Joshua Solomon, M.D.

Associate Professor of Medicine

National Jewish Health

University of Colorado Denver

Suy Hô Hấp Cấp

2016

Suy hô hấp

• “phổi không thể đápăứngăđược nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.ăĐiều này có thể là hậu qu của quá trình suy gi m oxy hóa của mô và/hoặc suy gi m cân bằng nội môi của CO2 ”ă – Khôngăđủ O2 vận chuyển vào máu (giảm oxy máu)

– Không th iăđủ CO2 ra khỏi máu (tăng thán máu)

Đơn vị trao đổi khí

Fig. 66-

1

Phân loại suy hô hấp

Suy hô hấp

Giảm oxy máu

(Gi m oxy hóa) PaO2 ≤ 60 mm Hg

với 60% oxy

Tăng thán máu

(Gi m thông khí) Pa CO2 ≥ 45 mmHg

và pH ≤ 7.35

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Suy hô hấp

Giảm oxy máu

(Gi m oxy hóa) PaO2 ≤ 60 mm Hg

với 60% oxy

Tăng thán máu

(Gi m thông khí) Pa CO2 ≥ 45 mmHg

và pH ≤ 7.35

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Phân lo i suy hô hấp

Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính

• PaO2 bằng 60 mm Hg hoặc thấp hơn (bình thường = 80 - 100 mm Hg)

– Nồngăđộ O2 hít vào bằng 60% hoặc hơn

• Nguyên nhân 1. Bất tương hợp thông khí tưới máu (V/Q) mismatch 2. Nối tắt 3. H n chế khuyếch tán 4. Gi m thông khí phế nang 5. FIO2 thấp

O2 Delivery = CO x (sO2 x ceHb x 1.39) + (PaO2 x 0.03)

Suy hô hấp gi m oxy máu cấp tính

• Thường là sự kết hợp của các nguyên nhân khác nhau

• Nếuăkhôngăđượcăđiều trị, dẫnăđến – axitălacticătĕngă(chuyển hóa kỵ khí)

– ức chế hệ TK trung ương

– Tim bù trừ - tĕngănhịp tim và cung lượng tim

– Cuối cùng toan lactic nặng hơn, tim suy và bệnh nhân rơi vào sốc và suyăđaăt ng

Thông khí - tưới máu không phù hợp

• Thông khí bình thường của phế nangăđược so sánh với số lượng tưới máu

• Bình thường tỷ lệ V / Q là 0,8 (tưới máu nhiều hơn thông khí)

• Bất tương hợp x y ra do thôngăkhíăkhôngăđủ tưới máu kém

Quan hệ giữa thông khí - tưới máu

Quan hệ giữa thông khí - tưới máu

nguyên nhân – COPD – Viêm phôit – HPQ – Xẹp phổi – Huyết khối phổi

Nối tắt

• Tình tr ng bất tương hợp V/Q nghiêm trọng – Máuăđiăquaăcácăbộ phận của hệ hô hấp mà không được thông khí

– Do tắc nghẽn hoặc tích tụ dịch

– Không đápăứng với 100% O2

Nối tắt

Nguyên nhân •Cục đờm •Viêm phổi nặng •Suy tim xung huy t •ARDS

Hạn chế khuyếch tán • Kho ng cách giữa phế nang và mao m ch phổi là một

lớp dày một - hai tế bào

• Khi khuếch tán bất thường: có sự giaătĕngăkho ng cách giữa phế nang (có thể do chất dịch)

• Đápăứng với 100% O2

• Ít gặp bệnh c nh cấp tính

H n chế khuyếch tán

Nguyên nhân

• Khí phế thũngănặng

• thuyên tắc phổi tái phát

• Xơ phổi

• Gi m oxy máu khi gắng sức

Murray and Nadal, Textbook of Respiratory Medicine

V/Q > nối tắt > khuy ch tán

Nối tắt > V/Q

Phân loại suy hô hấp

Suy hô hấp

Giảm oxy máu

(Gi m oxy hóa) PaO2 ≤ 60 mm Hg

với 60% oxy

Tăng thán máu

(Gi m thông khí) Pa CO2 ≥ 45 mmHg

và pH ≤ 7.35

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Suy hô hấp

Giảm oxy máu

(Gi m oxy hóa) PaO2 ≤ 60 mm Hg

với 60% oxy

Tăng thán máu

(Gi m thông khí) Pa CO2 ≥ 45 mmHg

và pH ≤ 7.35

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Phân loại suy hô hấp

Thở chậm or ngừng thở

Thở nhanh

Thay đổi ch c năng TK cơ

Đòi hỏi thông khí

quá m c

Giảm nỗ lực thông

khí

Suy giảm thông khí

Thông khí không đ mặc dù đã cố gắng

thở

c ch hô hấp

Vùng phổi tổn thương không được tưới máu tốt = khoảng ch t sinh lý Đánh th c bn có thể tăng VT hoặc tần số để bù trừ

Trẻ không hút thuốc – 5 - 10

50-70 tuổi – 13 - 17

• Đường thở và phế nang - hen PQ, khí phế thũng,ăviêm phế qu n

• bệnh thần kinh trung ương - đột quỵ, ngộ độc thuốc (ma tuý)

