamik makin meningkat, varises esofakgus dapat pecah dan

menyebabkan perdarahan. Ketika darah diperosidasi oleh HCl yang akan

bermanifestasi sebagai tinja hitam atau disebut melena. Manifestasi yang dapat juga

terjadi adalah hematemesis.

Varices Dinding Anterior Abdomen. Selain pada mukosa esofagus dan lambung,

hipertensi portae dapat menyebabkan varises pada anastomosis porto-sistemik lain

seperti anastomisis di dinding anterior abdomen yang mengitari umbilkus. Ketika

terjadi peningkatan volume darah di vena-vena tersebut, terjadi venektasi yang

dikenal sebagai caput medusae.

Ascites. Hipertensi portae menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatis aliran

darah splanknik. Pada sirosis, juga terjadi hipoalbuminemia yang menyebabkan

penurunan tekanan onkotik dan peningkatan kadar aldosteron yang menyebabkan


9/12






peningkatan volume cairan tubuh. Ketiga hal ini, menyebakan ekstravasasi cairan

dalam sistem digestivus yang bermanifestasi sebagai ascites.

Splenomegali. Hipertensi portae menyebabkan tahanan pada aliran darah di hepar.

Hal ini menyebabkan tahanan balik ke vena yang mengalirkan drainase darah ke

sistem portae, salah satunya vena lienalis. Tahanan darah di vena lienalis

menyebabkan hiperfungsi lien yang termanifestasi sebagai splenomegali pada

pemeriksaan fisik. Hiperfungsi lien menyebabkan peningkatan kecepatan destruksi

eritrosit yang termanifestasi sebagai anemia.

Kerusakan Parenkim Hati

Hipoalbuminemia. Kerusakan sel hepatosit yang masif menyebabkan berkurangnya

albumin serum. Diketahui bahwa albumin berfungsi sebagai penjaga tekanan onkotik

plasma darah. Penurunan tekanan onkotik ini menyebabkan ekstravasasi cairan ke

jaringan interstisial, dan termanifestasi sebagaipitting edema.

Gangguan metabolisme glukosa. Kerusakan sel hepatosit juga menyebabkan

gangguan metabolisme glukosa. Diketahui bahwa glikogen hepar digunakan dalam

mekanisme peningkatan kadar gula darah plasma. Hal ini tidak dapat dilakukan oleh

sel otot, karena sel otot hanya menggunakan glukosa untuk kepentingan energi otot.

Hal ini menyebabkan pasien dengan sirosis mudah lelah. Karena setelah beraktivitas

dan tak kunjung makan, pasien mengalami penurunan kadar gula darah. Pada orang

normal, hal ini akan direspons dengan peningkatan glukagon yang menstimulasi

hepatosit untuk melepaskan glukosa (yang dirombak dari glikogen hepar). Pada

pasien sirosis, kegagalan fungsi hepatosit tidak dapat mengkompensasi hal tersebut.

Gangguan metabolisme bilirubin. Bilirubin meningkat dikarenakan hepatosit telah

tidak berfungsi dengan baik. Pada kasus, terjadi peningkatan bilirubin direk yang

termanifestasi pada urin cokelat tua.

Gangguan inaktivasi hormon steroid. Salah satu fungsi hepar adalah untuk

menginaktivasi hormon-hormon steroid, sehingga kemudian dapat disekresikan.

Ketika fungs hepatosit terganggu, tentunya akan terjadi peningkatan hormon-hormon

steroid seperti estradiol (estrogen) dan aldosteron. Peningkatan aldosteron


10/12






termanifestasi dengan adanya ascites dan pitting edema. Peningkatan estradiol

termanifestasi sebagai spider naevi dan palmar eritema. Spider naevi dan palmar

eritema juga lazim ditemui pada ibu hamil. Pada pasien sirosis pada tahap tertentu dan

pada ibu hamil, keduanya terjadi peningkatan kadar hormon estrogen.

SKDI. Standar Kompetensi untuk Sirosis adalah 2. Varises Esofagus adalah 2. Untuk

keterampilan klinik: Inspeksi Abdomen 4A, Palpasi Abdomen 4A. Shifting Dullness 4A.

Undulasi 4A. Parasentesis 3.

