SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE …urgentnamedicina.sld.org.rs/dotAsset/57017.pdf · Lektor za engleski jezik prof. Nataša Aranđelović Vlasnik i izdavač Sekcija

ABCČASOPIS URGENTNE MEDICINE

Vol.

XIV,

god

ina 2

014

,bro

j 2-

3

Vlasnik i izdavač:Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društvaAdresa: Džordža Vašingtona 19, 11000 BeogradWeb: www.urgentnamedicina.orgE-mail: [email protected]

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

CIP - Каталогизација у публикацијиНародна библиотека Србије, Београд

61

ABC : časopis urgentne medicine = journalof Emergency Medicine / glavni i odgovorniurednik Siniša Saravolac. - God. 1, br. 1(2001)- . - Beograd : Srpsko lekarskodruštvo. Sekcija urgentne medicine, 2001-(Knjaževac : Spasa). - 30 cm

ISSN 1451-1053 = ABC. Časopis urgentnemedicineCOBISS.SR-ID 105333260

3IMPRESSUMABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINEVolumen XII, ISSN 1451-1053, broj 2-3/2014

Glavni i odgovorni urednikprim. mr sci. med. dr Siniša SaravolacPomoćnik glavnog i odgovornog urednikaprim. dr Bogdan Nikolić

Uređivački odbormr sci. med. dr Božana Dragišić-Dokmanovićmr sci. med. dr Dragan Milojevićdr Zagorka Rakonjacdr Zoran Milanovdr Snežana Holcer Vukelićprim. dr Snežana Petrovićdr Dejan Veličkovićdr Mihaela Budimskidr Saša Ignjatijević

Međunarodni Naučni odborprof. dr Leon Drobnik, Poljskadr Jana Šeblove, Češka Republikadr Gobl Gabor, Mađarska prof. dr Viktor Švigelj, Slovenijadr sci. med. Dragan Kovač, BiHdr Bela Burany, MađarskaNAUČNI ODBOR

Predsednikprof. dr Svetolik AvramovČlanoviprof. dr Branko Đurovićprof. dr Velibor Vasovićprof. dr Miodrag Veličkovićprof. dr Ana Šijačkiprof. dr Milorad Mitkovićprof. dr Jasna Jović-Stošićprof. dr Ivana Stankovićdoc. dr Svetlana Apostolovićprof. dr Zorana Vasiljevićprof. dr Jasna Jevđić

prof. dr Gordana Panićprof. dr Aleksandar Pavlovićprof. dr Miroslava Pjevićprim. dr Kornelija Jakšić- Horvatprim. mr sci. med. dr Siniša Saravolacprim. dr sci. med. Branka Radojčićprim. dr sci. med. dr Slađana Anđelićprim. dr sci. med. Vladimir Gajićmr sci. med. dr Dragan Milojevićacc. spec. dr Tatjana RajkovićLektor za srpski jezikprof. Ljubiša Rajković Lektor za engleski jezikprof. Nataša Aranđelović

Vlasnik i izdavačSekcija urgentne medicineSrpskog lekarskog društvaDžordža Vašingtona 19, BeogradPrelom tekstadr Miljan Jović

ŠtampaSPASA, Knjaževac

Tiraž300 primeraka

4IMPRESSUM

ABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINEVolume XII, ISSN 1451-1053, No 2-3/2014

Editor-in-ChiefSiniša Saravolac, MD, primariusAssociate EditorsBogdan Nikolić, MD, primariusEditorial BoardBožana Dragišić-Dokmanović, MD, MScDragan Milojević, MD, MScZagorka Rakonjac, MDZoran Milanov, MD

Snežana Petrović, MD, primariusDejan Veličković, MDMihaela Budimski, MDSaša Ignjatijević, MDSnežana Holcer Vukelić, MDInternational Scientific Boardprof. Leon Drobnik, MD, PolandJana Šeblove, MD, Czech RepublicGobl Gabor, MD, Hungary prof. Viktor Švigelj, MD, SloveniaDragan Kovač, MD, PhD, BHBela Burany, MD, Hungary

Scientific BoardPresident: prof. Svetolik Avramov, MD

Membersprof. Branko Đurović, MDprof. Velibor Vasović, MDprof. Miodrag Veličković, MDprof. Ana Šijački, MDprof. Milorad Mitković, MDprof. Jasna Jović-Stošić, MDprof. Ivana Stanković, MDassoc.prof. Svetlana Apostolović, MDprof. Zorana Vasiljević, MDprof. Jasna Jevđić, MD

prof. Gordana Panić, MDprof. Aleksandar Pavlović, MDprof. Miroslava Pjević, MDKornelija Jakšić-Horvat, MD, primariusBranka Radojčić, MD, PhD, primariusSiniša Saravolac, MD, MSc, primariusSlađana Anđelić, MD, PhD, primariusVladimir Gajić, MD, PhDDragan Milojević MD, MScTatjana Rajković, MDSerbian language editor:prof. Ljubiša Rajković English language editor:prof. Nataša Aranđelović

Owner and EditorSerbian Medical SocietySection of Emergency MedicineDžordža Vašingtona 1911000 BelgradeLayout and PrepressMiljan Jović,MD

Printed bySPASA,KnjaževacNumber of copies: 300

5SADRŽAJABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

ORIGINALNI RADOVI

Jasmina Grujić, Nevenka Bujandrić, Gradimir DimitrijevićMESTO I ULOGA TRANSFUZIOLOŠKE SLUŽBE U ZBRINJAVANJU URGENTNIH STANJA ...............................

Bojana UzelacZNAČAJ RANE DEFIBRILACIJE – KPR U VOZILU HITNE MEDICINSKE POMOĆI ...............................................

Arsić Smiljka, Budimski Mihaela, Jakšić Horvat Kornelija, Ivošević Anka, Milak Jovanka, Veličković MilicaPREHOSPITALNI AKUTNI ZASTOJ SRCA I KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA – NAŠA ISKUSTVA.....

Mihaela Budimski, Nikola Gavrilović, Smiljka Arsić, Kornelija Jakšić-HorvatPREKINUTI SRČANI ZASTOJ ..................................................................................................... .......................................

Maja Pantelić, Miroslav Popović, Marijana IlićATROPIN - LEK U PERIARESTNIM ARITMIJAMA ....................................................................... ...............................

Jovanka Milak, Kornelija Jakšić-Horvat, Borislav Davčik, Milica Veličković, Smiljka ArsićALTERNATIVNI NAČIN OBEZBEĐIVANJA DISAJNOG PUTA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA ...................

Biljana Đorđević, Nenad StajićLARINGEALNA MASKA (LMA) KAO ALTERNATIVNI NAČIN OBEZBEĐIVANJA OTEŽANOGDISAJNOG PUT- PRIKAZ SLUČAJA …………………………………………………………………………………………..……………Zsuzsannа Sirovica, Milena Momirović StojkovićBEZBOLNI STEMI .............................................................................................................. ................................................

Nikola Gavrilović, Mihaela Budimski, Kornelija Jakšić-HorvatUPOTREBA AED-a NA TERITORIJI OPŠTINE SUBOTICA ........................................................................................

Milena Jokšić Zelić, Radojka Jokšić-Mazinjanin, Siniša Saravolac, Dušan Nikolić, Siniša Šijačić , Eva Benarik,Aleksandar ŠpanjevićZLO/UPOTREBA AMINOFILINA KOD PACIJENATA SA HOBP I BRONHIJALNOM ASTMOM U RADUSLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI …………………………………………………………………………..……………………

Eva Benarik, Milena Jokšić ZelićORGANIZACIJA TRANSPORTA PACIJENATA IZ USTANOVE PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE UUSTANOVE SEKUNDARNOG I TERCIJARNOG NIVOA ...............................................................................................

UPUTSTVO SARADNICIMA....................................................................................................................

71419263137445056607076

6CONTENTS


[email protected]

ORIGINAL PAPERS

Jasmina Grujić, Nevenka Bujandrić, Gradimir DimitrijevićTHE IMPORTANCE OF THE BLOOD TRANSFUSION IN EMERGENCY MEDICINE TREATMENT ..................

Bojana UzelacIMPORTANCE OF THE EARLY DEFIBRILLATION- CPR IN THE AMBULANCE VEHICLE …………………..…..

Arsić Smiljka, Budimski Mihaela, Jakšić Horvat Kornelija, Ivošević Anka, Milak Jovanka, Veličković MilicaOUT OF HOSPITAL CARDIAC ARREST AND CARDIOPULMONARY REANIMATION – OUR EXPERIENCE

Mihaela Budimski, Nikola Gavrilović, Smiljka Arsić, Kornelija Jakšić-HorvatABORTED CARDIAC ARREST ............................................................................................ .............................................

Maja Pantelić, Miroslav Popović, Marijana IlićATROPINE – DRUG FOR PERI-ARREST ARRHYTHMIAS………………………………………………………………………Jovanka Milak, Kornelija Jakšić-Horvat, Borislav Davčik, Milica Veličković, Smiljka ArsićALTERNATIVE WAYS OF MAINTAINING THE AIRWAY IN PREHOSPITAL CONDITIONS ..........................

Biljana Đorđević, Nenad StajićLARYNGEAL MASK (LMA) AS AN ALTERNATIVE METHOD OF MAINTAINING THE WEIGHTEDAIRWAY – CASE REPORT …………………………………………………………………………………………………………………

Zsuzsannа Sirovica, Milena Momirović StojkovićSILENT STEMI .............................................................................................................................................. ......................

Nikola Gavrilović, Mihaela Budimski, Kornelija Jakšić-HorvatUTILIZATION OF AED IN REGION OF SUBOTICA MUNICIPALITY ......................................................................

Milena Jokšić Zelić, Radojka Jokšić-Mazinjanin, Siniša Saravolac, Dušan Nikolić, Siniša Šijačić , Eva Benarik,Aleksandar ŠpanjevićAB/USE OF AMINOPHYLLINE IN PATIENTS WITH COPD AND BRONCHIAL ASTHMA IN THEWORK OF EMERGENCY MEDICAL SERVICES ………………………………………………………….………………………….

Eva Benarik, Milena Jokšić ZelićORGANIZATION OF TRANSPORT OF PATIENTS FROM PRIMARY HEALTH CARE IN INSTITUTIONS OFSECONDARY AND TERTIARY LEVELS …………………………………………………………………………………………………

INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

71419263137445056607079

7ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

UDK BROJEVI: 616-083.89:615.38 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 7-13COBISS.SR-ID 211543308

MESTO I ULOGA TRANSFUZIOLOŠKE SLUŽBE U ZBRINJAVANJU URGENTNIHSTANJA

THE IMPORTANCE OF THE BLOOD TRANSFUSION IN EMERGENCY MEDICINETREATMENT

Jasmina Grujić, Nevenka Bujandrić, Gradimir DimitrijevićZAVOD ZA TRANSFUZIJU KRVI VOJVODINE, NOVI SADSažetak: Prekomerni gubitak krvi može dovesti do hemoragijskog šoka opasnog po život pacijenta a pra-vovremena dijagnoza i intervencija mogu biti od ključnog značaja za njegovo preživljavanje. Brzoobezbeđivanje krvi i krvnih produkata sastavni su deo celokupnog procesa. Upotreba krvi mora biti racio-nalna i efikasna što podrazumeva primenu pravih komponenti krvi u pravo vreme i na pravi način. Uslovisu: 1) određivanje stepena urgentnosti (prema protokolu za zbrinjavanje krvarećih pacijenata, brzom iefikasnom komunikacijom između osoblja klinike i transfuziološke službe, uz obezbeđivanje uzorka krvipacijenta i tranposport do transfuziološke službe); 2) izbor komponente u zavisnosti od kliničkog stanjapacijenta i hemodinamskih parametara: a) eritoricita, b) zamrznute sveže plazme, c) krioprecipitata, d)trombocita; 3) određivanje obima pretransfuzijskog testiranja: utvrđivanje ABO/RhD krvne grupe paci-jenta, crossmatch (unakrsna reakcija) sa ili bez anti-human globulin faze (AHG), u posebnim situacijamabez utvrđivanja krvne grupe i crossmatch-a; 4) prijava i istraživanje svake neželjene posttransfuzijskereakcije: imune i neimune, rane i kasne.Pacijenti sa masivnim krvarenjem zahtevaju hitno lečenje, dobru komunikaciju i saradnju više lekararazličitih specijalnosti, kao i brzu i efikasnu transfuziju odgovarajućih krvnih komponenti.Ključne reči: krvna grupa i unakrsna reakcija, hitno lečenje, transfuzija krvnih komponenti, hemoragijskišok

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEJasmina GrujićZavod za transfuziju krvi Vojvodine, Novi Sad, Hajduk Veljkova 9ATelefon: 064 15 32 068, E-pošta: [email protected]

8ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS


[email protected]

UVODTransfuzija krvi predstavlja važan deo sistemazdravstvene zaštite. Ne postoji mnogo oblasti umedicini koja su doživela toliko promena kaotransfuzijska medicina. Reč je o promenama usvim područjima koja ona obuhvata počevši odpostupka uzimanja krvi od dobrovoljnih davaocakrvi i kriterijuma koje moraju zadovoljiti, načinaproizvodnje krvnih produkata, testiranja jedini-ca krvi na markere transfuzijski prenosivih bo-lesti do uvođenja novih metoda i testova.Najznačajnije promene vezane za transfuzijskumedicinu odnose se na automatizaciju rada,uvođenje informacionog sistema i formiranjebaze podataka o davaocima krvi i pacijentima,definisanje stručnih standarda, poštovanje prin-cipa dobre proizvođačke i laboratorijske prakse.Sve ove promene bile su neophodne da bi se utransfuziološke ustanove uveo sistemobezbeđenja kvaliteta i povećala bezbednostkrvi [1]. Sistem obezbeđenja kvaliteta baziran jena principima Dobre proizvođačke prakse zalekove u medicini (GMP-Direktiva Saveta Evrope91/356/EEC) i međunarodnim standardima ISO9001:2000, ISO 14001, ISO 17025, OHSAS 18001[2].U skladu sa činjenicom da proizvodnja produka-ta krvi, dijagnostika markera krvlju prenosivihbolesti i lečenje pacijenata krvlju i produktimakrvi pripadaju osnovnoj delatnosti transfuzijskemedicine može se reći da je kvalitet u transfu-zijskoj medicini definisan brojem efikasnih ineškodljivih krvnih produkata opravdano upo-trebljenih za kliničko lečenje pacijenata. Posebanznačaj predstavlja zbrinjavanje hitnih stanjapacijenata u kojima dolazi do prekomernog gu-bitka krvi kada život pacijenta može biti ozbiljnougrožen. Da bi se sprečio nastanak hipovole-mijskog šoka i njegove posledice neophodno ješto pre prepoznati prekomerni gubitak krvi,efikasno i promptno intervenisati. Od vitalnogznačaja u takvim situacijama je brzoobezbeđivanje krvi i krvnih produkata [1,3].CILJ RADACilj ovog rada je prikaz rada transfuziološkeslužbe vezan za zbrinjavanje urgentnih stanjapacijenata. DISKUSIJANajčešća hitna stanja u kojima je potrebna efi-kasna transfuzija su: politrauma, masivnaakušerska krvarenja, masivna gastrointestinalnakrvarenja, pedijatrijske traume, neonatalnakrvarenja i dr.

Vreme je od ključnog značaja prilikom zbrinja-vanja pacijenata sa znacima hemoragijskog šoka.Ukoliko se pravovremeno ne reaguje dolazi donastanka ireverzibilne „trijade smrti“: acidoze,hipotermije i koagulopatije. Pored određivanjamesta i uzroka krvarenja i sprovođenja meraprivremene ili definitivne hemostaze neophodnoje istovremeno vršiti nadoknadu izgubljene krvida bi se povratila hemodinamska stabilnost pa-cijenta [4]. Na adekvatnost transfuzije krvi kodurgentnih stanja utiče više faktora:1. Stepen urgentnostiDa bi se hemodininamski nestabilnim pacijen-tima sa potencijalnim rizikom od nastanka he-moragijskog šoka što pre obezbedilaodgovarajuća krv neophodan je protokol na-menjen isključivo zbrinjavanju krvarećih pacije-nata. Ovaj protokol ostvario bi balans izmeđupotrebe za urgentnom primenom transfuzije naklinici sa jedne strane i transfuziološkog zahtevaza smanjenjem neopravdane upotrebe krvi ikrvnih produkata sa druge strane.U efektivnom transfuziološkom zbrinjavanjubolesnika značajnu ulogu ima efikasnost komu-nikacije između osoblja sa klinike na kojoj senalazi pacijent u kritičnom stanju i osobljatransfuziološke službe. Osoblje kliničkog timamora što pre obavestiti transfuziološku službu ostanju pacijenta sa masivnim krvarenjem i po-trebom za što hitnijim obezbeđivanjemodgovarajuće krvi i krvnih produkata. Komuni-kacija se može sprovesti usmenim putem i pis-meno, u vidu slanja zahteva za krvne produkte.Usmeni kontakt predstavlja inicijalni korak ukomunikaciji dve službe. Transfuziološka službase obaveštava o stanju pacijenta i hemodinam-skim parametrima, vrši se konsultacija o potre-bama za hitnom transfuzijom. Klinika može do-biti informaciju o zalihama određenih krvnihprodukata i u slučaju deficita sugestiju za adek-vatnu zamenu deficitarne krvne komponente.Nakon usmene sledi pismena komunikacijaizmeđu dve službe uz koju se šalje i uzorak pa-cijenta za pretransfuzijsko testiranje. U hitnimstanjima posebnu pažnju treba obratiti na iden-tifikaciju uzorka bolesnika.Na zahtevu je neophodno navesti tačne podatkepacijenta u koje spadaju opšti podaci (ime, pre-zime, pol, starost, transfuziološka anamneza,dijagnoza, laboratorijski parametri) itransfuziološki podaci (stepen hitnosti, količina ivrsta potrebne krvne komponente). Procestransfuziološkog zbrinjavanja pacijenta prikazanje na Grafikonu 1.


[email protected]

Grafikon 1. Proces transfuziološkog zbrinjavanja bolesnika2. Izbor komponenteKrvne komponente, indikacije i efekat koji seočekuje nakon njihove primene prikazane su uTabeli 1.

a)transfuzija eritrocitaTransfuzija eritrocita dovodi kod anemičnihbolesnika do povećanja sposobnosti transportakiseonika i povećanja intravaskularnog volu-mena. Prilikom donošenja odluke o primenitransfuzije eritrocita pored vrednosti hemoglo-bina/ hematokrita treba uzeti u obzir i kliničkusliku pacijenta i njegov prag za toleranciju ane-mije. Kod akutnih krvarenja sa gubitkom većimod 25% cirkulatornog volumena transfuzija krvise primenjuje u inicijalnoj fazi nadoknade volu-mena bez obzira na laboratorijske vrednosti.Nakon prestanka krvarenja krv se ordinira tekkada vrednost hemoglobina padne ispod 70g/l

(hematokrit 21%). Očekuje se da jedna dozaeritrocita dovede do povećanja vrednosti he-moglobina za 10g/l a hematokrita za 3%. Jednadoza eritrocita od 250-300ml može nadoknaditigubitak krvi od 500ml [5].b) transfuzija zamrznute sveže plazmeZamrznuta sveža plazma (ZSP) predstavlja kom-ponentu krvi koja sadrži faktore koagulacije iprimenjuje se u cilju njihove nadoknade. Osimtoga indikovana je u slučajevima disemiraneintavaskularne koagulacije (potrošna koagulopa-tija), masivnih transfuzija (dilucijska koagulopa-tija), trombotično trombocitopenične purpure,uremijskog sindroma, deficita vitamina K, inhibi-tora koagulacije, reverzibilnog efekta varfarina.Doza od 10ml/kg osiguraće dovoljno faktorakoagulacije da se postigne hemostaza [6].

Indikacija za transfuziju,ocena stepena hitnosti/Indication for transfusion,rating the degree of urgency

Zahtev zatransfuziju/Transfusionrequest

Izbor komponente i nivoapretransfuzijskog testiranja/Selection of blood components,determining the scope ofpretransfusion testing

Pretransfuzijsko testiranje/Pretransfusion testing

Izdavanje komponentekrvi/ Issue of bloodcomponents

Transport komponentekrvi/ Transport ofblood component

Transportuzorka/Transportof sample

Transfuzijakomponente krviTransfusion ofblood component

Prijavaposttransfreakcije/Reporting ofpost-transfreactions

Transfuziološka služba/Transfusion service

Klinika/Clinic

Klinika/Clinic



[email protected]

Eritrociti/Erythrocytes

Trombociti/Platelets

Sveže zamrznuta plazma/Fresh frozen plasma

Krioprecipitat/Cryoprecipitate

Indi

kaci

je/

Indi

catio

ns Obezbeđuju kapacitetprenosa kiseonika/

Provide transmissioncapacity of oxygen

Nizak nivo trombocita/The low level of platelets

Niski faktori koagulacije (ako specifičnipreparati nisu dostupni)/

Low coagulation factors (if specificproducts are not available)

Ukidanje Warfarina (a ne može da čekaVitK)/

Termination of warfarin (and can notwait Vit K)

Deficit fibrinogena/Fibrinogen deficit

Disfunkcionalan fibrinogen/Dysfunctional fibrinogen

Deficit factora XIII/ FactorXIII deficit

Druga linija Th: hemofilija A fon Wilebranova bolest/

The second line Th:hemophilia Avon willebrand disease

Vol

umen

/V

olum

e

300 mL 300 mL 200-300 mL 10-15 mL

Efe

kat/

Eff

ect Jedna jedinica podiže

Hgb 10g/L (Hct 3%)One unit increases

Hgb 10g/L (Hct 3%)

Aferezna jedinica ili 6koncentrata trombocita

povećavaju broj trombocitaza 30x109/L

Apheresis units or 6platelet concentrates canraise the platelet count of

30x109/L

Nadoknada nedostajućeg faktorakoagulacije/

Compensate for the missing clottingfactor

Nadoknada nedostajućegfaktora koagulacije/vWF /Compensate for the missing

clotting factor/vWF

Sadr

žaj/

Con

tent

s Eritrociti/Erythrocytes

Trombociti/Platelets

Svi faktori koagulacije/All coagulation factors

Faktor VIII, vWF, fibrinogen(factor I) i faktor XIII/

Faktor VIII, vWF, fibrinogen(factor I) i faktor XIII

Pri

-pr

ema/

Prep

arat

ion ABO kompatibilni/

ABO compatible

Vreme života 5 dana na20-24 °C /

Stored: 20 – 24°CShelf-life: 5 days

30 min za odmrzavanje (upotrebljivi 24hposle odmrzavanja)/

30 minutes for thawing (usable 24 hoursafter thawing)

Odmrznuto – upotrebljivo 4h/Thawed - useful 4h

Ost

alo/

Oth

er

Primeniti kad je Hgb< 70 g/L

Apply when Hgb< 70 g/L

Održavati broj trombocita: bez krvarenja >10 X

109/L povećan rizik krvarenja

kod traume 10-50 invazivne hir interven-

cije > 50 intervencije glave >100 To achieve the number

of platelets: without bleeding >10 X

109/L increased risk of

bleeding in trauma 10-50

invasive surgery > 50 interventions heads >

100

Doza: minimum 2 jedinice ponovitikoagulacione testove/

Dose: at least 2 units repeatcoagulation tests

Uvek koristiti najspecifičnijeprodukte/

Always use the most specificproduct

Standardna Doza: 10jedinica ponoviti testiranje/

Standard Dose: 10 unitsrepeat test

Tabela 1. Upotreba krvi i krvnih komponentic) transfuzija krioprecipitataKrioprecipitat je sastojak plazme koji se pri-prema iz zamrznute sveže plazme taloženjem(precipitacijom) proteina, laganim otapanjem tekasnijom ponovnom suspenzijom istaloženihproteina u malom volumenu plazme. Sadži kon-centrat faktora VIII, von Willebrandov faktor,fibrinogen i faktor XIII. Svaka jedinica sadrži

najmanje 80 jedinica faktora VIII i oko 250mgfibrinogena. Dozira se 1 jedinica na 10kg telesnetežine a primenjuje se u slučajevima nedostatkafaktora XIII, hipofibrinogenemije, von Wille-brandove bolesti i kao terapija hemofilije A kadanema na raspolaganju specifičnog koncetratafaktora VIII [7].


[email protected]

d) transfuzija trombocitaCilj transfuzije trombocita je sprečavanje krva-renja usled trombocitopenije ili poremećajafunkcije trombocita. Trombocitni koncentrat semože dobiti iz jedinice pune krvi (svakogpojedinačnog dara) ali su prosečne vrednostitrombocita kod takvog koncetrata 7x10¹º i sa-mim tim nedovoljne da podignu vrednosti trom-bocita kod primaoca. Iz ovog razloga za tera-pijsku primenu pulira se 4-6 trombocitnih kon-centrata od “slučajno odabranih davaoca”. Dozi-ranje trombocita može se vršiti i na osnovu te-lesne mase: jedan kocentrat trombocita na 10kgtelesne mase pacijenta. Aferezni trombociti sedobijaju od jednog davaoca pomoću uređaja zaodvajanje krvnih ćelija (Cell separator) i ekviva-lentni su pulu od 6 do 8 pojedinačnih koncetratatrombocita dobijenih iz cele krvi [8].Prilikom planiranja transfuzije trombocita neo-phodno je osim postojećeg broja trombocitauzeti u obzir uzrok trombocitopenije, osnovnubolest, uzimanje lekova koji utiču na funkcijutrombocita, telesnu površinu i težinu pacijenta,prisutnost splenomegalije kao i aloimunizacijena trombocitne ili HLA antigene. Transfuzijomtrombocita broj trombocita se najčešće povećavaza 20 000/µl do 40 000/µl [9].3. Obim pretransfuzijskog testiranjaProcedure pretransfuzionog testiranja podra-zumevaju: identifikaciju pacijentovog uzorkakrvi, određivanje ABO i Rh(D) krvne grupe, izboradekvatne komponente i serološki“crossmatch” (interreakcija) koji uključuje anti-globulinsku (AHG) fazu a predstavlja unakrsnureakciju između plazme bolesnika i eritrocitadavaoca. Crossmatch ima za cilj da ukaže naeventualnu ABO inkompatibilnost i na prisustvoklinički značajnih antitela na antigenima eritro-cita. Ceo ovaj postupak traje u proseku 35-45minuta. U zavisnosti od stanja pacijenta i stepe-na hitnosti transfuzije postoje različiti protokoliizdavanja jedinica krvi:a) hitno stanje u kome je ordinirajući lekar pro-cenio da život pacijenta neće biti ugrožen tokomvremena koje je potrebno za određivanje krvnegrupe i crossmatch-a sa AHG fazom (maksimal-no 35-45min od zaprimanja uzorka).b) hitno stanje u kome nema vremena zaizvođenje crossmatch-a sa AHG fazom, ali je uzetuzorak krvi pacijenta. Iz ovog uzorka se, nakonodređivanja krvne grupe, radi «direktna proba»(tj. crossmatch bez AHG faze) tako da se nakon10 minuta može izdati jedinica krvi. «Direktnaproba» je testiranje kod koga se, nakon centrifu-

giranja epruvete sa plazmom bolesnika i eritro-citima davaoca, makroskopski očitava aglutina-cija. U slučaju da nema vidljive aglutinacije re-zultat se označava kao negativan i krv se izdajeza transfundovanje pacijentu. U međuvremenutestiranje se nastavlja tako što se izvodi potpunicrossmatch uz korišćenje antihumanog globulinreagensa (AHG), gel tehnikom. U slučaju pozitiv-nog crossmatch–a klinika na kojoj se nalazi pa-cijent se obaveštava o rezultatu testiranja itransfuzija se može prekinuti.c) hitno stanje gde nije moguće uzeti uzorak krviili nema vremena za bilo kakvaimunohematološka ispitivanja. U takvim situa-cijama, najčešće kod masivnih krvarenja, paci-jentima se mogu dati hitne transfuzije ORhDnegativnih eritrocita, bez crossmatch-a. Kasnije,kada se utvrdi njihova krvna grupa, izdaju sejedinice krvi kompatibilne u ABO/RhD krvno-grupnom sistemu.Transfuzije jedinica krvi bez crossmatch-a, uslučajevima pacijenata sa prisutnim aloantiteli-ma, nose rizik od hemolizne transfuzijske reak-cije. U hitnim stanjima, kada je svaki minut bitanu cilju očuvanja života pacijenta, ovaj rizik jeprihvatljiv. Transfuzije jedinica krvi uz cross-match bez AHG faze takođe nisu u potpunostibezbedne jer se testiranjem detektuje ABO in-kompatibilnost između davaoca i pacijenta dokse klinički značajna antitela ne mogu otkriti.Poseban rizik predstavljaju pacijenti koji suprethodno primali transfuzije i žene koje suimale trudnoće [10-14].4. Prijava posttransfuzijske reakcijeUvek treba imati na umu da lečenje transfuzi-jom u 3-5% slučajeva prouzrokuje neželjeneposttransfuzione reakcije koje mogu nastatizbog: promena u jedinici krvi tokomskladištenja, imunološke inkompatibilnostiusled prisutnih antitela, porasta degradacionihprodukata ćelija u plazmi, prisustva infektivnihagenasa, promena u cirkulaciji pacijenta. Post-tranfuzione reakcije mogu se podeliti na: imune ineimune, rane i kasne. Od posebne je važnosti, ucilju sigurne i bezbedne transfuzije, imati po-vratne informacije sa klinike o ishodu svaketransfundovane jedinice [15].Kod svih hitnih stanja najveći rizik po život pa-cijenta predstavlja veliki gubitak krvi. Iz ovograzloga primena transfuzije krvi i krvnih kom-ponenti u hitnim stanjima predstavlja osnovspašavanja života. Masivna transfuzija sedefiniše kao nadoknada jednog cirkulišućegvolumena krvi unutar 24 sata što odgovaratransfuziji 10 doza eritrocita kod odrasle osobe