• rối lo n chứcănĕngăthànhăngực – m ng sườn di động, h n chế cơ học

• bệnh thần kinh cơ - hội chứng Guillain Barre, teo cơ, b i liệt

Nguyên nhân suy hô hấp tăng thán máu

Phổi dãn quá m c : COPD

Phân loại suy hô hấp

Suy hô hấp

Giảm oxy máu

(Gi m oxy hóa) PaO2 ≤ 60 mm Hg

với 60% oxy

Tăng thán máu

(Gi m thông khí) Pa CO2 ≥ 45 mmHg

và pH ≤ 7.35

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Cấp

( vài phút

đến vài giờ)

M n (nhiều

ngày or

hơn)

Khám, đánh giá suy hô hấp cấp

Phụ thuộc nguyên nhân và diễn bến lâm sàng

• Hỏi tiền sử và khám • ABG có vai trò quan trọng

– Đánhăgiáăthayăđổi của CO2 và acid base – Co-oximetry

• XQ ngực • Siêu âm • CT có hoặc không tiêm thuốc c n quang

Treatment for Acute Respiratory Failure

Phụ thuộc nguyên nhân và diễn bến lâm sàng •GI M OXY

– Cung cấp oxy • Kínhămũi,ăhệ thống dòng cao, không xâm nhập, thở máy

•TĔNGăTHÁN – Tĕngăkhôngăkhíăphútă(tidalăvolumeăvàă/ăhoặc tần số thở)

• Gi m an thần, không xâm nhập, thở máy

Chỉ định đặt nội khí quản

• Tĕngăthánătiến triển mặcădùăđãăđược xử trí – Gi m an thân – Thông khí hai mức áp lực

• Gi m oxy mặcădùăđãăđược xử trí – Lợi tiểu – Kháng sinh – Longăđờm – Thông khí CPAP/bilevel

• Tĕngăcôngăthở

Thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV)

• Được sử dụng rộng rãi từ nhữngănĕmă1990s

• Banăđầu dung cho duy hô hấp tang thán

• Nhiều nghiên cứuăđãăchoăthấy lợi ích

Lợi ích Nguy cơ Giảm tải cho cơ hô hấp Không chịu được mặt nạ Cải thiện trao đổi khí Chướng bụng Giảm hậu gánh thất phải Mặt nạ làm nặng thêm một số bệnh cũ

Tăng tiền gánh thất phải, thất trái Không kiểm soát được Vt Ít xâm lấn Giảm thời gian nằm viện và ICU Giảm nhiễm khuẩn Giảm tử vong

Murray and Nadal, Textbook Resp Med

KHUY N CÁO • đợt cấp COPD

•Phù phổi do tim

• Suy hô hấp cấp gi m oxy máu (PNA vv)

• cai máy/rút ống thất b i trong COPD

• đợt cấp HPQ

•Bệnh TK cơ

•+/- ARDS

KHÔNG KHUY N CÁO •ARDS + MODS

•Bệnh phổi kẽ giaiăđo n cuối

•XHTH cao

•Suy gi m ý thức (ngo i trừ do CO2 trong COPD)

•Tắc nghẽn hô hấp trên

•Bn không hợp tác

•Chướng bụng

•nôn

•*Suy hô hấp sau rút ống

Thông khí không xâm nhập

Thông khí không xâm nhập

• Xácăđịnh thờiăđiểmăđánhăgiáăhiệu qu (1-2 h)

– C i thiện PaO2, gi m PaCO2, c i thiện ý thức

• Đối với SHH gi măoxyăđơn thuần, chỉ nên cân nhắc CPAP (PEEP)

• Nếu bn thở nhanh, tần số dự phong trên máy thở có thể gây chống máy,ăhãyăđể bn tự xácăđịnh tần số

• Nhiều hơn chưa chắc tốt hơn – tránhătĕngăáoălực mà không có lý do xácăđáng

• Đối vớiăSHHătĕngăthánăđơn thuần mà bn ngủ gà do CO2, b n có thể theo dõi tình tr ng ý thức và tránh làm khí máu thường xuyên

• Cân nhắc cho thuốc an thần/gi i lo âu liều thấp giúp hỗ trợ thở máy (vd. Liều thấp midazolam, dexmetatomidine drops)

• Bao gồm các BN – Nhịp thở > 25

– Pao2/FIO2 < 300 vớiă≥ă10ălpmăkínhămũi – PaCOă≤ă45

– Không có suy hô hấp m n

Nghiên c u FORALI

Thông khí không xâm nhập hai m c áp lực

Oxy dòng cao Hoặc

• Làm ẩm - cho phép oxy lưu lượng cao • Rửa CO2 trong khoảng ch t ở họng - tạo bể

ch a O2 • hiệu ng CPAP (m c PEEP thấp)

• Gi m kháng trở mũiăhọng • Huyăđộng phế nang • Gi m kho ng chết • tĕngăđộ dãn nở • Gi m công thở

Oxygen dòng cao

Oxygen tiêu chuẩn

TKNT không xâm nhập

P value

Tỷ lệ đặt ống ngày 28 38% 47% 50% 0.18

Tỷ lệ đặt ống đối với bn có P/F < 200 35% 53% 58% 0.009

Số ngày không thở máy 24 22 19 0.02

Tử vong trong 90 ngày 12 23 28 0.02

Kết luận • Có nhiều typ suy hô hấp

• Hãy nhớ kiến thứcăsinhălýăkhiăđánhăgiáănhững bn này

• Thử thông khí không xâm nhập sớm nếuăBNăđủ tiêu chuẩn

• Đặt nội khí qu n sớm nếu thông khí không xâm nhập thất b i

• Sử dụng dòng cao bằngăkínhămũiănếu có thể