Séronegativní

spondyloartritidy

• Axiální spondyloartritida (SpA)

– Non-radiografická axiální SpA

– Radiografická axiální SpA = ankylozující spondylitida(Bechtěrevova choroba)

• Psoriatická (spondylo)artritida

• Reaktivní artritida

• Enteropatická (spondylo)artritida

– při ulcerózní kolitidě, Crohnově chorobě, Whippleověchorobě, jejunoileálním bypasu)

• Nediferencované spondyloartritidy(dnes axiální nr-SpA a periferní spondyloartritidy)

• Juvenilní idiopatická artritida

• Akutní přední uveitida

Charakteristické znaky

• Axiální skelet: sakroileitida, spondylitida

• Periferní klouby: asymetrická oligoartritida, preferenční

postižení DK

• Entezopatie: zánět v místech úponů

• Mimokloubní: kožní, slizniční, gastrointestinální,

urogenitální, kardiovaskulární, plicní, oční projevy

• podíl infekce na etiologii onemocnění (iniciace

onemocnění?)

• Nepřítomnost RF, častá přítomnost HLAB27

• Rodinný výskyt

Seronegativní spondyloartritidy (SpA)

Ankylozující

spondylitida (AS)

Psoriatická

artritida

Asociovaná s

IBD

Juvenilní

AS

Axiální PeriferníExtraartikulární

Pře

vaha a

xiá

lníh

o p

ostižení P

řevaha p

erife

rníh

opostiž

ení

Akutní přední

uveitida

Reaktivní

artritida

Extraskeletální

Asociace s antigenem HLA B27

Zdravá populace 6-8%

Ankylozující spondylitida >90%

Reaktivní artritida 80%

Reiterův syndrom 85%

Artritida při zánětu střeva 50%

Artritida při lupence

- s postižením páteře

- s postižením periferních kloubů

50%

15%

Ankylozující spondylitida (AS)

• Chronické, zánětlivé onemocnění sakroiliakálních

kloubů (sakroileitida) a páteře (spondylitida), někdy i

periferních kloubů, s častými extraartikulárními projevy

na skeletu (entezopatie) a mimo skelet (akutní

iridocyklitida, aortitida, amyloidóza…)

• Výskyt: starší údaje 0,1%,

nově muži: 0,5%, ženy: 0,05%

• Koncem 2. a ve 3. deceniu

• Muži : ženy = 7-10 : 1

• HLA-B27 nad 90%

AS – klinické příznaky I.

• Bolest zad zánětlivého charakteru

- plíživý začátek

- přetrvává alespoň 3 měsíce

- zmírňuje se cvičením

- doprovázena ranní ztuhlostí

• Postupné omezení pohyblivosti páteře

- ztráta lumbální lordózy, omezení expanzí hrudníku, předsun krční páteře

- zkrácení distancí

Charakteristika zánětlivé páteřní bolesti

• Ranní ztuhlost >30 minut

• Zlepšení po cvičení, ne v klidu

• Probuzení ve 2. polovině noci

• Alternující bolest v hýždích

Pacient s AS - 26-ti letý průběh

Redukce

bederní

lordózy

Antepozice hlavy

Flekční

kontraktury

kyčlí a

kolenních

kloubů

Hrudní hyperkyfóza Mírné zlepšení po

TEP kyčlí

AS – klinické příznaky II.

• Postižení periferních kloubů -

zejména kořenové

• Předchorobí často hydropsy kolen

• Malé klouby méně

• Entezopatie - velké trochantery,

spinózní výběžky páteře,

sternokostální skloubení, úpony

Achilovy šlachy, plantární fascie

Entezopatie

• Zánět úponů šlach do kosti

• Kostní edém subchondrální

kosti

• Resorpce přilehlé kosti

• Novotvorba periostální kosti

Místa zánětu: disky, SI skloubení, facetové klouby,

ligamenta

Diagnostická kritéria AS (NY) – klinická

• Bolest a ztuhlost dolních zad trvající více

jak 3 měsíce zlepšující se rozcvičením a

nemizející v klidu

• Omezení hybnosti bederní páteře v sagitální

a frontální rovině

• Omezení expanzí hrudníku měřeno ve 4.

mezižebří

AS – zkrácení distancífleche-

dle Forestiera

Frontální rovina

Thomayer

AS - zkrácení distancí

Sagitální rovina

Klinické vyšetření sakroiliitidy

Klinické vyšetření sakroiliitidy

Rentgenové nálezy - křížovobederní(SI) klouby

• Rozostření kloubních okrajů

• Zdánlivé rozšíření kloubní štěrbiny

• Kombinace erozí, subchondrální

sklerózy

• Kostěné můstky

• Zánik kloubní štěrbiny

Rtg kriteria sakroileitidy

• Oboustranná

2. stadium (lokalizované eroze, nebo skleroza, bez změn kloubní šíře)

nebo

• Jednostranná

3. stadium (eroze, skleróza, nepravidelnosti kloubní šíře)