[email protected]

[16-18]. Da bi se sprečile njene posledice u vidukoagulopatija smatra se da je optimalan odnoskoličine plazme, trombocita i eritrocita 1:1:1[19].Istraživanja su pokazala da transfuzija više od 6jedinica koncentrovanih eritrocita u prvih 12sati nakon masivnog krvarenja predstavljanajznačaniji nezavisni prediktor razvoja multi-organske disfunkcije [20]. Pronaći ravnotežuizmeđu potrebe za krvlju i izbegavanja nepo-trebne upotrebe krvnih produkata predstavljaoptimalni terapijski pristup koji se zasniva načestim kliničkim procenama i laboratorijskompraćenju. ZAKLJUČAKUspešno lečenje pacijenata sa masovnim krva-renjem zavisi od brzine reagovanja, dobre ko-munikacije i saradnje više lekara različitih spe-cijalnosti. Neophodno je preciznije definisanjeindikacija, doziranja i načina primene nadok-nade krvi kao i postojanje protokola za brzo ibezbedno izdavanje više jedinica krvi i krvnihkomponenti u slučajevima masivnog krvarenja.LITERATURA1. Benazić S, Slivar A. Transfuziologija. Glas.pul.boln. 2007;4(1):111-15.2. Jovanović R. Uspostavljanje nacionalnog integrisanogsistema menadžmenta u službi transfuzije krvi u Srbiji.Festival kvaliteta 2005: 32. nacionalna konferencija okvalitetu. Asocijacija za kvalitet i standardizaciju Srbije,Kragujevac 2005. www.cqm.rs/20053. Karamarković A, Doklestić K, Bumbaširević V, DetanacDž, Detanac Dž et al. Krvarenje u traumi – savremenidijagnostički i terapijski pristup. Sanamed 2011;6(2):105-11.4. Krstić SN, Alempijević T, Popović N, Jovanović D,Mihailović V et al. Nadoknada krvi kod teško povređenihbolesnika. Acta Chirurgica Iugoslavica 2010; 57(1):107-113.5. Smjernice za pripremu krvi i krvnih pripravaka ukliničkoj medicini. Hrvatski liječnički zbor. Hrvatskodruštvo za poboljšanje kvalitete zdrvastvene zaštite.www.zdravstvo-kvaliteta.org/dokumenti

6. Lukić-Šarkanović M, Gvozdenović Lj, Kolak R, JovanovićG, Nestorov N et al. Nadoknada volumena krvnim deriva-tima. Medicina danas 2009; 8(4-6):176-190.7. Rapid Response Report NPSA/2010/017: The trans-fusion of blood and blood components in an emergency.National Patient Safety Agency 2010.www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts.8. Gonzales EA, Moore FA, Holcomb JB, et al. Fresh frozenplasma should be given earlier to patients requiringmassive transfusion. J Trauma 2007; 62:112-9.9. Phan HH, Wisner DH. Should we increase the ratio ofplasma/platelets to red blood cells in massive trans-fusion: what is the evidence? Vox Sang 2010; 98(3 Pt2):395-402.10. Jovanović B, Bumbaširević V, Pandurović M, Bajec Đ,Gregorić P et al. Transfuziona terapija u traumi. ActaChirurgica Iugoslavica 2010; 57(4):87-93.11. Miraflor E, Yeung L, Strumwasser A, Liu TH, Victorino GP.Emergency uncrossmatched transfusion effect on bloodtype alloantibodies. J Trauma Acute Care Surg 2012;72(1):48-52.12. Maegele M, Lefering R, Paffrath T, Simanski C, Wutzler S,Bouillon B. Working Group on Polytrauma of the GermanTrauma Society (DGU). Changes in transfusion practicein multiple injury between 1993 and 2006: a retrospec-tive analysis on 5389 patients from the German TraumaRegistry. Transfus Med. 2009; 19(3):117-24.13. Hafner, V., Mircheva, D.D. (2005) Blood safety policiesand availability in South Eastern Europe. World HealthOrganization14. Ekkernkamp A. Journal of Trauma Management &Outcomes: a new platform for interdisciplinary, out-comeoriented research in trauma. J Trauma Manag Out-comes 2007; 1(1):1.15. Bujandrić N, Grujić J, Krga Milanović M. Povećanje sigur-nosti krvi: analiza grešaka u transfuzijskoj praksi. SrpArh Celok Lek. 2014; 142(5-6):384-390.16. Libek V. Mesto i uloga kliničke transfuziologije danas.Med Data Rev 2009; 1(4):65-69.17. Enticott JC, Jeffcott S, Ibrahim JE, Wood EM, Cole-SinclairM, Fitzgerald M, Cameron PA, Phillips LE. A review ondecision support for massive transfusion: understandinghuman factors to support the implementation of com-plex interventions in trauma. Transfusion 2012;52(12):2692-705.18 Hardy F, Moerloose P, Samama CM. The coagulopathy ofmassive transfusion. Vox Sanguinis 2005; 89:123–27.19. Shaz BH, Dente CJ, Harris RS, MacLeod JB, Hillyer CD.Transfusion management of trauma patients. AnesthAnalg 2009; 108(6):1760-8.20. Escobar GA, Cheng AM, Moore EE, et al. Stored packedred blood cell transfusion up-regulates inflammatorygene expression in circulating leucocytes. Ann Surgery2007; 246:129-34.


[email protected]

THE IMPORTANCE OF THE BLOOD TRANSFUSION IN EMERGENCY MEDICINETREATMENT

Summary:Excessive blood loss can lead to hemorrhagic shock which is life threatening for the patient so timelydiagnosis and intervention can be crucial for its survival. Rapid provision of blood and blood products isan integral part of the entire process. The use of blood products must be rational and efficient which in-volves the use of appropriate blood components at the right time.The conditions are: 1) Determination the degree of urgency (according to the protocol for the care ofbleeding patients, with fast and efficient communication between clinic staff and transfusion service, theprovision of a patient's blood sample and its transport to the transfusion service); 2) Selection of bloodcomponents depending on the clinical condition of the patient and his hemodynamic parameters: a)erythrocite, b) fresh frozen plasma, c) cryoprecipitate, d) platelets; 3) Determining the scope ofpretransfusion testing: ABO/ RhD blood grouping, anti-human globulin crossmatch (AHG-XM), theimmediate spin crossmatch without AHG phase, in special situations without blood grouping andcrossmatching; 4) Reporting and investigation of all posttransfusion reactions (immune/ non-immune,early/ delayed).Patients with massive bleeding require emergency treatment, good communication and cooperationbetween several physicians of different specialties, as well as fast and efficient transfusion of appropriateblood components.Key words: blood grouping and crossmatching, emergency treatment, blood component transfusion,shock, hemorrhagic



[email protected]

UDK BROJEVI: 616-083.89:615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 14-18COBISS.SR-ID 211543564

ZNAČAJ RANE DEFIBRILACIJE – KPR U VOZILU HITNE MEDICINSKE POMOĆI

IMPORTANCE OF THE EARLY DEFIBRILLATION- CPR IN THE AMBULANCE VEHICLE

Bojana UzelacGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Uvod: Kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) možemo definisati kao skup mera i postupaka kojise sprovode kod bolesnika kod kog je došlo do zastoja rada srca i/ili disanja sa ciljem da se ponovouspostave srčana funkcija i respiracije. Defibrilacija je definitivni tretman za po život opasne srčanearitmije, ventrikularnu fibrilaciju (VF) i ventrikularnu tahikardiju (VT). Sastoji od isporučivanja terapijskedoze električne energije u srce zahvaćeno aritmijom pomoću defibrilatora.Cilj rada: : je ukazati na značaj rane defibrilacije za uspeh KPR-a.Materijal i metode: prikaz slučaja 64-godišnjeg muškarca sa akutnim infarktom miokarda (AIM) ikardijalnim arestom, koji je uspešno reanimiran u kolima hitne pomoći.Rezultati: su pokazali da se pacijent klinički prezentovao kao akutni koronarni sindrom (AKS). Na EKG-uimao je nalaz AIM inferiornog zida, komplikovan velikim brojem ekstrasistola. Nakon telefonskogdogovora sa dežurnim kardiologom, pacijent je medikamentozno pripremljen za pPCI. U sanitetskomvozilu hitne medicinske pomoći, 15 minuta nakon izrade prvog EKG-a, pacijent gubi svest, grči se, pravibizarne grimase, izvija se u opistotonus i arestira. Sanitetsko vozilo se zaustavlja i započinje se KPR.Obzirom da se radi o osvedočenom srčanom zastoju u šokabilnom ritmu, a pacijent je priključen namonitoring defibrilatora, odlučujemo se za tri uzastopna DC šoka za redom. Ritam srčanog zastoja je VF,defibrilira se sa 200J. Nakon prve defibrilacije, odmah se izvodi i drugi DC šok od 300J. Pacijent se naglobudi, odguruje od sebe medicinskog tehničara i diže se u sedeći položaj. Na monitoru se beleži sinusniritam, a pacijentovi vitalni znaci postaju stabilni. Pacijent je prvo agitiran i konfuzan, ali potom potpunosvestan i priseban. U toku transporta na monitoru se vidi a na traci elektrokardiograma beleži sinusnatahikardija, to je bio i ritam prilikom predaje u sali za kataterizaciju KC Srbije. Pacijent je uspešnostentiran, bez daljih komplikacija tokom hospitalizacije.Zaključak: Zahvaljujući ranoj defibrilaciji i dajući joj prioritet nad ostalim merama reanimacije, pacijent jeuspešno reanimiran u sanitetskom vozilu SHMP.Ključne reči: KPR, AIM, defibrilacija,VF, sanitetsko vozilo hitne medicinske pomoći

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEBojana UzelacGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODKardiopulmonalna reanimacija (KPR) se možedefinisati kao skup mera i postupaka koji sesprovode kod bolesnika kod kojeg je došlo dozastoja rada srca i/ili disanja sa ciljem da seponovo uspostave srčana funkcija i respiracije.Srčani zastoj ili cardiac arrest predstavlja nagli ineočekivan prestanak cirkulacije krvi, izazavanfunkcionalnim prestankom rada srca. Postoječetiri EKG oblika srčanog zastoja: VF/VT bezpulsa, kao ritmovi koji se defibriliraju iasistolija/elektromehanička disocijacija , elektri-čna aktivnost bez pulsa (PEA), kao ritmovi kojise ne defibriliraju.Ventrikularna fibrilacija (VF) je najčešći meha-nizam (aritmija) smrti. Elektrokardiografskipredstavljena je nizom nepravilnih i brzih,manjih i većih oscilacija (niskovoltažna i visoko-voltažna VF) frekvence 250-400/min, u kojimase ne mogu razaznati pojedini elementi elektro-kardiograma. U VF postoji veoma snažnaelektrična, ali istovremeno i neefikasna meha-nička aktivnost srca. Stvaranje električnihimpulsa iz ektopičnog žarišta i njihovo daljepodraživanje preostalog miokarda stvoriće„električni haos“ u miokardu. Takve kontrakcijepojedinih delova srca nisu koordinisane, pa sekaže da „srce treperi“. Ustvari dolazi do prekidacirkulacije zbog prekida mehaničkog funkcio-nisanja srca kao pumpe.Prva elektrokardiografska analiza srčanog ritmau žrtava srčanog zastoja u 40% slučajeva poka-zuje VF. Međutim, smatra se da je taj procenatmnogo veći (62-85%, zavisno od autora), ali dase pogoršava u asistoliju do vremena prve anali-ze ritma. VF ne može dugo trajati, maksimalnodo 7-10 minuta, jer se za to vreme troše visoko-energetski fosfati (rezerve srčane energije).Smatra se da se svakim minutom VF gubi oko10% energije srca. Sa iscrpljivanjem VF prelazi uasistoliju, koja se mnogo teže reanimira. Premapodacima iz literature, preživljavanje (do otpu-sta iz bolnice) je 10,7% za sve ritmove cardiacarresta; 21,2% preživi srčani zastoj uzrokovanVF. Podaci iz studije rađene u četiri uni-verzitetska grada Srbije, o preživljavanju nakonvanbolničke KPR, su slični podacima iz drugihgradova Evrope.Defibrilacija je postupak kojim se električnastruja propušta kroz srce, što izaziva trenutnudepolarizaciju svih miofibrila i čini ih jedno-vremeno refraktornim. Da bi defibrilacija bilauspešna, neophodno je da se zaustavi fibrilacijau svim miofibrilama istovremeno. Ako samodelić miokarda nastavi da fibrilira on će nastavitida podražuje preostali miokard i neće se uspo-

staviti koordinisana kontrakcija. Kada je kritičnamasa miokarda depolarisana, javlja se jedankratak period asistolije, a potom dovoljno jakpejsmejker (najčešće sinoatrijalni čvor) preuzi-ma kontrolu i uspostavlja funkciju vodiča ritma izapočinje koordinisane kontrakcije.Rana KPR može udvostručiti ili utrostručitipreživljavanje kod vanbolničkog srčanog zastoja.Čak se i neposredna KPR samo kompresijamagrudnog koša smatra korisnom, jer povećavaamplitudu VF i održava protok krvi kroz vitalneorgane (pre svega srca i mozga). Zajedno saranom defibrilacijom u roku 3-5 minuta odsrčanog zastoja može se doprineti visokompreživljavanju od 49-75%. Sa svakim minutomodlaganja defibrilacije smanjuje se verovatnoćapreživljavanja do otpusta iz bolnice za 7-10%.Važeći protokoli za KPR su preporuke ECR-a iz2010. godine. Prema njima, u šokabilnom ritmuaresta ukinuta je ranija preporuka o potrebiprethodne KPR tokom 2 minuta pre isporukeprvog šoka kod vanbolničkog aresta, koji nijenastao pred ekipom SHMP. Osnovne reanima-cione mere rade se samo do pripremedefibrilatora kako bi se odmah isporučio prvi DCšok, jer je prioritet rana defibrilacija.Preporučuje se prvi šok od 150-200J za bifaznedefibrilatore ili 360J za monofazne. Kompresijegrudnog koša treba raditi i dok se punidefibrilator, da se prekid u izvođenju kompresijasvede na minimum (ne duže od 5 sekundi).Strategija od tri DC šoka za redom se primenjujeu hospitalnim uslovima: u sali za kateterizaciju ineposredno nakon kardiohirurgije. Ovu strate-giju takođe možemo razmotriti i u prehospi-talnim uslovima u slučaju osvedočenog šokabil-nog ritma aresta, ako je pacijent već na monitorudefibrilatora. U šokabilnom ritmu aresta, 1mgAdrenalina se primenjuje nakon treće defibrila-cije, a u 4. ciklusu KPR-a. Doze se ponavljaju nasvakih 3-5 minuta (tokom svakog drugog ciklusaKPR). Nakon treće defibrilacije se daje i Amjoda-ron, 300mg. Ponavljana doza Amjodarona je150mg. U slučaju VF/VT rezistentnih nadefibrilaciju, sledeća doza Amjodarona bi bila900mg/24h u infuziji fiziološkog rastvora.Kada se postigne povratak spontane cirkulacije -ROSC (Return of Spontaneous Circulation),praćenjem saturacije arterijske krvi pulsnimoksimetrom, titrirati primenu kiseonika do SpO2od 94-98%, kako bi se izbeglo štetno dejstvohiperoksemije.Revidirana je preporuka za kontrolu glikemijenakon ROSC-a: vrednost glikemije >10mmola/lzahteva adekvatno zbrinjavanje, pri čemu semora izbeći hipoglikemija.



[email protected]

CILJ RADAje da se ukaže na značaj rane defibrilacije nauspeh KPR-a.MATERIJAL I METODEje prikaz slučaja 64-godišnjeg muškarca saakutnim infarktom miokarda (AIM) i srčanomzastoju, koji je uspešno reanimiran u vozilu hitnemedicinske pomoći. Korišćenji su podaci izoriginalnog lekarskog izveštaja.REZULTATISHMP je pozvana zbog muškarca starosti 64godine koji se žali na jak bol u grudima unazad30 minuta, mučninu; povratio je jednom. Tegobesu počele u miru, jednake jačine svo vreme.Pacijent je bled, preznojen hladnim znojem, imabolnu grimasu na licu, vene vrata nisu naglašene,radijalni puls je jak. Pacijent stalno pona-vlja:“Gotov sam!“ Auskultatorno, srčana akcijaaritmična po tipu ekstrasistola, frekvence oko70/min., srčani tonovi su jasni, šumove se nečuju. Disanje je vezikularno, ne čuju se proprat-ni šušnjevi. Abdomen je mek, u ravni je grudnogkoša, palpatorno je bolno neosetljiv. TA: 160/90mmHg na obe ruke, SpO2: 98%. Od prethodnihoboljenja pacijent ima infrarenalnu aneurizmuabdominalne aorte dužine 3cm, zadnji EHOabdomena je rađen pre 6 meseci, leči se od HTA,HLP. Negira alergiju na lekove.Pacijentu se brzo uradi inicijalni EKG kojipokazuje: sinusni ritam frekvence 70/minutu,prisutne ST elevacije u odvodima II, III i aVF. Uodvodima I, aVL i V1-V3 nalaze se nishodne STdepresije, u V5-V6 prisutna inverzija T talasa (Slika 1).Prvi otkucaj po redu je SVES, četvrti QRS je VES,koja pada na sam kraj T talasa, prisutna kom-penzatorna pauza. Time je postavljena dijagno-za STEMI infero-posteriornog zida. MonitoringEKG-a pokazuje veliki broj ekstrasistola.

Prema protokolu za prehospitalnu dijagnostiku iterapiju AKS-a u ovom slučaju je indikovanapPCI. Odmah je plasirana periferna venskalinija i pacijent je stavljen na EKG monitoring nadefibrilatoru. Kontaktirana je sala za katete-rizaciju i u dogovoru sa dežurnim kardiologompacijent je medikamentozno pripremeljen zapPCI. Dat je Aspirin 300mg p.o., Plavix 600mgp.o., Morfin 4mg i.v., Klometol 10mg i.v., i O2.Pacijent je na kardiološkoj stolici prenet donosila u sanitetskom vozilu. Dva minuta nakonpolaska ka bolnici u sanitetskom vozilu pacijentiznenada gubi svest, grči se i izvija u opistotonusa potom mlitavo opušta. Karotidni puls se ne pal-pira, pacijent počinje da pravi zevajuće pokretevilice, javlja se agonalno disanje. U 21:18h nasta-je srčani zastoj, a na monitoru defibrilatora vidise visokovoltažna VF.Naloženo je vozaču da zaustavi sanitetsko vozilo.Skida se kiseonična maska i odlaže dalje od pa-cijenta. Puni se defibrilator i izvrši prvi DC šok,pa se brzo radnja ponavlja i isporučuje drugi DCšok jačine 300J (Slika 2). Međutim, pacijent na-glo otvara oči, uz krik se budi, diže u sedeći polo-žaj i odguruje od sebe medicinskog tehničara.Veoma je uznemiren, brani se od pokušaja da gaumirimo. Vraćamo mu kiseoničnu masku i on sepolako smiruje. Na monitoru defibrilatora regi-struje se sinusna bradikardija, frekvence oko50/minutu (Slika 3). Pacijent je svestan, u počet-ku donekle konfuzan, normalnih respiracija i rit-mične srčane akcije. Brzim neurološkim pregle-dom se ne uočavaju deficiti, ima amneziju zaprethodni događaj. TA: 130/70 mmHg, SpO2:97%. Daje se nalog vozaču da nastavi vožnju kabolnici kako bi što pre došli do sale zakatererizaciju. Pacijent je uskoro potpunoorijentisan, pita nas: „Jesam li ja to bio mrtav?!“Utoku daljeg transporta monitoring EKG-apokazuje sinusni ritam frekvence oko 100/ min.Pacijent je predat u salu za kateterizaciju sasvimpriseban, normalno komunicira i daje potrebnepodatke.

Slika 1. Prvi EKG (21:03 h)


[email protected]

Slika 2. EKG (21:19:46 h)

Slika 3. EKG nakon drugog DC šoka (21:19:57 h)ZAKLJUČAKLičnim interesovanjem od kolega sa kardiologijesaznajem da se radilo o jednosudovnoj koro-narnoj bolesti. Njegova proksimalna desnakoronarna arterija (RCA) je bila kalprit lezija, sa100% okludiranim lumenom. Takodje, medijalnaRCA je imala 90% okluziju lumena. Pacijent jedobio dva stenta u proksimalni i medijalni deoRCA. Nakon kraće hospitalizacije, potuno opo-ravljen, otpušten je kući.Poštujući osnovne mere bezbednosti apsolutnoje bezbedno raditi defibrilaciju u kolima Hitnepomoći.Od trenutka kad pacijentu u prehospitalnimuslovima dijagnostikujemo AKS, on više ne činini jedan korak: na kardiološkoj stolici se nosi dokola. Takodje, svo vreme do predaje lekaru utercijarnoj zdravstvenoj ustanovi treba da jemonitoru defibrilatora.U slučaju osvedočenog srčanog aresta ušokabilnom ritmu aresta, a kad je pacijentprikačen na monitor defibrilatora, trebarazmotriti strategiju tri uzastopne defibrilacijeza redom.Zahvaljujući ranoj defibrilaciji i dajući jojprioritet nad ostalim merama reanimacije,pacijent je uspešno reanimiran.Ne samo da su povraćeni puls i disanje, većpacijent nije imao postreanimacionu komu. Izbolnice je izašao bez ikakvih neurološkihsekvela.

Praćenje protokola za KPR i njihova primena upraksi pojednostavljuje rad reanimatora ipovećava šanse za uspeh reanimacije.LITERATURA1. Nolan JP, Soar J, Zideman D, et al. 2010. EuropeanCouncil Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1:Executive Summary. Resuscitation. 2010;81: (1219-1276).2. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K et al. European CouncilGuidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electricaltherapies: Automated external defibrillators,defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation.2010;81: (1293-1304).3. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K et al. European CouncilGuidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult lifesupport. Resuscitation. 2010;81: (1305-1352).4. Arntz H.-R. Et al. European Council Guidelines forResuscitation 2010. Section 5. Initial management ofacute coronary syndromes. Resuscitation. 2010;81:(1353-1363).5. Andjelić S. Nove preporuke za kardiopulmonalnureanimaciju iz 2010.godine. Naučni časopis urgentnemedicine-halo 94, vol. XVI,broj 3, 2010.6. Lalević P. i saradnici. Kardiopulmonalna cerebralnareaniacija. Zavod za udžbenike, Beograd: 2009.7. Pavlovović A. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija.Obeležja, Beograd: 2007.8. Grujić M. Srčane aritmije. Medicinski fakultet, Beograd:2010.9. Ostojić M. i saradnici. Protokol za prehospitalnudijagnostiku i terapiju AKS. Narodna biblioteka Srbije,Beograd:2010.10. Ristić I. Urgentna medicina kroz primere iz prakse.Obeležja, Beograd: 2003.



[email protected]

IMPORTANCE OF THE EARLY DEFIBRILLATION- CPR IN THE AMBULANCE VEHICLE

Summary: INTODUCTION: Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is emergency and lifesaving procedure,done when someone’s breathing and/or heartbeat has stopped. It is performed to restore and maintainbreathing and circulation and to provide oxygen and blood flow to vital organs.Defibrillation is the passage of an electrical current across the myocardium of sufficient magnitude to de-polarize a critical mass of myocardium and enable restore of coordinated electrical activity. This is defini-tive treatment of life treating arrhythmias ventricular fibrillation (VF) and ventricular tachycardia (VT)without pulse.AIM: is to indicate the importance of an early defibrillation for success of CPR.MATERIALS AND METHODS: is case report of 64 year old male, who is suffered acute myocardialinfarction (AMI), arrested in ambulance vehicle and successfully resuscitated.RESULTS: Patient clinically presented like acute coronary syndrome (ACS). On the ECG tracing we re-corded STEMI of infero-posterior left ventricle’s wall, complicated with lots of premature beats. We calledcardiology on duty, and prepared patient for thepPCI. 15 minutes after first ECG, patient fainted in theambulance; had spasms of whole body; made bizarre grimace and arrested. We stopped vehicleandstarted CPR. This was witnessed VF cardiac arrest; patient was already connected to a manual defibrilla-tor; so we decided to provide three- DC shock strategy. The rhythm of cardiac arrest was VF and weshocked it with 200J DC shock. After first, we immediately preformed the second DC shock ( 300J). Patientsuddenly awaked, pushed away medical technician and set down. Sinus rhythm was recorded on monitor;and patient’s vitals were stable. At first, patient was agitated and confuse, but gradually he became com-pletely aware and sane. Sinus tachycardia was cardiac rhythm during transport and stay so until wearrived at the hospital. Patient was successfully stented; without further complications during hospitaliza-tion.CONCLUSION: Thanks to an early defibrillation and being priority over other resuscitation measurements,we successfully resuscitated patient in the ambulance vehicle.Key words: CPR, AMI, defibrillation, VF, ambulance vehicle


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-083.89:615.816/.817 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 19-25COBISS.SR-ID 211563020

PREHOSPITALNI AKUTNI ZASTOJ SRCA I KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA –NAŠA ISKUSTVA

OUT OF HOSPITAL CARDIAC ARREST AND CARDIOPULMONARY REANIMATION –OUR EXPERIENCE

Arsić Smiljka, Budimski Mihaela, Jakšić Horvat Kornelija, Ivošević Anka, Milak Jovanka, Veličković MilicaDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak:Cilj rada: Cilj rada je analiza učestalosti prehospitalnog akutnog zastoja srca, te demografskihkarakteristika i ishoda kod pacijenata reanimiranih od strane ekipa Službe hitne medicinske pomoćiSubotice u toku 2013. godine.Materijal i metode: Retrospektivna studija na osnovu podataka dobijenih uvidom u protokole Službehitne medicinske pomoći Subotice u periodu od 01.01.2013. do 31.12.2013.godine.Rezultati: U toku 2013.godine, ekipe SHMP Subotice reanimirale su ukupno 83 pacijenta sa akutnimzastojem srca, od toga 50 muškaraca (60.24%) i 33 žena (39,76%). Najmlađi pacijent je bio star 26 godina,a najstariji 88 godina. Mere kardiopulmonalne reanimacije (KPR) su najčešće primenjivane u kućnimuslovima (67,47%), dok je 5 (6,02%) pacijenata reanimirano prilikom transporta do Instituta zakardiovaskularne bolesti Vojvodine zbog dijagnoze akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom.Reakciono vreme ekipa hitne medicinske pomoći iznosi 5 minuta i 10 sekundi. Mesec sa najvećim brojemKPR je april. Ventrikularna fibrilacija je inicijalni poremećaj ritma zatečen kod 35 (42,13%) pacijenata,ventrikularna tahikardija bez pulsa kod 5 (6,02%), asistolija kod 35 (42,2%), dok je bezpulsna električnaaktivnost (PEA) zabeležena kod 8 (9,6%). Kod 12 (14,46%) pacijenata je kao mera obezbeđenja disajnogputa korišćeno novo supraglotičko sredstvo I-gel. Mere osnovne životne potpore (BLS), pre dolaska ekipehitne medicinske pomoći, započete su kod svega 5 (6,02%) osoba. Do povratka spontane cirkulacije(ROSC) došlo je kod 33 (39,76%) pacijenta.Zaključak: S obzirom da se najveći broj akutnih zastoja srca dešava u kućnim uslovima , neophodna jeedukacija stanovništva za rano prepoznavanje iznenadnog srčanog zastoja od strane očevidaca, adekvatnopozivanje broja 194 i pružanje mera osnovne životne potpore do stizanja ekipe hitne medicinske pomoći.Ključne reči: akutni srčani zastoj, kardiopulmonalna reanimacija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCESmiljka ArsićDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, Subotica, Petefi Šandora 24Telefon: , E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODAkutni zastoj srca predstavlja jednu odnajdramatičnijih situacija sa kojom se lekarisusreću u svakodnevnom radu. Po definiciji,predstavlja nagli i neočekivani prestanakcirkulacije krvi izazvan funkcionalnimprestankom rada srca.[1] Kardiopulmonalnareanimacija je skup hitnih mera i postupaka kojise sprovode kod bolesnika kod kojih je došlo dozastoja rada srca i disanja, sa ciljem ponovnoguspostavljanja cirkulacije i disanja. Skup akcijakoji povezuju žrtve iznenadnog zastoja srca sapreživljavanjem, nazvane su lanacpreživljavanja.[2]Prva karika u lancu je rano prepoznavanje ipozivanje hitne medicinske pomoći, drugakarika je rana kardiopulmonalna reanimacija odstrane prisutnih očevidaca, treća karika- ranadefibrilacija, a četvrta rana primena meraproduženog održavanja života ipostreanimaciona nega.[3]Od 1848. godine i prvog autentičnog opisaakutnog zastoja srca, do danas i primenesmernica za kardiopulmonalnu reanimaciju,medicina je prešla fantastičan put, ali o veličiniproblema, ne samo medicinkog, već i socio-ekonomskog, koji akutni zastoj srca i danaspredstavlja, govore podaci iz aktuelne svetskeliterature koji ukazuju da do otpusta iz bolnicepreživi svega 9,6 % pacijenata.[4] Svake godine

300000 Amerikanaca doživi akutni zastoj srcavan bolnice.[5] Po podacima iz Farmigemskestudije smatra se da je rizik trostruko veći kodmuškaraca nego kod žena. [6]CILJ RADACilj rada je analiza učestalosti prehospitalnogakutnog zastoja srca, te demografskihkarakteristika i ishoda kod pacijenatareanimiranih od strane ekipa Službe hitnemedicinske pomoći Subotice u toku 2013.godine. MATERIJAL I METODEIzvršena je retrospektivna analiza podatakadobijenih uvidom u protokole Službe hitnemedicinske pomoći Subotice u periodu od1.1.2013. do 31.12.2013. Dobijeni statističkipodaci prikazani su tabelama i grafikonima.REZULTATIU toku 2013.godine u SHMP Subotice izvršeno je11.350 lekarskih pregleda na terenu i 23.570ambulantnih pregleda. Ekipe SHMP Suboticereanimirale su ukupno 83 pacijenta sa akutnimzastojem srca, od toga 50 muškaraca (60.24%) i33 žena (39,76%) (Grafikon 1).