Tatalaksana

Tatalaksana Etiologi. Pada kasus, virus hepatitis B sebagai suspect etiologi harus

dieradikasi. Hal ini bertujuan untuk mencegah progresivitas penyakit dan keterjadian

hepatoceluler carcinoma yang sangat mungkin menyertai pasien. Pemberian

antiretroviral, seperti lamivudinedapat diberikan.

Tatalaksana Hipertensi Portae. Untuk mencegah terjadinya perdarahan pada pasien

yang belum mengalami perdarahan esofagus (pencegahan primer) dan perdarahan

ulang (pencegahan sekunder), pemberian beta blocker non selektif, seperti

propanolol, dapat mencegah perdarahan pada varises. Mengapa harus beta blocker

yang non-selektif? Karena efek obat ini langsung kepada jantung dan pembuluh

darah, sehingga efeknya lebih baik. Selain itu, dapat juga digunakan okreotid(analog

somatostatin dengan kemampuan menghambat sekresi bermacam hormon,

menyebabkan vasokontriksi) dan somatostatin. Untuk mengeradikasi varises,

dilakukan prosedur skleroterapi dan ligasi. Bila semua tindakan ini gagal, dilakukan

prosedur non-bedah, TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) yang

dilakukan oleh radiolog. Prosedur ini akan menyambungkan langsung vena portae

dengan vena hepatica di dalam hepar. Namun, prosedur ini dapat mengurangi

eliminasi lintas pertama nitrogen dari usus, pasien dengan prosedur ini dapat

mengalami efek samping ensefalopati.


11/12






Tatalaksana Ascites. Sebagai upaya pertama, pasien harus melakukan retriksigaram

(1 gram per hari) dan air (1 liter per hari). Upaya ini dimaksudkan untuk mengurangi

volume cairan tubuh. Karena salah satu penyebab ascites adalah peningkatan volume

cairan tubuh oleh peningkatan kadar aldosteron, pemberian spironolakton (inhibitor

hormon aldosteron pada epitel tubulus ginjal) dapat sangat bermanfaat. Selain itu,

dapat juga dilakukan pemberian furosemide. Namun, pemberian furosemide harus

dilakukan dengan kontrol yang ketat. Pemberian furosemide dapat menyebabkan

hipokalemia yang menyebabkan peningkatan kemungkinan keterjadian

ensefalopati hepatikum. Ascites dapat bersifat refrakter, apabila terapi-terapi retriksi

garam-air, pemberian spironolactone dosis maksimum (400mg) dan furosemide (160

mg) per hari tidak berhasil. Bila terjadi ascites refrakter, prosedur yang dilakukan

adalah parasentesis. Bila parasentesis terapeutik gagal, dilakukan parasentesis dalam

jumlah besar. Bila semua hal tersebut gagal, TIPS dapat mengurangi ascites.

Transplantasi Hati. Apabila telah terjadi liver failure dengan penegakan

diagnosisnya adalah 5 dari 7 tanda berikut: ascites, splenomegali, perdarahan varises,

hipoalbuminemia, spider naevi, eritema palmaris, dan vena kolateral.

Prognosis. Ada dua sistem penilaian untuk menentukan prognosis pasien sirosis hepatis.

Child Pugh atau Child Turcotte Pugh Scoring. Terdapat lima hal yang dinilai

dalam prognosis menurut cara ini, yaitu sebagai berikut.

Kelimanya menentukan fungsi hati, INR merupakan kepanjangan dari International

Normalized Ratiomenentukan tendensi dari pembekuan darah dari faktor ekstrinsik.

Pada kasus, diketahui bahwa total bilirubin dinilai 3, serum albumin dinilai 3, PT INR

dianggap poin 1, Ascites dianggap dapat dikontrol dengan poin 2, dan hepatic


12/12






encefalopati dianggap tidak ada dengan poin 1. Maka pasien berada dalam kategori

kelas C, dengan harapan hidup 1-3 tahun dengan mortalitas operasi abdomen

82%.

MELD (Model for End-stage Liver Disease). Menggunakan perhitungan logaritma

natural dengan variabel hitung bilirubin (fungsi metabolisme bilirubin), INR (fungsi

pembentukan protein pembekuan darah), kreatinin serum (untuk menentukan adanya

sindrom hepatorenal), dan etiologi.

Documents

Statins Skenario a Blok 17