4. stadium (ankyloza)

AS = přítomnost minimálně

1 klinického +1 rtg kritéria

„pozdní diagnoza“

Časné změny:

subchondrální kostní

resorpce,

nepravidelná

šíře kloubní štěrbiny,

skleróza

Pokročilé změny:

obliterace SIK

SI klouby

Axiální spondyloartritida (ax-SpA)

Non-radiografické stadium

(nr-axiální SpA)

Radiografické

stadium

(Ankylozující

spondylitida)Modifikovaná

New Yorská kriteria,

1984

Bolest zad

Sakroileitida na MRI

Čas (roky)

Bolest zad

Syndesmofyty

Bolest zad

Sakroileitida Rtg

MRI SI v diagnostice AS

• Aktivní zánětlivé změny

- kostní edém (osteitis)

- kapsulitida (capsula přechází v periost)

- synovitida

- entezitida

• Chronické zánětlivé změny

- skleróza

- eroze

- tuková depozita

- kostní můstky / ankylóza

MRI

Kostní edém - osteitis

Capsulitis

Synovitis

Spondylitis anterior

Spondylodiscitis

Apofyseální artritis

Klasifikační kriteria ASAS pro axiální SpAbolest zad ≥ 3 měsíce, věk počátku < 45 let a zároveň

* SpA příznaky :

Zánětlivá bolest zad

Artritida

Entezitida

Uveitida

Daktylitida

Psoriáza

Crohnova nemoc / Ulc. Colitis

Dobrá odpověď na NSA

Rodinná anamnéza SpA

HLA B27+

↑CRP

Sakroiliitis+

≥1 SpA příznak *

HLA B27+

+≥2 SpA příznaky *Nebo

Sakroiliitis:

• Aktivní zánět na MRI

nebo

• Definitivní rtg sakroileitispodle NY kriterií

Senzitivita 82,9%

Specificita 84,4%Rudweleit M et al. ARD 200968:777-783

Non-radiografická axiální spondyloartritida (nr-SpA)

Ankylozujícípondylitida

Psoriatická artritida

Reaktivní artritida

Artritida s IBD

Juvenilní AS

26

Rentgenové nálezy - páteř

• Sklerotizace v místě úponu anulus fibrosus -

svítící rohy

• Kvadratizace obratlových těl - vyrovnání

předního okraje obratlových těl

• Syndesmofyty

• Obraz bambusové páteře

Počínající syndesmofyt –

osifikace na přední straně

obratlových těl C2-C3

přemosťující meziobratlový

prostor, fúze apofyz. kloubů C2-3

Vyrovnání kontury Cp –

osifikace periferní části

intervertebrálního disku

v dolní části krční páteře,

Th páteř - kvadratizace obratlů

– vyrovnání předního okraje

obratlových těl – následek

spondylitidy s resorpcí v místě

úponů ligament

L páteř - osifikace předního

podélného vazu, zachování

intervertebrálních štěrbin,

normální tvar obratlových těl

SyndesmofytyOsifikace annulus

fibrosus

Osteoporóza

„bambusovápáteř“

L páteř (AP projekce)

Počínající ostruha –

• kostní novotvorba v

místě inzerce plantární

aponeurózy,

• eroze na zadní straně

v místě úponu

Achillovy šlachy

Patní ostruha -

rozsáhlé eroze v místě

úponu Achillovy šlachy

AS – extraartikulární manifestace

• Oční - akutní přední uveitida

• Kardiální - aortitida, postižení aortální chlopně, fibróza, převodní poruchy

• Renální - amyloidóza u vysoce humorálně aktivní choroby

• Plicní - fibróza

• Urogenitální - nespecifická uretritida

• Gastrointestinální – kolitida

• Systémová osteoporóza

Přední uveitida – iritis / iridocyclitis

• Akutní bolest

• Slzení

• Fotofobie

• Zamlžené vidění

- synechie mezi duhovkou a čočkou způsobené

opakovanou iritidou

- může vést ke glaukomu až slepotě 33

Postižení plic

Apikální fibróza –

• pruhovité a skvrnité

infiltráty

• dutiny v oblasti levého

horního laloku

• mírnější nález vpravo

komprese Th10

Bambusová páteř-Lp

Léčba AS

Axiální forma Periferní forma

NSA

Sulfasalazin, MTX, Leflunomid

Lokální kortikosteroidy

Blok TNFα

anal

geti

ka

Op

erac

e (T

EP…

kyče

lníc

h k

l.)

Pro

gre

se o

nem

ocnění

v č

ase

Edu

kace

, cvi

čen

í, fy

ziká

lní

léčb

a, r

ehab

ilita

ce

Blok IL-17 (secukinumab)

Zochling J et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452

Indikace pro anti-TNF léčbu I.