Grafikon 1. Sezonska varijacija SZ

Distribucija prema polu

Muškarci

Žene


[email protected]

U odnosu na starost pacijenata po brojnosti seizdvajaju dve starosne grupe: pacijenti starosti51-60 godina(26,5%) i pacijenti starosti 71-80godina (36,1%). (grafikon 2) U odnosu nastarost pacijenata po brojnosti se izdvajaju dvestarosne grupe: pacijenti starosti 51-60godina(26,5%) i pacijenti starosti 71-80 godina(36,1%). (Grafikon 2)Najveći broj kardiopulmonalnih reanimacijazabeležen je u aprilu (12 pacijenata ili 14,46%),

a najmanji u februaru i avgustu (4 pacijenata ili4,82%). (Grafikon 3) . Mere kardiopulmonalnereanimacije (KPR) su najčešće primenjivane ukućnim uslovima (67,47%), zatim na javnommestu (28,2%), dok je 5 (6,02%) pacijenatareanimirano prilikom transporta do Instituta zakardiovaskularne bolesti Vojvodine zbogdijagnoze akutnog infarkta miokarda sa STelevacijom. (Grafikon 4).

Grafikon 2.

Grafikon 3.



[email protected]

Grafikon 4.

Grafikon 5.Reakciono vreme ekipa hitne medicinske pomoćiiznosi 5 minuta i 10 sekundi. Ventrikularnafibrilacija je inicijalni poremećaj ritma zatečenkod 35 (42,17%) pacijenata, ventrikularnatahikardija (VT) bez pulsa kod 5 (6,02%),asistolija kod 35 (42,17%), dok je bezpulsnaelektrična aktivnost (PEA) zabeležena kod 8(9,64%). (Grafikon 5)Kod 12 (14,46%) pacijenata je kao meraobezbeđenja disajnog puta korišćeno novosupraglotičko sredstvo I-gel, kod 8 (9,64%)laringealna maska, kod 23 (27,7%)

endotrahealna intubacija, dok je 19 (31,7%)pacijenata ventilirano pomoću maske iventilacionog balona. Mere osnovne životnepotpore (BLS), pre dolaska ekipe hitnemedicinske pomoći, započete su kod svega 5(6,02%) osoba. Do povratka spontane cirkulacije(ROSC) došlo je kod 33 (39,76%) pacijenta.(grafikon 5) Većinu pacijenata kod kojih je došloROSC-a čine pacijenti sa zatečenim inicijalnimšokabilnim ritmom (20 pacijenata ili 60,6%).


[email protected]

Grafikon 6. DISKUSIJASlužba hitne medicinske pomoći Suboticepokriva teritoriju od 1008 km2, odnosno 140358stanovnika.[7] Dve lekarske ekipe sa kompletnoopremljenim sanitetskim vozilom nalaze se nateritoriji samog grada, dok se još dve ekipenalazi na udaljenim punktovima u Bajmoku iČantaviru.Reakciono vreme naših ekipa iznosi 5 minuta i10 sekundi.Vreme je jedan od najbitnijih faktora koji utičuna uspešnost kardiopulmonalne reanimacije,posebno vreme koje protekne od nastankaakutnog zastoja srca do započinjanja mera KPR.Upravo prva karika lanca preživljavanja, ranoprepoznavanje i upućivanje poziva službi hitnepomoći, često zataji. Naše reakciono vremeprodužava mešanje brojeva telefona hitnihslužbi (vatrogasaca, policije i hitne pomoći),zatim nespremnost da se odgovara na pitanjapostavljena od strane dispečara hitne pomoći,neadekvatni pozivi u kojima se navodi da jepacijent bez svesti ili ne diše, iako u stvarnosti tonije slučaj. Opterećenost puteva, nepropuštanjesanitetskih vozila sa uključenim rotacionimsvetlima, nejasne instrukcije o mestu na kome sedesio akutni zastoj srca su česti problemi sakojima se suočavaju ekipe naše službe.Dobijeni podatak od svega 6,02% započetihmera osnovne životne potpore pre dolaska

lekarskih ekipa je zabrinjavajući. Mere BLS-a suprimenjene u samo jednom slučaju akutnogzastoja srca na javnom mestu. Po podacima izSijelta u Sjedinjenim Američkim Državama, kaojednim od mesta sa najvišom stopompreživaljavanja do otpusta iz bolnice (57% uslučaju da je inicijalni ritam bio ventrikularnafibrilacija) mere BLS pre dolaska ekipe hitnepomoći inicirane su u čak u 66% slučajeva.[8]Tamo je u proteklih 30 godina u toku programobuke dece na časovima fizičkog vaspitanja zapružanje mera osnovne životne potpore. Ponekim svetskim istraživanjima, na svakih 30ljudi na kojima očevici primene BLS, jedandodatni život je spašen.[9] Smatramo da u eridruštvenih mreža i široke dostupnosti interneta,mere BLS-a moraju biti poznate velikom brojuljudi. Dobar korak u edukaciji opšte populacijesvakako predstavlja i obavezna obuka kandidataza polaganje vozačkog ispita iz prve pomoći, alisu mogućnosti za napredak u ovom polju velike(obavezna obuka u školama, masovni treninzi,edukativni video snimci).Odnos broja reanimiranih osoba muškog iženskog pola je u skladu sa svetskim podacima.Odnos šokabilnih/nešokabilnih inicijalnihporemećaja ritma ukazuje da je reakciono vremeekipa hitne pomoći bilo duže od 4 minuta, te daniko od očevidaca nije primenio mere KPR.Smatra se da većina žrtava ima VF ili VT bezpulsa u trenutku kolapsa, ali da se do momenta



[email protected]

snimanja prvog EKG ritam pogoršao doasistolije.[10] Od 5 pacijenata koji su akutnizastoj srca doživeli u sanitetskom vozilu, dopovratka spontane cirkulacije došlo je kod svih 5(100 %).Od 2013. godine, lekarima naše službe je naraspolaganju novo savremeno supraglotičkosredstvo za obezbeđivanje disajnog puta I-gel,što je posebno značajno jer većinu od 23zaposlena lekara čine lekari opšte prakse, kao i uuslovima otežane endotrahealne intubacije.ZAKLJUČAKS obzirom da se najveći broj akutnih zastoja srcadešava u kućnim uslovima, neophodna jeedukacija stanovništva za rano prepoznavanjeiznenadnog srčanog zastoja od strane očevidaca,adekvatno pozivanje broja 194 i pružanje meraosnovne životne potpore do stizanja ekipe hitnemedicinske pomoći.

LITERATURA1. Jameson, J. N. St C.; Dennis L. Kasper; Harrison, TinsleyRandolph; Braunwald, Eugene; Fauci, Anthony S.;Hauser, Stephen L; Longo, Dan L. (2005). Harrison'sprinciples of internal medicine2. 2. 3. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soarb, David A. Zideman etal. European Resuscitation Council Guidelines forResuscitation 2010 Resuscitation Volume 81, Issue 10, p.1219–12763. 4. Bryan McNally;Rachel Robb; Monica Mehta et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest Surveillance -Cardiac ArrestRegistry to Enhance Survival (CARES), United States,October 1, 2005--December 31, 2010. Morbidity andMortality Weekly Report. 2011. www.cdc.gov4. 5. Mutchner L (January 2007). "The ABCs of CPR--again".Am J Nurs 1075. 6. Donald M Lloyd-Jones; Jarett D Berry; Hongyan Ning;Xuan Cai; Jeffrey J Goldberger Abstract 969: LifetimeRisk for Sudden Cardiac Death at Selected Index Agesand by Risk Factor Strata and Race: CardiovascularLifetime Risk Pooling Project Circulation. 2009; 120:S416-S4176. 7. Republički zavod za statistiku. Popis stanovništva,domaćinstava i stanova u Republici Srbiji 2011.7. 8.Division of Emergency Medical Services. 2013 AnnualReport to King County Councile. 2013. p 688. 9. Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, Murray JA, Hearne T.Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-yearemergency medical services perspective. Circulation.2003;107:2780–27859. 10. Cobb LA, Fahrenbruch ĆE, Olsufka M, CVbpass MK.Changing incidence of out-of-hospital ventricularfibrillation, 1980-2000. JAMA 2002 ; 288 3008-13.


[email protected]

OUT OF HOSPITAL CARDIAC ARREST AND CARDIOPULMONARY REANIMATION –OUR EXPERIENCE

Summary: INTODUCTION: The aim of this study was toanalyse frequency of out-of-hospital cardiac arrest(OHCA), demographics and outcomes in patients who were resuscitated by Emergency Medical Services(EMS) Subotica teams in 2013.MATERIALS AND METHODS: Retrospective study in which data of EMS Subotica from January1,2013toDecember 31, 2013 , were analysed.RESULTS: In 2013, resuscitation was attempted in 83 OHCA events. 60.2% of persons who experiencedOHCA were male. The youngest patient was 26 years old, the oldest 88 years old. 67.5% of arrestsoccurred at home. Cardiopulmonary reanimation (CPR) was attempted in 5 patients (6%) duringtransport, because of diagnosis of acute myocardial infarction with ST segment elevation, to Institute ofCardiovascular Diseases in Sremska Kamenica. Average reaction time of our EMS teams was 5 minutesand 10 seconds. Month with the highest number of OHCA events was April. Ventricular fibrillation wasinitialrhythm in 42.2% of events, ventricular tachycardia without pulse in 6%, asystole in 42.2% andpulseless electrical activity (PEA) in 9.6%. Return of spontaneous circulation (ROSC) was achieved in39.8% of OHCA events. Only 6% of patients received bystander CPR.CONCLUSION: As majority of OHCA events occurs in home setting, education of community members inbasic life support skills is necessary.Key words: sadden cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-083.89(497.113)"2012/2014" ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 26-30615.816/.817(497.11)

COBISS.SR-ID 211563276

PREKINUTI SRČANI ZASTOJ

ABORTED CARDIAC ARREST

Mihaela Budimski, Nikola Gavrilović, Smiljka Arsić, Kornelija Jakšić-HorvatDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak:Cilj rada: Analiza reanimacionih postupaka kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda sa STelevacijom tokom sanitetskiog transporta iz kućnih uslova do Institut za kardiovaskularne bolestiVojvodina.Materijal i metode: Retrospektivna analiza urgentnih protokola, SHMP Subotica, pacijenata koji sureanimirani tokom transporta do Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodina (IKVBV), od juna 2012.do marta 2014. godine Podaci su obrađeni u statističkom programu Statistika 7.Rezultati: Od dana potpisivanja trojnog sporazuma između IKVBV, Opšte bolnice Subotica i Službe hitnemedicinske pomoći Subotica (juna 2012. godine) realizovano je 174 sanitetskih transporta od kuće(odnosno sa Urgentnog odeljenja Opšte bolnice Subotica) do sale za kateterizaciju IKVBV, pacijenata saakutnim infarktom sa ST elevacijom. Tokom sanitetskog transporta se koristi savremeni monitoring svihvitalnih parametara (srčana frekvenca, krvni pritisak, respiratorna frekvenca, SpO2, ETCO2) kao i EKGmonitoring i analiza ST segmenta . Svi pacijenti su primili inicijalnu terapiju: Andol tbl. 300mg, Plavix tbl.600 mg, oksigenoterapiju i adekvatnu analgeziju, morfijum (MO). Tokom sanitetskog transporta (koji trajepribližno 60 minuta) kod 12 bolesnika je došlo do ventrikularne fibrilacije i prestanka disanja. Doventrikularne fibrilacije je došlo nakon 20-40 minuta od početka sanitetskog transporta. Svi pacijenti suuspešno defibrilirani (prekinut srčani zastoj), uspostavljen je sinusni ritam i stanje svesti, sem kod jednogpacijenta koji je završio sa letalnim ishodom. Uspešnost reanimacije tokom transporta pacijenata je 92%.Zaključak: Šezdesetominutni transport pacijenata sa STEMI infarktom, ukoliko dođe do malignogporemećaja srčanog ritma, uz dobru opremu i kontinuirani monitoring, omogućava visoki procenatpreživljavanja. Ventrikularna fibrilacija, pred lekarem, dovodi do trenutne reakcije i prekida srčanogzastoja sa brzim upostavljanjem ROSC-a i bez posledica.Ključne reči: srčani zastoj, kardiopulmonalna reanimacija, STEMI, ROSC

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMihaela BudimskiDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, Subotica, Petefi Šandora 24Telefon: 024 551 373 E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODIznenadni srčani zastoj se definiše kaoneočekivani smrtni ishod srčanog uzroka, kodbolesnika sa ili bez oboljenja srca, koji se javlja uroku od jednog sata od pojave prvih kliničkihsimptoma. [1]Ranom upotrebom defibrilatora, srčani zastojmože biti prekinut a posledice po pacijenta bitiminimalne ili u potpunosti odsutne.Potpisivanjem trojnog ugovora, 08. juna 2012.godine, između Doma zdravlja Subotica, Opštebolnica Subotica i Instituta za kardiovaskularnebolesti Vojvodine (IKVBV) Sremska Kamenica,pacijentima je omogućen direktni sanitetskitransport do IKVBV u lekarskoj pratnji iz kućnihuslova. Na ovaj način pacijenti sa akutniminfarktom miokarda sa ST elevacijom dobijajutretman po najsavremenijim protokolima. [1]Pacijentima kod kojih je došlo tokom sanitetskogtransporta do malignih poremećaja ritma zaveoma kratko vreme se isporučuje (DC) šok iprekida srčani zastoj, bez ikakvih posledica.CILJ RADAAnaliza reanimacionih postupaka kod bolesnikasa akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijomtokom sanitetskiog transporta iz kućnih uslovado Instituta za kardiovaskularne bolestiVojvodine.

MATERIJAL I METODERetrospektivna analiza urgentnih protokola,SHMP Subotica, pacijenata koji su reanimiranitokom transporta do IKVBV, od juna 2012. domarta 2014. god. Podaci su obrađeni ustatističkom programu Statistika 7.Retrospektivna analiza urgentnih protokola,SHMP Subotica, pacijenata koji su reanimiranitokom transporta do IKVBV, od juna 2012. domarta 2014. godine. Podaci su obrađeni ustatističkom programu Statistika 7.REZULTATIOd juna 2012. do marta 2014. godine, ukupno jetransportovano 174 pacijenta sa ST elevacijomdo IKVBV. Od ukupnog broja transortovanihpacijenata sa STEMI 115 su bili muškog pola,dok je 59 pacijenata bilo ženskog pola.Svi pacijenti su primili inicijalnu terapiju: Andoltb. 300mg, Plavix tbl. 600 mg, oksigenoterapiju iadekvatnu analgeziju, morfijum (MO) .Monitoring pacijenata se kontinuirano vršitokom transporta. Pored merenja krvnogpritiska na svakih 15 minuta, pacijentima seprate vrednosti SpO2, ETCO2, respiratorne isrčane frekvence.

66%

34%

POL

muški

ženski

Grafikon 1. Polona struktura



[email protected]

Grafikon 2. Razvoj kliničke slike tokom sanitetskog transporta do IKVBV

Grafikon 3. Intenzitet bolaTokom transporta 12 (6,9% ] pacijenata, 4 žene i8 muškaraca, je imalo maligni poremećaj ritmapraćen gubitkom svesti i prestankom disanja.Deset pacijenta je, po postavljanju monitoringapre polaska na IKVBV, bilo hemodinamskistabilno, dok je dva pacijenta bilo nestabilno(grafikon 2). Kod hemodinamski nestabilnih

pacijenata je iznanada došlo do malignogporemećaja ritma, nakon 20-40 minua odpočetka sanitetskog transporta. Jednompacijentu su poremećaju ritma prethodilekonvulzije.Kod svih pacijenata se po prelasku ritma u VF,primenio DC šok od 200J. Kod polovine

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

IB

IB


[email protected]

pacijenata (6) je odmah nakon DC šoka, seuspostavio sinusni ritam (prekinuti srčanizastoj) i uspostavljeno je spontano disanje.Ostali pacijenti su više puta defibrilirani douspostavljanja sinusnog ritma (2x2, 2x3, 1x4,1x6). Reanimacija se kod pet pacijenata, nijevršila u kontinuitetu već su pacijenti pouspostavljanju ritma dolazili svesti i bilikomunikativni, do ponovnog vraćanja malignogritma (aborted cardiac arrest). Jedan pacijent jereanimiran u kontinuitetu.Tokom reanimacije pored DC šoka, primenjivanaje i medikamentozna terapija. Amiodaron suprimila dva pacijenta, a dopamin jedan pacijent.Jedna pacijentkinja je zbog hemodinamskenestabilnosti vraćena u Opštu bolnicu Subotica,dok je jedna imala nepovoljan ishodreanimacionih postupaka i egzitirala je.Uspešnost reanimacije tokom transportapacijenata je 92%. DISKUSIJAU razvijenim zemljama, funkcionisanje Službehitne medicinske pomoći, kao i dostupnost PCIcentara je različit. Specifičnost STEMI MrežeVojvodine predstvalja jedinstvenu mogućnostpacijenatima da se iz kućnih uslova transportujudirektno do ustanove tercijarnog nivoazdravstvene zaštite. Gotovo nema istraživanjakoju su rađena, a da obuhvataju isključivoanalizu pacijenata sa STEMI infarktom tokomtransporta do najbližeg PCI centra.Vodeći uzroci iznenadne srčane smrti sukardiološke etiologije. Istraživanja ukazuju da ješestomesečno preživljavanje nakon postupakareanimacije u direktnoj vezi sa vremenompočetka reanimacije, primene DC šoka iuspostavljanja spontane cirkulacije. [2,3] Višeistraživanja govore o šestomesečnompreživljavanju ukoliko je početni ritam VT. [4]

U trinaestogodišnjem istraživanju o upotrebiAED u SAD, donešen je zaključak da je visokprocenat preživljavanja (87%), a od toga je 40%preživelih bez neurološkog deficita, ukoliko jepacijent defibriliran nakon početnog ritma VF.[5] ZAKLJUČAKSanitetski transport pacijenata sa STEMIinfarktom koji prosečno traje oko 60 minuta,ukoliko dođe do malignog poremećaja srčanogritma, uz dobru opremu i kontinuiranimonitoring, omogućava visoki procenatpreživljavanja. Ventrikularna fibrilacija, predlekarom, dovodi do trenutne reakcije i prekidasrčanog zastoja sa brzim upostavljanjem ROSC-ai bez posledica. LITERATURA1. Kong MH, Peterson ED, Fonarow GC, et al. Addressingdisparities in sudden cardiac arrest care and under-utilization of effective therapies. Am Heart J2010;160:605–18.e1.2. Garot P, Lefevre T, Eltchaninoff H, et al. Six-monthoutcome of emergency percutaneous coronaryintervention in resuscitated patients after cardiac arrestcomplicating ST-elevation myocardial infarction.Circulation. 2007;115:1354–1362.3. Capucci A, Ascieri D. Early defibrillation in the treatmentof sudden cardiac arrest. 2003 Jun;94(6):241-6.4. Horsted TL, Rasmussen LS, Meyhoff CS et al. Long-termprognosis after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation (2007) 72, 214—218.5. White RD, Bunch TJ, Hankins DG. Evolution of acommunity-wide early defibrillation programmeexperience over 13 years using police/fire personneland paramedics as responders. Resuscitation.2005;65:279 –283.



[email protected]

ABORTED CARDIAC ARREST

Summary: INTODUCTION: Analysis of resuscitation procedures of patients with acute myocardialinfarction and ST elevations during medical transport from home conditions to the Institute forCardiovascular Deseases Vojvodina (IKVBV).Analysis of resuscitation procedures of patients with acute myocardial infarction and ST elevations duringmedical transport from home conditions to the Institute for Cardiovascular Deseases Vojvodina (IKVBV).MATERIALS AND METHODS: Retrospective analysis of emergency protocols, EMS Subotica, that wereused during the transport to IKVBV of patients who were being resusciated, in the period between June,2012 until March, 2014. The data was analyzed in a statistics program, Statistika 7.Retrospective analysis of emergency protocols, EMS Subotica, that were used during the transport toIKVBV of patients who were being resusciated, in the period between June, 2012 until March, 2014. Thedata was analyzed in a statistics program, Statistika 7.Retrospective analysis of emergency protocols, EMS Subotica, that were used during the transport toIKVBV of patients who were being resusciated, in the period between June, 2012 until March, 2014. Thedata was analyzed in a statistics program, Statistika 7.RESULTS: From the date of signing of the tripartite agreement between the Institute for CardiovascularDiseases Vojvodina, Subotica General Hospital, and Health Center Subotica (June, 2012), 174 medicaltransports of patients with acute infarction and ST elevations were conducted from home (or from theemergency department of Subotica General Hospial) to the do room for catheterization. During themedical transport, modern monitoring of all vital parameters was used (heart rate, blood pressure,respiratory rate, Sp02, ETC02) as well as EKG monitoring and analysis of ST segments. All patients receivedan initial therapy: Andol pill 300mg, Plavix pill 600 mg, oxygen therapy, and an adequate analgesic,morphium (MO). During the medical transport (which lasted approximatelly 60 minutes), 12 patientsexperienced ventricular fibrillation and their breathing stopped. Ventricular fibrillation occured after 20-40 minutes of driving. All patients were successfully defibrillated (aborted cardiac arrest), sinus rhythmwas established and consciousness regained, with the exception of one patient with fatal outcome. Theresusciation success rate during the transport of patients was 92%.CONCLUSION: For patients experiencing malignant cardiac arrhythmia, a 60-minute transport withSTEMI infarction allowed for a high percentage of survival with the use of good equipment and continuousmonitoring. Ventricular fibrillation witnessed by doctor achieved immediate reactions and the abortion ofcardiac arrest with a fast establishment of ROSC and without any consequences.Key words: cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, STEMI, ROSC


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-008.318-085.217.3 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 31-36615.217.3


ATROPIN - LEK U PERIARESTNIM ARITMIJAMA

ATROPINE – DRUG FOR PERI-ARREST ARRHYTHMIAS

Maja Pantelić, Miroslav Popović, Marijana IlićOPŠTA BOLNICA “Dr LAZA K. LAZAREVIĆ“, SLUŽBA ZA PRIJEM I ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA,ŠABACSažetak: Uvod: Atropin je antagonist parasimpatikusa. Smanjuje tonus vagusa, olakšava atrio-ventrikularno (AV) provođenje i ubrzava srčanu radnju. Periarestne aritmije (bradikardije i tahiaritmije)su poremećaji ritma koji mogu dovesti do kardijalnog aresta i zahtevaju brzo prepoznavanje i lečenje.Mogu nastati i nakon početne reanimacije zbog kardijalnog aresta (nakon uspostavljanja spontanecirkulacije).Cilj rada: Prikaz značaja primene atropina u periarestnim aritmijama - bradikardijama.Materijal i metode: Analiza aktuelnih preporuka za sprovođenje kardio-pulmonalne reanimacije (KPR) iprotokola Službe UP OB Šabac za 2013-u godinu, iz elektronske baze podataka.Rezultati: Prema smernicama evropskog veća za reanimatologiju (Europian resuscitation councile-ERC)iz 2010, primena atropina se ograničava na upotrebu kod AV blokova različite etiologije i kaofarmakološki antidot kod predoziranosti organofosfatnim jedinjenjima (OFJ) i bojnim otrovima (BOT), gdeponištava efekte akumuliranog acetilholina na nivou neuromišićne spojnice, a ne preporučuje se uslučajevima asistolije i električne aktivnosti bez pulsa („pulseless electric activity“-PEA).U Službi Urgentnog prijema OB Šabac, periarestne aritmije se najčešće sreću kao posledica predoziranostikardiološkim lekovima (digitalis, beta blokatori, antiaritmici), u samoubilačke svrhe, ili kao slučajan nalazpri lečenju neuroloških pacijenata (vrtoglavice, tranzitorni ishemijski atak, itd). Dalji postupakzbrinjavanja takvih pacijenata se svodi na ordiniranje terapije atropinom u preporučenim dozama (0.5 mgi.v. na 3-5 min, do maksimalno 3 mg) i zavisno od odgovora na terapiju, pacijent se vraća kući uzpreporuke za dalje lečenje ili se upućuje u interno odeljenje zbog težeg stepena AV bloka (Mobitz II ikompletni AV blok).Zaključak: atropin kao lek koji je izostavljen iz preporuka za KPR, ipak nalazi svoju primenu u prevencijisrčanog zastoja.Ključne reči: atropin, periarestne aritmije, bradikardija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMaja PantelićOpšta bolnica “Laza K. Lazarević“, Služba za prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja, ŠabacTelefon: 064 249 00 17, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODPo hemijskoj strukturi atropin je alkaloid sakondenzovanim pirolidinskim i piperidinskimprstenom (Slika 1).

Slika 1. Hemijska struktura atropineTercijerni amin je, ali i racemat, smeša D- i L-hiosciamina. Biološki izvori su Atropabelladonna-velebilje (Slika 2),

Slika 2. Atropa belladonnaHyosciamus niger-bunika (Slika 3 ),

Slika 3. Hyosciamus nigerScopolia carniolica-beli bun (Slika 4)

Slika 4. Scopolia carniolicai Datura stramonium-tatula (Slika 5) 1,2.

Slika 5. Datura stramoniumAtropin je antagonista parasimpatikusa, imavisok afinitet za muskarinske receptore, za kojese veže kao kompetativni antagonista,sprečavajući acetilholin da se veže za receptore(Slika 6).

Slika 6. Šematski prikaz vezivanja atropina zamuskarinski receptorUsled blokade muskarinskih receptora u srcu,dovodi do tahikardije, što je posledica inhibicijepostojećeg tonusa parasimpatikusa (aktivnostsimpatikusa se ne menja). Ako se primeni umalim dozama, izaziva paradoksalnubradikardiju koja je posledica centralnog efekta,


[email protected]

tj.povećane aktivnosti vagusa. Smanjuje tonusvagusa, olakšava atrio-ventrikularno (AV)provođenje i ubrzava srčanu radnju 2. Osim nakardiovaskularni sistem, atropin ispoljava svojedejstvo i na drugim organima: egzokrine zlezde-dovodi do smanjenja sekrecije pljuvačnih ibronhijalnih žlezda, oko- dovodi do dilatacijezenica i paralize akomodacije, gastrointestinalnitrakt (relaksacija muskulature) i urogenitalnitrakt (otežano mokrenje), jer dovodi dosmanjenja tonusa glatke muskulature izatvaranja sfinktera. Na centralnom nervnomsistemu izaziva slabljenje koncentracije,uznemirenost, dezorjentisanost i ređe komu3,4.Primena atropina se ograničava na upotrebu kodAV blokova različite etiologije i kao farmakološkiantidot kod predoziranosti organofosfatnimjedinjenjima (OFJ) i bojnim otrovima (BOT), gdeponištava efekte akumuliranog acetilholina nanivou neuromišićne spojnice, a ne preporučujese u slučajevima asistolije i električne aktivnostibez pulsa („pulseless electric activity“-PEA)5,6. Terapijske doze atropina iznose po 0,5mgna 2-3 minuta, do maksimalno 3mg, osim kodtrovanja OFJ. Inhibitori acetilholinesteraze-organofosfatna jedinjenja (insekticidi paration imalation, izofluorofat, ehotiofat, nervni bojniotrovi sarin, soman, tabun i veliks) vršeireverzibilnu inaktivaciju esteraznog mestaacetilholinesteraze, tako što se kovalentnovezuju za to mesto. Trovanje njima se lečiprimenom atropina (u pojedinačnim dozama od1mg, sve dok se ne izgube klinički znaciekscesivne stimulacije parasimpatičkih neravakoji blokira muskarinske receptore) i oksima(npr.pralidoksim), koji deblokira acetilholin-esterazu i osposobljava je za normalnofunkcionisanje 2,7.Periarestne aritmije aritmije koje vode ukardijalni arest i zahtevaju brzo prepoznavanje ilečenje. Mogu nastati i posle srčanog zastoja(nakon uspostavljanja spontane cirkulacije).Dele se na tahikardije i bradikardije 8. Podbradikardiom se podrazumeva srčana frekvencamanja od 60/min. Može biti fiziološka (npr. kodsportista), srčanog porekla (AV blokovi isinoatrijalni blokovi), nesrčanog porekla(hipotermija, hiperkalijemija, vazovagalna, kodhipotireoidizma) i prouzrokovana lekovima(beta blokatorima, kardiotoničnim glikozidima,antiaritmicima). Ekstremna bradikardija, kada jesrčana frekvenca ispod 40/min., retko se dobrotoleriše, pa zahteva hitno lečenje. Manje ozbiljnabradikardija je kada je srčana frekvenca od 40-60/min., a zahteva lečenje samo ako postoje

znaci hemodinamske nestabilnosti pacijenta9,11. Hemodinamski nestabilne bradikardijesu one koje ispoljavaju nešto od sledećeg:1. znake šoka: hladni i bledi ekstremiteti,konfuzija i hipotenzija2. sinkopa3. miokardna insuficijencija: plućni edem,hepatomegalija4. miokardna ishemija: EKG znaci ili bol u grudia.Kod ovih stanja lek prvog izbora je atropin uprethodno preporučenim dozama. 8,10.CILJ RADACilj ovog rada bio je da se ukaže na značajprimene atropina kod periarestnih aritmija, uovom slučaju bradikardija, kod hemodinamskinestabilnih pacijenata i pokaže porast srčanefrekvence nakon terapije.MATERIJAL I METODEStudija je retrospektivna. Analizirani suhemodinamski nestabilni pacijenti, kojima je kaoterapija dat atropin u Službi Urgentnog prijemaOpšte bolnice (UP OB) Šabac. Obuhvaćeno je 15pacijenata, u periodu od 1.1.2013. do31.12.2013. godine. Materijal su aktuelnepreporuke za sprovođenje kardio-pulmonalnereanimacije (KPR) i protokol Službe UP OB Šabacza 2013-u godinu, iz elektronske baze podataka.Rezultati su prikazani deskriptivno, tabelarno igrafički. Prikupljeni su podaci o srčanojfrekvenci (analiziran je elektrokardiografskizapis pre i nakon primene atropina),anamnestički podaci i stanje pacijenta dobijenokliničkim pregledom.REZULTATIU Službi urgentnog prijema OB Šabac,periarestne aritmije se najčešće sreću kaoposledica predoziranosti kardiološkim lekovima(beta blokatorima, kardiotoničnim glikozidima,antiaritmicima), kod akutnog koronarnogsindroma (nestabilna angina pektoris i akutniinfarkt miokarda), kod polimedikamentoznihtrovanja (kardiovaskularni lekovi, sedativi,antipsihotici, antidepresivi), a retko kod trovanjaorganofosfatnim jedinjenjima. Nakon inicjalnogtretmana pacijent je oporavljen vraćen kući, uzpreporuku za dalje lečenje, ili upućen radi daljeglečenja na drugo odeljenje OB Šabac. Odukupnog broja pacijenata (17.370), koji supregledani u Službi urgentnog prijema Opštebolnice Šabac, u periodu od 1.1.2013. do



[email protected]

31.12.2014. godine,uspešna terapija atropinomusled bradikardije, data je kod 15 pacijenata(0,09%). Kao razlog trovanja beta blokatorima ipolimedikamentoznih trovanja su slučajnegreške u terapiji ili nepravilna upotreba leka,zloupotreba, zatim trovanje u samoubilačkesvrhe. Analizirana je srčana frekvenca u min.pre i posle primene atropina. Kod 3 (20%)pacijenta atropin je primenjen zbog trovanjabeta blokatorima, 7 (47%) pacijenata zbogakutnog koronarnog sindroma, kodpolimedikamentoznih trovanja 4 (27%)pacijenta, a kod trovanja organofosfatnimjedinjenjem 1 (6,7%) pacijenata. Prosečnastarost pacijenata bila je 62 godine. Proseksrčane frekvence pre primene atropina bila je:

kod trovanja beta blokatorima (3 pacijenta)45/min.; akutnog koronarnog sindroma (7pacijenata) 35/min.; polimedikamentoznatrovanja (4 pacijenta) 40/min.; trovanja OFJ (1pacijent) 35/min. Prosek srčane frekvencenakon terapije atropinom je sledeći: kodtrovanja beta blokatorima 65/min.; AKS50/min.; polimedikamentoznih trovanja60/min.; OFJ 85/min.(Tabela 1, Grafikon 1).Nakon primene terapije atropinom, došlo je dopovećanja srčane frekvence kod svih navedenihpacijenata i to kod: trovanja beta blokatorima za44%; AKS za 43%; polimedikamentoznihtrovanja za 50% a kod trovanja OFJ srčanafrekvenca je porasla za 143%.Prosek srčane frekvence/min.

PRE upotrebe atropina Prosek srčane frekvence/min.POSLE upotrebe atropinaTrovanje beta blokatorima 45 65AKS 35 50Polimedikamentozna trovanja 40 60Trovanje OFJ 35 85

Tabela 1. Prikaz srčane frekvence pre i posle terapije atropinom

0102030405060708090

PRE

POSLE

Grafikon 1. Prikaz porasta srčane frekvence/min. pre i posle terapije atropinom


[email protected]

ZAKLJUČAKNa osnovu obrađenih podataka, nakon primeneterapije atropinom, došlo je do porasta srčanefrekvence kod svih pacijenata. Atropin, kao lekprvog izbora u periarestnim aritmijama-bradikardijama, iako je izbačen iz rutinskeupotrebe kod asistolije i bezpulsne električneaktivnosti, ipak nalazi primenu u KRP, jersprečava srčani zastoj.LITERATURA1. A.Peano and D.M.Vallero, Course of Laboratory Medicine,2013-2014 (dostupno na URL:http://flipper.diff.org/app/items/52912. S.M.Janković, M.Prostran i Z.Todorović- Farmakologija itoksikologija, Kragujevac i Beograd, 2007., 471 str.; 88-91.3. H.P.Rang, M.M.Dale, J.M.Ritter and P.K.Moore-Farmakologija, peto izdanje 2005.god., 798 str.; 136-139;143-147.4. Lippincott Williams and Wilkins- Autonomic nervoussystem: Physiology and pharmacology (ed 4).Philadelphia; 2001; p. 288–299.

5. Stiell IG, Wells GA, Hebert PC, Laupacis A, Weitzman BN.Association of drug therapy with survival in cardiacarrest: limited role of advanced cardiac life supportdrugs. Acad Emerg Med 1995;2:264–273.6. Engdahl J, Bang A, Lindqvist J, Herlitz J. Factors affectingshort- and long-term prognosis among 1069 patientswith out-of-hospital cardiac arrest and pulse-lesselectrical activity. Resuscitation 2001;51:17–257. C. D. Deakin, J. P. Nolan, J. Soar, et al. EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 81(2010)1305–1352.8. A. R. Aitkenhead, I. K. Moppett, and J. P. Thompson-Smith and Aitkenhead’s Textbook of Anesthesiac, 6thedition (dostupno na URL:https://www.inkling.com/read/smith-and-aitkenheads-textbook-of-anaesthesia-aitkenhead-moppett-thompson-6th/chapter-47/peri-arrest-arrhythmias)9. D. F. Niendorff, A. J. Rassias, R Palac, M. L. Beach, S. Costa,M. Greenberg. Rapid cardiac ultrasound of inpatientssuffering PEA arrest performed by nonexpertsonographers. Resuscitation 2005;67:81–87.10. J. P. Nolan, J. Soar, D.Zideman, D. Biarent, C. Deakin et al.European Resuscitation Council Guidelines forResuscitation 2010. Section 1. Executive sumary.Resuscitation 81 (2010) 1219-1276.11. V. S. Tayal, J. A. Kline. Emergency echocardiography todetect pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states. Resuscitation 2003;59:315–318.



[email protected]

ATROPINE – DRUG FOR PERI-ARREST ARRHYTHMIAS

Summary: INTODUCTION: Atropine is an antagonist of the parasympathetic nervous system. Reducesvagal tone, eases atrio-ventricular (AV) implementation and accelerates heart action. Peri-arrestarrhythmias (bradycardia and tachyarrhythmias) are rhythm disorders that can lead to cardiac arrest andrequire rapid recognition and treatment. May occur after initial resuscitation for cardiac arrest (after theestablishment of spontaneous circulation).OBJECTIVE: Show the importance of the application of atropine in peri-arrest arrhythmia - bradycardia.MATERIALS AND METHODS: Analysis of the current recommendations for the implementation of thecardio-pulmonary resuscitation (CPR) and the protocols of the Emergency Medicine department ofGeneral Hospital Šabac in 2013-the year in an electronic database.RESULTS: According to the guidelines of the European Resuscitation Council (Europian resuscitationCouncile-ERC) in 2010, the use of atropine is limited to use in AV blocks of different etiology and apharmacological overdose antidote in organophosphate compounds and the live poisons, which reversesthe effects of accumulation of acetylcholine at the neuromuscular junction, and is not recommended incases of asystole and pulseless electrical activity ("pulseless electric activity" -PEA).In the Emergency Medicine department of General Hospital Šabac, peri-arest arrhythmias, most often as aresult of overdose cardiac drugs (digitalis, beta-blockers, antiarrhythmics), the suicidal purposes, or as anincidental finding in the treatment of neurological patients (dizziness, transient ischemic attack, etc.).Further procedure of disposing of such patients is reduced to the administration of atropine therapy atrecommended doses (0.5 mg iv 3-5 min, to a maximum of 3 mg) and depending on the response totherapy, the patient returns home with recommendations for further treatment or are referred tointernally department because of severe degree AV block (Mobitz II and complete AV block).CONCLUSION: atropine like drug that has been omitted from the recommendations of the CPR, however, isits use in the prevention of cardiac arrest.Key words: atropine, peri-arrest arrhythmia, bradycardia


[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816.2 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 37-43616-083.98


ALTERNATIVNI NAČIN OBEZBEĐIVANJA DISAJNOG PUTA U PREHOSPITALNIMUSLOVIMA

ALTERNATIVE WAYS OF MAINTAINING THE AIRWAY IN PREHOSPITALCONDITIONS

Jovanka Milak, Kornelija Jakšić-Horvat, Borislav Davčik, Milica Veličković, Smiljka ArsićDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak: Uvod: Hitno obezbeđivanje disajnog puta je osnova kvalitetnog zbrinjavanja vitalno ugroženogpacijenta. Adekvatna oksigenacija i ventilacija su među primarnim urgentnim procedurama. Otvaranje iodržavanje disajnog puta se vrši uz najjednostavniji pristup, dakle što brže i sa minimalnom opremom.Endotrahealna intubacija (ETI) predstavlja najbolji način,“zlatni standard”, ali u prehospitalnim uslovimanije uvek moguća. Svaka prehospitalna intubacija može biti otežana, pa treba razmišljati o upotrebialternativnih sredstava. U našoj Službi raspolažemo sa nekoliko supraglotičkih sredstava: Laringealnamaska, Kombi tubus, King-laringealni tubus i I-gel.Cilj rada: Ukazati na alternativne načine obezbeđivanja disajnog puta u prehospitalnim uslovima, premaunapred predviđenom planu, u slučaju otežanog disajnog puta, kao i na njihove prednosti i nedostatke.Materijal i metode: Retrospektivna analiza protokola SHMP u Subotici, u period od 01.01.2013. do31.12.2013.Rezultati: Od ukupnog broja reanimacija, koji iznosi 83, njih 78 (94%) su se odvijale u stanu pacijenta ilina javnom mestu, a 5 (6%) u toku transporta pacijenata sa akutnim infarktom miokarda u IKVB uSremskoj Kamenici. 23 pacijenta (27,7%) su intubirana, a od preostalog broja 20 (33,3%) je nakon prve ilidruge defibrilacije vraćeno u sinusni ritam, spontano prodisalo, kod njih 21 (35%) su korišćenasupraglotična sredstva, a 19 pacijenata (31,7%) je ventilirano pomoću maske i ventilacionog balona.Najčešće korišćeno supraglotično sredstvo je bilo I-gel, kod 12 pacijenata (57,14%).Zaključak: Od svih supraglotičkih sredstava I-gel, predstavnik druge generacije, pokazao se kao najboljialternativni način obezbeđivanja disajnog puta, kada nije bila moguća ETI. Veoma brzo i lako se plasira inije potrebno veće iskustvo. Obezbeđuje adekvatnu ventilaciju, a mana mu je što nije moguća sukcija kroznjega.Ključne reči: otežana intubacija, supraglotička sredstva, prehospitalno, KPR

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEJovanka MilakDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, Subotica, Petefi Šandora 24Telefon: 024 551 373 E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVODHitno obezbeđivanje disajnog puta je osnovakvalitetnog zbrinjavanja vitalno ugroženogpacijenta. Adekvatna oksigenacija i ventilacija sumeđu primarnim urgentnim procedurama.Otvaranje i održavanje disajnog puta se vrši uznajjednostavniji pristup, dakle što brže i saminimalnom opremom. [1]Endotrahealna intubacija (ETI) predstavljanajbolji način,“zlatni standard”, ali uprehospitalnim uslovima nije uvek moguća.U radu na terenu često se susrećemo saproblemom otežanog disajnog puta. Sa jednestrane otežan je zbog samog pacijenta, a sadruge, tu su sposobnost, odnosno uvežbanostlekara kao i oprema koja mu je dostupna u tommomentu.Pregledom po formuli LEMON, procenjuju sefaktori otežanog disajnog puta kod pacijenta. [2]L = Look at anatomy (dlakavost lica, dentalnaabnormalnost, međusoban odnos zuba, usta bezzuba, trauma lica i vrata, prekomerna telesnatežina… )E = Evaluate 3-3-2 rule (3- minimalna distancado koje se usta mogu otvoriti - rastojanje izmeđusekutića najmanje tri prsta, 3- tireomentalnorastojanje- predstavlja kapacitet mandibularnogprostora za smeštaj jezika tokom laringoskopijei obično iznosi preko 6,5 cm, 2- hiomentalnorastojanje- identifikuje položaj laringsa u odnosuna jezik)M = Mallampati score (baziran na odnosu me-kog nepca i jezika- klase I ,II, III, IV )O= Obstructions (obstrukcija gornjih disajnihputeva - angioedem, hematom, strano telo, pro-teza, krv, sluz, povraćene mase)N= Neck (pokretljivost vrata – atlanto-okcipitalna pokretljivost tj. nesposobnost fleksi-je vrata i ekstenzije glave gde je poremećenaoralno-faringealno-laringealna osovina).Postoje pacijenti sa prepoznatljivim (očekivani),kao i pacijenti sa neprepoznatljivim otežanimdisajnim putem. Potrebno je predvideti otežandisajni put, te imati plan za dalje postupanje.Ako se donese odluka o ETI, a ispostavi se da jedisajni put otežan, potrebno je preispitati samutehniku izvođenja, a potom uzroke neuspešneintubacije. Tehniku izvođenja ETI je potrebnopoboljšati: promenom pozicije glave pacijenta,Sellikov-im postupkom, BURP manevrom,promenom špatule laringoskopa, rotacijomlaringoskopa za 90 stepeni , promenom veličinetubusa ili primenom uvođača (Bouge ilimandren)- PLAN A. [3,4]

Prepoznati otežan disajni put je veština koja semora savladati kako ne bi došlo do hipoksije ihiperkapnije. Nakon napuštanja odluke o ETI ilinakon tri neuspešna pokušaja intubacije, prelazise na PLAN B tj. primena ventilacije preko maskeili upotreba nekog od supraglotičkih sredstava.U našoj Službi važi pravilo da se već nakon drugeneuspešne intubacije primenjuje plan B, tj.prelazi se na korišćenje supraglotičkihsredstava. [3,4]PLAN C predstavlja poslednju alternativu uobezbeđivanju disajnog puta – krikotireotomiju.[3,4]U našoj Službi raspolažemo sa nekolikosupraglotičkih sredstava: Laringealna maska,Kombi tubus, King-laringealni tubus i I-gel.Laringealna maska predstavlja polučvrstu sondusa inflatibilnom maskom. Maska se pre upotrebepremazuje gelom i plasira nasuprot tvrdomnepcu u hipofarings, zatim se kaf naduva kako bimaska nalegla na otvor laringsa i ostalafiksirana. Prednosti su što je tehnikapostavljanja na slepo, ne zahteva vizuelizacijularingsa, a uspeh je nezavistan od abnormalneanatomije, koja bi mogla zakomplikovatiintubaciju. Nedostatci su: nepotpuna zaštitadisajnog puta i povećan rizik od naduvavanjaželuca, nemogućnost osiguravanja visokogpritiska kod astmatičara (kruta pluća), kodepiglotitisa , stranog tela u gornjim partijamadisajnog puta ili laringsa. (Slika 1)[5,6]

Slika 1. Laringealna maskaKombi tubus se sastoji iz dva lumena i dva kafa.Prvi lumen je plave boje i na njemu se nalazefenestracije za prolaz vazduha. Drugi lumen jeprovidan i kroz njega direktno prolazi vazduh.Dizajniran je tako da se nakon naduvavanja


[email protected]

jedan kaf nalazi u ezofagusu, a drugi na ulasku ularinks. Ovim je omogućeno zatvaranje gornjihdelova disajnog puta i izolacija traheje iezofagusa. U najvećem broju slučajeva, 95%Kombi tubus biva plasiran u jednjak, pa seventilacija obavlja kroz plavi lumen, krozfenestracije između kafova. Ukoliko se ne čujedisajni zvuk, što je ređe, Kombi tubus je plasiranu traheju, a tada je potrebno ventilirati krozprovidni lumen. Prednosti su te što je uporedivsa ETI u smislu oksigenacije i ventilacije.Njegova sposobnost za efektivnom ventilacijom iprevencijom aspiracije čine ga veoma korisnim.Mana mu je što se ne može koristiti kodpacijenata malog rasta, patologije jednjaka ilikod konzumacije nekog od kaustičnih sredstava.(Slika 2) [5,7]

Slika 2. Kombi tubusKing–laringealni tubus može biti za jednokratnui višekratnu upotrebu. U našoj službi koristimoonaj za višekratnu upotrebu. Njega je mogućesterilisati u autoklavu čak do pedeset puta.Sastoji se iz dva kafa za formiranje ventilacionogotpora- jedan u ždrelu, jedan u jednjaku, sličnoKombi-tubusu, a za razliku od njega imajedinstveni 15 mm širok tubus kao i jedan pilotbalon. Uglavnom se plasira u jednjak, ali ga jemoguće plasirati direktno u traheju. Prednostisu to što se lako plasira, minimalna je traumadisajnog put,a a za razliku od gore pomenutihsupraglotičkih sredstava ima najmanjuincidencu želudačne insuflacije. (Slika 3) [5,8]

Slika 3. Kong-laringealni tubusI-gel predstavlja inovativno supraglotičkosredstvo druge generecije i prvo veliko otkrićenakon Laringealne maske. Jedinstvenim ga činimekani termoplastični materijal. Sastoji se odkafa koji se ne naduvava, a dizajniran je daanatomski naleže na laringealni otvor. Oblik,mekoća i konture tačno oslikavajuperilaringealnu anatomiju, tako da je upotpunosti u harmoniji sa pacijentom. Postoji utri veličine: 3,0 ( 30-60 kg.), zatim 4,0 (50-90 kg.) i 5,0 (preko 90 kg). Aplikacija je brza, tehnikaplasiranja je na slepo ,veoma je pouzdana i nezahteva korišćenje prstiju u ustima pacijenta.Pre plasiranja I-gel je potrebno premazatilubrikantom- obično vrh i zadnju stranu. Priplasiranju je potrebno osetiti definitivan otpor.Kada je dobro plasiran, pod uticajem telesnetemperature pacijenta dobija definitivan oblik,što mu omogućava stabilnost disanjnog puta,kao i vrlo malu verovatnoću regurgitacije. (Slika4) [9]

Slika 4. I-gel tubus CILJ RADA



[email protected]

Ukazati na alternativne načine obezbeđivanjadisajnog puta u prehospitalnim uslovima, premaunapred predviđenom planu, u slučaju otežanogdisajnog puta, kao i na njihove prednosti inedostatke. MATERIJAL I METODERetrospektivna analiza protokola SHMP uSubotici, u period od 01.01.2013. do 31.12.2013.sa posebnim osvrtom na pacijente kojima jerađena kardiopulmonalna reanimacija (KPR).

REZULTATIU peroidu od 01.01.2013. do 31.12.2013. godineukupno je rađeno 83 kardiopulmonalnereanimacije. Od tog broja 78 (94%) su rađene ustanu pacijenta ili javnom mestu, a 5 (6%) jerađeno u toku transporta pacijenata sa akutniminfarktom miokarda u IKVBV u SremskojKamenici.(Grafikon 1)

Stan/javnomesto 94%

Sanitetsko voziloSHMP 6%

Grafikon 1. Mesto rađenih kardiopulmonalnihreanimacija

ETI 27,7%

SINUSNIRITAM/SPONTANODISANJE 33,3%MASKA VENTILACIONIBALON 31,7%

SUPRAGLOTIČKASREDSTVA 35%

Grafikon 2.

I GEL 57,14%

LMA 38,1%

KING 4,8%

KOMBI TUBUS 0%

Grafikon 3. Supraglotička sredstva korišćena tokom KPROd 83 pacijenta koja su reanimirana kod 23(27,7% ) je rađena endotrahealna intubacija,njih 20 (33,3%) su nakon prve ili druge defibri-lacije vraćeni u sinusni ritam, spontano prodisa-li. Kod 21 pacijenta (35%) su korišćenasupraglotička sredstva, dok je 19 pacijenata(31,7 % ) ventilirano pomoću maske i ventila-cionog balona. (Grafikon 2)Od supraglotičkih sredstava sa kojimaraspolažemo u našoj Službi, najčešće je korišćenI-gel i to kod 12 pacijenata ( 57,14% ), kod 8

pacijenata ( 38,1% ) je korišćena Laringealnamaska, dok je kod jednog pacijenta korišćenKing- laringealni tubus (4,8% ). Kombi tubus nijekorišćen za obezbeđivanje disajnog puta. (Grafi-kon 3 )Radi boljeg uvida u vreme potrebno za intuba-ciju i plasiranje supraglotičkih sredstava rađenje trening u našoj Službi. Treningu su prisustvo-vali lekari opšte medicine i specijalisti urgentnemedicine. Rađeno je na trenažeru za vežbanjeotežane intubacije. Korišćeni su endotrahealni


[email protected]

tubus, Kombi tubus, Laringealna maska, King-laringealni tubus i I-gel. Praćena je prosečnabrzina intubacije i tako je dobijeno prosečnovreme intubacije sa zadatim sredstvima.Prosečno vreme intubacije sa endotrahealnimtubusom iznosi 47 sekundi , dok je prosečnovreme obezbeđivanja disajnog puta sa Kombitubusom 31,5 sekunde. Lekari su King-laringeal-ni tubus u proseku postavili za 27 sekundi ,dokim je za postavljenje Laringealne maske u prose-ku trebalo 23 sekunde. Najbrže je postavljan I-gel i to za 10,15 sekundi

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

ENDOTRAHEALNI TUBUS

KOMBI TUBUS

KING

LMA

I GEL

SEC.

Grafikon 4. Prosečno vreme postavljanja sredstava za intubaciju u Službi hitne medicinske pomoći uSuboticiU našem slučaju nije bilo velike razlike izmeđulekara opšte medicine u odnosu na specijalisteurgentne medicine, spram utreniranost iiskustva, kod plasiranja I-gel-a. Ni kod plasiranjaostalih supraglotičkih sredstava, lekari opštemedicine nisu mnogo zaostajali. Razlike su bileznačajne kod plasiranja endotrahealnog tubusa.Lekari opšte medicine u proseku su plasiralitubus za 63 sekunde, zabeleženo je plasiranje izdrugog pokušaja u jednom slučaju i iz trećegpokušaja, takođe u jednom slučaju. Najkraćevreme potrebno za intubaciju je bilo 18 sekundi,dok je najduže iznosilo 126 sekundi.DISKUSIJANajčešće korišćeno supraglotičko sredstvo jebilo I-gel. Brzo i lako plasiranje omogućavauspešno obezbeđivanje disajnog puta unajvećem broju slučajeva već pri prvompokušaju, a u kratkom vremenskom intervalu.U studiji koja je rađena na 116 lekara, kakoiskusnih tako i početnika, upoređivalo seplasiranje I-gela i klasične LMA na trenažerima.Pri prvom pokušaju I-gel je bio plasiran u 90,5%slučajeva, a LMA u 63,8%. Vreme potrebno zaplasiranje I-gela je bilo 13,32, a za LMA 17,99sekundi. Što se tiče I-gela ukupan broj uspešnihplasiranja kod obučenih lekara je bio 91% ,naspram 90% kod neiskusnih lekara. Rezultati

plasiranja LMA su se drastično razlikovali, te sukod obučenih lekara iznosili 80,4 % , a kodneiskusnih 48,3 %. [10]Jedna od studija obuhvatila je 40 neobučenihlekara, koji su prošli jednočasovnustandardizovanu obuku za korišćenje nekolikosredstava za obezbeđivanje disajnog puta.Odmah nakon obuke je sprovedena vežbaplasiranja sredstava na trenažeru. Bez dodatneobuke ista sredstva su ponovo plasirana nakonjednog i nakon tri meseca. Studija je pokazala daje u vremenskom intervalu od momentaneposredno nakon obuke, pa tri meseca kasnije,bilo potrebno sve više vremena za plasiranjeendotrahealnog tubusa. Došlo se do prosečnih39,4 sekunde više u odnosu na vremeneposredno nakon obuke. Kod supraglotičkihsredstava ( LMA, Kombi tubus, I-gel ) je to vremeznačajno manje i iznosilo je ispod prosečnih 10sekundi u odnosu na početno vreme. [11]Rađena je i studija koja je ispitivala korišćenje I-gela tokom KPR u prehospitalnim uslovima.Beležena je lakoća plasiranja, adekvatnostventilacije i mogućnost ventilacije bez prekidagrudnih kompresija. U 90% slučajeva I-gel jeplasiran uspešno pri prvom pokušaju, pridrugom u 7% , a pri trećem samo u 3%. Lekarisu se izjasnili da je za njih samo plasiranje bilolako u 80% slučajeva, srednje teško u 16 % , ateško u 4% slučajeva. Nije bilo propuštanja u



[email protected]

ventilaciji u 80% , u 17 % je dolazilo dodelimičnog propuštanja, a samo u 3% slučajevanije dolazilo do odizanja grudnog koša. Samkvalitet ventilacije je bio adekvatan u 96 %slučajeva obuhvaćenih ovom studijom. [12]U jednom ispitivanju bavili su se brzinomplasiranja supraglotičkih sredstava na trenažeru,sa osvrtom na vremenski interval prekidanjagrudnih kompresija. I-gel je plasiran otprilike za50% brže nego druga supraglotička sredstva, saminimalnim vremenom prekida kompresija. [13]ZAKLJUČAKOd svih supraglotičkih sredstava I-gel,predstavnik druge generacije, pokazao se kaonajbolji alternativni način obezbeđivanjadisajnog puta, kada nije bila moguća ETI. Veomabrzo i lako se plasira i nije potrebno većeiskustvo. Obezbeđuje adekvatnu ventilaciju ioksigenaciju što pokazuju dobre vrednosti SpO2 iETCO2. hemodinamski parametri, puls iarterijski krvni pritisak, pokazivali su dobrevrednosti, ekvivalentne dobroj intubaciji. Uliteraturi i u našoj praksi do sada nisuzabeležene komplikacije u vidu krvarenja, kašlja,hipoksije ili disfagije, kao kod ostalihsupraglotičkih sredstava. Takođe su i vrlo retkekomplikacije u vidu regurgitacije i aspiraciježeludačnog sadržaja, što sve zajedno I-gel činiveoma podesnim sredstvom za intubaciju uslučajevima kada iz raznoraznih razloga nijemoguća endotrahealna intubacija.