• Diagnóza AS

• Aktivita onemocnění

– index aktivity „BASDAI“ na 100 mm vizuální

analogové škále (VAS) ≥ 40 mm při 2 vizitách v

odstupu min. 4 týdnů

– CRP ≥ 10mg/l při dvou vizitách v odstupu min. 4

týdnů

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

1. Intenzita únavy žádná totální

2. Bolesti páteře žádné nesnesitelné

3. Bolesti periferních kloubů žádné nesnesitelné

4. Entesitis - Lokální citlivost -pohmat, tlak

žádné nesnesitelné

5. Ranní ztuhlost - tíže žádná extrémní

6. Ranní ztuhlost - trvání0 hod

.2 hod.

Skore = Součet 1 až 4 + průměr z 5 a 6

Indikace pro anti-TNF léčbu II.

• Selhání standardní léčby

– alespoň 2 NSA 4 týdny v plné dávce nebo netolerance

NSA,

– periferní forma - sulfasalazin, kortikoidy i.a.

• Globální hodnocení lékařem

• Absence vylučovacích kritérií

• Zajištění monitorace léčby (centra pro biol. léčbu)

Non-radiografická axiální spondyloartritida (nr-SpA)

Ankylozujícípondylitida

Psoriatická artritida

Reaktivní artritida

Artritida s IBD

Juvenilní AS

40

Psoriatická artritida (PsA)

Seronegativní artritida u nemocných s psoriázou

Prevalence - výskyt PsA u psoriatiků 5-8%

- u těžké psoriázy až do 39%

• Manifestace PsA obvykle mezi 30-40 roky věku

x kožní psoriáza – mezi 5-15 roky

• Precipitjící faktory

‐ infekce ( především Streptokokové)

‐ trauma (Koebnerův fenomén)

‐ stres

‐ léky (antimalarika, betablokátory)41

PsA - peripheral arthristis

• Asymetrická oligo- / mono- artritia nejčastější forma- DIP, PIP a MCP nejčastěji

• Vzácněji symetrická polyartritida podobná RA, více ženy

• Daktylitida „sausage finger“ =s (otok celého prstu)- paprsčité postižení kloubů

- tendinitida

• Mutilující forma „digiti telescopici“

- těžká destrukce článků prstů (rezorbce kostěné části )

• Entezitida (velmi bolestivá)42

Variabilita manifestací periferní artritidyosteolytické / osteproliferativní / zánětlivé

Synovitida

Daktylitida /

tenosynovitida

Mutilující artritida

Ankyloza

Artritida DIP kloubu +

psoriatické postižení

nehtů

Dolíčkování nehtů

Asymetrická

oligoartritida

Polyartritida

„RA like“

Mutilující forma,

Teleskopické prsty

PsA –klasifikační kriteria CASPAR

Zánětlivé muskuloskeletální onemocnění (klouby, páteř, nebo enteze) + 3 a více z následujících

1. Psoriáza: a. aktuálně přítomná

b. v OA

c. v RA

2. Postižení nehtů psoriázou

3. Nepřítomnost RF

4. Daktylitida: a. atkuálně přítomná

b. v OA

5. Rtg průkaz juxaartikulární kostní novotvorby

Rtg obraz PsA

Kombinace 4 typů změn:

1. Destrukce

2. Novotvorba kosti

3. Ankylóza

4. Periostózy s „chmýřnatým“ vzhledem

Charakteristické Rtg nálezy u PsA

• Obraz tužky v šálku (zašpičatění hlavičky

proximální falangy a rozšíření baze distální

falangy)

• Osteolýza epifýz sousedních falang

(klinicky obraz teleskopických prstů)

Progrese změn u PsA:

otok měkkých tkání, zúžení kloubní štěrbiny a eroze

až ztráta kosti (zašpičatění), "pencil-in-cup"

• Osteolýza

terminálních článků

• Subchondrální kostní

resorpce DIP palce -

"pencil-in-cup„

• Flekční deformity DIP

• Osteolýza DIP a PIP kloubů (v klinickém obraze teleskopické prsty) • Eroze III. MCP• Zúžení kloubních štěrbin PIP a MCP kloubů

Destruktivní změny

ASAS klasifikační kritéria pro periferní SpA

Plus ˃1 z:

Psoriáza

IBD

Předcházející infekce

HLA B27

Uveitida

Sakroileitida (rtg / MRI)