LITERATURA1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaret LL,Deakin C, et al.European Resuscitation CouncilGuidelines for Resuscitation 2010 Section 1.ExecutiveSummary. Resuscitation 2010;81(10):1219-76.2. Popat M, Mitchell V, Dravid R. Difficult Airway SocietyGuidelines for the management of tracheal extubation.Anaesthesia 2012, 67, 318–3403. http://www.das.uk.com/files/ddl-Jul04-A4.pdf (10.4.2014.)4. https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/3/209/1/(10.4.2014.)5. Christopher R.H. Newton, Rahul Khare ,Emergencymedicine, 2008.6. Joseph R. Brimacombe, Laryngeal Mask Airway:Principles and Practice, Second Edition (2005), pp. 23 –267. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al.: European ResuscitationCouncil guidelines for resuscitation 2005. Section 4.Adult advanced life support. (2005) Resuscitation. 67Suppl 1:S39-868. Genzwuerker, H.V.; Dhonau, S; Ellinger, K . "Use of thelaryngeal tube for out-of-hospitalresuscitation".Resuscitation 52,2002,(2): 221–224.9. http://www.i-gel.com/home ( 10.4.2014.)10. Stroumpoulis K, Isaia C et al. A comparison of the i-geland classic LMA insertion in manikins by experiencedand novice physicians. Eur J Emerg Med. 2012Feb;19(1):24-7.11. Gruber C, Nabecker S,et al. Evaluation of airwaymanagement associated hands-off time duringcardiopulmonary resuscitation: a randomised manikinfollow-up study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2013 Feb 25;21:10.12. Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C,,Performance of the i-gel™ during pre-hospitalcardiopulmonary resuscitation.Resuscitation. 2013Sep;84(9):1229-32.13. http://bja.oxfordjournals.org/content/100/3/351.full.pdf+html( 10.4.2014.)


[email protected]

ALTERNATIVE WAYS OF MAINTAINING THE AIRWAY IN PREHOSPITALCONDITIONS

Summary: BACKGROUND:Quality airway management is essential for the proper treatment of vitallyendangered patients. An adequate oxygenation and ventilation are the main emergency procedures. Amethod of opening and maintaining the airway is rather simple, but effective i.e. it is done in a short timeand with minimal equipment. Endotracheal intubation (ETI) is the best procedure, the so-called "goldstandard", but it is not always possible in the prehospital conditions. Every prehospital intubation can bedifficult, so there are various alternative methods and devices to be considered. In our Department wehave access to some supraglottic devices: a Laryngeal mask, a Combitube (the double-lumen airway), aKing laryngeal tube and an I-gel.OBJECTIVE:To show the alternative ways of maintaining the airway in prehospital conditions, accordingto the prearranged plan in case when the airway problem occurs and to point out all the advantages anddisadvantages of the process.METHOD:Retrospective analysis of protocol in SHMP Subotica over the period from 01/01/2013 to31/12/2013RESULTS:Out of the total number of resuscitation, which is 83, 78 of them (94%) were realised in the field(i.e. in the patients’ home or public places) and 5 (6%) were realised during the transportation of patientswith an acute myocardial infarction to ICVDV (The Institute of Cardiovascular Diseases) in SremskaKamenica. 23 patients (27,7%) were intubated and the remaining 20 patients (33,3%) returned to normalsinus rhythm after the first/ second defibrillation and started to breathe spontaneously, on 21 patients(35%) were used supraglottic devices and 19 patients (31,7%) were provided with medical care with themask ventilation balloon. The supraglottic device most commonly used was i-gel, among 12 patients(57,14%).CONCLUSION:In cases when the endotracheal intubation was not possible, the i-gel proved to be the bestsecond generation supraglottic airway device among all the other alternative devices. It is designed to beapplied quickly and easily and no extensive experience is needed when operating. It allows adequateinflation, but the main drawback is that it does not enable suction.Key words: difficult intubation, supraglottic devices, prehospital, CPR



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816-7 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 44-49COBISS.SR-ID 211555084

LARINGEALNA MASKA (LMA) KAO ALTERNATIVNI NAČIN OBEZBEĐIVANJAOTEŽANOG DISAJNOG PUT- PRIKAZ SLUČAJA

LARYNGEAL MASK (LMA) AS AN ALTERNATIVE METHOD OF MAINTAINING THEWEIGHTED AIRWAY – CASE REPORT

Biljana Đorđević, Nenad StajićOPŠTA BOLNICA “Dr LAZA K. LAZAREVIĆ“, SLUŽBA ZA PRIJEM I ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA,ŠABACSažetak: Uvod: Laringealna maska (LMA) je sredstvo za supraglotično (iznad grkljanskog poklopca)obezbeđivanje disajnog puta. Prvovremeno korišćena u operacionim salama, LMA se danas sve višepreporučuje u opremi urgentnih službi kao važno pomoćno sredstvo za obezbeđivanje disajnog puta uotežanim situacijama. U osnovi svaka se sastoji od tubusa i kafa za naduvavanje koji se plasira izduvan,zatim naduvava i svojim lumenom u celosti pokriva grkljanski poklopac i grkljan. Uzroci otežaneintubacije mogu biti urođeni, stečeni, pložaj pacijenta, neiskustvo izvođača, nepotpuna oprema.Cilj rada: je da se ukaže na to da je laringealna maska jedan od najboljih načinaobezbeđivanja disajnog puta u slučaju otežane intubacijeMaterijal i metode: Pregled dostupne litarature i objavljenih studija; deskriptivni prikaz slučaja – analizalekarskog izveštaja Službe urgentnog prijema Opšte bolnice ŠabacRezultati: otežana intubacija zbog nedovoljnog iskustva mladog lekara.U Urgentnom prijumu Opšte bolnice Šabac započeta KPR pacijenta zbog srčanog zastoja.Muškarac starosti 65 godina srednje osteo-muskularne građe, bez svesti, cijanotičan, retke respiracije oko6∕min. TA nemerljiva, Sp02 30%, glikemija 7,4. Započeta masaza srca, pacijent dobio Adrenalin amp.neophodna intubacija (dežurni anesteziolog u operacionoj sali zbog hirurške intervencije). S obzirom nakonstituciju pacijenta odabrana LMA vel.5. (slika 1)U ustima nije bilo stranog sadržaj, a heteroanamnestički je dobijen podatak da nema urođenih suženjagornjih disajnih puteva. LMA plasirana bez poteškoća, a zatim započeto manuelno ventiliranje, kojim jepostignuto vidljivo odizanje grudnog koša, adekvatna gasna razmena Sp02 80%. Na EKG-u postignutsinusan ritam, sa znacima dijafragmalnog infarkta. Pacijent tako intubiran prebačen u Koronarnu jedinicuInternog odeljenja.Zaključak: LMA treba da postane sastavni deo reanimacione opreme svake urgentne službe i zaposlenetreba obučavati da je koristeKljučne reči: prikaz slučaja, otežana intubacija, laringealna maska

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEBiljana ĐorđevićOpšta bolnica “Laza K. Lazarević“, Služba za prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja, ŠabacTelefon: , E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODLaringealna maska je sredstvo za supraglotično(iznad grkljanskog poklopca) obezbeđivanjedisajnog puta. Razvijena od strane britanskoganesteziologa Dr Arčija Brejna. . U upotrebi je od1988 g. Laringealna maska dostupna je urazličitim veličinama (Tabela 1). Prvobitno jezamišljena za korištenje u operacionim salama,ali LMA se sve više preporučuje u opremiurgentnih službi kao važno pomoćno sredstvo zaobezbeđenje disajnog puta u otežanimsituacijama. [1,2]Veličinamaske

Težina u kgMaksimalnazapremina

manžetne u ml1 <5 41.5 5-10 72 10-20 102.5 20-30 143 30-50 204 50-70 305 70-100 406 >100 50Tabela 1.

Laringealne maske se koriste u anesteziji iurgentnoj medicini za obezbedjenje disajnogputa. Sastoji se od tube sa izduvljivim kafom kojise postavlja u ždrelo (Slika 1). Ona je zamišljenada se smesti u pacijentov hipofarinks i dapokriva strukture iznad grkljanskog poklopca ipomoću toga dozvoljava određenu zaštitudušnika. One izazivaju manji bol i nadražaj nakašalj od ET tubusa i mnogo lakše se postavljaju.Međutim, laringealna maska ne štiti disajni putod aspiracije, što je čini neprikladnom zapacijente sa povećanim rizikom za komplikacije.Glavna upotreba LMA je u elektivnoj (odabranoj)anesteziji, ali isto tako je korisna u situacijamagde je pomeranje glave ili vrata radi olakšanjaET intubacije otežano (zatrpan pacijent ilisumnja na povredu vratne kičme) ili kada je ETintubacija neuspešna. Ne postavlja se tolikoduboko kao ET tubus (stoji u ždrelu i stoga nijepotrebno da se plasira u traheu) podržava ispontanu i veštačku ventilaciju. Omiljena je zaslučajeve “jednodnevne hirurgije”. [1,2,3,4]LMA je dosta dobro sredstvo u mnogimslučajevima, uključujući operacione sale,urgentne službe kao i vanhospitalni rad uuregntnim stanjima jer je laka za postavljanje,brzo se postavlja, čak i kad to rade neiskusniizvođači. U operacionim salama plasira seuspešno u oko 100% slučajeva, dok u urgentnimstanjima procenat može biti nešto niži; [5]

Slika 1. LMA Classic



[email protected]

Medjutim za razliku od ET tubusa LM ne možeda štiti disajne puteve ili pluća od aspiriranjapovraćenog sadržaja i ne može se izvoditiduboka (subglotična) sukcija kroz masku. Korakka improvizaciji primenjivosti LM mora dasadrži skorašnja poboljšanja kao kanal zagastričnu sukciju (LMA proseal, LMA Supreme) imodifikaciju (izmenu) LMA koja bi dozvoljavalauvodjenje ET tube kroz disajnu tubu maske u ikroz grkljan ILMA-intubaciona laringealnamaska), čime se štiti pacijent od aspiraciježeludačnih sadržaja,jer se na kraju ET tubusanaduvava balon (kaf). [6]Otežan disajni put - posle neuspešne intubacije;(LMA se može koristiti kao spasonosnosredstvo); kad se pacijent ne može intubirati alimože ventilirati; (LMA je dobra zamena da senastavi ventilacija na masku i samošireći balonjer je lakše održavati LMA tokom vremena i zatošto je pokazano da se time smanjuje, iako neeliminiše opasnost od aspiracije). Kad sepacijenti ne mogu intubirati ili ventilirati,indikovano je hirurško uspostavljanje disajnogputa i ne treba ga odlagati. Međutim ako nam jepri ruci LMA lakše je pokušati na brzinupostaviti je, dok pomoćnik istovremenopriprema set za krikotiroidotomiju.Uzroci otežanih ventilacija i intubacija - urođeni(kratak vrat, makroglosija, deformitetigrkljana...); stečeni ( tumori, postoperativniožiljci,hematomi, krvarenje, preteranagojaznost...); položaj pacijenta (pristup otežan,zatrpanost ...); neiskustvo izvođača (greške utehnici); oprema (neispravna, nepotpuna)[7,8,9]Pravilan izbor bolesnika kod kojih se možeprimeniti LM je ključ uspeha. Postoje indikacije ikontraindikacije za njenu primenu. Apsolutnekontraindikacije (u svim situacijama, uključujućiurgentnost) – nemogućnost otvaranja usta;potpuna prepreka u gornjim disajnim putevima;Kontraindikovana (relativne konraindikacije) jei kod bolesnika sa rizikom od aspiracije(pacijenata za koje se pretpostavlja da su sa“punim stomakom”); bolesnika sa HOBP;bolesnika sa glotičnom i supraglotičnomopstrukcijom disajnog puta; ograničenemogućnosti otvaranja usta; bolesnika saorofaringealnom patologijom; morbidnogojaznih; bolesnika sa hijatus hernijom; trudnice

nakon 14. nedelje; akutna torakalna iabdominalna povreda;Indikacije za upotrebu LM: kao alternativaventilaciji na masku u rutinskim i urgentnimsituacijama; za korišćenje u situacijama kada jeotežana endotrahealna intubacija očekivana ilineočekivana; za korišćenje tokom reanimacijekod bolesnika koji su bez svesti sa odsutnimrerefleksima u disajnim putevima. Godine 2005Američko udruzženje za srce u vodiču indikujeLMA kao prihvatljivu zamenu za obezbeđenjedisajnog puta kod pacijenata sa srčanimzastojem (klasa preporuke IIa). Ovo može bitiposebno korisno u izvanbolničkim uslovima zamedicinske tehničare i lekare koji imaju manjeiskustva i niži stepen uspeha. [6]Laringealne maske su uvek dostupne upedijatrijskim veličinama (ne primenjuju se koddece ispod dve godine). [10]Pravilno postavljanje laringealne maskepodrazumeva pripremu pacijenta i postavljanjemaske. Priprema podrazumeva - preoksigenacijupacijenta sa 100% kiseonikom kroz masku zalice, dovoljno dugo koliko vreme dozvoli; izborodgovarajuće veličine LMA (ako početna maskakoju smo postavili ne prianja dobro, pokušati savećom maskom. Po pravilu ako je pacijentizmeđu dve veličine birati onu veću) ; proveramanžetne (da li je ispravna i ne propuštavazduh); izduvan kaf LMA potpuno naspramizduvne površine; stavljanje ovlaživača(rastvorljiv u vodi) poptuno na donju površinumaske; davanje sedacije kada je potrebna;postaviti pacijenta u odgovarajući položaj;Postavljanje LMA: držati LMA poput penkale, sakažiprstom dominantne šake na spoju maske itube; gurnuti LMA niz tvrdo nepce, tako da leđamaske budu naspram nepca kako bi maska ušlau hipofarinks. Ovo sprečava držanjem vrhamaske prstom spasioca i smanjuje smetnje odstrane jezika. Nastaviti sa blagim pritiskom svedok ima otpora. Ako je neophodno, nastavitipritisak na tubu sa nedominantnom šakom da sepotpuno omogući da LMA bude u pogodnompoložaju; Nakon postavljanja, naduvatimanžetnu bez držanja LMA kako bi dozvolili daLMA postigne svoju prirodnu poziciju; otprilike8 cm bi trebalo da tuba viri iz pacijentovih usta.(Slika 3 i Slika 4).


[email protected]

Slika 3. Prikaz postavljanja LMAPrednosti laringealne maske koje je izdvajaju uodnosu na druga sredstva su: dozvoljava brzuprimenu ; ne zahteva upotrebu laringoskopa; nezahteva upotrebu relaksanata; obezbeđujedisajni put za spontano disanje ili kontrolisanuventilaciju; toleriše se pri blagim anestetskimdozama; laka primena od strane neiskusnoglekara. [11].Komplikacije primene laringealne maske suretke (samo 15% slučajeva): aspiracijagastričnog sadržaja; lokalni nadražaj; oštećenjagornjih disajnih puteva; slabost nerava; blagsimpatički nadražaj; komplikacije povezane saneprikladnim postavljanjem; spazam larinksa;edem pluća; bronhokonstrikcija; [11,12]Slika 4. Pravilna pozicija LMA

CILJ RADA



[email protected]

Cilj rad je da se ukaže na to da je laringealnamaska jedan od najboljih načina obezbeđivanjadisajnog puta u slučaju otežane intubacijeMATERIJAL I METODEPregled dostupne litarature i objavljenih studija;deskriptivni prikaz slučaja – analiza lekarskogizveštaja službe Urgentnog prijema Opštebolnice Šabac PRIKAZ SLUČAJAU Urgentni prijem Opšte bolnice Šabac upućenpacijent sa dijagnozom Dolor abdominalis (R10);Muškarac A.M. uzrasta 65 godina srednje OMG,svestan, adekvatno orjentisan, eupnoičan,anikteričan, bled, komunikativan, aktivnopokretan naveo naglo nastao bol u gornjojpolovini stomaka koji se širi u grudni koš i leđa;povratio jednom, naveo redovne stolice, negiraodizurične tegobe; U ličnoj anamnezi pacijentnaveo operaciju “slepog creva” i hipertenziju(pio neredovno terapiju); negirao alergiju nahranu i lekove; U toku uzimanja anamnestičkihpodataka pacijent gubi svest; Lekar i tehničarizapočinju kardio-pulmonalnu reanimaciju;Pacijent cijanotičan, retke respiracije oko6/min., Sp02 30%, TA nemerljiva, glikemija7,4mmol/l; U Opštoj bolnici Šabac svakureanimaciju započinje lekar koji radi uUrgentnom prijemu (lekar opšte prakse), ali je“vodi” anesteziolog koji se poziva; U ovomslučaju anesteziolog se nalazio u operacionojsali, bilo je neophodno da lekar bez predhodnogiskustva intubira pacijenta. Da ne bi rizikovaoprimenjena je Laringealna maska; S obzirom daje pacijent imao oko 80 kg lekar se odlučio zaLM veličine 5. Heteroanamnestički (a i sampacijen je u ličnoj anamnezi negirao oboljenja odznačaja) smo dobili podatak da nije imaourođenih suženja gornjih disajnih puteva, a sobzirom na to da nije bilo stranog sadržaja uustima imali smo indikaciju sa upotrebularingealne maske. Izvršena oksigenacija ipacijent postavljen (glava pacijenta) uodgovarajući položaj („snifanja“). Lekar jeplasirao laringealnu masku bez poteškoća, takoda je tuba virila oko 8cm iz pacijentovih usta.Započeto manuelno ventiliranje kojim jepostignuto vidljivo odizanje grudnog koša iadekvatna gasna razmena Sp02 80% – što je išlou prilog tome da je laringealna maska bila

uspešno postavljena. Na EKG-u postignutsinusan ritam sa znacima dijafragmalnoginfarkta (elevacija ST segmenta D2, D3, aVF).Pacijent tako intubiran prebačen u Koronarnujedinicu Internog odeljenja.ZAKLJUČAKLMA treba da postane sastavni deoreanimacione opreme svake urgentne službe izaposlene treba obučavati da je koristeLITERATURA1. Lalević P.. Anesteziologija. Beograd: Savremenaadministarcija,1993.2. Delić M, Gavrilović S, Šanta Č.: Endotracheal intubationdone in field conditions of restrained space.International Proceedings Division of Resuscitation,Copenhagen, 97-100. 1998.3. Tomanović A., Gavrilović S., Branković N.: Prva pomoć namestu traume, odnosno oboljenj u uslovima vitalnougroženih funkcija.Srp. arh. celok. lek. 120 (suppl 2):30-32, 1992.4. Gavrilović S.:Anesteziolosko-reanimatoloski problemi uradu SnČ u ratnim uslovima. Zbornik radova Kongresa ofunkcionisanju zdravstvene i sanitetske službe uuslovima rata 91/92, Banja Luka, 187-190,1992.5. Gvozdenović Lj, Zoričić D, Cvijanović R, Pjević M, Ilić M,Jokić R, Gavrilović Anesthesiologists role in trauma careoutside the operating room. Abstracts of XIIInternational congress of emergency surgery andintensive care, Oslo, 1995.6. Nichole Bosson, MD, Resident, Department of EmergencyMedicine, New York University/Bellevue Hospital„Laryngeal Mask Airway”7. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B,Freiberger D, Liu PL. A clinical sign to predict difficulttracheal intubation: a prospective study. Can AnaesthSoc J. 1985 Jul;32(4):429-34. [Medline].8. Latto, I.P., Vaughan, R.S. (1997) Difficulties in trachealintubations. Philadelphia, itd: W.B. Saunders9. Skerman, J.H. (2002) Anesthetic management ofcraniofacial trauma and trauma to the airway. MiddleEast Journal of Emergency Medicine, Sep 2(2)10. Yentis S. Predicting difficult intubation-worthwhileexercise or pointless ritual? Anaesthesia 2002; 57: 105-109.11. N. Braude, E. A. F. Clements, U. M. Hodges and B. P.Andre Laryngeal Mask incerction. Journal of theAssociation of Anaesthetists of Great Britain end Ireland,feb.2007.12. W. Oczenski, H. Krenn, A. A. Dahaba, M. Binder, I. El-Schahawi-Kienzl, S. Kohout, S. Schwarz and R. D.Fitzgerald Complications following the use of theCombitube, tracheal tube and laryngeal mask airway.Journal of the Association of Anaesthetists of GreatBritain end Ireland, may, 2002.


[email protected]

LARYNGEAL MASK (LMA) AS AN ALTERNATIVE METHOD ENSURING THEDIFFICUTL A – CASE REPORT

Summary: INTODUCTION: Laryngeal mask (LMA) means for supraglottic (above the laryngeal cover)airway. Timely used in operating rooms, IMA is now more and more recommended in the equipment ofemergency services as an important adjunct to airway in difficult situations. Basically, each consisting oftube and inflating mask that is placed deflated and then inflated and its lumen fully covers the laryngeallid and larynx. Causes of difficult intubation can be congenital an acquired, very position of the patient,inexperienced artists, incomplete equipment.MATERIALS AND METHODS: Review of available references and published studies ; descriptive overviewof the case - analysis of the medical report of receipt of the Emergency Services General Hospitals SabacOBJECTIVE: is to point out that the laryngeal mask one of the best ways airway in cases of difficultintubationCASE REPORT: Difficult intubation due to the inexperience of the young doctor. The Emergency admissionGeneral Hospital Sabac began CPR for cardiac arrest patients. A man aged 65 osteomuscular mediumbuild, is unconscious, cyanotic, respiration rare about 6 / min. TA immeasurable, Sa02 30%, glucose 7.4.Started chest compressions, the patient received Adrenalin amp. necessary intubation (duty anesthetist inthe operating room for surgical intervention). In view of the constitution of the patient selected vel.5LMA. (Figure 1). In the mouth, there was no foreign content heteroanamnestic is obtained by the fact thatno congenital narrowing of the upper airway. LMA placed without difficulty, and then started manuallyventing, which is achieved visibly raising the chest, adequate gas exchange Sa02 80%. EKG achieved sinusrhythm with signs of inferior myocardial infarction. The patient was intubated so transferred to theCoronary Care Unit Department of Internal Medicine.CONCLUSION: LMA should become an integral part of any reanimation equipment and emergency servicesstaff should be trained to use it.Key words: case report, difficult intubation, laryngeal mask



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.127-005.8-079 ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 50-55COBISS.SR-ID 211556364

BEZBOLNI STEMI

SILENT STEMI

Zsuzsannа Sirovica, Milena Momirović StojkovićDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak: Uvod: Srčani udar kako je to opšte poznato, često se izjednačava sa bolom u grudima, koji jestvarno i najčešća tegoba prilikom STEMI, ali kako će to i naš rad dokazati, mnogobrojni su slučajevi kojise manifestuju bez bola ili sa atipičnom simptomatologijom.Cilj rada: Cilj rada je bilo, ukazati na široku paletu mogućih tegoba kod srčanog udara, prikazati učestalosti razmotriti fiziologiju pojedinih tegoba, ukazati na grupu pacijenata kod kojih se učestalije javjaju atipičnetegobe.U sklopu rada su prikazana i dva slučaja srčanog udara, sa atipičnim tegobama, nekaraktističnimelektrokardiogramom u trenutku primarnog kontakta, različitim tretmanom i različitom ishodom, kodkojih sa sigurnosću nije bila postavjena radna dijagnoza STEMI, ali koji su u pratnji lekara upućani nadalju diagnostiku, gde je bilo moguće postaviti tačnu dijagnozu.Materijal i metode: Korišćeni su protokoli pacijenata SHMP Doma zdravlja Subotica iz 2013. godine kojisu statistički obrađeni i prikazani u vidu grafikona.Rezultati su upoređeni sa podacima iz svetskeliterature. Prikazana su dva slučaja iz prakse uz korišćenje otpusnih pisma Opšte bolnice Subotica.Rezultati: Tegobe pacijenata su najčesče bol u grudima, otežano disanje i nedostatak vazduha, povraćanjei mučnina, znojenje, sinkopa i srčani zastoj. Tegobe se najčesće javljaju zajedno, ali prema vodećimznacima frekvenca javljanja je sledeća:bol u grudima 61,03 %, otežano disanje i nedostatak vazduha 9,09%, sinkopa i srčani zastoj 7,79%, bol druge lokalizacije 3,87 %, preznojavanje, povraćanje, muka 18,18 %.Frekvenca tegoba bez bola u grudima je bila 11,67%.U slučajevima bez bola u grudima najčešće tegobe sudispnea, sinkopa i srčani zastoj, a javljaju se prevashodno kod starije populacije, komorbidnih stanja.Zaključak: Infarkt miokarda bez bola u grudima nije retka pojava. Zabrinjavajuća je činjenica da pacijentiove tegobe ne povezuju sa srcem, i ređe i sa kašnjenjem se javljaju lekaru kada preovladavaju tegobesrčane slabosti. Samim time mogućnosti lečenja zbog već razvijene srčane insuficijencije, starijeg doba,komorbidnih stanja su manje, a smrtni ishod češći.Ključne reči: atipičan, srčani udar,bezbolni, STEMI

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEZsuzsanna SirovicaDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, Subotica, Petefi Šandora 24Telefon: 060 753 18 12, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODAkutni infarkt miokarda- srčani udar postaje sveveći zdravstveni problem u modernom svetu a ikod nas, pre svega zbog rastuće učestalosti,zdravstvenih posledica koje ostavlja za sobom,smanjenog kvaliteta života i mortaliteta.Posle sklapanja ugovora sa Institutom zakardiovaskularne bolesti u Sremskoj Kamenici isubotičanima se otvara put za blagovremenurevaskularizaciju miokarda kao najoptimalnijivid lečenja. Naravno, ova mogućnost postojisamo u onim situacijama kada je dijagnozapostavljena u prvih 12 sati.Služba hitne medicinske pomoći Doma zdravljaSubotica se sve česće susreće sa slučajevimanekarakteristične simptomatologije kada jedijagnostikovanje otežano, bolest neprepoznataili je došlo do kašnjenja u postavljanju dijagnoze.Ova činjenica nas je motivisala da detaljnijeistražimo ovakve slučajeve i da prikažemo dvaslučaja iz naše prakse. CILJ RADACilj našeg rada je podsećanje na široku paletumogućih tegoba kod srčanog udara, razmatranjefiziologije i učestalosti pojedinih tegoba, kao iukazivanje na grupu pacijenata kod kojih seatipične tegobe učestalije javljaju.U sklopu radasu prikazana dva slučaja srčanog udara saatipičnim tegobama, nekaraktističnimelektrokardiogramom u trenutku primarnogkontakta, različitim tretmanom i različitomishodom, a kod kojih nije bilo moguće sasigurnošću postaviti radnu dijagnozu STEMIprilikom primarnog kontakta.MATERIJAL I METODEZa realizaciju rada smo koristili protokole SHMPDoma zdravlja Subotica iz 2013. godine,statistički preradili i prikazali u vidu grafikona iuporedili sa podacima iz svetske literature. Zaprikaz slučajeva iz prakse korišćena su iotpusna pisma iz Opšte bolnice Subotica.REZULTATINajčesće tegobe prilikom srčanog udara su bol ipritisak u grudima. Bol u grudima nastaje zbognedostatka krvi i kiseonika na teritoriji srčanogmisića koji je snabdevan zapušenomarterijom.Ova tegoba se naziva Angina pectoris.Bol se najčesće širi u levu ruku, vrat i vilicu,

epigastrijum ili u leđa.Nije retka ni pojava bola udesnom ramenu ili u desnoj ruci.Ove tegobe su praćene preznojavanjem, čestomukom i povraćanjem.Levinov znak je karakterističan znak bolasrčanog porekla, kada bolesnik šaku saraširenim prstima stavlja na sredinu sternuma,prikazavši mesto bola.Ovo je slika karakterističnog srčanog udara alirealno gledano ne odlikuje se svaki infarktovakvim tegobama.Pregledom tegoba pacijenata iz 2013. godine sadijagnozom STEMI, došli smo do zaključka dakod većine pacijenata preovlađuje bol u grudima– 61.03%.U ostalim slučajevima kao glavne tegobe ( sa ilibez prekordijalnog bola) izdvajaju se: otežanodisanje i nedostatak vazduha-9,09%, gubitaksvesti i cardiac arrest-7,79%, bol drugenekarakteristične lokalizacije-3,89%,preznojavanje, povraćanje i muku-18,18%Pacijenti kod kojih se češće javlja bezbolni

srčani udarOvi bolesnici se najčešće javljaju sa tegobamateškog disanja, povraćanja, epigastričnog iliabdominalnog bola, preznojavanja, muke,žarenja ili pečenja u grudima.Obično je reč o starijim bolesnicima koji imajuviše nego jedno komorbidno stanje, koji bolujuod šećerne bolesti i češće ženskog pola. Ovo jepodatak iz svetske literature, a mi smo pronašlida obično ljudi srednjeg životnog veka između50 i 59 godina, imaju atipične tegobe.Frekvencija tegoba bez bola u grudima je11,68%. U ovim slučajevima glavne tegobe subile dispnea, sinkopa, srčani zastoj.Diabetes mellitus sa razvojem autonomne isenzorne neuropatije čini bolesnike višepodložnim bezbolnim srčanom udaru.Gušenje i nedostatak vazduha nastaje kadaoštećenje srčanog mišića dovodi do smanjenefunkcije leve komore i nastanka edema pluća.Do povraćanja, muke, preznojavanja dolazi zbognaglog oslobađanja kateholamina iz simpatičkognervnog sistema, zbog nelagodnosti, bola ilismanjene srčane funkcije.Gubitak svesti nastaje zbog nedovoljne moždaneperfuzije, zbog hipotenzije ili oštećenja sinusnogili atrioventrikularnog čvora i provodnogsistema srca sa čestim aritmijama.