Artritida nebo Entezitida neboDaktylitida

Plus ˃ 2 ze zbývajících

Artritida

Entezitida

Daktylitida

Zánětlivá páteřní bolest i v

minulosti

Pozitivní rodinná anamnéza,

Rudwaleit M et al. ARD 2011;70(1):25-31

nebo

PsA - axiální forma

• Až v 50% PsA

• Obvykle kombinována s postižením periferních kloubů

• Sacroiliitida - často jednostranná nebo asymetrickál

- může být klinicky němá

• Spondylitis - může chybět SI-itida- nebývá ascendentní typ

- Kombinace postižení C páteře a sakroilitidy (RA-likenebo ankylóza)

• Parasyndesmofyty54

Parasyndesmofyty

Rentgenologický obraz sakroileitidy

častěji asymetrické postižení, méně často úplná ankylóza

PsA – therapy

• Axiální NSAIDs

• Daktylitis / arthritis lokální (i.a.) kortikosteroidy

• Periferní polyarititis (cs)DMARDs: Methotrexát,

Leflunomid,

Sulfasalazin

(b/ts)DMARDs:

• Anti-TNF: Etanercept, Infliximab, Adalimumab,

Golimumab, Certolizumab

• Anti IL-17A: Secukinumab

• Anti IL12/23: Ustekinumab

• PDE4i: (phosphodiesterase 4 inhibitor) Apremilast

• JAKi: Tofacitinib

Fyzikální léčba, lázně, revmatochirurgie

Skin

disease

Kožní

postižení

57

Non-radiografická axiální spondyloartritida (nr-SpA)

Ankylozujícípondylitida

Psoriatická artritida

Reaktivní artritida

Artritida s IBD

Juvenilní AS

58

Reaktivní artritida (ReA)

• Kloubní zánět vznikající v důsledku předcházející infekce v jiné části

organismu (1-4 týdnů po infkeci)

– střevní: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter

– urogenitální: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, E.Coli

– respirační: Chlamydia pneumoniae

• Kultivačně nelze agens prokázat

• V kloubu lze prokázat bakteriální DNA, RNA nebo bakteriální

antigeny

59

Triáda klasická:

(Reiterův syndrom)

• arthritis

• urethritis / cervicitis

• conjunctivitis

+ mukokutánní projevy

ReA - projevy

60

ReA – muskuloskeletální projevy

• Asymetrická oligoartritida – váhonosné klouby

• Především dolní končetiny

• Daktylitida

• Sakroileitida

• Entezopatie

61

ReA – příznaky

• Začátek – akutní, se systémovými projevy - únava,

teplota

• Oční:

- erytem, překrvení spojivky, pálení v očích, slzení

- fotofobie, bolest

- zhoršení visu

62

ReA – Oční nález

• Konjunktivitida (častá - 35% pacienů) obvykle

oboustranná

• Přední uveitida

• Keratitida; skleritida; episkleritida

• Katarakta

• Hypotonie; glaukom

• Ulcerace rohovky

• Otok, vaskulitida retiny

• Neuritis optiku

• Zánět slzných žláz63

ReA – urogenitální projevy a nálezy

• Urethritida – negonokoková, časté močení, dysurie,

nucená na moč,

• Lokální otok a zarudnutí

• Výtok z trubice

• Prostatitis; balanitis (balanitis circinata)

• Vulvovaginitida; cervicitida; adnexitida; bartolinitis

• Cystitis; pyelonefritis

64

ReA – Kožní projevy

• Dermatitida – psoriasiformmní manifestace,

- často na flexorových oblastech

- skalp, dlaně a plosky

• Keratoderma blennorrhagicum

• Erytema nodosum (vzácné)

• Onychodystrofie

65

ReA - hyperkeratóza s mírnou onycholýzou- (podobné PsA)

ReA- skupiny pustul, vývoj do keratodermablenorhagicum

• Povrchové eroze jazyka- Obvykle asymptomatické, - Podobné eroze mohou být přítomné na bukální sliznici,

patře a faryngu

ReA – slizniční projevy

68

ReA – ostatní projevy

• GI trakt – průjmy bolest břicha;

- kolonoskopicky - léze připomínající IBN

• Kardiální - aortitis, přechodní poruchy,

myo/perikarditida

• Renální- proteinurie, mikroskopická hematurie,

depozita amyloidu, immunoglobulin A [IgA]

nefropatie

69

ReA – Laboratorní nálezy

• HLA-B27+ 80%

• Kloubní punktát - výpotek

- vyloučení infekční artritidy, především při systémových projevech

• Cytologie

• Kultivace

• Serologické vyš – artritogenní agens

• PCR

70

ReA - terapie

• Antibiotika v případě přítomnosti infekce (většinou již

infekce přítomna není, artritida se objevuje 1-3 týdny po

infekci),

• Chlamydia trachomatis : deoxymykoin alespoň 4 týdny

2x100 mg, Summamed (přeléčení partnera)

• Nesteroidní antirevmatika

• Sulfasalazin neustupující, rekurentní ReA

• Kortikoidy – lokálně i.a.