[email protected]

Grafikon 1. Glavne tegobe bolesnika prilikom infarkta miokarda

Grafikon 2. Bolesnici koji nisu imali bol u grudima prilikom infarkta miokarda


[email protected]

Grafikon 3. Životna dob pacijenata bez bola u grudimaPRIKAZ SLUČAJAPrikazaćemo dva slučaja bezbolnog srčanogudara, gde je dijagnoza bila nesigurna prilikomprimarnog kontakta. Oba pacijenta su u pratnjilekara transportovana u Opštu bolnicu Subotica,gde je enzimskim testovima i razvojemkarakterističnih elektrokardiografskih znakovadijagnostikovan STEMI.

Slučaj broj 1Pacijent N.R. muškog pola, 61 godina starosti. Utoku vožnje auta iznenada mu je pozlilo, 30minuta pre pregleda. Osetio je izrazitu slabost ijako preznojavanje. Negira bilo kakve bolove. Napregledu eupnoičan RF:16 /min., normokardanSF:60/min., TA: 80/40mmHg, preznojen, bezpovišenja temperature. Negira krvarenje,povraćanje i crnu stolicu. Negira ranije bolesti,pušač. Na EKG-u se registruje sledeća krivulja:

Ordinira se terapija( infuzija 0,9% NaCl 500mli.v.) i u pratnji lekara pacijent se transportuje ubolnicu. Uputna dijagnoza- Hypotensio arterialis,U bolnici (posle transporta od 10 minuta)izmeren TA: 150/80mmHg, a na EKG-u: sinusniritam, SF:60/min., ST elevacija u odvodima D2,D3, AVF, depresija ST segmenta u odvodimaAVL, V1, V2, V3.Postavlja se dijagnoza: Infarctus myocardiiinferioris transmuralis acutusObaveštava se SHMP i bolesnik se transportuje uIKVB Sremska Kamenica na dalju dijagnostiku itretman. Transport je protekao bezkomplikacija, a bolesnik je primljen na IKVB 2sata i 30 minuta posle početka tegoba.

Bolesniku je stavljen implantat BMs 1 x RCx i 1 xBMs U RPL-RCxPri otpustu iz Opšte bolnice Subotica na EKG-u jeprisutan Q zubac u odvodima D2, D3, AVF sa neg.T talasom u istim odvodima. Bolesnik je udobrom opštem stanju bez tegoba, preporučujese rehabilitacioni tretman sa kontrolom poslemesec dana.Slučaj broj 2Pacijent P.J. muškog pola, 81 godine starosti.Javlja se u dežurstvu SHMP uveče u prigradskojambulanti zbog curenja nosa, prehlade i gušenja.



[email protected]

Boji se da ima upalu pluća. Tegobe ima već 3 - 4dana, ali navodi značajno pogoršanje prethodnevečeri u smislu jakog gušenja(imao tako jakogušenje da je morao četiri sata da sedi udvorištu na svežem vazduhu dok napad nijeprošao i tek tada je mogao da zaspi.Živi sam inije hteo ni sada da se javi lekaru , ali komšija gaje dovezao). Ranije bolesti negira, neredovno

uzima antihipertenzivne lekove, kod lekara nijebio zadnjih 30 godina.Na pregledu je svestan, orijentisan, težepokretan, dispnoičan, RF: 22/min., na plućim asečuju bazalni pukoti obostrano. Na prekordijumuse čuje šum nad celim srcem SF: 100/min.,TA:180/100 mmHg. Noge izrazito otečene dosredine natkolenice. Navodi da su noge otekletog jutra. Na EKG-u se registruje sledića krivulja:

Postavlja se kontinuirana venska linija i ordiniraterapija: amp. Furosemida No.2 i.v., tabl. Andol300mg p.o., tabl. Clopigal 75mg p.o., uključuje sekiseonik 5 l/min. U pratnji lekara transportuje sena urgentno odelenje Opšte bolnice Subotica poddijagnozom: Infarctus myocardii subacutus.Na hitnom prijemu EKG je bio isti,TA:140/90mmHg. RTG: dilatirano srce, znacistaze na plućima, pleuralni izliv desno.Biomarkeri miokardijalne nekroze su biliizrazito povećani.Dijadnostikuje se: Infarctus myocrdii partisanterioris acutus, Cardiomyopathia chronicaischemica decompensata, Insuffitientio renumchronica gradus II.Bolesnik se prima u koronarnu jedinicu, poštonije kandidat za invazivnu hemodinamskuobradu u Sremskoj Kamenici.Nakon intenzivne kardijalne terapije dolazi doblagog pobojšanja opšteg i kardijalnog stanja,otpušta se na dalje kućno lečenje i negu sapreporukom da se javi na kontrolu za tri meseca.Bolesnik se smešta u dom za negu, a na kontrolunije se javio.

ZAKLJUČAKPregledom slučajeva STEMI u Opštini Subotica u2013. godini u 11,68% slučajeva dijagnostikovanje smo infarkt miokarda bez bola u grudima, a u38,97% glavna tegoba nije bila bol u grudima.Često se dešava da bolesnik, a povremeno ni samlekar, tegobe ne pripisuje ovom oboljenju i pravadijagnostika kasni. Kod ovih pacijenataponovljenim EKG zapisima i enzimskimtestovima moguće je postaviti tačnu dijagnozu.Bolesnici ženskog pola, dijabetičari, stariji ljudisa komorbidnim stanjima česće razvijaju STEMIsa atipičnom simptomatologijom.Pacijenti sa nekarakterističnom kliničkomslikom se kasnije javljaju lekaru, zbogkomorbiditeta tegobe se pripisuju drugimbolestima, kasni se u vremenu i mogućnostirevaskularizacije miokarda se izgubi.Razvojem srčane slabosti, bolesnici imaju slabijikvalitet života i češći smrtni ishod.LITERATURA1. Dr Yuba R. Limbu, Painless heart attacks2. Dr. Czuriga István, Édes István, Merkely Béla, PrédaIstván, Kardiológia3. Miodrag Ostojić, Vladimir Kanjuh, Branko Beleslin,Kardiologija


[email protected]

SILENT STEMI

Summary: INTODUCTION: Heart attack is generally related to chest pain, which is indeed the mostcommon symptom for AMI, but as this paper will also show, there is a certain number of AIM casescharacterized by different kinds of symptoms, namely without any pain at all.AIM of this paper is to point out the wide pallet of possible symptoms accompanying heart attack, discussthe physiology of the mentioned, present the frequency of these particular cases in the author’s line ofwork and indicate the group of patients that are more likely to present with atypical symptoms.Within thepaper two case reports are presented, considering patients with atypical symptoms, uncharacteristic EKGrecording, different treatment and outcome, which could not have been diagnosed as AIM at the time offist contact.MATERIALS AND METHODS: In this paper documents from the emergency service interventions throughthe year of 2013 were used, reviewed and then graficcaly presented. Two case reports are presented also,using documents from General Hospital of Subotica.RESULTS: show that the majority of diagnosed AIM patients reported chest pain, shortness of breath,nausea, sweating, collapses or the cardiac arrest itself was the first symptom.The incidence of these symptoms in our research looks like this: Chest pain 61.03% Shortness of breath 9,09% Syncopa and cardiac arrest 7,79 % Other pain 3,89 % Nausea, sweating 18,18 % Without chest pain 11,68 %Patients without pain were mainly older population wih comorbidity.CONCLUSION: Painless AIM is not so rare.Fact that patients fail to realize that other mentioned symptomsare actually related to heart problems, delays reaching for medical help. Consequently, chances forsuccessful treatment are reduced due to patient’s age and comorbidity, and lethal outcomes become moreoften.Key words: atypical, AIM, painless, STEMI



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816/.817(497.113) ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 56-63COBISS.SR-ID 211558924

UPOTREBA AED-a NA TERITORIJI OPŠTINE SUBOTICA

UTILIZATION OF AED IN REGION OF SUBOTICA MUNICIPALITY

Nikola Gavrilović, Mihaela Budimski, Kornelija Jakšić-HorvatDOM ZDRAVLJA SUBOTICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SUBOTICASažetak: Uvod: Prema svetskim i evropskim protokolima automatski eksterni defibrilator (AED) senamenski postavlja na javna mesta na lokacijama gde postoji velika cirkulacija ljudi. Na teritoriji Subotice,pored jednog AED aparata na javnom mestu, postoje ukupno 26 aparata u ambulantama opšte medicine ugradu i vangradskim zdravstvenim stanicama.Prema Svetskim i Evropskim protokolima AED se namenski postavlja na javna mesta na lokacijama gdepostoji velika cirkulacija ljudi. Na teritoriji Subotice, pored jednog AED aparata na javnom mestu, postojeukupno 26 aparata u ambulantama opšte medicine u gradu i vangradskim zdravstvenim stanicama.Cilj rada: Prikaz uspešne reanimacije pomoću AED aparata u zdravstvenoj stanici vangradskog naselja,koje je od Službe hitne pomoći udaljeno 25 km.Materijal i metode: Podaci su dobijeni iz protokola Službe za hitnu medicinsku pomoć i ambulantnogprotokola zdravstvene stanice u Bačkim Vinogradima.Rezultati: Poziv hitnoj medicinskoj pomoći je upućen iz ambulante koja je na udaljenosti od 25 km odSlužbe za hitnu medicinsku pomoć zbog pacijenta koji je bez svesti. Lekar iz ambulante je uz instrukcijeAED aparata primenjivao mere reanimacije i po instrukcijama isporučio DC šok. Po dolasku ekipe SHMP,pacijent je bio svestan, komunikativan i imao je srčani ritam uz opipljiv puls.Zaključak: Ukazivanje na značaj AED aparata, kako na javnim mestima, tako i u ambulantama gde radizdravstveno osoblje koje nema u svojim ordinacijama manuelni defibrilator koji bi vratio pacijenta u života na velikoj su udaljenosti da bi ekipa HMP stigla za prosečnih 8 minuta, koliko je reakciono vreme ugradskoj sredini.Ključne reči: AED, Subotica

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCENikola GavrilovićDom zdravlja Subotica, Služba hitne medicinske pomoći, Subotica, Petefi Šandora 24Telefon: 024 551 373 E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODUslovi i životne prilike nas menjaju, posledičnotome menjaju i naše navike, a to dovodi dorazličitih oblika i sve više atipičnih kliničkih slikanekih, nama već dobro poznatih bolesti. Takvesituacije i stanja nam uslovljavaju drugačijepristupe kao i sve češće korišćenje tehnike itehničkih aparata da bi se poboljšao kvalitet iefikasnost rada. Tehnologija se brzo razvija i sveje više prisutnija u medicini kao jak partner uraznim medicinsko-tehničkim radnjama. Ono našta se sve više stavlja akcenat je da se što prepruži pomoć unesrećenom dok ne stignelekarska ekipa koja će uraditi advanced lifesupport (ALS), pacijentu treba pružiti ispravnoosnovne mere oživljavanja (basic life support -BLS). Važan napredak u pružanju BLS jedostupnost automatskog spoljašnjegdefibrilatora (AED, eng. automatic externaldefibrillator) čime poboljšavamo rezultatepreživljavanja u slučajevima srčanog udara. [1]Prvi AED aparati su se pojavili početkomosamdesetih godina prošlog veka i ubrzo su dalivisokoprocentne rezultate u preživljavanjuosoba koje su imale srčani zastoj. Dokazano je darana kardiopulmonalna reanimacija (KPR) idefibrilacija mogu uspostaviti normalan srčaniritam. Dakle, to su uređaji, koji vrše analizusrčanog ritma, daju uputstva za adekvatnu KPR iomogućavaju srčanu elektrokonverziju tj.Defibrilaciju. [2]Iznenadni srčani zastoj je uzrok smrti broj jedanu svetu i dve trećine smrtnih slučajeva zbogsrčanog zastoja dešava se kod kuće, na poslu iliza vreme rekreativnog bavljenja sportom. [3]Smrt uglavnom nastupa u okviru nekolikominuta, osim ako se ne obnovi normalan srčaniritam, a to je moguće uraditi defibrilacijom, a sasvakim minutom odlaganja defibrilacije, šanse zapreživljavanje se smanjuju za 7-10 % po minutu.[4]U vanbolničkim uslovima samo 5% ljudi preživiiznenadni srčani zastoj.AED ima softver za analizu srčanog ritma, aglasovnim naredbama na srpskom jeziku, vodispasioca kroz proces pružanja KPR-a. [5]Predstavlja apsolutnu podršku prilikomdefibrilacije i pravu pomoć prilikom kompresijegrudnog koša. Svojim glasovnim instrukcijamasavetuje spasioca kad treba da radi dublje i kakoda radi kompresije, kad pravi pauzu za analizu,savetuje kad treba isporučiti šok. [6]Rukovanje aparatom je izuzetno jednostavno –radi upotrebom samo jednog dugmeta.

Primarna i olakšavajuća stvar kod AED-a je to daje potrebna kratka obuka i ovaj aparat može dakoristi i ne medicinsko osoblje: policija,vatrogasci, spasioci na plažama, zaposleni ufirmama ...AED treba postaviti na javna, frekventna mesta,a raspored aparata bi trebao da bude takav da semože dopremiti do unesrećenog unutar 5minuta što se apsolutno uklapa prema Svetskimi Evropskim protokolima.Na teritoriji Subotice ima jedan AED aparat najavnom mestu, a u Domu zdravlja postojeukupno 26 aparata u ambulantama opštemedicine u gradu i vangradskim zdravstvenimstanicama. Svake godine, već 4 godine unazad, seorganizuje kurs za KPR i upotrebu AED-a kakoza lekare opšte prakse tako i za medicinskesestre Doma zdravlja. CILJ RADAPrikaz uspešne reanimacije pomoću AEDaparata u zdravstvenoj stanici vangradskognaselja, koje je od Službe hitne pomoći udaljeno25 km. MATERIJAL I METODEPodaci su dobijeni iz protokola Službe za hitnumedicinsku pomoć i ambulantnog protokolazdravstvene stanice u Bačkim Vinogradima.Uradjena je analiza kompletnog procesareanimacije koji je bio vodjen AED-om. Bićepraćena dva paralelna slučaja reanimacije jedangde je ranimacija bila uspešna i jedan gderaenimacija nije bila uspešnaREZULTATIU rezultatima će biti prikazana dva slučaja kojasu bila vođena AED-om do konačnog ishoda. Prvislučaj (TV) reanimacije se zavrsio neuspešno, adruga ranimacija vođena AED-om (BV) je trajalado dolaska Službe za hitnu medicinsku pomoć(SHMP) koja je preuzela pacijenta i unela ga ubolnicu u sinusnom ritmu.U narednim slikama se vidi grafički prikaz kakoaparat funkcioniše od početka pa sve do krajaprižanja KPR-a. Postoje 4 gafikona koji ako seposmatraju od gore ka dole:1 – SHOCK SUMMARY: predstavlja količinu i brojisporučenih elektrošokova.2 – DEPTH(cm): pokazuje dubinu urađenihkompresija.3 – COMPRESSION QUALITY: kvalitet učinjenihkompresija i



[email protected]

4 – RATE(cpm): broj kompresijaBitno je naglasiti da žuta boja predstavlja periodKPR-a, svetlozelena je referentna zona premaprotokolu, a plava je dubina kompresije. Dok kodkvaliteta kompresije zelena boja predstavljaapsolutno izpoštovan protokol po svimkriterijumima za KPR, narandžasta bojapredstavlja i najmanje odstupanje od protokoladok bela područja pokazuju period bezkompresije.Na slici broj 1., (slučaj T.V.) se vidi da je bilasamo jedna isporuka elektrošoka (EŠ) , dubina

kompresije je bila u okvirima koji su propisaniprotokolom sa nešto naglašenim startom i nakraju pred i posle isporuke EŠ-a startne jačineod 120J (preporuka proizvođača [7,8]), što bi semoglo objasniti poletom da se pruži adekvatnapomoć i nadom da nije sve izgubljen. Brzinakompresije bila je ispod 100/min koji idu uprilog ne pripremljenosti i stresu kod lekaraopšte prakse na iznenadnu srčanu smrt.Slika br.1 Predstavlja grafički prikaz KPR-avođen AED-om u slučaju TV.

Slika 1. Grafički prikaz KPR-a vođen AED-om u slučaju T.V.

Slika 2. Statistički obrađeni podaci iz slučaja T.V. sa slike broj 1


[email protected]

Slika 3. Grafički prikaz KPR-a vođen AED-om u slučaju B.V.

Slika 4. Statistički obrađeni podaci iz slučaja B.V. sa slike broj 3Na slici broj 3., (slučaj BV) bilo je dve isporukeEŠ, dubina kompresije je bila niža i neregularnaod protokolarne, dok je brzina bila sa dostaodstupanja, ali prosečno se uklapala ureferentne vrednosti propisane po protokolu.Sve se dešava u ambulanti tako da se nije gubilovreme i odmah je započeta KPR tako da jakobrzo AED nudi da isporuči EŠ od 120J i ubrzo za

tim isporučuje sledeći od 150J. Neredovnakompresija koja je odstupala od protokolarne bimogla da se opravda neutreniranošću lekaraopšte prakse koji je pružao KPR.Momenat kad primetimo da je nastao srčanizastoj i imamo apsolutnu indikaciju za upoterbuAED-a, pri postavljanju aparata u funkciju,pokrenuli smo mehanizam koji nas dalje vodi do



[email protected]

konačnog ishoda. Sve vrema softver u aparatuprati pacijenta i analizira ne samo njegovo stanjeveć i samu akciju spasioca gde mu upućujesavete na koji način da najbolje pruži pomoć. Nasledećim slikama se vidi kako je startovano ikako je izgledao ceo proces KPR-a vođen AED-om.Posmatrajući levu polovinu slike jasno vidimonaredbe i u kom pravcu je išlo kompletno

navođenje praćeno AED-om. Vide se smernicegde posle paljenje aparata zahteva da seadekvatno postave papučice, da se ne dotičepacijent dok radi analizu, znak kad treba da sekrene sa masažom srca, da još nije momenat dase isporuči šok pa da treba da se kompresijaobavlja jače i čak skreće pažnju kad jekompresija dobra.

Slika 5. Prikaz na koji način funkcioniše sam proces AED-a u slučaju T.V.

Slika 6. Ponuda za elektrokonverziju i isporuka šoka od 120J u slučaju T.V.Posle 15 minuta KPR-a i poštovanja pravila odstrane AED-og softvera. Tačnije u 10:45:37aparat kad je uradio analizu nudi da isporuči


[email protected]

elektro šok jačine 120J, šok je isporučen,pacijent ne ulazi u sinusni ritam i nastavlja se dalje proces KPR-a.

Slika 7. Prikaz na koji način funkcionise sam proces AED-a u slučaju B.V.U slučaju B.V .kako je startovan AED poslepostavljenih papučica daje jasna uputstva da sepozove pomoć, otvori vazdušni put, pokrenemehanizam respiracije i započne kompresijasrca odnosno KPR. Sve vreme navodi lekarakako da radi kompresiju i daje saveta da trebakompresija da bude jača.

Slika 8. Ponuda i isporuka šoka od 120J i 150J u slučaju B.V.Posle nekih 4 minuta softver nudi prvu isporukuEŠ jačine 120J i to bude isporučeno poštopacijent ne ulazi u sinusni ritam, nastavlja se sakompresijom srca koja je navodjena aparatom.



[email protected]

Ne punih pola minuta kasnije aparat nudi novuisporuku od 150J [8,9,10] i to bude isporučeno.Dalje se nastavilo sa masažom srca do dolaskaSHMP koja preuzima pacijenta i sa relativnodobrim srcanim ritmom unosi u bolnicu na hitanprijem. Pacijent je imao uspešnu reanimacijukoja je bila vođena AED-om.ZAKLJUČAKUkazivanje na značaj AED aparata, kako najavnim mestima, tako i u ambulantama gde radizdravstveno osoblje koje nema u svojimordinacijama manuelni defibrilator, a na velikojsu udaljenosti od grada da bi ekipa HMP stigla zaprosečnih 8 minuta, koliko je reakciono vreme ugradskoj sredini. Redovnim treningom iedukaciom, lekari opšte prakse sve višeprihvataju upotrebu AED-a, a softvearska analiza

doprinosi da se ukaže na eventualne greške ipoboljša rad. LITERATURA1. http://en.wikipedia.org/wiki/Basic_life_support2. http://www.aed.hr/3. http://www.hitnapomocns.org.rs/aed-automatski-eksterni-defibrilato/4. http://www.dipietroassociates.com/AEDPlus-lo-fixed.pdf5. http://www.zoll.com/medical-products/automated-external-defibrillators/faq/6. https://www.resus.org.uk/pages/aed.pdf7. http://www.resus.org.au/AdvisoryStatementEnergyLevelsDefib.pdf8. https://www.zoll.com/uploadedFiles/Public_Site/Supporting_pages/Biphasic/Biphasic-lo-new.pdf9. http://en.wikipedia.org/wiki/Automated_external_defibrillator#Mechanism_of_operation10. http://www.laerdal.com/gb/News/47740916/ILCOR-Consensus-of-Science-and-AHA-Guidelines-for-CPR-and-ECC-2010


[email protected]

UTILIZATION OF AED IN REGION OF SUBOTICA MUNICIPALITY

Summary: INTODUCTION: According to global and Europian standards, AED is placed on public placesand places occupied by large number of people. In Subotica region there is one AED in public place and 26more in primary health care centers and health care stations outside cityAIM: Presentation of successful reanimation using AED in health care station which is located 25 km farfrom.MATERIALS AND METHODS: Data was collected from Emergency medicine archive and health care stationBački Vinogradi archiveRESULTS: Emergency was called from health care station located 25 km far from Emergency stationbecause man lost his conscience. Medical doctor from health care station performed resuscitation anddelivered DC shock according to instructions from AED. As emergency crew arrived patient was conscient,communicating with positive heart beat and pulseCONCLUSION: Point out significance of AED in medical stations distant from city center, so first aid can beprovided before emergency arrives.Key words: AED, Subotica



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.35.032.14(497.113) ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 64-69616-083.98


ZLO/UPOTREBA AMINOFILINA KOD PACIJENATA SA HOBP I BRONHIJALNOMASTMOM U RADU SLUŽBE HITNE MEDICINSKE POMOĆI

AB/USE OF AMINOPHYLLINE IN PATIENTS WITH COPD AND BRONCHIAL ASTHMAIN THE WORK OF EMERGENCY MEDICAL SERVICES

Milena Jokšić Zelić (1), Radojka Jokšić-Mazinjanin (2), Siniša Saravolac (2), Dušan Nikolić (1), Siniša Šijačić(1), Eva Benarik (1), Aleksandar Španjević (3)(1)DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, (2)ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKUPOMOĆ NOVI SAD, (3)MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD, NOVI SAD, HAJDUK VELJKOVA 3Sažetak: Cilj rada: prikazati upotrebu aminofilina i parenteralnih kortikosteroidnih preparata u raduSlužbe hitne medicinske pomoći (SHMP) Doma zdravlja (DZ) Bečej, kao i potrebu za uvođenjem merenjavršnog protoka vazduha da bi se ocenila ozbiljnost kliničke slike bolesti kod pacijenata sa hroničnomopstruktivnom bolesti pluća (HOBP) i bronhijalnom astmom.Materijal i metode: U radu je korišćeno retrospektivno, opservaciono istraživanje koje je sprovedeno uSHMP DZ Bečej. Ciljna grupa su bili pacijenti zbrinuti od strane lekara SHMP u periodu od 01.01.2013. do31.12.2013.godine. Iz ambulantnih protokola i protokola terenskih ekipa prikupljeni su podaci o: polu,starosti, vitalnim parametrima, dijagnozi, terapiji, i pojavi recidiva kod pacijenata. Podaci su obrađeniupotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11.Rezultati: Tokom posmatranog perioda u SHMP DZBečej pregledano je 9.970 pacijenata. Sa dijagnozom HOBP i bronhijalne astme pregledano je 245 (2,46%)pacijenata, 106 (43,27%) muškaraca i 139 (56,73%) žena. Prosečna starosna dob pacijenata iznosila je63,33±17,56 godina. Sa dijagnozom HOBP pregledan je 181 (73,88%) pacijent, a preostala 64 (26,12%)pacijenta su imali dijagnozu bronhijalne astme. Primenjena terapija je zavisila od vrednosti vitalnihparametara kod pacijenta, prvenstveno od saturacije kiseonika (SaO2) u perifernoj krvi merene pulsoksimetrom. Prosečna izmerena vrednost SaO2 iznosila je 93,28±4,98. Najčešće primenjena terapija je bilakombinacija aminofilina i kortikosteroidnih preparata kod 150 (61,22%) pacijenata, zatim samoaminofilina kod 33 (13,47%) pacijenta, i kombinacija aminofilin, kortikosteroidnih preparati i inhalacijakod 21 (8,57%) pacijenta. Kod 4 (1,63%) pacijenata nije primenjena terapija. Najveći broj pacijenata je biopregledan na terenu, njih 158 (64,49%), dok je u ambulanti pregledano 87 (35,51%)pacijenata.Zaključak: Iako prosečna izmerena vrednost SaO2 u perifernoj krvi nije bila niska, kod većinepacijenata primenjena je terapija. Uglavnom je primenjena kombinacija lekova što bi trebalo da ukazuje naozbiljnost kliničke slike bolesti. Možda bi uvođenje merenja vršnog protoka vazduha bilo bolji pokazateljopravdanosti upotrebe terapije kod bolesnika sa HOBP i bronhijalnom astmom.Ključne reči: HOBP, bronhijalna astma, aminofilin, parenteralni kortikosteroidni preparati

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMilena Jokšić-MazinjaninDom zdravlja Bečej, Bečej, Braće Tan 3Telefon: 064 660 33 30, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVODHronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)predstavlja vodeći uzrok morbiditeta imortaliteta širom sveta. To je najčešće tretiranabolest u svetu na čijoj se prevenciji najviše radišto iziskuje velika ekonomska sredstva. Rezultatje dugogodišnjeg izlaganja štetnim supstancamakao što su duvanski dim, štetna isprenja i drugesupstance radnog mesta kao i različiti zagađivačivazduha. [1,2,3]Za razliku od HOBP koja se javlja u starijemživotnom dobu, astma je široko rasprostranjenabolest koja pogađa sve uzraste, uključujući idecu. Ukoliko se bolest ne drži pod kontrolomuzrokuje značajna ograničenja u svakodnevnomfunkcionisanju pacijenta, a neretko može da sezavrši fatalno. Nastaje kao posledica interakcijegenetske predispozicije i faktora okoline. [4,5,6]Astma je prepoznata u Starom Egiptu i bila jelečena konzumiranjem mešavine tamjanapoznate kao kajfa. Hipokrat je zvanično nazvaospecifičnim respiratornim problemom 450.godine p. n. e., grčkom rečju „zadihan“, koja činibazu modernog naziva [7].HOBP predstavlja jedan od najvećihzdravstvenih problema današnjice, izazov koji ćeu budućnosti kontinuirano rasti. Porast svesti oHOBP, kao i ranije i uspešnije lečenje, smanjićeuticaj bolesti na današnje bolesnike i pružićenadu onima koji će možda biti zahvaćeni ovombolešću. HOBP je nedovoljno dijagnostikovanašto potvrđuju i nova ispitivanja koja upućuju da25% do 50% bolesnika s klinički prisutnom

bolešću nisu svesni svoje bolesti, u čemuprednjače bolesnici blažih stadijuma HOBP [8].CILJ RADAPrikazati upotrebu aminofilina i parenteralnihkortikosteroidnih preparata u radu Službe hitnemedicinske pomoći (SHMP) Doma zdravlja (DZ)Bečej, kao i potrebu za uvođenjem merenjavršnog protoka vazduha da bi se ocenilaozbiljnost kliničke slike pogoršanja bolesti kodpacijenata sa HOBP i bronhijalnom astmom.MATERIJAL I METODEU radu je korišćeno retrospektivno,opservaciono istraživanje koje je sprovedeno uSHMP DZ Bečej. Ciljna grupa su bili pacijentizbrinuti od strane lekara SHMP u periodu od01.01.2013. do 31.12.2013.godine. Izambulantnih protokola i protokola terenskihekipa prikupljeni su podaci o: polu, starosti,vitalnim parametrima, dijagnozi, terapiji, i pojavirecidiva kod pacijenata. Podaci su obrađeniupotrebom Microsoft Excel 2010. i prikazani sugrafički. REZULTATITokom posmatranog perioda u SHMP DZ Bečejpregledano je 9.970 pacijenata. Sa dijagnozomHOBP i bronhijalne astme pregledano je 245(2,46%) pacijenata, više žena nego muškaraca(Grafikon 1).

muškarcžene

106(43,27%)139(56,73%)

Grafikon 1. Distribucija pacijenata u odnosu na pol



[email protected]

HOBPBronhijalna astma

181(73,88%)

64(26,12%)

Grafikon 1. Broj pacijenata sa dijagnozom HOBP i bronhijalnom astmomProsečna starosna dob pacijenata iznosila je63,33±17,56 godina. Sa dijagnozom HOBPpregledan je znatno više pacijenata nego sadijagnozom bronhijalne astme (Grafikon 2).Primenjena terapija je zavisila od vrednostivitalnih parametara kod pacijenta, prvenstvenood saturacije kiseonika (SaO2) u perifernoj krvi

merene puls oksimetrom. Prosečna izmerenavrednost SaO2 iznosila je 93,28±4,98. Dok jeprosečna vrednost srčane frekvence iznosila97,73±18,97. Najčešće primenjena terapija jebila kombinacija aminofilina i kortikosteroidnihpreparata (Grafikon 3) koja je uglavnomprimenjivana na terenu (Grafikon 4).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

amino

f.+ko

rtiko

amino

f.

amino

f.+ko

rtiko+in

hal.niš

ta

150(61,25%)

33(13,47%)21(8,57%)

4(1,63%)

Grafikon 3. Primenjena terapija kod pacijenata sa HOBP i bronhijalnom astmom


[email protected]

terenambulanta

158(64,49%)

87(35,51%)

DISKUSIJASmatra se da je 235-300 miliona ljudi širomsveta živi sa dijagnozom bronhijalne astme, apribližno 250,000 ljudi godišnje umire od ovebolesti. Stope smrtnosti variraju među zemljamakao i prevalenca. Prevalenca se kreće od 1-18% ičešće se bronhijalna astma javlja u razvijenimnego u zemljama u razvoju. Primećuje se manjastopa u Aziji, Istočnoj Evropi i Africi. Urazvijenim zemljama češća je kod onih uekonomski nepovoljnom položaju, dok nasuprottome u zemljma u razvoju češća je kod bogatih.Oko 6% svetske populacije starijih osoba imaHOBP i očekuje se da će u narednom periodudoći do povećanja učestalosti obe bolesti zbogzagađenja okoline. Prema pojedinimistraživanjima učestalost je i veća, pošto postojiveliki broj neotkrivenih slučajeva [9,10].U okviru studije koju smo sproveli u SHMP DZBečej nemamo podatke o materijalnom statusupacijenata i životnom standardu. Međutimmožemo sa sigurnošću tvrditi da je OpštinaBečej razuđena sa velikim brojem ruralnogstanovništva i lošim životnim uslovima štopovećava učestalost hroničnih bolesti pluća.Dok je astma dva puta češća kod dečaka negokod devojčica, teški oblici astme se javljaju ujednakoj meri kod oba pola. Suprotno, kododraslih žena je viša stopa astme nego kodmuškaraca, i češća je kod mlađih nego kod starih[8,11]. Našom studijom smo dokazali da većibroj žena boluje od bronhijalne astme i HOBP,nego muškaraca čak za 13,46% i u velikomprocentu pogađa radno sposobno stanovništvo.

Terapija bronhijalne astme i HOBP se možepodeliti na farmakološku i nefarmakološku.Nefarmakološke mere obuhvataju prestanakpušenja, smanjenje boravka u zagušljivim ivlažnim prostorijama, izbegavanje izlaganjaaerozagađenjima. Farmakološke mere se dele nadugotrajan tretman bolesti lekovima s jednestrane i tretman akutnih pogoršanja sa drugestrane. Stepen pogoršanja bolesti se procenjujena osnovu auskultatornog nalaza na plućima,SaO2 u perifernoj krvi, ali je na terenu najboljinačin merenje vršnog protoka vazduha [12,13].U SHMP sa dijagnozom HOBP pregledano je triputa više pacijenata nego sa bronhijalnomastmom. Iako se uglavnom radi o hroničnimpacijentima sa akutnim pogoršanjem bolesti,pacijenti skoro svaki put dobijaju savet o daljemlečenju: prestanak pušenja, izbegavanje mestagde se puši, dima i mirisa koji smetaju,provetravanje prostora u stambenim jedinicama,redovno uzimanje lekova i redovne vežbedisanja. Primenjena terapija kod akutnihpogoršanja je zavisila od vrednosti vitalnihparametara kod pacijenta: SaO2 u perifernoj krvimerene puls oksimetrom i frekvence srčanihotkucaja. Problem predstavljaju to što jeuglavnom dobra vrednost SaO2 u perifernoj krvikod pacijenata, ali je auskultatorni nalaz naplućima loš, tako da bi najbolji način za procenustepena pogoršanja bilo merenje vršnog protokavazduha.Najčešće primenjena terapija kod akutnogpogoršanja i astme i HOBP je bila kombinacijaaminofilina i kortikosteroidnih preparata. Urazvijenim zemljama se ne preporučujeparenteralna upotreba aminofilina. Preporuka je



[email protected]

da se u zavisnosti od stepena pogoršanjaprimenjuje kiseonik, inhalatornibronhodilatatori, prvenstveno β agonisti iparenteralno kortikosteroidi [12,13,14,15,16,17].U uznapredovanom stadijumu oboljenja, kada jekiseonik u krvi znatno niži, bolesnicima kojiispunjavaju uslove propisuje se dugotrajnaoksigenoterapija u kućnim uslovima (DOT). Onapodrazumeva upotrebu kiseonika preko aparatakoji se zove koncentrator kiseonika u kućnimuslovima. Tako je pacijent na stalnojoksigenoterapiji najmanje 16 sati u toku dana imanje su potrebe za bolničkim lečenjem [12,13].ZAKLJUČAKIako prosečna izmerena vrednost SaO2 uperifernoj krvi nije bila niska, kod većinepacijenata primenjena je terapija. Uglavnom jeprimenjena kombinacija lekova što i trebalo daukazuje na ozbiljnost kliničke slike bolesti.Možda bi uvođenje merenja vršnog protokavazduha bio bolji pokazatelj opravdanostiupotrebe terapije kod bolesnika sa HOBP ibronhijalnom astmom. Cilj savremene terapijebronhijalne astme i HOBP jeste uspostavljanje iodržavanje kontrole kliničkih manifestacijabolesti u dužem periodu. Da bi se to postiglopotrebne su četiri međusobno zavisnekomponente. Prva komponenta je uspostavljanjepartnerskog odnosa između lekara i bolesnika,druga podrazumeva otkrivanje i smanjivanjeizloženosti faktorima rizka, treća se odnosi naprocenu, lečenje i praćenje bolesti, a četvrta jeodgovarajuće lečenje pogoršanja bolesti.LITERATURA1. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL,Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease:current burden and future projections. Eur Respir J2006;27(2):397-412.2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortalitzand burden of disease from 2002 to 2030. PloS Med2006;3:3. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonarydisease in non-smokers. Lancet 2009 29;374(9691):733-43.

4. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C,Woolcock A. Differences between asthma exacerbationsand poor asthma control. Lancet 199930;353(9150):364-9.5. Ober C. Perspectives on the past decade of asthmagenetics. J Allergy Clin Immunol 2005;116(2):274-8.6. Busse WW1, Lemanske RF Jr. Asthma. N Engl J Med 20011;344(5):350-62.7. Manniche L. The Ancient Egyptians - British MuseumActivity Books. New York: Cornell University Press;1999. p. 49.8. Murray CJL. Lopez AD. The Global Burden od Disease: acomprehensive assessment of mortality and disabilityfrom diseases injures, and risk factors in 1990 andprojected to 2002. Cambridge: Harvard univeersityPress; 1996.9. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burdenof asthma: executive summary of the GINADissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78.10. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS,Mannino DM. Global burden of COPD: systematic reviewand meta-analysis. Eur Respir J 2006;28(3):523-32.11. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortalityand disability by cause 1990-2020: Global Burden ofDisease Study. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504.12. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management,and Prevention of Chronic Obstructive PulmonaryDisease, Updated 2014. Available from:http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf13. Global initiative for asthma. Global Strategy for AsthmaManagement and Prevention. Updated 2012. C 2012.Available from:http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_March13.pdf14. Miller MK, Lee JH, Blanc PD, Pasta DJ, Gujrathi S, BarronH, et al. TENOR risk score predicts healthcare in adultswith severe or difficult-to-treat asthma. Eur Respir J2006;28(6):1145-55.15. Ortega H, Miller DP, Li H. Characterization of asthmaexacerbations in primary care using cluster analysis. JAsthma 2012 ;49(2):158-69.16. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, BeckerA. Changes in peak flow, symptom score, and the use ofmedications during acute exacerbations of asthma. Am JRespir Crit Care Med 1996;154(4 Pt 1):889-93.17. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA,Wedzicha JA. Early therapy improves outcomes ofexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 2004;169(12):1298-303.


[email protected]

AB/USE OF AMINOPHYLLINE IN PATIENTS WITH COPD AND BRONCHIAL ASTHMAIN THE WORK IN EMERGENCY MEDICAL SERVICES

Summary: AIM: To present the usage of aminophylline and parenteral corticosteroid preparations in thework in Emergency Medical Service (EMS) of Health Center (HC) Bečej, as well as the necessity forintroduction of measuring airflow peak in order to estimate the seriousness of clinical picture of thedisease in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and bronchial asthma.MATERIALS AND METHODS: This paper deals with retrospective, observational research study carriedout in Emergency Medical Service of Health Center Bečej. The target group included the patients whowere cared by the doctors of EMS in the period from January 1st, 2013 to December 31st, 2013. On thebasis of the outpatient protocols and the protocols of field teams the following data were collected:gender, age, vital parameters, diagnosis, therapy and relapses in patients. The data were processed byusing the statistical packages Statistica 7 and SPSS 11.RESULTS: During the observational period in EMS of HC Bečej 9.970 patients were examined. Thus 245(2.46%) patients with the diagnosis of COPD and bronchial asthma were examined, i.e. 106 (43.27%)males and 139 (56.73%) femalesThe average age of the patients was 63.33±17.56. The number of 181 (73.88%) patients with thediagnosis of COPD were examined and the rest of 64 (26.12%) patients were diagnosed bronchial asthma.The therapy applied depended on the values of vital parameters in patients, most of all, oxygen saturation(SaO2) in peripheral blood measured by pulse oximeter. The average measured value of SaO2 was93.28±4.98. The most frequently applied therapy was the combination of aminophylline andcorticosteroid preparations in 150 (61.22%) patients, aminophylline only in 33 (13.47%) patients andcombination of aminophylline, corticosteroid preparations and inhalations in 21 (8.57%) patients. In 4(1.63%) patients no therapy was applied. The greatest number of patients were examined in the field -158 (64.49%), while in the clinic 87 (35.51%) patients were examined.CONCLUSION: Although the average measured value of SaO2 in peripheral blood was not low, mostpatients were given the therapy. In most cases a combination of medicines was used which shouldindicate the seriousness of clinical picture of the disease. Perhaps the introduction of measuring peakairflow could be a better indication of justified use of the therapy in patients with COPD and bronchialasthma.Key words: COPD, bronchial asthma, aminophylline, parenteral corticosteroid preparations



[email protected]

UDK BROJEVI: 614.2(497.113) ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 70-75COBISS.SR-ID 211561996

ORGANIZACIJA TRANSPORTA PACIJENATA IZ USTANOVE PRIMARNEZDRAVSTVENE ZAŠTITE U USTANOVE SEKUNDARNOG I TERCIJARNOG NIVOA

ORGANIZATION OF TRANSPORT OF PATIENTS FROM PRIMARY HEALTH CAREINSTITUTIONS TO SECONDARY AND TERTIARY LEVEL INSTITUTIONS

Eva Benarik, Milena Jokšić ZelićDOM ZDRAVLJA BEČEJ,SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, BEČEJSažetak: Uvod: Transport podrazumeva prenos pacijenata iz ustanove primarne zdravstvene zaštite dozdravstvenih ustanova sekundarnog i tercijarnog nivoa. Transport se obavlja sanitetskim vozilima hitnemedicinske pomoći u pratnji lekara i/ili medicinske sestre.Cilj rada: Prikazati način organizacije transporta pacijenata u okviru Službe hitne medicinske pomoćiDoma zdravlja Bečej (SHMP DZ Bečej).Materijal i metode: U radu je korišćeno retrospektivno, opservaciono istraživanje koje je sprovedeno uSHMP DZ Bečej. Ciljna grupa su bili pacijenti koji su u periodu od 01.01.2013. do 31.12.2013. godinezbrinuti i transportovani u zdravstvenu ustanovu višeg nivoa u pratnji lekara i/ili medicinske sestre.Podaci su prikupljeni iz ambulantnih protokola, protokola terenskih ekipa i protokola transporta vozača.Rezultati: Tokom 2013.godine SHMP DZ Bečej transportovala je 969 pacijenta. Lekari SHMP su uputili495 (51,08%) pacijenata, a preostalih 474 (48,92%) lekari ostalih službi u DZ Bečej. Od ukupnog brojatransportovanih pacijenata, u pratnji lekar-sestra je poslato 123 (12,69%) pacijenta, a 303 (31,27%)samo u pratnji medicinske sestre. Preostala 543 (56,04%) pacijenta su prevvežena u pratnji rodbine.Najbliža bolnica je udaljena 45 km od DZ Bečej što znači da i pored najbolje volje, dobre organizacije itimskog rada, vremenski interval transporta iznosi 35 minuta.Zaključak: Trećina pacijenata se u sekundarne i tercijarne centre transportuje u pratnji sestre. Iako tipacijenti nisu vitalno ugroženi, tokom transporta može doći do pogoršanja zdravstvenog stanja. Ulogamedicinske sestre u transportu je da obezbedi udobnost pacijentu i stekne njegovo poverenje, aliprvenstveno da prati vitalne parametre kod pacijenta. Od adekvatnog reagovanja medicinske sestretokom transporta zavisi život pacijenta u slučaju pogoršanja.Ključne reči: sanitetski transport, reagovanje medicinske sestre, primarna zdravstvena zaštita

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEEva BenarikDom zdravlja Bečej, Služba hitne medicinske pomoći, Bečej, Braće Tan 3Telefon: , E-pošta: [email protected] @gmail.com


[email protected]

UVODSanitetski transport podrazumeva prenospacijenata iz primarne zdravstvene zaštite(domovi zdravlja) do zdravstvenih ustanovasekundarnog i tercijernog nivoa. Transport seobavlja sanitetskim vozilima hitne medicinskepomoći, u pratnji lekara i medicinske sestre, ili usamostalnoj pratnji medicinske sestre, uzavisnosti od slučaja, prema proceni i nalogulekara koji upućuje pacijenta[1].Transport sa teritorije Opšine Bečej je veomaspecifičan po tome, što je najbliža bolnicaudaljena 45 km, obzirom na umanjen brojosoblja koji prate pacijente, sama organizacija,kao i transport, predstavlja pravi izazov za ceotim, kako za lekara i medicinsku sestru, tako i zavozača saniteta.Zbrinjavanje urgentnih stanja je apsolutniprioritet u svim sistemima zdravstvene zaštite.Posebno je značajna i nezamenljiva ulogasistema urgentne medicine u masovnimnesrećama, elementarnim katastrofama iterorističkim akcijama [1,2].Služba hitne medicinske pomoći (SHMP) ilisavremenije rečeno Služba urgentne medicine(SUM) bi trebale biti samostalne, specijalizovaneslužbe od posebnog društveno-medicinskogznačaja, koje deluju na nivou primarnezdravstvene zaštite (najprimarnije zdravstvenezaštite) i osnovna su i najvažnija karika usistemu urgentne medicine [2].CILJ RADA

Prikazati način organizacije sanitetskogtransporta pacijenata u okviru SHMP DZ Bečej.MATERIJAL I METODEU radu je korišćeno retrospektivno opservacionoistraživanje, koje je sprovedeno u SHMP DZBečej. Ciljna grupa su bili pacijenti, koji su uperiodu od 01.01.2013. do 31.12.2013. godinezbrinuti i transportovani u zdravstvenuustanovu višeg nivoa, u pratnji tima lekar-sestra,ili u samostalnoj pratnji medicinske sestre.Podaci su prikupljeni iz ambulantnih protokola,protokola terenskih ekipa i protokola vozača o:ukupnom broju transportovanih pacijenata,broju pacijenata upućenih od strane lekaraSHMP, broju pacijenata upućenih od stranedrugih službi DZ Bečej (Služba opšte medicine,pedijatrijska služba, ginekologija,neuropsihijatrija, internistička služba i medicinarada). Podaci su prikupljeni iz protokola, gde seuredno beleži vremenski interval transporta,predjena kilometraža, mesto i vreme prijemapacijenata. Podaci su obrađeni u Microsoft Exel-u i prikazani grafički.REZULTATIU toku 2013. godine u SHMP DZ Bečej ukupno jetransportovano 969 pacijenata, od toga su lekariSHMP uputili 495 ( 51.08% ) pacijenata, apreostalih 474 ( 48,92% ) su upućeni od stranedrugih službi DZ Bečej.( Grafikon 1)

495,00

474,00

460,00

465,00

470,00

475,00

480,00

485,00

490,00

495,00

500,00

Hitna službaDruge službe…

Grafikon 1. . Raspodela pacijenata u zavisnosti od Službe odakle su upućeni



[email protected]

303, 31%

123, 13%

543. 56%

Tim-lekar-sestraMedicinska sestraRodbina

Grafikon 2. Distribucija pacijenata u zavisnosti od vrste pratnjeOd ukupnog broja transportovanih pacijenata uzdravstvenu ustanovu višeg nivoa je upućeno upratnji tima lekar-medicinska sestra 123 (12,69% ) pacijenata, a 303 ( 31,27% ) usamostalnoj pratnji medicinske sestre. Preostala543 ( 56,04% ) pacijenata su transportovana upratnji rodbine ( Grafikon 2 )Od strane lekara

SHMP je ukupno upućeno 495 pacijenata, odtoga 65 ( 13% ) u pratnji tima lekar-medicinskasestra, a 160 ( 32% ) pacijenata je sestrasamostalno pratila u bolničku ustanovu.Preostalih 270 ( 55% ) pacijenata jetransportovano u pratnji rodbine ( Grafikon 3 )

65, 13%160, 32%

270, 55%

Tim-lekar-sestraMedicinska sestraRodbina

Grafikon 3. Distribucija pacijenata upućenih od strane lekara SHMP


[email protected]

63.00

67

74

91

80

95

69

95

75

83

86

91

50.00

55.00

60.00

65.00

70.00

75.00

80.00

85.00

90.00

95.00

100.00

Januar Februar Mart April Maj Jun Juli Avgust Septemb. Oktobar Novembar Decembar

Broj pac. transportovanih u toku meseca

Grafikon 4. Distribucija transportovanih pacijenata po mesecimaU 2013. godini statistika transportovanihpacijenata u odnosu na mesece kada sutransportovani, ukazuje na dva značajna porastau junu i avgustu, što objašnjavamo većim brojemtrauma, saobraćajnih udesa, zbog poboljšanihvremenskih prilika, povećanog broja vozila naputevima, period godišnjih odmora. Početakgodine obeležio je najniži broj transportovanihpacijenata, što takođe ide u prilog tome da su tozimski meseci, saobraćaj je slabijeg intenziteta,kao i da u januaru ima najmanje radnih dana ugodini. (Grafikon 4)DISKUSIJAZa ishod bolesti je od izuzetnog značajaprehospitalni period.Stručnjaci ukazuju na to dase u 30% slučajeva smrt može sprečitipravilnom organizacijom zdravstvene službe uhitnim slučajevima [1].Vozni park u DZ Bečej je opremljen vozilima zatransport urgentnih kardioloških pacijenata:monitoringom, defibrilatorom, kompletom zaendotrahealnu intubaciju, respiratorom zaventilaciju pluća, kao i ampulama i infuzionimrastvorima.U našim vozilima pored vozača raditim lekar-sestra, ili medicinska sestrasamostalno, kada lekar proceni da stanjepacijenta dozvoljava da se transportuje usamostalnoj pratnji medicinske sestre.Od brzine ekipe i spretnosti, često zavisipreživljavanje bolesnika ( Golden Place forGolden Hour-zlatno mesto u zlatnom satu) [1].

U Evropskim zemljama prosečno vreme zatransport je 40 min. [1] a kod nas je 15-90minuta. Transport bolesnika mora biti štokomforniji, bez nepotrebnih stresova ( prebrzavožnja, uključivanje alarma, izlazak na trotoarsanitetskim vozilom radi bržeg prolaska...), jer tostvara paniku kod bolesnika.Medicinska sestra je obavezna da svojim stavompomogne smirivanju bolesnika. Pri transportu semora voditi računa o stepenu prioriteta, premakome, pre svega treba obratiti pažnju naprolaznost disajnih puteva, prisustvo iregistrovanje respiratorne frekvence iprisutnost cirkulacije i srčanih aktivnosti.Transport pored adekvatne opreme zahteva idobro teorijski i praktično obučeno osoblje. Nažalost u našim uslovima, transportpolitraumatizovanih često izvodi nedovoljnostručno edukovano medicinsko osoblje, bezadekvatne opreme, iskustva, što može da imauticaja na ukupan uspeh, lečenje i preživljavanje( tu pre svega mislimo na ekipe koje rade useoskim ambulantama ). Opremljenostodređenim medicinsko-tehničkim sredstvima imedikamentima, kao i specifični sadržaj torbilekara i medicinskog tehničara su neophodanuslov za uspešan transport. U takvim uslovima isa takvim kadrom se mogu izvršiti sveneophodne urgentne intervencije, od osnovneživotne potpore, do evaluacije vitalnih funkcija.Studija koju su Šmit i Nojberger završili 1983.godine, govori o tome koliko je značajno da lekaručestvuje u transportu pacijenata [2,4]. U



[email protected]

Nemačkoj, 1974.godine od 427 pacijenta, koje sutransportovale ekipe bez lekara, umrlo je 51 (11,94% ) pacijenta, dok od 9.250 pacijenata kojisu 1982. godine transpotrovani sa lekarom utimu, u toku transporta, umrla su tri pacijenta(0,032%) [2].U SAD dobro obučena medicinska sestra čestopreuzima ulogu pratioca pacijenta u pratnji.Usvetu postoje dva organizaciona sistemaprilikom zbrinjavanja urgentnih stanja:″Napretkom ekonomije i komunikacija u svetu,perspektiva razvoja urgentne medicine sepomeraju od lokalnih ka nacionalnim, odnacionalnih ka globalnim. Danas dva globalnamodela imaju najveći uticaj na razvoj urgentnemedicine u najvećem delu sveta: anglo-američkimodel, koji dovodi pacijenta u bolnicu, ifrancusko-nemački model, koji dovodi bolnicudo pacijenta″[3].U SHMP DZ Bečej se trećina pacijenatatransportuje u sekundarne i tercijarne centre upratnji medicinske sestre. Iako ti pacijenti nisuvitalno ugroženi, pre svega zbog dužinetransporta, ipak može doći do pogoršanjazdravstvenog stanja. Pacijente transportujemo uKlinički centar Vojvodine (KCV) u Novom Sadu,Institut za kardiovaskularne bolesti i Institut zaplućne bolesti (Sremska Kamenica), Opštabolnica Vrbas i Zdravstveni centar Senta (ZCSenta).Specifičnost službe se sastoji i u tome da nam jenajbliža bolnica udaljena 45 km. , što i porednajbolje volje, dobre organizacije, vremenskiinterval iznosi najmanje 35. minuta i to noću,kada je saobraćaj slabijeg intenziteta. Ulazimo uozbiljnu problematiku ako nam pacijent egzitirau toku transporta, jer nemamo prava dautvrdimo smrt. Ako se desi srčani zastoj, samimoramo započeti kardiopulmonalnureanimaciju. Nadležna institucija nas zadržavadok se ne odluči da li će biti prijem pacijenta iline. Moramo sačekati kompletnu dijagnostiku,što dodatno opterećuje Službu, pogotovu noću,kada sa jednom ekipom pokrivamo i sela kojapripadaju Opštini Bečej koja ima oko 40.000stanovnika.

U našim uslovima vlada pravo šarenilo uorganizaciji transporta teških pacijenata, jer nepostoje nikakvi protokoli i standardi koji bi na toobavezivali. ZAKLJUČAKUrgentna medicina je deo sistema zdravstvenezaštite na koju većina nas retko misli, nadajućise, da nam nikada neće trebati, a ipak očekujemoda nam bude na raspolaganju u slučaju potrebeneprekidno 24 sata [5,7].Uloga medicinske sestre u transportu je daobezbedi udobnost pacijenta, stekne njegovopoverenje, ali prvenstveno da prati vitalneparametre kod pacijenta. Od adekvatnogreagovanja medicinske sestre tokom transporta,zavisi život pacijenta u slučaju pogoršanja.Važno je proceniti bolesnikove potrebe,napraviti plan nege, uspešno zbrinuti pacijenta ipredati ga nadležnoj ustanovi.Urgentna medicina nije skup urgentnih stanja izraznih oblasti medicine, već je urgentan pristupstanjima koja prete da ugroze život [6].LITERATURA

1. Nedeljković Miroslav: 25 years development ofEmergency Department in Health center of Zaječar.Timočki medicinski glasnik god. 2006. , Vol.31, iss 3,pp.121-123.2. Simeunovic S: Principi interhospitalnog transporta;Urgentna medicina, D. Vucovic Obelezja, Beograd 2002;2-40.3. Arnold JL, Annals of Emergency Medicine, january 1999.;Vol.33, N°1.4. Committee on trauma, American college of surgeons.Hospital and pre-hospital resourse for optimal care ofthe injured pacijent. Bull Am Coll Surg 1986; 71:4-12.5. Crippen D: Critical care transportation medicine: newconcepth in pretransport stabilization of the critically illpacijent. An J Emerg. Med. 1990; 8: 3- 551.6. Greis C., Madsen P. et all : Working in the prehospitalenviromnent: safety aspect and teamwork; Prehospitaltrauma care. New York, Marcel Dekker; 2001: 83-97.7. Barach P.: Enhancing pacijent safety and reducingmedical error. The role of human factors in improvingtrauma care. In: Prehospital trauma care. New York,Marcel Dekker; 2001: 767-777.


[email protected]

ORGANIZATION OF TRANSPORT OF PATIENTS FROM PRIMARY HEALTH CAREINSTITUTIONS TO SECONDARY AND TERTIARY LEVEL INSTITUTIONS

Summary: INTODUCTION: Transport involves the transfer of patients from primary health care to thehealth care institutions of secondary and tertiary levels. Transport is carried out in an ambulanceaccompanied by a doctor and / or nurse.AIM: To describe a way of organizing the transport of patients within the emergency medical services(EMS) Health Center (DZ) Becej.MATERIALS AND METHODS: We used a retrospective observational study that was conducted in theemergency department DZ Becej. The target group were patients who, during the period from 01.01.2013.to 31.12.2013. was cared for and transported to a medical institution of higher levels in the company ofdoctors and / or nurses. Data were collected from the outpatient protocol, the protocol field teams andtransport protocol drivers.RESULTS: During the 2013 EMS DZ Becej transported 969 patients. EMS physicians have sent 495(51.08%) patients, while the remaining of 474 (48.92%) have send by the doctors of other departmentsDZ Becej. From the total number of patients transported, accompanied by a doctor-nurse was sent to 123(12.69%) patients, and 303 (31.27%) only accompanied by a nurse. The remaining 543 (56.04%) patientswere transported accompanied by relatives. The nearest hospital is 45 km away from DZ Becej, whichmeans that despite the good will, good organization and teamwork, transport time interval is 35 minutes.CONCLUSION: One-third of patients in the secondary and tertiary centers was transported accompaniedby nurses. Although the most of these patients were not critically ill, during the transport we can expectedworsening of their health. The role of nurses in transport is to provide good comfort to the patient andgain his trust, but primarily to monitor the vital parameters of the patient. Of an adequately responding ofnurses during the transport depends patient's life in case of deterioration.Key words: transport,responding of nurses,primary health

76UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

UPUTSTVO SARADNICIMA

ABC časopis urgentne medicine objavljujeprethodno neobjavljene naučne i stručneradove iz svih oblasti medicine. Za objavljivanjese primaju originalni radovi, prikazi bolesnika,pregledni članci, članci iz istorije medicine izdravstvene kulture, prikazi knjiga i časopisa,pisma uredništvu i druge medicinskeinformacije. Autori predlažu kategoriju svograda.Rukopise treba pripremiti u skladu sa"vankuverskim pravilima" "UNIFORMREQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTSSUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS", kojeje preporučio ICMJE (International Committee ofMedical Journal Editors - Ann Intern Med.1997;126:36-47.), odnosno u skladu sa verzijomna srpskom jeziku "JEDNOBRAZNI ZAHTEVI ZARUKOPISE KOJI SE PODNOSE BIOMEDICINSKIMČASOPISIMA", Srpski arhiv za celokupno lekar-stvo, 2002;130(7-8):293.Rukopise u elektronskoj verziji slati na mailadresu: [email protected] rukopise koje uredništvo prima podrazumevase da ne sadrže rezultate koje su autori većobjavili u drugom časopisu ili sličnoj publikaciji..Uz rukopis članka treba priložiti potvrdu oautorstvu eventualno sa elektronskim potpisimasvih autora članka Uredništvo daje sve radove nastručnu recenziju (izuzimajući zbornike).U radovima gde može doći do prepoznavanjaopisanog bolesnika, treba pažljivo izbeći svedetalje koje ga mogu identifikovati, ili pribavitipismenu saglasnost za objavljivanje od samogbolesnika ili najbliže rodbine.Kada postoji pristanak, treba ga navesti u članku.Radovi se ne vraćaju i ne honorišu.Uredništvo nije odgovorno za eventualni gubitakrukopisa na pošti. Savetuje se autorima daobavezno sačuvaju jedan primerak rukopisa.TEHNIČKI ZAHTEVIRukopisi se prilažu isključivo u elektronskojformi.Elektronska forma rukopisa može se dostavitielektronskom poštom ili na disku. Fajlovepripremiti po posebnom uputstvu.U elektronski oblik staviti završnu verzijurukopisa.Celokupni tekst, reference, naslovi tabela ilegende slika treba da budu u jednomdokumentu. Paragraf pišite tako da se ravnja

samo leva ivica (Alignment left). Ne delite reči naslogove na kraju reda. Ne koristite uvlačenjecelog pasusa (Indentation). Koristite praznuliniju pre i na kraju pasusa. Ubacite samo jednoprazno mesto posle znaka interpunkcije.Ostavite da naslovi i podnaslovi budu poravnjaniuz levu ivicu. Koristite podebljana (bold) slova,kurziv (italic), sub- i superscript i podvučenaslova samo gde je to potrebno. Same tabele, slikei grafikone možete umetnuti u tekst na mestugde treba da se pojave u radu (preporučujemoda komplikovanije grafikone, slike i fotografijepriložite u vidu posebnih fajlova). Najbolje je datekst fajlovi budu pripremljeni u MicrosoftOffice Word programu (sa ekstenzijom .doc).Preporučuje se font Times New Roman, veličine12 p. Prihvatljvi formati za grafikone, ilustracije ifotografije su osim MS Word, još i AdobeIllustrator, Adobe Photoshop, jpeg, gif,PowerPoint, i pdf. Fajlove treba jasno obeležiti.Ukoliko šaljete disk, na nalepnici diska trebanapisati prezime i ime prvog autora, kraćuverziju naslova rada i imena svih fajlova saekstenzijama koji se nalaze na disku. Diskpošaljite na adresu redakcije ABC časopisaurgentne medicineUkoliko rad šaljete elektronskom poštom, upropratnom pismu navedite naslov rada,prezime i ime prvog autora i imena svih fajlovakoje šaljete. Fajlove šaljite u Atach-u. Takopripremljeno elektronsko pismo pošaljite naadresu [email protected] RUKOPISAOriginalni rad je sistematski obavljenoistraživanje nekog problema prema naučnimkriterijumima i jasnim ciljem istraživanja.Dužina teksta je ograničena na 3500 reči,maksimalno 5 tabela, grafikona ili slika (do 12stranica teksta).Pregledni članak obuhvata sistematski obrađenodređeni medicinski problem, u kome je autorostvario određeni doprinos, vidljiv na osnovuautocitata. Pregledni članak se obično naručujeod strane uredništva, ali se razmatraju inenaručeni rukopisi. Kontaktirajte uredništvopre pisanja preglednog članka. Dužina tekstamože biti do 5000 reči (18 stranica).Prikaz bolesnika rasvetljava pojedinačneslučajeve iz medicinske prakse. Obično opisujujednog do tri bolesnika ili jednu porodicu.

77UPUTSTVO SARADNICIMAABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

Tekst se ograničava na 2500 reči, najviše 3tabele ili slike i do 25 referenci (ukupno do 5stranica teksta).Člancima Iz istorije medicine i zdravstvenekulture rasvetljavaju se određeni aspektimedicinske prakse u prošlosti. Dužina tekstamože biti do 3500 reči (12 stranica).Objavljuju se kratki prilozi iz oblasti medicinskeprakse (dijagnostika, terapija, primedbe,predlozi i mišljenja o metodološkom problemuitd.), kao i prikazi sa različitih medicinskihsastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji iinostranstvu, prikazi knjiga i prikazi članaka izstranih časopisa (do 1000 reči, 1-2 tabele ilislike, do 5 referenci (do 3 stranice teksta).Pisma redakciji imaju do 400 reči ili 250 rečiukoliko sadrže komentare objavljenih članaka.Po narudžbini redakcije ili u dogovoru saredakcijom objavljuju se i radovi didaktičkogkaraktera.PRIPREMA RUKOPISAPRVA STRANICA sadrži: potpuni naslov,eventualno podnaslov, kraću verziju naslova (do70 slovnih mesta); ime i prezime svih autora;naziv, mesto i adresu institucija iz kojih suautori, (brojevima u zagradi povezati saimenima autora); eventualnu zahvalnost zapomoć u izradi rada; predlog kategorije rukopisa(originalni rad, pregledni članak, prikazbolesnika i dr); ime i prezime, godinu rođenjaautora i svih koautora, punu adresu, brojtelefona i fax-a kao i e-mail autora zakorespodenciju.DRUGA STRANICA sadrži: sažetak (uključujenaslov rada, imena autora i koautora i imenaustanova iz kojih su autori) se sastoji od najviše250 reči. Sažetak ne može imati fusnote, tabele,slike niti reference. U sažetku treba izneti važnerezultate i izbeći opšte poznate činjenice.Sažetak treba da sadrži cilj istraživanja, materiali metode, rezultate i zaključke rada. U njemu nesmeju biti tvrdnje kojih nema u tekstu članka.Mora biti napisan tako da i obrazovaninestručnjak može iz njega razumeti sadržajčlanka.Posle sažetka napisati 3 do 8 ključnih reči nasrpskom jeziku.TREĆA STRANICA sadrži: prošireni sažetak naengleskom jeziku (extended summary) i 3 do 8ključnih reči na engleskom jeziku (key words)NAREDNE STRANICE: Označite dalje rednimbrojem sve preostale stranice rukopisa. Svakopoglavlje započnite na posebnom listu.

UVOD mora biti kratak, s jasno izloženim ciljemčlanka i kratkim pregledom literature o tomproblemu.MATERIJAL (BOLESNICI) I METODE morajusadržati dovoljno podataka da bi drugiistraživači mogli ponoviti slično istraživanje bezdodatnih informacija. Imena bolesnika i brojeveistorija bolesti ne treba koristiti, kao ni drugedetalje koje bi pomogli identifikaciji bolesnika.Treba navesti imena aparata, softvera istatističkih metoda koje su korišćene.REZULTATE prikažite jasno i sažeto. Ne trebaiste podatke prikazivati i u tabelama i nagrafikonima. Izuzetno se rezultati i diskusijamogu napisati u istom poglavlju.U DISKUSIJI treba raspravljati o tumačenjurezultata, njihovom značenju u poređenju sadrugim, sličnim istraživanjeima i u skladu sapostavljnim hipotezama istraživanja. Ne trebaponavljati već napisane rezultate. Zaključketreba dati na kraju diskusije ili u posebnompoglavljuPRILOZI UZ TEKSTSvaka tabela ili ilustracija mora biti razumljivasama po sebi, tj. i bez čitanja teksta u rukopsiu.- Tabele: Iznad tabele treba da stoji redni broj inaslov (npr: Tabela 1. Struktura ispitanika). Le-gendu staviti u fusnotu ispod tabele, i tuobjasniti sve nestandardne skraćenice.- Ilustracije (slike): Fotografije moraju biti oštrei kontrastne, ne veće od 1024x768 piksela. Brojcrteža i slika treba ograničiti na najnužnije (uprincipu ne više od 4 – 5). Ukoliko se slikapreuzima sa interneta ili nekog drugog izvora,potrebno je navesti izvor. Ispod ilustracije trebastaviti redni broj iste i naslov, a ispod ovogalegendu, ukoliko postojiNaslove i tekst u tabelama i grafikonima dati i naengleskom jezikuLITERATURAReference se numerišu redosledom pojave utekstu. Reference u tekstu obeležiti arapskimbrojem u uglastoj zagradi [ ... ]. U literaturi senabraja prvih 6 autora citiranog članka, a potomse piše "et al". Imena časopisa se mogu skraćivatisamo kao u Index Medicus-u. Skraćenicačasopisa se može naći preko web sajta

78UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

http://www.nlm.nih.gov/. Ako se ne znaskraćenica, ime časopisa navesti u celini.Literatura se navodi na sledeći način:Članak u časopisu:Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantationis associated with an increased risk forpancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3.Janković S, Sokić D, Lević M, Šušić V, Drulović J,Stojsavljević N et al. Eponimi i epilepsija. Srp ArhCelok Lek 1996;124:217-221.Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickelcarcinogenicity and occupational lung cancer.Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.Knjige i druge monografije:Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.Poglavlje iz knjige:Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.Doktorska disertacija ili magistarski rad:Kaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly's access and utilization [dissertation]. St.Louis (MO): Washington Univ.; 1995.Đorđević M: Izučavanje metabolizma itransporta tireoidnih hormona kod bolesnika nahemodijalizi. Magistarski rad, Medicinskifakultet, Beograd, 1989.Članak objavljen elektronski pre štampaneverzije:Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK.Immortalization of yolk sac-derived precursorcells.Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub2002 Jul 5.CD-ROM:Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronicatlas of hematology [CD-ROM].Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2002.Članak u casopisu na internetu:Abood S. Quality improvement initiative innursing homes: the ANA acts in an advisory role.Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.].Availablefrom:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Monografija na internetu:Foley KM, Gelband H, editors. Improvingpalliative care for cancer [monograph on theInternet]. Washington: National Academy Press;2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/htmlWeb lokacija:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet].New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

Deo web lokacije:American Medical Association [homepage on theInternet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12].AMA Office of Group Practice Liaison;[about 2 screens]. Available from:http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

Adresa uredništvaABC časopis urgentne medicineDžordža Vašingtona 1911000 Beograde-mail: [email protected]

79GUIDELINES FOR AUTHORSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3

[email protected]

GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION

ABC Journal of Emergency Medicine is amagazine of The section of emergency medicine-Serbian Medical Society, Belgrade, registered asa means of public information in 2002. Thejournal publishes: original papers,announcements, case reviews, scientificliterature reviews, medical history works,papers for practical work, clinical practiceguides, reports from congresses and scientificprofessional meetings, latest updates, bookreviews and writings for In memoriam andPromemoria columns, as well as comments andletters to the editorial team regarding publishedworks. All manuscripts received are procededfor autonomous scientific proofreading. Theauthors suggest and the editorship then decideson the category in which the work will bepublished. Only papers that have not beenpublished previously will be printed. The finaldecision on accepting a manuscript forpublishing is taken by the editor-in-chief.The journal is printed in Serbian language, withabstract translated into English. Foreign authors’works are printed in English language, withabstracts in both Serbian and English.GENERAL GUIDELINESThe text should be typed in Word processingprogram, in Latin alphabet, with double spacing,only in Times New Roman font and charactersize 12 points (12 pt). All margins are to be setto 25 mm, page size to A4, left alignment, eachparagraph first line indent by 10 mm and nohyphenation. The use of tabulator as well asmultiple spacing for text alignement should beavoided; for this purpose please use ruleralignement tools and Toolbars. If the textcontains special characters (symbols), Symbolfont should be used.The text should be paginated from one onwardscommencing with the Title Page within bottommargin. Reference data should be numbered inArabic numerals in square brackets – e.g. [1, 2]in order of appearance in the text.Manuscript Text. Use short and clear sentences.For medicaments use only generic names.Instruments (equipment) should be referred toby their trade names, producer’s name and placetyped in parentheses. If the text contains marks

combining letters and numbers, superscript andindex numbers should be typed precisely (i.e.99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).Abbreviations should not be used unlessabsolutely necessary. Full term should be givenin first appearance in the text for eachabbreviation used, except for standard units ofmeasurement.Decimal numbers. Coma should be used as adecimal separator in the text, whereas in tables,graphs and other illustrations decimal numbersshould be separated by a period (e.g. 12,5±3,8 intext and 12.5±3.8 in a table). Numbers should berounded to one decimal whenever possible.Units of measurement. Length, hight, weight andvolume (meter – m, kilo – kg, litre – l) should begiven in standard metric units or their decimalmultiples. Temperature should be specified indegrees Celsius (°C), the amount of substance inmoles (mol), and blood pressure in millimetersof mercury (mm Hg). All hematologic, clinicaland biochemical results should be given inmetric units according to SI.MANUSCRIPT PREPARATIONA manuscript should consist of 1) Title Page, 2)Abstract with Keywords, 3) Text, 4)Acknowledgements (optional), 5) References.Pages should be numbered consequently in thetop or bottom right-hand corner, commencingwith the Title Page.1. Title Pagea) The title should be short, clear andinformative, should not contain abbreviationsand should correspond to the content of thepaper. Subtitles should be avoided.b) Full names and surnames of the authors,together with years of birth are to be givenc) Official names and places of authors’institutions, in order corresponding to theindexed numbers of the authorsd) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlationbetween the authors and their institutions.e) Name, address and telephone numbers (office,mobile and fax), contact email of the author incharge of correspondence with regard to themanuscript.f) Name and address of the author for of-printrequests

80GUIDELINES FOR AUTHORS

ABC časopis urgentne medicine, vol. XIV godina 2014, broj 2-3

[email protected]

g) Short title of the paper (max 40 characters) atthe bottom of the page2. Abstract and KeywordsPage 2 should contain a structured abstractwritten in both Serbian and English. Abstractshould be written in short sentences. It statesthe aim of the work, basic methods (the choice ofexaminees or laboratory animals; methods ofresearch and analysis), results (exact data andstatistic relevance) and main conclusion.New and important aspects of the study orobservations should be emphasized. Theabstract has following subtitles: Aim(s), Resultsand Conclusion. Abstracts of original worksshould be written in 250 words, whereasabstracts written in English could be as long as450 words. A structured abstract for casuistryshould not exceed 150 words, with followingsubtitles: Introduction, Case Study andConclusion. Three to six keywords or shortphrases which summarize the content of thepaper should be given under „Keywords” belowthe Abstract.Next page should contain a short 200-300 wordsummary (Abstract) in English with Keywords,which refers to papers with a compulsoryabstract in Serbian. Abstracts in English andSerbian should have the same structure.3. Article Text.An original work should have the followingsubtitles: Introduction, Aim, Method, Results,Discussion, Conclusion, References. Patients’names should not be used, as well as theirinitials or anamnesis numbers, especially not inillustrations. Scientific literature reviewincludes: Introduction, corresponding subtitle,Conclusion and References. Reviews can only bepublished by authors who specify at least fiveauto-citations (references in which they appeareither as authors or as co-authors of the work).The volume of the manuscript. Total volumeof the manuscript – consisting of Title Page,Abstract, Article text, References, all illustrationsincluding legends (tables, photographs, graphs,schemes, drawings), Title page and Abstract inEnglish – for an original work, announcement,scientific literature review and clinical practiceguide should not exceed 5,000 words, or 2,000words for case studies, 3,000 words for anarticle in medical history, and up to 1,000 wordsfor articles belonging to other headings. Word

count check can be done in Word application,through submenu Tools-Word Count or File-Properties-Statistics.Introduction A hipothesis (if there is one) andthe aims of the work deriving from thathipothesis should be noted. A briefargumentation of the reasons for the study orresearch should be given. Only strictly relevantliterature data should be specified here, withoutdetailed discussions of the subject of the work.Do not disclose the data or the results from thepaper.Methods. The choice of methods of observationor experiment methods (cases or laboratoryanimals, including control groups) should beexplained clearly. Identify methods, apparatus(producer’s name and place in parenthesis) aswell as procedures, in order to enable otherauthors to repeat the results. For standardmethods, including statistical ones, onlyreference data should be given. Specify literaturedata and give short descriptions of publishedmethods which are less common. Describe newor significantly modified methods, state reasonsfor using them, including their generic names,dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip,etc.). Do not use commercial names of drugs andother medicaments.Ethical standards. When reporting onexperiments on humans, it should beemphasized if the procedure was done inaccordance with the Declaration of Helsinki andRecommendation for Conduct of ClinicalResearch from 1975, revised in 1983. Thecompliance of the authorized ethics committee isalso obligatory. Names, initials or patients’ cardnumbers should never be published, especially ifthe material is illustrated. You should also stateif the principles of animal protection accordingto laws and regulations were followed inexperiments.Statistics. A detailed account of statisticalmethods used should be given in order to enablea well informed reader to check the results.Whenever possible, quantify the results and alsostate the corresponding statistical flaw index(e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid relyingonly on statistical testing of the hypothesis, suchas r value, which does not provide relevantquantitative data. Always discuss the plausibility


[email protected]

of experiment subjects. Give details onrandomization (random choice method).Describe the methods used in blind experiments,specify the number of observations. Report onthe number of failed observations (such as whenpatients drop out of clinical research). If andwhenever possible, reference literature data forstudy design and statistical methods should bestandard works rather than articles in whichthese data were first published.The use of standard computer programs shouldbe noted. Statistical methods description shouldbe given under Methods. When summarizing theresults under Results, you should also specifywhich statistical method was used for theanalysis. Tables and pictures should berestricted to those necessary for explaining andsupporting the hypothesis of the paper. Graphsshould be used to replace tables with excessdata. Do not repeat data presentation in graphsand tables. Define statistical terminology,abbreviations and most of the symbols.Results Results should be reported in logicalsequence throughout the text as well as in tablesand illustrations. Do not repeat all the data fromthe tables or illustrations in the text; emphasizeor summarize only significant observations.Discussion New and significant aspects of thestudy and the conclusions which can be drawnfrom them should be emphasized. Do not repeatin detail the data or other material previouslydisclosed in Introduction or Results.Implications of findins and their restrictions,including those of relevance for future research,should be included in Discussion. Observationsshould be connected to other relevant studies, inparticular those done within the last three-yearperiod, and only in special cases older thanthese. Relate the conclusions to the aims of thepaper, avoiding firm statements and conclusionsthat are not fully supported by research data.Also avoid accentuation of any primacy andallusions to a work that has not been finishedyet. Bring out new hypothesis when justified, butclearly label them as new. When appropriate,recommendations can be included.4. AcknowledgmentsAfter Discussion and before Reference, whenneeded, the following acknowledgments can beadded in one or more sentences (a) contributionof an individual who needs to be recognized and

awarded but does not deserve co-authorship,e.g. support of the head of department; (b)acknowledgment for technical support; (c)acknowledgment for financial and materialsupport, underlying type of support etc.5. ReferencesReferences should be listed in order ofappearance in the text. The number ofreferences should not exceed 30, except inreference overview where there could be up to50. Most of the cited works should not be olderthan 5 years. Avoid using abstracts as reference.Identify references in text, tables and legendsusing ordinal numbers in square brackets [1]. Alldata on cited literature must be correct. Citingworks from journals which do not index CurrentContents, Index Medicus (Medline) or ExcerptaMedica is not recommended.All works, regardless of their original language,are to be cited in English, with reference to thesource language in parenthesis after the title(e.g. in Serbian, in Russian, in French, etc.). Thestyle of citing should be the same as in IndexMedicus (see the examples below). Citationsfrom abstracts, secondary publications, oralannouncements, unpublished papers, certifiedand classified documents are not accepted.References to papers accepted but not yetpublished are acceptable, but should bedesignated as „in press” and with the name ofjournal.Examples of correct reference forms:Journal articles(1) Standard journal article (name all theauthors, but if their number exceeds six,name six and add et al.Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD,Efinska-Mladenovska O, Arsov T, Strezova A,et al. Influence of the elevated ambienttemperature on immunoglobulin G andimmunoglobulin G subclasses in sera of Wistarrats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612.(2) Organization (Institution) as authorThe Cardiac Society of Australia and NewZealand. Clinical exercise stress testing. Safetyand performance guidelines. Med J Aust 1996;164: 282–4.(3) No author



[email protected]

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J1994; 84: 15.(4) Volume with supplementTadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenousopioids release: an alternative mechanism ofcyanide toxicity? Iugoslav Physiol PharmacolActa 1989; 25 Suppl 7: 143–4.(5) Tome with supplementDimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupisnephritis: histopathologic features, classificationand histologic scoring in renal biopsy.Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl): 21–31.6) Volume with part (Pt)Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma andurine sialic acid in non-insulin dependentdiabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt3): 303–6.(7) Tome with partPoole GH, Mills SM. One hundred consecutivecases of flap lacerations of the leg in ageingpatients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377–8.(8) Tome without volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoidarthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.(9) No volume and tomeBrowell DA, Lennard TW. Immunologic status ofthe cancer patient and the effects of bloodtransfusion on antitumor responses. Curr OpinGen Surg 1993: 325–33.(10) Pagination in Roman numeralsFisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinicaloncology and hematology. Introduction. HematolOncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii.Books and other monographs(11) Single authorRingsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.(12) Editor as authorBalint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavodza udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (InSerbian).

(13) Book chapterMladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasersin dermatology. In: Karadaglić Đ, editor.Dermatology (In Serbian). Beograd:Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000. p.1437-49.(14) Congress proceedingsKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advancesin clinical neurophysiology. Proceedings of the10th International Congress of EMG and ClinicalNeurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan.Amsterdam: Elsevier; 1996.(15) Paper from congress proceedingsBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of dataprotection, privacy and security in medicalinformatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings ofthe 7th World Congress on Medical Informatics;1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland.Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5.(16) DissertationKnežević D. The importance of decontaminationas an element of complex therapy of poisoningwith organophosphorous compounds[dissertation]. Belgrade: School of VeterinaryMedicine; 1988 (In Serbian).Other publications(17) Newspaper articleVujadinović J. The inconsistency between federaland republican regulation about pharmacies. Inbetween double standards (In Serbian). Borba2002 February 28; p. 5.(18) Dictionaries and similar referencesKostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4thEdition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p.173–4.Unpublished work(19) in pressPantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,Knežević A, Kisić D. Mortality caused byendometrial cancer in female population ofBelgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): inpress. (In Serbian)Electronic references


[email protected]

(20) Article in electronic formMorse SS. Factors in the emergence of infectiousdisease. Emerg Infect Dis [5serial online]1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm(21) Monograph in electronic formCDI, clinical dermatology illustrated [monographon CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEAMultimedia Group, producers. 2nd ed. Version2.0. San Diego: CMEA; 1995.(22) Electronic databaseHemodynamics III: the ups and downs ofhemodynamics [computer program]. Version2.2. Orlando (FL): Computerized EducationalSystems; 1993.ILLUSTRATIONS

Tables. Tables are marked in Arabic numeralsfollowing the order of appearance in the text,with titles in both Serbian and English. Tablesshould be made only in Word, through Table-Insert-Table menu, by defining the exact numberof columns and rows of the table grid. Cellsshould be merged or split by clicking the rightmouse button – using the options Merge Cellsand Split Cells. Never make two separate tablesfor English and Serbian – you should enter bothtexts into the same cell and within the sametable. Use the Times New Roman font, charactersize 12 pt, with single spacing and withoutindentation.Abbreviations used within the table should beexplained in the legend below the table in bothSerbian and English.Each table should be printed on a separate page.Submit one copy of the table with each copy ofthe text (in total three copies of the table for themanuscript submitted).Photographs. Photographs are numbered inArabic numerals following the order ofappearance in the text, with titles in bothSerbian and English. Submit three copies or setsfor each photograph, in separate envelopes.Only original photos will be accepted (black andwhite or colour), in glossy paper (not in matte),preferably 9x13 or 10x15 cm.Each photograph should be labeled on the backside. Write the number of photograph on thelabel and mark the upper side of it by an up-

arrow. Make sure photos do not get damaged inany way.Digital photos should be submitted on a CD andprinted as well, paying attention to the quality(sharpness) and the size of the digital copy.Preferable resolution should be at least 150 dpi,photo format 10x15 cm, and digital format *.JPG.If the authors cannot submit original photos, theoriginals should be scanned as Grayscale with300 dpi resolution and in original size andsubmitted on a CD.Photographs can be published in colour, inwhich case additional costs of printing arecovered by the author.Graphs. Graphs should be made and submittedin Excel, so that all the values throughout cellscould be seen. Graphs should then be linked to aWord document, where they are marked inArabic numerals in order of appearance in thetexts, with titles in both Serbian and English. Allthe data within graphs should be typed in TimesNew Roman, in Serbian and English.Abbreviations used in graphs should beexplained in a legend below it in both languages.Each graph should be printed on a separate pageand a copy submitted with each copy of the text(in total three copies for the manuscriptsubmitted).Schemes (drawings). Schemes should be donein Corel Draw or Adobe Illustrator (vector andcurve applications). All data within the schemeshould be typed in Times New Roman, in bothSerbian and English, character size 10 pt.Abbreviations used should be explained in alegend below the scheme in both Serbian andEnglish.Each scheme should be printed on a separatepage and one copy submitted with each copy ofthe text (in total three copies for the manuscriptsubmitted).COVER LETTERThe manuscript should be accompanied by acover letter signed by all the authors of thework. The cover letter should include: astatement that the work has not been publishedearlier and that it has not been submitted forprinting in another journal at the same time, aswell as a statement that the manuscript has beenread and approved by all the authors who meetthe authorship standards. All reproduction and



[email protected]

copyright permits should be included forpreviously printed material, as well as for theillustrations used and publishing information onacclaimed individuals or naming people whocontributed to the work.SUBMISSION OF MANUSCRIPTSThe manuscript, together will all illustrations,could be sent by registered mail, by email[[email protected]] or submitted in personin the Editorial office. If the manuscript is sentby mail, the text should be submitted in threecopies and on a CD (electronic and paper copiesshould be identical).NOTEManuscripts which do not meet therequirements of these guidelines cannot besubmitted for review and will be returned to theauthors for completion and correction. Byfollowing the guidelines for manuscriptpreparation, you can make the whole procedureuntil publication in the journal considerablyshorter, which will have a positive impact on thejournal’s quality and regularity of publication.Editorial office:Serbian Medical SocietyDžordža Vašington Str. 1911000 Belgrade, Serbiawith a note: ABC Journal of Emergency MedicineChief editor phone: +381 64 154 57 57E-mail: [[email protected]]CHECKLIST

General guidelinsWord Latin alphabetTimes New Roman12 ptAll margins 2,5 cmpage A4left alignmentparagraph indent 10 mmreferences in text in square brackets [...]Title pageTitle, no abbreviationsFull names of the authorsOfficial name of the institution(s), place andcountryContact address, telephone numbers and email

Separate pageAbstract (200-300 words)Original work:IntroductionAimMethodsResultsConclusionKeywords (3-6)Case review:IntroductionCase reviewConclusionKeywords (3-6)Text:Original work (up to 5,000 words):IntroductionAimMethodsResultsDiscussionConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Case study (up to 3,000 words):IntroductionCase studyDiscussion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Scientific literature review, announcement,medical history work, manuscript for “TheLanguage of Medicine” (up to 5,000 words):IntroductionRelevant subtitlesConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style, five auto-citations)Separate pageSummary (200-300 words)IllustrationsTables (Word):Tabela 1. (srpski)Table 1. (English)Graphs (Excel, link to Word):Grafikon 1. (srpski)Graph 1. (English)


[email protected]

Photographs (original, scanned)Slika 1. (srpski)Figure 1 (English)Schemes (CorelDraw or Adobe Illustrator)Shema 1. (srpski)Scheme 1. (English)Other guidelines:Abbreviations in Latin alphabet should beunderlined

Decimal numbers in Serbian text separated bycoma (,) , in English by period (.)SI unitsManuscript submissionBy registered post in three identical printedcopies and an electronic form on CD; emailStatements with all authors’ signaturesExplanation of contribution of each authorCover letter

Documents

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE …urgentnamedicina.sld.org.rs/dotAsset/57017.pdf · Lektor za engleski jezik prof. Nataša Aranđelović Vlasnik i izdavač Sekcija